1. 4.2.2 심폐소생술 제 정 일 2013-07-15 시 행 일 2013-08-01 개 정 일 검 토 주 기 1. 목 진료부, 간호과 검토 책임자 경영위원회 승인 책임자 2015-07-01 인증평가(Standard):기준4.2.2 담 당 부 서 2년 검토 예정일 관 련 근 거 병원장 적 양질의 심폐소생술을 보장할 수 있는 규정을 수립하여, 심정지 발생시 직원들이 이를 숙 지하여 정해진 절차에 따라 심폐소생술을 신속하고, 일관성 있고 능숙하게 하는 것을 목 적으로 한다. 2. 정 책 가. 본원 심폐소생술 팀의 구성 및 역할 분담은 소아, 성인 환자를 통합하여 2011년 대한심폐 소생협회지침에 준하여 운용 한다. 나. 원내의 서면 DNR 동의서를 작성하지 않은 모든 대상자는 심정지상황시 심폐 소생술에 동의한 것으로 간주 한다. 다. 입원환자는 입원서약서 작성시 필요시 심폐소생술을 설명한다. 심폐소생술 원하지 않을 경우 DNR 동의서를 주치의가 받도록 한다. 3. 절 차 1) 심폐소생술 팀 구성 및 역할 가) 심폐소생술팀원은 반드시 의사가 포함 되어야 한다. 나) 심폐소생술 팀원의 역할과 기능 (권한 있음 : 0 없음 : X ) 역할과 권한 의사 간호사 약제, 검사처방 O (주간:주치의, 야간:당직의) O 환자상태감시 O O 흉부압박 O O 인공호흡(ambu-bag) O O 기관내 삽관 O X 제세동 O X CPR관련 의무기록 O O 투약 O O 물품조달 및 검사 확인 O O 팀 리더 X X 2. 다) 본원의 심폐소생술 팀 구성 주간 야간 주치의(팀리더) 정형외과장 병동팀장 병동간호사 당직의 병동간호사 인근병동간호사 병동간호조무사 2) 응급 체계 운영시점 가) 반응이 없는 대상자를 발견하면, 응급 방송을 요청 한다. 나) 응급체계 운영 방법: 원내방송 (103)으로 전화하여 방송 의뢰함 “닥터그린 2회 +발 생장소+환자소속병동+진료과” 다) 심폐소생술 팀 활성화 소요시간 : 응급방송 시 해당 의사는 즉시 출동하도록 하여 3-4분 안에 심폐 소생술팀이 운영하도록 한다. 3) 응급환자발생시 초기 대응법 가) 응급 환자 발견자 초기 대응단계 3단계 1 내 환자발견자 초기대응 용 “응급 환자 발생했습니다.” 원내전화 103방송 요청 한다 C 3 환자발견자 초기대응 A 기도의 확보 B 2 가슴 압박 인공호흡, 산소공급 CPR팀 해당병동 팀원은 제세동기, 응급 kit 준비 나) 응급환자 단계별 대처방법 (1) 환자발견자 대처방법 (가) 최초 발견자는(간호사, 직원) 먼저 큰 목소리로 “응급 환자 발생했습니다” 라고 도움(직원)요청한다. (나) 환자반응 체크 : 환자의 어깨를 가볍게 두드리며 “환자분, 괜찮으세요?”라고 큰 소리로 물어 본다. (다) C(가슴압박) : 환자가 반응이 없으면서 호흡이 비정상적이면 “가슴 압박”을 이 동수단 도착시까지 반복한다. ① 압박과 팽창 깊이 : 최소 5cm 이상(최대 6cm) 가슴 압박이 되도록 한다. ② 압박을 해제하는 동안에도 손은 계속해서 떼지 않는다. 3. ③ 가슴의 팽창이 완전히 이루어지도록 한다. ④ 가슴압박의 중단을 최소화, 가슴 압박 교대 등 중단이 불가피할 때 중단 시간은 10초 이내로 한다. ⑤ 적당한 압박 비율 유지 : 최소 100회/분당 ⑥ 30회 가슴 압박과 2회 인공호흡의 비율로 5회 실시를 반복한다. (라) A(기도확보)-B(환기) : 머리 젖히고 -턱 들기(head tilt-chin lift), 턱 들어올리 기(Jaw thrust) 방법으로 기도 확보한다. 경추 손상이 의심되는 경우는 머리를 신전시키지 않는 턱 들어올리기 방법으로 한다. (2) 도움 요청을 받은 간호사(직원)의 대처법 : 전화103번에 상황발생과 정확한 장소를 알려 방송 요청 후 의료진 도착시까지 기본소생술(C-A-B)시행하며 필요한 응급 kit, 제세동기, EKG 모니터 등을 준비하고 모니터를 부착하고 그 결과를 기록에 남긴다. 야간에는 당직의 call 후 인근병동에 응급상황 알리고 도움을 요청 한다. (3) 응급환자 발생시 원내이동 경로 (가) 병동에서 응급환자를 발견한 직원 해당 병동 간호사에게 연락하여 응급방송 의 뢰하며, 병동이외의 장소에서 발생시는 발견 즉시 인근부서 직원에게 연락하여 응급방송 의뢰 한다.(103번) “닥터그린2회+발생장소+환자소속병동+진료과” (나) 방송즉시, 주치의와 정형외과장은 발생장소로 이동 CPR팀을 구성한다. 이때, 환 자 받을 병실 간호사( 흡입가능한방)의 침대 투입 준비하며 필요시 처치 할 빈 침대를 확보한다. 병동이외의 장소(재활치료실, 외래 기타장소)에서 발생시는 1 층 외래처치실로 대상자를 이동한다. (다) CPR팀에 의한 CPR장소는 응급kit가 구비된 병동에서 시행하는 것을 원칙으로 하되, 불가피한 경우에는 환자가 있는 장소로 CPR팀이 이동할 수 있다. 각 병동 이외의 장소는 외래로 구조요청하고 1층 처치실로 환자 이동한다. (4) CPR 발생시 담당의사 역할 (가) 환자가 언어나 통증 자극에 반응이 있는 경우 ① C(Circulation)-A(Airway)-B(Breathing) 순서대로 환자를 재평가 (나) 환자가 언어나 통증 자극에 모두 반응하지 않는 경우 ① C(Circulation)-A(Airway)-B(Breathing) 순서대로 환자를 재평가 ② 호흡 정지시 : Intubation 시행 (5) CPR 발생시 간호사 역할 : 야간 및 휴일에는 도움 요청 받은 타 병동 간호사가 대 신한다. (가) 의사의 진찰과 동시에, 환자의 한쪽 팔에, 가능하면 왼쪽 팔에 정맥 주사를 확보 한다. (나) EKG lead를 붙이고 모니터를 실시한다. 4. (다) Intubation에 필요한 물품을 준비하고 보조한다. (라) 응급 kit를 환자 곁에 준비한다. (마) 환자의 V/S과 의식 상태를 체크한다. (바) CPR팀은 의사의 지시에 따라 약물을 투여한다. (사) 담당 간호사는 CPR처치 중 시행된 모든 처치와 환자 상태를 시간에 따라 기록 한다. 4) 심폐 소생술팀 비상 지원체계 5) 심폐소생술방법은 남산병원 원내지침으로 정한다. 가) 일차 심폐소생술 (1) 1차 심폐소생술(Basic life support) : 성인중심 (2) 무의식 확인 : 환자를 어깨를 가볍게 두드리며 “여보세요”라고 불러서 의식 상태를 사정한다. (3) 도움 청하기 (가) 응급 상황을 발견한 간호사는 재빨리 도움을 청하고 즉시 CPR을 시행 (나) 병원 내에서 도움 요청을 받은 간호사는 전화 103번에 닥터그린방송을 요청, 응 급 kit를 준비한다. (다) 환자의 체위 : CPR 할 수 있는 자세로 취해준다. 경추손상 가능성이 있으므로 머리와 목을 지지한 채 딱딱한 곳으로 옮긴다. (라) 순환 보조 5. (마) 기도(Airway) 확보한다. (바) 호흡(Breathing)보조 : 기도를 유지하고 이물질을 제거한 뒤 가장 먼저 시행되 어야 할 행동은 기도 폐쇄로 인해 허탈된 폐(Collapsed lung)를 일단 팽창시키 는 것으로 2회 공기를 불어 넣은 후 호흡(10-12/분)을 시킨다. CPR team이 도 착 할 때까지 담당간호사는 Mask Ambu-bagging하여 폐를 확장시킨다. ① 구강 대 구강법 ② 구강 대 비강법 ③ Mask Ambu-bagging법 나) 2차 심폐소생술(Advanced life support) : 1차 소생술(C, A, B)로 효과적인 심장 활 동의 회복이 안 될 경우 기구나 장비를 사용하여 신속하고 효율적인 순환과 기도확 보, 호흡을 유지하면서 약물투여(Drugs), 심전도(EKG monitoring), 심실 제세동 (Defibrillation)등을 실시한다. (1) 사정 : 의식상태, 호흡양상, 경동맥 촉지, 동공반사 및 크기를 5~10초 내에 사정 (2) 도움 청하기 : 재빨리 도움을 청하고 1분 이내 CPR을 시행 한다. (3) 환자의 체위 : 딱딱한 바닥위에 supine position을 취해준다. (4) 기도 확보 : 이물질 제거(suction 한다.) (5) 가슴 압박법 실시(BLS와 동일) (6) 호흡유지 : Mask Ambu-bagging & 산소공급 (7) 순환보조 (가) 심전도 감시 (나) 경동맥 확인 (다) 제세동법(Defibrillation) 실시(심실빈맥이나 심실세동 발생시) 제세동법 실시 직 후에는 심전도를 확인한다. (8) 약물 (가) 정맥주사를 확보한다. (나) 담당간호사가 간호사의 Team leader가 되며 약을 준비하고 기록을 담당 (9) 환자상태 사정: 의식상태, 동공반사, 활력징후, 소변양 등을 사정한다. (10) 기록: 해당병동 간호사는 CPR 상황을 시간별로 정확하게 기록하며, EKG의 변화 를 Recording하여 붙인다. (11) 기타: CPR이 끝나면 응급 kit내의 사용한 약품 및 물품을 보충하고, 응급 약물 밀 봉 후 주변 환경을 정리한다. 6) 제세동기, 응급 KIT 관리 방법 가) 수동제세동기 : 본원 7병동에 비치 나) 자동제세동기 : 본원 5병동에 비치 6. (1) 응급상황발생시 5병동 직원은 상황발생장소로 이동한다. (2) 4분 이내 발생 장소에 도착 되도록 한다. 다) 제세동기 관리법 (1) 제세동기 항상 충전 상태로 유지한다. (2) 제세동기는 일일 점검을 시행하며 점검 관리표를 작성한다. 라) 응급 kit의 배치는 외래, 각 병동 간호사실이며 일일 점검표를 통하여 점검 하도록 한 다. 마) 수동 제세동기사용법 (1) Electrode 3개와 젤 준비, paper를 확인한다. (paper 교환시 눈금이 보이도록 roll에 걸친 후 뚜껑 닫음) (2) R(빨간색), L(노란색), F(초록색)을 정확한 위치에 붙임 (3) 코드를 꽂고 베터리 표시 확인 후 On/Off 돌림(monitor 버튼) (4) Lead Ⅱ로 wave 설정 확인 (설정되어 있지 않으면 EKG lead key 누름) (5) Paper 출력시 왼쪽 Record key 누름 (6) 전기충격을 가할 때 external paddles에 화상 방지를 위해 젤을 충분히 묻힘 (7) “charge(충전)” 버튼을 누른다. (8) 패들을 정확한 위치에 댄다. (sternum paddle은 환자의 우측 쇄골과 흉골이 만나 는 부위. Apex paddle은 좌측 유두 바깥쪽에 댄다.) (9) 충전상태를 확인 한 후 다른 사람이 접촉하지 않도록 경고하고, 자신도 떨어져 있 음을 확인한다. (10) 의사 지시에 따라 전류(J)를 맞추고 shooting시 discharge 버튼 누름 (11) 시행 후 Paddles의 젤 닦고 말린 후 제자리에 놓아둠 (12) 전기 충격 후에는 반드시 코드를 꽂아 베터리를 충전한다. (13) 응급상황 종료 후 뒷정리를 한다. 환자 의식 회복 후 가슴 등에 묻은 젤리 등을 제 거한다. 바) 자동 제세동기 사용법 (1) 자동제세동기의 전원을 켜고 커버를 연다. 전원을 켠 후 기계에서 나오는 음성지시 에 따라 처치한다. (2) 환자의 가슴에 2개의 패드를 부착한다. 환자의 옷을 벗긴 후 땀이나 물에 젖어 있 는 경우 재빨리 닦아준 후 패드에 표시된 부착 위치대로 부착한다. (가) 한쪽 패드는 우측 쇄골하부에 부착 (나) 다른 패드는 좌측유두바깥쪽의 겨드랑이 중앙선상에 부착 (3) 패드의 커넥터를 자동제세동기에 연결한다. (4) 자동제세동기가 심장리듬을 분석 한다. 심폐소생술을 멈추고 환자를 만지는 사람이 7. 없도록 확인한 후 환자로부터 떨어진다. (5) 제세동 필요시 “제세동 실시하라”는 기계의 음성 지시에 따라 깜빡이는 `제세동 (Shock)버튼‘을 누른다. (6) 제세동이 끝난 후 다시 가슴압박을 시작한다. 필요시 심폐소생술을 다시 실시하며 자동제세동기가 2분마다 환자의 심장리듬을 재평가하고 분석에 따라 제세동하게 되므로 의사의 지시에 따른다. (7) 심폐소생술에 필요한 응급약물 및 응급물품 (가) 응급 약물 응급약물 보유갯수 Atropine 0.5mg/1ml 3 Hydralazine 20mg/1ml 3 Dopamine 200mg/5ml 3 Epinephrine 1mg/1ml 3 Methysol 125mg/Vial 1 8. (나) 응급 물품 종 류 수 량 성인 1 소아 1 No.1(검) 1 No.3(초) 류 Air way Suction cath. (rubber & PVC) 연결관 각 2 14F 각 2 1 일자형 1 Y자 1 single 산소 line No.5(빨) 1 대 1 중 O2 cannular 1 Laryngoscope 량 PVC6F 1 stylet 수 12F 1 No.4(주) 종 O2 mask Ambu bag과 mask 1 소아 1 성인 1 소아 1 성인 1 성인 1 소아 1 소 5.5F 1 반창고(면, 종이) 각 1 6.0F 1 알코올 스폰지 1 6.5F 2 농반 1 7.0F 2 7.5F Endotracheal tube 1 2 루브겔 1 소독글러브(7.5) 2 pen light 1 건전지 (A) 1쌍 N/S 500ml 1 EKG electrode 10 1cc 3cc 2 5cc 2 10cc 2 20cc Syringe 2 2 3 way 2 tourniquet 1 수액 셋트 3 18G N/S 1L 1 22G 3 H/S 1L 1 24G Medicut 3 3 멸균생리식염수 1000cc 1 (8) 심폐소생술 평가 및 개선 활동 (가) 심폐소생술팀은 종료 후 담당간호사와 주치의는 심폐소생술 의무기록을 작성 한다. (나) 심폐소생술발생 후 CPR 평가서를 작성하여 QI 담당자에게 보고 한다. 9. (다) 심폐 소생술 교육 및 환자 모니터링 ① 심폐소생술 관련 교육 및 훈련은 진료부외 경영지원팀에서 관리한다. ② 경영지원팀에서 매년 교육계획을 세우고 진료부에서는 수행한다. ③ 심폐소생술 교육계획표에는 교육목표, 대상, 주기 및 일정, 내용 등을 포함한다. ④ 제세동기 사용방법에 대한 모의교육을 계획하고 시행한다. ⑤ 문제점이나 개선사항이 필요하다고 판단되는 경우 개선활동을 한다. 4. 부록 부록1. 남산 병원 DNR 동의서 부록2. CPR평가지 부록3. 제세동기 점검 관리표 부록4. 응급 Kit 관리표 및 응급 약물 점검표 검토 및 승인책임자 (병원장) : 서 명 일 : 10. 부록1. 남산 병원 DNR 동의서 남산 병원 DNR 동의서 ▶ 본인(환자 또는 대리인 )은 1. 본인(또는 환자)는 심폐소생술의 정의 및 목적, 의의에 대한 충분한 설명을 의사로 부터 듣고 이해하 였으며 심폐소생술을 시행하지 않게 되면 최종적으로 죽음에 이르게 될 수도 있다는 것 또한 충분 히 이해하였습니다. 2. 따라서 본인(또는 환자)이 심폐소생술을 거부하는 것은 본인(또는 환자)의 현재상태가 의학적으 로 심폐소생술에 의해 소생할 가능성이 떨어짐을 충분히 이해하고 본인(또는 환자) 죽음에 대한 가 치에 입각하여 판단한 것으로 본인(또는 환자)에게 심폐소생술 시행을 거부 합니다. 3. 본 거부서의 인쇄된 정보를 충분히 이해하였으며 본인의 자발적인 이해에 근거하여 아래와 같이 서 명합니다. ▶ 환자본인 ▪ 환자이름 : ▪ 연락처 : ▶ 설명 의사 ▪ 이 름 : ▪ 연락처 : (서명) (서명) ▶ 대리인(환자와의 관계 : ) ▪ 이름 : (서명) ▪ 주 소 : ▪ 연락처 : ▪ 주민등록번호 : ▪ 대리인이 서명하게 된 사유 □ 환자가 의사결정을 하기 힘든 신체적, 정신적 장애가 있음 □ 미성년자 □ 설명하는 것이 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려됨 □ 환자 본인이 특정인에게 승낙 권한을 위임함 □ 기타 ( ) ▶ 작성 일시 : 년 월 일 시 분 * 상기 의사의 상세한 설명은 이면지 또는 별지를 사용할 수 있으며 환자가 본 거부서 사본을 원하면 교부 할 수 있다 * 본 동의서는 본인의 서명으로 유효하나 본인이 서명하기 어려운 신체적, 정신적 지장이 있거나 미성 년자인 경우 보호자 또는 대리인이 이를 대행한다. 11. 부록2. CPR평가지 CPR평가지 ※ 해당 항목에 표기해 주시고, 밑줄이 있는 부분은 이유 및 내용을 상세히 적어주십시오. 등록번호 환자이름 성별/연령 진료과/입원실 진단명: 발생일시: 200 년 월 일 AM, PM 시 분 종료일시: 200 년 월 일 AM, PM 시 분 종료이유: 1)소생 2)중환자실로 이송 3)사망 4)기타 담당간호사: 1. 응급상황은 누구에 의하여 발견되었는가? 1)의사 2)간호사 3) 보호자 4)기타 2. 심정지 후 심폐소생술 시행까지의 소요시간(arrest-to-CPR time)? 1)즉시 2)4분 이내 3)발생 후( )분이내 3. 응급상황이 발생한 장소는? 1)병실 인용 2)복도 3)화장실 4)치료실 5)기타 4. 응급상황 발견시 환자의 상태는? 1)기도폐쇄 2)발작 3)호흡정지 4)심정지 5)기타 의식 BP / PR /min 5. 응급상황 발견시 간호사가 제일 먼저 시행한 것은? 6. CPR시 연락은? 1)예 ( ) (1)요청은 누가? ①간호사 ②의사 ③기타 (2)요청시간 ①즉시 ②발견 후 ( )분이내 (3)제일 먼저 도착한 사람 ①간호사 ②심폐전문위원 ③주치의 ④기타( ) (4)도착시간 ①즉시 ②4분 이내 ③5분 이내 ④요청 후( )분 이내 ⑤기타 2)아니오 ( ) 7. CPR 절차는? (잘 된 항목:O, 해당 없는 항목:△, 부족한 항목:X 표기를 해주시고 부족한 항목은 그 이유를 적어주십시오) 1) 기도유지 ( ) (기도내 이물제거, Head-tilt & Neck-lift또는 Head-lift & Chin-lift maneuver, Airway 삽입) 2) Ambu bag 준비 ( ) 3) O2 준비 ( ) 4) Intubation 준비 ( ) 5) Suction 준비 ( ) 6) EKG monitoring 작동 ( ) 7) Cardiac massage ( ) (Hard board 여부, 손의 위치 및 팔의 각도, 가슴 압박법) 8) Defibrillator준비 ( ) 9) I.V route 확보 10) 응급약준비, 투여 ( ) 11) 활력증후는 5분마다 측정 ( ) 12) 기록 ( ) 13) Emergency cart사용상 그 외 문제는 없었는가?①예( ) ②아니오( ) 8. CPR 수행시 간호사의 업무분담은 잘되었는가? 간호사 명 12. 1)예( ) 2)아니오( ) 9. CPR 과정 중 주변 환경 정리는 잘 되었는가? 1)예( ) 2)아니오( ) 10. 사용한 약품 및 물품 보충은 언제 되었는가? 1)즉시 2)끝난 후( )시간이내 11. CPR 중 발생한 문제점 및 건의사항이 있으면 적어주십시오. 1) 문제점 2) 건의사항 13. 부록3. 제세동기 점검 관리표 제세동기 점검 관리표 관리부서 : 제세동기 일일 점검표 의료기기명칭 : Defibrillator / AED 번 호 1 2 점검 사항 전원 (충전 ) 이상 유무 보관 상태 적정 여부 3 월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 주변 에 장애 물 방치 여부 5 년 청소 상태 4 점검년월 : 20 심전 도 종이 출력 (AED 제외) sign * 점검 중 특이사항(수리/교체내역) 관 리 책 임 자 관리 책임 (팀장) 확인자 14. 부록4. 응급 kit 관리표 및 응급 약물 점검표 응급 kit 관리표 번 종류 호 1 stylet (성인/소아) 2 air way(No.1검/3초/4주/5빨) 3 Laryngoscope (대,중,소) No:5.5/6.0Fr Endotracheal . 4 tube No:6.5/7.0/ 7.5Fr. 5 EKG electrode 6 syringe(1/3/5/10/20cc) 7 3 Way 8 tourniquet 9 수액셋트 10 medicut(24/22/18G) rubber & PVC suction 11 12/14Fr. cath. PVC 6Fr. 12 연결관(일자형/Y자형) 13 알코올 스폰지 14 single 산소 line 15 O2 cannular(소아/성인) 16 O2 mask(소아/성인) ambu bag & mask(소아/성 17 인) 18 반창고(면/종이) 19 농반 20 루브겔 21 소독글러브(No:7.5) 22 pen light 23 건전지(A size) 24 N/S 500cc/1000cc 25 H/S 1000cc 26 멸균생리식염수 1000cc 번 호 1 2 3 4 5 갯 수 응급 약물 Atropine (0.5mg/1ml) Hydralazine (20mg/1ml) Dopamine (200mg/5ml) Epinephrine (1mg/1ml) Methysol (125mg/Vial) 3 3 3 3 1 sign 수량 D E N D E N D E N D E N D E N D E N 각 1개씩 각 1개씩 각 1개씩 각 1개씩 각 2개씩 10개 각 2개씩 2개 1개 3개 각 3개씩 각 2개씩 1개 각 1개씩 1통 1개 각 1개씩 각 1개씩 각 1개씩 각 1개씩 1개 1개 2개 1개 1쌍 각 1개씩 1개 1개 봉인상태 유효기간 D E N D E N D E N D E N D E N D E N 15. 응급 약물 점검표 관리부서 : 응급 약물 점검표 (책임자는 매달 마지막 날에 점검 후 새로 봉인하세요) 점검년도 : 20 번 호 점검사항 1 약물 종류 확인 2 약물 수량 확인 3 약물 보관상태 4 약물 유효기간 5 봉인 교체 책임자 sign * 점검 중 특이사항 : 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 년 11월 12월