a Reabilitação Psicossocial

Hirdes A, Kantorski,LP REABILIT AÇÃO PSICOSSOCIAL: EABILITAÇÃO OBJETIV OS, PRINCÍPIOS E VALORES OBJETIVOS PSY CHOSOCIAL R EHABILIT ATION: SYCHOSOCIAL EHABILITA PRINCIPLES AND VAL UES ALUES OBJECTIVES, Alice Hirdes* Luciane Prado Kantorski** RESUMO: Este artigo trata de resgatar na literatura o referencial da reabilitação psicossocial e reabilitação psiquiátrica enfatizando seu conceito, objetivos, princípios e valores. Ressalta-se aproximações e diferenças entre tratamento e reabilitação psicossocial, destacando-se esta última como um processo que engloba a tecnologia de ajuda às pessoas com severas desabilidades psiquiátricas a alcançar melhores níveis de funcionamento na comunidade. Palavras-Chave: Prática profissional; psiquiatria;reabilitação; saúde mental. ABSTRACT : This article aims to recover from the literature the theoretical basis about psychosocial and ABSTRACT: psychiatric rehabilitation, highlighting their concepts, objectives, and values. The similarities and differences between psychosocial treatment and psychosocial rehabilitation have been stressed. Rehabilitation has been pointed out as a process that includes a technology for helping people, suffering from severe psychiatric disabilities, to reach better levels of living in the community. Keywords: Professional practice; psychiatrics; rehabilitation; mental health. INTRODUÇÃO concepções teóricas de autores como Anthony, Cohen e Danley1 Farkas2, Liberman3, Pitta4, Pratt et al.5, Saraceno6, entre outros, objetiva-se analisar o referencial da reabilitação psicossocial - valores, princípios e objetivos e o diferencial estabelecido entre tratamento e reabilitação. Não é objeto deste estudo a descrição das inúmeras técnicas reabilitativas propostas por seus autores. O presente estudo abrange obras do período de 1990 a 2004, a partir de referencial teórico nacional e internacional. Segundo a Declaração de Consenso em Reabilitação Psicossocial7, reabilitação psicossocial é um processo que facilita a oportunidade para indivíduos que são prejudicados, inválidos ou dificultados por uma desordem mental - alcançarem um ótimo nível de funcionamento independente na comunidade. Isso implica ambos os indivíduos - profissionais e usuários melhorando competências e introduzindo mudanças ambientais para criar uma vida com a melhor qualidade possível para pessoas que experimentaram uma desordem mental ou têm uma deterioração mental que produz um certo grau de inaptidão. No presente artigo, através de um resgate das Reabilitação psicossocial aponta para prover o ótimo nível de funcionamento de indivíduos e sociedades e a minimização de incapacidades e desvantagem física ou mental (disabilities e handicaps), acentuando escolhas individuais em como viver prosperamente na comunidade7. De acordo com esse documento, a reabilitação psicossocial, previamente considerada como prevenção terciária, evoluiu em um conceito, um corpo de conhecimentos de modos de organizar serviços e métodos sujeitos à validação empírica, e está preocupada com a prevenção/redução das desabilidades associadas com desordens mentais e de comportamento. É particularmente útil para ser empregada em cuidado na comunidade, ainda que a maioria de suas técnicas e terminologias seja de alguma maneira associada ao cuidado hospitalar. Isto se deve ao fato de ter sido inicialmente praticado no asilo, em grandes hospitais mentais. Seus métodos incluem modos de organizar serviços para maximizar continuidade do cuidado, tratamento e intervenções compreensivas com indivíduos, aumentando capacidades e reduzindo tenR Enferm UERJ 2004; 12:217-21. • p.217 Reabilitação psicossocial são excessiva, para habilitar a uma ótima participação econômica e social e evitar recaída. Deveria ser um empreendimento em comum, no qual profissionais e usuários combinam para transformar os papéis sociais de receptores do serviço7. Em virtude da reabilitação psicossocial apontar para a redução de estigma e preconceito e visar promover eqüidade e oportunidade, seus proponentes estão empenhados na organização, legislação, profissionalização, qualidade de cuidado e garantia de qualidade de vida, organização familiar e suporte, autoajuda, participação educacional e promoção de esforços para fortalecer serviços, expansão de serviços, pesquisa e desenvolvimento dos sistemas existentes. Através do exposto, podemos observar a amplitude do campo de atuação e as diversas instâncias nas quais a reabilitação psicossocial necessita intervir e se consolidar, como demonstram os estudos desenvolvidos por diversos autores1-5, 8-12. D ISCUTINDO PSICOSSOCIAL A R EABILIT AÇÃO EABILITAÇÃO processo complexo, uma vez que necessita da articulação de várias instâncias, políticas específicas voltadas para a área e, sobretudo, capacitação técnica dos profissionais. Na prática, muito se tem falado sobre reabilitação psicossocial, desde o advento das discussões sobre desinstitucionalização. Via de regra, os serviços que trabalham na perspectiva da reforma psiquiátrica se intitulam reabilitadores. Os princípios, objetivos e pressupostos da reforma psiquiátrica orientam as práticas nos serviços. Da mesma maneira, existem princípios, objetivos e valores que orientam o trabalho de reabilitação psicossocial. Da sua observância, aparentemente fáceis num primeiro olhar, revelar-se-á a concretude das ações dos trabalhadores em saúde mental. O crescente interesse pela reabilitação, nos últimos 10 anos, pela comunidade psiquiátrica internacional, deve-se de maneira direta ou indireta a três fatores: a diminuição dos pacientes internados em hospitais psiquiátricos, a partir dos anos 60 em todo o mundo6. Nesse processo estão entendidos a desinstitucionalização como também, mais freqüentemente, a desospitalização. Assim, a razão primeira do interesse pela reabilitação nasce de uma necessidade de entretenimento extramanicomial6. A segunda razão deve-se às demandas dos pacientes ainda hospitalizados e ao crescimento dos direip.218 • R Enferm UERJ 2004; 12:217-21. A reabilitação psicossocial consiste em um tos dos doentes mentais, com o conseqüente reconhecimento desses direitos por técnicos, administradores, políticos, familiares e pelos próprios pacientes. A terceira razão para a cultura reabilitativa está relacionada à evolução dos conhecimentos psiquiátricos. Saraceno6 cita os estudos epidemiológicos de Bleuler, Ciompi e Muller, Tsuang e col., Huber e col. e Harding e col., iniciados há 20 anos, que colocaram em dúvida a certeza da evolução desfavorável de determinadas patologias, como a esquizofrenia. Outros trabalhos (Brown e col. e Leff e Vaughn) retomados por Saraceno6, corroboram o papel do contexto familiar no decurso das psicoses. Estes estudos demonstram, na concepção de Saraceno6, que a cronificação do psicótico não resulta necessariamente da doença, mas de outras variáveis nas quais se pode realizar intervenções. Essas variáveis ligadas a contextos microssociais (família, comunidade) apontam para estratégias de manejo ambiental, distantes das estratégias propostas pelo modelo psiquiátrico biomédico. Saraceno 6 faz referência às intervenções extramuros que têm seu foco centrado na farmacologia e na psicoterapia. Não é incomum encontrarmos a simples transposição das práticas tão condenadas, realizadas nas instituições totais para diferentes settings : hospitais-dia, centros de atenção psicossocial, unidades psiquiátricas em hospitais gerais, entre outros. O discurso, às vezes, parece não encontrar eco nas práticas idiossincráticas. Pensamos que a crítica deva estar presente independente do setting, e sobretudo nos serviços que trabalham sob a égide da reforma psiquiátrica. Uma crítica que explicite as contradições e promova a sua superação. Presenciamos excelentes projetos de reabilitação psicossocial sendo desenvolvidos, tendo como setting a rua, a cidade, o habitar do usuário. Isso vem corroborar que esta é uma prática de articulação, de preservação ou resgate da história das pessoas. Mostra, também, que, enquanto muitos profissionais “esperam” eternamente as condições ideais que às vezes não chegam nunca, outros, criativos e envolvidos, fazem de cada lugar, de cada momento, a oportunidade para pôr em prática a reabilitação dentro do setting real da vida das pessoas. Consideramos este como o melhor laboratório para o desenvolvimento de práticas reais e contextualizadas, onde o interesse pela vida e reabilitação das pessoas transcende as limitações de estrutura física. Talvez este seja o único setting onde não haja a constante preocupação de desinstitucionalizar - reabilitar o contexto, entendendo-se que esse flui na sua totalidade para a nãoinstitucionalização. Hirdes A, Kantorski,LP Algumas produções2,5 com o título de reabilitação psiquiátrica utilizam essa terminologia como sinônimo de reabilitação psicossocial. Entendemos a reabilitação psicossocial como um conceito mais amplo do que a terminologia reabilitação psiquiátrica sugere. Entretanto, para fins deste estudo, adotaremos os dois conceitos como sinônimos. Na opinião de Pratt et al.5, são empregados dois termos reabilitação psiquiátrica e reabilitação psicossocial, para a mesma prática. Na análise das distinções entre tratamento e reabilitação, Anthony, Cohen e Farkas1 assinalam que o tratamento e a reabilitação são procedimentos que idealmente deverão ocorrer em seqüência ou simultaneamente, sobrepostos e complementares um a outro. Apontam que as técnicas de tratamento e reabilitação são realizadas no mesmo programa ou em programas separados na mesma instituição. E ambos, tratamento e reabilitação, algumas vezes providos pelo mesmo profissional. Entretanto, autores1 ressaltam que deverão ser feitas distinções entre tratamento e reabilitação para uma efetiva contribuição para as necessidades das pessoas com desabilidades psiquiátricas. Recordam que no passado a reabilitação psiquiátrica era considerada somente após a conclusão do tratamento, ou ainda, considerada como uma alternativa quando o tratamento falhava. Observam que no presente muitos programas de reabilitação psiquiátrica se utilizam de técnicas de tratamento, ao invés da tecnologia de reabilitação. Que em muitos settings, a principal modalidade de ajuda está apta para a combinação de farmacoterapia e terapia individual ou em grupos. E, também, que o staff que provê os serviços de reabilitação é selecionado para o treinamento do uso de técnicas terapêuticas e não para a habilidade da tecnologia de reabilitação psiquiátrica. Anthony, Cohen e Farkas1, ao descreverem as diferenças entre tratamento e reabilitação, entendem que a missão da reabilitação é promover o funcionamento e satisfação em ambientes específicos, enquanto o tratamento está focado na redução de sintomas, na cura, ou desenvolvimento de insights terapêuticos; a intervenção da reabilitação pode ocorrer independente da teoria causal, enquanto o tratamento está baseado em uma variedade de teorias causais que determinam a natureza da intervenção; o foco da reabilitação está no presente e futuro enquanto o tratamento foca o passado, o presente e futuro. Ressaltam também que o diagnóstico de reabilitação identifica as habilidades presentes e necessárias e o suporte ambiental, o tratamento identifica sintomas e possíveis causas; a intervenção da reabilitação está baseada no diagnóstico de reabilitação e compreende o desenvolvimento de habilidades e incremento de suporte, o tratamento está baseado em psicoterapia e farmacoterapia; a origem histórica da reabilitação é o desenvolvimento de recursos humanos, reabilitação vocacional, reabilitação física, terapia centrada no cliente, educação especial e abordagens de aprendizagem, enquanto o tratamento se origina nas teorias psicodinâmicas e na medicina voltada para o cuidado do corpo1. Para Pratt et al.5, um dos mais recentes acréscimos em reabilitação psiquiátrica diz respeito ao desenvolvimento do conceito de recuperação. Em virtude de muitas condições serem de longa duração, pessoas com doenças mentais severas e profissionais não utilizavam a expressão cura. Atualmente, o conceito e a importância de recuperação de doenças mentais severas é aceito e reconhecido por muitos setores e representa a promessa de esperança para o futuro. Ressalte-se que, para muitas condições, recuperação significa cura. Mas para uma pessoa com uma longa história de doença mental, recuperação se refere à reformulação de aspirações de vida e eventual adaptação à doença1,5. Os objetivos da reabilitação psiquiátrica representam os objetivos dos serviços que executam a reabilitação psiquiátrica. E tais objetivos são aqueles pelos quais os serviços de reabilitação psiquiátrica deverão lutar para alcançar para os seus clientes. Objetivos são diretrizes para os serviços andarem de mãos dadas com os valores da reabilitação psiquiátrica. A combinação de objetivos e valores de ajuda determina os princípios orientadores dos serviços. Na revisão de Pratt et al.5 para identificar as idéias sugeridas por muitos autores sobre os objetivos da reabilitação psiquiátrica, tem-se o consenso universal de que os serviços de reabilitação psiquiátrica são designados para ajudar pessoas com doença mental severa a: alcançar recuperação; atingir a máxima integração comunitária; a atingir a mais alta possibilidade de qualidade de vida. Pratt et al.5 compreendem valores como atitudes gerais que influenciam o comportamento profissional de diferentes maneiras. Apontam para a necessidade de os trabalhadores de reabilitação psiquiátrica terem esses valores articulados porque eles estão embutidos nos modelos (projetos) dos programas e nas estratégias dos serviços. Salientam a importância de, na revisão dos cinco valores da reabilitação psiquiátrica descritos a seguir, considerar como estão relacionados com os objetivos da reabilitação R Enferm UERJ 2004; 12:217-21. • p.219 Reabilitação psicossocial psiquiátrica. O profissional de reabilitação psiquiátrica: acredita que todas as pessoas têm o direito da autodeterminação, incluindo a participação em todas as decisões que afetam suas vidas; acredita na dignidade e valor de todos os seres humanos, indiferente aos graus de impairment, disability ou handicap; é otimista em consideração ao melhoramento e eventual recuperação de pessoas com doença mental severa que estão sob os seus cuidados; assume que todas as pessoas têm capacidade de aprender e crescer; é sensível no respeito individual, cultural e diferenças étnicas de cada consumidor. Os princípios orientadores da reabilitação psiquiátrica compreendem um conjunto de normas que podem ser aplicadas em situações específicas, para atingir os objetivos, e refletem os valores nesse campo. Essas normas, segundo Pratt et al.5, podem se manuseadas pelos profissionais de reabilitação psiquiátrica sempre em face de situações que envolvam decisões importantes. Esses princípios são instrumentos importantes para providenciar orientação no diaa-dia, em situações clínicas e para a sistematização da prática de reabilitação psiquiátrica. Os princípios da reabilitação psiquiátrica são os seguintes: individualização de todos os serviços; máximo envolvimento de clientes, preferência e escolha; normalização e serviços comunidade-baseado; focalizar os pontos fortes; avaliação situacional; integração tratamento/reabilitação, abordagem holística; serviços coordenados, acessíveis e contínuos; foco vocacional; treinamento de habilidades; modificações ambientais e suporte; participação com a família e foco orientado na identificação, avaliação e resultado5. Entretanto, faz-se necessário esclarecer que, apesar de os objetivos e valores serem compartilhados universalmente, o mesmo não ocorre na aplicação dos princípios, pois profissionais de diferentes settings comumente priorizam princípios diferentes. Os autores entendem que a repriorização é comumente uma resposta para a diferença real existente entre settings e situação única. Pitta4 entende que as variáveis que estão relacionadas e determinam os resultados da reabilitação podem ser distribuídas em dois extremos: no micro e no macro. O micro está relacionado à afetividade, à continuidade, ao vínculo real estabelecido entre pacienteprofissional e ao tempo gasto nessa relação. O nível macro está relacionado à organização do serviço, se está aberto 24h ou 12h, a sua relação com a comunidade e a satisfação de seus usuários e profissionais. Na visão dessa autora, estas são as variáveis que determinam se as técnicas, independente de quais forem, estão funciop.220 • R Enferm UERJ 2004; 12:217-21. nando ou não. Isso corrobora que as variáveis que influem na melhora ou piora dos pacientes não são as técnicas em si, mas o programa, os serviços e as pessoas (profissionais) que neles trabalham. Reabilitar pode ser entendido, para Kinoshita13, como um processo de restituição contratual do usuário, com vistas a ampliar a sua autonomia. A contratualidade do usuário estará determinada primeiramente pela relação estabelecida com os próprios profissionais que o atendem. Depois pela capacidade de elaborar projetos, isto é, ações práticas que modifiquem as condições concretas de vida, de modo que a subjetividade do sujeito possa enriquecer-se, assim como para que as abordagens terapêuticas específicas possam contextualizar-se. A autonomia passa a ser entendida como a capacidade de um indívíduo gerar normas, ordens para a sua vida, conforme as diversas situações que enfrente. Assim, não se trata de confundir autonomia com auto-suficiência nem com independência. Para Goldberg14, o tratamento e a reabilitação são perspectivas indissociáveis e deveriam ocorrer com a mesma equipe, na mesma instituição. O autor entende que, para um paciente com intensa dificuldade decorrente de sua doença, é bastante delicado e difícil estabelecer laços com pessoas diferentes e lugares desconhecidos, sendo muitas vezes essa a forma como se apresentam os locais e profissionais. Hirdes15,16, e Hirdes e Kantorski17 entendem que as práticas da vida cotidiana se constituem como essenciais para a reabilitação psicossocial. A diferenciação entre tratar pessoas com sua subjetividade aparece como um diferencial importante em relação à centralização no tratamento, na doença. Entretanto, esta superação só se faz concreta e possível se os profissionais assumirem outras posições nos settings. Assim como a constante avaliação das práticas. O respeito, o relacionamento interpessoal, a validação da identidade dos usuários, o acolhimento, o escutar o outro, o partilhar de experiências vividas aparecem como um estilo de trabalho de um dos primeiros serviços de saúde mental do país. Esses diferenciais, que contornam as ações, introduzem saltos qualitativos que se inserem na vida cotidiana das pessoas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Compreendemos que os projetos terapêuticos individualizados, assim como os programas reabilitativos, não devem ser encarados como processos meramente normativos, mas devem responder aos objetivos propostos, como um conjunto de Hirdes A, Kantorski,LP diretrizes e estratégias que direcionam as ações. Para tanto, algumas características são necessárias: a flexibilidade, o redimensionamento e a constante avaliação. Isso implica um processo de construção coletiva e cotidiana, com a participação e o envolvimento da equipe em sua totalidade, para que a proposta daí resultante seja o retrato do compromisso de todos para com a excelência da qualidade da atenção oferecida. Entendemos que a reabilitação psicossocial deverá prover serviços nos quais as possibilidades se transformem em uma realidade dialeticamente construída-inventada no seu cotidiano. Para que as possibilidades se transformem em realidade, é necessário o envolvimento de profissionais, familiares, usuários e a desmitificação do sofrimento psíquico e educação da sociedade. Numa perspectiva que remeta à dignidade, ao valor e ao potencial para crescimento de cada ser humano. REFERÊNCIAS 1. Anthony W, Cohen M, Farkas M. Psychiatric rehabilitation. Boston (MA): Arcata Graphics; 1992. 2. Farkas M. International practice in psychosocial/ psychiatric rehabilitation. Boston (MA): Boston University; 1999. 3. Liberman RP . Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Washington (DC): American Psychiatric Press; 1998. 4. Pitta A, organizador. Reabilitação psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec; 2001. 5. Pratt W, Gil KJ, Barret, NM et al. Psychiatric rehabilitation. London(GB): Academic Express; 1999. 6. Saraceno B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial à cidadania possível. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia/Te Cora; 1999. 7. 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REHABILIT ACIÓN PSICOSOCIAL: EHABILITA OBJETIV OS, PRINCIPIOS Y VALORES OBJETIVOS RESUMEN: Este artículo trata de rescatar en la literatura el referencial de la rehabilitación psicosocial y rehabilitación psiquiátrica enfatizando su concepto, objetivos, principios y valores. Se resalta aproximaciones y diferencias entre tratamiento y rehabilitación psicosocial, destacándose esta última como un proceso que engloba la tecnología de ayuda a las personas con severas inhabilidades psiquiátricas a alcanzar mejores niveles de funcionamiento en la comunidad. Palabras clave: Práctica profesional; psiquiatría; rehabilitación; salud mental. Recebido em:02.04.2004 Aprovado em:02.08.2004 Notas * Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões – Campus de Erechim. Mestre em Enfermagem pela UFSC. E-mail [email protected] / [email protected] ** Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas. Doutora em Enfermagem. E-mail: [email protected] R Enferm UERJ 2004; 12:217-21. • p.221