LAPORAN JAGA PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP - RSDK SEMARANG Nama Pasien : Nn. WP No CM : C481107 Umur : 30 tahun Ruang : Rajawali 3A Masuk RS Tgl : 7 September 2014 , 17.00 WIB Status : Jamkeskot I. DATA DASAR I.A. SUBYEKTIF Anamnesis Keluhan Utama : Kedua Kaki Bengkak Riwayat Penyakit Sekarang · Lokasi : Kedua kaki · Onset & Kronologis : 7 hari pasien mengeluh kedua kaki bengkak. · Kualitas : Kedua kaki bengkak semakin hari semakin membesar. Membuat pasien hanya berbaring di tempat tidur. · Kuantitas : Kedua kaki bengkak dirasakan setiap hari. · Faktor memperberat : - · Faktor memperingan : - · Gejala penyerta : Sesak nafas (-), Lemas (-), Mual (-), Muntah (-), Demam (-), BAK dan BAB lancar seperti biasanya. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas dan tekanan darah tinggi sejak 3 bulan yang lalu dan periksa di klinik dan membaik Riwayat BAK keluar batu atau kemerahan disangkal Riwayat DM disangkal. Riwayat sakit ginjal disangkal.. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan sakit ginjal, tekanan darah tinggi dan DM disangkal. Riwayat Psikososial Pasien sudah tidak bekerja, belum menikah, tinggal bersama orang tua seorang buruh bangunan dan pembayaran biaya kesehatan dengan Jamkeskot. I.B. OBJEKTIF Keadaan umum : Baik, Compos Mentis Kesadaran : Kompos Mentis, GCS E4M6V5 = 15 Tensi : 190/120 mmHg Nadi : 88 x /mnt, reguler, isi dan tegangan cukup Laju pernafasan : 20 x /mnt Temperatur : 36,9 º C (axiler) Mata : konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (-) Mulut : bibir sianosis (-) Leher : JVP R+2, pembesaran KGB (-), trakhea di tengah Dada : thorax kanan dan kiri tampak simetris statis dinamis, retraksi interkostal (-), Jantung Ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS Perkusi : Batas kiri : SIC VI 2 cm lateral LMCS Batas kanan : Parasternalis Batas atas : SIC II Parasternalis Sinistra Suara Jantung I-II Reguler, Bising Sistolik (+) dijalarkan ke axilla, Grade 3/6 Paru depan Tampak simetris saat statis dan dinamis Stem fremitus kanan dan kiri simetris Sonor paru kanan dan kiri SD vesikuler paru kanan dan kiri Paru belakang Tampak simetris saat statis dan dinamis Stem fremitus kanan dan kiri simetris Sonor paru kanan dan kiri SD vesikuler paru kanan kiri Abdomen Inspeksi : cembung, venektasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : area traube timpani, pekak sisi (+) n, Nyeri Ketok CVA -/- Palpasi : hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), supel Ekstremitas : Superior Inferior Edema -/- +/+ Akral dingin (-) Sianosis (-) II. PEMERIKSAAN TAMBAHAN A. Laboratorium HEMATOLOGI 02/08/2014 SATUAN NILAI NORMAL Hemoglobin 8,9 g/dL 12.00 – 15.00 Hematokrit 25,2 % 35.0 – 47.0 Eritrosit 3,2 Juta/uL 4,4-5,9 MCH 28,0 Pg 27.00 – 32.00 MCV 78,9 fL 76.00 – 96.00 MCHC 35,4 gr/dL 29.00 – 36.00 Leukosit 6,9 ribu/uL 3,6 – 11.00 Trombosit 243,7 ribu/uL 150.0 – 400.0 KIMIA KLINIK 01/08/2014 SATUAN NILAI NORMAL Glukosa sewaktu 100 mg/dL 74 – 106 Ureum 259 mg/dL 15-39 Kreatinin 10,5 mg/dL 0,60-1,30 Magnesium 0,89 mmol/L 0,74-0,99 Calcium 1,98 mmol/L 2,12-2,52 Elektrolit : Natrium 138,6 mmol/L 136 – 145 Kalium 5,0 mmol/L 3.5 – 5.1 Chlorida 110,9 mmol/L 98 – 107 B. EKG C. X THORAX AP III. DAFTAR ABNORMALITAS 1. Kedua kaki bengkak 2. Riwayat sakit tekanan darah tinggi dan sesak 3 bulan yang lalu 3. Konjungtiva palpebra pucat 4. Kardiomegali 5. Suara Jantung I-II Reguler, Bising Sistolik (+) dijalarkan ke axilla, Grade 3/6 6. Anemia normositik normokromik 7. Azotemia IV. PROBLEM MASALAH AKTIF dan INAKTIF No Masalah aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal 1 Azotemia 7-9-2014 2. Heart Failure Stage B 7-9-2014 3 Anemia Normositik Normokromik 7-9-2014 V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH : 1. Azotemia Ass CKD, AKI IPDx USG Abdomen, Urin Rutin IPDTx 1. Diet Lunak Uremia 1700 kkal. 2. BicNat 500mg/8jam 3. CaCO3 500mg/8jam 4. Asam Folat 400mg/8jam 5. Pasang DC 6. Hemodialisis IPDMx KU TTV/4jam BC/8jam IPDEx Menjelaskan akan melakukan pemeriksaan untuk mendiagnosis penyakit Batasi minum 2. Heart Failure Stage B Ass : Diagnosis Anatomis : LV, LA Diagnosis Etiologi : HHD LVEF IPDx : Echocardiografi IPRx : Diet biasa 1700 kkal, rendah garam 2 gr/hari, rendah protein 0.6 gr/kgbb/hari - Captopril 25mg/8jam po IPMx : Tekanan darah, Heart rate / jam, Balance cairan/24 jam IPEx : Istirahat di tempat tidur, jangan beraktivitas terlalu banyak, minum dibatasi 3. Anemia Normositik Normokromik Ass Anemia on CKD IPDx Gambaran darah tepi, Hitung jenis, retikulosit IPDTx Transfusi PRC 1 kantong/hari sampai dengan Hb > 10 mg/dL, pre transfusi injeksi Furosemide 40 mg i.v IPDMx Darah Rutin post transfusi IPDEx Menjelaskan penyebab anemia karena penyakit ginjal. dan akan dilakukan tranfusi darah. �