MATI BATANG OTAK Ismail Setyopranoto Unit Stroke RSUP Dr Sardjito / Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM Tujuan Memahami definisi mati klasik dan mati batang otak (mati otak) Mengetahui prasyarat tes mati otak Mengetahui penyebab mati otak Mengetahui cara melakukan tes mati otak Mengetahui kesulitan dalam menentukan diagnosis mati otak. Anatomi Otak Normal Korteks serebri Brain Stem Reticular Activating System Definisi Mati Mati Klasik = Asistol + Apnea Berhenti secara total dan pasti fungsi napas dan jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan tindakan resusitasi emergensi. 4 Definisi Mati Mati otak = Mati Batang Otak Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar bersama-sama dengan kehilangan menetap fungsi batang otak termasuk kemampuan untuk bernapas. 5 Mekanisme Mati Otak Cedera Neuronal Menurunnya Blood Flow Intrakranial ICP>MAP is incompatible with life Edema Neuronal TIK Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88 Seseorang dinyatakan mati bila a) Fungsi spontan pernafasan dan jantung telah berhenti secara pasti atau b) Telah terbukti terjadi MBO (mati batang otak) Penentuan diagnosis mati batang otak ??? Tiga komponen dalam menegakkan diagnosis mati batang otak 1. Memenuhi prasyarat untuk dilakukan tes diagnosis MBO 2. Pemeriksaan (tes) MBO 3. Tes konfirmasi 8 Prasyarat Secara klinis atau neuroimaging terbukti adanya kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis mati batang otak. Disingkirkan adanya kondisi komplikasi medis yang dapat meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit dan asam basa berat, atau gangguan endokrin) Bukan intoksikasi obat atau keracunan atau bisa Temperatur tubuh (core) ≥ 32°C. 9 Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls atau kesukaran dalam menentukan diagnosis MBO Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa 1. Pupil terfiksasi obat anti kolinergik obat pelumpuh otot penyakit sebelumnya vestibuler supressan ototoksik agents penyakit sebelumnya henti nafas pasca hiperventilasi obat pelumpuh otot obat pelumpuh otot locked in state obat sedativa 2.Refleks okulo vestibuler 3. Tidak ada nafas 4. Tidak ada aktivitasmotorik 5. EEG isolelektrik obat sedativa anoksia hipotermi ensefalitis trauma Beberapa macam obat yang dapat mengacaukan pemeriksaan mati batang otak Drugs Lorazepam Midazolam T½ (hr) 10-20 2-5 Therapeutic range 0.1-0.3 mcg/ml 50-150 ng/ml Diazepam Carbamazepine Phenobabitone Pentobarbitone Thiopentone Morphine Amitriptyline Alcohol 40 10-60 100 10 10 2-3 10-24 10 ml/h 0.2-0.8 mcg/ml 2-10 mcg/ml 20-40 mcg/ml 1-5 mcg/ml 6-35 mcg/ml 70-450 ng/ml 75-200 ng/ml 800-1500 mg/l 11 Tes Klinis MBO 1. Koma atau tidak ada respon 2. Tidak ditemukan refleks-refleks batang otak. 3. Apneu komplit yang dikonfirmasi dengan tes apnea 12 Koma atau tidak ada respon Tidak ada respon motorik !! 13 Refleks Batang Otak Pupil Kornea Okulosefalik Respon motorik pd distribusi saraf kranialis Okulo-Vestibular Gag reflexes 14 Penilaian hilangnya reflek batang otak Pupil Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah dan dilatasi pupil (4 – 6 mm) Pergerakan bola mata Menilai ada tidaknya doll’s eye movement. Penilaian reflek vestibulo-ocular (tes kalori) dilakukan dengan irigasi air dingin (7 derajat dibawah suhu tubuh) 50 ml pada tiap telinga (interval 5 menit). Refleks Pupil Pupil melebar tanpa konstriksi bila disinari Pergerakan bola mata Respons okulosefalik “Doll’s Eyes Maneuver” Pergerakan bola mata Respons Okulovestibular Cold Caloric Testing Respons Fasial Sensomotor Respons Kornea Refleks kornea Menyeringai pada penekanan supraorbital dan temporomandibular Brain Stem Mesensefalon Nervus III funksi pupil pergerakan mata Brain Stem Pons Syaraf kranial IV, V, VI pergerakan mata konyugate refleks kornea PERGERAKAN MATA KONJUGATE Rektus lateral KIRI Rektus medial KANAN Rektus lateral TRAKTUS CORTICOBULBAR Pusat Gaze vertikal Nukleus Okulomotor III Mesensefalon III FRONTAL EYE FIELD MLF (Brodmann’s Area 8(Girus frontal media) Nukleus Abdusen Pons Caudal VI Pusat Gaze lateral VI Pusat Gaze lateral = LMN MLF = Medial Longitudinal Fasciculus Volunter, Pergerakan mata konyugat ; cepat, Pergerakan Saccadik Pada perintah sisi kontralateral Brain Stem Medulla Syaraf kranial IX, X Gag Reflex faringeal Reflex tracheal (batuk) Pernafasan Penyebab mati otak Normal Anoksia Serebral Penyebab mati otak Normal Perdarahan Cerebral Penyebab mati otak Normal Perdarahan Subarakhnoid Penyebab mati otak Normal Trauma Penyebab mati otak Normal Meningitis Penilaian respon motorik dan sensoris Respon terhadap beberapa rangsangan tidak ada: reflek kornea, jaw reflex, dan penilaian gerakan otot wajah pada saat diberikan rangsang nyeri di kuku, supraorbita, dan temporomandibular. Reflek muntah dan batuk tidak ada: hilangnya reflek faring dan trakea. Reflek muntah timbul dengan stimulasi bagian posterior faring dengan spatel lidah. Suction trakeal/ bronchial akan menstimulasi reflek batuk. Tes Apnea 30 Penilaian tes apnea Sebelum dilakukan tes apneu perhatikan syarat yang harus dipenuhi. Menurut Widjick (1995) tes apnea dapat dilakukan bila: Temperatur sentral >36,5˚C. Tekanan sistolik >90 mmHg Euvolemia pCO2 normal (optional pCO2 arterial >40mmHg) pO2 normal (optional pO2 >200mmHg) Hipotermia • Kondisi hipotermia harus segera dikoreksi. Bila temperatur sentral (rektal) di bawah 36,5˚C pasien harus diselimuti, namun di beberapa literatur kondisi hipotermi dapat diatasi dengan pemberian cairan dekstrose 5%. Hipotensi Pada keadaan hipotensi dapat diberikan maintance dopamin sampai tekanan sistolik > 90 mmHg. Untuk dapat memperoleh nilai pCO2 dan pO2 normal maka dilakukan preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 10-20 menit Pasang pulse oksimetri dan diskoneksi ventilator Pada pasien tetap diberikan oksigen 6L/menit ke dalam trakea (optional tempatkan kanul setinggi karina) Pernafasan Perhatikan gerakan napas (abdominal dan dada) selama diskoneksi 8-10 menit, ukur pula pO2 dan pCO2 arterial. Kemudian pasang kembali ventilator. Bila tidak terdapat gerakan napas dan pCO2 arterial >60 mmHg, tes apnea dinyatakan positif. Bila terdapat gerakan napas maka tes apnea dinyatakan negatif dan tes harus di ulang Pertimbangan ventilator Pemasangan kembali ventilator selama tes dilakukan bila TS 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 > 20 mmHg dari nilai awal, maka tes apnea dinyatakan positif. Bila pCO2 < 60 mmHg atau kenaikkan pCO2 < 20 mmHg nilai awal yang normal maka hasil tes indeterminat sehingga tes konfirmasi perlu dilakukan. Pengulangan tes Tes ulang perlu dilakukan untuk mencegah kesalahan pengamat dan perubahan tanda-tanda. Interval waktu berkisar 25 - 24 jam, bergantung rumah sakit atau rekomendasi yang dianut Setelah tes apnea dilakukan dan ventilator dipasang kembali, keluarga pasien, dipanggil untuk mendapat penjelasan Keputusan akhir diserahkan kembali kepada keluarga apakah bantuan ventilator tetap akan dilanjutkan TES KONFIRMASI MATI BATANG OTAK Meliputi EEG, SSEP, TCD, angiografi serebral, MR angiografi dan scintigrafi serebral Di Indonesia tidak memerlukan tes-tes konfirmasi Tes Konfirmasi EEG Normal Electrocerebral Silence Tes Konfirmasi Somatosensory Evoked Potentials Tes Konfirmasi Transcranial Ultrasonography Tes Konfirmasi Cerebral Angiography Normal No Intracranial Flow Tes Konfirmasi MR- Angiography Tes Konfirmasi Technetium-99 Isotope Brain Scan 44 Algorithm of Brain Death Determination Comatose patient Yes Exclude - Metabolic disorders - Drug Intoxication - Residual Effect from drug Therapy No Reexamine - Drugs screening - Laboratory results Yes Yes Clinical Brain Death? Reexamine - Normothermia ? -Areactive coma ? Consider baseline EEG - Normotension ? -Absent brain stem reflexes? - Apnea ? No Observation period - Neonates – 2 mo : 48 h - >1 yr : 12 – 24 hrs - 2 mos – 1 yr : 24 h - Adults : 6 – 12 hrs Unchange dExam Change in exam Consider confirmatory testing - Patients < 1 yr - Brain pathology not consistent with clinical course or neurologic exam Brain Death 45 From Christoper N et el. Textbook of Neurointensive Care.2004; 647