1. 3.2.2 입원환자 초기평가 제 정일2013-07-15시 행일2013-08-01개 정일검 토 주 기2년검토 예정일2015-07-011. 목관 련 근 거인증평가(Standard):기준3.2.2담 당 부 서원무팀검토 책임자경영위원회승인 책임자병원장적입원환자에게 최적의 의료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고 초기평가 를 수행하기 위함이다. 2. 정책가. 모든 초기 평가는 환자의 입원 후 24시간 내에 실시하는 것을 원칙으로 한다. 단, 낮 병동 환자는 외래 환자기준에 준한다. 3. 절차가. 초기평가의 종류 1) 의학적 초기평가 가) 자격을 갖춘 의사가 환자의 의학적 평가를 시행할 책임이 있다. 나) 담당 의사는 입원 24시간 이내 적절한 환자 초기 평가를 시행하고 기록한다. 다) 환자 평가시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용한다. (외부 병원의 소견서 및 외부 검사 결과 등) 라) 초기 평가 항목은 다음과 같다. (1) 주호소 및 현재 및 과거 병력 (2) 신체검진(PE/ROS) (3) 추정진단 (4) 치료계획 2) 간호 초기평가 가) 담당 간호사가 간호학적 평가를 시행할 책임이 있다. 나) 담당 간호사는 입원 후 간호 초기평가를 실시하여 간호기록지에 입원 환자 간호 초기 평가를 기록 한다. 다) 간호보조인력이 체중, 신장 등 신체 계측을 할 수 있으며 간호사가 기록을 한다. 라) 간호 평가 시에는 사용 가능한 모든 자료와 정보를 이용할 수 있다. (외부 병원의 소 견서 및 외부 검사 결과 등) 마) 간호 초기 평가 항목은 다음과 같다. 2. (1) 일반정보, 입원정보, 환자 과거력 및 가족력 (2) 정서적 측면을 포함하여 환자의 특성 (3) 진료정보 : 최근 투약, 입원 및 수술경험, 알레르기 (4) 신체사정 : 의식상태, 영양상태, 계통문진, 수면장애여부, 배변 & 배뇨습관, 정서상 태 (5) 통증 평가, 낙상 위험도 평가, 욕창 위험도 평가를 시행하여 기록한다. 3) 영양상태 초기평가 가) 영양초기 평가는 입원 후 간호사에 의하여 체중 신장 체중감소 연하곤란 여부를 기 록하여 영양초기평가지로 자동으로 연결된다. 나) 영양초기 평가시 영량불량 위험군선별기준은 다음과 같다. -키, 몸무게, 통한 유추되는 영양상태 -생화학적 검사, 평가 소견을 통한 영양 상태 (1) BMI(Body Mass Index)18.5 미만(2) Albumin3.5 g/dl 미만(3) TLC(Total Lymphocyte Count)31,500/mm 미만(4) 위 항목중 2항목 이상 해당하는 환자 나. 다학제간 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가결과기록을 환자진료를 담당하는 직원 들과 공유한다.검토 및 승인책임자 (병원장) : 서명일 :