IZRADA TERAPIJSKOG PLANA (Pharmaceutical Care Plan, Medication Action Plan, Therapeutic Plan, The Care Plan) Sadržaj 1. Plan farmaceutske zdravstvene zaštite 2. Analiza problema, postavljanje prioriteta 3. Sadržaj plana FZZ a) ciljevi terapije b) intervencije c) plan praćenja ishoda terapije 4. Dokumentacija 5. Intervencije farmaceuta u praksi 6. Primeri 1. TERAPIJSKI, PLAN FZZ • kojim farmaceut pomaže pacijentu da ostvari unapred zadat/e zdravstveni/e cilj/eve • “proizvod” koji farmaceut stvara • proces za optimizaciju pacijentovog zdravstvenog stanja Procena stvarne potrebe terapije pacijenta, ali i pacijentove percepcije terapije • SVE opcije za rešavanje DRP uzimajući u obzir karakteristike pacijenta, njegovu bolest i terapiju • ALTERNATIVA/E • Identifikovati po mogućstvu tri terapijske alternative • KOJA je NAJBOLJA: efikasnost i bezbednost • uključiti PACIJENTA • TROŠKOVI terapije? Lek koji najmanje košta je onaj koji je efikasan, a ne šteti pacijentu Loši terapijski planovi • Nastaju usled nedostatka vremena • Bira se prvo logično rešenje, ali ono ne mora biti najbolje • Primer: pacijent sa strikturama ezofagusa ima problema sa gutanjem. Logično je predložiti tečni f-t oblik Šta ako pacijentu lek nije neophodan? 2. ANALIZA I POSTAVLJANJE PRIORITETA DRP Kriterijumi • hitnost rešavanja • ozbiljnost • percepcija pacijenta o ozbiljnosti i hitnosti rešavanja problema • potencijal rešavanja problema • kompetencije farmaceuta Podela • Hitni (akutni): – pojavljuje se iznenada – brzo se pogoršava – kratko traje – može, ali ne mora biti životno ugrožavajući – mora se rešavati brzo • Ozbiljni: – može biti životno ugrožavajući – nije neophodno rešavati ga odmah Rangiranje problema Prioritet I II III Vrsta problema Akutan + ozbiljan Akutan, ali ne i ozbiljan Ozbiljan, ali ne i akutan Ni ozbiljan ni akutan Kod prioriteta II i III – važna percepcija pacijenta za rangiranje problema Primer • Pacijent sa kancerom prostate ima metastaze na kostima i ne reaguje u potpunosti na hemioterapiju. Primenjuje oralni narkotik u terapiji bola od koga je dobio opstipaciju. Terapija bola je efikasna. PROBLEM VRSTA PROBLEMA PRIORITET III II Potrebna dodatna terapija Ozbiljan, ali ne i akutan pacijenta Opstipacija – neželjena reakcija narkotika Akutan, ali ne i ozbiljan 2. SADRŽ SADRŽAJ PLANA FZZ AKTIVNOSTI Utvrditi CILJEVE terapije ODGOVORNOSTI Postići dogovor oko ishoda i vremenskog okvira terapije Informisati pacijenta o njegovoj/njenoj odgovornosti za postizanje ciljeva Razmotriti terapijske alternative i utvrditi odgovarajuću terapiju za pacijenta, informisati pacijenta, utvrditi intervencije koje nisu farmakoterapijske Napraviti raspored za praćenje terapije koji je klinički opravdan i prihvatljiv za pacijenta Odrediti odgovarajuće INTERVENCIJE za: rešavanje DRP, postizanje ciljeva terapije, prevenciju novih problema Raspored za PRAĆENJE terapije 3a. TERAPIJSKI CILJEVI Cilj je ishod koji se očekuje za svaki problem. Ciljevi: • • • • postavljeni za svaku indikaciju realni prihvatljivi za pacijenta merljivi Moguć Mogući ciljevi 1. 2. 3. Izlečenje bolesti Redukcija ili eliminacija znaka i/ili simptoma Usporavanje ili zaustavljanje progresije bolesti Prevencija bolesti Normalizacija laboratorijskih parametara Pomaganje u dijagnostičkom procesu Cilj sadrž sadrži 1. kliničke parametre (znake i simptome) i/ili laboratorijske vrednosti koje su merljive, vidljive i realne željenu vrednost ili vidljivu promenu parametra tačno odreñeni vremenski okvir u toku koga treba postići cilj 4. 5. 2. 3. 6. Primeri CILJ nestanak simptoma nazalne Pacijent boluje od alergijskog kongestije, curenja nosa i rinitisa i ima nazalnu kongestiju, curenje nosa i svrab očiju, ali nema svraba u roku od 48h kašalj niti promene u čulu ukusa. Pacijent se žali na bol u gastrointestinalnom traktu/glavobolju da se pacijent ne žali više na bolove ili da se smanji frekvenca bolova ili intenzitet (subjektivna procena pacijenta) 3b. INTERVENCIJE • rešavanje identifikovanih DRP • postizanje ciljeva terapije • prevencija daljih DRP • postižu se primenom intervencija koje se beleže u terapijskom planu • uključiti pacijenta u donošenje odluke o sprovoñenju intervencije • čim počne sprovoñenje intervencije smatramo da je problem rešen • pratimo ishod Kategorizacija • može se koristiti više od jedne intervencije za rešavanje jednog DRP • ako nema problema nema ni intervencije • različite kategorizacije • imaju/nemaju kodiranje/detaljan opis intervencije Plan usmeren ka pacijentu “Ne raditi niš ništa” ta” plan • uobičajena opcija farmaceuta? • briga farmaceuta: preuzimanje odgovornosti! • nije isto što i “Nema intervencije” kada su sve potrebe pacijenta zadovoljene Intervencije ka pacijentu • uobičajeno ne zahteva saradnju sa lekarom • adherenca, edukacija pacijenta, učestalo praćenje, lekovi bez Rx, upućivanje pacijenta lekaru (nije svako upućivanje intervencija) Plan usmeren ka leku Intervencije na nivou propisivač propisivača • uobičajeno zahteva interakciju sa lekarom • kako stupiti u kontakt sa lekarom? • najbolje dok je pacijent prisutan • uvesti lek, promeniti dozu, oblik,... “Životne navike” navike” plan Intervencije ka pacijentu/na nivou zdravstvenih radnika • prestanak pušenja, gubitak težine, fizička aktivnost,.. Cipolle et al. – Američka klasifikacija • Intervencije: – Rešiti DRP – Postići cilj terapije – Prevencija DRP (Primer: savetovanje trudnicama da primenjuju folnu kiselinu. U ovu kategoriju ne spadaju rutinski saveti o prevenciji koji se daju pacijentima) PCNE (V6.2) – Evropska klasifikacija Primarni domen Nema intervencije 1. Intervencija za propisivača kod V6.2 I0.0 I1.1 I1.2 I1.3 I1.4 I1.5 Intervencija Nema intervencije Propisivač obavešten Propisivač upitan za informaciju Intervencija predložena, odobrena od strane propisivača Intervencija predložena, nije odobrena od strane propisivača Intervencija predložena, ne zna se ishod Primarni domen Kod V6.2 I2.1 I2.2 I2.3 I2.4 Intervencija 2. Intervencija za pacijenta Savetovanje pacijenta Pružanje samo pisanog materijala Upućivanje pacijenta lekaru specijalisti Razgovor sa negovateljem ili članom porodice Primarni domen 3. Intervencija na nivou leka Kod V6.2 I3.1 I3.2 I3.3 I3.4 I3.5 I3.6 I4.1 I4.2 Intervencija Lek promenjen na ... Doza promenjena na... Formulacija promenjena na... Instrukcije o primeni promenjene na.. Obustavljena primena leka Započeta terapija novim lekom Druga intervencija (specificirati) Neželjena reakcija prijavljena nadležnoj službi 4. Druge intervencije ili aktivnosti DOCUMENT - Australijska klasifikacija Promena na nivou terapije •povećanje/smanjenje doze •promena leka •promena formulacije •promena na brend/generički preparat •promena intervala doziranja, vremena uzimanja leka bez promene u dnevnoj dozi •lek nije izdat, pacijent mora da ode do lekara pre podizanja terapije •ostalo •prospisivaču (lekaru) kako bi se rešio DRP •u bolnicu kako bi se rešio DRP •na proveru terapije (Home Medication Review) •detaljno savetovanje/edukacija •pisano uputstvo za primenu lekova •laboratorijsko •ne-laboratorijsko •nema potrebe za intervencijom Upućivanje Edukacija Praćenje Ostalo Ciljevi vs intervencije • Pacijentkinja se žali na migrenu, “okidač” migrene konzumacija crnog vina • Cilj: u fokusu pacijent – Smanjenje broja napada (25%) u narednih mesec dana • Intervencija: u fokusu farmaceut – Edukacija pacijentkinje o uzroku napada 3c. PLAN PRAĆENJA ISHODA TERAPIJE • strategija za praćenje ishoda terapije: klinički i laboratorijski parametri za procenu efikasnosti i bezbednosti terapije i vremenski period za praćenje (tačan datum za ponovni susret, radi evaluacije ishoda) • pacijentu mora biti jasno: – koje ishode očekuje – u kom vremenskom intervalu • dvosmerna komunikacija – povratna sprega. Ako ste pacijentu objasnili šta da radi, ne znači da je on to i razumeo Broj planova po pacijentu • jedna indikacija = jedan terapijski plan • jedan plan sadrži svu terapiju za datu indikaciju, cilj terapije i plan praćenja ishoda • Primer: pacijent boluje od dijabetesa i angine pektoris. Plan za dijabetes + plan za anginu pektoris Kako napraviti kvalitetan plan? 1. Koje ciljeve želite da postignete farmakoterapijom Vi i Vaš pacijent? 2. Kako ćete identifikovati terapijske probleme? 3. Koje intervencije (terapiju lekovima, medicinska sredstva, edukaciju pacijenta) ćete pružiti, kako biste pomogli pacijentu da ostvari ciljeve? 4. Kada ćete pratiti pacijenta kako biste odredili aktuelne ishode terapije lekovima i drugih intervencija? Implementacija plana • Farmaceut MORA DA DELUJE! • Da li su svi upoznati i saglasni sa planom? • Pacijent mora imati: – sve lekove – dovoljne količine – neophodne informacije • Po potrebi lekar mora biti upućen u sve detalje plana 4. DOKUMENTACIJA • omogućava organizaciju i najsloženijih farmakoterapijskih pristupa u formi koju pacijent i drugi članovi tima mogu lako da razumeju i prate • dokaz rada farmaceuta 5. REZULTATI ISTRAŽ ISTRAŽIVANJA • opservaciona prospektivna studija • period praćenja: 4 meseca • 64 apoteke, broj pacijenata 616 • kriterijum: >2 leka, promena u terapiji (novo uveden lek, promena u doziranju, formulaciji), pacijenti stariji od 18 god. • prosečna starost 56, prosečan broj lekova 3 (2-19) • 121 (19.6%) identifikovano 141 DRP • 37.6% potencijalne lek-lek int., izbor leka 24.8% • 299 intervencija • 75.4 % od strane farmaceuta Pharm World Sci 2010; 32:362-72 Pharm World Sci 2010; 32:362-72 • dva bolnička odeljenja, 85 kreveta • u toku 70 dana registrovano je 213 klasifikovanih intervencija: – 128 je detektovano pregledom medicinskih kartona – 33 u viziti – 32 na osnovu direktno prijavljenih problema – 20 lekovi koji nisu na listi Pharm World Sci 2008;30:768–76. 6. PRIMERI • Gospođa R.S je 53-godišnja žena sa simptomima GERB-a, potvrđeno endoskopijom. Boluje od astme, hipertenzije i duodenalnog čira. Farmakoterapija obuhvata amlodipin (10 mg, ujutro), salbutamol sprej (dve doze po potrebi), beklometazon inhalator (200 µg 2xdnevno) i teofilin (300 mg, 2xdnevno). Nedavno je podvrgnuta terapiji eradikacije H. pylori uspešno, (potvrđeno urea-izdisajnim testom). Pušač je (10 cigareta/dan), BMI je 35, ne pije. PODACI • • • Demografski podaci Klinički podaci Farmakoterapija (Rx+OTC) u prošlosti i sadašnjosti Konzumacija alkohola, duvana itd Alergijske reakcije Neželjene reakcije Adherenca • • • • DRP Duodenalni čir – izlečen GERB: nije akutan, nije ozbiljan - prioritet III Astma: ozbiljan, nije akutan - prioritet III Hipertenzija: ozbiljan, nije akutan - prioritet III • • • • Terapijski plan astma • dugogodišnji astmatičar, napadi u proseku jednom u dve nedelje do jednom mesečno, vrednosti PFM 90% od najbolje • Ciljevi terapije: – odsustvo napada astme u narednih 3 meseca • Terapija: – salbutamol 2x po potrebi – beklometazon 200 µg 2x dnevno – teofilin 300mg, 2x dnevno • Intervencija: nema NRL na teofilin, proveriti tehniku inhalacije, nema • Praćenje ishoda: – PFM – sopstvena kontrola astme Terapijski plan hipertenzija • vrednosti KP variraju 130-160/80-90 mmHg (efikasnost terapije suboptimalna, sinergistični lekovi nisu propisani) • Ciljevi terapije: – KP < 130/80 mmHg, u periodu od 60 dana • Terapija: – amlodipin 10 mg 1xdnevno, ujutro • Intervencija: savetovanje - nefarmakološke mere (pušenje, ishrana, BMI), razmotriti uvoñenje dodatne terapije – tijazidni diuretik (bendroflumetazid ili indapamid 2,5 mg 1xdan) • Praćenje ishoda: – praćenje KP – dnevno – nakon mesec dana revizija plana Terapijski plan GERB • pacijentkinja ima gorušicu i regurgitaciju, nije propisana terapija, da li pacijentkinja stvarno ima GERB? • Ciljevi terapije: Izlečenje – smanjenje intenziteta i frekvencije gorušice i regurgitacije u roku od 7 dana • Terapija • Intervencija – savetovati nefarmakološke mere: izbegavanje alkohola, masne hrane, smanjenje TM, prestanak pušenja, jastuk, itd. • Praćenje ishoda – nakon nedelju dana videti da li je smanjen broj i intenzitet gorušice i regurgitacije (razmatrati farmakološke mere) LIČNI PODACI Inicijali: __R.S.___ Indikacija Prioritet Terapija Pol: Ž Godine: 53 hipertenzija (III) amlodipin 10 mg 1xdan, ujutro TM: 75 kg GERB (III) nema nelečena indikacija ostalo – potrebno proveriti da li je farmakološka terapija neophodna smanjenje intenziteta i frekvencije gorušice i regurgitacije za 7 dana astma (III) salbutamol 2x pp beklometazon 200 µg, 2x1 teofilin 300 mg, 2x1 Problem Uzrok nema efikasnost terapije suboptimalna sinergistični lekovi nisu propisani Cilj odsustvo napada astme u narednih mesec dana KP