LEUCOGRAMĂ Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. MORFOLOGIA SÂNGELUI CNP Data a a a a l l z z Leucocite……………………………………………….. Mieloblaşti………..………………………………….. Promielocite..…………………………………………... Mielocite………………………..…….………………... Metamielocite……………………..………………….. Neutrofile nesegm. …………………segm….………… Eozinofile………………………………………………. Bazofile………………………………………………… Limfocite……………………………………………….. Monocite……………………………………………….. Plasmocite…………………………………………….. ALTE ANALIZE HEMATOLOGICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………Nr….Trimis de…………………. HEMOGRAMĂ Hematii……………………………………………….. Hemoglobină….………………………..……………. Hematocrit……….…………………………………… Valoare globulară…………………………………….. H.E.M….…………………………………………….. C.H.E.M……………………V.E.M….……………… Reticulocite…………………………………………… Morfologie eritrocitară……………………………….. Trombocite……………………………………………. Faţă 15.2 A6;t2 Verso Reacţia Kunkel- fenol………………………………….. Trigliceride…………………………………………….. Fosfolipide……………………………………………... NEFA…………………………………………………... Lipoproteine β/α……………………………………….. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Lucrat de : …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. LIPIDOGRAMĂ CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Produsul biologic şi examenul solicitat………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Colesterol total………………………………………… Colesterol liber…………………………………………. Colesterol esterificat…………………………………… Lipemie………………………………………………… Faţă 15.3 A6;t2 Verso Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. PROTEINOGRAMĂ/EX. DISPROTEINEMIE CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… PROTEINOGRAMĂ Proteine totale………………………………………….. Albumine………………………………………………. Globuline………………………………………………. Raportul albumine/globuline…………………………... Globuline: α1………….……….β………………… α2 ………………γ……………………. Fibrinogen…………………………………………… Faţă Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. UREE/BILIRUBINA CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic şi examenul solicitat……………… ………………………………………………………… REZULTATUL Uree sanguină………………………………………….. Uree urinară……………………………………………. Acid uric………………………………………………. Creatinină………………………….………………….. Amoniac……………………………………………… ……………………………………………………….. Faţă 15.5 A6;t2 15.4 A6;t2 EXAMENE DE DISPROTEINEMIE Thymol…………………………………………………. Takata Ara……………………………………………... Gross lim.rev. …………………………………………. Gross lim. Irev. ………………………………………. Sulfat de zinc………………………………………….. Sulfat de cadmiu……………………………………….. ALTE EXAMENE BIOCHIMICE ……………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso Bilirubina totală……………………………………… ………………………………………………………. Bilirubina directă……………………………………. ………………………………………………………. Bilirubina indirectă…………………………………. ………………………………………………………. Aminoacizi………………………………………….. ALTE ANALIZE BIOCHIMICE ……………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ……………………………………………………….. Lucrat de: ……………………………… Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. EXAMEN DE URINĂ CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str…………………………………Nr………………… Trimis de:……………………………………………… Examenul solicitat……………………………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Volumul din 24 ore…………………………………… Densitate………………………P.H……..……………. Albumină………….…………………………………… Glucoză…….………………………………………….. Urobilină……………………………………………….. Urobilinogen…………………………………………… Faţă Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. ANTIBIOGRAMĂ CNP 15.6 A6;t2 Corpi cetonici………………………………………….. Pigmenţi biliari……..………………………………….. Săruri biliare…………………………………………... Clor……………………..Calciu…….………………... Natriu……………………Plumb…..………………….. Kaliu…………………………………………………… SEDIMENT URINAR Epitelii: plate………………..rotunde……………….. Leucocite……………………………………………… Hematii………………………………………………… Clindri: granuloşi……………………………………… hialini…………………………………………………. Mucus…………………………………………………. Debitul urinei în ml/minut …………………………… Nr. hematii ……………………………../minut Nr. leucocite ……………………………/minut Nr. cilindri ……………………………../minut Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, .………………………………………………………… Verso REZULTATUL………………………………………. (exprimat cantitativ în mm zonă de inh sau calitativ în : S = sensibil, I = intermediar, R = rezistent) 1.Ac. nalidixic 2.Ampicilina 3.Aureomicina 4.Carbenicilină 5.Cephalotină 6.Cephamandol 7.Clindamicină 8.Cloramfenicol 9.Colimicină 10.Colistin 11.Cotrimoxazol 12.Eritomicină 13.Furazolidon 14.Gentamicină 15.Kanamicină 16.Lincomicină 17.Meticilină 18.Neomicină 19.Nitrofurantoin 20.Novobiocină 21.Oleandomicină 22.Oxacilină 23.Paramomicină 24.Penicilină G 25.Penicilină V 26.Polimixină B 27.Rifampicină 28.Streptomicină 29.Sulphafurazol 30.Teramicină 31.Tetraciclină 32.Alte antibiotice Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Nr. foaie de obs. (fişei)……………….……………….. Tulpină testată…………………………………………. Data izolării şi nr. tulpinei……………………………. …………………………………………………………. …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Faţă 15.7 A6;t2 Verso Judeţul …………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANLIZE MEDICALE Nr……. RADIOLOGIE CNP Numele…………………………Prenumele……………………… Sexul M/ F ; vârsta…….…Domiciliul…………...……………. …………………………………………….………………………. Secţia……………………….…………………F.O. nr…………… Medicul care trimite………………………………………………. Aparatura utilizată………………………………………………... Regiunea de examinat…………………………………………….. EXAMENE RADIOLOGICE EFECTUATE Denumirea 1 ………………………………………… 2 ………………………………………… 3 ………………………………………… 4 ………………………………………… 5 ………………………………………… Pregătirea pacientului pentru examenul radiologic ………………. Toleranţa la substanţa de contrast ………………………………... Doza de iradiere iniţializată (cGy) ……………………………….. Radioprotecţia pacientului- măsuri suplimentare ………………… …………………………………………………………………….. Faţă 15.8; A5; t2 Cod nr. REZULTATE …………………………………………………… …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. Concluzii şi recomandări………………………………………….. …………………………………………………………………….. Filme utilizate (mărimea şi numărul) ……………………….……. …………………………………………………………………….. Substanţe de contrast utilizate ……………………………………. …………………………………………………………………….. Alte medicamente ………………………………………………… …………………………………………………………………….. Materiale utilizate ………………………………………………… …………………………………………………………………….. Data zi luna anul ora: .…….…. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. ELECTROCARDIOGRAMĂ CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… ………………….Str………………..………………… Trimis de……………………………………………… Diagnostic clinic……………………………………… ……………………………………………………….. Digitală……………………chinidină……………….. ……………………………………………………….. REZULTATUL Ritm a……………………Ritm V…………………… P………………P-Q………………QRS…………….. …………QT………………… Negativare locală în: V1………..V2…………………. V5………V6…………………………………………. ……………………………………………………….. CONCLUZII: ……………………………………………………….. Lucrat de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Faţă 15.9; A6;t2 Verso Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. TESTE VENTILATORII CNP Data a a a a l l z z Numele………………………… Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………greutatea…………… F Înalţimea…………………Domiciliul:judeţul,………… localitatea…………………………………….. Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. REZULTATE Capacitate vitală actuală (Cva)………..ml Capacitate vitală teoretică (CVt)………ml Volum expirator maxim pe secundă (VEMS)…………. ……..ml VEMSx100/CV…….. (val teoretică)………... …………+ …………..Ventilaţie maximă indirectă actuală (Vmax ind. a) l/mm Ventilaţie maximă indirectă teoretică ………….(Vmax ind. t) l/min Testul cu acetilcolină…………………………………... Testul cu bronhodilatator………………………………. Faţă Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr……. TESTE DE EFORT CNP 15..11 A6;t2 CONCLUZII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… INDICAŢII…………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………………. Lucrat de: Semnătura şi parafa şefului de laborator, a medicului ………………………………… Data a a a a l l z z Verso - continuare Repaus VO2 VCO2 Di PR VO2/V Oximetrie Cardiotatahimetrie frecvenţa TA ERG Pneumota- hografie frecvenţa V CONCLUZII Efort Revenire Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul ,…………localitatea ……………… Str………………..……………Nr ……………………. Trimis de……………………………………………….. REZULTATUL Presiunea atm .………………………………………... Temperatura atm……………………………………….. Greutatea……………………………………………….. Înălţimea……………………………………………….. Suprafaţa corporală…………………………………….. Tipul de efort…………………….…………………….. Durata efortului………………………………………… Debitul pompă…………………………………………. …………………………………………………………. Faţă 15..12 A6;t2 Lucrat de: Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Verso BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR. .......... EXAMENE BACTERIOLOGICE 15.13 Serveşte unităţilor sanitare pentru trimiterea la laboratorul Inspecţiei Sanitare de Stat- compartimentul de epidemiologie a produselor biologice recoltate de la persoanele cuprinse în acţiunile sanitaro- antiepidemice ca: ancheta epidemiologică în focar, depistarea stării de purtător de germeni, control periodic al stării de sănătate în vederea executării analizelor bacteriologice. Se completează într- un singur exemplar de către unitatea sanitară emitentă la care se întoarce după consemnarea de către laborator a rezultatelor analizelor efectuate. Judeţul…………………………. Localitatea…………………….. Unitatea sanitară……………….. BULETIN DE ANALIZE MEDICALE Nr…… EXAMENE BACTERIOLOGICE CNP Data a a a a l l z z Numele…………………………Prenumele…………… Sexul M ; vârsta………………………. F Domiciliul:judeţul,…………localitatea……………… Str………………..……………Nr……………………. Trimis de……………………………………………….. Produsul biologic………………………………………. Examenul solicitat/germenul…………………………... …………………………………………………………. REZULTATUL Sensibilitate Exsudat Faringian……………………………………………….. Hemocultură …………………………………...……… …………………………………………………………. Urocultură……………………………………………… verso Bilicultură: …………………………………………………………. Coprocultură: …………………………………………………………. B.K. produsul:…………………………………………. Bacteriologie …………………………………………………………. Cultură: ………………………………………………………… Însămânţări: …………………………………………………………. ALTE PRODUSE BACTERIOLOGICE ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… …………………………………………………………. …………………………………………………………. Lucret de: …………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, …………………………………………………………. Faţă 15.13 A6;t2 125 250 ← Pierdere auditivă Judeţul…………………………….. Localitatea………………………… Unitatea sanitară………………….. -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 URECHEA DREAPTĂ 500 1000 2000 4000 8000 Hz 1500 3000 6000 10000 BULETIN DE ANALIZE MEDICALE NR…………. AUDIOGRAMĂ CNP Data a a a a l l z z Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Numele………………………………..prenumele…………………………… ……….. 125 250 URECHEA STÂNGĂ ← Pierdere auditivă -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 500 1000 1500 2000 4000 8000 Hz 3000 6000 10000 Norma -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Sexul M ; vârsta……………… F Domiciliul: judeţul……………………………………… localitatea………………………. Str………………………………………………………………………………… Ocupaţia :………………………………locul de muncă…….………………… Întrep / inst……………………………………………………………………… Trimis de : ……………………………………………………………………… REZULTATUL : Concluzii : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Semnătura şi parafa medicului, ………………………………………………. Fată – 15.10; A5; t2 Verso