Tuberkulosis Pada Anak Laberna Shandra Puspitarini* 102010121 Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Terusan Arjuna no. 6 Jakarta 11510 Email :
[email protected] Skenario 5 Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Anak tampak kurus dibanding teman-teman seusianya. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, BB=11 kg. Pendahuluan Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat di dunia termasuk Indonesia. Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak di dunia. Tuberkulosis pada anak juga mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa, baik aspke diagnosis, pengobatan, pencegahan,maupun kasus khusus. * Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Tuberkulosis Pada Anak| 1 Anamnesis Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus dilakukan dengan wawancara, baik secara langsung dengan pasien (autoanamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain (aloanamnesis). Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebaagian besar data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Namun, hambatan dapat dijumpai saat pembuatan anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.1 Dalam anamnesis dapat ditanyakan: a. Identitas: untuk memastikan bahwa anak tersebut yang benar-benar dimaksudkan, dan tidak keliru dengan anak lain. Dalam identitas mencakup nama, umur, jenis kelamin, alamat, dapat juga dicantumkan nama orang tua, agama/ suku bangsa. b. Keluhan utama: suatu gejala yangmenyebabkan pasien dibawa berobat. c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara kronologis mengenai keadaan kesehatan sejak sebelum ada keluhan sampai anak tersebut di bawa berobat. d. Riwayat kehamilan dan kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat kehamilan dan bagaimana proses kelahiran. e. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan tinggi badan sesuai umur, dan untuk mengetahui perkembangan si anak. f. Riwayat imunisasi: status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT, Polio, dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan anak, juga dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu. g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak, baik secara kualitas maupun kuantitasnya. h. Riwayat penyakit yang pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti ini sebelumnya, karena terkadang ada hubungannya dengan penyakit yang sekarang. i. Riwayat keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai keadaan sosial-ekonomi-budaya serta keadaan kesehatan keluarga pasien.1 Dalam kasus ini, dapat pula ditanyakan hal-hal yang lebih terperinci, seperti apakah di dalam atau sekitar lingkungan rumah ada yang menderita seperti ini? Apakan pernah pergi ke daerah tertentu? Bagaimana makanan sehari-harinya? Dan lain sebagainya. Tuberkulosis Pada Anak| 2 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi Inspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada, bentuk dasar dada, simetri dada, gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas, penonjolan, pembengkakan, serta kelainan-kelainan lokal lainnya. Bentuk dada bayi hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan membesar pada diameter transveersal. Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau sama dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun lingkaran dada lebih besar daripada lingkaran kepala.1 b. Palpasi Palpasi pada pemeriksaan paru-paru sangat bermanfaat untuk menegaskan penemuan-penemuan pada inspeksi. Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi dada yang tampak pada inspeksi akan lebih jelas dengan pemeriksaan palpasi. Palpasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan palpasi dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks, fremitus suara, krepitasi subkutis.1 c. Perkusi Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, ialah perkusi langsung dan perkusi tidak langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari tengah atau jari telunjuk langsung ke dinding dada. Sedangkan perkusi tidak langsung dengan meletakkan 1 jari pada dinding dada dan mengetuknya dengan jari tangan yang lain. Pada bayi/ anak, perkusi tidak boleh terlalu keras, karena dinding dada pada anak masih tipis dan otot-otot masih kecil.1 Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa hipersonor atau timpani yang terjadi bila udara dalam peru atau pleura bertambah, misalnya emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialah redup atau pekak, bila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia lobaris, atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga pleura.1 d. Auskultasi Auskultasi paru dilakukan untuk menilai suara napas dasar dan suara napas tambahan. Auskultasi harus dilakukan pada seluruh dada dan punggung, termasuk daerah aksila. Adapun suara napas dasar adalah sebagai berikut Tuberkulosis Pada Anak| 3 a. Vesikular Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara ekspirasi. Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang. Suara vesikular mengeras bila bertambahnya ventilasi.1 b. Bronkial Terdengar pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas. Bila suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang luas, seperti pneumonia lobaris.1 c. Amforik Suara napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat didengar pada kaverne.1 d. Cog-wheel breath sound Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya suara napas yang terputusputus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya pada tuberkulosis dini.1 Pemeriksaan penunjang 1. Uji Tuberkulin Tuberkulin adalah komponen protein kuman TB sifat antigenik yang kuat. Uji tuberkulin merupakan alat diagnosis TB yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi terutama pada anak, dengan sensitivitas dan spesifisitas lebih dari 90%.2 Pada anak di bawah 5 tahun dengan uji tuberkulin positif , proses tuberkulosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberkulin. Pengukuran uji tuberkulin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena adanya infeksi.3 Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu cara Moro dengan salep, dengan goresan disebut patch test cara von Pirquet, cara Mantoux dengan penyuntikan intrakutan dan “multiple puncture method” dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf dan Tine.3 Tuberkulosis Pada Anak| 4 Sampai sekarang uji Mantoux masi dianggap sebagai cara yang paling dapat dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberkulin yang dimasukkan dapat diketahui banyaknya.3 Cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD (purified protein derivative) tuberkulin dari Biofarma RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan dibagian volar lengan bawah dan dibaca 48-72 jam setelah penyuktikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Perlu dinilai ukuran indurasi (diameter dalam millimeter), tebal tipisnya, dan dicatat ditemukan vesikel hingga bula.2 Tabel 1. Interpretasi berdasarkan hasil uji Tuberkulin2 Diameter ≥ 15 mm 10-15 5-9 mm ≥ 5 mm Hasil + + +/- (Ragu) Penyebab Sangat mungkin TB alamiah Kemungkinan TB alamiah, infeksi atipik, dan masih mungkin karena imunisasi BCG (dalam jangka waktu 5 tahun) Kesalahan teknis, keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M. atipik. Ulangan 2minggu emudian, dan jarak penyuntikan di lokasi lain minimal jarak 2 cm. Keaadan tertentu seperti imunokompromais (gizi buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, anak yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa aktif) Tidak infeksi TB + 0-4 mm - Uji tuberkulin positif dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut :2 a. Infeksi TB alamiah Infeksi TB tanpa sakit sakit TB (infeksi TB laten) Infeksi TB dan sakit TB TB yang telah sembuh b. Imunisasi BCG (infeksi TB buatan) c. Infeksi Mycobacterium atipik Uji tuberkulin negative dapat dijumpai pada tiga keadaan berikut:2 a. Tidak ada infeksi TB b. Dalam masa inkubasi infeksi TB c. Anergi. Anergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh beberpa keadaan, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya terinfeksi TB. Beberapa keadaan tersebut adalah misalnya gizi buruk, keganansan, penggunaan steroid jangka panjang, pertusis, varisela, TB berat. Tuberkulosis Pada Anak| 5 2. Radiologi Pada anak dengan uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologi. Walaupun gambaran foto toraks pada TB tidak khas, kelainan-kelainan radiologi pada TB dapat juga dijumpai pada penyakit lain. Pemeriksaan radiologi paru saja tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis TB, kecuali gambaran milier. 2 Secara umum, gambaran radiologis yang sugestif TB adalah sebagai berikut. Pembesaran hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate Konsolidasi segmental/lobar Milier Kalsifikasi dengan infiltrate Atelektasis Kavitis Efusi pleura tuberkuloma 3. Uji interferon Pada infeksi TB, respon imun selular lebih memegang peranan, sehingga pemeriksaan diagnostic yang lebih representatif adalah uji tubekulin. Oleh karena itu, telah dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang lebih praktis yaitu dengan memeriksa spesimen darah, dan diharapkan dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. Pemeriksaan yang dimaksud adalah uji interferon (interferon gamma release asaas , IGRA). Terdapat dua jenis IGRA, yaitu2 Early secretory antigen target-6 (ESAT-6) dan Culture filtrate protein-10 (CFP-10) Merangsang limfosit T dengan antigen dari kuman TB maka limfosit T akan menghasilkan interferon gamma. Antigen spesifik yang digunakan adalah ESAT-6 dan CFT-10. Enzyme-linked immune spot Cara kerja dengan kalkulasi interferon gamma dihasilkan oleh sel T CD4 dan CD8. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara hasil positif yang disebabkan oleh infeksi M. tuberculosis, oleh BCG, dan oleh infeksi M. atipik. Namun belum dapat membedakan infeksi TB dan sakit TB. 4. Mikrobiologi Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman M. Tuberkulosis Pada Anak| 6 tuberculosis.2 Spesimen yang digunakan adalah darah, sputum, cairan lambung.4 Perkembangan lain di bidang mikrobiologi adalah pemeriksaan PCR.2 5. Patologi anatomik (PA) Pemeriksaan histopatologik dapat memberikan gambaran khas. Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan dengan menemukan dengan juga BTA. 2 menemukan perkijauan (kaseosa), sel epitoloid, limfosit, dan sel datia langhans. Kadang-kadang dapat ditemukan Differential diagnosis 1. Infeksi HIV Banyak wanita usia subur terinfeksi dan melahirkan bayi-bayi yang terinfeksi. Menurunnya kekebalan yang disebabkan oleh HIV saat ini mengakibatkan banyak penderita harus dirawat di rumah sakit. cara infeksi tersering adalah dari ibu ke bayi selama kehamilan atau saat persalinan. Sebagian besar anak yang memperlihatkan gejala infeksi akan menjadi sakit sebelum 2 tahun. Curigai infeksi HIV bila pada anak terdapat kombinasi dari tandatanda dan gejala dibawah ini:4 1) Kriteria mayor untuk definisi WHO Berat badan turun atau pertumbuhan lambat secara abnormal Diare kronik selama lebih dari satu bulan Demam yang berkepanjangan selama lebih dari satu bulan 2) Kriteria minor untuk definisi WHO Pembesaran kelenjar getah bening pada seluruh tubuh Infeksi jamur pada mulut dan tenggorokan Infeksi umum yang berulang (misalnya infeksi telinga, pharyngitis) Batuk persisten Kemerahan pada seluruh tubuh 3) Manifestasi lain Masalah persyarafan Keterlambatan perkembangan Pembesaran kelenjar parotis pada kedua sisi Pembesaran limpa Pembesaran hati Abses berulang Meningitis Tuberkulosis Pada Anak| 7 Herpes simplex Beberapa gambaran klinis pada infeksi HIV juga terdapat pada tuberkulosis. Pembesaran kelenjar getah bening seluruh tubuh jarang pada tuberkulosis, tetapi sering pada anak dengan HIV. Dan karena menurunnya kekebalan, tes tuberkulin sering kali negative pada anak yang terinfeksi HIV sekaligus dengan tuberkulosis. 4 2. Demam tifoid Demam tifoid adalah infeksi akut pada saluran pencernaan yang disebabkan oleh Salmonella typhii. Penularan penyakit melalui air dan makanan. Kuman salmonella dapat bertahan lama dalam makanan. Gejala dan tanda dari demam tifoid adalah demam lebih dari tujuh hari gejala yang paling menonjol.6 Pola demam tifoid pada bayi berkisar dari gastroenteritis rinfan sampai septicemia berat tanpa diare. Demam, hepatomegali, ikterus, anoreksia, letargi dan penurunan berat adan dapat ditemukan. Pada anak yang lebih tua, perjanlannya ditandai dengan demam tinggi, letargi, mialgia, nyeri kepala, ruam, hepatosplenomegali, dan nyeri abdomen. Diare terjadi pada kurang dari separuh anak yang lebih tua pada stadium awal, tetapi konstipasi ditemukan pada stadium lebih lanjut. Ruam macular (rose spot) atau makulopapular pada kulit dapat diamati pada sekitar 30% pasien. Hubungan paradoks suhu tinggi dan frekuensi nadi rendah dapat ditemukan. Biasanya, untuk setiap kenaikan 1oC diatas 38,3oC (101oF), nadi akan naik 10 denyut/menit. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Lidah yang berselaput (kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta tremor), hepatomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis.5 3. Poliomielitis Poliomielitis atau sering disebut polio adalah penyakit akut yang menyerang saraf perifer yang disebabkan oleh virus polio. Gejala utama penyakit ini adalah kelumpuhan. Gejala awal biasanya terjadi selama 1-4 hari, yang kemudian menghilang. Gejala lain yang bisa muncul adalah nyeri tenggorokan, rasa tidak enak di perut, demam ringan, lemas, dan nyeri kepala ringan.6 Gejala klinis yang mengarah pada kecurigaan serangan virus polio adalah adanya demam dan kelumpuhan akut. Kaki biasanya lemas tanpa gangguan saraf perasa. Kelumpuhan biasanya terjadi pada tungkai bawah, asimetris, dan dapat menetap selamanya yang bisa disertai nyeri kepala dan muntah. Biasanya terdapat kekakuan pada leher dan punggung setelah 24 jam. Kelumpuhan sifatnya mendadak dan layuh, sehingga Tuberkulosis Pada Anak| 8 sering dihubungkan dengan lumpuh layus kuy (acute flaccid paralysis), biasanya menyerang satu tungkai, lemas sampai tidak ada gerakan. Otot bisa mengecil, reflex fisiologis dan reflex patologis negative.3 4. Ascariasis Adalah penyakit cacing yang paling besar prevalensinya di antara penyakit cacing lainnya. hanya sebagian kecil penderita yang menunjukkan gejala klinis, sebagian besar asimtomatis. Gejala yang muncul biasanya disebabkan oleh migrasi larva dan cacing dewasa. Gejala sistemik 8-21 hari. Gejala berkisar dari infeksi yang tidak tampak sampai ke tingkat yang lebih berat dan berakibat fatal, bergantung pada jumlah larva yang tertelan. Gejala selama invasi awal antara lain mual, muntah, diare, dan demam.6 Anak yang menderita askariasis umumnya dalam keadaan distrofi. Pada penyelidikan ternyata ascaris hanya mengambil sedikit karbohidrat dari hospes, sedangkan protein danlemak tidak diambilnya. Ascaris tidak mengambil darah hospes. Distrofi disebabkan oleh diare dan anoreksia. Timbul alergi terhadap protein ascaris dengan manifestasi berupa asma bronkiale, urtikaria, hiperesinofilia dan sindrom loffler. Sindrom Loffler merupakan kelainan dimana terdapat infiltrat (eosinofil) dalam paru yang menyerupai bronkopneumonia atipik. Selama fase penyebaran parasir ke dalam jaringan, mungkin akan terjadi manifestasi sakit dan nyeri otot disertai edema kelopak atas mata, terkadang diikuti dengan hemoragi subkonjungtival, hemoragi subungual, dan retinal, nyeri dan fotofobia. Rasa haus, keringat banyak, badan mengigil, lemah, letih.3 Working diagnosis Diagnosis pasti dapat ditegakan dengan ditemukannya kuman TB pada apusan langsung (direct smear), dan/ atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas, atau gambaran PA TB. Hanya saja diagnosis pasti pada anak sulit didapatkan karena jumlah kuman yang sedikit pada TB anak, dan lokasi kuman di daerah parenkim yang jauh dari bronkus. Cara lain untuk menentukan diagnosis berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, foto toraks, pemeriksaan laboraturium. Adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, gejala dan tanda sugestif TB, dan foto toraks yang mengarah pada TB, merupakan dasar untuk menyatakan anak sakit TB.2 Tuberkulosis Pada Anak| 9 Epidemiologi Di seluruh dunia, TB merupakan penyebab utama morbiditas dan diperkirakan oleh WHO menyebabkan sekitar 3 juta kematian per tahun; terutama pada negara berkembang dan pada populasi yang pada umumnya terdapat infeksi HIV. Tuberkulosis telah menurun pada orang-orang yang lahir di Amerika Serikat, tetapi meningkat pada orang yang dilahirkan di negara asing. Reservoir TB adalah lansia, imigran , tuna wisma, dan pasien AIDS. Tuberkulosis lebih sering pada masyarakat semiindustri yang penuh sesak dan di antara orang-orang miskin.5 Penyakit ini menyerang semua golongan umur dan jenis kelamin, serta mulai merambah tidak hanya pada golongan sosial ekonomi rendah. WHO menyatakan 22 negara dengan beban TBC tertinggi di dunia 50%-nya berasal dari negara Afrika dan Asia serta Amerika (Brasil). Hampir semua negara ASEAN masuk dalam kategori 22 negara tersebut kecuali Singapura dan Malaysia.6 Anak yang pernah terinfeksi TBC mempunyai risiko menderita penyakit ini sepanjang hidupnya sebesar 10%.6 Laporan mengenai TB pada anak diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5-6% dari total kasus TB. Infeksi pada anak terjadi sesudah inhalasi droplet pernapasan yang terkontaminasi (dari batuk atau bersin) dari sekresi saluran napas yang terinfeksi berat. Infeksi pada anak khususnya merupakan akibat kontak erat yang lama dengan individu yang memiliki sputum positif, aktif, berkaverna, dan tidak diobati. Masa inkubasi dari infeksi sampai terjadinya uji kulit tuberkulin positif adalah 2-6 minggu.4 Etiologi Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis dan Mykobacterium bovis (sangat jarang disebabkan oleh Mycobacterium avium). Kuman tersebut mempunyai ukuran 0,5-4 mikron x 0,3-0,6 mikron dengan bentuk batang tipis, lurus atau agak bengkok, bergranular atau tidak mempunyai selubung tetapi mempunyai lapisan luar tebal yang terdiri dari lipid (terutama asam mikolat).6 Suatu asam lemak 70-80 karbon, dan arabinogalaktan yang terikat pada asam muramat.4 Dengan kandungan lipid yang tinggi menyebabkan organisme ini bersifat “tahan asam” pada pewarnaan (resisten terhadap perubahan warna dengan asam-alkohol), seperti digunakan pada metode pewarnaan Ziehl-Neelsen atau knyoun yang digunakan untuk Tuberkulosis Pada Anak| 10 mengidentifikasi organisme ini, sehingga sering disebut basil tahan asam (BTA).4 Bakteri tuberkulosis juga tahan dalam keadaan kering dan dingin, bersifat dorman dan aerob. Bakteri tuberkulosis ini mati pada pemanasan 100oC selama 5-10 menit atau pemanasan 60oC selama 30 menit, dengan alcohol 70-95% selama 15-30 detik. Bakteri ini tahan selama 1-2 jam di udara terutama di tempat yang lembab dan gelap.6 Fibrosis protein basil tuberkulosis menyebabkan nekrosis jaringan, sedangkan sifat yang tahan asam merupakan faktor penyebab terjadinya fibrosis dan terbentuknya sel epiteloid dan tuberkel. Basil tuberkulosis tidak membentuk toksin (baik endotoksin maupun eksotoksin). Penularan Mycobacterium tuberkulosis biasanya melalui udara (droplet nuclei) saat seorang TB batuk dan percikan ludah mengandung bakteri tersebut terhirup oleh orang lain saat bernapas. Selain melalui udara penularan dapat peroral misalnya susu yang mengandung basil tuberkulosis, biasanya Mycobacterium bovis. Dapat juga terjadi dengan kontak langsung misalnya melalui luka atau lecet di kulit. 3 Terdapat golongan Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan kelainan yang menyerupai tuberkulosis. Golongan ini disebut Mycobacterium atipik atau disebut juga Unclassified Mycobacterium. Runyon (1959) membagi Mycobacterium atipic menjadi 4 golongan:3 1. Golongan fotokromogen, misal M. kansasii yang dapat menyebabkan penyakit di dalam dan di luar paru seperti tuberkulosis. 2. Golongan skotokromogen, misal M. scrofulaceum yang dapat menyebabkan adenitis servikalis pada anak. 3. Golongan nonfotokromogen, misal M. intracellulare (Battey strains), yang dapat menyebabkan penyakit paru seperti tuberkulosis. 4. Golongan rapid growers, misal M. fortuitum dapat menyebabkan abses M. smegmantes merupakan saprofit pada smegma. Patofisiologi Masuknya basil tuberkulosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberkulosis serta daya tahan tubuh manusia.3 Tuberkulosis Pada Anak| 11 Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Hal ini disebabkan penularan sebagian besar melalui udara dan mungkin juga karena jaringan paru mudah kena infeksi tuberkulosis.3 Basil tuberkulosis yang terhirup akan terbawa melalui saluran pernapasan ke daerah dekat di bawah permukaan paru. Di tempat tersebut, TB akan menetap dan berkembang biak secara perlahan-lahan dan akan terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas dan disebut fokus primer. Bersamaan dengan itu, TB akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Dalam waktu 4 hingga 8 minggu, akan muncul daerah-daerah kecil di tengah-tengah proses tersebut di mana terdapat jaringan tubuh yang mati (perkijuan). Fokus primer, limfangitis, dan kelenjar getah bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer, terjadi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberkulin.3,4 Apa yang terjadi kemudian tergantung dari kemampuan sang anak untuk melawan perkembangbiakan kuman dan untuk membatasi perkijuan yang terjadi. Kemampuan tersebut berbeda-beda pada berbagai usia, dan juga dapat dipengaruhi oleh keadaan gizi. Keadaan gizi yang buruk akan menurunkan kekebalan tubuh.3,4 TB dapat menyebar lebih lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. TB dapat meluas dalam jaringan paru sendiri. Selain itu, TB dapat masuk ke dalam aliran darah langsung atau melalui kelenjar getah bening. Melalui aliran darah, kuman TB dapat mencapai alat tubuh lain. Dalam alat tubuh tersebut, TB dapat segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat juga menjadi tenang dulu dan setelah beberapa waktu menimbulkan penyakit.3 Kebanyakan fokus primer tidak berkembang menjadi lebih dari 10 mm. Namun, terkadang ada yang menjadi lebih besar. Fokus yang besar itu dapat memecah ke arah permukaan paru, sehingga bahan perkijuan dan kuman memasuki rongga pleura. Cairan efusi umumnya diserap kembali dengan mudah. Namun, kadang bula terdapat kuman di dalamnya, cairan efusi dapat menjadi purulen, sehingga membentuk empiema tuberkulosis.4 Kuman TB dapat mengalir langsung ke kelenjar getah bening yang terletak di dekat saluran napas (bronkus). Pada anak-anak yang masih sangat kecil, kelenjar getah bening dapat menghimpit dan mempersempit sakuran napas yang lunak sehingga menyebabkan kolaps dari bagian paru terkait. Pada anak yang lebih besar, kelenjar getah bening dapat memecah dan menembus dinding brunkus.4 Tuberkulosis Pada Anak| 12 Kuman TB juda dapat lolos ke dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena terkisisnya pembuluh darah. Kuman TB terbawa aliran darah ke bagian-bagian tubuh yang lebih jauh. Seperti hati, limpa, tulang, otak, dan ginjal. Proses ini akan berhenti bersamaan dengan sembuhnya anak tersebut dari fokus primer dan kelenjar getah bening terkait, tetapi juga dapat berlanjut selama berbulan-bulan. Kebanyakan dari kuman tersebut, sekalipun membentuk tuberkel keci, tidak menimbulkan gejala klinis. Namun hal ini tergantung dari kekebalan tubuh si anak sendiri. Pada anak-anak yang masih sangat kecil yang kekebalan tubuhnya lemah, ataupun pada anak-anak yang kekebalan tubuhnya menurun, infeksi primer dapat segera diikuti tuberkulosis milier dan TB meningitis. Lesi kronis dapat ditimbulkan setelah beberapa bulan atau beberapa tahun, seperti tuberkulosis pada ginjal, tulang, sendi, dan sebagainya.4 Penularan tuberkulosis pada anak dapat terjadi dengan cara: Dari batuk orang dewasa. Dari makanan atau susu. Melalui kulit yang terabrasi.4 Manifestasi klinik Manifestasi klinis TB sangat bervariasi dan bergantung pada beberapa faktor. Faktor yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta interaksi antar keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah dan virulensi kuman, sedangkan faktor pejamu bergantung pada usia, dan kompetensi imun serta kerentanan pejamu pada awal terjadinya infeksi. Anak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto toraks. Manifestasi klinis TB terbagi menjadi dua yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/lokal.2 1. Manifestasi sistemik Gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TB tidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Keluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatan tumor necrosis faktor-α (TNF-α). Gejala umum pada TB anak adalah sebagai berikut:2 Tuberkulosis Pada Anak| 13 Demam lama (≥ 2 minggu) dan /atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifoid, infeksi saluran kemih (ISK), malaria, dll) yang dapat disertai keringat malam. Demam umumnya tidak tinggi. Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan. Biasanya batuk kering, sehingga sulit untuk memperoleh sputum. Anak-anak yang menderita tuberkulosis hampir tidak pernah batuk darah atau ditemukan darah pada liurnya. Semua biasanya telah mengenai anak tersebut beberapa minggu sebelum akhirnya anak tersebut berobat.5 Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare. 2. Manifestasi spesifik organ/lokal Manifestasi klinik spesifik organ bergantung pada organ yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan saraf pusat (SSP), tulang, dan kulit.2 a. Kelenjar limfe superfisialis Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang sering terkena adalah kelenjar limfe kolli anterior atau posterior, aksila, inguinal, submandibula, dan supraklavikula. Karakteristik kelenjar biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, muadah digerakkan dan dapat saling melekat satu sama lain. perlekatan ini terjadi akibat adanya inflamasi pada kapsul kelenjar limfe.2 b. Susunan saraf pusat Gejala klinis yang terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah proyektil, dan kejang.2 c. Sistem skeletal Gejala yang umum ditemukan pada TB sistem skeletal adalah nyeri, bengkak pada sendi yang terkena, dan gangguan atau keterbatasan gerak. Tuberkulosis sistem skeletal yang sering terjadi pada anak daripada dewasa. Manifestasi klinis TB sistem skeletal baisanya muncul secara perlahan dan samar sehingga sering lambat terdiagnosis.2 d. Kulit Mekanisme terjadinya manifestasi TB pada kulit dapat melalui dua cara, yaitu inokulasi langsung (infeksi primer) seperti tuberculous chancre, dan akibat Tuberkulosis Pada Anak| 14 limfadenitis TB yang pecah menjadi skrofuloderma (TB pasca primer). Skofuloderma adalah yang paling sering dijumpai ditemukan di leher dan wajah, di tempat yang mempunyai kelejar getah bening, 2 misalnya daerah protis, submandibula, supraklavikula, dan lateral leher. Penatalaksanaan Medikamentosa Pengobatan pada tuberkulosis ditentukan berdasarkan 2 pertimbangan, yaitu adanya mutan yang resisten terhadap obat dan adanya basil tuberkulosis yang hidup karena pertumbuhannya lambat dan intermiten. Untuk mutan yang resisten, dapat dikombinasikan pemakainan 2 obat atau lebih. Untuk adanya basil tuberkulosis yang pertumbuhannya lambat dan intermiten dapat ditanggulangi dengan memperpanjang masa pengobatan sampai 18 bulan atau lebih.3 INH (isoniazid) Bekerja secara bakterisidal terhadap basil yang berkembang aktif ekstraseluler dan basil di dalam makrofag. Dosis INH adalah 5 mg/ kgbb/ hari peroral, dapat diberikan selama 18-24 bulan.3 Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yaitu hepatotoksik dan neuritis perifer.2 Rifampisin Bekerja bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan, dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral dengan dosis 10-20 mg/kgbb/hari, dosis maksimal 600mg/hari. Jika diberikan bersamaan isoniazid, dosis rifampisin tidak melebihi 15 mg/kgbb/hari dan isoniazid 10 mg/kgbb/hari. Efek samping adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, air mata menjadi warna orange kemerahan. Selain itu gangguan gastroimtestinal dan hepatotoksisitas.2 Streptomisin Bekerja bakterisidal hanya terhadap basil yang tumbuh aktif ekstraseluler. Diberikan secara intramuskular dengan dosis 30-50 mg/kgbb/hari, dengan maksimum 750 mg/ hari, diberikan selama 1-3 bulan kemudian dapat diberikan 2-3 kali seminggu selama 1-3 bulan Tuberkulosis Pada Anak| 15 lagi.3 Toksisitas utama streptomisin terjadi nervus cranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung dan pusing.2 Pirazinamid Bekerja bakterisidal terhadap basil intraseluler. Dosis pirazinamid adalah 30-35 mg/kgbb/hari, peroral 2 kali sehari selama 4-6 bulan.3 Aman pada anak, kira-kira 10% pada orang dewasa mengalami efek samping berupa artarlgia, arthritis, atau gout akibat hiperurisemia. Efek samping lainnya hepatotoksisitas, anoreksia, dan iritasi saluran cerna.2 Etambutol Belum jelas apakah bekerja secara bakterisidal atau bakteriostatik. Diberikan dengan dosis 20 mg/ kgbb/ hari peroral pada waktu lambung kosong sama sekali. Jarang diberikan pada anak karena potensi toksisitasnya pada mata.3 PAS (para aminosalisilat), etionamid, dan sikloserin Hanya bekerja secara bakteriostatik. Obat ini jarang dipakai karena dosisnya yang tinggi dan kurang disukai penderita. Biasanya diberikan selama 1 tahun.3 Terkadang kortikosteroid dapat diberikan pada tuberkulosis milier, meningitis serosa tuberkulosis, penyebaran bronkogen, dan sebagainya. Kortikosteroid dengan sifat imunosupresif diberikan kepada penderita tuberkulosis sebagai antiflogisitik dan ajuvan. Biasanya kortikosteriod diberikan selama 2-4 minggu atau sampai ada perbaikan, kemudian diturunkan sedikit demi sedikit.3 Pada anak-anak yang tidak menunjukkan gejala penyakit dan yang diketahui telah mengalami infeksi primer, tujuan pengobatannya adalah menyingkirkan risiko penyebaran dari lesi dan membunuh kuman tuberkulosis pada fokus primer dan kelenjar getah bening terkait. Pengobatan terdiri atas 5 mg/kgbb isoniazid (INH) satu kali sehari selama minimal 6 bulan. Sedangkan pada anak dengan gejala dapat diberikan INH dan rifampisin, bersama dengan pirazinamid.4 Pada anak yang menderita tuberkulosis, diperhatikan juga gizi dan makanannya. Anak yang sakit sangat berat dan kurang gizi mungkin menolak untuk makan, karena itu berikanlah makanan dalam jumlah sedikit tapi sering. NGT dapat digunakan jika memang perlu sampai nafsu makan pulih.4 Tuberkulosis Pada Anak| 16 Panduan obat TB Pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase intensif, yaitu fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. Prinsip dasar pengobatab TB adalah minimal tiga macam obat pada fase intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan dua macam obat pada fase lanjutan (4 bulan atau lebih). Pemberian panduan obat ini bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi obat dan untuk membunuh kuman intraseluler dan ekstraseluler. Obat anti Tuberkulosis pada anak diberikan setiap hari, bukan dua atau tiga kali dalam seminggu. Hal ini bertujuan untuk mengurangi ketidakteraturan menelan obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak ditelan setiap hari. Saat ini obat baku yang dipakai pada kasus TB anak adalah rifampisin, isoniazid, dan pirazinamid, sedangkan pada fase lanjutan hanya diberikan rifampisin dan isoniazid.2 Non-Medika mentosa 1. Pendekatan DOTS Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan melakukan pengawasan langsung terhadap pengobatan (directly observed treatment). Sesuai dengan rekomendasi WHO, strategi DOTS terdiri atas lima komponen, yaitu sebagai berikut.2 1) Komitmen politis dari para pengambilan keputusan, termasuk dukungan dana. 2) Diagnosis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikroskopis. 3) Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat (PMO). 4) Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan mutu terjamin. 5) Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulan TB. 2. Sumber penularan dan case finding Perlu dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan kontak erat dengan anak tersebut. Bila ditemukan sumbernya, perlu pula dilakukan pelacakan sentrifugal, yaitu mencari anak lain sekitarnya yang mungkin tertular, dengan cara uji tuberkulin.2 3. Aspek edukasi dan sosial ekonomi Pengobatan TB memerlukan kesinambungan pengobatan dalam jangka waktu yang cukup lama, maka biaya yang diperlukan cukup besar. selain itu, diperlukan penanganan gizi Tuberkulosis Pada Anak| 17 yang baik, meliputi kecukupan asupan makanan, vitamin, dan mikronutrien. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi, tidak perlu membatasi aktivitas fisik, kecuali pada TB berat.2 Prognosis Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare berulang dan lain-lain.3 Komplikasi Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh tuberkulosis adalah penyakit tuberkulosis lain yang menyebabkan komplikasinya tersendiri. Seperti tuberkulosis kelenjar getah bening dapat mengalami komplikasi lagi, seperti bronkopenumoni tuberkulosis, sumbatan bronkus lobus oleh pembesaran kelenjar getah bening, dan sebagainya. Pencegahan a. Pemberian vaksinasi BCG Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan. Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksi oleh basil tuberkulosis yang virulen. Imunitas timbul 6-8 minggu setelah pemberian BCG. Pemberian BCG dapat mengurangi morbiditas sampai 74%.3 b. Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis biasanya digunakan INH dengan dosis 5 mg/kgbb/hari selama 1 tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak (belum infeksi atau masih masa inkubasi). Kemoprofilaksis sekunder diberikan untuk mencegah berkembangya infeksi menjadi penyakit. Kemoprofilaksis sekunder dapat juga diberikan pada anak dengan uji tuberkulin positif tanpa kelainan radiologis paru.3 Tuberkulosis Pada Anak| 18 Kesimpulan Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Pada TB anak sulit ditemukan gejala klinis yang spesifik, sehingga terkadang sulit dalam penegakkan diagnosis dan terlambat penanganan. Pada skenario Seorang ibu membawa anak perempuannya yang berusia 2 tahun ke poliklinik dengan keluhan demam sejak 2 minggu yang lalu. Anak tampak kurus dibanding teman-teman seusianya. Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, BB=11 kg. Uji tuberkulin anak tersebut 15 mm. Berdasarkan gejala klinis yang tertera dan hasil tuberkulin maka dapat dilakukan diagnosis kerja yaitu Tuberkulosis pada anak. Untuk mendukung ditegakan diagnosis kerja masih diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya. Daftar Pustaka 1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et al. Diagnosis fisik pada anak. Anamnesis. Jakarta: Fakultas kedokteran universitas indonesia; 1991. h. 3-7; 11-7; 74-80. 2. Basir D, Rahajoe NN, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman nasional tuberkulosis pada anak. Jakarta. Edisi ke-2: UKK Respirologi PP IDAI; 2007.h.3-65. 3. Hassan R, Alatas H, Latief A, Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali M, et al, editor. Ilmu kesehatan anak. Jilid ke-2. Jakarta : Bagian ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas indonesia; 2007.h. 573-83;632-7;646-8. 4. Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberkulosis klinis. Edisi ke-2. Jakarta: Widya Medika; 2002.h.31-91. 5. Behrman RE, Kliegman RM. Esensi pediatri Nelson. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 2010.h.431-6;445-7. 6. Widoyono. Penyakit tropis epidemiologi, penularan, pencegahan & pemberantasannya. Jakarta: Erlangga; 2008.h.13-8;34-36;103-108;139-141. Tuberkulosis Pada Anak| 19