Minoramputationen bei diabetischem Fußsyndrom

Leitthema Orthopäde 2009 · 38:1160–1170 DOI 10.1007/s00132-009-1502-y Online publiziert: 22. Oktober 2009 © Springer Medizin Verlag 2009

G. Rümenapf1 · W. Lang2 · S. Morbach3 1 Oberrheinisches Gefäßzentrum Speyer-Mannheim, Klinik für Gefäßchirurgie,   Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus, Speyer 2 Abteilung für Gefäßchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik, Erlangen-Nürnberg 3 Abteilung für Diabetologie und Angiologie, Marienkrankenhaus gGmbH, Soest

Minoramputationen bei diabetischem Fußsyndrom In Deutschland gibt es mehr als 6 Mio. Diabetiker. Eine der Spätfol­ gen des Diabetes mellitus ist das ­diabetische Fußsyndrom (DFS). Das Risiko für ein Ulkus oder eine Gang­ rän am Fuß ist bei Diabetikern ex­ trem erhöht, ebenso die Gefahr ei­ ner Amputation. Das DFS in Deutsch­ land hat bei Diabetikern eine Prä­ valenz von 2,9%. Bei der Hälfte die­ ser Patien­ten wurde bereits eine Am­ putation durchgeführt [51]. Damit ist das DFS die häufigste Amputati­ onsursache und führt zu hohen am­ bulanten und stationären Behand­ lungskosten [55]. Sowohl die Lebens­ qualität, als auch die Lebenserwar­ tung sinken bei Diabetikern infolge von Amputationen [14]. Durch Prä­ vention sowie frühzeitige, adäquate Behandlung könnte die Zahl der Am­ putationen erheblich gesenkt wer­ den [48]. Bei >50% der Patienten mit DFS liegt ei­ ne behandlungswürdige periphere arte­ rielle Verschlusskrankheit (PAVK) vor [40], meist in Kombination mit einer dia­ betischen Polyneuropathie (PNP). Durch die Zunahme der arteriellen Revaskulari­ sationen bei Diabetikern werden Majo­ ramputationen in spezialisierten Zentren seltener [28], und das Amputationsniveau verschiebt sich hin zur Minoramputation. Im Jahr 2003 wurden in Deutschland bei Diabetikern über 20.000 Minoramputatio­ nen dokumentiert [25]. Die fatalen Ein­

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flüsse der Majoramputationen auf den physischen und psychosozialen Zustand der Patienten werden dadurch vermieden [43], die Zahl der deformierter Füße, die Spezialschuhwerk und Orthesen verlan­ gen, wächst jedoch [33]. Für Gefäßchirurgen gehört es in Ver­ bindung mit arteriellen Revaskularisati­ onen zur Routine, Minoramputationen bei DFS durchzuführen [50]. Oftmals sind sie dringlich erforderlich, um lebens­ bedrohliche Infektionen zu verhüten. Da­ bei gelten die Regeln der septischen Chir­ urgie [26, 50], mit offener Wundbehand­ lung und sekundärem Wundverschluss. Häufig kommt es zu Unstimmigkeiten mit Arbeitsgruppen [10, 17, 22], die den primären Wundverschluss bevorzugen. Auch andere Aspekte der Minorampu­ tation werden widersprüchlich beurteilt, z. B. das Amputationsausmaß, die Gelenk­ resektion etc.. Orthopäden sind für Patienten mit sep­ tischen diabetischen Fußproblemen selten die ersten Ansprechpartner. Sie betrach­ ten Minoramputationen mehr unter dem Gesichtspunkt der Fußfunktion. Der vor­ liegende Artikel erläutert daher das gefäß­ chirurgische Denkmodell unter Berück­ sichtigung der PAVK und der PNP. Indi­ kation und Technik der Minoramputation werden vor dem Hintergrund von kontro­ versen Meinungen und offener Kritik dar­ gestellt [24]. Das Ziel sollte sein, die Zu­ sammenarbeit zwischen Orthopäden und Gefäßchirurgen zum Wohle der Patienten zu verbessern.

Begriffsbestimmung Der Begriff „Minoramputation“ ist nicht klar definiert. In medizinischen Internet­ lexika wird „minor amputation“ als „am­ putation of a hand or a foot or any parts of either“ definiert (http://www.biologyonline.org). Unter Majoramputation („limb loss“) wird meist eine Amputation oberhalb der Knöchelgabel verstanden. Der Patient kann nicht mehr ohne Unterstützung ste­ hen. Bei der Minoramputation hingegen bleibt die Ferse und damit die normale Beinlänge erhalten („limb salvage“) [29]. Dies entspricht der Definition der Deut­ schen Gesellschaft für Gefäßchirurgie, die hierunter eine Amputation bis unter­ halb der Knöchelgabel (Chopart-Ampu­ tation) versteht, während die Majorampu­ tation auf Höhe oder oberhalb der Knö­ chelgabel beginnt und die Syme-Ampu­ tation einschließt. Manche Autoren [55] rechnen die Syme-Amputation noch der Minoramputation zu, wieder andere be­ schränken den Begriff auf eine Amputa­ tion distal der tarsometatarsalen Gelenk­ linie [11]. Im G-DRG-System reicht die Majoramputation von der transmetatar­ salen Zehenamputation bis zur Hemipel­ vektomie. Die „Grenzzonenamputation“ ist ein auf den deutschen Sprachraum begrenz­ ter Begriff für die Kombination aus Minor­ amputation, Nekrosektomie und Débride­ ment [33, 50]. Bis auf „minor amputation“ gibt es keinen entsprechenden englisch­

Zusammenfassung · Abstract sprachigen Begriff, wobei hier kein Un­ terschied zum aggressivem Débridement besteht (z. B. chirurgisches Débridement nach Minoramputation mit Nachresekti­ on von Knochen). „Autoamputationen“ [31] von mumifizierten Zehen oder sol­ che aggressiven Débridements mit Ver­ lust von Skelettanteilen des Fußes werden häufig nicht verschlüsselt, so dass die Zahl der Minor- und Nachamputationen höher ist als vermutet wird [25]. Avitales Gewe­ be einschließlich knöcherner Strukturen wird in der Grenzzone zum vitalen Ge­ webe entfernt (. Abb. 1). Die Gefahr ei­ ner aszendierenden Infektion ist niedrig, weil die Markhöhle des Knochens und die umgebenden Weichteile durch Granula­ tionsgewebe abgeschirmt sind [58]. Um das Rehabilitationsergebnis zu verbessern, soll möglichst viel vitales Gewebe v. a. des Fußskeletts erhalten werden [16]. Anato­ mische Grenzen werden zunächst nicht beachtet, eine funktionelle Mängelsituati­ on wird akzeptiert. Die Minoramputation hat wegen der Infektionsverhinderung eine erhebliche Bedeutung [18, 35]. Sie ermöglicht eine rasche Wiederherstellung der Gehfähig­ keit, die frühzeitige Anpassung von Spezi­ alschuhwerk oder Prothesenschuhen und eine Verkürzung der Behandlungsdauer. Nach arterieller Rekonstruktion heilen >90% der Minoramputationswunden ab (s. auch Beitrag „Diagnostik und Therapie des diabetischen Fußsyndroms aus gefäß­ chirurgischer Sicht“) [1]. Voraussetzungen für Minoramputa­ tionen 1. Differenzierung zwischen ischämi­ scher, neuroischämischer und rein neuropathischer Läsion, 2. leitliniengerechte gefäßmedizinische Diagnostik zur Klärung der Revasku­ larisationsmöglichkeiten, 3. ggf. vorherige Revaskularisation, 4. falls möglich, Demarkation abwarten, damit der Gewebeverlust so gering wie möglich wird (Grenzzonenampu­ tation), 5. ggf. offene Knochenbiopsie zur Osteo­ myelitisdiagnostik, 6. ggf. MRT des Fußes (Ausmaß der Os­ teomyelitis).

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Minoramputationen bei diabetischem Fußsyndrom Zusammenfassung Bei neuroischämischen oder neuropathischen Läsionen im Rahmen des diabetischen Fußsyndroms (DFS) wird häufig eine „Minoramputation“ notwendig. Diese kann je nach Definition von der Zehenamputation bis zur Syme-Amputation reichen. Häufig ist sie mit einer Nekrosektomie oder einem Débridement kombiniert. Es soll dabei möglichst viel vitales Gewebe v. a. des Fußskeletts erhalten werden, um ein frühes und optimales Rehabilitationsergebnis zu ermöglichen („Grenzzonenamputation“). Die Minoramputation ist zur Verhinderung von aszendierenden Infektionen von vitaler Bedeutung. Die stationäre und ambulante Behandlungsdauer werden abgekürzt. Minoramputationen sind nur bei ausreichender arterieller Durchblutung und guter Blutzuckereinstellung sinnvoll. Sie sollten nicht von Anfängern durchgeführt wer-

den, das Amputationsausmaß sollte so sparsam wie möglich sein, und es muss sich eine strukturierte, interdisziplinäre postoperative Nachsorge anschließen. Kontroversen bestehen bezüglich folgender Aspekte: Verwendung eines Tourniquets, Entfernung oder Belassen von Gelenkknorpel, primärer Wundverschluss oder offene Amputation, Entfernung der Sesambeine, Platzhalterfunktion von Zehen, aseptische proximale Sehnendurchtrennung, postoperative Wundbehandlung, Vakuumversiegelungstherapie, Antibiotikatherapie. Vor dem Hintergrund dieser offenen Fragen werden die wichtigsten Minoramputationstechniken beschrieben und diskutiert. Schlüsselwörter Minoramputation · Grenzzonenamputation · Diabetisches Fußsyndrom

Minor amputations for diabetic foot syndrome Abstract Minor amputations are frequently performed for neuroischemic or neuropathic lesions of the diabetic foot. Depending on the definition used, minor amputations can range from toe to Syme amputations. Minor amputations are often combined with necrosectomy and débridement. For early and optimal rehabilitation, as much vital tissue as possible should be conserved, especially considering the skeletal structures of the foot (borderline amputation). Minor amputations are of utmost importance for the prevention of ascending infections and reduce the duration of clinical and outpatient treatment. Minor amputations should be performed only by experienced surgeons and only if arterial perfusion is sufficient. They should be as tissue-conserving as possible and struc-

tured interdisciplinary postoperative care is mandatory. Metabolic control should be optimized. Controversial opinions exist with respect to the use of tourniquets, conservation or resection of cartilage and sesamoid bones, open amputation or primary closure of the wound, interdigital spacer function of toes, aseptic proximal transection of tendons, postoperative wound care, negative-pressure wound treatment and antibiotic therapy. In view of these controversies the most important minor amputation techniques are described and discussed. Keywords Minor amputation · Borderline amputation · Diabetic foot syndrome

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Leitthema nische Untersuchung mit Darstellung der Unterschenkel­ und Fußgefäße ist hierfür die zwingende Voraussetzung. Die Ampu­ tationsebene wird aber nicht nur von der Durchblutung, sondern v. a. vom Ausmaß der Nekrosen bestimmt. Falls bereits prä­ operativ eine Demarkation erreicht ist, er­ scheint es sinnvoll, Revaskularisation und Minoramputation simultan durchzufüh­ ren.

Amputationsausmaß

Abb. 1 9 a Teilnekrosen der Zehen 2–4 bei  einem 72 Jahre alten  Diabetiker mit neuroischämischem Fußsyndrom. b Grenzzonenamputation der  Zehen 2 und 3 sowie  Débridement der 4.  Zehe im Anschluss an  die arterielle Revaskularisation (kruropedaler Venenbypass auf  die A. dorsalis pedis)

Bedingungen für langfristigen Erfolg der Grenzzonenamputation 1. Ausschaltung der mechanischen Kräf­ te, die zur Ulzeration geführt haben, 2. offene, feuchte Wundbehandlung, Druckentlastung, regelmäßiges Wunddébridement; Wundverschluss ggf. sekundär, 3. primärer Wundverschluss nur bei gut blutenden Wunden und ausrei­ chender Weichteildeckung, ansons­ ten: 4. druckentlastende Maßnahmen (Or­ thesen), Verbandsschuhe, später Spe­ zialschuhwerk mit Weichbettungs­ einlagen und Silikonplatzhaltern bei Zehen­ oder Vorfußverlust, 5. ggf. spätere, aseptische Stumpfkorrek­ turen, 6. regelmäßige Befund­ und Fußkon­ trolle (multidisziplinäre Fußambu­ lanz), 7. Optimierung der Blutzuckerwerte zur Unterstützung der Wundheilung und zur Verbesserung der Infektionsab­ wehr,

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8. bei Verschlechterung: erneute Gefäß­ diagnostik, 9. Service­Gefäßeingriff bei drohendem Verschluss der Rekonstruktion (z. B. Anastomosen­Stenose), 10. an Charcot­Fuß denken, dann primär keine Operation! Abgrenzung zur tie­ fen plantaren Infektion, von ungenü­ gender Grenzzonenamputation aus­ gehend! 11. ggf. bei Punkt 10 Vollkontaktgips oder Orthese.

Grundlagen, Fehlermöglichkeiten und Streitpunkte Durchblutung Eine Minoramputation ist nur bei ausrei­ chender Durchblutung sinnvoll [5, 40]. Um proximale Nachamputationen wegen voranschreitender Nekrosen oder Infek­ tionen („Kletteramputation“, „Salamitak­ tik“) zu vermeiden, muss bei kritischer Ischämie eine arterielle Rekonstruktion vorausgehen. Eine komplette gefäßmedizi­

Das Amputationsausmaß sollte möglichst sparsam sein mit dem Ziel, Nekrosen zu entfernen und die Wundheilung zu be­ schleunigen. Plastische Korrekturen kön­ nen später unter sterilen Bedingungen folgen. Eine zu frühe Beachtung funktio­ neller Aspekte (z. B. der späteren Schuh­ versorgung) führt zu unnötigem Gewebe­ verlust, außerdem wird der in der Grenz­ zone bestehende natürliche Abwehrsaum geopfert. Aus der Markhöhle sprosst bei guter arterieller Durchblutung Granulati­ onsgewebe. Dieses kann auch die Korti­ kalis überziehen. Gelenke in der Nachbar­ schaft einer Nekrose sollten nur bei gesi­ cherter oder hochwahrscheinlicher Infek­ tion eröffnet werden [58]. Ansonsten wird bei offener Wundbehandlung abgewartet, ob die Gelenkkapsel sich mit Granulati­ onsgewebe überzieht. Hier kann die Va­ kuumversiegelungstherapie (VVT) hilf­ reich sein. Wird die Gelenkkapsel nekro­ tisch, muss das zwangsläufig infizierte Ge­ lenk reseziert werden.

Notwendigkeit der  strukturierten Nachsorge Auch nach Revaskularisierung und Ab­ heilung der Amputationswunden bleibt der diabetische Fuß höchst gefährdet. Die Amputation stört die natürliche Abroll­ funktion des Fußes, verkleinert die Auf­ lagefläche der Fußsohle und führt zur erhöhten Druckbelastung benachbar­ ter Strukturen. Zehen­ und Strahlresekti­ onen können Beweglichkeitsdefizite und rigide Deformitäten bedingen [31, 38], was die plantaren Druckverhältnisse wei­ ter verschlechtert. Bei Rückfußamputa­ tionen (Chopart, Bona­Jaeger) droht die Supinationsfehlstellung des Restfußes mit Drucküberlastung der Fußaußenkante.

Bereits Zehenamputationen erhöhen das Risiko von ipsi- oder kontralateralen Fol­ geeingriffen [31, 38]. Ulkusrezidive sind häufig [4]. Im ei­ genen Patientengut erlitten 75% der Pa­ tienten, bei denen eine Minoramputati­ on durchgeführt worden war, innerhalb von 5 Jahren wenigstens eine Rezidivläsi­ on, während diese Rate bei Patienten, de­ ren Fußläsionen ohne Minoramputation abgeheilt waren, bei nur 57% lag. Zudem können Minoramputationen bei DFS ei­ ne Osteoarthropathie auslösen [47]. Dies­ alles erklärt die Notwendigkeit einer strukturierten postoperativen Nachsorge [32]. Dabei muss auch diabetesgerechtes Schuhwerk bereitgestellt werden.

Minoramputation: kein Anfängereingriff! Leider ist die „kleine“ Amputationschir­ urgie ein Experimentierfeld für den chir­ urgischen Anfänger. Septische Eingriffe werden meist für das Ende des Opera­ tionsprogramms geplant oder ins Spätoder Nachtprogramm verschoben. Häufig fehlen den diensthabenden Operateuren dann Erfahrung und Hingabe. Im eigenen Gefäßzentrum verdoppelte sich die Zahl der Nachamputationen, wenn die Mino­ ramputation von einem unerfahrenen Operateur durchgeführt wurde.

Metabolische Kontrolle Obwohl eine gute Blutzuckereinstellung als wichtige Voraussetzung für den Er­ folg der Amputationschirurgie bei DFS gilt, hat sie keinen Einfluss auf das Risiko, ein DFS zu entwickeln [51]. Eine schlech­ te präoperative Blutzuckereinstellung geht jedoch mit einer signifikant erhöh­ ten Komplikationsrate bei Skeletteingrif­ fen an diabetischen Füßen einher [49].

Blutsperre/Blutleere? Gefäßchirurgen widerstrebt es, bei DFSTourniquets zu benutzen, da sie eine Ver­ letzung arteriosklerotischer Arterien be­ fürchten – dies hat sich bei Vergleichsstu­ dien nicht bestätigt [10]. Doch spricht ge­ gen ein Tourniquet, dass die Durchblu­ tung der Amputationswunde nicht be­ urteilt werden kann und möglicherweise

unnötig viel Gewebe entfernt wird. Auch behindert es die exakte Blutstillung. Nach erfolgter Amputation kann der Blutver­ lust unter Antikoagulation erheblich sein. Wundhämatome sind ein Nährboden für Bakterien. Eine lange Tourniquet-Dauer steigert die Komplikationsrate nach Ske­ letteingriffen am diabetischen Fuß signi­ fikant [49].

Gelenkknorpel entfernen oder belassen? Bei offener Minoramputation sollten frei­ liegende Gelenkflächen entknorpelt wer­ den, da von ihnen keine Granulation aus­ geht. Sie behindern die Wundheilung und unterhalten die Wundinfektion [33, 58]. Manche orthopädischen Chirurgen ver­ werfen dieses „überflüssige Ritual“ und erhalten den Knorpel als Infektionsbarri­ ere zum Knochen [6]. Die Abheilung of­ fener Amputationswunden ohne Entfer­ nung des Knorpels ist jedoch höchst un­ wahrscheinlich. Exartikulationen mit Be­ lassen des Knorpels gelingen nur unter sterilen Bedingungen und bei primärem Wundverschluss. Berichte über erfolg­ reiche Metatarsaleköpfchenresektionen bei chronischem Mal perforant, bei denen die septische Wunde primär verschlossen wurde [23, 42], wurden kritisiert [54].

Offene Amputation oder primärer Wundverschluss? Die in der Grenzzone zu Nekrosen ge­ schaffenen Wunden sind niemals ste­ ril. Bei Gefäßpatienten sollte im Rahmen von Exartikulationen im Grundgelenk, aber auch bei infizierten transmetatar­ salen Stümpfen, auf Nähte verzichtet wer­ den [6]. Zum primären Verschluss einer Minoramputationswunde am Fuß ist gut durchblutete Haut notwendig [34]. Es wi­ derspricht dem Grundsatz der Minoram­ putation, hierfür vitalen Knochen zu op­ fern. Der Chirurg sollte im Zweifelsfalle die langsamere, aber sichere Methode der sekundären Wundheilung bevorzugen [26, 49, 58], da bei Verschluss der Wunde die Abszessbildung droht, oder Keime in tiefere Schichten abwandern können (z. B. entlang der Beuge- oder Strecksehnen). Hierdurch kann das Schadensausmaß am Fuß vergrößert werden. Bei granulie­

rendem Wundgrund kann später ein Se­ kundärverschluss oder eine Deckung mit Spalthaut erfolgen. Eine primär verschlos­ sene Minoramputationswunde muss eng­ maschig kontrolliert werden [31]. Wird die Wunde unter Spannung verschlossen, führt dies zu Hautnekrosen und vergrö­ ßert den Gewebeverlust [6]. Die sekundäre Wundheilung kann durch geeignete Verbandstechnik we­ sentlich verkürzt werden. So können die Weichteile von vornherein unter leichter Kompression über die Knochenwunden gedeckt werden, ohne dass Sekretstau und Abszessbildung drohen. Hilfreich sind Pflasterverbände und die VVT [6, 22]. Immer wieder wird der primäre Wund­ verschluss auch bei unsterilen Amputati­ onen empfohlen, um den Heilverlauf zu verkürzen [10, 17, 22, 24, 56]. Toursarkis­ sian et al [56]. konnten nachweisen, dass sich 48 Wochen nach transmetatarsaler Amputation bei ausreichender arteriel­ ler Perfusion eine hohe Majoramputati­ onsrate von 58% ergab, wenn der Stumpf primär offen gelassen wurde, gegenüber 12%, wenn der Stumpf primär verschlos­ sen wurde. In 68% konnte das Bein erhal­ ten werden. Hachmöller [24] wies nach, dass Minoramputationenwunden mir primärem Wundverschluss bei Diabeti­ kern in 55% primär heilten, wenn in ent­ zündungsfreiem Knochen amputiert wor­ den war. Andernfalls lag die primäre Hei­ lungsrate nur bei 9%. Als Konsequenz wurde ein verbessertes präoperatives Os­ teomyelitisscreening mittels MRT anstelle von Röntgenbilden vorgeschlagen. Problematisch ist der prinzipielle Ver­ such, potentiell infizierte Wunden primär zu verschließen, wo doch die Prognose der offenen Minoramputation nach opti­ maler Revaskularisation ausgezeichnet ist [1]. Im eigenen Patientengut heilten nach Revaskularisation innerhalb eines halb­ en Jahres >70% der Minoramputations­ wunden bei einer Nachamputationsrate von 25% ab. Bis auf geeignete Ausnahmen wurden die Amputationswunden dabei offen behandelt. Das Argument, dass da­ durch die Mobilisation des Patienten ver­ zögert und die Mortalität erhöht sei, er­ scheint diskussionswürdig [17]. Mit entsprechenden Orthesen oder Verbandsschuhen können die meisten Patienten nach Zehenamputationen zeit­ Der Orthopäde 12 · 2009 

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nah wieder gehen. Natürlich dauert es län­ ger, bis ein Patient mit offener TMA wie­ der uneingeschränkt gehen kann. Aber auch bei primärem Wundverschluss von Amputationswunden muss jede Form von Belastung vermieden werden. Durch ra­ sches Verschließen der Amputationswun­ den Zeit zu gewinnen ist in Anbetracht der Tatsache, dass europaweit ein Drittel aller Patienten mit DFS zum Zeitpunkt der erstmaligen Vorstellung in einer spe­ zialisierten Einrichtung bereits >3 Monate in Behandlung gewesen ist, ein fragwür­ diger Ansatz [46].

fen. Die Strecksehnen über kleine quere Inzisionen zu entfernen mag technisch einfach sein [26] – zur proximalen Freile­ gung von Beugesehnen in der Planta pe­ dis sind aber größere Zugänge notwendig, und es werden Kompartimente eröffnet, deren sekundäre Infektion den Erfolg der Minoramputation in Frage stellen würde. Andererseits werden Techniken beschrie­ ben, „Sehnen scharf in Amputationshöhe zu durchtrennen und zurückschnellen zu lassen“, was Keime aus der unsterilen Am­ putationszone in die Sehnenscheide hin­ ein befördert [22].

Entfernung der Sesambeine?

Achillessehnenverlängerung

Bei transmetatarsaler Großzehenampu­ tation werden die Sesambeine üblicher­ weise mit entfernt, da die Knorpelflächen zum Grundgelenk frei liegen (. Abb. 1). Auch sind die Sesambeine in bradytro­ phes Gewebe eingebettet, in dem sich In­ fektionen ausbreiten (z. B. entlang der Beugesehnen; Gefahr der Plantarphleg­ mone!) und zu Wundheilungsstörungen führen können. Einige Autoren sehen die Sesambeine aber als funktionell wertvoll und unbedingt erhaltenswert an, zumal bei ihrer Entfernung die Sehnenfächer der Beugesehnen eröffnet würden und wesentliche Teile der tragfähigen Fußsoh­ le verloren gehen [6, 10].

Bei neuropathischen plantaren Vorfußul­ zera mit limitierter Dorsalextension im oberen Sprunggelenk wird die Achilles­ sehnenverlängerung empfohlen [37]. Die Abheilungszeit der Ulzera ist signifikant kürzer als im Vollkontaktgips, und Re­ zidive sind nach 2 Jahren seltener (38 vs. 81%). Der Wert der Achillessehnenver­ längerung bei Equinovarusfehlstellung ist unklar [41].

Platzhalterfunktion von Zehen Aus psychologischen aber auch funktio­ nellen Gründen sollte angestrebt werden, durch alleinige Grundgelenkresektion (z. B. bei Mal perforans) die Zehe zu er­ halten, um Varus- bzw. Valgusfehlstellun­ gen der Nachbarzehen zu verhindern. Die Platzhalterfunktion wird von einigen Au­ toren als völlig unwichtig [6], von anderen als dringend notwendig erachtet [10].

Aseptische proximale Sehnendurchtrennung Die aseptische Sehnendurchtrennung mit Auszug der Sehne durch den Stumpf soll aufsteigende Infektionen entlang der Seh­ nen verhindern [58]. Die Haut am Fuß des Diabetikers ist auch nach optimaler Revas­ kularisation sehr vulnerabel. Zusätzliche Wunden können neue Nekrosen schaf­

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Postoperative Nachbehandlung Wichtiger als die Art der Wundauflage sind die stadiengerechte feuchte Wundbe­ handlung und eine komplette Druckent­ lastung [5, 40]. Bei der Wahl des Verband­ materials entscheidet die persönliche Er­ fahrung. Der Wert des regelmäßigen me­ chanischen Débridements ist unbestritten [5]. Der Einsatz antiseptischer Verbände ist ebenso wenig gesichert wie der irgend welcher Wunddressings, mit Ausnah­ me von Hydrogelen [27]. Für den Einsatz von lokal applizierten Antibiotika, Wachs­ tumsfaktoren, enzymatischen Präpara­ ten etc. gibt es keine Evidenz [5, 40]. Die Zahl von Wundbehandlungskonzepten, Wundtherapeutika, Wundauflagen etc. ist unübersehbar und von unterschiedlichs­ ten Denkmodellen geprägt. Die entspre­ chende Literatur ist meist von geringgra­ diger Evidenz [57]. Die Anwendung der VVT beim DFS wird kontrovers beurteilt. Die Abheilungs­ dauer von Amputationswunden unter VVT lässt sich gegenüber der Standard­ behandlung signifikant verkürzen und die Abheilungsrate steigt [2]. Innerhalb

Leitthema von 112 Tagen heilten unter VVT 43% der diabetischen Fußulzera ab, unter feuchter Standardwundbehandlung nur 29%. Die Zahl der Nachamputationen nahm signi­ fikant ab [8]. Die VVT hat eine antiödematöse Wir­ kung und steigert Durchblutung und Ge­ webeproliferation. Dadurch wird Granula­ tionsgewebe induziert, die Wunde kondi­ tioniert, und die Wundfläche verkleinert. Die geringen Ulkusabheilungsraten bei­ der RCT trotz VVT lassen an der Güte der arteriellen Rekonstruktion zweifeln [2, 8]. Das IQWIG-Institut stufte die VVT-Be­ handlung 2006 als wenig evidenzbasiert ein [57]. Wir haben mit VVT nur bei opti­ mal arteriell rekonstruierten diabetischen Füßen gute Erfolge erzielt und sehen ei­ ne unkritische Anwendung, insbesonde­ re ohne Abklärung der Durchblutungssi­ tuation, als problematisch an.

Antibiotika und Wundabstriche Grundlage der Infektionsbekämpfung bei DFS ist die Optimierung der Durchblu­ tung mit anschließender Minoramputa­ tion und lokaler Nekrosektomie. Man­ che Arbeitsgruppen halten dabei die flan­ kierende perioperative Gabe von Antibi­ otika für unverzichtbar [4, 32]. Sie sollten bei Minoramputation verabreicht werden, wenn lokale (Rötung, Überwärmung, pu­ rulente Sekretion, übler Geruch, Lym­ phangitis) oder systemische Infektions­ zeichen (Fieber, Leukozytose, CRP-An­ stieg) bestehen. Das initial verabreichte Antibiotikum wird hierbei für gewöhn­ lich empirisch ausgewählt (s. unten). Ei­ ne Feinkorrektur sollte durch wiederhol­ te tiefe Abstriche (ggf. Biopsien) mit ent­ sprechenden Antibiogrammen erfolgen. Bei reizlosen oberflächlichen Wunden und guter Granulation sind Antibiotika überflüssig. Es gibt kein ideales Antibiotikum (breites Wirkspektrum, gute Gewebegän­ gigkeit, wenig toxisch) zur Behandlung des DFS [35]. Das Keimspektrum ist meist po­ lymikrobiell, wobei die durch einen ober­ flächlichen Routineabstrich nachgewie­ senen Keime pathogenetisch wenig rele­ vant sind [32]. In der Tiefe der Läsion neh­ men gramnegative Keime und Anaerobi­ er zu. Hauptsächlicher Keim ist Staphylo­ coccus aureus, gefolgt von Escherichia co­

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li, Enterokokken, Proteus und Pseudomo­ nas aeruginosa. Entsprechend sollte mit Clindamycin (ggf. in Kombination mit einem Gyrasehemmer), Cephalosporinen der 3. Generation oder Aminopenicillinen begonnen werden. Stets sollten tiefe Ab­ striche oder Biopsien durchgeführt wer­ den, um eine Besiedelung/Infektion mit MRSA auszuschließen. Die offene trans­ kutane Knochenbiopsie ist für die Klä­ rung einer Osteomyelitis wesentlich aus­ sagekräftiger als Feinnadelbiopsien [52]. Wird ein Patient mit einer Fußinfektion stationär aufgenommen, sollte er bis zum Ausschluss einer MRSA-Infektion isoliert werden. Die konservative Behandlung diabe­ tischer Fußwunden mittels langfristiger Antibiotikagaben wird trotz guter Ergeb­ nisse kontrovers diskutiert [44]. Multire­ sistente Bakterien (MRSA, VRE, Pseudo­ monas) nehmen zu, was die Patienten ge­ fährdet und den Klinikbetrieb lähmt. Ähn­ liches gilt für die Zunahme der für Diabe­ tiker lebensgefährlichen pseudomembra­ nösen Kolitis durch Clostridium difficile nach längerfristiger Antibiotikagabe.

Spezielle Technik Isolierte Nekrose von Zehen Aufgrund statischer Erwägungen (Ze­ henballen, Abrollfunktion) sind Teilam­ putationen mit Erhalt des Grundgelenks (v. a. an der Großzehe) sinnvoll. Der ne­ krotische Zehenanteil wird durch einen zirkulären Schnitt in der Grenze zum vi­ talen Gewebe abgesetzt („strumpfför­ mige Amputation durch die Grund- oder Mittelphalanx“) [33]. Der Knochen wird gekürzt, sodass eine trichterförmige Aus­ höhlung entsteht. Gelenkflächen werden entknorpelt, bradytrophes Gewebe wird entfernt. Nagel und Nagelwurzel sollten vollständig entfernt werden, um die Aus­ bildung rudimentärer, deviierender Na­ gelreste zu verhindern. Innerhalb weni­ ger Wochen bildet sich ein guter Stumpf, weil einerseits der Defekt von der Tiefe her mit Granulationsgewebe ausgefüllt wird und andererseits die Haut konzent­ risch schrumpft. Die Möglichkeit, einen längeren plan­ taren und einen kürzeren dorsalen Haut­ lappen zu bilden und den Stumpf primär

zu verschließen, sollte nur genutzt werden, wenn die Ausdehnung der Nekrosen und die Durchblutung der Haut dies zulassen. Ansonsten würde das Mehr an plastischer Chirurgie auch ein Mehr an Skelettverlust und eine geringere Stumpflänge bedeuten. Auch kann die periphere Durchblutung solcher Hautlappen kritisch werden, was Nachamputationen zur Folge hat [26]. Bei chronischer Osteomyelitis im Ze­ henendglied auf der Basis eines chronisch infizierten Unguis incarnatus oder einer Nagelmykose hat sich die komplette Ent­ fernung von Nagel und Nagelwurzel sowie des distalen Anteils der Endphalanx über einen querovalen dorsalen Schnitt be­ währt [9]. Die Zehenkuppe kann bei ent­ sprechender Verbandstechnik den Defekt plastisch decken.

Zehennekrose mit Beteiligung der Grundgelenke Ist die Zehe noch vital und das Zehen­ grundgelenk durch ein penetrierendes Malum perforans betroffen, empfiehlt sich die alleinige Resektion des Gelenks (Kapsel, überknorpelte Gelenkanteile, ggf. Sesambeine) mit simultaner plantarer Ul­ kusausschneidung ohne Wundverschluss. Einen zusätzlichen dorsalen Längsschnitt unter Schonung der Strecksehnen halten wir für überflüssig [6, 58]. Dies ist für al­ le Zehen vorteilhaft, da bei transmetatar­ saler Amputation die Belastung der ver­ bleibenden Planta pedis zu hoch wird und die Gefahr der plantaren Ulkusent­ stehung an der Nachbarzehe steigt. Nach Grundgelenkresektion bildet sich eine Nearthrose, und der Ballenbereich bleibt zur plantaren Druckaufnahme bestehen. Die Breite des Vorfußes bleibt durch die „Platzhalterfunktion“ der Zehe erhalten, was für die spätere Versorgung mit Spe­ zialschuhwerk wichtig ist. Auch wird die Deviation der angrenzenden Zehen ver­ mieden. Die Gelenkresektion kann auch mehrere Zehenstrahlen gleichzeitig be­ treffen und bis zur „inneren Amputati­ on“ aller Metatarsaliaköpfchen gehen [6, 20]. Der Fuß verkürzt sich, bleibt aber bei erhaltener Zehenfunktion belastungsfä­ hig. Die langfristige Erfolgsrate beträgt bis zu 97% [20]. Die Resektion des Metatarsaleköpf­ chens in einem plantaren Mal perforans

als sehr erfolgreiche Methode zur Abhei­ lung des Mal perforant [6, 23, 42] wur­ de kritisiert, weil Knorpel in der Wunde verbleibt, der möglicherweise osteomye­ litischen Knochen bedeckt [54] und somit die Wundheilung verhindert. Ist die Zehe einschließlich des Grund­ gelenks nekrotisch, ist die transmetatar­ sale Amputation notwendig (. Abb. 1). Die Mittelfußknochen werden entweder auf Höhe des Mittelfußköpfchens oder auf Höhe der Mittelfußbasis (sog. Strahl­ resektion) abgesetzt, da spongiöser Kno­ chen bei dünner Kortikalis ein suffizientes Granulationsgewebe ausbilden kann. In der Schaftmitte ist die Kortikalis dick, und es fehlt die Spongiosa, so dass es zu keiner Granulation aus dem Markraum kommt, und die Gefahr der chronischen Osteomy­ elitis wächst. Später entstehen spitz zulau­ fende Stümpfe, die sich beim Abrollen in die Weichteile bohren und zu chronischen Schmerzen sowie zu Ulkusrezidiven füh­ ren können [6]. Die Strahlresektion führt zu einer harmonischen Verschmälerung des Fußes, ohne Deviation der angren­ zenden Zehen, und zu einer gut belastba­ ren Planta pedis. Die distale TMA durch das Mittelfußköpfchen hat zwar den Vor­ teil eines breiteren Vorfußes mit mehr druckbelastbarer Planta, andererseits den Nachteil, dass die angrenzenden Zehen in Varus­ oder Valgusfehlstellung geraten (s. oben). Der transmetatarsalen Amputation der Großzehe wird eine schlechte Pro­ gnose nachgesagt, mit einer Reamputa­ tionsrate von 60% nach 10 Monaten und einer Majoramputationsrate von 17% [38]. Allerdings scheinen eine struktu­ rierte Nachbehandlung mit regelmäßiger ambulanter Kontrolle und Schuhwerk mit Gehrolle und Einlagen nach Maß die Komplikationsrate drastisch zu sen­ ken [15]. Pessimistische Berichte über ei­ ne komplette Abheilungsrate von trans­ metatarsalen Zehehnamputationen von nur 34%, einer hohen Rate an sekundären Majoramputationen (21%) und einer ho­ hen Zahl von persistierenden Infektionen (21%) sind ein Argument dafür, das Am­ putationsniveau vom Ausmaß der knö­ chernen Infektion abhängig zu machen [24, 39]. Aber auch bei diesen Ergebnis­ sen sind Zweifel an der Güte der arteriel­ len Rekonstruktion berechtigt.

Abb. 2 7 a Nekrose  über dem Grundgelenk der linken Großzehe und am Endglied  der 2. Zehe bei einer  83-jährigen Diabetikerin mit neuroischämischem DFS. b Zustand 8 Tage nach arterieller Rekonstruktion (femorokruraler Venenbypass auf die A. tibialis posterior) und simultaner, primär geschlossener transmetatarsaler Amputation  der Großzehe

Vorfuß(teil)nekrosen Die klassischen Amputationslinien (tarso­ metatarsal, Lisfranc; talonavikular­kalka­ neokuboidal, Chopart) bei Vorfußnekro­ sen haben den Nachteil großer freilie­ gender Knorpelflächen. Sie kommen nur ausnahmsweise, möglichst mit primärem Verschluss durch einen plantaren Haut­ lappen, in Frage [13]. Bei der proxima­

len transmetatarsalen Vorfußamputation stehen Beuge­ und Streckmuskulatur in einem ausgeglichenen Verhältnis, so dass der Stumpf keine wesentliche Fehlstellung bekommt. Je weiter proximal die Amputa­ tionslinie verläuft, umso häufiger droht ei­ ne Equinovarusfehlstellung mit Fehlbela­ stung der Fußaußenkante und Rezidivul­ zera. Deshalb sollte die Chopart­Amputa­ tion aufgrund der unvermeidlichen Spitz­ Der Orthopäde 12 · 2009  | 

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Leitthema fußstellung infolge des Zugs des M. tri­ ceps surae mit einer Achillessehnenver­ längerung [13] oder -durchtrennung ver­ bunden werden. Nach arterieller Revaskularisation hat die transmetatarsale Vorfußamputation (TMA) eine gute Prognose bezüglich des Fußerhalts und der Möglichkeit, den Fuß wieder vollständig zu belasten (>90%), während dies bei der sog. „nichtrekons­ truierbaren Extremität“ nur in 25% der Fälle gelingt [36]. Die TMA hat den Vor­ teil, dass der Stumpf und damit der He­ bel des Fußes länger als bei der LisfrancAmputation bleibt, und sich damit ei­ ne bessere Restfunktion des Fußes ergibt (. Abb. 2). Eine primäre Deckung soll­ te nicht erzwungen werden, wenn hierzu unnötig viel Rückfußskelett geopfert wer­ den muss [16]. Je distaler die Absetzung der Mittelfußknochen erfolgt, umso un­ sicherer ist aufgrund der Durchblutungs­ verhältnisse die Abheilung. Bei Versagen einer TMA und bei adäquater arterieller Durchblutung kann eine Lisfranc- oder Chopart-Nachamputation in >50% eine Majoramputation verhindern [53].

Nekrosen am 5. Strahl Bei Drucknekrosen über der Basis des Os metatarsale V sollte eine Nekrosektomie der Haut durchgeführt werden. Nekro­ tischer Knochen wird abgetragen, bis es aus dem Markraum blutet. Solche Wun­ den granulieren bei feuchter Wundbe­ handlung rasch. Bei ausgedehnten Kno­ chennekrosen wird die Haut an der Fuß­ außenkante, ausgehend von ausgeschnit­ tenen Ulkus, längs inzidiert, anschließend wird das Metatarsale teilweise oder kom­ plett exzidiert [6]. Die Haut kann über ei­ ner Drainage verschlossen werden, aber auch die offene Wundheilung bei locke­ rer Adaptation der Haut mittels Pflaster­ zügel bietet sich an. Beim Charcot-Fuß mit lateralen Fußsohlenulzera ist die Ab­ heilungsrate einer solchen Osteotomie mit 33% sehr schlecht [12]. Bei Patienten mit nichtinfizierten nichtischämischen plataren Ulzera über dem 5. Metatarsaleköpfchen war die Me­ tatarsaleköpfchenresektion mit einer si­ gnifikant niedrigeren Abheilungszeit (6 vs. 9 Wochen) und einer wesentlich nied­ rigeren (4,5 vs. 27,8%) Ulkusrezidivrate

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im Vergleich mit konservativem Vorge­ hen verbunden [3]. Eigene Erfahrungen mit der Resektion des Grundgelenks der Kleinzehe sind positiv. Von 17 Kleinze­ hengrundgelenkresektionen bei Diabe­ tikern mit neuroischämischen, revasku­ larisierten Beinen und Ulzera über dem Grundgelenk DV mit Gelenkbeteiligung kam es bei 15 Patienten innerhalb von 9 Wochen bei offener Wundbehandlung zur kompletten Abheilung. Die Kleinze­ he legte sich stets problemlos parallel an die 4. Zehe an. Die Grundgelenkresektion hat, ähnlich wie die pantransmetatarsale Gelenkresektion („innere Amputation“), positive psychologische Effekte, da der Pa­ tient das Gefühl der körperlichen Unver­ sehrtheit empfindet. Dagegen sind unse­ re Erfahrungen mit der Teilresektion des 5. Zehenstrahls schlecht. Bei 70% der Pa­ tienten (n=34) mit transmetatarsaler Am­ putation der Kleinzehe mussten trotz op­ timaler Revaskularisation eine oder meh­ rere Nachamputationen erfolgen. Häufig (55%) war eine Abheilung erst nach kom­ pletter Entfernung des 5. Strahls möglich.

Nekrosen über Innen- und Außenknöchel Beim neuroischämischen DFS entstehen häufig Druckulzera über Innen- und Au­ ßenknöcheln. Knöchelulzera sollten stets an ein Ulcus cruris mixtum bei Insuffi­ zienz der Stammvenen oder Perforantes denken lassen. Varizen können simultan mit der arteriellen Revaskularisation be­ seitigt werden, wobei sich variköse Venen durchaus als Bypassgefäß eignen. Die Ul­ zera selbst werden débridiert, der Kno­ chen wird angefrischt. Es sollte eine feuch­ te Wundbehandlung erfolgen. Bei CVI ist eine sanfte Kompressionsbehandlung in­ diziert. Zur Abheilung sind maßgefertig­ te, gut gepolsterte Kunststoffliegeorthesen vorteilhaft, die eine komplette Druckent­ lastung der Knöchel gestatten, allerdings auch nachts getragen werden müssen.

Fersennekrosen Sind „Fersennekrosen“ auf Haut und Sub­ kutangewebe begrenzt, so besteht bei aus­ reichender Durchblutung eine gute Chan­ ce, die Wunde durch Débridement und feuchte Wundbehandlung zu schließen.

Falls erforderlich, kann der Defekt bei guter Granulation mit Meshgraft gedeckt werden. Zwar wird hierdurch die Belast­ barkeit der ursprünglichen Fußsohle nicht mehr erreicht, der Fuß ist aber in spezi­ ellem Schuhwerk belastbar. Häufig jedoch persistieren Fersenulzera bei revaskulari­ sierten Füßen, wenn Knochennekrosen bestehen. Solche Füße sind nicht mehr ohne aufwändige Orthesen (foot ankle orthesis) belastbar, da meist der Achilles­ sehnenansatz geopfert werden muss. Eu­ phorische Berichte über eine Abheilungs­ rate von Fersenulzera nach pedalen By­ passes von ca. 90% [7] werden als unseri­ ös in Frage gestellt [45]. Der Wert plastischer Deckungen mit­ tels freier Transplantate, die z. T. an pe­ dale Bypasses angehängt werden, ist un­ strittig [21]. Nach unseren eigenen Er­ fahrungen werden die Transplantate aber häufig nicht belastungsfähig, der Patient bleibt also orthesenpflichtig. Auch ist die stationären Behandlungsdauer oft extrem lang. Möglicherweise ist in diesen Fällen die Unterschenkelamputation die bessere Alternative, da der Patient wesentlich frü­ her mobilisiert werden kann [40]. Gute Erfahrungen habe wir mit Fer­ senwunden mit und ohne Kalkaneusteil­ resektion gemacht, die bei guter Revasku­ larisation mittels VVT vorbereitet wur­ den. Es gelingt oft, den Fersenbeinkno­ chen mit Granulationsgewebe zu über­ ziehen, was eine plastische Deckung mit Spalthaut möglich macht. Unabdingbar ist hierfür aber eine maßgefertigte Kunst­ stoffliegeorthese, die die Ferse komplett druckentlastet und Platz für die VVT lässt. So heilen ca. 70% der Fersenwun­ den ab, während das ohne Orthesen nur in 15% der Fälle gelingt. Bei dialysepflich­ tigen Patienten sind die Erfolge trotz des großen Aufwands häufig sehr langwierig, so dass viele die Abheilung ihrer Fersen­ wunde nicht erleben. Durch die Maßor­ thesen wird aber häufig eine langfristige Wundbehandlung ermöglicht, so dass ei­ ne Majoramputation vermieden werden kann.

Ultima ratio vor Majoramputation: Syme-Amputation Einige Autoren empfehlen die Syme-Am­ putation als proximalste Minoramputa­

tion, wenn eine Majoramputation droht [19]. Nach 49 Wochen sind etwa 50% der Syme-Stümpfe verheilt, und 46% der Pa­ tienten können mit einer Syme-Prothese gehen. Die Autoren konnten keinen Prä­ diktor für das Scheitern oder einen un­ günstigen Ausgang der Behandlung fin­ den [19].

Fazit für die Praxis Die Zahl der Diabetiker in Deutschland steigt kontinuierlich an und beträgt derzeit ca. 7 Mio. Viele Diabetiker bekommen aufgrund der diabetischen Poly­ neuropathie und der diabetesassoziierten Makroangiopathie der Beinschlagadern Läsionen an den Füßen (sog. diabetisches Fußsyndrom, DFS). Das führt jährlich zu über 20.000 Minoramputatio­ nen. Diese werden hauptsächlich von Chirurgen und Gefäßchirurgen durchgeführt. Obwohl Orthopäden diese Patien­ ten selten als erste behandeln, weckt das DFS auch bei diesem Fachgebiet zunehmendes Interesse. Obwohl unstrittig ist, dass vor der Amputation die arterielle Durchblutung und die Blutzuckereinstellung optimiert werden müssen, gibt es mehr Kontoversen als Konsens bezüglich vieler technischer und therapeutischer Aspekte, was oftmals Folge unterschiedlicher Denkmodelle der beteiligten Fachgruppen ist. Vor diesem Hintergrund werden die wichtigsten Techniken der Minoramputation aus gefäßchirurgischer Sicht beschrieben und diskutiert. Das Ziel ist, Orthopäden als Partner für interdisziplinäre Behandlungsteams zu gewinnen und sie in die strukturierte postoperative Nachsorge einzubinden, ohne die die chirurgischen Bemühungen beim DFS langfristig unbefriedigend bleiben werden.

Korrespondenzadresse Prof. Dr. G. Rümenapf Oberrheinisches Gefäßzentrum Speyer-Mannheim, Klinik für Gefäßchirurgie   Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Hilgardstraße 26, 67346 Speyer [email protected] Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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„Global Year against Musculo­ skeletal Pain“ startet Kreuzschmerz ist der Spitzenreiter unter den Schmerzerkrankungen in Industrieländern. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass er bei frühzeitiger Mobilisierung vergeht wie eine Erkältung. Nur allzu oft wird dennoch Bettruhe verordnet, der Patient krankgeschrieben Resultat einer mangelhaften Ausbildung der Ärzte. Als am wichtigsten sehen die Spezialisten die Prophylaxe gegen chronische Schmer­ zen der Stütz- und Bewegungsorgane, insbesondere des Rückenschmerzes. Dabei geht es nicht um Perfektionierung der Verwaltung des chronischen Schmerzes, sondern um die Vermeidung desselben. Dazu müssten insbesondere Anamneseerhebung, Kenntnisse über Chronifizierungsfaktoren und die orthopädisch-manualmedizinische Untersuchung in der Ausbildung und in der Facharztweiterbildung verankert werden. Wichtig sei außerdem, dass Leistungen wie etwa Aufklärungsgespräche, klinische Untersuchung und Chronifizierungsscreening angemessen vergütet werden. Bei Schmerzen des Bewegungs- und Stützapparats, die bereits chronisch geworden sind, helfen interdisziplinäre multimodale Therapieprogramme. Erfolgreiche Konzepte umfassen ein Behandlungsteam aus Ärzten, Psychotherapeuten, Ergo- und Physiotherapeuten, die den chronischen Schmerz als bio-psychosoziales Problem betrachten und entsprechend ganzheitlich behandeln. Die Umsetzung solcher evidenzbasierter, interdisziplinärer Diagnostik- und Therapieprogramme in die Praxis müsse mit Anreizen belegt werden. Zudem fordern die Spezialisten die Förderung des Forschungsthemas „Muskelschmerz“. Die DGSS plant im Global Year against Musculoskeletal Pain ein internationales Symposium mit einem Arbeitskreis „Muskel und Schmerz“ im Juli 2010 in Mainz. Die Gesellschaft hat, unterstützt von vielen weiteren wissenschaftlichen Fachgesellschaften, ein Kerncurriculum Schmerztherapie veröffentlicht und den deutschen Medizinfakultäten zur Verfügung gestellt, das die wichtigsten Fakten über Schmerz und seine Behandlung in 14 Stunden vermittelt. Inzwischen ist es in vielen Fakultäten im Einsatz.

Zum Global Year against Pain haben die Spezialisten Fact Sheets zu verschiedenen Schmerzarten und Behandlungsmöglichkeiten entwickelt, die online abrufbar sind. Die Informationen finden Sie auf den Web­ seiten der DGSS unter http://www.dgss.org. Informationen zum Global Day/Year against Pain finden Sie auf den Webseiten der Internation Association fort he Study of Pain   (IASP) unter http://www.iasp-pain.org/. Quelle: Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS) www.dgss.org