Case Dr Marwatal

Laporan Kasus ISCHIALGIA Disusun Oleh: Meilinda Vitta Sari NIM: 030.10.173 Pembimbing: dr. Marwatal, Sp.S KEPANITERAAN KLINIK SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI JAKARTA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA Periode 22 September – 25 Oktober 2014 KATA PENGANTAR Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus karena atas berkat-Nya saya dapat menyelesaikan pembuatan makalah presentasi kasus yang berjudul “Ischialgia” ini. Makalah ini disusun dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik bagian Neurologi Program Studi Pendidikan Dokter Universitas Trisakti di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada para pengajar di SMF Neurologi, khususnya dr. Marwatal, Sp.S, atas bimbingannya selama berlangsungnya pendidikan di bagian neurologi ini sehingga saya dapat menyelesaikan tugas ini dengan semaksimal kemampuan saya. Saya menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna sehingga saya mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki makalah ini serta untuk melatih kemampuan penulis dalam menulis makalah berikutnya. Demikian yang dapat saya sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan. Jakarta, September 2014 Penyusun DAFTAR ISI KATA PENGANTAR .......................................................................................... 1 DAFTAR ISI .................................................................................................. 2 BAB I STATUS PASIEN ......................................................................... 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................ 14 DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 19 BAB I STATUS PASIEN 1.1 IDENTITAS PASIEN · Nama : Ny. Lina Karlina · Jenis Kelamin : Perempuan · Usia : 48 tahun · Agama : Islam · Alamat : Jln. Pinang II RT: 03, RW: 05, Kab.Bogor, Jawa Barat · Suku : Jawa · Pekerjaan : Ibu rumah tangga · Status Menikah : Menikah · No. RM : 036520 · Ruangan : Poli Saraf 1.2 ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 September 2014. a. Keluhan Utama Nyeri punggung bawah kanan sejak 2 hari SMRS b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien perempuan berusia 48 tahun datang ke Poli Saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan utama nyeri punggung bawah kanan yang menjalar hingga ke betis dan ujung-ujung jari kaki sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti kesetrum, terus-menerus, dan semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan memberat jika dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, duduk lama, membungkuk, mengangkat barang, ataupun mengedan, serta dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring.. Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan pasien 5 bulan yang lalu selama 1 minggu. Pasien sudah berobat ke Poli Saraf RSUP Fatmawati, diberikan pengobatan oleh dokter namun pasien tidak ingat obatnya apa. Keluhan menghilang setelah meminum obat. Kram-kram dan kelemahan pada tungkai kanan disangkal. Tidak ada demam, batuk lama, ataupun penurunan berat badan. BAB dan BAK tidak ada keluhan. c. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku pernah mengalami jatuh terduduk 10 tahun yang lalu, tidak diobati hanya pergi ke tukang urut. Pasien mengaku tidak menderita hipertensi, diabetes mellitus. Tidak ada riwayat stroke ataupun alergi sebelumnya. d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, alergi, ataupun riwayat stroke. e. Riwayat Kebiasaan Pasien mengaku sering memakan makanan yang berlemak dan jarang berolahraga. f. Riwayat sosial, ekonomi, dan pribadi Pasien seorang ibu rumah tangga yang sering bekerja di rumah mengangkat ember berat berisi air untuk keperluan rumah tangga. Pasien tinggal di rumah permanen satu lantai dengan suami dan dua anak. WC jongkok terletak di dalam rumah. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. 1.3 PEMERIKSAAN FISIK 1.3.1 Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis · Tanda Vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit, regular, kuat, isi cukup Napas : 20x/menit, reguler Suhu : 36,5oC Berat badan : 95 kg Tinggi badan : 150 cm BMI : 42 kg/m2 · Kepala : normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, dan tidak kering. · Mata · Inspeksi : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-), pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+) · Palpasi : tekanan bola mata secara manual normal · Telinga, Hidung,Tenggorokan Hidung : - Inspeksi : deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-), konka nasal hiperemis (-)/(-), edema (-)/(-) - Palpasi : nyeri tekan pada sinus(-) Telinga : · Inspeksi : · Preaurikuler : hiperemis (-)/(-) · Aurikuler : normotia, hiperemis (-)/(-) · Postaurikuler : hiperemis (-)/(-) · Liang telinga : lapang, serumen (-)/(-), otorhea (-)/(-), membran timpani intak · Palpasi : nyeri tekan tragus (-)/(-) Tenggorokan dan Rongga Mulut · Inspeksi : · Bucal : warna normal, ulkus (-), · Lidah : ulkus (-), plak (-) · Palatum : simetris pada saat statis dan dinamis · Tonsil : TI/TI, kripta tidak melebar, detritus (-) · Pursed lips breathing (-), karies gigi (-), kandidisasis oral (-) · Leher · Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), tumor (-), retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB · Palpasi : perbesaran thyroid (-), posisi trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar · Thoraks · Paru · Inspeksi : pergerakan kedua paru simetris statis dan dinamis · Palpasi : vocal fremitus sama di kedua lapang paru · Perkusi : sonor di kedua lapang paru · Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) · Jantung · Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terihat · Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak teraba, thrill (-) · Perkusi : batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea midklavikulasinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra · Auskultasi : BJ I-II reguler normal, murmur (-), gallop (-) · Abdomen · Inspeksi : simetris, datar · Auskultasi : BU (+) normal · Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal ballotemen (-)/(-) · Perkusi : timpani, shifting dullnes (-) · Ekstremitas Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik, edema (-)/(-) 1.3.2 Status neurologis 1) GCS E4M6V5 : 15 kesadaran compos mentis 2) Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri Kaku Kuduk : (-) Laseque : < 70° > 70° Kernig : < 135° > 135° Brudzinski I : (-) (-) Brudzinski II : (-) (-) 3) Peningkatan Tekanan Intrakranial : (-) 4) Saraf-saraf Kranialis N. I : tidak dilakukan N.II Kanan Kiri Acies Visus : Baik Baik Visus Campus : Baik Baik Melihat Warna : Baik Baik Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan N. III, IV, VI Kanan Kiri Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi Ortoposisi Pergerakan Bola Mata Ke Nasal : Baik Baik Ke Temporal : Baik Baik Ke Nasal Atas : Baik Baik Ke Nasal Bawah : Baik Baik Ke Temporal Atas : Baik Baik Ke Temporal Bawah : Baik Baik Eksopthalmus : (-) (-) Nistagmus : (-) (-) Pupil : Isokor Isokor Bentuk : Bulat, Ø 3mm Bulat, Ø 3mm Refleks Cahaya Langsung : (+) (+) Refleks Cahaya Konsensual : (+) (+) Akomodasi : Baik Baik Konvergensi : ` Baik Baik N. V Kanan Kiri Cabang Motorik : Baik Baik Cabang Sensorik Optahalmik : Baik Baik Maxilla : Baik Baik Mandibularis : Baik Baik N. VII Kanan Kiri Motorik Orbitofrontal : Baik Baik Motorik Orbicularis : Baik Baik Pengecap Lidah : Baik Baik N. VIII Kanan Kiri Vestibular Vertigo : tidak dilakukan tidak dilakukan Nistagmus (-) (-) Cochlear Tinnitus : tidak dilakukan Rinner : tidak dilakukan Weber : tidak dilakukan Schwabach : tidak dilakukan N. IX, X Bagian Motorik Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa Menelan : normal Kedudukan Arcus Pharynx : simetris Kedudukan Uvula : simetris di tengah Bagian Sensorik Reflek Muntah (pharynx) : normal N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : Baik Baik Menoleh : Baik Baik N. XII Kanan Kiri Kedudukan Lidah Waktu istirahat simetris tengah simetris tengah Waktu gerak simetris tengah simetris tengah Atrofi (-) (-) Fasikulasi/tremor (-) (-) 5) Gerakan Involunter Tremor : (-) Chorea : (-) Atetose : (-) Mioklonik : (-) 6) Fungsi Cerebellar dan Koordinasi Jari-Jari : Baik Jari-Hidung : Baik 7) Fungsi Luhur Astereognosia : (-) Apraksia : (-) Afasia : (-) 8) Fungsi Otonom Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi Keringat : Baik 9) Keadaan Psikis Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensi : (-) Lokalis Extremitas A. Superior KANAN KIRI · Gerak normoaktif · Tonus normotonus · Motorik M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5 Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5 Ekstensi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari–jari tangan : 5 5 Menutup jari–jari tangan : 5 5 · Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik Rasa raba : (+) (+) Rasa nyeri : (+) (+) Rasa suhu panas/dingin : tidak dilakukan Propioseptik Rasa sikap : (+) (+) Rasa nyeri dalam : (+) (+) Rasa getar : tidak dilakukan · Refleks fisiologis Kanan Kiri Biceps : (+2) (+2) Triceps : (+2) (+2) · Refleks Patologis Kanan Kiri Hoffman : (-) (-) Tromner : (-) (-) B. Inferior Status Lokalis : · Inspeksi : Edema (-), deformitas (-), spasme (+) · Palpasi : Hangat (-), spasme (+) pada V. L4-S1, nyeri tekan (+) pada L5-S1 · Gerak normoaktif · Tonus normotonus · Motorik Kanan Kiri Flexi artic coxae tungkai atas : 5 5 Extensi artic coxae tungkai atas : 5 5 Flexi sendi lutut tungkai bawah : 5 5 Extensi sendi lutut tungkai bawah : 5 5 Flexi plantar kaki : 5 5 Ekxtensi dorsal kaki : 5 5 Gerakan jari-jari : 5 5 · Sensibilitas Kanan Kiri L1 : 2 2 L2 : 2 2 L3 : 2 2 L4 : 2 2 L5 : 1 2 S1 : 1 2 · Refleks fisiologis Kanan Kiri Patella : (+2) (+2) Achilles : (+2) (+2) · Refleks Patologis Kanan Kiri · Babinsky : (-) (-) · Chaddock : (-) (-) · Openheim : (-) (-) • Gordon : (-) (-) · Gonda : (-) (-) · Schaeffer : (-) (-) · Tes Provokasi Kanan Kiri · Laseq : 700 · Kerniq : 1350 · Patrick : (+) (-) · Kontra-patrick : (-) (+) 1.4 RESUME Pasien perempuan 48 tahun datang dengan keluhan utama nyeri punggung bawah yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti kesetrum, terus-menerus, dan semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan memberat jika dalam posisi berdiri akan memulai berjalan, membungkuk, mengangkat barang, ataupun mengedan, serta dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring.. Keluhan seperti ini sudah pernah dirasakan pasien 5 bulan yang lalu selama 1 minggu. Pasien sudah berobat ke poli saraf, diberikan pengobatan oleh dokter, dan keluhan menghilang setelah meminum obat. Pasien pernah memiliki riwayat jatuh terduduk 10 tahun yang lalu. Kebiasaan pasien mengonsumsi makanan berlemak, jarang berolahraga. Pasien mengaku dalam kesehariaanya sering mengangkat ember berat berisi air untuk keperluan rumah tangga. Pada pemeriksaan fisik, pasien obesitas kelas I. Status generalis dalam batas normal. Pada status lokalis, ditemukan adanya spasme saat inspeksi, dan teraba hangat (-), spasme (+) V. L4-S1, nyeri tekan (+) L5-S1 pada saat palpasi ekstremitas . Pada status neurologis, tes provokasi (tes Laseq, tes Kerniq, tes Patrick, tes Kontra-Patrick) bernilai positif. 1.5 DIAGNOSIS · Diagnosis klinis : · Hipestesi L5 · Laseq 700, Kerniq 1350, Patrick (+)/(-), Kontra-Patrick (-)/(+) · Diagnosis etiologis : Hernia Nukleus Pulposus · Diagnosis topis : L5-S1 · Diagnosis kerja : Ischialgia dekstra e.c suspect Hernia Nukleus Pulposus 1.6 PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Laboratorium darah lengkap 2. Foto V. Lumbosakral AP-Lateral 3. EMG 4. MRI 1.7 PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa · Metilprednisolon 2 x 8 mg · Pregabalin 2 x 75 mg · Ketoprofen 3 x 50 mg B. Nonmedikamentosa · Menurunkan berat badan · Fisioterapi : · Excersice therapy · Hydro therapy (berenang) · SWD (Short Wave Diatermy) atau TENS (Trans Electrical Nerve Stimulation) 1.8 PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Ischialgia Ischialgia merupakan nyeri yang terasa disepanjang tungkai atau suatu keadaan nyeri abnormal yang terasa sepanjang n.ischiadicus. Berkas saraf yang menyandang nama itu adalah seberkas saraf sensorik dan motorik yang meninggalkan pleksus lumbosakralis dan menuju ke foramen intrapiriform dan keluar pada permukaan belakang tungkai di pertengahan lipatan pantat. Ischialgia yang dirasakan bertolak dari vertebra lumbosakralis atau daerah pravertebra lumbosakralis dan menjalar sesuai dengan salah satu radiks yang ikut menyusun n. ischiadicus diduga sebagai manifestasi radikulitis/ radiskulopatia lumbosakralis. Pada apeks spasium poplitea ia bercabang dua atau lebih jauh ke distal, nama kedua cabang itu merupakan lanjutan n. ischiadicus adalah n.peroneus komunis dan n. tibialis. Oleh karena itu ischialgia didefinisikan sebagai nyeri yang terasa sepanjang n. ischiadicus dan lanjutannya di sepanjang tungkai. 1,2,3 B. Epidemiologi Ischialgia Ischialgia merupakan keluhan yang sangat umum dan sangat sering terjadi, dikeluhkan 4 dari 5 orang di Amerika Serikat, dan merupakan salah satu penyebab ketidakhadiran di tempat kerja. Sisi baiknya, ischialgia sesungguhnya dapat dicegah. Seandainya pencegahan juga kurang berhasil, terapi atau latihan sederhana di rumah dan mekanisme tubuh yang baik akan memperbaiki dan mempertahankan fungsinya dalam waktu beberapa minggu. Operasi merupakan tindakan yang jarang dilakukan. Wanita memiliki angka prevalensi yang lebih tinggi terkena ischialgia dibandingkan dengan pria.4 Onset lebih sering pada usia 30-50 tahun dengan insiden yang terjadi 16,2% dari semua diagnosa penyakit saraf.5 Hal tersebut dikarenakan wanita memiliki aktivitas yang monoton dengan posisi yang statis, misalnya saja pada penggunaan sepatu dengan hak tinggi atau pada pedagang dengan kebiasaaan menggendong.4 C. Patogenesis Ischialgia Penyebab ischialgia adalah beberapa faktor yaitu kontraksi/ radang otot-otot bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau herniasi nucleus pulposus (HNP) dan bisa juga oleh sindroma yang dikenal dengan sindroma stenosis lumbal dan entrapment neuritis, dimana di daerah paha n. ischiadicus mempersarafi otot-otot hamstring yaitu m. semimembranosus, m.semitendinosus dan m. biceps femoris. Ischialgia bisa timbul akibat perangsangan serabut-serabut sensorik yang berasal dari radiks posterior L4-S3 dan dapat terjaadi pada setiap bagian n. ischiadicus sebelum muncul pada permukaan belakang tungkai. Adapun berapa lokasi yang menyebabkan lesi iritatif serta dapat membangkitkan nyeri ischialgia adalah : 1. Lokasi lesi iritatif yang membangkitkan ischialgia pada tingkat diskus intervertebral antara L4-S1, dapat terjadi HNP. 2. Ischialgia yang timbul akibat lesi iritatif yang bertolak dari tulang belakang di sekitar L5, S1 dan S2 pada perjalanan melalui permukaan dalam dari pelvis n. ischidicus dapat terlibat di dalam arthritis sakroiliaka atau bursitis m.piriformis. 3. Karena entrapment neuritis yaitu suatu jenis ischialgia yang dapat bangkit dari daerah sekitar garis artikulasio sakroiliaka atau m. piriforrmis. Beberapa jenis ischialgia akibat berbagai lesi adalah : 1. Ischialgia sebagai perwujudan lesi iritatif terhadap serabut radiks yaitu: dapat berupa nucleus pulposus yang menjebol ke dalam kanalis vertebralis (HNP) atau serpihannya pada spondilosis servikal. 2. Ischialgia sebagai perwujudan entrapment neuritis yaitu : pleksus lumbosakralis dapat diinfiltrasi oleh sel-sel karsinoma. pleksus lumbosakralis membentuk n. ischiadicus dapat terjebak oleh bursistis m. priformis dan sebagian besar ditentukan oleh pengenalan patologik primer yang menjebak n. ischiadicus. 3. Ischialgia sebagai perwujudan neuritis primer yaitu: ischialgia yang mudah disembuhkan dengan NSAID tetapi tanpa pengobatan ischialgia dapat sembuh spontan dan tidak ada sakit pinggang bawah kronik tatpi mula timbulnya akut atau subakut sering berkenaan dengan diabetes mellitus, masuk angin, flu, sakit keronkongan, nyeri dan pegal persendian.1-3,6 D. Gejala Ischialgia Gejala yang sering timbul akibat ischialgia adalah nyeri punggung bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/tertarik pada daerah punggung bawah, nyeri bisa menjalar atau bisa seperti kesetrum yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, dapat digambarkan nyeri dari tulang belakang sekitar daerah lumbosakral dan menjalar menurut perjalanan n. ischiadicus an lanjutannya pada n. peroneus komunis dan n. tibialis tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering timbul setelah melakukan aktivitas yang berlebihan terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat. 1-3,6 E. Diagnosa Banding 1. Proses degeneratif, meliputi: spondilitis, HNP, stenosis spinalis dan osteoarthritis. 2. Penyakit inflamasi, meliputi: arthritis rheumatoid, spondilitis angkilopoetika. 3. Osteoporotik 4. Kelaianan congenital, anormal congenital yang diperlihatkan foto rontgen polos vertebra lumbosakralis. 5. Gangguan sirkulasi, meliputi: aneurisma aorta abdominalis, thrombosis aorta terminalis. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Foto rontgen, sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degenerative dan tumor spinal. 2. CT Scan adalah saran diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan kelainan tulang. 3. MRI biasanya sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. G. Penatalaksanaan Ischialgia 1. Medikamentosa: · Analgetik · NSAID · Pelumpuh otot 2. Program Rehabilitasi Medik · Fisioterapi meliputi terapi panas, terapi listrik, terapi latihan/ exercise, okupasi terapi, psikologi, social medik dan edukasi. Program fisioterapi bertujuan untuk mengurangi rasa sakit dan nyeri otot, mencapai gerak sendi yang normal, memperbaiki koordinasi dan keseimbangan dalam bergerak. Penguatan otot untuk mencegah pemendekan otot (kontraktur) meluruskan otot yang spastic, memperlancar aliran darah serta meningkatkan kemampuan hidup sehari-hari. Psikologi bertujuan untuk membebaskan sesorang dari masalah tertentu yang dianggap mengganggu kesehtan jiwa dan diharapkan dapat memperkuat pasien dalam menghadapi kesulitan. Sosial medik memiliki tujuan utama untuk membantu pasien dan keluarganya dalam menjangkau sumber pelayanan yang optimal dengan kondisi kemampuannya yang mengalami hambatan karena sakit fisik. Edukasi yang dapat diberikan kepada penderita ischialgia yaitu: · Hindari banyak membungkuk badan · Hindari sering mengangkat barang-barang berat. · Segera istirahat jika merasakan nyeri saat berjalan atau berdiri · Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu dua kaki. · Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga tidak membungkuk. · Jika hendak mengambil barang usahakan punggung tetap lurus dan tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut · Lakukan back exercise secara rutin untuk memperkuat otot punggung sehingga mampu menyangga tulang belakang secara baik dan maksimal. 3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktivitas dimana dengan obat-obatan dan program rehabilitasi medik tidak dapat membantu. DAFTAR PUSTAKA 1. PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. 2. Price, sylvia anderson. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.Ed. 4.jakarta : EGC, 1995.hal 1119-1122 3. Snell RS. Neuroanatomi klinik. Edisi kedua.Jakarta: EGC. 1996 4. Duus P Signs and síndromes of cerebral circulatory deficiencias. Dalam: Duus P. Topical diagnosis in neurology: anatomy-physiology-signs-symptoms (2nd revised.). New York: Thieme Medical Publishers, Inc. 1989.h. 298-300. 5. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, manajemen Stroke. Dr. Misbach HJ. Balai Penerbit FKUI. 2004. Jakarta 2004 6. N Engl J Med, Vol. 344, No. 19.May 10, 2001. Downloaded from www.nejm.org on March 31, 2009 . Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. 7. Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1