BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI IMPAKSI Gigi impaksi adalah gigi yang sebagian atau seluruhnya tidak erupsi dan posisinya berlawanan dengan gigi lainya, jalan erupsi normalnya terhalang oleh tulang dan jaringan lunak, terblokir oleh gigi tetangganya, atau dapat juga oleh karena adanya jaringan patologis. Impaksi dapat diperkirakan secara klinis bila gigi antagonisnya sudah erupsi dan hampir dapat dipastikan bila gigi yang terletak pada sisi yang lain sudah erupsi. Gigi impaksi adalah gigi yang gagal erupsi secara utuh pada posisi yang seharusnya. Hal ini dapat terjadi karena ketidaktersediaan ruangan yang cukup pada rahang untuk tumbuhnya gigi dan angulasi yang tidak benar dari gigi tersebut. Secara umum impaksi adalah keadaan jika suatu gigi terhalang erupsi untuk mencapai kedudukan yang normal. Impaksi gigi dapat berupa gigi yang tumbuhnya terhalang sebagian atau seluruhnya oleh gigi tetangga, tulang atau jaringan lunak sekitarnya. 2.2 ETIOLOGI Etiologi dari gigi impaksi bermacam-macam diantaranya kekurangan ruang, kista, gigi supernumereri, retensi gigi sulung, infeksi, trauma, anomali dan kondisi sistemik. Faktor yang paling berpengaruh terhadap terjadinya impaksi gigi adalah ukuran gigi. Sedangkan faktor yang paling erat hubungannya dengan ukuran gigi adalah bentuk gigi. Bentuk gigi ditentukan pada saat konsepsi. Satu hal yang perlu diperhatikan dan perlu diingat bahwa gigi permanen sejak erupsi tetap tidak berubah. Pada umumnya gigi susu mempunyai besar dan bentuk yang sesuai serta letaknya terletak pada maksila dan mandibula. Tetapi pada saat gigi susu tanggal tidak terjadi celah antar gigi, maka diperkirakan akan tidak cukup ruang bagi gigi permanen penggantinya sehingga bisa terjadi gigi berjejal dan hal ini merupakan salah satu penyebab terjadinya impaksi. Istilah impaksi biasanya diartikan untuk gigi yang erupsi oleh sesuatu sebab terhalang, sehingga gigi tersebut tidak keluar dengan sempurna mencapai oklusi yang normal di dalam deretan susunan gigi geligi. Hambatan halangan ini biasanya berupa hambatan dari sekitar gigi atau hambatan dari gigi itu sendiri. Hambatan dari sekitar gigi dapat terjadi karena : 1. Tulang yang tebal serta padat 2. Tempat untuk gigi tersebut kurang 3. Gigi tetangga menghalangi erupsi gigi tersebut 4. Adanya gigi desidui yang persistensi 5. Jaringan lunak yang menutupi gigi tersebut kenyal atau liat Hambatan dari gigi itu sendiri dapat terjadi oleh karena : 1. Letak benih abnormal, horizontal, vertikal, distal dan lain-lain. 2. Daya erupsi gigi tersebut kurang. 2.3 GIGI YANG PALING SERING MENGALAMI IMPAKSI Gigi impaksi merupakan sebuah fenomena yang sering terjadi di masyarakat. Gigi impaksi merupakan sumber potensial yang terus menerus dapat menimbulkan keluhan sejak gigi mulai erupsi. Keluhan utama yang paling sering dirasakan adalah rasa sakit dan pembengkakan yang terjadi di sekeliling gusi gigi tersebut bahkan kadang-kadang dapat mempengaruhi estetis. Gigi molar tiga adalah gigi yang paling akhir erupsi dalam rongga mulut, yaitu pada usia 18-24 tahun. Keadaan ini kemungkinan menyebabkan gigi molar tiga lebih sering mengalami impaksi dibandingkan gigi yang lain karena seringkali tidak tersedia ruangan yang cukup bagi gigi untuk erupsi. Frekuensi gigi impaksi yang terjadi sesuai dengan urutan berikut : 1. Molar ketiga rahang bawah 2. Molar ketiga rahang atas 3. Kaninus rahang atas` 4. Premolar rahang bawah 5. Kaninus rahang bawah 6. Premolar rahang atas 7. Insisivus sentralis rahang atas 8. Insisivus lateralis rahang atas Perkembangan dan pertumbuhan gigi geligi seringkali mengalami gangguan erupsi, baik pada gigi anterior maupun gigi posterior. Frekuensi gangguan erupsi terbanyak pada gigi molar ketiga baik di rahang atas maupun rahang bawah diikuti gigi kaninus rahang atas. Gigi dengan gangguan letak salah benih akan menyebabkan kelainan pada erupsinya, baik berupa erupsi di luar lengkung yang benar atau bahkan terjadi impaksi. Gigi dinyatakan impaksi apabila setelah mengalami kegagalan erupsi ke bidang oklusal. Gigi Insisivus Gigi insisivus yang memiliki prevalensi lebih tinggi untuk terjadinya impaksi adalah gigi insisivus sentral. Jika gigi insisivus lateral erupsi, tetapi tidak terlihat erupsinya satu atau kedua gigi insisivus sentral, maka perlu dipertimbangkan bahwa gigi tersebut kemungkinan mengalami kelainan, dengan keadaan gigi insisivus sentral desidui masih ada atau tidak, dan selanjutnya diperiksa untuk mengetahui penyebab penyimpangan tersebut Etiologi Kasus tidak erupsinya gigi insisivus umumnya berhubungan dengan keadaan patologi yang sangat jelas, seperti adanya jaringan keras yang menghalangi erupsinya gigi (supernumerary teeth dan sisa jaringan gigi), adanya lesi jaringan lunak (kista dan tumor), dan adanya bentuk abnormal akar atau mahkota yang menyebabkan gigi sukar erupsi. Insisivus sentralis di rahang atas adalah insisivus yang paling sering mengalami impaksi. Frekuensi gigi insisivus sentralis RA yang mengalami impaksi adalah 0,06 – 0.2%. Penyebab yang paling umum tampaknya adalah odontoma, gigi supernumerari dan kurangnya ruangan untuk erupsi. Penyebab lainnya adalah malformasi akar dan mahkota insisivus permanen karena trauma dari benih gigi susunya dan kista folikuler apikal yang menghambat erupsi gigi normal. Obstruksi yang menyebabkan terjadinya impaksi Gigi supernumerary Ketika gigi insisivus sentral yang ada tidak erupsi dan diagnosis impaksi dibuat, kebanyakan faktor penyebabnya adalah kehadiran satu atau lebih gigi supernumerary pada midline. Pada studi kasus, sample yang diambil di sekolah anak-anak, prevalensi gigi supernumerari ditemukan antara 1,5% dan 3,5%. Hasil ini juga terlihat pada kelompok sample yang berbeda yaitu antara 28% dan 60% pada kasus gigi supernumerary yang mengakibatkan gangguan erupsi gigi tetangganya. Odontoma Penyebab lainnya dan jarang terjadi yang menyebabkan obstruksi, sehingga menghalangi erupsi gigi insisivus sentral normal adalah odontoma. Odontoma sangat bervariasi dalam ukuran dan tipe, tetapi dibandingakan gigi supernumerari odontoma tipe kompleks atau campuran lebih sering menghalangi erupsi gigi insisivus Posisi ektopik pada benih gigi Perkembangan benih gigi pada posisi abnormal atau pada angulasi yang abnormal tidak jelas penyebabnya dan biasanya disertai traumatic atau faktor genetik. Seperti pada kasus displacement, gigi tetangga memberikan hambatan fisik bagi tempat erupsi gigi normal. Hambtan fisik lainnya seperti yang disebutkan diatas, yaitu gigi supernumerary dan odontoma dapat juga menjadi pertimbangan. Penghilangan factor penyebab nyata secara dini dilakukan jika mempunyai indikasi yang kuat karena tindakan ini tidak akan mempengaruhi posisi benih gigi, tetapi mungkin dapat melanjutkan perkembangan lokasi yang telah ada. Variasi posisi pada perkembangan gigi akan menghasilkan variasi yang sama dengan jalan erupsinya. Ketika jalan erupsi membelok sedikit, gigi biasanya tetap erupsi tetapi dengan angulasi yang abnormal terhadap sumbu panjang gigi. Pada perkembangan kearah vertical, ada kaitannya dengan posisi lateral, medial, atau lingual/labial gigi desidui pendahulunya. Hal ini juga dapat menyebabkan resorpsi sebagian atau obliq pada salah satu sisi akar gigi insisivus desidui. Selanjutnya gigi insisivus permanent akan berkontak dengan mahkota bagian samping gigi desidui. Gigi permanen kadang-kadang mengalami impaksi jika ruangan yang tersedia tidak cukup. Kemunginan lain, gigi tetangga yang terakhir erupsi menahan secara berlebihan gigi desidui, mungkin ada hubungannya dengan crosbite atau labioversion atau diastema pada midline. Pada kondisi ini tidak dapat dikoreksi dengan sendirinya walaupun telah dilakukan pencabutan gigi desiduinya. Seharusnya gigi yang sedang berkembang ditandai dengan pergantian gigi. Tetapi pada keadaan yang tidak biasa terjadi sedikit atau tidak ada resorpsi gigi desidui. Pada keadaan ini, gerakan erupsi minmal dan gigi permanen tidak terjadi pergantian posisi dalam jangka waktu yang lama. Traumatik menyebabkan gigi impaksi Terhambatnya perbaikan jaringan lunak yang semestinya. Traumatik yang tiba-tiba dan disertai kehilangan dini gigi insisivus desidui sering terjadi biasanya disebabkan kecelakaan pada saat anak sedang bermain. Kemungkinan juga disebabkan ekstraksi gigi karena karies yang dalam atau trauma. Khususnya terjadi pada umur 3-4 tahun, dimana gigi insisivus permanen belum siap erupsi dan terjadi penyembuhan jaringan gingival yang berlebihan, tanpa erupsi gigi terlebih dahulu. Pada saat yang sama terjadi pergantian jaringan ikat pada gigi yang berlebihan, sehingga menghambat benih gigi menembus mukosa. Pada usia 7-8 tahun, akan terlihat dan dapat teraba profil pembengkakan pada gigi insisivus sentral Dilaserasi Dalam perkembangannya, gigi insisivus permanent rahang atas terletak pada lingual dan superior akar gigi insisivus desidui. Pada perkembangan selanjutnya, posisi mereka akan bertukar, dengan migrasi kearah labial dan inferior. Kemudian terjadi resorpsi obliq pada akar gigi desidui. Pada proses perkembangan kista yang aktif, odontoma atau gigi supernumerary menghasilkan fenomena displacement mahkota gigi atau interferensi dan arah akar gigi, tetapi paling sering disebabkan trauma. Ini juga dapat mengakibatkan angulasi pada bagian akar gigi berbentuk kurva menyambung atau sempit. Root sheath hanya memperbaiki sebagian dari benturan, yang dapat mengakibatkan produksi dentin pada bagian labial gigi mengikuti bentuk akhir akar gigi yang akan menyesuaikan dengan membentuk kurva secara terus-menerus kea rah labial. Perkembangan gigi yang tertahan Ketika anak prasekolah yang menderita benturan pada gigi anterior rahang atas, sering mengakibatkan kehilangan gigi insisivus anterior dan dapat menyebabkan fraktur satu atau kedua rahang. Gangguan pada sel yang membentuk akar yaitu hertwig’s sheath dapat menyebabkan perhentian pertumbuhan akar. Fenomena ini ditemukan ketika gigi-gigi tidak erupsi, area vertical kurang dan daerah buccopalatal sempit, edentulous, alveolar ridge jelas. Radiograf biasanya menampakkan mahkota gigi mempunyai inklinasi axial yang normal, tetapi gigi terletak sangan tinggi pada premaxilla, dengan minimal atau tidak ada formasi akar, tergantung berapa banyak akar yang sedang berkembang pada waktu terjadinya kecelakaan. Intrusi traumatic akut (luksasi intrusi) Traumatic injury terjadi pada anak kecil sebagai akibat dari aktivitas bermain di sekolah dan di rumah, dalam kecelakaan yang disertai jatuh atau adakalanya disebakan kekerasan fisik yang disengaja. Efek pada gigi berupa inflamasi pulpa. Diagnosis Impaksi gigi permanen jarang terdiagnosa selama tahap gigi campuran, namun biasanya pada insisivus sentralis RA yang impaksi akan dapat terdiagnosa secara akurat ketika terjadi keterlambatan pada erupsi gigi tersebut. Riwayat Medik Medical history dari pasien harus dicatat dengan hati-hati. Harus diingat bahwa intervensi dari tindakan bedah sangat dibutuhkan. Berdasarkan, aspek-aspek seperti penyakit sebelumnya, terutama rheumatic heart disease, konsumsi obat dan kecenderungan pendarahan, bersa dengan informasi penting dan relevan, harus mendapatkan jalan keluarnya. Orang tua harus ditanyai dengan cermat untuk mengetahui apakah anak mereka termasuk accident-prone. Pemeriksaan klinis Banyak dari keadaan-keadaan gigi pada masa lalu dapat diketahui dengan cara melihat keadaan gigi itu sendiri. Adanya dari sealent dan restorasi, hilangnya gigi, inflamasi gingival dan level dari oral hygiene biasanya sering kali memberitahukan tentang keadaan yang lalu dari kebiasaan pasien dan dokter gigi yang menyertai dalam perawatan preventif dan terapi prosedur. Ada tidaknya insisivus desidui biasanya irrelevant. Insisivus sentral dari daerh yang berseberangan dan insisivus lateral dari daerah yang sama sering kali saling tumpang-tindih satu sama lain dan biasanya akan terjadi ketidak cukupan space untuk gigi yang akan erupsi di tempat tersebut. Palpasi Di dalam kasus obstruksi gigi yang belum erupsi biasanya terletak tinggi di bagian labial dari alveolar ridge, pada daerah tersebut biasanya ada suatu keadaan yang irregular seperti tonjolan pada alveolus yang cenderung ke arah inferior, keadaan ini sangat mudah diidentifikasikan dengan keadaan palpasi. Pemeriksaan radiografi Dalam kasus gigi insisivus sentral yang tidak erupsi dapat dilihat pada gambaran radiografi terjadin obstruksi jaringan keras, lesi dari jaringan lunak, dan akar dan morfologi mahkota yang tidak normal dari gigi yang belum erupsi. Dari gambaran tersebut biasanya kita dapat menyimpulkan penyebab dari kegagalan erupsi tersebut. Jika supernumerary teeth atau odontoma terlihat di gambaran radiografis informasi yang akan dibutuhkan tergantung berdasarkan ukuran, banyaknya, relasi mesio-distal ke midline dan gigi insisivus, dan semuanya tampakjelas dari gambaran ini. Gigi insisivus sentral yang mengalami dilaserasi disertai pemindahan labial mempunyai karakteristik yang special di periapikal radiograf. Kita telah mendeskripsikan bahwa mahkota dan bagian akar yang tumbuh yang berotasi ke arah labial dan superior ketika terjadi trauma atau akibat tidaklangsung dari trauma tersebut. Sumbu panjang dari bagian gigi berada dalam garis langsung dari tembakan sinar –X, yang diarahkan ke periapikal, dan gambaran yang sesuai akan keluar sebagai penglihatan cross-sectional dari mahkota, dan menentukan atas gambaran crosssectional dari bagian terlebar akar. Waktu perawatan Obstruksi harus dihilangkan sebisa mungkin sebelum obtruksi berkesempatan untuk membuat situasi dari erupsi yang tertunda, untuk mencegah perawatan orthodonti. Tidak ada perawatan preventif yang direkomendasikan ketika trauma telah menyebabkan dilaserasi, dan pasien harus menunggu sampai waktu perawatan yang dianjurkan. Ketika pasien dengan satu insisivus sentral dan dua insisivus lateral erupsi, waktu erupsi normal dari insisivus sentral yang kedua akan terlewati. Gigi impaksi akan terlihat dari periapikal radiograf yang terlihat kurang lebih dua per tiga akarnya, yang merupakan tanda yang menentukan bahwa gigi itu harusnya erupsi. Orthodonti dan perawatan bedah diindikasikanpada kasus ini, keduanya dipakai untuk menanggulangi impaksi obstruktif dan gigi dilaserasi. Pertimbangan perawatan Ada beberapa standar protocol dari perawatan yang digunakan selama beberapa decade dalam profesi orthodontic di eropa dengan memperhatikan perkembangan normal gigi insisivus sentral yang impaksi. Saran yang direkomendasikan : a) Persiapkan space yang cukup untuk gigi dalam lengkung rahang b) Penyebab ruangan dari yang erupsi cukup (biasanya supernumerary bahwa tooth) erupsi harus jarang dihilangkan terjadi. Gigi insisivus sentral yang impaksi biasanya erupsi secara spontan. Dimana tidak adanya dilaporkan Studi telah mendata beberapa pasien yang telah melakukan perawatan tipe ini dan telah menunjukkan hasil yang mengecewakan dengan memperhatikan 3 parameter: 1.Tidak erupsi 2. Erupsi yang terlambat 3. Deretan gigi Penatalaksanaan Anomali erupsi pada gigi anterior berpengaruh pada estetika wajah seseorang. Berbagai macam teknik telah dikembangkan sebagai pilihan perawatan untuk gigi impaksi. Jika gigi yang mengalami impksi dicabut, kehilangan tulang alveolar harus diantisipasi. Selama masa penyembuhan alveolar ridge menjadi tipis dan berkurang. Oleh karena itu perawatan orthodontic akan membantu erupsi gigi secara alami dan memperbaiki estetika. Pembedahan dan terapi ortodontik menjadi pilihan untuk mengatasi gigi impaksi. Prosedur pembedahan pada gigi impaksi Intervensi bedah dan ortodontik tidak boleh ditunda untuk menghindari kesulitan dalam menyelaraskan gigi pada lengkungnya. Berbagai teknik bedah telah dijelaskan untuk mengekspos gigi impaksi sebelum pergerakan gigi secara ortodontik. Dua teknik yang paling umum digunakan dalam pembedahan untuk gigi impaksi di labial adalah: (1) ekspose dari aspek labial ke seluruh mahkota anatomi dengan eksisi total semua jaringan keratin (pendekatan window) dan (2) teknik yang mengekspos hanya 4-5 mm dari bagian yang paling dangkal dari aspek labial dari ujung cusp tetap menjaga 2-3 mm dari jaringan keratin. Dalam hal ini, ruang yang tersedia untuk penyelarasan gigi cukup dan gigi dibawa ke posisi anatomi tepat di lengkung gigi. Telah disarankan dan menunjukkan bahwa pendekatan "jendela" menyebabkan hilangnya perlekatan gingival secara signifikan, resesi dan inflamasi gingiva terjadi pada gigi caninus rahang atas setelah bedah eksposur. Oleh karena itu, bagian dari keratin gingiva harus dijaga atau apical dari flap harus digunakan. Pendekatan ini bertujuan untuk memperoleh keratin gingiva di sekitar keseluruhan gigi yang akan erupsi. Hal ini penting bagi perlekatan gingival pada gigi yang akan erupsi, dan tidak melalui mukosa alveolar. Jika gigi yang impaksi didiagnosis dengan pembentukan akar yang sempurna atau jika ada dalam posisi yang tidak menguntungkan, kombinasi perawatan bedah dan ortodonti harus dilakukan. Tahap pembedahan 1. Pembukaan flap Membuat insisi untuk pembuatan flap. Syarat-syarat pembuatan flap: Harus membuka daerah operasi dengan jelas Insisi terletak pada jaringan yang sehat Mempunyai basis yang cukup lebar, sehingga pengaliran darah ke flap cukup baik 2. Tulang yang mengelilingi sekitar mahkota gigi diambil dengan bur atau chisel, tulang-tulang yang menghalangi juga diambil. Bila gigi yang terpendam tersebut seluruhnya dilapisi tulang, makatulang dapat dibuang dengan bur. Bur yang dipakai adalah bur bulat dantajam. Bur yang besar dengan nomor 3-5 dapat digunakan jika banyak tulang yang harus dibuang. Bur yang kecil digunakan untuk membuangtulang penghalang. Lakukan irigasi sambil membor untuk mengurangi panas yang timbul pada saat mengebor agar tidak terjadi nekrosis tulang. Gigi dijepit dengan tang sisa akar kemudian dikeluarkan. 3. Bersihkan luka, Kemudian agar dibersihkan dengan semprotan air garam dapat fisiologis0 , 9 % 4. F l a p pecahan dan tepi untuk partikel-partikel dijahit. potongan menahan tulang k e l u a r s e m u a . Selanjutnya dihisap dengan suction. dikembalikan kedua Penjahitan jaringan jaringan dapat debris lunak yang lunak dilakukan sehingga long gar, dan dengan u n t u k menahan m e m b a n t u penyembuhan, untuk m e m i n i m a l k a n u n t u k menghambat benangh i t a m (interrupted steril kontaminasi pendarahan. dan dapat terhadap dipilah makanan Penjahitan dilakukan jahitan ‘terputus’ sederhana atau jahitan matras horizontal. Jarum yang digunakan jarumLane yang dipegang dengan alat pemegang jarum (needle holder). 5. Beri tampon untuk menjaga kebersihan luka operasi dan supaya lebih cepat sembuh. 6. Perawatan pasca bedah Beri obat-obatan analgetik, anti inflamasi dan vitamin. Setelah 5 – 7 hari jahitan dapat dibuka. Instruksi pasca bedah: P a s i e n t i d a k b o l e h b e r k u m u r - k u m u r s e l a m a 2 4 j a m d a n t e r u s menggigit tampon Tampon harus diganti dengan tangan yang bersih bil m a s i h berdarah Pasien harus istirahat yang cukup T a m p o n s t e r i l y a n g d i l e t a k k a n p a d a d a e r a h l u k a h a r u s d i b u a n g setelah setengah jam karena dapat menyebabkan infeksi. Jika masih terjadi perdarahan, maka pasien dapat berkumur-kumur dengan menggunakan air dingin. Bila terjadi perdarahan di rumah, maka pasien disuruh t i d u r dengan kepala agak ditinggikan. Hal-hal yang dilakukan bila terjadi pendarahan: a. Membersihkan luka b. Mencari penyebab c. Pemberian hemostatika Pada keesokan harinya, pasien dapat berkumur-kumur dengan obat kumur atau air gara hangat, dianjurkan setiap habis makan. Pasien harus memakan makanan yang lunak dan bergizi. Kemudian pasien kembali melakukan control 1 minggu kemudian untuk membuka jahitan, luka d i b e r s i h k a n dengan air garam fisiologis atau aquadest. Teknik orthodonsi pada penanganan gigi impaksi Memberikan space bagi gigi insisivus permanen yang belum erupsi dengan cara menggeser gigi supernumerary adalah syarat untuk dilakukan perawatan ortodonsi. - E k s t r a k s i g i g i -> Penarikan kedua gigi insisivus sentralis dan memfiksasinya dengan perawatan supernumerari - Agar gigi insisivus sentralis maksila yang impaksi dapat terlihat,maka sejumlah tulang diangkat dengan menggunakan bur bulat-Traksi orthodontik dari kedua gigi insisivus sentralis yang impaksi dilakukan dengan menggunakan alat lepasan maksila yang terdiri dari “high labial arch wire” - Ketika kedua gigi insisivus tersebut telah mencapai dataranoklusal, alat yang diaplikasikan pertama kali dilepas dan dipasangalat orthodontic -Memperbaiki hubungan molar kelas ii dan membuka ruang untuk erupsi gigi-gigi permanen di rahang atas lainnya - 5 bulan kemudian -> hubungan molar kelas I-Total waktu perawatan adalah 32 bulanKedua gigi insisivus sentralis maksila telah berada pada posisinya dilengkung rahang, overbite, over jet dan hubungan antar cusp yang normal tercapai - Hubungan kaninus kelas I dan hubungan molar tercapai - Setelah perawatan selesai-Insisivus baik pada posisinya-Memiliki kontur gingiva yang baik dan attached gingiva yanglebarnya normal - Radiografis pasca perawatn menunjukkan tidak ada kehilangantulang periodontal, resorbsi akar minimal dan bentuk akar normal pada kedua gigi insisivus sentralis yang posisinya lebih baik. orthodontik - B u k a flap mukoperiosteal-Angkat gigi