DOCÊNCIA EM SAÚDEMEDICINA LEGAL Copyright © Portal Educação 2013 – Portal Educação Todos os direitos reservados R: Sete de setembro, 1686 – Centro – CEP: 79002-130 Telematrículas e Teleatendimento: 0800 707 4520 Internacional: +55 (67) 3303-4520
[email protected] – Campo Grande-MS Endereço Internet: http://www.portaleducacao.com.br 1 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação - Brasil Triagem Organização LTDA ME Bibliotecário responsável: Rodrigo Pereira CRB 1/2167 Portal Educação P842m Medicina legal / Portal Educação. - Campo Grande: Portal Educação, 2013. 320p. : il. Inclui bibliografia ISBN 978-85-8241-706-5 1. Medicina legal. I. Portal Educação. II. Título. CDD 614.1 SUMÀRIO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................4 INTRODUÇÃO À MEDICINA LEGAL: CONCEITOS.................................................................6 HISTÓRICO DA MEDICINA LEGAL NO MUNDO ....................................................................11 2 HISTÓRICO DA MEDICINA LEGAL NO BRASIL ....................................................................25 DEONTOLOGIA MÉDICA: CONCEITOS E FUNDAMENTOS GERAIS ...................................27 EXERCÍCIO LEGAL E ILEGAL DA MEDICINA........................................................................28 RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO MÉDICO ............................................................31 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA ...................................................................................................42 PERÍCIAS MÉDICAS NO ÂMBITO CIVIL E PENAL ................................................................56 DEFINIÇÕES E TIPOS DE PERÍCIAS MÉDICO-LEGAIS ........................................................60 11 DOCUMENTOS MÉDICO-LEGAIS: NOTIFICAÇÕES, ATESTADOS, PARECERES, DEPOIMENTO ORAL..........................................................................................................................73 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 INTRODUÇÃO À IDENTIFICAÇÃO HUMANA .........................................................................80 ANTROPOLOGIA MÉDICO-LEGAL .........................................................................................82 ESTIMATIVA DA ALTURA .......................................................................................................93 ESTIMATIVA DA COR DA PELE .............................................................................................95 ESTIMATIVA DA IDADE...........................................................................................................99 EXUMAÇÕES ..........................................................................................................................106 TRAUMATOLOGIA MÉDICO-LEGAL .....................................................................................107 LESÕES CORPORAIS ............................................................................................................111 ENERGIAS DE ORDEM MECÂNICA ......................................................................................112 AGENTES FÍSICOS PRODUTORES DE LESÕES .................................................................126 AGENTES QUÍMICOS PRODUTORES DE LESÕES..............................................................135 AGENTES BIOLÓGICOS PRODUTORES DE LESÕES .........................................................138 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 AGENTES MISTOS E OUTROS AGENTES CAUSADORES DE LESÕES ............................141 AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL ....................................................................................173 DANO CORPORAL DE NATUREZA CÍVEL ...........................................................................179 DANO CORPORAL DE NATUREZA TRABALHISTA .............................................................185 DANO CORPORAL DE NATUREZA DESPORTIVA ...............................................................186 3 TANATOLOGIA MÉDICO-LEGAL ...........................................................................................187 NECROSCOPIA MÉDICO-LEGAL ..........................................................................................200 CRONOTANATOGNOSE E ALTERAÇÕES CADAVÉRICAS ................................................202 LESÕES IN VITAM E POST MORTEM ...................................................................................212 TOXICOFILIAS ........................................................................................................................216 GENÉTICA FORENSE .............................................................................................................223 INFORTUNÍSTICA MÉDICO-LEGAL .......................................................................................248 SEXOLOGIA FORENSE ..........................................................................................................254 PSIQUIATRIA FORENSE ........................................................................................................278 CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................................292 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................................293 4 1 INTRODUÇÃO As perícias médico-legais sempre foram matéria de curiosidade da sociedade, talvez por possuirmos um interesse que chega a ser às vezes até mórbido, principalmente quando ocorrem acidentes em massa de grande repercussão na mídia, como aconteceu recentemente no Brasil, com a morte da menina Isabella Nardoni, os acidentes de avião da GOL, da TAM e recentemente da Air France. A população fica comovida e ao mesmo tempo luta pelos seus direitos como se fossem membros das famílias que passaram por tal catástrofe. Essa investigação criminal não envolve somente a perícia médico-legal e sim diversas perícias que podem auxiliam na determinação da causa da morte. Na maioria das vezes a Medicina Legal e outras ciências forenses são “lembradas” pela população somente quando um desastre ou crime como esses ocorre ou quando um ente querido vai a óbito e é necessário ir ao IML. Sem contar que os próprios médicos clínicos, por falta de conhecimento, acham que a Medicina Legal atua “somente com cadáveres”. Mas a Medicina Legal é muito mais ampla e importante que isso! França (2001) relata valiosamente que “a Medicina Legal se apresenta como uma contribuição da mais alta valia e de proveito irrecusável. É uma disciplina de amplas possibilidades e de profunda dimensão pelo fato de não se resumir apenas ao estudo da ciência hipocrática, mas de se constituir da soma de todas as especialidades médicas acrescidas de fragmentos de outras ciências acessórias, destacando-se entre elas a ciência do Direito”. Hélio Gomes (apud França, 2001) dizia que “não basta um médico ser simplesmente um médico para que se julgue apto a realizar perícias, como não basta um médico ser simplesmente médico para que faça intervenções cirúrgicas. São necessários estudos mais acurados, treino adequado, aquisição paulatina da técnica e da disciplina. Nenhum médico, embora eminente, está apto a ser perito pelo simples fato de ser médico. É-lhe indispensável educação médico-legal, conhecimento da legislação que rege a matéria, noção clara da maneira como deverá responder aos quesitos, prática na redação dos laudos periciais. Sem esses conhecimentos puramente médico-legais, toda a sua sabedoria será improfícua e perigosa”. Nesse curso, devido à sua amplitude, estudar-se-á a Medicina Legal dando mais ênfase às perícias médico-legais, sendo que a Bioética, a Deontologia e Diceologia médica serão estudadas mais profundamente em outros cursos. 5 2 INTRODUÇÃO À MEDICINA LEGAL: CONCEITOS A medicina legal é uma especialidade que abrange conhecimentos que envolvem o direito e a medicina. Simas Alves (1965) relata que “não é fácil formular uma definição para a Medicina Legal” e também descreve que é difícil “determinar os objetivos e os limites de uma disciplina que se apoia em bases doutrinárias, médicas, legislativas e sociológicas contingentes e mutáveis. França (2001) acrescenta que “não chega a ser propriamente uma especialidade médica, pois aplica o conhecimento dos diversos ramos da Medicina às solicitações do Direito”. Inúmeras definições são encontradas na literatura tanto internacional quanto brasileira. França (2001) disponibilizou brilhantemente diversas definições em seu livro, entre elas: “O conjunto de conhecimentos físicos e médicos próprios a esclarecer aos magistrados na solução de muitas questões concernentes à administração da Justiça e dirigir os magistrados na elaboração de certo número de leis” (Mathieu Joseph Bonaventure Orfila, 1787-1853); “é a parte da jurisprudência médica que tem por objetivo o estabelecimento das regras que dirigem a conduta do médico, como perito, e na forma que lhe cumpre dar às suas declarações verbais ou escritas” (Agostinho José de Sousa Lima, 1842-1921); “a aplicação dos conhecimentos médicosbiológicos na elaboração e execução das leis que deles carecem” (Flamínio Fávero, 1885-1982). Atualmente, França (2001) define a medicina legal como “a medicina a serviço das ciências jurídicas e sociais”. Aqui no Brasil, Simas Alves, em 1965, já relatava que o médico legista “se transforma em árbitro; seus laudos, seus relatórios, seus atestados e seus diagnósticos são veredictos que esclarecem, além dos tribunais, as instituições de seguro, permitindo a aplicação equitativa da justiça, a retribuição justa de indenizações por infortúnios do trabalho, e garantem à comunidade as vantagens sociais que as leis lhe asseguram”. A especialização ou residência em medicina legal é regulamentada pela Associação Brasileira de Medicina Legal, em parceria com o Conselho Federal de Medicina. Veja na íntegra as recomendações para a sua realização: 6 7 8 9 10 Fonte: Associação Brasileira de Medicina Legal. Disponível em: <www.abmlmedicinalegal.org.br/>. Acesso em: abr. 2009. 3 HISTÓRICO DA MEDICINA LEGAL NO MUNDO Utilizando-se como referência o brilhante artigo publicado por Norah Rudin e Keith Inman (The Forensic Science Timeline, Disponível em 11 <http://www.forensicdna.com/Timeline020702.pdf>. Acesso em: 20/01/2009); o do livro de Medicina Legal de França (2001) e de Hercules (2008); de outros artigos e fontes descritos abaixo, foi elaborado um quadro contendo alguns relatos históricos importantes da medicina legal no mundo: XVIII a. C. Código de Hamurabi gravadas em monólito (pedra de grandes dimensões, uma obra ou monumento construído a partir de um só bloco de rocha), cerca de 1700 a. C., que contém cerca de 282 parágrafos regulamentando a prática da medicina e da odontologia na Babilônia. Estabelecia em um dos seus artigos que “Se um médico tratou um ferimento grave de um escravo de um homem pobre, com uma lanceta de bronze, e causou a morte do escravo, deve pagar escravo por escravo”. As penas iam desde multas a amputações das mãos dos médicos. Os honorários também eram estabelecidos. Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Milkau_Oberer_Teil_der_Stele_mit_ dem_Text_von_Hammurapis_Gesetzescode_369-2.jpg V a. C. Código de Manu, na Índia, que proibia que crianças, velhos, embriagados, débeis mentais e loucos fossem ouvidos como testemunhas. Outros tópicos demonstram a série de ideias sobre valores, tais como Verdade, Justiça e Respeito: “Somente homens dignos 12 de confiança, isentos de cobiça podem ser escolhidos para testemunhas de fatos levados a juízo, sendo tal missão vedada para as castas inferiores. Nenhum infeliz acabrunhado pelo pesar, nem ébrio, nenhum louco, nenhum sofrendo de fome ou sede, nenhum fatigado em excesso, nenhum que está apaixonado de amor, ou em cólera, ou um ladrão”. Fonte da figura: Mānavadharmaśāstra Manu, William Jones. Institutes of Hindu law: or, The ordinances of Menu, according to the gloss of Cullúca: Comprising the Indian system of duties, religious and civil. Verbally translated from the original Sanscrit . J. Sewell and J. Debrett, 1796. 366 pág. 44 a. C. Primeiro exame médico de uma vítima de homicídio registrado na história: morte de Júlio César. Seu corpo foi analisado por Antitius, um médico que era seu amigo, constatando-se 23 golpes, sendo que apenas um foi mortal. O exame não foi realizado como médico perito, mas como cidadão do Império Romano. 483-565 O reconhecimento de que os médicos são testemunhas especiais em juízo foi feito por Justiniano, no entanto os juízes não eram obrigados a ouvi-los. Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Meister_von_San_Vitale_in_Ra 13 venna_004.jpg 742-814 1248 Carlos Magno, na obra Capitulárias, instrui os juízes a ouvi-los em casos de lesão corporal, infanticídio, suicídio, estupro, impotência, entre outros. Um livro chinês, Hsi Duan Yu ou Casos coletados de retificação de injustiças, de Song Si, combina diversos casos que envolvem ciência forense com suas próprias experiências. É o primeiro registro da aplicação dos conhecimentos médicos na resolução de um crime. Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:XiYuanJiLuDiagram.jpg>. Acesso em: 20/01/2009. 1374 O Papa concede à Faculdade de Medicina de Montpellier a primeira autorização para realizar necropsias para estudos anatômicos e clínicos. Até essa época, as necropsias eram feitas clandestinamente. A necropsia forense só foi permitida com a promulgação da Constitutio Criminalis Carolina, promulgada pelo impreador alemão Carlos V. 14 1532 Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/File:De_Constitutio_criminalis_Caroli na_(1577)_01.jpg 1686 Marcello Malpighi, um professor de anatomia da Universidade de Bologna, notou características na impressão digital. No entanto, não mencionou o seu valor para a identificação individual. 1813 Mathieu Orfila, um espanhol que se tornou professor de medicina e química forense na Universidade de Paris, publicou Traite des Poisons Tires des Regnes Mineral, Vegetal et Animal, ou Toxicologie General l e foi considerado o “Pai da toxicologia moderna”. Ele também trouxe significativa contribuição para o desenvolvimento 15 de testes para a presença de sangue em um contexto forense e foi o primeiro a utilizar o microscópio na análise de amostras de sangue e sêmen. Estudo dos corpos em putrefação. Livro de Orfila 1828 Cerca de 1830 William Nicol inventou o microscópio polarizado. Adolphe Quetelet, um estaticista belgo, providenciou uma fundação para os trabalhos de Bertillon que seriam desenvolvidos no futuro, de que não existem dois corpos humanos exatamente iguais. 16 1831 1835 Leuchs foi o primeiro a notar a atividade da amilase na saliva humana. Henry Goddard realizou a primeira comparação de projéteis para pegar um assassino. Sua comparação foi baseada na fenda visível presente nos projéteis disparados de uma determinada arma de fogo. James Marsh, químico escocês, foi o primeiro a utilizar a toxicologia em um julgamento criminal, detectando o arsênico. H. Bayard publicou o primeiro procedimento para detecção microscópica de esperma. Ele também notou as características microscópicas diferentes de vários substratos de tecidos. Jean Servais Stas, professor belgo de química, foi o primeiro a identificar com sucesso venenos de vegetais no corpo humano. Ludwig Teichmann, polonês, desenvolveu o primeiro teste de cristal por microscopia para a hemoglobina. Maddox, médico inglês, desenvolveu a fotografia de placa seca, método que era utilizado para registro de indivíduos presos. 1836 1839 1851 1853 1854 1856 Fonte: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:William_James_Herschel.j pg>. Acesso: em 20 jan. 2009. William James Herschel foi Magistrado Principal dos Serviços Administrativos Ingleses na Índia, sendo reconhecido 17 como o primeiro europeu a perceber a aplicação prática das impressões digitais, contribuindo assim para a implantação definitiva da papiloscopia. 1862 1863 J. (Isaak) Van Deen desenvolveu uma técnica para teste de sangue. Um cientista alemão, Schönbein, foi o primeiro a descobrir a habilidade da hemoglobina oxidar na presença de peróxido de hidrogênio, resultando em um teste presumível para sangue. 1864 1869 Odebrecht foi o primeiro a utilizar a fotografia para a identificação de criminosos e a documentação da evidência e da cena do crime. O DNA foi isolado pela primeira vez pelo médico suíço Friedrich Miescher que descobriu a substância microscópica em pus de curativos de cirurgia. 18 Fonte: <http://www.pbs.org/wgbh/nova/photo51/images/befomiescher.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009. 1879 1880 1883 Rudolph Virchow, patologista alemão que estudou o cabelo e reconheceu suas limitações. Henry Faulds publicou na revista Nature o primeiro registro científico da utilização das impressões digitais encontradas na cena do crime. Alphonse Bertillon, policial francês, identificou o primeiro criminoso reincidente baseado na invenção da antropometria. Fotografia de Bertillon realizando medidas antropométricas. Fotos dispostas no National Gallery of Canada, Ottawa. 1887 Alexandre Lacassagne, professor de medicina forense na Universidade de Lyons, na França, foi o primeiro a tentar individualizar projéteis, pelos vincos e particularidades. 19 Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:Alexandre_Lacassagne.jp g>. Acesso em: 20 jan. 2009. 1900 Paul Uhlenhuth foi um bacteriologista e higienista que trabalhou com ciências forenses e sorologia, desenvolvendo um teste que distinguia sangue humano de sangue animal. 1900 Fonte: <http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1930/land steiner-bio.html> . Acesso em: 20 jan. 2009. Karl Landsteiner, médico e biólogo austríaco, premiado com o Nobel de Fisiologia ou Medicina em 1930 pela classificação dos grupos sanguíneos, sistema A B O, e foi descobridor do fator RH. Diagrama mostrando compatibilidade entre os grupos sanguíneos para transfusão 1910 Victor Balthazard, professor de medicina forense da Universidade de Paris, na França, publicou o primeiro livro significativo sobre o estudo do cabelo, incluindo casos criminais. Estudou também fotografias ampliadas de projéteis e cartuchos para determinar o tipo de arma e foi o primeiro a individualizar um projétil de uma arma. 1910 Fonte: <http://www.onin.com/fp/fmiru/edmond_locard.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009. Edmond Locard foi um pioneiro na ciência forense e formulou o 20 princípio básico da mesma: “Todo contato deixa um rastro”. 1927 1937 Landsteiner e Levine foram os primeiros a detector os sistemas sanguíneos M, N, e P. Fonte: <http://en.wikipedia.org/wiki/File:Luminol2006.jpg>. Acesso em: 20 jan. 2009. Walter Specht, do Instituto de Medicina Legal e Criminalística Científica da Universidade de Jena, Alemanha, desenvolveu o reagente luminol para testes de detecção de sangue. 1940 1941 1945 Landsteiner e Alexander S. Wiener foram os primeiros a descrever o sistema sanguíneo Rh. Murray Hill, dos laboratórios Bells, iniciou o estudo de identificação pela voz. Frank Lundquist, da unidade de medicina legal da Universidade de Copenhagen, Dinamarca, desenvolveu os testes pela fosfatase ácida para sêmen. 1950 Fonte: <http://www.aafs.org>. Acesso em: 20 jan. 2009. A Academia Americana de Ciências Forenses é criada, assim como 21 se inicia a publicação do jornal científico Journal of Forensic Science, periódico referência na área. 1953 James D. Watson e Francis Crick descreveram a molécula de DNA. 1984 Alec Jeffreys desenvolveu o primeiro teste para análise do perfil genético para identificar o padrão de sondas multilocus RFLP. 22 1986 O DNA foi utilizado pela primeira vez para solucionar um crime, sendo o exame liderado por Alec Jeffreys, na Inglaterra. 1983 Fonte: <http://www.karymullis.com>. Acesso em: 14 jan. 2009. Kerry Mullis inventou o princípio da reação de amplificação da polimerase (PCR) enquanto estava na Cetus Corporation. Essa técnica foi a primordial para os avanços na análise do DNA forense. 1986 Henry Erlich, da Cetus Corporation, desenvolveu a técnica de PCR adaptada para o uso forense. 1987 1990 1992 O DNA foi utilizado pela primeira vez na corte americana. K. Kasai e colaboradores publicaram o primeiro artigo sugerindo a utilização do lócus D1S80 para análises forenses, sendo posteriormente comercializado pela Cetus Corporation. Thomas Casey, professor americano, sugeriu a utilização de repetições consecutivas curtas 23 ou STRs para a análise do DNA forense. A Promega Corporation e a Perkin-Elmer desenvolveram o primeiro kit de análise de STRs. Criação do banco nacional de dados de perfis genéticos de criminosos americanos, denominado CODIS. 1998 4 HISTÓRICO DA MEDICINA LEGAL NO BRASIL Utilizando-se como referência o livro de Medicina Legal – texto e atlas de Hercules (2008), que descreveu detalhadamente a história da Medicina Legal no Brasil e do livro de Medicina Legal de França (2001) – resume-se brevemente alguns aspectos dessa história no Brasil: 24 Ano Acontecimento Período Utilização de conhecimentos estrangeiros da Medicina Legal. colonial até 1877 1877 Souza Lima assume a cátedra de Medicina Legal da Faculdade de Medicina, que hoje pertence à Universidade Federal do Rio de Janeiro. Fonte: http://www.anm.org.br/membros_detalhes.asp?id=130 1879 1891 Souza Lima ministra o primeiro curso de tanatologia forense no necrotério oficial. Obrigatoriedade das faculdades de Medicina ministrarem a disciplina de Medicina Legal e Higiene. A Toxicologia passa a ser estudada pela Química Analítica. 1895 Posse de Raimundo Nina Rodrigues como catedrático de Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Bahia, destacando-se na Psiquiatria Forense e da Antropologia Criminal Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Nina_02.jpg 25 1902 Afrânio Peixoto, discípulo de Nina Rodrigues, que trabalhava no Rio de Janeiro, influencia o Governo Federal a baixar o Decreto 4.864, de 15/16/1903, que estabelecia normas detalhadas para a descrição 127 e conclusão das perícias médicas. Fonte: http://www.academia.org.br/abl/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid= 1917 Oscar Freire, na Bahia, também luta pela transformação da estrutura médico-legal do Estado. Em 1917 passa a trabalhar na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, morrendo em 1925, deixando grande contribuição à Medicina Legal Brasileira. Fonte: http://www.hcnet.usp.br/historiahc/biografias.htm. 1941 1967 Com a vigência do Código de Processo Penal as perícias médico-legais só podem ser realizadas por peritos oficiais. Fundação da Sociedade Brasileira de Medicina Legal. 5 DEONTOLOGIA MÉDICA: CONCEITOS E FUNDAMENTOS GERAIS Deontologia é a parte da Medicina Legal que se ocupa das normas éticas a que o médico está sujeito no exercício da profissão, abrangendo a responsabilidade profissional nas esferas penal, civil, ética e administrativa. Inclui a Bioética e seus princípios (Hércules, 2008). O seu estudo é extenso e engloba muitos conhecimentos específicos que poderão ser discutidos oportunamente em um curso separado, tanto voltado para a responsabilidade profissional do médico, como para a Bioética. Segundo França (2001), a deontologia médica tem como princípio conduzir o facultativo sob uma orientação moral e jurídica nas suas relações com os docentes, com os colegas e com a sociedade, e ao mesmo tempo tentar explicar uma forma de comportamento, tomando como objeto de sua reflexão a ética e a lei. Já a Diceologia médica estuda os direitos dos médicos, tais como os direitos de exercício da profissão, honorários profissionais, entre outros. 26 6 EXERCÍCIO LEGAL E ILEGAL DA MEDICINA O exercício da Medicina no Brasil é regulamento pelo Decreto 20.931, de 11 de janeiro de 1932, que “Regula e fiscaliza o exercício da medicina, da odontologia, da medicina veterinária e das profissões de farmacêutico, parteira e enfermeira, no Brasil, e estabelece penas”. No entanto, para a Odontologia e Farmacêutico a regulação da profissão está disponibilizada na Lei 5.081, de 1964, e no Decreto 85.878, de 1981. As pessoas que não são formadas em Medicina não podem exercer a profissão médica, procurando-se impedir, penalmente, que a saúde pública venha a ser ameaçada por pessoas não-qualificadas e sem conhecimentos específicos. O Código Penal, no capítulo de crimes contra a saúde pública, pune criminalmente àqueles que exercerem a Medicina, a Odontologia e a Farmacêutica ilegalmente, ou excedendo-lhe os limites: 27 Exercício Ilegal da Medicina, Arte Dentária ou Farmacêutica Art. 282 - Exercer, ainda que a título gratuito, a profissão de médico, dentista ou farmacêutico, sem autorização legal ou excedendo-lhe os limites: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Parágrafo único - Se o crime é praticado com o fim de lucro, aplica-se também multa. Entende-se como exceder os limites quando o médico, o dentista ou o farmacêutico realiza procedimentos que não são de sua área de competência. Podemos citar como exemplos a realização de cirurgia de extração de dentes ou formulação de medicamentos em laboratório por um médico. Esses procedimentos acarretam não só exercício ilegal, mas excedem os limites de sua profissão (Calvielli, 1997; França, 2001). Outros exemplos que podem levar o médico a exceder os limites são: o médico assumir responsabilidade pelo óbito de paciente de pessoas que foram tratadas por leigos e atestar sem examinar o paciente (França, 2001). O exercício ilegal da medicina está disposto no decreto em seu artigo 10: (...) Art. 10. Os que, mediante anúncios ou outro qualquer meio, se propuserem ao exercício da medicina ou de qualquer dos seus ramos, sem título devidamente registrado, ficam sujeitos, ainda que se entreguem excepcionalmente a essa atividade, às penalidades aplicáveis ao exercício ilegal da medicina (...) 28 Ainda existe a figura do charlatão e do curandeiro no Código Penal: Charlatanismo Art. 283 - Inculcar ou anunciar cura por meio secreto ou infalível: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, e multa. Curandeirismo Art. 284 - Exercer o curandeirismo: I - prescrevendo, ministrando ou aplicando, habitualmente, qualquer substância; II - usando gestos, palavras ou qualquer outro meio; III - fazendo diagnósticos: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Parágrafo único - Se o crime é praticado mediante remuneração, o agente fica também sujeito à multa. O Charlatanismo envolve a cura por meio secreto ou infalível que um profissional relata possuir. Normalmente, apenas o médico e o cirurgião-dentista podem realizá-lo, por possuírem conhecimento para tratamentos em suas áreas de competência, mas não podendo curar por uma metodologia que somente o próprio dispõe. Quando um leigo relata possuir esse meio secreto ou infalível, se enquadra mais em exercício ilegal ou curandeirismo do que charlatanismo. Já o curandeirismo é realizado por pessoas não habilitadas legalmente para o exercício da Medicina e ainda utilizam de técnicas ditas como sobrenaturais ou místicas, diferenciando do exercício ilegal, na qual a pessoa utiliza do conhecimento médico sem ter habilitação legal (França, 2001). 29 7 RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL DO MÉDICO Responsabilidade médica é a “obrigação, de ordem civil, penal ou administrativa, a que estão sujeitos os médicos, no exercício profissional, quando de um resultado lesivo ao paciente, por imprudência, imperícia ou negligência” (França, 2001). Ernani Simas Alves (1965) descreve a responsabilidade como um princípio jurídico geral, aceito pelos povos civilizados, estabelece que todo homem mentalmente são e desenvolvido tem a obrigação de responder pelos danos que produzir a outros. Ainda acrescenta que mesmo que o médico dificilmente tenha a intenção de prejudicar alguém, ele possui essa responsabilidade. Segundo França (2001), o erro médico deve ser distinguido do acidente imprevisível ou do mal incontrolável, podendo também ser aplicado à odontologia. O erro “é uma forma atípica e inadequada de conduta profissional que supõe uma inobservância técnica, capaz de produzir um dano à vida ou à saúde do paciente, sendo caracterizado como imperícia, imprudência ou negligência” do dentista na atividade profissional. Já no acidente imprevisível, “há um resultado lesivo à integridade física ou psíquica do paciente durante o ato médico ou em face dele, porém incapaz de ser previsto e evitado, não só pelo autor, mas por outro qualquer em seu lugar”. 30 “A responsabilidade fundamenta-se no princípio da culpa, em que o agente dá a causa a um dano, sem o devido cuidado a que normalmente está obrigado a ter, e não o evita por julgar que esse resultado não se configura. (...) Quanto maior a previsibilidade de resultado danoso, maior será o grau da culpa.” França, 2001: p435 O mal incontrolável “seria aquele decorrente de uma situação grave e de curso inexorável, em que as condições atuais de ciência e a capacidade profissional ainda não oferecem solução”. França (2001) sugere sete propostas para a prevenção do erro médico, sendo resumidos a seguir: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Participação da sociedade: manifestar frustrações e denunciar crimes praticados por médicos. Compromisso político do médico: os médicos não podem deixar de protestar para a melhoria da saúde pública. Revisão do aparelho formador: auxiliar na adequação do curso médico de acordo com necessidades atuais. Melhoria da relação médico-paciente. Atualização e aperfeiçoamento científico. Fiscalização do exercício profissional: atuação dos CRMs e CFMs de maneira Melhoria das condições de trabalho. 31 mais concreta, fiscalizando e auxiliando na melhoria dos estabelecimentos médicos. As clínicas, cooperativas, policlínicas, planos de assistência à saúde e todos aqueles de exercem a Medicina de forma não individual também estão sujeitos a responsabilidades profissionais. Um responsável técnico deverá ser cadastrado no Conselho Regional de Medicina, sendo que o mesmo responderá solidariamente com o infrator pelas infrações éticas cometidas. Na maioria das vezes, em caso de ressarcimento de danos por responsabilidade profissional, o paciente entra com o processo contra a empresa, a clínica ou a entidade que o médico presta os serviços como empregado ou mesmo àquele que possui participação de porcentagem, pois a negligência e a escolha do profissional na maioria das vezes é associada à entidade. No entanto, casos que o profissional seja conveniado ou é um prestador de serviços e autônomo fica mais difícil caracterizar o vínculo com a empresa e acaba respondendo sozinho ao dano cometido. O valor da indenização a ser paga em virtude do dano decorrente do erro médico é estabelecido pelo juiz levando em conta diversos aspectos descritos no Código Civil. Normalmente o que acontece em processos contra médicos é o ressarcimento de danos patrimoniais (valores pagos ao médico, valores de outro tratamento a ser realizado para reparação do erro, valores que o paciente deixou de receber por falta ao trabalho, medicamentos, etc) e extrapatrimoniais (sofrimento moral e físico – dor – pelo tratamento, consequências e retratamento, etc). O paciente pede indenização no âmbito civil em caso de danos em medicina, mas frequentemente também está realizando boletim de ocorrência contra o CD na delegacia por lesão corporal, por exemplo, e também denuncia ao comitê de ética do Conselho Regional de Medicina. Dessa maneira, o médico acaba sendo processado nas três instâncias: civil, penal e ética. Às vezes também é realizado processo no âmbito administrativo, principalmente para profissionais que prestam serviços em empresas, convênios, clínicas, faculdades, órgãos públicos, entre outras entidades. A responsabilidade civil norteia entre duas teorias: a objetiva e a subjetiva. A teoria subjetiva responsabiliza o autor quando existe culpa, dano e nexo causal, no entanto, tem o seu fundamento completamente moral (França, 2001) e ainda exige da vítima a prova do dano (Vanrell, 2003). Já na teoria objetiva da responsabilidade a culpa se materializa, sendo que o responsável pelo dano indenizará pelo fato de existir um prejuízo, não se cogitando da existência da culpa e sim a casualidade entre um ato e dano para obrigar a reparação (França, 2001). Vanrell (2003) ainda acrescenta que na teoria objetiva a culpa ou é presumida ou simplesmente dispensa a comprovação. O dano deve ter surgido decorrente de um ato ou omissão – nexo causal (Figura 1) – para que o mesmo possa ser ressarcido pelo autor do ato (França, 2001). Vanrell (2003) exemplifica claramente que basta eliminar a ação para verificar se o resultado ocorreria. 32 Figura 1: representação esquemática do nexo de causalidade e o dano A reparação do dano é realizada na maioria das vezes pelo pagamento da indenização no âmbito civil, mas existem diversos pacientes que ao registrar boletim de ocorrência contra o médico na delegacia quer que o mesmo responda criminalmente pelo dano e a consequência seria a detenção do mesmo ou a aplicação de multas. Já no âmbito administrativo ético, nos CRMs, o médico poderá ter a sua carteira profissional cassada e anulada, impossibilitando-o de exercer a profissão. Já no âmbito administrativo pode ocorrer desde o afastamento do profissional de seu cargo até a sua demissão por justa causa. O processo no âmbito civil é o que “de fato” vai reparar pelo menos uma parte dos danos (danos patrimoniais) sofridos pelo paciente ou pela sua família em caso de óbito, porque nenhum sofrimento ou dor é mensurável para ser devidamente “ressarcida”; será dada através do pagamento da indenização. Dessa maneira, transcreve-se parte do Código Civil que descreve a indenização: 33 CAPÍTULO II Da Indenização Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano. Parágrafo único. Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, equitativamente, a indenização. Art. 945. Se a vítima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, a sua indenização será fixada tendo-se em conta a gravidade de sua culpa em confronto com a do autor do dano. (...) Art. 948. No caso de homicídio, a indenização consiste, sem excluir outras reparações: I - no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, seu funeral e o luto da família; II - na prestação de alimentos às pessoas a quem o morto os devia, levandose em conta a duração provável da vida da vítima. Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu. Parágrafo único. O prejudicado, se preferir, poderá exigir que a indenização seja arbitrada e paga de uma só vez. Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravarlhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho. A negligência é a “inobservância e descuido na execução de ato” (Houaiss, 2001) ou a “falta de atenção, de cuidado ou precaução na execução de certos atos” (Farah e Ferraro, 2000). França (2001) exemplifica brilhantemente diversas eventualidades que podem ser consideradas como negligência médica, sendo resumidas a seguir: Abandono do doente; Omissão de tratamento; Negligência de um médico pela omissão de outro; Prática ilegal por estudantes de medicina: aquele que orienta ou é responsável por um estudante de Medicina que responderá como negligente, pois permitiu que o mesmo atuasse ilegalmente; Prática ilegal por pessoal técnico: mesmo princípio do caso acima; Letra do médico: receitas indecifráveis refletem a negligência do profissional; Negligência hospitalar: caracteriza negligência do hospital quando: 34 o Rejeitar internação de um paciente em perigo de vida, quaisquer que sejam as condições momentâneas do hospital; o Altas prematuras; o Lesões sofridas durante o internamento como quedas resultando em fraturas, queimaduras de procedimentos, etc; o Infecção hospitalar. Esquecimento de corpo estranho em cirurgia; Negligência dos centros complementares de diagnóstico: resultados incorretos por erros ou falhas humanas. 35 A imprudência é a “inobservância das precauções necessárias. É uma das causas de imputação de culpa previstas na lei” (Houaiss, 2001) ou “a atuação intempestiva do agente, sem a preocupação de prever o resultado” (Farah e Ferraro, 2000). A imprudência ocorre quando um médico age sem cautela necessária. São exemplos de imprudência médica: avaliar, diagnosticar e receitar por telefone; a possibilidade do cirurgião de realizar uma cirurgia por um método conhecido não ocorre e resulta em um ato danoso ao paciente (França, 2001). A imperícia é a “falta de habilidade ou experiência reputada necessária para a realização de certas atividades e cuja ausência, por parte do agente, o faz responsável pelos danos ou ilícitos penais advenientes” (Houaiss, 2001) ou “consiste na inexperiência, na inabilitação, na falta de qualificação técnica da pessoa para atuar” (Farah e Ferraro, 2000) ou “falta de observação das normas por despreparo prático ou por insuficiência de conhecimentos técnicos. É a carência de aptidão, prática ou teórica, para o desempenho de uma tarefa técnica” (França, 2001). Muitas discussões foram e são realizadas para analisar se a responsabilidade médica era de natureza contratual ou extracontratual. Para ser contratual, a culpa deve estar fundamentada em um contrato, e para ser extracontratual o dever está fundamentado no princípio geral do direito: respeito à pessoa e aos bens alheios. Em odontologia considera-se que a natureza seja contratual, que pode ser verbal (somente falado) ou tácito (por escrito), e “de meio” ou “de resultado”. Na obrigação “de meio” o médico deverá utilizar-se de todos os meios para obter os melhores resultados, não garantindo o êxito total do serviço. Nesse caso, cabe ao credor comprovar que utilizou de todos os meios para alcançar o melhor resultado possível. Já na obrigação “de resultado” o médico deverá obter obrigatoriamente o resultado disposto no contrato, ocorrendo principalmente quando o médico promete o resultado, mostra o “antes e depois” para os seus pacientes, principalmente em cirurgias estéticas (Farah e Ferraro, 2000; Vanrell, 2003). 36 Nós acreditamos que os serviços médicos e odontológicos, por dependerem em seus resultados de uma resposta do corpo humano, devem em princípio ser sempre considerados enquanto obrigação de meio. Somente quando o tratamento possui uma probabilidade estatística de 100% de que atingirá um determinado resultado (parcial ou total) é que o entendimento de obrigação de resultado seria adequado à atividade dos profissionais de saúde”. (Farah e Ferraro, 2000, p. 43) Da mesma maneira, de nada adiantará dizer em um contrato de prestação de serviços que o “tratamento não é garantido”, que “não se tem certeza dos resultados”, para caracterizar um tratamento como obrigação de meio. O paciente é leigo no assunto e quem deve ter convicção do melhor tratamento e fazer tudo o que é possível para recuperar ou melhorar a saúde do paciente deverá fazê-lo. O que comprovará a forma e a qualidade do tratamento médico é o prontuário, desde que o mesmo contenha todos os tipos de esclarecimentos que o médico fizer. O que sem dúvida deverá ser feito, além de esclarecer, é fazê-lo de forma adequada sobre todas as alternativas de tratamento, as indicações, as contraindicações, os riscos, os benefícios, as características, os resultados, as consequências, a forma de manutenção do tratamento, cuidados antes e durante o tratamento, o custo e todos os outros itens pertinentes para a realização do tratamento e o sucesso do resultado. Todos esses itens estão descritos no Código de Defesa do Consumidor. Além disso, Farah e Ferraro (2000) recomendam que seja pedido ao paciente uma rubrica em todas as folhas de um “contrato”. Nos módulos posteriores serão analisadas e descritas as importâncias das assinaturas ou rubricas do paciente antes, durante e depois do tratamento médico. Como descrito anteriormente, o Direito Civil também regula modalidades de compra e venda, mas se difere do Direito do Consumidor, como exemplifica Nunes (2008): se Antônio compra um carro em uma concessionária, essa relação de compra e venda é típica de consumo, disposta no Código de Defesa do Consumidor - CDC (Lei Nº 8.078, de 11 de setembro de 1990), no entanto, se Antônio comprar o carro de um amigo, a relação de compra será regulamentada pelo Código Civil. O Direito Civil estuda a relação de consumo e fornecedores de produtos e serviços (Nunes, 2008), incluindo os serviços odontológicos prestados pelos cirurgiões-dentistas. Segundo o CDC, em seu artigo 2° e 3°, “consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adq uire ou utiliza produtos ou serviços como destinatário final” e “fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”. Já o produto é “qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial” e serviço “é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Quanto aos direitos do consumidor, o código dispõe claramente que os prestadores de serviços devem dar todas as informações pertinentes para a sua realização, inclusive garante a 37 reparação dos danos. As informações prestadas ao paciente também estão dispostas abaixo e devem ser documentadas de forma adequada no prontuário odontológico, afinal, será a único documento que o cirurgião-dentista terá para comprovar esse dever de cuidado. DOS DIREITOS BÁSICOS DO CONSUMIDOR 38 Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; II - a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações; III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços; V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas; VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos, com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados; VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência; IX - (Vetado) 39 X - a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral. A inversão do ônus da prova, como disposto no inciso VIII, ocorre na Medicina, no qual se considera o paciente hipossuficiente. Segundo o dicionário Houaiss (2001), ônus da prova significa “encargo de provar, de produzir prova da afirmação ou do fato” e ao ser invertido cabe ao profissional e não ao paciente provar que realizou tudo o que podia para obter o melhor resultado no tratamento médico. Art. 14º O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1º O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II- o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III- a época em que foi fornecido. § 2º O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. § 3º O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. § 4º A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. 40 No caso da Medicina e outras ciências da saúde, não podemos abordar o tratamento apenas como “serviço”, e o paciente somente como “consumidor”. No entanto, em contrapartida, como é o Código de Defesa do Consumidor que regula a prestação de serviços, inclui os serviços de profissionais de saúde. O que será avaliado é se houve ou não o erro, como descrito anteriormente – “A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa”. 8 CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 1.246/88, de 08/01/1988) não retrata somente os conceitos éticos da profissão, mas sim diversos aspectos legais que foram estudados previamente. A seguir será disponibilizado como anexo o Código de Ética Médica na sua totalidade. CÓDIGO DE ÉTICA Preâmbulo 41 I - O presente Código contém as normas éticas que devem ser seguidas pelos médicos no exercício da profissão, independentemente da função ou cargo que ocupem. II - As organizações de prestação de serviços médicos estão sujeitas às normas deste Código. III - Para o exercício da Medicina impõe-se a inscrição no Conselho Regional do respectivo Estado, Território ou Distrito Federal. IV - A fim de garantir o acatamento e cabal execução deste Código, cabe ao médico comunicar ao Conselho Regional de Medicina, com discrição e fundamento, fatos de que tenha conhecimento e que caracterizem possível infringência do presente Código e das Normas que regulam o exercício da Medicina. V - A fiscalização do cumprimento das normas estabelecidas neste Código é atribuição dos Conselhos de Medicina, das Comissões de Ética, das autoridades da área de Saúde e dos médicos em geral. VI - Os infratores do presente Código sujeitar-se-ão às penas disciplinares previstas em lei. Capítulo I - Princípios Fundamentais Art. 1° - A Medicina é uma profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade e deve ser exercida sem discriminação de qualquer natureza. Art. 2° - O alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional. Art. 3° - A fim de que possa exercer a Medicina com honra e dignidade, o médico deve ser boas condições de trabalho e ser remunerado de forma justa. Art. 4° - Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão. Art. 5° - O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente. Art. 6° - O médico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefício do paciente. Jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano, ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. Art. 7° - O médico deve exercer a profissão com ampla autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços profissionais a quem ele não deseje, salvo na ausência de outro médico, em casos de urgência, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversíveis ao paciente. Art. 8° - O médico não pode, em qualquer circunstância, ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho. Art. 9° - A Medicina não pode, em qualquer circunstância, ou de qualquer forma, ser exercida como comércio. Art. 10° - O trabalho do médico não pode ser explorado por terceiros com objetivos de lucro, finalidade política ou religiosa. Art. 11° - O médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais de que tiver conhecimento no desempenho de suas funções. O mesmo se aplica ao trabalho em empresas, exceto nos casos em que seu silêncio prejudique ou ponha em risco a saúde do trabalhador ou da comunidade. Art. 12° - O médico deve buscar a melhor adequação do trabalho ao ser humano e a eliminação ou controle dos riscos inerentes ao trabalho. Art. 13° - O médico deve denunciar às autoridades competentes quaisquer formas de poluição ou deterioração do meio ambiente, prejudiciais à saúde e à vida. Art. 14° - O médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde. Art. 15° - Deve o médico ser solidário com os movimentos de defesa da dignidade profissional, seja por remuneração condigna, seja por condições de trabalho compatíveis com o exercício ético-profissional da Medicina e seu aprimoramento técnico. 42 Art. 16° - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital, ou instituição pública ou privada, poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. Art. 17° - O médico investido em função de direção tem o dever de assegurar as condições mínimas para o desempenho ético-profissional da Medicina. Art. 18° - As relações do médico com os demais profissionais em exercício na área de saúde devem basear-se no respeito mútuo, na liberdade e independência profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o bem-estar do paciente. Art. 19° - O médico deve ter, para com os colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem, todavia, eximir-se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à Comissão de Ética da instituição em que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina. 43 Capítulo II - Direitos do Médico É direito do médico: Art. 20 - Exercer a Medicina sem ser discriminado por questões de religião, raça, sexo, nacionalidade, cor, opção sexual, idade, condição social, opinião política, ou de qualquer outra natureza. Art. 21 - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País. Art. 22 - Apontar falhas nos regulamentos e normas das instituições em que trabalhe, quando as julgar indignas do exercício da profissão ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos órgãos competentes e, obrigatoriamente, à Comissão de Ética e ao Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição. Art. 23 - Recusar-se a exercer sua profissão em instituição pública ou privada onde as condições de trabalho não sejam dignas ou possam prejudicar o paciente. Art. 24 - Suspender suas atividades, individual ou coletivamente, quando a instituição pública ou privada para a qual trabalhe não oferecer condições mínimas para o exercício profissional ou não o remunerar condignamente, ressalvadas as situações de urgência e emergência, devendo comunicar imediatamente sua decisão ao Conselho Regional de Medicina. Art. 25 - Internar e assistir seus pacientes em hospitais privados com ou sem caráter filantrópico, ainda que não faça parte do seu corpo clínico, respeitadas as normas técnicas da instituição. Art. 26 - Requerer desagravo público ao Conselho Regional de Medicina quando atingido no exercício de sua profissão. Art. 27 - Dedicar ao paciente, quando trabalhar com relação de emprego, o tempo que sua experiência e capacidade profissional recomendarem para o desempenho de sua atividade, evitando que o acúmulo de encargos ou de consultas prejudique o paciente. Art. 28 - Recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência. 44 Capítulo III - Responsabilidade Profissional É vedado ao médico: Art. 29 - Praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência. Art. 30 - Delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos da profissão médica. Art. 31 - Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente. Art. 32 - Isentar-se de responsabilidade de qualquer ato profissional que tenha praticado ou indicado, ainda que este tenha sido solicitado ou consentido pelo paciente ou seu responsável legal. Art. 33 - Assumir responsabilidade por ato médico que não praticou ou do qual não participou efetivamente. Art. 34 - Atribuir seus insucessos a terceiros e a circunstâncias ocasionais, exceto nos casos em que isso possa ser devidamente comprovado. Art. 35 - Deixar de atender em setores de urgência e emergência, quando for de sua obrigação fazê-lo, colocando em risco a vida de pacientes, mesmo respaldado por decisão majoritária da categoria. Art. 36 - Afastar-se de suas atividades profissionais, mesmo temporariamente, sem deixar outro médico encarregado do atendimento de seus pacientes em estado grave. Art. 37 - Deixar de comparecer a plantão em horário preestabelecido ou abandoná-lo sem a presença de substituto, salvo por motivo de força maior. Art. 38 - Acumpliciar-se com os que exercem ilegalmente a Medicina, ou com profissionais ou instituições médicas que pratiquem atos ilícitos. Art. 39 - Receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos médicos. Art. 40 - Deixar de esclarecer o trabalhador sobre condições de trabalho que ponham em risco sua saúde, devendo comunicar o fato aos responsáveis, às autoridades e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 41 - Deixar de esclarecer o paciente sobre as determinantes sociais, ambientais ou profissionais de sua doença. Art. 42 - Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País. Art. 43 - Descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento. Art. 44 - Deixar de colaborar com as autoridades sanitárias ou infringir a legislação pertinente. Art. 45 - Deixar de cumprir, sem justificativa, as normas emanadas dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina e de atender às suas requisições administrativas, intimações ou notificações, no prazo determinado. 45 Capítulo IV - Direitos Humanos É vedado ao médico: Art. 46 - Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida. Art. 47 - Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto. Art. 48 - Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar. Art. 49 - Participar da prática de tortura ou de outras formas de procedimento degradantes, desumanas ou cruéis, ser conivente com tais práticas ou não as denunciar quando delas tiver conhecimento. Art. 50 - Fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que facilitem a prática de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanas ou cruéis, em relação à pessoa. Art. 51 - Alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, física e mentalmente, de fazer juízo perfeito das possíveis consequências de sua atitude. Em tais casos, deve o médico fazê-la ciente das prováveis complicações do jejum prolongado e, na hipótese de perigo de vida iminente, tratá-la. Art. 52 - Usar qualquer processo que possa alterar a personalidade ou a consciência da pessoa, com a finalidade de diminuir sua resistência física ou mental em investigação policial ou de qualquer outra natureza. Art. 53 - Desrespeitar o interesse e a integridade de paciente, ao exercer a profissão em qualquer instituição na qual o mesmo esteja recolhido independentemente da própria vontade. Parágrafo Único: Ocorrendo quaisquer atos lesivos à personalidade e à saúde física ou psíquica dos pacientes a ele confiados, o médico está obrigado a denunciar o fato à autoridade competente e ao Conselho Regional de Medicina. Art. 54 - Fornecer meio, instrumento, substância, conhecimentos ou participar, de qualquer maneira, na execução de pena de morte. Art. 55 - Usar da profissão para corromper os costumes, cometer ou favorecer crime. Capítulo V - Relação com Pacientes e Familiares É vedado ao médico: Art. 56 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida. Art. 57 - Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente. Art. 58 - Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em caso de urgência, quando não haja outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo. Art. 59 - Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal. Art. 60 - Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, ou complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos. 46 Art. 61 - Abandonar paciente sob seus cuidados. § 1° - Ocorrendo fatos que, a seu critério, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional, o médico tem o direito de renunciar ao atendimento, desde que comunique previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade dos cuidados e fornecendo todas as informações necessárias ao médico que lhe suceder. § 2° - Salvo por justa causa, comunicada ao paciente ou aos seus familiares, o médico não pode abandonar o paciente por ser este portador de moléstia crônica ou incurável, mas deve continuar a assisti-lo ainda que apenas para mitigar o sofrimento físico ou psíquico. Art. 62 - Prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. Art. 63 - Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus cuidados profissionais. Art. 64 - Opor-se à realização de conferência médica solicitada pelo paciente ou seu responsável legal. Art. 65 - Aproveitar-se de situações decorrentes da relação médico/paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou política. Art. 66 - Utilizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal. Art. 67 - Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método. Art. 68 - Praticar fecundação artificial sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o procedimento. Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente. Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. Art. 71 - Deixar de fornecer laudo médico ao paciente, quando do encaminhamento ou transferência para fins de continuidade do tratamento, ou na alta, se solicitado. 47 Capítulo VI - Doação e Transplante de Órgãos e Tecidos É vedado ao médico: Art. 72 - Participar do processo de diagnóstico da morte ou da decisão de suspensão dos meios artificiais de prolongamento da vida de possível doador, quando pertencente à equipe de transplante. Art. 73 - Deixar, em caso de transplante, de explicar ao doador ou seu responsável legal, e ao receptor, ou seu responsável legal, em termos compreensíveis, os riscos de exames, cirurgias ou outros procedimentos. Art. 74 - Retirar órgão de doador vivo, quando interdito ou incapaz, mesmo com autorização de seu responsável legal. Art. 75 - Participar direta ou indiretamente da comercialização de órgãos ou tecidos humanos. 48 Capítulo VII - Relações Entre Médicos É vedado ao médico: Art. 76 - Servir-se de sua posição hierárquica para impedir, por motivo econômico, político, ideológico ou qualquer outro, que médico utilize as instalações e demais recursos da instituição sob sua direção, particularmente quando se trate da única existente no local. Art. 77 - Assumir emprego, cargo ou função, sucedendo a médico demitido ou afastado em represália a atitude de defesa de movimentos legítimos da categoria ou da aplicação deste Código. Art. 78 - Posicionar-se contrariamente a movimentos legítimos da categoria médica, com a finalidade de obter vantagens. Art. 79 - Acobertar erro ou conduta antiética de médico. Art. 80 - Praticar concorrência desleal com outro médico. Art. 81 - Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável. Art. 82 - Deixar de encaminhar de volta ao médico assistente o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado, devendo, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre o ocorrido no período em que se responsabilizou pelo paciente. Art. 83 - Deixar de fornecer a outro médico informações sobre o quadro clínico do paciente, desde que autorizado por este ou seu responsável legal. Art. 84 - Deixar de informar ao substituto o quadro clínico dos pacientes sob sua responsabilidade, ao ser substituído no final do turno de trabalho. Art. 85 - Utilizar-se de sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princípios éticos. 49 Capítulo VIII - Remuneração Profissional É vedado ao médico: Art. 86 - Receber remuneração pela prestação de serviços profissionais a preços vis ou extorsivos, inclusive de convênios. Art. 87 - Remunerar ou receber comissão ou vantagens por paciente encaminhado ou recebido, ou por serviços não efetivamente prestados. Art. 88 - Permitir a inclusão de nomes de profissionais que não participaram do ato médico, para efeito de cobrança de honorários. Art. 89 - Deixar de se conduzir com moderação na fixação de seus honorários, devendo considerar as limitações econômicas do paciente, as circunstâncias do atendimento e a prática local. Art. 90 - Deixar de ajustar previamente com o paciente o custo provável dos procedimentos propostos, quando solicitado. Art. 91 - Firmar qualquer contrato de assistência médica que subordine os honorários ao resultado do tratamento ou à cura do paciente. Art. 92 - Explorar o trabalho médico como proprietário, sócio ou dirigente de empresas ou instituições prestadoras de serviços médicos, bem como auferir lucro sobre o trabalho de outro médico, isoladamente ou em equipe. Art. 93 - Agenciar, aliciar ou desviar, por qualquer meio, para clínica particular ou instituições de qualquer natureza, paciente que tenha atendido em virtude de sua função em instituições públicas. Art. 94 - Utilizar-se de instituições públicas para execução de procedimentos médicos em pacientes de sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais. Art. 95 - Cobrar honorários de paciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos; ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários. Art. 96 - Reduzir, quando em função de direção ou chefia, a remuneração devida ao médico, utilizando-se de descontos a título de taxa de administração ou quaisquer outros artifícios. Art. 97 - Reter, a qualquer pretexto, remuneração de médicos e outros profissionais. Art. 98 - Exercer a profissão com interação ou dependência de farmácia, laboratório farmacêutico, ótica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação ou comercialização de produto de prescrição médica de qualquer natureza, exceto quando se tratar de exercício da Medicina do Trabalho. Art. 99 - Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia, bem como obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra decorra da influência direta em virtude da sua atividade profissional. Art. 100 - Deixar de apresentar, separadamente, seus honorários quando no atendimento ao paciente participarem outros profissionais. Art. 101 - Oferecer seus serviços profissionais como prêmio em concurso de qualquer natureza. 50 Capítulo IX - Segredo Médico É vedado ao médico: Art. 102 - Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização expressa do paciente. Parágrafo único: Permanece essa proibição: a) Mesmo que o fato seja de conhecimento público ou que o paciente tenha falecido. b) Quando do depoimento como testemunha. Nesta hipótese, o médico comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento. Art. 103 - Revelar segredo profissional referente à paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa acarretar danos ao paciente. Art. 104 - Fazer referência a casos clínicos identificáveis, exibir pacientes ou seus retratos em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos em programas de rádio, televisão ou cinema, e em artigos, entrevistas ou reportagens em jornais, revistas ou outras publicações leigas. Art. 105 - Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico de trabalhadores, inclusive por exigência dos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade. Art. 106 - Prestar a empresas seguradoras qualquer informação sobre as circunstâncias da morte de paciente seu, além daquelas contidas no próprio atestado de óbito, salvo por expressa autorização do responsável legal ou sucessor. Art. 107 - Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei. Art. 108 - Facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários, papeletas e demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas ao mesmo compromisso. Art. 109 - Deixar de guardar o segredo profissional na cobrança de honorários por meio judicial ou extrajudicial. 51 Capítulo X - Atestado e Boletim Médico É vedado ao médico: Art. 110 - Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique, ou que não corresponda à verdade. Art. 111 - Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela. Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal. Parágrafo único: O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não importando em qualquer majoração de honorários. Art. 113 - Utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar fatos verificados em clínica privada. Art. 114 - Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto, ou em caso de necropsia e verificação médico-legal. Art. 115 - Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta. Art. 116 - Expedir boletim médico falso ou tendencioso. Art. 117 - Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem a expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal. 52 Capítulo XI - Perícia Médica É vedado ao médico: Art. 118 - Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência. Art. 119 - Assinar laudos periciais ou de verificação médico-legal, quando não o tenha realizado, ou participado pessoalmente do exame. Art. 120 - Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho. Art. 121 - Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório. Capítulo XII - Pesquisa Médica É vedado ao médico: Art. 122 - Participar de qualquer tipo de experiência no ser humano com fins bélicos, políticos, raciais ou eugênicos. Art. 123 - Realizar pesquisa em ser humano, sem que este tenha dado consentimento por escrito, após devidamente esclarecido sobre a natureza e consequências da pesquisa. Parágrafo único: Caso o paciente não tenha condições de dar seu livre consentimento, a pesquisa somente poderá ser realizada, em seu próprio benefício, após expressa autorização de seu responsável legal. Art. 124 - Usar experimentalmente qualquer tipo de terapêutica, ainda não liberada para uso no País, sem a devida autorização dos órgãos competentes e sem consentimento do paciente ou de seu responsável legal, devidamente informados da situação e das possíveis consequências. Art. 125 - Promover pesquisa médica na comunidade sem o conhecimento dessa coletividade e sem que o objetivo seja a proteção da saúde pública, respeitadas as características locais. Art. 126 - Obter vantagens pessoais, ter qualquer interesse comercial ou renunciar à sua independência profissional em relação a financiadores de pesquisa médica da qual participe. Art. 127 - Realizar pesquisa médica em ser humano sem submeter o protocolo à aprovação e ao comportamento de comissão isenta de qualquer dependência em relação ao pesquisador. Art. 128 - Realizar pesquisa médica em voluntários, sadios ou não, que tenham direta ou indiretamente dependência ou subordinação relativamente ao pesquisador. Art. 129 - Executar ou participar de pesquisa médica em que haja necessidade de suspender ou deixar de usar terapêutica consagrada e, com isso, prejudicar o paciente. Art. 130 - Realizar experiências com novos tratamentos clínicos ou cirúrgicos em paciente com afecção incurável ou terminal sem que haja esperança razoável de utilidade para o mesmo, não lhe impondo sofrimentos adicionais. 53 Capítulo XIII - Publicidade e Trabalhos Científicos É vedado ao médico: Art. 131 - Permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer veículo de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da coletividade. Art. 132 - Divulgar informação sobre o assunto médico de forma sensacionalista, promocional, ou de conteúdo inverídico. Art. 133 - Divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido por órgão competente. Art. 134 - Dar consulta, diagnóstico ou prescrição por intermédio de qualquer veículo de comunicação de massa. Art. 135 - Anunciar títulos científicos que não possa comprovar ou especialidade para a qual não esteja qualificado. Art. 136 - Participar de anúncios de empresas comerciais de qualquer natureza, valendo-se de sua profissão. Art. 137 - Publicar em seu nome trabalho científico do qual não tenha participado: atribuir-se autoria exclusiva de trabalho realizado por seus subordinados ou outros profissionais, mesmo quando executados sob sua orientação. Art. 138 - Utilizar-se, sem referência ao autor ou sem a sua autorização expressa, de dados, informações ou opiniões ainda não publicados. Art. 139 - Apresentar como originais quaisquer ideias, descobertas ou ilustrações que na realidade não o sejam. Art. 140 - Falsear dados estatísticos ou deturpar sua interpretação científica. 54 Capítulo XIV - Disposições Gerais Art. 141 - O médico portador de doença incapacitante para o exercício da Medicina, apurada pelo Conselho Regional de Medicina em procedimento administrativo com perícia médica, terá seu registro suspenso enquanto perdurar sua incapacidade. Art. 142 - O médico está obrigado a acatar e respeitar os Acórdãos e Resoluções dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina. Art. 143 - O Conselho Federal de Medicina, ouvidos os Conselhos Regionais de Medicina e a categoria médica, promoverá a revisão e a atualização do presente Código, quando necessárias. Art. 144 - As omissões deste Código serão sanadas pelo Conselho Federal de Medicina. Art. 145 - O presente Código entra em vigor na data de sua publicação e revoga o Código de Ética ("DOU", de 11/01/65), o Código Brasileiro de Deontologia Médica (Resolução CFM n° 1.154 de 13/04/84) e demais disposições em contrário. 9 PERÍCIAS MÉDICAS NO ÂMBITO CIVIL E PENAL O Processo consiste em “série ordenada de atos praticados pelo órgão judicial, pelas partes e eventualmente por outras pessoas, toda vez que se provoca o exercício da função jurisdicional em determinado caso; ação” (Houaiss, 2001) ou “consiste no instrumento ou meio utilizado para solucionar conflitos de interesse, regulados pelo direito, existentes entre pessoas diferentes, denominadas partes (autor e réu). É composto por uma série de atos coordenados e tem por objetivo a resolução de interesses conflitantes, de modo a fazer prevalecer a vontade da lei” (Farah e Ferraro, 2000). O autor é a pessoa que propõe a ação e o réu aquele contra quem a ação é realizada. Por exemplo, se um paciente processa um cirurgião-dentista, o paciente é o autor e o cirurgiãodentista, o réu. A perícia é extremamente importante em processos de indenização por danos materiais e/ou morais, pois os juízes não possuem o conhecimento do assunto envolvido. Segundo o Código de Processo Civil (Lei Federal nº 5.869, de 11/01/73) em seu artigo 420, “a prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliação”. Silva (1999) define que as perícias são operações destinadas a ministrar esclarecimentos técnicos à justiça, e França (2001) como “um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios técnicos e científicos, a existência ou não de uma questão judiciária ligada à vida ou à saúde do homem ou que com ele tenha relação”. A perícia é requisitada pela autoridade que legalmente estiver conduzindo o inquérito e a ação judicial, como o juiz, que poderá ou não nomear um perito (França, 2001). O perito nomeado deverá possuir os conhecimentos técnicos ou científicos para a realização da mesma. As perícias mais frequentes são realizadas no foro civil e criminal. Para a realização de perícias no âmbito civil, o Código de Processo Civil ainda acrescenta: “Seção II – Do perito Art. 145. Quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico, o juiz será assistido por perito, segundo o disposto no art. 421. 55 § 1o Os peritos serão escolhidos entre profissionais de nível universitário, devidamente inscritos no órgão de classe competente, respeitado o disposto no Capítulo Vl, seção Vll, deste Código. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) § 2o Os peritos comprovarão sua especialidade na matéria sobre que deverão opinar, mediante certidão do órgão profissional em que estiverem inscritos. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) § 3o Nas localidades onde não houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos parágrafos anteriores, a indicação dos peritos será de livre escolha do juiz. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) Art. 146. O perito tem o dever de cumprir o ofício, no prazo que Ihe assina a lei, empregando toda a sua diligência; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legítimo.” 56 Nas perícias no fórum civil, caso seja necessário, o juiz nomeia o seu perito, que é denominado perito do juiz e cada parte indicará um assistente técnico que poderá elaborar quesitos a serem respondidos pelo perito do juiz e também podem criticar, concordar ou complementar o laudo do perito oficial, que poderá ser ou não aceito pelo juiz (Código de Processo Civil - Lei Federal nº 5.869, de 11/01/73): “Art. 421. O juiz nomeará o perito, fixando de imediato o prazo para a entrega do laudo. (Redação dada pela Lei nº 8.455, de 24.8.1992) § 1o Incumbe às partes, dentro em 5 (cinco) dias, contados da intimação do despacho de nomeação do perito: I - indicar o assistente técnico; II - apresentar quesitos. (...) Art. 425. Poderão as partes apresentar, durante a diligência, quesitos suplementares. Da juntada dos quesitos aos autos dará o escrivão ciência à parte contrária. Art. 426. Compete ao juiz: I - indeferir quesitos impertinentes; II - formular os que entenderem necessários ao esclarecimento da causa. Art. 427. O juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação, apresentarem sobre as questões de fato pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes. (Redação dada pela Lei nº 8.455, de 24.8.1992) Art. 428. Quando a prova tiver de realizar-se por carta, poderá proceder-se à nomeação de perito e indicação de assistentes técnicos no juízo, ao qual se requisitar a perícia. Art. 429. Para o desempenho de sua função, podem o perito e os assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em repartições públicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças.” 57 Na responsabilidade penal, o infrator sofre a aplicação de uma pena definida pela lei que é de reclusão, detenção ou multa, como a reação da sociedade ao delito praticado. Ao contrário da responsabilidade no âmbito civil a reparação do dano é realizada por indenização, que é acionada por uma pessoa e não pela sociedade (Farah e Ferraro, 2000). A responsabilidade penal será sempre pessoal e nunca será transferida a outra pessoa, por exemplo, um profissional que trabalha em uma faculdade ocasionou um dano ao paciente e responderá criminalmente pelo ato, sendo que o paciente não poderá processar criminalmente a faculdade. No entanto, se o paciente pede ressarcimentos de danos no âmbito civil, ele poderá acionar a faculdade que contratou o profissional. As perícias no âmbito criminal são idealmente realizadas por peritos criminais ou oficiais, mas da não existência de peritos oficiais o juiz poderá nomear profissionais devidamente qualificados para a realização da perícia, como é descrito no capítulo II do Código de Processo Penal (Decreto-Lei n°3689, de outubro de 1941): 58 “CAPÍTULO II DO EXAME DO CORPO DE DELITO E DAS PERÍCIAS EM GERAL Art. 158. Quando a infração deixar vestígios será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado. Art. 159. Os exames de corpo de delito e as outras perícias serão feitos por dois peritos oficiais. (Redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994) § 1o Não havendo peritos oficiais, o exame será realizado por duas pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior, escolhidas, de preferência, entre as que tiverem habilitação técnica relacionada à natureza do exame. (Redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994) § 2o Os peritos não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. Art. 160. Os peritos elaborarão o laudo pericial, onde descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. (Redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994)” 10 DEFINIÇÕES E TIPOS DE PERÍCIAS MÉDICO-LEGAIS “O dever do perito é dizer a verdade; no entanto, para isso é necessário: primeiro saber encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é um problema científico, o segundo é um problema moral”. Nerio Rojas (Rojas, 1936) 59 Segundo o Código de Processo Civil (Lei Federal nº 5.869, de 11/01/73) em seu artigo 420, “a prova pericial consiste em exame, vistoria ou avaliação”. França (2001) define perícia como “um ato pelo qual a autoridade procura conhecer, por meios técnicos e científicos, a existência ou não de uma questão judiciária ligada à vida ou à saúde do homem ou que com ele tenha relação”. A perícia é requisitada pela autoridade que legalmente estiver conduzindo o inquérito e a ação judicial, como o juiz, que poderá ou não nomear um perito (França, 2001; Hercules, 2008). O perito nomeado deverá possuir os conhecimentos técnicos ou científicos para a realização da mesma. As perícias mais frequentes são realizadas no foro civil e criminal. Para a realização de perícias no âmbito civil, o Código de Processo Civil ainda acrescenta: “Seção II – Do perito Art. 145. Quando a prova do fato depender de conhecimento técnico ou científico, o juiz será assistido por perito, segundo o disposto no art. 421. § 1o Os peritos serão escolhidos entre profissionais de nível universitário, devidamente inscritos no órgão de classe competente, respeitado o disposto no Capítulo Vl, Seção Vll, deste Código. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) § 2o Os peritos comprovarão sua especialidade na matéria sobre que deverão opinar, mediante certidão do órgão profissional em que estiverem inscritos. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) § 3o Nas localidades onde não houver profissionais qualificados que preencham os requisitos dos parágrafos anteriores, a indicação dos peritos será de livre escolha do juiz. (Incluído pela Lei nº 7.270, de 10.12.1984) Art. 146. O perito tem o dever de cumprir o ofício, no prazo que Ihe assina a lei, empregando toda a sua diligência; pode, todavia, escusar-se do encargo alegando motivo legítimo.” 60 Nas perícias no fórum civil, caso seja necessário, o juiz nomeia o seu perito, que é denominado perito do juiz e cada parte indicará um assistente técnico que poderá elaborar quesitos a serem respondidos pelo perito do juiz e também podem criticar, concordar ou complementar o laudo do perito oficial, que poderá ser ou não aceito pelo juiz (Código de Processo Civil - Lei Federal nº 5.869, de 11/01/73): “Art. 421. O juiz nomeará o perito, fixando de imediato o prazo para a entrega do laudo. (Redação dada pela Lei nº 8.455, de 24.8.1992) § 1o Incumbe às partes, dentro em 5 (cinco) dias, contados da intimação do despacho de nomeação do perito: I - indicar o assistente técnico; II - apresentar quesitos. (...) Art. 425. Poderão as partes apresentar, durante a diligência, quesitos suplementares. Da juntada dos quesitos aos autos dará o escrivão ciência à parte contrária. Art. 426. Compete ao juiz: I - indeferir quesitos impertinentes; II - formular os que entenderem necessários ao esclarecimento da causa. Art. 427. O juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação, apresentarem sobre as questões de fato pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficientes. (Redação dada pela Lei nº 8.455, de 24.8.1992) Art. 428. Quando a prova tiver de realizar-se por carta, poderá proceder-se à nomeação de perito e indicação de assistentes técnicos no juízo, ao qual se requisitar a perícia. Art. 429. Para o desempenho de sua função podem o perito e os assistentes técnicos utilizar-se de todos os meios necessários, ouvindo testemunhas, obtendo informações, solicitando documentos que estejam em poder de parte ou em repartições públicas, bem como instruir o laudo com plantas, desenhos, fotografias e outras quaisquer peças”. 61 As perícias no âmbito criminal são idealmente realizadas por peritos criminais ou oficiais, mas da não existência de peritos oficiais, o juiz poderá nomear profissionais devidamente qualificados para a realização da perícia, como é descrito no capítulo II do Código de Processo Penal (Decreto-Lei n°3689, de outubro de 1941): Código de Processo Penal - CPP Livro I Do Processo em Geral Título VII Da Prova Capítulo II Do Exame do Corpo de Delito e das Perícias em Geral Art. 158 - Quando a infração deixar vestígios, será indispensável o exame de corpo de delito, direto ou indireto, não podendo supri-lo a confissão do acusado. Art. 159 - Os exames de corpo de delito e as outras perícias serão feitos por dois peritos oficiais. Art. 159. O exame de corpo de delito e outras perícias serão realizados por perito oficial, portador de diploma de curso superior. (Alterado pela Lei 11.690/2008). § 1º - Não havendo peritos oficiais, o exame será realizado por duas pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior, escolhidas, de preferência, entre as que tiverem habilitação técnica relacionada à natureza do exame. § 1º Na falta de perito oficial, o exame será realizado por 2 (duas) pessoas idôneas, portadoras de diploma de curso superior preferencialmente na área específica, dentre as que tiverem habilitação técnica relacionada com a natureza do exame. (Alterado pela Lei 11.690/2008). § 2º - Os peritos não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. § 2º Os peritos não oficiais prestarão o compromisso de bem e fielmente desempenhar o encargo. (Alterado pela Lei 11.690/2008). § 3º Serão facultadas ao Ministério Público, ao assistente de acusação, ao ofendido, ao querelante e ao acusado a formulação de quesitos e indicação de assistente técnico. (Acrescentado pela Lei 11.690/2008). § 4º O assistente técnico atuará a partir de sua admissão pelo juiz e após a conclusão dos exames e elaboração do laudo pelos peritos oficiais, sendo as partes intimadas desta decisão. § 5º Durante o curso do processo judicial é permitido às partes, quanto à perícia: I - requerer a oitiva dos peritos para esclarecerem a prova ou para responderem a quesitos, desde que o mandado de intimação e os quesitos ou questões a serem esclarecidas sejam encaminhados com antecedência mínima de 10 (dez) dias, podendo apresentar as respostas em laudo complementar; II - indicar assistentes técnicos que poderão apresentar pareceres em prazo a ser fixado pelo juiz ou ser inquiridos em audiência. 62 § 6º Havendo requerimento das partes, o material probatório que serviu de base à perícia será disponibilizado no ambiente do órgão oficial, que manterá sempre sua guarda, e na presença de perito oficial, para exame pelos assistentes, salvo se for impossível a sua conservação. § 7º Tratando-se de perícia complexa que abranja mais de uma área de conhecimento especializado, poder-se-á designar a atuação de mais de um perito oficial, e a parte indicar mais de um assistente técnico. Art. 160 - Os peritos elaborarão o laudo pericial, onde descreverão minuciosamente o que examinarem, e responderão aos quesitos formulados. Parágrafo único - O laudo pericial será elaborado no prazo máximo de 10 (dez) dias, podendo este prazo ser prorrogado, em casos excepcionais, a requerimento dos peritos. Art. 161 - O exame de corpo de delito poderá ser feito em qualquer dia e a qualquer hora. Art. 162 - A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararão no auto. Parágrafo único - Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante. Art. 163 - Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado. Parágrafo único - O administrador de cemitério público ou particular indicará o lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadáver em lugar não destinado a inumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo constará do auto. 63 Art. 164 - Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e vestígios deixados no local do crime. Art. 165 - Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando possível, juntarão ao laudo do exame, provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166 - Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-se-á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os sinais e indicações. Parágrafo único - Em qualquer caso, serão arrecadados e autenticados todos os objetos encontrados que possam ser úteis para a identificação do cadáver. Art. 167 - Não sendo possível o exame de corpo de delito, por haverem desaparecido os vestígios, a prova testemunhal poderá suprir-lhe a falta. Art. 168 - Em caso de lesões corporais, se o primeiro exame pericial tiver sido incompleto, proceder-se-á a exame complementar por determinação da autoridade policial ou judiciária, de ofício, ou a requerimento do Ministério Público, do ofendido ou do acusado, ou de seu defensor. § 1º - No exame complementar, os peritos terão presente o auto de corpo de delito, a fim de suprir-lhe a deficiência ou retificá-lo. § 2º - Se o exame tiver por fim precisar a classificação do delito no Art. 129, § 1º, I, do Código Penal, deverá ser feito logo que decorra o prazo de 30 (trinta) dias, contado da data do crime. § 3º - A falta de exame complementar poderá ser suprida pela prova testemunhal. Art. 169 - Para o efeito de exame do local onde houver sido praticada a infração, a autoridade providenciará imediatamente para que não se altere o estado das coisas até a chegada dos peritos, que poderão instruir seus laudos com fotografias, desenhos ou esquemas elucidativos. 64 Parágrafo único - Os peritos registrarão, no laudo, as alterações do estado das coisas e discutirão, no relatório, as consequências dessas alterações na dinâmica dos fatos. Art. 170 - Nas perícias de laboratório, os peritos guardarão material suficiente para a eventualidade de nova perícia. Sempre que conveniente, os laudos serão ilustrados com provas fotográficas, ou microfotográficas, desenhos ou esquemas. Art. 171 - Nos crimes cometidos com destruição ou rompimento de obstáculo a subtração da coisa, ou por meio de escalada, os peritos, além de descrever os vestígios, indicarão com que instrumentos, por que meios e em que época presumem ter sido o fato praticado. Art. 172 - Proceder-se-á, quando necessário, à avaliação de coisas destruídas, deterioradas ou que constituam produto do crime. Parágrafo único - Se impossível a avaliação direta, os peritos procederão à avaliação por meio dos elementos existentes nos autos e dos que resultarem de diligências. Art. 173 - No caso de incêndio, os peritos verificarão a causa e o lugar em que houver começado, o perigo que dele tiver resultado para a vida ou para o patrimônio alheio, a extensão do dano e o seu valor e as demais circunstâncias que interessarem à elucidação do fato. Art. 174 - No exame para o reconhecimento de escritos, por comparação de letra, observar-se-á o seguinte: I - a pessoa a quem se atribua ou se possa atribuir o escrito será intimada para o ato, se for encontrada; II - para a comparação, poderão servir quaisquer documentos que a dita pessoa reconhecer ou já tiverem sido judicialmente reconhecidos como de seu punho, ou sobre cuja autenticidade não houver dúvida; III - a autoridade, quando necessário, requisitará, para o exame, os documentos que existirem em arquivos ou estabelecimentos públicos, ou nestes realizará a diligência, se daí não puderem ser retirados; IV - quando não houver escritos para a comparação ou forem insuficientes os exibidos, a autoridade mandará que a pessoa escreva o que Ihe 65 for ditado. Se estiver ausente a pessoa, mas em lugar certo, esta última diligência poderá ser feita por precatória, em que se consignarão as palavras que a pessoa será intimada a escrever. Art. 175 - Serão sujeitos a exame os instrumentos empregados para a prática da infração, a fim de se Ihes verificar a natureza e a eficiência. Art. 176 - A autoridade e as partes poderão formular quesitos até o ato da diligência. Art. 177 - No exame por precatória, a nomeação dos peritos far-se-á no juízo deprecado. Havendo, porém, no caso de ação privada, acordo das partes, essa nomeação poderá ser feita pelo juiz deprecante. Parágrafo único - Os quesitos do juiz e das partes serão transcritos na precatória. Art. 178 - No caso do Art. 159, o exame será requisitado pela autoridade ao diretor da repartição, juntando-se ao processo o laudo assinado pelos peritos. Art. 179 - No caso do§ 1º do Art. 159, o escrivão lavrará o auto respectivo, que será assinado pelos peritos e, se presente ao exame, também pela autoridade. Parágrafo único - No caso do Art. 160, parágrafo único, o laudo, que poderá ser datilografado, será subscrito e rubricado em suas folhas por todos os peritos. Art. 180 - Se houver divergência entre os peritos, serão consignadas no auto do exame as declarações e respostas de um e de outro, ou cada um redigirá separadamente o seu laudo, e a autoridade nomeará um terceiro; se este divergir de ambos, a autoridade poderá mandar proceder a novo exame por outros peritos. Art. 181 - No caso de inobservância de formalidades, ou no caso de omissões, obscuridades ou contradições, a autoridade judiciária mandará suprir a formalidade, complementar ou esclarecer o laudo. Parágrafo único - A autoridade poderá também ordenar que se proceda a novo exame, por outros peritos, se julgar conveniente. 66 Art. 182 - O juiz não ficará adstrito ao laudo, podendo aceitá-lo ou rejeitá-lo, no todo ou em parte. Art. 183 - Nos crimes em que não couber ação pública, observar-se-á o disposto no Art. 19. Art. 184 - Salvo o caso de exame de corpo de delito, o juiz ou a autoridade policial negará a perícia requerida pelas partes, quando não for necessária ao esclarecimento da verdade. Os diversos tipos de perícias são efetuadas para qualquer área do Direito, sendo mais comuns na área criminal, mas pode ser realizada para fins cíveis, previdenciários, comerciais, trabalhistas, administrativos, etc (França, 2001). As perícias podem ser didaticamente resumidas da seguinte maneira (França, 2001; Associação Brasileira de Medicina Legal, 2009; Hercules, 2008): 1. No vivo: a) Diagnósticos de lesões corporais; b) Determinação de idade; estimativa de sexo e de cor de pele; c) Diagnóstico de gravidez, parto e puerpério; d) Diagnóstico de aborto; e) Investigação de paternidade, de maternidade ou ambos; f) O conceito de inimputabilidade, semi-imputabilidade e sua averiguação médico-legal. Aplicações no campo penal; g) Toxicologia Forense: detecção de tóxicos, álcool ou outras substâncias químicas consumidas ou presentes no corpo. 2. No cadaver (figura 2): a) Diagnóstico da causa da morte; b) Causa juridical da morte; c) Tempo aproximado de morte; d) Identificação do morto; e) Diagnóstico toxicológico presente em seus tecidos; f) Retirada de projétil ou outros objetos presentes em seus corpos; 67 68 Figura 2: Fotografia de cadáver em decomposição após ficar durante aproximadamente um mês submerso no mar. Note a ausência de cabeça e membros. Utilizou-se a técnica de identificação pelo DNA (Fonte: Evelyn Anzai Kanto – arquivo próprio). 3. Esqueletos: a) Estimativa da idade, do sexo e da cor da pele; b) Identificação do morto; c) Diagnóstico da causa da morte. 4. Fragmentos do corpo humano, manchas e líquidos orgânicos presentes em objetos ou superfícies: sangue, saliva, esperma, fezes, urina, mucosidade vaginal, pelos, fios de cabelo, leite, colostro, impressões digitais. Nerio Rojas (Rojas, 1936) elaborou um guia extremamente didático e objetivo disposto em 10 postulados com recomendações da prática forense, orientando aspectos técnicos e científicos da perícia médico-legal, podendo se estender às perícias odontolegais. São eles: 1°) O perito deve atuar com a ciência do médico, a veracidade da testemunha e a equanimidade do juiz. Deve possuir conhecimento intelectual profundo de todas as áreas dentro da medicina (ou da odontologia), manter sempre a sinceridade e a veracidade devido à importância do laudo pericial para o juiz. 69 2°) 3°) É necessário abrir os olhos e fechar os ouvidos. Não confiar nas palavras ditas pelas pessoas e sim em provas e fatos comprovados. A exceção pode ser tanto valor como regra. Casos excepcionais na literatura científica podem não ser raros na medicina legal ou na odontologia legal. 4°) Desconfiar dos sinais patognomônicos. A perícia deve juntar o maior número possível de fatos, provas e elementos para a posterior conclusão e não pela análise de sinais patognomônicos. 5°) Deve-se seguir o método cartesiano. Dividir ordenadamente o pensamento e consequentemente a procura pelos elementos que farão parte do laudo pericial. 6°) 7°) Não confiar na memória. Anotar devidamente tudo que foi realizado, suas dúvidas e questionamentos. Uma necropsia não pode ser refeita. Realizar uma necropsia bem feita com cautela e cuidado, a fim de evitar perícias sucessivas, que podem ser dificultadas devido às condições do corpo ou mesmo da impossibilidade de recuperação do material para estudo. 8°) Pensar com clareza para esclarecer com precisão. O laudo deve ser escrito com fundamento científico lógico e coerente, evitando contradições. 9°) A arte das conclusões consiste nas medidas. As conclusões periciais devem ser cuidadosamente “pesadas”, “medidas”, isto é, analisadas e reanalisadas quantas vezes o perito julgar necessário, pois a interpretação de texto de uma pessoa pode ser diferente de outra. 10°) A vantagem da medicina legal está em não formar uma inteligência exclusiva e estritamente especializada. A medicina e odontologia legal abrangem diversas áreas do conhecimento, principalmente o Direito, a Biologia, a Física, a Química entre outros. 70 França (2001) elaborou um Decálogo Ético do Perito, norteando os princípios éticos para auxiliar os peritos: 1°) 2°) Evitar conclusões intuitivas e precipitadas. Ter prudência e concluir racionalmente baseado em fundamentos científicos. Falar pouco e em tom sério. Falar o imprescindível, argumentando e apresentando evidências em momento oportuno. 3°) 4°) 5°) 6°) 7°) 8°) 9°) Agir com modéstia e sem vaidade. O sucesso e fama devem depender da ótima conduta ética do profissional. Manter o segredo exigido. O sigilo pericial deve ser respeitado. Ter autoridade para ser acreditado. Decidir com firmeza e manter suas decisões. Ser livre para agir com isenção. Não permitir que convicções, paixões e ideologias influenciem o resultado. Não aceitar a intromissão de ninguém. Não aceitar que alguém deforme sua conduta ética e profissional. Ser honesto e ter vida de pessoa correta. É preciso ser honesto para ser justo, conferindo credibilidade e respeitabilidade. Ter coragem para decidir. O que sabe, o que não sabe. 10°) Ser competente para ser respeitado. Atualizar os estudos permanentemente. 71 11 DOCUMENTOS MÉDICO-LEGAIS: NOTIFICAÇÕES, ATESTADOS, PARECERES, DEPOIMENTO ORAL Documento, segundo o Aurélio (2004), é “qualquer base de conhecimento, fixada materialmente e disposta de maneira que se possa utilizar para consulta, estudo, prova, etc;” ou “escritura destinada a comprovar um fato; declaração escrita, revestida de forma padronizada, sobre fato(s) ou acontecimento(s) de natureza jurídica”. França (2001) define como “toda anotação escrita que tem a finalidade de reproduzir e representar uma manifestação do pensamento”, sendo que “no campo médico-legal da prova, são expressões gráficas, públicas ou privadas, que têm o caráter representativo de um fato a ser avaliado em juízo”. Utilizando-se definições de França (2001), Croce e Croce Júnior (2007) e Hercules (2008), disponibilizar-se-á abaixo os tipos de documentos médico-legais: 1. Notificações Notificações são documentos compulsórios que devem ser fornecidos às autoridades competentes de um fato médico sobre moléstias infectocontagiosas e doenças do trabalho, segundo Croce e Croce Júnior (2007). Segundo o Código Penal, o médico que omitir a notificação de alguma doença compulsória, a pena é de 6 meses a 2 anos de detenção e multa. Código Penal - CP – Decreto Lei 2.848/1940 Parte Especial Título VIII Dos Crimes Contra a Incolumidade Pública Capítulo III Dos Crimes Contra a Saúde Pública Omissão de Notificação de Doença Art. 269 - Deixar o médico de denunciar à autoridade pública doença cuja notificação é compulsória: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, e multa. Para as doenças do trabalho está disposto na Consolidação das Leis do Trabalho: Consolidação das Leis do Trabalho - CLT – Decreto Lei 5.452/1943 Título II 72 Das Normas Gerais de Tutela do Trabalho Capítulo V Da Segurança e da Medicina do Trabalho Seção V Das Medidas Preventivas de Medicina do Trabalho Art. 168. Será obrigatório exame médico por conta do empregador, nas condições estabelecidas neste artigo e nas instruções complementares a serem expedidas pelo Ministério do trabalho: (Alterado pela L-007.855-1989) I - na admissão; II - na demissão; III - periodicamente; (...) Art. 169. Será obrigatória a notificação das doenças profissionais e as produzidas em virtude de condições especiais de trabalho, comprovadas ou objeto de suspeita, de conformidade com as instruções expedidas pelo Ministério do Trabalho. 73 Segundo a Portaria número 5, de 21 de fevereiro de 2006, que “inclui doenças na relação nacional de notificação compulsória, define doenças de notificação imediata, relação dos resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional ou Regional e normas para notificação de casos”, publicado no Diário Oficial da União em 21 de fevereiro de 2006. Essas são as doenças com notificação compulsórias: 74 A Lei no 10.778, de 24 de novembro de 2003, que “estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em serviços de saúde públicos ou privados”: Art. 1o Constitui objeto de notificação compulsória, em todo o território nacional, a violência contra a mulher atendida em serviços de saúde públicos e privados. § 1o Para os efeitos desta Lei, deve-se entender por violência contra a mulher qualquer ação ou conduta, baseada no gênero, que cause morte, dano ou sofrimento físico, sexual ou psicológico à mulher, tanto no âmbito público como no privado. § 2o Entender-se-á que violência contra a mulher inclui violência física, sexual e psicológica e que: I – tenha ocorrido dentro da família ou unidade doméstica ou em qualquer outra relação interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domicílio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violação, maus-tratos e abuso sexual; II – tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violação, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, tráfico de mulheres, prostituição forçada, sequestro e assédio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituições educacionais, estabelecimentos de saúde ou qualquer outro lugar; e II – seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra. (...) Art. 4o As pessoas físicas e as entidades, públicas ou privadas, abrangidas ficam sujeitas às obrigações previstas nesta Lei. Art. 5o A inobservância das obrigações estabelecidas nesta Lei constitui infração da legislação referente à saúde pública, sem prejuízo das sanções penais cabíveis. (...) 2. Atestados Souza Lima (1933) define como “a afirmação simples e por escrito de um fato médico e suas consequências”. O Código de Ética Médica estabelece que: É vedado ao médico: “Art. 110 - Fornecer atestado sem ter praticado o ato profissional que o justifique ou que não corresponda à verdade.” 75 “Art. 111 - Utilizar-se do ato de atestar como forma de angariar clientela”. “Art. 112 - Deixar de atestar atos executados no exercício profissional, quando solicitado pelo paciente ou seu responsável legal”. Parágrafo Único - O atestado médico é parte integrante do ato ou tratamento médico, sendo o seu fornecimento direito inquestionável do paciente, não importando em qualquer majoração dos honorários”. “Art. 113 - Utilizar-se de formulários de instituições públicas para atestar fatos verificados em clínica privada”. “Art. 116 - Expedir boletim médico falso ou tendencioso”. “Art. 117 - Elaborar ou divulgar boletim médico que revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, sem expressa autorização do paciente ou de seu responsável legal”. E, ainda, poderá estar cometendo crime previsto no artigo 302 do Código Penal: Art. 302. Dar o médico, no exercício da sua profissão, atestado falso. Pena - detenção, de 1 (um) mês a 1 (um) ano. Parágrafo único - Se o crime e cometido com fim de lucro, aplica-se também multa”. 3. Relatórios e laudos O relatório médico legal constitui na descrição mais minuciosa de uma perícia médica a fim de responder à solicitação da autoridade policial ou judiciária frente ao inquérito, sendo que se esse relatório é realizado por peritos após suas investigações e denomina-se laudo (França, 2001). O relatório possui as seguintes partes (França, 2001): Preâmbulo: hora, data, local em que o exame é realizado. Nome da autoridade que requisitou a perícia e títulos, nomes e residências dos peritos. Qualificação 76 do examinado. Quesitos: somente citá-los. Nas ações penais já estão preestabelecidos os quesitos oficiais, podendo haver quesitos acessórios se for da vontade da autoridade competente. Histórico: registro dos fatos que motivaram a requisição da perícia ou que possam esclarecer e orientar a ação do perito, devendo ser creditada ao periciando essa parte do laudo, descrevendo o que foi dito pelo mesmo. Descrição: parte mais importante do relatório, devendo expor nela todos os detalhes das lesões, sendo imprescindível que se registre com precisão a distância entre ela e os pontos anatômicos mais próximos e se possível anexar esquemas ou fotografias de cada uma delas para elucidar claramente tudo o que foi descrito. Discussão: discussão de várias hipóteses, sem levar em consideração opiniões pessoais e sim citar autoridades recomendadas sobre o assunto. Conclusão: síntese diagnóstica disposta em ordem e de forma clara após a descrição e discussão. Respostas aos quesitos: responder aos quesitos afirmando ou negando. Pode ocorrer quesitos que as respostas sejam “sem elementos de convicção” ou “pode resultar” ou “aguardar evolução”. Assinatura e datação pelos peritos e rubricado pelo diretor da instituição, se for o caso. 4. Pareceres Segundo o Aurélio (2004), parecer é “opinião fundamentada sobre determinado assunto, emitida por especialista”. Croce e Croce Júnior (2007) define como “documento particular que vale pelo conceito científico de quem o subscreve, ao qual se atribui moralmente o mesmo dever de veracidade atinente aos peritos e às testemunhas”. França (2001) acrescenta que o parecer”. O parecer médico-legal é constituído de todas as partes do relatório, com exceção da descrição, sendo a discussão e a conclusão os pontos de maior relevância nesse documento. Existem diversos modelos de laudos periciais disposto por França (2001) assim como listas de 77 quesitos oficiais (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007; Hercules, 2008), no entanto, citaremos apenas um: o auto de exame de lesão corporal, disposto por França (2001): Aos.... dias do mês de ... do ano de 200... nesta cidade e no.... foram designados peritos os Drs..., para procederem ao exame de corpo de delito em ..., a fim de se atender à requisição de exame n°... do ..., descrevendo, com verdade e com todas as circunstâncias, o que encontrarem, descobrirem e observarem, bem como para responderem aos seguintes quesitos: Primeiro – se há ofensa à integridade corporal ou à saúde do paciente; Segundo – qual o instrumento realizado ou meio que produziu a ofensa?; Terceiro – se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de trinta dias; Quarto – se resultou perigo de vida; Quinto – se resultou perda ou inutilização do membro, sentido ou função; Oitavo – se resultou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurável; Nono – se resultou em deformidade permanente; Décimo – se resultou aborto. Em consequência, passaram os peritos a fazer o exame ordenado, bem como as investigações que julgaram necessárias, findos os quais declaram: Em relação aos esquemas utilizados para serem anexados nos autos, o médico-legista poderá utilizar impressos padronizados previamente existentes no Instituto de Medicina Legal, como abordam França (2001) e Croce e Croce Júnior (2008). Em casos de acidentes em massa, a INTERPOL recomenda a utilização de fichas específicas por ela elaborada para a padronização dos formulários. Inclusive no recente acidente da Air France, que ocorreu dia 1 de junho de 2009 (http://www.interpol.int/Public/ICPO/PressReleases/PR2009/PR200962.asp, acessado em 25/06/2009), está sendo utilizado o protocolo de Identificação de Vítimas de Desastres disposto em anexo (INTERPOL, 2009). 78 12 INTRODUÇÃO À IDENTIFICAÇÃO HUMANA Identidade é o conjunto de caracteres físicos, funcionais ou psíquicos que individualizam determinada pessoa (Simas Alves, 1965). Vanrell (2003) ainda acrescenta que “além da identificação física, inclui todos os elementos que possam particularizar uma pessoa, como: estado civil, filiação, idade, nacionalidade, condição social, profissão, etc”. Segundo Croce e Croce Júnior (2007) “identidade é o conjunto de caracteres próprios e exclusivos das pessoas, animais, das coisas e dos objetos. É a soma de sinais, marcas e caracteres positivos ou negativos que, no conjunto, individualizam o ser humano ou uma coisa, distinguindo-os dos demais”. A identificação já é o processo pelo qual se determina a identidade de uma pessoa (Silva, 1997) ou um conjunto de procedimentos diversos para individualizar uma pessoa ou objeto (Vanrell, 2003). Leitão e Silva (2003) acrescenta que “a finalidade da identificação é permitir, de modo rigoroso e exato, a fixação da personalidade jurídica do indivíduo para todos os atos de sua vida pública ou privada”, abrangendo de forma completa a definição da identificação. Croce e Croce Júnior (2007) inclui que “ela serve de um conjunto de diligências, em uma sucessão de atos sobre o vivo, o morto, animais e coisas. Um método de identificação é aceito ao preencher os requisitos de unicidade e imutabilidade segundo Simas Alves (1965) e atualmente, Silva (1997), França (2001) e Vanrell (2003) acrescentam, além desses, a perenidade, praticabilidade e classificabilidade: UNICIDADE: O conjunto de caracteres pessoais não pode ser repetido em outro indivíduo; IMUTABILIDADE: As características não mudam com o tempo; PERENIDADE: Os caracteres devem se manter ao longo do tempo, resistindo por toda a vida e até após a morte; PRATICABILIDADE: Procedimento praticável no dia a dia pericial; CLASSIFICABILIDADE: importante para o arquivamento dos dados, assim como a facilidade de comparação post-mortem. 79 Segundo Simas Alves (1965), a identificação é dividida em: 1. Identificação Judiciária ou Policial: são métodos utilizados para reconhecimentos técnicos, caracterizando o indivíduo. E segundo Leitão e Silva, são divididos em: a. Identificação civil: estipula a personalidade jurídica da pessoa. b. Identificação criminal: visa colher informações sobre antecedentes ou ações criminais. 2. Identificação Médico-legal: exige conhecimentos médico-legais para chegar à identidade. Os conhecimentos em odontologia legal também fazem parte dessa divisão. A biotipologia, segundo o dicionário Houaiss, significa “o estudo dos tipos antropológicos com suas variações morfológicas, fisiológicas e psicológicas, cujo objeto é a definição de tipos biopsicológicos com o fim de estabelecer uma classificação dos seres humanos”. Com essa definição, entende-se porque os princípios fundamentais da biotipologia descritos por Berardinelli são tão importantes para a realização de uma perícia (Berardinelli apud Silva, 1997): Todos os indivíduos são diferentes: não há duas pessoas iguais; O mesmo indivíduo é diferente de si mesmo a cada momento – momentos condicionais; As diferenças individuais não são caóticas, obedecem a determinadas leis; O indivíduo é uma unidade, havendo indissolúvel correlação entre suas diversas partes e funções; Dentro das diferenças há semelhanças que permitem agrupar os indivíduos em tipos; O conhecimento do indivíduo “normal” deve preceder e servir de base ao estudo do indivíduo patológico; Na gênese das doenças, as reações individuais têm importância igual ou superior 80 às causas externas. 13 ANTROPOLOGIA MÉDICO-LEGAL Noções Gerais A identificação médico-legal é sempre feita por legistas, exigindo conhecimentos de técnicas médico-legais e entendimentos de outras ciências relacionadas (França, 2001). Já a área da odontologia legal também é de grande importância em perícias em seres humanos, entre outras diversas áreas. Cita-se principalmente para a identificação humana pelos elementos dentários e avaliação do dano corporal na região estômatognato, sendo tema principal de outro curso. Segundo Croce e Croce Júnior (2007), existem dois processos de identificação, sendo um médico, que requer conhecimentos específicos da medicina, e outro, policial que engloba a antropometria e à dactiloscopia. No entanto, alguns autores da Medicina Legal descrevem a antropometria utilizada para a identificação humana como parte dos estudos médico e odontolegais, pois requer conhecimentos anatômicos específicos. As perícias realizadas em ossos, na maioria das vezes, utilizam-se da antropometria, necessitando-se de conhecimentos específicos. (França, 2001) Aristóteles (384 a 322 a. C.) já havia descrito a palavra antropólogos, que seriam todos aqueles que se preocupavam com o estudo dos problemas relativos ao homem. A antropologia estuda o aspecto físico dos indivíduos, assim como seus aspectos culturais (Arbenz, 1959). Ela é dividida em antropologia física e cultural, sendo que a física será estudada nesse curso. A antropometria é a ciência que examina o conjunto dos elementos mensuráveis do ser humano, fazendo parte da antropologia física. O Sistema Antropométrico de Bertillon foi o 1° método científico de identificação e foi introduzido em 1882 em Paris. Utilizavam-se dados antropométricos e sinais individuais após os 20 anos de idade. Os dados antropométricos são anotados e classificados. No entanto, havia certa complexidade de métodos, com falhas, sobretudo, no que se relacionava com as medidas que variavam naturalmente e aquelas que eram identificadas erroneamente pelos técnicos (França, 2001). 81 Atualmente, a antropologia forense é utilizada amplamente em casos de identificação de cadáveres em estado avançado de putrefação, degradados ou mesmo esqueletizados (Figuras 3 e 4). 82 Figura 3: Esqueletos encontrados em vala, já devidamente identificados e enumerados para o posterior estudo. Contribuição da antropologia forense para o processo de identificação na Croácia. As análises macroscópicas dos esqueletos, dependendo do seu grau de conservação e integridade, podem fornecer estimativas de sexo, idade, altura, ancestralidade ou cor da pele, causa de morte (arma de fogo – figura 5, instrumento perfurocortante – Figura 6, estrangulamento, etc), forma de morte (natural, homicídio, suicídio, acidente), além de características que podem individualizar como doenças ou alterações biológicas ocorridas ao longo da vida do indivíduo (Simas Alves, 1965; Silva, 1997; França, 2001; Lessa, 2008). 83 Figura 4: Esqueletos encontrados em uma vala. Contribuição da antropologia forense para o processo de identificação na Herzegovina de mortos durante a 2° Guerra Mundial. Figura 5: Visualização de orifício de entrada de projétil em crânio humano, possibilitando estimar a causa da morte. Figura 6: Morfologia da marca de corte na superfície de osso utilizando-se uma espada Katana, tipicamente japonesa. Verifique a parede do corte (Cutmark wall), que foi realizada pela lâmina que não possui endentações e seu corte é linear. 84 Pettorutti et al (2003) descreveram que o método de identificação médico-legal, realizado no Instituto Médico-Legal - Núcleo de Antropologia da cidade de São Paulo, nos casos com suspeita, segue o seguinte fluxo: 1. Agendar e entrevistar familiares da potencial vítima para coleta de elementos característicos da pessoa procurada e documentações médico-hospitalares e odontológicas; 2. Após o exame inicial, quando for o caso, diligenciar ao local de encontro do cadáver, com a finalidade de buscar elementos periciais que muitas vezes não estão presentes no cadáver como fragmentos ósseos e dentes; 3. Proceder à limpeza do cadáver ou da ossada, possibilitando assim o estudo antropológico e odontológico, quando são descritas características ósseas e odontológicas que permitirão o confronto com os dados fornecidos pela família ou registrados nas documentações médico-hospitalares e odontológicas da vítima; 4. Se resultarem inconclusivas as pesquisas efetuadas, parte do material do biológico recuperado é encaminhada junto com amostra sanguínea para exame de vínculo genético, o qual é realizado junto ao Instituto de Criminalística e teve o início de seus trabalhos no ano de 1999. 85 Os autores ainda analisaram os laudos de perícias antropológicas realizadas entre 1990 e 2000 e obtiveram os seguintes resultados: O número total de casos foi de 169, sendo que 125 (73,06%) eram cadáveres putrefeitos ou esqueletizados e 44 (26,03%) carbonizados. Em relação à causa de morte em 93 (55,35%) não foi possível estabelecer o motivo e em 39 (23,21%) a morte ocorreu devido a traumatismo cranioencefálico. A identificação resultou positiva em 81 casos (47,9%), utilizando-se os métodos odontológɩcos em 39 casos (60%), genético em 13 (20%), antropológico em 9 (13,84%) e dactiloscópico em 4 casos (6,15%). Em 88 casos (52,07%) não foi possível resultado conclusivo, atribuindo-se a isto a ausência de elementos de confronto, o qual esteve presente em 82 casos (93,18%). Os autores ressaltam ainda que a identificação médico-legal depende de elementos de confronto, fornecidos, principalmente pelos familiares, sem os quais não é possível obter um resultado positivo na perícia de identificação médico-legal (Pettorutti et al, 2003). Lessa (2008) realizou uma pesquisa entre 2000 e 2003 com dados dos IMLs de diversas partes do país para a análise de cadáveres que deram entrada e a porcentagem que foi identificada após perícia antropológica (Tabela 1). 86 Tabela 1: Percentual dos cadáveres de interesse antropológico que deram entrada nos IMLs entre 2000 e 2003, distribuídos segundo tipo e cidade adaptado de Lessa (2008). Total CNI N % CA N % A N 16 7 % 9,4 B N 29 7 % 16, 7 C N 13 9 % 7, 8 D N % CI N % - Rio de Janeir o São Paulo Goiâni a Belém 42.43 3 3.01 8, 9 5 177 58, 3 7 1.17 65, 0 9 48.40 5 7.378 2.71 5, 7 120 6 1, 6 365 13, 4 63 52, 5 323 78, 5 337 65, 5 16 3 19 44, 6 30, 1 32 8,7 11 3 159 43, 5 4 3 - 11, 8 - 5 7,9 1 1, 6 45 71, 4 5.666 411 7, 2 15 4,6 5 1,5 3 0, 9 300 92, 9 2 0,6 Porto Alegre 13.67 7 514 3, 7 26 6 78, 9 3 0,9 1 0, 3 62 18, 4 9 2,6 Salvad or Total 17.10 1 134.6 60 506 2, 9 153 30, 2 301 41, 4 3 12 7 75 7 83 5 3,3 - - 21 13, 7 - - 7.28 5, 7 4 25, 1 34 7 11, 5 15 5 5, 1 1.75 58, 7 2 5 4 1,8 Total: número total de cadáveres que deram entrada nos IMLs CNI: total de cadáveres (frescos + categorias de interesse) não identificados – Percentuais calculados sobre o total de cadáveres que deram entrada nos IMLs CA: total de cadáveres pertencentes às categorias de interesse – Percentuais calculados sobre CNI CATEGORIAS DE INTERESSE: (percentuais calculados para cada tipo de cadáver sobre CA) A: ossada B: carbonizados C: mutilados D: putrefeitos CI: total de cadáveres com identificação positiva após perícia antropológica (não estão incluídos os cadáveres identificados por DNA) 87 Lessa (2008) ainda demonstrou a importância dos estudos antropológicos na identificação humana e exaltou a existência formal de especialistas em Antropologia Forense nas instituições periciais, contrariando a ideia geral de que a perícia antropológica é um “exame complementar”, “de menor importância”, ou “pouco acurado”. Concluiu também a importância de organizar uma estrutura organizacional adequada para a realização dos estudos antropológicos forenses para a identificação humana: 1. Etapa de campo com todos os procedimentos adequados para a escavação, documentação e remoção dos cadáveres; 2. Etapa de análise, realizada por especialistas e em laboratório adequado; 3. Etapa de confrontação entre os dados observados e aqueles provenientes de bancos de dados de pessoas desaparecidas que contenham informações de interesse antropológico. Utilizando-se os conhecimentos da antropologia física, a identificação humana é realizada por diversos métodos, segundo o tipo de definição e os tipos de exames (França, 2001; Gojanovic e Sutlovic, 2007; Slaus et al, 2007; Hercules, 2008). 88 1. Definição espécie a. Exames macroscópicos Radiografias dos ossos: trama óssea é específica para humano Osso da clavícula: o Forma um “S” itálico alongado o Diferente de qualquer espécie b. Exames microscópicos Estudos histológicos do dente humano Estudos histológicos dos ossos humanos 2. Definição do sexo a. Cadáver íntegro: visual, exceção: hermafroditas b. Carbonizados: verificar a presença de útero e ovário c. Esqueletizado: Pelve: apresenta maior dimorfismo sexual (Figuras 7 a 9) o Classificação: • Ginecoide: características femininas. No geral, existe menos proeminências e menos inserções musculares, tem forma arredondada e o diâmetro transversal supera a altura da bacia. • Androide: características masculinas. No geral, possui mais proeminências, é mais robusta e possui mais ranhuras de inserções musculares, possui formato de coração e o diâmetro vertical predomina sobre as horizontais. • Platipleloide: características intermediárias e é considerado raro. 89 Figura 7: Pélvis de indivíduo do sexo masculino. Figura 8: Pélvis de indivíduo do sexo feminino 90 Figura 9: Pélvis masculina (esquerda) e feminina (direita): note as diferenças anatômicas. A estimativa do sexo pelos elementos do crânio tem sua importância pericial, principalmente quando em casos que o mesmo é encontrado separado do corpo, ou existem dúvidas em relação à análise da pélvis (Silva, 1997). As características femininas e masculinas de um crânio podem ser resumidamente apresentadas no quadro 1. Estrutura do crânio Fronte Glabela Arcos superciliares Articulação frontonasal Sexo Masculino Mais inclinada Mais pronunciada Mais salientes Angulosa Sexo Feminino Mais vertical Menos pronunciada Menos salientes Curva Apófise mastoide Apófise estiloide Côndilos occipitais Côndilos mandibulares Peso médio da mandíbula Capacidade do crânio Rugosa e proeminente Mais longa e mais grossa Mais longos e estreitos Mais robustos 80g 1400cm3 ou mais Pouco proeminente Mais curva e mais fina Mais curtos e mais largos Mais delicados 91 63g 1300 cm3 Quadro 1: Resumo das características da estrutura do crânio quanto ao sexo. Adaptado de Silva, (1997) e Vanrell (2003) Luiz Francesquini Júnior estudou 200 crânios (100 femininos e 100 masculinos) e desenvolveu um modelo para cálculo de estimativa de sexo, que demonstrou ser confiável em 79% dos casos para a população brasileira. Essa metodologia também poderá ser utilizada para a estimativa do sexo utilizando-se os crânios. 14 ESTIMATIVA DE ALTURA Poucas para a população brasileira, a única mais recente é a tese de Mestrado de Freire (2000), na qual o autor estudou mensurações de fêmur, úmero, rádio e tíbia e comparou com a estatura de cada indivíduo, formulando uma tabela para a estimativa da altura em brasileiros (Figura 10). 92 Figura 10: Modelos ajustados para a estimativa da altura para indivíduos brasileiros, sendo U (tamanho do Úmero), R (tamanho do Rádio), F (tamanho do Fêmur), T (tamanho da Tíbia). Extraído da Dissertação de José J. B. Freire. Existem diversas outras tabelas para a estimativa da estatura de indivíduos (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007), no entanto, como comentam os próprios autores, a maioria das tabelas descritas é para populações estrangeiras, e muitas vezes não são representativas da nossa população brasileira, pois existe uma miscigenação muito grande. A estimativa da altura por meio do estudo das dimensões do dentes é realizada pelo método descrito por Carrea em 1920 e estudado para a população brasileira por Silva em 1971 (apud Silva, 1997). A estatura real dos indivíduos brasileiros foi de 70% entre o valor máximo e mínimo calculado por esse método, demonstrando não ser uma técnica confiável para essa estimativa. No entanto, Silva (1997) recomenda que todos os achados antropológicos podem ser significativos para chegar à conclusão final da perícia. 93 15 ESTIMATIVA DA COR DA PELE “Não existem raças superiores ou inferiores, nem raças puras. Há, sim, raça próspera e educada e raça pobre, subdesenvolvida econômica e culturalmente, dominada for fatalismo obscuro e pela pior das doenças – a ignorância – que grassa nela” Croce e Croce Júnior (2007), 94 Com a afirmação muito pertinente de Croce e Croce Júnior (2007) citada acima, não podemos deixar de falar que a denominação “raça” não é pertinente, mas sim os tipos diferentes de cor de pele ou de região étnica que o indivíduo pertence. No entanto, no Brasil existe uma grande dificuldade de separarmos como regiões étnicas e existem alguns pesquisadores brasileiros, como o médico geneticista Pena (2005), que estão divulgando amplamente as razões para se “banir o conceito de raça da medicina brasileira”. “O conceito de ‘raça’ faz parte do arcabouço canônico da medicina, associado à ideia de que cor e/ou ancestralidade biológica são relevantes como indicadores de predisposição a doenças ou de resposta a fármacos. Essa posição decorre de uma visão tipológica de raças humanas. O baixo grau de variabilidade genética e de estruturação da espécie humana é incompatível com a existência de raças como entidades biológicas e indica que considerações de cor e/ou ancestralidade geográfica pouco ou nada contribuem para a prática médica, especialmente no cuidado do paciente individual. Mesmo doenças ditas ‘raciais’, como a anemia falciforme, decorrem de estratégias evolucionárias de populações expostas a agentes infecciosos específicos. Para Paul Gilroy, o conceito social de raça é ‘tóxico’, contamina a sociedade como um todo e tem sido usado para oprimir e fomentar injustiças, mesmo dentro do contexto médico.” Pena (2005) 95 Mas dentro da Medicina Legal, tudo o que pode ser analisado e periciado é uma prova a mais para chegar à identificação de algum indivíduo esqueletizado ou em avançado estado de putrefação. Com isso, a tentativa de se estimar a cor da pele, nesses casos, pode tornar-se uma fonte de informações para se chegar à identidade de alguém: Segundo a cor da pele (utilizada mais frequentemente pelos autores brasileiros): o Melanodermas: pele com melanina, característicos de pessoas com pele negra o Leucoderma: pele branca o Xantoderma: pela amarela Segundo a região – definição antropológica. Utilizando-se de definições de França (2001) e Croce e Croce Júnior (2007), tem-se: o Caucasoide: relativo ao indivíduo pertencente à divisão étnica da espécie humana que inclui grupos de povos nativos da Europa, Sudoeste da Ásia, Norte da África, ou seus descendentes; caucasiano. A pele desses indivíduos varia entre as cores clara e morena, e os cabelos são finos, de lisos a crespos (Dicionário Houaiss, 2001). Pode ser dividido em: Nórdico: que habita o norte da Europa. Alpino: que habita o centro da Europa. escura. o Indiano: que habita a Índia. Possui pele amarelo-avermelhada, cabelos pretos lisos e espessos, supercílios espessos, nariz saliente e longo, barbas espessas, fronte vertical e nariz mais saliente e longo. o Negroide: que habita a África subsaariana. Possui pele negra, cabelos crespos e em tufos, crânio pequeno, perfil facial prognata, fronte alta e saliente e nariz largo e achatado. o Mongoloide: que habita a República Popular da Mongólia ou os mongóis. Possui pele amarelada, cabelos lisos, face mais achatada, fronte larga e mais baixa, espaço interorbital mais largo, maxilares pequenos e menos salientes. o Australoide: aborígenes que habitam a Austrália. Possuem pele morena, arcadas zigomáticas largas e volumosas, prognatismo maxilar e mandibular e arcadas superciliares salientes. No Brasil existe uma grande miscigenação ao comparar com outros países (Arbenz, 1988; Melani, 1995; Pena, 2005). Para a realização desses estudos, é necessária a análise e mensuração entre distâncias de pontos de reparos anatômicos específicos. Segundo Krogman (1955, apud Silva, 1997), alguns caracteres morfológicos craniofaciais qualitativos são observados em diferentes tipos de grupos populacionais (Quadro 2), fornecendo uma ferramenta a mais para o estudo antropológico. 96 o Mediterrâneo: que habita o sul da Europa. Varia entre os caucasianos, com pele mais Quadro 2: Resumo das características craniofaciais qualitativos em diferentes grupos populacionais. 97 16 ESTIMATIVA DA IDADE A estimativa da idade fetal pode ser obtida pelos estudos: Quando se tratar de cadáver e esqueleto: Das características anatômicas macroscópicas, Da medida craniocaudal e dos centros de ossificação, Das fontanelas, Do crescimento e desenvolvimento do crânio e da face, Quando se tratar de indivíduo vivo Métodos radiográficos A estimativa da idade normalmente é realizada observando-se a estatura, o peso, a presença de rugas, caracteres sexuais secundários e pela análise do desenvolvimento ósseo e dental. A radiografia dos ossos é realizada com a finalidade de verificar os pontos de ossificação e a soldadura das epífises a diáfises, que são referências da maior significação a respeito da determinação da idade óssea, como observado no Quadro 3 (França, 2001). Quadro 3: pontos de ossificação e a soldadura das epífises a diáfises 98 a) Núcleo epifisial proximal da rádio No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 12 para os 14 anos No homem: dos 14 para os 15 anos Na mulher: dos 12 para os 14 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 18 para os 19 anos Na mulher: dos 17 para os 18 anos No homem: dos 18 para os 19 anos Na mulher: dos 17 para os 18 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos Aparecimento dos núcleos: no homem: dos 14 para os 15 anos Aparecimento dos núcleos: na mulher: dos 13 para os 14 anos Fusão completa dos núcleos de ossificação: no homem: dos 20 para os 21 anos Fusão completa dos núcleos de ossificação: na mulher: dos 19 para os 20 anos No homem: dos 14 para os 15 anos Na mulher: dos 13 para os 14 anos No homem: dos 15 para os 16 anos Na mulher: dos 14 para os 15 anos No homem: dos 16 para os 17 anos Na mulher: dos 15 para os 16 anos Articulação do cotovelo b) Núcleo condilar do úmero c) Núcleo epicondilar médio do úmero a) Núcleo epifisial distal do úmero b) Núcleo epifisial distal da ulna Núcleos epifisiais distais dos metacarpos Ii e V e proximais das falanges a) Núcleo epifisial distal do fêmur b) Núcleo epifisiais proximais da tíbia e fíbula 99 Articulação do punho Mão Articulação do joelho a) Núcleos da crista e espinhas ilíacas e túber isquiático Articulação da pelve b) Cartilagem trirradiada do acetábulo c) Núcleos epifisiais da cabeça e trocânteres do fêmur Articulação do tornozelo Núcleos epifisiais distais da tíbia e fíbula Uma das metodologias a ser utilizada para a estimativa da idade pelo crânio é o fechamento de suturas cranianas. Dorandeu et al (2008) recentemente publicou um artigo para a estimativa de idade pelas suturas cranianas (Figura 11) com desvio padrão de 1 a 18,4 anos, como demonstra o quadro 4. 100 Figura 11: Avaliação anatômica e visual do estágio da sutura craniana. Quadro 4: Avaliação do estágio da sutura craniana, segundo Croce e Croce Júnior (2007): PERÍODO OSTEOSSUTURAL DOS OSSOS DO CRÂNIO IDADE SUTURAS Face externa Metópica ou mediofrontal Coronária ou frontoparietal Sagital ou biparietal Lambdoide ou occipitoparietal Escamosa ou temporoparietal Obliteração completa fisiológica das suturas Exceções 2 a 8 anos 25 a 45 anos 20 a 35 anos 25 a 50 anos 35 a 80 anos 2 a 8 anos 30 a 50 anos 20 a 40 anos Acima de 50 anos 30 a 65 anos Face interna Entre 65 e 80 anos Sempre existem exceções. O médico ou odonto-legista deverão estar atentos a alterações que muitas vezes estão associadas a algumas adulterações como as escafocefalia, acrocefalia, platicefalia, etc. Estudos demonstram que os dentes são as estruturas orgânicas que fornecem os melhores subsídios para a estimativa da idade, sofrem menos interferências de fatores sistêmicos e de desnutrição, principalmente da vida fetal até os 21 anos aproximadamente, quando termina o desenvolvimento dentário. Dessa maneira, quanto mais jovem, mais próxima da idade cronológica será a estimativa da idade. Para isso o maior número de informações é necessário, tais como a mineralização e sequência de erupção dentária, presença de patologias odontológicas (cáries, exodontias e periodontopatias) e sinais de envelhecimento (desgastes fisiológicos) (Silva, 1997). Inúmeros autores descreveram métodos para diferentes populações ao redor do mundo (Kvaal et al, 1995; Schmeling, 2007; Cardoso, 2007). Um exame direto através de exame clínico é realizado analisando-se o número de dentes irrompidos, sua sequência eruptiva e o estado geral dos elementos dentários. É realizado também um exame indireto através de radiografias, que permite a análise mais completa para a estimativa da idade pelos dentes. Alguns aspectos podem influenciar no exame de estimativa de idade pelos dentes (Silva, 1997): Analisar se os dentes estão presentes, principalmente em esqueletos Sexo: A erupção dos dentes é mais precoce nas meninas: variação média de 6 meses para o 1° molar inferior e três meses para o 2° molar superior. Arco: Na mandíbula, erupciona primeiro do que o homólogo na maxila. Biotipo: Crianças magras a erupção é antecipada em relação aos obesos. Influências hereditárias: Investigar o padrão de erupção familiar, que é bem difícil obter. Desenvolvimento dos maxilares: Perda precoce dos dentes decíduos pode retardar ou acelerar a erupção dos mesmos, dependendo da época da esfoliação. Tipo de oclusão. Tipo de alimentação: A desnutrição grave pode afetar o desenvolvimento dentário. Diferenças populacionais. Clima - Regiões de clima quente: precocidade de erupção, quando comparada a climas frios. 101 Situação econômico-social - Médio e alto: é mais precoce se comparado ao nível baixo. Ingestão de flúor: Retarda a erupção dentária, pois está relacionado com a incorporação do flúor pelos ossos, dificultando a sua reabsorção. Perturbações sistêmicas: Hipertireoidismo acelera e hipotireoidismo retarda. Verificar: perdas dentárias, anodontias, parciais, totais e presença de dentes extranumerários. A erupção dentária é dividida em Pré-eruptiva Início do desenvolvimento do dente e a completa formação da coroa 102 Pré-funcional Formação da raiz até a oclusão total com o dente antagonista Funcional Pesquisas realizadas por Arbens e Mendel (apud Silva, 1997) utilizam a idade mínima e máxima que o dente está presente, analisando a mineralização dos dentes, no entanto, verificaram que em indivíduos miscigenados podem não corresponder à idade, não sendo aconselhado utilizar a técnica isoladamente. A técnica mais utilizada e recomendada para a estimativa da idade pelo exame dos dentes aqui no Brasil, em indivíduos até aproximadamente 21 anos, é a descrita por Nicodemo, Moraes e Médici (1974): os autores relacionam os estágios de mineralização dos elementos dentários (Quadro 5): 1. Primeiro estágio do desenvolvimento da coroa 2. Um terço de coroa 3. Dois terços de coroa 4. Coroa completa 5. Início de mineralização da raiz 6. Um terço de raiz 7. Dois terços de raiz 8. Raiz completa Quadro 5: Cronologia da mineralização dos dentes permanentes entre brasileiros, por Nicodemo, Moraes e Médici Filho 103 Gonçalves e Antunes (1999) realizaram um estudo utilizando amostras da população brasileira para a tabela acima e obtiveram conclusões que permitem que a técnica seja recomendada para a população brasileira: 1. O presente método é viável e aplicável dentro da faixa etária considerada, independente do sexo e da cor de pele. Na amostra como um todo, 95% dos erros calculados foram inferiores a 16,8%. 2. Pode ser utilizado por cirurgiões-dentistas sem experiência anterior em sua aplicação. Não houve diferenças significativas entre as análises realizadas pelos diferentes examinadores. 3. A eliminação de valores visivelmente discrepantes do contexto geral da radiografia pode beneficiar os resultados obtidos pelo método. 4. Sugere-se a incorporação de outras características populacionais para a análise, como fatores hereditários e ambientais, nutricionais, doenças atuais, preexistentes e congênitas, nível socioeconômico e suas possíveis correlações com os resultados obtidos com a utilização do método, além de aumentar a amplitude etária, para se avaliar até que idade o método mantém o bom desempenho obtido no presente estudo. 104 17 EXUMAÇÕES Exumação é realizada em caráter especial, consiste no desenterramento do cadáver e tem como finalidade atender à Justiça na averiguação de uma exata causa de morte passada despercebida ou para o esclarecimento de um detalhe, um fato, contradições ou diagnóstico que não foram relatados antes do enterro. Pode ocorrer também para a identificação de cadáver enterrado como indigente (França, 2001). Segundo Croce e Croce Júnior (2007), consiste no “desenterramento do cadáver não importa o local onde se encontre sepultado”. Segundo o Código de Processo Penal: Art. 163 - Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado. Parágrafo único - O administrador de cemitério público ou particular indicará o lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadáver em lugar não destinado a inumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo constará do auto. Art. 164 - Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e vestígios deixados no local do crime. Art. 165 - Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166 - Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-se-á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os sinais e indicações. 105 18 TRAUMATOLOGIA MÉDICO-LEGAL CRIME DE LESÃO CORPORAL 106 Simas Alves (1965) ainda define que as lesões corporais ocorrem quando um agente de natureza mecânica, física ou química atua de forma violenta sobre o organismo humano, resultando em um dano anatômico, funcional ou psíquico. Como descrito anteriormente, o Código de Hamurabi foi o primeiro a relatar punição para as pessoas que cometessem algum tipo de crime. O Código Penal Brasileiro (Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de Dezembro de 1940), descreve o crime de lesões corporais e suas penas: CAPÍTULO II - DAS LESÕES CORPORAIS Lesão corporal Art. 129 - Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano. Lesão corporal de natureza grave § 1º - Se resulta: I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente de membro, sentido ou função; IV - aceleração de parto: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. § 2º - Se resulta: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - enfermidade incurável; 107 III - perda ou inutilização de membro, sentido ou função; IV - deformidade permanente; V - aborto: Pena - reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos. Lesão corporal seguida de morte § 3º - Se resulta morte e as circunstâncias evidenciam que o agente não quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo: Pena - reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. (...) Lesão corporal culposa § 6º - Se a lesão é culposa: Pena - detenção, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano. (...) CAPÍTULO III - DA PERICLITAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE (...) Perigo para a vida ou saúde de outrem Art. 132 - Expor a vida ou a saúde de outrem a perigo direto e iminente: (...) Omissão de socorro Art. 135 - Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos, o socorro da autoridade pública: Pena - detenção, de 1 (um) a 6 (seis) meses, ou multa. Parágrafo único - A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte. Maus-tratos Art. 136 - Expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou disciplina: (...) 108 Os crimes são divididos em doloso e culposo, que são definidos pelo Código Penal: Art. 18 - Diz-se o crime: Crime doloso I - doloso, quando o agente quis o resultado ou assumiu o risco de produzi-lo Crime culposo II - culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudência, negligência ou imperícia. Segundo Croce e Croce Júnior (2007) a causalidade Médico-Legal do Dano compreende “o estudo das energias que, ofendendo a integridade física ou a saúde – quer do ponto de vista anatômico, quer do ponto de vista fisiológico ou mental – ocasionam lesões corporais e morte.” 109 19 LESÕES CORPORAIS A traumatologia forense compreende o estudo sistemático das lesões produzidas por agentes lesivos exógenos, de modo a oferecer à Justiça subsídios (Calabrez, 1997), como: diagnóstico, classificação jurídica, nexo causal, se a lesão é vital ou pós-mortal, enquadramento legal e gravidade do dano causado. França (2001) define a traumatologia forense ou lesonologia médico-legal como o estudo das lesões e estados patológicos, imediatos ou tardios, produzidos por violência sobre o corpo humano, nos seus aspectos do diagnóstico, do prognóstico e das suas implicações legais e socioeconômicas, tratando também das diversas modalidades de energias causadoras desses danos. Os grupos de energias produtoras de lesão são divididos em sete categorias, segundo Croce e Croce Júnior (2007): 1. Mecânica 2. Física 3. Química 4. Físico-química 5. Bioquímica 6. Biodinâmica 7. Mista Utilizando-se como referência diversos autores de renome da Medicina Legal (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007; Hercules, 2008), resumiremos em tópicos esses grupos de energias produtoras de lesão: 110 20 ENERGIAS DE ORDEM MECÂNICA São energias que atuam mecanicamente sobre o corpo, modificando completa ou parcialmente o seu estado de repouso ou de movimento (Croce e Croce Júnior, 2007). As lesões mecânicas são produzidas por instrumentos mecânicos e podem ser externas ou internas, sendo que as externas resultam de instrumentos que ao colidirem com o corpo produzem alterações anatômicas variáveis e a segunda resulta de esforço ou da penetração de corpos estranhos no interior do corpo humano (Simas Alves, 1965). Croce e Croce Júnior (2007) exemplificam e detalham as informações sobre os agentes dessas energias: 1) Exemplos de agentes: a) Armas naturais: mãos, pés, cotovelos, joelhos, cabeça, dentes, unhas. b) Armas propriamente ditas: armas de fogo, punhal, soco-inglês, cassetete e peixeira. c) Armas eventuais: navalha, lâmina de barbear, canivete, facão, faca, barra de ferro, balaústre, bengala, tijolo, foice, podão. d) Maquinismo e peças de máquinas e) Animais: cão, gato, leão, macaco, onça, lobo, tigre. f) Meios diversos: quedas, explosões, precipitações. 2) Modo de atuação: a) Pressão b) Percussão c) Tração d) Compressão e) Torção f) Sucção g) Explosão h) Contrachoque i) Deslizamento 111 j) Distensão 3) Formas das energias: a) Ativa: o agente vulnerante possui força viva ou “força de choque”, cujo efeito é proporcional ao seu peso e velocidade, projetando-se contra o corpo que está parado. b) Passivo: quando um corpo em movimento é lançado contra o agente vulnerante que está sem movimento aparente. c) Mista: quando o corpo e o instrumento estão em movimento e se chocam mutuamente. 112 Segundo Calabrez, são as energias que tendem a modificar o estado de repouso, ou movimento, em parte ou de todo o corpo e correspondem a mais de 97% dos casos IML, sendo 98% dos casos de tentativa ou consumação de homicídio e crimes de lesão corporal. A classificação é dividida: formas puras ou mistas: Formas mistas: Cortocontusas Perfurocortantes Perfurocontudentes Utilizando-se como referência as descrições de Calabrez (1997), França (2001); Vanrell (2003), Croce e Croce Júnior (2007) e Hercules (2008) foram dispostos didaticamente os tipos de agentes e os respectivos tipos de lesões produzidas. Agente perfurante 1. Conceito: São aqueles que agem idealmente por um ponto que, pressionado, lesa o corpo da vítima, produzindo ferimento punctório, provocando o afastamento das fibras dos tecidos. 2. Causa por instrumentos: a. b. c. 3. a. b. c. 4. a. b. c. 5. a. 6. a. b. c. d. 7. a. Afilados, pontiagudos, alongados Diâmetro não é largo Exemplo: lança, agulha, cone pequeno, flecha (Figura 12) Possuem como características: OE: orifício de entrada Trajeto OS: orifício de saída – existe em alguns casos Classificação médico legal: Profundidade é bem maior que a extensão da lesão Lesão punctória: o ferimento apresenta sangramento nulo ou mínimo. O OE geralmente é menor que o diâmetro do instrumento: elasticidade e retração tecidual Lesão perfurante: Se o instrumento for cônico, a lesão pode ter aparência de “casa de botão” Prognóstico Variável: reparação total – morte ↑homicídios: detentos Infanticídios Acidentes comuns ou de trabalho ↓ suicídios Imprecisa, característica da lesão Etiologia jurídica: 113 Estimativa do momento de produção da lesão 8. 9. Exame das vestes a. a. Correspondência entre o agente e o local da lesão Lesão vital: impregnação hemática, formação de coágulo e retração dos tecidos Lesão vital ou pós-mortal: 114 Figura 12: 1A - Penetração de fecha no crânio, 1B - Arma do crime e suas partes, 2A e 2B Formato estrelar da lesão Agentes cortantes 1. 2. Conceito: Agem idealmente por uma linha representada pelo gume da arma, seccionando os tecidos, dando origem à lesão incisa. Apresentação: a. Margens nítidas e regulares, quanto mais afiado seja o corte do instrumento utilizado. b. Ausência de lacínia de tecidos no fundo da lesão, explicada pelo afiamento do instrumento. c. Ausência de contusão em torno da lesão, porque o gume se limita a seccionar os tecidos, sem mortificá-los. d. Predomínio sobre a largura e a profundidade, que se mostra sempre mais acentuado na parte média da ferida. e. Extremidade distal mais superficial que a extremidade proximal e em forma de cauda. f. Hemorragia abundante dependerá da vascularização da região afetada. 3. Podem ser: a. Simples: ação perpendicular do agente (Figura 13) b. Com retalho: ação oblíqua do agente c. Mutilantes: ação tangencial à superfície 4. Exemplo: navalha Extensão é maior que profundidade 115 Denominações diferenciadas: a. Esgortejamento: região anterior do pescoço b. Degola: região anterolateral do pescoço c. Decapitação: seccionamento do pescoço (Figura 14) d. Esquartejamento: divide o corpo em partes (Figura 15 e 16) Figura 13: Autolesões incisas demonstrando a tentativa de suicídio. 116 Figura 14: Decapitação completa resultante de suicídio com corpo pendurado pelo pescoço. 117 Figura 15: Esquartejamento da cabeça, separando os tecidos moles do crânio. Figura 16: A pele foi dissecada do torso pelo criminoso e disposta em posição anatômica para comparação com o esquema 1. Prognóstico a. Variável: reparação total – morte. Depende da profundidade, podendo ser superficial ou bem profundo, destruindo partes moles externas e internas e do próprio esqueleto osteocartilaginoso. Danos em feixes vasculonervosos; tendões ocasionam maior prejuízo no reparo tecidual. b. Tipos de cicatrizes: Queloide: ocorre normalmente em melanodermas. Consiste na cicatriz cujo crescimento tecidual é invasivo, saliente e de aspecto endurecido. Hipertrófica: cicatriz que tende a se tornar menos vascularizada, menos proeminente e mais pálida como consequência da hiperplasia intersticial do tecido fibroso. Retrátil: dificulta o movimento e fissura-se com facilidade. 118 2. Etiologia jurídica: a. ↑homicídios: defesa, tortura ou execução b. ↓ Acidentes comuns ou de trabalho c. Suicídios: incisões nos punhos ou esgortejamento 3. 4. Estimativa do momento de produção da lesão a. Evolução da cicatrização da lesão Lesão vital ou pós-mortal: a. Lesão vital: impregnação hemática, formação de coágulo e retração dos tecidos Agentes contundentes Variação de cores da lesão: b. Ocorrem pela transformação da hemoglobina provocada por reações químicas. c. Espectro equimótico de Legrand du Saulle: 2. Conceito: Atuam por pressão, deslizamento e tração, podendo originar impressões na pele. a. Superfície plana ou romba b. Ativas: o agente atinge o corpo c. Passivas: o corpo se projeta contra o agente 3. Contundente sem integridade da pele a. Bastão: pressão, lesão contusa b. Escoriação: pressão + deslizamento, lesão abrasiva c. Dentada: impressão cutânea, lesão contusa + abrasiva d. Lacerante 4. Escalpelamento: máquina rotatriz, tração, lesão lacerante Trauma nos rebordos orbitais: pressão + tração, lesão lacerocontusa e. Lacerocontundente 119 Lesões contundentes com integridade da pele são caracterizadas por equimoses: a. Derrame sanguíneo decorrente da rotura de capilar no tegumento, nas massas musculares, nos espaços intermusculares ou nas vísceras. b. Petéquia (forma de pontos), hematoma (vasos de maior calibre), impressão cutânea (dentes, unhas ou polpa dos dedos), etc... c. Tipos de equimose Equimose espontânea ou post-mortem Incisão na região: observa-se sangue fluido Equimose vital Sangue coagulado e aderido às paredes do tecido 5. Contusões profundas a. Fratura, luxação, rotura de órgãos internos, esmagamento, derrame cavitário ou não cavitário. FORMAS MISTAS 120 Agentes perfurocortantes 1. Exemplo: punhal (Figura 17) 2. Ação: pressão + deslizamento 3. Lesão: perfuroincisa 4. Extensão é maior que a profundidade 5. Etiologia jurídica: homicídio, suicídio (“haraquiri” [do japonês haru-quiri, poss. pelo fr. hara-kiri], que significa literalmente "cortar a barriga" ou "cortar o estômago"). Figura 17: Espada tipo punhal utilizada para realizar o Haraquiri. Agentes cortocontundentes 1. Exemplo: foice, facão 2. Ação: pressão + força de impacto 3. Lesão: cortocontusa 4. Instrumentos afiados = incisa, quando rombos = contuso 5. Frequentemente são mortais 6. Decapitação através do peso do trem (Figuras 18 e 19) 121 Figura 18: corpos decapitados. Fonte: Foto de Jean-Michel Bourguignon, Caishikou 1905. Disponível em: http://turandot.ish-lyon.cnrs.fr/Photographs.php?ID=275 122 Figura 19: Decapitação completa de um suicida ocasionada por trem. Agentes perfurocontundentes 1. Exemplo: projétil de arma de fogo (Figura 20) 2. Áreas de contorno: orlas 3. Distância do disparo 4. Projétil único X projétil múltiplo 5. Sinais: a. Sinal de Bonnet: b. Zona ou halo de tatuagem: Decorrente da impregnação de grãos de pólvora que alcançam o corpo. Através de uma perícia reconstituindo os tipos em diferentes distâncias, é possível estimar a distância entre o disparo e a vítima (Figura 21 a 22). c. Câmara de Mina de Hofmann: Comum em tiros encostados, não havendo zona de tatuagem nem esfumaçamento, porque tudo penetra pelo orifício da bala. d. Orla de enxugo e. Saída de arma de fogo 123 Figura 20: Dois projéteis para um mesmo rifle, sendo que o da esquerda foi disparado e o da direita não. Os pesquisadores demonstraram que o disparo do projétil resultou na sua fragmentação em duas partes, com dois orifícios de entrada, podendo confundir com dois tiros diferentes. Figura 21: Entrada do projétil na região zigomática (foto acima) e entrada na mão esquerda ocasionada pelo mesmo projétil, devido à tentativa de se proteger do tiro. 124 Figura 22: Entrada do projétil na mão esquerda. Note a orla de tatuagem e a orla de esfumaçamento em volta. 21 AGENTES FÍSICOS PRODUTORES DE LESÕES 1. Exposição ao frio a. Características presentes no corpo: 2. a. b. Palidez da pele; retração dos mamilos e testículos; Desordens do sistema nervoso Hipofuncionamento dos órgãos Baixa coagulação sanguínea Espuma sanguinolenta das vias respiratórias e anemia cerebral Exame médico-legal: analisar outras causas Exposição ao calor Calor difuso: insolação ou internação Calor direto: queimaduras Classificação: 1° grau (rubefação da pele) 2° grau (rompimento da derme com aparecimento de flictenas) 3° grau (destruição da derme) 4° grau (carbonização de tecidos) (Figura 23 e 24) Lesão vital (Figura 25, 26 e 27) ou não vital Etiologia jurídica: Acidentes Desastres de massa Explosão de combustíveis Acidentes de trabalho ↓Homicídios (Figura 23 e 24) e suicídios 125 126 Figura 23: Corpo carbonizado de uma mulher (após necropsia, constatou-se a presença de ovários), sem cabeça – foto acima – verificando a parte avermelhada na região seccionada do pescoço, caracterizando a remoção da cabeça após a carbonização – foto abaixo. 127 Figura 24: Cabeça encontrada quatro meses depois do corpo carbonizado mostrado na Figura 61. Foi descoberta atrás do apartamento do criminoso (foto acima). Note a fratura do osso e verifique que a mesma não ocorreu pela carbonização e sim pela ação de forças externas (foto abaixo). 128 Figura 25: Queimaduras em vítima de resgate de incêndio acidental. Note as queimaduras de grau 1: formação de bolhas e rubefação da pele. 129 Figura 26: Queimaduras em vítima de resgate de incêndio acidental. Note as queimaduras de grau 2: rompimento da derme com aparecimento de flictenas e grau3: destruição da derme. Figura 27: Fotografias de queimaduras em perna de um menino tiradas após 3 dias. Note a queimadura generalizada e simétrica, sugerindo a imersão em água quente. Após investigação, foi constato violência contra a criança. 3. Pressão atmosférica: Ocorre frequentemente com aviadores e alpinistas que não possuem preparos específicos ou que sofreram acidentes. Também ocorre com mergulhadores que ao descer ou subir de grandes profundidades pode ter sequelas específicas. 4. a. Eletricidade Atmosférica: queimaduras b. Fulminação Êxito letal Eletropressão Morte causada por descarga elétrica Eletrocussão Acidente causado pela corrente elétrica industrial sobre o organismo (Figura 66) Marca de Jelineck (Ver figura 28) Fulguração Perturbações oculares, digestivas, urinárias, confusão mental e 130 Eletricidade industrial 131 Figura 28: Uma mulher de 27 anos ao utilizar um instrumento de alumínio para medir grandes comprimentos, acidentalmente encostou-se a uma linha de força transmitindo uma corrente de 15.000V. Note a presença de marcas de Jelineck (marcas de eletricidade) – A, B e C; Não houve hemorragia interna –D; O fígado foi dividido em dois após a eletrocussão – E e F. 1. a. Radioatividade Interesse médico-legal: Bombas atômicas (Figuras 29 e 30) Esterilização Mutagênese: alteração no DNA 132 Figura 29: Aspecto da lesão em vítimas que foram expostas a explosão da bomba atômica em Hiroshima, Japão. Note que as lesões são semelhantes a queimaduras gravíssimas. 133 Figura 30: Aspecto da lesão em vítimas que foram expostas a explosão da bomba atômica em Hiroshima, Japão. Note que as lesões são semelhantes a queimaduras gravíssimas. 22 AGENTES QUÍMICOS PRODUTORES DE LESÕES 1. Cáusticos: ácidos ou sais ácidos a. Vitriolagem – ácido sulfúrico (Figura 31, 32) b. Fenol (ácido carbólico) 2. Liquefacientes: básicos a. Hidróxido de sódio (NaOH) ou soda cáustica Apresenta-se ocasionalmente como uso doméstico para a desobstrução de encanamentos e sumidouros, pois é altamente corrosivo e pode produzir queimaduras, cicatrizes e cegueira Reage com a água e aquecido suficientemente pode produzir chamas, de modo que é altamente recomendável possuir um extintor adequado ao trabalhar com o produto. 134 135 Figura 31: Queimadura ocasionada por ácido sulfúrico. 136 Figura 32: Queimaduras generalizadas provocadas por ácido derramado sobre a vítima, fotografia tomada 12 dias após o crime. 23 AGENTES BIOLÓGICOS PRODUTORES DE LESÕES 1. Representadas pelas substâncias como os venenos, que atuam entrando em reação química com a célula viva, interferindo diretamente no metabolismo da célula e provocando processos degenerativos. 2. Exemplos: medicamentos, produtos químicos, animais e plantas tóxicas (Figura 33 e 34). 137 138 Figura 33: Queimaduras provocadas por planta da família Ranunculaceae, que é utilizada para tratamento alternativo e popular dos sintomas de artrite. 139 Figura 34: Plantas da família Ranunculaceae, que é utilizada para tratamento alternativo e popular dos sintomas de artrite e pode provocar queimaduras severas na pele. 24 AGENTES MISTOS E OUTROS AGENTES CAUSADORES DE LESÕES Em muitos casos não há apenas um agente lesivo e sim vários, como ocorre em acidentes de massa, podendo haver diversos agentes lesivos, ou em agressões e torturas, no qual o criminoso muitas vezes utiliza de diversos agentes para causar as lesões. Com isso, é necessário que o perito em odontologia legal esteja sempre atento a esses detalhes ao realizar a necropsia, quando o indivíduo encontra-se morto, ou a perícia no esqueleto ou no vivo. 140 TÓPICOS SOBRE ASFIXIA POR CONSTRIÇÃO DO PESCOÇO (ENFORCAMENTO, ESTRANGULAMENTO E ESGANADURA) E ASFIXIA POR SUFOCAÇÃO E POR MONÓXIDO DE CARBONO. 1. Asfixias. a. Soterramento b. Meio aéreo é substituído pelo meio sólido 2. Afogamento a. Meio aéreo é substituído pelo meio líquido b. Ocorre: Edema do pulmão Cogumelo de espuma: narinas, brônquios, pulmão Maceração cadavérica (mão de lavadeira) Diluição da concentração sanguínea 3. Oxiprivas a. Baixa concentração de oxigênio no organismo 4. Confinamento (ex. gases inertes) 5. Sufocação a. Ativa ou direta: supressão do ar atmosférico pela presença de obstáculo (Figuras 35 e 36) b. Passiva ou indireta: supressão do ar atmosférico pela compressão do tórax c. Constrição do pescoço d. Enforcamento Sulco cervical de enforcamento Conjuntivas em enforcado e. Estrangulamento (Figura 37) f. Esganadura 141 Figura 35: Asfixia ocasionada por saco plástico colocado pelo próprio suicida amarrado com fita. 142 Figura 36: Asfixia ocasionada por saco plástico colocado pelo próprio suicida e amarrado com cinto. 143 Figura 37: Mulher de 24 anos morta por estrangulamento com uma corda de 5 mm de diâmetro. Uma larga faixa vermelha caracterizada por uma hemorragia subcutânea, bem como há a presença de petéquias (pontos de hemorragia) em pequena quantidade (pontos pelo rosto). O Código Internacional de Doenças, em sua 10 versão – CID-10, elenca diversas lesões, envenenamentos e algumas consequências de causas externas em seu capítulo XIX e XX: Capítulo XIX Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas (S00-T98) S00-S09 Traumatismos da cabeça S00 Traumatismo superficial da cabeça S01 Ferimento da cabeça S02 Fratura do crânio e dos ossos da face S03 Luxação, entorse ou distensão das articulações e dos ligamentos da cabeça S04 Traumatismo dos nervos cranianos S05 Traumatismo do olho e da órbita ocular S06 Traumatismo intracraniano S07 Lesões por esmagamento da cabeça S08 Amputação traumática de parte da cabeça S09 Outros traumatismos da cabeça e os não especificados S10-S19 Traumatismos do pescoço S10 Traumatismo superficial do pescoço S11 Ferimento do pescoço S12 Fratura do pescoço S13 Luxação, entorse ou distensão das articulações e dos ligamentos do pescoço S14 Traumatismo de nervos e da medula espinhal ao nível cervical S15 Traumatismo dos vasos sanguíneos ao nível do pescoço S16 Traumatismo de tendões e de músculos do pescoço S17 Lesões por esmagamento do pescoço S18 Amputação traumática ao nível do pescoço S19 Outros traumatismos do pescoço e os não especificados S20-S29 Traumatismos do tórax S20 Traumatismo superficial do tórax S21 Ferimento do tórax 144 S22 Fratura de costela(s), esterno e coluna torácica S23 Luxação, entorse e distensão de articulações e dos ligamentos do tórax S24 Traumatismos de nervos e da medula espinhal ao nível do tórax S25 Traumatismo de vasos sanguíneos do tórax S26 Traumatismo do coração S27 Traumatismo de outros órgãos intratorácicos e dos não especificados S28 Lesão por esmagamento do tórax e amputação traumática de parte do tórax S29 Outros traumatismos do tórax e os não especificados S30-S39 Traumatismos do abdome, do dorso, da coluna lombar e da pelve S30 Traumatismo superficial do abdome, do dorso e da pelve S31 Ferimento do abdome, do dorso e da pelve S32 Fratura da coluna lombar e da pelve S33 Luxação, entorse ou distensão das articulações e dos ligamentos da coluna lombar e da pelve S34 Traumatismo dos nervos e da medula lombar ao nível do abdome, do dorso e da pelve S35 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do abdome, do dorso e da pelve S36 Traumatismo de órgãos intra-abdominais S37 Traumatismo do aparelho urinário e de órgãos pélvicos S38 Lesão por esmagamento e amputação traumática de parte do abdome, do dorso e da pelve S39 Outros traumatismos e os não especificados do abdome, do dorso e da pelve S40-S49 Traumatismos do ombro e do braço S40 Traumatismo superficial do ombro e do braço S41 Ferimento do ombro e do braço S42 Fratura do ombro e do braço S43 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos da cintura escapular S44 Traumatismo de nervos ao nível do ombro e do braço 145 S45 Traumatismo dos vasos sanguíneos ao nível do ombro e do braço S46 Traumatismo de tendão e músculo ao nível do ombro e do braço S47 Lesão por esmagamento do ombro e do braço S48 Amputação traumática do ombro e do braço S49 Outros traumatismos e os não especificados do ombro e do braço S50-S59 Traumatismos do cotovelo e do antebraço S50 Traumatismo superficial do cotovelo e do antebraço S51 Ferimento do antebraço S52 Fratura do antebraço S53 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos do cotovelo S54 Traumatismo de nervos ao nível do antebraço S55 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do antebraço S56 Traumatismo do músculo e tendão ao nível do antebraço S57 Lesão por esmagamento do antebraço S58 Amputação traumática do cotovelo e do antebraço S59 Outros traumatismos do antebraço e os não especificados S60-S69 Traumatismos do punho e da mão S60 Traumatismo superficial do punho e da mão S61 Ferimento do punho e da mão S62 Fratura ao nível do punho e da mão S63 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos ao nível do punho e da mão S64 Traumatismo de nervos ao nível do punho e da mão S65 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do punho e da mão S66 Traumatismo de músculo e tendão ao nível do punho e da mão S67 Lesão por esmagamento do punho e da mão 146 S68 Amputação traumática ao nível do punho e da mão S69 Outros traumatismos e os não especificados do punho e da mão S70-S79 Traumatismos do quadril e da coxa S70 Traumatismo superficial do quadril e da coxa S71 Ferimento do quadril e da coxa S72 Fratura do fêmur S73 Luxação, entorse e distensão da articulação e dos ligamentos do quadril S74 Traumatismo de nervos ao nível do quadril e da coxa S75 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do quadril e da coxa S76 Traumatismo de músculo e de tendão ao nível do quadril e da coxa S77 Lesão por esmagamento do quadril e da coxa S78 Amputação traumática do quadril e da coxa S79 Outros traumatismos e os não especificados do quadril e da coxa S80-S89 Traumatismos do joelho e da perna S80 Traumatismo superficial da perna S81 Ferimento da perna S82 Fratura da perna, incluindo tornozelo S83 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos do joelho S84 Traumatismo de nervos periféricos da perna S85 Traumatismo de vasos sanguíneos da perna S86 Traumatismo de músculo e de tendão ao nível da perna S87 Traumatismo por esmagamento da perna S88 Amputação traumática da perna S89 Outros traumatismos e os não especificados da perna S90-S99 Traumatismo do tornozelo e do pé 147 S90 Traumatismo superficial do tornozelo e do pé S91 Ferimentos do tornozelo e do pé S92 Fratura do pé (exceto do tornozelo) S93 Luxação, entorse e distensão das articulações e dos ligamentos ao nível do tornozelo e do pé S94 Traumatismo dos nervos ao nível do tornozelo e do pé S95 Traumatismo de vasos sanguíneos ao nível do tornozelo e do pé S96 Traumatismo do músculo e tendão ao nível do tornozelo e do pé S97 Lesão por esmagamento do tornozelo e do pé S98 Amputação traumática do tornozelo e do pé S99 Outros traumatismos e os não especificados do tornozelo e do pé T00-T07 Traumatismos envolvendo múltiplas regiões do corpo T00 Traumatismos superficiais envolvendo múltiplas regiões do corpo T01 Ferimentos envolvendo múltiplas regiões do corpo T02 Fraturas envolvendo múltiplas regiões do corpo T03 Luxações, entorses e distensões envolvendo regiões múltiplas do corpo T04 Traumatismos por esmagamento envolvendo múltiplas regiões do corpo T05 Amputações traumáticas envolvendo múltiplas regiões do corpo T06 Outros traumatismos envolvendo regiões múltiplas do corpo, não classificados em outra parte T07 Traumatismos múltiplos não especificados T08-T14 Traumatismos de localização não especificada do tronco, membro ou outra região do corpo T08 Fratura da coluna, nível não especificado T09 Outros traumatismos de coluna e tronco, nível não especificado T10 Fratura do membro superior, nível não especificado T11 Outros traumatismos de membro superior, nível não especificado 148 T12 Fratura do membro inferior, nível não especificado T13 Outros traumatismos de membro inferior, nível não especificado T14 Traumatismo de região não especificada do corpo T15-T19 Efeito da penetração de corpo estranho através de orifício natural T15 Corpo estranho na parte externa do olho T16 Corpo estranho no ouvido T17 Corpo estranho no trato respiratório T18 Corpo estranho no aparelho digestivo T19 Corpo estranho no trato geniturinário T20-T32 Queimaduras e corrosões T20-T25 Queimaduras e corrosões da superfície externa do corpo, especificadas por local T20 Queimadura e corrosão da cabeça e pescoço T21 Queimadura e corrosão do tronco T22 Queimadura e corrosão do ombro e membro superior, exceto punho e mão T23 Queimadura e corrosão do punho e da mão T24 Queimadura e corrosão do quadril e membro inferior, exceto tornozelo e do pé T25 Queimadura e corrosão do tornozelo e do pé T26-T28 Queimaduras e corrosões limitadas ao olho e aos órgãos internos T26 Queimadura e corrosão limitadas ao olho e seus anexos T27 Queimadura e corrosão do trato respiratório T28 Queimadura e corrosão de outros órgãos internos T29-T32 Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões e de regiões não especificadas do corpo T29 Queimaduras e corrosões de múltiplas regiões do corpo T30 Queimadura e corrosão, parte não especificada do corpo T31 Queimaduras classificadas segundo a extensão da superfície corporal atingida 149 T32 Corrosões classificadas segundo a extensão da superfície corporal atingida T33-T35 Geladuras [frostbite] T33 Geladura superficial T34 Geladura com necrose de tecidos T35 Geladura de múltiplas partes do corpo e das não especificadas T36-T50 Intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas T36 Intoxicação por antibióticos sistêmicos T37 Intoxicação por outras substâncias anti-infecciosas ou antiparasitárias sistêmicas T38 Intoxicação por hormônios, seus substitutos sintéticos e seus antagonistas não classificados em outra parte T39 Intoxicação por analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos não-opiáceos T40 Intoxicação por narcóticos e psicodislépticos [alucinógenos] T41 Intoxicação por anestésicos e gases terapêuticos T42 Intoxicação por antiepilépticos, sedativos-hipnóticos e antiparkinsonianos T43 Intoxicação por drogas psicotrópicas não classificadas em outra parte T44 Intoxicação por drogas que afetam principalmente o sistema nervoso autônomo T45 Intoxicação por substâncias de ação essencialmente sistêmica e substâncias hematológicas, não classificadas em outra parte T46 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho circulatório T47 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho gastrointestinal T48 Intoxicação por substâncias que atuam primariamente sobre os músculos lisos e esqueléticos e sobre o aparelho respiratório T49 Intoxicação por substâncias de uso tópico que atuam primariamente sobre a pele e as mucosas e por medicamentos utilizados em oftalmologia, otorrinolaringologia e odontologia T50 Intoxicação por diuréticos e outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas T51-T65 Efeitos tóxicos de substâncias de origem predominantemente não-medicinal 150 T51 Efeito tóxico do álcool T52 Efeito tóxico de solventes orgânicos T53 Efeito tóxico de derivados halogênicos de hidrocarbonetos alifáticos e aromáticos T54 Efeito tóxico de corrosivos T55 Efeito tóxico de sabões e detergentes T56 Efeito tóxico de metais T57 Efeito tóxico de outras substâncias inorgânicas T58 Efeito tóxico do monóxido de carbono T59 Efeito tóxico de outros gases, fumaças e vapores T60 Efeito tóxico de pesticidas T61 Efeito tóxico de substâncias nocivas consumidas como fruto do mar T62 Efeito tóxico de outras substâncias nocivas ingeridas como alimento T63 Efeito tóxico de contato com animais venenosos T64 Efeito tóxico da aflatoxina e de outras micotoxinas contaminantes de alimentos T65 Efeito tóxico de outras substâncias e as não especificadas T66-T78 Outros efeitos de causas externas e os não especificados T66 Efeitos não especificados de radiação T67 Efeitos do calor e da luz T68 Hipotermia T69 Outros efeitos da temperatura reduzida T70 Efeitos da pressão atmosférica e da pressão da água T71 Asfixia T73 Efeitos de outras privações T74 Síndromes de maus-tratos T75 Efeitos de outras causas externas 151 T78 Efeitos adversos não classificados em outra parte T79 Algumas complicações precoces de traumatismos T79 Algumas complicações precoces dos traumatismos não classificadas em outra parte T80-T88 Complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, não classificados em outra parte T80 Complicações consequentes à infusão, transfusão ou injeção terapêutica T81 Complicações de procedimentos não classificadas em outra parte T82 Complicações de dispositivos protéticos, implantes e enxertos cardíacos e vasculares T83 Complicações de dispositivos protéticos, implantes e enxertos geniturinários internos T84 Complicações de dispositivos protéticos, implantes e enxertos ortopédicos internos T85 Complicações de outros dispositivos protéticos, implantes e enxertos internos T86 Falha e rejeição de órgãos e tecidos transplantados T87 Complicações próprias de reimplante e amputação T88 Outras complicações de cuidados médicos e cirúrgicos não classificadas em outra parte T90-T98 Sequelas de traumatismos, de intoxicações e de outras consequências das causas externas T90 Sequelas de traumatismo da cabeça T91 Sequelas de traumatismos do pescoço e do tronco T92 Sequelas de traumatismos do membro superior T93 Sequelas de traumatismos do membro inferior T94 Sequelas de traumatismos envolvendo múltiplas regiões do corpo e as não especificadas T95 Sequelas de queimaduras, corrosões e geladuras T96 Sequelas de intoxicação por drogas, medicamentos e substâncias biológicas T97 Sequelas de efeitos tóxicos de substâncias de origem predominantemente não-medicinal T98 Sequelas de outros efeitos de causas externas e dos não especificados 152 Capítulo XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) V01-X59 Acidentes V01-V99 Acidentes de transporte V01-V09 Pedestre traumatizado em um acidente de transporte V01 Pedestre traumatizado em colisão com um veículo a pedal V02 Pedestre traumatizado em colisão com um veículo a motor de duas ou três rodas V03 Pedestre traumatizado em colisão com um automóvel [carro], “pick up” ou caminhonete V04 Pedestre traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou com um ônibus V05 Pedestre traumatizado em colisão com trem [comboio] ou um veículo ferroviário V06 Pedestre traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado V09 Pedestre traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V10-V19 Ciclista traumatizado em um acidente de transporte V10 Ciclista traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V11 Ciclista traumatizado em colisão com outro veículo a pedal V12 Ciclista traumatizado em colisão com um veículo a motor de duas ou três rodas V13 Ciclista traumatizado em colisão com um automóvel, “pick up” ou caminhonete V14 Ciclista traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V15 Ciclista traumatizado em colisão com um trem ou um veículo ferroviário V16 Ciclista traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado V17 Ciclista traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V18 Ciclista traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V19 Ciclista traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V20-V29 Motociclista traumatizado em um acidente de transporte V20 Motociclista traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal 153 V21 Motociclista traumatizado em colisão com um veículo a pedal V22 Motociclista traumatizado em colisão com um veículo a motor de duas ou três rodas V23 Motociclista traumatizado em colisão com um automóvel [carro], “pick up” ou caminhonete V24 Motociclista traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V25 Motociclista traumatizado em colisão com um trem ou um veículo ferroviário V26 Motociclista traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado V27 Motociclista traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V28 Motociclista traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V29 Motociclista traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V30-V39 Ocupante de triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte V30 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V31 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um veículo a pedal V32 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com outro veículo a motor de duas ou três rodas V33 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um automóvel, “pick up” ou caminhonete V34 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V35 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um trem [comboio] ou um veículo ferroviário V36 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com outro veículo nãomotorizado V37 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V38 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V39 Ocupante de um triciclo motorizado traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados 154 V40-V49 Ocupante de um automóvel traumatizado em um acidente de transporte V40 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V41 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um veículo a pedal V42 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com outro veículo a motor de duas ou três rodas V43 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um automóvel [carro], “pick up” ou caminhonete V44 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V45 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um trem [comboio] ou um veículo ferroviário V46 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com outro veículo nãomotorizado V47 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V48 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V49 Ocupante de um automóvel [carro] traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V50-V59 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em um acidente de transporte V50 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V51 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um veículo a pedal V52 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com veículo a motor de duas ou três rodas V53 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um automóvel [carro] ou uma caminhoneta V54 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V55 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um trem [comboio] ou veículo ferroviário V56 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado 155 V57 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V58 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V59 Ocupante de uma caminhonete traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V60-V69 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em um acidente de transporte V60 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V61 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um veículo a pedal V62 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um veículo a motor de duas ou três rodas V63 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um automóvel [carro] ou uma caminhonete V64 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com outro veículo de transporte pesado ou um ônibus V65 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um trem [comboio] ou um veículo ferroviário V66 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado V67 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V68 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V69 Ocupante de um veículo de transporte pesado traumatizado em outros acidentes de transporte não especificados V70-V79 Ocupante de um ônibus traumatizado em um acidente de transporte V70 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um pedestre ou um animal V71 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um veículo a pedal 156 V72 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com outro veículo a motor de duas ou três rodas V73 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um automóvel [carro] ou uma caminhonete V74 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um veículo de transporte pesado ou um ônibus V75 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um trem [comboio] ou um veículo ferroviário V76 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com outro veículo não-motorizado V77 Ocupante de um ônibus traumatizado em colisão com um objeto fixo ou parado V78 Ocupante de um ônibus traumatizado em um acidente de transporte sem colisão V79 Ocupante de um ônibus traumatizado em outros acidentes de transporte e em acidentes de transporte não especificados V80-V89 Outros acidentes de transporte terrestre V80 Pessoa montada em animal ou ocupante de um veículo a tração animal traumatizado em um acidente de transporte V81 Ocupante de um trem [comboio] ou um veículo ferroviário traumatizado em um acidente de transporte V82 Ocupante de um bonde [carro elétrico] traumatizado em um acidente de transporte V83 Ocupante de um veículo especial a motor usado principalmente em áreas industriais traumatizado em um acidente de transporte V84 Ocupante de um veículo especial a motor de uso essencialmente agrícola traumatizado em um acidente de transporte V85 Ocupante de um veículo a motor especial de construções traumatizado em um acidente de transporte V86 Ocupante de um veículo especial para qualquer terreno ou de outro veículo a motor projetado essencialmente para uso não em via pública, traumatizado em um acidente de transporte V87 Acidente de trânsito de tipo especificado, mas sendo desconhecido o modo de transporte da vítima 157 V88 Acidente não de trânsito de tipo especificado, mas sendo desconhecido o modo de transporte da vítima V89 Acidente com um veículo a motor ou não-motorizado, tipo(s) de veículo(s) não especificado(s) V90-V94 Acidentes de transporte por água V90 Acidente com embarcação causando afogamento e submersão V91 Acidente com embarcação causando outro tipo de traumatismo V92 Afogamento e submersão relacionados com transporte por água sem acidente com a embarcação V93 Acidente a bordo de uma embarcação, sem acidente da embarcação e não causando afogamento ou submersão V94 Outros acidentes de transporte por água e os não especificados V95-V97 Acidentes de transporte aéreo e espacial V95 Acidente de aeronave a motor causando traumatismo ao ocupante V96 Acidente de uma aeronave sem motor causando traumatismo a ocupante V97 Outros acidentes especificados de transporte aéreo V98-V99 Outros acidentes de transporte e os não especificados V98 Outros acidentes de transporte especificados V99 Acidente de transporte não especificado W00-X59 Outras causas externas de traumatismos acidentais W00-W19 Quedas W00 Queda no mesmo nível envolvendo gelo e neve W01 Queda no mesmo nível por escorregão, tropeção ou passos em falsos [traspés] W02 Queda envolvendo patins de rodas ou para gelo, esqui ou pranchas de rodas W03 Outras quedas no mesmo nível por colisão com ou empurrão por outra pessoa W04 Queda, enquanto estava sendo carregado ou apoiado por outra(s) pessoa(s) W05 Queda envolvendo uma cadeira de rodas 158 W06 Queda de um leito W07 Queda de uma cadeira W08 Queda de outro tipo de mobília W09 Queda envolvendo equipamento de “playground” W10 Queda em ou de escadas ou degraus W11 Queda em ou de escadas de mão W12 Queda em ou de um andaime W13 Queda de ou para fora de edifícios ou outras estruturas W14 Queda de árvore W15 Queda de penhasco W16 Mergulho ou pulo na água causando outro traumatismo que não afogamento ou submersão W17 Outras quedas de um nível a outro W18 Outras quedas no mesmo nível W19 Queda sem especificação W20-W49 Exposição a forças mecânicas inanimadas W20 Impacto causado por objeto lançado, projetado ou em queda W21 Impacto acidental ativo ou passivo causado por equipamento esportivo W22 Impacto acidental ativo ou passivo causado por outros objetos W23 Apertado, colhido, comprimido ou esmagado dentro de ou entre objetos W24 Contato com elevadores e instrumentos de transmissão, não classificados em outra parte W25 Contato com vidro cortante W26 Contato com faca, espada e punhal W27 Contato com ferramentas manuais sem motor W28 Contato com segadeira motorizada para cortar ou aparar a grama W29 Contato com outros utensílios manuais e aparelhos domésticos equipados com motor 159 W30 Contato com maquinaria agrícola W31 Contato com outras máquinas e com as não especificadas W32 Projétil de revólver W33 Rifle, espingarda e armas de fogo de maior tamanho W34 Projéteis de outras armas de fogo e das não especificadas W35 Explosão ou ruptura de caldeira W36 Explosão ou ruptura de cilindro de gás W37 Explosão ou ruptura de pneumático, tubulação ou mangueira, pressurizados W38 Explosão ou ruptura de outros aparelhos pressurizados especificados W39 Queima de fogos de artifício W40 Explosão de outros materiais W41 Exposição a um jato de alta pressão W42 Exposição ao ruído W43 Exposição à vibração W44 Penetração de corpo estranho no ou através de olho ou orifício natural W45 Penetração de corpo ou objeto estranho através da pele W49 Exposição a outras forças mecânicas inanimadas e às não especificadas W50-W64 Exposição a forças mecânicas animadas W50 Golpe, pancada, pontapé, mordedura ou escoriação infligidos por outra pessoa W51 Colisão entre duas pessoas W52 Esmagado, empurrado ou pisoteado por multidão ou debandada em massa de pessoas W53 Mordedura de rato W54 Mordedura ou golpe provocado por cão W55 Mordedura ou golpe provocado por outros animais mamíferos W56 Contato com animais marinhos 160 W57 Mordeduras e picadas de inseto e de outros artrópodes, não-venenosos W58 Mordedura ou golpe provocado por crocodilo ou aligátor W59 Mordedura ou esmagamento provocado por outros répteis W60 Contato com espinhos de plantas ou com folhas aguçadas W64 Exposição a outras forças mecânicas animadas e às não especificadas W65-W74 Afogamento e submersão acidentais W65 Afogamento e submersão durante banho em banheira W66 Afogamento e submersão consecutiva a queda dentro de uma banheira W67 Afogamento e submersão em piscina W68 Afogamento e submersão consequente a queda dentro de uma piscina W69 Afogamento e submersão em águas naturais W70 Afogamento e submersão consequentes a queda dentro de águas naturais W73 Outros afogamentos e submersão especificados W74 Afogamento e submersão não especificados W75-W84 Outros riscos acidentais à respiração W75 Sufocação e estrangulamento acidental na cama W76 Outro enforcamento e estrangulamento acidental W77 Risco a respiração devido a desmoronamento, queda de terra e de outras substâncias W78 Inalação do conteúdo gástrico W79 Inalação e ingestão de alimentos causando obstrução do trato respiratório W80 Inalação e ingestão de outros objetos causando obstrução do trato respiratório W81 Confinado ou aprisionado em um ambiente pobre em oxigênio W83 Outros riscos especificados à respiração W84 Riscos não especificados à respiração W85-W99 Exposição à corrente elétrica, à radiação e às temperaturas e pressões extremas do ambiente 161 W85 Exposição a linhas de transmissão de corrente elétrica W86 Exposição à outra corrente elétrica especificada W87 Exposição à corrente elétrica não especificada W88 Exposição à radiação ionizante W89 Exposição a fontes luminosas artificiais visíveis ou à luz ultravioleta W90 Exposição a outros tipos de radiação não-ionizante W91 Exposição a tipo não especificado de radiação W92 Exposição a um calor excessivo de origem artificial W93 Exposição a um frio excessivo de origem artificial W94 Exposição a alta, baixa e a variações da pressão atmosférica W99 Exposição a outros fatores ambientais artificiais e aos não especificados X00-X09 Exposição à fumaça, ao fogo e às chamas X00 Exposição a fogo não-controlado em um edifício ou outro tipo de construção X01 Exposição a fogo não-controlado fora de um edifício ou de outro tipo de construção X02 Exposição a fogo controlado em um edifício ou outro tipo de construção X03 Exposição a fogo controlado fora de um edifício ou de outro tipo de construção X04 Exposição à combustão de substância muito inflamável X05 Exposição à combustão de roupa de dormir X06 Exposição à combustão de outro tipo de roupa ou de acessórios X08 Exposição a outro tipo especificado de fumaça, fogo ou chamas X09 Exposição a tipo não especificado de fumaça, fogo ou chamas X10-X19 Contato com uma fonte de calor ou com substâncias quentes X10 Contato com bebidas, alimentos, gordura e óleo de cozinha quentes X11 Contato com água corrente quente de torneira X12 Contato com outros líquidos quentes 162 X13 Contato com vapor d'água e com vapores quentes X14 Contato com ar e gases quentes X15 Contato com aparelhos domésticos quentes X16 Contato com aquecedores, radiadores e tubulação X17 Contato com motores, máquinas e ferramentas quentes X18 Contato com outros metais quentes X19 Contato com outras fontes de calor ou com substâncias quentes não especificados X20-X29 Contato com animais e plantas venenosos X20 Contato com serpentes e lagartos venenosos X21 Contato com aranhas venenosas X22 Contato com escorpiões X23 Contato com abelhas, vespas e vespões X24 Contato com centopeias e miriápodes venenosas (tropicais) X25 Contato com outros artrópodes venenosos especificados X26 Contato com animais e plantas marinhos venenosos X27 Contato com outros animais venenosos especificados X28 Contato com outras plantas venenosas especificadas X29 Contato com animais ou plantas venenosos, sem especificação X30-X39 Exposição às forças da natureza X30 Exposição a calor natural excessivo X31 Exposição a frio natural excessivo X32 Exposição à luz solar X33 Vítima de raio X34 Vítima de terremoto X35 Vítima de erupção vulcânica 163 X36 Vítima de avalanche, desabamento de terra e outros movimentos da superfície terrestre X37 Vítima de tempestade cataclísmica X38 Vítima de inundação X39 Exposição a outras forças da natureza e às não especificadas X40-X49 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a substâncias nocivas X40 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não-opiáceos X41 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a anticonvulsivantes [antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e psicotrópicos não classificados em outra parte X42 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a narcóticos e psicodislépticos [alucinógenos] não classificados em outra parte X43 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a outras substâncias farmacológicas de ação sobre o sistema nervoso autônomo X44 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas não especificadas X45 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição ao álcool X46 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a solventes orgânicos e hidrocarbonetos halogenados e seus vapores X47 Intoxicação acidental por e exposição a outros gases e vapores X48 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a pesticidas X49 Envenenamento [intoxicação] acidental por e exposição a outras substâncias químicas nocivas e às não especificadas X50-X57 Excesso de esforços, viagens e privações X50 Excesso de exercícios e movimentos vigorosos ou repetitivos X51 Viagem e movimento X52 Estadia prolongada em ambiente gravitacional X53 Falta de alimento X54 Falta de água 164 X57 Privação não especificada X58-X59 Exposição acidental a outros fatores e aos não especificados X58 Exposição a outros fatores especificados X59 Exposição a fatores não especificados X60-X84 Lesões autoprovocadas intencionalmente X60 Autointoxicação por e exposição, intencional, a analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos, não-opiáceos X61 Autointoxicação por e exposição, intencional, a drogas anticonvulsivantes [antiepilépticos] sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e psicotrópicos não classificados em outra parte X62 Autointoxicação por e exposição, intencional, a narcóticos e psicodislépticos [alucinógenos] não classificados em outra parte X63 Autointoxicação por e exposição, intencional, a outras substâncias farmacológicas de ação sobre o sistema nervoso autônomo X64 Autointoxicação por e exposição, intencional, a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e às não especificadas X65 Autointoxicação voluntária por álcool X66 Autointoxicação intencional por solventes orgânicos, hidrocarbonetos halogenados e seus vapores X67 Autointoxicação intencional por outros gases e vapores X68 Autointoxicação por e exposição, intencional, a pesticidas X69 Autointoxicação por e exposição, intencional, a outros produtos químicos e substâncias nocivas não especificadas X70 Lesão autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e sufocação X71 Lesão autoprovocada intencionalmente por afogamento e submersão X72 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de arma de fogo de mão X73 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de espingarda, carabina, ou arma de fogo de maior calibre X74 Lesão autoprovocada intencionalmente por disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada 165 X75 Lesão autoprovocada intencionalmente por dispositivos explosivos X76 Lesão autoprovocada intencionalmente pela fumaça, pelo fogo e por chamas X77 Lesão autoprovocada intencionalmente por vapor de água, gases ou objetos quentes X78 Lesão autoprovocada intencionalmente por objeto cortante ou penetrante X79 Lesão autoprovocada intencionalmente por objeto contundente X80 Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação de um lugar elevado X81 Lesão autoprovocada intencionalmente por precipitação ou permanência diante de um objeto em movimento X82 Lesão autoprovocada intencionalmente por impacto de um veículo a motor X83 Lesão autoprovocada intencionalmente por outros meios especificados X84 Lesão autoprovocada intencionalmente por meios não especificados X85-Y09 Agressões X85 Agressão por meio de drogas, medicamentos e substâncias biológicas X86 Agressão por meio de substâncias corrosivas X87 Agressão por pesticidas X88 Agressão por meio de gases e vapores X89 Agressão por meio de outros produtos químicos e substâncias nocivas especificados X90 Agressão por meio de produtos químicos e substâncias nocivas não especificados X91 Agressão por meio de enforcamento, estrangulamento e sufocação X92 Agressão por meio de afogamento e submersão X93 Agressão por meio de disparo de arma de fogo de mão X94 Agressão por meio de disparo de espingarda, carabina ou arma de fogo de maior calibre X95 Agressão por meio de disparo de outra arma de fogo ou de arma não especificada X96 Agressão por meio de material explosivo X97 Agressão por meio de fumaça, fogo e chamas X98 Agressão por meio de vapor de água, gases ou objetos quentes 166 X99 Agressão por meio de objeto cortante ou penetrante Y00 Agressão por meio de um objeto contundente Y01 Agressão por meio de projeção de um lugar elevado Y02 Agressão por meio de projeção ou colocação da vítima diante de um objeto em movimento Y03 Agressão por meio de impacto de um veículo a motor Y04 Agressão por meio de força corporal Y05 Agressão sexual por meio de força física Y06 Negligência e abandono Y07 Outras síndromes de maus-tratos Y08 Agressão por outros meios especificados Y09 Agressão por meios não especificados Y10-Y34 Eventos (fatos) cuja intenção é indeterminada Y10 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a analgésicos, antipiréticos e antirreumáticos não-opiáceos, intenção não determinada Y11 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a anticonvulsivantes [antiepilépticos], sedativos, hipnóticos, antiparkinsonianos e psicotrópicos não classificados em outra parte, intenção não determinada Y12 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a narcóticos e a psicodislépticos [alucinógenos] não classificados em outra parte, intenção não determinada Y13 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a outras substâncias farmacológicas de ação sobre o sistema nervoso autônomo, intenção não determinada Y14 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e as não especificadas, intenção não determinada Y15 Envenenamento [intoxicação] por e exposição ao álcool, intenção não determinada Y16 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a solventes orgânicos e hidrocarbonetos halogenados e seus vapores, intenção não determinada Y17 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a outros gases e vapores, intenção não determinada Y18 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a pesticidas, intenção não determinada 167 Y19 Envenenamento [intoxicação] por e exposição a outros produtos químicos e substâncias nocivas e aos não especificados, intenção não determinada Y20 Enforcamento, estrangulamento e sufocação, intenção não determinada Y21 Afogamento e submersão, intenção não determinada Y22 Disparo de pistola, intenção não determinada Y23 Disparo de fuzil, carabina e arma de fogo de maior calibre, intenção não determinada Y24 Disparo de outra arma de fogo e de arma de fogo não especificada, intenção não determinada Y25 Contato com material explosivo, intenção não determinada Y26 Exposição a fumaça, fogo e chamas, intenção não determinada Y27 Exposição a vapor de água, gases ou objetos quentes, intenção não determinada Y28 Contato com objeto cortante ou penetrante, intenção não determinada Y29 Contato com objeto contundente, intenção não determinada Y30 Queda, salto ou empurrado de um lugar elevado, intenção não determinada Y31 Queda, permanência ou corrida diante de um objeto em movimento, intenção não determinada Y32 Impacto de um veículo a motor, intenção não determinada Y33 Outros fatos ou eventos especificados, intenção não determinada Y34 Fatos ou eventos não especificados e intenção não determinada Y35-Y36 Intervenções legais e operações de guerra Y35 Intervenção legal Y36 Operações de guerra Y40-Y84 Complicações de assistência médica e cirúrgica Y40-Y59 Efeitos adversos de drogas, medicamentos e substâncias biológicas usadas com finalidade terapêutica Y40 Efeitos adversos de antibióticos sistêmicos Y41 Efeitos adversos de outros anti-infecciosos e antiparasitários sistêmicos 168 Y42 Efeitos adversos de hormônios e seus substitutos sintéticos e antagonistas, não classificados em outra parte Y43 Efeitos adversos de substâncias de ação primariamente sistêmica Y44 Efeitos adversos de substâncias farmacológicas que atuam primariamente sobre os constituintes do sangue Y45 Efeitos adversos de substâncias analgésicas, antipiréticas e anti-inflamatórias Y46 Efeitos adversos de drogas anticonvulsivantes (antiepilépticas) e antiparkinsonianas Y47 Efeitos adversos de sedativos, hipnóticos e tranquilizantes [ansiolíticos] Y48 Efeitos adversos de anestésicos e gases terapêuticos Y49 Efeitos adversos de substâncias psicotrópicas, não classificadas em outra parte Y50 Efeitos adversos de estimulantes do sistema nervoso central, não classificados em outra parte Y51 Efeitos adversos de drogas que atuam primariamente sobre o sistema nervoso autônomo Y52 Efeitos adversos de substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho cardiovascular Y53 Efeitos adversos de substâncias que atuam primariamente sobre o aparelho gastrointestinal Y54 Efeitos adversos de substâncias que atuam primariamente sobre o metabolismo da água, dos sais minerais e do ácido úrico Y55 Efeitos adversos de substâncias que atuam primariamente sobre os músculos lisos e esqueléticos e sobre o aparelho respiratório Y56 Efeitos adversos de substâncias de uso tópico que atuam primariamente sobre a pele e as membranas mucosas e drogas de uso oftalmológico, otorrinolaringológico e dentário Y57 Efeitos adversos de outras drogas e medicamentos e as não especificadas Y58 Efeitos adversos de vacinas bacterianas Y59 Outras vacinas e substâncias biológicas e as não especificadas Y60-Y69 Acidentes ocorridos em pacientes durante a prestação de cuidados médicos e cirúrgicos Y60 Corte, punção, perfuração ou hemorragia acidentais durante a prestação de cuidados médicos ou cirúrgicos 169 Y61 Objeto estranho deixado acidentalmente no corpo durante a prestação de cuidados cirúrgicos e médicos Y62 Assepsia insuficiente durante a prestação de cuidados cirúrgicos e médicos Y63 Erros de dosagem durante a prestação de cuidados médicos e cirúrgicos Y64 Medicamentos ou substâncias biológicas contaminados Y65 Outros acidentes durante a prestação de cuidados médicos e cirúrgicos Y66 Não administração de cuidado médico e cirúrgico Y69 Acidente não especificado durante a prestação de cuidado médico e cirúrgico Y70-Y82 Incidentes adversos durante atos diagnósticos ou terapêuticos associados ao uso de dispositivos (aparelhos) médicos Y70 Dispositivos (aparelhos) de anestesiologia, associados a incidentes adversos Y71 Dispositivos (aparelhos) cardiovasculares, associados a incidentes adversos Y72 Dispositivos (aparelhos) utilizados em otorrinolaringologia, associados a incidentes adversos Y73 Dispositivos (aparelhos) usados em gastroenterologia e em urologia, associados a incidentes adversos Y74 Dispositivos (aparelhos) gerais de uso hospitalar ou pessoal, associados a incidentes adversos Y75 Dispositivos (aparelhos) utilizados em neurologia, associados a incidentes adversos Y76 Dispositivos (aparelhos) utilizados em obstetrícia e em ginecologia, associados a incidentes adversos Y77 Dispositivos (aparelhos) utilizados em oftalmologia, associados a incidentes adversos Y78 Dispositivos (aparelhos) utilizados em radiologia, associados a incidentes adversos Y79 Dispositivos (aparelhos) ortopédicos, associado a incidentes adversos Y80 Dispositivos (aparelhos) utilizados em medicina física (fisiatria), associado a incidentes adversos Y81 Dispositivos (aparelhos) utilizados em cirurgia geral ou cirurgia plástica, associados a incidentes adversos Y82 Outros dispositivos (aparelhos) associados a incidentes adversos e os não especificados 170 Y83-Y84 Reação anormal em paciente ou complicação tardia causadas por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos sem menção de acidente ao tempo do procedimento Y83 Reação anormal em paciente ou complicação tardia, causadas por intervenção cirúrgica e por outros atos cirúrgicos, sem menção de acidente durante a intervenção Y84 Reação anormal em paciente ou complicação tardia, causadas por outros procedimentos médicos, sem menção de acidente durante o procedimento Y85-Y89 Sequelas de causas externas de morbidade e de mortalidade Y85 Sequelas de acidentes de transporte Y86 Sequelas de outros acidentes Y87 Sequelas de uma lesão autoprovocada intencionalmente, de agressão ou de um fato cuja intenção é indeterminada Y88 Sequelas de cuidado médico ou cirúrgico considerados como uma causa externa Y89 Sequelas de outras causas externas Y90-Y98 Fatores suplementares relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte Y90 Evidência de alcoolismo determinada por taxas de alcoolemia Y91 Evidência de alcoolismo determinada pelo nível da intoxicação Y95 Circunstância relativa às condições nosocomiais (hospitalares) Y96 Circunstância relativa às condições de trabalho Y97 Circunstâncias relativas a condições de poluição ambiental Y98 Circunstâncias relativas a condições do modo de vida 171 25 AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL NATUREZA PENAL 172 A avaliação quali e quantitativa do dano corporal, de natureza penal, caracteriza no dolo ou na culpa um ato ilícito contra a integridade física ou a saúde da pessoa, como proteção da ordem pública e social (França, 2001). O artigo 129 do Código Penal Brasileiro de 1940 compreende os crimes contra a pessoa: Código Penal - CP – Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Título I Dos Crimes Contra a Pessoa Capítulo II Das Lesões Corporais Lesão Corporal Art. 129 - Ofender a integridade corporal ou a saúde de outrem: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano. Lesão Corporal de Natureza Grave § 1º - Se resulta: I - incapacidade para as ocupações habituais, por mais de 30 (trinta) dias; II - perigo de vida; III - debilidade permanente; IV - aceleração de parto: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. § 2º - Se resulta: I - incapacidade permanente para o trabalho; II - enfermidade incurável; III - perda ou inutilização de membro, sentido ou função; IV - deformidade permanente; V - aborto. Pena - reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos. Lesão Corporal Seguida de Morte § 3º - Se resulta morte e as circunstâncias evidenciam que o agente não quis o resultado, nem assumiu o risco de produzi-lo: Pena - reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Diminuição de Pena § 4º - Se o agente comete o crime impelido por motivo de relevante valor social ou moral ou sob o domínio de violenta emoção, logo em seguida a injusta provocação da vítima, o juiz pode reduzir a pena de um sexto a um terço. Substituição da Pena § 5º - O juiz, não sendo graves as lesões, pode ainda substituir a pena de detenção pela de multa: I - se ocorre qualquer das hipóteses do parágrafo anterior; II - se as lesões são recíprocas. Lesão Corporal Culposa § 6º - Se a lesão é culposa: Pena - detenção, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano. Aumento de Pena § 7º - Aumenta-se a pena de um terço, se ocorrer qualquer das hipóteses do Art. 121, § 4º. (Alterado pela Lei 8.069/1990) § 8º - Aplica-se à lesão culposa o disposto no § 5º do Art. 121. (Acrescentado pela Lei 8.069/1990) Violência Doméstica § 9º Se a lesão for praticada contra ascendente, descendente, irmão, cônjuge ou companheiro, ou com quem conviva ou tenha convivido, ou, ainda, prevalecendo-se o agente das relações domésticas, de coabitação ou de hospitalidade: (Acrescentado pela Lei 10.886/2004) (Alterado pela Lei 11.340/2006) Pena - detenção, de 3 (três) meses a 3 (três) anos. 173 § 10. Nos casos previstos nos §§ 1º a 3º deste artigo, se as circunstâncias são as indicadas no § 9º deste artigo, aumenta-se a pena em 1/3 (um terço). (Acrescentado pela Lei 10.886/2004) § 11. Na hipótese do § 9º deste artigo, a pena será aumentada de um terço se o crime for cometido contra pessoa portadora de deficiência. (Acrescentado pela Lei 11.340/2006) Assim, podemos definir e citar resumidamente alguns exemplos de lesões, segundo França (2001): Lesões leves: Pequenos danos superficiais, comprometendo a pele, o subcutâneo e pequenos vasos sanguíneos, sendo de pouca repercussão orgânica e de recuperação rápida. Não estão presentes como ação punitiva no Código Penal, pois não apresentam dano estrutural ou funcional capaz de alterar as condições orgânicas da vítima. Lesões graves: Incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias: o Não se refere somente à profissão, mas a qualquer atividade, tais como domésticas, estudantis, lazer, etc; garantindo que o recém-nascido, o estudante, o idoso aposentado também sejam incluídos. Perigo de vida: o A agressão à integridade física ou à saúde, que resulte em um agravamento das condições orgânicas da vitima, podendo levá-la a óbito. o Exemplos: Um homem que é jogado do alto de um edifício e fica ileso, sem explicações lógicas, teve grande risco de vir a óbito. Ferimento no pescoço com lesão da carótida e hemorragia aguda. Debilidade permanente de membro, sentido ou função: 174 o Perda de função fisiológica Exemplos: função mastigatória, estética e fonética da perda de dentes; perda da função de membros (dedos, braços, pernas, etc), olhos, ouvido, etc. o Existem cálculos que podem ser realizados para a mensuração da perda de função, sendo que se ela não atingir 3% é considerada lesão leve e acima de 70%, gravíssima. Lesões gravíssimas Incapacidade permanente para o trabalho: o Qualquer atividade lucrativa fica impossibilitada. o Não se refere a atividades específicas, como a perda de uma mão por um cirurgião, a amputação da perna por um jogador; e sim de qualquer tipo de atividade lucrativa. A vítima é privada da possibilidade física ou psíquica de realizar qualquer tipo de atividade lucrativa. Enfermidade incurável: o Exemplos: hemiplegia, transmissão de vírus HIV e cegueira por traumatismo. Perda ou inutilização de membro, sentido ou função: o Quando a perda da função, sentido ou membro exceder 70%. Deformidade permanente: o Deformidade é toda alteração estética grave capaz de reduzir a estética individual. o Características agravantes da deformidade: localização, extensão, cor, profundidade, mutilação, retração e afundamento. o Elementos essenciais: a face, a qualidade e a quantidade da deformação e sua permanência (Figura 38). Aborto: lesão corporal seguida de aborto, qualquer que seja a idade do feto. 175 176 Figura 38: Lesões faciais, seguida da evolução para cicatrizes ocasionadas pelo derramamento criminal de ácido sulfúrico no rosto. Os quesitos oficiais para o exame de corpo de delito para lesão corporal são (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007 e Hercules 2008): 1. Se há ofensa à integridade corporal ou à saúde do paciente 2. Qual o instrumento ou meio que produziu a ofensa 3. Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio insidioso e cruel (resposta especificada) 4. Se resultou incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias 5. Se resultou perigo de vida 6. Se resultou debilidade permanente ou perda ou inutilização de membro, sentido ou função (resposta especificada) 7. Se resultou incapacidade para o trabalho ou enfermidade incurável, ou deformidade permanente (resposta especificada); nos casos indicados será formulado mais o seguinte quesito: 8. Se resultou aceleração de parto ou aborto Lesões corporais culposas Ocorre por negligência, imprudência e imperícia: 177 A negligência é a “inobservância e descuido na execução de ato” (Houaiss, 2001) ou a “falta de atenção, de cuidado ou precaução na execução de certos atos (Farah e Ferraro, 2000) ou “é caracterizada pela omissão do agente no desenvolvimento de determinado ato” (Oliveira, 2000). A imprudência é a “inobservância das precauções necessárias [É uma das causas de imputação de culpa previstas na lei] (Houaiss, 2001) ou a atuação intempestiva do agente, sem a preocupação de prever o resultado” (Farah e Ferraro, 2000) ou “a falta de diligência, falta de cuidado necessário para a prática de determinado ato” (Oliveira, 2000). A imperícia é a “falta de habilidade ou experiência reputada necessária para a realização de certas atividades e cuja ausência, por parte do agente, o faz responsável pelos danos ou ilícitos penais advenientes” (Houaiss, 2001) ou “consiste na inexperiência, na inabilitação, na falta de qualificação técnica da pessoa para atuar” (Farah e Ferraro, 2000) ou “falta de aptidão ou habilidade para fazer alguma coisa da qual o agente, em razão de sua profissão ou atividade, não poderia falhar na sua execução” (Oliveira, 2000). 26 DANO CORPORAL DE NATUREZA CÍVEL Segundo França (2001), “na avaliação de natureza cível o que se procura reparar são os bens pessoais, patrimoniais e extrapatrimoniais através de um montante indenizatório, levando em conta a quantificação das perdas econômicas e não econômicas decorrentes de um prejuízo à integridade física, funcional ou psíquica sofrida pela vítima”. Consiste na reparação de: Dano emergente: gastos com tratamentos, próteses e recuperação. Lucro cessante transitório: valor que se deixa de fazer e receber temporariamente. Lucro cessante permanente: valor da incapacidade permanente total ou parcial. Dano extrapatrimonial ou dano existencial ou prejuízos particulares: danos morais, psíquicos, estéticos e dolorosos, perda de chance e prejuízos futuros e de afirmação pessoal. Segundo o Código Civil: Código Civil - CC – Lei 10.406/2002 Parte Especial Livro I Do Direito das Obrigações Título IX Da Responsabilidade Civil Capítulo I Da Obrigação de Indenizar Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem. 178 Art. 928. O incapaz responde pelos prejuízos que causar, se as pessoas por ele responsáveis não tiverem obrigação de fazê-lo ou não dispuserem de meios suficientes. Parágrafo único. A indenização prevista neste artigo, que deverá ser equitativa, não terá lugar se privar do necessário o incapaz ou as pessoas que dele dependem. Art. 929. Se a pessoa lesada, ou o dono da coisa, no caso do inciso II do art. 188, não for culpado do perigo, assistir-lhes-á direito à indenização do prejuízo que sofrer. Art. 930. No caso do inciso II do art. 188, se o perigo ocorrer por culpa de terceiro, contra este terá o autor do dano ação regressiva para haver a importância que tiver ressarcido ao lesado. Parágrafo único. A mesma ação competirá contra aquele em defesa de quem se causou o dano (art. 188, inciso I). Art. 931. Ressalvados outros casos previstos em lei especial, os empresários individuais e as empresas respondem independentemente de culpa pelos danos causados pelos produtos postos em circulação. Art. 932. São também responsáveis pela reparação civil: I - os pais, pelos filhos menores que estiverem sob sua autoridade e em sua companhia; II - o tutor e o curador, pelos pupilos e curatelados, que se acharem nas mesmas condições; III - o empregador ou comitente, por seus empregados, serviçais e prepostos, no exercício do trabalho que lhes competir, ou em razão dele; IV - os donos de hotéis, hospedarias, casas ou estabelecimentos onde se albergue por dinheiro, mesmo para fins de educação, pelos seus hóspedes, moradores e educandos; V - os que gratuitamente houverem participado nos produtos do crime, até a concorrente quantia. Art. 933. As pessoas indicadas nos incisos I a V do artigo antecedente, ainda que não haja culpa de sua parte, responderão pelos atos praticados pelos terceiros ali referidos. 179 Art. 934. Aquele que ressarcir o dano causado por outrem pode reaver o que houver pago daquele por quem pagou, salvo se o causador do dano for descendente seu, absoluta ou relativamente incapaz. Art. 935. A responsabilidade civil é independente da criminal, não se podendo questionar mais sobre a existência do fato, ou sobre quem seja o seu autor, quando estas questões se acharem decididas no juízo criminal. Art. 936. O dono, ou detentor, do animal ressarcirá o dano por este causado, se não provar culpa da vítima ou força maior. Art. 937. O dono de edifício ou construção responde pelos danos que resultarem de sua ruína, se esta provier de falta de reparos, cuja necessidade fosse manifesta. Art. 938. Aquele que habitar prédio, ou parte dele, responde pelo dano proveniente das coisas que dele caírem ou forem lançadas em lugar indevido. Art. 939. O credor que demandar o devedor antes de vencida a dívida, fora dos casos em que a lei o permita, ficará obrigado a esperar o tempo que faltava para o vencimento, a descontar os juros correspondentes, embora estipulados, e a pagar as custas em dobro. Art. 940. Aquele que demandar por dívida já paga, no todo ou em parte, sem ressalvar as quantias recebidas ou pedir mais do que for devido, ficará obrigado a pagar ao devedor, no primeiro caso, o dobro do que houver cobrado e, no segundo, o equivalente do que dele exigir, salvo se houver prescrição. Art. 941. As penas previstas nos arts. 939 e 940 não se aplicarão quando o autor desistir da ação antes de contestada a lide, salvo ao réu o direito de haver indenização por algum prejuízo que prove ter sofrido. Art. 942. Os bens do responsável pela ofensa ou violação do direito de outrem ficam sujeitos à reparação do dano causado; e, se a ofensa tiver mais de um autor, todos responderão solidariamente pela reparação. Parágrafo único. São solidariamente responsáveis com os autores os coautores e as pessoas designadas no art. 932. Art. 943. O direito de exigir reparação e a obrigação de prestá-la transmite-se com a herança. Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano. 180 Parágrafo único. Se houver excessiva desproporção entre a gravidade da culpa e o dano, poderá o juiz reduzir, equitativamente, a indenização. Art. 945. Se a vítima tiver concorrido culposamente para o evento danoso, a sua indenização será fixada tendo-se em conta a gravidade de sua culpa em confronto com a do autor do dano. Art. 946. Se a obrigação for indeterminada, e não houver na lei ou no contrato disposição fixando a indenização devida pelo inadimplente, apurar-se-á o valor das perdas e danos na forma que a lei processual determinar. Art. 947. Se o devedor não puder cumprir a prestação na espécie ajustada, substituir-se-á pelo seu valor, em moeda corrente. Art. 948. No caso de homicídio, a indenização consiste, sem excluir outras reparações: I - no pagamento das despesas com o tratamento da vítima, seu funeral e o luto da família; II - na prestação de alimentos às pessoas a quem o morto os devia, levando-se em conta a duração provável da vida da vítima. Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu. Parágrafo único. O prejudicado, se preferir, poderá exigir que a indenização seja arbitrada e paga de uma só vez. Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenização devida por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe lesão, ou inabilitá-lo para o trabalho. 181 Art. 952. Havendo usurpação ou esbulho do alheio, além da restituição da coisa, a indenização consistirá em pagar o valor das suas deteriorações e o devido a título de lucros cessantes; faltando a coisa, dever-se-á reembolsar o seu equivalente ao prejudicado. Parágrafo único. Para se restituir o equivalente, quando não exista a própria coisa, estimar-se-á ela pelo seu preço ordinário e pelo de afeição, contanto que este não se avantaje àquele. Art. 953. A indenização por injúria, difamação ou calúnia consistirá na reparação do dano que delas resulte ao ofendido. Parágrafo único. Se o ofendido não puder provar prejuízo material, caberá ao juiz fixar, equitativamente, o valor da indenização, na conformidade das circunstâncias do caso. Art. 954. A indenização por ofensa à liberdade pessoal consistirá no pagamento das perdas e danos que sobrevierem ao ofendido, e se este não puder provar prejuízo, tem aplicação o disposto no parágrafo único do artigo antecedente. Parágrafo único. Consideram-se ofensivos da liberdade pessoal: I - o cárcere privado; II - a prisão por queixa ou denúncia falsa e de má-fé; III - a prisão ilegal. Segundo França (2001), o médico-legista deve seguir alguns parâmetros de avaliação, resumidamente dispostos a seguir: Incapacidade temporária: o tempo que o indivíduo deixa de realizar suas atividades habituais, profissionais, podendo ser parcial ou total. Quantum doloris: dor física resultante das lesões e de suas consequências, o ‘sofrimento moral traduzido pela angústia, ansiedade e abatimento, em face do risco de morte, da expectativa dos resultados e os danos psicológicos advindos das repercussões sobre os negócios da vítima”. Incapacidade permanente. Dano estético: prejuízo estético de acordo com as condições pessoais da vítima, tais como tipo de profissão e atividade remunerada; e em alguns casos o sexo, a idade e estado civil. 182 Prejuízo de afirmação pessoal: perda do bem-estar de dos prazeres da vida. Prejuízo futuro: se uma criança sofre algum dano funcional ou estético, poderá ter no futuro alguma frustração, atraso escolar e perdas em sua formação pessoal e profissional. Perda de uma chance: quando ocorre a privação de uma chance, tais como perda de um concurso público, de uma prova de vestibular, etc. Nexo de causalidade: é a relação entre o dano e a agressão, que deverá sempre estar presente para que haja posteriormente o ressarcimento civil. Estado anterior da vítima: se o traumatismo agravou um estado anterior. 183 27 DANO CORPORAL DE NATUREZA TRABALHISTA O dano corporal de natureza trabalhista poderá ser avaliado tanto no âmbito criminal como no cível, assim como ocorre com o dano corporal propriamente dito. Incluem-se nesse aspecto todos os danos corporais e psíquicos decorrentes do acidente de trabalho, das doenças do trabalho e das doenças profissionais. 184 28 DANO CORPORAL DE NATUREZA DESPORTIVA Assim como na natureza trabalhista, na natureza desportiva também é analisado o dano tanto no âmbito criminal como no cível, sendo que são avaliados os casos de natureza esportiva de competição, com vínculo profissional, não incluindo àqueles de caráter recreativo, estético ou de manutenção da forma física. 185 29 TANATOLOGIA MÉDICO-LEGAL A morte 186 A morte é a “cessação total e irreversível das funções vitais que, no entanto, não desaparecem de uma só vez, razão pela qual se costuma dizer que a morte não é um fato e sim um processo que leva o organismo a uma série de transformações em que a volta à normalidade torna-se impossível” (Silva, 1997). A definição de morte adotada pela Assembleia Mundial da Saúde (resoluções WHA20.19 e WHA43.24) de acordo com o artigo 23 da Constituição da Organização Mundial da Saúde e contidas no Código Internacional de Doenças, 10° revisão, é: 1. Causas de morte As causas de morte, a serem registradas no atestado médico de morte, são todas aquelas doenças, estados mórbidos ou lesões que produziram a morte, ou que contribuíram para ela, e as circunstâncias do acidente ou da violência que produziu essas lesões. 2. Causa básica de morte A causa básica de morte é (a) a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamente à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente ou violência que produziu a lesão fetal. Vale à pena lembrar que é de competência do médico declarar o óbito (Figura 39, 40 e 41). O conceito de morte está sendo revisto principalmente com os modernos processos de transplantes de órgãos e tecidos existentes atualmente. Nesses casos, é necessário diagnosticar a morte encefálica, que é muito difícil de precisar e deve ser precisada com a análise de todos os parâmetros clínicos recomendados (França, 2001). Existem diversos tipos de recomendações ao redor do mundo, no entanto, citaremos apenas a do Conselho Federal de Medicina, que resume todas as recomendações (Resolução CFM 1480/97): Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958 e, CONSIDERANDO que a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, que dispõe sobre a retirada de órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento, determina em seu artigo 3º que compete ao Conselho Federal de Medicina definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica; CONSIDERANDO que a parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial; CONSIDERANDO o ônus psicológico e material causado pelo prolongamento do uso de recursos extraordinários para o suporte de funções vegetativas em pacientes com parada total e irreversível da atividade encefálica; CONSIDERANDO a necessidade de judiciosa indicação para interrupção do emprego desses recursos; CONSIDERANDO a necessidade da adoção de critérios para constatar, de modo indiscutível, a ocorrência de morte; CONSIDERANDO que ainda não há consenso sobre a aplicabilidade desses critérios em crianças menores de 7 dias e prematuros, RESOLVE: Art. 1º. A morte encefálica será caracterizada através da realização de exames clínicos e complementares durante intervalos de tempo variáveis, próprios para determinadas faixas etárias. Art. 2º. Os dados clínicos e complementares observados quando da caracterização da morte encefálica deverão ser registrados no 'termo de declaração de morte encefálica' anexo a esta Resolução. (...) Art. 3º. A morte encefálica deverá ser consequência de processo irreversível e de causa reconhecida. 187 Art. 4º. Os parâmetros clínicos a serem observados para constatação de morte encefálica são: coma aperceptivo com ausência de atividade motora supraespinal e apneia. Art. 5º. Os intervalos mínimos entre as duas avaliações clínicas necessárias para a caracterização da morte encefálica serão definidos por faixa etária, conforme abaixo especificado: a) de 7 dias a 2 meses incompletos - 48 horas b) de 2 meses a 1 ano incompleto - 24 horas c) de 1 ano a 2 anos incompletos - 12 horas d) acima de 2 anos - 6 horas Art. 6º. Os exames complementares a serem observados para constatação da morte encefálica deverão demonstrar de forma inequívoca: ausência de atividade elétrica cerebral ou, ausência de atividade metabólica cerebral ou, ausência de perfusão sanguínea cerebral. Art. 7º. Os exames complementares serão utilizados por faixa etária, conforme abaixo especificado: acima de 2 anos - um dos exames citados no Art. 6º, alíneas 'a', 'b' e 'c'; de 1 a 2 anos incompletos: um dos exames citados no Art. 6º, alíneas 'a', 'b' e 'c'. Quando optar-se por eletroencefalograma, serão necessários 2 exames com intervalo de 12 horas entre um e outro; de 2 meses a 1 ano incompleto: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 24 horas entre um e outro; de 7 dias a 2 meses incompletos: 2 eletroencefalogramas com intervalo de 48 horas entre um e outro. Art. 8º. O Termo de Declaração de Morte Encefálica, devidamente preenchido e assinado, e os exames complementares utilizados para diagnóstico da morte encefálica deverão ser arquivados no próprio prontuário do paciente. (...) 188 Nome do Hospital TERMO DE DECLARAÇÃO DE MORTE ENCEFÁLICA Res. CFM n° 1.400 08/08/1997 NOME: ______________________________________________________________________________ PAI: _________________________________________________________________________________ MÃE: _______________________________________________________________________________ IDADE: ______ANOS _____MESES _____DIAS DATA DE NASCIMENTO ___/____/____ SEXO: M F RAÇA: A B N Registro Hospitalar: _______________________ A - CAUSA DO COMA A.1 – Causa do Coma: A.2 – Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame a) Hipotermia ( ) SIM b) Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM Se a resposta for sim a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo 189 ( ) NÃO ( ) NÃO B. EXAME NEUROLÓGICO – Atenção verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas constantes da tabela abaixo: IDADE 7 dias a 2 meses incompletos 2 meses a 1 ano incompleto 1 ano a 2 anos incompletos Acima de 2 anos Elementos dos exame neurológico Coma Aperceptivo Pupilas fixas arreativas Ausência de reflexo córneo palpebral Ausência de reflexo oculocefálicos Ausência de respostas às provas calóricas Ausência de reflexo de tosse Apnéia 1º exame ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM INTERVALO 48 horas 24 horas 12 horas 6 horas Resultados ( ( ( ( ( ( ( ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO 2º exame ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ) SIM ( ( ( ( ( ( ( ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO ) NÃO (Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÃO obrigatoriamente, para todos os itens abaixo C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS – ( Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não poderão ser integrantes da equipe de remoção e transplante. 1. PRIMEIRO EXAME DATA: ___/___/___ HORA: ___________ NOME DO MÉDICO: _____________________ CRM: _____________ FONE:_______________ END.: ____________________________ ASSINATURA: __________________________ 2. SEGUNDO EXAME DATA: ___/___/___ HORA: ___________ NOME DO MÉDICO: _____________________ CRM: _____________ FONE:_______________ END.: ____________________________ ASSINATURA: __________________________ D. EXAME COMPLEMENTAR – Indicar o exame realizado e anexar laudo com a identificação do médico responsável 1.Angiografia cerebral 2. Cintilografia Radiolsotópica 3.Doppler Transcraneano 4. Monitorização da pressão intracraneana 5. Tomografia Computadorizada com xenônio 6. Tomografia por emissão de fóton único 7. E.E.G 8. Tomografia por 9 . Extinção emissão de positrôns Cerebral do Oxigênio 10. Outros (citar) Figura 39: Termo de declaração de morte encefálica recomendado pela Resolução CFM 1.480/97 190 Figura 40: Verso do termo de declaração de morte encefálica recomendado pela Resolução CFM 1.480/97 191 Figura 41: modelo do atestado de óbito utilizado no Brasil. Os mecanismos da morte podem manifestar-se de várias formas. No entanto, ela sempre poderá ser reduzida a uma dessas maneiras básicas, como descreve Vanrell (2007): Anemia aguda: hemorragia irreversível seguida de hipotensão arterial, taquicardia, vasoconstrição periférica, má irrigação tissular que pela hipóxia celular leva à morte. Asfixia: falha na captação de oxigênio do ar (anoxia), associada ao aumento da taxa de anidrido carbônico (hipercapnia) decorrente da impossibilidade de intercâmbio e eliminação do mesmo. Observa-se nos seguintes exemplos: soterramentos, afogamentos, estrangulamentos, esganaduras, enforcamentos. Assistolia e fibrilação ventricular: compreende uma diversidade de situações em que se torna ineficaz a contração sistólica do coração, podendo ocorrer por falta de completa contração cardíaca (assistolia), quanto por deficiência na efetividade da contração harmônica e sincrônica das fibras do miocárdio (fibrilação centricular). A consequência é a falha da eficiência circulatória, que pela ausência do bombeio cardíaco acarreta má distribuição ou ausência de distribuição do oxigênio para os diferentes tecidos somáticos. Choque metabólico: perda de proteínas séricas, impedindo a retenção hídrica intravascular; aumenta a permeabilidade vascular, levando a uma hemoconcentração; e provocando alterações hidroeletrolíticas do plasma. Um exemplo típico é o que ocorre com as queimaduras graves e extensas. Choque toxêmico: é semelhante ao metabólico, mas possui como causa desencadeante a presença no organismo de elevadas toxinas microbianas, como, por exemplo, nas peritonites, meningites, septicemias. Choque traumático ou tramático-neurogênico: distúrbio da função circulatória com severa hipotensão arterial – choque – ocasionado por via neural (se for neurogênico) e desencadeado por uma agressão traumática de grande extensão e intensidade, como ocorre nos politraumatizados, polifraturados ou vítimas de tortura. Depressão ou paralisia respiratória: ação de substâncias tóxicas ou medicamentosas que tem como efeito provocar primeiramente a depressão seguida da paralisia dos centros respiratórios que se situam na medula 192 oblonga (bulbo raquidiano). Exemplos: fase final do coma alcoólico e barbitúricos. Envenenamento: os venenos são de origem vegetal, animal ou mineral, que incorporadas ao organismo interferem em processos metabólicos vitais das células ou dos órgãos, levando-as à morte. Síncope: variedade do choque neurogênico, mas não é traumático, que normalmente é causado por uma pequena compressão na região anterolateral do pescoço ou da região epigástrica ou um mínimo traumatismo no escroto. Pode ocorrer também por um microchoque térmico entre a temperatura da água e a temperatura da pele da vítima, fato que resulta em um estímulo centrípeto ou aferente que desencadeia um reflexo eferente ou centrífugo agindo sobre o coração, inibindo-o. Traumatismo cranioencefálico: podem acarretar em prejuízo em regiões importantes do cérebro, resultando em prejuízos vitais em órgãos ou regiões de controle das funções imprescindíveis para o funcionamento do organismo. 193 Exame tanatológico O exame tanatológico “consiste no exame do cadáver e na verificação das circunstâncias que envolveram a morte”, envolvendo a necroscopia, que pode ser chamada de tanatoscopia, necropsia e autópsia. Vale à pena lembrar que apesar de usual, o termo autópsia não é correto, pois significa autoanálise, o que não ocorre de fato (Silva, 1997). A necrópsia é realizada em todos os casos de morte violenta e é disciplinada no Código de Processo Penal: Art. 162. A autópsia será feita pelo menos 6 (seis) horas depois do óbito, salvo se os peritos, pela evidência dos sinais de morte, julgarem que possa ser feita antes daquele prazo, o que declararão no auto. Parágrafo único. Nos casos de morte violenta, bastará o simples exame externo do cadáver, quando não houver infração penal que apurar, ou quando as lesões externas permitirem precisar a causa da morte e não houver necessidade de exame interno para a verificação de alguma circunstância relevante. Art. 163. Em caso de exumação para exame cadavérico, a autoridade providenciará para que, em dia e hora previamente marcados, se realize a diligência, da qual se lavrará auto circunstanciado. Parágrafo único. O administrador de cemitério público ou particular indicará o lugar da sepultura, sob pena de desobediência. No caso de recusa ou de falta de quem indique a sepultura, ou de encontrar-se o cadáver em lugar não destinado a exumações, a autoridade procederá às pesquisas necessárias, o que tudo constará do auto. Art. 164. Os cadáveres serão sempre fotografados na posição em que forem encontrados, bem como, na medida do possível, todas as lesões externas e vestígios deixados no local do crime. (Redação dada pela Lei nº 8.862, de 28.3.1994) Art. 165. Para representar as lesões encontradas no cadáver, os peritos, quando possível, juntarão ao laudo do exame provas fotográficas, esquemas ou desenhos, devidamente rubricados. Art. 166. Havendo dúvida sobre a identidade do cadáver exumado, proceder-se-á ao reconhecimento pelo Instituto de Identificação e Estatística ou repartição congênere ou pela inquirição de testemunhas, lavrando-se auto de reconhecimento e de identidade, no qual se descreverá o cadáver, com todos os sinais e indicações. Parágrafo único. Em qualquer caso, serão arrecadados e autenticados todos os objetos encontrados, que possam ser úteis para a identificação do cadáver. Para as mortes naturais, não há nenhuma regulamentação no momento, sendo comumente realizada com a permissão de familiares, sendo recomendada principalmente em casos nos quais o médico não possui um diagnóstico da morte preciso (França, 2001). 194 Alguns quesitos são utilizados no exame tanatológico, que irão direcionar o médico legista no exame tanatológico (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007 e Hercules 2008): 1. Houve morte? 2. Qual a sua causa? 3. Qual instrumento ou meio que a produziu? 4. A morte foi produzida com emprego de veneno, fogo, explosivo, asfixia, tortura ou outro meio insidioso ou cruel, ou de que podia resultar em perigo comum? 195 Segundo Santos (2003-2004) a necrópsia médico-legal deve ser sempre completa, isto é, compreende a abertura da caixa craniana, caixa torácica, cavidade abdominal e a exploração de qualquer outro segmento corporal visando contribuir para o completo esclarecimento da causas mortis. As incisões das partes moles e as aberturas das estruturas ósseas permitem: A observação in loco dos diferentes órgãos e sistemas, Registrar as suas alterações morfológicas, patológicas ou traumáticas, Permitir também a sua retirada e posterior observação e corte de forma individualizada com registro dos achados relevantes. Por fim, as vísceras serão introduzidas novamente no interior das cavidades torácicas e abdominal e encerradas todas as incisões que foram necessárias realizar. Procurar-se-á entregar à família o cadáver nas melhores condições possíveis, devendo o médico que realiza a autópsia não proceder a qualquer exploração para além das previstas pela técnica da autópsia que não seja justificada e que de algum modo possa desfigurar o cadáver (Santos, 2003-2004). Modo ou maneira da morte Segundo Vanrell (2007), a maneira ou modo da morte é a forma através da qual age o agente responsável pela causa da morte, sendo de importância indiscutível, pois implica na diagnose jurídica da causa da morte. A morte natural é determinada por uma doença e a morte violenta ou não natural sempre que a causa seja um traumatismo ou uma lesão de origem homicida, suicida ou mesmo acidental. Alguns tipos de sinais são encontrados com maior ou menor frequência na morte não natural ou violenta (Quadro 6). 196 Quadro 6: orientação que permite o achados lesionais na perinecroscopia, relacionando-as às prováveis maneiras de mortes não naturais, segundo Yametti sassi (apud Vanrell, 2007). SINAIS HOMICÍDIO FORMAS DE MORTE Enforcamento Esganadura Estrangulamento Imersão/submersão Acidente de trânsito Muito raro Típico Típico Raro Raro TIPO DE ARMA Arma branca Arma de fogo Instrumento contundente Frequente Frequente Frequente Frequente Frequente Raro Raro Frequente Frequente Frequente Impossível Muito raro Frequente Frequente Possível Muito raro Muito raro Frequente Frequente SUICÍDIO ACIDENTE VIOLÊNCIA EXTERNA Violência externa Frequente Inexiste Inexiste LOCAL DA LESÃO Região temporal Região precordial Prega do cotovelo Pinho/antebraço Pescoço Abdome Possível Possível Possível Possível Possível Frequente De eleição De eleição De eleição De eleição De eleição Raro Possível Possível Possível Possível Possível Possível 197 NÚMERO DE FERIMENTOS Um ou dois Múltiplos Frequente Frequente Possível Muito raro Raro Frequente VALIDADE DE FERIMENTOS Instrumento único Instrumentos diferentes Dois instrumentos graves Frequente Frequente Frequente Frequente Muito raro Muito raro Frequente Raro Raro DIREÇÃO DO FERIMENTO Esgorjamento “cauda da lesão” Horizontal Pequena Oblíquo/vertical Grande Raro Inexiste REGULARIDADE DE BORDAS Regularidade de bordas Lesões de defesa Raro Frequente Frequente Inexistem Raro Raro Espasmo cadavérico Muito raro OUTROS SINAIS Frequente Possível Profundidade da lesão Salpicos ou borrifos Estigmas ungueais Frequente Inexistem Frequente Raro Frequente Inexistem Possível Possível Inexistem 198 Meios complementares de diagnóstico No decorrer da autópsia e dependendo do caso em análise o médico pode solicitar exames complementares: Exames toxicológicos (nível de álcool e drogas no sangue, medicamentos, inseticida, monóxido de carbono, etc) Exames bioquímicos, metabólicos, histológicos, bacteriológicos e virológicos Pesquisa de esperma (cavidade oral, vaginal, anal, outra) e de outros tipos de materiais biológicos como saliva, urina e fezes DNA: identificação de material biológico do(s) possível(is) suspeito(s) e para identificação do cadáver Pesquisa de resíduos de disparo de arma de fogo, exame de projéteis, armas e instrumentos que causam a lesão Exame de peças de vestuário Raios-X 30 NECROSCOPIA MÉDICO-LEGAL Segundo Vanrell (2007), existe uma sistematização da necrópsia a ser seguida, podendo distinguir-se de cinco etapas, sendo didaticamente resumidas a seguir: 1. Perinecroscopia ou levantamento do cadáver do local: 2. Exame externo do corpo: a. Identificação: exame dos sinais descritivos da pessoa. b. Descrição das vestes c. Realidade da morte: sinais tanatológicos imediatos da realidade da morte. d. Sinais externos de valor médico-legal: resíduos de pólvora, saliva, sêmen, sangue, fios de cabelos, etc; sinais relativos ao meio em que permaneceu o cadáver; processos patológicos espontâneos. e. Regiões médico-legais: Couro cabeludo Orifícios da cabeça (boca, nariz, pálpebras e orelhas), 199 dentes e estruturas anexas são periciadas por um odontolegista ou perito em odontologia legal. a. Crânio b. Pescoço c. Tórax d. Abdome e. Aparelho geniturinário f. Extremidades Pescoço Tórax anterior e mamas Tórax posterior Axilas Mãos e unhas Região gênito-períneo-anal 3. Exame interno do corpo: 4. Seleção, colheita e remessa de amostras para exames complementares: 5. Elaboração de relatório (laudo ou auto). 200 31 CRONOTANATOGNOSE E ALTERAÇÕES CADAVÉRICAS 201 Figura 42: Corpo encontrado à margem de um rio, com sinais de mumificação Além da necrópsia, a perinecroscopia, exame do cadáver no local dos fatos, pode ser realizada; assim como a tanatognosia, diagnóstico da realidade da morte, e a cronotanatognosia, que é o conhecimento do tempo da morte. A cronotanatognosia é realizada seguindo os diversos parâmetros: Cadáver ainda quente: morte recente, de uma a duas horas Cadáver com temperatura sensivelmente inferior a 37°C: pouco mais de 2 horas Temperatura de cadáver “morno”, com rigidez total, ausência de mancha verde: morte há pouco mais de oito horas Cadáver frio, rigidez total, mancha verde inicial: 20 a 30 horas França (2001) didaticamente resume os fenômenos cadavéricos a serem descritos a seguir em um calendário denominado “da morte” (Quadro 7). Quadro 7: Calendário “da morte” contendo as características cadavéricas (França, 2001) 202 Características cadavéricas Tempo após a morte Menos de 2 horas De 2 a 4 horas Corpo flácido, quente e sem livores Rigidez da nuca e mandíbula Esboço de livores Esvaziamento das papilas oculares no fundo do olho Rigidez dos membros superiores, da nuca e da mandíbula Livores relativamente acentuados Anel isquêmico de ½ do diâmetro no fundo do olho Rigidez generalizada Manchas de hipóstase Não surgimento de mancha verde abdominal Desaparecimento das artérias do fundo do olho Rigidez generalizada Esboço de mancha verde abdominal Reforço da fragmentação venosa De 4 a 6 horas Mais de 8 e menos de 16 horas Mais de 16 e menos de 24 horas Desaparecimento das artérias do fundo do olho Presença de mancha verde abdominal Início de flacidez Papilas e máculas não localizáveis no fundo de olho 203 Extensão da mancha verde abdominal Fundo de olho reconhecível só na periferia Fundo de olho irreconhecível Desaparecimento das partes moles do corpo e presença de insetos Esqueletização completa De 72 a 96 horas De 2 a 3 anos Mais de 3 anos De 48 72 horas De 24 a 48 horas Utilizando-se como referência os fenômenos cadavéricos descritos por França (2001), Vanrell (2003), Croce e Croce Júnior (2007); Hercules (2008), realizou-se um roteiro autoexplicativo didático: 1) Fenômenos abióticos imediatos a) Perda da consciência: pode ser confirmada com um eletroencefalograma b) Insensibilidade geral e dos sentidos c) Imobilidade e abolição total do tônus muscular Máscara da morte: relaxamento dos músculos da face, modificado os traços fisionômicos originais, faltando-lhe uma expressão. Inércia Relaxamento esfinctérico: pode resultar na saída de substâncias fecais Midríase (dilatação pupilar): No momento da morte as pupilas se dilatam e se contraem depois. d) Cessação da respiração e) Cessação da circulação: auscultação do coração (sinal de Bouchut) e eletrocardiografia (prova de Guérin e Frache). f) Cessação da atividade cerebral: registro da atividade diencefálica 2) Fenômenos abióticos consecutivos a) ocasionado: b) c) Decréscimo de peso Pergaminhamento da pele: com a evaporação tegumentar, ocorre o ressecamento e endurecimento da pele, ficando com a aparência de pergaminho. Dessecamento das mucosas dos lábios Modificação dos globos oculares: Opacificação da córnea Deformação da íris e da pupila Algor mortis: resfriamento corporal Inicia pelos pés, mãos e face De maneira geral, órgãos internos mantêm-se aquecidos por 24 horas em temperatura ambiente. Vários fatores influenciam: Temperatura ambiente Presença de gordura na pele (obesos demoram mais para esfriar) Envoltos em roupas ou não Doenças crônicas e hemorragias ante-mortem resfriam mais rapidamente o corpo Insolação, internação, intoxicação por venenos e doenças infecciosas agudas apresentam esfriamento mais lento Livor mortis: Manchas de hipóstase cutâneas ou manchas de posição Aparecimento: 2 a 3 horas após a morte Fixação 8 a 12 horas Permanece na mesma posição caso se vire o cadáver, permitindo diagnóstico de alteração da cena do crime Desidratação cadavérica: sofre evaporação tegumentar, 204 d) 3) a) Rigor mortis: Mecanismo Após a morte: um relaxamento muscular generalizado Ordem de aparecimento - Lei de Nysten – Sommer Face, mandíbula e pescoço Membros superiores e tronco Membros inferiores Desaparecimento na mesma ordem Cronologia Aparecimento - 1 a 2 horas após a morte Grau máximo - 8 horas Desfazimento - 24 h Início da putrefação Espasmo cadavérico: É raro Acontece: Quando a vítima normalmente é torturada Quando surpreendidas pela morte 205 Fenômenos transformativos Autólise: fenômenos fermentativos dentro da célula motivados pelas próprias enzimas celulares, alterando inicialmente o citoplasma e em seguida o núcleo da célula até o seu completo desaparecimento. b) Maceração: processo especial de transformação que sofre o cadáver do feto no útero materno do sexto ao nono mês de gravidez, na qual se observa o destacamento de pele assemelhando-se a luva e avermelhada, iniciando a perda de tecidos e ossos dentro do útero. c) Putrefação: Fase de coloração: Período post-mortem: 16 a 20 horas, permanece por 7 dias Presença de mancha verde abdominal Fase gasosa: mesmo. Período post-mortem: 1 a 3 semanas Ocorre devido aos gases da putrefação, com bolhas em todo o corpo, inchando de forma generalizada e aumentando o tamanho real do Fase coliquotativa: Período post-mortem: de um a vários meses Depende das condições ambientais Liquefação dos tecidos (Figura 43, 44 e 45) Aumento do número de larvas de insetos Fase esqueletização: Período post-mortem: Cronologia muito variável início - terceira a quarta semana término - seis meses a anos (Figura 46) Fatores que influenciam: clima ambiente (+ fauna cadavérica) ar livre inumação submersão carbonizados: pode ocorrer a fragmentação dos ossos (Figura 85) 206 Figura 43: Corpo em adiantado estado de putrefação 207 Figura 44: Cadáver em avançado estado de putrefação: perda das unhas, coloração decorrente da decomposição pelas bactérias e perda de tecido. 208 Figura 45: Cadáver em estado avançado de putrefação. Note a ausência de cabelo, perda de dentes, fraturas generalizadas 209 Figura 46: Esqueleto datado do séc. 6-7 a.C. encontrado em sítio arqueológico de Canosa, sul da Itália, com indícios de decapitação decorrente de batalha e não de execução. 4) Fenômenos Conservadores a) putrefação b) Saponificação: transformação do cadáver resultando em aparência de sabão. Ocorre em: Mumificação: Artificiais: processos especiais de conservação (ex. múmias egípcias) e embalsamamento Naturais: Clima quente e seco (Figura 47) Perda rápida de água: impede a ação microbiana responsável pela c) Excesso de umidade Terrenos argilosos Terrenos sem circulação de ar atmosférico Mais frequentes em indivíduos obesos, com grande quantidade de gordura corporal Corificação: Ocorre em cadáveres acolhidos em urnas metálicas de 210 zinco hermeticamente fechadas. Não se sabe ao certo o processo, mas ocorre um tipo de mumificação natural. d) indefinido. Congelação: Cadáver submetido a baixíssimas temperaturas Conservação plena do cadáver Temperaturas abaixo de -40°C podem conservar o corpo por tempo Figura 47: Corpo mumificado datado entre 1300 e 1500, encontrado na Coreia. 32 LESÕES IN VITAM E POST MORTEM As lesões adquiridas quando a pessoa estava viva (in vitam) devem ser diferenciadas daquelas adquiridas depois da morte (post mortem), principalmente para estimar a causa da morte (Figura 48 e 49). 211 Figura 48: Lesões post mortem produzidas por hamster em mulher vítima de pneumonia lombar. Não há a presença de hematomas ou coagulação da lesão. 212 Figura 49: Derramamento de tinta post mortem em cadáver, na tentativa de diminuir o odor fétido consequente da putrefação, no 7° dia após a morte, pela assassina e esposa da vítima. A reação vital será o elemento diferencial entre as lesões intra vitam e post mortem e consiste em um conjunto de sinais macroscópicos, microscópicos e químicos tissulares (histoquímicos, enzimáticos e bioquímicos) e que ocorrem somente quando as lesões foram provocadas com a vítima estando viva e não após a sua morte (Vanrell, 2007) Utilizando-se como referência Vanrell (2007), resumi-se a seguir os sinais característicos de lesões ante mortem: Sinais macroscópicos: Hemorragia: equimoses, hematomas, bossas sanguíneas, hemorragias internas e externas só ocorrem quando a pessoa está viva. Coagulação sanguínea: logo após a morte o sangue pode coagular dentro dos vasos, mas após seis horas do óbito, devido à degradação dos fatores de coagulação, o sangue não coagula mais fora dos vasos. Retração dos tecidos: não ocorre após a morte como consequência da perda de elasticidade dos tecidos. Reação inflamatória: passadas 12 horas entre os momentos de lesão e do exame, as bordas começam a apresentar os primeiros sinais clínicos evidentes da inflamação como o edema; passadas 24 horas podem aparecer crostas; e 36 horas a secreção purulenta, se ocorrer infecção no ferimento e o início da epitelização da lesão. Reação vascular: sinais de maior afluxo sanguíneo ou congestão vascular só ocorrem quando a vítima está viva. Embolias gordurosas: desprendimento de gordura quando ocorre uma fratura de ossos longos. Embolias gasosas: produzidas por bolhas de ar intravascular pela depressão brusca dos escafandros e mergulhadores. Formação de bossas linfáticas (“galos”): deslocamento do tecido celular subcutâneo provoca derrame linfático no local. Ex: no couro cabeludo forma uma bossa ou popularmente denominado como “galo”. Monóxido de carbono (CO) no sangue: a vítima respirou em uma atmosfera com baixas quantidades de oxigênio e altas de gás carbônico derivados de incêndios ou combustões imperfeitas (de carros). Espasmo cadavérico: contratura muscular instantânea e persistente, observada nos casos de lesões abruptas de extensas áreas do sistema neural ou no óbito ocorrido sob estímulos de estressores intensos. Provas microscópicas: Prova de Verderau: determinação de leucócitos/hemácias no foco da lesão e em qualquer outra parte do corpo afastada dele. Prova histológica: verificação microscópica da presença de um infiltrado ou exsudato leucocitário em volta de lesão. Avaliação histopatológica: 4-8 horas: infiltração de leucócitos neutrófilos polimorfonucleares. 213 12 horas: presença de monócitos 48 horas: máximo de exsudação (em traumatismos assépticos) 3⁰ dia: crescimento epitelial, proliferação de fibroblastos e neoformação vascular (capilares de neoformação). 4⁰ a 5⁰ dia: aparecimento de fibras colágenas 7⁰ dia: tecido fibroso cicatricial (nas lesões de pequena extensão). Provas histoquímicas enzimáticas: aumento de algumas enzimas como a fosfatase alcalina, fosfatase ácida, aminopeptidade, esterase e ATP-ase podem auxiliar na estimativa da idade em horas da lesão, variando de 1 a 8 horas. Provas bioquímicas: análise quantitativa da presença de histamina ou serotonina presentes em traumas teciduais, no entanto, só são reconhecíveis se realizadas até uma hora antes da morte e estão presentes no corpo até 5 dias após a morte. 214 Resumidamente, Teixeira (1985) apud Vanrell (2007) elaborou uma tabela didática para auxiliar na estimativa cronológica da produção da lesão até o óbito: TEMPO LESÃO /MORTE Até 1 hora Entre 1 e 4/8 horas Após 4-8 horas Após 12 horas MODIFICAÇÃO Aumento bioquímico de serotonina e histamina Aumento de enzimas Alterações microscópicas ou histológicas Alterações macroscópicas 33 TOXICOFILIAS Toxicologia forense é a ciência dos venenos quando aplicados para procedimentos médico-legais. A toxicologia forense possui inúmeras aplicações, sendo utilizada, tradicionalmente, em investigações da morte (Drummer, 2000). Já a toxicofilia é um “estado de intoxicação periódica ou crônica nociva ao indivíduo ou à sociedade, produzida pelo repetido consumo de uma droga natural ou sintética (conceito da Organização Mundial de Saúde, disposta em França, 2001). Segundo França (2001), diversos tipos de drogas são utilizados no mundo e no Brasil, sendo que a nocividade, dependência, crise de abstinência e o modo de usar diferenciam de um tipo para outro (quadro 8). França (2001) ainda define: Tóxico ou droga: “grupo muito grande de substâncias naturais, sintéticas ou semissintéticas que podem causar tolerância, dependência e crise de abstinência”. Tolerância: “necessidade de doses cada vez mais elevadas”. Dependência: “uma interação que existe entre o metabolismo orgânico do viciado e o consumo de uma determinada droga”. Crise de abstinência: “síndrome caracterizada por tremores, inquietação, náuseas, vômitos, irritabilidade, anorexia e distúrbios do sono”. 215 Quadro 8: tipos de drogas segundo o grau de nocividade, dependência, crise abstinência e modo de usar. Droga Consumo Brasil Maconha Morfina e derivados Cocaína Grande Pouco Elevada Sim Não Aspiração ou fricção gengival Ópio LSD Psicoestimulantes Soníferos Grande Grande Relativa Sim Pouco Pouco Grande Nulo Nulo Grande Relativa Elevada Relativa Sim Não Sim Sim Não Pode determinar Relativa Aspiração Ingestão oral Injeção ou ingestão Injeção ou ingestão Crack Álcool Grande Grande Grande Grande Elevada Relativa Sim Sim Sim Sim Aspiração Beber Grande Pouco Mundo Grande Grande Relativa Elevada Não Sim Nocividade Dependência Crise de abstinência Não Sim 216 Aspiração Injeção Modo de usar Adaptado de França (2001). Segundo a Organização Mundial de Saúde (Silveira e Silveria, 2006) as drogas são classificadas em: Classificação do uso de drogas segundo a Organização Mundial de Saúde: Uso na vida: o uso de droga pelo menos uma vez na vida. Uso no ano: o uso de droga pelo menos uma vez nos últimos doze meses. Uso recente ou no mês: o uso de droga pelo menos uma vez nos últimos 30 dias. Uso frequente: uso de droga seis ou mais vezes nos últimos 30 dias. Uso de risco: padrão de uso que implica alto risco de dano à saúde física ou mental do usuário, mas que ainda não resultou em doença orgânica ou psicológica. 217 Uso prejudicial: padrão de uso que já está causando dano à saúde física ou mental. Quanto à frequência do uso de drogas, segundo a OMS, os usuários podem ser classificados em: Não-usuário: nunca utilizou drogas; Usuário leve: utilizou drogas no último mês, mas o consumo foi menor que uma vez por semana; Usuário moderado: utilizou drogas semanalmente, mas não todos os dias, durante o último mês; Usuário pesado: utilizou drogas diariamente durante o último mês. A OMS considera ainda que o abuso de drogas não pode ser definido apenas em função da quantidade e frequência de uso. Assim, uma pessoa somente será considerada dependente se o seu padrão de uso resultar em pelo menos três dos seguintes sintomas ou sinais, ao longo dos últimos doze meses: Forte desejo ou compulsão de consumir drogas; Dificuldades em controlar o uso, seja em termos de início, término ou nível de consumo; Uso de substâncias psicoativas para atenuar sintomas de abstinência, com plena consciência dessa prática; Estado fisiológico de abstinência; Evidência de tolerância, quando o indivíduo necessita de doses maiores da substância para alcançar os efeitos obtidos anteriormente com doses menores; Estreitamento do repertório pessoal de consumo, quando o indivíduo passa, por exemplo, a consumir drogas em ambientes inadequados, a qualquer hora, sem nenhum motivo especial; Falta de interesse progressivo de outros prazeres e interesses em favor do uso de drogas; Insistência no uso da substância, apesar de manifestações danosas comprovadamente decorrentes desse uso; Evidência de que o retorno ao uso da substância, após um período de abstinência, leva a uma rápida reinstalação do padrão de consumo anterior. Atualmente, os testes toxicológicos (Figura 44) auxiliam os médicos, legistas ou não, a 218 estabelecer a evidência do uso, consciente ou não, de drogas. Algumas drogas podem ser dadas às vítimas, como por exemplo, benzodiazepínicos para reduzir a sua consciência em casos de estupro. Outras podem ser consumidas conscientemente, como por exemplo, a cocaína, mas levando o indivíduo a óbito por overdose (Quadro 8) (Drummer, 2000). Figura 50: Processos de identificação, confirmação e quantificação em toxicologia forense. Quadro 9: Razões para a realização do teste de drogas em casos forenses. Estabelecer o uso de drogas em vítimas de agressões físicas e sexuais Estabelecer o uso de drogas em motoristas e veículos automotores 219 Estabelecer o uso de drogas em pessoas envolvidas em acidentes de trabalho Estabelecer exposição local ou ambiental de trabalhadores Auxiliar em investigações de mortes ocorridas em hospital Auxiliar em investigações com estimativa de tempo de utilização de drogas Estabelecer o uso de drogas em vítimas de homicídio Estabelecer o uso de drogas em outros casos de morte súbita ou morte inesperada Segundo Drummer (2000), os tipos de materiais biológicos utilizados para a análise de drogas em pessoas vivas são: Sangue e plasma Urina Cabelos, principalmente para metais pesados como arsênico, mercúrio, etc. Suor Saliva Conforme Drummer (2000), os tipos de materiais biológicos utilizados para a análise de drogas em cadáveres são: Quadro 10: recomendação de coletas de materiais biológicos para a análise toxicológica em diferentes tipos de casos criminais. Tipo de caso Todos os casos Recomendação de coleta de material biológico Sangue periférico (2 tubos de 10mL) Urina (10mL) Humor vítreo (2-5mL) Homicídios e casos suspeitos Fígado, bile 220 Casos relacionados com usuários de Conteúdo gástrico, fígado e bile drogas Casos de abuso de substâncias voláteis Anormalidades bioquímicas (insulina, etc) Envenenamento por metais pesados Fígado, cabelos e rim Soro Fluido pulmonar, fígado Diversas técnicas são utilizadas de acordo com o tipo de tóxico ou drogas a serem analisadas e segundo Drummer (2000), são: Imunoensaio: inúmeros kits comerciais estão disponíveis no mercado para cada tipo de droga diferente, nos quais se coloca uma pequena quantidade de urina em uma fita (Figura 51). 221 Figura 51: Procedimento de realização do teste imunoensaio de um kit comercialmente disponível, utilizando-se 3 gotas de urina e lendo o resultado após 5 minutos. Apesar de serem tecnologias diferentes, em ambas, as amostras são separadas e os fragmentos são analisados por um detector que identificará cada componente químico, sendo que cada droga possui uma característica singular para comparação: Espectrofotometria de massa Cromatografia líquida de alta performance ou a gás Eletroforese capilar: ocorre a separação dos componentes da droga 34 GENÉTICA FORENSE A identificação humana pelo estudo do perfil genético é amplamente utilizada em casos de caracterização de vínculo genético familiar, seja em processos cíveis – exemplo: exclusão ou não da paternidade – como também em processos criminais – exemplo: cadáveres e materiais biológicos encontrados na cena do crime. Atualmente a mídia tem contribuído de forma significativa para a divulgação e popularização dessa tecnologia, que vem evoluindo expressivamente nas últimas duas décadas. No entanto, algumas considerações sobre essa tecnologia não passam de mito, pois não se pode concluir que “o DNA resolve tudo”, mas que a análise do perfil genético pode auxiliar na identificação humana, fazendo parte das provas periciais de um determinado caso criminal ou civil. Segundo Butler (2005), os testes de DNA para identificação humana podem ser utilizados para: Casos forenses: análise do DNA do suspeito com aquele obtido da evidência biológica encontrada na cena do crime ou nas vítimas; Teste de paternidade ou caracterização de vínculo genético familiar: exclusão ou não de supostos pais, filhos, mães e outros membros da família; Desastres em massa: identificação dos fragmentos humanos e dos corpos encontrados em um desastre com inúmeras vítimas; Investigações históricas; Investigações de pessoas desaparecidas; Identificação de militares; Banco de DNA de criminosos ou de evidências biológicas. 222 Aplicações médico-legais do DNA Segundo Buttler (2005), existem diversas aplicações para a análise do perfil genético em identificação humana e diagnóstico por DNA: Casos forenses Banco de dados de DNA Pessoas desaparecidas Casualidades militares Caracterização do vínculo genético: paternidade, padrão de imigração, tipos de heranças genéticas. Genealogia genética e resposta a questões históricas Autenticação de linhagem de células Detecção de quimerismo genético: presença de mais de um genoma humano em uma mesma pessoa. Monitoramento de transplantes Monitoramento de compartilhamento de agulhas Detecção de tumores de câncer Mapeamento de doenças genéticas Exame da diversidade populacional humana. Sendo assim, as aplicações médico-legais da genética forense são amplas, pois pode auxiliar em todos os casos descritos acima, se for necessário para esclarecer a justiça, isso sem contar outros tipos de análises gênicas que ainda estão sendo pesquisadas e não foram aplicadas diretamente na medicina. Noções de biologia molecular para a aplicação do exame de DNA em medicina legal O DNA (ácido desoxirribonucleico) é a molécula da vida e traz toda informação que temos em nosso organismo, tanto a genética, como as características fenotípicas, tendências a determinados tipos de doenças ou preservação a outras, e são encontrados nos cromossomos do núcleo, denominado DNA nuclear ou cromossômico e nas mitocôndrias (Figuras 52). 223 224 Figura 52: DNA - a molécula da vida: do cromossomo à cadeia dupla de DNA Em todas as células nucleadas do nosso organismo existem DNA nuclear e mitocondrial, no entanto, nas células anucleadas, como os fios de cabelos (sem bulbo), podem existir mitocôndrias aprisionadas, fazendo com que exista o DNA mitocondrial nelas (Brettell et al, 2005). Existem diferenças significativas entre o DNA cromossômico e o genômico, segundo Szymasky (2005), Anderson et al (1981) e Budowle et al (2003). DNA cromossômico Presente nos núcleos das células 2 cópias distintas (uma paterna outra materna) por célula Cerca de 3,2 bilhões de pares de bases 22 cromossomos autossômicos + 2 sexuais DNA mitocondrial Presente nas mitocôndrias De 100 a 1000 cópias por célula 225 Cerca de 16.000 pares de bases DNA circular, conferindo maior resistência à digestão enzimática 93% do genoma é codificante Possui de 30 a 35 mil genes, sendo de 1,5% a 2% de DNA codificante de proteínas 46% de sequências repetitivas Herança materna e paterna Poucas regiões repetitivas Herança exclusivamente materna. Em raras exceções pode ocorrer o mosaicismo (DNA materno com a presença do paterno também). As moléculas de DNA caracterizam-se por polímeros de alto peso molecular compostos de unidades básicas de nucleotídeos contendo 2-desoxirribose ligados entre as posições 3’ e 5’ de carbonos por ligações fosfodiéster. A estrutura do DNA é uma dupla hélice d e cadeias complementares opostas, na qual as suas duas moléculas são mantidas juntas por fracas pontes de hidrogênio (Figura 53) (Watson & Crick, 1953). A) B) 226 Figura 53: A) Representação esquemática da dupla hélice da molécula de DNA segundo Watson & Crick, 1953; B) Estrutura química da molécula de DNA, com sua natureza antiparalela com o carbono 3’ com o carbono 5’. As bases C e G são ligadas por três pontes de hidrogênio e as A e T, por duas. Não é toda sequência de DNA que será utilizada para a formação de proteínas. Determinados fragmentos de DNA especificam a síntese de RNA em um processo denominado transcrição, algumas partes do DNA denominadas íntrons serão “removidas” da sequência e somente os éxons serão utilizados para a síntese proteica. Os éxons estão presentes em um determinado gene, juntamente com os íntrons, que posteriormente são removidos (Figura 54). O gene é uma unidade de transcrição que consiste de um segmento de DNA específico que se estende do início do sítio de transcrição ao sítio de término de transcrição. O RNA especifica a síntese de polinucleotídeos que formarão as proteínas, sendo tal processo denominado tradução, ocorrendo nos ribossomos, nas mitocôndrias e cloroplastos (Beard & Armentrout, 1967; Srinivasan & Yathindra, 1977). 227 Figura 54: Diferenças entre os éxons e íntrons. Observe a remoção da parte em amarelo, correspondente ao íntron. As diferenças físicas que cada indivíduo possui são determinadas pelos alelos, que constituem nas variantes de um gene em uma particular região, ou lócus, em um cromossomo (National Human Genome Research Institute, 2008). A transferência das informações genéticas de uma geração a outra ocorre através da replicação do DNA, catalisada por enzimas denominadas DNA polimerases. A replicação do DNA ocorre em regiões específicas denominadas origem de replicação (Marmur & Doty, 1959). A replicação ocorre com a adição de um nucleotídeo à fita de DNA pela ligação de seu grupo fosfórico, presente no carbono 5' da desoxirribose, com a hidroxila do carbono 3' da desoxirribose do último nucleotídeo presente na cadeia replicada. Por esse motivo que se descreve que a síntese de DNA ocorre no sentido 5´-> 3´ (Marmur & Doty, 1959;). Todo o processo exposto acima será a base do princípio da amplificação do DNA in vitro denominada reação em cadeia pela polimerase (Polymerase Chain Reaction – PCR), que será estudado nos tópicos adiante. Marcadores de Variação Genética “A interpretação genética da variabilidade humana, normal ou patológica, repousa sobre o mesmo princípio fundamental estabelecido para todas as espécies eucarióticas com reprodução sexuada, segundo o qual as informações genéticas necessárias ao desenvolvimento do ser humano, desde o momento em que se forma o zigoto até a morte do indivíduo dele resultante, estão contidas, basicamente, em seus cromossomos. Beiguelman, 1995 228 Cada indivíduo terá uma variação em seu código genético e os alelos, como definimos anteriormente, são responsáveis por essas variabilidades. Esse alelo pode ter uma frequência em uma determinada população em mais de 1% dos indivíduos, sendo denominado polimorfismo; e se for em menos de 1%, é denominada de mutação. Não confundir com a “mutação” dita popularmente como variação ou alteração anormal em um gene, nesse caso, tem-se um gene mutado (Beiguelman, 2006). Atualmente, os marcadores mais utilizados em identificação humana pelo DNA são denominados de STRs, mas inicialmente é necessário entender alguns conceitos segundo Edwards et al (1991) e Hamond et al (1994): Single Sequence Length Polymorphism (SSLP) ou polimorfismo de comprimento de sequência única: o VNTR (Variable Number of Tandem Repeats) ou repetições consecutivas de número variável ou minissatélites, sendo que o tamanho da sequência que se repete é de 10 a 64 pares de bases. o STR (Short Tandem Repeats) ou repetições consecutivas curtas ou microssatélites, sendo que o tamanho da sequência que se repete é de 2 a 9 pares de bases (Figura 56). Os Single Nucleotide Polymorphism (SNP) ou polimorfismo de nucleotídeo único é uma variação na sequência de DNA que ocorre quando um nucleotídeo é alterado por outro em sequências de DNA que podem ou não codificar genes (Delahunty, 1996) (Figura 57). 229 Figura 56: Representação esquemática comparando as VNTRs das STRs, segundo sua unidade de repetição. 230 Figura 57: Representação esquemática de sequências de DNA de três indivíduos distintos com a presença de um SNP e um STR mostrando suas diferenças. Quadro 11: Comparação entre os STRs e SNPs (adaptado de Butler, 2005) STR Variam de 2 a 9 nucleotídeos que se repetem consecutivamente Apresentam-se em diversos alelos, normalmente mais de 5 Detectado por separação eletroforética em gel ou capilar O FBI preconiza 13 STRs Vantagens: Banco de dados populacionais realizados no mundo todo A presença de vários alelos facilita a identificação de mutações e misturas de DNA. SNP Troca de bases A/T, A/G, A/C, C/T, C/G, T/G. Normalmente 2 Análise por sequenciamento ou hibridização em microchip. Estima-se que mais de 50 SNPs seriam necessários para a análise (Gill et al, 2004) Vantagens: Os produtos de PCR podem ser menores, resultando em maior chance de amplificação, principalmente em amostras biológicas degradadas. Após devidamente otimizados e estudados pode-se analisar mais de 1000 SNPs em um mesmo microchip, mas essa tecnologia ainda não é amplamente empregada. Estudo da metodologia aplicada à identificação humana Todos os passos que envolvem a análise do DNA são igualmente importantes, caso contrário, o perfil genético final pode não ser obtido adequadamente, dificultando ou até impossibilitando o teste (Figura 58). Cada qual possui sua particularidade e cuidados inerentes à técnica que podem possuir vantagens e desvantagens de acordo com o objetivo almejado (Butler, 2005). 231 Figura 58: Esquema de todos os procedimentos envolvidos em caracterização do vínculo genético. Coleta do material biológico Utilizando-se de equipamentos adequados de proteção individual e se possível limpos ou até esterilizados, principalmente em casos de amostras forenses, coleta-se o material biológico ou que se suspeita que exista na cena do crime. Devem-se utilizar luvas descartáveis, instrumentos de coleta, armazenamento e análise estéreis e apropriados para cada tipo de material. Deve-se realizar uma documentação completa do vestígio eleito para a coleta, incluindo-se fotografias da região, tipo de armazenamento, entre outros. O armazenamento do material biológico úmido em sacos plásticos deve ser de no máximo duas horas, ou quando possível, permitir que seque antes do acondicionamento final. Cada tipo de amostra de material biológico (sangue, saliva, osso, dente, etc) deve ter sua coleta e acondicionamento individualmente descrito (Secretaria de Segurança Pública de São Paulo – SSP/SP, 1999; INTERPOL, 2001). Extração e quantificação de ácidos nucleicos O material biológico utilizado para a extração, as condições ambientais que agiram sobre o material biológico – tempo, clima, local, etc – interferem significativamente na recuperação do DNA para análise do perfil genético. De acordo com essas variáveis, escolhe-se um método de extração de DNA adequado. A técnica mais amplamente empregada envolve em sua primeira fase, a lise celular, seguida de desnaturação ou inativação de proteínas. Com solventes orgânicos o DNA é posteriormente separado de macromoléculas, como as proteínas, através de solubilização em água e em seguida precipitado com etanol (Hoff-Olsen et al., 2001; Bornadoccorso, 2005). Outras metodologias com o mesmo princípio, inclusive kits comerciais, podem ser utilizadas para cada tipo de amostra biológica. Há diferentes processos para a extração de DNA de sangue total, de esfregaços vaginais e de amostras de sêmen, de saliva total e de materiais contendo saliva (Walsh D et al., 1992; Anzai et al., 2001, Anzai-Kanto, 2005); de dente humano (Oliveira et al., 2002), de osso (Hagelberg et al., 1991); de material parafinado (Mesquita et al., 2001), entre outros. Cada tipo de material biológico terá quantidades diferentes de DNA para ser extraído (Quadro 12). 232 Quadro 12: Quantidade de DNA extraído de diversos tipos de material biológico (Butler, 2005). Tipo de amostra Sangue total Mancha de sangue Líquido seminal Esfregaço de material vaginal pós-coito Fio de cabelo com bulbo Pelo com bulbo Saliva total Esfregaço bucal Urina Osso Tecido Quantidade de DNA 20000 ~ 40000 ng/mL 250 ~500 ng/cm3 150000 ~ 300000 ng/mL 10 ~3000 ng/esfregaço 1 ~750 ng/fio 1 ~10 ng/pelo 1000 ~10000 ng/mL 100 ~1500 ng/esfregaço 1 ~20 ng/mL 3 ~10 ng/mg 50 ~500 ng/mg 233 A obtenção do DNA de cada amostra forense será confirmada após alguns testes de quantificação do mesmo, no entanto, a quantidade de DNA não significa, necessariamente, que o mesmo será passível de análise, devido à presença de interferentes que citaremos a seguir. No entanto, a quantificação do DNA após a sua extração é importante para o aperfeiçoamento da qualidade do produto de DNA resultante da PCR (Internacional Society for Forensic Haemogenetics, 1992). Essa quantificação pode ser realizada por espectrofotometria devido à capacidade do DNA em absorver luz ultravioleta de 260 nm de onda (Walker & Rapley, 1999), incluindo equipamentos mais modernos que quantificam com 1 µL de amostra, como o espectrofotômetro Nanodrop®. Análise do perfil genético Apesar de não realizar a análise do perfil genético como se faz atualmente, Jeffreys et al. (1985) foi um dos primeiros a analisar as regiões de minissatélites do DNA humano, possibilitando a investigação de paternidade e a identificação em casos criminais. A tecnologia que revolucionou o campo da biologia molecular como um todo e não somente em genética forense foi a PCR, tendo como seu inventor Kary Mullis, recebendo o Prêmio Nobel por essa descoberta (INTERPOL, 2001). A PCR consiste na amplificação seletiva de uma sequência-alvo de DNA específica a partir de uma coleção heterogênea de DNA, empregando-se um par de oligonucleotídeos iniciadores que são complementares a certa extensão em ambas as fitas do DNA a ser amplificado. A PCR envolve três etapas segundo Saiki, 1985 (Figura 59): ................................................................................................ Desn aturação: ocorre quando a molécula de DNA é aquecida acima da temperatura de 90°C, na qual as pontes de hidrogênio da dupla hélice se rompem, ocorrendo a separação das cadeias complementares. ................................................................................................ Hibri dização: os iniciadores se ligam especificamente às sequências de DNA complementares no processo de hibridização, mediante uma temperatura que pode variar de 45 a 72°C e deve ser previamente otimizada estando relacionada à temperatura de melting, que é medida através de uma fórmula específica que envolve a quantidade de C e G em sua sequência. A prevalência de ligação dos iniciadores ocorre pela sua alta concentração no meio da reação. ................................................................................................ Exten são: a enzima termoestável denominada DNA polimerase direciona o posicionamento os precursores do DNA – dNTP – iniciando a síntese de novas fitas de DNA. Com um novo aumento de temperatura a enzima DNA polimerase catalisa a reação, incorporando o nucleotídeo na posição terminal do iniciador, complementando as bases do DNA molde, promovendo a extensão da fita. 234 235 Figura 59: Representação esquemática da amplificação em cadeia pela polimerase (PCR). Segundo diversos autores (ISFH, 1992, INTERPOL, 2001; Sambrook, 2001; ISFH, 1992), as vantagens e desvantagens da utilização da PCR na ciência forense são: .................................................................................................................. Vanta gens: ............................................................................................................ a sua sensibilidade, pois é capaz de amplificar sequências a partir de quantidades ínfimas da sequência-alvo de DNA e até mesmo do DNA de uma única célula ............................................................................................................ sua robustez, permitindo a amplificação de sequências específicas a partir de material biológico degradado. .................................................................................................................. Desva ntagens: ............................................................................................................ tal eficiência e sensibilidade implicam também na atenção aos cuidados para evitar-se a contaminação de DNA externo, que pode ocorrer durante todo o processo de análise do DNA Os ácidos nucleicos possuem uma carga geral total negativa, devido aos seus grupamentos fosfato do arcabouço, consequentemente, quando aplicados em um gel de agarose ou poliacrilamida, eles migrarão em direção ao ânodo em um campo elétrico, sendo o princípio básico da eletroforese (Aaji e Borst, 1972). Em condições apropriadas de tampão, voltagem e miliamperagem, os fragmentos pequenos migrarão mais facilmente do que os maiores (Figura 60). A variação do tipo e concentração do gel propicia diferentes características de separação, permitindo distintas resoluções e análises. Em caracterização de vínculo genético utilizava-se eletroforese em gel de poliacrilamida, mas atualmente emprega-se somente a eletroforese capilar para a sua análise, como veremos adiante. Em inclusão ou exclusão de paternidade comparam-se os alelos presentes no filho com o do suposto pai, sendo que um seria o alelo obrigatório materno e o outro paterno (Figura 61). 236 Figura 60: Fragmentos de DNA carregados negativamente migram ao polo positivo mediante a presença de um campo elétrico específico. 237 Figura 61: Esquema representativo da análise de um eletroferograma resultante de uma eletroforese de amostras biológicas da mãe, do filho e do suposto pai, de um STR amplificado pela PCR. Observam-se os alelos maternos e paternos obrigatórios na inclusão e o alelo materno obrigatório e a ausência do alelo paterno obrigatório na exclusão. Utiliza-se pelo menos 13 STRs para essa análise, aqui, para fins didáticos, apresenta-se somente 1 STR de cada. Fonte da figura: Arquivo próprio de Evelyn Anzai Kanto. O mesmo acontece em inclusão de suspeitos de um crime, no qual se compara o DNA encontrado na vítima, como ocorre com marcas de mordida ou presença de sêmen na vítima, ou na cena de um crime. Pode ocorrer uma mistura de amostras biológicas que poderá conter DNA da vítima e do agressor. Dessa maneira, compara-se o DNA da vítima com o dos suspeitos confrontando-os com o DNA das amostras presentes na cena do crime (Figura 62). Tais análises são realizadas em pelo menos 13 STRs distintos (Budowle & Moretti, 1999; INTERPOL, 2001; Secretaria Nacional de Segurança Pública - SENASP, 2006). Figura 62: Eletroferograma contendo DNA de amostras biológicas da vítima, do material biológico coletado na cena do crime e de quatro suspeitos distintos de três STRs amplificados pela PCR. 238 Fonte: William C. Thompson, Simon Ford, Travis Doom, Michael Raymer and Dan E. Krane. Evaluating forensic DNA evidence: Essential elements of a competent defense review. Part 1 The Champion, 27(3):16-25, April 2003 A amplificação por kits multiplex auxilia principalmente as amostras forenses, pois normalmente apresentam-se degradadas e em quantidades escassas. Pouca quantidade de DNA – nanogramas – é suficiente para que se amplifique pela PCR vários loci. Os kits multiplex são desenvolvidos para comercialização (Krenke et al. 2002) ou pelos laboratórios de análises clínicas para o seu próprio uso. A importância da evidência de DNA é dada através da probabilidade de que a casualidade tenha ocorrido. Para isso, tem-se antecipadamente a frequência dos perfis genéticos em uma dada população. Caso o perfil genético seja extremamente raro em uma dada população, pode-se dizer que a evidência é extremamente forte, caso contrário, pode consistir em uma mera casualidade. A frequência de um perfil genético em uma dada população é calculada a partir da multiplicação das frequências do genótipo de cada lócus (Evett & Weir, 1998). Nos EUA o FBI implantou o CODIS - Combined DNA Index System, que se tornou operacional em 1998 e consiste em um banco de dados de perfis genéticos de DNA extraído de evidências biológicas coletadas na cena do crime e DNA de criminosos condenados por agressão sexual e outros tipos de violência física. Há a possibilidade de comparar os perfis genéticos de um suspeito em um crime com os perfis contidos no CODIS, averiguando se o mesmo cometeu anteriormente outra infração (FBI, 2001). O CODIS selecionou 13 STRs para a análise do perfil genético: CSF1PO, FGA, TH01, TPOX, vWA, D3S1358, D5S818, D7S820, D8S1179, D13S317, D16S539, D18S51, e D21S11 (Budowle & Moretti, 1999) (Figura 63). Esse conjunto de loci se transformou em referência para outros países do mundo, no que se refere à ciência forense (Sun et al., 2003), possibilitando maior facilidade em comparar tanto as frequências alélicas populacionais como os resultados dos perfis genéticos, mesmo que seja realizada em outros países. Visando futuramente implantar um banco de perfis genéticos de criminosos como o CODIS, o governo federal brasileiro já adotou os STRs sugeridos pelo CODIS como referência em perícias criminais em seu Manual de Padronização de Exames de DNA em Perícias Criminais (Secretaria Nacional de Segurança Pública - SENASP, 2006), que está sendo utilizado como referência para os laboratórios que trabalham com identificação humana. 239 240 Figura 63: STRs recomendados pelo Banco de DNA vinculado ao FBI (CODIS), segundo a sua distribuição nos cromossomos humanos. Fonte: http://www.cstl.nist.gov/div831/strbase/fbicore.htm. Os SNPs presentes tanto no DNA nuclear como no mitocondrial são analisados principalmente através de seu sequenciamento, posto que há alterações de bases únicas. O sequenciamento de regiões específicas de DNA é realizado para a análise precisa da sua sequência de nucleotídeos (Figura 64). Diferentemente dos STRs, que é avaliado pelo tamanho da sequência, o DNA mitocondrial é analisado comparando a sequência de cada nucleotídeo com a sequência preestabelecida por Anderson et al (1981) como referência. Figura 64: Eletroferograma obtido do sequenciamento de um fragmento de DNA. Arquivo Evelyn Anzai Kanto. Atualmente a análise dos STRs, da amelogenina e do DNA mitocondrial descrito ao longo do capítulo são amplamente utilizados e continuarão nos próximos anos, principalmente porque já são referência no mundo todo e seus dados arquivados (Gill et al., 2004). Entretanto, os Single Nucleotide Polymorphisms (SNPs) ou polimorfismos de base única, como descritos anteriormente, não podem ser excluídos de uma discussão relacionada a perspectivas futuras quanto à utilização em identificação humana, existindo vantagens na sua utilização (Butler, 2005). Diversas pesquisas são realizadas atualmente quanto à utilização dos SNPs, sendo que talvez, no futuro, sejam aproveitados para estimar fenótipos individuais, levando a uma grande e pertinente discussão bioética. 241 Investigação da paternidade, maternidade e ambos Atualmente, a caracterização do vínculo genético familiar é frequentemente realizado por análise de STRs, como descrito antes. Para a análise de paternidade e maternidade primeiro realiza-se a coleta das amostras biológicas de todos os envolvidos para posteriormente fazer a análise do perfil genético dos mesmos (Figura 65). 242 Figura 65: Eletroferograma de uma amostra biológica pertencente a uma única pessoa, utilizando-se o kit da empresa Applied Biosystems, denominado AmpFlSTR identifilier®, e analisado pelo programa GeneMapper ID v. 3.2. Arquivo Evelyn Anzai Kanto Exemplos de casos de investigação de paternidade, maternidade ou ambos: Paternidade (trio) Mãe Filho(a) Suposto pai Paternidade (sem a mãe): Filho(a) Suposto pai Paternidade – reconstrução familiar sem o suposto pai: pode ocorrer, mas é de difícil ou mesmo impossível interpretação, dependendo do caso. Normalmente é realizado quando o suposto pai está falecido e enterrado, evitando a realização da exumação do cadáver: Mãe Filho(a) Filho(a) biológico(a) do suposto pai Mãe do filho(a) biológico(a) do suposto pai. Paternidade – outro caso de reconstrução familiar sem o material biológico do suposto pai: Mãe Filho(a) Irmãos do suposto pai Pais do suposto pai Maternidade: ocorre normalmente em casos de suspeita de troca de crianças em maternidade ou crianças abandonadas: Suposta mãe Criança encontrada Suposto pai (pode ou não estar presente) Já para a identificação de cadáver ou restos mortais há a necessidade de análise do perfil genético do indivíduo encontrado, comparando-o com os dos supostos familiares. Exemplos: Caso 1: cadáver de crianças ou jovem sem filhos: Suposta mãe biológica 243 Suposto pai biológico Opção: irmão(s) biológicos Caso 2: cadáver de adulto com esposa e filhos: Suposta esposa (mãe de seus filhos) Suposto(s) filho(s) biológicos Caso 3: cadáver de adulto sem pai e mãe biológicos: Suposto(s) filho(s) biológicos Suposto(s) irmão(s) biológicos Todos os parentes maternos e parentes próximos que tiver: ex: Suposto(s) tio(s) biológicos. No entanto, quanto mais distante o parentesco, mais difícil de obter a análise do perfil genético. Caso 4: cadáver com material biológico coletado e preservado antes da morte: Análise do perfil genético coletado antes da morte. Análise do perfil genético do cadáver ou dos restos mortais. Para a análise de material biológico encontrado na cena do crime ou em alguma veste ou pele de indivíduos vivos ou mortos: Amostra biológica desconhecida encontrada. Amostra biológica do(s) suspeito(s) de agressão ou de ter(em) cometido o crime. Amostra biológica da vítima. Dependendo do tipo e finalidade de análise do perfil genético de um indivíduo, além dos STRs descritos anteriormente, alguns outros marcadores são utilizados para a investigação do DNA forense (Figura 66): DNA do cromossomo Y: linhagem paterna DNA mitocondrial: linhagem materna SNPs (Polimorfismos de base única): são necessários pelo menos 50 SNPs diferentes para a análise do perfil genético de uma pessoa. 244 245 Figura 66: Diferença entre os STRs (por exemplo, aqueles recomendados pelo CODIS-FBI), que são autossômicos; os STRs do cromossomo Y, que são herdados somente para os filhos do sexo masculino; e do DNA mitocondrial, que são herdados pelas mães a todos os filhos, sendo idênticos entre parentes da linhagem materna. Segundo Butler (2005), os STRs do cromossomo Y são utilizados: Verificação da linhagem paterna, para analisar migrações populacionais, pois são transmitidos de pai para filho sem alteração, a não ser em casos específicos de mutação. Pesquisa histórica e genealógica da linhagem paterna. Análise do perfil genético em testes de paternidade, aumentando o poder de discriminação, principalmente quando o DNA do pai biológico não é obtido. Em casos de estupro, no qual existe vestígio biológico masculino para a análise de DNA em um corpo do sexo feminino. Verificação de contaminação da amostra biológica por DNA do sexo masculino. O DNA mitocondrial é utilizado para (Butler, 2005): Verificação da linhagem materna, para analisar migrações populacionais, pois são transmitidos pela mãe a todos os filhos. Pesquisa histórica e genealógica da linhagem materna. Análise do perfil genético em testes de caracterização de vínculo genético, aumentando o poder de discriminação, principalmente quando o DNA do pai biológico não é obtido, e sim de parentes da linhagem materna. 246 Análise de materiais degradados e em ínfima quantidade, como múmias, ossadas e material arqueológico, pois o DNA mitocondrial, por ser circular, conserva-se melhor do que o DNA genômico. 35 INFORTUNÍSTICA MÉDICO-LEGAL Infortunística é a parte da Medicina Legal que estuda os acidentes do trabalho, as doenças profissionais e as do trabalho (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007). É importante não confundir com a especialidade Medicina do Trabalho que, segundo a Associação Nacional da Medicina do Trabalho (Dias e Mendes, 2009), consiste na “especialidade médica que lida com as relações entre a saúde dos homens e mulheres e seu trabalho, visando não somente a prevenção das doenças e dos acidentes do trabalho, mas a promoção da saúde e da qualidade de vida, através de ações articuladas capazes de assegurar a saúde individual, nas dimensões física e mental, e de propiciar uma saudável interrelação das pessoas com seu ambiente social, particularmente, no trabalho”. No entanto, como podemos perceber, os conceitos se mesclam e podem ser até confundidos. Para que haja um melhor entendimento quanto à diferença de ambos, é necessária a sua definição e compará-la com a Medicina Legal. Segundo o Ministério do Trabalho, Norma Regulamentadora Nº 4, da Portaria 3.214/78, são considerados Médicos do Trabalho “os médicos portadores de certificado de conclusão de curso de especialização em Medicina do Trabalho, em nível de pós-graduação, ou portador de certificado de Residência Médica em área de concentração em Saúde do Trabalhador ou denominação equivalente, reconhecida pela Comissão Nacional de Residência Médica, do Ministério da Educação, ambos ministrados por universidade ou faculdade que mantenha curso de graduação em Medicina”. A Associação Nacional da Medicina do Trabalho (Dias e Mendes, 2009) define que para o exercício da especialidade espera-se que o profissional médico seja capaz de: • realizar exames de avaliação da saúde dos trabalhadores (admissionais, periódicos, demissionais), incluindo a história médica, história ocupacional, avaliação clínica e laboratorial, avaliação das demandas profissiográficas e cumprimento dos requisitos legais vigentes (Ministério do Trabalho (NR-7); Ministério da Saúde — SUS; Conselhos Federal/Estadual de Medicina, etc); • diagnosticar e tratar as doenças e acidentes relacionados com o trabalho, incluindo as providências para reabilitação física e profissional; • prover atenção médica de emergência, na ocorrência de agravos à saúde não necessariamente relacionados ao trabalho; 247 • identificar os principais fatores de risco presentes no ambiente de trabalho decorrentes do processo de trabalho e das formas de organização do trabalho e as principais consequências ou danos para a saúde dos trabalhadores; • identificar as principais medidas de prevenção e controle dos fatores de risco presentes nos ambientes e condições de trabalho, inclusive a correta indicação e limites do uso dos equipamentos de proteção individual (EPI); • implementar atividades educativas junto aos trabalhadores e empregadores; • participar da inspeção e avaliação das condições de trabalho com vistas ao seu controle e à prevenção dos danos para a saúde dos trabalhadores; • avaliar e opinar sobre o potencial tóxico de risco ou perigo para a saúde, de produtos químicos mal conhecidos ou insuficientemente avaliados quanto à sua toxicidade; • interpretar e cumprir normas técnicas e os regulamentos legais, colaborando, sempre que possível, com os órgãos governamentais, no desenvolvimento e aperfeiçoamento dessas normas; • planejar e implantar ações para situações de desastres ou acidentes de grandes proporções; • participar da implementação de programas de reabilitação de trabalhadores com dependência química; • gerenciar as informações estatísticas e epidemiológicas relativas à mortalidade, morbidade, incapacidade para o trabalho, para fins da vigilância da saúde e do planejamento, implementação e avaliação de programas de saúde; • planejar e implementar outras atividades de promoção da saúde, priorizando o enfoque dos fatores de risco relacionados ao trabalho. 248 Segundo a Associação Brasileira de Medicina Legal, a “Medicina Legal é uma especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação, e é responsável pela execução de atos médicos dos quais são elaborados documentos com fé pública denominados LAUDOS. Estes documentos permitem aos seus portadores (periciandos), reivindicarem direitos nas diversas áreas do Direito (Penal, Cível, Administrativo, Trabalhista, Previdenciário, etc)”. Ainda acrescenta que “a Medicina Legal é exercida tanto pelos MÉDICOS – LEGISTAS, cujo trabalho mais conhecido é exercido nos Institutos de Medicina Legal (atendem aos indivíduos que sofrem algum tipo de violência física ou mental) quanto por àqueles que realizam PERÍCIAS MÉDICAS nas diversas áreas do Direito citadas acima.” Portanto, ao comparar as duas, podemos perceber que a Medicina Legal será responsável pela avaliação do dano de um portador que reivindica seus diretos em diversas áreas, inclusive no âmbito trabalhista, incluindo “acidentes do trabalho, doenças profissionais e doenças do trabalho”, como se definiu anteriormente. França (2001) descreve que os elementos que caracterizam o acidente do trabalho são: Existência de uma lesão do trabalho Incapacidade para o trabalho Nexo de causalidade Existência de certas condições de tempo e lugar A Lei Nº 8.213, de 24 de julho de 1991, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências, define acidentes do trabalho, doenças do trabalho e relacionadas a ela: 249 Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas: I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social; II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I. § 1º Não são consideradas como doença do trabalho: a) a doença degenerativa; b) a inerente a grupo etário; c) a que não produza incapacidade laborativa; d) a doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva, salvo comprovação de que é resultante de exposição ou contato direto determinado pela natureza do trabalho. § 2º Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos incisos I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho. Art. 21. Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos desta Lei: I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação; II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequência de: a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho; c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho; d) ato de pessoa privada do uso da razão; e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior; III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade; IV - o acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho: a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa; b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito; 250 c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado; d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. § 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho. § 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior. Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças - CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento. 251 Para os profissionais que desejam obter maiores informações sobre as doenças que são enquadradas como profissionais, consultar o Decreto n.º 3.048, de 6 de maio de 1999, que em seus anexos possuem as seguintes informações: Anexos LIVRO I - Da Finalidade e dos Princípios Básicos LIVRO II - Dos Benefícios da Previdência SocialLIVRO III - Do Custeio da Seguridade SocialLIVRO IV - Das Penalidades em GeralLIVRO V - Da Organização da Seguridade SocialLIVRO VI - Das Disposições GeraisA N E X O I - Relação das Situações em que o Aposentado por Invalidez terá Direito à Majoração de Vinte e Cinco por Cento Prevista no ART. 45 deste Regulamento A N E X O II - Agentes Patogênicos Causadores de Doenças Profissionais ou do Trabalho, Conforme Previsto no ART. 20 da Lei Nº 8.213, DE 1991 LISTA A - Agentes ou Fatores de Riscos de Natureza Ocupacional Relacionados com a Etiologia de Doenças Profissionais e de Outras Doenças Relacionadas com o Trabalho LISTA B - Doenças Infecciosas e Parasitárias Relacionadas com o Trabalho (Grupo I da CID-10)LISTA B - Neoplasias (TUMORES) Relacionadas com o TRABALHO - (GRUPO II da CID-10)LISTA B - Doenças do Sangue e dos Órgãos Hematopoéticos Relacionadas com o TRABALHO (Grupo III da CID-10) LISTA B - Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas Relacionadas com o Trabalho (Grupo IV da CID-10)LISTA B - Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados com o TRABALHO (Grupo V da CID-10)LISTA B - Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas com o Trabalho - (Grupo VI da CID-10)LISTA B - Doenças do Olho e Anexos Relacionadas com o Trabalho (Grupo VII da CID-10)LISTA B - Doenças do Ouvido Relacionadas com o Trabalho - (Grupo VIII da CID-10)LISTA B - Doenças do Sistema Circulatório Relacionadas com o Trabalho (Grupo IX da CID-10)LISTA B - Doenças do Sistema Respiratório Relacionadas com o Trabalho (Grupo X da CID-10)LISTA B - Doenças do Sistema Digestivo Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XI da CID-10)LISTA B - Doenças da Pele e do Tecido Subcutâneo Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XII da CID-10)LISTA B - Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjunto, Relacionadas com o Trabalho - (Grupo XIII da CID-10) LISTA B - Doenças do Sistema Geniturinário Relacionadas com o Trabalho (Grupo XIV da CID-10)LISTA B - Traumatismos, Envenenamentos e Algumas outras consequências de Causas Externas, Relacionados com o Trabalho (Grupo XIX da CID-10) ANEXO III - Relação das Situações que Dão Direito ao Auxílio-AcidenteANEXO IV - Classificação dos Agentes NocivosANEXO V - Relação de Atividades Preponderantes e Correspondentes Graus de Risco. 252 36 SEXOLOGIA FORENSE “A medicina legal possui um ramo que estuda as questões do comportamento sexual ou relacionadas ao sexo, seus fundamentos médicos, biológicos, psicológicos, sociais e culturais, no que tange às implicações jurídicas”. Hercules, 2008 253 Fatalidades sexuais são mortes decorrentes ou associadas com a atividade sexual, incluindo mortes que ocorrem durante ato sexual consensual, resultando em mortes acidentais, naturais ou mesmo homicídios; mortes que ocorrem durante crimes sexuais – homicídios; e mortes que ocorrem resultante de atos sexuais praticados em si próprios que normalmente são acidentais (Turvey, 2000). Também englobam os atos libidinosos e os transtornos da sexualidade, sendo bem vasta a sua área de atuação (França, 2001; Hercules, 2008). Já Croce e Croce Júnior (2007) acrescentam que “É o capítulo da Sexologia que estuda as ocorrências médico-legais atinentes à gravidez, ao aborto, ao parto, ao puerpério, ao infanticídio, à exclusão da paternidade e a questões diversas relacionadas com a reprodução humana”. Com isso, iremos dividir didaticamente essas questões em subcapítulos: Fecundação e gravidez Parto e puerpério Aborto Esterilizações Transtornos da sexualidade Violência sexual o Sedução o Estupro o Atentado violento ao pudor o Assédio sexual o Corrupção de menores o Ato obsceno Figura 67: Figura de Leonardo da Vinci de aproximadamente 1512 demonstrando seus estudos sobre a gravidez. 254 Fecundação, gravidez, parto e puerpério A gravidez ou gestação é o “período fisiológico da mulher compreendido desde a fecundação do óvulo, ou dos óvulos, até a morte ou expulsão, espontânea ou propositada, do produto da concepção (...); é, portanto, o estágio fisiológico da mulher que concebeu, durante o qual ela traz dentro de si, e alimenta, o produto da concepção”, segundo Croce e Croce Júnior (2007). Os mesmos autores ainda descrevem a importância médico-legal do diagnóstico da gravidez, que são: Resguardo dos direitos do nascituro Investigação de paternidade Prova de adultério Prova de violência carnal Nos casos de infanticídio Diagnóstico da realidade de um abortamento Simulação e atribuição de parto alheio Dissimulação, sonegação e substituição do próprio parto Atestado de gravidez para funcionárias públicas gestantes Impediente de anulação de casamento Meio para contrair novas núpcias Prova de reconciliação nos processos de dissolução conjugal Problemas atinentes aos infortúnios do trabalho Intoxicações profissionais lentas que comprometam a evolução da gravidez. Já a importância médico-legal do parto e do puerpério relaciona-se a diferenciação nos casos de simulação, sonegação e substituição de recém-natos, crimes de aborto e infanticídio, da influência do parto e pós-parto no psiquismo feminino, de violência física. Na perícia, o perito tentará analisar a existência de parto, o tempo decorrido do parto, o número de partos e alguns tipos específicos de testes laboratoriais, se for necessário para identificar fluidos como mucosidade vaginal, líquido amniótico, colostro, etc (Croce e Croce Júnior, 2007). Constam no CID-10 as doenças relacionadas com a gravidez, parto e puerpério, em seu capítulo XV: 255 Capítulo XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) O00-O08 Gravidez que termina em aborto O00 Gravidez ectópica O01 Mola hidatiforme O02 Outros produtos anormais da concepção O03 Aborto espontâneo O04 Aborto por razões médicas e legais O05 Outros tipos de aborto O06 Aborto não especificado O07 Falha de tentativa de aborto O08 Complicações consequentes a aborto e gravidez ectópica ou molar O10-O16 Edema, proteinúria e transtornos hipertensivos na gravidez, no parto e no puerpério O10 Hipertensão preexistente complicando a gravidez, o parto e o puerpério O11 Distúrbio hipertensivo preexistente com proteinúria superposta O12 Edema e proteinúria gestacionais [induzidos pela gravidez], sem hipertensão O13 Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] sem proteinúria significativa O14 Hipertensão gestacional [induzida pela gravidez] com proteinúria significativa O15 Eclâmpsia O16 Hipertensão materna não especificada O20-O29 Outros transtornos maternos relacionados predominantemente com a gravidez O20 Hemorragia do início da gravidez O21 Vômitos excessivos na gravidez O22 Complicações venosas na gravidez O23 Infecções do trato geniturinário na gravidez O24 Diabetes mellitus na gravidez 256 O25 Desnutrição na gravidez O26 Assistência materna por outras complicações ligadas predominantemente à gravidez O28 Achados anormais do rastreamento [“screening”] antenatal da mãe O29 Complicações de anestesia administrada durante a gravidez O30-O48 Assistência prestada à mãe por motivos ligados ao feto e à cavidade amniótica e por possíveis problemas relativos ao parto O30 Gestação múltipla O31 Complicações específicas de gestação múltipla O32 Assistência prestada à mãe por motivo de apresentação anormal, conhecida ou suspeitada, do feto O33 Assistência prestada à mãe por uma desproporção conhecida ou suspeita O34 Assistência prestada à mãe por anormalidade, conhecida ou suspeita, dos órgãos pélvicos maternos O35 Assistência prestada à mãe por anormalidade e lesão fetais, conhecidas ou suspeitadas O36 Assistência prestada à mãe por outros problemas fetais conhecidos ou suspeitados O40 Poli-hidrâmnio O41 Outros transtornos das membranas e do líquido amniótico O42 Ruptura prematura de membranas O43 Transtornos da placenta O44 Placenta prévia O45 Descolamento prematuro da placenta [abruptio placentae] O46 Hemorragia anteparto não classificada em outra parte O47 Falso trabalho de parto O48 Gravidez prolongada O60-O75 Complicações do trabalho de parto e do parto O60 Parto pré-termo O61 Falha na indução do trabalho de parto O62 Anormalidades da contração uterina 257 O63 Trabalho de parto prolongado O64 Obstrução do trabalho de parto devida à má-posição ou má-apresentação do feto O65 Obstrução do trabalho de parto devida a anormalidade pélvica da mãe O66 Outras formas de obstrução do trabalho de parto O67 Trabalho de parto e parto complicados por hemorragia intraparto não classificados em outra parte O68 Trabalho de parto e parto complicados por sofrimento fetal O69 Trabalho de parto e parto complicados por anormalidade do cordão umbilical O70 Laceração do períneo durante o parto O71 Outros traumatismos obstétricos O72 Hemorragia pós-parto O73 Retenção da placenta e das membranas, sem hemorragias O74 Complicações de anestesia durante o trabalho de parto e o parto O75 Outras complicações do trabalho de parto e do parto não classificadas em outra parte O80-O84 Parto O80 Parto único espontâneo O81 Parto único por fórceps ou vácuo-extrator O82 Parto único por cesariana O83 Outros tipos de parto único assistido O84 Parto múltiplo O85-O92 Complicações relacionadas predominantemente com o puerpério O85 Infecção puerperal O86 Outras infecções puerperais O87 Complicações venosas no puerpério O88 Embolia de origem obstétrica O89 Complicações da anestesia administrada durante o puerpério O90 Complicações do puerpério não classificadas em outra parte O91 Infecções mamárias associadas ao parto 258 O92 Outras afecções da mama e da lactação associadas ao parto O95-O99 Outras afecções obstétricas não classificadas em outra parte O95 Morte obstétrica de causa não especificada O96 Morte, por qualquer causa obstétrica, que ocorre mais de 42 dias, mas menos de 1 ano, após o parto O97 Morte por sequelas de causas obstétricas diretas O98 Doenças infecciosas e parasitárias maternas classificáveis em outra parte, mas que compliquem a gravidez, o parto e o puerpério O99 Outras doenças da mãe, classificadas em outra parte, mas que complicam a gravidez o parto e o puerpério Aborto O aborto, no Brasil, é considerado crime, como é disposto no Código Penal: Aborto Provocado pela Gestante ou com seu Consentimento Art. 124 - Provocar Aborto em si mesma ou consentir que outrem lho provoque: Pena - detenção, de 1 (um) a 3 (três) anos. Aborto Provocado por Terceiro Art. 125 - Provocar Aborto, sem o consentimento da gestante: Pena - reclusão, de 3 (três) a 10 (dez) anos. Art. 126 - Provocar Aborto com o consentimento da gestante: Pena - reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. Parágrafo único - Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante não é maior de 14 (quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência. Forma Qualificada Art. 127 - As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas de um terço, se, em consequência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas, se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a morte. 259 No entanto, o médico não será punido se o aborto for praticado em determinados casos, tais como: Art. 128 - Não se pune o Aborto praticado por médico: Aborto Necessário I - se não há outro meio de salvar a vida da gestante; Aborto no Caso de Gravidez Resultante de Estupro II - se a gravidez resulta de estupro e o Aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. Já o aborto eugênico, que segundo França (2001), “visa à intervenção em fetos defeituosos ou com possibilidades de o serem”, é considerado crime. O exame de corpo de delito realizado na gestante para aborto ou o exame cadavérico da gestante em casos de aborto são (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007 e Hercules 2008): Exame de corpo de delito para aborto: 1. Se há vestígio de provocação de aborto; 2. Qual o meio empregado; 3. Se, em consequência de aborto ou de meio empregado para provocá-lo, sofreu a gestante incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 (trinta) dias. Resumidamente, Croce e Croce Júnior (2007) esquematizam a classificação médico legal do aborto (Figura 68) e a legalidade ou não da realização do aborto mundial (Figura 69). 260 261 Figura 68: classificação médico-legal do aborto, segundo Croce e Croce Júnior (2007). 262 Figura 69: Mapa mundial com a legalização ou não da prática do aborto. Transtornos da sexualidade Segundo França (2001), “os transtornos da sexualidade são distúrbios qualitativos ou quantitativos do instinto sexual, também chamados de parafilias, podendo existir como sintoma uma perturbação psíquica, como intervenção de fatores orgânicos glandulares e simplesmente como questão da preferência sexual”. Já para Croce e Croce Júnior, esses transtornos são estudados dentro da psicopatologia forense, na qual a psicossexualidade estuda exatamente esses desvios de atividade sexual. E ainda descreve que os desvios da atividade sexual podem estar presentes em qualquer indivíduo em estado latente, sendo desencadeados por situações externas, tóxicas (álcool, drogas ilícitas), fisiológicas (puberdade, menopausa) e patológicas. Hercules (2008) identifica-as como parafilias que são “caracterizadas por anseios, fantasias ou comportamentos sexuais, manifestados de modo intenso e recorrente, que envolvem objetos, atividades ou situações incomuns e causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo”. Para Aurélio (2004), a parafilia é “cada um de um grupo de distúrbios psicossexuais em que o indivíduo sente necessidade imediata, repetida e imperiosa de ter atividades sexuais, em que se incluem, por vezes, fantasias com objeto não humano, autossofrimento ou autohumilhação, ou sofrimento ou humilhação, consentidos ou não, de parceiro”. França (2001) e Croce e Croce Júnior (2007) descrevem detalhadamente os diversos tipos de transtornos, mas alguns serão resumidamente citados nesse curso: Anafrodisia: consiste na diminuição ou deteriorização do instinto sexual decorrente de uma doença nervosa ou glandular. Frigidez: diminuição do apetite sexual da mulher. Erotismo: tendência abusiva dos atos sexuais. Exemplos: ninfomania, na mulher e satiríase, no homem. Autoerotismo: é o transtorno decorrente da ausência de outra pessoa, sendo que o orgasmo ocorre somente com o pensamento. Erotomania: possui ideia fixa do amor dito “platônico” que o domina e avassala sua vida, pois se dedica exclusivamente a esse amor. Exibicionismo: obsessão em mostrar suas genitálias, sem convite para a relação sexual. Segundo o CID-10, consiste em “Tendência recorrente ou persistente de expor seus órgãos genitais a estranhos (em geral do sexo oposto) ou a pessoas em locais públicos, sem desejar ou solicitar contato mais estreito. Há, em geral, mas não constantemente, excitação sexual no momento da exibição e o ato é, normalmente, seguido de masturbação”. Narcisismo: admiração pelo próprio corpo de maneira exagerada. Voyeurismo: segundo o CID-10 consiste em “Tendência recorrente ou persistente de observar pessoas em atividades sexuais ou íntimas como o tirar a roupa. Isto é realizado sem que a pessoa observada se aperceba de o sê-lo, e conduz geralmente à excitação sexual e masturbação”. Mixoscopia: prazer sexual que é despertado em indivíduos ao presenciar o ato sexual de 263 terceiros. Fetichismo: atração por parte do corpo ou objetos pertencentes à pessoa amada. Segundo o CID-10 consiste na “utilização de objetos inanimados como estímulo da excitação e da satisfação sexual. Numerosos fetiches são prolongamentos do corpo como, por exemplo, as vestimentas e os calçados. Outros exemplos comuns dizem respeito a uma textura particular como a borracha, o plástico ou o couro. Os objetos fetiches variam na sua importância de um indivíduo para o outro. Em certos casos servem simplesmente para reforçar a excitação sexual, atingida por condições normais (exemplo: pedir a seu parceiro que vista uma dada roupa)”. Lubricidade senil: manifestação sexual exagerada relacionada à demência senil ou outros tipos de perturbações patológicas, sendo que, geralmente, a idade da vítima é inversamente proporcional à idade do ator. Pluralismo: prática sexual por três ou mais pessoas. Bestialismo ou zoofilismo: satisfação sexual com animais domésticos. Onanismo: impulso obsessivo na manipulação dos órgãos sexuais. Necrofilia: obsessão e compulsão de praticar atos sexuais com cadáveres. Sadismo: desejo ou satisfação sexual realizados com o sofrimento do parceiro. Masoquismo: desejo ou satisfação sexual obtidos pelo próprio sofrimento. Pedofilia: perversão sexual por crianças. Homossexualismo: atração sexual por pessoas do mesmo gênero. Intersexualismo: o indivíduo apresenta a genitália externa e/ou interna indiferenciadas. Transexualismo: inconformado com o seu estado sexual, e geralmente não admite prática homossexual. Segundo o CID-10 consiste em “um desejo de viver e ser aceito enquanto pessoa do sexo oposto. Este desejo se acompanha em geral de um sentimento de mal-estar ou de inadaptação por referência a seu próprio sexo anatômico e do desejo de submeter-se a uma intervenção cirúrgica ou a um tratamento hormonal a fim de tornar seu corpo tão conforme quanto possível ao sexo desejado”. Travestismo: utiliza vestes do sexo oposto e, na maioria das vezes, tendentes ao homossexualismo. Segundo o CID-10, “esse termo designa o fato de usar vestimentas do sexo oposto durante uma parte de sua existência, de modo a satisfazer a experiência temporária de pertencer ao sexo oposto, mas sem desejo de alteração sexual mais permanente ou de uma transformação cirúrgica; a mudança de vestimenta não se 264 acompanha de excitação sexual. Já o Travestismo fetichista consiste em “vestir roupas do sexo oposto, principalmente com o objetivo de obter excitação sexual e de criar a aparência de pessoa do sexo oposto. O travestismo fetichista se distingue do travestismo transexual pela sua associação clara com uma excitação sexual e pela necessidade de se remover as roupas uma vez que o orgasmo ocorra e haja declínio da excitação sexual. Pode ocorrer como fase preliminar no desenvolvimento do transexualismo.” Atualmente, esses transtornos estão citados no Código Internacional de Doenças-10 (CID-10): F64 Transtornos da identidade sexual F64.0 - Transexualismo F64.1 - Travestismo de duplo papel F64.2 - Transtornos da identidade sexual na infância F64.8 - Outros transtornos da identidade sexual F64.9 - Transtorno da identidade sexual, não especificado F65 - Transtornos da preferência sexual F65.0 - Fetichismo F65.1 - Travestismo fetichista F65.2 - Exibicionismo F65.3 - Voyeurismo F65.4 - Pedofilia F65.5 - Sadomasoquismo F65.6 - Transtornos múltiplos da preferência sexual F65.8 - Outros transtornos da preferência sexual F65.9 - Transtornos da preferência sexual, não especificado 265 VIOLÊNCIA SEXUAL 266 Figura 70: Marquesa de Brinvilliers (1630-1676) sendo torturada em um Cavalete como punição por cometer envenenamentos em série. Entende-se por violência “constrangimento físico ou moral; uso da força; coação” (Aurélio, 2004), podendo ter participação sexual ou existem diversos tipos de crimes sexuais e estão descritos no Código Penal: LEI Nº 12.015, DE 7 DE AGOSTO DE 2009. Mensagem de veto Altera o Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal e revoga a Lei no 2.252, de 1o de julho de 1954, que trata de corrupção de menores. 267 O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Esta Lei altera o Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, e o art. 1o da Lei no 8.072, de 25 de julho de 1990, que dispõe sobre os crimes hediondos, nos termos do inciso XLIII do art. 5o da Constituição Federal. Art. 2o O Título VI da Parte Especial do Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Código Penal, passa a vigorar com as seguintes alterações: “TÍTULO VI DOS CRIMES CONTRA A DIGNIDADE SEXUAL CAPÍTULO I DOS CRIMES CONTRA A LIBERDADE SEXUAL Estupro Art. 213. Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso: Pena - reclusão, de 6 (seis) a 10 (dez) anos. § 1o Se da conduta resulta lesão corporal de natureza grave ou se a vítima é menor de 18 (dezoito) ou maior de 14 (catorze) anos: Pena - reclusão, de 8 (oito) a 12 (doze) anos. § 2o Se da conduta resulta morte: 268 Pena - reclusão, de 12 (doze) a 30 (trinta) anos.” (NR) “Violação sexual mediante fraude Art. 215. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com alguém, mediante fraude ou outro meio que impeça ou dificulte a livre manifestação de vontade da vítima: Pena - reclusão, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. Parágrafo único. Se o crime é cometido com o fim de obter vantagem econômica, aplica-se também multa.” (NR) “Assédio sexual Art. 216-A. .................................................................... § 2o A pena é aumentada em até um terço se a vítima é menor de 18 (dezoito) anos.” (NR) “CAPÍTULO II DOS CRIMES SEXUAIS CONTRA VULNERÁVEL Art. 218. Induzir alguém menor de 14 (catorze) anos a satisfazer a lascívia de outrem: Pena - reclusão, de 2 (dois) a 5 (cinco) anos. “Ação penal Art. 225. Nos crimes definidos nos Capítulos I e II deste Título, procede-se mediante ação penal pública condicionada à representação. Parágrafo único. Procede-se, entretanto, mediante ação penal pública incondicionada se a vítima é menor de 18 (dezoito) anos ou pessoa vulnerável.” (NR) 269 “Estupro de vulnerável Art. 217-A. Ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 (catorze) anos: Pena - reclusão, de 8 (oito) a 15 (quinze) anos. § 1o Incorre na mesma pena quem pratica as ações descritas no caput com alguém que, por enfermidade ou deficiência mental, não tem o necessário discernimento para a prática do ato, ou que, por qualquer outra causa, não pode oferecer resistência. LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA Tarso Genro A seguir, serão estudados todos esses crimes: Estupro Segundo o Código Penal, estupro é “Constranger alguém, mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso.” França (2001) acrescenta que o estupro “é a posse sexual de alguém por meios violentos – efetivos ou presumidos, ou pela grave ameaça”. A violência pode ser efetiva ou presumida (França, 2001): Violência efetiva: o criminoso utiliza de força física ou emprega meios que impedem que a vítima reaja. Pode ser física, quando o agressor utiliza da força física para conseguir o êxito na violência ou psíquica, quando o agressor utiliza-se de formas que enfraquecem as faculdades mentais da vítimas, como na utilização de anestésicos, drogas alucinógenas e outras. Violência presumida: quando ocorre em menores de 14 anos, alienados ou débeis mentais e por outra causa qualquer que impeça a vítima de se defender, como descreve o Código Penal: Presunção de Violência Art. 224 - Presume-se a violência, se a vítima: a) não é maior de 14 (catorze) anos; b) é alienada ou débil mental, e o agente conhecia esta circunstância; c) não pode, por qualquer outra causa, oferecer resistência. Atentado violento ao pudor O atentado violento ao pudor não distingue o sexo, como ocorre no estupro no qual a vítima é sempre mulher. Segundo Croce e Croce Júnior (2007) são elementos comuns ao crime: o constrangimento, a violência ou grave ameaça, os atos impudicos ou libidinosos e o dolo específico. O Aurélio define atentado ao pudor como “Este sentimento, ligado a atos ou coisas que se relacionam com o sexo; recato, vergonha, pudicícia”. De acordo com diversos autores (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007) são exemplos de atentado violento ao pudor: Introdução dos dedos na vagina da ofendida; Coito anal; Coito oral; Heteromasturbação; Toques e apalpações nos seios, vagina e nádegas; Contatos voluptuosos de forma constrangedora; 270 Beijos, carícias e afetos que são praticados com violência, ou grave ameaça, prolongada e escandalosamente, com impulso erótico; Marido contra a esposa cuja ameaça e violência a força a um ato libidinoso diverso da conjunção carnal; etc. Posse sexual mediante fraude Caracteriza-se por três elementos: conjunção carnal, honestidade e honra da pessoa e a fraude. No entanto, a sua ocorrência é rara no Brasil. A pessoa, honesta e honrada que não pratica atos imorais, deve ser persuadida maliciosamente, de má-fé ou é enganada por um homem para que tenha relações sexuais com a mesma. Pode-se citar como exemplo a mulher que mediante persuasão do namorado, casou-se com ele apenas no religioso e não no civil, para que pudesse ter relações sexuais com ela, sendo abandonada tempos depois (Croce e Croce Júnior, 2007). Atentado ao pudor mediante fraude Ocorre como a posse sexual mediante fraude, com a diferença que não seja conjunção carnal com uma mulher e sim atentado violento ao pudor, como descrito anteriormente. Assédio sexual Acrescentado ao Código Penal em 2001, o assédio sexual é “constranger alguém com o intuito de obter vantagem ou favorecimento sexual, prevalecendo-se o agente da sua condição de superior hierárquico ou ascendência inerentes ao exercício de emprego, cargo ou função”. Segundo o Aurélio (2004), o assédio consiste em “insistência importuna, junto de alguém, com perguntas, propostas, pretensões, etc”. Sedução Segundo o Aurélio, seduzir é “crime consistente em iludir mulher virgem, maior de 14 e menor de 18 anos, valendo-se da sua inexperiência ou justificável confiança para manter com 271 ela conjunção carnal” e segundo Croce e Croce Junior (2007), seduzir é “toda e qualquer atuação exercida de modo irresistível e influente o bastante para convencer outrem a fazer ou realizar o que é de intenção do agente”. No entanto, a sedução deixou de ser considerada crime, pois foi revogado pela Lei 11.106 de 2005. Corrupção de menores “Corromper ou facilitar a corrupção de pessoa maior de 14 (catorze) e menor de 18 (dezoito) anos, com ela praticando ato de libidinagem, ou induzindo-a a praticá-lo ou presenciálo” é considerado crime segundo o Código Penal. Segundo o Aurélio, corromper significa “Perverter, depravar, viciar” e Hercules (2009) acrescenta que o ato de libidinagem pode ser praticado com a vítima ou induzi-la a praticá-la em si ou outrem ou mesmo induzi-la a presenciálo. Ato obsceno Aurélio (2004) define obsceno como aquele “que fere o pudor; impuro, desonesto”. Hercules (2008) define-o como obsceno “aquilo que atrita, aberta e grosseiramente, com o sentimento de pudor do homem comum ou com os bons costumes ou hábitos de decência social”, e deve ser realizado em local público ou aberto ou exposto ao público para ser considerado crime. O Código Penal o define: 272 Código Penal - CP – Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Título VI Dos Crimes contra os Costumes Capítulo VI Do Ultraje Público ao Pudor Ato Obsceno Art. 233 - Praticar ato obsceno em lugar público, ou aberto ou exposto ao público: Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano, ou multa. Escrito ou Objeto Obsceno Art. 234 - Fazer, importar, exportar, adquirir ou ter sob sua guarda, para fim de comércio, de distribuição ou de exposição pública, escrito, desenho, pintura, estampa ou qualquer objeto obsceno: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, ou multa. Parágrafo único - Incorre na mesma pena quem: I - vende, distribui ou expõe à venda ou ao público qualquer dos objetos referidos neste artigo; II - realiza, em lugar público ou acessível ao público, representação teatral, ou exibição cinematográfica de caráter obsceno, ou qualquer outro espetáculo, que tenha o mesmo caráter; III - realiza, em lugar público ou acessível ao público, ou pelo rádio, audição ou recitação de caráter obsceno. Perícias em sexologia forense As perícias realizadas nos crimes contra os costumes normalmente fazem exame de corpo de delito de conjunção carnal ou de atentado violento ao pudor, nos quais França (2001), Croce e Croce Júnior (2007) e Hercules (2008) dispõem os quesitos oficiais: Conjunção carnal: 1. Se a paciente é virgem. 2. Se há vestígio de desvirginamento recente. 3. Se há outros vestígios de conjunção carnal recente. 4. Se há vestígio de violência e, no caso afirmativo, qual o meio empregado. 5. Se da violência resultou para a vítima incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente ou perda ou inutilização de membro, sentido ou função, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurável, ou deformidade permanente, ou aceleração de parto, ou aborto (resposta especificada). 273 6. Se a vítima é alienada ou débil mental. 7. Se houve outra causa diversa da idade não maior de 14 anos, alienação ou debilidade mental, que a impedisse de oferecer resistência. Atentado violento ao pudor: 1. Se há vestígio de ato libidinoso. 2. Se há vestígio de violência e, no caso afirmativo, qual o meio empregado. 3. Se da violência resultou para a vítima incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias, ou perigo de vida, ou debilidade permanente ou perda ou inutilização de membro, sentido ou função, ou incapacidade permanente para o trabalho, ou enfermidade incurável, ou deformidade permanente, ou aceleração de parto, ou aborto (resposta especificada). 4. Se a vítima é alienada ou débil mental. 5. Se houve outra causa diversa da idade não maior de 14 anos, alienação ou debilidade mental, que a impedisse de oferecer resistência. Crimes contra a criança: maus-tratos, abandono de incapaz e infanticídio O Código Penal tipifica como crime todas essas modalidades de violência contra a criança: Código Penal - CP – Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Especial Título I Dos Crimes Contra a Pessoa Capítulo I Dos Crimes Contra a Vida Infanticídio Art. 123 - Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após: Pena - detenção, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. (...) 274 Capítulo III Da Periclitação da Vida e da Saúde Abandono de Incapaz Art. 133 - Abandonar pessoa que está sob seu cuidado, guarda, vigilância ou autoridade, e, por qualquer motivo, incapaz de defender-se dos riscos resultantes do abandono: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 3 (três) anos. § 1º - Se do abandono resulta lesão corporal de natureza grave: Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos. § 2º - Se resulta a morte: Pena - reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. Aumento de pena § 3º - As penas cominadas neste artigo aumentam-se de um terço: I - se o abandono ocorre em lugar ermo; II - se o agente é ascendente ou descendente, cônjuge, irmão, tutor ou curador da vítima. III – se a vítima é maior de 60 (sessenta) anos. (Alterado pela Lei 10.741/2003) Exposição ou Abandono de Recém-Nascido Art. 134 - Expor ou abandonar recém-nascido, para ocultar desonra própria: Pena - detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. § 1º - Se do fato resulta lesão corporal de natureza grave: Pena - detenção, de 1 (um) a 3 (três) anos. § 2º - Se resulta a morte: Pena - detenção, de 2 (dois) a 6 (seis) anos. (...) Maus-Tratos Art. 136 - Expor a perigo a vida ou a saúde de pessoa sob sua autoridade, guarda ou vigilância, para fim de educação, ensino, tratamento ou custódia, quer privando-a de alimentação ou cuidados indispensáveis, quer sujeitando-a a trabalho excessivo ou inadequado, quer abusando de meios de correção ou disciplina: 275 Pena - detenção, de 2 (dois) meses a 1 (um) ano, ou multa. § 1º - Se do fato resulta lesão corporal de natureza grave: Pena - reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos. § 2º - Se resulta a morte: Pena - reclusão, de 4 (quatro) a 12 (doze) anos. § 3º - Aumenta-se a pena de um terço, se o crime é praticado contra pessoa menor de 14 (catorze) anos. (Acrescentado pela Lei 8.069/1990). Os quesitos oficiais para o exame de corpo de delito para infanticídio são (França, 2001; Croce e Croce Júnior, 2007 e Hercules 2008): 1. Se houve morte. 2. Se a morte foi ocasionada durante o parto ou logo após. 3. Qual a causa da morte. 4. Qual o instrumento ou meio que produziu a morte. 5. Se foi produzida por meio de veneno, fogo, explosivo, asfixia ou tortura, ou por outro meio insidioso e cruel (resposta especificada). 276 37 PSIQUIATRIA FORENSE A Psiquiatria forense auxiliará a justiça, entre outras finalidades, no comportamento dos indivíduos com as outras pessoas na sociedade, principalmente para o estudo da imputabilidade penal e consequente responsabilidade (Croce e Croce Júnior, 2007, Hercules, 2008). A Lei 10.216, de 6 de abril de 2001, que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos mentais foi um marco na história da psiquiatria: 277 LEI No 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. O PRESIDENTE DA REPÚBLICA Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo. Parágrafo único. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; 278 III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental. Art. 3o É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais. Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. § 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. § 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. § 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o. Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário. Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Parágrafo único. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica: I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário; II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça. Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. Parágrafo único. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente. 279 Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. § 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. § 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento. Art. 9o A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários. Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência. Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde. Art. 12. O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atuação, criará comissão nacional para acompanhar a implementação desta Lei. Art. 13. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação. Brasília, 6 de abril de 2001; 180o da Independência e 113o da República. 280 FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jose Gregori José Serra Roberto Brant Para a realização da psiquiatria forense é necessário que o médico possua conhecimentos médicos, psiquiátricos e jurídicos e segundo Croce e Croce Júnior (2007) denomina-se juspsiquiatria. Para considerar um indivíduo imputável é necessário que um psiquiatra forense o avalie e diagnostique alguma condição considerada no Código Penal, relacionado com as doenças mentais ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado: 281 Código Penal - CP – Decreto-Lei 2.848/1940 Parte Geral Título III Da Imputabilidade Penal Inimputáveis Art. 26 - É isento de pena o agente que, por doença mental ou desenvolvimento mental incompleto ou retardado, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Redução de Pena Parágrafo único - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, em virtude de perturbação de saúde mental ou por desenvolvimento mental incompleto ou retardado não era inteiramente capaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Menores de Dezoito Anos Art. 27 - Os menores de 18 (dezoito) anos são penalmente inimputáveis, ficando sujeitos às normas estabelecidas na legislação especial. (Alterado pela Lei 7.209/1984) Emoção e Paixão Art. 28 - Não excluem a imputabilidade penal: (Alterado pela Lei 7.209/1984) I - a emoção ou a paixão; Embriaguez II - a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de efeitos análogos. § 1º - É isento de pena o agente que, por embriaguez completa, proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984). § 2º - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento. (Alterado pela Lei 7.209/1984). . O CID-10 classifica o retardo mental como “parada do desenvolvimento ou desenvolvimento incompleto do funcionamento intelectual, caracterizados essencialmente por um comprometimento, durante o período de desenvolvimento, das faculdades que determinam o nível global de inteligência, isto é, das funções cognitivas, de linguagem, da motricidade e do comportamento social. O retardo mental pode acompanhar outro transtorno mental ou físico, ou ocorrer de modo independente”. Já os transtornos de desenvolvimento psicológicos “classificados em F80-F89 têm em comum: a) início situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infância; b) comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central; e c) evolução contínua sem remissões nem recaídas. Na maioria dos casos, as funções atingidas compreendem a linguagem, as habilidades espaço-visuais e a coordenação motora. Habitualmente o retardo ou a deficiência já estava presente mesmo antes de poder ser posta em evidência com certeza, diminuirá progressivamente com a idade; déficits mais leves podem, contudo, persistir na idade adulta” (CID-10). 282 Esses e outros tipos de transtornos psiquiátricos presentes no CID-10 que, após exame clínico detalhado e minucioso por parte do médico e dependendo do tipo e grau podem ou não considerar o portador como imputável penalmente: F00-F09 Transtornos mentais orgânicos, inclusive os sintomáticos F00* Demência na doença de Alzheimer (G30.-†) F01 Demência vascular F02* Demência em outras doenças classificadas em outra parte F03 Demência não especificada F04 Síndrome amnésica orgânica não induzida pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F05 Delirium não induzido pelo álcool ou por outras substâncias psicoativas F06 Outros transtornos mentais devidos a lesão e disfunção cerebral e a doença física F07 Transtornos de personalidade e do comportamento devidos a doença, a lesão e a disfunção cerebral F09 Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado 283 F10-F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa F10 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool F11 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de opiáceos F12 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de canabinoides F13 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos F14 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína F15 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de outros estimulantes, inclusive a cafeína F16 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de alucinógenos F17 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de fumo F18 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de solventes voláteis F19 Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativas 284 F20-F29 Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes F20 Esquizofrenia F21 Transtorno esquizotípico F22 Transtornos delirantes persistentes F23 Transtornos psicóticos agudos e transitórios F24 Transtorno delirante induzido F25 Transtornos esquizoafetivos F28 Outros transtornos psicóticos não-orgânicos F29 Psicose não orgânica não especificada F30-F39 Transtornos do humor [afetivos] F30 Episódio maníaco F31 Transtorno afetivo bipolar F32 Episódios depressivos F33 Transtorno depressivo recorrente 285 F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes F38 Outros transtornos do humor [afetivos] F39 Transtorno do humor [afetivo] não especificado F40-F48 Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes F40 Transtornos fóbico-ansiosos F41 Outros transtornos ansiosos F42 Transtorno obsessivo-compulsivo F43 Reações ao “stress” grave e transtornos de adaptação F44 Transtornos dissociativos [de conversão] F45 Transtornos somatoformes F48 Outros transtornos neuróticos F50-F59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos F50 Transtornos da alimentação F51 Transtornos não-orgânicos do sono devidos a fatores emocionais F52 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica F53 Transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério, não classificados em outra parte F54 Fatores psicológicos ou comportamentais associados a doença ou a transtornos classificados em outra parte F55 Abuso de substâncias que não produzem dependência F59 Síndromes comportamentais associados a transtornos das funções fisiológicas e a fatores físicos, não especificadas F60-F69 Transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F60 Transtornos específicos da personalidade F61 Transtornos mistos da personalidade e outros transtornos da personalidade F62 Modificações duradouras da personalidade não atribuíveis a lesão ou doença cerebral F63 Transtornos dos hábitos e dos impulsos F64 Transtornos da identidade sexual F65 Transtornos da preferência sexual F66 Transtornos psicológicos e comportamentais associados ao 286 desenvolvimento sexual e à sua orientação F68 Outros transtornos da personalidade e do comportamento do adulto F69 Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado F70-F79 Retardo mental F70 Retardo mental leve F71 Retardo mental moderado F72 Retardo mental grave F73 Retardo mental profundo 287 F78 Outro retardo mental F79 Retardo mental não especificado F80-F89 Transtornos do desenvolvimento psicológico F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem F81 Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares F82 Transtorno específico do desenvolvimento motor F83 Transtornos específicos misto do desenvolvimento F84 Transtornos globais do desenvolvimento F88 Outros transtornos do desenvolvimento psicológico F89 Transtorno do desenvolvimento psicológico não especificado F90-F98 Transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem habitualmente durante a infância ou a adolescência F90 Transtornos hipercinéticos F91 Distúrbios de conduta F92 Transtornos mistos de conduta e das emoções F93 Transtornos emocionais com início especificamente na infância F94 Transtornos do funcionamento social com início especificamente durante a infância ou a adolescência F95 Tiques F98 Outros transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente durante a infância ou a adolescência 288 F99 Transtorno mental não especificado em outra parte Segundo o CID-10, os graus de retardo mental são definidos como: F70-F79 Retardo mental F70 Retardo mental leve: Amplitude aproximada do QI entre 50 e 69 (em adultos, idade mental de 9 a menos de 12 anos). Provavelmente devem ocorrer dificuldades de aprendizado na escola. Muitos adultos serão capazes de trabalhar e de manter relacionamento social satisfatório e de contribuir para a sociedade. F71 Retardo mental moderado: Amplitude aproximada do QI entre 35 e 49 (em adultos, idade mental de 6 a menos de 9 anos). Provavelmente devem ocorrer atrasos acentuados do desenvolvimento na infância, mas a maioria dos pacientes aprendem a desempenhar algum grau de independência quanto aos cuidados pessoais e adquirir habilidades adequadas de comunicação e acadêmicas. Os adultos necessitarão de assistência em grau variado para viver e trabalhar na comunidade. F72 Retardo mental grave: Amplitude aproximada de QI entre 20 e 40 (em adultos, idade mental de 3 a menos de 6 anos). Provavelmente deve ocorrer a necessidade de assistência contínua. F73 Retardo mental profundo: QI abaixo de 20 (em adultos, idade mental abaixo de 3 anos). Devem ocorrer limitações graves quanto aos cuidados pessoais, continência, comunicação e mobilidade. F78 Outro retardo mental F79 Retardo mental não especificado 289 F80 Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem Além das doenças mentais, perturbações da saúde mental e desenvolvimento mental retardado, outros fatores inúmeros fatores podem ser levados em consideração na avaliação da imputabilidade penal, como descrevem detalhadamente França (2001) e Croce e Croce Júnior. No entanto, devido sua complexidade e extensão, nesse curso somente citaremos esses fatores: ambientais, grau de civilização, multidões, biológicos, idade (menor de 18 anos), sexo (fatores ligados ao sexo, como tensão pré-menstrual), sono, sonambulismo, hipnotismo, emoção e paixão, surdo-mudez, e outros. O exame de sanidade mental deverá ser realizado, como consta no Código de Processo Penal: Código de Processo Penal - CPP – Lei 3.689/1941 Livro I Do Processo em Geral Título VI Das Questões e Processos Incidentes Capítulo VIII Da Insanidade Mental do Acusado Art. 149 - Quando houver dúvida sobre a integridade mental do acusado, o juiz ordenará, de ofício ou a requerimento do Ministério Público, do defensor, do curador, do ascendente, descendente, irmão ou cônjuge do acusado, seja este submetido a exame médico-legal. § 1º - O exame poderá ser ordenado ainda na fase do inquérito, mediante representação da autoridade policial ao juiz competente. § 2º - O juiz nomeará curador ao acusado, quando determinar o exame, ficando suspenso o processo, se já iniciada a ação penal, salvo quanto às diligências que possam ser prejudicadas pelo adiamento. Art. 150 - Para o efeito do exame, o acusado, se estiver preso, será internado em manicômio judiciário, onde houver, ou, se estiver solto, e o requererem os peritos, em estabelecimento adequado que o juiz designar. § 1º - O exame não durará mais de 45 (quarenta e cinco) dias, salvo se os peritos demonstrarem a necessidade de maior prazo. § 2º - Se não houver prejuízo para a marcha do processo, o juiz poderá autorizar sejam os autos entregues aos peritos, para facilitar o exame. Art. 151 - Se os peritos concluírem que o acusado era, ao tempo da infração, irresponsável nos termos do Art. 26, caput do Código Penal - reforma penal 1984, o processo prosseguirá, com a presença do curador. Art. 152 - Se se verificar que a doença mental sobreveio à infração o processo continuará suspenso até que o acusado se restabeleça, observado o § 2º do Art. 149. § 1º - O juiz poderá, nesse caso, ordenar a internação do acusado em manicômio judiciário ou em outro estabelecimento adequado. § 2º - O processo retomará o seu curso, desde que se restabeleça o acusado, ficando-lhe assegurada a faculdade de reinquirir as testemunhas que houverem prestado depoimento sem a sua presença. Art. 153 - O incidente da insanidade mental processar-se-á em auto apartado, que só depois da apresentação do laudo, será apenso ao processo principal. Art. 154 - Se a insanidade mental sobrevier no curso da execução da pena, observar-se-á o disposto no Art. 682. 290 CONSIDERAÇÕES FINAIS Pode-se perceber nesse curso que mesmo dentro da Medicina Legal existem diversas áreas de atuação que muitas vezes podem ser somadas aos conhecimentos de outras especialidades médicas como a Psiquiatria, por exemplo, elucidando aqueles que ainda não conheciam sua global dimensão. A Medicina legal é uma carreira de grandes dimensões e o médico que desejar seguir por essa especialidade importante deverá possuir, além do conhecimento global da Medicina, conhecimento jurídico pertinente. Esses fatos impossibilitam discutir e ensinar TUDO sobre a Medicina Legal em um curso de extensão, mas espera-se que o aluno tenha compreendido noções básicas da Medicina Legal e de sua área de atuação. 291 REFERÊNCIAS A. A. I. J. C.; BORST, P. The gel electrophoresis of DNA. Biochimica et Biophysica Acta, v. 269, f. 2, p. 192-200, may, 1972. 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