Otologia gil carcedo.pdf;filename_= utf-8__otologia gil carcedo-1

1. OTOLOGIA Prof: L.M. Gil-Carcedo 2. OTOLOGIA© Luis Maria Gil-Carcedo Teresa Gil, 16. 47002 Valladolid. España. Prohibida la reproducción total o parcial sin permiso del autor. ISBN. 84 - 89316 - 03 - 1 Depósito Legal B-21462 -95 S.V.P. 97 - L - CM Impreso: en Vila Sala Hnos., S.A. C/Constitución, 19 - 08014 Barcelona. C/. José Abascal, 26 - 28003 Madrid 3. OTOLOGIA L.M. GIL-CARCEDO booksmedicos.org 4. 9 INDICE. INTRODUCCION CAPITULO 1. ONTOGENIA Y FILOGENIA DEL OIDO L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo. Las etapas generales del desarrollo: fecundación, implantación, período embrionario, período fetal. Ontogenia del oído. Desarrollo del oído externo y medio. Desarrollo del oído interno. Las placodas. Evolución de la vesícula auditiva. Evolución del mesodermo. Histogénesis del órgano de CORTI. Histogénesis de los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior. Filogenia del oído. Evolución filogénica del oído externo. Evolución filogénica del oído medio. Evolución filogénica del oído interno: filogenia del aparato vestibular, filogenia de la cóclea. CAPITULO 2. ANATOMIA DEL OIDO. L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo. Introducción. Anatomía aplicada del oído externo. El pabellón auricular u oreja. El conducto auditivo externo (CAE): estructura, relaciones, vascularización e inervación. Anatomía aplicada del oído medio. La caja timpánica. El sistema neumático del temporal (antro y celdas mastoideas). La trompa de EUSTAQUIO. Anatomía aplicada del oído interno. Laberinto óseo: el vestíbulo, los conductos semicirculares, la cóclea o caracol. El conducto auditivo interno (CAI). Laberinto membranoso. El vestíbulo membranoso: utrículo y sáculo. Los conductos semicirculares membranosos. Estructura de los receptores del laberinto posterior: las máculas acústicas, las crestas ampulares. Orientación de los kinocilios. La cóclea membranosa: el conducto coclear. El órgano de CORTI. Las CCI y las CCE. Endolinfa y perilin- fa. Vascularización del oído interno. CAPITULO 3. FISIOLOGIA DE LA AUDICION. L.M. Gil-Carcedo y C. Iñíguez. Introducción. Funciones del oído externo. Fisiología de la audición en el oído medio. La transmisión. Papel de los músculos del oído medio. Función de Ja trompa de EUSTAQUIO. Audición por vía ósea o transmisión paratimpánica. Fisiología de la audición en el oído interno. Función coclear. Mecánica coclear. Micromecánica coclear. La transducción. Vía auditiva. Centros auditivos corticales. Conceptos básicos sobre la elaboración de la seña) sonora. EL EQUILIBRIO. FISIOLOGIA DEL APARATO VESTIBULAR. L.M. Gil-Carcedo y C. Iñíguez. 5. CAPITULO 4. 10 Generalidades sobre el equilibrio. Funcionamiento del órgano vestibular periférico. Fisiología de los conductos semicircualres. Leyes de EWALD. Fisiología de las máculas del utrículo y del sáculo. La vía vestibular y sus derivaciones reflejas. Fisiopatologia básica del sistema óculo-motor. El nistagmus optocinético. El nistagmus vestibular. CAPITULO 5. ACUSTICA y AUDIOLOGIA BASICAS L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo. Acústica. El fenómeno ondulatorio. Parámetros fundamentales del fenómeno ondulatorio. La onda sinusoide. Naturaleza del sonido. Unidades en acústica. Audiología. La función auditiva y sus alteraciones. Hipoacusia. Clasificación de las hipoacusias. CAPITULO 6. EXPLORACION CLINICA Y RADIOLOGICA DEL OIDO. Exploración clínica: anamnesis, inspección, palpación, otoscopía. Exploración de la trompa de EUSTAQUIO. Exploración radiológica: convencional, especializada. CAPITULO 7. EXPLORACION FUNCIONAL DE LA AUDICION. Objetivos. Acumetría. Acumetría con diapasones. Audiometría. Audiometría tonal liminar. Audiometría supraliminar. El reclutamiento. La fatiga auditiva y la adaptación. Logoaudiometría. Acufenometría. Impedanciometría. Potenciales evocados auditivos. Electrococleografía (ECG). Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC). Otoemisiones acústicas. CAPITULO 8. EXPLORACION DE LA FUNCION VESTIBULAR. Introducción. Conceptos. Síntomas y signos espontáneos. Anamnesis. El vértigo laberíntico. El nistagmus. Exploracióndel equilibrio corporal. Prueba del ROMBERG. Prueba de la marcha de BAB1NSKY-WE1L. Prueba de UNTERBERGER. Exploración segmentaria. Síntomas y signos provocados. Provocación del nistagmus con estímulos fisiológicos. Provocación del nistagmus con estímulos no fisiológicos. Consideraciones a la fisiopatología y exploración del aparato óculo-motor. El sistema sacádico. El sistema de seguimiento. El nistagmus optocinético. 6. CAPITULO 9. PATOLOGIA DEL OIDO EXTERNO. Malformaciones. Traumatismos. Cuerpos extraños. Tapones de cerumen. Otitis exter ñas. Tumores del Oído externo. CAPITULO 10. OTITIS MEDIA. Concepto. Patología general de las otitis. Bases para su tipificación. El binomio germen / terreno. Neumatización del temporal. Importancia de la trompa de EUSTAQUIO. La mucosa del oido medio. Clasificación de las otitis medias. CAPITULO 11. LA OTITIS MEDIA AGUDA. Otitis media secretoria u otitis serosa. Otitis media exudativa. Otitis media necro tizante. La otitis del lactante. Otitis de las enfermedades infecciosas. CAPITULO 12. OTITIS MEDIA CRONICA Concepto. Generalidades. Otitis media crónica con perforación central. Otitis media crónica con perforación marginal: el colesteatoma. Secuelas cicatriciales o Residuos de oído medio. CAPITULO 13. TRATAMIENTO DE LAS OTITIS CRONICAS. Introducción. Tratamiento de la otitis media crónica conperforación central: eliminación de los factores rino-faríngeos, tratamiento de la infección del oído medio, curas ambulatorias, resultados. Tratamiento de la otitis media crónica con perforación marginal: médico, quirúrgico. Tratamiento de los residuos del oído medio. Cirugía radical del oído medio: indicaciones, técnica. Cirugía funcional del oído medio. Las timpanoplastias: indicaciones, preoperatorio, tipos de timpanoplastias, injertos y prótesis. CAPITULO 14. COMPLICACIONES EXTRACRANEALES DE LAS OTITIS. Vías de difusión de la infección. Mastoiditis. Concepto. Etiología. Anatomía patológica. Clínica. Cuadros de evolución. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. Petrositis Concepto. Anatomía patológica. Clínica. Tratamiento. Laberintitis. Concepto. Etio- patogenia. Anatomía patológica. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico. Tratamiento. 7. CAPITULO 15. 12 COMPLICACIONES INTRACRANEALES DE LAS OTITIS. L.M. Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo. Introducción. Bosquejo anatómico para una explicación de la patogenia. Clasificación de las complicaciones intracraneales de las otitis. Cuadros clínicos: absceso extradural, tromboflebitis del seno lateral, sepsis otógena, absceso subdural, meningitis otógena, abscesos encefálicos. CAPITULO 16. LA PARALISIS FACIAL. L.M.Gil-Carcedo y E. Gil-Carcedo. Introducción. Anatomo-fisiología aplicada del nervio facial. Parálisis facial central Parálisis facial periférica. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica. Clínica Exploración. Tratamiento. CAPITULO 17. OTOSCLEROSIS Concepto. Etiología. Patogenia. Anatomía patológica. Clínica. Exploración. Diagnos tico. El síndrome de Van der Hoeve y De Klein. CAPITULO 18. LA HIPOACUSIA EN EL NIÑO. SORDOMUDEZ. La hipoacusia en el niño. Del lenguaje y su adquisición: definición, evolución del lenguaje en el humano, desarrollo del lenguaje en el niño, cronología. Sordomudez. Concepto. Etiología. Anatomía patológica. Clínica: síntomas auditivos, síntomas lingüísticos, síntomas psicológicos. Exploración. Diagnóstico diferencial. Profilaxis.Tratamiento. Los audífonos y el niño sordo. El implante coclear en el niño. La rehabilitación del sordomudo. CAPITULO 19. TRAUMATISMOS DEL OIDO. Traumatismos del oído medio. Barotraumas. Traumatismos del oído interno. Fracturas del temporal. La conmoción laberíntica. Lesión otológica por onda expansiva. 8. CAPITULO 20. 13 ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR EL RUIDO. Introducción. Lesiones otológicas producidas por el ruido. Generalidades y conceptos. Etiología. Anatomía patológica. Clínica. Tratamiento. Alteraciones no otológicas producidas por el ruido. Generalidades y conceptos. Patogenia. Cuadros clínicos. CAPITULO 21. PRESBIACUSIA. Concepto. Etiopatogenia. Anatomía patológica. Clínica. Exploración funcional de la audición en el paciente con presbiacusia. Diagnóstico diferencial. Tratamiento. CAPITULO 22. OTOTOXIC1DAD. Concepto. Etiología. Clasificación y características de los ototóxicos. Patogenia. Ana tomía patológica. Cuadro clínico de las lesiones producidas por ototóxicos. Trata miento. CAPITULO 23. SINDROME DE SORDERA SUBITA. Concepto. Etiología. Cuadro clínico. Diagnóstico diferencial. Pronóstico. Trata miento. CAPITULO 24. QUEMODECTOMAS DEL OIDO MEDIO. TUMORES DEL TEMPORAL. Introducción. Quemodectomas (tumores del glomus yugularis). Carcinoma epidermoide del oido medio. Rabdomiosarcoma embrionario. Invasiones y metástasis tumorales en el oído y en el hueso temporal. CAPITULO 25. PROTESIS ACUSTICAS Audífonos. Introducción. Concepto. Tipos de audífono. Indicación y adaptación. Co- laboración del audioprotesista. Implantes cocleares. EL VERTIGO. Conceptos. Topografía lesional. Clasificación. Síndromes vertiginosos no vestibu lares. CAPITULO 27. FISIOPATOLOGIA DE LOS SINDROMES VERTIGINOSOS. SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS ENDOLABERINTICOS. Introducción. Enfermedades que cursan con vértigo vestibular. A) Síndromes vestibulares periféricos endolaberínticos. Hidrops endolinfático o enfermedad de MENIERE. Evoluciones atípicas del hidrops endolinfático. Vértigo posicional pa- roxístico benigno. La quinetosis. Síndrome de COGAN. 9. CAPITULO 26. CAPITULO 28. B) SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS RETROLABERINTICOS. Introducción. Neuronitis vestibular. Aracnoiditis ponto-cerebelosa (Meningitis). Tumores del ángulo ponto-cerebeloso. Síndrome del ángulo ponto-cerebeloso. Neurinoma del VIII par. Otros tumores del ángulo. CAPITULO 29. C) SINDROMES VERTIGINOSOS VESTIBULARES CENTRALES y D) SINDROMES VERTIGINOSOS VESTIBULARES MIXTOS. Concepto. Síndromes vertiginosos vestibulares centrales. Clasificación. Vértigos vestibulares centrales infratentoriales. Vértigos vestibulares centrales supratentoriales. Síndromes vertiginosos vestibulares mixtos. Vértigos vasculares. Vértigos cervicales. La reeducación en los síndromes vertiginosos. INTRODUCCION. Hace años que persistimos en el empeño de enseñar las ciencias básicas, la exploración y la clínica de la Otología a alumnos de muy distintos niveles. Esto ha contribuido a que adquiramos percepciones superpuestas de esta ciencia, en las que desde diferentes planos, cada uno con una extensión y profundidad propias, coexiste un criterio común. Las materias que se tratan en este libro, al ser expuestas en distintos medios bibliográficos adquieren perspectivas específicas según que la explicación vaya dirigida a estudiantes, a médicos generales, a profesionales de diferentes especialidades o a otorrinolaringólogos. Y aún considerando que la publicación preste atención primordial a uno de estos colectivos, la expresión docente es peculiar con arreglo a la formación del que expone. Esto hace que volúmenes muy conocidos que tratan de los temas que nos ocupan sean muy estimados por los estudiantes y poco o nada por los clínicos, o bien tengan un buen aprecio en el criterio de un logopeda y sean poco útiles para un otorrinolarin- gólogo. La ambición principal de este libro es que las enseñanzas que en él puedan adquirirse se muestren con el equilibrio necesario para que puedan ser comprendidas y puestas en práctica por todos los estudiosos con interés en estos temas. La parte inicial de la obra -la que trata de las formas, se ocupa de las funciones y versa sobre las sistemáticas de exploración- tiene en ocasiones 10. 20 capítulos de difícil recepción y de lenta digestión para el neófito; debemos recordar que una parte fundamental del oído recibe la denominación de “laberinto” porque auténticamente laberíntica es su complejidad, característica común de todo este complicado aparato. Es imprescindible por ello que el que se adentre en el estudio de estas páginas se equipe ampliamente de interés, curiosidad, meticulosidad y de cierta dosis de paciencia, bagaje necesario para obtener rendimiento a su lectura. En la exposición de las materias de la Otología que tratamos nos hemos preocupado de establecer con el mayor pragmatismo posible, su consideración cuantitativa, su caracterización cualitativa y la necesidad de polivalencia. En cuanto a “cantidad de doctrina” -número de datos, extensión de los temas, tratamiento de las diversas teorías, profusión en las citas, etc.- no tuvimos excesivos problemas al decidir. Escogimos una vía media, ni la exhaustividad exclusivista, ni el 11. simplismo ramplón. Se tratan los diferentes capítulos con las exposiciones necesarias para la buena recepción de conceptos y con los datos suficientes para propiciar el empleo práctico amplio de los conocimientos adquiridos. Respecto a la eliminación o acepción de materias por criterios cualitativos, debemos reconocer que ha sido un problema árduo cuya solución debimos sopesar detenidamente en cada parte tratada. Así, por ejemplo: determinadas técnicas de exploración hoy ya obsoletas son expuestas porque su estudio sirve para comprender mejor algunos fenómenos científicos de difícil explicación, algún detalle anatómico -aparentemente no imprescindible- es citado por ser una referencia clásica que se va a encontrar en un gran número de publicaciones anteriores, etc. Por ello, sin entrar a profundizar en niveles de superespecialización o de investigación, hemos pretendido suministrar a estas páginas una carga doctrinal suficiente para proporcionar una formación adecuada al lector que las asimile en su totalidad. La mayoría de los que se acerquen a estas lecciones serán personas interesadas, más o menos directamente, en las Ciencias de la Salud y en su aplicación práctica. Estos quehaceres cada día se muestran más diversificados y especializados, de tal modo que se hace más necesario un criterio unitario de expresión al exponer temas de Otología práctica. Procuramos utilizar un modo de expresión que pueda ser comprendido por todos y que se aproxime lo más posible al que se emplea habitualmente en la práctica profesional diaria. Lo hemos hecho así pensando en el estudiante que, a menudo, padece la disociación que existe entre lo que lee en las fuentes y lo que percibe en los centros de trabajo, y también considerando al profesional que encuentra frecuentemente una notoria dificultad para comprender y ser comprendido al relacionarse con compañeros de diferentes niveles o distintas especialidades. Lo que no obsta para que procuremos ceñirnos al lenguaje más ortodoxo, tanto en los temas de morfología, fisiología y exploración cuanto en los capítulos que dedicamos a las distintas entidades nosológicas y a su tratamiento. Valladolid, 29 de enero, 1995. PROLOGO El libro de otología del Dr. D. Luis María Gil-Carcedo no necesita presenta- ción alguna. Cualquier elogio sobre su contenido viene avalado por el prestigio científico del autor. Su dilatada trayectoria profesional como clínico, cirujano, profesor, investigador, escritor e incluso editor de valiosos trabajos y libros referentes a diferentes aspectos de la otorrinolaringología es una sólida garantía de la autoridad del profesor Gil-Carcedo en el ámbito de las publicaciones 12. 20 científicas. La oportunidad de esta publicación es innegable, ya que es realmente cierto que, escritos en español, existen muy pocos compendios de tan amplia ambición como este sobre un tema tan transcendental como es la otología, importante no solo dentro de la otorrinolaringología sino de la medicina y sus ciencias afines. En las dos últimas décadas la otología ha sufrido una profunda evolución marcada por la investigación tanto básica como aplicada, que ha puesto no solo la incorporación de numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos sino -lo que es mucho más importante- la inclusión en la doctrina de nuevos conceptos; por tanto se crea una imperiosa demanda de información, satisfacerla es uno de los objetivos de este completísimo tratado. Es esencial para los médicos en formación, tanto en el inmediato postgrado como al final de la residencia, poder contar resumidos en un solo volumen con todos los diversos componentes de la otología, que se han estudiado de una manera secuencia! y que en determinadas circunstancias es preciso tener presentes de manera global. Para estos mismos estudiantes e incluso para los de pregado, la perspectiva de un examen, de los que las pruebas de selección para MIR es el máximo exponente, pone en evidencia la necesidad de fuentes de información en las que el acceso sea rápido y sencillo. Para los que hemos terminado el período de formación de postgrado y nos encontramos en diferentes medios del ejercicio profesional de Ja otorrinolaringología y muy especialmente para los que tenemos responsabilidades docentes de diferentes tipos, es también fundamental contar con el manual de consulta de este nivel, cuya utilidad se pondrá de manifiesto en las numerosas ocasiones en las que nos veamos implicados en circunstancias relacionadas con la divulgación de esta parte emblemática de nuestra especialidad. La formación continuada es el instrumento más importante con el que contamos para la puesta al día de conocimientos que el ejercicio profesional de la medicina demanda de manera inexorable. En este sentido adquieren gran valor publicaciones de este estilo, que se convierten en utensilios de manejo habitual. La frecuencia con que médicos pediatras, generalistas, de empresa y forenses, tienen que enfrentarse a problemas directamente relacionados con la otología, es realmente significativa, lo que unido al afán de estos profesionales de prestar la mejor atención a sus pacientes y colaborar con los especialistas, hará que Ja acogida de este libro de otología en su ambiente sea también esplendida. El texto de otología del profesor Gil-Carcedo desarrolla en ventinueve capítulos, de manera pormenorizada y con un lenguaje preciso y asequible, todos los elementos que el tema requiere. Contiene todos los ingredientes que se deben emplear para elaborar un tratado de difusión muy amplia. 13. 20 Se acompaña de más de trescientas ilustraciones, cuidadosamente seleccionadas, fundamentales para comprender los capítulos de ciencias básicas y cuyo valor es elocuente en la parte clínica de una especialidad como la otorrinolaringología en la que el diagnóstico visual es de sustancial importancia. Elaborar núm libro de estas características requiere de su autor, no solo una capacidad intelectual y científica notable sino también un esfuerzo singular, que en este caso concreto ha consumido tres años de trabajo y dedicación, esta exhaustiva tarea merecerá por parte de la comunidad integrada por otorrinolaringólogos, pediatras, generalistas, médicos en formación, estudiantes de medicina y estudiosos de ciencias afines a la otología, una extraordinaria acogida. Primitivo Ortega del Alamo Secretario General de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico- Facial. Jefe de Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Móstoles. Madrid. La sabiduría se ha edificado su casa, labró sus siete columnas. Dejaos de simplezas, y viviréis, y andad por la senda de la inteligencia. Proverbios, 9, El banquete de la sabiduría, 1, 6. Sagrada Biblia, E. Nácar y A. Colunga, Vigésima Edición, pp. 776-777, Ed. Católica S.A. Madrid. 1966 14. Capítulo 1. NOTA PARA EL LECTOR INTERESADO EN EL DESARROLLO ONTOGENICO Y LA EVO LUCION FILOGENICA DEL OIDO. ES MAS UTIL LEER ESTE CAPITULO DESPUES DE HABER ESTUDIADO LOS CONCERNIENTES A LA ANATOMIA Y LA FISIOLOGIA DE LA AUDICION. DE NO HACERSE ASI SERA MAS DIFICIL LA COMPRENSION DE LOS CONOCIMIENTOS BASICOS QUE SOBRE ESTOS INTERESANTES TEMAS SE PRETENDE IMPARTIR. ONTOGENIA Y FILOGENIA DEL OIDO Las etapas generales del desarrollo; fecundación, implantación, período embrionario, periodo fetal. Ontogenia del oído. Desarrollo del oído externo y medio. Desarrollo del oído interno. Las placodas. Evolución de la vesícula auditiva. Evolución del mesodermo. Histogénesis del órgano de CORTI. Hístogénesis de (os epitelios neurosensoriales del laberinto posterior. Filogenia del oído. Evolución filogénica del oído externo. Evolución filogénica del oído medio. Evolución filogénica del oído interno: filogenia del aparato vestibular, filogenia de la cóclea. LAS ETAPAS GENERALES DEL DESARROLLO. Desde el momento de la fecundación hasta el acontecimiento del parto el desarrollo del incipiente ser humano pasa por una serie de etapas fundamentales que vamos a exponer de manera concisa. La fecundación.- El desarrollo comienza con el hecho de la fecundación. En el testículo del varón se forman unas células fuertemente especializadas, los 15. 23 espermatozoides; en el ovario de la mujer se crean y maduran los óvulos, células de también muy concreta especiaiización. En el fenómeno de la fecundación se unen un óvulo y un espermatozoide para producir el cigoto, primera unidad de un nuevo organismo. Esta fecundación se lleva a cabo en el tercio distal de Ja trompa de FALOPIO. Como resultantes de la fecundación ocurren los siguientes fenómenos: se establece un número diploide de cromosomas, se determina el sexo deJ cigoto y -sobre todo- comienzan a producirse una serie de divisiones mitóticas que multiplican rápidamente el número de células (segmentación). El cigoto, en la segmentación, al mismo tiempo que multiplica sus células, va descendiendo por la trompa. Cuando tiene de J2 a 16 células pasa a denominarse mórula; esto ocurre a las 60 horas de la fecundación y coincide con la llegada de esta formación a la cavidad uterina (fig-1) Fig.1. La segmentación. El cigoto (A) va multiplicando sus células (8) hasta convertirse en mórula (C). 16. Ky 1 k»w»>jq erroic<ia*lo1 Enr»t)nùn de 15 citai jt-- nin ; . Emblrìride 21 Jiàj i2.5 <Tm.J -ì!TrrtJ"iij- *a 3f. ;lia-i |4 ira>n 4 FinlTiDn df l'i rl ai i1 • -rrn | b Rm triOn oe 60 dub f jO mm.l I.a impiantai'imi.- i n e< A" dm l.i morulfl forma en mi uncnor »naciividafl >cru il:, -«guidi* Marnando^' i|o>de trillm»«!» htattudtlu iffjjJ». LI blastccnln hurti.ino co miwua a inlnoducirw: cn te mucosa melina hacia i:l 5" o <iH dia del (tesarmi fo, normal- Trcrnie 'c impiuma TU ci endomclfiu de u j^ircii pcniterkir del Luerpo del utero |H^l F,i: lj «gunda emnnie|hUstociitot|ueria inint*nìcnlc mcliiiiiorn =a mucosa meriini. Lupwxiótr de oiastOCiat1 :' denomini!da imfobU-stova a ilar lugai 0 la futur.i |iU;i.’Hlit, 14 porciónibmarfa ?mijr¡ubiditoda oNgenu In» Ireilic»j^* 0 cjpas germinativjs qiie coiisiltuyrn vi i-rnbriùn (hn; as germinai Uas cctudrrmicu. fniliMlirrnitj mcsuilLriuicui V Fiiud de lu sc>jimdj vrnanifi *t v- germinai1 . 1 iut procede dev crnbrioblasio solo tiene loda via dm hojas germma'ivai la ccludéTini^ù )i Li enik>dcnrin.u. LI pcrindo L-mbrìonBiin.- Se denomina periodo cmbnoTtar1 al iiemp;' que miivctnu- desdo ritieebo de lj fecvmdaciun luista cl momento et» que ir iikimzan rcn r>0 dias, de deSBinillo L-'i estos dos pnmeros mese» r* crrd'i ion consigiic lina forma lc Lii>-iir -.j j 1 dr l'riiiivj marfaginf- hih 1 v ^u-; 1 1 'in ■■■ n;n ltstì1 1: 1 1 :1 '■ [■: l- dm?»* ..'il1''I!*> (ihf|ai»dffnr- JÌSJ U'J.Al I Biribijb l'rnhr ortii.ri"HE ■ JeSuJtitofl I i'n L'I ^■fl.Uu-iili- ::nL^:: I LilJ.U-r I 1-' Jl.l-f_L I’ ^-L■^:.lI _ ^ |J[| .i?v- PI ¡1 Tri rn ■ L nio ile celniiHi flito^rtnicts rniidiiixHil.'i1 - ^L’hildi niiUMn iMLMÉi emù IÌÈE tn>ja& rctodér- ntjiia ^ titdddèrmt ■: a, .1 fn rnru.11 „vi- un.i c:lpj. i iìr-.’rmu-tI. . 1 11:j 1 ■ :^d:l iimotl^rmlc« = m 1 Hiseioc sto d» » 4 diti- tAttimi dèi tx-3DluClb10 |ft6l«rH*L) ' •‘Miai r rlBT.Tj i nrtihrlnblicilri diserai Mà^a ce<ii» wsinao uMo- bljWlt) dischi Cintilo) Fiq 3 En si 6* s< oiasioos’o |A> cornerai 9 lui" r * tur la t m ic c i a ut e r ina C 0] 17. 26 ONTOGENIA DEL OIDO Aunque en el desarrollo ontogénico lo primero que aparece es el vestigio del oído interno (hemos referido que la placoda auditiva sobreviene en la tercera semana del periodo embrionario), por motivos de eficacia docente vamos a relatar primero el desarrollo del oido externo y el del oído medio. DESARROLLO DEL OIDO EXTERNO Y MEDIO Para comprender el desarrollo del oido es imprescindible conocer somera- mente la morfología del intestino anterior del embrión y dentro de él la configura- ción de su segmento más craneal o intestino faríngeo. Los bordes laterales del intestino faríngeo forman el aparato branquial, del que van a derivar el oído externo y medio (fig.6). En un embrión de 5 mm. ya está bien desarrollado el aparato branquial formado por cuatro arcos branquiales de tejido mesodérmico. Estos arco branquiales están recubiertos por fuera por ectodermo y por dentro por endodermo. Entre arco y arco, tanto por fuera como por dentro, se forma un surco o bolsa, dando lugar a cuatro bolsas ectodérmicas (externas) y cinco bolsas endodérmicas (internas) (fig.6). Fig.6. Los bordes laterales del intestino faringeo del embrión forman el aparato branquial (flecha). En el recuadro se muestra, ampliada, una sección del aparato branquial con los 1o, 2o, 3° y 4° arcos branquiales. Entre arco y arco por fuera se forman las bolsas ectodérmicas (pequeñas flechas) y por dentro las bolsas endodérmicas. Vamos a considerar los cuatro engrasamientos mesodérmicos o arcos branquiales. Repetimos que están tapizados por fuera por ectodermo, formándose entre arco y arco las bolsas ectodérmicas, y que se encuentran cubiertos interiormente por endodermo, tallándose entre arco y arco las bolsas endodérmicas. 18. 27 F¡g,7. La primera bolsa ectodérmica (flecha) se profundiza introduciéndose en el mesodermo (asterisco), formando e' conducto auditivo externo. La primera bolsa endodérmica (flecha fina) avanza hacia afuera tallando la caja timpánica. En un lugar concreto se aproximan ambas bolsas hasta casi contactar, pero entre las dos queda una porción de me- sodermo; de este modo se forma la membrana timpánica. Este aparato branquial del embrión es efímero pues sus distintas estructuras van a transformarse para dar lugar a elementos esqueléticos, glandulares y nerviosos. Vamos a interesarnos únicamente por la conformación del oido externo y medio, para lo cual debemos prestar atención a lo que ocurre con la primera bolsa ectodérmica, la primera bolsa endodérmica y el primer y segundo arcos branquiales. La primera bolsa ectodérmica se profundiza introduciéndose en el mesoder- mo, dando lugar a la piel del conducto auditivo externo (l'ig.7). La primera bolsa endodérmica avanza hacia afuera por el mesodermo ta- llando la caja timpánica, y también progresa hacia adentro organizando la futura trompa de Eustaquio (fondo de saco tubo- timpánico). Este fondo de saco tubo- timpánico, recubierto por el endodermo, continua socavando el mesodermo durante el resto del desarrollo formando el sistema neumático de las celdas del temporal. Incluso después del nacimiento, la mucosa de la caja timpánica (endodermo) sigue minando el hueso temporal (mesodermo) completando el número de celdas que en conjunto forman el sistema neumático del temporal. En un punto concreto se encuentran la primera bolsa ectodérmica (conducto auditivo externo) y la primera bolsa endodérmica (caja timpánica), dejando apenas una estrecha capa mesodérmica entre ambas; de este punto deriva la membrana timpánica (fíg.7). Debido a esto, la membrana tim- pánica, completamente desarrollada al final del sexto mes, esta constituida por una capa externa de epidermis que es continuación de la del conducto auditivo externo (de origen ectodérmico, formada por la primera bolsa ectodérmica), una capa interna de mucosa que es continuación de la que tapiza la caja del tímpano (de origen endodérmico, formada por la primera bolsa endodérmica), y una delgada pero robusta capa intermedia de fibras del tejido conectivo (que deriva del poco mesodermo que quedó en medio al acoplarse ectodermo y endodermo). 19. 28 Mientras que el ectodermo construía el conducto auditivo externo y el endo- dermo iba socavando al mesodermo dando origen a la caja timpánica, la trompa y las celdas mastoideas, en el interior del primer y segundo arcos branquiales se forman distintos elementos, de los que sólo haremos referencia a los que interesan en esle capitulo, obviando otros (no atendemos aqui los que conforman el maxilar inferior, la tercera rama del trigémino y parte del aparato hioideo). Del primer arco branquial derivan, desplazándose hacia atrás, el martillo, el músculo del martillo y el yunque. Como también el nervio maxilar inferior (tercera rama del trigémino) procede del primer arco branquial, se entiende bien que el músculo del martillo esté inervado por una ramita de este nervio. Del segundo arco branquial se desarrollan: el estribo, el músculo del estribo, la apófisis estiloides y el nervio facial. Se comprende asi que el músculo del estribo esté inervado por una ramita del facial. Mamelones mesodérmicos que parten del primer y segundo arcos branquiales se exteriorizan alrededor del tubo que formó la primera bolsa ectodérmica para constituir el conducto auditivo externo. Estos mamelones mesodérmicos van a formar el esqueleto cartilaginoso del pabellón auricular, el ectodermo que los cubre da origen a la piel que tapiza la oreja. El esbozo mesodérmico del martillo se forma justo en la zona en que se van a unir la primera bolsa ectodérmica y la primera bolsa endodémuca. por lo que el mango del martillo queda atrapado en la membrana timpánica. El esbozo mesodérmico del yunque se sitúa entre el del martillo y el del estribo. este último huesecillo procede ya del segundo arco y queda orientado hacia la vesícula ótica. En definitiva, los huesecillos de la cadena, como decimos, se diferencian desde el mesodermo del primer y segundo arcos branquiales durante el transcurso del segundo mes del desarrollo. DESARROLLO DEL OIDO INTERNO Las placodas.- El ectodermo tiene como principal cometido construir el tejido nervioso (neurulación), para lo cual se espesa en una zona central o placa neural, que va a formar el tubo neural. El resto del ectodermo (epiblasto) va a constituir la capa superficial de la piel (epidermis). El epiblasto, en algunas zonas de la extremidad cefálica sufre un engrosa- 20. Pii S fri U **>'ertiíleoíítAICé rl? emornin gp la-, placuclji p'lnl:>riK áp:iú3i: y audlllvát Ufi Uirtfj y snnttniras rtix'nlo. e» un fenomeno slirniur al acorilete e»> IJ placa nciirat Lk CÌU>:-, cn^rtwa- m>cnti>» locai Izado» in cl rpi«lii> cefàlica, llutnavio» pliuodds, noi: «nreresan l<*s que van ii dar lugar n las formacioncs icnscnalpK quc coosliiuven cl onp.cn de nl^unos òrfano» de Ito Militilo». *>r. paieà y iimttncos y ir ilcnommim platudas judilivas pia coda.i oliatori»* y pl.icodas ópticfts (HgJli l ¿li piacodns no pcrrnan- cer -superficiaies sino quc se limi- der, =n cl mesodermi! '¡ubyntentc para, ieguidaiT>enle1 dcsarrollar ce> Itilo* »eumsenMinalcsi cspecificas Las format: ione» neuiosensonai« lunliirv.iv oHÌMnftas ìi tìplicas quc derivai» de ia> distlnUu pheodas, co la conti nw a poti del desarmlki entrati tiri ccmiocio con zona* espe-ciuiizadas del -iisierua jtìttt ioso cerumi F>o[»nnn di* In veiinilii De lo itiTerioMn^íik cu- puCsUt, para estudio LICI ilcsarro- llo del oído interno nos ingresa en- r.luüivamttnc el devenir <Je n piacoct* .mdmva i orno OiJUtru con ■‘üv bománirtm, |>i plncodil ludillv» se vj hundiendo rn vi mesodermo subyacente, eMa invaginación oone por ,ma nrolilei ncion celular mnchu mJi «nema en vil cart miel ii.i que en >u caía evíernu Lies» un mume.’ito en que U placoda esw comptefaraenle inmersa en mesodcrmo v hit foimado en ÜII interior una cavidad ccnliul, se ha ci culo la »csicula auditiva kl JiqiiiLio que contiene evta vesícula auditiva* procedente lie vusos de :.¿i prirtimldacL Ji -i -cr t¿ cudiduiU (3c la car.» interna {Ir U »raicilla auditiva, ;l<* m, parte mu» ¡nfe^nr, >r desprende« células gariglionarfó que an a dai lugai .il ¡íangliu e&iatoacúitico <ruturt¡> gnu glim rit SCAKPA > dr CORI Ii ifig.VAí K*m células >onbipolares, su, itemlnlas. conectan con lar. celda:; «eurosensortales del oído Interno v su^ amone* se dirigen a usteina nervioso cenlral nsia bolsa icna oc mcfollnta que denominamos vesícula auditiva, en la quima sentaría del deaaroMo empieza a sufrir MarsslnrnmcMines, sin|j|u.,<ur'i v vompíejiis ilan cío lut?af ai (aberutki uHrmh:aiioso y a sus compoRcutcs nervosos Sobre el diu ?0:', tu el centro de la cara interna de ü veuUula audhivii aparece uru» fwnlnngaciórt que v,i i ibr ityar .il cnnrlucto y ul fundo de wcn cndulinláliruw 21. 30 (fig. 9A). Esta prolongación se va alargando hacia atrás progresivamente hasta que en el cuarto mes, abriéndose camino entre el mesodermo que le rodea, llega a contactar con la duramadre. En el lugar en que comienza el conducto endolinfático la cara interna de la vesícula auditiva se va plegando, creando un estrechamiento, a cada lado del cual comienza a abultarse una protrusión, la de detrás formará el utrículo y la de delante el sáculo (flg. 9A). De la cara externa del utrículo comienzan a proyectarse dos abultamientos, uno vertical y otro horizontal. Hacia el día 36° el abultamiento vertical se va dividiendo en dos formaciones, una superior y otra posterior, que por reabsorciones y crecimientos van adquiriendo forma de conducto, conservando uno de los extremos comunes, así van esbozándose los conductos semicirculares superior y posterior. El abultamiento horizontal sufre transformaciones similares con escasa diferencia de tiempo, dos o tres dias. Termina dando lugar al conducto semicircular horizontal. A los 42° días (fig- 9B) los conductos semicirculares están perfectamente esbozados, luego van conformándose y al mismo tiempo se desplazan para conseguir su situación definitiva, estando bien orientados en los tres planos del espacio hacia el 50° día (fig. 9C). A principios del sexto mes los conductos semicirculares tienen la forma y orientación definitivas, sólo les resta adquirir el tamaño que les es propio. Hacía el 36° día, del esbozo del sáculo comienza a abultar hacia adelante una evaginación que se alarga progresivamente. En un principio es longitudinal pero, en seguida, a expensas de un mayor crecimiento de su cara externa, comienza a envolverse en espiral adquiriendo forma de caracol. Este conducto el 70° día de gestación ha completado las dos y media vueltas de espira, terminándose así la morfogénesis de la cóclea (fig. 9D). F¡g.9. Desarrollo del oído interno. A. Entre el 30° y 35° cfias. B. Hacia el 42a día.C. Hacia el 50° día. D. Entre el 60° y 70° días. 1. Utrículo. 2. Sáculo. 3. Ganglios de SCARPA y de CORTI. 4. Conducto y saco en - dolinlálico. 5, Cóclea. 6. Conducto semicircular posterior. 7. Conducto semicircular horizontal. 8. Conduc to semicircular superior. 22. 31 Decíamos al principio de este apartado que de la parte inferior de la cara interna de la vesícula auditiva se desprenden unas células ganglionares. Estas células por multiplicación constituyen dos conglomerados bien delimitados, uno se adhiere al esbozo de laberinto posterior (vestíbulo) y el otro al esbozo de la cóclea. Estas formaciones van a dar lugar a los ganglios de SCARPA y de CORT1. De las células nerviosas del ganglio de SCARPA parten dendritas que van a llegar a los epitelios neurosen- soriales de las ampollas de los tres conductos semicirculares y a los del utrículo y el sáculo. De estas células surgen también axones que van a constituir el nervio vestibu- De las células nerviosas del ganglio de CORT1 parten dendritas para el epitelio neurosensorial de la cóclea (órgano de CORT1), y surgen axones que se reúnen en un tronco común formando el nervio coclear. El nervio vestibular y el nervio coclear se unen en un solo elemento conformando el nervio estato-acústico (VIH par craneal). El VIII par penetra en el tronco del encéfalo y vuelve a dividirse separándose las fibras cocleares de las vestibulares. Las fibras cocleares buscan los núcleos de sus segundas neuronas con las que sinap- tan, desde allí parten fibras que, después de diversas estaciones sinápticas, van a terminar en el área auditiva de la corteza temporal. Las fibras vestibulares van hacia los núcleos de sus segundas neuronas para hacer sinápsis, desde allí se proyectan conexiones cerebelosas, espinales, oculomotoras, al núcleo dorsal del vago y a la corteza cerebral. Evolución del mesodermo.- El mesodermo que rodea a la vesícula auditiva se transforma en cartílago hacia la quinta semana del desarrollo y en hueso a partir de la octava semana, formando lo que será el peñasco del temporal, continente óseo del oído interno. Un dato importante a tener en cuenta por su aplicación clínica es que, pequeñas zonas de este cartílago embrionario pueden subsistir -sin transformarse en hueso- después del nacimiento, jugando posiblemente un papel en la patogenia de la otosclerosis. Las zonas de mesodermo comprendidas entre la vesícula auditiva y el bosquejo de laberinto óseo, se van transformando en un retículo con un contenido líquido, la futura perilinfa. Pero no toda esta parte del mesodermo se reabsorve para crear el espacio perilinfático, en determinados lugares dará origen al ligamento espiral y a la lámina espiral. HISTOGENESIS DEL ORGANO DE CORTI Hacia el 70° día del desarrollo la cara anterior del conducto coclear empieza a dilatarse por acontecer en su epitelio intensas proliferaciones celulares. Estos crecimientos celulares se organizan en dos eminencias una externa y otra 23. 32 interna, entre ambas se forma un hundimiento llamado surco espiral. De la eminencia externa se va a constituir el limbo espiral. Del limbo surge una prolongación fibrogelatinosa que se expande sólo en un sentido tendiendo a saltar el surco espiral, esta prolongación va a conformar la membrana tectoria. En la eminencia interna, a partir del tercer mes, comienzan a producirse diferenciaciones celulares intercaladas en el epitelio, apareciendo células ciliadas; al mismo tiempo llegan a estas células recién transformadas las dendritas de las neuronas del ganglio de CORTI. En el quinto mes, por diferenciación celular y muertes celulares, aparecen los pilares de CORTI delimitando un espacio o túnel de CORTI, que va a separar las células ciliadas. Un grupo numeroso queda por fuera del túnel de CORTI y se organiza en tres hileras, son las células ciliadas externas. Otro grupo, menor, ha permanecido por dentro del túnel de CORTI y se dispone en una sola hilera, son las células ciliadas internas. El resto de células epiteliales, al diferenciarse, constituyen los distintos tipos de células de sostén. HISTOGENESIS DE LOS EPITELIOS NEUROSENSORIALES DEL LABERINTO POSTERIOR La vesícula auditiva está tapizada en su interior por un epitelio prismático que con el desarrollo se va haciendo cada vez más plano, excepto en los lugares donde va a ocurrir una diferenciación. Hacia el día 50°, el epitelio que tapiza las ampollas de los conductos semi- circulares, en una zona concreta comienza a proliferar, engrosándose sensiblemente. Sobre el día 55°, coincidiendo con la llegada de las dendritas procedentes de las células del ganglio de SCARPA, ocurre una diferenciación celular, apareciendo células neurosensoriales con cilios en su polo apical. Sobre estas células neurosen- soriales empieza a condensarse una sustancia gelatinosa que formará la cúpula. Las células del epitelio que no se han diferenciado en neurosensoriales van a disponerse a modo de células de sostén. En el día 70° de gestación la cresta amputar está completamente estructurada. De manera similar, en la cara interna del utrículo y del sáculo, el epitelio que los tapiza sufre un engrosamiento por proliferación celular. De esta zona proliferada se forman unas células neurosensoriales que poseen cilios y unas células de sostén. Pero aquí, en vez de formarse la cúpula, los cilios se cubren de una masa gelatinosa amorfa que contiene unas concreciones calcáreas, como microscópicos granos de arena, que se denominan otólitos. Estos epitelios especializados situados en la pared interna del utrículo y del sáculo van a recibir el nombre de máculas acústicas. 24. 33 FILOGENIA DEL OIDO. (ANATOMIA COMPARADA DEL ORGANO DE LA AUDICION). En anatomía comparada se relacionan las estructuras motivo de estudio considerando distintos animales que poseen diferentes niveles evolutivos; su desarrollo y perfeccionamiento generalmente esta en relación con la antigüedad de su aparición sobre el planeta. Para la correcta caracterización filogénica de las especies hay que codificarlas según una clasificación general del reino animal, que incluye desde las especies (grupos fundamentales perfectamente caracterizados) hasta los filos (principales grandes conjuntos en que se divide el reino animal). De este modo, varias especies se reúnen y forman un género, distintos géneros semejantes constituyen una familia, las familias se agrupan en órdenes, los órdenes se unen en clases y las clases se incorporan en filos. Los conjuntos básicos o filos son: protozoos, poríferos, platelmintos, moluscos, anélidos, artrópodos, equinodermos y cordados. El estudio, aunque sea somero, de la filogenia del oído, tiene un marcado interés, pues el conocimiento de su evolución en las distintas especies animales puede proporcionar datos que -en determinadas circunstancias- aportan luz sobre problemas que se plantean en la otología clínica. Como ejemplo es clásico citar que en los comienzos de la cirugía reconstructiva del oído medio, el concepto de sustituir en el oído patológico dos o los tres huesecillos de la cadena por una prótesis de una sola pieza fué tomado por imitación de la columela de las aves. La responsabilidad más antigua e importante del órgano auditivo es el mantenimiento del equilibrio, pues la audición aparece sólo en formas elevadas de vertebrados, mientras que el mantenimiento de la postura conveniente es ya posible desde el comienzo de la escala animal. La función equilibradora básica permanece igual en lo esencial desde los peces hasta el ser humano. Vamos a sistematizar este capítulo sobre la evolución en las distintas especies animales hablando, primero del oído externo, después del medio y por último del aparato vestibular y de la cóclea, tratando de seguir el orden general de la obra. EVOLUCION FILOGÉNICA DEL OIDO EXTERNO El pabellón auricular u oreja aparece por primera vez, como órgano pro- tector en algunos lagartos y en los cocodrilos. Es una formación rudimentaria a modo de dos relieves cutáneos; estructuras similares se pueden apreciar en 25. 34 algunas aves nocturnas. Estos relieves, proyectos de pabellón auricular, tienen importancia funcional, pues pueden aproximarse y ocluir la entrada al conducto auditivo externo mediante un mecanismo muscular esfinteriano. Un sistema similar poseen los mamíferos que viven en el agua (focas, morsas, cetáceos) o bajo tierra (topos). El ornitorrinco posee un pabellón todavía muy rudimentario, pero ya con una lámina cartilaginosa que le sirve de soporte o esqueleto. En los mamíferos el pabellón auricular tiene un tamaño y forma acorde con los hábitos y necesidades de su familia, género o especie. Normalmente las especies nocturnas poseen grandes pabellones auriculares (murciélagos, roedores en general), pues dependen de las señales sonoras para la detección de sus piezas o para la huida ante depredadores. En la generalidad de los mamíferos la oreja está bien desarrollada, tiene un esqueleto cartilaginoso, que es continuación del que posee el conducto auditivo externo y que esta cubierto por piel provista de faneras. El pabellón auricular tiene forma de infundíbulo y frecuentemente su extremo superior termina en punta. Posee una musculatura inervada por ramas del nervio facial que dota a este elemento de una extraordinaria movilidad. El movimiento más elemental es el de erguir las orejas, que con una torsión de la cabeza se orientan hacia el foco emisor de ondas sonoras. En determinadas especies (cérvidos por ejemplo), el pabellón auricular es capaz de girar sobre un eje vertical para encontrar la orientación precisa sin movimiento de la cabeza, incluso algunos animales pueden hacer girar sus pabellones independientemente, por ejemplo uno en un sentido y el otro en el opuesto. En los primates y en el hombre, el pabellón auricular disminuye sustancialmente de tamaño y cambia notablemente de forma. El borde libre del pabellón en su porción superior se enrolla sobre sí mismo formando el hélix. La terminación en punta de dirección superior es discreta en los primates y desaparece completamente en el hombre (en los raros casos en que persiste en el humano se denomina tubérculo de DARWIN). La musculatura auricular sufre una regresión muy importante, en el humano sólo permanecen inútiles vestigios de los potentes músculos que existen en otros mamíferos. En el hombre, por imposibilidad de realizar movimientos eficaces con las orejas, se pierde parte de su función de “pantalla captadora” de ondas sonoras. El conducto auditivo externo existe, a modo de una pequeña hendidura, en los cocodrilos y en los lagartos. En las aves aparece un conducto auditivo corto, de estructura fibrosa, que se dirige oblicuamente hacia adelante; en el revestimiento cutáneo de su pared posterior posee unas glándulas similares a las ceruminosas del humano. Los mamíferos tienen un conducto auditivo externo fibrocartilaginoso en 26. 35 su porción externa y óseo en la interna; su longitud y dirección varían según el tamaño y la conformación del hueso temporal. Está tapizado por un revestimiento cutáneo con pelos, glándulas sebáceas y glándulas ceruminosas; existen las lógicas variaciones peculiares a cada especie, por ejemplo, el conejo carece de glándulas ceruminosas. EVOLUCION FILOGENICA DEL OIDO MEDIO Los peces están completamente desprovistos de aparato conductor del sonido, existen dudas sobre si tienen capacidad auditiva propiamente dicha, independiente de la sensibilidad táctil. Al abandonar los animales la vida acuática y comenzar a vivir en tierra firme, el sonido -que antes percibían táctilmente por ondas que progresaban en el medio líquido- en el nuevo habitat va a transmitirse por ondas aéreas que para ser captadas por el oído deben ser conducidas y amplificadas. Por ello a partir de los anfibios es necesaria la existencia de un oído medio más o menos rudimentario. Este oído medio se compone de tres elementos fundamentales. Un espacio aéreo en comunicación con la rinofaringe: la caja del tímpano y la trompa. Una formación esquelética, cartilaginosa u ósea que constituye: el opérculo en los urodelos, la columela en saurios y aves, y la cadena de huesecillos en los mamíferos. El tercer elemento es una membrana elástica que ocupa la pared externa de la caja del tímpano, la membrana timpánica. Los urodelos (salamandras) poseen un sistema muy primitivo, carecen de caja y membrana timpánica, sólo tienen el opérculo, que equivale a la platina del estribo. Los ofidios tienen un sistema también muy primario, en ellos falta la membrana timpánica y el conjunto caja-trompa, pero existe una columela, incluida en las partes blandas, que en su extremo externo se fija en el hueso cuadrado y por su extremo interno ocluye la fenestra vestibular (ventana oval). Los anuros (ranas) tienen ya caja y membrana timpánica, persiste en ellos la columela y el opérculo. En los anfibios, reptiles y aves, la columela es una formación de gran interés, que se extiende entre la membrana timpánica y la ventana oval. Generalmente esta columela está formada por dos partes elásticamente unidas entre sí: la más interna es ósea y se denomina estapedial, la exterior es cartilaginosa y se conoce como extraco- lumela. En los mamíferos continúa el perfeccionamiento evolutivo, entre la mem- brana timpánica y la ventana oval, en vez de la columela, se coloca una cadena de tres huesecillos articulados entre sí: martillo, yunque y estribo. El mango del martillo es muy reducido en las ballenas, en las que apenas 27. 36 llega a la membrana timpánica. En diversos mamíferos y en el hombre el mango del 28. 37 Fig. 10. En los roedores exisle una auténtica anquilosis entre martillo y yunque. Imagen del complejo martillo-yunque de un cobaya adulto, la linea de puntos separa la piarte correspon diente al martillo (Hecha) de la parte correspondiente al yunque (Hecha tina). martillo se alarga hasta el centro de la membrana timpánica, a la que está sólidamente unido. En rumiantes, cerdos, caballos y en la mayoría de los carnívoros, el mango del martillo rebasa ampliamente el centro de la membrana timpánica. El yunque es el huesecillo que conserva una forma más constante en todas las especies de mamíferos. El estribo mantiene su forma en la mayoría de las especies, pero en los marsupiales, desdentados y ballenas falta el agujero delimitado por las cruras. La cabeza del estribo nene una forma parecida en todas las especies, la platina está siempre ligada a la ventana oval por un ligamento anular de resistencia variable en los distintos animales. El martillo y el yunke están unidos por una sinostosis o una sinartrosis, sin embargo en los roedores existe una auténtica anquilosis, una soldadura total de ambos huesecillos (fig.10). La pared interna de la caja del tímpano, que separa el oído medio del oído interno o laberinto, también evoluciona en su complejidad según el transcurrir filoge- nético. En los anfibios sólo tiene una solución de continuidad la lenestra vestí- bulí (ventana oval), que está ocluida por ese disco cartilaginoso u óseo denominado opérculo, sobre el que se apoya la columela. En las aves y en los mamíferos exisle, además de una fenestra vestibuli (ventana oval) una fenestra cochleae (venlana redonda), ocluida por una membrana o tímpano secundario. EVOLUCION FILOGENICA DEL OIDO INTERNO Filogenia del aparato vestibular. La orientación espacial y la organización de la postura respecto a la fuerza de la gravedad, acontece desde los más elementales organismos del reino animal Incluso en el reino vegetal se encuentran algunos mecanismos de orientación además de los inducidos por la acción de la luz. así, si colocamos el tallo de la planta Bryophyllum calcynium en posición horizontal, determinados componentes químicos de su estructura -por la fuerza de la gravedad- adquieren mayor concentración en el lado inferior del tallo, dando lugar a un crecimiento más rápido por el lado superior, lo que obliga a la planta a elegir la dirección vertical en su progresión. 29. 38 Unicamente formas muy primitivas de vida animal (los protistas, que agrupan a organismos flagelados unicelulares, y los monera, bacterias y algas azul-verde) han sido capaces de adaptarse al medio sin receptores de la fuerza de la gravedad, aunque parece ser que podrían percibirla -de modo grosero- por diferencias de densidad en los componentes de su organismo. Las medusas, que existen desde la Era precambrica hace más de 600 millones de años, desarrollan el más primitivo órgano del equilibrio, el estatocisto. El más elemental tiene forma de bolsa, está tapizada por dentro con células neurosensoriales y llena de agua que contiene múltiples partículas calcáreas más densas que el líquido en que están incluidas. Estas partículas, atraídas por la gravedad, cambian de sitio con los movimientos del animal estimulando en uno u otro lugar las células de la pared, esta información viaja al sistema nervioso central que decide o no una orden motora de cambio de postura. Una forma más evolucionada de estatocisto consiste en una bolsa o quíste llena de líquido, que contiene en su interior una pesada partícula calcárea (el esta- tolito). Este estatolito está unido a las células neurosensoriales de la pared del quiste por unos filamentos o cilios de balanceo. Los cambios de postura respecto al campo gravitatorio mueven el estatolito, este tracciona determinados cilios y afloja otros, estimulando así las células sensoriales de la pared del estatocisto. El cangrejo de río ha desarrollado un original sistema equilibrador. Tiene un minúsculo estatocisto en la base de cada antena, esta cavidad quística contiene un cilios sensoriales entre una secreción mucosa. El crustáceo engloba granos de arena del río que, pegados al moco, van a hacer la función de estatolitos. En cada muda el animal pierde sus estatolitos, debiendo adquirir nuevas partículas de arena para que funcione su estatocisto. Si después de la muda introducimos en un acuario pequeñas partículas de hierro, los cangrejos que tenemos en él las captan para utilizarlas como estatolitos; cambiando de posición un imán adosado a las paredes del recipiente podemos modificar la postura de los animales respecto a los planos del espacio. En los moluscos (pulpo, sepia), además del estatocisto, aparecen las primeras crestas, están situadas en la misma cavidad que el estatolito pero no son estimuladas por él, sino por el movimiento del líquido al ser impulsado por una aceleración angular. En los ciclóstomos, los peces más primitivos que se caracterizan por carecer de dientes, la cavidad del estatocisto se aisla del exterior, y el líquido que lo llena va a ser de secreción endógena, a modo de endolinfa primitiva. En los ciclóstomos supervivientes (myxinas y lampreas) evoluciona sensi- blemente el sistema. Las myxinas poseen un laberinto rudimentario, consta de un tubo arqueado con una ampolla en cada extremo en la que se ha desarrollado una cresta; en el tubo, entre las dos ampollas, existe una mácula, precursora de las del utrículo y del sáculo. La lamprea porta un órgano equilibrador más perfeccionado, tiene dos conductos semicirculares, uno anterior y otro posterior, en comunicación con un saco bilobulado que permite separar dos máculas, una 30. 39 utricular y otra sacular. Hace unos 100 millones de años aparecen los peces “modernos”, en los que el órgano vestibular logra la plenitud de su desarrollo, dispone de una estructura básica semejante a la que persiste en todos los vertebrados: dos bolsas (utrículo y sáculo) y tres conductos semicirculares. Los planos de orientación de los conductos semicirculares varían de una especie a otra. También su contorno puede ser diferente, es triangular en los reptiles, elíptico en las aves y casi perfectamente circular en los mamíferos. FILOGENIA DE LA COCLEA. La cóclea, y consiguientemente la capacidad auditiva, es de aparición relativamente reciente; los peces no oyen los sonidos, o los perciben sólo de manera rudimentaria distinguiendo únicamente estímulos sonoros aislados. La cóclea se desarrolla a partir de una modificación del sáculo que ha ¡do perfeccionándose progresivamente. En los peces existe una zona distal del sáculo denominada lagena, en su epitelio se diferencia una porción sensorial especializada a la que llamamos mácula de la lagena. En los anfibios la lagena se individualiza mostrándose como una cavidad independiente de forma redondeada que surge de la parte posterior del sáculo, contiene una zona de epitelio sensorial especializado denominada papilla basilaris. En los reptiles la lagena forma una especie de divertículo, aún muy ampliamente comunicado con el sáculo. Esta lagena diverticular se prolonga en los quelonios (tortugas), se elonga en los lacértidos (lagartos), hasta que en los crocodilia (aligátores, cocodrilos) se alarga muy sensiblemente formando un tubo de apreciable tamaño. En todos ellos, el neuroepitelio sensorial sigue siendo una porción concreta que se sitúa siempre en el fondo de la lagena. En las aves la lagena está completamente individualizada del sáculo, su comunicación con él se estrangula quedando muy reducida en su calibre. Todavía se prolonga más su longitud que en los crocodilia, su epitelio sensorial ciliado también se alarga ocupando gran parte de la totalidad del tubo. En los mamíferos (exceptuando el característico y muy primitivo ornitorrinco, que posee todavía una estructura alargada y en forma de gancho como las aves) esta estructura se hace un conducto tan largo que, por conflicto entre continente y contenido, debe enrollarse sobre si mismo en forma espiroidea, dando lugar al conducto coclear del caracol. Este conducto coclear (ductus cochlearis) permanece en todas las especies en continuidad con el sáculo, utilizando para ello una pequeña comunicación, el ductus reuniens de HENSEN. 31. En la cóclea o caracol, exactamente en su conducto coclear, el epitelio sensorial (órgano de CORTI) se prolonga a lo largo de toda la extensión de sus espiras. El número de espiras varía ampliamente entre los distintos órdenes y familias de la clase de los mamíferos. Posiblemente el número de espiras está en relación con la amplitud del campo tonal que es capaz de percibir el animal en cuestión, esto nos hace pensar que el desarrollo coclear está más influenciado por las necesidades funcionales que por el devenir filogénico. De este modo, cada especie animal tiene un número de espiras en su cóclea: dos el ratón, dos y media la rata, dos y media el conejo, de dos y media a tres el gato, de dos y media a tres y un cuarto el perro, entre cuatro y cuatro y media el cobaya, de dos a tres y un cuarto los primates, etc. Para terminar esta breve exposición del desarrollo filogénico del oído, queremos hacer ver que tanto el órgano de la audición como el aparato vestibular van a funcionar como un sistema táctil especializado en captar las sutiles presiones que le proporcionan las ondas sonoras o los cambios de posición de determinadas estructuras activadas por la relación entre el movimiento del animal y el campo gravitatorio. Por ello en la anatomía comparada del oído hay que relacionar este órgano con otras formaciones, como el sistema de la linea lateral de los peces o los órganos sensitivos de las antenas de los insectos. Determinados peces y anfibios utilizan un órgano sensorial específico denominado sistema de la linea lateral. Está localizado en la superficie de algunos seres acuáticos, contiene unas células sensoriales cuyos cilios se empotran en una masa de material gelatinoso muy flexible. La cuestión en litigio es si este mecanismo es activado por movimientos del agua originados por otras causas (y que sirviera al animal como alerta ante la proximidad de animales en movimiento, por ejemplo), o si es puesto en función por ondas sonoras, es decir si en realidad es específicamente sensible al sonido y obtiene de ello utilidad discriminatoria práctica. Los insectos poseen unos mecanoreceptores (los pelillos sensitivos y los órganos de JOFTNSTON de los pedículos de las antenas) que alcanzan una fina discriminación táctil que podemos calificar de auditiva; con distintos impulsos sonoros se logra su estimulación, creándose potenciales de acción específicos para cada estímulo que permiten una captación perceptiva diferenciada. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. ANSON, BJ. y BAST, TH. The development of the otic capsule in the region of the vestibular aqueduct. Ann. Oto I. 60, 1072-1084, 1951. ANSON, BJ. y BAST, TH. The development of the otic capsule in the region of the cochlear fenestra. Ann. Oto I. 62, 1083-1 1 16, 1953. ANSON,BJ., WARPEHA,RL., DONALSON, JA.y RENSINK, MJ. The developmental and adult anatomy of the membranous and osseous labyrinths and of the otic capsule. Otolaryngol. Clin. North. Am. 10, 273-304, 1968. 32. ANSON, BJ. y DAVJES, J. Embriología del Oído. Anatomía del desarrollo del oído. En: Otología. Paparella, MM. y Shumrick,DA. tomo 1, 2a ed., pp.1-23. Ed. Médica Panamericana.Madrid.1987. ISBN. 84-85320-64-6. ANSON, BJ. y DONALSON, JA. Part II. The ear. Developmental Anatomy. En: Surgical Anatomy of the Temporal Bone and Ear. pp. 17-28. 2a ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia. 1973. BALOH, R. y HONRUBIA, V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System. Ed. Davis and Co. Philadelphia. 1979. HAMILTON, WJ. y MOSSMAN, HW. Embriología humana. Ed. Intermédica. 4a ed. Buenos Aires, 1973. HONRUBIA,V. y GOODHILL,V. Aspectos del desarrollo del oído humano. En: El Oído. V. Goodhill, pp. 3-10. Salvated. S.A. Barcelona, 1986. ISBN. 84-345-1936-4. LANGMAN, J. Embriología médica. Ed. lnteramericana S.A. Mexico, la ed. 1964. NORTHERN, JL. y DOWNS, MP. Desarrollo del mecanismo auditivo. En: La audición en los niños. Capítulo 2, pp. 21-35. Salvat ed. S.A. Barcelona. 1981. Prof Dr. D. Antonio Pérez Casas. Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de Valladolid Catedrático de Anatomía de la Facultad de Medicina de Oviedo. + 1992 33. Capítulo 2. 34. 45 Fig 1 El oído se divide en tres partes: oído externo (A), oído medio (B) y oido interno (C). ANATOMIA DEL OIDO. Anatomía aplicada del oído externo. El pabellón auricular u oreja. El con- ducto auditivo externo (CAE): estructura, relaciones, vascularización e inervación. Anatomía aplicada del oído medio. La caja timpánica. El sistema neumático del temporal (antro y celdas mastoideas). La trompa de EUSTAQUIO. Anatomía apli- cada del oído interno. Laberinto óseo: el vestíbulo, los conductos semicirculares, la cóclea o caracol. El conducto auditivo interno (CAI). Laberinto membranoso. El vestíbulo membranoso: utrículo y sáculo. Los conductos semicirculares membra- nosos. Estructura de los receptores del laberinto posterior: las máculas acústicas, las crestas amputares. Orientación de los kinocilios. La cóclea membranosa: el conducto coclear. El órgano de CORTI. Las CCI y las CCE. Endolinfa y perilinfa. Vascularización del oído interno. INTRODUCCION. El oído se divide en tres partes bien diferenciadas: oído externo, oído medio y oído interno (fig. I). El oído externo se encarga de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpánica. Consta de un pabellón auricular u oreja - estructura con forma de pantalla captadora- y del conducto auditivo externo (CAE), formación tubular que se introduce en el hueso temporal y que esta cerrada en su extremo interno por la membrana timpánica. El oído medio es una cavidad tallada dentro del temporal, que contiene una cadena de huesecillos. Entre el oído medio y el CAE se extiende la membrana timpánica. La función de esta parte del oído consiste en intensificar la señal sonora y transmitirla al oído interno El oído interno, por su complejidad, recibe usualmente la denominación de laberinto. El laberinto óseo, que contiene en su interior al laberinto membranoso, tiene una doble misión, es el receptor periférico de la audición y del equilibrio. 35. 46 í________________________ i ANATOMIA APLICADA DEL OIDO EXTERNO EL PABELLON AURICULAR U OREJA. Esta situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular, a media distancia entre el ángulo externo del ojo y la protuberancia occipitaj externa. Los 2/3 posteriores del pabellón auricular son libres, forman con la superficie lateral del cráneo un ángulo de 20°-30° llamado ángulo cefalo- auricular. El eje mayor del pabellón forma con la vertical un ángulo de 10°. La oreja tiene unas dimensiones medias de 65 mm. de eje mayor vertical por 39 mm. de eje transversal. Tiene forma de pantalla receptora (fig.2) y en su configuración externa se aprecia la concha, depresión central de 20 mm. de altura por 15 mm. de ancho; en la zona anterior de la concha se abre el CAE mediante un orificio denominado meato auditivo externo. El contorno de la concha esta formado por una serie de repliegues, cuyos nombres conviene conocer, se muestran en la fig.2. Fig.2. El pabellón auricular tiene forma de pantalla receptora, aparecen en él depresiones, surcos y relieves. 1. Concha. 2. El meato auditivo externo se encuentra en la parte anterior de la concha, oculto por el trago. 3. Hélix, este repliegue se enrrolla sobre sí mismo formando el llamado surco del hélíx.4. Raíz del hélix. 5. Cola del hélix. 6. El antehélíx tiene forma de Y, entre sus ramas se forma una depresión denominada fosita del antehélíx.7. Trago, entre trago y hélix se forma la escotadura intertrágico-helicina. 8. Antitrago, entre trago y antitrago se forma la escotadura iniertrágica. 9. Lóbulo, es la única parte de la oreja que carece de esqueleto cartilaginoso. El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, unos tegumentos que lo revisten y unos músculos periféricos que se insertan en él. La forma del pabellón es conferida por la lámina cartilaginosa que constituye su esqueleto. El cartílago auricular termina a nivel de la cola del hélix dejando sin soporte cartilaginoso al lóbulo de la oreja. Los músculos extrínsecos del pabellón, importantes en los mamíferos, están en regresión en el humano. El músculo auricular superior se extiende desde la aponeurosis del músculo temporal hasta la zona supero-interna del pabellón, se secciona en la búsqueda de la aponeurosis temporal en las operaciones de timpanopiastia. Los músculos auricular anterior y auricular posterior son aún más atróficos. 36. 47 f¡g.3. El conducto auditivo externo (CAE) es óseo en su parte interna (O) y fibro- cartilaginoso en su parte externa (F). EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE). Es un tubo acodado en S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana timpánica. Tiene una longitud total de 22 a 27 mm.; como la membrana timpánica - que cierra por dentro el conducto auditivo externo- está notablemente inclinada de arriba a abajo y de fuera a dentro resulta que la pared inferior siempre es unos 5 mm. más larga. El conducto auditivo externo en su porción más externa tiene un esqueleto fibro-cartilaginoso, mientras que en la porción interna tiene esqueleto óseo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm. de altura y 7-9 mm de ancho. El CAE óseo tiene menor calibre, el eje mayor vertical es de 8 mm., por 4-5 mm. de eje transversal. Decimos que tiene forma de S, es decir se acoda dos veces, para después de su segundo codo recuperar su dirección inicial. Forma con el plano sagital craneano un ángulo de 80° abierto hacia atrás . La dirección de su eje longitudinal es idéntica a la que sigue el conducto auditivo interno (CAI). Según su morfología general, se reconocen varios tipos de CAE. Rectilíneo, sus acodamientos son poco manifiestos, resulta casi recto, es amplio, permite ver perfectamente la membrana timpánica con una simple tracción hacia atrás del pabellón. Intermedio, tamaño y forma usual. Estrecho, ocasionalmente el conducto auditivo externo es tortuoso y más estrecho de lo normal, cuando ocurre esta disposición proporciona dificultades para la exploración y la cirugía. Estructura del CAE. Habíamos adelantado que el CAE es óseo en su parte interna y fibro-cartilaginoso en su parte externa (fig.3). El conducto óseo, excavado en el hueso tem- poral, tiene un recorrido de 14 a 16 mm., es aplanado de delante a atrás y esta formado por el hueso timpanal (pared anterior e inferior del CAE) y el hueso escamoso (pared posterior y superior del CAE). Su orificio interno está obturado por la membrana timpánica que se inserta en el sulcus timpánicus que deriva del hueso timpánal. El orificio externo de esta parte ósea del conducto muestra, por detrás y arriba, la espina de HENLE o spin.i suprameatum. este detalle anatómico es una importante referencia quirúrgica. El conducto fibrocartilaginoso esta formado por una lámina cartilaginosa que es continuación directa del cartílago que constituye el esqueleto del pabellón; se 37. miles?™ 3 modo de un canal que forma I» mirad miericx dci C t. en su caro antcnor |-;rnr do* pequeñas - í.huiíu. npücua- denominadas Je f.)t;VhKNfiY • ■ de SA^Hí- RINI ¿i iravés de es-las diluciones de continuidad una o:i¡is externa ^uede afetlai lí región pan»idea La otn mnad ^ue -,.i .» cantil i tu ir d leefut de etrta purtc del cdníhn to esu fornida poi utu lámmu fibrosa que completa Ij psred poSl ero-superior h I CAE osla lapizado por piel rn toda su mperíi< ic iiiteri.ir Esfcu pid J .idel- gazandoxe dt fuera u licnfro. ssendo muy fin» en lu^, proximidades de la membrana lanpÁnicB dato a rcneT en cuenta cuando se re*h*ar: iolgajos ¿o -(rtj zon^ c»* la CMD yia funcional auditiva l. a piel del CAE tiene pelos MJIO en ia mitad externa dd conducto postre ¡uíe- triíit tinas glándulas ^udoripara* modificada» o gJándulji cemmmosa:* y glándulas sebáceas rI cerumen magma pastoso de color marrón vscuru i<uc protege ct (.’At. es una mezeli de la secreciónde las glándula* eertírnmuias, del producto de la-. g!ái- iluLü sebacea y de cpicí-er r»ti> tíúücatTUiila. Rt-ladunet dd CAk., La pared anterlur I ejie relación con tJ cóndilo dr la artlculauón trmporo- iimidíhutai rsta relación es 'ah Intima que el cóndilo rechaza hacia utrás Ij p<jil<í Iihrnwrtdaginoiia del cundían produciendo im cstrcchamtcnbr qut desaparece af ilmt tü boca bajando la mandíbula, debido a esta I niunidad ta patología anicular puede producir '.rnlomaUilogia utolófiica ( otalgia i f sta pared antenoi tiene también i elación con prdoftgaciones de 1» glándula pnróild.i La pared ponteriur r» una Uminj '¡■»es delgada q^e vcp,n¡i 1 í. AH de Uí celdas mastoidoas Son muy importantes sus relacione* con e nervio facial (Vfl pao, d tercer Kgmenro de< nervio .rara de arriba « abajo lu oblicuidad ilc i¡i membrana timpánica. til la parte ala esta situado múü profundamente que la membrana, c* decir no e*ta en relación cond CAL, en d icrcio mcdto cruza hacia afuera el nivel del ’itlins ürnpaf}¿cu., y en la parte inferior el facial es más umerfu ial tju la membrana umpá- nicfi colocándose por denas íle ¡n pared posterior de’ conducto audittvo c^l^rl^o I a pared interior dd 1 Al esta en aoniacta amjmti :on la logra parotUea. lina muy Intima n'l.i¡:inn míe parótidl ^ l.is paredes inferim y ¡nlcrktr e«.pli* n l.i otalgia en las parotidiiii La pared superior Je1 t. AR óseo esta m r~lacrónenn fnsa trancal media, l,i lir? del condiK tu disto J1 5 mm de :a& meninges El i AE esta separado ael enckKraneo por 14 cara hormmtal de j escama del temporal, paiod ósea ampl urente excavada poi celdas neumatid». V»scuEari;acíñn e miración. Ef i-onduct O recibe aporte desde l^s arreria1. temporal superficial, poi delante y auricular pn»terior pul itelras Ambas sttn iiirtiai de la carótida externa. 38. 49 Los pequeños músculos del pabellón reciben inervación m otora desde el nervio facial (VII). La inervación sensitiva implica varios nervios. La sensibilidad del trago y de la raíz del hélix es recogida por el nervio auriculo-temporal rama del trigémino (V3). La de la concha y la fosita del antehélix por el nervio facial (Vil) por fibras que a través de una ramita del Vil par se incorporan al intermediario de WRISBERG, esta zona se denomina de RAMSAY-HUNT y tiene interesantes connotaciones patológicas.Las sensaciones del hélix, antehélix y lóbulo se recogen por ramas de] plexo cervical. Por fin, el neumogástrico (X) inerva sensitivamente la parte profunda del CAE y la membrana timpánica. ANATOMIA APLICADA DEL OIDO MEDIO El oido medio es un sistema cavitario, par y simétrico, contenido en su totalidad en el espesor del hueso temporal a excepción del segmento faríngeo de la trompa. Hasta el oído medio se llega desde el exterior por el CAE.Por dentro,en profundidad a esta porción media del oído, se encuentra el oído interno excavado en el peñasco del temporal. El oido medio esta compuesto por: •La caja tim pánica. •El sistem a neum ático del tem poral (antro y celdas m astoideas) •La trom pa de EUSTAQUIO. LA CAJA TIMPANICA. La caja del timpano (fig.5) tiene forma de lente bicóncava, con aproximada- mente 15 mm de altura y 15 mm. de eje anteroposterior. Tiene un volumen de I a 2 cc. Se distinguen tres pisos que de arriba a abajo son: Fig.5 La caja tim- pánica se divide en tres pisos uno su- perior denominado ático o epitímpano (A) en el que se alo- jan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque, uno in- termedio llamado mesotimpano (B) ocupado por la membrana timpá- nica, el mango del martillo, la rama lar- ga del yunque y el estribo, y otro Infe- rior o hipotimpano (C) vacio de contenido. F- g.4 La inervación sensitiva del oido externo es compleja La sensibilidad del trago y de la raíz del Hélix es recogida por la rama auriculo-temporal del nervio maxilar inferior que es rama del trigémino (V3). La de la concha y la fosita del antehélix por una rama sensitiva del nervio facial (Vil), La del hélix, antehélix y lóbulo por ramas del plexo cervical (PC). El neumogástrico (X par craneal) recoge la sensibilidad de la parte profunda del CAE y de la membrana timpánica. 39. Epinmpano o Alteo ocupado poi ru cabe™ at martillo y t cuerpo s la ruma hori/nrtUl ¿el yunque Mesotimpuno en el < instala la membrana nnipamcs on ei mnngo del rraittdlii, Ij turna llijti díl vunquc y el IfSJtlbi.. Hipotimpjina o rf'eso lopoompánM' Pora unj lograr Liria c-lsru rxp?r«ició!' tic la csüucfura genera] de la ca^a irm- pamea .■amo* JI presentirla cumo un pulule)tpipedu > describir tuda unn de »u» siii earjs 1, l'jrt'd inferior, suelo o pared vunular*- Esta formada p<H una lámina ósea <|uc separa la c,v idad Je la caja timpánica ilel uolfu di- ts yugular. Su es^Mirev en exticmr anab c- i vece* es ijifefenti; en mi mismo sajelo Je ano a ocio oido, pudiendo I le^i a ser papirácea tí incluso dehiscente sus Itmiirs ¡interior y posterior se corresponden aproximadamente con los del meato auditivoexternoJetCAE EJI el áilguk> dicdrtr fornuidupm esta paicd y I* pared interna rslu :l nrificiu superior del canal umpameo a conducto de Jacobsorr, pol el que surge el nervio de Jjcubson iqut despues « dismhuye pr»r el ptomoriiuj io, como .ciemus mas «delante>, 2. Pared superior» eranonna o lecho timpattt). Es un.« superficie anfractuosa poi mMn c< tila numetoiib candad** o píodas, que a veces fiimun celdillas completas. Muestra unas elevaciones donde se insertan ÍOs ligamento» smpccisoite« del martillo s del yunque l-!> ii limito extern«, dtv|dicnd> e?ac ie*hn ¿c la paled cmcfnfi rlr; JÑ^o, esih la Mitón* pe tro'escamosa. que puede coosintmun punió diíbi] Este tegmen timpmi 'cpuní <a caía limpanica de la tova minea medía domlr sr encuentran la *a y 4j i rt [involuciones lempo rales protegidas prw la* meninges, que en «>u -una conlienen el aeíUi petroso superior J. Pared externa o mi r Inflan*. Ocupada en >n mayor pam pot un orificio cirLülar. que es. I<i terminación inverna del CAE este orificio s»la mJ.adi» por la membrana timpanica La pared ósea »»tuudn por cncima «1e la mcmbmna ttnipftmc» e¿ la paied exierna del anco o '‘muro dvl ¿tico'*. importante po» «er lupar Je extenonzaetnn de la 'ililiv medias crónicas y por set frecuente vía de abordaje quirúrgica 40. 51 Fíg,6. La membrana timpánica consta de dos zonas. La más amplia, de aspeclo circular, en la que protruye el mango del martillo se denomina pars tensa (PT). La superior, de pequeño tamaño, se denomina pars fláccida (PF). La estructura más importante de esta pared externa es la MEMBRANA TIMPANICA (fig.6). Esta membrana timpánica o tímpano es una delgada pero robusta estructura, prácticamente circular, que insertada en el sulcus timpánicus cierra por completo el extremo interno del CAE, separando este de ia caja. Posee dos zonas: -La pars tensa, porción circunscrita por el su/cus timpánicus del hueso timpanal, al cual se fija por el ani- llo fibroso deGERLACH. -La pars fláccida o membrana de SHRAPNELL, pequeña porción superior, que se corresponde con el segmento de RIV1NUS en la escama del temporal. Los detalles de ia membrana timpánica en su aspecto en- doscópico se describen en el capítulo correspondiente a la exploración clínica del oído. La membrana timpánica esta formada por un es- troma fibroso, recubierto por sus dos caras por un epitelio que es de distinta naturaleza en cada una de ellas. La cara externa, que mira al CAE, está tapizada por un epitelio epidérmico continuación de la piel del CAE. La cara interna, esta cubierta por un epitelio mucoso continuación de la mucosa de la caja timpánica. El estroma o capa medía de la membrana timpánica está formado por fibras elásticas y colágenas. En la periferia se condensan formando el ya mencionado anillo fibroso o rodete anular de CERLACH, que se engasta en el sulcus timpánicus. Hay dos tipos de fibras en el estroma (fig.7), las radiales, que van del ombligo a la periferia, y las circulares, concéntricas y más abundantes en los bordes de la membrana. FUMAGALLI ha descrito otros dos tipos, unas parabólicas y otras semilunares (estas se diferencian en largas y cortas). Las fibras de la capa media de la membrana timpánica forman un complejo retículo y se encuentran en toda la pars tensa, son más escasas en el cuadrante postero- superio.r. La pars fláccida carece de fibras y en general de capa media o estroma, hecho tanscendental en la etiopatogenia de las otitis medias crónicas a perforación marginal (L1M afirma que existe una capa media débil, con fibras escasas y sin organizar). Fig.7. Las libras radiales (R) parten del centro de la mem- brana timpánica y se difunden en todas las direcciones. Las fibras circulares (C) son concéntricas y más abundantes en la periferia. Existen otros tipos de fibras: las semicirculares se muestran en el dibujo sumadas a las radiales y las denominadas parabólicas se han representado junto a las circulares. 41. 52 4. Pared interna o laberíntica. Es la estructura ósea que separa el oido medio del oido interno (fíg.8). Fig.8 Pared interna o laberíntica de la caía del tímpano. El abultamiento central que constituye el promontorio (P) es producido por la protrusión de la primera espira de la cóclea. El promontorio aparece surcado por la ramificación del nervio de JACOBSON, detrás y arriba aparece la ventana oval y debato de ella la ventana redonda. El nervio (acial ((lechas) rodea la ventana oval (ese segmento del Vil par se denomina segundo codo), para después descender entre ¡a caía timpánica y las celdas mastoideas (M) y salir del cráneo por el aguiero estilo-mastoideo. El conducto semicircular horizontal (CSH) se dibuja por encima del codo del facial Su parte central es elevada y lisa, se denomina promontorio, es la expresión de la protrusión hacia la caja del tímpano de la primera espira del caracol Desde el orificio superior del conducto de Jacobson -en la pared yugular o suelo- parte un surco que se ramifica por el promontorio, en él se aloja el nervio de JACOBSON y sus ramas terminales. Encima y detrás del promontorio está la ventana oval, en el fondo de una fosa llamada fosa oval; tiene forma de “boca de horno”, con 3 mm. de anchura por 1 mm. de altura. La ventana oval esta ocluida por la platina del estribo, que se encaja en ella. Debajo y detrás del promontorio está la ventana redonda, en el fondo de la fosa redonda; tiene unos 2 mm. de diámetro y esta obstruida por una membrana denominada falso tímpano. La ventana oval separa la caja timpánica del comienzo de la rampa vestibular de la cóclea La ventana redonda separa la caja del comienzo de la rampa timpánica de la cóclea. Entre la ventana oval y la ventana redonda existe una excavación redondeada o seno timpánico, que se introduce por detrás de la pirámide. Este seno esta separado de la fosa oval por una cresta o pontieulus promonlurii y de la redonda por otra o subiculum promontorii. Rodeando por encima y por detrás a la ventana oval existe un relieve óseo cilindrico que es la expresión del nervieducto o acueducto de FALOPIO. conducto por donde discurre el Vil par craneal Por encima de este arco se observa otra prominencia lisa y redondeada determinada por el canal semicircular horizontal. 42. 53 Por delante y encima de la ventana oval y del promontorio discurre el conducto del músculo del martillo, hemicanal que viene desde la trompa de EUSTAQUIO por la parte más alta de esta pared interna o laberíntica, Al llegar a la extremidad anterior de la fosita oval se incurva hacia afuera formando el llamado pico de cuchara. El músculo viene por su conducto y al llegar al pico de cuchara se refleja en ángulo y ya en forma de tendón va a buscar la cara interna del mango del martillo. 5. Pared anterior o tubo-carotidea. El fuerte declive del techo, que cae hacia delante, hace que esta pared tenga solo 7 mm. de altura. Inmediatamente debajo del diedro que forma con el tegmen tím- pani, es decir en la zona más alta de la pared anterior, se encuentra el orificio timpánico de la trompa ósea. El hemicanal del músculo del martillo comienza dentro del trayecto tubárico, para después -como decíamos- continuar por la parte alta de la pared interna, terminando cerca de la ventana oval casi alineado con el relieve del acueducto de FALOPIO. En la parte supero externa de esta pared se encuentra el ostium exinis orificio por el que abandona la caja el nervio cuerda del tímpano. La parte inferior de esta pared anterior es una lámina ósea irregular, trabecu- lada y fina, que separa la caja de la porción vertical y del codo del conducto carotídeo. Esta zona está atravesada por pequeños orificios por lo que pasan el nervio carótico- timpánico y venillas que van de la mucosa de la caja al plexo venoso pericarotídeo. 6. Pared posterior o mastoidea. Es dos veces más alta que la pared anterior (15 mm.). Su parte superior esta ocupada por el orificio del aditus ad antrum, canal que comunica la caja del tímpano con el antro mastoideo, tiene una sección de forma triangular con base superior. En su parte inferior, superficialmente, se encuentra la fossa incudis, en la que se apoya la apófisis corta del yunque. En profundidad a esta fosa protruye la pirámide, eminencia de la que surge el tendón del estribo. Es fundamental la relación de esta pared posterior con la tercera porción del nervio facial (Vil par), que es la transcurre desde el segundo codo -el que rodea a Ja ventana oval- hasta el agujero estilomastoídeo. En esta tercera porción el nervio - dentro de su acueducto óseo- desciende con un trayecto de arriba a abajo y de dentro a afuera, de unos 10-12 mm., relacionándose, como relatábamos, con la pared posterior del CAE. 43. 54 culados entre sí. CONTENIDO DE LA CAJA TIMPANICA. La cadena de huesccillos. Extendiendose de fuera a dentro desde la membrana timpánica hasta la ventana oval se suceden: martillo, yunque y estribo (fig.9) (fig.10). El marrillo adhiere sólidamente su mango y su apófisis externa en el espesor de la membrana timpánica, donde es fuertemente atrapado por las fibras del estroma. Estas apófisis se unen a la cabeza del martillo por un estrechamiento o cuello. La cabeza, situada en el ático, tiene por atrás y dentro una carilla articular semiesférica que se acopla a la cabeza del yunque. El yunque muestra en su cuerpo una superficie cóncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale hacia atrás la apófisis corla que va a anclarse en la fossa incitáis de la pared posterior de la caja. Posee una apófisis larga que desciende vertical y paralela al mango del martillo; esta apófisis larga se articula con la carilla articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular (extremo distal de la rama larga del yunque) . El estribo tiene una pequeña cabeza articular, dos ramas o cruras (anterior y posterior) y una platina, que se aloja en la ventana oval. Fig.10. Visión anatómica desde el interior de la caja del tímpano En la membrana timpánica (asterisco blanco) se inserta sólidamente el mango del martillo. La cabeza del martillo (M) se aloja en el ático, es esférica y en ella se articula el yunque (Y). La rama lar ga del yunque se articula con el estribo (E) y este se introduce en la ventana oval. La pequeña flecha blanca señala el canal semicircular horizontal abierto. Ya hemos citado como el mango del martillo esta sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estribo, a su vez, esta unida en toda su periferia al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de RUDINGER. El martillo y el yunque poseen cada uno un ligamento suspensorio que les une al legmen limpani. 44. 55 El martillo tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta el muro del ático, entre estas tres estructuras se forma la bolsa de PRUSSAK, que se corresponde con la pars fláccida de la membrana timpánica Un ligamento posterior del yunque une su rama corta a la fossa incudis. Unos ligamentos anterior y posterior del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de fijación hacen que la cadena este sólidamente sujeta en el interior de la caja, condición indispensable para poder cumplir su fundamental cometido mecánico. Músculos de la caja timpánica. El músculo del martillo se aloja en el hemicanal que hemos descrito, transcurre por el con una longitud de unos 20 mm. para, ya en forma de tendón angularse hacia afuera en el pico de cuchara e ir a insertarse en la cara interna del mango del martillo. Está inervado por el nervio del músculo del martillo, que procede de la rama mandibular del trigémino (V3). El músculo del estribo esta introducido en un conducto óseo vertical en la pared posterior de la caja con trayecto paralelo al acueducto de FALOPIO. Su cuerpo tiene una longitud de unos 6 mm., su tendón sale por un orificio situado en la pirámide y va a insertarse en la cara posterior de la cabeza del estribo. Está inervado por el nervio para el músculo del estribo, rama del facial (Vil). El nervio cuerda del tímpano (Chorda timpaní). Es rama del nervio facial (VII), del que se desprende después que el ramúnculo para el músculo del estribo, 2 o 3 mm. por encima del agujero estilomastoídeo. Llega a la caja por el ostium introitus, orificio situado en la pared posterior por fuera de la pirámide, muy cerca ya del sulcus timpánicus (es decir, de la inserción de la membrana timpánica). Cruza la caja de atrás a delante colgando como una”cuerda de tender la ropa”, apoyándose en la cara interna del cuello del martillo. Sale por fin de la caja por el ostium exitus, conducto situado en el espesor de la sutura petrotimpánica, que parte de la zona supero externa de la pared anterior de la caja timpánica, y que va a desembocar en la base del cráneo en las proximidades de la espina del esfenoides. EL SISTEMA NEUMATICO DEL TEMPORAL. Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apófisis mastoides, constituido por una serie de celdas; una muy notoria por su tamaño denominada antro mastoideo y otras pequeñas y numerosas unidas entre sí, que son las celdillas mastoideas. Antro mastoideo. Es una celda constante y voluminosa, de dimensiones variables, que se 45. 56 comunica con el ático por un conducto excavado en la parte superior de la pared posterior de la caja, denominado aditus ad antrum. La pared superior del antro (tegmen antri) le separa de la cavidad craneana, en ella se reconoce la sutura petroescamosa. La pared anterior tiene en su parte más alta el orificio posterior del aditus ad antrum y por debajo separa el antro de la caja timpánica con un muro de unos 5 mm. de espesor por el que desciende el acueducto de FALOPIO que aloja al nervio facial. Las paredes posterior e interna están en relación con el seno lateral. La pared externa es la que se aborda en la trepanación del antro (antrotomía), desde el antro a la superficie de la mastoides hay un espesor óseo de 10 a 15 mm. La proyección del antro en la superficie del cráneo tiene interés tanto para el clínico (que debe saber donde presionarlo) como para el cirujano. Si trazamos una horizontal 5 mm. por encima del borde superior del CAE óseo, por debajo una paralela a 10 mm., dibujamos una vertical por el borde posterior del CAE y otra por detrás paralela a ella y a 10 mm., delimitaremos un área de 1 cm2 que es la proyección del antro. Celdas mastoideas. Comienzan a aparecer en el séptimo mes de la vida fetal construidas por la potencialidad del primer surco endodérmico branquial para excavar el mesénquima. Entre el séptimo y el noveno mes están ya bien conformadas la trompa, la caja y el antro, empiezan entonces a aparecer las celdas “apolillando” la mastoides. Esta neumatización continua después del parto y siguen creándose nuevas celdas hasta los cuatro o cinco anos de edad (criterio importante para la comprensión de las otitis medias crónicas). En el comienzo de la neumatización de las celdas, la cavidad antral -que ya se ha formado- emite a su alrededor unos esbozos o divertículos como “burbujas aéreas”, con la evolución se hacen cada vez más numerosas, comunicándose todas con el antro. Según la cantidad de celdas y sus dimensiones los temporales tienen unas mastoides que se clasifican como: neumáticas, en el 37% de los individuos, neumatodiploicas en el 43%, o diploicas (compactas) en el restante 20%. Según su situación respecto al antro las celdas mastoideas se clasifican en varios grupos: 1. Celdas externas, están situadas detrás del CAE, entre el antro y la superficie de la mastoides. Existe una particularmente voluminosa o celda de LENOIR, que puede servir de orientación al cirujano que progresa con la fresa trepanando desde la superficie, buscando el antro. 46. 57 2. Celdas superiores, igual que el tegmen timpani y el techo del aditus, el techo del antro posee celdas, muy pequeñas y separadas por finas trabéculas óseas. 3. Celdas inferiores, que se extienden por toda la mastoides hasta la ranura digàstrica. A veces se prolongan por la apófisis yugular del occipital (celdas occipito- yugulares de MOURET). 4. Celdas anteriores, que desde la pared anterior del antro, se distancian de la mastoides, invadiendo la pared superior del CAE, prolongándose por la escama del temporal e incluso por la apófisis cigomática. La existencia de estas celdas cigomáticas explica la posibilidad de que una mastoiditis se exteriorice por delante del CAE. 5. Celdas posteriores, situadas entre el antro y el seno lateral. 6. Celdas internas o petrosas, que se distribuyen desde la pared interna del antro y se continúan por el peñasco, en ocasiones hasta su vértice. La progresión de una infección por estas celdas (petrositis) puede originar un síndrome de GRADENIGO o del vértice del peñasco, con otitis, lesión del VI par (motor ocular externo) y neuralgia del V par (trigémino). Por su situación con respecto al bloque laberíntico estas celdas se dividen en. pre, post, supra o sub-laberinticas. LA TROMPA DE EUSTAQUIO. Es un conducto osteo-condro-membranoso que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior de la caja timpánica (fig.l I), donde hemos visto que desemboca en su parte superior y más interna, prácticamente en el diedro que la separa de la pared interna. Su función es fundamental, proporciona la ventilación de la caja del timpano, si fracasa esta aireación aparece fácilmente una situación patológica. Fig.i 1. Esquema de una sección de la base del cráneo mostrando el trayecro de la trompa de EUSTAQUIO Esta estructura tubular pone en comunicación la caía del tímpano (C) con la rino- taringe, en cuyas paredes laterales se encuentra la apertura faríngea de a trompa (A) La (lecha indica e! recorrido de !a arteria carótida interna y su relación con la trompa 47. 58 La trompa mide unos 45 mm„ los dos tercios anteriores (30 mm.) son condromembranosos y el tercio posterior (15 mm.) es óseo, excavado en el temporal (f ig.12). El punto más amplio es la apertura faríngea (8 mm. de alto por 5 mm. de ancho), y el más estrecho la unión del segmento condromembranoso con el óseo (2 por I mm.), desde este istmo comienza a ensancharse progresivamente hacia atrás, formando un tubo ósea de cada vez mayor calibre que, al llegar a la caja, termina teniendo 5 por 2 mm. (fig.11). La trompa de EUSTAQUIO, que forma en su istmo un ángulo obtuso abierto hacia abajo, esta tapizada en su interior por un epitelio mucoso que conviene analizar brevemente. El segmento condromembranoso anterior esta revestido por una mucosa respiratoria ciliada, en la superficie del epitelio baten los cilios dirigiendo el tapiz de moco en sentido caja-faringe, logrando asi efectuar un “aclaramiento” de la caja timpánica. El espesor de esta mucosa es rico en tejido linfoide, que se hace tan abundante en las proximidades de la faringe (sobre todo en el niño) que constituye un auténtico elemento linfoide, la amígdala tubárica de GERLACH. La mucosa aquí, muy engrosada, forma unos pliegues longitudinales que realizan una función valvular, permitiendo la apertura o cierre de la trompa, este segmento esta bien dotado de glándulas El segmento óseo tiene una mucosa más similar a la de la caja timpánica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y con escasas glándulas. Fig.12 Representación esquemática de la trompa de EUSTAQUIO. Sus dos tercios anteriores son condro- membranosos y se abren en la rinotarmge por medio de la apertura faríngea (estrella) El tercio posterior es óseo y desemboca en la pared anterior de la caja del tímpano (asterisco) Ambas porciones se unen en una zona Istmica estrecha, forman un ángulo de unos 160° de apertura inferior. 48. 59 ANATOMIA APLICADA DEL OIDO INTERNO INTRODUCCION. El oído interno se encuentra situado en el interior del peñasco del temporal, por dentro de la caja del tímpano. Por la complejidad de su forma y estructura se llama laberinto; distinguiéndose un laberinto óseo constituido por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicación unos con otros, y un laberinto membranoso formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto óseo. El laberinto esta ocupado por líquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso están llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa solamente una parte de la compleja cavidad que es el laberinto oseo, existiendo entre ambos un espacio que por estar repleto de perilinfa se denomina espacio periIinfático. El oído interno es la parte esencial del órgano de la audición, en el laberinto anterior (cóclea o caracol) se produce la transformación de la onda sonora (energía mecánica) en impulsos nerviosos (energía eléctrica), y en él se realiza el análisis de los sonidos. También en el oído interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrículo y sáculo) se aloja el órgano periférico del sentido del equilibrio. LABERINTO OSEO. El laberinto óseo está formado por tres partes: Una media denominada vestíbulo, una postero-superior constituida por los conductos o canales semicirculares, y otra anterior llamada cóclea o caracol (fig.13). Las dos primeras (vestíbulo y conductos semicirculares) constituyen el denominado laberinto posterior; y la tercera (cóclea) el laberinto anterior. F'tg,13. El laberinto óseo está formado por el vestíbulo, los conductos semicirculares y la cóclea. En la cavidad ovoidea central o vestíbulo (V), en su zona postero-superior, desembocan los tres conductos semicirculares (CS): el conducto semicircular horizontal CSH (1), el conducto semicircular superior CSS (2) y el conducto semicircular posterior CSP (3). De la cara anterior del vestíbulo parte la cóclea o caracol (C). 49. 60 1,El vestíbulo. Es una cavidad ovoidea de unos 4 mm. de diámetro, que se encuentra situada Iransversalmente e inclinada oblicuamente hacia adelante. Para su exposición ordenada, en el ovoide que es el vestíbulo debemos considerar seis paredes: -Pared externa.- Se relaciona con la caja del tímpano, y en ella se encuentran la ventana redonda y la ventana oval, esta última ocluida por la platina del estribo y por el ligamento anular. -Pared interna.- Se corresponde con la mitad posterior de] fondo del conducto auditivo interno (la mitad anterior del fondo, como veremos, está en relación con la base de la columela de la cóclea). Esta pared interna (fig.14) en su parte media y anterior presenta dos fosas: una superior o fosita semíovoídea en la que se apoya el utrículo y otra inferior o fosi- ta hemiesférica en la que se apoya el sáculo, ambas están separadas por una cresta horizontal llamada cresta del vestíbulo. Estas fositas están perforadas por varios orificios que darán paso a filetes nerviosos del VIH par craneal. Fig.14. En la pared interna det vestibulo se encuentra la foslta semíovoídea (1) en la que se apoya el utrículo, la fosiia hemisférica (?) en la cual descansa el sáculo, y una elevación o cresla del vestíbulo que separa ambas losiias. Detrás y debajo de la fosiia hemisférica está la fosita coclear (3). En la zona postero-superior de esta pared interna se encuentra el orificio de entrada del acueducto del veslibulo Por detrás de la fosita hemiesférica existe una tercera fosa, la fosita coclear, que se denomina asi por su relación con la cóclea membranosa o conducto coclear. Por detrás de la fosita semíovoídea se encuentra el orificio de entrada al acueducto del vestíbulo, por el que va a discurrir el conducto endolinfático. -Paredes posterior y superior.- En ellas se encuentran los orificios de comunicación con los conductos semicirculares. -Pared anterior,- Por arriba se corresponde con la primera porción del acueducto de Falopio, por debajo tiene un orificio semilunar que comunica con la rampa vestibular de la cóclea. -Pared inferior.- Está representada por una delgada lámina osea que es el origen de Ja lámina espiral de la cóclea. Esta lámina está unida solo a la pared interna del vestíbulo siendo su borde externo libre, lo que permite la comunicación entre el vestíbulo óseo y la cavidad subvestibular de la primera spira coclear.