CIROZA HEPATICA DEFINITIE Afectiune cronica caracterizata prin dezorganizarea arhitectonicii normale a ficatului datorita unui proces de fibroza extensiv asociata cu formarea nodulilor de regenerare. Procese obligatorii: fibroza regenerarea nodulara Prima descriere a cirozei, asa cum este ea inteleasa astazi: LAENNEC, sec. XIX. ETIOLOGIE ETIOLOGIA CAUZE DOVEDITE: - ALCOOLUL - HEPATITELE VIRALE (B, B+D, C) DENUMIREA CIROZA PORTALA, CIROZA LAENNEC CIROZA POSTNECROTICA HEMOCROMATOZA B. WILSON Cauze metabolice - fier - cupru - deficit de alfa 1 - AT - mucoviscidoza (??????) - glicogen - galactoza - tirozina - intoler. eredit. la fructoza GLICOGENOZA GALACTOZEMIE TIROZINOZA CONGENITALA CIROZA BILIARA SECUNDARA CIROZA BILIARA PRIMITIVA SINDROM BUDD-CHIARI; BOALA VENO-OCLUZIVA CIROZA CARDIACA CIROZE MEDICAMENTOASE CIROZE NUTRITIONALE Boli biliare - obstructii biliare extrahepatice - obstructii biliare intrahepatice Cauze vasculare - obstructia vv. suprahepatice - insuf. card. si peric. constr. Medicamente si toxice (metotrexat) By-pass intestinal la obezi CAUZE NEDOVEDITE: Autoimunitatea Schistosomiaza Malnutritia CIROZE AUTOIMUNE CIROZE NUTRITIONALE CIROZA CRIPTOGENETICA CAUZE NECUNOSCUTE PATOGENIE PATOGENIE factori etiologici activarea S.I. hepatocit 1. necroza hepatocitara 2. reactie mezenchimala inflamatorie si/sau sclerozanta 3. regenerare nodulara remaniere a circulatiei intrahepatice 1. Punctul de plecare comun = moartea celulara. prin necroza celulara agresiuni directe ale agentilor etiologici in urma unui proces imun prin exacerbarea apoptozei (= moartea programata-naturala a hepatocitelor) prin agresiunea alcoolica Pentru ca ciroza sa se produca, necroza trebuie sa fie lenta in timp si sa nu fie masiva. Distructia celulara colapsul parenchimului. Hepatocitele sunt incadrate intr-un tesut de sustinere format din colagen = matricea fibroasa a viitoarei ciroze. 2. Al doilea element = fibrogeneza fibroza se dezvolta pe traiectul necrozei fibroza porto-centrala, porto-portala noduli parenchimatosi dezorganizare structurala, inclusiv vasculara obstacol in circulatia portala HTP. celulele implicate in fibrogeneza: Fibroblastii din spatiul port Celulele Ito (precursoare ale miofibroblastilor) Miofibroblastii din spatiile Disse 3. Al treilea element = regenerarea celulara se formeaza noduli care exercita compresiuni asupra sistemului vascular creste presiunea portala procesul de regenerare este mediat de citokine hepatice (HGF, EGF, TNF-alfa, IL-1) Relatia alcool – ciroza hepatica: Pentru aparitia cirozei: 160 g alcool/zi – 15 ani (barbati) 60 g alcool/zi – 8-10 ani (femei) Succesiunea leziunilor in ficatul alcoolic: incarcarea grasa necroza predominant centrolobulara aparitia corpilor Mallory fibroza ciroza MORFOPATOLOGIE Criteriile histologice de definire a cirozei sunt: prezenta nodulilor de regenerare fibroza extinsa care ii delimiteaza dezorganizarea arhitecurii normale a parenchimului hepatic reorganizarea circulatiei MACROSCOPIC suprafata neregulata cu granulatii fine sau noduli voluminosi ficat hipo / hipertrofic culoare galben-aurie (incarcare grasa), brunaverzuie (depozite de fier) sau roscata (bilirubina) MICROSCOPIC Caractere histologice cu semnificatie etiologica Incarcarea grasa, balonizarea hepatocitara, prezenta corpusculilor Mallory, mitocondrii gigante, infiltratele focale cu neutrofile, fibroza pericelulara - CH etanolica Hepatocitele cu aspect de sticla mata - Infectia cu VHB, VHD Cantitatea crescuta de Cu / Fe - B. Wilson / Hemocromatoza Incluziuni PAS pozitive - Deficienta de alfa1-AT Reducerea nr. canaliculelor biliare, supraincarcarea biliara si balonizarea hepatocitelor de la periferia nodulilor, prezenta corpilor Mallory, acumularea de cupru - Ciroza biliara, CSP Depozite de protoporfirina (lumina polarizata, ME) - Porfirie TABLOU CLINIC 1. Manifestari ale insuficientei hepato-celulare sunt primele care apar fenomene generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire febra (urmare a citolizei, semn de activitate) hepatalgii de efort prurit sd. hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, petesii, echimoze EX. OBIECTIV icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni de grataj) stelute vasculare eritroza palmara leuconichia hipertrofia parotidiana scaderea pilozitatii atrofie testiculara ginecomastie atrofia musculara Ficatul: hipertrofic, ferm, margine ascutita nepalpabil, hipotrofic sau Manifestari datorate HTP discomfort si balonari postprandiale sd. gazos Ex. obiectiv: circulatie colaterala abdominala porto-cava sau cavocava ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate decliva, semnul valului, deplisare ombilicala) splenomegalie Mecanismele de formare a ascitei: HTP Scaderea presiuni oncotice (hipoalbuminemie) Cresterea formarii limfei hepatice Cresterea retentiei renale de Na MANIFESTARI LEGATE DE ETIOLOGIE Ciroza alcoolica: mai frecventa la sexul masc. Suferinta pancreatica: episoade de pancreatita acuta recurenta, pancreatita cronica Manifestari dispeptice Parestezii, polinevrite Diaree Ciroza postnecrotica: la ambele sexe in egala masura artralgii criopatii CBP, HAI: mai frecvente la sexul fem. SINDROMUL ZIEVE: alcoolici, ciroza alcoolica hiperlipemie anemie hemolitica (deficit de piruvatkinaza in hematii) Clinic: febra, icter, dureri abdominale, hepatomegalie MANIFESTARI DIN PARTEA ALTOR ORGANE SI SISTEME Tubul digestiv Esofagita de reflux Gastrita Infectia cu Helicobacter plyori Gastropatia portal-hipertensiva Ulcerul gastric si suodenal Steatoree Caile biliare Litiaza biliara 20-30% Hematologic Tulburari de coagulare Hipersplenism Sistem nervos Encefalopatia hepatica Neuropatia periferica Afectarea pulmonara Sd. hepato-pulmonar (hipoxemie; subst. vasodilatatoare, sunturi arterio-venoase, alterarea mecancii pulmonare) Colectii pleurale Sistemul cardiovascular Colectii pericardice Hipotensiune Miocardopatie toxica – alcoolici Sistemul endocrin Feminizare. Hipogonadism. Stelute vasculare, Eritem palmar, Distributia pilozitatii, ginecomastie, atrofie testiculara, oligo-amenoree Hiperaldosteronism secundar Diabet zaharat Hiperparatiroidism Tulburari hidroelectrolitice Hipopotasemie Hiponatremie Sistemul osteo-articular Osteoporoza Artralgii (CBP, HAI) INVESTIGATII PARACLINICE BIOCHIMIC: Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei serice Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute Sd. de colestaza: F.Alc., GGT, Bilirubina Sd. inflamator cronic: gamaglobuline Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie PARACENTEZA in scop diagnostic (cand originea sa nu este clara; pentru dg. peritonitei bacteriene spontane; pentru evidentierea celulelor maligne) in scop terapeutic: evacuarea ascitei Caracteristicile lichidului ascitic din ciroza hepatica: clar, sero-citrin transudat (2/3 cazuri) celularitate saraca < 200/mm3 culturi negative lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm TESTE IMAGISTICE ECOGRAFIA neinvaziva larg raspandita usor de executat vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina punctii ecoghidate TESTE IMAGISTICE CT SI RMN ofera aceleasi informatii ca ecografia mai costisitoare si mai greu accesibile TESTE IMAGISTICE SCINTIGRAFIA HEPATICA captarea hepatica a radiotrasorului este modificata, ficatul este redus de volum captare splenica TESTE IMAGISTICE ENDOSCOPIA varice esofagiene sau gastrice gastropatia portal-hipertensiva (… din cartea albastra – Sporea, Bucuresti 97) util si in HDS – permite dg. sursei hemoragice (variceala, ulcer, eroziune) si aplicarea masurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi) TESTE IMAGISTICE EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT varice esofagiene de gr. II-III TESTE IMAGISTICE PUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara nu poate fi executata in caz de ascita mare contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite < 50000/mm3 ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul cand descopera noduli de regenerare) ofera date sugestive pentru etiologie: corpii Mallory in cirozele alcoolice, incarcarea grasa in cirozele alcoolice sau virale C, distructii de cai biliare in CBP si cele virale C. DIAGNOSTIC clinic paraclinic punctie-biopsie hepatica DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Dg. dif. cu Hepatita cronica in ciroza semnele de insuficienta hepatocelulara sunt mai accentuate, exista semne de HTP, rezultatul punctiei hepatice este decisiv. Dg. dif. al HTP HTP presinusoidala extrahepatica: Pileflebita si Piletromboza, Compresiuni ale v. porte (tumori, adenopatii, chiste, pancreatita cronica), Tromboza de v. splenica HTP presinusoidala intrahepatica: Fibroza hepatica congenitala, Sarcoidoza, Boli mielo- si limfoproliferative, Schistosomiaza HTP postsinusoidala: Boala veno-ocluziva, Sd. BuddChiari, Tromboza v. cave, Insuficienta cardiaca dreapta, Pericardita constrictiva Dg. dif. al ascitei Boli cardiace (Insuficienta cardiaca congestiva, Pericardita constrictiva) Sd. Budd Chiari Sd. nefrotic Ascita maligna (Carcinomatoza peritoneala) Sd. Demons-Meigs Ascita pancreatica Peritonita tuberculoasa etc. Dg. dif. al formelor etiologice CH alcoolice CH posthepatitice B, D, C hemocromatoza CH autoimuna CBP B. Wilson EVOLUTIE variabila marcata de aparitia complicatiilor datorate insuf. hep. cel., HTP, supraadaugarii unui CCH. Aprecierea stadiului evolutiv al cirozei: SCORUL CHILD-PUGH CLASIFICAREA CHILD-PUGH Punctaj Parametrii 1 2 3 Ascita Encefalopatia Albumina (g%) Absenta Absenta >3.5 Moderata Grd. I-II 2.8-3.5 In tensiune Grd. III-IV N) Clasa A = 5-6 puncte Clasa B = 7-9 puncte Clasa C = 10-15 puncte 6 COMPLICATII A. COMPLICATIILE HTP a) HDS cauza principala: ruptura varicelor esofagiene; alte cauze: varice gastrice, ulcer, gastrita eroziva, gastropatie portal hipertensiva. COMPLICATII HDS prin ruptura varicelor esofagiene risc de ruptura: varice grd. II, III, care au pe suprafata puncte rosii. Clinic: hematemeza, melena, rectoragie Endoscopia deceleaza sediul sangerarii; masuri terapeutice: scleroterapie, ligaturi riscul de recidiva = mare, dar scade cu trecerea timpului; dupa 5 ani riscul este practic nul. mortalitatea primului episod = 30% speranta de viata se coreleaza cu gravitatea bolii hepatice cuantificata dupa clasificarea CHILD - PUGH alti factori de prognostic: - varsta - intoxicatia alcoolica in momentul hemoragiei HDS nonvariceale Ruptura de varice gastrice cardiale sau ale marii tuberozitati Leziuni ale mucoasei gastrice - determina sangerari mai putin zgomotoase b) Complicatiile pulmonare ale HTP Hipertensiunea arteriala pulmonara Suntul dr-stg intrapulmonar determinat de anastomoze arterio-venoase pulmonare anastomoze venoase porto-pulmonare dilatatia capilara pulmonara B. COMPLICATIILE ASCITEI Peritonita bacteriana spontana Definitie - peritonita bacteriana non TBC care apare la pacientii cu CH si ascita, in absenta focarelor infectioase intraabd. Calea de infectie - hematogena Sursa bacteriemiilor - populatia bacteriana intestinala C. m. frecv.: E. coli s.a. bacterii Gram neg., Streptococus pneumoniae, streptococi din grupa D, etc. (Sub)febra, dureri abdominale, ascita refractara posibil semne de agravare a CH (icter, E-p hep), HTA, diaree Manifestarile clinice ale peritonitei spontane Explorari paraclinice in peritonita spontana leucocitoza cu predominanta PMN neutrofile la 75% cazuri alterarea functiei renale H.bilirubinemie si alterarea moderata a testelor biologice hepatice Examenul lichidului de ascita: PMN neutrofile > 250 / mm3 culturi pozitive Dg. diferential Peritonita prin perforatie de organ Carcinomul peritoneal Carcinomul hepatocelular Peritonitele determinate de mycobacterii (TBC) Prognostic Mortalitate = 50-75% prin soc septic, I. Hep., sd.H-R, HDS C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA) = afectarea cerebrala metabolica cu potential de reversibilitate ce apare datorita alterarii profunde a functiei hepatice C. ENCEFALOPATIA HEPATICA (PORTO-SISTEMICA) are loc un sunt anatomic (circulatie colaterala) sau functional (alterari hepatocitare) al ficatului ce realizeaza trecerea in circulatia sistemica a unor podusi metabolici toxici un rol demonstrat au: 1. neurotoxinele (amoniacul, mercaptanii, acizii grasi cu lant scurt), 2. falsii neurotransmitatori (octapamina, tiramina), 3. GABA (neurotransmitator cu rol inhibitor) si substantele benzodiazepin-like poate apare in stadiile finale ale CH (cand este cauza decesului), dar si in stadii intermediare daca au existat factori declansatori (avand acum un potenial reversibil, in functie de rezerva functionala hepatica si de indepartarea factorilor precipitanti) Factori precipitanti: HDS, diureza excesiva, infectii, consum proteic abundent, constipatie rebela, interventii chirurgicale, hipnotice si sedative, hepatite acute supraadaugate (alcoolice sau virale) Clinic: tulburari de constienta coma, tulburari de personalitate, de comportament (agitatie, neliniste, bizarerii, euforie alternad cu depresie, apatie, nelijarea igienei, modificari ale afectivitatii), de vorbire; flapping tremor (asterixis) Paraclinic: teste psihometrice, EEG, cresterea amoniacului seric Exista o stadializare clinica in 4 stadii a encefalopatiei hepatice D. COMPLICATIILE RENALE a. Sindromul hepato-renal Definitie: insuficienta renala functionala manifestata prin oligurie progresiva insotita de retentie azotata ce apare la bolnavii cirotici in absenta altor cauze de suferinta renala Rinichiul este normal Etiopatogenie: boala hepatica HTP creste nivelul plasmatic al subst. vasodilatatoare scade rezistenta vasculara scade debitul sanguin eficace activarea sistemelor vasoconstrictare (RAA, SNS, Hormonul antidiuretic) retentie de sodiu si apa (insuficienta pentru a produce compensarea) in extremis se produce vasoconstrictie renala prelungita sd. hepato-renal. Clinic: oligoanurie, hipotensiune, tahicardie (sd. hiperkinetic) + semnele bolii hepatice Retentie azotata rapida / progresiva Natriureza = scazuta (functie tubulara de concentrare buna). Nu exi sta proteinurie, hematurie. Sedimentul urinar este normal. Mortalitate > 95% D. COMPLICATIILE RENALE b. Necroza tubulara acuta Hematurie microscopica, scaderea capacitatii de concentrare, natriureza > 30 mEq/l Prognostic mai bun E. CANCERUL HEPATIC mai frecvent in infectia cu VHB, dar si VHC si alte etiologii clinic: semne de deteriorare a starii generale, slabire, icter colestatic, ascita rebela, hepatomegalie dura neregulata dureroasa metode imagistice (Eco, CT, Scinti), alfa-fetoproteina, ex. citologic dupa punctie eco-ghidata PROGNOSTIC Este diferit in functie de : Etiologie - CH etanolica are un pronostic mai bun in conditiile realizarii sevrajului Rezerva functionala hepatica - apreciata prin clasele CHILD (ex: dupa un HDS, spravietuirea la 1 an este de 75% pt. CHILD A si de numai 30% pt. CHILD C) Complicatiile aparute encefalopatia instalata dupa factori precipitanti are un prognostic mai bun decat cea instalata progresiv icterul persistent = evolutie grava ascita refractara = idem cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele cu ficat atrofic TRATAMENT Ciroza hepatica are un caracter progresiv. Dezorganizarea structurala este ireversibila si masurile terapeutice nu pot realiza vindecarea decat prin inlocuirea ficatului bolnav. Obiectivele terapiei pot viza: indepartarea agentului etiologc (alcoolul sau virusul) oprirea evolutiei si mentinerea starii de compensare si inactivitate prevenirea decompensarilor prevenirea complicatiilor si tratamentul acestora daca apar Masuri de ordin general: repaus interzicerea alcoolului regim alimentar usor restrictii: proteine (cand exista riscul encefalopatiei), sare (in CH decompensate) Tratament etiologic: sevraj in CH etanolice tratamentul antiviral nu realizeaza eradicarea decat in 5% din cazuri. In plus, efectele secundare (in special cele hematologice) fac tratamentul prea riscant Tratamentul patogenic: In CH produse prin mecanisme imune (HAI): Prednison, 40-60 mg/zi In CH etanolice in perioadele de activitate sau in Hepatitele acute alcoolice supraadaugate: Prednison, 20-40 mg/zi CBP: A. ursodezoxicolic, 150 mg x 2 / zi (se mai foloseste si in formele colestatice ale CH etanolice sau virale) Tratamentul antifibrotic Colchicina 1 mg / zi, 5 zile / sapt. pe perioada lunga Supliment de vitamine Vitamina K, B6, B12, A. folic TRATAMENTUL COMPLICATIILOR TRANSPLANTUL HEPATIC Indicatii: in toate hepatopatiile cronice ireversibile in stadiul de ciroza Contraindicatii: ABSOLUTE: Infectia cu HIV Cancer hepatic metastatic Afectiune maligna extrahepatica Infectie ectiva extrahepatica RELATIVE: Alcoolismul activ, toxicomania Varsta > 65 ani Casexia Afectiuni cardio-pulmonare sau renale grave TRATAMENTUL ASCITEI repaus absolut la pat (cel putin la inceputul tratamentului) regim desodat Tratament diuretic: Spironolactona 100-200 mg/zi; Furosemid 40-160 mg/zi. Atentie la reactiile adverse ! Paracenteza evacuatorie reinjectarea i.v. a lichidului evacuat sau PEV cu albumina, plasma, sol. Coloidale Tratament chirurgical: sunt porto-cav, sunt peritoneovenos Le Veen TRATAMENTUL PERITONITEI BACTERIENE SPONTANE Augumentin (Amoxicilina + A. clavulanic) Cefalosporina + Aminoglicozid Profilactic: fluorochinolone (ofloxacina) TRATAMENTUL SINDROMULUI HEPATO-RENAL redresarea hipovolemiei: sol. cristaloide medicatie vasoactiva: alfa-adrenergice (Metaraminol), analogi de vasopresina (Ornipresina) dializa – are valoare numai in prelungirea supravietuirii la cei in asteptarea transplantului hepatic transplant hepatic raspuns terapeutic slab. Prognostic sever. TRATAMENTUL HIPERSPLENISMULUI Splenectomie + Sunt porto-cav TRATAMENTUL HDS PRIN RUPTURA DE VARICE ESOFAGIENE Scleroterapie Ligatura (hemostaza imediata – 90% cazuri) In lipsa acestora: PEV cu Vasopresina (0.4 u/min) sau Somatostatina Balonas compresiv (Sangstaken-Blakemore) – resangerare dupa indepartarea sa in 50% cazuri Profilaxia resangerarilor: Propranolol (doza care scade cu 25% frecventa cardiaca) Nitriti Sleroterapie TRATAMENTUL ENCEFALOPATIEI HEPATICE Indepartarea factorului precipitant (oprirea HDS, inlaturarea diureticelor, a sedativelor) Lactuloza, Lactitol, Lactoza per os pentru indepartarea continutului proteic intestinal Clisme cu lactuloza sau manitol Neomicina, Metronidazol pentru eliminarea florei intestinale amonioformatoare Antagonisti ai benzodiazepinelor (Flumazemil) Amoniofixatoare: Arginina-Sorbitol, Multiglutin, Aspatofort Regim alimentar: 20-40 g proteine / zi sau fara proteine in formele severe TRATAMENTUL CANCERULUI HEPATIC Chirurgical (exereza) – dificil din cauza coexistentei cirozei Nechirurgical: alcoolizari, embolizari Transplant hepatic