Manual Unico Para La Calificacion de Perdida de Capacidad Laboral

República de Colombia Ministerio de la Protección SocialDirección General de Riesgos Profesionales República de Colombia MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL Versión para Prueba Piloto Contrato Interadministrativo No. 391 de 2010 suscrito entre el Ministerio de la Protección Social y la Universidad Nacional de Colombia Bogotá D.C. 1 Marzo de 2011 El ―Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional‖ se aplica a todos los habitantes del territorio nacional y tiene como propósito servir de herramienta, según criterios técnicos pertinentes, para evaluar o estimar las pérdidas o reducciones en la capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial y privado. Este ejercicio de actualización se llevó a cabo de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 que contempla la revisión y actualización del Manual, por el gobierno nacional, por lo menos una vez cada cinco años. Si bien la última actualización del ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI) data del año 1999, es importante reconocer que desde ese entonces han ocurrido profundos cambios y transformaciones en materia de políticas públicas sobre la salud y el trabajo en el país, lo que hizo imperativo ajustar el Manual a la realidad colombiana actual. Las acciones propuestas y ejecutadas durante el proceso de actualización de este instrumento, demuestran que toda formulación de políticas públicas busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada, en una pluralidad enmarcada por una población en constante crecimiento. Así, el presente Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva, pero a la vez, sensible y ajustada a la realidad nacional actual. Ministerio de la Protección Social Dirección General de Riesgos Profesionales Cra. 13 No. 32-76 Piso 15 Bogotá, D.C. Teléfono 330 50 00 Ext. 1531 Línea de atención al usuario desde Bogotá: 330 50 00 Ext. 3380 – 3381 Resto del país: 018000 910097 Página web: www.minprotecciónsocial.gov.co Correo electrónico: [email protected] 2 Ministerio de la Protección Social Dirección General de Riesgos Profesionales MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL ©2011 3 MAURICIO SANTAMARÍA SALAMANCA Ministro de la Protección Social JAVIER HUMBERTO GAMBOA BENAVIDES Viceministro Técnico BEATRIZ LONDOÑO SOTO Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales GERARDO BURGOS BERNAL Secretaria General ANA MARÍA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales 4 Propuesta, revisión y ajustes versión 2011 ANA MARÍA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales Ministerio de la Protección Social Directora general de versión ajustada 2011 GLORIA MARÍA MALDONADO RAMÍREZ Profesional Especializada Ministerio de la Protección Social Supervisora técnica del contrato versión 2011 RICARDO ALVAREZ Revisor General y Ajustes versión 2011 Médico Cirujano Especialista Salud Ocupacional Especialista Medicina del Trabajo Especialista Seguridad Social CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Revisor General y Ajustes versión 2011 Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO Revisora y ajustes segunda parte versión 2011 Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social LUIS EDUARDO RIVERA LEON Constructor capitulo 13 versión 2011 Mèdico Psiquiatra ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ Editora general de versión 2011 Psicóloga Magister en Salud Pública MARISOL MORENO ANGARITA Directora y revisora general de versión 2011 Fonoaudióloga Magister en Comunicación Doctora en Salud Pública 5 Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional —MUCI-3—  MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga Magister en Comunicación Doctora en Salud Pública Directora General del Proyecto PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VERSIÓN INICIAL DE ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)  CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de Clasificación de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005). JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magíster en Discapacidad e Inclusión Social. SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJÍA Médico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999. HERMES RODOLFO SUÁREZ VEGA Médico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional. FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la –CIF–. Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.     6 EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO  DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social YENCY SOLEYDY CARDOZO VÁSQUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociología de la Educación JAIRO ERNESTO LUNA GARCÍA Médico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magíster en Salud Pública Candidato a Doctor en Salud Pública LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ Psicóloga Magister en Salud Pública      EQUIPO ASESOR Elaboración de la encuesta  JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN Contador Público Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Aspectos normativos y jurídicos  FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado 7 Profesionales que participaron en la actualización del Manual Único para Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional —MUCI-3—  MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga Magister en Comunicación Doctora en Salud Pública Directora General del Proyecto PROFESIONAES QUE PARTICIPARON EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VERSIÓN DE BASE PARA ESTE MANUAL (Septiembre de 2009 a diciembre de 2010)  CRISTIAN ALONSO RAMÍREZ Médico y Cirujano Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Educación Investigador principal de la Asociación Internacional de Fomento (World Bank) desde 1996 hasta 2003. Participó en el diseño del Manual de Calificación, en actividades de capacitación a los calificadores y realizó auditorías de aplicación. Desarrollo del Manual de Clasificación de Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005). JAZMINE DEL ROSARIO BOADA MOJICA Fisioterapeuta Especialista en Gerencia Educativa Magíster en Discapacidad e Inclusión Social. SANDRA EUGENIA GALLEGOS MEJÍA Médico y Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Especialista en Gerencia en Salud Miembro equipo redactor MUCI-1, Decreto 917 de 1999. HERMES RODOLFO SUÁREZ VEGA Médico y Cirujano Especialista en Medicina del Trabajo Especialista en Derecho Laboral Especialista en Salud Ocupacional. FLOR ESPERANZA RODRÍGUEZ FERRO Terapeuta Ocupacional. Especialista en Administración de Salud Ocupacional Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Consultora del Manual de Clasificación de los Riesgos Profesionales y desarrollo del Manual Único de Calificación de Invalidez para el gobierno de República Dominicana (2005). Libro de Actividades con base en la –CIF–. Instructora en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud.     EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO  DIANA CRISTINA ANGARITA RODRÍGUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social YENCY SOLEYDY CARDOZO VÁSQUEZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Sociología de la Educación JAIRO ERNESTO LUNA GARCÍA Médico Cirujano Especialista en Salud Ocupacional Magíster en Salud Pública Candidato a Doctor en Salud Pública LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta Candidata a Magister en Discapacidad e Inclusión Social SARA XIMENA RUBIO VIZCAYA Terapeuta Ocupacional ANDREA CÁRDENAS JIMÉNEZ Psicóloga Magister en Salud Pública EQUIPO ASESOR      Elaboración de la encuesta  JULIO CÉSAR GÓMEZ BELTRÁN Contador Público Magíster en Discapacidad e Inclusión Social Aspectos normativos y jurídicos  FERNANDO SALAZAR RAMIREZ Abogado 9 . así como a los y las asistentes y miembros de Universidades. objetiva y especialmente cercana a la realidad colombiana. así como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos. Juntas Nacional y Regionales de Calificación de Invalidez. expresamos nuestro profundo agradecimiento por sus aportes y reflexiones. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. el bienestar y la seguridad social. Entidades Promotoras de Salud. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participación. Sociedades Científicas. ONG‘s.AGRADECIMIENTOS El proceso de actualización del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional contó con la participación de diferentes sectores públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la salud. los cuales permitieron la actualización del presente Manual con una perspectiva integral. Aseguradoras de Fondos de Pensiones. Aseguradoras de Riesgos Profesionales. . Fundaciones. Asociaciones Profesionales. socialización y debate público. Miembro Junta Nacional de Calificación de Invalidez. Universidad de Alcalá. Profesor Asociado. Yanett Bernal Torres Terapeuta Ocupacional. Universidad Nacional de Colombia. Universidad Nacional de Colombia. Universidad Nacional de Colombia. Candidato a Doctor en Salud Pública. Juan Diego Buitrago Abogado Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral —ACEMI—. Especialista en Salud Ocupacional. Coordinador del Grupo de Salud Ocupacional. Jaime Collazos Aldana. Magíster en Comunicación. Santiago Buendía Médico. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Salud Ocupacional Instituto Nacional de Cancerología. Profesional de Apoyo. Especialista en Salud Ocupacional SaludCoop EPS.CICLO DE CONVERSATORIOS PANELISTAS   Martha Aristizábal Gómez Médica Rehabilitadota Miguel Alfonso Beltrán Ruiz Secretario Jurídico ARP Colpatria. tema político y discapacidad. Especialista en Salud Ocupacional. Nubia Lucía Cordero López Odontóloga. Departamento de Microbiología. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales. Ministerio de la Protección Social. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Especialista en Salud Ocupacional.         . Psicólogo. España. Asesor en discapacidad del Convenio MPS—OIM. Especialista en Medicina del Trabajo. Edgar Enrique Gutiérrez Ramírez Médico. Luis Fernando Galindo Gómez Médico. Grupo de Investigaciones Epidemiológicas. Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga. Profesor Departamento de Matemáticas. Centro de Historia de la Medicina. Mario Hernández Álvarez Médico. Universidad Nacional de Colombia.D. España. Armando Zarruk Rivera M. Universidad Nacional de Colombia. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México —CEMECE—. Edgar Velandia Bacca Médico. Facultad de Ciencias Humanas. PHD en Economía. Universidad de Salamanca. en Neuropsicología Clínica. Especialista en Salud Ocupacional Subdirector de la Cámara de Riesgos Profesionales de F ASECOLDA. en Ciencias Actuariales Director de la Cámara Técnica de Vida de F ASECOLDA.Sc. Angélica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional. Patricia Nilda Soliz Sánchez Subdirectora de Proyectos Especiales de Medición en Salud. Oscar Rodríguez Salazar Economista. Facultad de Medicina. Magíster en Gerontología. Candidata a Ph. Claudia Lucía Segura Acevedo Abogada. PHD en Sociología.       12 . Profesor Departamento de Historia. Docente Facultad de Ciencias Jurídicas Pontificia Universidad Javeriana. Universidad Nacional de Colombia. JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ  Junta Nacional de Calificación de Invalidez Secretario Principal Sala 1 Ruben Darío Mejía Alfaro Secretaria Principal Sala 2 Diana Nelly Guzmán Lara Junta Regional de Calificación de Invalidez de Antioquia Secretario Principal Sala 1 Óscar González Díaz Secretario Principal Sala 2 Hernán Bedoya Gil Junta Regional de Calificación de Invalidez de Atlántico Secretario Principal Carlos González Ortiz Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca Secretario Principal Sala 1 Óscar Bernardo Sánchez Correa Secretario Principal Sala 2 Eduardo Olano Solano Junta Regional de Calificación de Invalidez de Bolívar Secretaria Principal Loyda Ester Fonseca Ortiz Junta Regional de Calificación de Invalidez de Boyacá Secretario Principal Javier Castro Díaz Junta Regional de Calificación de Invalidez de Caldas Secretario Principal José Jiménez Vélez Junta Regional de Calificación de Invalidez de Cesar Secretario Principal Mariano Amaris Consuegra Junta Regional de Calificación de Invalidez del Meta Secretario Principal Ricardo Martínez Solano Junta Regional de Calificación de Invalidez de Magdalena Secretario Principal Gilberto Enrique Pérez Arteta Junta Regional de Calificación de Invalidez de Tolima Secretario Principal Cristhian Collazos Salcedo           .  Junta Regional de Calificación de Invalidez de Valle del Cauca Secretaria Principal Enriqueta Ortíz Quiñonez 14 . Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Línea Manejo del Dolor. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO  Luis Alberto Ángel Arango Médico Internista. Profesor Asociado. Facultad de Medicina. 15   . División de Cardiólogía. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO   María Teresa Espinosa Restrepo Médico. Universidad Nacional de Colombia. Departamento de Medicina Interna. Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor. Coordinador Unidad de Anestesiología. Epidemiólogo. Neumólogo. Profesor Asociado de Medicina. Cardiólogo.LECTORES MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL  Hernando Restrepo Osorio Médico Cirujano. Mauricio González García Internista. Magíster en Salud Pública. Especialista en Salud Ocupacional. Facultad de Medicina. Especialista en Salud Ocupacional Directora Especialización en Salud Ocupacional.  DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR  Guillermo Mora Pabón Médico Internista. Departamento de Nutrición. Iliana Baquero Casas Fisiatra. Profesor Titular. Facultad de Medicina. William Otero Regino Internista. Universidad Nacional de Colombia. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina. Coordinador de Unidad de Apoyo Básico. Lilia Lancheros Páez Nutricionista y dietista. Universidad Nacional de Colombia. Facultad de Medicina. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR  José Francisco Valero Bernal Anestesiólogo. Nutriólogo. Gastroenterólogo. Gastroenterólogo. Universidad El Bosque. Epidemiólogo Clínico. Fundación Neumológica Colombiana. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS  María Esther Castillo García Cirujana plástica. Docente Postgrado Medicina del Trabajo. Docente Universidad Nacional de Colombia. INSOR. Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO   Juan Manuel Arteaga Díaz Médico Internista. Universidad del Rosario. Enfermedades y Cirugía de Córnea. Universidad Nacional de Colombia. Seguros de Vida Alfa. Rocío del Pilar Velásquez Girón Fonoaudióloga. INSOR. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO  Jorge Arturo Díaz Ruiz Médico Fisiatra. Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica. 16 . DEL GUSTO. DEL CAPITULO DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO. Profesor Asociado. DEL HABLA Y DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES     Liliana Akli Serpa Fonoaudióloga. Endocrinólogo. Asoaudio Nidia Molano Audióloga. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica. especialista en Audiología. ALTERACIONES DEL SISTEMA DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO  Alvaro Garzón Treffry Médico Laboral. DE LA VOZ. Diana Patricia Leal Bocanegra Fonoaudióloga. Especialista en Salud Ocupacional. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL  Jorge Ramiro Barrero Sanchez Médico Oftalmólogo. Audrey Mary Matallana Rhoades Pediatra Endocrinóloga. Asociación Colombiana de Psiquiatría.   Facultad de Medicina. Clínica de Marly. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS   Karim Martina Alvis Gómez Fisioterapeuta. Especialista en Salud Ocupacional. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL  Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga. Universidad Nacional de Colombia. Universidad Nacional de Colombia. Universidad de Alcalá. Universidad Nacional de Colombia. Miguel Cote Menéndez Médico Psiquiatra. Mario Muñoz Collazos Neurólogo. Centro de Control de Cáncer. Docente Asociada. Departamento de Psiquiatría. Universidad Nacional de Colombia. Pablo Lorenzana Pombo Neurólogo. Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Carlos Felizzola Donado Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia. Departamento del Movimiento Corporal Humano. DEL CAPITULO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER  Luis Felipe Torres Silva Radioterapeuta Oncólogo. Pontificia Universidad Javeriana. España. Clinica de Marly. Miguel Angel Murcia Rodríguez Médico Ortopedista. Profesor Asociado. DEL LIBRO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN  Luisa Fernanda Ángel Gordillo 17 . Eugenia Solano Gutiérrez Neuropsicóloga.   DE LOS CAPITULOS DE DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES. Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales. Magíster en Discapacidad e Inclusión Social.     Diana Beltrán Terapeuta Ocupacional. NINOS Y ADOLESCENTES. Departamento de la Comunicación Humana. ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR. Universidad Distrital. Universidad Nacional de Colombia. Andrea Carolina Daza Terapeuta Ocupacional. Universidad del Rosario. Adriana Quintero Terapeuta Ocupacional. Universidad Nacional de Colombia. Inés Rojas Rios Neuropsicóloga. Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.    Fonoaudióloga. Instituto Roosevelt. María Helena Medicis Neira Fonoaudióloga.  María Patricia Castro Nieto Fisioterapeuta. Javier Daza Lesmes Director. Presidenta de la Asociación Colombiana de Fonoaudiología. ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES. Programa de Fisioterapia. Coordinadora Académica de Fonoaudiología. Fundación Edad y Vida Saludable. Rocío Molina Béjar Fonoaudióloga Universidad del Rosario. 18 . Instituto Colombiano de Neurociencias. Edmundo Vega Osorio Ingeniero Electrónico. Instituto Roosevelt. Clinica Rivas. Instituto Roosevelt. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético Capítulo 7. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Capítulo 2. del habla y de las vías aéreas superiores Capítulo 11. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Capítulo 3. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Capítulo 4. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencia por alteración del sistema digestivo Capítulo 5. DE LAS DEFICIENCIAS Capítulo 1. Deficiencias por alteraciones del olfato.Contenido Presentación Introducción Fundamentación del MUCI-3 PRIMERA PARTE ―Generalidades‖ Capítulo 1. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Capítulo 9. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Capítulo 6. del gusto. de la voz. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Capítulo 15. Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoyético Capítulo 8. Definiciones y estructura del MUCI-3 Capítulo 2. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 16. Instructivo para calificadores e interconsultores PRIMERA PARTE. ―VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN‖ 19 . Deficiencia por alteraciones del sistema visual Capítulo 12. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico Capítulo 13. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer SEGUNDA PARTE. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Capítulo 14. Este proceso de actualización se realizó de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295 de 1994 el cual expresa que el Manual deberá ser revisado y actualizado por el gobierno nacional por lo menos una vez cada cinco años. el Manual actualizado que hoy se presenta se fundamenta en la sexta versión de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica Americana publicadas recientemente y que contiene directrices y pautas importantes en la elaboración de manuales de calificación de discapacidad en diferentes regiones del mundo. desde el ámbito científico-técnico se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud. bajo criterios técnicos pertinentes. documentos que se analizaron a la luz de los desarrollos conceptuales de la última década.PRESENTACIÓN La Dirección General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano. 311 de 2009. lo cual hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad colombiana actual. semioficial y privado. así como la presencia del recurso humano y profesional especializado. que debe garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los procesos de calificación. que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificación integral del ser humano. El proceso de actualización implicó también una profunda revisión de los fundamentos conceptuales del MUCI: las Guías de evaluación de la deficiencia permanente de la Asociación Médica Americana y la Clasificación Internacional de Deficiencias. El Manual Único de Calificación de Invalidez vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta. Así. El ajuste mencionado implicó cambios en varias dimensiones. oficial. discapacidad y minusvalía. es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo han ocurrido a lo largo de los últimos 11 años. el estudio para la modificación y actualización del ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI). Por un lado. instrumento adoptado mediante el Decreto 917 de 1999. Pero además. (Dis) Capacidades y Diversidades de la Universidad Nacional de Colombia adelantaron. técnicos y tecnológicos existentes a nivel internacional. por lo que fue necesario integrar y promover en el Manual el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en Colombia. la puesta al día de este componente constituye un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos científicos. mediante el Contrato Interadministrativo No. que permiten determinar de manera más objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualización del componente científico-técnico implica un reto para el Sistema de Salud. lo que significa que los calificadores del país contarán con una herramienta mucho más objetiva. El otro referente conceptual fundamental es la Clasificación Internacional del 20 . encontrando transformaciones significativas especialmente en lo relativo a los conceptos de deficiencia. Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-1). Si bien la ultima actualización del Manual data del año 1999. para evaluar la pérdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público. en actas de mesas de trabajo. El Manual. adultos y adultos mayores. de la Discapacidad y de la Salud (CIF) que proporciona. niñas. tanto una base científica. o en situación de desplazamiento. Se reconocen las múltiples aplicaciones del Manual en el marco de programas y políticas de protección social en las que su uso se extiende a una diversidad de poblaciones: desde niños. como metodología para certificar discapacidad y acceder a programas de inclusión laboral (como ocurre con las víctimas de minas antipersona. ha extendido su uso a varios ámbitos: como prueba pericial en el campo de la justica civil y penal. sensible y ajustada a la realidad nacional. Así pues. como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales asociados con la salud y que se derivó de una revisión sistemática de la clasificación precedente. adolescentes. el Manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva. además de las particularidades étnicas y culturales de las poblaciones en mención. comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones más integrales y contemporáneas sobre discapacidad y deficiencia. sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que demandan su uso de manera integral y acertada. con o sin discapacidad. los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del Manual ya no es exclusivo del campo de la compensación. En efecto. Estas vertiginosas transformaciones involucran también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de producción ―como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo informal―. además de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional. 21 . En dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacíos y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en la compleja realidad colombiana en los campos social y laboral. en el otorgamiento de subsidios de cajas de compensación. que modifican las circunstancias y condiciones de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. por ejemplo). en la aplicación de una encuesta nacional. la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público sustentado en un estado del arte. Debido a este contexto político. Como consecuencia de esta pluralidad de poblaciones beneficiadas. estar al tanto del proceso y hacerse partícipes del mismo. lo que permitía a todos los actores interesados. y una de las más importantes. en una pluralidad creciente de poblaciones. y a la ciudadanía en general. como requisito para el acceso a prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada por una enfermedad o accidente de origen profesional o común. el Manual no podrá ya referirse exclusivamente a los trabajadores de las ramas pública o privada. y para evaluar el derecho al subsidio económico del Fondo de Solidaridad Pensional (Decreto 4942 de 2009) de las personas con discapacidad en situación de extrema pobreza y vulnerabilidad. se asume que el proceso de actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo. Estos avances en el campo internacional en materia de salud.Funcionamiento. social y normativo. aunque se sustenta en él. Otra de las diferentes dimensiones que debían ser consideradas durante el proceso de actualización del Manual. es la dimensión política y social. y en la socialización permanente de los avances a través de medios electrónicos de información. en conversatorios con expertos. jóvenes. pero a la vez. para trámites sobre visas y uso del transporte (exoneración del ―pico y placa‖). y las diferentes escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes aportes que enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos conceptuales. AFP. 22 . Calificadores de las Juntas Nacional y Regionales.Agradecemos a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualización con acento democrático: a los sectores de EPS. Sociedades Científicas. profesionales especialistas. médicos consultores. ARP. científico-técnicos y enfocado en la realidad social y laboral colombiana contemporánea. colegiaturas y asociaciones profesionales. Posteriormente se adelantó un Encuentro Nacional de Juntas de Calificación cuyo propósito fue generar un espacio de reflexión y construcción protagonizado por los y las representantes de las Juntas de Calificación de Invalidez del país. advirtió de las inconsistencias del Manual Único de Calificación de Invalidez y propuso nuevos y más amplios horizontes para su modificación y actualización. de de manera participativa se vincularon diferentes actores a partir de la puesta en circulación de saberes. el resultado de un proceso arduo de construcción acompañado de espacios de debate y reflexión participativa que vinculó a diferentes sectores del campo de la Seguridad Social en Colombia. además. Así mismo. Así pues. es. respecto del conocimiento y experiencia de los participantes. allí se buscó abrir un debate propositivo derivado del acumulado de experiencias y trayectorias de los calificadores. experiencias y reflexiones en torno a las dimensiones normativas. hasta el sector académico. como el Encuentro Nacional de Juntas de Calificación. así como los vacíos temáticos. Tanto la encuesta. políticas y éticas del Manual de Calificación. en tanto que las metodologías de trabajo se desarrollaron conforme a la naturaleza de las temáticas a abordar y. En primera instancia tuvieron lugar en la ciudad de Bogotá una serie de conversatorios cuyo propósito fue constituir un escenario académico de carácter reflexivo. económicas. del cual emergieron necesidades y desafíos para el proceso de actualización. Más adelante se dio a conocer una propuesta en borrador del Nuevo Manual de Calificación. desde las instancias públicas y privadas. especialmente. esta indagación buscó determinar necesidades sentidas de los profesionales que forman parte de los grupos interdisciplinarios de calificación. Dicho proceso participativo tuvo lugar en diferentes momentos. inconsistencias y limitaciones del actual Manual de Calificación. crítico y propositivo para enriquecer el proceso de actualización del Manual. como el enfoque diferencial o la propuesta de la Clasificación Internacional del Funcionamiento. de la Discapacidad y de la Salud (CIF). variables que debían ser consideradas en su actualización. a partir de la práctica. De manera simultánea con este encuentro se aplicó una encuesta a nivel nacional dirigida a los distintos profesionales que conformaban las instancias competentes en los procesos de calificación. el proceso de actualización del Manual cursó por diferentes fases y contempló distintas dimensiones. metodológicos y normativos que fundamentaran la modificación y actualización del Manual y brindaran un marco de referencia. se exploraron diversas perspectivas conceptuales. reconocieron en la experiencia y experticia de los calificadores y de los profesionales relacionados con este campo una fuente de conocimiento legítima que. la cual tenía como marco de referencia conceptual y metodológico la sexta edición de las Guías de Evaluación de la Deficiencia Permanente de la Asociación Médica 23 . Paralelamente se fue consolidando la construcción de un estado del arte que adelantó una búsqueda exhaustiva de bibliografía nacional e internacional que permitiera identificar y sistematizar referentes conceptuales.INTRODUCCIÓN El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) no sólo es un documento de carácter legal o un baremo de calificación. también se tuvieron espacios de reflexión en los campos metodológico y conceptual sobre manuales y baremos de calificación a nivel nacional e internacional. El presente Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3) es el resultado del proceso descrito previamente. viabilidad y pertinencia de cada capítulo del Manual a nivel conceptual y la terminología utilizada. como los capítulos precedentes. así como el componente diferencial de valoración para niños. Esta segunda parte libro contiene. que analizaron el Manual exhaustivamente y revisaron la propuesta de calificación de deficiencias por cada sistema corporal.Americana y la Clasificación Internacional del Funcionamiento. que permitieron el ajuste del Manual a partir de las observaciones realizadas. adelantando el reto de integrar estos desarrollos en el proceso de calificación. la metodología y procedimientos para la calificación. el capítulo 2 esta dedicado a los adultos trabajadores. epistemológicos y ontológicos de la propuesta desde la perspectiva normativa. incluye 17 capítulos que presentan la metodología y los procedimientos generales y específicos para calificar las deficiencias en cada sistema corporal. A partir de este documento preliminar se constituyeron mesas de trabajo temáticas con lectores expertos. denominada ―Primera Parte. profesionales de las distintas especialidades médicas y del campo de la rehabilitación. ya que un criterio fundamental de la actualización consistía en abordar el concepto de discapacidad en términos de los nuevos desarrollos conceptuales. De las restricciones en la participación‖ presenta tres capítulos con perspectiva de ciclo vital: El capítulo 1 está dedicado a los los niños y adolescentes de 0 a 16 años. La segunda sección. muy bien fundamentados en la experticia profesional y en referentes conceptuales aportados por los lectores. está integrada por dos capìtulos que explican y relacionan los fundamentos conceptuales. la descripción de los conceptos básicos que forman parte de la calificación en Colombia y un instructivo para calificadores e interconsultores. junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. Estas mesas además evaluaron los Principios de aplicabilidad. en su formulación final se encuentra constituido por tres grandes secciones: la primera. De las deficiencias‖. 24 . llamada ―Segunda Parte. yel capítulo 3 da cuenta de las restricciones en la participación en a población adulta mayor. adolescentes y adultos mayores. la calificación de limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. así como los métodos. de Generalidades. Las mesas arrojaron importantes criterios médicos y profesionales. pruebas y estudios diagnósticos más apropiados y disponibles en Colombia. lo que sirvió también para resolver dudas técnicas y hacer las respectivas correcciones en los capítulos. sustentadas en actas y documentos de trabajo. de la Discapacidad y de la Salud. La tercera parte. así como las tablas de calificación correspondientes (Figura 1). saberes. 25 . acompañado por profundas reflexiones académicas. experiencias y reflexiones de distintos actores y representantes de los sectores que conforman el campo de la Seguridad Social colombiana. denominada Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3). Primera Parte.Manual Único para la Calificación de la Pérdida Laboral y Ocupacional Generalidades (2 capítulos)) Segunda Parte. más humana e integral en el proceso de calificación de las pérdidas en la capacidad laboral y ocupacional. De De las las deficiencias restricciones en la participación (17 capítulos) (3 capítulos) Figura 0-1. De este esfuerzo resulta una herramienta de calificación que considera las innovaciones tecnológicas y científicas acaecidas en la última década y. emerge en un contexto de trabajo colaborativo que puso sobre la mesa los conocimientos. así como las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. da cuenta de los profundos cambios sociales y políticos que en materia de salud y trabajo han tenido lugar en el país. Estructura general del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Ocupacional (MUCI-3) Esta propuesta de actualización. simultáneamente. lo cual requirió de la participación activa de los múltiples sectores involucrados para garantizar una perspectiva inclusiva. Esta exploración implicó describir las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI. la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) con la necesidad estratégica para el país de actualizar su Manual Único de Calificación de Invalidez. políticas y económicas de carácter emergente. que abarca características particulares tales como el estado o condición de salud. El Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad ocupacional (MUCI-3) que hoy se presenta. La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar. El funcionamiento humano es. un concepto que subyace a diversas acciones de la Ley y a los distintos escenarios de aplicación del MUCI que se han venido implementando en el país. una herramienta técnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos. es una herramienta desarrollada en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud ―SGSS― de Colombia y amparada por la Ley 100 de 1993. dinámica y activa del ser humano. además de las actividades diarias u ocupaciones en las cuales mujeres y hombres se involucran. conocido como Decreto 917 de 1999. específicamente en su artículo 41. En 2010. socioculturales. Teniendo en cuenta que la sociedad se encuentra en un proceso permanente de transformación y cambio. Por otro lado. lo que significa que el funcionamiento de las personas tiene relación directa con su desempeño. sus ocupaciones habituales en contextos concretos. participan y realizan en un contexto determinado.FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD OCUPACIONAL Antecedentes El denominado ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI). dentro de las condiciones de desarrollo social integral. de las políticas sociales y de los modelos económicos existentes en la actualidad. las transformaciones del contexto del país y los desarrollos científico-técnicos disponibles. el funcionamiento remite a la idea de interdependencia o ―actuar en función de… ‖. El concepto de funcionamiento humano En el contexto colombiano comprender y valorar el funcionamiento humano demanda reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento en medio de condiciones físicas. como concepto fundamental e inherente a los procesos de valoración y calificación en el ámbito de la Seguridad Social. integrando los desarrollos conceptuales de la Clasificación Internacional del Funcionamiento. Es decir. El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una mirada integral. sin lugar a dudas. pretende tejer puentes de comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que este se considere como elemento a priori para adelantar cualquier proceso de actualización. se abordó la exploración de conceptos y la concurrencia de saberes a fin de trascender los paradigmas bajo los cuales se configuró el MUCI. ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano. Así como las 26 . contemplado en el Decreto 917 de 1999. las funciones mentales o psicológicas se incluyen dentro de las funciones corporales. Por ello. por tanto. En el MUCI. la lectura es una actividad que para muchos involucra exclusivamente la función de los ojos. En resumen. El funcionamiento se comprenderá entonces como ―[…] el término que engloba las funciones corporales.ocupaciones dan lugar a formas singulares de funcionar en las personas. y por participación ―[…] el acto de involucrarse en una situación vital‖. la condición de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. Este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la CIF. sin las cuales su comprensión sería inocua. es preciso explorar cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud particular. el concepto de restricción en la participación se refiere a ―[…] los problemas que la persona puede experimentar al involucrarse en una situación vital‖ o aquellos que surgen de la ―experiencia vivida‖. y no sólo la ausencia de enfermedades‖. así como su estructura y anatomía corporal. según la Clasificación Internacional del Funcionamiento. Por tanto. mientras que para otros implica también la función del tacto. La OMS define la salud como el ―Estado de completo bienestar físico. con las acciones o actividades que realiza y con las situaciones vitales en las que se involucra (participación). en adelante se entenderá por función corporal ―[…] todas las funciones fisiológicas de los sistemas corporales. Para efectos del presente texto. entendiendo por deficiencia ―[…] todo problema en la función o estructura corporal. así como las restricciones en la participación‖. tal como una desviación significativa o una pérdida‖. sino también el entendimiento de sus condiciones de existencia. lo que significa que ese estado de salud comprende. Otro concepto constitutivo del término discapacidad es el de limitación en la actividad. hace que emerjan otros conceptos para explicar dichas alteraciones o dificultades. actividad y participación son dos elementos importantes con relación al funcionamiento humano. conocer el funcionamiento de una persona implica reconocerla en tres niveles esenciales: el de la función corporal. por actividad ―[…] la realización de una tarea o acción por una persona‖. la perspectiva de la sociedad respecto de ese mismo funcionamiento Ahora bien. que hace referencia a ―[…] las dificultades que una persona puede tener en el desempeño o realización de actividades‖. que de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano. actividad y participación. la presencia de alteraciones o problemas en los tres elementos citados. Como se puede apreciar. el concepto de discapacidad ―[…] engloba las deficiencias y limitaciones en la actividad. Finalmente. ya que la primera representa la perspectiva de la persona respecto del funcionamiento y la segunda. se incluye la mente en la definición. El concepto de funcionamiento humano derivado de la CIF se encuentra en estrecha relación con otras nociones. y los niveles de la actividad y la 1 Al hablar de ―cuerpo‖ la CIF se refiere al organismo humano como un todo. la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación se relaciona directamente con la noción de estado de salud: si los estados de salud influyen de manera directa sobre el funcionamiento humano y la capacidad ocupacional. mental y social. 27 . las cualidades innatas del funcionar generan formas específicas de ejercer las ocupaciones. Según la CIF. que explora la fisiología y psicología de la persona. Por ejemplo. se considera que es un tejido de varios elementos: función corporal. El estándar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos. incluyendo las funciones psicológicas‖ 1. la Discapacidad y la Salud (CIF). no sólo el conocimiento de las características anatómicas y fisiológicas de la persona. las actividades y la participación‖. lo que origina una limitación. la sola presencia de una deficiencia no determina la alteración en la salud de la persona y. si la persona no puede ver hacia donde se dirige. el uso de unos lentes. por ende. con o sin limitación. sino que se afecta la realización de la actividad de desplazamiento. La funcionalidad se altera por el compromiso en la visión de la persona. Esto significa que la discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de actividades y restringen la participación de la persona en situaciones que se consideran vitales. no sólo se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino. en su funcionamiento. hay un tercer punto que se debe considerar: ¿cómo el contexto reacciona ante la situación de una persona con una deficiencia visual. así mismo. así como por los avances conceptuales. Si se toma como ejemplo una persona con diagnóstico médico de miopía. no le permite realizar esa acomodación apropiadamente. debido a que ésta puede contar con condiciones favorables del medio. Uno de estos conceptos. y en especial en aquellos específicos asociados con la Seguridad Social y los sistemas de Protección Social. las limitaciones para la realización de actividades y las restricciones derivadas de no poder involucrarse apropiadamente en situaciones vitales. la cual se evalúa y califica mediante diferentes métodos cuantitativos y cualitativos estandarizados. el ojo. que arrojan un dato denominado ―deficiencia‖. No obstante. ―limitaciones‖ cuando se afecta el patrón de actividad y ―restricciones‖ en lo que se refiere a las alteraciones en la participación. entonces no existirá la limitación. que tiene o no un nivel de dependencia? En los contextos sanitarios. se establece una dependencia de la persona para con sus gafas para poder desplazarse. y con medios que garantizan su participación en situaciones vitales. Éstos varían según el país y los sistemas políticos y culturales que les subyacen. En el caso de la persona con miopía. como por ejemplo. las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación‖. No obstante.participación. es la discapacidad. con adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades. la cuales se denominan ―deficiencias‖ en el caso de las estructuras corporales. como ya se ha mencionado. en este caso. una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse por un espacio. su miopía. El nivel y naturaleza de la dependencia (física o humana) varía de acuerdo con el tipo de deficiencia que se trate y con la actividad o situación vital en la que la persona desea participar. emergen conceptos que describen las interacciones entre las deficiencias. la exploración citada no genera una respuesta suficiente acerca de la razón por la cual la persona ve comprometida su condición de salud. lentes) que compensan la deficiencia. para lo cual debe realizar acomodaciones visuales permanentes cuando se dirige hacia su objetivo. El análisis de estos tres planos implica también sus respectivas alteraciones. es decir. La deficiencia. Cuando se le prescribe al paciente el uso de ayudas apropiadas (gafas. la cual según la CIF ―[…] indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). de hecho. y engloba las deficiencias. 28 . el conocimiento de su condición de salud empieza por explorar la estructura y la función corporal afectadas. la invalidez representaba una pérdida del 50% o más de la capacidad laboral de una persona. es una responsabilidad tácita del Estado. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado que debe recurrir a métodos objetivables que indiquen niveles. la generación de estos sistemas de valoración. la referida a su capacidad laboral. así mismo. Previamente a los desarrollos teóricos de la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano. En diferentes países los sistemas de calificación se acompañan de una manual o baremo que permite calificar o determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores numéricos que representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o asistencial amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos expeditos. la revisión del llamado Manual Único de Calificación de Invalidez (MUCI) requirió de profundas revisiones y transformaciones con efectos en su contenido y 29 . en Colombia se acogió como baremo nacional el ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ (MUCI. cuando su derecho a la salud se vea comprometido. la salud o la capacidad laboral u ocupacional de las persona que la forman. Los sistemas de valoración instrumentalizan un fin particular del Sistema General de Seguridad Social en Salud ―SGSS― relacionado con la dinámica prestacional. hacen que ésta deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y el bienestar de las poblaciones. Haciendo esa claridad. lo que implica poseer sistemas de información y valoración respecto del funcionamiento. compensatoria y de mitigación de un perjuicio. Como se ha explicado hasta el momento. mientras que la incapacidad permanente parcial representaba un rango de pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. De esta manera. en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y el bienestar de los ciudadanos en el marco de los sistemas de Protección y Seguridad Social. esto es. Decreto 917 de 1999).Sistemas de valoración y calificación Esta gama de condiciones y factores que complejizan la condición de discapacidad. Este instrumento usaba variables como la invalidez y la incapacidad permanente parcial para determinar un estado específico de pérdida de la capacidad de las personas para desempeñar una actividad en particular. junto a la reparación económica o asistencial. daño o afectación. en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteración en el funcionamiento humano. tal y como se explicó anteriormente. A partir de estos sistemas de calificación se puede conocer cómo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus actividades y restringir su participación en situaciones vitales. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son categorías semánticas (modos de producción de significados) que intentan anclar el lenguaje numérico en los procesos de valoración humana bajo el contexto legislativo colombiano. demanda del Estado propender por la equidad entre los miembros de la sociedad. categorías o porcentajes de alteración de dicho funcionamiento. de manera que de allí se deriven los procesos necesarios de habilitación y rehabilitación. las restricciones de participación de la persona en su contexto. la incapacidad de ejercer cualquier actividad y aspirando a que el Estado les proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. ha generado un lenguaje común. extendido e impreciso del término invalidez. se genera un lenguaje único que permite a los diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social. se está determinando una categoría para la persona que es examinada. un léxico que se configuró con el Decreto 917 de 1999. ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren como un concepto absoluto. en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente la calificación de un funcionamiento que. Y es en ese contexto es donde se refleja. como se ha conocido desde su creación a la fecha. y que otorgaba definiciones explicitas sobre discapacidad. Adicionalmente. se hace notar que el uso continuo. Cuando se califica. entre otros usos. sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias. como término. actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Sin embargo. entendiendo como tal. Así. se está asignando un valor que representa cuán grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona. teóricos y metodológicos. que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia. así como el nivel y tipo de dependencia. invalidez e incapacidad permanente parcial. las actividades escolares y la vida en comunidad. no sólo la accesibilidad física a los entornos. incluya la incapacidad permanente parcial.hasta en su propia denominación. y basándose en la legislación colombiana. Tal actuación tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones y prestaciones. un concepto que integra las funciones corporales. más allá de si se tiene o no una deficiencia. la invalidez debe reafirmar su concepción original y. Cuando se generaliza dicha condición como absoluta. y en general del Estado. es un lenguaje que hoy está llamado a actualizarse y transformarse para ser adoptado en términos del funcionamiento humano. mientras que en el caso de los adultos se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas y laborales más complejas. Así. se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad. lo que incide en la participación de la persona en los espacios propios de su edad: en el caso de los niños se hablaría del ocio. entre otros factores. representar el gradiente máximo de pérdida de funcionamiento mayor de 50%. algunas personas con deficiencias y limitaciones en sus actividades se suponen inválidos. ajustándose a los desarrollos normativos. la incapacidad temporal. 30 . El MUCI. En virtud de lo mencionado en apartados anteriores. derivado de su condición de salud y de las implicaciones que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participación vital de la persona. en cuanto variable de la condición de salud. Estos espacios y niveles de participación conducen a la idea de personas autónomas. y actualizándose con el título: Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3). la actividad y la participación de las personas en un contexto determinado. así como a su participación en espacios de ocio e interacción con la comunidad. un léxico que entrañe una concepción más amplia e íntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de la realidad social colombiana contemporánea. La capacidad para decidir en qué contextos se desenvuelven los personas. sino que se acerca a ella a partir de los factores asociados a la misma (nivel de función corporal o de deficiencias.En conclusión. dadas sus deficiencias a nivel corporal. es decir. o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. un baremo de calificación no determina la autonomía de una persona. es uno de los principales retos del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional (MUCI-3). las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos. no obstante. Estas restricciones inciden en la participación de las personas en los espacios propios de su edad y su cultura. 31 . una comprensión respetuosa y digna de la autonomía humana. está acotada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano. De esta manera. estos ámbitos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que. pueden encontrar restricciones de distinto tipo. nivel de participación o de restricción de ella). la autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser. nivel de actividad o de limitación en la misma. PRIMERA PARTE. ―GENERALIDADES‖ 32 . así mismo. modelo AMA (variables anatomofuncionales y factores complementarios). calificación profesional) y modelo OMS (variables anatomo-funcionales. En el caso colombiano. manuales de calificación de América Latina (Argentina. Valores y Seguros de Bolivia). sus normas reglamentarias y aquellas que las complementan. Consutoría realizada para la Superintendecia de Pensiones. Para su actualización y construcción se tomaron como referentes bibliográficos la sexta edición de ―Guides to the Evaluation of Permanent Impairment‖ . MARCO NORMATIVO Y REFERENCIAL Este Manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución Política de Colombia de 1991. incapacidad laboral o profesional (que considera la relación entre alteraciones anatomo-funcionales y trabajo habitual o actividad laboral). Uruguay. República Dominicana. Moreno y Velandia. Se revisaron así mismo. de la Discapacidad y la Salud –CIF– de la Organización Mundial de la Salud. también consideró los referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremología de Menelec (1978) y en los sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación que surgieron del Congreso de Djerba de 1978. (Alonso. e incapacidad de ganancia (que se considera el sistema más avanzado por cuanto reconoce de manera integral las capacidades residuales de la persona a fin de vincularla de nuevo en el ámbito laboral)2. Modelo Mc Bright (incapacidad funcional vs. modificación y actualización del Decreto 917 de 1999 y de los desarrollos normativos y jurisprudenciales. 33 . Bolivia. Parte. 1996. Chile. Esta actualización. funcionales y económicas). Este Manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoración del daño. trabajo y salario). Perú. modelo Scudder (variables anatómicas. método Belbey (con las variables de salud. de incapacidad laborativa y factores complementarios). la pesquisa englobó el manual de las Fuerzas Armadas y el baremo del Fondo de Educadores. Brasil.Guías para la Evaluación de las Deficiencias Permanentes. DEFINICIONES Y ETRUCTURA DEL MUCI-3 1. Norte América (Universidad de California y Canadá). ocupacionales y económicas). a saber: incapacidad física o funcional (que valora exclusivamente la alteración en el nivel biológico).de la Asociación Médica Americana y Clasificación Internacional del Funcionamiento. con un enfoque integral que reconoce la relación entre las 2 Así mismo. la Ley 100 de 1993. revisión. Australia y Japón. del análisis. en el marco de estos tres sistemas. se advierten distintos modelos de calificación tales como: Modelo de evaluación anatomo-patológico (considera variables biológicas).CAPITULO 1. México y Cuba). método Basille (variables anatomo-funcionales. Europa (Francia y España). destrezas. envejecimiento. Daño corporal: Concepto que resulta de la confluencia de dos perspectivas. es suficiente cualquier merma de la integridad de la biología individual. con independencia de sus repercusiones prácticas en uno o más campos de la actividad humana. aptitudes y/o potencialidades de orden físico. se consideran con discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o 34 . o simplemente. de una forma u otra. las limitaciones a nivel individual y las restricciones a nivel social. Las ―condiciones de salud‖ se clasifican según el Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE 10). mental y social. 2. defecto. amenace o inquiete la salud de quien la sufre. Depende de las habilidades motoras. DEFINICIONES CONCEPTUALES QUE SUSTENTAN LA ACTUALIZACIÓN DEL MUCI Para efectos de la aplicación del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (MUCI-3) se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Realización de una tarea o acción por parte de una persona Capacidad: Describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción Capacidad ocupacional: Calidad de ejecución de una persona para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana y ocupaciones. anomalías congénitas o predisposiciones genéticas. anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. de comunicación y de interacción. Desempeño/realización: Describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual. limite o menoscabe la integridad personal del afectado. ya en lo funcional‖. Pueden consistir en una pérdida. que permiten desempeñarse en un trabajo Condición de salud: Término genérico que incluye las categorías de enfermedad (aguda o crónica). traumatismo y lesión. la médica y la jurídica. Deficiencia: Problemas en las funciones fisiológicas o las estructuras corporales de una persona. trastorno.deficiencias a nivel corporal. según las etapas del ciclo vital Capacidad laboral: Conjunto de habilidades. Otros lo definen como ―[…] las consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona‖. ya en lo orgánico. Una condición de salud puede considerar también otras circunstancias como embarazo. estrés. perturbe. de procesamiento. Discapacidad mental absoluta: Para efectos de interdicción. Con el nombre de daño corporal se conoce ―[…] cualquier alteración somática o psíquica que. Factores ambientales: Los factores ambientales constituyen el ambiente físico. de comportamiento o de deterioro mental (artículo 17. Indica los aspectos negativos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales de índole ambiental y personal. esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. relaciones interpersonales y cultura. y puede ser anterior o corresponder a la fecha de emisión del concepto médico laboral. un estado patológico o comprometedor (ejemplo: parto. Discapacidad: Término genérico que incluye deficiencia. debe soportarse en la historia clínica. Ley 1306 de 2009). económicos o laborales. En todo caso. por medio de engaños u otros medios fraudulentos. hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad son. esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el 50% de pérdida de la capacidad laboral u ocupacional. Disimulación: ―Intento de esconder. Esta fecha. Su finalidad es realizar una evaluación objetiva. tanto de la vida de una persona. sociales de una persona en relación a su enfermedad. Esta evaluación deber ser llevada a cabo por profesionales de la salud diferentes a los tratantes. por ejemplo sobre el trabajo. exhaustiva. Además debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente. limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. trabajo. en forma permanente y por cualquier origen. Es mucho menos frecuente que la simulación‖. Exageración: Se presenta cuando una persona con un estado patológico determinado. como consecuencia de una enfermedad o accidente. y que se determina con base en la evolución de las secuelas que han dejado éstos. los exámenes clínicos y de ayuda diagnóstica. visión) para generalmente obtener un beneficio. como de su estilo de vida. Incluyen a los factores ambientales y personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona. Para el estado de invalidez. entre otros). de forma consciente. Estados relacionados con la salud: Componentes de la salud relativos al bienestar (educación. social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vida. Corresponden a los listados básicos definidos para Actividades y Participación de la CIF. Guardan una fuerte relación con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. psíquicas. Evaluación médica independiente: Es una opinión médica calificada realizada por profesionales especializados con fines médico-legales. autocuidado. Fecha de estructuración o declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona pierde un grado o porcentaje de su capacidad laboral u ocupacional. y cotizando al Sistema 35 . Para aquellos casos en los cuales no exista historia clínica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas.profunda de aprendizaje. Factores contextuales: Representan el trasfondo total. se considera con invalidez la persona que por cualquier causa. comparándola con la manera. Limitaciones en la actividad: Dificultades que una persona puede tener para realizar actividades. Invalidez: Según el artículo 38 de la Ley 100 de 1993 y el artículo noveno de la Ley 776 de 2002. Ocupación: ―Actividades de la vida nombradas. pero inferior a 50% de su capacidad laboral u ocupacional. hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral u ocupacional. organizadas y que tienen un valor y significado para las personas de una determinada cultura. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital. según el cuadro agudo de la enfermedad o lesión que presente el afiliado al Sistema General de Riesgos Profesionales. el disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus comunidades‖. no provocada intencionalmente. aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de pérdida de la capacidad laboral. cuando la pérdida de la capacidad laboral sea igual o mayor a 50%. Indica los aspectos positivos de la interacción entre una persona (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). hubiere perdido el 50% o más de su capacidad laboral. se considera inválida la persona que por cualquier causa de origen no profesional. presenta una pérdida igual o superior a 5%. Una ―limitación en la actividad‖ incluye desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad. deberán clasificar el grado de severidad de la limitación. el trabajo en la etapa adulta. limitación severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de pérdida de la capacidad laboral y limitación profunda. Con fines legales y compensatorios. incluyendo el cuidado de sí mismo. por cualquier causa u origen. Grado de severidad de la limitación: Las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado. le impida desempeñar su capacidad laboral por un tiempo determinado. 36 . y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor. para lo cual ha sido contratado o capacitado. Para efectos del presente Manual. de tal forma que el juego y el estudio resultan ser la ocupación principal en la infancia y la adolescencia.Integral de Seguridad Social. La ocupación es lo que hacen las personas en el desempeño de sus roles. de cualquier origen. Funcionamiento: Término genérico que incluye funciones y corporales. así: limitación moderada. extensión o intensidad como se esperaría que la realizaría una persona sin esa condición de salud. Hace referencia a un status legal para efectos del Sistema General de Seguridad Social y de ninguna manera busca hacer alusión a una denominación displicente hacia las personas con alguna clase de deficiencia y/o discapacidad. Para efectos de este Manual serán objeto de calificación o valoración los aspectos negativos descritos que se observan en la interacción. actividades y participación. Incapacidad permanente parcial: Cuando una persona. Incapacidad temporal médica: Aquella que. cabe recordar que la fecha de estructuración se tiene en cuenta para calcular el salario base de liquidación para indemnización por incapacidad permanente parcial. educativas y de formación. a la familia. Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una patología neurótica) que consiste en provocar. luego de una leve lesión. Ocurre cuando una persona aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador‖. de procesamiento. Pérdida de capacidad laboral: Disminución expresada en términos de porcentaje y cuyos rangos van por encima de 0% y menor de 100%. que apunten a lograr los cambios en el trabajador y en el entorno. en el cumplimiento de los objetivos trazados. y por el cual se está obligado a cotizar al Sistema General de Seguridad Social. Pérdida de capacidad ocupacional: Disminución de la capacidad medida en los patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana. Por ejemplo. a la comunidad laboral y a la comunidad social. imitar. de tiempo limitado. Rehabilitación integral: ―Conjuntos de acciones sociales. ambientales. al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad. según las etapas del ciclo vital. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1) voluntariedad consciente del fraude. terapéuticas. Trabajo habitual: Aquel oficio o labor que desempeña la persona con su capacidad laboral. los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas. de comunicación e interacción. en esa cultura o sociedad. por mecanismos inconscientes. deterioro o ausencia de habilidades motoras. entrenamiento y/o formación técnica o profesional. 2) imitación de trastornos patológicos o de sus síntomas. 37 . y que conduzcan a la reincorporación. exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖. Se expresa en términos de porcentaje con rangos que van de mayor de 0% a menor de 100%. Persona con discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición de salud o de barreras físicas. culturales. presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión. sociales y del entorno cotidiano. que se evidencia por la disminución. articuladas. La presencia de una restricción en la participación se determina por la comparación de la participación de esa persona con la participación que se esperaría de una persona sin discapacidad. definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario en el que se involucran el usuario como sujeto activo de su propio proceso. Restricciones en la participación: Problemas que puede experimentar una persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. aunque su aparato auditivo funcione normalmente. recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta.Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. Sobrexageración: Ocurre cuando una persona. Deficiencia por alteraciones del sistema visual Capítulo 12. presenta tres capítulos: 1) Restricciones en la participación en niños y adolescentes de 0 a 16 años. De las restricciones en la participación Capítulo 1. de la voz. Restricciones a la participación en adultos trabajadores Capítulo 3 Restricciones a la participación en adultos mayores Figura 0-1. Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Capítulo 15. Deficiencias por trastornos de la piel y anexos y daño estético Capítulo 7. Deficiencias por alteraciones del olfato. la integran dos capítulos: 1) Definiciones y estructura del MUCI-3. Deficiencias del sistema nervioso central y periférico Capítulo 13. Deficiencia por alteraciones de la columna vertebral y la pelvis Capítulo 17. Deficiencia por alteraciones relacionadas con el dolor Capítulo 2. Deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento Capítulo 14. 3 Restricciones a la participación en adultos mayores. Deficiencia por alteraciones del sistema cardiovascular Capítulo 3. Deficiencia por alteraciones del sistema endocrino Capítulo 9. 38 . De las deficiencias Capítulo 1. 2) Restricciones a la participación en adultos trabajadores y. Definiciones y estructura del MUCI-3 Capítulo 2. La primera o ―Generalidades‖. construida con perspectiva de ciclo vital y llamada ―Segunda Parte. De las restricciones en la participación‖. La tercera sección. Deficiencia por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Capitulo 10. Deficiencia por alteración del sistema digestivo Capítulo 5. De las deficiencias‖ e incluye 17 capítulos que presentan la herramienta para calificar las deficencias en los diferentes sistemas corporales. 2) Instructivo para calificadores e interconsultores. Manual Único para la Calificación de la Pérdida Laboral y Ocupacional Generalidades Capítulo 1. ESTRUCTURA DEL MANUAL El Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad L aboral y Ocupacional (MUCI-3) está conformado por tres secciones. y. junto con las tablas de calificación elaboradas para tal fin. Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio Capítulo 4.3. Restricciones en la participación en niños y adolescentes de 0 a 16 años Capítulo 2. Instructivo para calificadores e interconsultores Primera Parte. Deficiencia por alteraciones debidas a neoplasias o cáncer Segunda Parte. Estructura temática del Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad ocupacional (MUCI-3). Deficiencia por alteraciones del sistema hematopoyético Capítulo 8. Deficiencias del sistema urinario y reproductor Capítulo 6. La segunda sección se denomina Primera Parte. Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 16. Los contenidos de cada una de éstas se pueden observar en la Figura 2. del gusto. del habla y de las vías aéreas superiores Capítulo 11. 39 . 1. correspondiendo 70% a la primera parte (Deficiencias) y 30% a la segunda parte (Restricciones en la participación). Para su 40 . psíquico y social de las personas. el Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad ocupacional (MUCI-3) se distribuye porcentualmente de la siguiente manera. De las deficiencias Segunda Parte.1 Principios de ponderación usados en el manual Para efectos de calificación.2 Ponderación de las deficiencias (Primera Parte) A efectos de una apropiada ponderación. la cual aparece en la Primera Parte De las deficiencias. Ponderación usada en el Manual Ponderación Primera Parte. INSTRUCTIVO PARA CALIFICADORES E INTERCONSULTORES 1. estos tres aspectos tienen en cuenta los componentes biológico.CAPITULO 2. PRINCIPIOS GENERALES DE CALIFICACIÓN Y PONDERACIÓN PARA LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD OCUPACIONAL El MUCI-3 acoge los principios generales de ―integralidad‖ y ―equidad‖ como soporte de la metodología que se expondrá en adelante para calificar las deficiencias en la capacidad ocupacional. propuesto por Juan Félix Basile en 1985 y llamado ―Baremo de incapacidades laborales. Se utiliza para determinar la deficiencia global en aquellas personas valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas. Baremo de incapacidades indemnizables y Normativa para determinar porcentaje de incapacidad‖. habituación y capacidad de ejecución. 70% 30% Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el Método Basile. Tabla 1. en este Manual se acogió la ―Fórmula de Balthazar‖ o ―Fórmula de combinación de valores‖. La integralidad es referida al Modelo de la Ocupación Humana (MOHO) que describe al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volición. 1. De las limitaciones y de la perdida de la capacidad ocupacional. y permiten establecer y evaluar la manera cómo se relacionan con su ambiente. El rango de calificación oscila entre un mínimo de 0% y un máximo de 100%. Carga de adherencia al tratamiento —CAT—: Índice que informa sobre el impacto que tienen la medicación. las cuales se especifican en detalle de cada capítulo. generan un grado de deficiencia. en la medida que aparezcan nuevas deficiencias. equitativa y precisa las deficiencias. La CAT incluye:  Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o patología. Para calcular el ―Factor modulador de grado‖ se aplica solamente el método de deficiencia basada en el diagnóstico —DBD—. Para solucionar este inconveniente en el Manual se aplica la fórmula de Balthazar. Deficiencia con base en el diagnóstico: Calificación que se toma con base en el diagnóstico reportado y que se considera factor principal (Asociación Médica Americana. AMA. Es de anotar que en los capítulos de deficiencia se implementan herramientas de ponderación mediante sumas aritméticas. Estos informes suelen incluir una herramienta de auto-informe. el instructivo acogerá las siguientes definiciones que regirán el proceso de calificación. 41 .. así como los efectos secundarios. percusión y medida de los signos vitales (CIE 10). Si se suman estos porcentajes podría llegar el momento en que se supere el 100% de pérdida. califica y evalúa para favorecer la consistencia con la presentación clínica y reforzar su credibilidad. según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos. Bolivia. objetiva. 2. Examen físico: Evaluación metódica de una persona mediante inspección. que es una fórmula matemática reduccionista validada. Francia. la dieta y los tratamientos indicados. en el de Sistema Nervioso Central y Periférico) y valor de la mediana (p. ej. 2009). aceptada y utilizada por muchos baremos..  Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento. ej. auscultación. DEFINICIONES RELATIVAS A LA APLICACIÓN DEL MUCI-3 Con el objeto de valorar de la forma más apropiada. por tanto.  La historia de radioterapia (Asociación Médica Americana. Evaluación funcional: Valora el impacto funcional de la condición.aplicación se tienen en cuenta todas las secuelas de la deficiencia y los porcentajes de calificación de ésta. 2009). éstas afectarán progresivamente esa capacidad residual en un porcentaje adicional. Canadá y Australia. según lo definen los capítulos o tablas pertinentes (Asociación Médica Americana. en el de Valoración mental). La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles y equivalen a las deficiencias. AMA. 2009). que se administra. como el de la Asociación Médica Americana (AMA) y los de España.  Las modificaciones en la dieta. Una primera deficiencia repercute sobre las capacidades funcionales de una persona y da lugar a una ―capacidad residual específica‖. sobre las actividades de la vida diaria y que. AMA. entre otros. Colombia. lo cual no tendría sentido lógico. palpación. valor mayor (p. trastorno o enfermedad. de las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participación. cura máxima. de acuerdo con los procedimientos. Su importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la clase (equipo redactor del Manual. médicamente estacionario. Factor principal: Variable utilizada en la calificación de las deficiencias y que determina la clase en la tabla de calificación. 2010). se considera la variable de calificación de mayor importancia u objetividad. Mejoría Médica Máxima —MMM—: Punto en el cual la condición patológica se estabiliza sustancialmente y es poco probable que cambie. 2010. existen tablas de calificación que no lo consideran (equipo redactor del Manual. ya sea para mejorar o empeorar. Profesional calificador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud. que según la legislación vigente. máximo grado de salud. estabilidad médica máxima. la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) y los diferentes tratamientos de la(s) deficiencia (s). Por otro lado. curación máxima. son los profesionales que califican la pérdida de capacidad laboral y ocupacional y que —acorde con su formación profesional. especialización en medicina laboral o del trabajo. Pueden constituirse en factor principal o modulador como se define en cada tabla. Para efectos de este Manual. 42 . los avances científicos y la legislación vigentes. Historial clínico: Describe los antecedentes. lo cual se define en cada tabla de calificación (Asociación Médica Americana. 2010). permanente y estacionario. incluye los antecedentes pertinentes y los resultados de los diagnósticos referentes a la Mejoría Médica Máxima (MMM).Factor modulador: Variable utilizada para calificar aquellas deficiencias que modifican porcentualmente el grado predeterminado en la clase dada por el factor principal. pérdidas fija y estable. con o sin tratamiento. máxima rehabilitación médica. quirúrgicos y de rehabilitación integral que se encuentren disponibles para las personas y que sean pertinentes según la condición de salud (equipo redactor del Manual. resultados médicos finales. no se puede ofrecer más tratamiento o se da por terminado el tratamiento. Profesional evaluador: Aquellos profesionales de las áreas de la salud que. Asociación Médica Americana. grado máximo de mejoría médica. Pruebas objetivas: Resultados objetivos. independientemente del objeto de la misma. Este factor se determina en cada capitulo y cada tabla. Son sinónimos de este término: pérdida comprobable. estabilidad médica. como los estudios clínicos o paraclínicos. Incluye los tratamientos médicos. 2009). AMA. en el próximo año. tratarla y determinar las secuelas definitivas de una persona que accede a un proceso de calificación. ejercen el acto de evaluar la condición de salud. discapacidad o salud ocupacional— deben acreditar las competencias laborales en la calificación de las deficiencias. la evolución y el estado actual de la patología que se está calificando. Puede ser factor principal o modulador. médicamente estable. AMA. pueden ejercer el acto de calificar la pérdida de capacidad laboral y ocupacional. 2009). – Examen físico. No obstante hay algunas con sólo tres (3) clases.1. – Estudios clínicos o resultados de prueba(s) objetiva (s). Metodología para la calificación de las deficiencias (Primera Parte) Para efectos de este Manual se han unificado los factores. los criterios y la estructura de las tablas de calificación bajo los parámetros generales que se detallarán a continuación. Criterios de deficiencia: – Historial clínico. se numeran de 0 a 4. El modelo genérico de las tablas con las cuales se clasifican las deficiencias se observa en la Tabla siguiente: 43 . METODOLOGÍAS PARA LA CALIFICACIÓN 3. Porcentaje de deficiencia: Los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia. – Antecedentes funcionales o evaluación. – Deficiencia con base en el diagnóstico. se numeran de 0 a 100%. La estructura de la tabla contiene tres elementos:    Clase de deficiencia: La tabla de calificación más amplia contiene cinco (5) clases (columnas) según lo aplicable en cada capítulo.3. Tabla 2. Modelo genérico para las tablas de calificación de las deficiencias Clase funcional Valoración de la deficiencia (%) Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 Mínima % (A B C D E) Sin síntomas en la actualidad y/o con síntomas intermitentes que no requieren tratamiento Síntomas controlados con tratamiento continuo o síntomas intermitentes leves pese a tratamiento continuo Clase 2 Moderada % (A B C D E) Síntomas constantes leves pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes moderados pese a tratamiento continuo Hallazgos físicos leves de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos moderados que ocurren de forma intermitente Clase 3 Severa % (A B C D E) Síntomas constantes moderados pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes severos pese a tratamiento continuo Hallazgos físicos moderados que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos severos que ocurren de forma intermitente Anormalidades moderadas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades severas intermitentes Clase 4 Muy severa % (A B C D E) Síntomas constantes severos pese a tratamiento continuo o síntomas intermitentes muy severos pese a tratamiento continuo Hallazgos físicos severos que ocurren de forma constante pese a tratamiento continuo o hallazgos físicos muy severos que ocurren de forma intermitente Anormalidades severas persistentes pese a tratamiento continuo o anormalidades muy severas intermitentes Historial clínico a Examen físico o hallazgos físicos b Sin signos de enfermedad en la actualidad Sin hallazgos físicos con tratamiento continuo o hallazgos físicos leves que ocurren de forma intermitente Anormalidades leves persistentes pese a Estudios clínicos o tratamiento continuo resultados de pruebas Normales en la actualidad o objetivas c anormalidades moderadas intermitentes a b Los descriptores leve. moderado. c Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades encontradas. Consistentemente normales con tratamiento continuo o anormalidades leves e intermitentes . severo y muy severo serán específicos para la enfermedad y deberán definirse. 45 . como el de calificación de las deficiencias por alteración del sistema digestivo. es capaz de realizar actividades de autocuidado con modificaciones pero sin asistencia Clase 3 Dolor/ síntomas con actividad mínima. la tabla anterior se puede ver adicionada con la variable de historia funcional. se tendrán en cuenta las Tablas 3 y 4 así: Tabla 3. Clasificación según presentación de los síntomas y signos según su frecuencia en el tiempo. requiere de asistencia para realizar actividades de autocuidado Clase 4 Dolor/ síntomas en reposo.En algunos capítulos. es capaz de realizar actividades de autocuidado con independencia Clase 2 Dolor/ síntomas con actividad normal. no es capaz de realizar actividades de autocuidado Historia funcional d Asintomático d Cuestionario de deficiencia por dolor. como en el caso de aquellos dedicados a calificar las deficiencias por alteraciones de los miembros superiores e inferiores. en los capítulos del Libro I. teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr clínicamente. En otros capítulos. así: Clase funcional Clase 0 Clase 1 Dolor/ síntomas con actividad enérgica y vigorosa. Clasificación Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día* Nunca u ocasionalmente Hasta 33% del tiempo Frecuente Entre 34% y 66% del tiempo Continuo 67% o más del tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día. la tabla genérica citada también podrá adicionarse con la siguiente variable: Carga de Adherencia al Tratamiento –CAT– Se basará en factores tales como el número y la vía de administración del medicamento o la necesidad de someterse regularmente a pruebas diagnósticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares Ninguno Para efectos de la calificación de los signos y síntomas. FM2 y FM3. diagnóstico o secuela. esto es.1. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia Para calificar a una persona. Ejemplo del encabezado de las tablas para la calificación de las deficiencias Clase de deficiencia Rango de deficiencia global Grado de severidad (%) Clase 0 0% 1 A 2 B Clase 1 1 a 5% 3 4 5 6 A 7 B Clase 2 6 a 10% 8 9 10 11 A 12 B Clase 3 11 a 15% 13 14 15 16 A 17 B Clase 4 16 a 20% 18 19 20 C D E ↑ predeterminado clase 1 C D E ↑ predeterminado clase 2 C D E ↑ predeterminado clase 3 C D E ↑ predeterminado clase 4  En la Tabla 5 se identifican los factores moduladores.Tabla 4. es decir mayor valor). ésta debe tener un estado de Mejoría Médica Máxima (MMM) definida. Compromiso entre 26% y 50%. de acuerdo con la patología. 3. Mayor del 75%. para efectos de la fórmula de ajuste total. el criterio que se determinó como factor principal. los cuales se deben calificar asignándoles un rango de deficiencia global porcentual a cada uno. generalmente asintomática. El establecimiento del grado en las deficiencias se llevará a cabo con el siguiente método:  El primer paso será identificar.1. se denominarán FM1. todos aquellos que no son factor principal. Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente. Posteriormente se selecciona la tabla apropiada y. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico Clasificación Mínimamente anormal Alteración leve Alteración moderada Alteración severa Alteración muy severa Porcentaje anatómico ó funcional comprometido Anormalidad anatómica o funcional no mayor de 10%. el cual define la clase (de 0 a 4) (Tabla B3). el o los capítulos procedentes.  Tabla 5. en ella. Pueden existir hasta tres (3) factores moduladores que. Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado en el rango de la clase predeterminada por el factor principal. Si la clase tiene cinco grados (A B C D E) será ―C‖. la(s) deficiencia(s) que se van a calificar y. haciendo que ésta se desplace hacia un grado mayor (a la derecha del valor predeterminado. o hacia un 46 . Compromiso entre 11% y 25%. Para determinar la clase del factor principal se deberá asignar un valor predeterminado que será siempre el grado medio de cada clase o el valor único (valor entero). si tiene tres grados (A B C) será ―B‖ (Tabla 5). Compromiso entre 51% y 75%. por tanto. Si se determina que el tercer factor modulador CFM3 es clase tres (3). como se muestra a continuación: Grado Grado de ajuste desde “C” A —2 B C D —1 0 1 E 2 Entonces. Estos valores se reemplazan en las variables de la fórmula.grado menor (a la izquierda del valor predeterminado. el literal correspondiente al porcentaje de deficiencia es ―B‖. Ejemplo: Si la clase asignada al factor principal es tres (3). y el ajuste final es —1. así: = = = = (CFM1 – CFP) (2 – 3) (—1) + + + (CFM2 – CFP) (3 – 3) (0) —1 + + + (CFM3 – CFP) (3 – 3) (0) Ajuste total de deficiencia El resultado obtenido en la fórmula es el ajuste total de la deficiencia. CFM3: clase asignada por el tercer factor modulador. CFP: clase asignada por el factor principal. el CFP es 3. que significan los lugares a derecha o izquierda en que se desplaza el grado predeterminado. que equivale a 12%: Clase 3 11 a 15% 11 A 12 B 13 14 15 C D E ↑ Predeterminado clase 3 Es importante señalar que en la Primera Parte del Manual se tomaron las tablas de calificación de las Guias para la Evaluación de la Deficiencia Permanente de la AMA con sus respectivos valores de calificación. el valor de CFM1 es 2. 1 ó 2. el valor de CFM2 es 3. si a ―C‖ se le asigna un valor de 13%. 47 . La manera de operativizar este método es mediante la fórmula de Ajuste total de deficiencia que se explica a continuación: Ajuste total de deficiencia = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3 – CFP) donde. el valor de CFM3 es 3. CFM2: clase asignada por el segundo factor modulador. de manera que los valores que se pueden obtener son: —2 ó —1 ó 0. Si se determina que el segundo factor modulador CFM2 es clase tres (3). CFM1: clase asignada por el primer factor modulador. es decir menor valor). y si se determina que el primer factor modulador CFM1 es clase dos (2). c. El valor más alto será A y el siguiente valor. este deberá ser multiplicado por 0. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar surjan. Deficiencia final =DEFICIENCIA COMBINADA * 0. que será el nuevo B. Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias contenida en el Apéndice I de esta primera parte. A y B corresponden a las diferentes deficiencias. Una vez se haya definido el valor final de la deficiencia. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución b. d. Se sugieren 48 . Metodología de calificación de la dependencia y las restricciones en la participación (Segunda Parte) Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la participación se tendrán en cuenta los siguientes principios: a.7 Este valor constituye la primera parte de la calificación y debrá ser sumado aritméticamente con el siguiente componente el cual equivaldrá a un 30% de la calificación final 3.7. fonoaudiología y psicología. En caso de existir más de dos valores para combinar se deberá seguir el siguiente procedimiento: a. fisioterapia.2. B. El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista. siendo A la de mayor valor y B la de menor valor.Si se presentan varias deficiencias se aplica la fórmula de combinación de valores de Balthazar que a continuación se describe: Deficiencia combinada = A + (100 – A) x B 100 Donde. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deberá apoyarse en evaluaciones especializadas. Calcular la combinación de valores según la fórmula. valoración y calificación de las actividades guardará relación con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. entre otras). P c. de acuerdo con la siguiente formula. b. aportadas por profesionales de la rehabilitación (terapia ocupacional. La identificación. e. soportadas en el conocimiento y la experticia profesional. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. ILS. razón por la cual el calificador (a) procederá a declarar una condición de dependencia. social y cívica.1*D2/16+0. se tendrá en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más una de las categorías expuestas en el dominio I. D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios. Escala de Plutchik y PIRS. La calificación de la dependencia se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0. las cuales no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno. El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al 15% del total de la evaluación i.D2. relaciones e interacciones interpersonales. Para esto.3*D5/28) D1. cuando la mitad mas una de las categorías o ítems de cada dominio evaluado arroje una calificación de 3 o 4 e.como herramientas de apoyo: AMPS.1*D3/36+0. f. vida comunitaria. Índice de Barthel. El dominio ocho (8). Se evalúan como ―participación‖ los dominios denominados: vida doméstica. política comunitaria. D3. Esta última es exclusiva para la evaluación en personas con enfermedad mental d. áreas principales de la vida. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. g. Para la autonomía intelectual. denominado áreas principales de la vida. específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida económica. se tendrán en cuenta los valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del conocimiento.2*D1/56+0. social y cívica. se desagrega en: 49 . o dependencia en esta área. Índice de Lawton. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15% del total de la evaluación h.3*D4/56+0. La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio de favorabilidad. EDAD : aplica para todos los casos X3. niños.1*D9/12+0.2*X1+0. se hace necesario tener en cuenta que su calificación es diferente. X4 y X5 ponderan en 20%.7*X5)/4) m.1*X2+0. adolescentes y personas mayores. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona. 10%.X1.7*X3+0. se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3 años. Por lo tanto. En el caso de niños y adolescentes.1*D6/16+0. que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la vida escolar. en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificación. prolongado o de larga duración. severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final 50 . X2. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES j. l.7*(0. niñas y adolescentes. X4 y X5 son mutuamente excluyentes. dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional. Con base en lo anterior. Por lo tanto. independientemente de su edad. Para las restricciones en la participación tanto del rol laboral y ocupacional tanto en niños y niñas mayores de 3 años. y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. cuente con un rol laboral activo con restricciones. si se aplica uno de estos. se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la Dependencia de España –EVE-. X4. así como los principios del desarrollo neuroevolutivo. Para esto. se debe tener en cuenta que X3. Para el caso de bebes.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos X2.7*X4+0. X3. la valoración y aplicación de este apartado corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico. que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurológica. las restricciones X1. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada. no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de los otros. razón por la cual el numeral ocho (8) presenta el desarrollo de cómo evaluar específicamente a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica. X5. Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones. La calificación de las restricciones en la participación se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula 100*Sumatoria (0. 70% Y 70% respectivamente k. 70%. a que en los niños de 0 a 3 años. equivalentes al 30% de la calificación total. Para este caso. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación directa al nivel 2. La calificación de las restricciones en la participación en niños y niñas menores de 3 años se realiza mediante la aplicación de las siguiente formula 100*Sumatoria de todos los ítems/152 La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación Calificación final Segunda Parte Calificación final de restricciones a la participación = ( Calificación final de dependendencia * 0.15) + ( * 0. Tales aspectos obedecen. las características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional.15) En la siguiente figura se presenta la esquematización de la ruta a través de la cual se deben aplicar la Primera y Segunda Parte del Manual de acuerdo con la etapa del ciclo vital en la cual se encuentra la persona calificada 51 .de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. el valor máximo de calificación es de 152 puntos. Por tanto. Metodología de calificación final de la pérdida de capacidad ocupacional.  Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad ocupacional de la persona. se deberá aplicar la siguiente fórmula: % de pérdida de la capacidad ocupacional = (Porcentaje de deficiencia final del Libro 1 * 0. o su valor sea cero (0%). 52 . teniendo en cuenta las indicaciones dadas según la etapa del ciclo vital en la que se encuentran Niños y adolescentes Adultos con rol laboral Adultos mayores Figura 2.6.7) + (valor total de las restricciones en la participación* 0. El(los) capítulo(s) pertinente(s) deberá(n) ser aplicado(s) a todos los individuos en las siguientes etapas del ciclo vital Niños y adolescentes Adultos con rol laboral Adultos mayores Ruta general para la aplicación del MUCI .3 SEGUNDA PARTE Aplicar a todos los individuos para calificar dependencia y restricciones en la participación. Ruta general para la aplicación del MUCI – 3 3. y no se consideran las restricciones en la participación.PRIMERA PARTE Aplicar UNO O MÁS de los 17 capítulos de deficiencias de acuerdo con el(los) diagnóstico(s) documentado(s). Esta regla aplica para la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional.3) Para efectos de la calificación en este Manual. cuando no exista deficiencia. la pérdida de la capacidad ocupacional se reportará con un valor de cero (0%). (Página siguiente: para su uso ampliar al 170% como mínimo a fin de discriminar los valores) .APENDICE I Tabla de valores combinados para deficiencias. 54 . subcutánea. 2. por medicamento. Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento. intranasales. 55 . y la Tabla II-2c para las vías endovenosa. Deficiencias derivadas del consumo de medicamentos El calificador debe seguir los siguientes pasos para determinar los puntos que se van a usar en el cálculo de la CAT por consumo de medicamentos: 1.APENDICE II Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) La carga de adherencia al tratamiento se evalúa mediante un sistema de puntos que se convierte al porcentaje de la deficiencia. 3. Consumo de medicamentos. Puntos totales Deficiencia Puntos totales Deficiencia % % 0-1 0 26-30 6 2-5 1 31-35 7 6-10 2 36-40 8 11-15 3 41-45 9 16-20 4 46+ 10 21-25 5 En los capítulos donde se usa la CAT. la Tabla II-2b para medicamentos administrados por inhalación y vía rectal. Los puntos se asignan con base en los siguientes criterios: 1. Frecuencia de los procedimientos realizados rutinariamente. El puntaje obtenido se convierte en deficiencia de acuerdo con la Tabla II-1: Tabla II-1. 4. Historia de procedimientos quirúrgicos previos o radioterapia. 2. intramuscular e intracavitaria. usando la Tabla II-2a para medicamentos orales. intradérmica. Modificaciones en la dieta. La asignación de puntos se hace para cada medicamento. dependiendo de la vía de administración y la frecuencia. oculares y tópicos. Evaluar la frecuencia de la dosis y la ruta de administración para cada medicamento prescrito y para cada condición que se está calificando. los puntos de la deficiencia deben sumarse a la deficiencia final. Sumar los puntajes parciales para obtener el total de puntos por medicamentos. ID: 1 a 3 veces por semana SC. Llenado cada 2 a 4 meses: 2 puntos. ID: 4 a 7 veces por semana SC.0 4. IM. Puntaje para medicamentos administrados por las vías oral.0 Tabla II-2c. Cuando hay combinación de medicamentos se deben evaluar todos los medicamentos. ocular y tópica (diligenciar por medicamento). Si la medicación analizada se usa para dos sistemas. intradérmica. ID: 5 veces por día Depósito intracavitario Endovenosa Puntos 1. Los medicamentos que hagan parte de la calificación deben venir siendo administrados por largo plazo para la condición crónica específica de los sistemas orgánicos evaluados. Ruta de administración SC. IM. Llenado menos frecuente: 1 punto.0 3.0 3.0 3. IM. ésta se debe contar 56 .rectal 0 1.0 4.0 8. Advertencias para la asignación de puntos: 1. Puntaje para medicamentos administrados por inhalación o vía rectal (diligenciar por medicamento). Puntos para medicación endovenosa.0 Según frecuencia de llenado del depósito* 1 punto por tratamiento por día arriba de 25 puntos/ mes *Nota: Llenado una vez al mes o más frecuente: 4 puntos. ID: 3 veces por día SC.0 1.0 5. ID: 2 veces por día SC.0 2.0 2. subcutánea. la combinación de antihipertensivos y diuréticos cuenta como dos (2) medicamentos por los efectos colaterales de cada uno.0 6. intramuscular e intracavitaria (diligenciar por medicamento).0 6. 2. IM. Por ejemplo.5 1.0 4. IM. IM.0 2. intranasal. Frecuencia de la dosis < 1 por día 1 por día 2 por día 3 por día 4 por día Puntos .Tabla II-2a.inhalados Puntos .0 Tabla II-2b. ID: 4 veces por día SC.0 2. Frecuencia de la dosis < 1 por día 1 a 2 por día 3 a 4 por día 5 a 6 por día > 6 por día Puntos 0 0. Las deficiencias derivadas de procedimientos tales como diálisis peritoneal. Deficiencias derivadas de la modificación de la dieta Muchas condiciones de salud requieren modificaciones dietarias. Tabla II-4. El efecto colateral del medicamento no está bien documentado en cuanto a cualquiera de sus acciones farmacológicas conocidas o por el historial médico de la persona. Modificación de la dieta Mínima Moderada Severa Deficiencias derivadas de los procedimientos No todos los procedimientos para el tratamiento de una condición de salud se realizan en forma rutinaria en todas las personas. Los puntos de CAT por modificación de la dieta se otorgan cuando la persona sigue las indicaciones. lo mismo que el grado de cumplimiento de las restricciones. Los medicamentos prescritos para corregir efectos colaterales y documentados. la deficiencia varía de acuerdo con las necesidades de cada individuo particular. 3. hemodiálisis y ostomías se califican con los criterios definidos en los capítulos de órganos y sistemas respectivos. Por tanto. Para medicamentos prescritos ―según necesidad‖ se debe usar la frecuencia promedio basada en el uso. Puntos de deficiencia por modificación de la dieta.0 Monitoreo de glucosa: 2 veces por día 2.0 Hemoferesis 4. En ella se incluyen procedimientos tales como la laparotomía y la radioterapia. también deben ser tenidos en cuenta.0 10. Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa: 1 vez por día 1. El efecto colateral se evalúa con una calificación alternativa más apropiada para el sistema orgánico. Para estos casos. c. 4. El esquema para la asignación de porcentajes de deficiencia según el procedimiento instaurado está consignado en la Tabla II-4.0 Monitoreo de glucosa: 3 veces por día 3. a menos que: a.0 . El medicamento (primario o el usado para contrarrestar el efecto colateral) no ha sido prescrito por un médico alópata u homeópata. pues se asume la premisa de que el cumplimiento de una dieta restringe las actividades de la vida diaria de maneras distintas a otros aspectos evaluados en la historia clínica y por el uso de medicamentos (Tabla II-3). El grado de necesidad varía con cada persona.0 Monitoreo de glucosa: ≥ 4 veces por día 4. de la medicación usada para el tratamiento de las condiciones del sistema orgánico objeto de calificación.0 5. se asume arbitrariamente cada mes como de 28 días y se considera que un medicamento es administrado diariamente cuando debe ser tomado al menos 21 días por mes.0 por episodio por mes 57 Puntos 2. Puntos de deficiencia por procedimientos instaurados. b. Tabla II-3.sólo una vez. 0 (asignar solo una vez) 2.Transfusión (mensual) Laparotomía exploratoria Radioterapia 2.0 (por parte del cuerpo irradiada) 58 .0 por unidad por mes 2. PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS 59 . b) Dolor crónico: e Se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo.2. enfermedades o daño en estructuras somáticas profundas. Este capítulo aplica para todos los grupos humanos de acuerdo con las etapas del ciclo vital. aún cuando su persistencia podría hacerlo.. DE LAS DEFICIENCIAS CAPÍTULO 1. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR 1.2. Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) el dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial.. También se ha definido como ―la sensación desagradable. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa a la persona que algo anda mal. no placentera. OBJETIVO Proveer criterios para la evaluación del dolor.3. DEFINICIONES 1. 1. Clasificación del dolor: Se acoge lo estipulado para el dolor por la International Association for the Study of Pain (IASP): a) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos como lesiones.La IASP lo define como aquel que su curso sea mayor de tres meses y que persista aún después del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causó (por ejemplo. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño tisular potencial o real.3. el tiempo razonable para que sane una herida). heridas. 1. 60 . 1. ALCANCE Este capítulo tiene como alcance calificar la deficiencia por dolor crónico con base en los criterios y parámetros que se expondrán adelante.1.PRIMERA PARTE. o descrito en términos de dicho daño". También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo.3. También se puede definir como aquel dolor asociado con un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente.1. que aflora a la conciencia de la persona como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos corporales‖. previa a la lesión. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. El dolor visceral. Para efectos de calificación. miedo al uso o actividad física restringida por dolor. músculos o articulaciones. 4) Aislamiento del ambiente social incluido el trabajo. la familia o la recreación. se requiere la presentación de las siguientes características para diagnosticarlo: 1) Uso de drogas por más tiempo del estipulado en las recomendaciones médicas.4. fibrosis y rigidez articular. 5) Falla en restaurar la función. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. su abuso o ambas. además de constipación y desnutrición. el dolor agudo no será tenido en 61 . Aumenta la frecuencia cardíaca basal y disminuye la reserva cardíaca. 1. 6) Desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. apareciendo diversos cambios. También suele haber depresión. Cuando el dolor es continuo o casi continuo. en cambio. o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en las personas con dolor crónico. Dolor nociceptivo: a) Dolor somático: Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. b) Dolor neuropático: Es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. 2) Dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia. el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia). En el sistema digestivo se observa una reducción de la motilidad y la secreción.4.3. PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido estimado en el resto de capítulos de valoración de las deficiencias. Característicamente. confusión. sin embargo. Hay pérdida de masa y coordinación muscular. alteraciones del sueño y disfunción sexual. de modo tal que la capacidad física es insuficiente para las necesidades del trabajo.3.El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. 3) Desacondicionamiento físico debido a desuso. la recreación u otros contactos sociales. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. es menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación.3. La persona frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo por ser una experiencia nueva. 1. En su sentido estricto. Estos términos se agrupan en el de ―hiperpatía‖ y son característicos de una hipersensibilidad alterada. El dolor somático es habitualmente bien localizado y la persona no tiene grandes dificultades en describirlo. Síndrome de dolor crónico: Desde una perspectiva biopsicosocial. con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). frecuentemente se habla de ―dolor somático‖ cuando los receptores están en la piel. osteoporosis. 1. y de ―dolor visceral‖ cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. la respuesta se extingue. debería incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central. Con frecuencia ocurre retención urinaria e infección. después de un período de discapacidad. por lo cual ya está incluida en los valores de deficiencias asignados. 62 . en primera instancia. El valor máximo asignado al dolor será de 4%. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con base en una herramienta que explora cómo se siente la persona frente al dolor. Aquellos dolores que no pueden ser calificados de esta manera. no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una deficiencia.1.1).5. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN Hay algunos criterios que se deben considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia originada en el dolor. los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los siguientes: a) b) c) d) e) Región afectada Sistema involucrado Características temporales del dolor Intensidad declarada por la persona Etiología. evolución y mecanismos.cuenta para la valoración. por tanto. y además evalúa las consecuencias sobre su funcionalidad y la afectación de algunas de las actividades de la vida diaria. Clasificación de los tipos de dolor: Su objetivo es definir el tipo de dolor de acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP). El valor de la Deficiencia Global por Dolor se obtiene de la Tabla 1. no es necesario realizar la calificación mediante los criterios de este capítulo. Calificación de la deficiencia por dolor: El sistema del Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con los principios establecidos en los capítulos de deficiencia vs.1 y se suma con los valores de deficiencia de los demás capítulos. en este aparte del manual se contemplaran los siguientes: 1. Origen Oncológico Evolución Mecanismos Agudo Somático Neuropático No Oncológico Crónico Psicogénico 1.5.2. 1. La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de deficiencia tiene en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patología calificable. Así.5. los principios para hacerlo son los siguientes: a) Calificación del dolor cuando se acompaña por hallazgos objetivos de daño o enfermedad: El Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) acogido en este capítulo se usa solamente si una persona presenta una condición de dolor objetivable por una condición médica y ésta no puede ser establecida en los demás capítulos de deficiencias (Ver Anexo 1. se debe tener en cuenta que estas categorías nos son excluyentes entre sí. Con relación a las clasificaciones del dolor basadas en su origen. y se divide en cuatro categorías con una escala que abarca desde un máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) a un mínimo de 0. reumatólogo. de 71 a 100. b) Calificación del dolor cuando no se acompañan por hallazgos objetivos de daño o enfermedad: A la persona se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al CDD (Anexo 1.  El dolor ha sido identificado por el grupo médico tratante y la persona como un problema grave. severo. 63 . de 131 a 150.1). moderado. b. Éste tiene como objetivo medir el estado funcional de personas con dolor. El valor de la deficiencia global por dolor se suma con los valores obtenidos en las demás deficiencias dadas en otros capítulos. el porcentaje de deficiencia se estima con base en factores objetivos.6. por lo cual el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) no debe ser considerado o agregado a las deficiencias de los otros capítulos. 1. moderado. que debe incluir una valoración por psiquiatría. severo o extremo) para definir la Deficiencia Global correspondiente. PROCEDIMIENTO PARA CALIFICAR LA DEFICIENCIA POR ALTERACIONES CAUSADAS POR DOLOR a.Por lo general. es decir. leve.  La condición de la persona no puede ser calificada de acuerdo con los principios descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a éste. Si la persona no cumple el numeral ―b‖. c. por el ó los médicos que manejan el dolor.1 hace parte integral de este capítulo y constituye un soporte para la calificación. Determinar si la persona cumple con los criterios generales para la calificación de deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la patología pertinente.1. el caso debe ser evaluado —si así lo amerita—. y extremo. así: leve. g. se procede a determinar si satisface los criterios de elegibilidad para la calificación mediante el CDD:  Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable. de 0 a 70. anestesiólogo. si ha alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM). es decir. la sumatoria determina el grado de dolor relacionado con la deficiencia (ninguno. Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor. h. Si la persona cumple con los criterios del punto ―d‖. Sumar los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. de 101 a 130. El Anexo 1. d. así como con desórdenes musculoesqueléticos incapacitantes crónicos. e. está descrito como un síndrome médico. entre otros) que diligencie el CDD. se debe solicitar al médico especialista tratante (fisiatra. f. neurólogo. El CDD contiene 15 preguntas que son calificadas en una escala del 1 al 10 para un total máximo de 150. En la Tabla 1.  Para apoyar este punto. Establecer si la persona es estable medicamente. Tabla 1. Grado de dolor relacionado con deficiencia Valor alcanzado en el Cuestionario de deficiencia por Dolor I (CDD) Deficiencia Global Ninguno 0 0 Leve 1 a 70 1% Moderado 71 a 100 2% Severo 101 a 130 3% Muy severo 131 a 150 4% 64 . 1. Calificación de la deficiencia por dolor con base en el Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD). vestirse. alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar o correr? No puede ca Sin problema minar y correr en absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició? No han disminuido Perdió todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor? No necesita medicación Tiene medicación para dolor todo el día 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor? Nunca va al médico Va al médico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto como a usted le gustaría? Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted? No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye las del trabajo. Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) Nombre de la persona: Fecha: 1 ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su casa? Trabajo normal Incapaz de trabajar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar. tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso? Sin depresión ni tensión Depresión y tensión severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares.ANEXO 1.1.)? Puedo cuidar de mi mismo por completo necesito ayuda para todo mi cuidado personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al médico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos. el hogar y fuera de 13 éste) Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 ¿Usted se siente más deprimido... sociales y de trabajo? Sin problema Problemas severos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Examinador 65 . asegúrese que las 15 preguntas fueron entendidas. 4. el médico deberá explicar la razón.). etc. 2. en los casos en que difiera la calificación. leer. El valor obtenido se lleva a la Tabla 1.1 para calificación. 3.Instructivo de aplicación del CDD Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor: 1. El médico especialista tratante deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas de la persona y lo observado durante su tratamiento y evaluación. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario suministre ayuda (traducción. 66 . El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la persona. enfermedad pericárdica. 2. 2. hipertensión pulmonar. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican según los criterios del capítulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este capítulo. enfermedad coronaria.3 DEFINICIONES Para la evaluación del sistema cardiovascular se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: a) Daño en otros órganos por la enfermedad cardiovascular: Las enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica e igualmente pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas.2. Además se debe adicionar la calificación por Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con el Apéndice II de la primera parte o ―Generalidades‖. manifestaciones b) Trasplante cardiaco: Si una persona evaluada ha recibido un trasplante cardiaco. por ello. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del sistema cardiovascular. endocrino o hematopoyético) se evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular. 67 . DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A CARDIOVASCUL AR 2. enfermedades congénitas del corazón. enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e inferiores y. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 2. cardiomiopatías. ALCANCE Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías: enfermedad valvular del corazón.1. su valoración se realizará luego de seis (6) meses a fin de verificar si fue exitoso o no. venas y vasos linfáticos. finalmente. sus arterias sistémicas y pulmonares.PRIMERA PARTE. enfermedad cardiovascular hipertensiva. enfermedades de la aorta. las manifestaciones clínicas en otros órganos o sistemas que son consecuencia de enfermedades cardiovasculares (sistema respiratorio. Se deberán valorar las secuelas y la función cardiaca residual. arritmias cardiacas. entendido éste como el sistema conformado por el corazón. los hallazgos físicos y los resultados de pruebas objetivas: Criterio 1. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento. disnea o dolor anginoso. palpitaciones. en aquellos casos con síntomas mínimos o moderados e intermitentes. hasta clase IV. Historial clínico: Contiene los datos clínicos específicos para la valoración. b) Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: Este criterio determina el grado de limitación originada en los signos y síntomas durante las actividades físicas. por pequeña que sea.1): Tabla 2. Personas con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña limitación en la actividad física. II III IV Las clases a considerar van desde I. palpitaciones. palpitaciones. generalmente la actividad no causa fatiga. el ejercicio físico pesado ocasiona fatiga.4 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 2. disnea o dolor anginoso. el desarrollo de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga. recolecta el curso clínico individual desde el diagnóstico. sin síntomas en reposo.2. pasando por la evolución y los tratamientos relevantes. congestión pulmonar.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son la historia clínica. cualquier actividad física. sin síntomas en reposo y en el desarrollo de actividades ligeras de la vida diaria. no obstante. aplicando los criterios de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) que define cuatro clases de limitación (tabla 2. Personas con enfermedad cardiaca que presentan inhabilidad para realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco. disnea o dolor anginoso. 68 . c) Tratamiento: Se refiere al tipo de intervención médica o quirúrgica que una persona ha recibido y la respuesta frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante). Personas con enfermedad cardiaca que presentan una marcada limitación en la actividad física. como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. cuando se presentan síntomas constantes y persistentes a pesar del tratamiento. congestión cardiaca o presencia de síndrome anginoso. así como los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico (datos registrados en la historia clínica por el médico tratante). duración y progreso. incrementa los síntomas.1 Clasificación Funcional de las enfermedades cárdiacas de la NYHA Clases I Criterios Personas con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación para la actividad física. incluso en reposo. a) Síntomas de enfermedad: Se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad.4. and Treatment of High Blood Pressure‖ (Tabla 2. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la observación de la persona durante el ejercicio en la banda sin fin o la bicicleta. la severidad de la estenosis valvular confirmada mediante ecocardiograma Doppler o cateterismo cardiaco. 69 . modificada por la American Thoracic Society (ATS).d) Angina: Dolor paroxístico en el tórax que a menudo irradia a brazos. Los protocolos de evaluación relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional. b) Severidad de la estenosis valvular: Se propone una medición objetiva.2 Clasificación de la HTA en adultos Categoría Normal Prehipertensión Hipertensión. Detection. e) Disnea: Se define según escala de la clasificación del Medical Research Council (MCR). debido por lo general a la interferencia con el aporte de oxígeno al músculo cardiaco. Otros principios de evaluación:  Cuando se presenta más de una alteración cardiaca en cuya valoración se aplican varias tablas. que se observa en la Tabla 3.1. Hallazgos físicos (alteración anatómica): Se refiere a los signos encontrados al examen físico. Evaluation. y precipitado por la excitación y el esfuerzo. por ejemplo. Edema cardiaco: manifestación de insuficiencia cardiaca congestiva por el aumento de la presión venosa y capilar. f) Falla cardiaca. el gasto energético se expresa en términos de ―METS‖. estado 2 Sistólica (mmHg) <120 120–139 140–159 ≥160 Diastólica (mmHg) <80 80–89 90–99 ≥100 y ó ó ó El valor de la tensión arterial será el consignado en la historia clínica. e) Edema: Acumulación anormal de líquido en los espacios intercelulares del cuerpo. b) Auscultación y clasificación de falla cardiaca. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o de enfermedad. del capitulo de deficiencias por Alteraciones del Aparato Respiratorio. especialmente al izquierdo. Criterio 3. d) Hipertensión arterial (HTA): Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad hipertensiva se deberá tener en cuenta la clasificación del ―Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Criterio 2. se deberá realizar combinación de valores. como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entre otras. a menudo se asocia con retención de sodio por los riñones. c) Alteración anatómica: Se refiere al daño en la estructura orgánica o su integridad anatómica. sirven como indicadores de la gravedad o severidad de una situación particular y deben ser corroborados por la historia clínica. estado 1 Hipertensión.2): Tabla 2. para este capítulo. Consideraciones especiales de la metodología de calificación  El calificador debe tener en cuenta que.5.5. b. c.5 PROCEDIMIENTOS GENERALES 2.2.  La clasificación de la New York Heart Association (NYHA) se eligió como base para el criterio de historia de la enfermedad debido a su simplicidad y consistencia. el factor principal es el resultado de los estudios clínicos o pruebas objetivas. debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con estos métodos. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) a fin de determinar el valor de la deficiencia. Una vez determinada la tabla. Determine el tipo de patología según la clasificación de las tablas que aparecerán en los siguientes apartados. 2. identifique el factor principal y los factores moduladores. Metodología de calificación: a.1. 2. a fin de elegir la tabla apropiada para la calificación. Las patologías y áreas que no aparecen allí se valoran mediante las notas especiales de este ítem. 70 . No hay Disfunción ventricular leve o dilatación. Y Signos de falla cardiaca leve Falla cardiaca o síntomas con medicación . VO2 max: Volumnen Máximo de O2 (mL/min/kg). y Signos de falla cardiaca moderada Disfunción ventricular moderada o dilatación. excepto por la profilaxis antibiótica. tratamiento. el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 ( literal E).3. Procedimiento para calificar la enfermedad valvular cardiaca: Tabla 2.3 Deficiencia por enfermedad valvular cardiaca. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A 4 B Clase 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B Clase 2 11% al 23% 17 C 20 D 23 E 24 A 28 B Clase 3 24% al 40% 32 C 36 D 40 E 45 Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 65 A B C D E Falla cardiaca y/u otros síntomas durante el reposo aún con medicación. No hay Evidencias de regurgitación o prolapso de válvula mitral leve por ecocardiograma. Y Asintomático y sin medicación. dolor pericárdico o embolismos. síntomas de falla cardiaca moderados. Y Clase funcional IV Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. c Factor principal. Y No está en terapia continua. y Cambios moderados en la dieta o en la medicación para mantenerse libres de falla cardiaca. Y Signos de falla cardiaca severa Disfunción ventricular severa o dilatación. sincope. Estenosis moderada o regurgitación por ecocardiograma Estenosis leve o regurgitación por ecocardiograma ≥7 Estenosis moderada o severa o Estenosis moderada o severa regurgitación por o regurgitación por ecocardiograma ecocardiograma <2 <10 <7a≥5 <5a≥2 16 a 20 posterior a cirugía VO2 max mayor de 20 valvular y se encuentra por 10 a 15 encima del criterio b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos dos (2) de los criterios de estudios clínicos. o intermitentes severos y Clasificación NYHA: Clase funcional Auscultación Examen físico y o hallazgos físicos b Signos de falla cardiaca Disfunción o dilatación ventricular y Estudios Evidencia de clínicos o regurgitación o resultados de prolapso de pruebas válvula y objetivas c METS y No hay anormalidades al auscultar la persona Clase funcional I Se identifica murmullos por estenosis o regurgitación Clase funcional III Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. 71 . Historial clínico Síntomas. Descompensación intermitente de los síntomas de falla cardiaca.2.5. Y Clase funcional II Se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. principal. 72 . Y Angina en reposo. y Historia de infarto miocárdico documentado. Y Clase funcional IV Signos de falla cardiaca con actividad mínima Disfunción ventricular severa o dilatación Obstrucción fija ≥ 70% Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o Examen físico y hallazgos físicos signos de falla b cardiaca Angiografía coronaria Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c Clase funcional I Examen físico normal Examen físico normal Normal No hay Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis) Clase funcional II Examen físico normal con actividad física máxima Disfunción ventricular leve o dilatación Ecocardiograma Normal Obstrucción fija ≥ 50% al 70% Obstrucción fija ≥ 70% Mayor de 7 (puede ser omitido si no puede caminar) 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se encuentra por encima del criterio METS VO2 max mayor de 20 <7y≥5 10 a 15 <5 < 10 b Si c Factor todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4.4. Y Clase funcional III Signos de falla cardiaca con actividad moderada Disfunción ventricular moderada o dilatación Historia de infarto miocárdico documentado. y Historia de infarto miocárdico documentado.2. Y Angina con ejercicio o actividad física. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas y tratamiento Historial clínico Angina Clase 0 0% 2 Clase 1 2% al 10% 4 6 8 10 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Asintomático A B C D E Historia errática o equívoca de dolor en tórax o precordial.5. Procedimiento para calificar la enfermedad arterial coronaria: Tabla 2. Deficiencia por enfermedad arterial coronaria. Para elegir la clase se deben tener en cuenta por los menos tres (3) de los criterios de estudios clínicos. y Angina con ejercicio o actividad física. el valor a asignar es de 65%.4. 10 a 15 < 7y≥5 73 .5. y Efusión leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía. ESR (51 .5. ECG evidencia pericarditis. evidencia de pericarditis en ECG.5. ESR (menor de 30) mínimamente elevado. Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas: Tabla 2.2. ECG evidencia pericarditis. severa en la eco. Presencia de roce pericárdico Efusión moderada o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía. Y menor de 10 >5 Examen físico normal Signos mínimos de falla cardiaca Signos de falla cardiaca leve Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas c Ecocardiograma Efusión pericárdica pequeña. ESR (30 . CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Asintomático sin medicación Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Síntomas y medicación Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos físicos b Examen físico y signos de falla cardiaca Asintomático con actividad ordinaria con AINES o terapia diurética o intermitente. Con AINES de largo término o terapia para la falla cardiaca Clase funcional III Signos de falla cardiaca moderada. Síntomas con actividad moderada Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca con actividad normal. ECG evidencia de pericarditis.70) moderadamente elevado. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. Deficiencia por enfermedad pericárdica. c Factor principal. ESR (mayor de 71) significativamente elevado. y Dolor precordial o síntomas de falla cardiaca en reposo aún con terapia AINES Clase funcional II Clase funcional IV Signos de falla cardiaca severa.50) levemente elevado. o leve dolor precordial o falla cardiaca sin terapia Clase funcional I Dolor precordial intermitente o falla cardiaca con AINES o terapia diurética. Presencia de roce pericárdico Efusión severa o evidencia de taponamiento o pericarditis constrictiva con disfunción del ventrículo izquierdo. y VO2 max mayor de 20 16 a 20 METS >7 >7 b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. 3 -1. c Factor principal. (E > A). O menor de 10 Menor de 5 Y Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía. pericárdica. c o o objetivas Presente en terapia.6. diastólica en la ecocardiografía resultados de diastólica moderada en la Presente en terapia. Procedimiento para calificar cardiopatías y miocardiopatías: Tabla 2.5. mínimamente.6 Deficiencia por cardiopatías y miocardiopatías. hipertrofia (fracción de eyección 41 hipertrofia septal moderada septal (menor de 1. Presencia de roce pericárdico Al menos uno de los siguientes: Función ventrículo izquierdo (VI) severamente incapacitante (fracción de eyección menor de 30%) o hipertrofia septal moderada (mayor a 1.2.4 cm) con gradiente severo o evidencia de restricción o disfunción diastólica severa en la ecocardiografía (E < A). hipertrofia septal leve Ecocardiograma. Presente en terapia. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. y VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 METS o 0 y Estatus postEstatus post-pericardiectomía Intento de cirugía fallido o Cirugía pericardiectomía o ventana o ventana quirúrgica sin respuesta a cirugía. Presencia de roce pericárdico Al menos uno de los Al menos uno de los Uno de los siguientes: siguientes: siguientes: Función ventrículo izquierdo (VI) moderadamente Función ventrículo izquierdo Función ventrículo izquierdo incapacitante (fracción de (VI) incapacitante (VI) levemente incapacitante eyección 30 -40%). pruebas ecocardiografía (E = A).1 cm) 50%). Presente en terapia.1 . leve disfunción clínicos o restricción o disfunción mínima en ecocardiografía.4 cm) con gradiente Normal mínima o evidencia de (1. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. quirúrgica pericárdica. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 4 Clase 1 2% al 10% 6 8 10 11 A A B C D E Asintomático en tratamiento continuo o síntomas de falla cardiaca durante el tratamiento ocasionales y leves Clase funcional I Signos mínimos de falla cardiaca Clase 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 Clase 3 24% al 40% 28 32 36 40 45 A B C D E Síntomas de falla moderados con terapia o síntomas severos de falla cardiaca intermitentes con tratamiento Clase funcional III Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 65 E A B C D Síntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensación de falla cardiaca intermitente con tratamiento Clase funcional IV Signos de falla cardiaca severa. Historial clínico Síntomas y falla cardiaca Asintomático y sin medicación Síntomas de falla leves con terapia o síntomas moderados intermitentes de falla cardiaca con tratamiento Clase funcional II Signos de falla cardiaca leve Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico Examen físico y Examen físico o hallazgos signos de falla normal b físicos cardiaca Signos de falla cardiaca moderada. (1.2 cm) o evidencia de Estudios ECG y ESR moderado o evidencia de enfermedad restrictiva restricción. 74 .1. ECG anormal con defecto ECG documenta arritmia. o AICD con criterio por encima. clínicos o Post ablación o marcapasos Ecocardiograma. disfunción diastólica. disfunción diastólica. c Factor principal. o ECG o Holter documentan arritmia maligna. o estenosis o regurgitación valvular moderada. agrandamiento severo de cámaras. Examen físico o hallazgos físicos b Auscultación de irregularidad. o ECG o Holter documentan arritmia maligna. objetivas c ser necesaria. a menos que sea dependiente de marcapasos.5. La medicación puede regurgitación. palpitaciones o síncope aislado. función del ventrículo izquierdo o derecho moderadamente incapacitante. Clase funcional III Auscultación de irregularidad. agrandamiento moderado de cámaras. disfunción diastólica.7. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. Examen físico normal Examen físico normal o extrasístoles ocasionales al auscultar. Clase funcional IV Auscultación de irregularidad. ECG anormal con DAS o DVS moderados. RV del ventrículo derecho. Clase funcional I Síntomas incluso con medicina en terapia o marcapasos con actividad mínima o síntomas severos intermitentes. marcapasos post ablación.100 latidos por minuto. ECG anormal con DAS o DVS grandes. O ECG o Holter documentan arritmia maligna. marcapasos post ablación. síncope recurrente. Procedimiento para calificar arritmias: Tabla 2. a menos que sea dependiente de marcapasos. En atrioseptal (DAS) o defecto ECG y Holter no documenta ventricular más de 3 latidos ectópicos septal (DVS) pequeños. función del ventrículo izquierdo o derecho severamente incapacitante. rango ventricular y atrial ventrículo izquierdo o función Estudios PVCs ocasionales de 50 .2. a menos que sea dependiente de marcapasos. o AICD con criterio por encima.7 Deficiencias por arritmias CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 A Asintomático sin medicación Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Clase 2 11% al 23% 11 14 17 20 23 A B C D E Asintomática durante las actividades diarias. Clase funcional II 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Síntomas Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico y signos de falla cardiaca Asintomático o palpitaciones ocasionales o episodio sincopal aislado. 75 . b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%. leve resultados de con criterio por encima de lo ECG estenosis valvular o pruebas normal. Síntomas aún con terapia en reposo. pero requiere terapia farmacológica o marcapasos. consecutivos o pausas mayores levemente incapacitado el Normal o PACs o de 25. marcapasos post ablación. o estenosis o regurgitación valvular severa. o AICD con criterio por encima. 8.5. anormalidades del sedimento urinario y. depuración de creatinina menor a 20% Evidencia ecocardiográfica de HIV severa. daño renal evidenciado por BUN anormal y. Para elegir la clase deben tener en cuenta por los menos tres de los criterios de estudios clínicos. o Antecedentes de lesión cerebro-vascular por hipertensión sin secuelas al momento de la evaluación Pruebas de laboratorio y daño renal. Asintomático. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas cg Daño en órgano blanco: Corazón Sin anormalidades en los análisis y Sin anormalidades en los análisis y pruebas de orina pruebas de orina Daño en órgano blanco: Cerebro b Si Sin historia de lesión cerebrovascular por hipertensión c Factor los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Principal. disfunción sistólica y/o síntomas y signos de falla cardiaca. O Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía. o No evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo. creatinina sérica normal Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) normal a borderline en ecografía. Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva.2. Clase funcional III ó IV Asintomático. Clase funcional II Examen físico o hallazgos Examen físico físicos b Etapa 1 de HTA en terapia con múltiples drogas. con BP normal con terapia de un solo Posibles cambios modificación de la medicamento o pre hipertensión sin hipertensivos en fundoscopia dieta únicamente. Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Clase 4 45% al 65%b 45 50 55 60 65 A B C D E Asintomático o síntomas de falla cardiaca. con secuelas neurológicas permanentes BP normal. o Hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiograma o ecocardiografía sin signos de congestión cardíaca. terapia. O Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma. Clase funcional I Prehipertensión o etapa 1 con terapia medicamentosa múltiple. o Lesión cerebro-vascular por hipertensión.8. Cambios hipertensivos definitivos en fundoscopia Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y. Cambios hipertensivos definitivos en fundoscopia Proteinuria y. daño renal evidenciado por BUN anormal y. sin secuelas neurológicas permanentes. Procedimiento para calificar enfermedad cardiovascular hipertensiva. 76 . creatinina sérica anormal. depuración de creatinina: 20 a 50% Evidencia ecocardiográfica de HVI. O Daño cerebro-vascular hipertensivo o encefalopatía hipertensiva episódica. Proteinuria y anormalidades del sedimento urinario y. sin daño renal evidenciado por BUN normal y. Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico Examen físico normal (incluida la normal (incluida la fundoscopia) fundoscopia) Asintomático. creatinina sérica anormal. Asintomático o dolor precordial. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas. Tabla 2. Etapa 2 de HTA aún en terapia con múltiples drogas. disfunción diastólica y/o signos de falla cardiaca. con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración profunda o diseminada persistente de una extremidad. con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial.9. Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de las dos muñecas o amputación de todos los dígitos. que se califica por los ítems de edema y dolor. Severo y constante dolor en reposo Marcado que no se controla con soporte elástico Examen físico o hallazgos físicos b Examen físico No hay hallazgos excepto pérdida de pulsos o pérdida mínima de tejido subcutáneo de puntas de dedos.5.2. o dolor en reposo Transitorio Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Historial clínico Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores o dolor con exposición al frío Persistente moderado controlado por soporte elástico Daño vascular evidente como muñón de dígito amputado indoloro y sanado. * Incluye sistema linfático. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros superiores: Tabla 2. Daño vascular evidente por una amputación sanada de dos o más dígitos de una extremidad. con evidencia de ulceración profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo o Edema No están presentes o claudicación intermitente.9 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores*. Estudios clínicos o Calcificación Doppler arterial resultados arterial por o venoso de pruebas radiografía objetivas c b Si c Factor Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior levemente anormal (excluye amputación) Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior moderadamente anormal (excluye amputación) Estudio Doppler venoso o arterial de extremidad superior marcadamente anormal (excluye amputación) los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. con evidencia de enfermedad vascular persistente o úlcera sanada o fenómeno de Raynaud con obstrucción fisiológica que responde incompletamente a cambio de vida o terapéutica médica Índices dedo/braquial menor de 0. 77 . principal.8 o temperaturas digitales bajas con señales de Doppler laser disminuidas que no se normalizan con calor Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores Marcado que no se controla con soporte elástico Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de la muñeca o más arriba o amputación de dos o más dígitos de las dos extremidades. Presentes cuando hay uso leve de Severo y constante dolor en extremidades inferiores (menos de reposo. EAP: Enfermedad Arterial Periférica. ITB: Índice Tobillo/Brazo es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo.100 yardas a paso promedio).9) 0. c Factor principal. Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores: Tabla 2.10 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores. o claudicación intermitente. documentan EAP moderada. Anormales levemente (0. o Edema No están presentes. O Transitorio.5. subcutáneo o varicosidades venosas. Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor.4) clínicos o Ultrasonido venoso dúplex o Ultrasonido venoso dúplex o resultados Ultrasonido venoso dúplex o arterial moderadamente anormal o arterial severamente anormal o de pruebas EAP arterial.9) 78 .71 Anormal moderadamente (0. Normal o levemente anormal Normal (mayor de 0. o Marcado que sólo se controla parcialmente con soporte elástico Daño vascular como amputación sanada de dos o más dígitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial. No hay hallazgos excepto por pérdida de pulsos Daño vascular como muñón de o pérdida mínima dígito amputado indoloro y de tejido sanado.2. Marcado que no se controla con soporte elástico Daño vascular como amputación a la altura de los dos tobillos o Examen más arriba de dos extremidades o físico o amputación de todos los dígitos Examen físico hallazgos con evidencia de enfermedad físicos b vascular persistente o úlcera profunda que involucra las dos extremidades. o angiografía periférica angiografía periférica que angiografía periférica que objetivas c que documentan EAP leve. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas: claudicación intermitente y dolor en reposo.10. o dolor en descanso.7) igual 0. O Persistente moderado controlado por soporte elástico Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 . Úlcera sanada.41 Anormal marcadamente (menor o ITB Estudios 0. Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Historial clínico Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores. documentan EAP severa. o de dos o más dígitos con evidencia de enfermedad vascular persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad. o o Marcado que no se controla con soporte elástico Daño vascular como amputación a la altura o más arriba del tobillo. 25 yardas) ó dolor en reposo. El ITB es una exploración no invasiva útil para valorar la existencia de isquemia en miembros inferiores. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. Procedimiento para calificar enfermedad arterial pulmonar: Tabla 2.75 16 a 20 Mayor de 7 79 . c Factor Principal. Clase funcional II Clase 3 24% al 40% 24 28 32 36 40 A B C D E Disnea moderada u otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o síntomas severos intermitentes. Signos leves de falla cardiaca derecha y edema periférico.11. Severa: > 75 10 a 15 Menor de 7 y mayor ó = 5 Signos severos de falla cardiaca derecha.5. No hay Signos mínimos de falla signos de falla cardiaca derecha.11 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar. Moderada: 51 . CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas: Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Asintomático Clase 0 0 2 A Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Clase 2 11% al 230% 11 14 17 20 23 A B C D E Disnea leve y/o otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente.2. cardiaca derecha. Signos moderados de falla cardiaca derecha. Clase funcional IV Examen físico o hallazgos Examen físico físicos b Examen físico normal. edema severo.50 pulmonar clínicos o resultados de VO2 max Mayor de 20 pruebas c objetivas METS Mayor de 7 PAP: Presión de la Arteria Pulmonar. b Si los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es de 65%. ascitis y edema pulmonar. Clase funcional III 45 A Clase 4 45% al 65%b 50 55 60 B C D 65 E Disnea leve que no requiere tratamiento Clase funcional I Disnea severa u otros síntomas de falla cardiaca derecha en reposo o síntomas extremos intermitentes. Severa: > 75 menor de 10 Menor de 5 Hipertensión Estudios Leve: 40 . Incluye sistema linfático se califica por los ítems de edema y dolor. edema periférico y ascitis. garganta y estructuras relacionadas.3. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes. 3. La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas. como consecuencia de fases de agudización. Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades.PRIMERA PARTE. nariz.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 3.2 ALCANCE En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la inhalación de aire en los pulmones. En las tablas de deficiencia se incluye la CAT. el intercambio de gases entre el aire y la sangre. complementadas con criterios clínicos. Las alteraciones de las vías aéreas superiores serán consideradas en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído. se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios.1 OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas. Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellas personas que presenten enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función. Para la evaluación de estas situaciones.1 Consideraciones preliminares: La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) es un criterio para calificar en este capítulo. excepto en trasplante. puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria. la capacidad de difusión del monóxido de carbono y la medida de la capacidad de ejercicio. que por sus características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del 80 . por lo que no se debe generar calificación adicional por este concepto. la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los períodos intercríticos. 3. con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles. como la espirometría forzada. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEM A RESPIRATORIO 3. En los estados clínicos que. DE LAS DEFICIENCIAS CAPÍTULO 3. y la expulsión del aire. Pruebas objetivas de función respiratoria como factor VEF1. se tendrán en cuenta los siguientes criterios: Criterio 1.1. DLco. Incluye la capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono (DLco) y como el consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo 2). Hallazgos físicos como factor modulador: La exploración física comprende la inspección torácica.): La exploración de la función pulmonar es valoración objetiva del estado del aparato respiratorio. ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza. la identificación de acropaquias. excepto ejercicios extenuantes. Historia de disnea como factor modulador Disnea: Es el estado en que una persona se torna consciente del esfuerzo o de la dificultad para respirar. Para clasificar la disnea se utiliza como referente la clasificación del Medical Research Council (MCR). 3. alejado de un episodio agudo o recurrente. 81 . se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 2 Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. 1 Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve. modificada por la American Thoracic Society (ATS). la base para la espirometría. se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la valoración de situaciones específicas‖. y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes. 3 No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea. La presenta al vestirse o desvestirse. Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en otros órganos y sistemas. percusión torácica y auscultación pulmonar. palpación torácica. Se realiza mediante un espirómetro o un neumotacógrafo: el primer dispositivo mide el volumen.3. Tabla 3. Criterio 2. Magnitud Nada Leve Moderada Severa Muy severa Grado Características 0 Sin disnea. Vo2 máx.aparato respiratorio.1 Escala de disnea MCR-ATS. 4 La disnea le impide salir de la casa. Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando la persona se encuentra en una condición estable. que se observa en la Tabla 3.2 Criterios de evaluación del sistema pulmonar: Para la evaluación del sistema pulmonar. Criterio 3. principal (CVF. mientras el segundo permite medir los flujos. la mediciones tales Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos se movilizan. ya que la anemia puede disminuir el 82 . No se acepta mejoría en los flujos intermedios.3. es decir. Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto del valor teórico de referencia. El valor del FEV1 resulta fundamental. Con esta prueba se puede medir también los volúmenes estáticos. La DLco informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. la capacidad residual funcional (CRF). con FEV1 < 80% del valor teórico y con una convexidad en la morfología de la curva. Además. es la interpretación de los valores que se midieron.      Obstrucción leve: Obstrucción moderada: Obstrucción moderada a severa: Obstrucción severa: Obstrucción muy severa: FEV1 (% del valor esperado) > 70 FEV1 (% del valor esperado) 60-69 FEV1 (% del valor esperado) 50-59 FEV1 (% del valor esperado) 35-49 FEV1 (% del valor esperado) <35 Respuesta al broncodilatador: El hallazgo de una espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba con broncodilatador. La severidad de la obstrucción.2. pero es poco sensible cuando la persona se encuentra en su mejor momento clínico. es la siguiente: Tabla 3. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal. cuando la obstrucción se debe a inflamación o enfisema y cuando los cambios son de escasa magnitud. a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. Severidad de la obstrucción (ATS). el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). no sólo para establecer el diagnóstico. y la segunda. Es una prueba muy específica. Valores normales de las pruebas de función respiratorias Prueba FEV1/VC FVC FEV1 TLC FRC RV DLco Límite inferior normal Percentil 5 del predicho 80% esperado 80% esperado Percentil 5 del esperado 75% esperado 75% esperado 60% esperado La interpretación de exámenes de función pulmonar implica dos tareas: la primera es la comparación de los valores de la persona examinada contra un conjunto de valores de referencia (son los valores considerados ―normales‖ para una persona sana de igual sexo. es decir. sino también para señalar el grado de severidad de la enfermedad. si es positiva indica hiperreactividad bronquial. se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina. de acuerdo con la Clasificación ATS.Tabla 3. Difusión de monóxido de carbono (DLco ó TLco): Consiste en medir la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana pulmonar. edad y estatura). Alteración ventilatoria obstructiva: Se define mediante un cociente FEV1/FVC < 70%. min]) o en equivalentes metabólicos (METs). una persona puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 máximo en un período de 8 horas. una unidad de energía gastada igual a 3. En Bogotá además. de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares (por ejemplo.5 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxígeno. se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución de la PaO2). pulmonar). La interpretación de la severidad de disminución de la DLco aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 3. Prueba de ejercicio cardiopulmonar: Las enfermedades que afectan el corazón. Mide la presión parcial de oxígeno. los pulmones.min) de oxígeno consumido. de falta de estado físico. La Tabla 3. Generalmente. de la respuesta anormal de presión sanguínea al ejercicio.valor de DLco y la poliglobulia producir el efecto contrario. el exceso de bases y la saturación de oxígeno. A partir de éstas se derivan el bicarbonato. medida mediante gasimetría. la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio.  Tabla 3. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg. embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas). de asma inducida por ejercicio. la presión parcial de dióxido de carbono y el pH. También pueden ser diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio. de ajustar por la hemoglobina. hipercápnica (aumento de la PaCO 2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica). y de síndromes de hiperventilación.4. Severidad de la disminución de la DLco Grado de disminución de la DLCO Leve Moderada Severa DLCO (% del valor predicho) > 60 y < LIN 40-60 <40 Gasimetría arterial: Valora el intercambio pulmonar de gases. la DLco se debe ajustar siempre por la altitud.4. La insuficiencia respiratoria. 83 .5mL/(kg. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para evaluar las causas de disnea que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs. 1. el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los factores moduladores.1 Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: La espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican.1.Tabla 3. Todas las enfermedades respiratorias se califican con la Tabla 3. Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxígeno Intensidad de trabajo para Gasto energético Consumo de oxígeno personas de 70 kga (METs) Leve 7mL/kg.5 L/min <2 Moderado 8-15mL/kg. Identifique en las tablas el ―factor principal‖ y los ―factores moduladores‖. 3.1-1.7). 3.4.0 L/min 2-4 Severo 16-20mL/kg.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg. 3. Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño.>2.5.0 L/min 7-8 Arduo >30 mL/kg. b.6-1. Para la determinación inicial de la deficiencia. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo). habitualmente nocturno. Seguir los pasos descritos en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte (―Generalidades‖) para determinar el valor de la deficiencia. En cada clase de deficiencia hay cinco (5) grados.0 L/min >8 a Adaptación de Astrand y Rodahl.0.6 (Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar) excepto el asma (ver Tabla 3.6-2. 84 . Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max.2. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse.4. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de manera rutinaria y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Metodología de calificación: a. c. permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas.4 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS En este capítulo se maneja el factor principal. Cada clase de deficiencia tiene un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias. 0. *Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales los signos y síntomas de una lesión o enfermedad o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes. DLco: Difusión o transferencia de monóxido de carbono.0 METs 4. intermitente Hallazgos físicos severos.6.3 METs a Factor principal: FVC. intermitente Disnea leve constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea moderada. indica capacidad vital forzada.1-6.1-7. VO2 max: volumen máximo de oxígeno. constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos severos.1 Asma y otras hiperreactividades: Sólo debe considerarse como portadores de una deficiencia severa a quienes presentan crisis persistentes o síntomas permanentes 85 . intermitente Disnea moderada constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea severa. FVC1. sin continuidad.0 METs <4. constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos muy severos. constantes a pesar del tratamiento continuo O Hallazgos moderados. intermitentes CVF ≥ 80% Y CVF entre 70%y 79% o VEF1 entre 65% y 79% o DLco entre 65%y 74% o Entre 22 y 25mL /(kgmin) o 6.5 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE SITUACIONES ESPECÍFICAS 3. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.5. iniciando y terminando en forma repetida.Tabla 3.A.1 METs 5. intermitente Hallazgos físicos moderados. intermitentes HALLAZGOS FÍSICOS Hallazgos a pesar de tratamiento continuo PRUEBAS OBJETIVASa CVF Hallazgos físicos ausentes O Hallazgos leves intermitentes Hallazgos físicos leves. volumen expiratorio forzado en el primer segundo. Sin síntomas en la actualidad y/o disnea intermitente que no requiere tratamiento No hay signos de enfermedad en la actualidad HISTORIA Disnea a pesar de tratamiento continuo Disnea controlada con tratamiento intermitente* o continuo o Disnea leve. METs: equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxígeno en reposo).1 METs CVF entre 60%y 69% o VEF1 entre 55% y 64% o CVF entre 50%y 59% o VEF1 entre 45% y 54% o CVF por abajo de 50% o VEF1 por debajo de 45% o VEF1 VEF1 ≥ 80% y DLco DLco ≥ DLco entre 55%y 64% DLco entre 45%y 54% DLco debajo de 45% 75% o O o o VO2 máx >25mL/(kgEntre 18 y 21mL /(kgEntre 15 y 17mL /(kg<15mL/(kg-min) min) min) min) o o o o METs >7. intermitentes Disnea severa constante a pesar del tratamiento continuo o Disnea muy severa.3-5. 3. CLASE RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) CLASE 0 0 2 A CLASE 1 2% al 10% 4 B 6 C 8 D 10 E 11 A CLASE 2 11% al 23% 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A CLASE 3 24% al 40% 28 B 32 C 36 D 40 E 45 A CLASE 4 45% al 65% 50 B 55 C 60 D 65 E N. preferiblemente de medicina basada en la evidencia. Resultado de pruebas objetivas (factor principal): VEF1 máximo postbroncodilatador porcentaje del predicho. internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención. Se deberá hacer la evaluación definitiva después de un año de observación con tratamiento bien llevado.7 y siguiendo los siguientes pasos: a. Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la Tabla 3.que impiden la actividad diurna o el sueño nocturno. PC20 mg/mL: en ausencia de limitación del flujo aéreo se utilizará esta prueba para valorar el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. Los criterios de calificación del asma son: Criterio 1. c. b. Parámetros clínicos (factor modulador): ataques frecuentes y necesidad de medicación mínima. habiéndose agotado los protocolos terapéuticos vigentes al momento de la valoración. Criterio 2. Estime la deficiencia global por asma 86 . mayor será la severidad del asma. pese a un tratamiento bien llevado. Determine la severidad del asma mediante pruebas de función pulmonar: entre más bajo sea el valor de VEF1 máximo posterior a broncodilatación. Verifique la presencia de asma: El diagnóstico debe ser realizado por médico especialista. c Exámenes objetivos para el grado de hiperreactividad de las 6-8 3-5 3-0.7.A.5-0. entre otros) No requiere medicación Uso ocasional de broncodilatador (no diario) Inhalación diaria de dosis baja de esteroides <500 mcg por día de beclometasona o equivalente) Asma no controlada con tratamiento VEF1 máximo postbroncodilatador >80% 70%-80% 60%.87 Tabla 3.69% 50%-59% <50% porcentaje del predicho b. ataques frecuentes. Criterios para la calificación de las deficiencias por asmaa.125 vías respiratorias PC20 mg/mLb b. sistémicos inhalados y uso diario de broncodilatadores máximos 45 A 50 B CLASE 4 45% al 65% 55 C 60 D 65 E Parámetros clínicos (necesidad de medicación mínima.5 0.24-0.25 0. c VEF1 Porcentaje predicho después de albuterol. c Factor principal: PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias en ausencia de limitación de flujo. 87 . CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 N. Uso diario de esteroides. 2 A 4 B CLASE 1 2% al 10% 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B CLASE 2 11% al 23% 17 C 20 D 23 E CLASE 3 24% al 40% 24 28 32 36 40 A B C D E Dosis diaria media o alta (500-1000 mcg por día) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistémicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Alternativamente se usa el FEV1 (% del predicho) postbroncodilatador. Con exposiciones repetidas. es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos y a algunos antígenos químicos de bajo peso molecular. Se conoce una gran variedad de substancias antigénicas que pueden causar esta enfermedad. déficit intelectual y cambios en la personalidad que pueden afectar todas las esferas de la vida de la persona. En los casos en que se den los anteriores compromisos. 3. 88 . Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de sueño obstructiva (ASO) y apnea de sueño central. hipertensión pulmonar y cor pulmonar (c. Aproximadamente el 75% de los personas con ASO son obesos y la pérdida de peso disminuye la severidad de la ASO. en Colombia se adopta la definición de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT: ―La neumoconiosis es la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable. ‗polvo‘ es un aerosol compuesto por partículas inanimadas sólidas‖. con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeño laboral.3 Neumoconiosis: De acuerdo con la ―Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia para la neumoconiosis‖.5. pulmonale). Éstas serán calificadas en los capítulos respectivos y se combinaran los valores obtenidos. 3. La apnea de sueño central se relaciona con apneas episódicas durante el sueño que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar. asma. Las deficiencias por neumoconiosis se califican usando la Tabla 3. en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea superior. bronquitis o enfisema. Aunque se origina en el sistema nervioso central. entidades tales como cáncer. no excede 3% de deficiencia de la persona global y se asigna de acuerdo con la Tabla 3. La calificación debe realizarse utilizando los parámetros establecidos en la Tabla 3.8.4 Desórdenes del sueño y otras deficiencias relacionadas: En las personas con trastornos respiratorios del sueño ocurren periodos de apnea transitorios que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. lo anterior certificado por especialista internista o neumólogo.6. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser restablecida.5.3. La apnea de sueño no tratada ocasiona deficiencias de varios órdenes: somnolencia durante el día.5. también conocida como alveolitis alérgica extrínseca.2 Neumonitis por hipersensibilidad: La neumonitis por hipersensibilidad. los efectos clínicos y fisiológicos de la interrupción del sueño son similares a los efectos descritos en la ASO. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden extenderse de meses hasta décadas. La primera se caracteriza por la oclusión del tracto pulmonar superior y una relajación de los músculos orofaríngeos inducida por el sueño. Se excluyen por convención de esta definición. Las manifestaciones consisten en hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases arteriales. A los fines de esta definición. en lugar de una obstrucción aérea. se procederá a calificar en los capítulos correspondientes y se combinaran los valores obtenidos.6. pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles. La deficiencia de la persona total por la presencia por ASO debidamente documentada. 6 Alteraciones circulatorias pulmonares (embolismo pulmonar e hipertensión arterial pulmonar): Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar deficiencia respiratoria. Severidad de ASO Leve Moderada Severa Deficiencia Total (%) 1% 2% 3% 3.5.6 de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar. dependiendo del tipo de deficiencia y se procederá a combinar los valores obtenidos. a fin de combinar los valores obtenidos.5. ―Generalidades‖) y sumar aritméticamente la deficiencia por CAT con la deficiencia global por alteraciones pulmonares. mediante la Tabla 3.6. mientras el compromiso pulmonar se evaluará con la Tabla 3. Criterios para calificar la deficiencia por apnea de sueño obstructiva.7 Trasplante de pulmón: Se valora doce meses después del procedimiento quirúrgico.5. 3.Tabla 3. Si se presentan secuelas por el tratamiento recibido. de criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar.6. éstas se evaluarán en los capítulos respectivos. con base en el estado funcional de la persona. Se califican con los parámetros de la Tabla 3.8. Se debe evaluar la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) de acuerdo con los criterios del Apéndice II (primera parte.5 Cáncer pulmonar: Las personas con cáncer pulmonar deberán calificarse bajo los criterios del capítulo de cáncer. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha. 3. en aquellas personas que la presenten. 89 . Registros del examen Valoración de la función pulmonar Daño final del órgano Diagnóstico Registre todos los diagnósticos pertinentes verifique si están en su mejoría médica máxima. asbestosis. incluye síntomas relevantes Síntomas respiratorios (ej:. crepitación. valoración completa y detallada del sistema respiratorio Observe los ruidos respiratorios.7 para asma y 3. revisión de historia clínica Disnea. crepitación. dedos en palillo de tambor Excursión de la pared torácica. metástasis Escamo. Rx tórax Función pulmonar. cardiomegalia derecha. pérdida de peso. volúmenes pulmonares. otras enfermedades obstructivas Fibrosis pulmonar idiopática. bronquitis crónica y enfisema. Cáncer Valorar función de otros órganos.6. función pulmonar. tos).6 Alteraciones obstructivas Alteraciones restrictivas Función pulmonar. deficiencia Criterios consignados en este capítulo en las Tablas 3. Alteración Historia. Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares. cambios con metacolina. alteraciones de la pared torácica. función cardiaca.6. otros Grado de deficiencia Examen físico general.9. neumoconiosis. pronóstico. volúmenes pulmonares. etc. síntomas generales General Impacto de los síntomas en la función.daño del órgano. tolerancia al ejercicio Disnea. para otras enfermedades Valorar función cardiaca Ver la Tabla 3. exposición ambiental. 90 . dolor en el pecho. cambios con metacolina. tos. capacidad de difusión. adeno. Excursión de la pared torácica. uso de tabaco. Ver la Tabla 3. las sibilancias. tos. producción de esputo. células pequeñas. fatiga. pruebas de función pulmonar) Incluye valoración de secuelas . infecciones. producción de esputo.1 a 3. adenopatías Datos de los estudios relevantes (ej. carga de P2. medicación. tolerancia al ejercicio Tolerancia al ejercicio. si no estudie cual es la condición y para cuando se espera la estabilización Asma. cor pulmonar) Ver Tabla 3. disnea. estudios imagenológicos Broncoscopia. biopsia Valorar órganos relevantes (ej. dedos en palillo de tambor. capacidad de difusión. Espirometría.6. fatiga.Tabla 3. distensión yugular. espirometría. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca.PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 4. recto y ano. inmunológicas. esófago. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado en sus capítulos respectivos. según la gravedad de la enfermedad o lesión. c. hígado. para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I. incluye hígado. 4. intestino delgado y páncreas). cardiovasculares. Para aumentar la confiabilidad de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos o sistemas. tracto biliar y hernias. éstas deben estar clínicamente establecidas o determinadas por deficiencias en la ingestión. b. estómago. Así mismo. recto y ano. 91 . garganta. intestino grueso. primera parte ―Generalidades‖) en conjunto con la o las deficiencias del sistema digestivo. esófago. cutáneas. colon. alteraciones de la voz y el habla. fístulas enterocutáneas. Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales. en particular. las alteraciones de las vías respiratorias altas. Se excluyen las siguientes condiciones: cánceres o neoplasias del sistema digestivo. endocrinas. Se considera que la obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. el metabolismo y la excreción de productos de desecho. estómago y duodeno. DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEM A DIGESTIVO 4. así como en la nutrición.1. intestino delgado.2. Las deficiencias por alteraciones del hígado se combinarán con las deficiencias por enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo. Asignar el mismo valor de deficiencia para los intestinos delgado y grueso porque impactan de forma similar sobre la persona. garganta. OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por la anormalidad o pérdida parcial o total de la estructura o de la función del sistema digestivo (boca. los siguientes lineamientos: a. hematológicas. se ha adoptado. en esta sección se consideran los efectos de la disfunción de la articulación temporo-maxilar o de otra parte de la boca. alteraciones neurológicas. el transporte y la asimilación de los alimentos. páncreas y vesícula biliar). oftalmológicas y locomotoras. los hallazgos físicos y las pruebas objetivas): Criterio 1. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión). disturbios metabólicos. hipertensión portal. en casos ocasionales. reflujo. Las manifestaciones de las alteraciones pancreáticas dependen de la patología subyacente. sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis. sitofobia (temor a comer).3. adinamia. pirosis. la obstrucción duodenal se manifiesta con vómito y dolor. agrieras. con o sin malabsorción. de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso (por carencia de vitaminas o minerales). diarrea crónica (más de cuatro semanas). Historial clínico a) Signos y síntomas de enfermedad: Generalmente las alteraciones del esófago se manifiestan por disfagia. epigastralgia. fraccionarlos en sus nutrientes (digestión). 4. Estas últimas condiciones deben ser valoradas en las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. sangrado gastrointestinal y pérdida de peso.1.d. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor. protuberancia palpable. epigastralgia.3. absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del organismo los restos no digeribles. como alteraciones de la piel. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Son tres los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del tracto digestivo (el historial clínico. anorexia y diabetes mellitus secundaria. entre otros. vómito ocasional o permanente (síndrome pilórico). encefalopatía hepática e insuficiencia renal. o hinchazón en el sitio de la hernia. ascitis. Estos deben ser valorados con los criterios de las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados. dolor intermitente en ó cerca del sitio de la hernia. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general. con o sin esteatorrea. malestar general. 4. En casos de pancreatitis crónica —con o sin pérdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina—. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) relacionada con el régimen nutricional. vómito. Las alteraciones del estómago y el duodeno suelen presentar síntomas o signos como náuseas. pérdida de peso. Otros signos pueden ser diarrea crónica. que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la 92 . diarrea crónica con o sin malabsorción. entre otras. anorexia. con o sin malabsorción. Las alteraciones del intestino delgado se manifiestan con dolor abdominal. puede presentarse dolor abdominal crónico. sangrado. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hígado se presentan edema generalizado. visible. infección por inmunosupresión. varices esofágicas con o sin hemorragia. además hay manifestaciones extraintestinales. ictericia y prurito. distensión abdominal y otros signos clínicos generales como anorexia. pérdida de peso. nausea. con o sin esteatorrea y sangrado. Los síntomas y signos digestivos se clasifican según su frecuencia en: 93 . La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó epiplón.presión abdominal. empleando la tabla específica para el aparato digestivo superior. o del 5% en un mes. las consecuencias de los procedimientos quirúrgicos. g) CAT. 94 . Criterio 2. esto es.2 y 4. f) Tamaño. Su cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra por debajo. e) Daño anatómico o funcional del órgano evaluado. de la lengua.2 y 4. el tiempo de ingesta inadecuada y la presencia de otras enfermedades. entre otros). enfermedad del tracto biliar. La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente: En la calificación de las deficiencias. se establecen con base en el peso normal. es un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del sistema digestivo. b) Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio. Las consecuencias de la desnutrición están relacionadas con la condición previa de morbilidad. en situaciones que incrementan el requerimiento metabólico y en presencia de una inadecuada ingesta. reflujo gastroentérico. restricción de la apertura de la boca o del cierre.3. Debe ser verificado al momento del examen físico durante la calificación. Ascitis. Los valores obtenidos se interpretan con base en las Tablas 4. teniendo presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr clínicamente. c) Disfagia para sólidos y/o líquidos. Clasificación según presentación de Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día* los síntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Hasta el 33% del tiempo Frecuente Entre el 34% y el 66% del tiempo Continuo 67% o más del tiempo * Estimación sobre las 24 horas del día. retarda la cicatrización y lleva a una mayor necesidad de hospitalización. incluida la alteración en la capacidad para ingerir o absorber adecuadamente los alimentos.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. en presencia de enfermedades crónicas. Por lo anterior en las tablas de clasificación del grado de deficiencia es importante considerar la pérdida en peso en un periodo de tiempo. mala oclusión o pérdida de la dentición. la pérdida funcional o anatómica y la baja de peso. localización y manejo de hernias. Para determinar el peso deseable o normal se emplea el IMC. Pérdida de peso con referencia al Índice de Masa Corporal (IMC): Se considera desnutrición una pérdida involuntaria de peso del 10% sobre el peso usual en 6 meses. dentro o con exceso del rango de peso establecido como normal para la edad y talla (Tablas 4.Tabla 4. d) Localización y grado de estenosis. Igualmente. ictericia o hemorragia por várices esofágicas. La desnutrición esta asociada con un incremento de la morbilidad y de la mortalidad. Hallazgos físicos (alteración anatómica): a) Distancia máxima de apertura de la boca.3). que indica el estado nutricional de la persona y se basa en el peso actual en kilogramos (kg) y la altura en metros (m). una pérdida de peso del 20% sobre el peso normal. Tabla 4. Clasificación según porcentaje de compromiso funcional o anatómico. Clasificación internacional de bajo peso. rayos X. con medios de contraste y TAC. según la patología: a) Exámenes para evaluar la función de la articulación témporo-mandibular (ATM) y la masticación.00 – 29.50 < 16. otras imágenes y artroscopia de la ATM.00 Tabla 4. Categoría Bajo de peso Peso normal Sobrepeso Obeso Índice de masa corporal Inferior al percentil 5 entre el percentil 5 y el 84 entre el percentil 85° y el 94° Superior o igual al percentil 95° De acuerdo al examen físico encontrado.9 >25.4: Tabla 4.99 >25.00 a 18. ecografía y tomografía computarizada. incluso biopsia y estudio citológico.3. incluye valoración de la dentición y oclusión mediante la historia clínica. 4) Pruebas de malabsorción.00 40 o más Punto de corte adicional <18.29. 5) b) c) 95 .2. el examen físico.5 a 24. con medios de contraste. 3) Pruebas de secreción gástrica. el compromiso funcional o anatómico se clasifica según la Tabla 4. generalmente asintomático Alteración leve Compromiso entre el 11% y el 25% Alteración moderada Compromiso entre el 26% y el 50% Alteración severa Compromiso entre el 51% y el 75% Alteración muy severa Mayor del 75% * Tener presente que el nivel de exactitud es imposible de lograr objetivamente. impedanciometría o PHmetría. gammagrafía. 2) Procedimientos por vía oral y cápsula endoscópica. sobrepeso y obesidad en adultos según IMC (mayores de 18 años).00c. Interpretación del IMC para niños y adolescentes (2 a 17 años).4. Valoración de enfermedades esofágicas: 1) Imágenes empleando medios de contraste tales como rayos X y fluoroscopia. radioscopia y radiografía. y 3) Pruebas funcionales: manometría. Criterio 3.5 16.99 > 30.99 > 30. Clasificación Mínimamente anormal Porcentaje anatómico ó funcional comprometido* Anormalidad anatómica o funcional no mayor del 10%. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica. Valoración de enfermedades de estómago y duodeno: 1) Imágenes: fluoroscopia.49 18. ecografía.00 25.49 18.00 – 18. incluso el estudio citológico o biopsia.50 – 22. Categoría Bajo peso Delgadez Normal Sobrepeso Preobesidad Obesidad Obesidad mórbida Índice de masa corporal Punto de corte principal Menor de 18. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: Se podrá recurrir a alguna o varias de las siguientes pruebas diagnósticas.0 25. 5) .2. 2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica. Valoración de enfermedades del intestino delgado: 1) Imágenes: fluoroscopia y radiografía.4. 2) Rayos X con contraste. 4. Valoración de las hernias: 1) Examen físico de la pared abdominal y 2) rayos X o TAC con o sin medios de contraste. sobre todo si se relacionan con la penetración y aspiración de alimentos en la laringe. con medio de contraste. 6) Endoscopia del tracto biliar y pancreática. 3) TAC y RNM. orina y heces. 3) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa. Calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución: Los problemas en la masticación y en la fase oral de la deglución pueden estar asociados con deficiencias de las vías respiratorias. 2) Biopsia y citología. prueba de alcoholemia y prueba de Schilling (específica para malabsorción de la vitamina B-12).4. proctoscopia. es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas o enfermedades (Tabla 4. La decisión para asignar la ―clase‖. Adicionalmente a las tablas anteriores. 4) Manometría rectal y de colon.1. y 7) Pruebas de secreción. que se establece en las tablas de cada órgano evaluado. TAC y RMN. 5) Test de electrolitos en sudor. 4) Gammagrafía con nucleótidos. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACION DE LAS DEFICIENCIAS 4. como la colangiografía percutánea y endoscópica.d) e) f) g) h) Coprológico y coproscópico. La calificación se realiza una vez se haya alcanzado la Mejoría Medica Máxima (MMM). y 5) Fluoroscopia y radiografía con medios de contraste. se basa en el factor principal. 4) Determinación de las enzimas pancreáticas en sangre. mientras el ajuste de grado al interior de la clase se realiza de acuerdo con los factores moduladores (metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte). y 7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hígado. biopsia y citología.4. relacionadas particularmente con enfermedades del tracto digestivo. Valoración de la insuficiencia hepatobiliar: 1) Ecografía. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Los criterios de deficiencia utilizados en este capítulo incluyen el historial clínico. 3) Pruebas de malabsorción intestinal. 4. Tales condiciones deben ser evaluadas en el capítulo correspondiente. Valoración de enfermedades de la función pancreática: 1) Imágenes: ecografía. El factor principal es el examen físico y los factores moduladores son el historial clínico y la pérdida de peso (IMC). Valoración de enfermedades de colon. rayos X. recto y ano: 1) Exámenes digitales y endoscópicos como la anoscopia. el examen físico y los resultados objetivos. 6) Biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja. grasas en heces. pruebas de excreción urinaria de D-xilosa. Cuando la masticación o la deglución se ven afectados. 5) Angiografía. sigmoidoscopia y colonoscopia. incluso biopsia y estudio citológico. la imposición de restricciones en la dieta por lo general da resultados. y 6) Prueba del aliento o halitosis con urea para Helicobacter pylori. 96 . (2) Aspiración con aguja fina. 3) Examen de heces. A No corregida con prótesis.A. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la fase oral de la deglución. seudoprognatia. laterognatia. menos de 9). limitación de la apertura bucal de 1 a 2 centímetros No corregida con prótesis. apertura anterior).5. Clase 4 40% -60% 40 45 50 55 60 (A B C D E) Para la ingestión de alimentos requiere tubo de alimentación o gastrostomía La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales muy severas Amplias pérdidas de tejidos blandos u óseos. retrognatia. 97 . de la lengua. Pérdidas dentales Menos de 3 piezas dentales Prótesis Corregida De varios dientes (más de 3. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO Clase 0 0 Clase 1 1% -5% 12345 (A B C D E ) Asintomático Dificultades al masticar alimentos duros Clase 2 6% -18% 6 9 12 15 18 (A B C D E ) La dieta está limitada a alimentos semisólidos o blandos Evidencia alteraciones anatómicas o funcionales moderadas Clase 3 20% -36% 20 24 28 32 36 (A B C D E ) La dieta está limitada a alimentos líquidos.A N. y/o Constricción permanente inoperable de maxilares y/o Amputaciones que interesan a las mejillas. menor de 1 cm y/o Pérdida de tejidos blandos (pérdida parcial de un labio. N. y/o Alteraciones articulares. entre otros) y/o y/o pérdida óseas (pérdida de la bóveda palatina) y/o Constricción permanente de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversión del articulado.A. lengua y tejidos óseos Exploración Presentación de alteraciones (b) Normal Normal La exploración física evidencia alteraciones anatómicas o funcionales Mínimas Leves severas Pérdidas de tejidos blandos (de un labio y/o pérdida mayor de media lengua) EXAMEN FÍSICO (a) Limitación a la apertura No se percibe y/o Ligera limitación. contraindicación médico quirúrgica N. entre otros.Tabla 4. contraindicación médico quirúrgica Edentación total superior o inferior N. labios. el valor corresponde al predeterminado. basándose en el historial clínico y la pérdida de peso o los resultados objetivo que pertenecen a esta clase. pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados objetivos. es decir 1%. desciende dos niveles dentro de la misma clase 1. las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1.Pérdida de peso (IMC)c) No Aplica No Aplica Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso normal (IMC) La pérdida de peso es superior del 20% a) Factor Principal b) Los conceptos de mínimo. estómago y duodeno. intestino delgado y páncreas): Los criterios de valoración de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 4. Calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esófago. se asigna 5% como valor predeterminado. no presentan síntomas activos No Aplica Clase 1 1% . Si los dos factores moduladores están dentro de la Clase 4.6. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.4. se considera a partir del peso normal o deseable. las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma.1. Tabla 4.60% 45 B 50 C 55 D 60 E Ocasionales y no requiere de tratamiento continuo Ocasionales y requiere de medicación diaria o restricciones dietéticas indicadas Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) Frecuentes y requiere de medicación diaria o restricciones dietéticas indicadas Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso normal (IMC) Continuos y requiere de medicación diaria y restricciones nutricionales indicadas No Aplica La pérdida de peso es superior del 20% Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa Con Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una con las necesidades RESULTADOS anormalidades una pérdida pérdida anatómica o pérdida anatómica o futuras previstas para la OBJETIVOSd) mínimas anatómica o funcional moderada funcional severa corrección quirúrgica o asintomático funcional leve ó ausencia completa de órganos a) Factor principal: en la Clase 1 no hay pérdida de peso con relación al IMC.6. estómago y duodeno. En las Clases 0 y 1. la historia clínica permite que el médico elija la clase correcta de esta deficiencia.38% 26 B 30 C 34 D 38 E 40 A Clase 4(C) 40% . leve. según el IMC (ver Tablas 4. Por lo general. c ) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia. moderado. En las Clases 0 y 1. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso. según el IMC (ver Tablas 4. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) síntomas o signos del tracto digestivo superior EXAMEN FÍSICO (b) Pérdida de peso (IMC) Clase 0 0 1 A Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior.20% 14 B 16 C 18 D 20 E 22 A Clase 3 22% .9% 3 B 5 C 7 D 9 E 12 A Clase 2 12% .2 y 4. intestino delgado y páncreas). es decir 50%. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. se considera a partir del peso normal o deseable. Los antecedentes clínicos (historial clínico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia.4. Los conceptos de nunca u ocasional. c) Si se clasifica en la Clase 4. b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia.3. entonces se asignará el valor 98 .2 y 4. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto digestivo superior (esófago. d) Los conceptos de mínimo. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. leve.9% 5 7 9 12 Clase 2 12% . Los conceptos de nunca u ocasional. leve. Los registros médicos permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto.4.7. 4. b) Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.3) y no por la pérdida de peso por sí misma. En las Clases 0 y 1. moderado.4.20% 14 16 18 20 22 Clase 3 22% -38% 26 30 34 38 40 Clase 4 (c) 40%-60% 45 50 55 60 Historia previa de enfermedad.2 y 4. sin síntomas activos No Aplica A B C D E Presentan síntomas o signos ocasionales y no requiere de tratamiento continuo No Aplica A B C D E Presentan síntomas o signos ocasionales y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas Por debajo del 10% del peso normal o deseable (IMC) A B C D E Presenta síntomas o signos frecuentes y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas Entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso normal o deseable (IMC) A B C D E Presenta síntomas o signos continuos y requiere de medicación diaria y de restricciones nutricionales indicadas La pérdida de peso es superior del 20% del peso normal o deseable (IMC) No presenta anormalidades Se debe documentar una o presenta Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una pérdida anatómica o RESULTADOS mínimamente una pérdida pérdida anatómica o pérdida anatómica o funcional muy severa OBJETIVOSd) anormalidades anatómica o funcional moderada funcional severa o ausencia completa del funcionales funcional leve órgano y/o anatómicas a) Factor Principal. moderado. 99 . se considera a partir del peso normal o deseable. Tabla 4. según el IMC (ver Tablas 4. d) Los conceptos de mínimo. Calificación de las deficiencias por desórdenes de colon y recto: Los criterios para la evaluación de deficiencias por enfermedad de colon y recto se relacionan en la Tabla 4.4. c) Si una persona es clasificado en la Clase 4.máximo de esta clase. éste se debe tomar en la clasificación un grado más alto dentro de la clase. El historial clínico es el factor principal que determina la clase de deficiencia. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. por otros factores diferentes al factor principal. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) EXAMEN FÍSICO (b) Pérdida de peso (IMC) Clase 0 0 1 3 Clase 1 1% . esto es el 60%.7.4. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto.1. las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso y no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la Clase 1. Calificación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas: Las fístulas enterocutáneas permanentes del tracto gastrointestinal.20% 14 B 16 C 18 D 20 E 22 A 24 B Clase 4 (C) 22% . CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A 2 B Clase 1 1% .10% 7 B 8 C 9 D 10 E 12 A Clase 3 12% . se debe emplear la clasificación más alta en estas personas. b) Los conceptos de mínimo. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. no obstante CLINICO (a) del ano. 4. No enfermedad y no obstante la medicación diaria obstante el la medicación diaria u síntomas requiere de u otro tratamiento tratamiento.4. No existe una deficiencia adicional determinada en las personas que las utilizan para su nutrición dado que la CAT está incluida en la clasificación para la ostomía.5. De la misma forma. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos del ano. tratamiento continuo No presenta anormalidades o presenta Se debe documentar Se debe documentar Se debe documentar una Se debe documentar una RESULTADOS mínimamente una pérdida una pérdida pérdida anatómica o funcional pérdida anatómica o OBJETIVOSb) anormalidades anatómica o anatómica o funcional muy severa o ausencia funcional severa funcionales funcional leve moderada completa y/o anatómicas a) Factor Principal.1.4. aunque la combinación de incontinencia y los síntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes.6. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. otro tratamiento activos. 100 . El historial clínico es el factor principal. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano afectado según la Tabla de valores combinados de deficiencia (Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖).4. generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o son consecuencia del tratamiento de un segmento u órgano involucrado. no enfermedad. se debe emplear la clasificación más alta para cada categoría cuando la estoma no esté funcionando.8. Calificación de las deficiencias por desordenes del ano: La enfermedad anal es una causa poco común de deficiencia. Sin embargo. Tabla 4. tracto biliar o del páncreas. leve. Los conceptos de nunca u ocasional.30% 26 C 28 D 30 E Historia previa Presentan síntomas Presentan síntomas o Presenta síntomas o de o signos Presenta síntomas o signos signos ocasionales signos frecuentes de HISTORIAL enfermedad ocasionales de continuos de enfermedad. Las estomas permanentes creadas quirúrgicamente usualmente se instauran como medio de compensación para las pérdidas anatómicas o para permitir la entrada o salida del tubo digestivo. moderado.4. no de enfermedad.5% 3 C 4 D 5 E 6 A Clase 2 6% . persistencia de ictericia o hemorragia por várices esofágicas o várices gástricas con encefalopatía por insuficiencia hepática Las pruebas bioquímicas. de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática severa con compromiso sistémico. se tomará el máximo valor de esta clase. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas. si todos los factores son de Clase 4. resonancia magnética (RM). concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática con isótopos radiactivos.20% 15% . la albúmina o los factores de coagulación Enfermedad hepática crónica progresiva. Estoma creada Esofagostomía Gastrostomía Yeyunostomía Ileostomía Anastomosis ileal anal de bolsa Colostomía % Deficiencia total 10% . alteración de las proteínas. Tales deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 4. RESULTADOS OBJETIVOS (b) No presenta anormalidades en las pruebas Las pruebas bioquímicas. ictericia o hemorragia por várices esofágicas ó encefalopatía hepática en el último año Las pruebas bioquímicas.13% 7 10 13 15 A Clase 2 15% . Tabla 4. colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 4 Clase 1 1% . entre otros.9.20% 5% .10. ictericia o hemorragia por várices esofágicas en el último año Enfermedad hepática progresiva con historia de ascitis.Tabla 4.42% 33 B 36 C 39 D 42 E 45 A Clase 4 (c) 45% .65% 50 B 55 C 60 D 65 E HISTORIAL CLINICO (a) Historia previa de enfermedad hepática resuelta A B C D E Persistencia de enfermedad hepática. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del hígado. ictericia o hemorragia por várices esofágicas en los últimos 3 años. c) Si una persona es evaluada en la Clase 4 para los factores diferentes al factor principal. biopsia del hígado. tomografía computarizada (TC).20% 15% . moderado. se deben consignar los resultados de la función hepática. leve. la albúmina o los factores de* coagulación.10. aplicando combinación de las deficiencias resultadas con las del daño hepático. se asigna la máxima calificación. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del hígado puede ser de origen traumático o por exposición a virus. de imagen y/o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la función principal del metabolismo de la bilirrubina Persistencia de enfermedad hepática. sin síntomas ni antecedentes de ascitis. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática moderada a) Factor Principal b) Los hallazgos hematológicos y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos.4.15% 15% .4. de imagen y/o los estudios funcionales indican alteración hepática muy severa e irreversible con compromiso sistémico.7 Clasificación de las deficiencias por enfermedad del hígado: En caso de haber realizado estudios paraclínicos o patológicos.27% 18 B 21 C 24 D 27 E 30 A Clase 3 30% . esto es el 65%. sin síntomas ni antecedentes de ascitis. EEG. La enfermedad no es progresiva Las pruebas bioquímicas. deberán ser 101 . Los conceptos de mínimo. colangiografía transhepática percutánea. La mayoría de las enfermedades señaladas en la Clase 4. parásitos o tóxicos. alteración de las proteínas. ecografía.15% 10% .10% 4. moderado. biliar leve. 102 . severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. Los antecedentes clínicos representan el factor principal. la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y la gammagrafía hepatobiliar. b) En esta clase no se deberá calificar las deficiencias del hígado derivadas del tracto biliar por estar ya incluidas. El factor principal es el resultado del examen físico.4. 4. se debe valorar esta deficiencia en el capítulo de deficiencia por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. Tabla 4. 4. Si una hernia diafragmática o hiatal afecta la función digestiva o pulmonar. hepática crónica severas. Sin signos de enfermedad del tracto biliar Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente. la colangitis primaria y la cirrosis biliar esclerosante. reparable Signos recurrentes de enfermedad del tracto biliar episodios intermitentes de ictericia RESULTADOS OBJETIVOSc) Compatibles con Compatibles con enfermedad pruebas de No presenta Compatibles con enfermedad enfermedad y del tracto del tracto biliar e insuficiencia laboratorio y anormalidades. la colangiografía transhepática percutánea. estudios por imágenes a) Factor Principal.29% 21 23 25 27 29 A B C D E Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente. En caso de presentarse más de una hernia.4. los cálculos impactados. se incluyen la estenosis del tracto biliar. del tracto biliar moderada. se deben valorar las deficiencias ocasionadas en el tracto digestivo superior o el sistema respiratorio.19% 15 C 17 D 19 E Clase 3 21% .4.8 Calificación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar: entre los criterios de valoración del daño corporal debido a enfermedad del tracto biliar. Episodios recurrentes y demostrables de dolor en el cuadran te superior derecho e ictericia Historia previa de enfermedad del tracto biliar.valoradas en las deficiencias respectivas. según el sistema orgánico comprometido. no causa síntomas o problemas significativos (5% de deficiencia). Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar.11. En caso de haberse realizado estudios paraclínicos o patológicos. por lo general conlleva a deficiencia del 0%. Calificación de las deficiencias por hernias: Los criterios para la evaluación de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 4. se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. leve. Una afectación considerable de la vesícula usualmente conlleva a una colecistectomía que. por lo regular. Una intervención exitosa típica de hernia. Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 4. se deben consignar los resultados de la ecografía. entre otras pruebas.9% 1 3 5 7 9 A B C D E Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectomía Signos intermitentes de enfermedad del tracto biliar – sin ictericia 11 A 13 B Clase 2 11% .12. c) Los conceptos de mínimo.9. En caso de persistir dolores causados por atrapamiento del nervio residual. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIAL CLINICO (a) HALLAZGOS FÍSICOS Clase 0 0 Clase 1 1% . los valores de cada una de ellas se combinarán.11 y se deben combinar con las deficiencias a nivel hepático en los casos en que ambas estén presentes. Cuando las hernias diafragmáticas afectan la respiración. irreparable con colangitis recidivante. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias.12. un individuo es calificado en la clase 4 para los dos (3) el valor a asignar es de 30%.Tabla 4. 103 .13% 10 B 13 C 16 A Clase 3 16%.22% 19 B 22 C 25 A Clase 4a 25%. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Historia de reparación previa de hernia. Mayor de 23 kilogramos para hombre. sin síntomas actualmente Clase 1 1% . 16 kilogramos para mujeres c . Si b.5% 3 B 5 C 7 A Clase 2 7% .30% 27 B 30 C Historial clínico Molestia ocasional leve en el lugar del defecto que no altera la ejecución de la mayoría de las AVD Molestia frecuente en el lugar del defecto que impide levantar objetos pesadosb pero que no altera la ejecución de la ]mayoría de las AVD Historia de reparación previa de hernia con Molestia frecuente en limitación significativa el lugar del defecto que en la mayoría de las altera la ejecución de AVD debido a la la mayoría de las AVD molestia o a factores anatómicos Defecto palpable en las estructuras de soporte de la pared abdominal Examen físico o hallazgos físicosc Sin hallazgos físicos y/o Protrusión ligera en el sitio del defecto con aumento de la presión abdominal – fácilmente reducible Defecto palpable en las Defecto palpable en las Defecto palpable en las estructuras de soporte estructuras de soporte estructuras de soporte de la pared abdominal de la pared abdominal de la pared abdominal y/o y/o y/o Protrusión en el sitio Protrusión persistente Protrusión irreparable o del defecto con e irreductible en el sitio defecto significatvo aumento de la presión del defecto abdominal – fácilmente reducible a.Factor Principal. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad. El sistema reproductor femenino está influido por la edad.1 a 8.3. al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo. cérvix. DEFICIENCIAS DEL SISTEM A URINARIO Y REPRODUCTOR 5. ALCANCE Este capítulo establece los criterios para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades de los sistemas urinario. trompas de Falopio y ovarios). DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se tendrán en cuenta los criterios de Carga de Adherencia al Tratamiento de la persona (CAT) con relación a trasplantes. 5. relacionadas con el Sistema Urinario y Reproductor. vía de administración de los medicamentos y modificación de la dieta. se deben considerar las diferencias fisiológicas entre las mujeres en la edad de procreación y posmenopáusicas. cordón espermático.1. especialmente en las mujeres en la edad de procreación. ―Deficiencias por alteración del sistema endocrino‖). se deben utilizar las tablas de la CAT del capítulo 8 (Tablas 8. se debe calificar en el capítulo correspondiente y combinar valores. la vejiga y la uretra. reproductor o ambos. vagina. de presentarse. disfunción o pérdida parcial o total de la estructura. Para valorar la frecuencia de uso. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 5. o de las funciones permanentes y definitivas. escroto. Como se mencionó antes. incluyendo al tracto urinario superior (riñones y uréteres). 5.2. epidídimo. testículos.PRIMERA PARTE . así como los órganos reproductivos masculinos (pene. estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados (Apéndice I de la primera parte de ―Generalidades‖). próstata y vesículas seminales) y los femeninos (vulva.4. diálisis y uso de esteroides a largo plazo (más de 2 años de dosis diaria). se excluyen los cánceres o neoplasias del sistema urinario y reproductor o ambos. Para el monitoreo de creatinina en sangre se tendrá en cuenta el siguiente numeral: 104 . llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal. Se excluyen de manera explícita las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital. los cuales están asociados con algunos efectos sistémicos adversos. útero. 1.3.1.5. 105 . se utiliza la Tabla 5. Procedimiento basado en los niveles de creatinina en sangre: Para valorar la vigilancia o monitoreo de los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal. Puntuación según controles de creatinina en sangre. fimosis. cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y los cambios bioquímicos en la sangre. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario o reproductivo. Procedimiento Puntos Monitoreo una vez por día 1 Monitoreo dos veces por día 2 Monitoreo tres veces por día 3 Monitoreo cuatro veces por día 4 Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada. hematuria. Entre las consideraciones para determinar la deficiencia está el grado en que la enfermedad afecta las funciones específica y global del sistema urinario y/o reproductivo. hematuria. anemia.1. masas perituretrales y disminución del calibre urinario. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: se consideran también como factor modulador: 106 .2. La enfermedad renal. astenia. puede hacerse evidente sólo por los resultados de laboratorio. en las primeras etapas. obstrucción por cálculos urinarios y una masa suprapúbica. leucocituria. para luego asignarle —según la Tabla II-1 (Deficiencia por Carga de Adherencia al Tratamiento) del Apéndice II de la primera parte (―Generalidades‖) —. pérdida de apetito y de peso. Historial clínico: representa el factor principal: Signos y síntomas de enfermedad: Los síntomas y signos presentados por enfermedad del tracto urinario superior pueden incluir cambios en la orina. disminución o alteración del chorro urinario. por ejemplo los sistemas hematopoyético. hipertensión y sus complicaciones. edema. edema. parafimosis.3. reproductor o ambos son: Criterio 1. goteo. de abdominal o dolor a nivel del ángulo costovertebral. uremia.Tabla 5. dolor de espalda. especialmente. endocrino o neurológico. Criterio 2. adinamia. incontinencia y retención urinaria. Hallazgos físicos (alteración anatómica): se consideran como factor modulador: a) b) Signos de enfermedad. escalofríos y fiebre. Las enfermedades de otros sistemas. los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. 5. se debe revisar y evaluar el historial clínico. disuria. Alteración anatómica (pérdida anatómica y anormalidades). pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga pueden incluir cambios en la frecuencia urinaria. Para asignar la clase de deficiencia. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades ó traumas del sistema urinario. así como el impacto de la medicación y la necesidad periódica de realizar procedimientos. incluyen disuria. un valor de deficiencia final. Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra. Criterio 3. 107 . la arteriografía.3. La depuración de creatinina es la prueba más precisa para valorar la función renal y se asume como factor modulador importante en cada clase. cistouretrografía. y cistometrografía. el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a 133µicromoles/L (1. El historial clínico es el factor principal. biopsia. cistouretrografía miccional. Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen la cistoscopia. 5. razón por la cual.1. la radiografía de las vías urinarias. El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnóstico tales como exámenes de laboratorio bioquimico.3. cistografía. En condiciones normales de hidratación. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte ―Generalidades‖. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL TRACTO URINARIO 5.5 mg/dL). se evaluará la funcionalidad residual en la tabla pertinente. uretrografía.4. dado que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global. análisis de orina y urocultivo. La tasa de filtración glomerular mide la creatinina endógena en orina. cistometría. uroflometría. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior: Los criterios para reconocer y evaluar las deficiencias del tracto urinario superior se encuentran en la Tabla 5. 5. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la función renal.2. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes o persistentes. la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN).a) b) c) d) Pruebas clínicas: creatinina sérica y creatinina en orina son criterios que evalúan la función del tracto urinario superior. la endoscopia. También se pueden realizar otros estudios para la evaluar evaluación de la función uretral mediante la uretroscopia.4. cistoscopia. aporta una estimación cuantitativa de la población total de nefronas en funcionamiento. (por ejemplo. b) Factor principal. otorgue el valor correspondiente al 75% si se hace hemodiálisis 3 veces a la semana. Si está en la Clase 4. cálculo renal) o A B C D E Ocasionales que hacen necesaria la vigilancia continua y tratamiento médico (por ejemplo. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. el médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la Clase 4.32% 20 24 28 32 36 A Clase 3 36% . elija el valor del 65% si se implementa hemodiálisis 2 veces a la semana.1.5 ml / 51.4. No anticipamos que las personas de la Clase 4 tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4.75% 60 B 65 C 70 D 75 E Tiene antecedentes de enfermedad del tracto urinario superior y presenta recuperación completa A B C D E Ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo.Tabla 5. la pielonefritis crónica) O Presenta síntomas o signos frecuentes o Disfunción que no están completamente controlados por el tratamiento médicoquirúrgico continuo.5 ml/min) 39 ml / min) (28 ml / min) min) a) Si el factor principal de una persona corresponde a la Clase 4 y el examen físico y/o las pruebas objetivas son también coherentes con esta clase. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. Y requiere de diálisis peritoneal o hemodiálisis a largo plazo Solamente funciona un riñón y no requiere diálisis Presenta trasplante renal exitoso Síntomas físicos y pruebas clínicasc Mínimamente anormal o asintomática Presenta signos intermitentes de enfermedad del tracto urinario superior con alteración leve que no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración moderada en forma continua que hace necesaria la vigilancia periódica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo. la pielonefritis crónica) Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración severa Presenta signos físicos o pruebas del tracto urinario superior con alteración muy severa y continua Depuración de Depuración de creatinina Depuración de creatinina Depuración de creatinina creatinina de 75 a 90 Normal de 60 a 74 L / 24 h (40 a de 40 a 59 L / 24 h (28 a por debajo de 40 L / 24 h L / 24 h (52 a 62.52% 40 B 44 C 48 D 52 E 55 A Clase 4 a 55% .13% 7 10 13 16 Clase 2 26% . Pruebas función renal Test de función renal 108 . no son modificadores de esta Clase 4. c) Incluye síntomas físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio o procedimientos diagnósticos. Los conceptos de nunca u ocasional. moderado. Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas o signos Historial clínicob Diálisis o trasplante Clase 0 0 1 4 Clase 1 1% . elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal. que caracterizan un menoscabo considerable. leve. la insuficiencia renal con diálisis intermitente) Continuos a pesar del tratamiento médicoquirúrgico permanente O Deficiencia de la función renal a largo plazo. de modo que estos factores no principales. Los conceptos de mínimo.2. 1.4. además de evaluar la porción afectada del tracto urinario. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a estomas quirúrgicos.4. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Clase 1 1% . frecuencia . nicturia. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.3.4. . goteo y dolor. 5. Tabla 5. con la función normal entre cada episodio A B C D E Presenta síntomas moderados y frecuentes como dolor o pérdida de control de la micción a pesar del tratamiento continuo o Síntomas que requieren procedimiento de derivación urinaria Presenta poco o ningún control voluntario de la micción o síntomas continuos a pesar del tratamiento Signos leves e intermitentes que Signos leves a pesar del responden a tratamiento o hallazgos Hallazgos físicos y pruebas Sin signos de tratamiento o signos físicos moderados e de laboratorio enfermedad de la vejiga frecuentes y intermitentes a pesar del moderados tratamiento controlados con tratamiento continuo Las pruebas están Resultados de pruebas Las pruebas están mínima o funcionales para vejiga Normales moderadamente levemente (urodinamia)c anormales anormales a) Si la persona cumple con el criterio de extirpación de la vejiga. Signos de enfermedad de la vejiga moderados y continuos o hallazgos físicos que solo responden parcialmente al tratamiento Las pruebas presentan alteración severa 109 . Los conceptos de nunca u ocasional. Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del tracto urinario superior (a) Tipo de derivación Porcentaje de deficiencia (%) Urétero-intestinal 10% Ureterostomía cutánea sin intubación 10% Nefrostomíao u ureterostomia 15% a Si hay más de una (1) derivación.2. o la derivación es bilateral. c) Los conceptos de mínimo. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga: El factor principal corresponde al historial clínico Tabla 5. moderado.5. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por derivaciones quirúrgicas del tracto urinario superior: Es corriente realizar derivaciones urinarias quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas e implementar la cistectomía para permitir el flujo de orina. se le asigna el valor máximo de 29%. b) Factor principal: Síntomas como urgencia urinaria.4.19% 13 15 17 Clase 3a 21% -29% 23 25 27 B C D 9 E 11 19 21 A 29 E Historial clínico Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas Presenta síntomas leves y ocasionales como nicturia o goteo. incontinencia urinaria.9% 3 5 7 B C D Clase 2 11% . leve. los valores resultantes deben combinarse. la calificación de la segunda derivación se debe combinar con la primera. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga.3. 110 . 5.5% 135 (ABC) Clase 2 7% . Los conceptos de mínimo. éstas se al mes o más o no responde a secuelas controlados con el llevan a cabo al o presenta tratamiento con tratamiento continuo menos una vez al mes incontinencia urinaria dilataciones de esfuerzo Presenta fístula al Alteración muy Presenta obstrucción Presenta a la examen físico o severa de la uretra o uretral moderada. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . Tabla 5. 5.9% para una deficiencia global final del 20. b) Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida. La calificación de la deficiencia de la función sexual masculina está dada por una pérdida anatómica o funcional. Los médicos laborales deben ajustar la calificación. leve. anormalidades a la cistouretrografía la 75% por cistoscopia. para luego combinarlos con otras deficiencias.4. cistoscopia anomalías incontinencia severa incontinencia severa u está estenosada u Ninguno o no físicas leves por u obstrucción uretral obstrucción uretral Signos físicos obstruida entre 25 y se encuentran estenosis de la uretra o residual entre 50 y residual mayor de encontrados (a) 50% por cistoscopia. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS ÓRGANOS REPRODUCTIVOS MASCULINOS En las tablas de calificación se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. la pérdida de la libido o del orgasmo por falta de interés de la persona se deben examinar en el capítulo correspondiente a las deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental.4. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. así: hacia arriba-sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo-restar (para quienes están entre 40 y 65 años).1. uretroscopia o cistouretrografía.5. el 10% de la deficiencia obtenida.22% Clase 4 24% . Por ejemplo. se ajusta sumándole el 10% de este valor.28% 16 19 22 24 26 28 (ABC) ( A B C) Presenta síntomas Presenta síntomas que Presenta síntomas que responden al Presenta responden al que responden al tratamiento con incontinencia urinaria Historia de tratamiento no invasivo tratamiento con dilataciones una vez de mínimos esfuerzos Historial clínico enfermedad sin o los síntomas son dilataciones.13% 7 10 13 (ABC) Clase 3 16% .5. es decir el 1. moderado.5. la deficiencia del pene en una persona de 30 años que era sexualmente activo pertenece a la Clase 3. según la edad y el nivel de funcionamiento sexual pre-mórbido.5.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la uretra: Los hallazgos físicos corresponden al factor principal.9%. uretroscopia o micción es menor del uretroscopia o uretroscopia o cistouretrografía 25% de obstrucción cistouretrografía cistouretrografía miccional miccional miccional (b) a) Factor principal: los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y/o los resultados en pruebas como cistoscopia. esto es. combinando los valores obtenidos por cada una de las disfunciones.que corresponde a un valor del 19%. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene: Para evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias. 75% a la cistoscopia. 3% 123 (A B C) Con la actividad sexual presenta dolor o molestias ocasionales. Como pruebas objetivas para evaluar la función del escroto están disponibles. b) Los conceptos de mínimo. la cavernosonometría dinámica.1. 111 . c) . b) Factor principal. el 15%.7% 567 (ABC) Presenta con la actividad dolor o molestias frecuentes Presenta alguna pérdida escrotal con movilidad testicular disminuida Clase 3 (a) 11% -15% 11 13 15 (ABC) Presenta síntomas continuos de la enfermedad del escroto que no son controlados con tratamiento Antecedente de enfermedad del escroto sin secuelas No hay signos por enfermedad del escroto Los testículos están implantados en lugar diferente del escroto para Signos físicos Posible mala posición preservar la función testicular o encontrados (b) testicular Presenta limitaciones de la movilidad de los testículos al examen a) Si una persona cumple con los criterios físicos para la Clase 3 y los síntomas son compatibles con ésta. con erección insuficiente a pesar del uso de medicamentos. o de tumescencia alteración de las pruebas de Sin anormalidades leves.6. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. La deficiencia por enfermedad del escroto no se ajusta por edad.15% 11 13 15 (ABC) Historial clínico (a) No es posible la función sexual Hallazgos físicos Las anormalidades físicas o la Presenta anomalías Presenta anomalías moderadas. por lo general.5. ampliación escrotal. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del pene. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínicoc) Clase 0 0 Clase 1 1% . moderado. testículo en lugar inadecuado y masas dentro del escroto. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones del escroto.Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene. se encuentra dolor. entre otras. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categoría si el implante corrige el problema Clase 3 11% .7. la ecografía o Doppler del flujo sanguíneo del pene. El historial clínico es el factor principal. la cavernosografía y la angiografía. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto: entre los síntomas y signos por deficiencia del escroto. físicas o de las físicas o de las pruebas de peneana tumescencia son severas a pruebas de tumescencia tumescencia nocturnab) muy severas a) Factor principal: se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o por incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga). Los conceptos de nunca u ocasional. se debe utilizar el valor más alto para esta clase.2. siempre y cuando estén presentes. están los estudios de tumescencia peneana. inmovilidad testicular.4. leve. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% .5% 1 3 5 (ABC) Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas La función sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la erección o ésta responde al tratamiento médico Clase 2 6% . la exploración y la ecografía escrotal. es decir. no hay evidencia de disfunción testicular Clase 2 5% .10% 6 8 10 (ABC) La función sexual puede ser posible. Tabla 5. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. Los hallazgos físicos constituyen el factor principal. Tabla 5. 5. Tabla 5. biopsias. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4.3. 5.8. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales: estas deficiencias deben combinarse con las obtenidas por alteración de las funciones urinarias. Los síntomas y signos por enfermedad de la próstata y las vesículas seminales generalmente incluyen dolor local o referido. el epidídimo o el cordón espermático que responden al tratamiento. cetoesteroides e hidroxiesteroides. oligoespermia y anormalidades del tracto urinario. epidídimo o del cordón espermático.5% 135 (A B C) Antecedentes de enfermedad del testículo.1. y/o alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas incluyen urografía. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4.5. No presenta testículo o epidídimo: Al palpar el testículos. cordón espermático sexuales primarios encontradosb función seminal u tumefacción. análisis del semen y cuantificación de hormona folículo estimulante (FSH). ultrasonido de próstata. Para valorar la deficiencia el factor principal para es el examen físico. Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas constituyen el factor principal. c) . cambios en el tamaño y la textura de la próstata.4. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínicoc Clase 0 0 Clase 1 1% . el contorno. la posición y la textura. examen de secreción prostática y análisis de la excreción de hormonas masculinas..5. leve. Los conceptos de mínimo. endoscopia. hipersensibilidad y cambios en el tamaño. el epidídimo o el de los órganos Signos físicos anormalidades en la cordón espermático presenta dolor. moderado.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del testículo. b) Factor principal. sensibilidad. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo. linfangiografía.11% 7 9 11 (ABC) Presentan síntomas frecuentes que sólo son controlados con tratamiento permanente Presentan síntomas continuos que no responden al tratamiento Clase 3a 15% Presenta alteración anatómica o persisten Presenta pérdida Signos leves de enfermedad de signos físicos en los bilateral anatómica Ninguno. el epidídimo y el cordón espermático. 112 . Los conceptos de nunca u ocasional. ultrasonido. La ecografía orienta a o o hormonal una inflamación del epidídimo o los Presenta alteraciones No se detecta testículos moderadas detectables función seminal u en la función seminal u hormonal hormonal a) Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los órganos sexuales o sin función seminal y sin detección hormonal. el epidídimo y el cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales que se manifiestan con dolor. arteriografía y venografía espermática. el epidídimo y el cordón espermático: Las enfermedades de los testículos. biopsia.5. como ocurre en la epididimitis y la orquitis Clase 2 7% . vasografía. Las pruebas objetivas disponibles son: vasografía. sin secuelas Presenta síntomas ocasionales por enfermedad del testículo. 5.1.9. así como defectos en la estructura del periné. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. c) . vulvaginitis.. El factor principal corresponde a los hallazgos físicos encontrados. vaginitis. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina: La vulva tiene funciones cutáneas. La vagina también tiene función durante el parto como canal del nacimiento.5% 135 (A B C) Clase 2 7% . Los síntomas y signos por enfermedad de vulva y vagina incluyen pérdida o alteración de la sensibilidad. Sólo responden parcialmente al tratamiento Pruebas físicas Presenta ablación de la pertinentes No presenta alteración Alteración anatómica Alteración anatómica severa próstata y de los vasos (cistoscopia y/o anatómica moderada seminales b TAC) a) Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o incontinencia urinaria cuando están presentes.. El clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual. Los conceptos de mínimo. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DE LOS ÓRGANOS REPRODUCTIVOS FEMENINOS 5. No requieren tratamiento Presencia de síntomas frecuentes de disfunción de próstata.6. b) Factor principal.Tabla 5. vulvitis. la función urinaria y el parto vaginal. cicatrización. estenosis. sexuales y urinarias. leve. La pérdida del interés de la libido o del orgasmo se examina en el capítulo de deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental.4. dificultades en las relaciones sexuales. Los conceptos de nunca u ocasional. pérdida de la lubricación. atrofia o hipertrofia. moderado.13% 7 10 13 (ABC) Presenta síntomas y signos continuos por disfunción de la próstata a pesar del tratamiento Clase 3 15% Historial clínicoc No presenta síntomas por enfermedad de la próstata y por disfunción seminal y no requiere tratamiento Presenta signos y síntomas ocasionales por disfunción de la próstata.1. ulceración. 113 . frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. Las calificaciones de la función sexual femenina están determinadas por pérdidas físicas o de la función. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales (a) CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% .6. displasia o neoplasia. La disfunción urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. 4. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . estenosis o atresia. dilatación y curetaje uterino. biopsias. Pruebas objetivas útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios del moco cervical. registros de temperatura basal. el 17%. fertilidad. movilidad de espermatozoides. la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. sólo se presentan con las relaciones sexuales Clase 2 9% . se le asigna el mayor valor de esta clase. desplazamiento del útero. displasias. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva. b) Factor principal. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. severa en la anatomía anatomía vaginal o vulvar. procreación procreación a) Si pertenece a la Clase 2. laparoscopia. histeroscopia. pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva o vagina. Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias. ginecografía. frotis vaginal. embarazo ó trabajo de parto. ultrasonido placentario y sonohisterografía con solución salina.7% 147 (ABC) No síntomas por enfermedad de la vulva o la vagina ni interferencia con la actividad sexual Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero: Los síntomas y signos por alteraciones del cérvix y el útero incluyen anormalidades en la menstruación. edad de con impacto menor sobre el vaginal o vulvar y vaginal Signos físicos con potencial limitado para el procreación. estudios hormonales de sangre y orina. estudios de concentración.10. potencial para el parto y encontrados (b) parto vaginal en la edad de Presentan una vaginal en la edad de No es posible el parto procreación en la edad de vagina adecuada procreación en la edad de vaginal en la edad de procreación para partos.17% 9 13 17 (ABC) Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo y La relación sexual sólo es posible con algún grado de dificultad Clase 3 20% Historial clínico (a) Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por tratamiento y las relaciones sexuales no son posibles Si están en la edad Leve alteración en la Alteración severa o muy Alteración moderada en la de procreaciónen la anatomía vaginal o vulvar. cervical e intrauterino para estudios citológicos. 114 . Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina. TAC. Los conceptos de mínimo. .Tabla 5. ultrasonido.6. 5. leve. neoplasias y neoformaciones tumorales benignas como los miomas. dilatación anormal del canal cervical. estudios radiológicos usando medios de contraste. moderado. es decir.2. Si la persona es postmenopáusica. estudios microscópicos de endometrio. RMN. en las Clases 2 y 3. ginecografía. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario: la trompa de Falopio transporta el óvulo y espermatozoides. moderado. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. TAC. El valor máximo en posmenopáusicas es del 10%. y estudios de temperatura basal y corporal. Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de la deficiencia. análisis de hormonas en sangre y orina. no requiere tratamiento Presenta una pérdida anatómica o deformidad moderada del cuello de útero o del útero en el período postmenopáusico Clase 2 9% . masas pélvicas.4. neoplasias. requiere tratamiento periódico.11.17% 9 13 17 (ABC) Presenta síntomas y signos frecuentes o por deformidad del cuello ó del útero. características morfológicas anormales. severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 4. histerosalpingografia. sangrado ó flujo vaginal. Los ovarios desarrollan y liberan los óvulos y secretan hormonas reproductivas. Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor pélvico. laparoscopia. radiografías de pelvis.1. y disfunciones menstruales. 115 . b) Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. ausencia de ovulación. secreciones hormonales anormales. Los conceptos de nunca u ocasional. biopsia de ovario.3.. estenosis de las trompas de Falopio obstrucción. Los conceptos de mínimo. Presenta estenosis importante del cuello o una pérdida anatómica o deformidad severa y significativa del cuello del útero o del útero en el período premenopáusico Los síntomas y signos continuos del cérvix y del útero no son controlados por el tratamiento Clase 3 20% Historial clínico (a) No presenta síntomas o signos por enfermedad del cuello uterino o el útero o ambos Presenta estenosis cervical completa o la No presenta Signos físicos pérdida funcional patología cervical o encontrados (b) completa del cuello uterina uterino y del útero en el período premenopáusico a) Si pertenece a la Clase 2 y presenta síntomas no controlados se le otorga un 25% de deficiencia.6. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se combinarán con las generadas por alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios. Requiere tratamiento intermitente o Presenta estenosis cervical. 5. ultrasonidos. La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos. Requiere tratamiento continuo o Presenta estenosis cervical. leve.7% 147 (ABC) Presenta síntomas y signos ocasionales por deformidad del cuello o del útero. RNM.Tabla 5. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . ovulaciones poco frecuentes o anormales. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario.5% 135 (A B C) Síntomas o signos ocasionales por enfermedad que no requieren tratamiento continuo Clase 2 7% . No se otorga deficiencia si la pérdida se produce en el período posmenopáusico.12. pero persiste la Falopio o la pérdida de de un sólo ovario en el trompa de Falopio o permeabilidad tubárica y la ambos ovarios en el período período premenopáusico el ovario ovulación es posible premenopáusico a) Si la persona está en Clase 2. la deficiencia es del 110%. pero no responde al tratamiento (Clase 3 por historial clínico). 116 . CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínicoc) Resultado de pruebas objetivas (b) Sin síntomas o signos por enfermedad Clase 0 0 Clase 1 1% . Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por el sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal. b) El factor principal que induce la deficiencia corresponde a la patología anatómica y/o al estado reproductivo. frecuente y continuos se encuentran definidos en la Tabla 4. c) Los conceptos de nunca u ocasional.1.11% 7 9 11 (A B C) Síntomas o signos frecuentes por enfermedad que requieren tratamiento Síntomas o signos continuos por enfermedad que no responden al tratamiento Clase 3 (a) 15% No anormalidades Enfermedad significativa de la Pérdida anatómica o de la Funcionamiento normal de por daño anatómico trompa de Falopio o del función de las trompas de una sola trompa de Falopio o o funcional de la ovario.Tabla 5. cambios en la sensibilidad Cicatrices hipertróficas y atróficas. quemaduras solares.1. y que afecta la salud física y mental del individuo. DE LAS DEFICIENCIAS CAPÍTULO 6 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAÑO ESTÉTICO 6. distrofia. dolor. hidratación Inmunitaria. sistémica).1. hiperpigmentación. ALCANCE Se considera alteración permanente de la piel. cloaracné. Estructura Epidermis Estrato córneo Células escamosas y basales Melanocitos Células de Langerhans Dermis Vasos sanguíneos y mastocitos Vasos linfáticos Tejido nervioso Tejido conectivo Glándulas sudoríparas Glándulas sebáceas Pelo Uñas Función Barrera contra microorganismos. alopecia Paroniquia. químicos y pérdida de líquidos Regeneración del estrato córneo y de heridas Protección contra la radiación ultravioleta Inmunológica (vigilancia. xerosis Carcinoma de células basales o escamosas. OBJETIVO Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por alteraciones permanentes de la piel y sus anexos en relación con la función que desempeñan. onicolisis. ulceras Vitíligo. xerosis Foliculitis. En este capítulo también se proveen los criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración. cicatrices y dermatitis de contacto. dificultad para el agarre 117 . funciones y alteraciones de la piel. 6. golpe de calor. melanoma Dermatitis alérgica de contacto Úlceras. Estructura. drenaje linfático Sensibilidad Protección de trauma. termorregulación. reparación de heridas Termorregulación Síntesis de grasas superficiales de la piel Aislamiento. Tabla 6.PRIMERA PARTE. sin probabilidad de mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año. esclerodermia Intolerancia al calor Acné. cualquier anormalidad dermatológica o pérdida de tejidos que persista después del tratamiento médico y la rehabilitación. urticaria (contacto. prurito. síndrome de vibración mano brazo Linfedema Neuropatías. dermatitis de contacto.2. apariencia externa Manipulación de objetos pequeños Alteración Infecciones. respuesta) Nutrición. En caso de discordancia de los signos con los síntomas referidos de prurito. que es el rascado. se deben obtener datos objetivos sobre la severidad de las lesiones e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva. Prurito: Es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación cutánea que.3. desencadena una respuesta motora. Interpretación de síntomas y signos: La información del historial clínico relativa a los síntomas puede ser subjetiva y. Por el contrario.1. en algunos casos. aún cuando puedan recidivar durante cierto tiempo. cuando es moderada o intensa. o Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta. de acuerdo con los siguientes criterios: 118 .3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 6. Así. interpretación. Los episodios leves y de corta duración. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante:  Anamnesis (historia actual. microbiana. deberá solicitarse interconsulta especializada. quedando a juicio del especialista tratante solicitar otros estudios no mencionados que contribuyan a una mejor y más completa valoración.2.6.3. Prueba de parche –realización. relevancia–: Es una técnica estandarizada y reproducible que se considera la prueba de referencia para el diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta en qué medida el síntoma de prurito se documenta con hallazgos objetivos del rascado tales como liquenificación. antecedentes personales y familiares)  Examen físico  Evolución de la enfermedad en el tiempo  Historia laboral  Estudios diagnósticos según cada caso particular. origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar la personalidad. probable. o Biopsia de piel y estudio anatomo-patológico con tinción específica según los diagnósticos presuntivos del médico tratante o dermatólogo (cutáneos o sistémicos de última generación). más o menos enérgica. congénita o adquirida. escoriaciones o hiperpigmentación. mal interpretada. se efectuarán en el estado de mejoría clínica transitoria de la persona. por lo que no sirve como criterio único para decidir la clase de deficiencia. prolongado y/o recurrente. 6. Consideraciones preliminares: El calificador debe documentar el curso clínico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. tales como: o Estudios de laboratorio para valoración general y local específica (infectológica. apenas causan trastornos. micótica o cutánea). cuando el prurito es intenso. posible o desconocida. o Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales. Los estudios mencionados constituyen una guía. la dificultad severa para comer debido al compromiso de boca y esófago por pénfigo vulgaris. Si existe una exposición posible al alérgeno.4. Para determinar la clase de deficiencia (Tabla 6. la epidermólisis bullosa o la artritis asociada con psoriasis. la relevancia se clasifica como probable. aplicar medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo. Después de definir la clase de deficiencia usando el factor principal deben considerarse los factores moduladores (hallazgos del examen físico y de las pruebas diagnósticas) para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. La máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 60%.4. pero ésta no puede ser confirmada. Si no se puede identificar exposición al alérgeno. 119 b) . por lo menos en una ocasión.2) se utiliza el historial clínico como factor principal para lo cual. la complejidad de la condición médica y el régimen de tratamiento. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS 6. La Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT) puede ser significativa en las enfermedades dermatológicas. Para ello se utiliza la metodología descrita en el capítulo 2 (―Instructivo para calificadores e interconsultores‖) de la primera parte de ―Generalidades‖. Para la Clase 4 de deficiencia. pero deberá tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: a) Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas. estas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona de manera integral. puede desplazarse al grado más alto de la clase inicial. para proceder a realizar la calificación. la intensidad de los síntomas. Los hallazgos objetivos del examen deben estar documentados por el médico tratante. Si con base en el conocimiento de la exposición. en las alteraciones músculoesqueléticas debidas a pérdida de la movilidad articular en la esclerodermia. de acuerdo con la frecuencia. la relevancia se clasifica como desconocida porque no se puede descartar la posibilidad de exposición. protegerse del sol. la relevancia se clasifica como definitiva. así mismo. todas las personas deben contar con las evaluaciones especializadas según los criterios establecidos en el resumen de evaluación de la Tabla 6. se establece que la persona muy probablemente está expuesta al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis. es por esto que la CAT se considera en la determinación inicial de la clase de la deficiencia. sobre todo en personas que deben recubrir diariamente la zona de piel afectada.a) b) c) d) Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de las áreas de exposición con las áreas afectadas por dermatitis. Antes de ser calificadas. la relevancia se clasifica como posible. o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para fototerapia. primero se identifica la severidad de la condición de la piel. si los resultados del examen físico son severos. Por ejemplo. cardiovascular. Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplican a las cicatrices. las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y sistemas afectados por la condición sistémica. d) e) f) g) 120 . Para la combinación se utilizará la tabla de valores combinados del Apéndice I de la primera parte ―Generalidades‖. se debe utilizar como factor modulador sólo a los hallazgos del examen físico. posible o pasada se consideran como reacciones positivas a las pruebas de parche. cuando sea pertinente. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas. restricción de la movilidad o anquilosis de las articulaciones. Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente. Por ejemplo. probable. después debe ser combinada con otras deficiencias de este capítulo. respiratorio o gastrointestinal. alteraciones de los aparatos endocrino. La desfiguración facial se califica con los criterios de la Tabla 6.3. Cualquier cicatriz facial debe ser valorada de acuerdo con los criterios establecidos en esta tabla y.c) En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas. Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva. el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de deficiencia. están presentes casi todo el tiempo. Abarcan de 20% a 40% del cuerpo y pueden ocultarse. están presentes: 1. por lo menos parcialmente. están presentes más del 90% del tiempo (b) Y Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma regular Los hallazgos al examen físico. Por ejemplo. 121 . según la Tabla 6. en la mayoría de situaciones sociales y/o 2.3. según la Tabla 6.58% 45 48 51 54 58 (ABCDE) Los signos y síntomas por alteraciones de la piel. cuando hubo al menos una reacción positiva relevante a las pruebas de parche (PPPRs) (e) Clase 3 30% .27% 11 15 19 23 27 (ABCDE) Los signos y síntomas por alteraciones de la piel. cuando la prueba de parche es equivoca pero podría ser considerada relevante cuando es positiva (e) a) Factor principal es el historial clínico. Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y en el rango de los resultados esperados en los casos típicos del diagnóstico estudiado. c) Hallazgos al examen físico (c) Hallazgos en las pruebas diagnósticas (d) Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son negativos o no se realizaron.4. Por ejemplo.9% 13579 (A B C D E) Signos y síntomas de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del 1% del tiempo (b) y No se necesita medicación Los signos y síntomas por alteraciones de la piel. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0% Clase 1 1% . Para la Clase 4.4. acordes con la tabla 6.3. según la Tabla 6. posible o pasada se consideran como reacciones positivas. Historial clínico (a. el elemento tiempo no se usa para la clasificación del grado de la deficiencia. según la Tabla 6. d) Los hallazgos de las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y van mucho más allá del rango de los resultados esperados para un caso típico del diagnóstico estudiado. están presentes múltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e) lo que indica que la persona debe evitar muchas sustancias en general o sustancias principales en su empleo. Clase 2 11% .3 y ser combinada con otras deficiencias de este capítulo.3. según la Tabla 6.42% 30 33 36 39 42 (ABCDE) Los signos y síntomas por alteraciones de la piel. están presentes: 1. para una dermatitis alérgica por contacto. pero usualmente pueden ocultarse y/o 2.Tabla 6. para una dermatitis alérgica por contacto. Abarcan de 10% a 20% del cuerpo. se deben utilizar como factor modulador sólo los hallazgos del examen físico. y 2.4. Los hallazgos abarcan más del 40% del cuerpo y no se pueden ocultar en la mayoría de las situaciones sociales. Por ejemplo.4. para dermatitis de contacto. cuando aplique. podría definirse dermatitis alérgica de contacto Clase 0 cuando no hay una prueba de parche positiva relevante (PPPR) (e) Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son equívocos. según la Tabla 6. están presentes del 60% al 90% del tiempo (b) y Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma intermitente o constante Los hallazgos del examen físico. Los resultados de los exámenes diagnósticos que se esperan sean positivos son positivos y un poco más allá del rango de los resultados esperados para un caso típico del diagnóstico estudiado. Excluyen la cara y/o 3. están presentes: 1. según la Tabla 6. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o no se espera que sean positivas. Involucran todo la región palmar de la mano.2. si los resultados del examen físico son severos. c) Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo con la Tabla 6.3. múltiples reacciones relevantes positivas a las pruebas de parche (PPPRs) (e) Clase 4 45% . Involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y /o manos. están presentes del 30% al 60% del tiempo (b) y Requiere a menudo tratamiento con medicación tópica o sistémica Los hallazgos del examen físico. 1. puede desplazarse al número más alto de la clase inicial. Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel y anexos. b) Teniendo en cuenta que las cicatrices están presentes en forma permanente. e) Las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva. Por ejemplo. probable. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse. Por ejemplo. Los hallazgos abarcan menos del 10% del cuerpo. están presentes del 1% al 30% del tiempo (b) Y Podría requerir tratamiento intermitente con medicamentos tópicos Los hallazgos del examen físico. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se valoran también con los criterios establecidos en la Tabla 6.3. Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial: Para calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía y la función.5. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DAÑO ESTÉTICO (DESFIGURACIÓN y CICATRICES) Se considera ‗daño estético‘ a toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto físico). su importancia se cifra en el rechazo social. se deberán tener en cuenta los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes: la deficiencia global por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la integridad estructural de la cara. produce una deficiencia global de 25% a 50%. Si existe deterioro por desfiguración pueden manifestarse cambios del comportamiento. La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%. utilizando la metodología descrita en el capítulo 2 de la primera parte ―Generalidades‖. La pérdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices. 122 . utilizar los hallazgos del examen físico y los hallazgos objetivos. huesos o cartílagos del esqueleto facial o por alteraciones de la función nerviosa. dependiendo del grado de la pérdida funcional.6. Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en la Tabla 6. Para la calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara. el daño estético deberá calificarse con los criterios de la Tabla 6. La desfiguración total de la cara después de tratamiento. la estructura y la configuración normal de la piel o una combinación de estas condiciones. como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están claramente relacionados con la desfiguración severa. 6. Se considerará desfiguración total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus características. enfermedad) o ser residual. La desfiguración puede derivarse de patología activa (lesión. la disminución de la autoconfianza y otros trastornos psicológicos que originan cambios en el comportamiento. El historial clínico debe ser usado como factor principal para la definición de la clase de deficiencia. o por pérdida de estructuras de soporte como tejidos blandos. hace referencia a las alteraciones del color. las relaciones sociales o la vida habitual de la persona.1. La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre la salud de la persona. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara.2. y como factores moduladores del grado dentro de la clase.3. Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%.5. señalados en la historia clínica a) Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes. Sin evidencia de compromiso Pruebas radiológicas Concordantes con los hallazgos Hallazgos concordantes con de estructura ósea o concordantes con los cambios anteriores el déficit observado cartílago. evidente y no hay defectos fisiológicos Pérdida de estructuras de soporte o parte de la cara. Las funciones.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial. La persona puede tener alguna preocupación con respecto a su apariencia que afecta sus actividades sociales Parálisis facial total severa unilateral o parálisis facial total leve bilateral o Pérdida de tejidos de soporte que afecta múltiples regiones de la cara Clase 5 25 .Tabla 6. Incrementar el grado de deficiencia dependiendo de la severidad de la apariencia facial Historial clínico (b) Cicatriz cutánea limitada sin efectos fisiológicos directos Hallazgos del examen físico La cicatriz es pequeña o un poco más grande con un ancho mínimo.5% 135 ABC Anormalidad facial que involucra sólo estructuras cutáneas con cicatriz grande visible y/o pigmentación anormal.23% 11 14 17 20 23 A B C D E Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatómicas o áreas de la cara. Puede tener obstrucción nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otros deterioros distintos a la interacción social Clase 4 11 . El calificador debe tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida diaria en más de un capítulo. Hallazgos objetivos Ausentes 123 . lo mismo que los trastornos de la respiración y de la alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. como depresión de la mejilla o de los huesos de la nariz o de la frente. con o sin alteraciones de la piel. Interrupción significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptación social Parálisis facial total severa bilateral con pérdida de la mayor parte de la nariz. b) Factor principal.10% 6 7 8 9 10 ABCDE Anormalidades faciales con algunas pérdidas en las estructuras de soporte. incluso la respiración y el comer.45% 25 30 35 40 45 A B C D E Distorsión total de la anatomía normal de la cara con desfiguración severa. no están afectadas (a) Cicatriz o pigmentación anormal claramente visible o Parálisis facial unilateral leve o Distorsión nasal que afecta la apariencia física Clase 3 6 . como la pérdida de un ojo o pérdida de parte de la nariz con deformidad cosmética. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO SEVERIDAD Clase 1 0 Clase 2 1 . En estos casos. 6. desencadenados por la exposición única o repetida de la piel a un irritante. cuando no se cumplen los criterios para calificación de la deficiencia de acuerdo con la Tabla 6. se evalúa de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel.6. pero que se supone que si se retiran de la exposición experimentarían una recuperación total. Se debe describir si la cicatriz desfigura. valores que se deberán combinar.  Personas con dermatitis de contacto ocupacional que continúan con dermatitis porque están trabajando.2. que no pueden continuar ejerciendo su ocupación y tras el retiro de la exposición no vuelven a presentar dermatitis activa. de causa exógena. PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR DERMATITIS DE CONTACTO La dermatitis de contacto alérgica corresponde a un grupo de procesos inflamatorios cutáneos.5. se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiología de la piel. de causa exógena. agudos o crónicos. se califican por separado las deficiencias por alteraciones de la piel. como las sustancias capaces de producir sensibilización cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. si es blanda y flexible o endurecida. Para la calificación de las deficiencias por dermatitis de contacto es preciso atender a dos situaciones específicas:  Personas con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa. físico o químico. delgada o gruesa. pero claramente experimentan un cambio inmunológico que los afecta.2. Criterios para la calificación de las deficiencias por cicatrices: Para la calificación se debe contar con la descripción detallada de la cicatriz en cuanto sus dimensiones en centímetros. si una vez que se realiza una ubicación ocupacional adecuada. debidamente diagnosticada y documentada. músculos. el crecimiento del pelo. la localización anatómica. Las dermatitis de contacto alérgica e irritante pueden coexistir en la misma persona y son difíciles de diferenciar en el examen físico y la histopatología. la dermatitis de contacto irritativa se define como un grupo de procesos inflamatorios cutáneos no inmunoespecíficos. agudos o crónicos. cualquier evidencia de ulceración. En estos casos. Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo. Cuando la quemadura o cicatriz genera una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los rangos de movimiento de las articulaciones. la persona debe ser calificada en la condición en la que se 124 . Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células específicas para el antígeno (tipo IV). si puede cambiarse. si es atrófica o hipertrófica.6. el color. Si la cicatriz afecta la función de las glándulas sudoríparas. tóxico para los queratinocitos. Por su parte. ocultarse o disimularse. dando especial importancia al impacto de éstas en el funcionamiento de la persona. la forma. otros). las deficiencias del sistema nervioso periférico y de las extremidades. si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos. la dermatitis persiste a pesar del tratamiento. si la función puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteración de la función. depresión o elevación. de las uñas o la pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre el funcionamiento de la persona. Si la excursión de la pared torácica está afectada. distintos al carcinoma basocelular.encuentre. que debe combinarse con las demás deficiencias sistémicas o musculo esqueléticas. 125 . se asignará 80% cuando es terminal.7. 6. Esta información deberá corroborarse en la valoración del Dominio Trabajo y Empleo del capítulo Restricciones en la Participación (Libro 2). CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR CÁNCER DE PIEL Todos los cánceres de piel que no estén en remisión. asumiendo que alcanzó su Mejoría Médica Máxima (MMM). reciben automáticamente el 60%. cicatrices. respuesta al tratamiento ̶ Historia laboral. celulitis. cicatrices. ̶ Incluye evaluación de daño en la piel o secuelas (susceptibilidad al contacto de irritantes. rinitis. progresión. ̶ Progresión. asma. porcentaje de días presente. locación. evaluación reumatológica si hay vasculitis por biopsia ̶ Pruebas de alergia (RAST. injertos. prurito. ̶ Extensión. ̶ Lista de todos los porcentajes de deficiencia. ̶ Pronóstico. patrón de la alteración. duración (¿˃ 48 – 72 horas?) ̶ Localización. tumores. infección.). etc. cambios de las uñas o su pigmentación. ̶ Fecha de la mejoría médica máxima (MMM). medicación. alopecia. demarcación. el pelo o la pigmentación. alojamiento. prueba de radioalergoabsorbancia (RAST). Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel. pruebas cutáneas abiertas. pérdida de pelo. ̶ Examen físico completo según cada caso ̶ Biopsia ̶ Cultivos. ̶ Pruebas de alergia (prueba de parche. alergenos. granos. crónica. anafilaxia. angioedema ̶ Ver Tabla 6. remisión exacerbación. eccema. infección. ̶ Duración. RESUMEN PARA LA EVALUACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE LA PIEL Tabla 6. ̶ Explicación de cada deficiencia estimada. eccema. alergia. componente respiratorio y sistémico de enfermedades de la piel.4. etc. ̶ Condiciones asociadas: atopia. cicatrices. escarificaciones microscópicas (KOH. ̶ Angioedema de mucosa. ̶ Historia del tratamiento. etc.2 126 . ̶ Consulta especializada cuando sea necesario. etc. además de los planes de tratamiento. ̶ Incluye evaluación de otros órganos: senos paranasales.6. estado médico. porcentaje de superficie corporal involucrada. simetría.3). hematomas. ̶ Registrar todos los diagnósticos pertinentes. sedación por antihistamínicos que afecta las AVD (específicamente manejo de automóviles o Evaluación de la función de la piel Órgano blanco o daño sistémico Grado de deficiencia ̶ Criterios definidos en el capítulo.) ̶ Respuesta a antihistamínicos. ̶ Área involucrada expuesta al sol o cubierta. test cutáneo. cambios en las uñas. Historia.). rinitis. alteración sistémica. incluye síntomas relevantes ̶ Duración. Enfermedad Registro de los exámenes Diagnóstico General ̶ Examen de piel detallado: localización. hematomas. frecuencia. ̶ Urticaria aguda o crónica. ̶ ¿Causa identificable? (comida. familiar. asma. localización. estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver Tablas 6.2 y 6. agente físico. etc. Urticaria ̶ Extensión. úlceras. enrojecimiento.). distribución ̶ Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos físicos (pueden no ser necesarios) ̶ Biopsia si la urticaria está presente más de 24 horas. masas. ̶ Impacto sobre las funciones. hobbies. injertos. ̶ Impacto sobre las funciones ̶ Aguda.8. porcentaje del tiempo que está presente. dermatitis aguda/crónica. ̶ Perfil complementario en angioedema o vasculitis. urticaria recurrente. pigmentación. ampollas. ̶ Descripción de hallazgos clínicos y cómo se relacionan con los criterios del manual. etc. pustular. efectos secundarios del tratamiento Atopia. ̶ Cicatriz. tumores. Efectos sobre el funcionamiento. enrojecimiento. Pigmentación incrementada o disminuida Congénita. dermatomales Duración. irritante de contacto ̶ Aguda. atopia. adquirida. fotosensibilidad. manos y pies. etc. incluye síntomas relevantes máquinas). o placas engrosadas ̶ Presentación clínica e historia ̶ Biopsia (puede no ser necesaria). articulaciones involucradas ̶ Detallar las dimensiones de la cicatriz.Enfermedad ̶ ̶ Dermatitis ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ ̶ Cambios en la pigmentación ̶ ̶ ̶ Historia. eritema. con foco en posibles infecciones locales. cirugía. eccema infantil Efectos sobre el trabajo.2. pústula. sensibilidad y crecimiento de pelo ̶ Usualmente no es necesario ̶ Usualmente no es necesario ̶ Biopsia si se sospecha neoplasia ̶ Considerar consulta por reumatología si hay presencia de artritis. cambios en las uñas o la pigmentación Episodios de sobreinfección Factores de progresión y remisión. rinitis. cicatriz hipertrófica. Duración. 127 . seborreica.) ̶ Si hay injerto de piel o cicatriz extensa. tipo de lesión (placa.2. cualquier ulceración. secreción serosa. ̶ Locales. historia familiar (Ehlers – Dahlos. Registro de los exámenes Evaluación de la función de la piel Generalmente son negativos en la urticaria crónica Órgano blanco o daño sistémico Diagnóstico Grado de deficiencia ̶ Pápulas. naturaleza. etc. progresión Antecedente de dermatosis Causas: vitíligo. cicatrices ̶ Ver Tablas 6. respuesta al tratamiento. edema. depresión o elevación ̶ Extensión y localización del compromiso. numular ̶ Ver Tabla 6.2) ̶ Laboratorios si es necesario (pueden no ser necesarios) ̶ Biopsia (puede no ser necesaria) ̶ Raspado para KOH (puede no ser necesario) ̶ Ver enfermedades generales de la piel (Tabla 6. enfermedades neurológicas. patrón de extensión. formación de costras. otras causas ̶ Tumores. trauma.2 ̶ Psoriasis vulgar. dermatitis ̶ Historia Familiar. etc. presencia de artritis. liquenificación. escamas. agudeza visual. metabólica. examen con lámpara de Wood ̶ Ver enfermedades generales de la piel (Tabla 6. química. drogas. papulovesículas. enfermedad maligna de la piel por susceptibilidad a quemaduras solares ̶ Vitíligo. injerto queloide ̶ Ver Tabla 6. queloides). localización. observar la presencia de sudor. forma. física. ̶ Revisión completa por sistemas.2) ̶ Cambios sistémicos. endocrina. subaguda. ocupación infección. los hobbies. estasis. crónica ̶ Urticaria. híper o hipo pigmentación post inflamatoria. exfoliativa ̶ Ver examen general de la piel y Tabla 6. localización. úlceras. sordera. diseminados. cultivos (pueden no ser necesarios). pruebas de parche (positivas sólo en dermatitis alérgica de contacto) ̶ Eritrodermia exfoliativa. inflamación. contacto químico. exfoliativa. edad de inicio. prurito. localización. asma ̶ Atopia ̶ Alergia de contacto.3 Cicatrices Psoriasis ̶ Causas: quemaduras.2. y 6. ampollas. períodos de remisión ̶ Considerar rayos X si hay presencia de artritis ̶ Considerar niveles de calcio y CBC si la psoriasis es de tipo pustular Diagnóstico Grado de deficiencia ̶ Localizada. renal. dermatitis de contacto.2. dermatitis herpetiforme. esófago. 128 . inmunofluorescencia). adquirida). eritrodérmica. erosiones . mucosa ̶ Historia familiar ̶ Prurito. enfermedad IgA lineal. epidermólisis bullosa (congénita. neoplasmas ̶ Biopsia (de rutina. evaluación nutricional ̶ Neoplasma. extensión. cultivo. palmoplantar ̶ Frecuencia de las erupciones ̶ Historia del tratamiento. estudios serológicos (anticuerpos inmunofluorescentes). pénfigo. infección. respuesta al tratamiento ̶ Efectos indirectos del tratamiento (Daño hepático. generalizada (% de área de superficie corporal involucrada) ̶ Vesículas. sinblefaron) ̶ Impétigo. compromiso de mucosa oral. mental y comportamiento. obesidad) ̶ Duración. penfigoide. localización. cambios en las manos. diabetes. cambios en manos. oftalmológico (conjuntiva. incluye síntomas relevantes ̶ Tipo: de placas. ̶ Ver examen general de la piel y Tabla 6. adquiridas ̶ Historia del tratamiento. respuesta al tratamiento ̶ Efectos indirectos del tratamiento (osteoporosis/fracturas. sistema nervioso. guttata.Enfermedad Enfermedades con ampollas (bullosas) Historia. cáncer de piel) ̶ Congénitas. cáncer Registro de los exámenes ̶ Extensión del compromiso (porcentaje del área de superficie corporal -ASCcomprometida) Evaluación de la función de la piel Órgano blanco o daño sistémico ̶ Considerar efectos sicológicos. pustular. picadura de insectos. 7. valorados. ganglios linfáticos y bazo. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A HEM ATOPOYETICO 7. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 7. las siguientes consideraciones: a) Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros procesos hematológicos. en particular. Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia hematopoyética. OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el sistema hematopoyético. los cuales producen una población heterogénea de células circulantes en sangre (glóbulos rojos. tanto locales como sistémicos. tanto oral como intravenosa. parcial o total de la estructura o de la función del sistema hematopoyético. Se deberán adicionar puntos porcentuales por la Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT). hemoforesis y quimioterapia. Debido a que el sistema hematopoyético apoya a otras células u órganos del cuerpo.LIBRO I. en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematológicos de la enfermedad o cáncer en la función final de los órganos afectados en el capítulo y tabla respectiva. se adoptan.1 de Carga de Adherencia al Tratamiento para el sistema hematopoyético. es preciso identificar los efectos sobre estos órganos derivados de una enfermedad hematológica. los efectos secundarios. Ocurre con frecuencia por el uso de medicamentos. transfusiones. y permitir valoraciones comparables con las deficiencias de otros órganos o sistemas. terapia anticoagulante. signos o ambos de la enfermedad.1. 129 . La Tabla 7.2. y se combinan esta deficiencias. estos deben ser identificados. procedimientos o tratamientos tales como: corticosteroides. pueden ser considerables. ALCANCE Este capítulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias permanentes de las enfermedades de médula ósea. Se excluyen los cánceres ó neoplasias del sistema hematopoyético los cuales se deben calificar según los criterios del capítulo de neoplasias y combinar valores. b) Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una disminución de los síntomas. determinadas por la anormalidad o pérdida permanente. glóbulos blancos y plaquetas) y una compleja familia de proteínas esenciales para la coagulación de la sangre y la defensa inmunológica. clasificados y combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados. se estipulan criterios para anemia. 5) pruebas de antiglobulina directa e indirecta. trastornos mieloproliferativos (incluyendo policitemia. y 10) estudios hemostáticos. síndromes 130 .2 del capítulo de deficiencia por alteraciones del sistema endocrino. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas. Para aquellos que han tenido un trasplante de médula ósea.otorga los puntos de deficiencia de la CAT. 6) prueba de crioaglutinina. de los hallazgos a la valoración física. 2) examen de la extensión de sangre periférica. anormalidades de los leucocitos. de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad hematopoyética. Carga de Adherencia al tratamiento para el sistema hematopoyético (CAT) Intervención *1 Terapia permanente con anticoagulante Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional) Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas Quimioterapia oral permanente (discrecional) La quimioterapia intravenosa. Historial clínico A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema. así. 7. 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat y tinción con rojo Congo.4 y las tablas 8. 3) aspiración de la médula ósea y biopsia. entre otros: 1) recuento hemático completo. los cuales se sumarán a la deficiencia obtenida en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético. mielofibrosis y trombocitosis esencial). se les asigna un 10% de deficiencia adicional. monocitos y macrófagos. 4) electroforesis de la hemoglobina. a estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional. El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas de la enfermedad. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios que se deben contemplar para la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema hematopoyético son el historial clínico y los hallazgos de laboratorio: Criterio 1. por ciclo recibido en los últimos 6 meses (hasta un total de 6%) Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (hasta un máximo de 6%) Transfusiones: por unidad por mes Flebotomía: por tratamiento por mes Aféresis: por tratamiento por mes Trasplante de médula ósea *1 Valor porcentual asignado a la deficiencia 5% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 5% 1% 1% 1% 1% 3% 10% El criterio para asignar estos valores corresponden al descrito en el numeral 8. 7. Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética incluyen.3. se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico.1 y 8. 7) citogenética de sangre periférica y/o médula ósea. Tabla 7.3.1.1. aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo. se asigna un 10% de deficiencia adicional a la deficiencia obtenida por el trastorno del cual dio origen.4. 7. referenciado en número de leucocitos y netrófilos por mm 3 de sangre. trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). Para trastornos hemorrágicos y de las plaquetas: a) Recuento de plaquetas. e) Anticuerpos anticardiolipina. d) Anticoagulante lúpico. finalmente. Para las deficiencias por trastornos de la coagulación y de la enfermedad de Von Willebrand: a) Los niveles de factor VIII o XIX. así. se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas. Para enfermedades o anormalidades de los leucocitos: a) Cuadro hemático. Para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos): a) Factor de coagulación. c) Niveles de proteína C o S.mielodisplásicos (granulocitos). 131 . Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema. el grado de deficiencia se relaciona con la severidad y la necesidad de transfusión. Criterio 2. trastornos hemorrágicos y de las plaquetas. trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida). trastornos hemorrágicos y de las plaquetas. Si el trasplante de médula ósea fue realizado. para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand. PROCEDIMIENTOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO 7. y para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). b) Estado de hipercoagulidad: déficit del factor V de Leiden.1. y resultó infructuoso. anormalidades de los leucocitos.4. Para trastornos debidos a inmunodeficiencia (Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida): a) Niveles de CD4 T. para las deficiencias permanentes causadas por trastornos de las plaquetas. se estipulan criterios para anemia. para trastornos trombóticos (hereditarios y adquiridos). trastornos del bazo y la esplenectomía. para las deficiencias por trastornos de la coagulación y la enfermedad de Von Willebrand y. Para anemia: a) Valores de hematocrito dados en concentración de gramos por decilitro. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Para la anemia y la mielofibrosis. La deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la anemia debe combinarse mediante la fórmula o tabla respectiva. El historial clínico es el factor principal. si la persona requirió dos unidades al mes.45% 25 35 45 (A B C) Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones o Requiere transfusión de 2 a 3 unidades cada 4 semanas Clase 4 (a) 55% .5% 135 (A B C) Historia de anemia crónica. debido a que el grado en el cual las personas requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los síntomas. la mielofibrosis y la trombocitosis esencial. Como se observó previamente. se asignan dos puntos. De lo contrario. No requiere tratamiento Hallazgos de Hemoglobina Hemoglobina > Hemoglobina > 10 Hemoglobina > 6 pero <r laboratorio y hematocrito 8 pero < de 10 g Hemoglobina < 6 g /dl pero < de 12 g /dl de 8 g /dl (c) normales /dl a) El mayor nivel de deficiencia (75%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del historial clínico y el nivel de hemoglobina < 6 g/dl. Estas deficiencias deben 132 .75% 55 65 75 (A B C) Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones y/o Requiere transfusiones de 2 o 3 unidades cada 2 semanas Historial clínico (b) Historia de anemia resuelta. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por anemia. Esta condición puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgánicos tales como oclusiones cerebrovasculares o cardiovasculares.036 L/kg (36 mL/kg) en varones y 0. implica valoraciones de deficiencia o de deficiencias adicionales que se combinarán con la deficiencia derivada de la anemia. se añaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes. Tabla 7. La flebotomía minimiza los síntomas en todas las formas de policitemia hasta llevar a un nivel normal de hematocrito. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación. la calificación será de 65% b) Factor principal. En trastornos mieloproliferativos.2. cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El número utilizado como base para la calificación debe ser el nivel promedio de hemoglobina entre el valor inmediatamente antes y el valor inmediatamente después de la transfusión. y por volúmenes de eritrocitos mayores de 0. no debe haber deficiencia permanente. y No requiere de transfusiones Clase 2 7% . Si la causa principal de la eritrocitosis es tratada y se corrige. es decir. si se cumplen sólo un criterio del historial clínico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clínico. Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 7. Al valor final de deficiencia. la policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52% en varones y el 49% en mujeres. como la policitemia.15% 7 11 15 ( A B C) Historia de anemia crónica con síntomas frecuentes o Requiere de transfusiones ocasionales Clase 3 25% . El grado y el alcance de los síntomas derivados de otros órganos comprometidos.2. c) El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. Requiere de tratamiento médico. Por ejemplo.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres.Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% se otorga con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes. es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. con signos y síntomas ocasionales. un número determinado de puntos por un número determinado de unidades necesitadas al mes. 7.4. 7. No existe una clasificación de deficiencia específica para la policitemia. se procede a calificar el déficit respectivo según el protocolo de neoplasias. tanto en cantidades como en alteraciones funcionales. El nivel de deficiencia causado por mielofibrosis se refleja en el nivel de deficiencia causado por anemia y/o neutropenia. no existe una clasificación definida para la trombocitosis esencial aunque en ciertas ocasiones. además del grado de la lesión que se adiciona en las clases de deficiencia específica para la flebotomía o la quimioterapia (se aplica la Tabla 7. en caso de ser utilizadas para el control de la enfermedad). 2) Linfomas —incluyen la enfermedad de Hodgkin. leucocitos y plaquetas) es variable. Todas estas condiciones se valoran en el capítulo de neoplasias. Los criterios para el diagnóstico de la mielofibrosis de etiología primaria (idiopática) o secundaria (postpolicitemia) incluye: la anemia progresiva. razón por la cual deben emplearse los capítulos o tablas de deficiencias específicas según el órgano terminal afectado. 133 . En los síndromes mielodisplásicos. la leucemia linfática aguda y la leucemia de células pilosas—. Igualmente. Las anormalidades de los leucocitos se expresan. debe remitirse a las deficiencias causadas por anemia.1 CAT. el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide—. proteínas extrañas y otras sustancias. Las anormalidades de los linfocitos están relacionadas con tres formas de transformación neoplásica: 1) Leucemias —incluyen la leucemia linfática crónica. Se consideran tres ‗familias‘ de leucocitos diferentes: los granulocitos. los linfocitos y los monocitos-macrófagos.2. mielofibrosis o trombocitosis esencial): La policitemia puede producir daños por oclusión vascular en algunos órganos. La deficiencia primaria se clasifica primero y luego se aplica la tabla o la fórmula combinada de deficiencia obtenida en otras líneas celulares. la clasificación debe basarse en el sistema orgánico afectado o se asigna la clase específica por eventos hemorrágicos o trombóticos que se presentan.3. La evaluación de la deficiencia mielodisplásica se basa en el grado de alteración del componente individual y en sus efectos en otros sistemas u órganos. granulocitopenia y trombocitopenia. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedades o anormalidades de los leucocitos: La función principal de los glóbulos blancos (leucocitos) es proporcionar protección contra microorganismos invasores. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos mieloproliferativos (policitemia. según la línea celular afectada. Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. De manera similar.4. la afectación y progresión de la línea celular (eritrocitos. la obstrucción vascular del sistema de la vena porta puede producir una lesión del hígado. y 3) Mieloma y macroglobulinemia múltiple. especialmente en los sistemas cardiovascular y/o cerebrovascular. que interactúan para ofrecer esta protección. cuando se desarrollan los síntomas.valorarse de acuerdo con las tablas específicas para luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. Cuando estas líneas celulares se involucran en una progresión de transformación leucémica. los signos y síntomas de una lesión o enfermedad.Las infecciones reflejan una deficiente función de los granulocitos (neutrófilos. 134 .50% 40 45 50 (ABC) Requiere de antibióticos orales en forma intermitente y crónica con infección bacteriana aguda que requiere hospitalizaciones por lo menos dos veces al año o Requiere de antibióticos intravenosos domiciliarios (b) Historial clínico No requiere tratamiento Requiere ocasionalmente de antibióticos para infecciones bacterianas Recuento Recuento de Recuento de Recuento de Recuento de neutrófilos neutrófilos neutrófilos >750 y neutrófilos > 500 neutrófilos > 250 y < < 250 > 1000 < 1000 y < 750 500 a) Si ambas condiciones están presentes.35% 25 30 35 (ABC) Requiere de antibióticos orales en forma intermitente y crónica con infección bacteriana aguda que requiere hospitalización. Tabla 7. o las manifestaciones de alguna contingencia o estado están ausentes. c) Factor principal.3. basófilos o eosinófilos). en general. El riesgo de desarrollar una infección oportunista es. Hallazgos de Laboratorio (c) 7. utiliza el doble del conteo. hasta infecciones sistémicas como la septicemia recurrente. se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. iniciando y terminando en forma repetida. partiendo desde el punto más bajo del recuento de los neutrófilos. se asigna la más alta calificación. Clase 4 (a) 40% . se utiliza el promedio de los recuentos antes y después del tratamiento. inversamente proporcional al recuento absoluto de CD4T.4. como la forunculosis. Si la persona tiene una enfermedad cíclica. la frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluación de la deficiencia. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmunoestimulantes.3 se emplea para la clasificación de las deficiencias ocasionadas por alteración de los leucocitos. la infección define la deficiencia. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos debidos a Inmunodeficiencia . b) Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250.4. Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos son la granulocitopenia y la leucemia (esta última se valora en el capítulo correspondiente a las neoplasias).Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: La infección con VIH crea un proceso patológico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal. Así. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por alteración de los leucocitos (neutropenia). la Tabla 7.5% 135 (A B C) Clase 2 7% . sin continuidad. La clase. éstas pueden variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas. * Intermitente: Proceso marcado por intervalos en los cuales. Este virus destruye directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmunológica normal contra las infecciones y los procesos neoplásicos. por lo menos una al año.15% 7 11 15 (ABC) Requiere de antibióticos intermitentes para prevenir las infecciones bacterianas agudas Clase 3 25% . se determina la deficiencia utilizando las tablas específicas.4. según el órgano afectado. si los criterios de historial clínico y clase funcional son de la Clase 4. al comprometer varios sistemas simultáneamente. literal b. se califica luego de recibido el tratamiento específico. Se procede de la misma forma para valorar la afección neurológica. De igual forma.6. Para esto se utiliza la Tabla 7. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos del bazo y la esplenectomía: Como consecuencia de la esplenectomía se 135 . neurológico. se ajusta a un valor mayor en la Clase 4. dermatológico y renal. gastrointestinal. Por lo general. b) Factor principal: Recuento CD4 o Reacción en Cadena de la Polimerasa para el virus (PCR-HIV). Utilice los hallazgos de laboratorio que son el factor principal. para luego aplicar la fórmula de valores combinados.5. En cualquiera de los anteriores casos se califica luego de actualizar el laboratorio. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteración de los monocitos – macrófagos: Existe una limitación del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrófago. Para el caso de personas con infecciones oportunistas documentadas. en el caso de no mejorar su infección en los 6 meses siguientes al inicio del tratamiento se califica. las cuales deben ser valoradas en el sistema músculo esquelético. Tabla 7.La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el proceso neoplásico de la disfunción inmunológica.15% 3 6 9 12 15 (A B C D E) Clase 2 18% . El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.4.30% 18 21 24 27 30 (A B C D E) Requiere tratamiento con antirretrovirales y terapia médica continua para prevenir infecciones oportunistas. Hallazgos de laboratorio (b) 7. pulmonar. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 3% .55% 35 40 45 50 55 (A B C D E) Clase 4 (a) 60% . Historia de infecciones Clase 3 35% . El historial clínico representará el factor modulador. Cada sistema orgánico puede estar comprometido: hematopoyético.4.80% 60 65 70 75 80 (A B C D E) Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora permanente con al menos dos infecciones por oportunistas y/o Ha requerido una hospitalización para manejo de infección por oportunista Historial clínico No requiere tratamiento Requiere tratamiento con antirretrovirales para controlar los signos y síntomas de la enfermedad Requiere terapia constante con antirretrovirales e inmunoterapia supresora crónica con al menos una infección por agentes oportunistas CD4 > 800 CD4 > 500 y < 800 CD4 > 200 y < CD4 < 100 o o CD4 >100 y < 200 500 PCR< 50 PCR >50 a) La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4. 7. tipo y magnitud de la infección. la afectación medular puede producir deficiencias y fracturas óseas progresivas y masivas.4. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyéticas estándar. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con trastornos de las plaquetas. Sin embargo.7. 7. en tal caso se asigna una deficiencia del 10% la cual se agrega a la deficiencia hematológica. Como factor principal se asume el historial clínico. lo que hace que presente algún grado de deficiencia. la deficiencia correspondiente será del 0%. La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa. aunque clínicamente silentes—.15% 7 11 15 Clase 3 25% -35% 25 30 35 Clase 4 (a) 45% . al no presentarse infecciones repetidas.4.pueden desarrollar algunos trastornos funcionales —mínimos o leves. los porcentajes de la deficiencia total de la persona se deben combinar mediante la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. Si se encuentran afectados varios sistemas orgánicos. Las personas con trastornos hereditarios de la coagulación sanguínea pueden requerir de una terapia profiláctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. algunas personas con dicha condición reúnen criterios por hemorragias recurrentes. Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como disfunción articular por hemorragia recurrente. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos de las plaquetas: Es la segunda causa de los trastornos hemorrágicos. Tabla 7. afecte las funciones de otros órganos y sea irreversible por esplenectomía u otros regímenes terapéuticos. la que puede suceder en algunos trastornos congénitos raros.65% 45 55 65 136 .8. 7. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE Clase 0 0 Clase 1 1% .4. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 7. Las personas con esplenectomía no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si una persona experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectomía. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos hemorrágicos hereditarios: Los trastornos hemorrágicos comprenden los relacionados con la coagulación y los debidos a alteraciones de las plaquetas. se debe asignar una clasificación de deficiencia del 10% y ésta se adiciona a la deficiencia obtenida por alteración hematológica.5. La deficiencia causada por esta complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve: la hemorragia ocurre sólo después de eventos traumáticos o cirugías y no afecta significativamente las funciones como para justificar una clasificación de deficiencia. los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia. De otro modo.5% 135 Clase 2 7% . así como un aumento transitorio del recuento plaquetario. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incómodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensación de llenura temprana. Las complicaciones se evalúan de acuerdo con los sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas específicas y empleando la fórmula de valores combinados de deficiencias.5. y morfológicos de los eritrocitos. Por su parte. como profilaxis contra la hemorragia.000 plaquetas 140. lo que comporta una complicación terapéutica que dificulta el tratamiento de los episodios hemorrágicos. requieren de infusiones de factor coagulación. b) Factor principal: Se basa en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años —si está documentado clínicamente—. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia.SEVERIDAD (%) (ABC) (ABC) (ABC) (ABC) Trombocitopenia Trombocitopenia muy severa que requiere severa que no Trombocitopenia Requiere de Requiere de tratamiento con responde a leve o trastornos tratamiento por tratamiento para transfusiones de Historial trasfusiones de hemorrágicos que exacerbaciones trombocitopenia plaquetas que clínico (b) plaquetas y/o ha no requieren agudas de posterior a trauma responden a la terapia presentado 3 o más tratamiento trombocitopenia o antes de cirugías y/o ha presentado eventos eventos hemorrágicos hemorrágicos por año (hasta 2 veces al año) Recuento de Más de Entre 100.6 se debe manejar con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias.000 / ml 100. Aunque existen otros trastornos hemorrágicos. que corresponde a la clase 4. La Tabla 7. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. por lo general autoadministrados. Aquellas personas que no responden a este medicamento. en éstos la deficiencia es ocasionada principalmente por la significativa frecuencia de los episodios hemorrágicos. El historial clínico es el factor principal. Estos factores algunas veces se administran de manera permanente o crónica a personas con niveles de factor coagulación por debajo del 1%.000 y Entre 20.4.000 y 60. se consideran los del año anterior. Las personas con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administración exógena. La hemofilia se divide típicamente en tres categorías de acuerdo al grado de factor de deficiencia.000 y Entre 60. de lo contrario. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrágicas. a estas personas a veces se les prescribe el factor crónico y/o una terapia inmunosupresiva. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del historial clínico de esta clase.000 Menos de 20.9.000 / ml / ml / ml a) Se utiliza el mayor valor. así como quienes presentan niveles bajos de factor de coagulación. 137 . Las personas que presentan hemofilia leve no suelen sangrar espontáneamente pero sí requieren ser premedicados antes de procedimientos quirúrgicos. pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la que incrementará transitoriamente los niveles del factor VIII. Existe también variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre personas con niveles similares de factor de deficiencia. 7. literal C. Cualquier anormalidad fisiológica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrágico. así como el criterio de recuento de plaquetas). Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos de la coagulación: Los déficits congénitos de la coagulación se deben generalmente a deficiencias en los factores VIII ó XIX o a la enfermedad de Von Willebrand.000 / ml 140. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand): Se trata de un grupo heterogéneo de trastornos hemorrágicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand.6. los afectados son susceptibles de sufrir hematomas.7). si la enfermedad es severa. c) Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3. sangrado menstrual abundante y aumento de la frecuencia de epistaxis. literal C.Tabla 7.4. literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal. crioprecipitados o uso de plasma después de trauma o antes de una cirugía Clase 2 20% . Las personas con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumática o postoperatoria.10. tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3. pueden presentar episodios hemorrágicos frecuentes (factor principal) Aunque existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 7. 138 . Se debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico (a) (b) Clase 0 0 Clase 1 1% .65% 45 55 65 (ABC Historia de más de 3 episodios hemorrágicos por año Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulación en combinación con anticuerpos y/ó transfusiones de glóbulos rojos por los episodios agudos No requiere de tratamiento Tratamientos requeridos Trastornos leves de la coagulación que no requieren tratamiento El tratamiento con factor de coagulación es necesario después de hemorragias o trauma Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulación Leve: nivel de factor Moderado: nivel de factor Severo: nivel de factor de coagulación entre 5% y de coagulación entre 1% y coagulación menor del 1% 30% 5% a) Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años . Factor de coagulación Normal 7. la determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad de productos sanguíneos.de lo contrario se tiene en cuenta el año anterior.si está documentado .30% 20 25 30 ( A B C) Historia de < 2 episodios hemorrágicos durante un año Clase 3 (c) 45% . Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. los cuales varían según los personas.9% 159 ( A B C) Requiere de tratamiento con vasopresina (DDAVP). b) Factor principal. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionadas con la hemofilia. es decir el 55% si reúne solamente con el factor principal. 139 .4. heparina de peso molecular bajo o heparina.8.Tabla 7. b) Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores . las venas o ambas. Éste debe valorarse en las tablas respectivas y luego combinarlas. y se asigna el menor valor. con o sin tratamiento sin reposición del hemostático reposición del factor o factor o agente agente antihemorrágico antihemorrágico a) Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente. terapia con hierro o se premedicó para procedimientos) Clase 2 15% . con o requeridos o agente rojos. con warfarina. La frecuencia de los episodios trombóticos es el factor principal. debido a condiciones adquiridas. 7. se adiciona un 10% a la deficiencia total obtenida. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por trastornos trombóticos: Los trastornos trombóticos comprometen las arterias. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos (enfermedad de Von Willebrand). Historia de sangrado anormal.11. ya resuelta Requiere de Requiere de transfusiones de Requiere factor transfusiones de 2 ó más No menos de 2 U de Tratamientos de sustitución y/ unidades de glóbulos requiere glóbulos rojos.25% 15 20 25 ( A B C) Historia de sangrado de las mucosas que requirió manejo hospitalario en el último año Clase 3 ) 35% -45% 35 40 45 ( A B C) Historia de 2 o más hemorragias en las mucosas que requirieron manejo hospitalario en el último año Clase 4 (a) (c) 55%-65% 55 65 (AB) Historia de 3 o más hemorragias en las mucosas.9% 159 ( A B C) Historia de sangrado crónico de las mucosas y/o hemorragias menstruales abundantes y/o sangrado de las mucosas en el año anterior que no requirió hospitalización Fue necesario un tratamiento menor (hemostasis. los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis. es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase. Si la persona se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombótico. o secundaria. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos hemorrágicos (b) Clase 0 0 Clase 1 1% . que requirieron manejo hospitalario en el último año. Al menos uno de estos sangrados generó riesgo. La trombosis puede ser primaria.de lo contrario durante el año anterior c) Se da el valor máximo de la clase 4. a causa de un trastorno hereditario. La deficiencia total de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 7. La deficiencia es evaluada referida al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular.si está documentado .7. hipercoagulabilida anticuerpos anticardiolipina o anticuerpos anticardiolipina o d Ú antifosfolipos antifosfolipos otros estado de ó y/ó hipercoagubilidad otros estado de otros estado de hipercoagubilidad hipercoagubilidad a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3. por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase. c): Si la información clínica no está disponible. anticoagulante lúpico. Estado de que no se espera lúpico.40% 15 20 25 35 40 ( A B C) (A B) Antecedentes de Más de 1 evento trombótico Uno o más eventos trombosis. ó normal Anormalidades de Heterocigoto ó Déficit de antitrombina 3 ó y/ó menor importancia anticoagulante Déficit del factor V de Leiden. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. Déficit del factor V de Leiden. b): Factor Principal. 140 .Tabla 7.25% Clase 3 (a) 35% . ya en el pasado. anticuerpos Homocigoto Homocigoto hipercoagulabilid como resultado un anticardiolipina o ó y/ó ad (c) estado de antifosfolipos anticoagulante lúpico.9% 159 ( A B C) Historia de un episodio de trombosis Clase 2 15% . ninguno en el trombóticos por año resuelta año anterior Los niveles de proteína C o S Dos de los siguientes: Déficit del factor V <35% de lo normal proteína C o S <35% de lo de Leiden. Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por trastornos trombóticos. CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Frecuencia de eventos trombóticos (b) Clase 0 0 Clase 1 1% . el 35% si la persona cumple solamente el factor principal.8. en este capítulo se estipulan los criterios para 141 . Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Los criterios a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades del sistema endocrino son la historia clínica y los resultados de las pruebas objetivas: Criterio 1.1 OBJETIVO Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias relacionadas con el complejo hipotálamo-pituitario. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 8.1. la deficiencia se evalúa por separado según el órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias (Apéndice I. Historial clínico A causa de la variedad de órganos y funciones de este sistema. En estos casos. el tejido celular de los islotes del páncreas y las gónadas.3. 8. Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas y los órganos que se vean afectados por el compromiso endocrino. la paratiroides y las glándulas suprarrenales. 8. se contemplan diferentes criterios con relación al historial clínico. la tiroides. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 8. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A ENDOCRINO 8. Las deficiencias endocrinas pueden generar o estar asociadas con deficiencia de otros sistemas u órganos. capítulo 2 ―Manual para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte de ―Generalidades‖).2 ALCANCE Este capítulo incluye las definiciones y procedimientos para la calificación de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan al sistema endocrino.3.PRIMERA PARTE. Dichas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados. se determinan criterios para trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA). . así como para la diabetes mellitus (tipos 1 y 2) y la enfermedad metabólica ósea. así. concentración de calcio en orina. la médula suprarrenal. 2) medición en plasma de metanefrina libre y normetanefrina. tiroxina libre. se contemplan diferentes criterios con relación a las pruebas objetivas. Para alteración de las gónadas: Medición en el plasma de gonadotropinas. enfermedades de la tiroides. 2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria (TSH). Para enfermedades de la corteza suprarrenal: 1) Medición de hormonas de la corteza suprarrenal. las glándulas paratiroides. ocasionalmente. las gónadas. como tiroxina total. triyodotironina y triyodotironina libre. Para enfermedades de la médula suprarrenal: 1) Medición de catecolaminas en orina. creatinina en orina de 24 horas. y sus productos de degradación en orina como el ácido vanilmandélico. la metanefrina y la normetanefrina. creatinina. fósforo.25-(OH)2D3 o calcitriol. 142 . DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona). como el cortisol libre y la aldosterona. glucosa en plasma y creatinina. magnesio. las glándulas mamarias. androstenediona y. glucosa en ayunas). en la orina y en el plasma. epinefrina y norepinefrina.Hallazgos de laboratorio A causa de la diversidad morfológica y funcional de este sistema.trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA) y para enfermedades de la tiroides.0 mmol/L (126 mg/dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en niveles superiores de 11. Para diabetes mellitus: Niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7. 1. o por curva de tolerancia de glucosa) y hemoglobina glicosilada (HbA1c). prolactina. y 4) antiperóxidos tiroideos. 3) gammagrafía tiroidea.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL. o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7. progesterona. Para enfermedades de las glándulas paratiroides: Niveles de la hormona paratiroides (HPT) y de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado). las gónadas.1 mmol/L ó 200 mg/dL). 2) Medición de niveles de corticotropina.6 a 6.8 a 11. así como para diabetes mellitus y enfermedad metabólica ósea. la corteza suprarrenal. testosterona.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL. la médula suprarrenal. la corteza suprarrenal. Criterio 2. electrolitos en suero. 17-ketosterides en la orina. albúmina. incluyendo catecolaminas totales. La prediabetes se diagnostica mediante niveles de glucosa en sangre en el rango de 5. vitamina D. Para trastornos del eje hipotálamico-pituitario (HPA): Niveles de las hormonas tirotropina hipofisaria (TSH) y corticotropina (ACTH). La naturaleza de los nódulos de la tiroides a menudo se evalúa por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos requeridos. Para enfermedades de la tiroides: 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea. las glándulas paratiroides. estrógeno. en este capítulo se otorgará mayor nivel de detalle de la CAT. se asignarán los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración.4. nasal. y los enlaces cruzados del colágeno y excreción urinaria de calcio. 143 . c) los procedimientos de monitoreo necesarios para hacer seguimiento a los niveles de glicemia. En caso de haber más de un (1) medicamento para ambas vías de administración. osteocalcina.2.4 PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO 8. b) las modificaciones en la dieta.1 cuando esta administración es vía enteral (oral. de acuerdo con las siguientes reglas: a) Uso y vía de administración de los medicamentos: La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos mediante la asignación de un número de puntos.Para enfermedad metabólica ósea: Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina. en adición al historial clínico y como un factor modulador. Se debe determinar la vía de administración de los medicamentos y seleccionar la Tabla 8. conjuntival) y tópica. rectal. conjuntival) y tópica. requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario. 8. nasal. obteniendo la puntuación total dada por el uso de medicamentos. se totalizan los puntos asignados según las Tablas 8. la situación más grave de un trastorno endocrino aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte o agrave la deficiencia de otros sistemas u órganos. la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arterioscleróticas. así como a controles (monitoreos) sanguíneos periódicos.1. según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos.1 y 8. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el capítulo correspondiente al órgano o el sistema afectado. 8. debe ser valorado por el capítulo de la deficiencia cardiovascular. con relación a lo visto en otros capítulos. se selecciona la Tabla 8. Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia: Se sigue el procedimiento estándar mencionado en el capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte ―Generalidades‖. en el caso del ejemplo. Esto incluye: a) Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno endocrino. a la medicación oral y/o parenteral y/o tópica.1. rectal.4. Por último. Por ejemplo. Puesto que la Mejoría Médica Máxima (MMM) para el control de enfermedades como la diabetes. Tabla 8. y. A veces.2.2 cuando la vía de administración es parenteral. sirven para establecer el grado (%) dentro de cada clase. Así. se debe ajustar el grado de deficiencia a un valor o menor valor dentro de la clase según el puntaje obtenido por la CAT. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral. Carga de Adherencia al Tratamiento (CAT): Las tablas que contienen la CAT. Tabla 8. no por cada alimento. Puntuación según controles de glicemias. afectan la vida de las personas (Tabla 8. por tanto. La CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal de los procedimientos instaurados para el control de la enfermedad. cuando la persona requiere de ésta. no diaria 1 1-2 veces por día 2 > de 2 veces por día 3 Tabla 8.3). Con base en el historial clínico. El grado en que se modifica la dieta varía de persona a persona. Modificación Modificaciones nutricionales mínimas cuando afectan hasta un 20% de las AVD Modificaciones nutricionales moderadas cuando afectan entre el 20% y el 50% de las AVD Modificaciones nutricionales severas cuando afectan más del 50% de las AVD Puntos 2 5 10 c) Procedimiento de monitoreo basado en los niveles de glicemia: Son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad (PBI. Actualmente.2.4. este método se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabética. así como el grado en que las personas cumplen con estas modificaciones. Frecuencia de dosificación Puntos Una vez o menos por semana 2 > una vez por semana pero inferior a una vez al día 3 1-2 veces por día 4 > de 2 veces por día 5 b) Modificación de la dieta: En cuanto a las modificaciones nutricionales. los puntos se otorgan según la frecuencia de intervención requerida (número de monitoreos) para controlar la enfermedad. Puntuación según modificación de la dieta. Procedure Based Impairment).Frecuencia de dosificación Puntos Ocasional. se conocen las restricciones o modificaciones nutricionales a nivel general. abla 8.4). pues se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otra. Los puntos de CAT se asignan según modificación de la dieta. la CAT evalúa el control de la dieta necesario para modificar una enfermedad endocrinológica mediante la asignación de un número determinado de puntos.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa – una vez por día 1 Monitoreo de glucosa – dos veces por día 2 Monitoreo de glucosa – tres veces por día 3 Monitoreo de glucosa – cuatro o más veces por día 4 144 . pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control (Tabla 8. Esta clase puede modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor o menor dentro de la misma. estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión en las tablas correspondientes descrita como "tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada. capítulo 2 de la primera parte). asignándose un total de puntos por la CAT y ubicando clase. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula o la tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 8. Se debe empezar con el grado. d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica u otro sistema que se encuentre afectado valiéndose de la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias Anexo I. c) Si existe otro factor modulador diferente a los de la CAT.1. y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. y combinar los valores resultantes. que son producidas por el HPA. b) Se calculan los puntos. los SNC y SNP. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por trastornos de las hormonas TSH y ACTH. sumando las tablas correspondientes para la CAT. valor medio de esa clase. como valor predeterminado. se elige la clase de deficiencia en la tabla correspondiente. 8. esta nueva clase puede modificar aún más el grado predeterminado dentro de la clase inicialmente asignada. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje.5.5 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotalámico-hipofisiario. órgano o glándula endocrina afectada. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS DEL SISTEMA ENDOCRINO Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas. o los que causan trastornos mentales y del comportamiento.5. se utiliza al asignar la clase correspondiente. como se hizo con la CAT. de acuerdo a ésta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor principal inicialmente. las reglas para la determinación de deficiencia total en las personas con deficiencia endocrinológica. para la 145 . de los hallazgos la valoración física. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA): El médico examinador debe evaluar cada trastorno hormonal por separado. se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo. Así. son: a) Con base en el historial clínico (factor principal) relacionado con el sistema. 8. utilizando las tablas respectivas. de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales producidas por una enfermedad del sistema endocrino y la carga de adherencia al tratamiento (CAT). Aunque no necesariamente asigna puntos CAT. Tras este paso.Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y/o controlar una enfermedad endocrinológica se consideran como parte del tratamiento en este capítulo.hipofisiario tales como el sistema visual. Requiere tratamiento diario. por ejemplo. Su calificación se lleva a cabo con la Tabla 8. 146 . El historial clínico es el factor principal. Tabla 8.5. En los casos en que una hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo.2. En estas circunstancias. Requiere tratamiento. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de órganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible.6% 456 (A B C ) Presenta un trastorno del HPA. la deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto del tratamiento. Presenta secuelas mínimas 7-10 puntos Clase 4 10% -14% 10 11 12 13 14 (A B C D E ) Presenta un trastorno del HPA. Requiere tratamiento. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administración de medicamentos para la tiroides. si una persona tiene una secreción anormal de ACTH debido a un trastorno de la HPA. Presenta secuelas significativas Mayor de 11 puntos CAT (b) 0 puntos a) Factor principal. No requiere tratamiento Presenta un trastorno del HPA.5. éste se analiza como un trastorno primario ocasionado por una deficiencia de la glándula tiroides.5.6. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Clase 0 0 Clase 1 1% . se utilizarán los criterios y las tablas específicas en dadas este capítulo. si la persona tiene hipotiroidismo central. No presenta secuelas 3-6 puntos Clase 3 7% .3% 123 (A B C) Presenta un trastorno del HPA.evaluación de estas deficiencias. la alteración endocrinológica se evalúa en la sección 8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por trastornos del eje hipotalámico-pituitario (HPA). Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia. Requiere tratamiento una vez o menos por semana.4 relacionada con la corteza suprarrenal en este capítulo. la CAT permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase. De vez en cuando. La fibrilación auricular persistente después del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. 8. No presenta secuelas 1-2 puntos Clase 2 4% .9% 789 (ABC) Presenta un trastorno del HPA. por ejemplo. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides: Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y órganos. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.5% 12345 (A B C D E ) Presenta un trastorno de la glándula tiroides. de manera secundaria. Clase Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Examen físico Clase 0 0 Clase 1 1% .no presenta tiroides > 4 puntos Presenta un trastorno de la glándula tiroides. la diabetes mellitus.7).10% 6 7 8 9 10 (A B C D E ) Presenta un trastorno de la glándula tiroides.3.Tabla 8.6. Requiere tratamiento. el hipogonadismo y la anemia perniciosa. renal y nervioso. Presenta síntomas residuales Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo > 1. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides: La secreción de la hormona paratiroides (HPT) se deriva de un número variable (entre 4 y 12) de glándulas paratiroides. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8. Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable: nódulo < 1. hipofunción y carcinoma. En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo. Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas son el factor modulador y hacen referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico. condiciones que se deben valorar en los respectivos capítulos para luego combinarlas. un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. O. No requiere tratamiento. las cuales regulan los niveles de calcio y fósforo en la sangre. Estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. digestivo.5. No obstante.5 cm. No presenta síntomas residuales. La mayoría de las deficiencias de estas glándulas están relacionadas con hiperfunción. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causada por deficiencias poliglandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo. los síntomas y signos pueden persistir y presentar fracturas. la insuficiencia adrenal. 147 .5 cm 1-3 puntos Clase 2 6% . 8. puede requerir de terapias por largo tiempo. minerales esenciales para el funcionamiento adecuado de los sistemas esquelético. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la tiroides. Requiere tratamiento. Si la cirugía falla o la persona no puede someterse a cirugía. cálculos renales o fallas renales. los cuales es posible corregir. Sin síntomas residuales Examen normal de la tiroides CAT (b) 0 Puntos a) Factor principal. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas 1-4 puntos Clase 2 5% . b) La diferencia sólo entre la clases 1 y 2. la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunológicas.4. Presenta síntomas residuales Al examen presenta signos residuales y/o niveles de calcio en sangre anormales > 3 puntos CAT (c) 0 puntos a) Factor principal. La deficiencia puede derivarse de hipersecreción o hiposecreción de las hormonas corticales. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. Requiere tratamiento. así como en el control del peso y el metabolismo de las proteínas.8% 4567 8 ( A B C D E) Presenta un trastorno de las paratiroides. Requiere tratamiento. Requiere tratamiento. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias. No presenta anormalidades bioquímicas 5-7 puntos Clase 3 10% .3% 123 (A B C) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal.8). También afectan la respuesta inflamatoria. No presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No requiere tratamiento.8. Sin síntomas residuales Examen físico y niveles de calcio en sangre normales.3% 123 (ABC) Presenta un trastorno de las paratiroides. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides. Asintomático Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. del agua y de los carbohidratos. Presenta anormalidades bioquímicas > 8 puntos Historial clínico (a) CAT (b) 0 puntos a) Factor principal. No requiere tratamiento. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Examen físico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% .5. 8. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa (Síndromes de Cushing y de Nelson) .20% 10 15 20 (ABC) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal.9% 579 (ABC) Presenta un trastorno de la corteza suprarrenal. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal: La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (o cortisol). Requiere tratamiento o cirugía. Requiere tratamiento.7. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. El factor principal es el historial clínico (Tabla 8. 1-2 puntos Clase 2 4% .Tabla 8. 148 . El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largos períodos de tiempo con glucocorticoides y/o mineralocorticoides por deficiencias de estas sustancias. Esta hormona participa en la regulación de los electrolitos. Presenta un trastorno de las paratiroides. Sin síntomas residuales Examen físico y niveles de calcio en sangre normales. Tabla 8. c) CAT Carga de Adherencia al Tratamiento. El índice de deficiencia de esta sección se calcula por estimación y extrapolación. 8. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria.60% 40 50 60 (A B C ) ↑ Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores muy poco (≤25% del tiempo) > 11 puntos Historial clínico (a) CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos a) Factor principal. La extracción de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de las células de los islotes de Langerhans no constituye una alteración del sistema endocrino. cuyas funciones regulan la presión arterial y el gasto cardíaco.9. si después de la operación. Requiere tratamiento. La hiperfunción de la médula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o. raramente. Ambas hormonas se requieren para el metabolismo normal de carbohidratos. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Presencia de trastorno de la médula suprarrenal.5% 135 (A B C) ↑ Predeterminado Presencia de trastorno de la médula suprarrenal.15% 6 10 15 (A B C ) ↑ Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%) 4 .5. y. La diabetes mellitus se 149 . deben ser evaluados por deficiencias endocrinológicas primarias. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedades de la médula suprarrenal: La médula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento.30% 20 25 30 (A B C ) ↑ Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en al menos el 50% del tiempo 7-10 puntos Clase 4 40% . No requiere tratamiento. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por diabetes mellitus: La insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans del páncreas.8. Asintomático Clase 0 0 Clase 1 1% . afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. lípidos. en cierta medida. Cuando hay signos o síntomas que no pueden ser valorados en otro sistema. Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada hormona.6. Tabla 8. la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal. y proteínas. y debe estar documentando con detalle en el historial clínico. No presenta síntomas y/o signos residuales Clase 2 6% . Las anormalidades de la función de las células de los islotes de Langerhans pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma.6 puntos Clase 3 20% .5.5. El feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. por hiperplasia de células cromafines. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la médula suprarrenal. en la persona con diabetes el examinador determina la presencia o ausencia de vasculopatía.8 a 11. La deficiencia se basa en el número de medicamentos utilizados para controlar esta condición. y los efectos del estilo de vida. dieta inadecuada. retinopatía. se refleja en una elevada HbA1c. Por lo tanto.1 mmol/L (200mg/dL). que puede ser el resultado del uso de medicación indebida. Gran parte de los daños que resultan de la diabetes se relacionan con complicaciones a largo plazo. También puede ser usada también para reflejar la severidad de la diabetes: entre más severa la enfermedad. El diagnóstico y la caracterización de la diabetes han sufrido cambios significativos durante la última década.0 mmol/L (140 a 199 g/dL). Si bien son valiosas en el control diario del tratamiento de la diabetes.6 a 6. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categorías: 1) las que causan macroangiopatías que se relacionan con el grado de hiperglicemia y 2) las microangiopatías resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lípidos. como un sustituto de la gravedad. pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia. Una falta de insulina debido a la destrucción de las células Beta del páncreas caracteriza a la diabetes tipo 1. ya que elevaciones significativas denotan un control deficiente. La diabetes se diagnostica actualmente cuando se constatan niveles de glucosa en sangre en ayunas iguales o superiores a 7. desde el punto de vista del índice de deficiencia. El inadecuado control de la diabetes. Las pruebas objetivas son un método poco apropiado para calificar la deficiencia en la persona diabética. el grado de deficiencia debe ser evaluado en el respectivo capítulo y. se debe aplicar la tabla o fórmula de valores combinados. La prediabetes se diagnostica cuando las concentraciones de glucosa en sangre se hallan en el rango de 5.0 mmol/L (126 mg/dL) o mediante la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa) en niveles superiores a 11. de ser necesario. son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis del medicamento o medicamentos.clasifica en dos grupos: tipo 1 y tipo 2.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL para glucosa en ayunas). Mientras que las mediciones de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) es una medida pobre de la condición diabética. nefropatía y neuropatía. Los niveles séricos de insulina y el glucagón son mediciones de cierto valor en el diagnóstico de algunas condiciones de la glicemia. La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor mediante el uso de la medicación prescrita para controlar la enfermedad. conducta inapropiada de ejercicio o una prescripción inadecuada de 150 . o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7. la frecuencia con que se administran y las consecuencias de la falta de dosis de la medicación. del cumplimiento de las restricciones dietéticas. o estableciendo la curva de tolerancia de glucosa. que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que la persona mantiene como parte de su rutina diaria. se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento. mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuadas como herramienta exclusiva de evaluación de la deficiencia. Hemoglobina A1c elevada: > 0. establecida bioquímicamente.10.5% 12345 (A B C D E) Presencia de diabetes y/o síndrome metabólico.10 (8. Cada condición puede causar síntomas. Tabla 8. Hemoglobina A1c normal: 0. La determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia sigue los mismos principios que en la diabetes.6. No requiere insulina. requiere tratamiento con medicamentos orales y/o el régimen nutricional. desde un punto de vista endocrinológico.08 (6.10.15% 11 12 13 14 15 (A B C D E) Presencia de diabetes establecida bioquímicamente. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por hipoglicemia: Hay que distinguir entre la presencia de hipoglicemia postprandial y la postabsortiva. Por tanto. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con un mayor número de complicaciones cardiovasculares.06 a 0.10%) 11 -15 puntos Clase 4 16% . Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus. así como las hospitalizaciones.10% 6 7 8 9 10 (A B C D E ) Presencia de diabetes establecida bioquímicamente. Documentada por mediciones de glicemia anormales. la vía de administración de la medicación. Otros factores de importancia en la evaluación clínica son los problemas ocasionados por la hiperglicemia y la hipoglucemia. que no requiere tratamiento o modificación en la dieta Pruebas de laboratorio Hemoglobina A1c normal: < 0.10 (>10%) > 16 puntos Historial clínico (a) Historia de tolerancia a la glucosa. Hemoglobina A1c normal dentro del rango alto: 0. mientras que la postprandial por lo general es autolimitada y rara vez produce deficiencia física. establecidos bioquímicamente.8%) 6 – 10 puntos Clase 3 11% . se utiliza la Tabla 8. Como puede verse en la Tabla 8. que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y medicación. Por lo general bien controlada con medicamentos( >4) hipoglicemiantes orales o uso de insulina e importantes modificaciones en la dieta.5.06 (<6%) CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos a) Factor principal. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. Hemoglobina A1c elevada: 0. neurológicas y nefrológicas. pues el grado de elevación denota un menor cumplimiento y/o capacidad para mantener un "control estricto" sobre la diabetes.5%) Clase 2 6% . los daños como consecuencia de la hipoglucemia por sí sola son pocos.11. y proporciona un mayor riesgo de deficiencia hacia el futuro. Para evaluar integralmente la deficiencia creada por la diabetes.1% . la segunda sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal. generalmente se controla bien con un régimen moderado (tra-tamiento con 23 hipoglicemiantes orales o insulina) y modificaciones en la dieta.06 a 0.28% 16 19 22 25 28 (A B C D E ) Presencia de diabetes establecida bioquímicamente.6% .7. 151 .081 a 0. la necesidad de pruebas de sangre y la necesidad de ajustes en la dieta.065 (6% . como un indicador de interferencia importante en la vida normal de una persona. la diabetes mellitus se valora principalmente por la necesidad de medicación. Los niveles elevados se utilizan como un factor modulador. 8.medicamentos. las gónadas también producen células germinales: espermatozoides y óvulos. su deseo de reproducción no suele ser tan duradero. el abuso de valoración funcional en los capítulos del sistema endocrino y en las secciones del capítulo renal relativas a los órganos sexuales. mientras que las de los ovarios son los estrógenos y la progesterona.06 a 0. La función gonadal también puede variar por trastornos del eje hipotálamo-hipófisis. sin embargo. La infertilidad puede ser causada por anomalía anatómica o por alteración hormonal.5%) 1-5 puntos Clase 2 4% .6. Aparentemente los hombres pueden ser fértiles durante toda su vida. aunque con los avances médicos en los últimos años.11. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las gónadas: Además de producir las hormonas sexuales de género específicas que determinan la apariencia física. Las deficiencias pueden ser evaluadas en las secciones del sistema urinario y el reproductivo que tratan principalmente de los aspectos anatómicos de estos órganos.8%) >6 puntos Pruebas de laboratorio CAT (b) a) Factor principal. Al evaluar la deficiencia de infertilidad.5. son complejas y van más allá del alcance del presente capítulo.6% 456 (A B C ) Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente.06 a 0. La principal hormona de los testículos es la testosterona. Por otra parte. Estas situaciones.3% 123 (A B C) Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente. o lo que es más importante. toda mujer de cualquier edad —siempre y cuando tenga un sistema reproductivo intacto—.08 (6. Por su parte. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Clase 0 0 Clase 1 1% . puede representar una afectación significativa para hombres y mujeres. La deficiencia derivada de la insuficiencia de hormonas gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en 152 .06 (<6%) 0 puntos Historia de hipoglicemia determinada bioquímicamente. el desarrollo y el comportamiento.8.6% . Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia. las mujeres tienen una expectativa limitada de fertilidad. en este capítulo se enfoca en los aspectos hormonales del sistema reproductivo. esta situación se ha vuelto más compleja que en el pasado: en efecto. b) CAT: Carga de Adherencia al Tratamiento. la función sexual. puede potencialmente ser fértil. 8.065 (6% . Al evaluar el sistema reproductivo del hombre o de la mujer se debe poner atención en evitar la duplicación de la deficiencia. se debe contemplar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la persona para reproducirse. que no requiere tratamiento o modificación en la dieta Hemoglobina A1c normal: < 0. no controlada con tratamiento Hemoglobina A1c‖ elevada: 0. Independientemente de la causa anatómica y hormonal. con el uso adecuado de hormonas exógenas y óvulos almacenados.Tabla 8. controlada con tratamiento Hemoglobina A1c normal: 0. Esta situación debe estar descrita en el historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. tanto en hombres como mujeres. No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal Clase 2 6% .5% (a) 135 (A B C) Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente y asintomático No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. c) CAT que incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para controlar la infertilidad. Con síntomas moderados o secuelas físicas con tratamiento recomendado. Con infertilidad por disfunción hormonal. de acuerdo con éstos se recomienda tratamiento. Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas. como ejemplo se mencionan las deficiencias causadas por el hábito corporal alterado y la infertilidad. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteración de las glándulas mamarias: Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ginecomastia en hombres puede ir acompañada de galactorrea. el tratamiento se considera como "recomendado" pero si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado".12. Clase 3 11% .9.otros capítulos de la medicina interna. Con síntomas leves. la deficiencia se considera como Clase1. Con peso corporal o estatura anormales debido a la alteración hormonal > 5 puntos Historial clínico (b) Hallazgos físicos CAT (c) 0 puntos 1-2 puntos 3 . La deficiencia de la Clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva.5. Hay anormalidades que conllevan a alteración de los hábitos. éstos se consideran como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien documentados en esta o otras secciones de este capítulo. Si la persona presenta síntomas leves que no afectan la fertilidad. La ausencia de glándulas mamarias no causa deficiencia en los hombres. 8. Los problemas psicológicos deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental.10% 6 7 8 9 10 (A B C D E) Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad. además.15% 11 12 13 14 15 (A B C D E ) Trastorno en las gónadas determinado bioquímicamente.4 puntos a) Si no hay hallazgos físicos. b) Factor principal. Tabla 8. de manera que el tratamiento ―no es necesario". Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Clase 1 1% . las cuales deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental. muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente. En algunos trastornos endocrinos puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. pero si en la mujer premenopáusica porque imposibilita la lactancia. La deficiencia más significativa de las glándulas mamarias se asocia con trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones cosméticas. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología grave de inmediato. 153 . el método de asignar una persona en una clase determinada se basa en enfermedades y alteraciones que no han sido tratadas en otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales. En consecuencia. La deficiencia de la mama también puede ocurrir como secuela de una desfiguración o por la eliminación de una parte o la totalidad de uno o ambos senos. en el máximo manejo de rehabilitación cosmética y no va más allá de la intervención quirúrgica planificada. El valor real se basa en la gravedad de la anomalía estética. La clasificación de la deficiencia por lactancia inadecuada sólo es apropiada para aquellas mujeres que son capaces de concebir y tienen deseos de un futuro embarazo. Cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona se encuentre estable. la alteración de los senos puede recibir una deficiencia máxima del 20% que se evalúa sobre la base de la desfiguración. 154 . La deficiencia cosmética de los senos debe estar asociada con una alteración funcional de la mama. La deficiencia por mastectomía se reserva para las mujeres e incluye el impacto psicológico de la pérdida. Esta deformación puede ser adquirida. y sólo se puede otorgar una deficiencia adicional del 5%. muchos de los resultados quirúrgicos insatisfactorios. en mujeres con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes y en varones con ginecomastia. Las anomalías cosméticas se valoran entre el 2% y el 10% de deficiencia y se pueden aplicar en ambos sexos.El valor de la deficiencia ocasionada por alteraciones de las glándulas mamarias se produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia. ya que más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico para la Clase 2 y los resultados en la elección de la calificación más alta para la Clase 1 (10%). Se asigna una calificación máxima de 5% de deficiencia para las personas con alguno de estos problemas. comunes en el pasado. Cualquier deformidad estética en un hombre. La incapacidad de lactancia es un problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazarse. en tanto que la galactorrea se aplica a ambos sexos. expresada como un problema psicológico. ya sea de manera traumática o quirúrgica. se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por trastornos del comportamiento y la enfermedad mental. Cada mama debe evaluarse de forma independiente. Las alteraciones cosméticas que no son causadas por trauma y aquellas que no se originan en un tratamiento. La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambos pechos al mismo tiempo. no son tasables. Por lo tanto. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamaria. Con el advenimiento de diversos procedimientos de cirugía plástica de las mamas. pueden ser mitigados. presenta una desfiguración menor en uno o ambos senos. el hipogonadismo. como el mieloma múltiple y otras neoplasias malignas. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% . los resultados se combinan. el hipertiroidismo. El raquitismo puede resultar en una deformidad permanente.15% 10 15 (AB) Historia de mastectomía no susceptible de corrección cosmética y / o cirugía reconstructiva. fracturas osteoporóticas y osteogénesis imperfecta. la deficiencia será del 30%.Tabla 8. 4) radiografía y escanografía de hueso. La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática. la cual es reversible con tratamiento. La lactancia puede o no estar presente. Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea: Esta condición de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia. la deficiencia nutricional y ciertos medicamentos. dolor. Glándula mamaria estéticamente restaurado Ambos senos extirpados quirúrgicamente o deformidad estética Ninguno severa con ninguna capacidad de lactancia.13. así mismo. 3) excreción urinaria de calcio. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede representar un gran éxito. pero incluso después del trasplante renal. galactorrea. Clase 2 (a) 10% . Para prevenir la deficiencia esquelética progresiva puede ser necesario instaurar un tratamiento continuo para osteoporosis primaria. El hiperparatiroidismo. 2) marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina. Asintomático. a menos que ocurran complicaciones como fracturas o trastornos importantes en el metabolismo del calcio. pueden causar osteoporosis. el exceso de glucocorticoides. Los estudios clínicos pertinentes incluyen: 1) Energía dual por absorciometría de rayos X (DEXA). La mastectomía de una (1) mama tiene una deficiencia del 20% pero si es bilateral. a menos que haya fractura. 5) biopsia de hueso. hipogonadismo. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas mamarias. no es necesario tratamiento. deformidad o atrapamiento de un nervio periférico. otras patologías que se discuten en otros capítulos. Hallazgos físicos 8. que conducen a síntomas neurológicos y/o enfermedad renal. La CAT varía enormemente 155 . a) Los incrementos cosméticos y el impacto psicológico por mastectomía de una o ambas mamas son relativamente pequeños.10. La deficiencia de la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los hallazgos de las pruebas de diagnóstico objetivo (T-score). la enfermedad metabólica de los huesos puede persistir. osteocalcina y los enlaces cruzados del colágeno. y. también pueden inducir enfermedad metabólica ósea. b) Factor principal. La desfiguración se aplica a cada seno por separado. o de desfiguración del seno.5. enfermedad de Paget y la vitamina D-osteoma lacia resistente.5% 135 (A B C) Historia de problemas de lactancia. Tabla 8. a causa de las amplias variaciones en la dosificación (de una vez al día a una vez al año). Los resultados ósea anormal. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Clase 0 0 Clase 1 1% -3% Clase 2 4% . tratamiento. requiere requiere tratamiento.14.5% (a) 4 5 (A B ) Historia de osteoporosis.14. los puntos de la CAT se incorporan intrínsecamente en el régimen que encuentra en la Tabla 8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea. 156 . no Historia de osteoporosis. Los resultados objetivas actuales > -1 actuales entre < -1 hasta < -2 a) Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4% b) Factor principal. refractaria al tratamiento. Densitometría ósea anormal. Antecedentes de densitometría Antecedentes de densitometría Pruebas ósea anormal. Los resultados actuales ≤ -2 123 (A B C) Historia de osteoporosis.según las preferencias de la persona y puede ser mínima. Así mismo. evalúa las deficiencias generadas por enfermedades de la infancia (meningitis. entre otras limitantes. 9. a medicamentos ototóxicos y a sustancias ambientales. infecciones y traumas encefalocraneanos. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas. la rehabilitación integral máxima alcanzada). DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 9. Valoración de la pérdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. meningitis. En caso de existir deficiencia auditiva y vestibular se deberá calcular por separado cada uno y posteriormente se procederá a combinar las deficiencias. así como sus funciones sensoriales (audición y equilibrio).3. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A AUDITIVO Y VESTIBULAR 9. tumores. 9.1. de diversa etiología. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional (funcionamiento estructural) permanente del sistema auditivo y vestibular.PRIMERA PARTE. rubeola congénita. La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo. que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la presentación de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. La audiometría tonal es una prueba que mide la capacidad mínima para escuchar un tono puro y. la audiometría se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados con el fin de evitar un registro sesgado del estado real de agudeza auditiva. Audiometría La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los sonidos. el oído humano percibe un rango de frecuencias que varía entre 20 y 20. implante coclear u otros dispositivos. no obstante. además de las pérdidas hereditarias. la exposición al ruido. 9. La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos. medio e interno y la cóclea. Incluye. entre otras). presbiacusias. por su parte. neurosensoriales. rubeola. además de la indicación falsa de no 157 . la conducción ósea mide la función neurosensorial más directamente. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Los principios que se consideran en este capítulo para la evaluación y ponderación de las deficiencias por pérdida de las capacidades auditiva y vestibular deben determinarse posteriormente a la MMM (en este caso.2. para efectos de la evaluación de la deficiencia. mixtas o centrales.1.000 Hz.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por pérdida de la agudeza auditiva: La evaluación de la agudeza auditiva se realiza midiendo cada uno de los oídos por separado y los dos oídos simultáneamente mediante la audiometría tonal. Valoración de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. La pérdida permanente de la agudeza auditiva. 158 .3. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas:  Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB. c) Posturografía Dinámica Computarizada. este reposo no se puede reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos. pero no puede ser medida objetivamente. 2. 9. La metodología de calificación contempla los siguientes pasos: Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500. En el cálculo de la deficiencia no se deben realizar ajustes por presbiacusia debido a que el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa. d) Respuesta Evocada Vestibular. 1. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas a) Test de balance. separadas una de otra por lo menos una semana. Criterio 3. jóvenes o niños saludables. y teniendo en cuenta la indicación de reposo auditivo de por lo menos 12 horas. Historial clínico (Factor principal) a) Síntomas y tratamiento.000 Hz. Se reitera que la medición de la pérdida auditiva definitiva se realiza una vez se ha alcanzado el estado de máxima rehabilitación. 9. e) Resonancia Magnética Nuclear (RMN) cerebral. El porcentaje de deficiencia de la audición binaural (relativa a ambos oídos) se realiza con base en la severidad de la pérdida de la audición que causa los cambios en la función del sistema auditivo-vestibular.4. Criterio 2.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS 9. hallando el umbral auditivo en dB para cada oído.2. Examen físico a) Exploración de la marcha.necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Es subjetiva por cuanto depende de los reportes individuales de la persona afectada.1.000. Se deberán realizar tres audiometrías. se debe tomar como 100 dB. la presencia de tinnitus y de otorrea. b) Test de Romberg. b) Electronistagmografía o videonistagmografía.000 y 3. y ésta resultaría en una deficiencia menor que subestimaría la verdadera magnitud de la pérdida. La valoración del oído incluye el examen y valoración de síntomas y signos. a cada decibel por encima de 25 dB se asigna un 1. En caso de tener menos de tres audiometrías se tomará la mejor de las audiometrías para el cálculo. Pérdida binaural: Cuando solamente un oído muestra daño. debe tomarse como ―0‖ dB.2 (que utiliza la fórmula de cálculo de la pérdida binaural) y luego aplique la Tabla 9. Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor. 159 .3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje en niños que aún no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva se halla entre 15 y 25 dB. El oído con mayor pérdida. Tercero: Para calcular la deficiencia monoaural se toma el valor de suma y se lleva a la Tabla 9. el que obtuvo la sumatoria de mayor valor (peor oído).2.5% de pérdida. pero los problemas de adquisición del lenguaje se evaluarán en el aparte de habla y voz.3 para convertirlo en porcentaje de deficiencia auditiva global. esto es. asigne al oído sin daño 0% en la fórmula de cálculo de deficiencia binaural (mejor oído). mientras la sumatoria del oído con menor pérdida (mejor oído) se ubica en el eje horizontal (X): el valor de la deficiencia binaural corresponderá al cruce de los dos valores en la Tabla 9. se asigna una deficiencia de 0% por considerar que no presenta limitaciones en las AVD (Tabla 9. para ello se utiliza la segunda parte de presente manual.2. Para las lesiones de oído interno o del sistema nervioso central.1). También se puede utilizar la Tabla 9. Uso de potenciales evocados de estado estable (incluye todas las frecuencias): en los casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos del examen. en estos niños se estima la pérdida de la agudeza auditiva con este procedimiento. se localiza en el eje vertical (Y). Para los casos con compromiso del oído medio y externo se tomaran en cuenta las audiometrías por vía aérea. por lo que una pérdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de pérdida. Por el contrario. Quinto: El valor de deficiencia binaural se lleva a la Tabla 10. Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión. como entender el habla.1 para determinar el porcentaje de deficiencia de cada oído. ni las actividades de la vida diaria (AVD). Segundo: Sume los valores de audición en dB de las cuatro frecuencias para cada oído por separado y para las tres audiometrías y se promedia. Para calificar la pérdida de la audición. por lo tanto. La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el trabajo. si la sumatoria es mayor o igual a 91. Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo. se tomarán en cuenta las audiometrías realizadas por vía ósea. Cuarto: Para estimar la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del paso 2 y se llevan a la Tabla 9.7dB se asigna un 100% de deficiencia por cuanto se ha perdido la habilidad de realizar las AVD dependientes de la audición. 5 69.4 86.6 97.3 71.4 100.4 56.8 80.8 95.1.0 140 280 16.1 135 275 15.0 220 360 46.1 90.7 155 295 22.9 63.2 88.1 175 315 30.8 110 250 5.4 165 305 26.4 205 345 41.5 99.1 75. Deficiencia monoaural.6 235 % 52.2 58. Sumatoria de umbrales Sumatoria de umbrales % auditivos auditivos 0 100 240 1.0 91.9 105 245 3.0 160 .0 76.9 78.1 215 355 45.4 125 265 11.6 82.2 170 310 28.0 61.8 230 Mayor de 370 50.8 65.5 54.2 73.Tabla 9.2 210 350 43.8 150 290 20.5 200 340 39.2 130 270 13.9 225 365 48.6 195 335 37.6 67.5 84.9 185 325 33.1 60.5 120 260 9.9 145 285 18.9 93.6 115 255 7.5 160 300 24.0 180 320 31.8 190 330 35. Tabla 9. 161 . Deficiencia binaural.2. 2 4.9 70 . Lo más importante.2 84.87.9 .5 58.8 .3 .2 .4 21.9 10 .5 98.24.2 24.5 .32.2 64.17 15.84. es que es un síntoma y.6 .5 .55.9.78.8 . con relación a la estimación de la deficiencia. Procedimiento específico para calificar la deficiencia por tinnitus: El tinnitus no es en sí mismo una enfermedad sino el síntoma de una enfermedad o una lesión.2 .2 .72.52.21.6 .5 38.58.2 .6 . por lo tanto.3 .3 .3 .18.29.12. y tampoco ninguna metodología aceptada por todas las agrupaciones de 162 .27. estas deficiencias se califican en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento.89.5 78.6 .3.8 .8 32.9 .1 67.9 .75.7 55.67.5 .61.92.81.9 30 .4 1.98. es subjetivo y difícil de verificar.1 47.4.44.2.9 .7 95.49.1.1 7.69.1 27.15.8 .3 .5 .6 – 100 % de deficiencia global 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 9.9 50 .2 44.38.8 92. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus.64.9 90 .7 75.1 87.9 .8 . En los casos en que el tinnitus afecte el estado emocional de las personas.4 41.95.8 12.35.4 61.4 81.8 52.41.Tabla 9. Conversión de deficiencia binaural a deficiencia auditiva global.5 18.4.47.7 35.5 .2 . % de deficiencia binaural 0 .8 72.7. Los estudios clínicos que se pueden emplear son. y otoesclerosis. vértigo posicional asociado a atrofia espinocerebelosa. fístula perilinfática. los cuales deben estar relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. contusión vestibular con o sin fractura temporal. debidamente soportado por el otorrinolaringólogo. epilepsia temporal. tumores de tronco encefálico y cerebelo. con o sin vértigo. malformación de Chiari de tipo I. Vértigo posicional: Vértigo posicional paroxístico benigno. Para efectos de este capítulo las alteraciones del equilibrio se han clasificado así: a) Vértigo. test rotatorios y posicionales.especialistas. vértigo recurrente benigno. tronco encefálico o cerebelo. Así se otorga 3% cuando presenta tinitus subjetivo recurrente y 5% cuando presenta tinitus objetivo recurrente o permanente. entendido como la sensación de rotación de los objetos o de la persona alrededor de cualquier plano. migraña basilar. entre otros: Electronistagmografía (ENG). neuronitis vestibular. laberintitis sifilítica. irrigación calórica. test de Romberg o tándem Romberg y estudios de imagenología cerebral. 163 . posturografía dinámica. si existe otra deficiencia se sumara aritméticamente este valor. esclerosis múltiple. incluye: otomastoiditis.3 Procedimiento específico para calificar la deficiencia por alteraciones vestibulares y del equilibrio: La metodología de calificación es la contemplada en las generalidades en el capítulo 2 instructivo para calificadores e interconsultores numeral 3 metodología para la calificación. Con base en lo anterior se calificara así: el 3% o 5% a la deficiencia auditiva.4. trastornos vasomotores crónicos. Vértigo recurrente: síndrome de Ménière. infarto del laberinto. vértigo cervical e insuficiencia vertebrobasilar. 9. enfermedad vestibular inmunoinducida. c) Anormalidades posicionales que afectan la estabilidad de la postura y/o el balance en posición de pie. por lo que la forma de valoración debe ser dada por el médico especialista tratante. b) Mareo sin la sensación de rotación. Para efectos de la calificación y atendiendo la cronología de presentación se establece la siguiente clasificación clínica del vértigo:    Vértigo espontáneo prolongado. y. dependiendo de la gravedad de la interferencia. 27% 15 B 19 C 23 D 27 E 30 A Clase 3 30%. Dificultad para caminar o mantenerse de pie sin asistencia Examen físico o hallazgos físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas a) Electronistagmografía (ENG) o videonistagmografía (VNG) Marcha inestable y test de Romberg anormal Dificultad para caminar sin asistencia Hallazgos diagnósticos no confirmados Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal Hallazgos moderadamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal. Vértigo recurrente Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Vértigo posicional. ni test de Romberg (+) ni otros hallazgos Hallazgos anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Factor principal. Vértigo espontáneo prolongado Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos. Hallazgos severamente anormales como nistagmo posicional o respuesta calórica anormal.Tabla 9. 164 .9% 5 C 7 D 9 E 11 A Clase 2 11% .58% 48 B 51 C 54 D 58 E Historial clínico (a) Síntomas y tratamiento Síntomas o signos de desequilibrio vestibular consistentes con hallazgos objetivos No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal.42% 33 B 36 C 39 D 42 E 45 A Clase 4 45% . CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin presencia de hallazgos objetivos No hay hallazgos confirmables Clase 0 0 1 A 3 B Clase 1 1% .4. Criterios para estimar la deficiencia por enfermedades vestibulares. la voz y el habla (primera parte). es potencialmente preocupante. En el pasado.1. 10. DEL HABL A Y DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES Este capítulo se enfoca en la valoración de las deficiencias ocasionadas por alteraciones funcionales y estructurales de los sentidos del gusto y el olfato. de uno u otro sentido del gusto o del olfato. DE LA VOZ. Así mismo. aporta criterios para evaluar la pérdida funcional o estructural. 10.3. las evaluaciones del sabor y el olor dependían de la respuesta subjetiva del sujeto. DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DEL OLFATO. ALCANCE Este capítulo evalúa las pérdidas del gusto y del olfato. la pérdida parcial o total de las estructuras o de las funciones permanentes y definitivas relacionadas con el gusto y el olfato. DEL GUSTO. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 10.PRIMERA PARTE. aporta criterios para evaluar la pérdida funcional y orgánica del olfato y del gusto.3. en la actualidad se dispone de pruebas sofisticadas 165 . Se excluyen de este capítulo las patologías neoplásicas. Sin embargo. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 10.1. Gusto Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La pérdida bilateral total. además de las alteraciones de la voz y el habla. parcial o total de las estructuras que hacen parte del proceso motor de la voz y el habla por daños secundarios a la glosectomía. además de las deficiencias relativas a la reducción del paso de aire a través de las vías aéreas superiores (segunda parte). por cuanto se afecta la detección de gases tóxicos y otros peligros. la laringectomía o la estenosis cicatricial de la laringe y/o demás estructuras que intervienen en la fonación Así mismo. especialmente cuando hay pérdida del olfato.2. 10. OBJETIVO Proveer criterios clínicos para evaluar las deficiencias derivadas de la anormalidad. la comunicación verbal es extremadamente difícil o imposible en el hogar. Deficiencia del gusto Ageusia Hipogeusia Porcentaje de deficiencia 6. Se debe verificar el diagnostico clínico aportado por las especialidades médicas tratantes. No obstante. del nervio glosofaríngeo y del tronco cerebral) como los principales causantes de deficiencia. para efectos de la calificación de la deficiencia en este capítulo. Incluye entre otras condiciones. el hábito de fumar. el trauma craneoencefálico. la toxicidad a medicamentos y los trastornos de las vías gustativas (es decir. Olfato Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el diagnóstico señalado por las especialidades médicas tratantes. las enfermedades del nervio olfatorio y de los senos paranasales.para mensurar el gusto y el olor que son capaces de identificar las respuestas típicas orgánicas y no orgánicas. del nervio facial. se tomarán en cuenta sólo las secuelas y no la etiología de los trastornos de la voz. Tabla 10. según la patología de base y/o los antecedentes clínicos. las enfermedades metabólicas. su evolución y los antecedentes patológicos.1 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto. las enfermedades del sentido del gusto. otros traumas nasales. Como norma general. Tabla 10. se consideran los trastornos olfativos primarios. los antecedentes clínicos. Deficiencia del olfato Anosmia Hiposmia Porcentaje de deficiencia 6. las infecciones virales del tracto respiratorio.0% 10. el lugar de trabajo y en diversos contextos sociales.2.3. Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato. sino a través de sus secuelas o afectación sobre la voz. habla y lenguaje: Principios de evaluación y ponderación de la deficiencia: La gravedad de la insuficiencia del habla es intuitivamente obvia. Para determinar las deficiencias del olfato se utiliza la Tabla 10.0% 10. según la patología de base.0% 3. el impacto de los trastornos de la voz sobre las Actividades de la Vida Diaria (AVD) ha sido subestimado durante largo tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato.0% 3.3. En especial. La generación de sonidos fisiológicos alternativos (por las cuerdas vocales falsas o el esófago) no se considera directamente en este capítulo. se toma como base de calificación la Tabla 10. si una persona no puede hablar de manera inteligible.2.2. Voz. A tal fin.1.3. 166 . 2: a veces. Estos factores se asumen como factor principal:    Audibilidad: Permite que la persona sea escuchada aunque haya ruido de fondo. moderada. se asigna el valor (0: nunca. La valoración básica de la voz se hace integrando los siguientes parámetros: 1) La audibilidad.3. y 3) la eficiencia funcional de la palabra.4. Inteligibilidad: Se basa en la capacidad de articular y vincular las unidades fonéticas de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido. con ritmo y durante un período de tiempo suficiente. 2) la inteligibilidad. Los síntomas de los trastornos de la voz son los siguientes: 1) Volumen anormal (fatiga de la voz. Criterio 2. físico y emocional. refleja la condición de la voz. rápida. 3: casi siempre. Índice de incapacidad vocal abreviado (Voice Handicap Index o VHI-10): Prueba que representa el factor modulador y evalúa el rendimiento de la voz y el habla de una persona con relación al ambiente. Está validada en español y consta de un cuestionario de 10 preguntas que abarca los dominios funcional.Se admiten dos (2) criterios para la valoración de las deficiencias por trastornos de la voz. debilidad o intensidad de sonido). de forma que permita una comunicación eficiente. y que se establecen en la Tabla 10. en ésta. 4: siempre) de acuerdo con la respuesta dada por la persona. y. los cuales se detallan a continuación: Criterio 1. La valoración global de este índice se establece mediante el uso de una escala de gravedad (leve. en la que se consigna la sumatoria de los valores establecidos en la Tabla 10. por lo general. Eficiencia funcional: Se refiere a la capacidad de producir una cantidad suficiente de habla.3. 1: casi nunca. severa y muy severa) en la Tabla 10. 2) control anormal (tono y/o variación melódica). 167 . dureza y/o afonía). y/o 3) calidad anormal (voz disfonía. a fin de asignar la clase de deficiencia.Tabla 10. los cuales se asumen como factor principal.5 se analiza la fila correspondiente a los ―Criterios de funcionamiento de la voz y el habla‖.5 (incluye la clase a la cual pertenece la deficiencia y el grado de severidad en cada clase). Ésta se selecciona de acuerdo con el criterio clínico más comprometido entre los atributos de audibilidad. 168 .4. Procedimiento para la calificación global de la deficiencia por alteraciones de la voz y el habla: Para calificar la deficiencia global en este capítulo se utiliza la Tabla 10. Para evaluar la deficiencia se debe esperar lograr la Mejoría Médica Máxima (MMM) y se aplica la metodología de factor principal y factor modulador que se estableció en la primera parte de ―Generalidades‖. Índice de incapacidad vocal abreviado (VHI-10). Para calificar de la deficiencia se deben seguir los siguientes pasos: a) En la Tabla 10.4. Escala Leve Moderada Severa Muy severo Puntaje obtenido (sumatoria) Igual o menor de 10 puntos Entre 11 y 20 puntos Entre 21 y 30 puntos Entre 31 y 40 puntos 10. Criterios de funcionamiento Preguntas Nunca 0 Funcional 1 Funcional 2 Funcional 8 Funcional 9 Funcional 10 Físico 3 Físico 5 Físico 6 Emocional 4 Emocional 6 La gente le oye con dificultad debido a su voz La gente no le entiende en sitios ruidosos Los problemas con la voz alteran su vida personal y social Se siente desplazado de las conversaciones o reuniones por su voz El problema de voz afecta su rendimiento laboral La gente le pregunta: ¿qué le pasa en la voz? Siente que necesita tensionar la garganta para producir la voz La calidad de su voz es impredecible Su voz le molesta Su voz le hace sentir incomodidad Escalas de puntuación Casi nunca 1 A veces 2 Casi siempre 3 Siempre 4 Tabla 10.3. inteligibilidad y eficiencia funcional.3. Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado. de acuerdo con las instrucciones que se presentaron en la primera parte de ―Generalidades‖.3 (―Índice de incapacidad vocal abreviado. 169 . d) La sumatoria se lleva a la Tabla 10. f) Si con el factor principal se alcanza el valor más alto en la clase.5.b) Se asigna el valor para factor principal en la Tabla 10.4 (―Escala de valoración global según el VHI-10 abreviado‖). e) Se asigna valor para factor modulador de acuerdo con las instrucciones del capítulo general. VHI-10) en la que se califican las 10 preguntas y esos puntos se suman. c) El factor modulador se deriva de la Tabla 10. para interpretar la gravedad de leve a muy severa. se omite la calificación de factor modulador. 18% 10 15 18 (ABC) La persona puede producir una voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana. tiene dificultades considerables a distancia o en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses. sin embargo. como una conversación cercana. Deficiencia global por alteraciones de la voz y el habla. puede ser entendido por extraños con dificultad y con frecuencia se le puede pedir que repita lo expresado. puede ser difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas.Tabla 10. pero puede tener numerosas inexactitudes y dificultades para articular o imposibilidad para producir algunas unidades fonéticas.28% 20 24 28 (ABC) Clase 4 30%-35% 30 33 35 (ABC) Audibilidad Criterios de funcionamiento de la voz y el habla (b) (c) La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidiana. sin embargo. pero es ininteligible en otros contextos. en ocasiones. aunque a veces puede requerir un esfuerzo y.5. La persona puede satisfacer la mayoría de Clase 3 20% . La persona no puede satisfacer las demandas 170 . La persona no puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana. pero en ocasiones se le pide que repita. lugares públicos y restaurantes) porque la voz se cansa fácilmente y es inaudible después de unos segundos. La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y normalmente puede conversar con familiares y amigos. puede ir más allá de la capacidad individual. pero apenas puede ser oído por un oyente cercano o por teléfono y puede ser capaz de hablar al oído sin elevar la voz. pueden tener dificultades para hacerse oír en lugares ruidosos (estaciones de automóviles y autobuses. Inteligibilidad La persona puede realizar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. lugares públicos y restaurantes). CLASE DE DEFICIENCIA VALOR DE LA DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 2% . La persona puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana. La persona puede satisfacer a algunas La persona no puede realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. La persona puede satisfacer la mayoría de Clase 2 12% . La persona puede satisfacer la mayoría Eficiencia funcional La persona puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y producir algunas unidades fonéticas y unas pocas palabras (como los nombres de los miembros de la familia). La persona puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por un extraño.10% 2 6 10 ( A B C) La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayoría de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales. de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en ocasiones puede dudar o hablar despacio. las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante o lenta. las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de que se cansa con facilidad. demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas), pero no puede mantener el flujo verbal. El habla es dificultosa y el ritmo es excesivamente lento. de la articulación y la fonación para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas. Pruebas Deben ser normales o VHI-10 (a) Leves Moderadas Severas Muy severas objetivas casi normales a) Índice de Incapacidad Vocal (VHI-10). b) Factor principal. c) Tanto el examen físico de la voz y la palabra, como las pruebas de confrontación (hacer leer un texto a la persona a 2m), deben ser coherentes con las descripciones clínicas para cada clasificación. 171 10.4. DEFICIENCIAS POR ALTERACION DE LA RESPIRACIÓN EN LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES 10.4.1. Objetivo: Proveer los criterios para evaluar las deficiencias funcionales o estructurales que comprometen las vías aéreas superiores y ocasionan disfunción de las vías respiratorias altas. Incluye los trastornos en las funciones respiratorias por alteración de las cuerdas vocales (parálisis e inflamación), por congestión o estenosis (parcial o completa) de faringe, laringe y/o tráquea, y por reflujo esofágico. Se excluyen las neoplasias y la apnea de sueño. 10.4.2. Alcance: En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la vía aérea superior: las fosas nasales, las cavidades nasales, boca, faringe, laringe y tráquea. 10.4.3. Principios de evaluación: El trastorno más común es la obstrucción de la vía aérea superior, la cual puede ser parcial (en los casos de congestión o estenosis) o completa (como en la oclusión). La obstrucción y otros defectos del paso del aire se evidencian mediante disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueño; este último trastorno se trata en el capítulo de deficiencias por alteraciones del sistema respiratorio. 10.4.4. Criterios para calificar las deficiencias: Criterio 1. Historial clínico: Se asume como factor principal. El síntoma más relevante es la disnea para lo cual se acogen los criterios de la escala de disnea MCRATS (ver tabla 3.3 ―severidad de la obstrucción‖ capitulo 3 ―Deficiencias por trastornos del sistema respiratorio‖.). Criterio 2. Pruebas objetivas: Diagnóstico u otros resultados de pruebas objetivas que se asumen como factor modulador. Los exámenes disponibles incluyen la laringoscopia y laringoscopia nasal, la traqueostopia, losestudios radiológicos, la RMN y la TAC. 10.4.5. Procedimiento específico para calificar las deficiencias por alteraciones de las vías respiratorias altas: Las personas con defectos del paso de aire pueden ser evaluadas acudiendo a la clasificación de deficiencia incluida en la Tabla 10.6 (―Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas‖). La metodología para determinar el grado dentro de una clase de deficiencia sigue los siguientes pasos: a) Determinar el tipo de patología o deficiencia de acuerdo con la clasificación de las tablas del libro de deficiencias. b) Asignar los valores para el factor principal y el factor modulador según las instrucciones dadas en la primera parte de ―Generalidades 172 Tabla 10.6. Deficiencia global por alteraciones de las vías respiratorias altas Clase de deficiencia Clase 0 Clase 1 Valor de la deficiencia 0 1% - 9% 13579 Grado de severidad (%) ABCDE Sin disnea Disnea leve y y Sin interferencia o Las actividades que interferencia requieren esfuerzo mínima en AVD intenso pueden ser interferidas por la Historial clínico (c) disnea o requerir restricciones profilácticas o requiere medicación para mantener un funcionamiento óptimo Cambios mínimos Cambios leves en la en la orofaringe, orofaringe, laringolaringo-faringe, faringe, laringe, laringe, traquea traquea superior o Examen físico superior o inferior, u inferior, u obstrucción obstrucción episódica incompleta episódica de la nariz o incompleta de la nasofaringe nariz o nasofaringe TAC: mucosa sinusal con Leve Estos exámenes no engrosamiento O demuestran TAC: inflamación de los Diagnóstico y obstrucción de la Leve cornetes, la nasofaringe o la otros resultados nariz, los senos O orofaringe. objetivos paranasales, Laringoscopia: función de las nasofaringe, o la Alteración leve laringe cuerdas vocales Clase 2 (a) 11% - 27% 11 15 19 23 27 ABCDE Disnea moderada y La disnea es producida por estrés, ejercicio prolongado, o actividades recreativas excepto las actividades sedentarias Clase 3 30% - 42% 30 33 36 39 42 ABCDE Disnea severa Y La disnea se produce al caminar una o dos calles o al subir un piso de escaleras incluso con descanso o al desarrollar otras actividades comunes de la vida diaria Clase 4 (b) 45% - 58% 45 48 51 54 58 ABCDE Disnea muy severa Y La disnea se agrava al desarrollar las ABVD Cambios moderados en la orofaringe, laringo-faringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción completa y reversible o incompleta y permanente de la nariz o nasofaringe Moderado o Moderada o Alteración moderada Cambios severos en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción de la nariz o nasofaringe Severo o Severa O Alteración severa Cambios severos en la orofaringe, laringofaringe, laringe, traquea superior o inferior, u obstrucción completa y no reversible de la nariz o nasofaringe Muy severo o Muy severa O Alteración muy severa (como en la parálisis bilateral) a) A las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro o deficiencia total. b) Aumentar los grados dentro de la Clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la Clase 4 c) Factor principal. 173 PRIMERA PARTE. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 11. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEM A VISUAL 11.1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente del sistema visual. 11.2. ALCANCE En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano de la visión ocasionadas por cualquier tipo de patología que afecte, entre otros, a los medios transparentes, la retina, la vía óptica, el nervio óptico y la corteza sensorial; así mismo, se enfoca en las deficiencias derivadas de patologías palpebrales, de las vías lagrimales y de la motilidad extrínseca. Además, se tendrán en cuenta las consecuencias de enfermedades sistémicas que afectan la visión funcional. 11.3. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN 11.3.1. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: En este capítulo del manual se contemplará únicamente el criterio de función visual. Criterio 1. Función visual Representa el factor principal y único; se valorará con relación a los conceptos de agudeza visual, campo visual y motilidad ocular, los cuales se describen a continuación. a) Agudeza visual: La deficiencia debida a la disminución de la agudeza visual deberá evaluarse con la corrección óptica más apropiada (anteojos o lentes de contacto ó lentes intraoculares) y se estimará respecto de la visión de lejos. En efecto, la agudeza visual lejana debe ser medida usando el cartel modelo Early Treatment Diabetic Retinopathy Study© (ETDRS) de la casa Lighthouse (modelo reducido, segunda edición, USA) o la Cartilla de Colenbrander (August Colenbrander M.D., Precision Vision, USA). En caso de no tener las anteriores, realizar la valoración con el test de SNELLEN. En el concepto indicar el test, cartel ó la cartilla utilizada. Para la calificación de la agudeza visual de ―Baja visión‖ (entre rangos de 20/200 y 20/1200) se debe utilizar la cartilla para calificar visión de 1 metro. 174 La valoración de la agudeza mediante el método de Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) está referida a la funcionalidad y en ella se integran los puntajes de la agudeza visual monocular y binocular, mediante un factor de ponderación. b) Campo visual: Es la porción del espacio en la cual los objetos se perciben simultáneamente cuando se mira un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante las pruebas de campo visual por confrontación o campimetría visual computarizada. Sus límites máximos son de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal. el campo visual debe ser explorado con pupila normal y con corrección óptica Exámenes que evalúan el campo visual:   Test de Goldman (prueba no computarizada) Perimetría automatizada. El método para la evaluación será el del Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es un método que integra los puntajes de campo visual monocular y binocular, tanto de agudeza como de campo visual, utilizando un factor de ponderación. c) Motilidad ocular: El movimiento de los ojos está determinado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI, y de los músculos oculomotores, que en conjunto garantizan la visión binocular y el paralelismo de los ejes visuales de cada ojo al mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza con relación a la presencia y gravedad de la diplopía, y no sólo por la desviación ocular por sí misma. 11.4. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA DEFICIENCIA VISUAL La deficiencia del sistema visual se valora mediante los parámetros de agudeza visual, campo visual (por campimetría o perimetría), cálculo del deterioro del sistema visual, motilidad ocular y, finalmente, se valoran otras patologías oculares. 11.4.1. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante valoración de la agudeza visual: a) En primera instancia se debe determinar si el evaluado tiene corrección visual, pues como ya se dijo, se debe valorar con la mejor corrección posible para el ojo derecho y luego para el izquierdo, para finalmente calificar la visión binocular. La agudeza visual es medida por el profesional (oftalmólogo u optómetra) empleando el sistema de medida inglés o el sistema métrico decimal. b) Para calcular el Puntaje de Agudeza Visual Funcional (PAVF) se toman los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el profesional en cualquiera de los dos sistemas de medida posibles para el ojo derecho (OD), el ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO, es decir binocular) y se determina cuál es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la Tabla 11.1 (columnas ―b‖ o ―c‖, dependiendo del sistema utilizado para reportar las tres agudezas citadas). c) El puntaje obtenido en el paso anterior se convierte en PAVF para cada uno de ellos, mediante la columna (d) de la tabla citada. El máximo valor que se puede asignar a la PAVF es de 100. 175 d) Luego, se determinan los valores de PAVF para el ojo izquierdo (OI), el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO) y se procede a determinar la agudeza visual mediante la aplicación de la siguiente fórmula: PAVF = (PAVF AO X 3) + (PAVF OI X 1)+ (PAVF OD X 1) 5 Esto significa, que el factor ponderador de la fórmula es de cinco (5), que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60%, es decir 3) que a las agudezas visuales de cada ojo (20%, es decir 1). e) El valor porcentual de la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PAVF, como se indica en la siguiente formula: 1. DAV (%) = 100 — PAVF Determinación de la pérdida de la agudeza visual por lectura de cerca (PAVC): La determinación de la agudeza para leer, es decir la agudeza de visión cercana, es opcional y se determina usualmente de manera binocular. Si la agudeza para la lectura es menor que la PAVF, ésta se debe ajustar con el promedio de las dos, para lo cual se utiliza la siguiente fórmula, en la cual se determina la Pérdida de Agudeza Visual Global (PAVG): 2. PAVG = (PAV + PAVC) 2 Si no existe pérdida del campo visual el valor final de la deficiencia será el obtenido a través de la agudeza visual. 3. Tabla 11.1. Deficiencia por pérdida de la agudeza visual funcional.  Sistema Puntaje mét de Agudeza ric Visual Funcional  o (PAVF) (d)  (c) 1/0.63 110 1/0.8 105 1/1 100 1/1,25 95 1/1,6 90 1/2 85 1/2,5 80 1/3.2 75 1/4 70 1/5 65 1/6.3 60 1/8 55 Rangos de deficiencia (a) Rango de visión normal Visión cercana normal (pérdida leve) Baja visión moderada Visión normal (Visión cercana) Baja visión Sistema inglés (b) 20/12.5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 Deficiencia (% pérdida) (e) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 176 Baja visión Severa Baja visión de profundidad Ceguera en visión cercana Ceguera Total Ceguera 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 20/800 20/1000 20/1250 20/1600 20/2000 ó menos 1/10 1/12,5 1/16 1./20 1/25 1/32 1/40 1/50 1/63 1/80 1/100 ó menos 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 No percepción de luz 100 11.4.2. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual mediante campo visual: Para determinar la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio campimétrico del mismo que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza visual, como se indicó anteriormente. Las perimetrías de uso son la cinética y la estática. Se recomienda que el profesional que práctica la campimetría tome en cuenta las siguientes indicaciones técnicas:  En la perimetría cinética o manual, para la valoración de la deficiencia, el estímulo que se debe utilizar es el de la isóptera III-4-e de Goldman. En el aparato de Humprey se recomienda que el examen se extienda por lo menos hasta los 60°. En la perimetría estática o automática computarizada, cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automático se debe determinar la pseudoisoptera. Se debe aportar el campo completo de 60° (Humphrey 60-2 o el equivalente), pero se admite un campo de 30°de visión central (Humphrey 30-2 o el equivalente) cuando no hay visión luego de los 20° y cuando el exámen de confrontación comprueba que no existen islas de visión más allá de 20°. Para la evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60° como mínimo.   Los pasos para calificar la deficiencia por campo visual son los siguientes: a) Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo izquierdo, el derecho y la visión binocular. b) Determine el Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF): para ello se toman los valores del campo visual reportados en la perimetría o campimetría; los puntos vistos se ubican en la gráfica de la trama de radios (Figuras 11.1 y 11.2). Construcción de la gráfica de la trama de radios: Debe ser implementada por el médico calificador, mediante el dibujo de 10 radios, dos en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores. La posición asignada a los 10 radios es la siguiente: 177 Superior derecho: Superior izquierdo: Inferior izquierdo: Inferior derecho: 10 10 10 10 25º, 65º 115º, 155º. 195º, 225º, 255º 285º, 315º, 345º 10 10 5 5 5 5 5 15 15 15 15 15 15 5 5 5 5 5 Figura 11.1. Construcción de la gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia mediante campo visual. A lo largo de estos radios se deben dibujar cinco puntos espaciados cada 2º hasta los 10º centrales (primer círculo concéntrico) y cinco puntos espaciados cada 10º, a partir de los 10º y hasta los 60º o más (es decir, cada círculo alrededor del primero tiene 10°) hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100 (Figura 11.2). 178 2. pero los temporales e inferiores pueden extenderse más allá. Una hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria. esto se explica por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores. Gráfica de trama de radios para la calificación de la deficiencia visual mediante campo visual de los ojos derecho. izquierdo y binocular (AO como superposición de OD y OI): efecto de una pérdida de campo en sector nasal sobre el campo binocular. La pérdida del campo visual central (10º iniciales) equivale a una pérdida de la agudeza visual de 20/200. Esto implica que se considera tan discapacitante como una restricción del campo central o una agudeza visual de 20/200. Los radios nasales y superiores pueden alcanzar 60º. Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología.  c) Conversión de radios de campo visual a puntaje: 1. el puntaje estándar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos o cercano a él. Inicie con el campo visual de la isóptera III-4-e de Goldman o equivalente. Por tanto. por lo cual pesan el 60% del campo visual. Teniendo en cuenta lo anterior:    El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos. Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos.Figura 11. 179 . Para determinar la visión en los puntos de cada radio. se tendrá en cuenta: 1. Finalmente el valor de Puntaje de Campo Visual Funcional (PCVF) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los métodos. los puntos son contados como vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos.3). Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión funcional para cada ojo. 2. Convertir a puntaje usando la Tabla 11.2 (conversión de radios de campo visual a puntajes de campo): Si un escotoma interrumpe el radio. Figura 11. se deberá aproximar la extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la Tabla 11. 180 .2. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares. e) Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente fórmula: CVF = (PCVF AO X 3) + (PCVF OI X 1) + (PCVF OD X 1) 5 3 Realizado con un analizador de campos (campímetro) de Humphrey controlado por una IBM PC.2. se superpone a la campimetria o perimetría el ―grafico de la trama de radios‖ a fin de determinar si existe o no visión (para los puntos vistos se coloca una ―O‖ y para los no vistos una ―X‖) (Figura 11. Para el campo binocular. 3. Para esto. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. lo que determina el puntaje de visión funcional binocular. Escotoma medio periférico 4. d) Con relación al cálculo en la campimetría computarizada: un estudio de 19923 evidenció la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estímulos. 5. Revise cada uno de los 10 radios.3. 3).44º 2 3 4 45 .54º 5 Tabla 11. considerando que el campo visual funcional normal es del 100%. Cifras del campo visual de un ojo. Tabla 11.2.3.24º 25 . Conversión de radios de campo visual a puntajes de campo.34º 35 . Extensión en grados Puntaje Extensión radial Resta Extensión radial Resta 0º 0 1º 0 1-4 0 2º 1 2º 1 5 .Esta fórmula es la combinación de los campos monoculares y el campo binocular en términos de campo visual conservado (Tabla 11. La fórmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCVF AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCVF OI y PCVF OD) del 20%.  Puntaje del gráfico de la trama de radios del campo visual conservado 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 181 .14º 1 4º 2 3º 1 6º Límites de campo visual 8º 10º 20º 30º 7 8º 40º 8 9º 50º 9 60º 10 70º o mas 11 3 4 5 6 Resta por escotomas en 10º 4º 5º 6º 7º 2 2 3 3 4 4 Resta por escotomas fuera de 10º 15 . 4. 5% Ptosis palpebral o blefaroespasmo. pupila descubierta. Deficiencia global visual debida a lesiones no consideradas en puntos anteriores.5. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por otras patologías oculares: Para determinar la deficiencia total del sistema visual. de acuerdo 20% con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) Deformaciones palpebrales.4. unilateral 5% Midriasis y lesiones del iris.4. Para los efectos de este capítulo no se consideran las deficiencias debidas a las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos. cuando dos o más de los ítems anteriormente nombrados se encuentran alterados. pupila cubierta bilateral.5. bilateral. como se indica en la siguiente fórmula: 4. unilateral 10% Deformaciones palpebrales. Tabla 11. Deficiencia por diplopías (motilidad ocular). bilateral.3. Procedimiento específico para calificar la deficiencia visual por motilidad ocular: Para efectos de calificar las diplopías se usan los criterios establecidos en la Tabla 11. se debe usar la tabla de combinación valores. unilateral (acomodación) 23% Oftalmoplejía interna total. DCV (%) = 100 — PCVF 11.4. 7% Ptosis palpebral.f) El valor porcentual Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PCVF. 182 .4: Tabla 11. puesto que no alteran la función ocular. CRITERIOS Diplopías en zonas altas de la mirada Diplopías en la parte inferior del campo Diplopías en la mirada lateral Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo) DEFICIENCIA GLOBAL % 8 18 15 23 1. bilateral 15% Epífora 10% Fístulas lagrimales 10% Glaucoma bilateral 10% Glaucoma unilateral 5% Ojo con incapacidad de utilizar prótesis 10% Estos porcentajes de deficiencia se deben combinar con las otras deficiencias halladas en este capitulo. Procedimiento específico para calificar la deficiencia global del sistema visual (DSV): La deficiencia global del sistema visual se calcula mediante la siguiente fórmula: que integra la Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) y la Deficiencia por Campo Visual (DCV): DAV x DCV DSV (%) = 100 — 100 11. CLASES DE LESIONES % DEFICIENCIA GLOBAL Oftalmoplejía interna total.4. 30% Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales. 12. los trastornos de las uniones neuromusculares y los trastornos miopáticos. garganta y vías aéreas superiores) con excepción de la neuralgia del trigémino y glosofaríngea. así mismo. OBJETIVO Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por alteraciones permanentes y debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. VII. VIII. los calificado*res deberán remitirse a otros capítulos del manual. Con el fin de evitar la duplicación. Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en los capítulos 14 y 15 (extremidades superiores e inferiores). DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 12. III. V. no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este capítulo. las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco. nariz. IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo 11 (Deficiencias por alteraciones del sistema visual). DEFICIENCIAS DEL SISTEM A NERVIOSO CENTRAL y PERIFÉRICO 12. Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y la fonación (disfonía) se encuentran en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído.PRMERA PARTE. las neuropatías periféricas. lo mismo que los criterios del síndrome doloroso regional complejo. Por su parte. XI y XII se desarrollan en el capítulo 10 (Deficiencias por alteraciones de oído. X. nariz. 183 . los trastornos de los nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo 16 (Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis).2. por tanto. En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la médula espinal. garganta y vías aéreas superiores. Los criterios para la calificación de los trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II. ALCANCE El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo. los criterios para la calificación de los trastornos del lenguaje en cuanto la expresión o producción y la comprensión o decodificación. IX.1. según sea necesario. Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I. A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de los trastornos del sistema nervioso central y periférico (Tabla 12. trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos 12. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos. nariz. garganta y vías aéreas supriores Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental Capítulo 12 12 12 12 12 12 12 12 16 14 15 14 15 14 15 11 9 10 10 13 Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros superiores o inferiores Síndrome de Dolor Regional Complejo Trastornos visuales Trastornos vestibulares Trastornos en nervios craneales con excepción de neuralgia del trigémino y glosofaríngeo Disartria y disfonía Trastornos primarios del humor. garganta y vías aéreas supriores Deficiencias por alteraciones de oído.1): Tabla 12. neuralgia del glosofaríngeo Nervios misceláneos de cabeza y tronco Trastornos de la unión neuromuscular Neuropatía periférica Trastornos miopáticos Radiculopatía y otros trastornos de las raíces espinales Lesiones de plexo y otras plexopatías Título del capítulo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencias por alteraciones del sistema visual Deficiencias por alteraciones del sistema auditivo y vestibular Deficiencias por alteraciones de oído.1. Trastorno/Condición Trastornos de la función cerebral Trastornos de la función de la médula espinal Cefalea Neuralgia del trigémino. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluación neurológica. nariz.3. algunas indicaciones específicas son importantes: 184 . dificultad al caminar o subir escaleras. En el examen neurológico puede encontrarse una paraparesia espástica asociada a una lesión de la médula espinal. 12. La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las Actividades de la Vida Diaria (AVD). disartria. visión borrosa. escribir cartas Viajar como pasajero de un auto.   La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en algunas lesiones del sistema nervioso. vértigo. dolor y debilidad facial. por ejemplo. zumbido en los oídos. pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse Actividades moderadas: mover una mesa. Éstas reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como ―superiores‖ que las personas realizan normalmente a diario (Tabla 12. puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que. pérdida de la memoria. bolos. levantar objetos pesados. Muchos de estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por la persona.3. adormecimiento y hormigueo de las extremidades. si bien la evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el origen de los síntomas. La dificultad al caminar. expedición de cheques.2. pérdida de control de esfínteres y pérdida de la función sexual. el calificador podrá determinar la severidad de la deficiencia de cada pérdida. fatiga.1. además de constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro neurológico evidenciado en las valoraciones médicas. dificultades del lenguaje. bus o tren Compras: levantar o cargar víveres Preparación de alimentos Oficios del hogar Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia. deportes 12. Los síntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia. debilidad en uno o varios miembros. temblor. La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está en la existencia de placas de desmielinización. Un profesional en Terapia Ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por la persona y su severidad. visión doble. Con ello. Actividades de la Vida Diaria (AVD). Básicas Habito intestinal Hábito urinario Cuidado personal Uso del sanitario Alimentación Trasladarse de la silla a la cama Movilidad en interiores Arreglo personal Uso de escaleras Baño Superiores Conducir un auto Función sexual Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Manejo de moneda Actividades comunicativas: uso del teléfono. Tabla 12. dolores agudos. de una gran variedad de problemas osteomusculares. empujar la aspiradora.2. disfagia. Descripción de los estudios clínicos: Un examen neurológico detallado permite al médico identificar la localización del daño en el sistema nervioso. Interpretación de signos y síntomas: Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompañados de síntomas generalizados o focales. mareo.2). las cuales también pueden ser demostradas mediante la constatación de potenciales evocados somatosensoriales anormales. pérdida de la coordinación.3. confusión. El propósito de las 185 . cefalea. golf Actividades fuertes: correr. 4. La inclusión de las pruebas en este listado no representa respaldo para cualquiera de ellas pruebas. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 12. 2. Manejo y comprensión del lenguaje.4 a 12. y el sistema nervioso periférico.4. los intestinos.8).7 a 12. ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria. de la función de origen neurológico en las extremidades superiores e inferiores.4. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. 12. ya que su empleo depende de las características de cada caso particular.1. PROCEDIMIENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes cuatro categorías de la deficiencia cerebral es la más severa: 1. utilizando la tabla de valores combinados para deficiencias (Apéndice I del capítulo 2 ―Instructivo para calificadores e interconsultores‖ de la primera parte o ―Generalidades‖). 186 . los calificadores pueden ampliar la información de éstos en los textos de la literatura médica. Estado mental y funciones integradoras.pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión y confirmar la patología subyacente. las funciones sexual y respiratoria. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 12.               Evaluación y consulta neuropsicológica Punción lumba Electroencefalograma (EEG) Potenciales evocados (respuestas evocadas) Dúplex carotideo Tomografía computarizada (TC) Mielografía Resonancia magnética (RM) Angiografía por resonancia magnética (MRA) Tomografía por emisión de positrones (PET) Tomografía por emisión de fotón único (SPECT) Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG) Pruebas sensoriales cuantitativas Evaluación de función autónoma 12. Posteriormente se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales. la vejiga. Comportamiento y humor. Luego éstas se combinan con la categoría más severa de la deficiencia cerebral. si es permanente o episódica. 3. A continuación se enumeran los estudios clínicos más comunes para la evaluación del sistema nervioso. Criterios para la calificación de deficiencia cerebral: Paso 1.6). Paso 2. Estado de conciencia y grado de orientación. Deficiencias de los nervios craneales Función de la extremidad superior Función de la extremidad inferior Función urinaria neurogénica Función intestinal neurogénica Función sexual neurogénica Función respiratoria neurogénica Deficiencias del sistema nervioso periférico Cefalea y migrañas 12. hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta.3. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las cuatro categorías de deficiencia cerebral mencionadas.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos neurológicos episódicos: Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos 187 .4. Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse como una pérdida de la conciencia. Sin limitación en el desempeño de las AVD 12.4. que pueda modificar la función cerebral (Tabla 12. Paso 5. de la capacidad de respuesta. combine la deficiencia más severa con las otras deficiencias neurológicas. potenciales evocados y pruebas vestibulares. entre las que se relacionan en la Tabla 12. como la depresión. Criterios para la calificación de alteraciones de la conciencia y/o de la orientación: Las personas que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia. Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia. SPECT.10% Alteración de la conciencia breve. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje (Tabla 12.3.2.9). Paso 4.10). En la Tabla 12. Los exámenes y pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los examinadores a establecer un pronóstico para el manejo de la persona.Paso 3.50% Alteración prolongada del estado de conciencia y Requiere asistencia máxima por dependencia en las AVD CLASE 4 51% . Tabla 12. RM.30% Alteración de la conciencia breve.100% Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados médicos y soporte artificial o coma irreversible que requiere soporte médico total Descripción Sin alteración en el estado de conciencia. Tabla 12. Estas condiciones se evalúan sobre la base de los hallazgos clínicos. repetitiva o persistente y limitaciones moderadas en el desempeño de las AVD CLASE 3 31% .3. utilizando la tabla de valores combinados. exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como TC. o mediante deficiencias neurológicas de características focales o laterales.4 se relacionan los criterios para la calificación de las deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. repetitiva o persistente y/o limitaciones mínimas en el desempeño de las AVD CLASE 2 11% . EEG. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta. Sólo serán objeto de valoración el grupo de personas que hayan tenido crisis frecuentes en más de un (1) año. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos. Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se encuentran relacionados en la Tabla 12. cardiovascular o respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC. y los trastornos del sueño. La condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. que incluye el ortostatismo.5. los trastornos convulsivos. la duración y su impacto en el desempeño de las actividades de la vida diaria. los episodios nocturnos con residuos diurnos o las pérdidas breves de conciencia o comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Una vez esto se ha verificado es necesario documentar el patrón de ocurrencia.persistentes y permanentes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Describa los trastornos episódicos desde su inicio. 188 . acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas. es necesario verificar que la condición de la persona haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMM) y que no sea probable un cambio significativo. Las pérdidas de conciencia diurnas. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación. en estos casos el calificador deberá remitirse a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. evaluaciones cardiovasculares o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico. la frecuencia. es necesario para su calificación remitirse al capítulo o capítulos correspondientes. La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad de la persona para realizar las AVD. reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares. evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado. evaluar el impacto del trastorno neurológico episódico en la capacidad de la persona para realizar las AVD. verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas pertinentes (electrocardiograma. deberán ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o pérdida de la conciencia. o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional. Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso. que se mantiene por más de 2 minutos después del evento precipitante. no puede conducir) ó caída de la presión sanguínea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso. deficiencia cardiaca congestiva o arritmias. la hipersomnia idiopática. los desordenes del movimiento.20% CLASE 3 21% . 3) el sistema cardiovascular. Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del sueño central. acompañados de reducción de la atención. con pérdida de conciencia leve que limita las actividades diarias CLASE 2 11% .10% Trastorno paroxístico con características predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero constituye un riesgo para la persona (ej. Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen relación con 1) el sistema nervioso. concentración y otras habilidades cognitivas durante el día.5.4. la enfermedad de Parkinson. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y síntomas o signos neurológicos adicionales de naturaleza focal o generalizada CLASE 4 36% . Criterios para la calificación de la deficiencia causada por pérdidas de conciencia episódicas.50% Descripción Sin alteración en el estado de conciencia ni limitación en el desempeño de las AVD Trastorno paroxístico que interfiere con algunas actividades diarias ó caída moderada de la presión sanguínea de 25/15 mm Hg.Tabla 12.35% Trastorno paroxístico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que están bajo supervisión. irritabilidad. la depresión. la encefalitis y postencefalopatía. 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresión. la narcolepsia. En el capítulo del sistema pulmonar. los tumores cerebrales. incluye el trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueño/vigilia. dilatación cardiaca. la somnolencia excesiva. con pérdida incontrolada de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de lesión corporal 12. protegidos o restringidos ó caídas severas repetidas de la presión sanguínea de 30/20 mm Hg. la enfermedad de Alzheimer. la hipersomnia postraumática. acompañados de hipertensión sistémica y pulmonar. se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueño obstructiva. la esclerosis múltiple.4. el síndrome de piernas inquietas. con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias Trastorno paroxístico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades diarias ó caídas severas repetidas en la presión sanguínea de 30/20 mm Hg. dificultades interpersonales y problemas sociales. y 4) el sistema hematopoyético. la atrofia multisistémica y los trastornos 189 . Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del sueño y vigilia: Los trastornos del sueño y la vigilia incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir. la persona es incapaz de cuidar de sí mismo en cualquier forma o cualquier situación Descripción Alerta normal durante el día. acompañado de la evaluación y aplicación de pruebas neuropsicológicas.7. metabólica. Nivel de conciencia Atención 190 . no existe deterioro en las AVD Alerta reducida durante el día. atención. información y memoria. degenerativa. El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental. memoria inmediata. Examen del estado mental para personas con afecciones neurológicas. la cognición y de la función integradora incluye el síndrome orgánico cerebral. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej.30% CLASE 4 31% .6 Tabla 12.4. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones del estado mental. éstas regularmente comprenden valoraciones de orientación. cálculo.6. Tabla 12.neuromusculares con apnea del sueño. Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los personas. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueño. El contenido del examen del estado mental para la persona con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuación en la Tabla 12. tóxica. abstracción. el Síndrome Cerebral Orgánico es una condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral.7. debido a cualquier causa: congénita. vascular y neoplásica. la demencia y algunas deficiencias específicas. Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla 12. 2. memoria y comportamiento.50% Reducción severa de la alerta durante el día. Criterios para la calificación del deterioro causado por trastornos del sueño y vigilia. el patrón de sueño permite a la persona realizar las AVD Alerta reducida durante el día. comprensión. con defectos en la orientación. La Escala de Somnolencia Epworth es un ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. traumática. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . cognición y función integradora superior: La alteración del estado mental.5. Según la Asociación Americana de Psiquiatría. no puede conducir) Alerta reducida durante el día. focales y neurológicas. deterioro moderado en las AVD 12. inflamatoria. construcción. 1.10% CLASE 3 11% . Los trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse con los parámetros de este capítulo.5% CLASE 2 6% . 5. Las personas con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica. 4. 6. demencia. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión cerebral traumática. los síntomas de la lesión cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en días o semanas. lo cual complica su trayectoria clínica. enfermedad de Parkinson.8 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales. lenguaje. memoria. y no deja en la persona alteraciones permanentes. afecciones por exposición a agentes neurotóxicos. epilepsia. 11. La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas a la persona. esclerosis múltiple. Tabla 12. 12.10% Anormalidades leves Anormalidades leves Alteración MCFI pero la persona puede CLASE 2 11% . estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de personas con afecciones cognitivas sutiles. inteligencia. encefalopatía. Memoria Función intelectual Función de lenguaje Función psicosensorial Función psicomotora Habilidad construccional Función cognitiva superior Contenido del pensamiento Observaciones conductuales Humor y estado emocional Reacciones emocionales La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza con validez y fiabilidad pruebas establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención. velocidad motora y logros educativos. 8.35% Anormalidades severas Anormalidades severas Alteración MCFI que interfiere significativamente CLASE 4 36% . 13. El síndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y se detecta en el 1-5% de todos las personas con lesión cerebral traumática leve. dolor crónico y evaluación de personalidad en personas con enfermedad neurológica.50% Anormalidades profundas Anormalidades profundas Alteración MCFI que no permite el desempeño de 191 . afecciones por virus de inmunodeficiencia humana. De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DE LA PERSONA (%) Examen del estado para personas con afecciones neurológicas (a) Evaluación y pruebas neuropsicológicas (b) Descripción CLASE 0 0% Normal Normal EMCFI normal CLASE 1 1% . 9. cognitivas y de la función integradora (MCFI).8). funciones ejecutivas.3.20% Anormalidades moderadas Anormalidades moderadas Alteración MCFI que interfiere con la capacidad de CLASE 3 21% . Las personas con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones. habilidades viso-espaciales. 10. Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad de la persona para realizar las AVD (Tabla 12. 7. 5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona con los logros educativos. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla. las técnicas compensatorias podrían no aprenderse cuando existe una afasia o disfasia receptiva. La disfasia es el trastorno de la comunicación más común. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones de la comunicación (disfasia y afasia): La comunicación involucra la comprensión. Pueden ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. Sin embargo. las acciones. la batería de afasia puede ubicar a una persona en la clase 1 o 2. b) Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. dificultades para encontrar los términos y la sustitución de pa labras. la escritura o la pantomima. la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. Si la comprensión se encuentra relativamente intacta. La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. y 6) escritura y ortografía. Esta competencia comunicativa puede medirse 192 . Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y entrenado. la cual se debe conocer antes de interpretar los resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta). 2) comandos de seña lamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la comprensión. el entendimiento. la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos discernibles y apropiados por medio de la voz. las personas con disfasia podrían obtener un puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD.4. Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensión. 4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo.6. el lenguaje y una interacción efectiva entre varias personas.asumir todos los roles usuales y realizar las AVD asumir algunos roles normales o realizar las AVD con la capacidad de asumir roles normales o realizar las AVD los roles normales o la realización de las AVD a) Factor Principal. La incapacidad de tener una conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de disfasia. por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: 1) escucha de conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples. por consiguiente. 3) repetición de pa labras y frases. 12. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical. La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente. La disfonía es una alteración de producción de sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión. ya que la mayoría de personas por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. 9.35% Alteración severa en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 4 36% . CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia.4. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej. así: 1) la capacidad de realizar las AVD. Tabla 12. 193 . La Tabla 12.10% Alteración mínima en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 2 11% . fluctuaciones emocionales.20% Alteración moderada en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria CLASE 3 21% . conducta socialmente inaceptable. estados maniacos. Criterios para la calificación de deficiencia por alteraciones emocionales o conductuales: Los trastornos emocionales. en la cual se evalúa la comunicación no verbal.50% Incapacidad total para comunicarse o comprender símbolos del lenguaje Descripción Estado mental normal 12. y Focos epilépticos temporo-límbicos derechos con trastornos del humor.7. Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes:     Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada. Las alteraciones psiquiátricas incluyen depresión. el calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la evaluación de personas con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico. Focos epilépticos temporo-límbicos izquierdos con trastornos ideacionales. y 4) la descompensación en situaciones formales. impulsividad. Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia. lo mismo que en las deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento. o la disfasia. 2) el desempeño social. desinhibición general con conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC. del humor y del comportamiento ilustran la relación que existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del comportamiento. risa o llanto involuntario. Las manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a los trastornos neurológicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde la agresión hasta el retraimiento.9 describe los criterios para la calificación de la deficiencia secundaria a la afasia.por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria. 3) la concentración. Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del capítulo deficiencias por trastornos mentales y del comportamiento. trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. sin amigos. un hombre depresivo evita a sus amigos. Tabla 12. incapaz de mantenerse en un empleo).ej. rituales obsesivos graves.10.. (p. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar.ej. laboral o escolar (p. ligera ansiedad antes de un examen) (p ej. un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños. laboral o escolar (p.. conflictos con compañeros de trabajo o de escuela)..ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social. permanece en la cama todo el día. Puntaje de la deficiencia. el lenguaje es a veces ilógico. frecuentemente violento. Evaluación general de funcionamiento (GAF) . pocos amigos. es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). tiene algunas reacciones interpersonales significativas.ej. sólo existe una ligera alteración de la actividad social.ej.. Síntomas ausentes o mínimos . las relaciones familiares. el juicio. descenso temporal del rendimiento escolar)..ej. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción de la médula espinal y trastornos del movimiento: 4 Global Assessment of Functioning (GAF) 194 . Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte.Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurológicos. el pensamiento o el estado de ánimo (p. se debe utilizar la Tabla 12.ej. laboral o escolar. sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. socialmente eficaz.ej. muy incoherente o mudo). con manchas de excrementos) (p..8. abandona la familia y es incapaz de trabajar. es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. interesado e implicado en una amplia gama de actividades. (p. Sin síntomas. (p.ej. violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte..ej. robos en tiendas) (p... oscuro o irrelevante) (p. a veces es incoherente..10. preocupación suicida) (p. pero en general funciona bastante bien.. GAF 91-100 81-90 Descripción Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades. Si existen síntomas. actúa de manera claramente inapropiada. nunca parece superado por los problemas de su vida. buena actividad en todas las áreas. Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej.. afecto aplanado y lenguaje circunstancial. crisis de angustia ocasionales) (p.. una discusión ocasional con miembros de la familia). sin trabajo. (p.. Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.. Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social.ej. son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales.4. laboral o escolar.ej. Algunos síntomas leves (ej.ej. ideación suicida.. humor depresivo e insomnio ligero) (p. ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa)... vivienda o amigos).ej. Puntaje de deficiencia. excitación maníaca) (p.ej. GAF 0% 0% 4 71-80 0% 61-70 5% 51-60 41-50 31-40 10% 15% 20% 21-30 30% 11-20 40% 1-10 50% 12. Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social. La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. generalmente satisfecho de su vida.ej. que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. infecciones y estados psicológicos reactivos.18. atetosis. Además de los movimientos anormales. posturales e intencionales). estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Trastornos del movimiento: Los trastornos del movimiento causados por disfunciones cerebrales pueden afectar las AVD.Disfunción de la médula espinal: La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras. sensoriales y viscerales. lesiones tróficas. la función sexual y el dolor. disestesias y sensaciones de miembro fantasma. al igual que las parestesias.4. osteoporosis. El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la Tabla 12. el sentido del dolor. Las perturbaciones sensoriales. Los movimientos coordinados incluyen la marcha. el empleo de las extremidades superiores. la función anorrectal. vejiga. representa una deficiencia mayor de lo que sería en el caso del miembro no dominante. extremidades superiores. se utilizarán las Tablas 12. la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con la actividad. incluyendo perturbaciones del sudor. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo. desórdenes nutricionales. Se 195 . deberán ser calificados con los criterios del capítulo correspondiente y proceder a la combinación respectiva. extremidades inferiores.17. Por lo anterior. tal como se relaciona en las Tablas 12. desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos). incluyendo la pérdida del sentido del tacto.11 y 12. pueden afectar significativamente la utilización de las extremidades.11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej.12 para las extremidades superiores e inferiores. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesión. la respiración. hemibalismo y distonía. Criterios para la calificación de deficiencia de las extremidades superiores por disfunción del sistema nervioso central: Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Se deberá utilizar la tabla de valores combinados de deficiencia para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia sobre las AVD. la función urinaria. 12. cálculos urinarios. desordenes en la regulación de la circulación y de la temperatura. La Tabla 12. los trastornos del movimiento se evalúan a través de su interferencia con las AVD. mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo.9. Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha. Cuando estén presentes otros trastornos tales como. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad de la persona para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurológicos. Un déficit en el manejo de esta extremidad. Los trastornos de transmisión de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. pueden indicar una disfunción en la médula espinal. corea. intestinos.12 a 12. la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular. parálisis supranuclear progresiva). con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos. Las actividades funcionales tales como abotonarse. lesión cerebral traumática. La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado. de una lesión cerebral traumática. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos de la postura.30% No dominante 21% . La pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro.10% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos CLASE 2 6% . la marcha y el movimiento: La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. Tabla 12. amarrarse los cordones. evaluadas y aportadas para la calificación por el equipo rehabilitador. escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias.debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad. En el examen físico se puede observar pérdida del movimiento. lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar como resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades.40% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida como único soporte para realizar las AVD CLASE 4 31% . enfermedad de Parkinson. Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico de fuerza. temblor o dolor.11. coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las extremidades superiores por alteración del SNC. establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico. incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalización y movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad.60% Dominante Descripción La persona no sufre ninguna alteración de las funciones de las extremidades superiores La persona no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD 12. pero no tiene habilidad de los dedos CLASE 3 16% .15% No dominante 11% . estas deberán ser exploradas. La calificación está dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. de la pierna o del brazo. si cae o si tambalea de uno a otro lado.20% Dominante La persona puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD.10. se debe combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante. Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . una enfermedad neurodegenerativa (ej. accidente cerebrovascular. una esclerosis múltiple.50% No dominante 41% . debido a que la información de los receptores sensoriales se encuentra alterada. un accidente cerebro vascular. 196 .5% No dominante 1% . La neuropatía periférica.4. puede agarrar y sostener objetos con dificultad. aunque no limitado. La hipertonía de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como. una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC. estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha. camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda. apoyo mecánico.50% No se puede poner en pie sin ayuda. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% Controla completamente los esfínteres sin un tratamiento especial CLASE 1 1% . de la vejiga y sexual por causa neurogénica Disfunción intestinal neurogénica: La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por la disfunción del ano y recto causado por alteraciones en la médula espinal y el SNC (Tabla 12. Si se presentan cambios anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales. y/o dispositivo de ayuda Descripción Ningún trastorno de postura o marcha 12. Criterios para la calificación de la disfunción neurogénica del intestino. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% .14).10% Se levanta y se pone de pie. Tabla 12. Criterios para la calificación de la deficiencia por trastornos de postura y marcha. con gradas. Puede requerirse documentación de pruebas cistométricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser 197 . Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción del intestino.20% Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 4 21% . no puede caminar sin ayuda CLASE 4 36% .11. camina pero tiene dificultades en subida. escaleras.5% Control de los esfínteres mediante tratamiento intestinal CLASE 2 6% .35% Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad. pero está limitado a superficies planas CLASE 3 21% .10% Incontinente más o menos una vez a la semana a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado CLASE 3 11% .50% Descripción Completamente incontinente Disfunción urinaria neurogénica: La capacidad para controlar la micción proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de trastornos de la médula espinal y el SNC (Tabla 12. asientos bajos y/o grandes distancias CLASE 2 11% .12).13).La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 12.20% Se levanta y se pone de pie. como el sistema osteomuscular. Tabla 12.12.4.13. la edad es solo uno de los criterios para la evaluación del desempeño sexual previo.15. pero sin percepción No existe función sexual 12.evaluada con los criterios del Capítulo 7. excitación o lubricación en uno u otro sexo CLASE 2 6% . Tabla 12. El ajuste por la edad deberá realizarse de acuerdo con los criterios seña lados en el Capítulo del Sistema Urinario y Reproductor.16 y se refiere solo a las limitaciones neurológicas.5% La persona puede respirar espontáneamente pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de CLASE 2 6% .15). Criterios para la calificación de la de la deficiencia por disfunción sexual neurogénica.4. En la evaluación se debe considerar el desempeño sexual previo de la persona. Tabla 12.12.5% La persona posee cierta función sexual pero con dificultades de erección o eyaculación en los hombres. tales como esca lar o CLASE 3 21% .15% Descripción No existe un Deterioro en la función Sexual Función sexual refleja.35% La persona es capaz de realizar solamente actividades sedentarias CLASE 4 36% .14 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción neurogénica de la vejiga.16 Criterios para la calificación de la disfunción respiratoria neurogénica.65% La persona no tiene la capacidad para respirar espontáneamente es dependiente de respiración artificial Descripción Traqueostomía 198 . Sistema Urinario y Reproductor.30% Descripción Incontinencia total Disfunción sexual neurogénica: La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por trastornos de la médula espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 12. y combinar los Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación. CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% CLASE 1 1% . CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% No existe un deterioro neurogénico de la respiración CLASE 1 1% .10% CLASE 3 11 % . o ausencia de percepción. Tabla 12.20% Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un programa de control urinario bien llevado CLASE 4 21% . Los demás aspectos de la función respiratoria se establecen en el Capítulo 5 del Sistema Pulmonar. Criterios para la calificación de deficiencia por disfunción respiratoria neurogénica: La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se seña la en la Tabla 12.50% CLASE 5 51% .5% Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario CLASE 2 6% . CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) CLASE 0 0% Controla completamente los esfínteres sin un catéter o mecanismo externo CLASE 1 1% .20% La persona es capaz de respirar espontáneamente pero tiene restricción para el ejercicio.15% Requiere de un catéter interno o externo para mantener la continencia CLASE 3 16% . La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del carácter. disestesia. cuando se evalúen los nervios distales digitales. parestesia. y/o nervio o nervios periféricos involucrados. como neuroimágenes (TC. La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá evaluar de acuerdo con los siguientes criterios: 199 . hipoestesia. Rx). Conclusiones finales. La descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces. hiperestesia. Se deberá incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeño de las AVD de la persona y los factores que incrementan el malestar. El pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de la alteración. tal como se indica en los capítulos sobre extremidades superiores e inferiores (Capítulos 14 y 15). y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. intensidad. La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5. intolerancia al frío y dolor urente intenso. especialmente los de la mano. También se evalúa la extremidad contra lateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. El resultado de las pruebas complementarias según el caso. La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible:     La descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces espinales. se utiliza la técnica estándar del examen neurológico. Extremidades Superiores. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica. duración y persistencia del malestar referido por la persona. Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia. RM. plexos y nervios del sistema nervioso. pruebas fisiológicas (EMG. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema neuromuscular periférico. neuroconducciones. del segmento del plexo. tales como correr ejercicio prolongado 12. dolor o malestar. y se realizará según los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. localización. trastornos neuromusculares articulares y miopatías: En la evaluación del sistema nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la pérdida de las funciones causada por el déficit sensorial. El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 14.4. potenciales evocados). y la alteración del sistema nervioso autónomo (SNA). la pérdida de fuerza muscular y el control de los músculos o los grupos musculares específicos.13.un esfuerzo intenso. La característica clínica común es una debilidad proximal que. puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 12. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 12.13 y para los nervios craneales las tablas del capítulo sobre oído. y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado.    ¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades diarias de la persona? ¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas definidas de la raíz. Criterios para la calificación de deficiencia por neuropatía periférica y dolor disestésico: El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones motoras. el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales. dolor. de la misma manera que la persona con trastornos de médula espinal. Trastornos articulares neuromusculares: El deterioro neuromuscular por miastenia grave o síndromes miasténicos se acompaña con debilidad proximal. en algunos casos. Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial.14. esto es. las involucradas en la sensibilidad protectora.4. urológica y sexual. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD. miopatía metabólica. nariz.12 y 12. La debilidad motora es por lo general distal. plexo o nervio periférico? ¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio periférico? ¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada? Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función.13. La sensibilidad es importante para la función normal de la mano. sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal. La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como grafestesia. miopatías endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la adaptación fisiológica. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales primarias. Miopatías: Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular. calor. El dolor que no reúna más de uno de estos criterios no se considera para calificación en este capítulo. 12. se definen en esa sección. estereognosia o la discriminación de dos puntos. garganta y vías respiratorias superiores.5. frío y tacto. metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular. Los criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 12.12 y 12. son descritos en los capítulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los trastornos de disfunción digestiva 200 . La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. y pueden ser valorados con la Tabla 12. también conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simpática Refleja) (RSD) genera conflictos para la calificación de la deficiencia. La neuropatía sensorial sin dolor.12 para este propósito. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurológicos (accidente cerebrovascular. 12.3% 4% .17.10% (%) Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor disestésico.4. Criterios para la calificación de deficiencia por trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA): El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgánicos.6. o la articulación de Charcot) se califican con los criterios de los capítulos de las extremidades. que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores. Ésta deberá realizarse con las tablas contenidas en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. porfiria. síndrome LandryGuillain-Barré.(ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. siringomielia. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA TOTAL 0% 1% . trastornos neurodegenerativos. Las disfunciones urológicas. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej. tumores cerebrales y de médula espinal. son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia después de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatismo.7% 8% . por lo tanto.13 a 12. La deficiencia causada por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 12. Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula evidencia de disfunción motora autonómica. se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD. utilizando las Tablas 12. Las condiciones neurológicas que incluyen una afectación del SNA incluyen polineuropatías de varias causas: disautonomía familiar.11 y 12.16. La alteración del control de la presión sanguínea.17. No existe dolor Dolor disestésico leve Dolor disestésico Dolor disestésico Descripción disestésico moderado severo 12.4. 201 . una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Tabla 12. infarto de miocardio y tumores malignos.15. infección por herpes zóster. úlceras tróficas y artropatía neurogénica. y mielopatía. la fisiopatología continúa siendo desconocida. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con el Síndrome Doloroso Regional Complejo: el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC). anorrectales y sexuales causadas por neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las Tablas 12.15. acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares. Deficiencia por disestesia secundaria a neuropatía periférica o lesión de médula espinal. tumores o siringomielia). la regulación anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria. Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del CRPS. malestares motores. han demostrado cada una cambios característicos. debilidad. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza? 2. en los cuales faltó al trabajo o al lugar de estudios). Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con cefalea y migrañas. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el trabajo. el escáner óseo de tres fases. Los síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante. medicamentos. las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por laser. El análisis de laGs revisiones sistemáticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles decepcionantes de evidencia científica. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1. espasmos musculares o distonía). puede presentarse edema. cambios distróficos (piel. y que la persona haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y frecuencia de la migraña. con pruebas de análisis de fiabilidad y validación. alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento. fonofobia. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado tener una consistencia interna favorable. hiperpatía. El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales. alteración de la temperatura o del color comparado con el lado asintomático. el 75% de las personas sufren de una reducción en la capacidad de sus funciones. No se ha establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio de laboratorio se considera definitivo. El cuestionario MIDAS es el siguiente: 1. 12. hipoestesia. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios. con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad física. hipotermestesia y dificultades proprioceptivas. hiperhidrosis. anestésicos y modalidades mínimas invasivas. en el estudio. que la persona haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado. en roles del hogar.4. Discapacidad). edema. los estudios vasculares (ej. Náuseas.17. 202 . termografía). los estudios de electro diagnóstico. Durante un ataque de migraña. pérdida del grado de movimiento y cambios en el patrón del crecimiento del cabello. las pruebas de función sudomotora. en la familia y las actividades sociales o de ocio. La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona de cada diez. tejido subcutáneo o músculo). náuseas y vómito. El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados. y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. resumidos en el código mnemotécnico POUND (Pulsación con duración de 4 a 72 horas. alodinia. Unilateral.Los malestares clínicos comunes incluyen dolor. temblor. hiperalgesia. Las rayos X. fotofobia. Debido a que generalmente no existe deterioro neurológico evidente.19.19 para determinar la deficiencia por migraña. a causa del dolor de cabeza? 6. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares. Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor. El calificador deberá valorar el cumplimiento del tratamiento. Criterios para la calificación de la deficiencia por neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo. Criterios para la calificación de deficiencia relacionada con neuralgia del trigémino y glosofaríngea: El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para cara. La migraña llegó a su mejoría médica máxima Puntaje MIDAS 0 1-5 6-10 11-20 21+ Descripción No hay migrañas Malestar mínimo Malestar leve o Malestar Malestar o poco frecuente poco frecuente moderado severo Deficiencia global 0% 2% 3% 4% 5% (%) 12. lengua y duramadre supratentorial. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 203 . Ocasionalmente los especialistas pueden observar personas con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. se califican con los parámetros de la Tabla 12. el dolor típico severo e incontrolable puede ser la deficiencia. completo o de una rama del trigémino. 5.20. temperatura y tacto. si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. de frío y toque de luz son los mejores parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro. excepto por el punto gatillo en la neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética. Una pérdida bilateral de la sensación facial no es común. Se totaliza la suma de los puntajes de las cinco preguntas anteriores y se utiliza la Tabla 12. La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. en los cuales no podía realizar las tareas del hogar). su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3. su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificación. Tanto el dolor facial atípico episódico como el dolor típico neurálgico. Calificación de las deficiencias por migraña. en los registros de ausentismo escolares y/o laborales. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza? 4. cornea. ¿Cuántos días en los últimos tres meses. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Las pruebas PIN.4. Tabla 12. cavidades nasal y oral. Tabla 12. zona craneal anterior. También transmite impulsos motores a los músculos de la masticación.3.18. sociales o de ocio. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible.18. la cefalea llegó a su mejoría médica máxima Deficiencia global (%) 0% 1% . una persona que ha sido sometido a una intervención de hernia inguinal. El propósito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran en otras secciones del Manual.5% Dolor neurogénico severo en una distribución anatómica No existe neuralgia 204 .Historial clínico de la neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. Criterios para la calificación de deficiencia de nervios periféricos misceláneos de cabeza tronco: Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales (centrales o periféricas) están descritos en los capítulos de alteraciones visuales y alteraciones de oído. Por ejemplo. auricular mayor. La pérdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mínimo de las AVD. o pérdida motora las AVD. garganta y vías aéreas superiores. CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) Nervios occipital mayor. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 12.3% Dolor neurogénico de leve a moderado en una distribución anatómica CLASE 3 4% .21.2% 3% .5% 6% . o pérdida motora AVD. iliohipogástrico.19. Los criterios para la calificación de la mayoría de neuropatías focales están en los capítulos de calificación de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. ilioinguinal. pudendo CLASE 0 0% CLASE 1 1% Pérdida sensorial únicamente en una distribución anatómica CLASE 2 2% .4. nariz. el dolor disestésico punzante puede ser la fuente de un deterioro significativo. occipital menor. Tabla 12.10% Dolor neurálgico facial Dolor neurálgico facial Dolor neurálgico facial incontrolable severo incontrolable leve incontrolable que moderadamente severo unilateral o bilateral que Descripción No existe neuralgia puede interferir con las que interfiere con las evita el desempeño de AVD. o pérdida leve moderada motora severa 12.20. sin embargo. intercostal. genitofemoral. Criterios para la calificación de nervios periféricos misceláneos. puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del nervio ilioinguinal. DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO 13. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 13. Adicionalmente se emplearán los criterios diagnósticos y la clasificación multiaxial propuesta por el DSM – IV Y DSM-IV-RT.1 OBJETIVO Ofrecer una metodología para cuantificar las deficiencias derivadas de los trastornos mentales y del comportamiento más significativos. trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo. Trastornos de humor incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo bipolar.2 ALCANCE: Se retoma la propuesta planteada por la sexta edición de las Guías para la Evaluación de la Deficiencia Permanente elaboradas por la AMA. para cuantificar las deficiencias derivadas de los siguientes cuadros clínicos: a. b. ya que el sistema de seguridad social colombiano se rige por esta nomenclatura propuesta por la OMS. El capítulo excluye las siguientes categorías diagnósticas: a) Demencia y delirio: los cuales se califican con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico (capítulo 12). c.3 DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN a) Consideraciones preliminares 205 . Para tal propósito se utilizarán los códigos y la nomenclatura diagnóstica de la CIE-10. b) Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: el cual se califica con los criterios del capítulo de Sistema Nervioso Central y Periférico (capítulo 12). 13. tales como el trastorno del desarrollo psicológico. fobias. 13. trastornos del aprendizaje y retraso mental y trastornos de personalidad. Se propone también criterios para cuantificar las deficiencias derivadas de otros cuadros clínicos tales como los trastornos por estrés. Además se expondrán los criterios para la calificación de los trastornos de inicio temprano.PRIMERA PARTE. Trastornos psicóticos incluyendo la esquizofrenia. Trastorno por ansiedad incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada. trastorno de pánico. trastornos somatomorfos y trastornos por abuso de sustancias. que la valoración de su estado mental con destino a la calificación de su deficiencia. test de inteligencia. Valoración médica independiente: en el caso de los pacientes con trastornos mentales en los cuales durante la asistencia terapéutica se establece una relación médico-paciente con una característica muy particular en su contenido emocional que implica tanto al profesional como al paciente. permitiendo una mayor precisión diagnóstica. Criterios diagnósticos: Este capítulo utilizará la nomenclatura y los códigos correspondientes a la CIE-10. clasificación internacional elaborada por la OMS y utilizada por el Sistema de Seguridad Social en Colombia. Proceso de calificación: Para la calificación de todo paciente dentro del Sistema de Seguridad Social. en los cuales no existen estudios paraclínicos que permitan precisar los diagnósticos esta diferenciación se hace básicamente a través de la descripción de síntomas y signos y de las características de la evolución. La fecha en la cual se llega a esta mejoría médica máxima. No obstante. aunque se a utilizan los códigos de la CIE-10. Se califican trastornos mentales que han sido tratados y que se encuentren sustentados a través de la historia clínica (tratamiento y evolución). 13. de vulnerabilidad al estrés. corresponde a la fecha de estructuración de la pérdida de capacidad laboral y es el momento ideal para realizar la calificación. con el fin de lograr mayor objetividad. escalas de depresión y ansiedad. es preferible. así como una valoración actualizada que incluya un diagnostico multiaxial (ver tabla No. En el caso del trastorno mental en el cual no hay métodos objetivos que permitan identificar el nivel máximo es muy importante para definir este nivel. evaluación de factores psicosociales laborales y extralaborales. las deficiencias presentes en este momento constituyen ―secuelas‖ definitivas. Teniendo en cuenta que en el caso del trastorno mental. tener en cuenta el tiempo de evolución del trastorno (incluyendo el tratamiento). Lo anterior significa que no solo es necesaria la comprobación de un diagnostico sino que además debe demostrarse que el paciente ha asistido a un tratamiento y que su historia clínica permite sustentar la evolución del trastorno. algunas pruebas diagnosticas tales como: pruebas de personalidad. los criterios diagnósticos a utilizar son los elaborados por la familia de los DSM.1). 206 . al igual que en otra clase de patologías. Lo anterior se debe a que estos criterios son más exhaustivos. sea realizada por un medico diferente al tratante. la entidad tratante debe remitir copia de la historia clínica.    En ciertos casos se necesitan además de la historia clínica. afrontamiento del estrés. Mejoría médica máxima: Se entiende por mejoría Médica Máxima la obtenida por el paciente después de haber recibido un tratamiento adecuado. ya que un elemento clave en la calificación es la duración de la persistencia de los síntomas y signos. 8 F34. Finalmente es importante valorar los efectos secundarios de la medicación que recibe el paciente en la medida en que puede producir síntomas secundarios tan molestos que aumentan la preocupación del paciente y su misma sensación de gravedad de la enfermedad.2 F40.x F31. recidivante Trastorno Distímico TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno Bipolar I.x F34.00 TRASTORNO ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÀNIMO TRASTORNOS DEPRESIVOS Trastorno Depresivo Mayor. episodio único Trastorno Depresivo mayor.8 F43.1 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 de los trastornos de humor. Trastorno por Estrés Agudo Trastorno de Ansiedad Generalizada F32.1 207 .x F22. Igualmente no es raro encontrar algunos pacientes quienes por su falta de motivación hacia la mejoría pueden tender a exagerar sus síntomas.0 F41. a las consultas necesarias.x F33. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICÓTICOS A continuación se presenta la tabla de clasificación de estos trastornos definida por el DSM-IV-TR y su sistema de clasificación multiaxial. es necesario considerar las condiciones de acceso al tratamiento adecuado. Motivación.00 F40.1 F42.0 F40. Episodio Maniaco Único Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotímico TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastorno de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia Específica Fobia Social Trastorno Obsesivo-compulsivo Trastorno por Estrés postraumático. la cual puede estar influenciada negativamente por la eventualidad de obtener ganancia secundaria derivada de su enfermedad.1 F30.1 F43. medicación oportuna y hospitalización. Un ejemplo de ello son la abulia o la anhedonia.xx F20. simulación y tratamiento: es importante que el médico evaluador valore la motivación del paciente hacia la mejoría. de otro lado. trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos CÓGIDO F20. igualmente valorar si como consecuencia de la falta de interés del paciente se presenta la no adherencia al tratamiento. o bien por las características de la patología que presenta. junto con los códigos equivalentes en la nomenclatura de la CIE-10: Tabla 13.01 F40.8 F25.  13. bien por sus características de personalidad.4 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE HUMOR.0 F41. Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF. y el GAF es una combinación de ambas.4. (Eje III). la PIRS en la función conductual. la escala GAF forma parte del diagnostico multiaxial. Los tres primeros constituyen las categorías de diagnostico principales e incluyen los cuadros clínicos y las condiciones que son el foco del tratamiento (eje I). por sus siglas en inglés). por sus siglas en inglés). La escala PIRS será aplicada por el psicólogo o terapeuta que forma parte del equipo de calificación. Eje I II III IV V Condición Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Trastornos de personalidad Retardo mental Enfermedades médicas (con código CIE10) Problemas psicosociales y ambientales Evaluación de la actividad global Cada uno de los 5 ejes (en una escala de I a V) hace referencia a un tipo diferente de información. por sus siglas en inglés). y corroborado por el médico calificador quien está en capacidad de aplicar dicha escala. El historial clínico. que como ya se mencionó. La escala BPRS debe ser aplicada por un médico psiquiatra. Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale. Escala de Evaluación del Deterioro Psiquiátrico (PIRS. 208 . 2. los trastornos y condiciones físicas que puedan ser relevantes para la compresión y manejo del cuidado de la persona. 13. usualmente valorado por medio de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF.Sistema multiaxial de clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR: Este sistema comprende 5 ejes que deben ser valorados tal como aparecen en la tabla No. Sistema multiaxial del DSM-IV-TRa. pues la BPRS se enfoca únicamente en la gravedad de los síntomas. preferiblemente diferente al médico tratante. los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y confirmar el diagnostico realizado. 3. El propósito de incluir las tres escalas en este capítulo es suministrar una evaluación amplia de la persona con TM&C.2. El eje IV hace referencia a factores estresantes psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global que refleja los efectos de los trastornos mentales de manera integral. la personalidad y los trastornos del desarrollo (eje II). debe ser remitida por el médico tratante. BPRS por sus siglas en inglés).1 PRUEBAS OBJETIVAS Para la calificación de las deficiencias generadas por trastornos mentales y del comportamiento se utilizan los siguientes instrumentos de evaluación: 1.2 Tabla 13. 13. 6. 5. 5. 22. 1.13. 6. 2. 5. 7. 1. 3.3. 5. 2. 1. 2. 4. 7. 2. 2. 7. 4. 7. 5. TRASTORNOS POR ANSIEDAD Y TRASTORNOS PSICÓTICOS 13. 5. 20. 1. 3. 6. 1: Ausente. 7. 1. 5. 9. 3.3. 8. 6. 1. 1. 6. 4. 6. 4. 7. 7. 4. 1. 3. 2. 1. 3. 2. 14. 4. 4: Moderado. 17. 4. 5. 7. 6. Puntaje c 2. 2. 7.2. 4. 6. 2. Síntoma estructural b Preocupación somática Ansiedad Depresión Propensión al suicidio Culpa Hostilidad Estado anímico elevado Presuntuosidad Desconfianza Alucinaciones Contenido inusual de ideas Conducta extraña Descuido del cuidado personal Desorientación Desorganización conceptual Afecto aplanado Retraimiento emocional Retardo motor Tensión Insolidaridad Entusiasmo Distracción Hiperactividad motora Manerismo y posturas corporales extrañas 1. 19. 5. 4. 6. 5. 13.1 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS): El evaluador realiza la valoración con base en el Anexo 13. 7. 6. 3. 15. 4. 7. 3. 4. 6. 2. 4. 6. 1. 3. 1. 2. 4. 3. Los puntos del 1 al 14. 3. 5. 7. 5. 2: Muy leve. 7. 2. 209 . 5.4. 7. 12 y 13 se califican con base en el comportamiento observado. 2. 4. 1. 4. verifica que los puntos correspondan con el estado de la persona calificada. 3. 5. 6.4. 7: Extremadamente severo. 4. 3. 1. 3. 23. 4.1 y consigna los resultados marcando con un círculo en el número que mejor describa la situación actual de la persona sobre la Tabla 13. 5. 3. 6. 2. 3. 24. 4. 5. 5. 6. 1. 2. 5. 5: Moderadamente severo. 7. 7. 6. 3. 5. 2. 7. 6. 4. Los puntos 7. 7. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresión oral observados. 7. 3. 2. 18. 5. 4. 6. 3. 6: Severo. 3. 4. se basan en el auto-reporte de la persona. 4. 12. 1. 1. 7. 1. Tabla 13. 7. Formulario de calificación BPRS. 1. 5. 1. 6. 16. El calificador recibe el resultado de la evaluación conforme a la Tabla 13. 3. 10. 3. 1. 6. 3: Leve. 2. 7.2 PROCEDIMIENTO PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR TRASTORNOS DE HUMOR. 6. 1. 1. 5. 3. 2. 3.3. 21.4. 7. 2. 6. 2. 4. 3. 5. 4. 5. 1. 7. suma el total de los 24 puntajes de los síntomas BPRS y ubica el puntaje de deterioro en la Tabla 13. 2. 11. 4. 1. 7. 6. 5. 6. 2. 3. 6. 2. pero en general funciona bastante bien. laboral o escolar (ej. dificultades para concentrarse tras una discusión familiar o descenso temporal del rendimiento escolar). el pensamiento o el estado de ánimo (ej. Suma puntaje BPRS 24-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 61-70 71-168 Puntaje de deterioro BPRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% 13.Tabla 13. el lenguaje es a veces ilógico. ligera ansiedad antes de un examen o una discusión ocasional con miembros de la familia). sólo existe una ligera alteración de la actividad social. oscuro o irrelevante. Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social. laboral o escolar (ej. Algunos síntomas leves (ej. No incluya el deterioro en el desempeño por limitaciones físicas o ambientales. Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social. ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa).5. pocos amigos. Síntomas ausentes o mínimos. es desafiante en casa y deja de acudir a la Puntaje de deterioro GAF 0% 0% 71-80 0% 61-70 5% 51-60 41-50 31-40 10% 15% 20% 5 Global Assessment of Functioning (GAF). Puntaje de deficiencia de la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS). incapaz de mantenerse en un empleo). un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños.. (p. abandona la familia y es incapaz de trabajar... son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales.2. buena actividad en todas las áreas.4. afecto aplanado y lenguaje circunstancial. laboral o escolar. es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas.5. (ej. (ej. conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). generalmente satisfecho de su vida. 210 . Si existen síntomas. interesado e implicado en una amplia gama de actividades. rituales obsesivos graves.4. crisis de angustia ocasionales.2 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF): Determine el puntaje de deterioro GAF con base en la Tabla 13. El GAF se fundamenta únicamente en el desempeño psicológico..5 GAF 91-100 81-90 Descripción Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades. las relaciones familiares.. ideación suicida. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro médico. un hombre depresivo evita a sus amigos. humor depresivo e insomnio ligero. el juicio. sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos. laboral o escolar.. socialmente eficaz. sin amigos. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar..ej. robos en tiendas. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social. social y ocupacional. tiene algunas reacciones interpersonales significativas. Puntaje de deficiencia por Evaluación Global de Funcionamiento (GAF). Sin síntomas. nunca parece superado por los problemas de su vida. Tabla 13. Requiere de asistencia para las funciones básicas tales como alimentación y uso del inodoro. la suma de los 2 puntajes medios sería ―6‖. 1 2 2 4 4 5.6 a 13. Puntaje de deterioro GAF 30% 11-20 40% 1-10 50% 13. con manchas de excrementos.. Deterioro total. muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte (ej. Capaz de vivir independientemente. Recíprocamente. sin trabajo. (ej. el paciente podría todavía desempeñarse bien en esta ocupación escogida.2. Deterioro moderado. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o debería visitar) de 2 – 3 veces por semana para verificar que exista un mínimo nivel de higiene y nutrición. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Deterioro severo... a veces es incoherente. falta a las comidas con frecuencia. 5. 5. Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte. 4. suponga que un paciente tenía muy poca higiene pero era un jardinero eficiente. Actividades Sociales y Recreacionales 211 . TABLA 13. Higiene Personal y Actividades del Diario Vivir 1. violencia recurrente). No prepara sus propias comidas. Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. 4. Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. frecuentemente violento. Determine el porcentaje de deficiencia PIRS de la Tabla 13.GAF 21-30 Descripción escuela). los ―medios‖ ofrecen un puntaje intermedio). permanece en la cama todo el día. Deterioro leve. a veces falta a las comidas o recurre al servicio de comida para llevar. Mientras que el deterioro en 1 área no es equivalente o intercambiable con otra. cuida su aspecto adecuadamente aunque puede verse desarreglado en ocasiones. Sume los 2 puntajes medios. TABLA 13. podría aún así nunca poder dejar su hogar.4.12.11) 2. 3. Requiere de cuidado residencial supervisado. un paciente con trastorno de pánico que puede ser una persona bien arreglada y bien hablada. En el ejemplo anterior. (La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los campos excedentes de los 6 campos de deterioro. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (ej. preocupación suicida. Ordene los 6 puntajes del más bajo al más alto. Requiere de un acosamiento para tomar un baño y vestirse pulcramente.7 Desempeño Conductual.6 Cuidado Personal. los 2 puntajes medios son ―2‖ y ―4‖. vivienda o amigos).3 Asignar puntaje de deficiencia mediante la aplicación de la escala PIRS: Los pasos para clasificar con la escala PIRS son los siguientes: 1. actúa de manera claramente inapropiada. 2. En el ejemplo ―1 2 2 4 4 5‖. por ejemplo. 3. excitación maníaca) (ej.. Los pacientes recibirán un puntaje de 1 a 5 en cada uno de los 6 campos de deterioro (Tablas 13. Por ejemplo. animar al equipo favorito). Puede viajar a nuevos entornos sin supervisión. Vive lejos de las áreas habitadas. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o miembro cercano de la familia. Deterioro total. Participa regularmente en actividades sociales en atención a su edad. Deterioro severo. 4. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. pérdida de algunas amistades. El cuidado de los niños fue asignado al esposo(a). Deterioro total. 3. fuertes amistades que duran años). TABLA 13. 3. TABLA 13. 2. TABLA 13. género y cultura. No tiene dificultad para formar y mantener las relaciones (e. 3. Puede concentrarse en tareas que demanden un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de cabeza. Deterioro moderado. se siente extremadamente incómodo al ser visitado por un miembro cercano de la familia. 212 .g.g.10 Concentración. Incapaz de vivir por sí solo o requiere de asistencia regular de los parientes o servicios comunitarios. Le resulta difícil seguir instrucciones complejas. 4. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún acompañado de una persona de confianza. Deterioro total. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar. 2. Deterioro leve. 3. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es animado por la familia o algún amigo cercano. 4. Las relaciones previamente establecidas terminaron (e. evita decididamente cualquier contacto social.1. Deterioro severo. Déficit en la concentración evidente aún durante una conversación corta. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona. 2. Incapaz de cuidar personas a cargo (e. permanece callado y retraído. Puede emprender un curso básico de recapacitación o un curso estándar de educación o capacitación a un ritmo más lento. Tiene dificultad para seguir instrucciones sencillas.9 Relaciones Interpersonales 1. pérdida de la pareja.g. 5.g. amigos cercanos). Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. 5. Tolera la compañía del miembro de la familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a visitar la familia o algún inquilino. Solo puede leer algunas líneas antes de perder la concentración. compañero(a). Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales como almacenes locales o un vecindario. 5. Deterioro moderado.8 Viajes 1. Deterioro leve. 2. Nunca sale del lugar de residencia. 4. No participa activamente. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. a parientes o a servicios comunitarios. bailes. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona asistente pero no participa activamente (e. Persistencia y Ritmo 1. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separación o violencia doméstica. Puede pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación. hijos propios. Deterioro moderado. padre en la tercera edad. Los problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Deterioro severo. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un ámbito institucional. 5. Incapaz de leer más que los artículos de la prensa. Tensas relaciones existentes. Deterioro moderado. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No sale sin ayuda de un asistente. Deterioro leve. A continuación se presenta una breve caracterización de los trastornos psicóticos. Deterioro moderado. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general.TABLA 13. relacione los puntajes de deterioro BPRS. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y capacitación del trabajador lesionado. 5. GAF y PIRS en los espacios a continuación:    Porcentaje de deterioro BPRS Porcentaje de deterioro GAF Porcentaje de PIRS ________ ________ ________ La deficiencia por TM&C es el valor promedio de los puntajes de deterioro BPRS. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo. Deterioro severo.12 Puntaje de Deterioro de la Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS) Suma de los Puntajes Medios PIRS 2 3 4 5 6 7 8 9-10 Porcentaje de Deterioro PIRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% Relacione los puntajes de deficiencia BPRS. Puede trabajar tiempo completo. No puede trabajar en absoluto.11 Resiliencia y Empleo 1. trastornos del humor y trastornos por ansiedad junto con una tabla que permite cuantificar 213 . 2. 4. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar en la misma posición un número reducido de horas por semana. GAF y PIRS. Por su parte la aplicación de la PIRS será realizada por el/la psicólogo o terapista del equipo calificador. TABLA 13. 3. para lo cual debe aplicarse la siguiente formula Deficiencia = (BPRS + GAF + PIRS) / 3 por TM&C El porcentaje de deterioro (GAF) deberá ser realizado por el médico del equipo calificador de tal manera que pueda confrontarse con la aplicación hecha y remitida por el psiquiatra tratante. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias normales de trabajo. Puede ser capaz de trabajar en una ocupación menos estresante. No puede trabajar en absoluto en la misma posición. GAF y PIRS: Con base en los tres procedimientos anteriores. Deterioro total. activa y residual) pero menos de seis meses. Los trastornos esquizo. 13.3.4. Se diferencian dos tipos de trastornos esquizo.3. incoherencia) y comportamiento gravemente desorganizado o catatónico. y las otras en las cuales se altera la organización lógica del pensamiento y son caracterizadas por una estructura paralógica o mágica (ideas extrañas para el DSM-IV) y que caracterizan el grupo de trastornos psicóticos ―esquizo‖. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades del día. Estos trastornos evolucionan por episodios o estados persistentes 1. El trastorno depresivo mayor está caracterizado por la presencia de un episodio único o la presencia de episodios depresivos recurrentes y el trastorno bipolar del humor está caracterizado por la presencia de episodios maniacos alternando con episodios depresivos. se encuentra la presencia de síntomas ―negativos‖ tales como: disociación ideoafectiva. clasificados como trastornos mayores o menores del humor. 214 .la disfunción mental de este grupo de trastornos y se propone como un equivalente de la BPRS (tabla 13. abulia e indiferencia. aplanamiento afectivo. El delirio no extraño está caracterizado por contenidos de pensamiento que hace referencias a situaciones cotidianas tales como delirios de persecución. desorganización en el curso del lenguaje (disgregación. Fatiga o pérdida de energía. según el grado de alteración de los mismos.1 Trastornos psicóticos Los trastornos psicóticos están caracterizados por la presencia de ideas delirantes. La recurrencia se da por un periodo de remisión de dos meses entre los dos episodios o el cambio de polaridad de estos. 4.2 Trastornos del humor Los trastornos del humor o del afecto son de dos tipos. Agitación o lentificación psicomotora. posesión. 5. El episodio depresivo mayor está caracterizado por la presencia de por lo menos cinco de los siguientes síntomas durante un periodo mínimo de dos semanas comprometiendo seriamente las actividades cotidianas durante la gran mayoría de los días: 1. Mientras que los delirios prelógicos se refieren a situaciones no cotidianas tales como trasmisión y difusión del pensamiento.13). 2. Insomnio o hipersomnio. y se asocian frecuentemente con alucinaciones. trastornos del humor y trastornos por ansiedad 13. Los trastornos mayores del humor están caracterizados por la presencia de episodios de depresión (trastorno depresivo) y exaltación (manía o hipomanía) o presencia de ambos tipos de episodios (T Bipolar del humor).3 Caracterización de los trastornos psicóticos. Además. 3. Se diferencian dos tipos de ideas delirantes: aquellas en las cuales se conserva la organización lógica del pensamiento (no extrañas para el DSM-IV) que caracterizan al trastorno delirante.4. Humor depresivo durante la mayor parte del día. además de la presencia de ideas delirantes (que pueden ser no extrañas) están complementados por la aparición de los siguientes síntomas ―positivos‖: Alucinaciones.4. el esquezofreniforme cuyo episodio dura por lo menos un mes (incluyendo la fase prodrómica. celotipia y erotomanía. 13. 13. La crisis de angustia puede presentarse sin presencia de algún factor desencadenante (propio del trastorno de pánico) o en relación con algunas situaciones particulares (trastorno fóbico) o en relación con la presencia de una situación traumática (trastorno por estrés post-traumático). pasar por un puente. Disminución de la capacidad de pensar. los trastornos menores del humor evolucionan por estados persistentes: distimía (estado de depresión) y ciclotimia (alternancia de depresión y exaltación).3 Trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad se presentan igualmente en forma de episodios o estados persistentes. Por ejemplo. El episodio maniaco está caracterizado por un estado de ánimo persistentemente elevado. o la presencia de animales en un habitante rural. 3. Agitación psicomotora. indiscreción sexual). o imágenes recurrentes o elabora una serie de comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo (compulsiones) para prevenir o reducir el malestar producido por las obsesiones sin que haya una conexión realística entre una y otra. 215 . 8. 6. 9. hacer cola. Sentimiento de inutilidad o culpa excesivas. Aumento de la actividad voluntaria. ascensores y aviones en un habitante urbano. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado. Estos episodios dan lugar a una gran preocupación ante la eventualidad de la repetición de la crisis acompañada de sentimientos de angustia anticipatoria o conductas de evitación relacionadas con los factores desencadenantes. De especial importancia es la ―agorafobia‖ asociada o no con el trastorno de pánico en el cual la angustia aparece cuando la persona se encuentra en lugares o situaciones donde le resultaría difícil escapar o recibir ayuda (estar solo fuera de la casa. Cabe precisar que en algunas ocasiones el factor desencadenante forma parte de la actividad habitual de la persona. compras. Obsesivo-Compulsivo. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos. Autoestima exagerada o sentimiento de grandiosidad. Compromiso en actividades placenteras con alto potencial de riesgo (negocios. 2. Al contrario. 7. Pérdida importante de peso durante el episodio. de escaleras. asociado con la presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas: 1. 4. mezclarse con la gente.4. y están caracterizados por síntomas depresivos o de exaltación de menor intensidad y compromete en menor grado la actividad diaria. 8. También acompaña la presencia de pensamientos u otros contenidos intrusivos (trastorno Obsesivo-Compulsivo). 5. viaja solo). Disminución de la necesidad del sueño Más hablador de lo habitual o verborreico. 7. Pensamiento de muerte o ideación suicida recurrente.6. expansivo o irritable con una duración de por lo menos una semana. concentrarse y tomar decisiones. Atención dispersa.3. el uso del trasporte público. En el caso de T. II -Antecedentes de episodios mayores del humor. con tal intensidad y frecuencia que afecte las actividades habituales de la persona. Antecedentes de episodios propios de estos trastornos. Es ansiedad o preocupación se asocia con la presencia de por lo menos tres de los siguientes síntomas: 1. Hallazgo actual: Persistencia del cuadro clínico característico de un episodio mayor del humor en cualquiera de los diferentes niveles de gravedad 30% 40% 216 . I Antecedente de episodios mayores del humor en remisión completa. Hallazgo actual: En la fase de remisión persisten algunos síntomas que no configuran el cuadro clínico completo o la intensidad de los mismos ha disminuido. Hallazgo actual: ausencia de síntomas negativos y no clara conciencia de enfermedad y tendencia a pérdida de juicio de la realidad. 10% Hallazgo actual: insomnio. 20% III IV Tiempo de duración del último episodio (o estado persistente) mayor a 6 meses incluyendo fase con síntomas residuales o prodrómicos.El trastorno de la ansiedad generalizada está caracterizado por un estado persistente de ansiedad y preocupación excesivas en relación con una amplia gama de situaciones. Dificultad para desarrollar las conductas de evitación o las compulsiones derivadas de las circunstancias propias de l a vida diaria relacionadas con las crisis de ansiedad. labilidad emocional. acontecimientos o actividades. Alteraciones del sueño Tabla 13. trastornos del humor y trastornos por ansiedad CLASE TRASTORNOS PSICÓTICOS TRASTORNOS DEL HUMOR TRASTORNOS DE ANSIEDAD PORCENTAJE Antecedente de por lo menos un episodio psicótico con una duración por lo menos de un mes.13 Trastornos psicóticos. Irritabilidad 5. Hallazgo actual: ideas delirantes sistematizadas y El episodio depresivo mayor dura más de dos años. Antecedente de episodios psicóticos y/o episodio actual hasta de seis meses incluyendo el periodo intercrítico. Presencia de la sintomatología descrita anteriomente. Tiempo de duración del estado persistente mayor a 6 meses (sin incluir fase prodrómica y residual). inquietud y otros síntomas inespecíficos. Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco 4. Hallazgo actual: Persistencia de algunos síntomas de ansiedad sin configurar un cuadro clínico por ansiedad generalizada . Hallazgo actual: Presencia de síntomas por un periodo no menor a un año. Inquietud o impaciencia 2. O se ha instaurado un estado menor del humor. Tensión muscular 6. con una duración de por lo menos seis meses. Fatigabilidad fácil 3. Hallazgo actual: Presencia de ideas delirantes de uno u otro tipo. Hallazgo actual: presencia de algunos síntomas menores del humor. Remisión parcial de los episodios mayores del humor. 0 Trastorno de la lectura F81.9 217 . Tabla 13.2 Hipocondría F45. En la tabla 13-14 se presentan los códigos CIE-10 equivalentes a estos trastornos. retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo psicológico). y trastornos de personalidad.0 Trastorno de somatización F45.9 F72.9 F79.2 Trastorno del calculo F81.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS F70.V presencia de síntomas negativos.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.1x Abuso de sustancias TRASTORNOS SOMATOMORFOS F45.5 Trastorno de Asperger F84.9 F71.8 Trastorno de la expresión escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO F84.14 Clasificación DSM-IV con los Códigos de la CIE-10 para otros cuadros clínicos RETRASO MENTAL Retraso mental leve Retraso mental moderado Retraso mental grave Retraso mental profundo Retraso mental de gravedad no especificada TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE F81.2 Trastorno de Rett F84.2x Dependencia de sustancias F1x.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado TRASTOSNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS F1x.4 Trastorno por dolor F45. Tiempo de duración del estado persistente mayor a 6 meses.0 Trastorno autista F84. Hallazgo actual: predominio de síntomas negativos y desorganización de la actividad consciente y voluntaria. 50% Nota: Esta tabla también orientará al grupo calificador para definir la fecha de estructuración de la pérdida de capacidad laboral u ocupacional en los casos en que dicha fecha debe ser definida con meses o años de anterioridad de acuerdo a las exigencias del Sistema de Seguridad Socia 13.2 Trastorno dismórfico corporal F45.9 F73.x Trastorno de la conversión F 45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F44.5 CRITERIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS GENERADAS POR OTROS CUADROS CLÍNICOS A continuación se ofrecen criterios para calificar otros cuadros clínicos (trastorno adaptativo y trastornos por abuso de sustancias) trastorno de inicio temprano (trastorno de aprendizaje. Trastorno obsesivo –compulsivo de la personalidad.1 F21 F60. Trastorno de la personalidad no especificado.5.31 F60. Trastorno límite de la personalidad.1 Retraso mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido. caracterizado por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia. Se desplaza solamente en un medio familiar. Con estímulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. En este caso. las cuales deben ser también calificadas y sumadas de forma combinada (Tabla 13. requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal.25 F43. Con estimulación eficiente sólo puede desarrollar actividades simples que requieren inteligencia práctica.20 F43.6 F60.8 F60. Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y Porcentaje de Deficiencia Clase I (leve) Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos. Trastorno de la personalidad por evitación.9 F60. Trastorno esquizotipico de la personalidad. el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. Trastorno de la personalidad por dependencia.4 F60. tales como las funciones cognoscitivas.F43.5.9 Con estado de ánimo depresivo Con ansiedad Mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo Con trastorno de comportamiento No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Trastorno paranoide de la personalidad. epilepsia o discapacidad física grave. la deficiencia derivada del retraso mental está determinada fundamentalmente por el nivel de detención del desarrollo cognitivo.5 F60. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisión) que implican la presencia de organización de su esquema corporal y manipulación a nivel sensorio motor. 13. Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física como el autismo. Trastorno antisocial de la personalidad.7 F60. Trastorno esquizoide de la personalidad.2 F60.0 F60.15.1. Trastorno narcisista de la personalidad. puede desarrollar habilidades para realizar actividades cotidianas sin supervisión. Puntaje de deficiencia por retraso mental Descripción de criterios Categorías Intensidad del trastorno Características del trastorno Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar.1 Criterios para la calificación de trastornos de inicio temprano 13.28 F43. edad mental de 9 a 12 años) 28% Clase II (moderado) Clase III Cociente intelectual de 35 a 49 (en adultos.15 y formula de combinación de valores de deficiencia). con un mínimo de abstracción. Tabla 13. En consecuencia. otros trastornos del desarrollo. trastornos de la conducta.22 F43. edad mental de 6 a 9 años) Cociente intelectual 42% 56% 218 . Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisión. Trastorno histriónico de la personalidad. son de curso progresivo. incluido el cuidado personal. Generalmente se asocia con enfermedad neurológica. Tabla 13. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones.5. Porcentaje de Deficiencia Clase IV (muy severo) Cociente intelectual menor de 20 70% 13. edad mental de 3 a 6 años) Características del trastorno pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitación integral Tabla 13. se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad. Este capítulo solo hará referencia a los trastornos específicos del desarrollo. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo. ya sea en hogares colectivos o con sus familias.17). Incluye trastornos que comienzan invariablemente durante la infancia o niñez con deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema Nervioso Central.1. el síndrome de Rett. hacen referencia a dificultades en la adquisición de los elementos básicos para el desarrollo de un proceso educativo.2 Trastornos del aprendizaje También llamados trastornos de las habilidades académicas.5. hasta el punto de interferir significativamente con el desempeño académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren de estas habilidades.1. 13.4 Trastornos generalizados del desarrollo El grupo de los trastornos generalizados del desarrollo abarca el autismo infantil. % Deficiencia 14% 13. el trastorno de Asperger y otros trastornos generalizados poco definidos. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir. tales como trastornos de la lectura. entre ellos la dislalia. Severa limitación del cuidado personal.16 Trastornos del aprendizaje Categoría Categoría Única Descripción de criterios Alteración en la adquisición de los procesos de lectura. la continencia.1. el trastorno desintegrativo infantil.3 Trastornos del desarrollo psicológico Se diferencian dos tipos de trastorno. los trastornos específicos del desarrollo y los trastornos generalizados del desarrollo. ni recaídas.5. puede adaptarse bien a la vida de comunidad. 219 . sin remisiones. escritura y cálculo.Descripción de criterios Categorías (severo) Intensidad del trastorno de 20 a 34 (en adultos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen. Igualmente. trastornos de la escritura y trastornos del cálculo. la comunicación y la movilidad. lo cual se manifiesta por diversos tipos de conducta. dependencia fisiológica (síndrome de período de remisión parcial. familiares y dependencia es de mas de sociales.17. por dificultad en el manejo del impulso que lleva al consumo. incluyendo adquisición y el consumo de la sustancia. deficiente comunicación en la conducta. Abandono de del último período de responsabilidades laborales. La deficiencia propia del síndrome de dependencia está dada por la alteración en la organización conciente y voluntaria de los diferentes tipos de actividad. en este caso. Gran consumo de tiempo en la dependencia es hasta de adquisición y el consumo de la sustancia. de acuerdo con lo planteado en las generalidades. Para los fines de la calificación de la deficiencia se tendrá en cuenta el síndrome de dependencia. Severidad De La Alteración Porrcentaje de deficiencia Clase I (leve) 14% Clase II (Moderada) 28% 220 . En dos años. escaso desarrollo de la comunicación con los demás. por lo menos. dependencia fisiológica (síndrome de período de remisión parcial.5. el cual será valorado en los casos en los que el último período de dependencia tenga una duración de. pobre organización de la conducta. Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales. Tabla 13. incluyendo el ocasiones. También incluye las complicaciones derivadas del consumo (generalmente prolongado) de estas sustancias. el uso nocivo (o abuso) y la dependencia.2 Trastorno por abuso de sustancias Estos trastornos incluyen diferentes componentes: la intoxicación. deficiente comunicación con los demás. dos años. Más de diez años y/o más Aumento en la cantidad o frecuencia del de cuatro períodos de consumo. Gran consumo de tiempo en la dos años. dificultad en el establecimiento de la comunicación. Persistencia del uso a pesar de de cuatro períodos de consecuencias dañinas. (Modificada del MUCI II) % Deficienci a 28% 42% 50% 70% Categorías Clase I (Leve) Clase II (Moderado) Clase III (Grave) Clase IV (Severa) Criterios de severidad de la alteración Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales. no organización consciente y voluntaria de la conducta. poco desarrollo de intereses y actividades. Puntaje de deficiencia por trastornos generalizados del desarrollo. Persistencia del uso a pesar de dependencia La duración consecuencias dañinas. abstinencia).Tabla 13. evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible). abstinencia) Pérdida del control en el uso de las sustancias. Abandono de dependencia. se tomará la deficiencia mayor.18 Trastorno De Dependencia Debido Al Uso De Sustancias Psicoativas (Modificada del MUCI II) CATEGORIAS DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS Tiempo De Evolución Del Trastorno Pérdida del control en el uso de las sustancias. En caso de que coexista deficiencia derivada del síndrome de dependencia con deficiencia resultante de daño cerebral secundario al uso de sustancias psicoativas. en particular aquellas caracterizadas por daño de las formaciones o estructuras cerebrales. Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales. Aumento en la cantidad o frecuencia del Hasta 10 años y/o menos consumo. La duración responsabilidades laborales familiares y del último período de sociales. En ocasiones. 13. Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales. Se acompaña de malestar clínicamente significativo y deterioro en las diferentes áreas de la actividad cotidiana del sujeto Trastorno por dolor: Caracterizado por la presencia de dolor en una o más zonas del cuerpo. Un síntoma pseudoneurologico. intolerancia alimenticia). abdomen. Duración de más de seis meses en los casos crónicos. (disfunción eréctil. Trastorno dismórfico corporal: Preocupación exagerada por un defecto físico imaginado o a partir de una anomalía física leve. El segundo. la creencia no llega a constituir un delirio pero no desaparece a pesar de los criterios médicos en contra. 3. Un síntoma sexual. vomitos. función sexual y micción).5. la presencia de cuatro síntomas dolorosos relacionados con diferentes zonas del cuerpo (cabeza. incluyendo enfermedades orgánicas. cuyo estudio ha excluido una etiología orgánica (trastorno de somatización. Hipocondría: Preocupación y miedo a tener o padecer una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de sus síntomas somáticos. diferente al dolor (síntomas conversivos). trastorno conversivo y trastorno por dolor no relacionado con la enfermedad física).5. 13. dorso.13. diarrea. el primero caracterizado por la existencia de síntomas físicos. El trastorno por estrés postraumático se califica con los criterios definidos para el grupo de los trastornos por ansiedad. de suficiente gravedad como para merecer atención médica y alterar las diferentes áreas de la actividad cotidiana. El trastorno por somatización: Usualmente persiste durante varios años y se caracteriza por: 1. o las consecuencias físicas derivadas de un accidente. que altera el bienestar personal y las diferentes actividades de la persona. articulaciones) o cuatro funciones (función menstrual. humor depresivo o humor mixto asociado o no con cambios conductuales. Aunque las manifestaciones del trastorno adaptativo con humor 221 .3 Trastornos Somatomorfos. El trastorno adaptativo se manifiesta por la presencia de humor ansioso. diferente al dolor. Dos síntomas gastrointestinales diferentes al dolor (nauseas. Trastorno por conversión: Caracterizado por uno o más síntomas relacionados con funciones motoras voluntarias o sensoriales que simulan enfermedad neurológica asociado su inicio con la presencia de conflictos u otros desencadenantes emocionales. presenta malestar significativo a nivel personal y social. indiferencia sexual. caracterizado por preocupación exagerada por su estado de salud (Hipocondría) o la apariencia física (trastorno dismórfico corporal). 2. el trastorno por estrés posttraumático.4 Trastornos por Estrés Los trastornos por estrés comprenden dos categorías. dismerorrea) 4. Duración mayor a seis meses.15). Comprende dos tipos de trastorno. Para su calificación se utiliza la tabla de las deficiencias derivadas de los trastornos somatomorfos y trastornos adaptativos (tabla 14. relacionado con un trauma de especial gravedad y el trastorno adaptativo relacionado con cambios en las circunstancias cotidianas. no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral. producen malestar individual o dificultad en la adaptación social -para el DSM IV-). Igualmente. usualmente asociado con un estresante crónico o con un estresante con consecuencias permanentes. y los cambios perdurables de la personalidad deben tener más de dos años como tiempo de evolución total. para que se califiquen estos trastornos deben hacerse evidentes en las diferentes situaciones vitales y en las diversas etapas de la vida. trastornos mixtos de la personalidad y los cambios perdurables de la personalidad. Estos patrones están relacionados con dos o más de las siguientes áreas: 222 . Clase II Hallazgo actual: Persistencia de los síntomas después de seis meses. Tabla 13. Trastornos somatomorfos Presencia de síntomas que simulan una enfermedad física o preocupación excesiva pro la salud o la apariencia personal.5.19 Trastornos adaptativos y Trastornos Somatomorfos Clases Trastornos adaptativos Presencia de síntomas del humor o cambios comportamentales sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales. 28% Hallazgo actual: Persistencia de los síntomas después de seis meses. que tienden a ser persistentes y que parecen ser la expresión del estilo de vida característico de la persona y de su modo de relacionarse consigo mismo y con los demás. 13. usualmente asociado con un estresante crónico o con un estresante con consecuencias permanentes.ansioso o con humor depresivo solamente incluyen algunos elementos de los correspondientes cuadros completos de los trastornos del humor o de los trastornos de ansiedad. Presencia de síntomas del humor o ansiedad sin constituir ninguno de los cuadros de humor o ansiedad descritos y/o componentes de trastornos comportamentales.5 Trastornos de la personalidad. ya que estos cuadros por sus características ameritan su análisis dentro del diagnostico diferencial con los trastornos adaptativos correspondientes. Porcentaje Clase I 14% Hallazgo actual: persistencia de los síntomas hasta seis meses después de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. en el estudio de los trastornos producidos por el estrés se toma en cuenta el episodio depresivo mayor único y el trastorno por ansiedad generalizada. Para los fines de la calificación de la deficiencia se consideran los trastornos específicos de la personalidad. Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales clínicamente significativos (es decir. Presencia de síntomas que simulan una enfermedad física o preocupación excesiva pro la salud o la apariencia personal. Hallazgo actual: persistencia de los síntomas hasta seis meses después de sucedido el evento o desaparecida sus consecuencias. Para que sean considerados como tales y para fines de la calificación. los trastornos de personalidad deben haber surgido por lo menos desde la adolescencia. Grupo C (ansiosos. Los cambios perdurables de la personalidad (de acuerdo con el CIE 10).1. 2. 3. asocial (o psicopático). labilidad e inadecuación de la respuesta emocional. pensar y relacionarse sobre o con el entorno y sobre uno mismo. en cambio. Grupo B (dramáticos. 3. La deficiencia derivada de estos trastornos se califica de acuerdo a la siguiente tabla y se aplica solamente para los pacientes que no tienen patologías propias de los diferentes cuadros clínicos (eje 1). posterior a un cuadro de trastorno de estrés postraumático) o después de una enfermedad mental grave. no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral. sino "después de la exposición a estrés prolongado. Estos patrones de comportamiento o rasgos de personalidad. emotivos): Comprende los trastornos histriónico. emocionalmente inestable (borderline o limítrofe) y narcisístico de personalidad. paranoide y esquizotípico de personalidad. se utilizarán como moduladores en la definición de las deficiencias de retraso mental y trastorno generalizado del desarrollo. relacionados con una desadaptación parcial o global. Cognición (forma de percibir e interpretarse uno mismo.el cambio perdurable de personalidad aunque asociado con los factores descritos. laboral). temerosos): Comprende los trastornos ansioso (o evasivo). Relaciones interpersonales 4. a los demás y a los acontecimientos). excéntricos): Comprende los trastorno esquizoide. Grupo A (extraños. 2. 223 . provocando malestar clínicamente significativo o deterioro social o laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. aparecen no en relación con el proceso de desarrollo. este concepto sugeriría una acentuación de rasgos previos con la consiguiente desadaptación. Estos patrones son persistentes e inflexibles y se extienden a las diferentes áreas de las personas (familiar. social. dependiente y anancástico (u obsesivo compulsivo). Los rasgos de personalidad por su parte. Con base en el DSM-IV los trastornos específicos de la personalidad se clasifican en tres grupos: 1. Pero dichos patrones no tienen la rigidez propia del trastorno de personalidad. intensidad. Es importante la consideración de los trastornos del comportamiento en la evaluación de la deficiencia de los diferentes trastornos de la personalidad. Control de impulsos. están conformados por patrones persistentes de percibir. catastrófico o excesivo" (a veces. Afectividad (Reactividad. en ningún momento es causado por el estrés. expresado en fantasías. 224 . 28% Marcada preocupación por las relaciones interpersonales. poca tolerancia a la frustración. o de carácter mágico. sumisión y control. Categoría Diagnostico Porcentaje Clase Única GRUPO A (extraños. aislamiento notorio. cuyos patrones no son tan rígidos (como ya se señalo) y en consecuencia no afectan globalmente las diferentes áreas de participación del individuo. temerosos) -Trastorno de personalidad ansioso (evitación) -Trastorno por dependencia -Trastorno anancástico (obsesivo compulsivo) Impulsivilidad. emotivos): -Trastorno histriónico -Trastorno asocial (psicopatía) . actitud y conducta enfermiza acentuada. asociadas con ansiedad y actitudes y/o conductas de evitación. deficiente organización del sistema de intereses y valores e interés notorio en la propia persona y desconsideración de los demás. ansiedad y depresión. excéntricos) -Trastorno paranoide -Trastorno esquizoide -Trastorno esquizotípico GRUPO B (dramáticos. Para los fines de este manual se van a considerar algunas situaciones en las cuales los pacientes sin presentar un cuadro nítido de trastorno de personalidad presenta unos rasgos parcialmente des adaptativos.Tabla 13.20 Trastornos de Personalidad y Cambios Perdurables de personalidad (EJE II) Descripción de criterios Severidad o Intensidad del Trastorno Pobreza en los vínculos interpersonales. Estos rasgos más o menos desadaptativos pueden aparecer igualmente en los estudios de personalidad. En tales casos es necesario hacer estudios adicionales específicos relacionados con la vulnerabilidad o afrontamiento del estrés a los cuales hace referencia el protocolo correspondiente. amenaza. actitudes y conductas. o emotividad marcada o especialmente lábil.Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable (fronterizo o borderline) -Trastorno narcisista GRUPO C (ansiosos. fantasías importantes de desconfianza. o marcada dependencia y demanda hacia las demás personas incapacidad para mantener relaciones interpersonales. notoria pasividad y disminución de los intereses. realizados con miras a definir el origen derivado de los factores psicosociales. CAMBIOS PERDURABLES DE LA PERSONALIDAD Marcada hostilidad y desconfianza. 2. escápulo-claviculares. músculos. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal. 2. Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC). tendones. Hombro: incluye las articulaciones escápulo-torácicas. tejidos blandos. así: 225 . Codo: incluye las articulaciones humero-cubitales. Factor principal Este capítulo propone dos opciones de factor principal. Los siguientes son los criterios para la evaluación: Criterio 1. debilidad y dificultades funcionales. 4. ALCANCE Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades superiores. radiohumeral y radio-cubitales proximales. adormecimiento. En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido. Para efectos de este capítulo se contemplan las siguientes regiones: 1. esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento. esterno-claviculares y glenohumerales. parestesias. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 14. radiocarpianas y cubitocarpianas distales. específicamente en síntomas como dolor. metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF). DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 14.3. con los factores que los incrementan o los alivian.PRIMERA PARTE I.1. estructuras óseas y articulaciones y nervios periféricos. Muñeca: incluye las articulaciones radiocubitales. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros superiores. 3. 14. Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). las patologías vasculares de los miembros superiores se califican en el capítulo de las deficiencias por alteraciones cardiovasculares. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN La historia clínica debe describir los signos y síntomas más importantes en cuanto a frecuencia y duración. 14. ligamentos. 3). b. Problema moderado.2). Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo % de deficiencia Extremidad Superior (ES) 0% 1% . así mismo.a.60% Si bien el rango de movimiento puede ser el factor principal. Existen cinco tipos de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD): Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. b) determinar la deficiencia numérica final con base en los modificadores de grado o factores moduladores.5). codo y hombro). El rango de movimiento articular que se refiere a los ejes de movimiento articulares. muñeca (Tabla 14.1). 226 .49% 50% . El diagnóstico con criterios específicos para clasificación de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). Este criterio aplica para las cuatro regiones que conforman el miembro superior (mano y dedos. Para efectos de la calificación se tendrán en cuenta sólo los movimientos pasivos medidos mediante goniometría por profesional de la salud debidamente entrenado. así: mano y dedos (Tabla 14. Cada cuadro incluye cinco filas que contienen los diferentes tipos de deficiencia enumerados de 0 a 4. Éstos se toman en consideración si el examinador considera que son fiables y relacionados con el diagnóstico.4) y hombro (Tabla 14.15% 16% . Son dos los propósitos del uso de las tablas regionales: a) determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y. codo (Tabla 14. muñeca. La clase de la deficiencia se ajusta mediante los modificadores de grado o factores moduladores que son: el examen físico y los hallazgos clínicos relevantes. el mismo hace parte del examen físico por lo que podrá ser utilizado como factor modulador con el fin de determinar los valores de deficiencia reales cuando la tabla lo permita. Tabla 14.25% 26% .1 Definición de las clases de deficiencia de una extremidad superior (ES). una para cada región de las extremidades superiores.8% 9% .29% 30% . se asignaron rangos porcentuales de la deficiencia para cada tipo (Tabla 14.13% 14% . La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método principal de evaluación del miembro superior. a tal fin existen cuatro tablas.100% % de Deficiencia Global 0% 1% . Problema leve. Problema severo. con el fin de reflejar el grado de deficiencia. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos pertenecen a tres categorías:  tejido blando  músculo y tendón  ligamento, hueso y articulación. Los diagnósticos asociados con tejidos blandos se califican con índices de deficiencia más bajos, mientras los diagnósticos relativos a ligamentos, huesos y articulaciones tienen deficiencias más altas. Cuando un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), el evaluador debe identificar una patología similar como referencia para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se debe justificar la razón de la decisión en el informe de la calificación. El diagnóstico debe tener concordancia con el historial clínico y los resultados de las pruebas objetivas. Criterio 2. Examen físico (factor modulador) Identifica la alteración anatómica; los hallazgos deben consignarse en la historia y deben quedar documentados en el informe de calificación. Deben registrarse los hallazgos normales y anormales en forma comparativa, así:  Observación y palpación (edema, masas, crepitaciones)  Estabilidad  Alineación y deformidades  Rangos de movimiento  Atrofia muscular  Fuerza muscular Los hallazgos objetivos como la atrofia, tienen un peso relativo mayor que los subjetivos (rangos de movimiento activos, fuerza, síntomas de hipersensibilidad). El evaluador debe detectar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los síntomas y signos reportados por el evaluado. Éstas deberán ser descritas y reportadas en el informe de calificación, como soporte para la inclusión o exclusión de un criterio. Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patología de la medula espinal o una lesión de las vértebras cervicales, se califica con los criterios del capítulo del Sistema Nervioso Central, de columna vertebral o de ambos, según el caso y no con los criterios de este capítulo. Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor modulador) Se refiere a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio que deben indicarse en correlación con los síntomas, signos y hallazgos, así: a) Imágenes diagnósticas: RX, tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), medicina nuclear, ultrasonido. b) Electrodiagnóstico. c) Pruebas de neuroconducción. 227 14.4. PROCEDIMIENTOS GENERALES PARA CALIFICAR LAS DEFICIENCIAS EN MIEMBRO SUPERIOR Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se presenta más de un diagnóstico en la misma región se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. La calificación se realiza con base en la condición de la persona en el momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras. El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la calificación de la deficiencia. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖ 14.4.1. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en pulgar, dedos y mano: El área del pulgar, dedos y mano es la región que comprende la articulación carpometacarpiana hasta los pulpejos, incluyendo los huesos, las articulaciones, las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos. 228 Tabla 14.2. Calificación regional de las deficiencias para cada uno de los dedos y la mano. CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% A B C D E A Clase 2 14% al 25% B C D E A Clase 3 26% al 49% B C D E A Clase 4 50% al 100% B C D E Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos importantes. (Esta deficiencia sólo se da una vez por dedo, en la vida de la persona). 2 3 4 5 6 Síntomas residuales y hallazgos objetivos importantes con MMM, (ejemplo: inflamación o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la uña que involucra menos de 50% de su área, cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido menor de 3 mm, ganglión o quiste mucoso retenido)1 6 7 8 9 10 16 18 20 22 24 Dolor en dedos1: Dolor en la mano no específico posterior a lesión aguda o cirugía (no especificada) Sin síntomas o signos significativos después de la mejoría medica máxima. Lesión menor de piel o de tejidos blandos cicatrizada1, incluye dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin pérdida del pulpejo. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. 0 Lesión de piel o de tejidos blandos más significativa cicatrizada1, incluyendo anormalidades de la uña de más de 50% de su área, secundaria a trauma, pérdida del pulpejo de los dedos, cuerpo extraño retenido > a 3mm. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. Pérdida de menos del 50% del pulpejo, anormalidades de la uña en más del 50% de su área, cuerpo extraño retenido ≥ 3 mm ganglión o quiste mucoso retenido)1 Pérdida del 50% del pulpejo; complicaciones por osteomielitis Tendones y músculos: Dolor en la mano no especifico posterior a herida o cirugía ( no especificado de otra forma) 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa, síntomas Sin hallazgos residuales sin objetivos hallazgos objetivos significativos importantes (esta después de MMM. deficiencia sólo puede darse una vez por 0 229 CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% A B C D E A dedo en la vida de una persona). 4 5 6 7 8 Dolor residual y / o pérdida funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Dedo en gatillo sintomático con o sin cirugía. Engatillamiento persistente con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Clase 2 14% al 25% B C D E A Clase 3 26% al 49% B C D E A Clase 4 50% al 100% B C D E 0 Herida, luxación y lesión por sobreuso1, incluye diagnóstico inicial de luxación en 1ro 2do o 3er grado, ahora MMM Tenosinovitis estenosante de los dedos (dedo en gatillo) Ruptura o laceración del tendón extensor1 (comúnmente descrito como dedo en martillo: del extensor común de los dedos y extensor del índice) Ruptura o laceración del tendón flexor1 (Flexor profundo de los dedos o flexor superficial de los dedos o flexor largo del pulgar) Sin hallazgos residuales: sin dolor. 0 Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Sin hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. 0 No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. 4 5 6 7 8 Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. 0 Enfermedad articular postraumática o degenerativa. Sin hallazgos residuales 0 Pulgar: metacarpo o intraarticular1 Sin hallazgos residuales 4 5 Ligamento, huesos y articulaciones: 6 7 8 25 2 7 2 8 2 30 9 Falange distal1 Sin hallazgos Dolor residual y / o pérdida funcional con rango normal de movimiento. Fracturas:1 8 9 10 11 12 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o alteración funcional con movimiento normal 2 3 4 5 6 Síntomas residuales, 230 CLASE DEFICIENCIA Rangos de deficiencia (dedo) GRADO Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% Clase 2 14% al 25% Clase 3 26% al 49% Clase 4 50% al 100% B C D E A B C D E A B C D E A B C D E A hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 0 4 5 6 7 8 Síntomas residuales, Falange proximal, hallazgos objetivos Sin hallazgos Falange media y consistentes y / o residuales metacarpo1 pérdida funcional con movimiento normal 0 6 7 8 9 10 Síntomas residuales, hallazgos objetivos Epífisis Sin hallazgos consistentes y / o metacarpiana1 residuales pérdida funcional con movimiento normal Anquilosis y artrodesis1: calificar mediante la Tabla para deficiencia por rango de movimiento:. Artroplastia 0 26 28 30 32 34 Síntomas residuales, Pulgar, hallazgos objetivos No hallazgos carpometacarpiana1 consistentes y / o residuales (CMC) pérdida funcional con movimiento normal 0 3 4 5 6 7 Síntomas residuales, Resto de los dedos; hallazgos objetivos Sin hallazgos Interfalángica consistentes y / o residuales Distal1 (IFD) pérdida funcional con movimiento normal 8 9 10 11 12 Síntomas residuales, Resto de los dedos hallazgos objetivos No hallazgos Interfalángica consistentes y / o residuales Proximal1 (IFP) pérdida funcional con movimiento normal 16 18 20 22 24 Síntomas residuales, hallazgos objetivos Resto de los dedos consistentes y / o Metacarpo pérdida funcional 1 (MCF) falángica con movimiento normal residuales 14.4.2. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en muñeca: Para efectos de calificación, la región de la muñeca va desde la articulación carpometacarpiana hasta la parte media del antebrazo. Incluye todos los huesos (escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, grande y ganchoso), las 231 articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulación de la muñeca (Tabla 14.3). Tabla 14.3. Calificación regional de las deficiencias de la muñeca. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E A B C D E A Tejidos blandos: 0 0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia sólo se da una vez en la No hay vida de la síntomas significativos persona). luego de Síntomas Dolor en la muñeca1; Dolor en la muñeca no MMM. residuales y específico posterior a herida aguda o cirugía hallazgos objetivos (no especificada) Curación sin después de MMM síntomas (ejemplo: Herida de piel o de tejidos blandos cicatrizada1, residuales u inflamación o con dolor de los dedos incluso con el otros edema doloroso movimiento completo, sin inestabilidad y sin hallazgos posterior a trauma pérdida del pulpejo de los dedos. diferentes a articular, la cicatriz en deformidad de la la piel. uña que involucra menos de su 50%; cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido de menos de 3mm de tamaño, ganglión o quiste mucoso retenido)1 0 1 2 2 2 3 Síntomas Masa en muñeca o ganglión (quiste sinovial). residuales y Hallazgos objetivos luego de MMM. Tendones o músculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas No hay residuales sin Dolor en la muñeca1; dolor no específico en la hallazgos hallazgos objetivos muñeca posterior a herida aguda o cirugía (no objetivos (esta deficiencia especificado) significativos se otorga por una en MMM. sola vez en la vida de una persona). 0 0 1 1 2 2 232 CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES Clase 2 14% al 25% ES Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E A B C D E A B C D E A No hay hallazgos Historia de herida Esguince o torcedura de muñeca1, incluye objetivos dolorosa, síntomas diagnóstico inicial de esguince de 1er, 2do o anormales residuales sin 3er grado, sin inestabilidad residual o pérdida significativos hallazgos objetivos de movilidad por dolor persistente luego de la del músculo, (esta deficiencia MMM. tendón o de se otorga por una Ejemplo: enfermedad de Quervain, síndrome herida del sola vez en la vida de intersección y tendinitis no especificada. tendón de una persona). luego de MMM. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Pérdida residual Laceración de la muñeca, ruptura de músculo o residuales funcional con tendón con o sin movilidad normal. tratamiento quirúrgico. Ligamentos, huesos y articulaciones1: 0 6 7 8 9 10 14 15 16 17 18 No hay hallazgos Inestabilidad moderada Inestabilidad leve residuales con o Esguince de muñeca incluyendo sin tratamiento 20 22 24 25 25 inestabilidad carpiana quirúrgico. Inestabilidad severa 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Fractura1 6 7 8 9 10 TFCC documentado, con o sin tratamiento quirúrgico, con hallazgos residuales. 1 2 3 4 5 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional con movilidad normal. 1 2 2 3 4 Estadio 1: arquitectura ósea normal en Rx, la RMN puede ser normal o mostrar estadios tempranos 3 4 5 6 7 Complejo Fibrocartilaginoso Triangular (TFCC)2 14 15 16 17 18 Estadio 3: arquitectura ósea anormal en Rx o RMN con colapso o fragmentación del semilunar. 14 14 15 16 17 Necrosis avascular del hueso semilunar, enfermedad de Kienbock. 233 CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C D E Clase 2 14% al 25% ES A B C D E Estadio 4: arquitectura ósea anormal en Rx o RMN, con colapso o fragmentación del semilunar y compromiso de los huesos adyacentes. Si tiene tratamiento quirúrgico, se debe esperara la MMM y calificar por el tipo de cirugía. A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E Estadio 2: arquitectura ósea anormal en Rx o en RMN, sin colapso del semilunar. Ligamento/hueso/articulación 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular postraumática con herida documentada específica, cambios artríticos asimétricos evidenciables por imágenes diagnósticas. 8 9 10 11 12 Enfermedad degenerativa articular postraumatica1 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Si hay pérdida de movimiento se puede evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento, en este caso no utilizar DBD 0 Artrodesis, fusión intercarpiana1 Hueso grande - Escafoides, Ganchoso Grande, Piramidal - Ganchoso. Fusión exitosa Artrodesis de muñeca Si la posición de la artrodesis no es óptima, evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento 26 28 30 32 34 Artrodesis en posición funcional 10° de extensión a 10° de flexión, 5°desviación radial a 10° cubital) Si la posición de la artrodesis no es optima evaluar con los criterios de la deficiencia por rango de movimiento Artroplastia: 0 Artroplastia de muñeca1 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Complicada Movimiento normal inestable o infectada 14 15 16 17 18 Movimiento normal 17 19 21 23 25 Complicada inestable o infectada 8 9 10 11 12 14 14 15 16 17 Complicada inestable o Movimiento normal infectada 3 4 5 6 7 Movimiento normal 8 9 10 11 12 Artroplastia radiocarpiana1 0 Epífisis ulnar sola; carpectomía fila proximal o artroplastia de hueso carpal. Artroplastia de estiloides radial. 0 234 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en codo: Para efectos de la calificación. la región del codo se define como la región comprendida desde el tercio medio del antebrazo hasta el tercio medio del húmero incluyendo los huesos. con cicatrización de tejidos blandos y de heridas. las articulaciones.4. posterior a herida aguda ó cirugía ( no especificada en otra parte) 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM Tendones o músculos: 0 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa.3.4.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C D Complicada inestable o infectada E A Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E 14. las estructuras pigmentarias y los tejidos blandos que circundan la articulación del codo (Tabla 14. 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes luego de MMM. síntomas residuales sin No hay síntomas o hallazgos objetivos signos significativos consistentes (esta después de MMM. 0 0 1 1 2 2 235 . Tabla 14. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% ES B Clase 2 14% al 25% ES C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E 0 Dolor en codo1: Dolor en el codo no específico posterior a lesión No hay signos o síntomas significativos luego de MMM C D E A B Tejidos blandos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa. deficiencia solo se da una vez en la vida de la persona).4). Bursitis de olécranon1 Dolor en codo1: Dolor no específico en el codo. Contusión de codo o herida por aplastamiento1. Calificación regional de las deficiencias del codo. síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes (esta deficiencia sólo se da una vez en la vida de la persona). Ruptura distal del tendón bicipital 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES Clase 2 14% al 25% ES A Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E No hay hallazgos objetivos anormales de lesión en músculo o tendón luego de MMM.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Esguince o torcedura de codo1 No hay inestabilidad residual o pérdida de la movilidad. pero existe dolor persistente luego de MMM. ulnar o lateral1. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 3 4 5 6 7 Liberación quirúrgica del flexor o en los orígenes del extensor con síntomas residuales. 0 Lesión del ligamento: colateral. hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional con movilidad normal. 1 2 3 4 5 Síntomas residuales. 236 . 3 4 5 6 7 Pérdida residual de la fuerza y función con movilidad normal. Ligamentos. medial. 34 37 40 43 46 Severa: No puede ser reducida. 0 1 1 2 2 Historia de lesión dolorosa con síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). Fractura1 A B C D E A B C D E Historia de lesión dolorosa con síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona). 8 9 10 11 12 16 18 20 22 24 Moderada: No se Leve: Se puede puede lograr lograr reducción reducción cerrada cerrada completa. Subluxación de codo persistente o dislocación1. huesos y articulaciones1: 3 4 5 6 7 Inestabilidad recurrente ocasional 8 9 10 11 12 Inestabilidad recurrente frecuente que resulta en limitación funcional. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. completa. No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Epicondilitis lateral o media No hay hallazgos objetivos significativos anormales luego de MMM. 26 28 30 32 34 Si la posición de la artrodesis no Artrodesis de codo es optima se en posición funcional evalúa la (70° a 80° en flexión deficiencia por 20° a 30° de rango de pronación) movimiento 26 28 30 32 34 Movilidad normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada 6 7 8 9 10 Movilidad normal.4. . GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C D E A Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E 237 . las estructuras ligamentarias y los tejidos blandos que circundan la articulación del hombro (Tabla 14. el hombro se define como la región comprendida desde la parte media del húmero hasta la región escapulotorácica.4. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico en hombro: Para efectos de calificación.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales Clase 0 0 A 3 Clase 1 1% al 13% ES B 4 C 5 D 6 Clase 2 14% al 25% ES E A B C D E A 7 14 15 16 17 18 Clase 3 26% al 49% ES B C D Clase 4 50% al 100% ES E A B C D E Enfermedad degenerativa articular postraumatica1 Sin hallazgos Pérdida residual residuales con o sin funcional con tratamiento movilidad normal quirúrgico. CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. asimétricos evidenciables por imágenes diagnósticas.5). tratamiento cambios artríticos quirúrgico. Calificación regional de deficiencias del hombro. 14. 0 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular Sin hallazgos postraumática con residuales con o sin lesión específica.5. 9 10 11 12 13 Complicada inestable o infectada Artrodesis1 Artroplastia total del codo1 Artroplastia de la epífisis radial sola1 . ES: Extremidades Superiores. Tabla 14. incluyendo todos los huesos. GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C Clase 2 14% al 25% ES C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E Dolor de hombro1: Dolor de hombro no específico posterior a lesión D E A B Tejidos blandos: 0 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa. (Esta después de MMM. 0 0 1 1 2 2 Historia de lesión dolorosa. deficiencia sólo puede darse una vez en la vida de una persona). Ligamentos.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes después de MMM. 1 2 3 4 5 Pérdida residual. síntomas residuales sin No hay síntomas o hallazgos objetivos signos significativos persistentes. 0 0 1 1 2 2 Historia de lesión dolorosa. huesos y articulaciones: 0 0 1 1 2 2 238 . síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta Hallazgos objetivos deficiencia sólo anormales no puede darse una significativos en vez en la vida de MMM. síntomas Hallazgos objetivos residuales sin anormales no hallazgos objetivos significativos de consistentes (esta lesión del musculo deficiencia sólo o del tendón puede darse una después de MMM. síntomas residuales sin Síntomas o signos hallazgos objetivos no significativos consistentes (esta después de MMM. una persona). con lesión de tejidos blandos resulta o heridas cicatrizadas 0 Dolor de hombro1 no especifico posterior a lesión aguda o cirugía ( no especificado) Esguince o luxación: sin inestabilidad residual o pérdida de movilidad. vez en la vida de una persona). con dolor persistente después de MMM Tendinitis1 Lesión del manguito Tendones o músculos: 0 0 1 1 1 Historia de lesión dolorosa. Contusión de hombro o lesión por aplastamiento1. deficiencia sólo se da una vez en la vida de la persona). funcional con movimiento normal. anormales después funcional con de MMM. ruptura parcial1 Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E Lesión del manguito rotador. síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de una persona).CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. una persona). 1 2 3 4 5 Pérdida residual. 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 Historia de herida dolorosa. síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta No hay hallazgos deficiencia solo anormales puede darse una significativos vez en la vida de después de MMM. 1 2 3 4 5 No hay hallazgos significativos Pérdida residual. 20 22 24 25 25 Luxación de cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo. relación consistente de los síntomas con 239 . síntomas residuales sin hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes (esta significativos anormales después deficiencia solo puede darse una de MMM. funcional con movimiento normal. 0 1 2 3 4 5 Historia de lesión dolorosa. vez en la vida de una persona). movimiento normal. ruptura completa1 lesión o enfermedad articular acromioclavicular (AC)1 Inestabilidad unidireccional del hombro1 A B C D E Historia de lesión dolorosa. GRADO DE SEVERIDAD rotador. 8 9 10 11 12 Resección distal de clavícula o separación AC tipo III (disrupción completa de la capsula articular AC y ligamentos coracoclaviculares) 0 4 5 6 7 8 Oculta (relación consistente de los No hay hallazgos síntomas con la residuales con o sin función e tratamiento clínico inestabilidad y grado I 16 18 20 22 24 S/P resección distal de clavícula o separación AC tipo IV (disrupción completa de la articulación AC. capsula articular y ligamentos coracoclaviculares y avulsión del ligamento coracoclavicular de la clavícula) o mayor severidad. con síntomas persistentes. lesiones residuales con o sin funcional. 0 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos No hay hallazgos consistentes y/o Fractura1 residuales con o sin pérdida funcional. Cabeza humeral dislocada (historia confirmada de trauma agudo. Inestabilidad multidireccional del hombro bilateral con quejas de lesiones subsiguientes1 1 2 3 4 5 Dislocación o Hallazgos objetivos No hay hallazgos subluxación del tendón consistentes y/o residuales con o sin bicipital 1 pérdida funcional. 0 240 . relación consistente de los síntomas con la función e inestabilidad y grado II) 9 10 11 12 13 Historia de episodio traumático e inestabilidad del hombro en dos o más direcciones.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. calificar con DBD por dolor no especifico del hombro1 0 0 1 1 1 Historia de episodio traumático Clase 2 14% al 25% ES A B C D E La función y la inestabilidad son de grados III o IV A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E 0 22 23 24 25 25 Inestabilidad multidireccional del hombro (excluye inestabilidad multidireccional de hombro bilateral) 1 No hay hallazgos anormales significativos de lesión de tejidos blandos después de MMM. tratamiento clínico movilidad normal. osteocondrales tratamiento clínico movimiento normal. relación consistente de síntomas con la función. Enfermedad 0 1 3 5 7 9 0 No hay hallazgos significativos anormales de tejidos blandos después de MMM. 0 3 4 5 6 7 Cuerpos sueltos o No hay hallazgos Pérdida residual. GRADO DE SEVERIDAD Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A B C D E 9 10 11 12 13 Subluxación de la cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo. tratamiento clínico con movilidad normal. Pacientes posquirúrgicos. pueden ser calificados con los criterios de rangos de movimiento. Si el rango de movimiento es normal. con hombro estable. inestabilidad grados III o IV de inestabilidad). 241 .4.5. el grado puede modificarse de acuerdo con la tabla de ajuste por estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14.9). Artrodesis (fusión) Artroplastia de hombro1 26 28 30 32 34 Artrodesis de hombro en posición funcional (20° . Procedimiento para ajuste del grado y manejo de factores moduladores: Cuando se utilice un componente de un factor modulador para la definición de la clase inicial de la deficiencia de alguna de las regiones anatómicas.40° en flexión. SLAP u otra lesión del labrum glenoideo o patología del tendón del bíceps.CLASE DEFICIENCIA DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. Para la modificación del grado se utilizarán la historia funcional. El modificador de grado o modulador. éste no puede volverse a utilizar como factor modulador. Complicada inestable o infectada Si la posición de la artrodesis no es optima. cambios quirúrgico artríticos asimétricos evidenciables por imágenes diagnósticas. En caso de confirmar más de uno de los siguientes diagnósticos sintomáticos: desgarro del manguito rotador. 20° . 14. este podrá ser excluido del proceso de ajuste de grado.40° en abducción. por ejemplo. GRADO DE SEVERIDAD degenerativa articular postraumatica1 Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% ES A Clase 2 14% al 25% ES B C D E A Clase 3 26% al 49% ES B C D E Clase 4 50% al 100% ES A B C D E A B C D E Enfermedad degenerativa articular postraumática con Sin hallazgos lesión residuales con o sin documentada tratamiento específica. 20° . los resultados de rayos X en la enfermedad de Kienbock o un rango de movimiento de la extremidad superior. La deficiencia se evalúa por rangos de movimiento ES: Extremidades Superiores El médico calificador debe seleccionar el diagnóstico más severo para calificar con la tabla de la Deficiencia Basada en el Diagnóstico. el examen físico y los estudios clínicos con el procedimiento que se describe más adelante. se escogerá de los componentes evaluados en cada una de las tablas y será el valor más alto.50° en rotación interna ) 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Resección con movilidad normal Implante con 34 37 40 43 46 movilidad normal. Si el calificador considera que algún elemento de los factores moduladores es poco fiable o inconsistente. 7 Tabla 14.7. codo u hombro.9 14.7 se refiere a la severidad de los síntomas dolorosos y su control con medicación: Tabla 14.4.5.1. El rango de restricciones de movimiento en múltiples direcciones incrementa la deficiencia. La deficiencia por rango de movimiento no se combina con la DBD.6.5. Con o medicación para el medicación para el sin medicación control de los control de los para el control de síntomas síntomas los síntomas 1 Modificador de grado 2 4 Dolor: síntomas en reposo. Si se documentan evaluaciones previas de los rangos de movimiento y se evidencia inconsistencia en alguna de ellas entre dos evaluadores. Con o sin o mínima.8 para definir el modificador de grado del rango de movimiento. Resumen de factores de ajuste o moduladores. previamente a la calificación se deberá solicitar nueva valoración especializada. La estabilidad.Tabla 14. se comparan con los criterios de la Tabla 14. Ajuste por examen físico de miembros superiores: La Tabla 14. Con o sin medicación para el control de los síntomas Síntomas 14.4. muñeca. Factor: Historia funcional 0 Asintomático: Problema resuelto o síntomas inconsistentes 3 Dolor: síntomas Dolor: síntomas Dolor: síntomas con actividad física con actividad física con actividad física menos que normal fuerte. La deficiencia por rangos de movimiento se determina de acuerdo con los criterios para ella establecidos y se utiliza únicamente cuando se indique en la tabla correspondiente o en los casos en los que la DBD no sea aplicable. la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente.8 Modificador de grado 0 Sin problema 1 2 Problemas moderados Problemas moderados Problemas moderados 3 Problemas severos Problemas severos Problemas severos 4 Problemas muy severos Problemas muy severos Problemas muy severos Problemas leves Problemas Sin problema leves Problemas Sin problema leves Exámenes de diagnóstico Tabla 14. Ajuste por historia funcional de miembros superiores. Ajuste por historia funcional de miembros superiores: La Tabla 14.2.8 registra los elementos de la valoración. sobre la base de los estudios radiográficos o ambos. o el calificador identifica a partir de su valoración resultados diferentes. Los valores totales para dedos. Con o sin normal. 242 . Tabla especifica de ajuste Historia funcional Examen físico Tabla 14. Tabla 14.8. Ajuste por examen físico de miembros superiores. Clase Hallazgos de observación y palpación (signos de tensión, inflamación, masa y crepitación) Estabilidad Manos, dedos y pulgar 0 Sin problema 1 Problema leve Hallazgos mínimos a la palpación consistentemente documentados, sin anomalías observadas. Grado 1 (inestabilidad leve) Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo Hallazgos severos a Hallazgos moderados la palpación a la palpación consistentemente consistentemente documentados y documentados y soportados en soportados en anomalías anomalías observadas observadas moderadas a severas Grado 2 Grado 3 (inestabilidad (inestabilidad severa) moderada) Dolor con más de 5 mm de apertura articular. 4 Problema muy severo Hallazgos muy severos a la palpación consistentemente documentados y soportados en anomalías observadas severas. Gran Inestabilidad. Sin hallazgos consistentes Estable Muñeca Desviación excesiva articular medio lateral activa o pasiva de la muñeca. Hombro Alineación o deformidad Dolor con estrés del ligamento, pero sin Dolor y apertura leve apertura articular con estrés. Sonido articular Sonido articular (clicking o clunking) (clicking o clunking) por historia y por historia pero no reproducible en el reproducible. examen físico. <10° pasiva <20° activa 10° a 20° pasiva 20° a 30° activa Grado 2: inestabilidad moderada; fácilmente subluxable. Moderado Disminución moderada respecto del normal o del miembro contralateral sano. Inestabilidad severa. > 20° pasiva > 30° activa Grado 3: inestabilidad severa luxable con anestesia o sedación. Severo Disminución severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Muy severo Disminución muy severa respecto del normal o del miembro contralateral sano Para deficiencia de los dedos solamente, el reflejo a deficiencia de dedo >70% Para muñeca, codo y hombro refleja una deficiencia articular de >42% de ES Grado 1: inestabilidad leve, subluxable. Normal simétrico respecto del lado Leve opuesto Disminución leve respecto del normal o del miembro contralateral sano. Rangos de movimiento Ninguno Para deficiencia sólo de los dedos; equivale a deficiencia del dedo < 20%. Para muñeca, codo y hombro esto refleja una deficiencia < 12% de la ES. Para deficiencia de Para deficiencia solo los dedos solamente, de los dedos equivale esto refleja una deficiencia de dedo deficiencia de dedo de 20% a 39%. de 40% a 70%. Para muñeca, codo y Para muñeca, codo y hombro refleja una hombro refleja una deficiencia articular deficiencia articular de 12% a 23% de la de 24% a 42% de ES ES Atrofia (asimetría comparado con <1cm 1.0 a 1.9 cm 2.0 a 2.9 cm 3.0 a 3.9 cm > 4.0 cm el lado opuesto normal) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. 243 0 Sin problema ES: Extremidades Superiores. Clase 1 Problema leve Modificador de grado 2 3 Problema moderado Problema severo 4 Problema muy severo 14.4.5.3. Ajuste por estudios clínicos de miembros superiores: La Tabla 14.9 utiliza como elementos de valoración los estudios de imagenología, determinación de estabilidad, flexibilidad articular y test de conducción nerviosa (EMG). Las imágenes diagnósticas pueden servir al médico para soportar la hipótesis diagnóstica, pero no establecen por sí mismos el diagnóstico. El valor de los estudios clínicos y de diagnóstico esta dado por la coherencia entre los síntomas y signos clínicos ocasionados por una patología. La evaluación de la estabilidad de la muñeca se realiza con base en los resultados radiográficos. En las lesiones del hombro es frecuente encontrar que se presentan simultáneamente desgarros del manguito rotador, SLAP u otras lesiones del labrum, así como la patología del tendón del bíceps. En estos casos se debe elegir el diagnóstico más severo para calificar con los criterios de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico. Tabla 14.9. Ajuste por estudios clínicos miembros superiores. Clase Estudios de imagenología 0 Estudios clínicos no disponibles o hallazgos no relevantes. 1 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología leve. Modificador de grado 2 3 Estudios clínicos Estudios clínicos confirman el confirman el diagnóstico de diagnóstico de patología patología severa. moderada. 4 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología muy severa. Los estudios clínicos confirman más de uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, SLAP, u otra lesión del labrum; patología de tendón bicipital. El diagnóstico más significativo será el que se tome en cuenta. Hombro Los estudios clínicos confirman uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, patología de tendón bicipital. Rx: Intervalo del cartílago: Disminución Intervalo del moderada del cartílago: normal o espacio articular disminución del con quistes en 1 o 2 espacio articular lados de la leve y de osteofitos articulación y de osteofitos; evidencia Intervalo del cartílago: Disminución severa del espacio articular con quistes en ambos lados de la articulación y u osteofitos;, necrosis avascular con colapso/ Intervalo del cartílago: ausente. Evidencia radiográfica de artrosis severa postraumática Artritis 244 radiográfica de artrosis postraumática, necrosis avascular sin colapso Test de conducción nerviosa Normal Retraso de la conducción sensorial y/o motora. Bloqueo de conducción motora fragmentación Pérdida axonal parcial. Pérdida axonal total / denervación. 14.4.6. Metodología para el cálculo de la deficiencia: Se deben seguir los siguientes pasos: 1. Identificar el diagnóstico y, con base en él, determinar la tabla que se debe utilizar: Tabla 14.2 para dedos, Tabla 14.3 para muñeca, Tabla14.4 para codo, Tabla 14.5 para hombro; estas tablas constituyen el factor principal. 2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación con DBD), seleccione la clase apropiada para el diagnóstico en la Tabla 14.10. 3. Mediante las tablas de ajuste para historia funcional (Tabla 14.7), examen físico (Tabla 14.8) y estudios clínicos (Tabla 14.9), identifique el grado apropiado. 4. Al aplicar la fórmula de ajuste neto (ver más adelante la explicación matemática en la metodología para calcular de la deficiencia final o fórmula de ajuste neto), calcule el valor de ajuste neto restando el valor numérico de la clase (CDx) del valor numérico del modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exámenes físicos y pruebas clínicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado ―C‖ de la clasificación debe desplazar y, por ende el valor numérico correspondiente para la deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste neto. Tabla 14.10. Metodología para determinar el grado en la clase de deficiencia. Criterio diagnóstico (Factor principal) Eficiencia de extremidad superior (ES) Grado de severidad (WPI %) Clase 0 0 3 A Clase 1 1% al 13% ES 4 B 5 6 C D Clase 2 14% al 25% ES Clase 3 26% al 49% Clase 4 50% al 100% 7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 E A B C D E A B C D E A B C D E Calificación de ejemplo Clase 1 predeterminada Clase 2 predeterminada Clase 3 predeterminada Clase 4 predeterminada Para ilustrar el procedimiento mediante un ejemplo, observe la Tabla 14.10; en ella partimos de suponer que si el factor principal identifica la Clase 3, y los factores no claves identifican el modificador de Clase 1 y el modificador de grado Clase 4, y para el tercer o factor modulador se determinó que no era confiable, esta situación produciría las siguientes diferencias: de –2 luego de restar 1 – 3 y de +1 luego de restar 4 – 3, respectivamente. Es decir, tenemos –2 + 1 que resultan en un ajuste neto de –1, lo que significa que de la Clase 3 el criterio predeterminado ―C‖ (que tiene un valor de 30%) debe modificarse desplazando el grado una casilla a la izquierda es decir hacia ―B‖ con un valor 245 de 28% de deficiencia de miembro superior. En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de Clase 1, las diferencias harían un total de –4, así: [Ajuste neto = (1 – 3) + (1 – 3) = –4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde el tipo 1 a otro más bajo (o más alto), la clasificación se desplazaría al grado más bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecería en la posición media predeterminada. Se modifica el proceso para las deficiencias de la Clase 4, si suponemos que el factor principal identificó la Clase 4, mientras los factores no clave, a su vez, también identificaron la Clase 4; las diferencias sumarían cero y la posición de un grado por encima del valor predeterminado ―C‖ del tipo 4 no sería posible. Para corregir esta deficiencia, si el factor principal identifica el tipo 4, automáticamente agregue +1 al valor de cada factor modulador. Por ejemplo, si el factor principal identifica la Clase 4, el primer factor modulador es de Clase 3 y el segundo de Clase 4, las diferencias serían –1 y 0. Agregando +1 a cada uno de los grados de factor modulador arroja diferencias de 0 y +1, lo cual suma +1. El valor predeterminado ―C‖ entonces sería ajustado 1 grado hacia la derecha es decir hacia ―D‖. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor del 56% de deficiencia de miembros superiores. Metodología para calcular la deficiencia final o fórmula de ajuste neto: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evalúan la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), asumiendo como factores clave los criterios de las Tablas 14.2, 14.3, 14.4 y 14.5; el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) de las Tablas 14.7, 14.8, 14.9 y la deficiencia total mediante la fórmula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) se compara con el número de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la fórmula de ajuste neto: Explicación matemática de la fórmula: Ajuste neto = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx) donde, CDx: Clase del diagnóstico. GMHF: Grado Modificador para Historia Funcional. GMEF: Grado Modificador de Examen Físico. GMEC: Grado Modificador de Estudios Clínicos. Grado asignado según el resultado de la fórmula: Grado Grado de ajuste desde ―C‖ A B –2 –1 C 0 D 1 E 2 El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen físico y estudios clínicos) y, posteriormente, sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinará cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado ―C‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico 246 correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligió inicialmente. 14.4.7. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los miembros superiores, el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger, o si los diagnósticos son duplicativos, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método o combinación de métodos que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y la describirá en el formato de calificación. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente; por ejemplo, una persona puede tener dos condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Si existen múltiples deficiencias de las extremidades superiores, éstas se combinan, excepto las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir global, o de miembros superiores o de dedo). Las múltiples deficiencias se combinan sucesivamente mediante, en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante, y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia en el nivel de las extremidades superiores. El factor de conversión para las extremidades superiores de la deficiencia total de la persona es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del 90%, del pulgar a la mano del 40%, del índice y dedo medio a la mano del 20%, y del anular y meñique a la mano del 10%; estos valores se exponen en la Tabla 14.11. Para la deficiencia digital es preciso consultar la Tabla 14.12. 247 Tabla 14.11. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde extremidad superior). % de Deficiencia Global 0 Leve 1 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 7 8 Moderado 8 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 Severo 16 16 17 17 18 19 19 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 36 3 6 8 11 14 17 19 22 25 28 31 33 36 39 42 44 47 50 53 56 58 61 64 67 69 72 75 78 81 83 86 89 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 60 65 70 80 85 90 95 100 11 22 33 44 56 67 78 89 100 Extremidad superior 0 Mano 0 Pulgar 0 Índice y medio 0 Anular y meñique 0 Global Muy severa 30 31 31 32 32 33 34 34 35 35 35 36 37 34 38 38 39 40 40 41 41 41 42 43 43 44 44 45 46 46 46 47 47 48 49 Extremidad superior 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 % de Deficiencia Mano 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Pulgar Índice y medio Anular y meñique 248 % de Deficiencia Global 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 29 Extremidad superior 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 Mano 37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Pulgar 92 94 97 100 Índice y medio Anular y meñique Global 49 50 50 51 52 52 52 53 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 59 60 Extremidad superior 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 % de Deficiencia Mano 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Pulgar Índice y medio Anular y meñique 249 Tabla 14.12. Cálculo de conversiones para los miembros superiores (cálculo desde deficiencia de dedos). Valor de deficiencia de dedo Multiplicador de conversión de dedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 Mano 40% 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 8 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 Pulgar ES Global 36% 22% 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 4 2 4 3 5 3 5 3 5 3 6 3 6 4 6 4 7 4 7 4 8 5 8 5 8 5 9 5 9 5 9 6 10 6 10 6 10 6 11 6 11 7 8 5 12 7 12 7 13 8 13 8 13 8 14 8 14 8 14 9 15 9 15 9 15 9 16 10 16 10 17 10 17 10 17 10 18 11 18 11 18 11 19 11 19 11 Índice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 4 4 2 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 10 9 5 10 9 5 10 9 5 10 9 6 10 9 6 11 10 6 Anular y meñique Mano ES Global 10% 9% 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 250 Valor de deficiencia de dedo Pulgar Índice y medio Anular y meñique Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global Multiplicador de conversión de dedo 40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5% 54 22 19 12 11 10 6 5 5 3 55 22 20 12 11 10 6 6 5 3 56 22 20 12 11 10 6 6 5 3 57 23 21 12 11 10 6 6 5 3 58 23 21 13 12 10 6 6 5 3 59 24 21 13 12 11 6 6 5 3 60 24 22 13 12 11 6 6 5 3 61 24 22 13 12 11 7 6 5 3 62 25 22 13 12 11 7 6 6 3 63 25 23 14 13 11 7 6 6 3 64 26 23 14 13 12 7 6 6 3 65 26 23 14 13 12 7 7 6 4 66 26 24 14 13 12 7 7 6 4 67 27 24 14 13 12 7 7 6 4 68 27 24 15 14 12 7 7 6 4 69 28 25 15 14 12 7 7 6 4 70 28 25 15 14 13 8 7 6 4 71 28 26 15 14 13 8 7 6 4 72 29 26 16 14 13 8 7 6 4 73 29 26 16 15 13 8 7 7 4 74 30 27 16 15 13 8 7 7 4 75 30 27 16 15 14 8 8 7 4 76 30 27 16 15 14 8 8 7 4 77 31 28 17 15 14 8 8 7 4 78 31 28 17 16 14 8 8 7 4 79 32 28 17 16 14 8 8 7 4 80 32 29 17 16 14 8 8 7 4 81 32 29 17 16 15 9 8 7 4 82 33 30 18 16 15 9 8 7 4 83 33 30 18 17 15 9 8 7 4 84 34 30 18 17 15 9 8 8 5 85 34 31 18 17 15 9 9 8 5 86 34 31 19 17 15 9 9 8 5 87 35 31 19 17 16 9 9 8 5 88 35 32 19 18 16 10 9 8 5 89 36 32 19 18 16 10 9 8 5 90 36 32 19 18 16 10 9 8 5 91 36 33 20 18 16 10 9 8 5 92 37 33 20 18 17 10 9 8 5 93 37 33 20 19 17 10 9 8 5 94 38 34 20 19 17 10 9 8 5 95 38 34 21 19 17 10 10 9 5 96 38 35 21 19 17 10 10 9 5 97 39 35 21 19 17 10 10 9 5 98 39 35 21 20 18 11 10 9 5 99 40 36 21 20 18 11 10 9 5 100 40 36 22 20 18 11 10 9 5 Nota 1: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades. y del anular y meñique a mano será del 10%. ES. global) siga las instrucciones de combinación. de mano a ES será del 90% y de pulgar a mano será del40%. de índice y medio a mano será del 20%. identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda. 251 . identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base en la unidad (mano. Nota 2: El factor de conversión para las extremidades superiores a global será del 60%. Figura 14. Así. además.12. con un ajuste por problemas proximales y otro por antecedentes funcionales. exámenes físicos y estudios clínicos. 252 .1. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones.4.8. miembro superior y persona total (global) mediante las Tablas 14. anular y meñique. Estos valores se encuentran relacionados en la Tabla 14. En caso de que un miembro tenga una amputación y.4. 14. índice. muñeca. a los dedos se les designa por su nombre.1 a 14.2.4. codo y hombro.2):    Pulgar: 40%. así (Figura 14. las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. medio.1. mediante la comprensión de la deficiencia porcentual de cada unidad anatómica. Con el fin de evitar confusiones. dedos.14 y en las Figuras 14. Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación.13 y 14. para la persona total (global). Estimados de deficiencia para amputación de miembro superior en varios niveles.13. Índice y medio: 20% cada uno. cada unidad anatómica recibe un valor relativo para la siguiente unidad mayor y. 14. Amputación de pulgar y dedos: Los dedos representan cinco unidades coordinadas que contribuyen desigualmente a la función de la mano.8. Desde la ubicación distal hasta la proximal. mano. A cada dedo se le asigna un valor relativo para la mano entera. eventualmente. Anular y meñique: 10% cada uno. las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano.11 y 14.Figura 14. no califique la lesión nerviosa por pérdida de sensibilidad de la parte amputada. El miembro superior se considera como una unidad de la persona total y se divide en pulgar. en vez de un número: pulgar. Valores de deficiencia de amputación de dedos y mano. una lesión nerviosa. Estas deficiencias se ilustran en las Tablas 14. Dedo (Figura 14. las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14.4 permiten establecer con facilidad una clasificación de deficiencia basada en la longitud digital conservada. La deficiencia de la mano puede entonces ser convertida a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global o total de la persona mediante la Tabla 14.8. sin embargo.4. las Figuras 14.2.14):  Articulación interfalángica (IP): 50% del pulgar. este 90% la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54% de la deficiencia global o total de la persona (Figuras 14.14):  Articulación interfalángica distal (DIP): 45% del dedo. Para las amputaciones de uno o más dedos. Amputación de los metacarpianos de la mano (proximales a la articulación metacarpofalángica) o a través de la muñeca: Se considera que las amputaciones del pulgar en niveles proximales de la articulación MCF (a través del hueso metacarpiano) acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputación a nivel de la articulación 253 . mano.  Articulación interfalángica proximal (PIP): 80% del dedo. La deficiencia se determina individualmente para cada amputación del pulgar.  Articulación metacarpofalángica: 100% del dedo. La amputación del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) se tomará como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del miembro superior. Las deficiencias de la mano se suman.3 y 14.3 y 14.  Articulación metacarpofalángica (MCP): 100% del pulgar.11.2 y Tabla 14.4.3 y 14.14).12. Figuras 14.A la amputación a través de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo de pérdida para el dedo completo así: Pulgar (Figura 14. Porcentaje de deficiencia por amputación de pulgar (izquierda) y dedos (derecha). 14.2 y Tabla 14.4 y Tabla 14. dedos. la deficiencia de la mano no puede exceder el 100%. representa el 22% de la deficiencia de la mano o el 20% de deficiencia del miembro superior. Para las amputaciones a través del pulgar metacarpiano las deficiencias serán:  La amputación a través de la articulación MCP del pulgar representa el 40% de deficiencia de la mano o el 36% de deficiencia del miembro superior. Cuando todos los cinco radios sufren amputaciones transmetacarpianas. por esta causa. representa el 13% de deficiencia de la mano o el 12% de deficiencia del miembro superior. Amputación de antebrazo a hombro: Esta sección aplica a amputaciones acaecidas desde la articulación radiocarpiana hasta la articulación glenohumeral.fila carpiana distal) representa el 93% de la deficiencia del miembro superior.  Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones involucran a todos los cinco dedos o radios. entre la tuberosidad bicipital del radio y la muñeca. disminuye la función.  La amputación a la mitad del pulgar metacarpiano representa el 41% de deficiencia de la mano o el 37% de la deficiencia del miembro superior. las deficiencias serán:  La amputación de todos los cinco dedos a la mitad de los metacarpianos representa el 91% de deficiencia del miembro superior. 14. las deficiencias serán:  La amputación de la mitad del metacarpiano del índice o del dedo medio es del 21% de la deficiencia de la mano o del 19% de la deficiencia del miembro superior. del dedo índice o del dedo medio.MCP. Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubérculo deltoide y a la tuberosidad bicipital (inserción del bíceps braquial en el radio) constituyen el 95% de deficiencia del miembro superior o el 57% de deficiencia total de la 254  .  La amputación en la articulación CMC. Si estas personas usan prótesis. representan el 94% de deficiencia del miembro superior (56% de la deficiencia total de la persona).4.  La amputación en la articulación CMC representa el 42% de la deficiencia de la mano o el 38% de la deficiencia del miembro superior. Para las amputaciones a través de los metacarpianos 1 a 4.1 y en la Tabla 14. se emplean los porcentajes para miembro superior señalados anteriormente. La deficiencia por amputación se incrementa cuando quedan muñones progresivamente más cortos. Estas amputaciones remueven parte de la palma y.3.  La amputación de todos los cinco dedos en la articulación CMC representa el 92% de la deficiencia del miembro superior.8.  Las amputaciones efectuadas a través del cúbito y radio.  La amputación en la muñeca (sea a través de la articulación de la fila carpiana al radio proximal o a través de las articulaciones de la fila carpiana proximal . por lo general la utilizan hacia la parte inferior del codo.  La amputación de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meñique representa el 12% de deficiencia de la mano o el 11% de deficiencia del miembro superior.  La amputación en la articulación CMC del dedo del anular o dedo meñique. tal como se ilustra en la Figura 14.14. Calificación de deficiencias por amputación del miembro superior. Las amputaciones a través del húmero (parte media del brazo).  persona. o no utilizan una prótesis funcional. Tabla 14. Estas personas rara vez utilizan una prótesis. Inserción deltoidea y proximal Hombro Desarticulación del hombro Desarticulación escapulotorácica 45 80 100 45 80 100 255 . Brazo: Distal a la inserción del deltoides a la inserción bicipital. o cuentan con una prótesis ajustada a la parte superior del codo. Nivel Dedo 50 100 % Deficiencia Mano Extremidad Superior 20 40 41 42 9 16 20 21 22 5 8 10 12 13 60 100 18 36 37 38 8 14 18 19 20 5 7 9 11 12 54 90 94-90 95 100 10 Global 11 22 22 23 5 9 11 11 12 3 4 5 7 7 32 54 56-54 57 60 60 70 Pulgar a: Articulación interfalángica Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos índice y medio: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación Interfalángica Proximal (IFP) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeño a nivel: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación interfalángica proximal (IFP) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Mano: Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica (excepto el pulgar) Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpofalángica Pérdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico.13. Estos personas. La deficiencia por amputación a nivel de la articulación interescapulotorácica (70% persona total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que la escisión de la escápula y parte de la clavícula suprime parte del tronco. en o proximales al nivel del tubérculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al 100% de pérdida del miembro o al 60% de deficiencia total de la persona. medio a nivel: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación metacarpofalángica (MCF) A mitad del metacarpiano A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeño a nivel: 5 5 5 6 7 Articulación interfalángica distal (IFD) 7 7 7 8 9 Articulación Interfalángica Proximal (IFP) 9 9 9 10 11 Articulación Metacarpo Falángica (MCF) 11 11 11 12 13 Mitad del metacarpiano 12 12 12 13 13 Metacarpo a nivel de la carpometacarpiana (CMC). CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. Tabla de calificación de deficiencias por amputación en miembro superior. 54 54 54 58 58 Mano 256 . GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% MS B C D E A 18 Clase 2 14% al 25% MS B 18 C 18 D 20 E 22 A 36 Clase 3 26% al 49% MS B C D E 36 36 38 40 Articulación metacarpo falángica (MCF) 37 37 37 39 41 A mitad del metacarpiano 38 38 38 40 42 A nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) A Clase 4 50% al 100% MS B C D E Pulgar a: Articulación Interfalángica 8 8 8 9 10 Articulación Interfalángica Proximal (IFP) Dedos índice.14.Tabla 14. 100 100 100 100 100 Inserción deltoidea y proximal 100 100 100 100 100 Desarticulación del hombro Brazo Hombro 257 . 92 92 92 94 96 Distal a la inserción del deltoide a la inserción bicipital.CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 A Clase 1 1% al 13% MS B C D E A Clase 2 14% al 25% MS B C D E A Clase 3 26% al 49% MS B C D E Clase 4 50% al 100% MS A B C D E Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica (excepto el pulgar) 90 90 90 92 94 Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica 92 92 92 94 96 Pérdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico. Incluso si ambos nervios digitales presentan neuromas. los muñones escasamente almohadillados y sintomáticos. y las cicatrices de muñón dolorosas que limitan el uso de una prótesis. La deficiencia final no puede exceder el 100% de deficiencia asignada a cada dedo. al dolor fantasma o la pérdida vascular. Amputaciones con pérdida del rango de movimiento: La deficiencia ocasionada por la pérdida o la restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa según los criterios de la Sección 14. neurológica y del rango de movimiento en la parte conservada de un miembro superior con una amputación a través de o proximal a los metacarpianos. Condiciones especiales relacionadas con la amputación: La evaluación del muñón residual debe incluir una valoración del estado del cubrimiento del tejido blando. no se deberá asignar un valor adicional de deficiencia por dolor.4. no se le asigna calificación de la deficiencia adicional usualmente.4. éste no puede recibir calificación por las dos entidades. En los casos anteriores.9. La calificación de la deficiencia debida a la pérdida de sensibilidad se combina con la calificación de la deficiencia por amputación.14. por cuanto ambas toman en cuenta la misma disminución funcional. Neuromas digitales y lesiones del nervio digital: Las amputaciones que comprometen los dedos pueden conllevar a una pérdida sensorial residual derivada de la lesión nerviosa y pueden presentar un neuroma o dolor fantasma en la parte conservada del dedo. Este método de cálculo de la deficiencia puede repetirse para cada radio (pulgar y dedos). De manera similar. Amputaciones en la parte superior de la articulación metacarpofalángica con deficiencias adicionales: En los casos de amputaciones a través de o proximales a los metacarpianos. El valor de deficiencia asignado por amputación incluye el dolor y el malestar.3 o 14. los contornos anormales del tejido blando del muñón y los cambios vasculares.3 y 14.4. se presenta una deficiencia añadida que agregará un valor de 10% adicional. Por lo anterior. como la intolerancia al frío. y del hueso mismo. la deficiencia adicional máxima permisible para neuromas y cicatrices en cada dedo es del 10%. que se combina con la deficiencia de la amputación del dedo.4. El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomático puede combinarse con las deficiencias por amputación y pérdida sensorial.8. Las lesiones en la falange distal de un dedo pueden ocasionar pérdida del pulpejo o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. Si se identifican en un dedo con amputación un neuroma y una cicatriz sensible. por lo general no se les asigna calificación de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del miembro superior. la deficiencia del dedo no puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo. Para cada unidad funcional la calificación de la 258 . que puede combinarse con la deficiencia del dedo ya asignada por amputación. Si se determina que existe un neuroma digital se asigna un 10% de deficiencia de dedo. del nervio periférico y de los sistemas vasculares. en todo caso. La deficiencia por amputación según el nivel se puede determinar usando las Figuras 14. Si la pérdida de pulpejo o una cicatriz sensible causan que la persona no utilice el dedo en tareas funcionales. la pérdida de pulpejo se califica de acuerdo con las Figuras 14.4. En el caso de no evidenciarse daño. tal como se ilustra en la Figura 14. Así las cosas. Esta regla aplica para todo el miembro superior. la pérdida del movimiento y la pérdida neurológica.1. La extensión que excede la posición inicial cero. la “posición anatómica extendida‖ se asume como 0° en vez de 180°. 14. Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: Para la determinación de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometría de superficies (medición de los grados del ángulo de movimiento de una articulación).4. La anquilosis se refiere a la ausencia total de movimiento articular. Algunas de las tablas de CBD hacen referencia a la sección del rango de movimiento cuando éste sea el mecanismo más apropiado para calificar la deficiencia. En efecto. las deficiencias de la mano determinadas por la amputación.9. el grado de movimiento articular no se registra como 32° o como 48° sino como 30° y 50°. La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método predilecto para el cálculo de la deficiencia. Las mediciones del rango de movimiento articular se aproximan al número entero más cercano terminado en 0: de esta forma. Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente. y los grados del movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el punto de inicio 0°. 259 . igualmente. Mediciones clínicas del movimiento: El rango de movimiento pasivo y activo se deben medir y promediar para obtener la calificación de la deficiencia. de manera que el rango de movimiento se puede definir objetivamente. Definiciones de sistema de referencia cero neutral y posición funcional: El sistema de referencia goniométrico cero neutral se utiliza para todas las mediciones articulares. el codo y las articulaciones de la rodilla.4. la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo e. la deficiencia será de 0%. La deficiencia final debe ser ajustada según los antecedentes funcionales.8 (ajustes por examen físico de miembros superiores). respectivamente. se denomina hiperextensión. Previa corroboración con la anatomopatología ó fisiopatología en la historia clínica. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la Tabla 14. 14.2. cualquier estado de pérdida debe efectuarse en comparación con la extremidad normal opuesta.deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. ésta debe emplearse para determinar el estado normal de dicha persona.9. tal como se puede observar en una articulación MCF normal.9.4. se basa en la premisa que a la posición neutral de una articulación se le asignan cero grados (0°). no pueden exceder el 100% de la mano. La extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión. 14. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. Esta sección debe ser utilizada como una calificación independiente exclusivamente cuando otras tablas ofrezcan una referencia hacia esta sección o cuando ninguna otra sección de CBD de este capítulo sea aplicable para la clasificación de la deficiencia de una condición.7. este examen puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva en las articulaciones de las extremidades superiores. los movimientos de los dedos se evalúan primero como una unidad. el movimiento pasivo no requiere de evaluación ya que una articulación que cuenta con una excursión activa completa también contará con un rango pasivo completo. son convenientemente útiles en la determinación de la evaluación base ―normal‖.El arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexo-extensión). por ejemplo. observar lo que una persona puede y no puede hacer pidiéndole que mueva cada articulación de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro. Sin embargo. Por ejemplo. pero al examinarse de esta manera. si la excursión articular activa es incompleta. Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento. Las 260 . se requiere de mediciones de movimiento activo y pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular. Ambas extremidades superiores deben ser examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs. El movimiento articular puede ser incómodo. ni las mediciones activas asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarán algún daño a la persona.4. El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que estima la libertad y el rango de movimiento de una articulación en un momento de relajación muscular. De manera semejante.3. cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. en primera instancia. Por su parte. A continuación se realiza el examen de rango de movimiento registrando las mediciones activas de tres esfuerzos de rango de movimiento por separado. El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica.9.5 kg de fuerza en el momento en que un segmento articular se estabiliza. el movimiento activo asistido resulta de una contracción muscular activa y de una fuerza externa aplicada a la articulación. En ambos casos. desde la flexión máxima hasta la extensión máxima de la articulación IFP. 14. Posteriormente. la muñeca tiene dos unidades de movimiento: flexión/extensión (AP o plano sagital) y desviación cubital/radial (plano lateral o coronal). Evaluación del movimiento: Al evaluar el movimiento el examinador deberá. el examinador debe evaluar. Por ejemplo. se evalúan las articulaciones de la persona separadamente. la posición funcional del codo se considera como 80° flexión. entre el lado afectado y el no afectado. lo cual permite que la estabilización de un segmento desarrolle la condición mecánica de los músculos que mueven la articulación relevante. a lo largo de su rango completo de movimiento. izquierda. haciendo que la persona cierre la mano en un puño cerrado y luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo. Cuando una articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. Cuando una persona alcanza un movimiento articular activo completo (excursión articular o arco de movimiento). Con el fin de determinar el rango de movimiento de las articulaciones. El movimiento activo o voluntario es un movimiento que se realiza por la contracción activa de los músculos y es el primero en evaluarse. El rango de movimiento se debe medir luego de un ejercicio de calentamiento en la cual la persona mueve la articulación a lo largo de su rango de movimiento máximo por lo menos tres veces. Estas técnicas son parte de un examen físico osteomuscular tradicional. se aplican aproximadamente 0. Debido a que estos se expresan con el mismo valor relativo del denominador. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del pulgar: El pulgar cuenta con tres unidades articulares: la articulación interfalángica (IF). Se toma en consideración que las personas pueden no demostrar sus plenas capacidades. la articulación metacarpofalángica (MCF) y la articulación carpometacarpiana (CMC). 20° en vez de 24° y 30° en vez de 25°). y para ajustarse al modelo ICF de deficiencia. Las tablas para rango de movimiento de este capítulo corresponden a las del pulgar. de la siguiente forma (Figuras 14. El examinador comparará los resultados observados con otros resultados documentados.9. La medición máxima observada se utiliza para determinar la deficiencia del rango de movimiento.15. A las cinco unidades de movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo en una escala del 100%. los dedos. Calificación del rango de movimiento articular: Con el fin de facilitar la reproducibilidad.15.5. con el fin de establecer la fiabilidad de las mediciones. 14.5 a 14. la muñeca. 14. suministra una clasificación de deficiencia específica.4. se establece la pérdida del movimiento como modificadores de grado.4.10): 261 . Las deficiencias del modificador de Grado 4 para la anquilosis prevén deficiencias específicas basadas en la posición de la anquilosis. Grado modificador Severidad Rango de movimiento Promedio del arco de movimiento 0 Normal 1 Leve 60% a 90% del movimiento normal 75% 2 Moderado 30% a 60% del movimiento normal 45% 3 Severo < 30% del movimiento normal 15% 4 Muy severo Articulación en anquilosis 0% Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y relativos a la extremidad opuesta.9.mediciones se aproximarán al número mayor o menor más cercano al 0 (ejemplo. tal como se muestra en la Tabla 14.4. Cada tabla provee una pérdida de rango de movimiento en grados que sitúan a la persona dentro de un modificador de grado de deficiencia. ya que la persona ha logrado la MMM. cuando ésta es normal. Tabla 14. Todas las mediciones deben calificar dentro de los 10° de la media de estas tres mediciones. los porcentajes de deficiencia aportados por cada unidad se agregan directamente. el codo y el hombro. Modificadores de grado en la calificación del movimiento articular. el cual. a su vez. Flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar.9.7. Posición neutral de la articulación metacarpofalángica distal del pulgar Figura 14.5. Figura 14. Figura 14. 6. Abducción radial del pulgar. Figura 14. Figura 14. 4. Aducción del pulgar. 262 .2. Medición lineal de la oposición del pulgar en varias posiciones. Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica distal del pulgar.6.10.8. 5. Figura 14. 1. 3. Articulación* Interfalángica (IF) Metacarpofalángica (MCF) Movimiento articular Flexión y extensión: desde +30° de hiperextensión hasta los 80° de flexión.Mida y registre La flexión y extensión activa La flexión y extensión activa la lectura máxima de acuerdo con la Figura máxima de acuerdo con las goniométrica 14.5 y 14.Fiabilidad del criterio de medición NA NA La distancia de aducción real La abducción radial activa más pequeña en centímetros de máxima de acuerdo con la Figura acuerdo con la Figura 14.10. 263 .. en manos más pequeñas. el medio NA es 3 cm y todas las tres mediciones califican dentro del rango de 2 a 4 cm. Sin embargo. La distancia más pequeña. El rango normal de oposición es de 0 a 8 cm. la distancia normal de oposición puede ser ligeramente menor. aunque muchas personas normales no poseen una hiperextensión o una contractura de flexión ligera. Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento del pulgar: Pasos para calificar la articulación … Interfalángica (IF): flexión y extensión Metacarpofalángica (MCF) del pulgar: flexión y extensión Abducción radial carpometacarpiana (CMC) del pulgar Aducción carpometacarpiana (CMC) del pulgar Oposición al pulgar La distancia lineal actual de oposición máxima en centímetros completos.10.. Figuras 14. Ambos lados son medidos y comparados. El ángulo normal de abducción radial es de 50°. reportarse en centímetros completos. 3 cm y 4 cm.7.8. Debe 14. el valor de deficiencia correspondiente al costado no involucrado (asumiendo que no existe una lesión previa de dicho costado) sirve como base de tratamiento y el 5% del deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias relacionadas en la Figura 14. o sea 2 cm. se Es que todas las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. Note que en la aducción radial completa el ángulo más pequeño de separación es de 15° debido a las configuraciones anatómicas.6. 2. 1. Si la distancia de oposición de la mano ―normal‖ contra lateral es menor de 2 cm (distancia total de 6 cm o menos). Si las distancias medidas son 2 cm. Flexión y extensión: desde +40° de hiperextensión hasta 60° de flexión. Las tres mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aducción. Posición funcional 20° de flexión 20° de flexión Valor relativo del pulgar (%) 15% 10% 75% Unidad de medida Grados Grados Grados Grados Centímetros Abducción radial: Aducción: Carpometacarpiana (CMC) Oposición: 10% 20% 45% Centímetros * Este ajuste se debe manifestar en el informe. de acuerdo con la Figura 14.9. Agregue las deficiencias para la pérdida de movimiento IF del pulgar. se debe calcular la deficiencia aditiva.30° 3% < o igual a 20° 6% > -30° 6% 10% del pulgar 20° 7% +10° a -10° o 30° a 40° 9% > o = a+10° o > o = a -50° 13% Extensión Metacarpofalángica (MCF): 264 . Si el rango de movimiento se utiliza como método independiente. compare la distancia medida más pequeña del la aducción del pulgar con los rangos de aducción del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. MCF ó CMC está anquilosada.16. el movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aducción.. abducción radial y oposición. Si la articulación IP.6. … Flexión IF: compare el ángulo de flexión mayor medido con los 3.En la Tabla rangos de flexión IF en cada 14.10° a . La deficiencia se realiza con base en el ángulo de la anquilosis. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del pulgar.utiliza para determinar la deficiencia. compare la distancia medida mayor de la oposición del pulgar con los rangos de oposición del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia.16 verifique columna para establecer el la fila modificador de grado apropiado correspondien (y el porcentaje de deficiencia si te para la … se indica). compare el mayor ángulo medido de abducción radial con los rangos de abducción radiales para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Grado modificador 0 Normal > o igual al 90% 1 Leve 61% al 90% 2 Moderado 31% al 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis Movilidad (% comparada con el miembro normal) Articulación: Interfalángica (IF): Flexión ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo 15% del pulgar > o igual a 80° 0% > o = +10° 0% 60° a 70° 1% o° 1% 50° a 30° 3% . Mediante la Tabla 14. Repita este proceso para la extensión IF. Tabla 14. se emplea el modificador de Grado 4. luego a extremidad superior (ES) y finalmente a global.5.… Flexión MCF: compare el ángulo de mayor flexión medido con los rangos de flexión MCF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado y la deficiencia. Repita este proceso para la extensión MCF. … Aducción. … Oposición. … Abducción radial. 4.12 convierta la deficiencia del pulgar a mano.7. Agregue la deficiencia de flexión a la deficiencia de extensión para determinar la deficiencia total del pulgar para el movimiento activo NA disminuido de las articulaciones IF o MCF. 30° a .20° 1% 30° a 20° 4% .50° 5% 20° 5% +10° a -10° o 30° a 40° 7% > o = a+10° o < o = a 50° 9% Extensión Carpometacarpiana (CMC): < o = a 2 cm 0% > o igual a 50° 0% > o = a 7 cm 0% 3 a 5 cm 4% 40° 2% 5 a 6 cm 4% 5 a 7 cm 8% 30° 5% 3 a 4 cm 9% Aducción 75% del pulgar > o = 8cm 20% < o = a 20° 10% 2 cm 20% <o= 1cm 40% 4 cm 10% 30° a 40° 6% 5 cm 22% < o = 3 cm o > 0 = 5 cm 15% < o = a 20° o > o = a 50° 10% 4 cm o > 0 = 6 cm 27% < o = a 3cm 40% Abducción radial Oposición 265 .10° a .40° 4% < o = a 10° 5% > o = .Flexión ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo > o igual a 60° 0% > o = a 0° 0% 40° a 50° 2% . Posición funcional ¿? ¿? ¿? Valor relativo de los dedos (%) 45% 80% 100% Unidad de medida Grados Grados Grados 266 . Flexión y extensión articular interfalángica distal.17). Flexión y extensión articular interfalángica proximal. articulación interfalángica proximal (IFP) y articulación metacarpofalángica (MCF) (Figuras 14. Articulación Interfalángica distal (IFD) Interfalángica proximal (IFP) Metacarpofalángica (MCF) Movimiento articular El movimiento articular digital normal comprende desde 0° de hiperextensión hasta 70° de flexión. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de los dedos 2º a 5º: El dedo cuenta con tres unidades articulares: articulación interfalángica distal (IFD). Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica distal de los dedos. Estas tres unidades de movimiento poseen el mismo valor funcional relativo que el relacionado en la deficiencia po r amputación (Tabla 14.11 y 14. El movimiento articular digital normal abarca desde 20° de hiperextensión hasta 90° de flexión.4.9. Flexión y extensión articular.12).12.14. Posición neutral y flexión de la articulación interfalángica proximal de los dedos.11. Las mediciones del rango de movimiento reales de cada unidad se registran y aplican para varias deficiencias digitales.6. así: Figura 14. Figura 14. Repita este proceso apropiado y la deficiencia.12. medio. IFP ó MCF.12 convierta la deficiencia digital a deficiencia de la mano.11 y regístrelo al 10° De acuerdo con la Figura 14. IFP ó MCF están anquilosadas se emplea el modificador de Grado 4. se combinan. Tabla 14.30° a .20° 30% +10° a -10° o .A diferencia del pulgar.5. Metodología para calificar la pérdida de arcos de movimiento de los dedos índice. Combinación del movimiento anormal en más de una articulación digital: Si el rango de movimiento es usado como método independiente para medir el movimiento anormal en más de una articulación digital. Si las articulaciones IFD. Agregue los valores de la deficiencia de la mano aportados por cada dedo con el fin de obtener la deficiencia de la mano total. para la extensión IFP.Mida y registre la lectura goniométrica 2. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis. proceso para la extensión MCF.4. Repita este proceso grado apropiado y la deficiencia. consecuentemente . Mediante la Tabla 14.. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de los dedos índice.. … Flexión IFD: establezca el modificador de grado … Flexión IFP: establezca el modificador de grado … Flexión MCF: establezca el modificador de apropiado y la deficiencia.10° a .17. se combinan los porcentajes de deficiencia aportados respectivamente por cada unidad. más próximo.6.Interfalángica distal (IFD): flexión y extensión Interfalángica proximal (IFP): flexión y extensión Metacarpofalángica (MCF): flexión y extensión De acuerdo con la Figura 14.17 verifique la fila correspondiente para la … 3. Agregue la deficiencia de flexión y extensión en las articulaciones IFD. medio.20° 10° a 30° 25% . estas unidades no se expresan mediante el mismo valor relativo para el denominador.50° 35% > o = a+20° o < o = a -60° 45% Extensión 267 .30° a . anular y pequeño (excepto el pulgar): Pasos para calificar la articulación: 1. Repita este para la extensión IFD. anular y pequeño (excepto el pulgar): Grado modificador 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis Movilidad (% comparado con el normal) Articulación: Interfalángica distal (IFD): Flexión ° grados de movilidad % de deficiencia de Dedo ° grados de movilidad 45% del dedo > o igual a 70° 0% > o = 0° 40° a 60° 10% .En la Tabla 14.40° < o igual a 10° 40% >o=50° . 60° 58% .20° a .30° 45% > o = .40° 50% +10° a -10° o .10° 3% 50° a 80° 21% 20° a 40° 4% .% de deficiencia de dedo Interfalángica proximal (IFP): Flexión 80% del dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo 100% del dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo ° grados de movilidad % de deficiencia de dedo 0% 2% 12% 32% > o igual a 100° 0% > o = a 0° 0% 90° 2% .30° o 40° a -60° 60% < o = a 70° 90% +10° a -20° 7% Extensión 268 .> o = a+20° o < 50° a -70° o = a 80° 60% 80% Extensión Metacarpofalángica (MCF): Flexión > o igual a 90° 0% > o igual a + 20° 0% 80° 6% 40° a 70° 19% 20° a 30° 35% .50° 14% < o = a 10° 5% > o = .30° a -60° 5% < o = a 10° 48% > o = a 70° 91% . 13.7.4.14.14).14.13 y 14. así: Figura 14.9. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de la muñeca: La unidad articular de la muñeca representa el 60% de la función de la extremidad superior. Desviación radial y cubital de la muñeca derecha. Flexión y extensión de la muñeca. Figura 14. 269 . La muñeca posee dos unidades de movimiento funcionales (Figuras 14. Todos los valores para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a global mediante la Tabla 14. con el fin de establecer el grado y la medido con los rangos de desviación radial de la muñeca en cada deficiencia apropiados. Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión de Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la desviación radial la muñeca.50° 40% 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis Extensión % de deficiencia de extremidad 0% superior ° movilidad > o = 60° 270 . y cubital de la muñeca. columna. Tabla 14.18 verifique la fila correspondiente para la … 3. … Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de … Desviación radial: compare el ángulo de desviación radial mayor flexión de la muñeca en cada columna... Repita este proceso para la extensión de la muñeca.11.6. Desviación radial y cubital Mida la desviación radial y cubital máxima de acuerdo con la Figura 14.En la Tabla 14.40° 25% > o = a + 50° o < o = .Flexión y extensión Mida la flexión y la extensión de acuerdo con la Figura 14.5. se debe calcular la deficiencia total para todos los planos de movimiento. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca. Si el rango de movimiento es utilizado como método independiente.18.4.Mida y registre la lectura goniométrica 2.20° a .14.13. con el fin de establecer el grado y la deficiencia apropiados.Articulación Muñeca Movimiento articular El rango normal del movimiento de la muñeca es de 60° de extensión hasta 60% de flexión Desviación radial y cubital Posición funcional De 10° de extensión hasta 10° de flexión De 20° de desviación radial hasta 30° de desviación cubital % funcional de la muñeca 70% 30% Valor relativo de la función de la extremidad superior (%) 42% 18% Unidad de medida Grados Grados Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento de la muñeca: Pasos para calificar la articulación 1. Repita este proceso para la desviación cubital de la muñeca. Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulación: Muñeca: ° grados de movilidad Flexión > o igual a 60° 30° a 50° 3% 30° a 50° 20° 7% 20° 15% de la muñeca < o igual a 10° 9% < o = a 10° -10° a + 10° 21% + 20° a + 40° o . % de deficiencia de extremidad 0% superior Muñeca: ° grados de movilidad Desviación radial % de deficiencia de extremidad 0% superior ° grados de movilidad Desviación cubital > o = a 30° > o igual a 20° 3% 7% 9% 10% de la muñeca 10° 0° > o igual a 10° de desviación cubital 0° a 10° de desviación cubital 10° de desviación o 20° desviación cubital 14% > o = a 20° de desviación radial o > o = a 30°desviación cubital 18% 2% 20° 2% 4% 10° a 0° 4% 12% > o igual a 10° de desviación radial 12% 9% % de deficiencia de extremidad 0% superior 271 . Articulación Codo Movimiento articular Flexión y extensión: de 0° de extensión hasta 140° de flexión.14.16. Flexión y extensión del codo. Figura 14.9.8. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del antebrazo/codo: La unidad articular del antebrazo/codo representa el 70% de la función de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento funcionales: la flexión/extensión y la pronación/supinación: Figura 14. Pronación y supinación del antebrazo.15. 28% Unidad de medida Grados Grados 272 . Pronación y supinación: de 70° de supinación hasta 80° de pronación. Posición funcional 80° de flexión 20° de pronación % funcional del codo 60% 40% Valor relativo de la función de la extremidad superior (%) 42%.4. 19 verifique la flexión del codo en cada columna.Metodología para calificar la pérdida de los arcos de movimiento del codo/antebrazo: Pasos para calificar la articulación Flexión y extensión del codo Pronación y supinación del antebrazo 1.codo. 5.11. Todos los valores 6.. 3. Esto aplica incluso si la pérdida de rotación del antebrazo es ocasionada principalmente por una afectación de la muñeca en presencia de un codo intacto. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo/antebrazo. Grado modificador 0 Normal Movilidad (% comparado con el normal) Articulación: Codo: ° grados de movilidad Flexión % de deficiencia de extremidad superior ° grados de movilidad > o igual a 140° 110° a 130° 60% del codo 70° a 60° a 20° 100° < o igual a 10° 80° 50° a 70° o 90° a 100° 25% < o = a 40° o > o = 110° > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis 0% 3% 8% 27% 40% 21% 38% Extensión 0° 10° a 40° 50° a 70° a 90° 60° > o = a 90° 273 .para la articulación se agregan y la deficiencia se convierte a persona total mediante la Tabla 14.Si la articulación del codo se encuentra anquilosada.19. Si se utiliza el rango de movimiento como método independiente.. con el fin de establecer el fila correspondiente para la … grado y la deficiencia apropiados. Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y extensión del Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la pronación y 4. Pronación y supinación del antebrazo Las deficiencias de pronación y supinación del antebrazo son atribuibles al codo debido a que los músculos principales que controlan estas funciones se encuentran adheridos alrededor del codo.Mida y registre la lectura Establezca la pronación y supinación máximas del antebrazo de acuerdo con Mida la flexión y extensión de acuerdo con la Figura 14.En la Tabla 14.15.16.. Repita este proceso para la supinación del antebrazo. La deficiencia se establece por el ángulo de la anquilosis.Repita este proceso para la extensión del codo. grado y deficiencia apropiados. Tabla 14. Pronación: compare el ángulo de pronación mayor medido con los rangos 2. se utiliza el modificador de Grado 4. … Flexión: compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de . supinación del antebrazo. con el fin de establecer el modificador de de pronación del antebrazo en cada columna. goniométrica la Figura 14. se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. 70° a 50° 40° a 20° < o = a 10° 1% 3% 10% 8% 25% > o = a 70° 60° a 50° 40° a 20° < o = a 10° 0% 1% 2% 10% 274 .Grado modificador % de deficiencia de extremidad superior Antebrazo: ° grados de movilidad Pronación % de deficiencia de extremidad superior ° grados de movilidad Supinación % de deficiencia de extremidad superior 0% 0 Normal 1 Leve 2 Moderado 3 Severo 4 Anquilosis 0% 2% 5% 11% 30% 40% del codo > o igual a 80° 20° de pronación 30 a 60° de pronación o 10° a 20° pronación a 20° de supinación. 15% > o = a 70° pronación o>o=a 30° supinación. Flexión y extensión de hombro.4. Rotación Interna y externa de hombro. Abducción y aducción del hombro. 275 Figura 14.17.19): Figura 14. . abducción y aducción.19.18.17. 14. Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del hombro: La unidad articular del hombro representa el 60% de la función de las extremidades superiores.9. y rotación interna o externa (Figuras 14.18 y 14. Figura 14. El hombro posee tres unidades de movimiento funcionales: flexión y extensión.14.9. se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de flexión del hombro en cada columna. con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados.Repita este proceso para 4. La extensión del hombro. Comprende desde 50° de abducción hasta 20° de aducción.Mida y registre la lectura goniométrica 2. 276 .. se utiliza el modificador de Grado 4.En la Tabla 14. 80° de rotación interna hasta 60° de rotación externa.Flexión y extensión De la flexión y extensión máxima del hombro de acuerdo a la Figura 14.17 Mediante la fila para la flexión del hombro de la Tabla 14.19 verifique la fila correspondiente para la … 3. % funcional del hombro 40% 10% 20% 10% 10% 10% Valor relativo de las extremidades superiores (%) 24% 6% 12% 6% 6% 6% Unidad de medida Grados Grados Grados Grados Grados Grados 180° de flexión hasta 50° de extensión. Si el rango de movimiento se usa como un método independiente.5..Agregue el deficiencia de la extremidad superior para 4. la flexión y extensión del hombro Abducción y aducción de la abducción y aducción máxima del hombro mediante al Figura 14. Comprende desde 30° de rotación interna hasta 50° de rotación externa. con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados.Articulación del hombro Flexión: Extensión: Abducción: Aducción: Rotación interna: Rotación externa: Movimiento articular normal Posición funcional Comprende desde 40° de flexión hasta 20° de extensión. valores de deficiencia calculados por la deficiencia de las extremidades superiores. La aducción del hombro La abducción y aducción del hombro.19.. La rotación externa del hombro la rotación interna y externa del hombro Si la articulación del hombro está anquilosada. compare el ángulo de abducción mayor medido con los rangos de abducción del hombro en cada columna.29 Mediante la fila para la abducción del hombro de la Tabla 14. compare el ángulo de rotación interna mayor medido con los rangos de rotación interna del hombro en cada columna. Todos los valores para la articulación son agregados y la deficiencia es convertida a persona total mediante la Tabla 14. con el fin de establecer el grado y deficiencia apropiados.19.19. 170° de abducción hasta 40° de aducción.. Metodología para la calificación de la deficiencia de hombro: Pasos para calificar la articulación 1.30 Mediante la fila para la rotación interna del hombro de la Tabla 14. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis.11.6. Rotación interna y externa De la rotación interna y externa máxima del hombro de acuerdo con la Figura 14. Tabla 14.19. Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro. Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulación: Hombro: ° grados de movilidad Flexión % de deficiencia de Extremidad Superior ° grados de movilidad Extensión % de deficiencia de extremidad superior Hombro: ° grados de movilidad Abducción % de deficiencia de extremidad superior ° grados de movilidad Aducción % de deficiencia de extremidad superior > o igual a 170° 0% > o = a 40° 0% 90° a 160° 3% 10° a 30% 1% 0% 1% 2% 30% del hombro 20° a 80° 6% 0° a 30° abducción 2% 20% del hombro < o = a 10° 10% > o = 40° abducción 10% 20° a 50° de abducción 9% < o = 10° o > o= 60° 16% 10% > o igual a 180° 90° a 170° 50% del hombro 20° a 80° < o igual a 10° 20° a 40° flexión 10° Flexión a extensión o > o = 50° Flexión 25% 0 Normal > o igual a 90% 1 Leve 61% a 90% 2 Moderado 31% a 60% 3 Severo < o igual al 30% 4 Anquilosis 0% 3% 9% 16% 15% > o = 50° 30° a 40° 10° extensión a 10° > o = 10° de flexión flexión. Hombro: 277 . ° grados de movilidad Rotación interna (RI) % de deficiencia de extremidad superior ° grados de movilidad Rotación externa (RE) % de deficiencia de extremidad superior > o igual a 80° RI 0% 50° RI a 70° RI 2% 10° RE a 40° RI 4% < o = a 20° RE 8% 20° a 50° RI 6% > o = 60° RI o 10° RI a RE 0% > o igual a 60° RE 0% 50° RE a 30° RI 2% 50° RI a 40° RI 4% > o = a 60° RI 9% 278 . Cuando la deficiencia del rango de movimiento es el único método utilizado para calificar las extremidades superiores. Éstos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o articulación (muñeca. Por ejemplo.10. el cual será añadido a la clasificación de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del 11%. y d. si el deficiencia del rango de movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1). Cuando los reportes funcionales se definen como fiables.21) se basa en la diferencia relativa entre el número de modificador de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento. Con el ejemplo anterior. Tabla de ajustes de grado por historia funcional de miembros superiores por rango de movimiento. el grado de antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2.7 (Tabla de ajustes por historia funcional de miembros superiores). este número se determina sustrayendo el número de tipo de movimiento del número de grado de los antecedentes funcionales.21. El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento.14. el aumento es 10% (modificador neto) veces 10% (deficiencia). si el modificador de grado de los antecedentes funcionales es 3 y el modificador de grado de los exámenes físicos es 1. Modificador neto Grado de ajuste por historia funcional comparado a la clase 0 Igual 1 más alto 1 2 más alto 2 3 más alto 3 279 .20. Cuando existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento. El modificador neto de los antecedentes funcionales (Tabla 14. o un aumento del 1%. muñeca. Tabla 14. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la deficiencia total del movimiento. Ajustes para los antecedentes funcionales: Casos en los cuales los ajustes para los antecedentes funcionales se pueden realizar: a. mediante la Tabla 14. únicamente para los déficits de movimiento. c. Tabla 14. Modificadores de los grados de movimiento. codo u hombro Normal 0 1 <20% total de deficiencia de dedo <12% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 2 20% al 39% de deficiencia de dedo 12% al 23% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 3 40% al 70% de deficiencia de dedo 24% al 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 4 >70% de deficiencia de dedo > 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total Normal El médico identificará el modificador de grado desde la Tabla 14. codo u hombro). Con base en los déficits de movimiento el médico determinará el modificador de grado de ajuste de los exámenes físicos. Grado modificador Dedos Mano.20. Note que el 10% no es un complemento del 10%. sino que es un multiplicador utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la deficiencia total. el modificador neto de los antecedentes funcionales es 3 – 1 ó 2.4.9. Cuando el evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en sí una pérdida funcional. este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. b. hipotiroidismo y otras enfermedades sistémicas. La participación pura de los nervios sensoriales de la mano se evalúa de acuerdo con los criterios expuestos en la sección Deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura. tales como diabetes mellitus. Un diagnóstico preciso de los trastornos nerviosos periféricos se fundamenta en la recopilación detallada del historial clínico. Las alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento. trastornos neurológicos sistémicos. incluyendo el electrodiagnóstico cuando se requiera. los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los estudios clínicos. Deben considerarse las causas subyacentes de las disfunciones neuromusculares con alteraciones regionales específicas.10. los síntomas. El método de evaluación del deterioro neurológico de las extremidades superiores depende del diagnóstico. Para la calificación es esencial el conocimiento de la anatomía y fisiología del sistema nervioso.4. el examen neurológico completo y pruebas de diagnóstico apropiadas para cada caso.ICF del rango de movimiento Incremento de la deficiencia debida al arco de movimiento Sin cambios Rango total de movimiento. deficiencia X 10% Rango total de movimiento. deficiencia X 15% 14. deficiencia X 5% Rango total de movimiento. siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. La deficiencia de los nervios periféricos puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las extremidades superiores.4. de los nervios periféricos y síndromes por atrapamiento. El deterioro de la sensibilidad de la mano asociado con lesiones de los nervios de los dedos se califica con los criterios descritos en la sección Deficiencia de los dedos por trastornos del sistema nervioso periférico. Deficiencia por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades superiores: En esta sección se presenta la metodología para valorar las deficiencias por alteraciones de los nervios de la mano y los dedos.10. para esto el calificador debe:   Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico. La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación del nervio o nervios específicos. Las lesiones nerviosas traumáticas tipo II se califican utilizando los criterios que se exponen en la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. mientras que el Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC) se valorará según los criterios expuestos en el capítulo de dolor 280 . del plexo braquial. Aplicar los criterios descritos en la sección 14. La deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor.1 (Evaluación clínica y calificación de las deficiencias). abuso crónico del alcohol. 1. Evaluación sensitiva de la mano: La exploración de la sensibilidad es una de las tareas más desafiantes en la evaluación de la deficiencia. por lo tanto. 4. presión de contacto y vibración. 14. Evaluación clínica y calificación de las deficiencias: Los déficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesión nerviosa. Déficit sensorial: La sensación es la percepción de estímulos mientras que la sensibilidad es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la sensación. entre otros. tróficos. 3. funcionales y objetivas. tales como la información suministrada por la persona y el estado físico. En qué medida el déficit sensorial o el dolor afecta a la persona. están incluidos en los valores de la deficiencia consignados en las tablas de esta sección. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las características del trastorno nervioso periférico. percepción del dolor. más aún cuando los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores.Los atrapamientos nerviosos (ejemplo: síndrome del túnel carpiano. tróficos y reflejos. cuando la deficiencia se deba estrictamente a un disturbio nervioso periférico. En qué medida el déficit sensorial o el dolor corresponde a otros compromisos (motores. es decir. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica del nervio periférico. Los déficits sensoriales pueden ser cuestionados en cuanto al grado. dado que el examen clínico se basa en los reportes subjetivos de la persona. frío. Es importante determinar la distribución anatómica y la severidad de la pérdida de las funciones ocasionadas por déficits sensoriales o dolor. por lo que debe ser realizada por personal especializado con el entrenamiento y la experiencia adecuados. atrofia. o por déficits motores y pérdida de fuerza. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los deterioros inequívocos y permanentes. síndrome del túnel cubital) se califican con los criterios de Neuropatías por Atrapamiento. calor. 2.10. A continuación se consignan las pruebas para la valoración del aspecto sensitivo de la mano que deben ser aportadas para la calificación. éstas pueden ser analíticas. Para la evaluación de la función sensorial de la mano se toman en consideración todas las modalidades de sensibilidad.) de la estructura nerviosa afectada. no se debe aplicar ninguna otra tabla o metodología de calificación del capítulo de extremidades superiores. cambios vasomotores. 281 . Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo a los siguientes criterios: 1. vasomotores.4. Las deformidades y manifestaciones ocasionadas por lesiones nerviosas periféricas tales como restricción del movimiento. La asignación de los grados se realiza con base en los resultados de las pruebas de sensibilidad y la discriminación de dos puntos. la exploración de las funciones vegetativas superficiales. Para la determinación del umbral de presión se utiliza la prueba de los monofilamentos de Semmes-Weinstein.31 4.22. Dolor. Se utiliza la prueba de discriminación de dos puntos inmóviles (prueba estática de Weber) que investiga la distancia más corta entre dos puntos de estimulación simultánea. el análisis de los movimientos realizados. Los criterios de la prueba de monofilamento de la superficie palmar distal de los dedos se relacionan en la Tabla 14. entre otras destacamos las valoraciones electrofisiológicas. Déficit motor: La evaluación del déficit motor se basa en las pruebas de fuerza muscular. entre otras. Gramos de fuerza 1. Localización por estímulo táctil.22. Criterios de la prueba de monofilamentos. Es captada por los receptores de adaptación lenta y se explora mediante la aplicación sobre la piel de algodón o de una punta roma. la cual se define como una apreciación consciente del dolor.65 a 2. Las personas con déficit severo o completo no poseen una sensibilidad protectora. La sensibilidad al dolor se intenta objetivizar por medio de escalas subjetivas. Tabla 14. Tacto . El umbral se define por la distancia de desplazamiento más pequeña que se perciba. el estudio histológico de los receptores. Fuera de estos valores la sensación se vuelve dolorosa. el calor o la presión antes de un daño de tejido resultante de un estímulo.65 > 6. Sensibilidad de discriminación.22 a 3.83 3.56 a 6. Se utiliza la prueba de Wynn-Parry. La fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal para lograr contraer y 282 . que consiste en aplicar una punta roma o un filamento en 26 zonas definidas de la mano. b) Valoraciones objetivas: Las exploraciones que no supongan la intervención de la persona son escasas. Las personas con déficit severo tienen disminuida la sensibilidad protectora. Tacto desplazado. El dolor se aprecia generalmente con el pinchazo de una aguja. localizados y percibidos separadamente. la sensibilidad profunda.84 a 4. Estiramiento.a) Valoraciones analíticas: se contemplan la sensibilidad superficial.65 Interpretación Normal Toque ligero disminuido Sensación protectora disminuida Pérdida de la sensación protectora Sin respuesta y sin sensación Sensibilidad profunda. El tacto desplazado o tacto móvil se explora mediante el desplazamiento sobre la piel de una punta roma o mediante filamentos. Vibración. el estiramiento y el tacto desplazado: Sensibilidad superficial.Presión constante. Las sensaciones de calor y frío suelen percibirse gracias a estímulos comprendidos entre 10 y 45°.61 3. Se evalúa mediante la prueba de diapasones. Temperatura. La atrofia muscular. Déficit Severidad 0 Normal Severidad 1 Leve Sensibilidad táctil superficial distorsionada. Se deben evaluar ambas extremidades superiores y los resultados se deben comparar.23. Clasificación neurológica y determinación de la severidad Los resultados del examen sensorial y motor se utilizan para definir la severidad de los déficits (Tabla 14. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contracción muscular. El pulgar tiene un valor diferente respecto de la mano que los dedos índice y medio.23). Tabla 14. Los defectos de sensibilidad en las superficies dorsales del pulgar y 283 .3.mover una palanca del brazo osteoarticular a través de un rango de movimiento con resistencia total. Prueba de monofilamentos anormal (sensación disminuida) y discriminación de 2 puntos normal (< 6) Grado 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) Severidad 2 Moderado Sensibilidad táctil superficial distorsionada con sensación anormal. es un signo más objetivo de disfunción motora. dedos y mano asociada a lesiones de los nervios de los dedos. táctil y dolorosa ausentes Motor Normal (Grado 5) Grado 2/5 (movimiento con gravedad eliminada) Grado 0-1/5 (sin evidencia de contracción o sin movimiento articular) sin movimiento 14. Deficiencia del nervio digital: Las lesiones nerviosas pueden ocurrir a cualquier nivel desde los pulpejos hasta la articulación MCP. 14. La prueba de fuerza muscular se considera voluntaria en cuanto requiere de total concentración y cooperación de la persona. los cuales poseen también valores diferentes al del anular y al meñique.4. Es una prueba moderadamente subjetiva.10. A continuación se presentan los criterios para la valoración del deterioro por pérdidas de sensibilidad en el pulgar. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la función motora de músculos específicos o grupos musculares. Prueba de monofilamentos anormal (sensación disminuida) y discriminación de 2 puntos normal (> 6) Grado 3/5 (contra gravedad solo sin resistencia) Severidad 3 Severo Severidad 4 Muy severo o pérdida total Sensación y sensibilidad normales. y menor en los dedos restantes. aunque no se califica por separado. Los nervios de los dedos de la región cubital poseen valores más altos que los nervios de la región radial en el pulgar y el meñique. La calidad sensorial se basa en los resultados de la prueba de discriminación de dos puntos o de la prueba de monofilamentos realizada sobre el área palmar distal del dedo.2.10. Severidad por déficit sensorial y motor. o en la zona más distal del muñón en presencia de una amputación parcial. Sensitivo Prueba de monofilamentos y discriminación de 2 puntos normal Sensibilidad superficial táctil y dolorosa disminuida Sensación protectora disminuida Sensibilidad superficial.4. Principios El déficit sensorial se clasifica de acuerdo a la calidad sensorial y la distribución de la pérdida sensorial. (localización pobre y respuesta anormal a los estímulos sensoriales).65 Pérdida sensitiva Ninguna Parcial Total Deterioro de la calidad sensorial (%) 0 50 100 Para esta sección se define la sensibilidad como sigue: sensibilidad normal es una discriminación de 2 puntos a menos de 6 mm o una percepción de monofilamento de 2. El deterioro de calidad sensorial se clasifica de acuerdo con la Tabla 14. Figura 14.20.83 g.83 3. pérdida sensorial parcial es una discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm o una percepción de monofilamento de 3. o menos.21 para el resto de los dedos.20 para el pulgar y de la Figura 14.65 > 6. Clasificación del deterioro de la calidad sensorial. 284 . pinchazo. presión y estímulos vibratorios están ausentes). En la mayoría de los casos el punto donde comienza la pérdida sensorial de un dedo. es el nivel en el cual se encuentra la cicatriz de la herida que causó la pérdida sensorial.24. La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputación.65 g. El porcentaje de la longitud afectada del dedo se obtiene de la escala superior de la Figura 14.24. Esta clasificación se utiliza sólo para los deterioros causados por lesiones de los nervios del pulgar y de los dedos. Deficiencia del dedo por amputación del pulgar en varias longitudes (escala superior) o pérdida sensorial transversal total (escala inferior). pérdida sensorial total es una discriminación de 2 puntos mayor de 15 mm o una percepción de monofilamento mayor de 6. (la respuesta al tacto.22 a 6. No sustituye la selección del grado de severidad de los déficits sensoriales o del dolor ocasionado por un trastorno nervioso periférico proximal.los dedos no se consideran como deterioro. Tabla 14.22 – 6.65 g. La distribución o área de la pérdida sensorial se determina mediante el nivel de afectación (porcentaje de longitud afectada del dedo) de ambos nervios digitales (pérdida sensorial transversal) o de un nervio digital. sea en el lado radial o cubital del dedo (pérdida sensorial longitudinal). Discriminación de dos puntos (mm) <6 7-15 > 15 Monofilamentos (gramos de fuerza) < 2. 26. Porcentaje de longitud del Pérdida transversal Deficiencia del dedo (%) Pérdida longitudinal 285 . Tabla 14. Deficiencia del dedo por amputación del anular en varias longitudes (escala superior) o pérdida sensorial transversal total (escala inferior).20 y 14. La pérdida sensorial transversal parcial representa el 50% de la pérdida sensorial (discriminación de 2 puntos de 7 a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 25% del valor de deterioro de una amputación digital para el porcentaje de longitud digital correspondiente (Tablas 14. La pérdida sensorial transversal total representa el 100% de la pérdida sensorial (discriminación de 2 puntos mayor a 15 mm) afectando a ambos nervios digitales y recibe un 50% del valor de deterioro de amputación digital para el nivel correspondiente (Figuras 14.25.26). Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en los dedos anular.21 y Tablas 14.21. La pérdida sensorial transversal total corresponde a 50% de los valores de amputación. medio e índice según la longitud comprometida.26). Deficiencia de los dedos por pérdida de la sensibilidad longitudinal y transversal en el pulgar y el meñique según la longitud comprometida Porcentaje de longitud del dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Pérdida transversal Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 13 20 10 15 8 10 5 5 3 Deficiencia del dedo (%) Pérdida longitudinal Nervio cubital digital Nervio radial digital Total Parcial Total Parcial 30 15 20 10 27 14 18 9 24 12 16 8 21 11 14 7 18 9 12 6 15 8 10 5 12 6 8 4 9 5 6 3 6 3 4 2 3 2 2 1 Tabla 14.Figura 14.25 y 14.25 y 14. lado radial 60% y lado cubital 40%. medio y anular. Pérdida sensorial longitudinal de los nervios de los dedos: Las deficiencias por la pérdida sensorial longitudinal se basan en la importancia relativa del lado del dedo para la función sensorial.4.23).4. En caso de que el dedo meñique haya sido amputado el valor relativo del lado cubital del dedo anular se convierte en 60% y el del lado radial en 40%. de acuerdo con las Figuras 14. así: dedos pulgar y meñique. ésta debe ser convertida a deficiencia de la mano mediante la Tabla 14. La deficiencia total del dedo total no puede exceder el 100% mediante cualquiera de los métodos. en las Figuras 14. El término pérdida nerviosa total se utiliza para describir un neuroma con anestesia y síntomas distales severos suficientes para impedir el funcionamiento del dedo y.5.dedo comprometida 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Ambos nervios digitales Total Parcial 50 25 45 23 40 20 35 18 30 15 25 13 20 10 15 8 10 5 5 3 Nervio cubital digital Total Parcial 20 10 18 9 16 8 14 7 12 6 10 5 8 4 6 3 4 2 2 1 Nervio radial digital Total Parcial 30 15 27 14 24 12 24 11 18 9 15 8 12 6 9 5 6 3 3 2 14. Consultar la Tabla 14. se calculan de acuerdo al porcentaje de la longitud del dedo afectado.11 14. De acuerdo al 286 . 2. Las superficies utilizadas para la oposición en varias funciones de pinza y el aspecto cubital del meñique tienen mayor calificación. Clasifique los resultados de la prueba de discriminación de 2 puntos (se prefiere a los resultados de la prueba de monofilamento) para identificar la calidad sensorial o el tipo de pérdida sensorial para el pulgar y cada uno de los dedos (Tabla14.10. medio y anular. Para determinar la deficiencia por deterioro de los nervios de los dedos se deben seguir los siguientes pasos: 1.10. Identifique la distribución de la pérdida sensorial longitudinal (1 nervio) o transversal (ambos nervios) para el pulgar y cada uno de los dedos.20 y 14. lado radial 40% y lado cubital 60%.23 para la pérdida sensorial del dedo pulgar y dedo meñique y la Tabla 14. dedos índice. los valores de la deficiencia del dedo por la pérdida sensorial transversal y longitudinal total y parcial.21. Una vez se haya obtenido la deficiencia del dedo. Calificación de la deficiencia por neuromas digitales: La severidad del dolor y la disminución de la función relacionada con neuromas de los nervios de los dedos se clasifican como una pérdida nerviosa total o parcial. ya que el dedo anular es ahora el dedo del borde.20 y 14. se le asigna el 100% del valor. El término pérdida nerviosa parcial describe un neuroma con anestesia distal que causa una disminución significativa en el funcionamiento del dedo. Para facilitar la determinación.24 para la pérdida sensorial de los dedos índice.21 se le asigna el 50% del valor.4. Los valores de la deficiencia de los dedos se calculan tal como se describió anteriormente con base en la calidad sensorial y en la distribución de la pérdida sensorial. 22). nervio radial superficial. nervios cutáneos antebraquiales medial.4.) se califican con la Tabla 14. Determine el nivel de afectación (longitud digital) mediante la escala superior de la Figura 14. Deficiencia de la mano por pérdida sensorial total transversal (números en las puntas de los dedos) y pérdida sensorial longitudinal total en cara radial y ulnar (números a los lados de los dedos) que involucra el 100% de la longitud de los dedos.22. 5. la clasificación de la lesión nerviosa más severa determinará el deterioro para todos los nervios explícitamente sensoriales. 4.25 para determinar el porcentaje de la deficiencia del dedo. En caso de que un dedo tenga más de una deficiencia. entre otros.25 para el pulgar y el dedo meñique y la Tabla 14. transversal o longitudinal (nervio de la cara cubital o radial) de acuerdo al porcentaje de la longitud digital afectada.3. se utiliza la siguiente categoría inferior para describir la severidad de la lesión.21 para los dedos. con el fin de determinar la deficiencia del dedo por la pérdida sensorial total o parcial. Calificación de la deficiencia por lesión nerviosa sensorial periférica pura: Los nervios sensoriales puros (ramas cutáneas palmares y dorsales del nervio medial y cubital. Usualmente sólo uno de estos nervios será clasificado en una extremidad.6. medio y anular. Consulte la Tabla 14. lateral y posterior. deficiencia de la extremidad superior y deficiencia total de la persona mediante la Tabla 14. si tanto la ramificación cutánea palmar del nervio medio como la ramificación cutánea palmar del nervio cubital son transectorizadas y no intervenidas. Figura 14. las deficiencias sensoriales relacionadas con los nervios cubital o radial de los dedos se determinan individualmente y los resultados se suman (Figura 14. obtenga el valor de la deficiencia del dedo combinando las distintas deficiencias y luego convierta el valor del dedo al valor a mano y al valor total de la persona.26 para los dedos índice. utilice la Tabla 14. caso. Si una persona cumple con algunos. Convierta la deficiencia de los dedos a deficiencia de la mano. los criterios para un nivel específico de lesión.12. 14. En caso de que 2 o más nervios estén lesionados. y existe la 287 . Por ejemplo. pero no con todos.20 para el pulgar o la escala superior de la Figura 14.27.10. Si ambos nervios digitales del mismo dedo están afectados pero a niveles muy diferentes (longitud digital) o con diferentes severidades sensoriales (una posee pérdida parcial y la otra pérdida total). 6.24 o 14. 7. ausencia de dolor Leve Sensación protectora conservada y algo de dolor 2% DES* Moderada Sin sensación protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminación) o dolor significativo 3% DES* Severa Lesión de nervios sensitivos (puros) Sin sensación protectora (ausencia Sharp-Dull y discriminación) y dolor significativo 4% DES* Descripción Deficiencia 1% DES* *DES: deficiencia de la extremidad superior. los atrapamientos nerviosos se calificarán con los criterios definidos para ellos en la sección correspondiente. a. Los ajustes se realizan únicamente para Historia funcional de miembros superiores (Tabla 14.20.9) (ej: análisis de electrodiagnóstico). Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial: La deficiencia por una lesión traumática de los nervios periféricos está definida por los nervios específicos involucrados y la severidad asociada de los déficits sensoriales y motores. moderado.10. Tabla 14. 288 .supuesta pérdida de la sensación protectora y dolor en la distribución de ambos nervios.8. leve. Para calificar las lesiones nerviosas periféricas y del plexo braquial siga los siguientes pasos: 1.24. Ajuste la deficiencia tal como se describe en el procedimiento para calificar factores no claves o de ajuste y modificadores de grado (excluyendo la Tabla 14. Para las lesiones del plexo braquial utilice la Tabla 14. 3. Combine los deterioros motores y sensoriales del valor de deterioro de las extremidades superiores. Clasifique el grado de déficit sensorial y motor tal como se señala en los principios de evaluación.21. se asigna un total del 4% de deficiencia de las extremidades superiores (DES).28. mediante la Tabla 14. el déficit puede ser: ninguno. Los orígenes y funciones se ilustran en la Tabla 14.7) y para Estudios clínicos de miembros superiores (Tabla 14. Los criterios de esta sección no se deben usar para calificar atrapamientos nerviosos ya que no son eventos traumáticos aislados.4. 2. severo o muy severo.30 (Deficiencia de las extremidades superiores por deterioro de los nervios periféricos) con el fin de definir el deterioro. En la columna izquierda identifique el nervio afectado y luego identifique la severidad del déficit sensorial y/o motor. c. Deficiencia por lesión de las ramas sensitivas de los nervios periféricos.29 (Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial) y para las lesiones de los nervios periféricos utilice la Tabla 14. Identifique el nervio lesionado. Categoría Mínima Sensación protectora conservada. Ajuste por examen físico) ya que estos hallazgos neurológicos definen los valores de deficiencia en la Tabla 14.23 y las inervaciones cutáneas se representan en la Figura 14. 14. b. las inervaciones motoras se representan en la Figura 14.27. Figura 14. 289 .Figura 14. Inervación motora de las extremidades superiores. Inervación cutánea de la extremidad superior.24. raíces y nervios periféricos relacionados.23. flexor corto pulgar Interóseos dorsales 290 . elevación del brazo Respiración Aducción escápula Elevación costillas. inclinación lateral de columna cervical Elevación del hombro Propulsión hombro. de los dedos Radial Extensor del meñique. elevación. cabeza adelante y mentón arriba(bilateral) Fijación hombros. Segmento medular C1-2-3 C4-5-6 C1 C1 C2-3 Plexo C3-4 C3-4-5 C4-5 C2-8 C3-4-5 C5-6-7 C5-6 C4-5-6 C5-T1 C5-6-7 C6-7-8 C5-6-7 C5-6 C6-7 C6-7-8 C6-7-8 C6-7 C5-6-7 C6-7-8 Nervio Asa Cervical Musculo inervado Músculos Hioideos Largo de la cabeza Recto anterior Recto lateral Esternocleidomastoideo Trapecio Función Movimientos laríngeos y faríngeos Flexión de cabeza y cuello Inclinación lateral de la cabeza Rotación de cabeza(unilateral). extensión y rotación interna del brazo Abducción del brazo. elevación brazo Fijación primera costilla y clavícula Aducción del brazo. extensor del índice Ext. plano frontal Separación dedos C7-8 C6-7 C7-T1 C8-T1 T1 C7-T1 C8-T1 Diafragma Romboides Escalenos Elevador escápula Serrato anterior Subclavio Supraespinoso Rama del plexo infraespinoso Pectoral Mayor Subescapular Redondo mayor Dorsal ancho Axilar Deltoides Redondo menor Bíceps braquial Músculo cutáneo Braquial Coracobraquial Triceps Braquioradial Supinador Ext.28. rotación externa del brazo Propulsión y fijación del hombro. propulsión o retroversión del hombro Supinación y flexión del antebrazo Flexión del antebrazo Proyección del brazo adelante y adentro Extensión del antebrazo Flexión del antebrazo Supinación antebrazo Extensión de la mano con desviación radial Extensión de los dedos Extensión y aducción de la mano Extensión Falange proximal del pulgar Abducción del pulgar (radial) Pronación antebrazo Flexión de la mano con desviación radial Flexión de la mano y tensión de la aponeurosis palmar Flexión segunda Falange 2-3-4-5 dedos Flexión Falanges distales dedos 2-3 Flexión de la Falange distal del pulgar Pronación antebrazo Abducción palmar pulgar Oposición primer metacapiano Flexión primera Falange del pulgar Extensión Falanges distales dedos 2-3 Flexión mano con desviación ulnar Flexión Falange distal dedos 4-5 Movimientos del meñique Colabora en aducción del pulgar. Orígenes y funciones de los nervios periféricos de extremidades superiores. depresión y aproximación al hombro. inspiración Aducción y rotación interna del brazo Aducción. lunar del carpo Extensor corto pulgar Abductor largo pulgar Pronador Redondo Flexor radial carpo Palmar largo Flexor superficial dedos Flexor profundo dedos 2-3 Mediano Flexor largo del pulgar Pronador cuadrado Abductor corto pulgar Oponente del pulgar Flexor corto pulgar 1-2 lumbricales Flexor ulnar del carpo Flexor profundo dedos 4-5 Abductor del meñique.Tabla 14. Radial del carpo Ext. Cubital flexor del meñique Oponente meñique. Segmento medular Nervio Musculo inervado Interóseos palmares Lumbricales 3-4 Función Aproximación de los dedos Junto con interóseos: flexión primera Falange y extensión de las distales 291 . 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 0 1 7 13 13 13 14 17 20 23 25 Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial leve o SDRC II leve II leve a moderado 1 7 13 13 13 Déficit motor leve CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE 26 35 43 49 49 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 26 35 43 49 49 Déficit motor moderado CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 61 65 71 75 80 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 81 86 90 95 99 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 51 57 63 69 75 Déficit motor severo 71 79 88 93 99 Déficit motor muy severo 53 59 66 70 74 Déficit motor muy severo Plexo braquial (C5 hasta C8. Erb .29.Tabla 14. C6.Duchene) 0 26 28 31 33 35 Déficit motor muy severo Tronco medio (C7) 292 .13 % ES 14. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . T1) 0 0a 2 3 3 6 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 7 9 11 13 13 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 1 5 9 13 13 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 1 2 3 3 3 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 3 3 4 4 4 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 15 16 18 19 20 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 20 21 23 24 25 Déficit sensorial severo o SDRC II muy severo 18 22 25 25 25 Déficit motor moderado 18 20 22 24 25 Déficit motor severo 38 42 47 48 49 Déficit motor severo Tronco superior (C5. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).13 % ES 14.29. aDeficiencia no calificable Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Pectoral (medial y lateral) 0 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 293 .25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado 0a 1 3 4 5 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 5 7 9 10 12 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 0 13 13 14 15 16 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 16 17 18 19 20 Déficit sensorial severo o SDRC II muy severo 36 40 44 48 49 Déficit motor severo 50 55 61 65 69 Déficit motor muy severo Tronco inferior (C8 T1.13 % ES 14. el cual debe calificarse con pruebas objetivas.30. DejerineKlumpke) 1 5 9 13 13 18 22 25 25 25 Déficit motor leve Déficit motor moderado SDRC: Síndrome doloroso regional complejo. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros del plexo braquial.21CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . ES: Extremidad Superior. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros objetivos se describen en la Tabla 14.Tabla 14. Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 12223 Déficit motor moderado 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado Escapular dorsal 0 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve 12223 CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Axilar 0 18 20 22 24 25 Déficit motor severo 26 28 31 33 35 Déficit motor muy severo 294 .13 % ES 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). 13 % ES 14.Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit motor moderado 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve 45678 Déficit motor moderado 8 8 9 10 11 Déficit motor severo 11 12 13 13 13 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve Braquial cutáneo interno o cutáneo medial del antebrazo 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Torácico largo 0 Mediano 295 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). 13 % ES 14. Rama Interósea anterior 0 Mediano Debajo del antebrazo – nervio completo (ver tabla 14.Tabla 14. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.30.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE 26 26 27 29 31 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 32 33 35 37 39 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 26 26 29 32 35 Déficit motor severo 33 36 40 43 45 Déficit motor muy severo 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve 45678 Déficit motor moderado 8 8 9 10 11 Déficit motor severo 11 12 13 13 13 Déficit motor muy severo 0a 3 5 8 10 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0a 1 1 2 3 Déficit motor leve 33445 CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Mediano Encima de antebrazo 0 0a 3 5 8 10 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Déficit sensorial moderado 14 14 17 20 23 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 14 14 17 20 23 Déficit motor moderado.23 para síndrome del túnel carpiano) 0 14 14 17 20 23 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 26 26 27 29 31 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 32 33 35 37 39 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 296 .21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).13 % ES 14.30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial moderado 56678 Déficit motor severo 7 8 9 9 10 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 1 2 3 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 34567 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Mediano Debajo del antebrazo – Palmar radial digital del pulgar 0 Mediano Debajo del antebrazo – Palmar cubital digital del pulgar 0 297 .21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 77889 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 9 9 10 10 11 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11222 CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Mediano Debajo del antebrazo – Palmar radial digital del dedo índice 0 Mediano Debajo del antebrazo – Palmar cubital digital del dedo índice 0 298 .21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).13 % ES 14.30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Mediano Debajo del antebrazo – Palmar radial digital del dedo medio 0 Mediano Debajo del antebrazo – Palmar cubital digital del o 299 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).30.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .13 % ES 14.Tabla 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE dedo medio verificable) 11222 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11122 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Mediano Debajo del antebrazo – Palmar cubital digital del cuarto dedo 0 Musculocutáneo 0 14 14 16 17 19 Déficit motor severo 300 .30.13 % ES 14.Tabla 14. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .13 % ES 14.Tabla 14. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE II leve (Objetivamente verificable) 18 20 22 23 25 Déficit motor muy severo 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 3 5 6 Déficit motor leve 7 8 10 11 13 Déficit motor moderado Radial 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 0 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 33444 CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Radial Parte superior del brazo con pérdida del tríceps 14 15 17 20 23 Déficit motor moderado 23 25 25 25 25 Déficit motor severo 34 36 38 40 42 Déficit motor muy severo 301 .30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.13 % ES 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .30.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44444 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Radial Codo con tríceps 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 18 20 22 24 24 Déficit motor severo 25 28 31 33 35 Déficit motor muy severo CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 0 302 . 30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit motor moderado 0a 0a 1 1 1 Déficit motor leve 12223 Déficit motor moderado 33334 Déficit motor severo 44455 Déficit motor muy severo 0a 0a 1 1 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 12233 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Supraescapular 0 33444 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 44555 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 1 2 3 4 Déficit motor leve 14 14 14 15 16 Déficit motor muy severo CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Subescapular (Superior e inferior) 0 303 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .Tabla 14.13 % ES 14. Tabla 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE 45678 Déficit motor moderado 8 9 10 11 12 Déficit motor severo 0a 0a 1 2 3 Déficit motor leve 33445 Déficit motor moderado 56678 Déficit motor severo 7 8 9 9 10 Déficit motor muy severo Ulnar 0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Toracodorsal 0 Ulnar (Cubital) Sobre el antebrazo 0 14 15 17 20 23 Déficit motor moderado 26 26 29 32 35 Déficit motor severo 33 36 40 43 46 Déficit motor muy severo 304 .30.13 % ES 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14. Tabla 14. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES).30.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .13 % ES 14.25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE (verificado objetivamente) 0a 3 6 9 12 Déficit motor leve 0a 0a 1 1 2 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 22344 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo– nervio completo (Ver tabla 15. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.23 para síndrome del túnel cubital) 45556 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 66677 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 2 5 7 9 Déficit motor leve 9 11 13 13 13 Déficit motor moderado 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11111 CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 0 18 20 22 24 24 Déficit motor severo 26 28 31 33 35 Déficit motor muy severo Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo – Ulnar palmar digital del cuarto dedo 0 305 . 13 % ES 14.30. El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 .25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 11122 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente verificable) 11111 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 11122 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) 0a 0a 0a 0a 1 Déficit sensorial leve o SDRC II leve (Objetivamente CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo – Radial palmar digital del quinto dedo 0 Ulnar (Cubital) Debajo del antebrazo – Ulnar palmar digital del 0 306 . Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). 25 % ES DEFICIENCIA (ES%) GRADO ABCDE ABCDE quinto dedo verificable) 11122 Déficit sensorial moderado o SDRC II moderado (verificado objetivamente) 22222 Déficit sensorial severo o SDRC II severo (verificado objetivamente) 23333 Déficit sensorial muy severo o SDRC II muy severo (verificado objetivamente) SDRC: Síndrome doloroso regional complejo. Deficiencias de las extremidades superiores por deterioros de nervio periférico en extremidad superior (DES). CLASE 3 26 – 49% ES ABCDE CLASE 4 50 – 100 ES ABCDE 307 .30.Tabla 14.21 CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 . El grado de severidad del déficit sensorial y motor por parámetros subjetivos se describen en la Tabla 14.13 % ES 14. el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. ES: Extremidad Superior aDeficiencia no calificable. 10. Diagnóstico. de manera consistente. sensorial o autónoma.4. cubital y radial. Los modificadores de grado por historial clínico y hallazgos físicos se describen en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión) al final de este capítulo. codo y muñeca. Las valoraciones deberán ser realizadas por personal de salud especializado y experto. La ecografía estándar y los estudios de imágenes también pueden ser útiles para excluir otros diagnósticos. Si los resultados de las pruebas excluyen las condiciones de calificación que emplea este método. El dolor se puede presentar o no al realizar actividades.8. la calificación puede ser ejecutada mediante la metodología de calificación de la deficiencia basada en diagnóstico por dolor no especificado de mano. antecedentes. La severidad del daño nervioso y los síntomas dependen de la duración. otra persona realiza la actividad por la persona. magnitud y tipo de afectación al igual que de la microanatomía del nervio involucrado. hallazgos físicos y escala funcional: El diagnóstico de atrapamiento se fundamenta en: 1) el historial clínico y los síntomas. comorbilidad. el atrapamiento es suficientemente severo como para hacer que la falla en la función 308 . La compresión local del nervio mediano en la muñeca o síndrome del túnel carpiano es la condición más frecuentemente seguida por la compresión local del nervio cubital del codo. Una vez se encuentra debidamente establecido el diagnóstico de neuropatía por atrapamiento. según los requerimientos de cada caso particular y los reportes de estas deben contener la información requerida para la calificación. En estos casos. La afectación de un nervio periférico importante o alguna de sus ramas se manifiesta con perturbación de una función motora. hasta parestesias constantes. y 3) los estudios de electrodiagnóstico que documentan la neuropatía. Los síntomas pueden variar desde parestesias intermitentes leves (adormecimiento y/o cosquilleo). La debilidad motora y la atrofia muscular son poco comunes. diagnósticos y procedimientos quirúrgicos anteriores o traumas. No se permiten valores de deficiencia adicionales por disminución de fuerza de agarre. Los síntomas intermitentes significativos hacen referencia a dolor o adormecimiento inconstante en una persona incapaz de realizar al menos una de las AVD. La metodología para calificar deficiencias de neuropatías por atrapamiento tiene una variación respecto del método de calificación de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD). La neuropatía por atrapamiento se debe determinar solo mediante los métodos descritos en esta sección.14. 2) los signos clínicos objetivos y los hallazgos del examen neurológico. Historial clínico: Los antecedentes deben incluir una relación de las ocupaciones. AVD. Neuropatías por atrapamiento: Esta sección se utilizará para calificar el atrapamiento del nervio periférico o la compresión local de los nervios mediano. factores que alivian o agravan los síntomas. oficios extra laborales. sólo se requiere determinar los factores de ajuste o modificadores de grado para la determinación del grado de la deficiencia. Los síntomas intermitentes leves hacen alusión a la presencia de síntomas inconstantes en una persona que puede realizar todas las actividades a pesar de los síntomas. por pérdida del movimiento o por dolor. La EMG (aguja) evalúa la actividad de la membrana muscular celular confirmando la presencia de una causa neurológica de disfunción muscular. Evaluación electrodiagnóstica. no son suficientemente sensibles o específicos para utilizarlos en el diagnóstico de una afectación nerviosa local con propósitos de valoración de daño. punta roma) o con debilidad motora. Los cambios sensoriales en los cuales la persona comenta que un estímulo se siente subjetivamente diferente en una distribución nerviosa comparada con otra. La actividad que la persona es incapaz de realizar debe registrase en el reporte junto con la verificación que hizo el examinador de este antecedente. Los síntomas constantes se refieren a que el dolor o el adormecimiento están presentes constantemente y por lo menos existe un bloqueo de conducción cuando no. La gran mayoría de los síndromes de atrapamiento nervioso se diagnostican con base en la presencia de síntomas verosímiles y estudios de conducción nerviosa anormal. Adson y demás. fuerza muscular. Un puntaje funcional mayor de 60 no es compatible con un deterioro leve y sugiere o que el diagnóstico actual es incorrecto o que se pasó por alto un segundo diagnóstico. medida por la discriminación de 2 puntos. mediante el signo de Tinel. La prueba de provocación. el examinador deberá verificar la incapacidad determinada mediante la observación directa de la actividad o de una actividad similar. Se consideran fiables los hallazgos objetivos de atrofia muscular y debilidad neurológica (no la debilidad causada por el dolor de una prueba de fuerza. incluyendo la exageración de síntomas. Los resultados oscilan desde normal (0 a 20) hasta severo y muy severo (mayor a 60). los estudios de electrodiagnóstico esencialmente pueden detectar únicamente: 1) la desmielinización 309 . Los síndromes de atrapamiento consultan mucho antes de que se desarrolle una neuropatía severa. Este criterio se cumple con la incapacidad de llevar a cabo alguna AVD en particular. pueden ofrecer claves en cuanto al diagnóstico. una pérdida de axones en el electrodiagnóstico que corrobora la severidad del síntoma. en ocasiones. con un examen neurológico normal (fuerza y sensibilidad). El examen por electrodiagnóstico incluye estudios de neuroconducción (NC) con o sin EMG (aguja). Los estudios de conducción nerviosa evalúan únicamente los axones mielinizados más grandes y pesados. pero la sensibilidad y especificidad de éstas pruebas son demasiado bajas como para que sean útiles en la confirmación de un diagnóstico con propósitos de la calificación de la deficiencia. Los axones de diámetro más pequeño ligeramente mielinizados y desmielinizados que transmiten dolor no se evalúan directamente. Se consideran moderadamente fiables hallazgos subjetivos como la sensibilidad disminuida. Un punto fundamental es que sin tener en cuenta la causa del daño nervioso. punta roma.específica de la AVD sea ―verosímil‖. observada en la prueba de fuerza de agarre con dinamómetro). El examen físico evalúa las alteraciones de sensibilidad. y los cambios de la percepción de vibración. o la prueba de monofilamento anormal. El cuestionario de evaluación funcional QuickDASH se utiliza para modificar el grado de deficiencia relacionado con la neuropatía por atrapamiento. rango de movimiento y reflejos musculares. Puntaje funcional. la cual se manifiesta con pérdida sensorial (disminución de la discriminación de 2 puntos o de la percepción de punta afilada vs. la ausencia de percepción del estímulo con punta afilada vs. Examen físico. las pruebas de Phalen. La temperatura del miembro debe registrarse en el informe. Los valores umbrales de latencia y velocidad de conducción para nervios específicos se registran en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento). o una combinación de ambas.(lesión neuropráxica). La desmielinización longitudinal es típica de una neuropatía periférica generalizada. en la prueba de conducción nerviosa debe apreciarse o una neuropatía moderada o neuropatía severa. El diagnóstico de la neuropatía debe ser documentado mediante estudios de conducción nerviosa sensorial y motora y/o EMG de aguja para que pueda procederse a la calificación respectiva. se considera que no existe deterioro calificable con los parámetros de esta sección. debe pensarse en que el examen físico o la prueba de conducción nerviosa se encuentran incorrectos. la cual puede causar tanto un retardo conductivo como un bloqueo conductivo. En caso de que el calificador descubra una pérdida sensorial o una pérdida de fuerza neurológica en el examen físico de una persona con estudios de conducción nerviosa normales o con tan solo un retardo conductivo. dependiendo de la región afectada. la amplitud (voltaje) de las respuestas motoras (potencial de acción motora compuesto CMAP) y sensoriales (potencial de acción del nervio sensorial o SNAP). muñeca o codo. los estudios de conducción nerviosa muestran una pérdida de la amplitud con la estimulación. Si la debilidad motora o la pérdida sensorial están presentes durante el examen. En la neuropatía focal severa con pérdida de axones la EMG de aguja muestra cambios de denervación con potenciales de fibrilación y ondas positivas subagudas y cambios de reinervación de gran amplitud polifásica y un reclutamiento habitualmente disminuido. Para la calificación de la deficiencia los estudios de conducción nerviosa de los miembros superiores deben llevarse a cabo a una temperatura de más de 32°C. al sitio de la compresión. Calificación de la deficiencia. La desmielinización focal es característica de una neuropatía por compresión aislada. Una latencia motora distal prolongada y/o un pico de latencia distal sensorial son signos de retardo de conducción que corresponde al grado más leve de neuropatía. Las latencias distales que sobrepasan más de 1 milisegundo de lo normal es más probable que reflejen un retardo significativo y menos probable un resultado falso-positivo. Para la calificación de la deficiencia por atrapamiento. La estimulación distal al compromiso provee el mejor indicio de axones vivos. usando la tabla apropiada para el segmento utilizando el diagnóstico de dolor no específico de la mano. El grado de retardo (qué tan prolongada es la latencia o qué tan lenta es la velocidad de conducción) tiene muy poca o ninguna correlación con la severidad de los síntomas o la severidad de las manifestaciones clínicas tales como la debilidad motora o la pérdida sensorial estática de gran cantidad de fibras. disminuirán significativamente con una estimulación proximal al sitio de compresión y registrándose distal al sitio comprometido. En el compromiso moderado (bloqueo conductivo) o severo (pérdida de axones) del nervio focal. y 3) reinervación (EMG de aguja). tanto proximal como distal. dependiendo de la severidad del proceso. los criterios del Apéndice deben 310 . En el compromiso focal severo (pérdida de axones). por esta razón es necesario repetir el examen físico por el mismo u otro examinador y/o repetir la prueba de conducción nerviosa. 2) pérdida de axones (lesión axonotmética). inestabilidad de la membrana muscular. sin embargo estos casos pueden calificarse con los criterios de la sección Procedimiento para calificar deficiencia con base en el diagnóstico. Si la neuroconducción no se ha efectuado o no cumple con los criterios de diagnóstico. la cual se manifiesta como falla conductiva. Las velocidades de latencias y conducción que son más lentas que las del Apéndice 1 califican como retardo de conducción para la evaluación de las deficiencias. Resultados de las pruebas: Para efectos de calificación de la deficiencia. Los médicos pueden elegir utilizar diferentes valores al diagnosticar la afectación nerviosa focal para propósitos de tratamiento. Se define como un pico distal sensorial y o una latencia motora significativamente prolongados. La persona también puede ser calificado con los criterios de diagnóstico de dolor no específico de la mano. Para calificar una clase 3 por hallazgos físicos. claramente reconocible (no una atrofia por inactividad) distal al compromiso focal. son: Hallazgos físicos: La selección del modificador de grado se basa en la documentación de los hallazgos significativos. la atrofia por inactividad de la osteoartritis carpometacarpiana no se considera un ―hallazgo físico‖ para calificar la deficiencia por neuropatía focal. La temperatura del miembro superior debe registrarse en el informe y debe ser de por lo menos 32°C. Si se reporta un resultado anormal este sólo será considerado si cumple con los criterios seña lados en el Apéndice mencionado. Una sensación disminuida significa una discriminación de 2 puntos disminuida (mayor a 6 mm) para la compresión que involucra el nervio mediano o cubital. para las pruebas de neuroconducción no existen definiciones universalmente aceptadas como ―normales‖. Igualmente debe estar presente un grado 3 o menos de función motora.cumplirse. y una discriminación de 2 puntos de 16 mm o más para el nervio mediano o cubital. La atrofia debe ser reconocible para los demás examinadores. La atrofia debe ser una atrofia neurológica del músculo inervado. Es medida mediante latencias distales (milisegundos) y cálculos de velocidad de conducción (metros por segundo). Los modificadores de grado para los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas. Si bien. objetivos sensoriales y motores. debe existir adormecimiento constante (historial clínico) y no una sensación protectora (ausencia de reconocimiento de punta afilada vs. Los resultados de las pruebas son el Factor Principal para la determinación de la deficiencia en esta sección. roma para la afectación poco común del nervio radial. muñeca o codo. o la pérdida del reconocimiento de superficie afilada vs. roma). sin tener en cuenta el grado seleccionado para el historial clínico los hallazgos físicos y/o el puntaje de la escala funcional. para las latencias las definiciones de anormalidad en las neuroconducciones de este capítulo son para la calificación de la deficiencia y fueron seleccionados por la Asociación Médica Americana con el fin de minimizar la cantidad de resultados falso positivos. o antecedentes de una transferencia quirúrgica del tendón para la restauración de la función. el diagnóstico es clase 0 y la calificación final será de tipo 0 para el atrapamiento nervioso (0% de deficiencia de las extremidades superiores). Retardo de conducción. El dolor causado o agravado por una prueba de fuerza muscular invalida dicha parte del examen. dependiendo de la región afectada. En caso de que los resultados sean normales o carentes de diagnóstico. los criterios de interpretación de las pruebas electrodiagnósticas para sindromes de atrapamiento se consignan en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento). De esta manera. Esta situación no se da casi nunca en el atrapamiento nervioso periférico. 311 . aún más importante. sensorial o mixta. Se mide a través de la amplitud (voltaje) de la respuesta motora. sugiere una interpretación errónea de los potenciales observados en la EMG. por sus siglas en inglés). por sus siglas en inglés ) y para los nervios motores y sensoriales mixtos el potencial de acción muscular compuesto (CMAP. La muerte axonal reciente o en curso (axonotmesis) se manifiesta en ondas positivas y potenciales de fibrilación en los músculos inervados por el nervio afectado. Los atrapamientos nerviosos muy leves realmente existen y pueden no cumplir criterios para calificación de una deficiencia y por lo tanto no alcanzan un grado de deterioro calificable.Bloqueo de conducción. Se documenta mediante la EMG de aguja y/o los análisis de conducción nerviosa. Se debe tener claro que no existe correlación entre la severidad del retardo de conducción en las neuroconducciones (latencias) con la severidad de cualquiera de los síntomas o. no es suficiente para el diagnóstico del síndrome de neuropatía focal para propósitos de la calificación de la deficiencia. Por lo tanto. La neuropatía motora severa (pérdida de axones) debe ser también documentada mediante EMG de aguja. la deficiencia. Para efectos de calificación de la deficiencia deberá utilizarse para los nervios exclusivamente sensoriales la amplitud del potencial de acción del nervio sensorial (SNAP. La pérdida de axones puede documentarse también mediante neuroconducción. distal al sitio del compromiso. Una amplitud significativamente baja. La estimulación proximal al sitio del compromiso nervioso ocasiona disminución de la amplitud distal al compromiso (prueba motora o prueba sensitiva ortodrómica). las amplitudes sensoriales de voltaje más bajas son más difíciles de registrar y están más influenciadas por los factores técnicos durante el proceso de prueba. 312 . con estimulo proximal o distal al sitio. Mediante la prueba sensitiva ortodrómica la estimulación distal del sitio afectado produce una disminución en la amplitud proximal al sitio del compromiso. y lo más importante. los resultados de conducción nerviosa compatibles con por lo menos un bloqueo de conducción mayor o en su defecto una pérdida de axones. En una persona que no ha sido sometida a tratamiento quirúrgico y con un hallazgo de potenciales de unidad motora polifásica de alta amplitud en la EMG de aguja y latencias distales normales para el nervio que abastece dicho músculo. Las pruebas de electrodiagnóstico deben mostrar por lo menos bloqueo de conducción y si el examen sensorial es anormal o existe una debilidad motora neurológica en la valoración casi siempre cumplirá con la definición de pérdida de axones. La pérdida crónica de axones se documenta mediante unidades motoras de alta amplitud y disminución de reclutamiento de la unidad motora. La neuropatía moderada (bloqueo conductivo) o severa (pérdida de axones) debe documentarse en la neuroconducción con la pérdida de la amplitud (voltaje). la presencia de hallazgos clínicos positivos en el examen neurológico (debilidad o atrofia neurológica y una discriminación de 2 puntos disminuida o la pérdida de la discriminación afilado vs romo). El diagnóstico de la neuropatía severa se basa en los síntomas. es consistente con una pérdida de axones. Pérdida de axones. La función sensorial usualmente reaparece antes que la función motora. El calificador puede considerar a la persona dentro de la MMM y calificarlo antes de 9 meses o 2 años si después de la cirugía la condición es estable. sin embargo la calificación no debe retrasarse para este motivo.Si se han realizado múltiples pruebas de neuroconducción. No obstante. Los factores que afectan la recuperación nerviosa en lesiones de neuropatía focal incluyen la severidad de la patología. la presencia y duración de la compresión (si está presente) y el estado de los órganos blanco. Si una persona cuenta con un puntaje funcional QuickDASH mayor a 60 y elige no someterse a una cirugía. el calificador deberá emplear los resultados que más fácilmente se puedan comparar con estos criterios. basándose en los resultados de dos conceptos del tratante en un intervalo de por lo menos un mes. y los resultados de un estudio previo se comparan con facilidad. Deberán cumplirse los criterios seña lados para el diagnóstico de SDRC II y la calificación de la deficiencia deberá realizarse con los criterios definidos en la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. la persona puede ser considerada en MMM cuando no es probable que ocurra mejoría adicional y cuando no se requiera de una intervención médica específica. Si los resultados de los estudios más recientes no pueden compararse directamente con los criterios diagnósticos de este capítulo. el examinador deberá sospechar de una exageración de síntomas en el cuestionario QuickDASH. el nivel de la lesión. Esta sección no debe ser utilizada para la calificación de estos casos raros. La calificación por neuropatía focal puede ser llevada a cabo aún en los casos en los que la persona haya rechazado el tratamiento quirúrgico. de este capítulo. pero aparece un electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con estos criterios por complicaciones quirúrgicas. la calificación deberá ser realizada con los criterios del SDRC II. El calificador puede postergar la calificación hasta que el resultado de las pruebas lee sean aportadas. Ya que los atrapamientos típicamente producen 313 . el puntaje funcional debe reflejar síntomas insuficientemente severos para justificar la cirugía. se debe solicitar un estudio de electrodiagnóstico y valoración por especialista actualizados. Mejoría Médica Máxima En el posoperatorio. Aunque la recuperación máxima de la función nerviosa puede tomar hasta 2 años. debe transcurrir una cantidad suficiente de tiempo para la recuperación y rehabilitación antes de considerar el estado de MMM. En presencia de SDRC II (causalgia) por la neuropatía focal o por el tratamiento quirúrgico de la neuropatía focal. Si el resultado electrodiagnóstico preoperatorio no alcanza para la definición de ‗anormal‘. Las lesiones al nivel de la muñeca pueden tomar de 6 a 9 meses para la máxima recuperación de la función del nervio y las lesiones por pérdida de axones focales proximales pueden tomar de 1 a 2 años para su máxima recuperación. El signo de Tinel puede ser monitoreado durante la evolución y es un buen signo de pronóstico. La fuerza de agarre puede mejorar gradualmente en 2 años después de la liberación del túnel carpiano. la persona deberá calificarse con los criterios de la sección Deficiencia por alteraciones del nervio periférico y plexo braquial. se utilizará la prueba preoperatoria más reciente. un deterioro permanente e iniciar la calificación. Si el calificador identifica que el estado clínico de la persona es más severo de lo sugerido por los análisis de electrodiagnóstico efectuados hace más de 1 año. Los factores de riesgo individuales tales como neuropatía periférica diabética preexistente y neuropatía periférica generalizada hereditaria. La descompresión nerviosa puede haber sido incompleta o el nervio pudo haber estado tan severamente afectado que no se pudo recuperar. Parte de la mejoría sucede casi de forma inmediata y otras mejorías. aunque la prueba de conducción nerviosa aún detecta retardos menores (latencias prolongadas). Ambas deficiencias pueden ser clasificados únicamente a través de esta sección y la escala funcional se aplicaría para cada diagnóstico. La persistencia de los síntomas y la ausencia de mejoría de los estudios de conducción nerviosa luego de la cirugía. el QuickDASH debe emplearse para la evaluación funcional (la escala de dolor análogo visual o VAPS. Muchos personas se recuperan y son asintomáticas. Usualmente ocurre una mejoría significativa en los estudios de neuroconducción. Esta metodología considera el hecho de que ambas calificaciones incorporan los síntomas y la escala funcional. el calificado manifestará en el informe que la neuropatía puede cambiar con el tiempo y que en el futuro la calificación puede variar. En estos casos deberá realizarse nueva electromiografía y valoración por el especialista correspondiente. no puede ser utilizada debido a que mide el dolor). El nervio que califique con la deficiencia mayor es asignado a la deficiencia total. en meses.5%.31 (Deficiencia por neuropatía compresiva o atrapamiento).adormecimiento como síntoma dominante y no dolor. o el diagnóstico era incorrecto (presencia de una neuropatía periférica y no de una neuropatía focal) o que la descompresión quirúrgica no produjo una mejoría de la función del nervio. En el evento en que una calificación termine en 0. Para la calificación de la deficiencia se utilizara el estudio electrodiagnóstico preoperatorio a menos que se hayan efectuado estudios postoperatorios para verificar la efectividad del tratamiento quirúrgico y que éstos sean claramente peores que en el preoperatorio. El nervio que califique con la deficiencia menor se valora al 50% de la deficiencia relacionada en la Tabla 14. esto no influye en la calificación. ésta debe aproximarese al siguiente número entero. Posteriormente se combinan las deficiencias. se puede consultar a un psiquiatra o a un psicólogo que documente una fobia relacionada con el tratamiento quirúrgico.31. Deficiencia por neuropatía compresiva o atrapamiento. Si una persona que eligió no ser sometido a una intervención quirúrgica es catalogada en MMM. Neuropatías simultáneas múltiples Los síndromes de compromiso nervioso focal múltiple concurrente en el mismo miembro superior se diagnostican con mayor frecuencia. Sea que las pruebas de conducción nerviosa realicen una recuperación o no a un estado normal después del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. Clínica Hallazgos en pruebas diagnósticas Historia Modificador de grado 0 Normal Asintomático Modificador de grado 1 Conducción retardada (sensitiva y o motora) Síntomas leves Modificador de grado 2 Bloqueo de la conducción motora Síntomas Modificador de grado 3 Pérdida de axones Síntomas constantes Modificador de grado 4 Nervio casi muerto NA 314 . Si no se encuentra presente una exageración de síntomas. Tabla 14. posiblemente juegan un papel primordial en las personas que presentan un síndrome del túnel carpiano simultáneo y una neuropatía cubital del codo. Electrodiagnóstico postoperatorio Los análisis de conducción nerviosa postoperatoria no se requieren para la calificación de los síndromes de compresión nerviosa focal. sugiere que. clínica Hallazgos físicos Escala funcional Normal Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 0 intermitente Normal Normal (0-20) 0 Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 123 significativos intermitentes Sensibilidad disminuida Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61.33. historia clínica (síntomas) y hallazgos físicos. Por ejemplo. por los resultados de las pruebas o se califica de acuerdo con los criterios de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD). sin deficiencia . grado 2 para hallazgos físicos y grado 1 para los hallazgos de las pruebas. no utilice esta sección. En caso de ocurrencia de más de un síndrome de atrapamiento que se esté calificando en una extremidad. pero para propósitos de la calificación de la deficiencia. de tal manera que el grado 1 es la categoría final. 315 . el grado 0 tiene un valor de 0 y el grado 1 tiene un valor de 1. Los modificadores de grado se describen para los hallazgos de las pruebas. Si los hallazgos de las pruebas son modificador de grado 0 (ej: electrodiagnóstico normal o no cumple con los estándares). entonces 4 dividido en 3 es 1. Si el puntaje de la escala funcional es 1 grado inferior o superior al grado asignado a la condición. Consideraciones generales para interpretación de los resultados de las pruebas : El resultado de un estudio puede considerarse anormal para propósitos de un tratamiento. 2. deberá utilizarse los criterios de neuropatías simultáneas múltiples. respectivamente. Si el modificador de grado asignado al puntaje de la escala funcional es igual al grado asignado para la condición (ej: el puntaje QuickDASH de 21 a 40 es de grado 1 y la condición es de grado 1). Utilice el QuickDASH para modificar el grado y para seleccionar la el puntaje numérico apropiado de la deficiencia: 1. Historial clínico y hallazgos físicos. el valor predeterminado o medio de la Deficiencia de las Extremidades Superiores de dicho grado es la correcta. sume los valores numéricos correspondientes: 1 + 2 + 1 = 4. el valor inferior o superior. los estudios de electrodiagnóstico que no cumplan con los criterios seña lados se consideran normales. el cual se redondea a 1. Este valor es modificado de manera ascendente o descendente del valor predeterminado basado en el grado de la escala funcional. y la persona se clasifica en grado 0. corresponde a la clasificación adecuada de la deficiencia. Redondee dicho valor promedio al entero más cercano con el fin de determinar el grado promedio.31.80) 3 456 Atrofia o debilidad Leve (21-40) 1 Moderado (41-60) 2 Severo (61. Determine el valor promedio para estos 3 modificadores mediante el número relacionado para cada grado. Identifique la fila ―Deficiencia de la extremidad superior” en la parte inferior de la tabla. si los modificadores de grado son grado 1 para historial clínico. por ejemplo.80) 3 789 NA NA NA Deficiencia ES* *Extremidad superior Procedimiento de calificación Con el fin de calificar la deficiencia por compromiso nervioso focal. Determine el modificador de grado apropiado para los hallazgos de las pruebas. Esta contiene el rango de valores de deficiencia para el grado. utilice la Tabla 14. El número medio es el valor predeterminado para el grado 3. 23. aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado. los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve. por lo general. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso específico o dermatoma. y muy severa. 8 puntos. En ambas tablas se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14. Para las personas cuya única anormalidad de neuroconducción es relativamente prolongada.32 (Calificación del SDRD tipo I para miembro superior) SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de nervio periférico de miembros superiores (Tabla 14. 316 . este síndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Por lo anterior. Las personas cuyos hallazgos de las pruebas describen latencias normales pero los resultados de ―pulgadas‖ originan la detección de un retardo de conducción y/o un cambio de amplitud en 1 o pocos segmentos nerviosos de 1 cm.30). algodistrofia y distrofía simpático refleja. esta sección no podrá ser utilizada para calificar la deficiencia. Dichos personas se clasifican en el tipo 0 por los hallazgos de las pruebas de acuerdo a la Tabla 14. distrofia neurovascular refleja. las latencias nerviosas del mediano. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas. La interpretación de los resultados para los síndromes de atrapamiento específicos se provee en el Anexo 1 (Evaluación electrodiagnóstica de los síndromes de atrapamiento). sudomotoras. vasomotoras y/o tróficas.4. síndrome hombromano. el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano o la compresión nerviosa cubital. Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo: El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado).9. Según la International Association for the Study of Pain (IASP). Si los estudios de electrodiagnóstico preoperatorios son normales y las complicaciones quirúrgicas ocasionan un estudio de electrodiagnóstico postoperatorio que cumple con los criterios de anormalidad. El SDRC incluye otros diagnósticos médicos como causalgia.10.23. para efectos de la calificación. 4 o 5 puntos. atrofia de Sudeck. 9 o más puntos. tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales. severa. 14. 6 o 7 puntos. la persona deberá ser calificada mediante la sección Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos como si hubiera ocurrido una lesión nerviosa parcial. si el análisis preoperatorio no cumple con los criterios seña lados. cubital o radial comparadas con las demás latencias nerviosas de las extremidades superiores para distancias similares. pero en el tipo I no hay lesión en los nervios. se asumen por aparte los dos tipos:   SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 14. no está establecido para la calificación de las deficiencias. mientras que el tipo II sí existe. Para estos casos se emplearán los criterios de la deficiencia basada en diagnóstico (DBD).En los casos en que se haya llevado a cabo una descompresión quirúrgica. se consideran como personas con un estudio de neuroconducción normal para la calificación de la deficiencia. respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. y no se califican por medio de esta sección. motoras. moderada. 2). así mismo. El valor final de la sumatoria de los puntos del numeral ―b‖ se asumirá como ―factor principal‖ y se lleva a la Tabla 14. no se debe calificar dolor en el capítulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor.30 para determinar la clase en el caso de los miembros superiores. b. Asignar el puntaje correspondiente.  La de los hallazgos físicos en la Tabla 14. fino 1 Signos radiográficos RX: cambios óseos tróficos 1 Escáner óseo: hallazgos consistentes con 1 SDRC * No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC.7.9. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC Signos locales Puntaje Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o cianótica 1 Temperatura de la piel. si presenta otras deficiencias de los miembros superiores. debe tener por lo menos un año de evolución. 317 . a) Procedimiento para la calificación de SDRC Tipo I a. Tabla Tabla 14. ondulaciones 1 Cambios en cabello: Pérdida de pelo*. En caso de asignar deficiencia por SDRC. c.Para determinar la deficiencia.32. se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo 14. Así mismo. siguiendo estas indicaciones:  Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 14. cambio > de 1°C 1 Edema 1 Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva 1 Cambios tróficos Textura de la piel: suave no elástica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminución de la movilidad 1 pasiva Cambios ungueales: manchas. con diagnósticos diferenciales descartados.  La de los exámenes de diagnóstico en la Tabla 14.8 y. Comprobar que exista un diagnóstico de SDRC realizado por el médico especialista tratante con base en los criterios expuestos en las guías referenciadas anteriormente. d Clase 0 0% MS Clase 1 1% al 13% MS Clase 2 14% al 25% MS Clase 3 26% al 49% MS Clase 4 50% al 100% MS 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E El diagnóstico no está soportado Sin problema Sin problema Sin problema 4 o 5 puntos Leve Leve 6 o 7 puntos Moderado Moderado 8 puntos Severo Severo 9 o más puntos Muy severo Muy severo Muy severo Estudios Leve Moderado Severo clínicosb. Clase funcional Deficiencia Global Grado de severidad (%) Criterios diagnósticos objetivos a (Tabla 14. d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 14. e a Factor principal. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro superior). 318 .7). b Factor modulador.9).8). e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 14.25) Historia funcional b. c Examen físico b. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores Moduladores de Historia Funcional (Tabla 14.33.Tabla 14. Si no es posible establecer bloqueo de conducción motriz por problemas técnicos. corrección a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0. Latencia distal sensorial pico mayor a 4.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. y el electromiograma (EMG) es normal. Debe tenerse cuidado para asegurar que estimulación del nervio mediano sobre la palma sea supramaximal y que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hayan sido estimulados por conducción por volumen. se presenta bloqueo de conducción motriz. si la amplitud del CMAP con estimulación de muñeca o la amplitud del SNAP con estimulación antidrómica de muñeca es menor al 50% en el lado involucrado. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2. bloqueo de conducción sensorial o un cuadro sensorial antidrómico pueden presentarse. Bloqueo de conducción Para propósitos de evaluación de discapacidad. Si la amplitud del potencial de acción sensorial (SNAP) de 14 cm (o estimulación de la muñeca.2 milisegundos. En muchos personas los problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de bloqueo de conducción motriz en el síndrome de túnel del carpo. se presenta bloqueo de conducción. con registro digital) se reduce por 50% o mas comparado con un examen de amplitud SNAP de 7 cm (de la palma a la punta del dedo).1 Evaluación electrodiagnóstica de síndromes de compresión Los siguientes criterios deben ser usados en la interpretación de exámenes electrodiagnósticos para síndromes de compresión.Anexo 14. los criterios incluyen:    Latencia distal motriz mayor a 4. Pérdida de axones 319 . comparado con el lado contra lateral normal.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm. Síndrome de túnel del carpo Retraso de conducción Para el síndrome de túnel del carpo o STC (nervio mediano). la definición de bloque de conducción del nervio mediano en el túnel del carpo es una caída en la amplitud del potencial de la acción motriz compuesto (CMAP) músculo aductor corto del pulgar de al menos 30% cuando se compara estimulación de la muñeca con estimulación de la palma. En estudios bilaterales. Si el CMAP con estimulación de muñeca está por debajo de 4 mV. la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación.5 milisegundos para un estudio de 8 cm. Si se usaron distancias diferentes en las pruebas. de ha establecido bloqueo de conducción sensorial para propósitos de evaluación de discapacidad. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia hipotenar (aductor del meñique) o primer músculo dorsal interóseo. Si se usaron distancias diferentes en las pruebas. la pérdida de axones se confirma por medio de EMG o por evaluación de conducción neural.Para propósitos de evaluación de discapacidad. Bloqueo de conducción Para bloqueo de conducción de nervio ulnar. los criterios incluyen:    Latencia distal motriz mayor a 4. EMG debe mostrar fibrilaciones y ondas positivas en la eminencia tenar (APB) y típicamente mostrará al menos algo de gran amplitud y generalmente unidades de potencial polifásica motriz en CTS crónico.4 milisegundos para un estudio transcarpal o mediopalmar de 8 cm. existe bloqueo de conducción. la evaluación de pérdida de axones se realiza por medio de EMG o por evaluación de velocidad de conducción neural.2 milisegundos. si la amplitud del CMAP con estimulación en la muñeca o la amplitud del SNAP con estimulación antidrómica en la muñeca es 50% o menor en el lado involucrado. corrección a las distancias establecidas arriba se puede realizar asumiendo que una distancia de 1 cm equivale a 0. registrado desde el APB por medio de estimulación palmar. In síndrome de túnel ulnar crónico. Latencia distal pico de nervio compuesto mayor a 2. Se debe asegurar que la estimulación palmar del nervio mediano es supramaximal y que otros músculos tenares intrínsecos (nervio ulnar) no hallan sido estimulados por conducción por volumen. Latencia distal sensorial pico mayor a 4. comparado con el lado contra lateral normal. debe registrarse una caída de al menos 30% en el potencial de acción compuesto de músculo aductor del meñique o del músculo dorsal interóseo cuando se compara estimulación en la muñeca con estimulación en la palma. Debe reducirse la contracción. En el síndrome de túnel del carpo. Pérdida de axones Para propósitos de evaluación de discapacidad. Neuropatía ulnar en la muñeca (canal de Guyon) Retrazo de conducción Para el síndrome de túnel ulnar en la muñeca (nervio ulnar).5 milisegundos para un estudio de 8 cm.0 milisegundos para una distancia de 14 cm. se reconoce la pérdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV). En estudios bilaterales. En evaluación de conducción neural. usualmente mostrará al menos unidades de potencial polifásica motriz de gran amplitud. la pérdida de axones usualmente puede establecerse por medio de hallazgos de ―denervación‖ usando EMG. 320 . En muchos personas los problemas técnicos asociados con este método impiden un diagnóstico claro de pérdida de axones motores por evaluación de conducción neural en el síndrome de túnel del carpo. la forma de onda del CMAP debe ser similar en forma y no debe cambiar cuando se incremente la intensidad de estimulación. Debe reducirse la contracción. usualmente en el músculo pronador redondo. y existe riesgo sustancial de estimulación submaximal. unidades motoras polifásicas de gran amplitud) deben presentarse en músculos inervados por el nervio ulnar. el electrodo de registro motriz puede ubicarse sobre el músculo aductor del meñique o el primer músculo dorsal interóseo (FDI). Bloqueo de conducción de los axones más veloces en la muñeca puede causar retrazo en la velocidad calculada de conducción del antebrazo. Registros desde el músculo FDI pueden aumentar la sensibilidad del examen. Cambios por denervación (ondas positivas. bloqueo de conducción motriz del nervio ulnar. Pérdida de axones Para neuropatía ulnar en el codo. para propósitos de evaluación de discapacidad. El músculo FDI puede ser el músculo más sensible a la neuropatía ulnar focal. por lo menos. Neuropatía ulnar en el codo (túnel cubital) Retrazo de conducción Criterios para diagnóstico de neuropatía ulnar en el codo. Usualmente estos casos son síndromes de túnel del carpo con reflejo proximal de síntomas. Compresión simultánea del nervio medio tanto en el túnel del carpo como en el codo es muy rara. posterior al codo. fibrilaciones. es poco común. que es al menos 10 m/s más lenta que la velocidad de conducción en el segmento que va desde debajo del codo hasta la muñeca. o una velocidad de conducción para un segmento de 8 a 10 cm desde una posición sobre el codo a otra bajo el codo. bajo estas definiciones. Para neuropatía ulnar en el codo. una reducción en la amplitud del CMAP mayor al 40% cuando el segmento ubicado arriba del codo (a través del codo) se compara con el del segmento ubicado bajo el codo. el codo debe posicionarse a 70° o 90° de flexión para medición y estimulación. Velocidad de conducción debe calcularse para un segmento de 8 a 10 cm del nervio ulnar. y debe diagnosticarse con precaución. se reconoce la pérdida de axones por medio de un CMAP inferior al normal (generalmente menor a 4 mV). hay consistencia con bloqueo de conducción motriz del nervio ulnar en el codo. Debe evitarse estimulación a más de 3 cm de distancia del epicóndilo. existe. incluyen velocidad de conducción motriz menor a 50 m/s para un segmento de 8 a 10 cm del nervio posterior al codo. Bloqueo de conducción Para estos exámenes. la pérdida de axones diagnosticada para propósitos de evaluación de discapacidad se realiza usualmente por medio de EMG. distales al sitio de compresión. pues el nervio se torna bastante profundo en el músculo cubital anterior. Con la presencia concomitante de retrazo de conducción por los criterios arriba explicados. Compresión del nervio mediano en el antebrazo proximal (interóseo anterior) La exposición del nervio medio en el antebrazo proximal.En evaluación de conducción neural. 321 . Si la velocidad de conducción en ambos segmentos del nervio ulnar es inferior a 45 m/s. Esta posición aproxima superficies de medición de la forma más cercana posible a la longitud del nervio. por medio de estimulación palmar. y las velocidades de conducción calculadas en los nervios mediano y radial son normales (mayores a 50 m/s). Ni cambios limitados al músculo FDI o el eximir los músculos del antebrazo Excluyen la posibilidad de un codo afectado. es consistente con compresión proximal o en el codo. Tanto una latencia distal prolongada con estimulación en la muñeca como una velocidad de conducción motriz del antebrazo lenta para el nervio medio. Usualmente esto no es señal de ocurrencia simultánea de síndrome de túnel del carpo y neuropatía por compresión proximal del nervio mediano cerca al codo. con registro desde el APB) calculada que sea menor a 50 m/s mientras la latencia motriz distal (muñeca a APB) sea normal (menor a 4. Bloqueo de conducción Con estimulación en el codo y registro desde el APB. Estudios que fallan en concordar con las definiciones listadas abajo se consideran como estudios normales para propósitos de evaluación de discapacidad.5 milisegundos) es consistente con una lesión proximal. Usualmente también habrá un cambio significativo en la configuración de la forma de onda del CMAP. el EMG debe mostrar cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas y/o potenciales polifásicos de gran amplitud) en al menos 2 de los músculos del antebrazo inervados distalmente por el nervio medio. la ―compresión proximal‖ usualmente se resuelve y. Para neuropatía por compresión en el músculo pronador redondo.5 milisegundos. y los exámenes clínicos y estudios electrodiagnósticos para determinar la severidad de los síntomas se repiten 6 meses posteriores a la operación. el hecho de que la amplitud del CMAP en el lado involucrado sea 50% o menos que la amplitud en el lado no involucrado. afectada por el síndrome de túnel del carpo. del nervio mediano. causante del retrazo de conducción motriz. músculo flexor común profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. músculo flexor común superficial de los dedos de la mano. en presencia de una velocidad de conducción motriz del antebrazo de menos de 50 m/s. Pérdida de axones Deben presentarse cambios por denervación. sugieren solamente síndrome de túnel del carpo con bloqueo de conducción de los axones conductores más veloces. estudios de conducción neural no permiten necesariamente realizar un diagnóstico con suficiente certeza para evaluación de discapacidad. califican como bloqueo de conducción. Retraso de conducción Una velocidad de conducción motriz del antebrazo (estimulación próxima al pliegue de codo flexionado. por tanto. En evaluaciones bilaterales con estimulación justo arriba del pliegue de flexión del codo. tanto por medio de examen clínico como por estudios electrodiagnósticos. limitados a los músculos inervados por el nervio medio distal a la compresión en el codo. tanto en el APB como en el músculo pronador cuadrado. asumiendo que evaluación ulnar ha excluido anastomosis congénita de los nervios ulnar y mediano. por ende. Se han reportado anormalidades más comúnmente en el músculo flexor largo del pulgar y en el músculo flexor común 322 . Para la poco común neuropatía del nervio medio cerca al codo. Si hay sospecha de varias compresiones. músculo flexor largo del pulgar. posiblemente nunca existió. Con este tratamiento. con latencia motriz distal en la muñeca de menos de 4. el síndrome de túnel del carpo usualmente se trata por medio de liberación por cirugía. una amplitud del CMAP menor a 4 mV.La velocidad de conducción del antebrazo se calcula registrando desde el APB en la palma y es. y el músculo pronador cuadrado. Estos músculos son el músculo flexor radial del carpo. extensor radial largo del carpo). ya que este es un proceso que rara vez es bilateral. y el resultado exitoso de una descompresión quirúrgica de la ―compresión del nervio radial‖ en el codo (compresión del nervio posterior interóseo) en una persona con cubrimiento de gastos por accidente laboral es aún más raro. Compresión del nervio radial La compresión del nervio radial cerca al codo o la axila. con un cuadro motriz del nervio radial normal.profundo de los dedos de la mano a dedos 2 y 3. con estimulación en la mitad del antebrazo (generalmente el lado normal tendrá una amplitud mayor a 3 mV). supinador largo. los músculos inervados por el nervio radial. Para la situación poco común de compresión del nervio radial justo debajo del codo (nervio posterior interóseo en el músculo supinador) estudios bilaterales son de ayuda. ya que es difícil medir de forma precisa la longitud del nervio radial por medio de técnicas superficiales. próximos al origen del nervio posterior interóseo deben ser normales (tríceps. Bloqueo de conducción En lesiones que involucran bloqueo de conducción. no es una compresión y debe evaluarse desde la sección de herida aguda del nervio periférico. en cambio de neuropatía proximal mediana presente en el codo. El examen EMG debe mostrar cambios por denervación en al menos dos de los siguientes músculos: EIP. en o justo arriba del codo. Estudios de conducción neural no deben ser consistentes con una neuropatía periférica generalizada. sumado a los criterios mencionados. Para neuropatía por compresión en el brazo distal (en los ligamentos de Struthers) el EMG debe. Debe reducirse la contracción. el nervio radial superficial (―neuropatía de las esposas‖). o extensor de los dedos. Debe haber un SNAP del nervio radial superficial normal (mayor a 7 uV) pues el nervio radial superficial se eleva en sitios próximos al lugar de compresión. Debe ser de al menos 30% inferior con un estímulo. mostrar cambios por denervación (potenciales fibrilantes y ondas positivas) en el músculo pronador redondo. o en los surcos espira lados del húmero es rara. Retraso de conducción Velocidades de conducción absolutas calculadas para el nervio radial son difíciles de interpretar. Adicionalmente. Trauma aislada a la rama sensorial. registrado desde el EIP (generalmente menor a 2 mV) y al menos 30% menor que el CMAP contra lateral. una latencia motriz en el lado involucrado que es de 2 o más milisegundos mayor que en el lado no involucrado es consistente con retrazo de conducción motriz. Por medio de estimulación en el codo y realizando registro de respuesta en el músculo extensor del índice. y el examen por EMG no debe ser consistente con una lesión proximal (plexopatía o radiculopatía). Pérdida de axones En lesiones que involucran pérdida de axones. Estos diagnósticos deben realizarse con precaución. extensor ulnar del carpo. debe haber una reducción en el CMAP. Esta herida puramente sensorial produce ralentización de la conducción sensorial del nervio radial y/o reducción en la amplitud del SNAP con registro en el pulgar. el CMAP del músculo extensor del índice (EIP) debe ser normal comparado con el lado contra lateral. El examen por EMG no debe ser consistente con radiculopatía cervical o 323 . Exámenes por EMG realizados únicamente en el ABP sugieren fuertemente que existe síndrome de túnel del carpo. plexopatía. 324 . y un estudio de conducción neural no debe ser consistente con una neuropatía periférica generalizada. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo generador. estímulo térmico. 4. distonía) y/o cambios tróficos (pelo. presión profunda y/o movimiento articular). uña. 325 .  Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo 1.ANEXO 14. distonía) y/o cambios de tróficos (pelo. temblor. temblor. Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes:  Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al mínimo roce. 3.2. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:  Sensorial: hiperestesia.  Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad. alodinia o ambos. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos. 2. uña.  Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. piel). piel).  Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad.  Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración.  Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. Tabla 15. esta de igualarse al de la amputación de dicho segmento.1.1. Cuando se utilicen los criterios del rango de movimiento como factor principal. b) Rodilla: desde la diáfisis de fémur hasta la diáfisis de la tibia. requiere la evaluación de los tejidos blandos. no obstante. 15.2 ALCANCE Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades inferiores. Si hay pérdida de movimiento en la articulación la deficiencia puede calificarse usando los criterios de deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Definición de las clases de deficiencia. ligamentos. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 15. estructuras óseas y articulaciones. Tabla 15. no se consideran los criterios de las tablas de la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD). En el caso de que el valor de la deficiencia global por cualquier daño de la extremidad sobrepase el valor de la deficiencia global por amputación del segmento comprometido. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal): Los valores de DBD para cada una de los tres segmentos del miembro inferior se establecen en las siguientes tablas: Tabla 15.3 (Deficiencias para la rodilla) y Tabla 15. de distal a proximal. 15. c) Cadera: desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur. tres segmentos: a) Pie y tobillo: desde la diáfisis de la tibia hasta las yemas de los dedos.3.4 (Deficiencias para la cadera). las patologías vasculares se califican en el capítulo 4 (deficiencias por alteraciones del sistema cardiovascular). Las clases de deficiencia se describen en Tabla 15. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo contempla los siguientes cuatro criterios: Criterio 1. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES 15.2 (Deficiencias para el pie / tobillo). músculos.PRIMERA PARTE. tendones. Clase 0 Problema Sin hallazgos objetivos Rango de deficiencia Extremidad Inferior (EI) Global 0% EI 0% 326 .1. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros inferiores para lo cual se establecen. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador): Se refiere a los signos físicos encontrados al examen y que sirve como indicador de la gravedad o severidad de una situación particular. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. alineación. el evaluador idenXtificará una patología relacionada similar con el fin de utilizarla como guía para el cálculo de la deficiencia. Problema severo. En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la DBD. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador): Se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio.       Hallazgos como alineación o deformidad. ultrasonido. masas o crepitación. Criterio 4. ya que se duplicaría si se toman en cuenta tanto el tejido blando como el músculo/tendón. Longitud de las extremidades. electromiografía y velocidades de conducción. En todo caso se deberá describir la razón de ser para esta determinación en el formato de calificación. músculo/tendón y ligamento/hueso/articulación. El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Dolor. 327 .  Marcha. medicina nuclear. Rango de movimiento. Criterio 2. Problema moderado. En relación con la evaluación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez. tumefacciones.6. resonancia magnética nuclear. 2) determinar la deficiencia numérica final con base en los factores moduladores. tomografía axial computarizada. Criterio 3. Los diagnósticos se dividen en tres categorías: tejido blando. Historia funcional (Factor modulador): La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como se presenta en la Tabla 15. Estabilidad de la rodilla. Atrofia muscular (asimetría comparada con el opuesto normal). electro diagnóstico. Existen cinco tipos de gravedad para la DBD que en las tablas se verán como columnas: Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo.1 2 3 4 Leve Moderado Severo Muy severo 1 – 13% EI 14 – 25% EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI 1 – 5% 6 – 10% 11 – 19% 20 – 40% Los propósitos del uso de las tablas según segmentos anatómicos son dos: 1) establecer la clase más apropiada para un diagnóstico regional y. Problema leve.  Rx. 2. frecuencia y duración.4. 328 . Calificación del pie y tobillo: Se realiza mediante la Tabla 15. adormecimiento. parestesias. PROCEDIMIENTOS GENERALES Signos y síntomas: la historia clínica debe describir los más importantes en sus características de calidad. Éste no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como ―calificación de la deficiencia‖. las estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones.15. en algunos casos. La calificación se realiza con base en la condición de la persona en el momento de la evaluación y no anticipa ni da cuenta de las posibilidades futuras.4. 15.2. Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico: Si se presenta más de un diagnóstico en una región se debe emplear aquel que proporcione el mayor valor de deficiencia. como dolor. El rango de movimiento. además de aquellos factores que los incrementan o los alivian. 15.4. servirá como un método alternativo en la calificación de la deficiencia. la articulación.1. debilidad y dificultades funcionales. El pie y el tobillo se definen como la región que va desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos incluyendo todo el hueso. tendinitis.13 % ABCDE 01 1 2 2 Inestabilidad clínica 14 15 16 17 18 Deformidad no fija y pérdida de la función tendinosa específica 28 31 34 37 40 Deformidad fija y pérdida de la función tendinosa específica Ligamento/ Hueso/ Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa . CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Tejido blando: Uñas. tendinitis. úlceras plantares.Traumáticas CLASE 2 14.Tabla 15. bursitis retrocalcánea Músculo / Tendón: CLASE 0 0% CLASE 1 1 . fascitis plantar.2. Tabla de deficiencias de pie y tobillo.13 % EI ABCDE 0 Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores 0 01122 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico NA NA NA CLASE 2 14 .25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Desgarro.25 % ABCDE 14 15 16 17 18 Laxitud ligamentosa severa en Rayos X en posición forzosa (Radiografía AP en CLASE 3 26 – 49% ABCDE CLASE 4 50 – 100% ABCDE 329 . CLASE 1 1 . callos. Aquiles o tendón peroneal (todos los demás tendones inferiores) Desgarro. masa de tejido blando sintomática (ganglión. o ruptura h/o del tendón Todos los demás tendones 01 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos Sin hallazgos anormales 34567 objetivos de daño en músculo Déficits motores leves o tendón en Miembros 7 8 10 12 13 Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 01 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos Sin hallazgos anormales 12223 objetivos de daño en músculo Déficits motores leves o tendón en Miembros 34567 Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa CLASE 0 0% 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en MI. o ruptura del tendón del tibial posterior. contusión / lesiones. espolones. fibromatosis plantar. entre otros). 13 % EI ABCDE CLASE 2 14.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 330 .Falange 0 Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en Miembros Inferiores Fractura/Dislocación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior de 4-6 mm apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 34567 Laxitud ligamentosa leve (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 2-3 mm o 5-9 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Laxitud ligamentosa moderada (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 4-6 mm o 10-15 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal. 12 4 6 7 Inestabilidad dorsal comparado con el lado opuesto Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa . Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior:> 6mm de apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal.Traumáticas Metatarso .posición forzosa:> 6mm de apertura excesiva o > 15° de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal. no unión con angulación 331 . deformidad rotacional o unión con osteomielitis 0 Talón Curada. no unión con angulación o No unión infectada. deformidad rotacional o unión con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 Tobillo (Maleolar.pilón / plafón) Curada. no unión con angulación o No unión infectada. sin déficits objetivos Desalineación muy severa. sin déficits objetivos Desalineación muy severa. deformidad rotacional o unión con osteomielitis 31 34 37 40 43 Desalineación muy severa. no unión con angulación o No unión infectada. sin déficits objetivos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada Desalineación muy severa.13 % EI ABCDE 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 5 7 9 11 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 34567 No desplazada con hallazgos mínimos CLASE 2 14. deformidad rotacional o unión con osteomielitis 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 0 Tibia (intrarticular . Bimaleolar.25 % EI ABCDE 14 17 19 21 24 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada 19 20 22 24 25 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 50 52 54 56 58 Tibia Curada.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% 0 CLASE 1 1 . necrosis avascular sin colapso del cuerpo talar 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación moderada. sin déficits objetivos 34567 No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve. trimaleolar) 0 Curada. sin déficits objetivos 0 Calcáneo Curada. no unión con angulación o No unión infectada. necrosis avascular con colapso del cuerpo talar 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 Desalineación muy severa. sin implicación de las articulaciones tarsianas 4° y 5° 0 Metatarsiano(s) Curada.25 % EI ABCDE desalineación/angulación moderada 14 15 16 17 18 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación/angulación moderada 14 15 16 17 18 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación/angulación moderada CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 0 Navicular/Cuboides (transtarsal) /charcot 26 28 30 32 34 Desalineación muy severa. sin déficits objetivos 56789 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve Desalineación muy severa. no unión con angulación o 14 15 16 17 18 implicación de las Desalineación muy severa.13 % EI ABCDE 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 23334 No desplazada con hallazgos mínimos 56789 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 23334 No desplazada con hallazgos mínimos CLASE 2 14. sin déficits objetivos 23334 1er metatarsiano – No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 1er metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 01122 Otro metatarsiano – No desplazada con hallazgos anormales al examen 34567 332 .CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . sin déficits objetivos 0 Fractura / dislocación Metatarso – tarso (Lisfranc) Curada. no unión con angulación 26 28 30 32 34 Curada. no articulaciones tarsianas 4° y 5° unión con angulación. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 .25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 333 .13 % EI ABCDE 12223 Leve 56789 Moderado 34567 CLASE 2 14. sin déficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada Falanges Deformidad: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Mediopie – cavo Mediopie – ―Pie en mecedora‖ CLASE 0 0% CLASE 1 1 . sin déficits objetivos 34567 Desplazada o fragmentada 0 01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen Curada.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 0 01122 No desplazada con hallazgos anormales al examen Sesamoideo Curada.13 % EI ABCDE Otro metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 7 8 10 12 13 Múltiples metatarsianos – Con angulación y metatarsalgia CLASE 2 14. cartílago articular defectuoso en todo su espesor. cambios Espacio articular de císticos en un lado de la cartílago > 2 mm articulación. área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. cartílago articular defectuoso en todo su espesor. cambios císticos en un lado de la Espacio articular de articulación. talar navicular) CLASE 0 0% 0 CLASE 1 1 .13 % EI ABCDE Leve 7 8 10 12 13 Moderado CLASE 2 14. 34567 Espacio articular de 3 mm 01122 Osteofitos leves con invasión.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Espacio articular de 1. talar – calcánea.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Artritis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD Condición degenerativa: no relacionada y simétrica Pan – talar (Tibial – talar. área focal de cartílago > 3 mm necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 .2 mm en todas las 3 articulaciones CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 52 56 60 64 68 Espacio articular de 0 -1 mm en todas las 3 articulaciones o pérdida de movimiento en todas las 3 articulaciones Tobillo 12223 Osteófitos leves con invasión.13 % EI ABCDE CLASE 2 14. 0 14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm 16 18 20 22 24 Sin Espacio articular 14 15 16 17 18 Espacio articular de 1mm 19 20 22 24 25 Subtalar 334 . Cartílago articular defectuoso Espacio articular de en todo su espesor.25 % EI ABCDE Sin Espacio articular 16 18 20 22 24 Sin Espacio articular CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Talonavicular ABCDE 34567 Espacio articular de 2mm 0 01122 Osteofitos leves con invasión. 7 8 10 12 13 Espacio articular de cartílago de 1mm 0 Calcaneocuboidea Espacio articular > 1 mm 0 Primera articulación metatarsofalángica Espacio articular de cartílago > 1 mm 0 Otra articulación metatarsofalángica Espacio articular > 1 mm 0 Articulaciones interfalángicas Lesión osteocondral asintomática 34567 Espacio articular de 1mm 7 8 10 12 13 Sin Espacio articular de cartílago 34567 Espacio articular de 1mm 7 8 10 12 13 Sin Espacio articular de cartílago 12223 Espacio articular de 1mm 56789 Sin Espacio articular 01122 Lesión osteocondral sintomática ˂ 5 mm 34567 Lesión osteocondral sintomática ≥ 335 .13 % EI CLASE 2 14. cambios cartílago > 1 mm císticos en un lado de la articulación. área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . 1 – 3° mayor o 5 – 9° varo. talar – calcánea. o mal interna de 0 – 9°. 4 – 6° mayor o 10 – (Igual al lado opuesto normal) más de valgo que el lado 14° más de valgo que el opuesto normal) lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 14 15 16 17 18 Solo primer dedo 01122 Primer dedo y resto de dedos Otro dedo (por dedo) 7 8 10 12 13 336 . flexión plantar de 20 19° de dorsiflexión. flexión – 29°. mayor o valgo ˃14° que el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Tobillo Posición neutra 37 40 43 46 49 Neutral 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (dorsiflexión Leve mal alineamiento (10 – ˃19°. calcáneacuboide) 26 28 30 32 34 Mal alineamiento Leve mal alineamiento (Posición moderado (Posición en Posición neutral en varo. posición en 10 – 19°. mal rotación valgo de 5 – 9°.13 % EI ABCDE 5 mm o lesiones múltiples CLASE 1 1 . posición en de 10 – 19°.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Artrodesis (Anquilosis articular. mal rotación interna ˃29° o mal rotación externa ˃39°) o no unión infectada. o mal rotación rotación externa de 20 – externa de 15 – 19°) 29°) o no unión 16 18 20 22 24 Subtalar Artrodesis doble o triple (talar-calcánea.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extremidad Inferior (EI) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . posición en varo de plantar de 10 – 19°.13 % EI ABCDE CLASE 2 14. posición en varo ˃19°. talar-navicular.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 50 56 60 64 64 Posición neutra 59 67 75 75 75 Mal alineamiento 50 56 60 64 64 Mal alineamiento 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (flexión plantar. mal rotación interna de 10 – 29°. posición en valgo ˃19°. talar navicular) Fusión de la tibia al calcáneo (Tibial – talar y talar – calcánea) CLASE 2 14. posición en valgo varo de 5 – 9°. 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Posición en varo ˃6°. fusión articular) CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de 0% Extemidad Inferior GRADO DE SEVERIDAD Pan – talar (Tibial – talar. Calificación de la rodilla: Se realiza mediante la Tabla 15. u otra lesión de tejido blando CLASE 0 0% EI 0 Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores CLASE 1 1 .13 % EI ABCDE 01 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico 12 2 2 3 Déficits de movimiento consistentes CLASE 1 1 .13 % EI ABCDE CLASE 2 14.25 % EI ABCDE 21 23 25 25 25 Buen resultado (Buena posición. Tabla 15. plica. inestabilidad leve y/o déficit 67 71 75 79 83 en el movimiento) Pobre resultado con infección crónica 15. y/o contusión.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de Extemidad Inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . funcional) CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 31 34 37 40 43 CLASE 4 50 – 100% EI Reemplazo total de tobillo ABCDE 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición. estable.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 337 .25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Músculo /Tendón: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 2 14. articulación. Deficiencia en rodilla – Deficiencia en Extremidad Inferior (DEI) Tejido blando: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Bursitis.3.3: La rodilla se define como comprendida entre la región del fémur medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema óseo. inestabilidad moderada a severa Resultado favorable y/o déficit de movimiento severo) (posición favorable.13 % EI ABCDE CLASE 2 14. estructuras ligamentosas y de tejido blando que incl uyen las articulaciones.4.3. 13 % EI CLASE 2 14.13 % EI extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD ABCDE 12 2 2 3 Meniscectomía parcial (Medial o lateral) desgarro meniscal.25 % EI ABCDE 19 20 22 24 25 CLASE 3 26 – 49% ABCDE CLASE 4 50 – 100% ABCDE Total (medial y lateral) 19 20 22 24 25 Laxitud moderada 31 34 37 40 43 Laxitud Severa 338 . o ruptura del tendón Déficits motores leves 7 8 10 12 13 Sin hallazgos anormales Déficits motores moderados y/o objetivos de daño en músculo o debilidad significativa tendón en Miembros Inferiores 01 1 2 2 Pequeña Miositis osificantes 34567 (Osificación hipertrófica) Masa extensa. palpable con disminución del movimiento de la rodilla Ligamento / Hueso / Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 CLASE 1 (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la 0% 1 .CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% 0 CLASE 1 1 . tendinitis.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE ABCDE 12 2 2 3 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 56789 Desgarro. 56789 Lesión meniscal Meniscectomía total (medial o lateral) o trasplante meniscal (aloinjerto) 7 8 10 12 13 Parcial (medial y lateral) Lesión de ligamentos 0 7 8 10 12 13 cruzado y lateral. Cirugía no es factor de Sin inestabilidad Laxitud leve calificación CLASE 2 14. o reparación meniscal. Lesión patelar: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Subluxación o dislocación patelar Patelectomía Fractura: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Fractura de la diáfisis femoral. del platillo tibial ó proximal de la diáfisis de la tibia (consolidación y angulación) CLASE 0 0% 0 Sin inestabilidad CLASE 1 1 .13 % ABCDE 56789 Inestabilidad leve 56789 Total CLASE 2 14.13 % ABCDE 56789 ˂10° No desplazada. con hallazgos anormales 56789 No desplazada. o fractura severa conminuta desplazada entre 10° .25 % ABCDE 14 15 16 17 18 CLASE 3 26 – 49% ABCDE CLASE 4 50 – 100% ABCDE CLASE 0 0% 0 No desplazada.19° de más de 20° 14 15 16 17 18 Fractura patelar No desplazada. supracondilea. sin hallazgos anormales Desplazada con no unión. intercondílea. con hallazgos anormales 7 8 10 12 13 Superficie articular desplazada 3 mm o menos Angulación ˂9° Angulación ˂ 10° CLASE 3 26 – 49% ABCDE 31 34 37 40 43 CLASE 4 50 – 100% ABCDE 52 56 60 64 68 No unión y/o infección.25 % ABCDE 14 15 16 17 18 Inestabilidad Moderada 19 20 22 24 25 Total 19 20 22 24 25 Parcial CLASE 2 14. sin hallazgos anormales 0 CLASE 1 1 . 339 . 15° de contractura en flexión y buena alineación 67 71 75 79 83 Mayor de 15° o pobremente alineada CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Osteotomía – Reemplazo de rodilla: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotomía tibial Reemplazo total de rodilla CLASE 0 0% CLASE 1 1 . movilidad limitada.13 % EI ABCDE CLASE 2 14. fusión) CLASE 0 0% CLASE 1 1 .13 % ABCDE 56789 De 3 mm Cartílago articular defectuoso en todo su espesor o fractura osteocondral no consolidada. CLASE 2 14. inestabilidad) 31 34 37 40 43 59 63 67 71 75 340 .25 % EI ABCDE 21 23 25 25 25 Resultado bueno o favorable 21 23 25 25 25 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (efusión.Artritis (con estudios Rx): CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Incluye primaria y patelofemoral (espacio articular) Artrodesis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (anquilosis articular.25 % ABCDE 16 18 20 22 24 De 2 mm CLASE 3 26 – 49% ABCDE 26 28 30 32 34 De 1 mm CLASE 4 50 – 100% ABCDE 50 50 50 54 58 Sin espacio articular CLASE 0 EI 0% CLASE 1 1 .13 % EI ABCDE CLASE 2 14.25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 59 63 67 71 75 10° . 4. incluyendo todo el sistema óseo. CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Luxación de cadera Dislocación de cadera con reducción y sin necrosis Dislocación de cadera con avascular o lesión en la reducción y necrosis avascular.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 .25 % EI ABCDE Buen resultado (Buena posición. estable.4 Deficiencia en cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) Ligamento / Hueso / Articulación: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% CLASE 1 1 . estruc turas ligamentosas y de tejido blando. Calificación de la cadera: se realiza mediante la Tabla 15.13 % EI ABCDE 34567 CLASE 2 14.4. funcional) CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE Resultado favorable (posición favorable. superficie articular 7 8 10 12 13 Dislocación de cadera con reducción y hallazgos de lesión 341 .4. inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 15. inestabilidad leve y/o déficit en la movilidad) CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Pobre resultado (pobre posición.25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Necrosis avascular de cadera con déficit severo en el rango de movimiento.13 % EI ABCDE CLASE 2 14. El área de la cadera se define como la región que se extiende desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. articulación. Tabla 15. 13 % EI ABCDE 34567 CLASE 2 14. 26 28 30 32 34 Fractura de cuello femoral.13 % EI ABCDE en la superficie articular 7 8 10 12 13 Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos leve 12 2 2 3 Desgarro no operado. desgarro tratado con labrectomía parcial o reparación 34445 Desgarro tratado con labrectomía total CLASE 2 14. Fracturas por encima de la articulación de la cadera 0 Sin hallazgos anormales 16 18 20 22 24 Fractura de cuello femoral.25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18 Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos moderado CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 26 28 30 32 34 Necrosis avascular de cadera con déficit de movimientos severo CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Desgarres del labrum acetabular Fractura: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior CLASE 0 0% EI CLASE 1 1 . 50 50 50 54 58 Infectada 342 .25 % EI ABCDE 14 15 16 17 18 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Fractura osteocondral Fractura osteocondral < 1 cm Fractura osteocondral ≥ 1 cm (verificable artrostópicamente o (verificable artrostópicamente o con RMN) con RMN) 34567 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral estable Osteocondritis disecante 6 7 8 9 10 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral inestable in situ o removido 56789 Fractura de cuello femoral.CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Necrosis avascular CLASE 0 0% CLASE 1 1 . CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior (acetábulo y fémur proximal) CLASE 0 0% EI objetivos CLASE 1 1 .25 % EI ABCDE intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad moderados y/o mala alineación. 56789 Fractura acetabular no desplazada 7 8 10 12 13 Fractura de trocánter mayor o menor con no unión o mala consolidación CLASE 2 14. 14 15 16 17 18 Fractura acetabular con desplazamiento de 1 – 2mm de la superficie articular 19 20 22 24 25 Fractura acetabular con desplazamiento de 3 – 4mm de la superficie articular CLASE 2 14. (mala consolidación) 31 34 37 40 43 Fractura acetabular con desplazamiento ≥ 5mm de la superficie articular CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Artritis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0% EI 0 CLASE 1 1 .25 % EI ABCDE CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad severos y/o mala alineación.13 % EI ABCDE 12 2 2 3 Pérdida de cuerpos con acompañamiento de síntomas pero sin hallazgos físicos 34567 Pérdida de cuerpos con acompañamiento de síntomas y hallazgos físicos anormales 56789 Espacio articular de cartilago de 3 mm o Cartílago articular defectuoso en todo su espesor CLASE 1 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE Condiciones degenerativas Simétricas no relacionadas 16 18 20 22 24 Espacio articular de cartílago de 2 mm 26 28 30 32 34 Espacio articular de cartílago de 2 mm 50 50 50 54 58 Sin Espacio articular de cartílago Artritis de cadera Artrodesis: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) CLASE 0 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 343 .13 % EI ABCDE intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad leves y/o mala alineación. funcional) 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición.13 % ABCDE CLASE 2 14.25 % ABCDE 19 20 22 24 25 Resultado bueno o favorable 21 23 25 25 25 CLASE 3 26 – 49% ABCDE 31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusión. estable. inestabilidad leve y/o déficit en la movilidad) Reemplazo parcial o total de cadera Buen resultado (Buena posición.RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD 0% 1 .13 % EI ABCDE 14.25 % EI ABCDE 26 – 49% EI ABCDE 50 – 100% EI ABCDE 50 50 50 54 58 Fusionada en flexión de 25 – 40° y rotación. inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 344 . aducción y abducción neutras 67 71 75 79 83 Mala posición moderada 80 85 90 95 100 Mal posicionamiento severo CLASE 4 50 – 100% ABCDE Artrodesis de cadera (anquilosis articular. inestabilidad) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posición favorable. movilidad limitada. fusión) Osteotomía / Reemplazo articular: CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE DEFICIENCIA de la extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD s/p Osteotomía femoral CLASE 0 0% CLASE 1 1 . 5). Tabla 15.8 Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de Modificador de grado 0 grado 1 grado 2 grado 3 grado 4 Sin problema Sin problema Sin problema Problema leve Problema leve Problema leve Problema moderado Problema moderado Problema moderado Problema severo Problema severo Problema severo Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en los informes subjetivos atribuibles al deterioro (Tabla 15. si un tipo de diagnóstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor.3 y 15. el rango de movimiento no se toma en consideración nuevamente para determinar el factor de ajuste de los exámenes físicos. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en dos o más grados del determinado por los exámenes físicos o los estudios clínicos. se utilizarán para calcular un ajuste neto que permita la modificación del valor predeterminado (grado C) a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo determinado. o factor no principal. Por consiguiente. debe aplicarse únicamente al deterioro sencillo basado en el diagnóstico (DBI) más alto.2. se usará el modificador de tipo más alto como el valor para dicho ajuste en el cálculo del ajuste neto (Tabla 15.4). Por ejemplo. Se deben observar las anormalidades de la función de caminar y deben ser consistentes. Si un modificador de grado.7 Tabla 15.6). 345 . La necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clínicas objetivas y no por dolor o supuesta inseguridad. esta se excluye del proceso de asignación de grados.4. entonces.5 Cuadro de ajuste: resumen Cuadrícula específica de ajuste Historia funcional Examen físico Estudios clínicos Tabla 15. El modificador de grado de historia funcional. El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. se utilizó para una asignación principal en la tabla regional (Tablas 15. Tabla de ajuste y factores moduladores de grado: Los moduladores de grado relacionados con historia funcional.5. los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. examen físico y estudios clínicos de extremidades inferiores. ésta no puede utilizarse nuevamente en el cálculo de la deficiencia. 15.6 Tabla 15. fiables y estar relacionados con el diagnóstico. Los factores no principales deben ser consistentes.15. el examinador debe contar con criterios clínicos apropiados con el fin de lograr la interpretación de los informes subjetivos. Si la historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentación. 6. o prueba de Trendelenburg positiva Déficit leve Déficit moderado Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy severo MARCHA ANORMAL No Transferencia de peso antálgica /inestable y la ambulación requiere el uso rutinario de ayudas para la marcha (dos bastones o dos muletas) u órtesis de rodilla. tobillo y/o pié.Tabla 15. INSTRUMENTO AAOS PARA MIEMBRO INFERIOR (u otro Normal inventario)* *AAOS: American Academy of Orthopedics Surgeons Déficit severo Déficit muy severo 346 . Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 2 Moderado Cojera antálgica (en presencia de patología significativa definida objetivamente) con postura Cojera antálgica con postura acortada asimétrica. Sin ambulación. estable acortada asimétrica. con el uso de aparato corregida con ortésico externo (ejemplo modificaciones en el calzado órtesis tobillo – pie) uso y / u órtesis rutinario de ayuda para marcha (por ejemplo bastón o muletas). laxitud de Lachman. coloque a la persona en posición supina en la mesa de exploración con las piernas en la misma posición. y el mayor rango medido se empleará en la determinación de la deficiencia. documentados consistentemente. laxitud de Lachman. Se recomienda una telerradiografía.15. Tabla 15. La estabilidad. reconociendo que el dolor y la motivación pueden afectar las mediciones.4. a su vez. Ajuste por examen físico de extremidades inferiores: En caso de una calificación que toma en cuenta múltiples diagnósticos. y soportados por anormalidades severas en la observación Gran inestabilidad Inestabilidad multidireccional Sin hallazgos consistentes Estable 347 .7 Ajuste por examen físico – extremidades inferiores Definición de clase Hallazgos de la observación y la palpación (dolor. las mediciones deben repetirse tres veces determinando un promedio de las tres mediciones. se ha utilizado para determinar la asignación del tipo. Si se han documentado múltiples evaluaciones previas.6.7). Hallazgos mínimos a a la palpación. sin soportados por moderadas o anormalidades anormalidades en la grandes observables observación anormalidades la observación Inestabilidad grado 1 Inestabilidad grado 2 Inestabilidad grado 3 (leve) (moderada) (seria) Grado 1 en prueba Grado 2 en prueba Grado 3 en prueba de Lachman. el examinador deberá determinar el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnóstico y. Si se van a utilizar las mediciones superficiales con una cinta métrica desde las espinas ilíacas antero-superiores hasta el maléolo medio. y existe inconsistencia en un tipo de clasificación entre los resultados de dos observadores. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnóstico DBD. Mida la distancia entre las espinas ilíacas antero-superiores y el maléolo medio del lado comprometido y compárelo con el lado opuesto. la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente. Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros. los resultados se considerarán inválidos. o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes. se deben obtener tres mediciones. tumefacciones. Al evaluar la atrofia muscular. documentados consistentemente. el examinador deberá distinguir si algunos resultados de los exámenes físicos se encuentran relacionados con cada condición calificable específica. con el fin de reducir cualquier error de medición. Si un resultado de examen físico. dicho resultado específico no deberá ser utilizado para seleccionar un modificador de grado. masas o crepitación) Estabilidad Rodilla Modificador grado 0 Sin problema Modificador grado 1 Modificador grado 2 Modificador grado 3 Modificador grado 4 Severo Hallazgos severos a Hallazgos moderados la palpación. la circunferencia del miembro será medida y comparada con el miembro opuesto a igual distancia. y documentados consistentemente. ya sea desde la línea articular o desde otra estructura anatómica palpable. por ejemplo el rango de movimiento. y soportados por consistentemente. documentados la palpación. laxitud Leve Moderado Muy Severo Hallazgos muy severos a la palpación. La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluación del rango de movimiento de las articulaciones. los parámetros específicos pueden variar para cada la región o zona (Tabla 15. sobre la base de los estudios radiográficos o con base en ambos. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento impedido cuenta con una base orgánica. Los Rx de la articulación coxofemoral se toman en posición neutral. 1.9 cm 15.0 – 2.leve en el mecanismo moderada en el patelar. Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores: Para efectos de la calificación se registran los análisis y las interpretaciones de los estudios clínicos y paraclínicos (Tabla 15.9 cm+ 4. esto se correlaciona adecuadamente con la progresión patológica.11) Atrofia muscular (asimetría comparada con el opuesto normal) Discrepancia en la longitud de las extremidades Normal para personas con simetría con el lado opuesto No Leve Moderada severa en el mecanismo patelar.4. con la persona en posición vertical. la articulación idealmente debe estar en una posición flexión-extensión neutral (0º) para evaluar los Rx. Severa Muy Severa Leve o artrodesis en posición funcional Moderada Severa Muy Severa Menor a 1 cm.7. mecanismo patelar. la cual es de 10º de rotación interna.9 cm 2. 348 . El factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del cartílago articular. si es posible.9 cm 3 – 4. En el caso de la rodilla.9 cm 2. por lo tanto. Los análisis por imagen se utilizan para asignar el grado de la artritis. Las valoraciones de la deficiencia de una persona que presenta artritis en las extremidades inferiores se basan en los Rx tomados.9 cm 3 – 4. a 10º de flexión o extensión es adecuado tomarla.4. Alineación / deformidad Rango de movimiento (ver sección 15.0 cm + Menor a 1. El espacio cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx de las fases patológicas y de la deficiencia para una persona que sufre de artritis en las extremidades inferiores. La evaluación de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del talón y una vista antero-posterior para el mediopié y el antepié.9 cm 3 – 4.0 – 3.0 – 2. Una vista oblicua tomada con rotación interna proporcionará una proyección de las articulaciones metatarsianas y metatarsofalángicas.0 – 1.9 cm 3.8). El espacio articular de la cadera es relativamente constante en varias posiciones. la posición no es tan crítica como con los Rx de la rodilla. Los Rx del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja. Las deficiencias de las personas con contracturas en flexión de la rodilla no deben ser valoradas mediante radiología ya que las mediciones son poco fiables. La valoración para la articulación fémororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rótula tomada a 40º de flexión o en una vista lateral real. a 5° en cualquier plano Deformidad angular o rotacional de 5 – 15°curada en cualquier plano. de menos de 5 mm evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular leve Radiografía AP en posición forzada: de 4 a 6 mm de traslación excesiva o 10 – 15° de apertura en varo Radiografía AP en posición comparado con el lado forzada: de 2 a 3 mm de opuesto normal. císticos en ambos lados de la cambios císticos en un lado articulación. patología moderada Modificador Grado 3 Severo Los estudios clínicos confirman el diagnóstico. Deformidad en Deformidad en angulación/rotacional menor a angulación/rotacional de 10°10° en un solo plano 20° en un solo plano Espacio articular cartilaginoso presente. del cuerpo de 5 mm o mas o desprendimiento del cuerpo desprendimiento múltiple. sin embargo hay Espacio articular cartilaginoso pérdida del 25% . sin embargo hay pérdida mayor al 50% comparado con el lado opuesto sin lesión. cambios lado opuesto sin lesión. 349 . RODILLA Deformidad en Deformidad severa en varios angulación/rotacional mayor a planos. desprendimiento de la articulación.9° de apertura en varo comparado Radiografía Lateral en con el lado opuesto normal posición forzada: Cajón anterior de 4 a 6 mm de traslación excesiva comparado con el lado normal Sindesmosis laxa con separación demostrada en Sindesmosis normal.50% normal o menos del 25% de comparado con el lado pérdida comparado con el opuesto sin lesión. 20° en 1 – 2 planos. patología severa Modificador Grado 4 Muy Severo Los estudios clínicos confirman el diagnóstico. 15°curada en cualquier plano. patología leve Modificador Grado 2 Moderado Los estudios clínicos confirman el diagnóstico. radiografía de rotación angulación curada o externa del pie comparada deformidad rotacional menos con el lado opuesto normal.Tabla 15. Ajuste por estudios clínicos – extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS RAYOS X Espacio articular cartilaginoso presente.8. evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular moderada Modificador grado 0 Sin problema Estudios clínicos o hallazgos relevantes no disponibles Modificador Grado 1 Leve Los estudios clínicos confirman el diagnóstico. apertura excesiva o 5° . Radiografía Lateral en posición forzada: Cajón anterior con más de 6 mm de traslación excesiva comparado con el lado normal ALINEACIÓN Nota: No utilizar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia Deformidad angular o Deformidad severa en varios rotacional de mayor a planos. patología muy severa ARTRITIS Nota: No utilizar cuando el espacio articular cartilaginoso por rayos X es usado en la definición diagnóstica de la deficiencia Sin espacio articular cartilaginoso. evidencia radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular severa ESTABILIDAD Pie/Tobillo Nota: No utilizar cuando los Rayos X en posición forzada son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia Radiografía AP en posición forzada: traslación mayor a 6 mm o apertura en varo mayor a 15° comparado con el lado opuesto normal. el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 1 musculo y el reclutamiento en dicho músculo esta reducido al menos levemente. la siguiente clase pérdida es la clase usada en la clasificación de la deficiencia Normal 350 . el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 3 músculos y el reclutamiento en dichos músculos esta reducido severamente. Si el estudio electromiográfico se hace por primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión. el estudio muestra la ausencia de unidades motoras reemplazo fibroso del músculo) en al menos 2 músculos. Conducción motora bloqueada Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 2+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en al menos 2 músculos inervados por el nervio lesionado. el examen muestra una alta amplitud de los potenciales polifásicos del músculo en al menos 2 músculos y el reclutamiento en dichos músculos esta reducido moderadamente.DEFINICIÓN DE CLASE Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia CADERA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia EXAMEN DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo Osteotomía femoral en buena posición Retraso en la conducción (sensorial y/o motora) Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 1+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en al menos 2 músculos inervados por el nervio lesionado. Osteotomía femoral en posición subóptima Pérdida axonal total/denervación Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 4+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en al menos 3 músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión. Si el estudio electromiográfico se hace por primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión. Normal Pérdida axonal parcial Electromiografía con aguja hecha por lo menos 3 semanas pero antes de 9 meses después de la lesión muestra al menos 3+ potenciales de fibrilación y ondas positivas en al menos 3 músculos inervados por el nervio lesionado. Si el estudio electromiográfico se hace por primera vez después del 9 meses de ocurrida la lesión. pero no todos los criterios para clase específica. EXAMEN ELECTRODIAGNÓSTICO Nota: Si los resultados de los exámenes reúnen algunos. éstos se deben combinar. y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante. 15. Si se usan para calificar el método de DBD y para otros el de pérdida de rango de movimiento. la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante. una persona puede tener dos condiciones clasificables. de miembros inferiores o de dedo). las dos calificaciones globales se combinan para obtener el valor final. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o si los diagnósticos ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia. Por cada miembro inferior afectado aplique el mismo procedimiento y lleve a deficiencia global. aplique la metodología para establecer el factor principal de la parte 1 ―Generalidades‖. el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación.15.4 Tabla de deficiencia de cadera 6. Con el diagnóstico utilice la tabla de acuerdo con el segmento:  Tabla 15.  Tabla 15. Al asignar los moduladores de grado en la tabla de ajuste. Metodología de cálculo de la deficiencia final: 5. 7. éstas se combinan con excepción de las deficiencias del movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital múltiple. proceso que se repite hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Combinación y conversión de deficiencias: En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los Miembros Inferiores.4. 6. 5. En la tabla escogida. En las siguientes tablas aplique la metodología para factores moduladores de la parte 1 ―Generalidades‖. que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y describirla en el formato de calificación. en primer lugar. ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. o combinación de métodos.  Tabla 15. cada una con diferentes determinaciones de grado. el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método. el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. de acuerdo con la parte 1 ―Generalidades‖. global. luego. 351 .6 Ajuste por historia funcional de extremidades inferiores  Tabla 15.3 Tabla de deficiencia de rodilla  Tabla 15. Las múltiples deficiencias son sucesivamente combinadas mediante. el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente. Tablas para conversión de deficiencias: Si existen múltiples deficiencias de las extremidades inferiores.9.7 Ajuste por examen físico de extremidades inferiores y. por ejemplo.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo  Tabla 15. En casos poco comunes.8 Ajuste por estudios clínicos de extremidades inferiores 8. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir.8. en el punto 1 (calificación mediante DBD).4. Aplicar la fórmula de ajuste neto. 70% para pie y tobillo a EI.9. Los factores de conversión para las extremidades inferiores de la deficiencia total de la persona son: 40% para extremidad inferior (EI) a global.Las Tablas del presente capítulo presentan los porcentajes de deficiencia de las extremidades inferiores. excepto el grueso artejo. 17% de grueso artejo a EI. a tobillo / pie. Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 0 0 0 0 0 Leve 1 1 1 8 48 1 2 3 17 95 1 3 4 25 2 4 6 34 2 5 7 42 2 6 9 50 3 7 10 59 3 8 11 67 4 9 13 76 4 10 14 84 4 11 16 92 5 12 17 100 5 13 19 Moderado 6 14 20 6 15 21 6 16 23 7 17 24 7 18 26 8 19 27 8 20 29 8 21 30 9 22 31 9 23 33 10 24 34 10 25 36 Severo 10 26 37 11 27 39 11 28 40 12 29 41 12 30 43 12 31 44 13 32 46 13 33 47 14 34 49 14 35 50 14 36 51 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 15 37 53 15 38 54 16 39 56 16 40 57 16 41 59 17 42 60 17 43 61 18 44 63 18 45 64 18 46 66 19 47 67 19 48 69 20 49 70 Muy severo 20 50 71 20 51 73 21 52 74 21 53 76 22 54 77 22 55 79 22 56 80 23 57 81 23 58 83 24 59 84 24 60 86 24 61 87 25 62 89 25 63 90 26 64 91 26 65 93 26 66 94 27 67 96 27 68 97 28 69 99 28 70 100 28 71 29 72 29 73 30 74 30 75 352 . Tabla 15.9. excepto el de conversión del 1% de EI que equivale a 1% de global. Estos valores se exponen en la Tabla 15. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior (EI). 3% para dedos del pie. 6. 15. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones. No es posible disminuir el valor de la calificación por debajo del grado ―C‖. la modificación del grado se realiza de acuerdo con el método descrito en este mismo capítulo y con base en las Tablas 15.7 y 15. las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. pero si se incrementa por problemas del muñón. 353 . Deficiencia por amputación: La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación. exámenes físicos y estudios clínicos. El valor de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la valoración de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) o del de deficiencia con base en la disminución de movilidad.4.8. La Tabla 15.10. no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior. la definición de la clase se realiza con base en el nivel de la amputación y el grado es por defecto ―C‖. con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales.10 permite la calificación por amputación del miembro inferior.Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 30 76 31 77 31 78 32 79 32 80 32 81 33 82 33 83 34 84 34 85 34 86 35 87 35 88 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa Inferior tobillo dedo dedo 36 89 36 90 36 91 37 92 37 93 38 94 38 95 38 96 39 97 39 98 40 99 40 100 15. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) RANGOS DE LA DEFICIENCIA (EI%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 0 CLASE 1 1 . menor a 3‖ Desarticulación de rodilla Por encima de la rodilla – distal 90 90 90 92 94 Por encima de la rodilla – mitad de la pierna 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla – proximal Desarticulación de cadera Nivel de amputación Todos los dedos en la articulación metatarsofalángica Primer dedo en la articulación metatarsofalángica Transmetatarsiana 354 . Deficiencia por amputación en miembro inferior.10.Tabla 15. mayor o igual a 3‖ 80 80 80 82 84 Debajo de la rodilla.25 % EI ABCDE 20 20 20 22 24 Primer metatarsiano 22 22 22 24 25 CLASE 3 26 – 49% EI ABCDE 45 45 45 47 49 Medio pie 40 40 40 42 44 CLASE 4 50 – 100% EI ABCDE 62 62 62 68 70 Syme (retropié) 70 70 70 72 74 Debajo de la rodilla.13 % EI ABCDE 22 2 3 4 Dedos más pequeños en la articulación metatarsofalángica 55567 Primer dedo en la articulación interfalángica Metatarsiano (diferente al primero) 12 12 12 13 13 CLASE 2 14. Esta sección se usa. Esta sección se utilizará.15. El rango de movimiento activo es un indicador más sensible de la pérdida de movimiento articular pero es también más sensible a la exageración de síntomas y a la auto-inhibición de la persona. en los cuales una lesión severa. Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento. la movilidad del muñón. 15. se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posición neutral de una articulación a la cual se le asigna la posición cero grados.4. el examinador deberá notar la diferencia y suministrar una explicación patológica.11. mientras el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular es el usado principalmente para la Tabla 15.4. cuando es citada por otras tablas.7 (ajuste por examen físico).11. respectivamente. el movimiento pasivo. las lesiones tendinosas y las secuelas de síndromes compartimentales. aunque raros. Sin embargo. La “posición anatómica extendida‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el 355 . además. causa disminución de la movilidad y en la cual al valorar por el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). La limitación del movimiento pasivo puede resultar de patologías de las articulaciones en sí. Las excepciones en las cuales se utiliza esta sección como método de evaluación primario son: 1) para amputaciones. entre otras se encuentran las quemaduras.1. De esta forma. de una contractura fija o de un músculo o tendón antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. las cicatrices. Deficiencia por el método de pérdida de los rangos de movimiento articular: El método para calcular la deficiencia elegido es el de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). se combina con el valor de la amputación. músculo. Esta defensa debe ser palpable. para calificar patologías que generan disminución de los rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el método de DBD. la limitación del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio. el movimiento articular no se registra como 32º o como 48º sino como 30º y 50º. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al número entero más cercano terminado en 0. Sistema de referencia Cero Neutral y posición funcional: El factor principal para la medición de los rangos de movimiento en la posición neutral es el cero neutral (sistema de referencia goniométrica). debe ser también examinado simultáneamente debido a que múltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades inferiores. El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificación de la deficiencia. como referimos anteriormente o cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado el método de DBD. tendón o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. 2) En los casos. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo. la defensa muscular puede también limitar el movimiento. Algunas de las tablas de DBD refieren a la pérdida de los rangos de movimiento articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar. Se identifica el modificador de grado en la Tabla 15. 4) y si los reportes funcionales se consideran confiables.11 está basado en la diferencia relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de movimiento. El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica.2 Metodología de cálculo de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: Si el rango de movilidad tiene una explicación anatomopatológica.1 a 15. El ajuste es un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de movimiento y está dado por la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada por el rango movimiento y el modificador de grado de historia funcional (Tabla 15. por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%. Realizar la medición de los arcos de movimiento de cada articulación (bilateral) y para cada articulación todas las unidades de movimiento (Figuras 15.punto de inicio cero. 3) si el evaluador considera que la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la pérdida funcional. 356 .7 ilustran la metodología de medición. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. Los pasos para la valoración de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: 1.7). que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del grado funcional. La extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión.12 a 15. De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI. cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. 2) si hay hallazgos confiables de disminución de los rangos de movimiento. Cuando una articulación cuenta con más de un eje de movimiento. el modificador neto por historia funcional de la Tabla 15.4.1 a 15. Los ajustes por la historia funcional pueden aplicarse si: 1) el grado de incapacidad del rango de movimiento es el único acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior. 15. Por su parte.6). es decir 2. Las Tablas 15. Las Figuras 15. se recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y elegir la más alta). El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. el arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las dos posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexoextensión).9. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y la clase de deficiencia de la Tabla 15.19 fue clase 1 el modificador neto es 3 – 1. La extensión que excede la posición inicial cero se denomina hiperextensión.18 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de las articulaciones de los miembros inferiores.11.6 (ajuste por historia funcional). Cuando una articulación tiene más de un eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. Todas las incapacidades están expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior y la conversión a global se realiza mediante la Tabla 15. Severidad Deficiencia Movimiento Inversión Eversión 10° . combine los valores de deficiencia. 3.10° 0°-9° Leve 2% DEI Moderada 5%DEI Severa Tabla 15. modifique la incapacidad final de acuerdo con la Tabla 15.14° 10° . 4. Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié. Tabla 15. Si la calificación por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido. Usando el valor total de deficiencia por articulación se lleva a la Tabla 15.11.15.13. Deficiencia en el movimiento del retropié. 5. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulación. Modificador Neto Grado de ajuste por historia funcional comparado con la clase de rango de movimiento de la CIF Incremento de la deficiencia del rango total de movimiento 0 Igual Sin cambios 1 1 más alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 5% 2 2 más alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 10% 3 3 más alto Deficiencia en el rango total de movimiento x 15% Tabla 15. Severidad Deficiencia Movimiento Extensión metatarsofalángica Flexión interfalángica Leve 2% DEI 15° .12 a 15.30° < 20° Moderada 5% DEI 0°-9° Severa Tabla 15. Deficiencia dedos pequeños.12.18.20° 0° . Si más de una articulación involucrada es calificada. Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de deficiencia.2. para determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4. Compare los resultados obtenidos en la medición con las Tablas 15.19.11. Severidad Deficiencia Movimiento Varo Valgo 10° .* Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 2% DEI Movimiento Extensión metatarsofalángica 0° .10° * La máxima Deficiencia de Extremidad Inferior (DEI) de 2 o más dedos pequeños es de 6%. Tabla 15. Deficiencias primer dedo.20° 15°-24° >24° Leve 12% DEI Moderada 25%DEI Severa 50%DEI 357 .14. Modificador de grado neto por historia funcional. la deformidad en varo/valgo se mide por al ángulo femoro-tibial.18. valgo de 3° a 10° se considera normal.19. Tabla 15.* Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 10% DEI 20%DEI 35%DEI Movimiento Flexión 80° . Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad inferior.25 % 3 Severo 26% – 49% 4 Muy severo 50% – 100% 358 .19° 5°-14° 6°-10° <5° 11° .25100° 0° .20° Moderada 15%DEI 1°-10° 10° .0° (Neutro) Severa 30% DEI No >19° Tabla 15.100° 10° . los valores son sumados.20° Severa 20%DEI <50° ≥30° Contractura En flexión Tabla 15.5° Moderada 10%DEI 50°-79° 20°-19° Contractura En flexión 0° .15° 0° .9° 10°-19° >19° Flexión * Si hay múltiples déficits de movimiento. Deficiencias en el movimiento de la rodilla.19° Contractura En flexión 10° .9° 0° . Severidad Deficiencia Movimiento Flexión Extensión Rotación Interna Rotación Externa Abducción Aducción Contractura en Abducción Leve 5% DEI 80° .17. Severidad Deficiencia Movimiento Capacidad de flexión plantar Contractura en flexión (Deformidad en equino) Extensión (Dorsiflexión) Leve 7% DEI 11° .19° 10° . Clasificación CIF según rangos de movimiento.16.109° 60°-79° <60° Contractura en 5° . Deficiencias en el movimiento del tobillo.30° 15° .Tabla 15.13 % CLASE 2 Moderado 14%.20° 20° . CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) Severidad en extremidad inferior GRADO DE SEVERIDAD Deficiencia de Extremidad Inferior (EI) 0 Normal 1 Leve 1% . Figura 15.2 359 .1 Figura 15. 4 360 .3 Figura 15.Figura 15. Figura 15.6 361 .5 Figura 15. Figura 15.7 362 . Los déficits sensoriales se evalúan de acuerdo con los siguientes criterios: 5. Al igual que en las extremidades superiores. tales como la restricción del movimiento. están incluidos dentro de los valores de la deficiencia registrada en las tablas de esta sección. Aplicar los criterios descritos en la sección Evaluación clínica y calificación de las deficiencias. 363 .12. además es preciso tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden estar influidos por varios factores. Deficiencias por alteraciones de los nervios periféricos de las extremidades inferiores: En esta sección se presenta la metodología para evaluar las deficiencias por alteraciones del nervio periférico de las extremidades inferiores. tróficos y en los reflejos.  Se debe determinar la distribución anatómica y la pérdida de funcionalidad como resultados de: 1) déficits sensitivos o dolor y. 6. y los cambios vasomotores. cuando la deficiencia es el resultado estricto de una lesión del nervio periférico. Las alteraciones de la motivación y el comportamiento relacionadas con esta sección deberán calificarse con los criterios establecidos en el capítulo de trastornos mentales y del comportamiento. La deficiencia neurológica se evalúa únicamente con la evidencia objetiva de la afectación del nervio o nervios específicos. no se debe aplicar ningún otro método de evaluación para esta sección con el fin de evitar duplicación o incremento no justificado en la estimación de la deficiencia. En qué medida el déficit sensorial o el dolor interfiere con el desempeño de las actividades diarias del individuo. La deficiencia por dolor crónico se incluye en el capítulo de deficiencias por dolor. 15.4. En qué medida el déficit sensorial o el dolor indica la trayectoria anatómica definida del nervio periférico. 2) déficits motores y pérdida de fuerza.4. también conocido como causalgia) se calificará con los criterios descritos en el capítulo por alteraciones relacionadas con el dolor. la atrofia. Las deformidades características y las manifestaciones resultantes de lesiones del nervio periférico. Por lo tanto. los síntomas presentes. la deficiencia por deterioro de nervios periféricos de miembros inferiores puede combinarse con la deficiencia basada en el diagnóstico (DBD) de las extremidades inferiores.15. Sólo se le asigna porcentaje de calificación a los deterioros inequívocos y permanentes.12. tales como la información suministrada por la persona y el estado físico. En qué medida la descripción del déficit sensorial o el dolor es consistente con las características del trastorno nervioso periférico. los hallazgos neurológicos específicos y el resultado de los estudios clínicos. Evaluación clínica y calificación de deficiencias: Los déficits sensoriales y motores deben clasificarse con exactitud para definir el rango de la deficiencia relacionada con la lesión nerviosa. para esto el calificador debe:    Identificar la estructura o estructuras involucradas mediante el historial clínico. El Síndrome Doloroso Regional Complejo – Tipo II (SDR-II. Deficiencias sensoriales: La sensación es la percepción de estímulos mientras que la sensibilidad es la apreciación e interpretación consciente del estímulo que produjo la sensación.1. siempre y cuando la DBD no incluya una deficiencia del SNP. 7. pero los estímulos se perciben. Variables importantes relacionadas con el método incluyen frecuencia y duración de aplicación del estímulo. Las evaluaciones deben administrarse en un ambiente silencioso. para diferenciación de sensación afilada/desafilada y evaluación de sensación de protección se puede usar un alfiler desechable. Una evaluación más acertada se obtiene usando los lados afilados y desafilados de un alfiler de forma aleatoria. etc. cicatrices. pero retención de sensibilidad de protección. El examen con piquete puede ser útil para determinar si la sensación de protección está intacta y para identificar discrepancias entre hallazgos dermatómicos y los síntomas descritos. Las evaluaciones de vibración aún están por relacionarse con niveles funcionales de sensibilidad. En este grado el paciente reporta correctamente cada vez que es tocado(a). sólo en la distribución de un nervio cutáneo particular. y la sensación protectora aún está presente. Textura anormal de la piel.) de la estructura nerviosa afectada. Todos los estudios clínicos usados para evaluar el grado de pérdida funcional de sensibilidad se relacionan con sensación del tipo toque-presión cutánea. también influencian los resultados de la evaluación. tróficas. y cumplimiento de los métodos de administración pueden minimizar los efectos de las variables mencionadas. como anormales (de tipo parestésico). como callosidades. pero el lado afilado del alfiler es reconocido por el paciente cuando se le toca. y el evaluador. reconocida por ausencia de ampollas.8. el reconocimiento de estimulación suave está severamente deteriorado. La experiencia del evaluador. No debe 364 . en este grado. Variables relacionadas al paciente pueden incluir su actitud. Puede usarse la punta del dedo del evaluador o un hisopo para evaluar respuesta a toques suaves. quemaduras. Las deficiencias sensoriales pueden ser difíciles de evaluar. subjetivamente. El examen sensorial debe clasificarse en una de cinco categorías. dado que la evaluación clínica se basa en reportes subjetivos del paciente. apartado de ruidos externos que distraigan al individuo o al evaluador. Esto significa que varios de los estímulos suaves no son percibidos por el paciente. Severidad grado 4 indica ausencia de sensación y de sensación de protección. Los resultados de los exámenes sensoriales deben adecuarse a la distribución cutánea del nervio periférico o a una rama del nervio periférico. abrasiones. Severidad grado 1 indica percepción sensorial subjetiva alterada pero con retención de reconocimiento de toques suaves y discriminación afilado/desafilado. y si el estímulo se mueve o es constante. recalibración a medida que se requiera. Severidad grado 0 indica sensación y sensibilidad normales. y el peso de varios instrumentos. La naturaleza subjetiva de la verificación puede relacionarse con un número de variables involucradas en el ambiente de evaluación. etc. Severidad grado 2 indica deterioro de sensibilidad a toques suaves. La evaluación se basa en resultados de verificación de sensibilidad por toques suaves y por discriminación de sensación aguja afilada/desafilada. pero sensaciones afiladas y desafiladas son reconocidas correctamente de forma consistente. vasomotoras. En qué medida el déficit sensorial o el dolor corresponde a otras alteraciones (motoras. concentración y ansiedad. de traumas no reconocidos o actividad repetitiva. Variables relacionadas con los instrumentos incluyen control de calidad de manufactura. atención a los detalles. la cantidad de presión ejercida sobre la piel. Severidad grado 3 indica deterioro de reconocimiento de sensación afilada/desafilada. los instrumentos de evaluación y métodos de administración. pero con presencia de discriminación entre toques afilados/desafilados. y la discriminación afilado/desafilado está ausente. el individuo siendo evaluado. la fuerza puede variar de una evaluación a la siguiente. 15. Si las mediciones se hacen por 1 observador. Deficiencias motrices: Las deficiencias motrices se basan en evaluación de fuerza muscular. Seguir los siguientes pasos: 365 . ya que las compresiones de nervios no corresponden a eventos traumáticos aislados.haber reconocimiento de toques suaves ni de toques con el lado afilado del alfiler y usualmente hay indicios de lesión en la piel (ampollas. cicatrices. aunque no se evalúa por separado. La palpación de la unidad músculo-tendón ayuda a evaluar la contractibilidad muscular. pero no por más de un grado. 15. Esta sección NO se debe usar para valorar la compresión de nervios. las mediciones deben considerarse inválidas. temperatura. La evaluación manual de la fuerza muscular se basa en la habilidad de un músculo normal de contraerse y de mover la palanca del brazo formada por la unión hueso-articulación por un rango de movimiento con resistencia completa. la cual se define como apreciación consciente del dolor. ya que requiere la concentración y cooperación total del individuo. los resultados deben concordar con otros indicios patológicos observables y evidencia médica. abrasiones. deben ser consistentes en diferentes ecuaciones. como se ilustra en la Tabla 15. o presión antes de que ocurran daños al tejido producto del estímulo. Los individuos que están inhabilitados por dolor o miedo al dolor no son buenos candidatos para la evaluación muscular manual.12.3 Procedimiento de calificación del nervio periférico: La deficiencia causada por una lesión traumática en los nervios periféricos se define de acuerdo al o los nervios específicos involucrados. Los estudios electromiográficos pueden confirmar la función motriz de músculos o grupos de músculos específicos. La evaluación de la fuerza muscular es voluntaria. depende de la cooperación del paciente y está sujeta a su control consciente e inconsciente. deben ser consistentes entre observadores.4. Las mediciones se pueden realizar por 1 o 2 observadores. y debe haber pérdida de axones o imposibilidad de registrar potenciales de acción del nervio sensorial (SNAP) si el examen físico es consistente con severidad sensorial grado 4. puede ser un indicio más objetivo de disfunción motriz. o por un mismo observador en diferentes ocasiones.4. La evaluación muscular manual. La atrofia muscular.12. Esto se ve reflejado en los niveles de severidad. Aún en un individuo que coopere completamente. etc.2 Evaluación neurológica y determinación de severidad: Los resultados de las evaluaciones sensorial y motriz se usan para definir la severidad de las deficiencias.). Ambas extremidades inferiores deben examinarse y sus resultados serán comparados. y la severidad asociada de las deficiencias sensoriales y motrices. quemaduras.20. Si se ha realizado evaluación de conducción nerviosa. Individuos con deficiencia severa o total no tienen sensación de protección. que típicamente involucra grupos de músculos. Individuos con deficiencias severas tienen sensibilidad protectora reducida. Aún así es algo subjetiva y permanece así hasta que métodos de medición de contracción muscular estén disponibles a nivel general. debe haber al menos un bloqueo de conducción sensorial mayor si el examen físico es consistente con severidad sensorial grado 3. Si los hallazgos varían por más de un grado entre observadores. Si se hacen por 2. Para ser válidos. 1. Identificar el nervio lesionado. La distribución de nervios periféricos se presenta en la Figura 15.8 (nervios sensoriales de la extremidad inferior) y Figura 15.9 (nervios motores de la extremidad inferior). 2. Calificar la deficiencia sensorial y motriz usando la Tabla 15.20 (severidad sensorial y motriz); las deficiencias pueden ser: ninguna, leve, moderada, severa o muy severa basadas en los resultados de la evaluación física. Tabla 15.20. Sensibilidad sensorial y motora. Severidad 0 Severidad Normal Severidad 1 Leve Percepción sensorial perdida subjetivamente pero se conserva el tacto suave y la discriminación puntiagudo vs romo Calificación 4/5 (contra gravedad con alguna resistencia) debilidad leve. Severidad 2 Moderada Tacto suavealterado, pero conserva la discriminación puntiagudo vs romo Calificación 3/5 (contra gravedad sin resistencia), más del 50% de fuerza Severidad 3 Severa Alteración de la discriminación puntiagudo vs romo pero conserva la sensibilidad protectora Calificación 2/5 (movimiento sin gravedad) Severidad 4 Muy severa (pérdida completa) Sin sensibilidad y sensibilidad protectora Déficit sensitivo Sensibilidad y sensación normales Déficit motor Normal Calificación 0 -1/5 (Sin evidencia de contracción o sin movimiento de la articulación) Inmóvil 3. Usar la Tabla 15.21 (deficiencia por alteraciones del nervio periférico) para definir la deficiencia: a. En la columna de la izquierda identificar el nervio involucrado y luego identificar la severidad de la deficiencia sensorial y/o motriz. b. Ajustar la deficiencia, como se describe en factores no-clave, para el ajuste de la calificación (grilla de ajuste), excluyendo la Tabla 15.7 (Ajuste de evaluación física) ya que estos hallazgos neurológicos definen valores de la deficiencia en la Tabla 15.21. Los ajustes se realizan sólo para historia funcional (Tabla 15.6) y estudios clínicos (Tabla 15.8) (por ejemplo, estudios electrodiagnósticos). c. Las deficiencias motrices y sensoriales combinadas son el valor de la extremidad inferior. 366 Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios sensitivos: Cutáneo femoral lateral Peróneo superficial Sural Safeno Nervios motores: 01122 Déficit motor o sensorial leve 23334 Déficit motor moderado o déficit sensorial mayor 44555 Déficit motor severo 66677 Déficit motor muy severo 2 5 8 11 13 Déficit motor leve 13 5 7 9 Déficit motor leve 0 No hay déficit sensorial objetivo 0 No hay déficit sensorial objetivo 0 No hay déficit sensorial objetivo 0 No hay déficit sensorial objetivo 12345 Déficit sensorial o SDRC II 12345 Déficit sensorial o SDRC II 12345 Déficit sensorial o SDRC II 12345 Déficit sensorial o SDRC II Obturador 0 No hay déficit motor objetivo Glúteo superior 0 No hay déficit motor objetivo 0 No hay déficit motor objetivo Glúteo inferior 14 19 24 25 25 Déficit motor moderado 14 14 14 17 19 Déficit motor moderado 19 21 23 25 25 Déficit motor severo 31 36 40 45 49 Déficit motor severo 28 30 33 35 37 Déficit motor muy severo 50 53 56 59 62 Déficit motor muy severo 367 Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE Nervios mixtos: 11 1 2 2 14 14 14 17 19 28 30 33 35 37 Déficit sensorial o SDRC II Déficit motor moderado Déficit motor muy severo 0 (objetivamente verificable) Femoral No hay déficit sensitivo o 19 21 23 25 25 motor objetivo 13579 Déficit motor severo Déficit motor leve 23469 14 15 16 17 17 38 43 47 48 49 56 61 66 72 75 Déficit sensorial de leve a Déficit sensorial muy severo o Déficit motor severo Déficit motor muy severo moderado o SDRC II SDRC II muy severo (objetivamente verificable) (objetivamente verificable) 0 10 11 12 13 14 Ciático No hay déficit sensitivo o Déficit sensorial severo o 20 23 25 25 25 motor objetivo SDRC II (objetivamente Déficit motor moderado verificable) 5 7 9 11 13 Déficit motor leve 14 15 16 19 21 26 26 26 29 32 12 3 4 5 0 Déficit motor moderado Déficit motor severo Déficit sensorial o SDRC II Peroneo común No hay déficit sensitivo o (objetivamente verificable) motor objetivo 33 35 37 39 42 Déficit motor muy severo 11 2 3 4 14 14 14 14 15 26 28 31 33 35 Déficit sensorial leve o SDRC Déficit sensorial muy severo o Déficit motor muy severo (por II leve (objetivamente SDRC II muy severo; o déficit encima de la rodilla) verificable) motor muy severo (debajo de 12 2 3 4 la pantorrilla) 0 Déficit motor leve (debajo de 14 14 14 16 18 Tibial No hay déficit sensitivo o la pantorrilla) Déficit motor moderado (por motor objetivo Déficit sensorial moderado o encima de la rodilla) SDRC II moderado (objetivamente verificable); o 18 20 22 24 25 déficit motor moderado Déficit motor severo (por (debajo de la pantorrilla encima de la rodilla) 368 Tabla 15.21. Deficiencia por alteraciones de nervio periférico- Deficiencia Extremidad Inferior (DEI). Nota: La clasificación del grado de di se debe basar en los resultados de evaluaciones específicas como se explica en la sección 15.4.2 y el uso de la tabla 15.11 (Severidad Sensorial y motora). El examinador debe documentar los resultados específicos del examen sensorial (sensibilidad) y evaluación motora. CLASE DE LA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA RANGOS DE LA 0 1 - 13 % EI 14 - 25 % EI 26 - 49% EI 50 – 100% EI DEFICIENCIA (EI%) GRADO ABCDE ABCDE ABCDE ABCDE 13 5 7 9 Déficit motor leve (por encima de la rodilla) 9 9 10 11 11 Déficit sensorial severo o SDRC II severo; o déficit motor severo (debajo de la pantorrilla) 11 1 1 1 Déficit sensorial leve, déficit motor leve o SDRC II leve (objetivamente verificable) 22 2 3 3 Déficit sensorial moderado, déficit motor moderado o SDRC II moderado 0 (objetivamente verificable) Plantar medial o No hay déficit sensitivo o 33 3 4 4 Plantar lateral motor objetivo Déficit sensorial severo, déficit motor severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) 44 4 5 5 Déficit muy sensorial severo, déficit motor muy severo o SDRC II severo (objetivamente verificable) SDRC: Síndrome doloroso regional complejo, el cual debe verificarse mediante pruebas objetivas. EI: Extremidad Inferior. 369 Figura 15.8. Nervios sensoriales de la extremidad inferior. Figura 15.9. Nervios motores de la extremidad inferior. 15.4.13 Procedimiento específico para el Síndrome de Dolor Regional Complejo: El Síndrome de Dolor Regional Complejo (SDRC) describe una serie de condiciones dolorosas que se caracterizan por dolor regional continuo (espontáneo y/o evocado), aparentemente desproporcionado en el tiempo o grado, respecto al curso habitual de cualquier trauma conocido u otra lesión. El dolor es regional y no corresponde con un territorio nervioso específico o dermatoma; por lo general, tiene un predominio distal con alteraciones sensoriales, motoras, sudomotoras, vasomotoras y/o tróficas. El SDRC incluye otros diagnósticos médicos como causalgia, atrofia de Sudeck, síndrome hombromano, distrofia neurovascular refleja, algodistrofia y distrofía simpático refleja. Según la International Association for the Study of Pain (IASP), este síndrome se clasifica en SDRC tipo I o distrofia simpático refleja y SDRC tipo II o causalgia. Ambos tipos comparten el mismo conjunto de síntomas, pero en el tipo I no hay lesión en los nervios, mientras que el tipo II sí existe. Por lo anterior, para efectos de la calificación, se asumen por aparte los dos tipos:   SDRC tipo I: Se califica con base en la Tabla 15.23 (Calificación del SDRD tipo I para miembro inferior). SDRC tipo II: Se califica la estructura nerviosa involucrada en la Tabla de deficiencia por alteraciones de nervio periférico de miembros inferiores (Tabla 15.21). En ella se determina el grado de severidad de SDRC con base en la Tabla 14.23; los puntos allí obtenidos clasifican la gravedad de la siguiente manera: leve, 4 o 5 puntos; moderada, 6 o 7 puntos; severa, 8 puntos; y muy severa, 9 o más puntos. Para determinar la deficiencia, se tendrán en cuenta los criterios de diagnóstico clínico descritos en las ―Guías Clínicas del Síndrome de Dolor Regional Complejo‖ (ver Anexo 15.1) y seguirán los siguientes pasos.    Realizar la calificación de los Factores Moduladores de Historia Funcional en la Tabla 15.6, La de los hallazgos físicos de la Tabla 15.7 y, La de los estudios clínicos en la Tabla 15.8. Para determinar el valor final del factor principal y de los factores moduladores, se utiliza el proceso descrito para tal fin en la primera parte de ―Generalidades‖. En caso de asignar deficiencia por SDRC, no se debe calificar dolor en el capítulo de dolor y la tabla de deficiencia por dolor. Así mismo, si presenta otras deficiencias de los miembros inferiores, se combinaran las deficiencias con el valor de deficiencia del SDRC. Tabla 15.22. Criterios diagnósticos objetivos para SDRC Signos locales Cambios vasomotores Color de la piel: piel manchada o cianótica Temperatura de la piel, cambio > de 1°C Edema Cambios sudomotores Piel seca o humedad excesiva Puntaje 1 1 1 1 371 Cambios tróficos Textura de la piel: suave no elástica 1 Atrofia de tejidos blandos 1 Rigidez articular y disminución de la movilidad 1 pasiva Cambios ungueales: manchas, ondulaciones 1 Cambios en cabello: Pérdida de pelo*, fino 1 Signos radiográficos RX: cambios óseos tróficos 1 Escáner óseo: hallazgos consistentes con 1 SDRC * No incluye alopecia por edad ni androgénica o aquellas diferentes al SDRC. 372 Tabla 15.23. Calificación del Síndrome de Dolor Regional Complejo Tipo I (miembro inferior). Clase funcional Deficiencia Global Grado de severidad (%) Criterios diagnósticos objetivos (Tabla 15.25) Historia funcional b, c Examen físico b, d Clase 0 0% MI Clase 1 1% al 13% MI Clase 2 14% al 25% MI Clase 3 26% al 49% MI Clase 4 50% al 100% MI 1 3 7 11 13 14 17 20 23 25 26 32 38 44 49 50 60 70 80 90 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E El diagnostico no está soportado Sin problema Sin problema Sin problema 4 o 5 puntos Leve Leve 6 o 7 puntos Moderado Moderado 8 puntos Severo Severo 9 o más puntos Muy severo Muy severo Muy severo Estudios Leve Moderado Severo clínicos b, e a Factor principal. b Factor modulador. c Aplicar Tabla de ajuste de Factores moduladores de Historia Funcional (Tabla 15.6). d Aplicar Tabla de ajuste de hallazgos físicos (Tabla 15.7) e Aplicar Tabla de ajuste de exámenes de diagnóstico (Tabla 15.8). 373 8. No hay ningún otro diagnóstico que pueda explicar estos síntomas y signos. 6. Dolor continuo que es desproporcionado ante cualquier tipo de estímulo generador. temblor. presión profunda y/o movimiento articular). uña.ANEXO 1. piel). distonía) y/o cambios tróficos (pelo. Debe estar presente al menos un síntoma en tres de las cuatro categorías siguientes:  Sensorial: hiperestesia. distonía) y/o cambios de tróficos (pelo. Criterios diagnósticos para Síndrome Regional Complejo 5. 7.  Motor / tróficos: disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad. uña. estímulo térmico.  Vasomotor: asimetría en la temperatura y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel. alodinia o ambos.  Vasomotor: evidencia de asimetría en la temperatura (>1ºC) y/o cambios en el color de la piel y/o asimetría en el color de la piel.2. temblor.  Sudomotor / edema: evidencia de edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. piel).  Motor / tróficos: evidencia de disminución de la movilidad y/o disfunción motora (debilidad. 374 . Debe presentar al menos un signo durante la exploración en dos o más de las categorías siguientes:  Sensorial: evidencia de hiperalgesia (al mínimo estimulo) y/o alodinia (al mínimo roce.  Sudomotor / edema: edema y/o cambios en la sudoración y/o asimetría en la sudoración. 16. para columna torácica. se realiza con base en el sistema de calificación de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN En este capítulo el manual contempla entre otros los siguientes criterios: 1. entre otros). hasta el 22%. Sistema Nervioso Central. 2) columna torácica (incluye: T1 a T12). ALCANCE Este capítulo.1. la imagenología diagnóstica y los exámenes de laboratorio. 375 . 16. hasta el 33%. Tabla 16. sacro y pubis). La calificación de ese capítulo debe incluir la revisión exhaustiva de la historia clínica. tendones. OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de la columna vertebral y la pelvis. el examen físico. Clasificación de los rangos de deficiencia. Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente: para columna cervical va desde 0% a 30%. hasta el 16% de deficiencia global. para lo cual se reconocen cuatro zonas: 1) columna cervical (incluye: C7 a T1). 3) columna lumbar (incluye: T12-L1. 3. 4. o a las consecuencias que las patologías de otros órganos o sistemas tengan sobre la columna y pelvis.2. ligamentos y discos intervertebrales. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS 16. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 16.3. 4) Pelvis (incluye los huesos ilion o iliaco. Las deficiencias se deben calificar en los respectivos capítulos y combinar (Sistema Nervioso Periférico.PRIMERA PARTE.1. 2. incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias permanentes de las enfermedades que afectan la columna vertebral y las estructuras óseas. Presencia de daños conexos a la columna vertebral y pelvis: se refiere a las enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una enfermedad sistémica. La calificación de la deficiencia de los segmentos de la columna y pelvis. L5S1). y para la pelvis. para columna lumbar. la descripción de los síntomas actuales. dorsal.6% 1% . de acuerdo con la Tabla 16.Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Columna cervical 0% 1% . Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD): la herramienta para evaluación es la citada en el capítulo de dolor. Factores a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia derivada de las enfermedades de la columna vertebral y la pelvis: Se establecen los siguientes criterios para la evaluación de la deficiencia. hallazgos físicos y estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas. Cuando la patología no se encuentre contemplada en los diagnósticos a evaluar por este capítulo. Criterio 3.30% % de Deficiencia global Columna Columna torácica lumbar 0% 0% 1% .8% 9% .3.9% 7% . a. Dolor de columna recurrente crónico o crónico no específico. Aparición de síntomas con la actividad. y deberán estar justificadas ampliamente. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (Factor principal): la deficiencia se calcula con base en este método y está determinada por el diagnóstico. lumbosacra y pelvis) tienen dos propósitos: determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y determinar la deficiencia numérica (%) final con base en los factores moduladores. que son ajustados usando los factores moduladores. Historia funcional (Factor modulador): se determina con base en los autoreportes.14% 15% .24% 17% . Criterio 2. Estos pueden incluir historial clínico.24% 25% . Criterio 1.6% 7% . Estenosis cervical y lumbar. puesto que resulta ser de utilidad para cuantificar los reportes de funcionalidad que realizan las personas. 5.16% 15% . 2. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre diferentes niveles de actividad. 3. este método realiza la elección de la clase con base en el diagnóstico y los criterios específicos o factores principales. Examen físico (alteración anatómica) (Factor modulador): Se refiere a los signos encontrados al examen físico y sirve como indicador de la gravedad o severidad de 376 . Lesiones de disco intervertebral y patología de segmentos móviles en uno o múltiples niveles.6.22% 25% .33% Pelvis 0% 1% .3% 4% .16% Igualmente. en el consultorio se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y lo observado para definir si existen incongruencias o inconsistencias. b. Las tablas regionales (zona cervical. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) vertebrales. 4.11% 12% .14% 12% .11% 10% .1. se podrán realizar analogías que tomen en cuenta las generalidades de evaluación explicadas en los capítulos 1. Para esto. 16. Fracturas y dislocaciones (luxaciones) pélvicas. 2 y en el presente. Se reconocen cinco categorías mayores de diagnóstico: 1. d) Compresión cervical o compresión en foramen. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad para moverse. g) Déficit sensorial. las razones para esta decisión deben ser consignadas en el formado de calificación. h) Signos de compresión radicular. será un factor de diagnóstico. El tratamiento (quirúrgico o médico) puede alterar el estatus funcional de la condición evaluada en la MMM. Criterio 4. se puede desplazar la clase de deficiencia a un grado inferior. la segmentación anormal y las raíces nerviosas unidas que no generan secuelas. a) Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. no son calificables como deficiencia. Cuando el diagnóstico no ha sido contemplado en las tablas. e) Fuerza. c) Radiculopatía o síntomas de radiculopatía no verificables. j) Deformidad. son manifestación de una enfermedad perceptible por el observador. electrodiagnóstico. si la cirugía de corrección de hernia discal mejora una radiculopatía. fracturas y dislocaciones. 377 . Los cambios debidos al tratamiento quirúrgico se incluyen en los criterios de las tablas. estos reportes deben estar correlacionados con los síntomas. cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. ultrasonido. el que provee el porcentaje de deficiencia más alto. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (Factor modulador): se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio: RX. b) Atrofia: debilidad. usualmente es el más específico. La calificación se realiza con base en el estado de la persona en el momento de la evaluación y no prevé las intervenciones futuras o su necesidad. electromiografía y velocidades de conducción.2. i) Estado de tejidos blandos. Documenta hallazgos como la alineación de la columna o la necesidad de aparatos de asistencia. Las anomalías congénitas. Si existe más de un diagnóstico calificable. se debe seleccionar a aquel que provea la clase que muestre de manera más apropiada el estado clínico. En patología. medicina nuclear. los diagnósticos se dividen en categorías que incluyen. es decir. esguince o luxación. Calificación de la deficiencia con base en el diagnóstico: En cada tabla. f) Marcha. 16. como la espina bífida oculta. entre otras condiciones. que una vez evaluada. por ejemplo. tomografía axial computarizada. se debe identificar una condición similar en la tabla correspondiente al segmento evaluado para utilizarla en el cálculo. las siguientes: lesiones de tejidos blandos. disminución de la masa muscular y alteración del trofismo. herniaciones de disco.3. resonancia magnética nuclear. signos y hallazgos en los personas. la presencia de aparatos externos como soporte lumbar. estenosis de columna.una situación particular. el grado que le corresponde. 378 . fueron utilizados para calcular la clase de deficiencia. Si se encuentran múltiples hallazgos del examen físico.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica. según la primera parte de ―Generalidades‖:  Tabla 16.  Tabla 16. escoja el signo de mayor grado.5 Historia funcional: ajustes de columna. 2. 16.16.7. no puede ser utilizado nuevamente para determinar el grado de la clase. 4.9 Historia funcional: ajustes de pelvis. cuyas tablas se presentan a continuación:  Tabla 16. 2. torácica y lumbar: 1. 3. Luego. 3.4.4 Calificación de deficiencias de la columna lumbar. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se ha utilizado más de una de las tablas de calificación de las diferentes áreas. luego determine la clase de deficiencia de cada área. Examen físico: ajuste de columna.  Tabla 16. 6. Si un componente particular. como los hallazgos de los Rx.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical. Una vez obtenido.6.5. Determine el tipo de patología y la región de la comuna vertebral a la cual corresponde la deficiencia (cervical. Aplique las siguientes tablas como factores moduladores. dorsal o torácica. no se debe tomar en cuenta y se puede eliminar del cálculo. Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable.  Tabla 16.  Tabla 16. de la clase escogida. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (DBD) como factor principal.  Tabla 16.10. Determine el tipo de patología pélvica.11. Metodología para calificación por deficiencia de pelvis: 1.  Tabla 16. DBD) y determine la clase de deficiencia de cada área (Tabla 16. Examen físico: ajuste de pelvis. aplique la fórmula de cálculo para el ajuste total y la modificación del valor por defecto (C). Luego. use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno:  Tabla 16. 5. use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar. lumbar o sacra).8). Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna. el más objetivo y que se halle altamente asociado con el diagnóstico. palpación o inestabilidad entre otros. Exámenes de diagnóstico: ajuste de pelvis. Procedimientos para calificar deficiencia en columna cervical. como alineamiento. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (Calificación de la deficiencia con Base en el Diagnóstico. La metodología de cálculo de la deficiencia final de la pelvis es igual a la empleada para columna vertebral. Una vez obtenido. use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar. Luego aplique el cálculo de ajuste total y la modificación del valor (C). de la clase escogida. 5.4. 6. 379 . el grado que corresponda. de acuerdo con las instrucciones del instructivo de la primera parte de ―Generalidades‖. proceso transverso) Y Fractura por estallido 15 17 19 21 23 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y 380 . artrodesis fallida. lamina. a un solo sintomatología radicular nivel y/o AMIS Fracturas: 2 2 4 6 8 Fracturas de uno o múltiples Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión niveles sin compresión o menor al 25% de cualquier mínima compresión de cuerpo vertebral. Hallazgos imagenológicos de estabilización dinámica o hernia de disco intervertebral artroplastia. 15 17 19 21 Post quirúrgico y 23 25 27 28 29 Post quirúrgico y 30 Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales. con o sin retropulsión ósea. múltiples ocasiones. Signos de radiculopatía múltiples niveles. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. con o sin retropulsión ósea. estenosis espinal sin historia de síntomas radiculares correlacionados o combinación de ellas a Radiculopatía resuelta o clínicamente. dolor por similares documentados en examen físico. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado presente en el momento del examen clínico. O Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual.2 Calificación de deficiencias de la columna cervical. enfermedad facetaría). residuales Puede tener radiculopatía resuelta documentada o se queja de sintomatología radicular no verificables en 0 9 10 11 12 14 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% a 50% de cualquier cuerpo vertebral. luxaciones o listesis de la columna: 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 Herniación de disco Sin indicación de cirugía Sin indicación de cirugía inestabilidad. con resolución o se queja de dolor como enfermedad signos radiculares.Tabla 16. con o sin retropulsión ósea. hallazgos cervical sin signos objetivos al degenerativa discal. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Lesión de segmentos móviles. 25 27 28 29 30 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. proceso articular. con o sin con o sin pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura posterior del elemento (menor posterior del elemento de 5 mm de desplazamiento) o Sin síntomas o signos Sin síntomas o signos residuales. fractura de elementos posterior (pedículo. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 1 A Clase 1 1% al 8% 1 2 3 B C D 3 E Clase 2 9% al 14% NA Clase 3 15% al 24% NA Clase 4 25% al 30% NA Lesión de tejidos blandos y condiciones no específicas: Dolor de columna cervical Historia documentada de Historia documentada de crónico no específico o crónico tendinitis o dolor muscular tendinitis o dolor muscular en recurrente (también conocido con quejas constantes. con o sin cualquier cuerpo vertebral: retropulsión ósea. pseudoartrosis y y artrodesis. o Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual. Puede tener radiculopatía en un solo nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen clínico. cuando esté presente y combinar. En la columna cervical. estos parámetros específicos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7. Listesis en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular. sin síntomas o sintomatología radicular signos residuales. Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación. 25 27 28 29 30 Dislocaciones y fracturas con dislocaciones o listesis 0 2 2 4 6 8 9 10 11 12 14 Dislocación o fractura con dislocación con o sin compresión mínima de Listesis a un solo nivel con o Listesis a un solo nivel con o sin cualquier cuerpo vertebral. fractura. sin fractura. Califique la radiculopatía en la Tabla 16.7. desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos. 381 . Signos de radiculopatía 15 17 19 21 23 Listesis en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. u osteomielitis crónica. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC y SNP Notas:     Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento (menor de 5 mm de desplazamiento) Curado con o sin intervención Radiculopatía resuelta o quirúrgica. Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Infección profunda de la herida de la columna que requiere antibióticos crónicos. la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos. Clase 2 9% al 14% NA Clase 3 15% al 24% NA Clase 4 25% al 30% NA presentes en el momento del examen clínico. Complicaciones postoperatorias no neurológicas. porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico.CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E niveles clínicos apropiados. niveles con compresión incluyendo fracturas con menor al 25% de cualquier NA NA NA 7 8 9 10 11 Sin indicación de cirugía y 12 13 14 15 Post quirúrgico y 16 17 18 19 20 Post quirúrgico Y 22 Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 7 8 9 10 11 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% . con queja Dolor de columna torácica Historia documentada de constantes de crónico no específico o lesión por torcedura o por sintomatología radicular no crónico recurrente (también uso excesivo en resolución verificable o axial y conocido torcedura severa o se queja de dolor toráxico hallazgos similares crónica o lesión crónica por sin signos objetivos al documentados en múltiples sobreuso)examen físico. síntomas radiculares Radiculopatía resuelta o Estenosis espinal a un solo correlacionados sintomatología radicular nivel o múltiples. Hallazgos imagenológicos estabilización dinámica o de hernia de disco artroplastia o combinación de intervertebral sin historia de ellas a múltiples niveles.2.3 Calificación de deficiencias de la columna torácica. con o sin clínicamente. (mire el método de incapacidad con base en el diagnóstico Numeral 16. CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no específicas: Clase 1 1% al 6% 1 A 1 B 2 C 3 D 3 E Clase 2 7% al 11% Clase 3 12% al 16% Clase 4 17% al 22% Historia documentada de lesión por torcedura o sobre uso (tendinitis o dolor muscular). ocasiones. 17 18 19 20 22 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles: 0 2 3 4 5 6 Herniación de disco Sin indicación de cirugía intervertebral inestabilidad.7 la radiculopatía y combinar) 0 2 3 4 5 6 Fracturas y dislocaciones de la columna: 0 2 3 4 5 6 Fracturas de uno o más Fracturas de uno o múltiples cuerpos vertebrales. artrodesis fallida. cirugía y/o AMIS (Califique en la Tabla 16. con o sin 382 .Tabla 16.50% de cualquier 12 13 14 15 16 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. y Pseudoartrosis artrodesis. Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación. Sin síntomas o signos residuales Radiculopatía resuelta o sintomatología radicular 2 3 4 5 6 Clase 2 7% al 11% Clase 3 12% al 16% Clase 4 17% al 22% Sin síntomas o signos residuales. Sin indicación de cirugía Radiculopatía resuelta o sintomatología radicular Complicaciones postoperatorias no neurológicas.7. la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos.  Califique la radiculopatía en la Tabla 16. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Signos de radiculopatía Con signos de lesión en la medula espinal o mielopatía: 7 8 9 10 11 Sin indicación de cirugía Signos de radiculopatía con o sin retropulsión ósea hacia el canal. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. proceso articular. con o sin retropulsión ósea en el canal. Fractura de elementos posterior (pedículo. cuando esté presente y combinar. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC y SNP Notas:  Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar. u osteomielitis crónica. 0 Dislocaciones o listesis a un solo nivel o múltiples y fracturas Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual Signos de radiculopatía bilateral o Signos de radiculopatía de múltiples niveles Con signos de lesión en la medula Con signos de lesión en la medula espinal o mielopatía adicional. Vertebroplastia o cifoplastia con deformidad residual retropulsión ósea hacia el canal. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. lámina. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. 383 . porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico. con o sin retropulsión ósea hacia el canal. desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos. cuerpo vertebral. proceso transverso) Y Fractura por estallido (Califique las deficiencia por el SNC y periférico y combinar) Clase 0 0 Clase 1 1% al 6% 1 1 2 3 3 A B C D E cuerpo vertebral. espinal o mielopatía: 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Post quirúrgico Signos de radiculopatía Post quirúrgico Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Infección profunda de la herida de la columna que requiere antibióticos crónicos.  La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular.CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de severidad (%) compresión. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. entre otros Clase 1 1% al 9% 1 A 2 B 3 C 3 D 3 E A B Clase 2 10% al 14% C D E A B Clase 3 15% al 24% C D E A Clase 4 25% al 33% B C D E Historia documentada de lesión por luxación o sobre uso (tendinitis o dolor muscular). método de incapacidad con base en el diagnóstico. Con claudicación neurogénica artrodesis fallida.4. hernias. espondilolistesis. artrodesis. Historia documentada de con queja constantes de lesión por luxación o por uso sintomatología radicular no excesivo (en resolución o se verificable o axial y hallazgos queja de dolor lumbar similares documentados en ocasional. Signos de radiculopatía bilateral o de múltiples niveles Con signos de síndrome de cauda equina. 384 . Signos de radiculopatía Con signos de síndrome de cauda equina. enfermedad degenerativa crónica de disco. o Pseudoartrosis. Signos de radiculopatía Con signos de síndrome de cauda equina. estabilización resuelta dinámica o artroplastia. sin signos múltiples ocasiones (revise el objetivos al examen físico. CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Tejidos blandos y condiciones no especificas: Dolor de columna lumbar crónico no específico o crónico recurrente (también conocido luxación severa crónica o lesión crónica por sobreuso). dolor de articulaciones facetarias. disfunción de articulaciones SI. Herniación de disco. combinaciones de las anteriores a múltiples niveles 10 11 12 13 14 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Sin indicación de cirugía Y Con claudicación neurogénica intermitente Post quirúrgico y Con claudicación neurogénica a menos de 10 minutos Post quirúrgico Y Con claudicación neurogénica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda. listesis: 0 5 6 7 8 9 Estenosis lumbar a uno o Sin indicación de cirugía más niveles con dolor axial. Listesis. espondilolistesis y y espondilistesis degenerativa Radiculopatía resuelta o con o sin estenosis de sintomatología radicular columna. Calificación de deficiencias de la columna lumbar. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles.Tabla 16. Estenosis espinal.  Califique en la Tabla 16. pedículo y/o fractura posterior del elemento.7 la radiculopatía. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia). proceso transverso) Y Clase 0 0 1 A 2 B Clase 1 1% al 9% 3 C 3 D 3 E A B Clase 2 10% al 14% C D E A B Clase 3 15% al 24% C D E A Clase 4 25% al 33% B C D E Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral. incluyendo fracturas con compresión. 10 11 12 13 14 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuando tienen síntomas más severos. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia). y Claudicación neurogénica intermitente a menos de 10 minutos Con signos de síndrome de cauda equina. requiere más del 6% anterior o más de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1. L2-3. con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. y combinar. en las radiografías de flexión y extensión. Fractura de elementos posterior (pedículo. con o sin deformidad residual. lamina. 25 27 29 31 33 385 . Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) y Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% . con o sin retropulsión. 15 17 19 21 23 Fractura por estallido Puede tener radiculopatía resuelta Con signos de síndrome de cauda equina. 5 6 7 8 9 0 Complicaciones Infección profunda de la postoperatorias no herida de la columna que neurológicas. cuando esté presente.  La columna lumbosacra. Y Claudicación neurogénica intermitente Con signos de síndrome de cauda equina. pedículo y/o fractura posterior del elemento. Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral. con o sin retropulsión.CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (%) Fractura y dislocaciones o listesis: Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales. pedículo y/o fractura posterior del elemento. requiere antibióticos Nota: las complicaciones crónicos. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o cifoplastia) con o sin deformidad residual. con o sin deformidad residual. con o sin retropulsión en el canal. o más de 25° en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular). Y Con claudicación neurogénica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda. con o sin retropulsión. Con signos de síndrome de cauda equina. proceso articular. L3-4. Alternativamente puede tener pérdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusión o a intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica. mayor de 20° en L4-5.50% de cualquier cuerpo vertebral. capitulo SNC Y SNP Notas:  Califique el síndrome de cauda equina cuando esté presente en el capítulo correspondiente y combinar. Un diagnóstico de desviación angular requiere más de 15° en L1-2. u osteomielitis neurológicas se califican en el crónica.  La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular. Examen físico: ajuste de columna vertebral. síntomas con actividad normal Discapacidad moderada 71 a 100 3 Dolor. Historia funcional: ajustes de columna vertebral. Factor: Historia Funcional Actividad CDDa o Calificación funcional validada por otros medios con escala apropiada. Anormalidad nueva y asimétrica consistente con otros hallazgos radiculares (p. aCDD 0 Asintomático. ej.6. Normales y simétricos 1 Modulador de grado 2 Lasege Positivo con dolor por radiculopatía reproducible de 35° a 70°. Negativa: Compresión cervical / compresión en foramen.CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad 1 2 3 3 3 (%) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D Cuando AMIS es el diagnóstico en calificación. síntomas con actividad inferior a lo normal (actividad mínima) Discapacidad severa 101 a 130 4 Dolor. limitación a actividades sedentarias Discapacidad muy severa 131 a 150 Cuestionario de Deficiencia por Dolor.5. porque la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico. Positiva: Compresión cervical / compresión en foramen con presencia de dolor radicular reproducible con el test de Spurling. Tabla 16. E Tabla 16. problema resuelto. síntomas con actividad física fuerte Discapacidad leve 1 a 70 Modulador de grado 2 Dolor. síntomas en reposo.. la imagenología no está incluida en el cálculo de ajustes netos. síntomas inconsistentes Sin discapacidad 0 1 Dolor. Reflejos 0 Lasege Negativo para dolor radiculopatía o examen no valido. Diferencia entre las nuevas y las viejas anormalidades) 3 4 Atrofia 386 . Factor: Examen Físico Signos de Compresión Radicular Compresión cervical/ compresión en foramen. RMN. Evidencia imagenológica de complicaciones de cirugía mayor incluyendo infección o deformidad mayor. > 3.5 cm 3.9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con o sin pérdida mínima de la sensibilidad. 3.7.9 cm 1. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores. RX: Rayos x. 387 . Normal 1 Modulador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenológicos consistentes con presentación clínica incluyendo la evidencia de AMIS con inestabilidad segmentaría. Electrodiagnóstico EMG Radiculopatía en una raíz nerviosa.0 a 1. 0 Hallazgos imagenológicos que no apoyan los síntomas o diagnóstico estructural en límites normales. 2.MMSS MMII Déficit sensorial <1cm <1cm Sin pérdida de la sensibilidad.0 a 2.1 / 5) Movimientos activos normales contra Movimientos activos contra gravedad Movimientos activos solo contra Movimientos activos con gravedad Fuerza gravedad contra y contra alguna resistencia gravedad sin resistencia eliminada resistencia (4 / 5) (3 / 5) (2 / 5) (5 / 5) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. Radiculopatía de múltiples raíces nerviosas.0 a 1. RMN: Resonancia Nuclear Magnética. Exámenes de diagnóstico: ajuste de columna. parestesias o dolor 1. Factor: Examen de diagnóstico.9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con alguna parestesias o dolores menores) en la distribución clínica apropiada que interfiere con algunas actividades.5 cm Disminución mayor de la sensibilidad de protección (con algunas parestesias o dolor moderado en la distribución clínica apropiada) que podría impedir algunas actividades. O Cambios degenerativos clínicamente insignificantes o hallazgos en el lado opuesto al que se presenta el cuadro clínico. escanografía ósea.5 cm Dolor superficial y sensibilidad táctil ausentes o ausencia de sensibilidad de protección (parestesias ó dolor severo) que impide todas las actividades.0 a 2. Leve contracción y sin movimiento o sin contracción (0 . Tabla 16.0 a 3. 3 4 Estudios de imagenología: Rx. fusión o preservación del movimiento por aparatología definida por la región. parestesias o dolor) en la distribución clínica apropiada que se olvida durante la actividad física. TAC: Tomografía Axial Computarizada.5 cm > 3. O Cambios normales para la edad. EMG: Electromiografía.9 cm 2.0 a 3. Historia funcional: ajustes de pelvis. Consolidada con o sin cirugía. Dislocación de la articulación sacroiliaca o fractura y luxación con ruptura de los ligamentos sacroiliacos. Calificación de deficiencias de pelvis con base en el diagnóstico. Fracturas de ilion. Consolidada y estable o Fractura consolidada. o Fracturas desplazadas >o igual a 2cm del íleon. isquion y /o sacro. aCDD Cuestionario de Deficiencia por Dolor. Fracturas mínimamente desplazada < de 1cm son o sin cirugía. Fractura del acetábulo Evaluar con base en restricciones de movimiento de la articulación de la cadera. : Fractura consolidada no desplazada sin deformidad estructural residual y sin síntomas residuales Y Fracturas desplazadas (>1cm y < 2cm) del íleon. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Deficiencia (%) Fractura y dislocaciones Fracturas de las ramas púbicas. *Inestabilidad definida como cambio en la posición que ocurre cuando se realiza comparación supina y soportando peso en los RX. 388 . síntomas en con actividad con actividad reposo. sacro o coxis. incluida pseudoartrosis.9. síntomas con actividad física fuerte Modulador de grado 2 3 4 Dolor. sin síntomas residuales relacionados con la fractura.8. isquion. limitación a normal inferior a lo normal actividades (actividad mínima) sedentarias Discapacidad leve Discapacidad Discapacidad Discapacidad muy 1 a 70 moderada severa severa 71 a 100 101 a 130 131 a 150 CDDa o Calificación funcional validada por otros medios con escala apropiada.Tabla 16. y Separación de la sínfisis púbica > o igual a 3 cm Con inestabilidad. sin MMII. síntomas Dolor. con o sin cirugía. Clase 0 0 1 Clase 1 1% al 3% 2 2 3 3 4 A A B C D E Clase 2 4% al 6% 5 B 5 C 6 D 6 E 7 A Clase 3 7% al 11% 8 B 9 C D E A Clase 4 12% al 16% B C D E 10 11 12 13 14 15 16 Fracturas consolidadas Separación de la Separación de la sínfisis púbica > o sínfisis púbica igual a 3 cm (>1cm y menor de 3cm) Sin inestabilidad. síntomas residuales Tabla 16. Factor: Historia Funcional Actividad 0 Asintomático. problema resuelto. osteomielitis o inestabilidad. síntomas Dolor. Consolidada con o sin cirugía. Si tiene restricciones de movimiento se O califica con base Fractura consolidada en el capítulo de con o sin cirugía. isquion. síntomas inconsistentes Sin discapacidad 0 1 Dolor. fractura sacra transversa con disociación pélvica espinalo Complicaciones severas después de cirugía. sacro o coxis. o Diferencia en la longitud Sin acortamiento de los miembros inferiores postraumático Menor o igual a 1 cm > 1cm a < 3 cm > o igual a 3 cm a 5 cm > de 5 cm Tabla 16. ayudas de soporte mecánico o aparatos de asistencia. 389 . RMN: Resonancia Nuclear Magnética. Factor: Examen de diagnóstico. Fase de balanceo: (despegue de dedos. 0 Los test clínicos no verifican o apoyan los síntomas o diagnóstico estructural.10. Estudios de imagenología: Rx. TAC: Tomografía Axial Computarizada. EMG: Electromiografía. escenografía ósea. Factor: Examen Físico Marcha. Exámenes de diagnóstico: ajustes de pelvis. 3 4 Hallazgos imagenológicos consistentes con pseudoartrosis u otras complicaciones postraumáticos incluyendo infección. Patrón: Fase de Apoyo: apoyo inicial o talón. RX: Rayos x.11. pero con severa alteración de la fase de apoyo y la fase de balanceo llega solo a la propulsión No puede caminar. apoyo medio y despegue de dedos. 1 Modulador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenológicos son consistentes con presentación clínica. RMN.Tabla 16. Examen físico: ajustes de pelvis. con alteración moderada en la fase de apoyo y de balanceo Camina. balanceo medio y propulsión y choque de talón Y Cambiar de posición de sentado a bípedo Modulador de grado 0 1 2 3 4 No hay desordenes las fases del patrón de la marcha Camina con alteración leve de la fase de apoyo Camina alguna distancia. Alteración completa de las fases del patrón de marcha Puede Puede Puede No puede incorporarse sin asistencia. 4. generadas por cirugias preentivas.1 OBJETIVO Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente por las enfermedades neoplásicas o cáncer en cualquier parte del cuerpo. Este criterio describe los síntomas y su correlación con el tratamiento. Trasplante de médula ósea: se valorará luego de doce (12) meses de realizado y las secuelas sobre los órganos o sistemas afectados se valoraran en los capítulos correspondientes. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEBIDAS A NEOPLASI AS O CÁNCER 17. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se proponen las siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de la neoplasia o cáncer: Criterio 1.3. la evolución y tratamiento relevantes. Secuelas propias de la neoplasia: se valorarán en los respectivos capítulos según el tipo de secuela. la periodicidad de evaluación la determina el especialista oncólogo de acuerdo al pronóstico de la patología. curativas o paliativas. Historial clínico (factor modulador): Incluye los datos clínicos específicos para la valoración. DEFINICIONES Y PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Criterios generales: Este capítulo del manual contempla entre otros los siguientes: 1. incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las neoplasias de todos los órganos y sistemas. recolectando el curso clínico individual desde el diagnóstico. 6. Periodicidad de la revisión de casos: el tiempo mínimo requerido para calificar a una persona luego de realizados los tratamientos será de doce (12) meses. 2. DE LAS DEFICIENCIAS CAPITULO 17. como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Secuelas de tratamiento: La calificación de las secuelas derivadas de la quimioterapia. radioterapia. 5. cirugía y otras terapéuticas se realiza en el capítulo correspondiente a la secuela y luego se realizará combinación de valores con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplásica. 390 .PRIMERA PARTE. 17. ahora bien en pacientes terminales o con secuelas graves. 3. hormonoterapia.3. Rechazo del tratamiento: cuando la persona con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento. se deberá calificar luego de un periodo de incapacidad temporal de doce (12) meses. Valoración en tratamiento: Valorar cuando se alcanza el MMM (ver instructivo en la primera parte de ―Generalidades‖).2 ALCANCE Este capítulo.1. 17. 17. T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer).T2. para lo cual el evaluador deberá establecer el estadio de la patología de la persona con base en el concepto enviado por el oncólogo: a. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas (factor principal): Los criterios usados son la clasificación por extensión TNM y la clasificación por estadios.N2.1 Clasificación por extensión (TNM) Tx No evaluable T: Tumor primario (profundidad de la invasión del cáncer) T0 Tis T1.a. N: Metástasis en ganglios linfáticos. Tratamiento: se refiere a la valoración de las posibilidades de tratamiento y respuesta al mismo.. d. es decir: si es inoperable.N3 Sin metástasis en Según el compromiso regional de los nódulos No evaluable ganglios linfáticos linfáticos M: Ausencia o Presencia de Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) Mx M0 M1 Sin evidencia de No evaluable Con existencia demostrada de metástasis metástasis a distancia 391 . La calificación se establece con base en el estadio de la patología de la persona. En la primera se evalúan las neoplasias según la profundidad de la invasión del cáncer. Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante. Estadios del I al IV. b. c.T4. para lo cual se referencia una de las clasificaciones usadas en las siguientes tablas: Tabla 17. duración y progreso. ó no fue controlado por el tratamiento efectuado. el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros.T3. y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico. b. Sin evidencia clínica de tumor primario Invasión in situ De acuerdo con el tamaño o extensión local del tumor primario N: Ausencia o Presencia de Compromiso de Ganglios Linfáticos Regionales Nx N0 N1. M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica). La clasificación por estadios corresponde a la respuesta al tratamiento (radioterapia. Criterio 2. quimioterapia y quirúrgicos entre otros) o cuando no existen posibilidades médicas de tratamiento ante la neoplasia. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad. Procedimiento para calificar el cáncer: Aplican los criterios establecidos en la Tabla 17. por otro lado la funcionalidad de las células afectadas por la leucemia. Estadio Tumor primitivo Metástasis en ganglios linfáticos Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) Carcinoma Oculto Tx N0 I II III IV T1 T1 T2 T2 T3 T4 Cualquier T N0 N1 N0 N2 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Para determinar el estadio se deben evaluar previamente los tres criterios de extensión (T: Tumor primario. No obstante la tabla anterior y debido a que la clasificación la realiza directamente el especialista y. el instructivo de ―Generalidades‖ respecto del factor principal y los factores moduladores. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y trombocitosis. produciendo entre otros leucocitosis.4.Tabla 17. anemia. trombocitopenia como manifestaciones hematológicas principales. ya que se producen formas blásticas inmaduras que son no funcionales.3: 392 . evaluar en los capítulos correspondientes y combinar los valores con la calificación correspondiente al tipo de cáncer. leucopenia. 17. y las secuelas funcionales con la tabla pertinente del capítulo de deficiencias por patologías pulmonares. teniendo en cuenta que cada tumor tiene un diferente TMN se acogera la clasificación emitida por el oncologo del caso para la calificación. Consideraciones especiales de la metodología de calificación: a) En relación con la leucemia linfocitico y mieloide. se deberán diagnosticar las consecuencias hematológicas y la afectación de otros órganos. vale la pena resaltar que tiene efectos sobre otros tipos de células sanguíneas y sobre otros órganos. b) Cáncer de pulmón: se evaluará según los criterios de este capítulo. N: Metástasis en ganglios linfáticos. PROCEDIMIENTOS GENERALES La metodología de calificación incluye los pasos citados en la primera parte. M: Metástasis a distancia).2 Clasificación por estadios. para después combinar los valores. Por lo anterior. paliativo o ambos Estudios Estadio IV: clínicos o Sin Estadio I ó Tis Clasificación Evidencia de resultados síntomas en (carcinomas "in Estadio II Estadio III TNM metástasis a de pruebas la actualidad situ") distancia objetivas a a Factor principal.. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 2 0 A Clase 1 2% al 10% 6 B 10 C Clase 2 11% al 29% 11 A 21 B 29 C Clase 3 30% al 64% 30 A 46 B 64 C Clase 4 65% al 85% 65 A 75 B 85 C Historial clínico Síntomas y tratamiento Después del tratamiento o la remisión espontanea Normales en presenta un la actualidad periodo libre de enfermedad superior a dos años Sin respuesta a los tratamientos Después del instituidos o sin de tratamiento o la posibilidad medicas Remisión clínica remisión de tratamiento. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas. Estos estadios son definidos por el oncologo con base en el TNM propio de cada neoplasia o para los casos en que el cáncer no tenga un sistema de calificación definido se tomara el que reporte el medico oncologo tratante. luego de recaída espontanea o locorregional o a presenta un periodo Recidiva posterior distancia (dos años) libre de enfermedad a cirugía radical. 393 . El inferior a dos años tratamiento es solo sintomático.3.Tabla 17. SEGUNDA PARTE. VALORACION DE LA DEPENDENCIA Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN 394 . por esta razón se han dividido y unas se caracterizan por su universalidad. La restricciones en la participación.VALORACIÓN DE LA DEPENDENCIA Y DE LAS RESTRICCIONES EN LA P ARTICIPACION 1. tiene en cuenta los factores contextuales que representan el trasfondo total. sino que puede ser el uso del tiempo libre o la formación vocacional. por ejemplo. como en un adulto mayor. constituyen los medios para realizar acciones y resultan ser de mayor complejidad cognitiva y motriz. juego. con énfasis en el ciclo vital y la ocupación propia del mismo: estudio. su posibilidad ocupacional. Incluyen los factores ambientales y los factores personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud. determinación. hay personas cuya ocupación es el uso del tiempo de ocio o de esparcimiento. Contiene los elementos que reflejan la integralidad. elección. es decir. Así. la pérdida de capacidad puede relacionarse con otras ocupaciones no necesariamente de tipo laboral. la movilidad en el entorno. autonomía. trabajo y tiempo de esparcimiento. tanto de la vida de una persona. el manejo de dinero y de transacciones económicas. el acto de involucrarse. Para las restricciones en la participación cobra importancia las áreas principales de la vida acordes a la etapa del ciclo vital en que se encuentre la persona sujeto de calificación y se da énfasis en el desempeño de la actividad laboral. adaptación a la supervivencia y a las necesidades humanas. se relacionan con el entorno. es decir. social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. en el inicio. Son externos a las personas y pueden tener una influencia negativa o positiva en el desempeño/realización en la sociedad”. Relacionado con esto. 395 . así como los que tienen que ver con la: intencionalidad. como de su estilo de vida. Para esta parte se determinan las magnitudes en las restricciones. Los factores ambientales constituyen el ambiente físico. cuidar de otros y el manejo de emergencias. Otras. Estas actividades se diferencian por el grado de complejidad cognitivo que implican para la persona. planificación y la resolución. la comunicación y sus diferentes modalidades. no siempre es la laboral. se analiza y valora el efecto que la pérdida funcional pueda tener sobre la capacidad laboral residual de la persona. sobre la salud y los estados “relacionados con la salud” como por ejemplo en el trabajo. o en el caso de las personas con problemas cognitivos o intelectuales. Por ejemplo. desarrollo o finalización de una actividad. es decir. Generalidades Esta parte complementa a las primeras denominadas deficiencias y asume la afectación en términos de dependencia que sobre las actividades puede vivir una persona. conducir y hacer uso de medios de transporte. razón por la cual el calificador ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales en el desempeño de una actividad. La dependencia está determinada por la necesidad de ayuda de otras personas o seres vivos para la realización de las en cuanto al número de actividades en que se necesita ese apoyo. 396 . La condición de dependencia de la persona o usuario tendrá en cuenta el principio de favorabilidad. cuando la mitad mas una de las categorías o ítems de cada dominio evaluado arroje una calificación de 3 o 4 e. Se acogen los principios para evaluar la capacidad de ejecución La identificación. Para determinar las condiciones de dependencia y las restricciones en la participación. Escala de Plutchik y PIRS. razón por la cual el calificador (a) procederá a declarar una condición de dependencia. c. ILS. Índice de Lawton. h. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. Para determinar las condiciones de dependencia en las actividades el calificador (a) deberá apoyarse en evaluaciones especializadas. específicamente lo cual impacta las áreas principales de la vida económica. las categorías consideradas en cada dominio o capitulo se encuentran codificadas de acuerdo a estándares universales vigentes a la fecha. i. Para la autonomía intelectual. aportadas por profesionales de la rehabilitación (terapia ocupacional. b. se tendrá en cuenta que la persona obtenga calificaciones iguales o superiores a 2 en la mitad más una de las categorías expuestas en el dominio I. valoración y calificación de las actividades guardará relación con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. relaciones e interacciones interpersonales. Índice de Barthel. fisioterapia. Principios de evaluación Para calificar las condiciones de dependencia en la ejecución y las restricciones en la participación se tendrán en cuenta los siguientes principios: a. Para esto. o dependencia en esta área. áreas principales de la vida. social y cívica. política comunitaria. Se sugieren como herramientas de apoyo: AMPS. fonoaudiología y psicología. Para efectos de futuras sistematizaciones. el calificador (a) ha de remitirse a los Anexos 1 y 2 de definiciones donde encuentra la respectiva conceptualización de cada categoría expuesta. f. El puntaje total obtenido de las condiciones de dependencia corresponderá al 15% del total de la evaluación El puntaje total obtenido de las restricciones en la participación corresponderá al 15% del total de la evaluación j. social y cívica. vida comunitaria. g. Se evalúan como “participación” los dominios denominados: vida doméstica. Esta última es exclusiva para la evaluación en personas con enfermedad mental d. entre otras). se tendrán en cuenta los valores obtenidos en los dominios o capítulos de: aprendizaje y aplicación del conocimiento. soportadas en el conocimiento y la experticia profesional.2. niñas y adolescentes. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA: aplica para todos los casos X2. el valor máximo de calificación es de 152 puntos. n. severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. Para el caso de bebes. 397 . Tales aspectos obedecen. se hace necesario tener en cuenta que su calificación es diferente. se debe tener en cuenta que X3. a que en los niños de 0 a 3 años. en niños y niñas mayores de 3 años. 70% Y 70% respectivamente. independientemente de su edad. cuente con un rol laboral activo con restricciones.RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES: solo aplica para las personas mayores que no desarrollan un rol laboral y cuya ocupación se centra en el uso del tiempo libre y de esparcimiento como proceso ocupacional propio de este ciclo vital. Para el dominio ocho (8). RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL: aplica para todos los casos en que la persona. denominado áreas principales de la vida. X4 y X5 ponderan en 20%. y que en las personas mayores puede ser el tiempo de ocio y esparcimiento. X4.k. la valoración y aplicación de este apartado corresponderá con situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico. el mismo se desagrega en: Tabla 1. niños. las restricciones X1. X2. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación directa al nivel 2. Para esto. m. X4 y X5 son mutuamente excluyentes. Con base en lo anterior. razón por la cual el numeral ocho (8) presenta la metodología específica para evaluar a los bebes y niños y niñas hasta los 3 años de edad cronológica. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOS Y NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES Este dominio tiene un valor del 70% sobre el valor total de las restricciones. Para este caso. En este caso se utiliza únicamente la tabla 3. Dominio VIII. Por lo tanto. Para las restricciones en la participación en el rol laboral. dado el impacto de una deficiencia en la vida de la persona y en especial en su rol laboral u ocupacional. l. no se deberá asignar ninguna calificación a cualquiera de los otros dos. así como los principios del desarrollo neuroevolutivo. si se aplica uno de estos. en proceso de rehabilitación profesional o inactivo laboralmente al momento de la calificación. X3. EDAD : aplica para todos los casos X3. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada. En el caso de niños y adolescentes. se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la Dependencia de España –EVE-. que por efectos de una deficiencia no corresponden necesariamente con la edad neurológica. 70%. adolescentes y en personas mayores. se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3 años. que en el caso de niños y niñas mayores de 3 años corresponde al juego y la vida escolaer. equivalentes al 30% de la calificación total. Áreas principales de la vida X1. 10%. X5. prolongado o de larga duración. Por lo tanto. las características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional. el vestido. Aplica. el sueño y el descanso entre otras. ser incluido o participar en alguna área de la vida. asistencia y relaciones en sus casas. o tener acceso a los recursos necesarios. limpieza. la movilidad. así como las de ser aceptado. el aseo personal. Ayuda de animales: Se clasifica como factor ambiental y es reconocido en el dominio de apoyo y relaciones interpersonales. equipo o sistema técnico utilizado por una persona con limitación. Esta implicación incluye ideas como las de tomar parte.3. en aspectos relacionados con la nutrición. está ligada a la necesidad y cantidad de apoyo de otra persona para las actividades básicas de la vida diaria tales como la alimentación. fabricado especialmente o disponible en el mercado. emocional o psicológico. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de esa persona. en el juego o en cualquier otro aspecto de sus actividades diarias. Autonomía intelectual: Facultad abstracta de decisión sobre el gobierno y la autodeterminación de la propia vida. incapacidad o impedimento. mitigar o neutralizar la deficiencia. el baño. con mayor frecuencia en personas con dificultades cognitivas o mentales. La participación denota el grado de implicación de la persona. llevar a cabo tareas de responsabilidad o manejo de bienes. La discapacidad es atributo inseparable de la dependencia. para prevenir. protección. Dependencia: Es la situación en la que una persona con discapacidad precise de ayuda técnica o personal para la realización o mejorar el rendimiento funcional de una determinada actividad. Definiciones Limitaciones en la actividad: Son las dificultades que una persona experimenta en la ejecución de las actividades propias de su edad y entorno social Ayuda técnica: Cualquier producto. Para efectos de este Manual. en actividades de la vida diaria. en la escuela. con un estado de salud. puede facilitar u obstaculizar la participación de ésta en varias áreas. La dimensión Participación trata de las circunstancias sociales en relación con el funcionamiento de una persona en diferentes áreas de la vida. Para efectos de este manual. compensar. en sus lugares de trabajo. Participación: Acto de involucrarse en una situación vital. Esta respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento de la persona. La implicación se refiere por tanto a la experiencia vivida por las personas en el contexto real en el que viven. Se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar un animal en el plano físico. se asume que la dependencia. con la 398 . Ayuda de otra persona: Se clasifica como factor ambiental y se define como la cantidad de ayuda o apoyo que puede proporcionar otra persona tanto en el plano físico como emocional. razón por la cual no presentan la capacidad para manejar dinero. Restricciones en la participación: Son problemas que una persona puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. pero pueden existir grados de discapacidad sin que exista dependencia. instrumento. este concepto se relaciona con la autonomía económica o cuando se pierde la capacidad para resolver problemas y tomar decisiones propias. (Por ejemplo perros lazarillos o guías). DEPENDENCIA LEVE La persona con sus habilidades motoras. Comunicación. de procesamiento y de comunicación presenta errores en la capacidad de iniciar. La calificación de la dependencia se reaiza con base en los dominios I. no participar en actividades deportivas (por una condición de salud. teniendo en cuenta barreras de tipo físico y actitudinal referidas por las personas e indagadas por el calificador. Su deterioro en la capacidad. de procesamiento y de comunicación no interviene para iniciar. Tareas y demandas generales: III. se consideran cinco criterios que aparecen en una lista única. 4. La persona presenta una. desarrollar y finalizar la actividad. desarrollar y finalizar la actividad. DEPENDENCIA MODERADA La persona con sus habilidades motoras. razón por la cual no se admitido en un equipo). diversas necesidades de apoyo externo a las personas. para evaluar las categorías seleccionadas. se reconoce la existencia de diferentes niveles de severidad de una deficiencia y por tanto. las personas pueden requerir para el desarrollo de las actividades ayudas técnicas. cuidado personal Tabla 2. Ejemplos de esto son: No poder utilizar medios de transporte público (porque no tienen adaptaciones para sillas de ruedas).DEPENDENCIA FISICA MAXIMA-TOTAL 1 2 3 4 Dificultad completadependencia total En cuanto a las restricciones en la participación. VII. (Tabla 2). IV. de procesamiento y de comunicación presenta mínimos errores en la capacidad de: iniciar. Vida comunitaria social y cívica. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. Interacciones y relaciones interpersonales y IX. de procesamiento y de comunicación interviene mínimamente para iniciar. desarrollar y finalizar la actividad. la gente lo rechaza). V. así como ayudas técnicas para la ejecución de las mismas o ayuda de otras personas o animales de asistencia para orientar y supervisar una actividad.participación esperable de las personas que no tuviesen un estado de salud similar al suyo. con sus habilidades motoras. de procesamiento y de comunicación cuenta con la capacidad de: iniciar. es decir. Escala de calificación para condiciones de dependencia en la actividad. se utiliza la tabla 3. personales o de animales de asistencia de acuerdo a los avances conceptuales en el tema. Criterio numérico 0 Criterio cualitativo No hay dificultad-no dependencia Dificultad levedependencia leve Dificultad moderadadependencia moderada Dificultad severadependencia severa Criterios a tener en cuenta para su asignación La persona. se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer Requiere ayudas técnicas para la ejecución y/o amerita ayuda de otras personas o animales de asistencia para el desarrollo de la actividad. NO HAY DEPENDENCIA La persona con sus habilidades motoras. Estos apoyos pueden estar relacionados con la falta o la pérdida de autonomía física. Requiere mayor tiempo para hacer sus actividades. no poder relacionarse con otras personas (porque debido a su retraso mental. La tabla 3 se utiliza únicamente para calificar los dominios: VI. Demanda necesidad de ayuda personal que sustituya la realización física de la actividad y/o requiere de ayudas técnicas. Es independiente. II. desarrollar y finalizar la actividad. razón por la cual. Escalas de calificación Para las condiciones de dependencia. Vida domestica. La persona presenta una . sin errores y sin necesidad de ayudas. intelectual o sensorial. 399 . desarrollar y finalizar la actividad. DEPENDENCIA FISICA PARCIALSEVERA La persona con sus habilidades motoras. sin necesidad de apoyo o ayudas. Movilidad. mental. donde se determina la ejecución con apoyo. para cada una de las categorías de los dominios referidos (ver tablas de participación). la aplicación de los conocimientos aprendidos. DOMINIO I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento: Trata sobre el aprendizaje. Criterios 0 Ninguna restricción 1 Leve restricción 2 Moderada restricción 3 Severa restricción 4 Completa restricción En los últimos 30 días: ¿Cuánta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas en la actividad de………. Categorías de calificación para dependencia DOMINIO I. Tabla 4. se aplica una pregunta (tabla 3). debido a la presencia de barreras u obstáculos físicos o actitudinales en su entorno? 5.. deberá soportar por escrito el uso del valor cero (0). cuando se haya usado por ser no aplicable en la persona. Este dominio otorga un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 20%. Aprendizaje y aplicación del conocimiento 20% d110 Mirar d115 Escuchar d135 Repetir d140 Aprender a leer d145 Aprender a escribir d150 Aprender a calcular d155 Adquisición de habilidades d160 Centrar la atención d163 Pensar d166 Leer: d169 Escribir d172 Calcular d175 Resolver problemas d178 Tomar decisiones 0 1 2 3 4 400 . La opción cero (0) en la calificación.Para registrar la calificación. indaga sobre los últimos 30 días y su calificación se basa en la apreciación y percepción que la persona calificada o. su cuidador o familia tienen respecto a las barreras físicas o actitudinales que pueden restringir la participación. cuando la categoría no sea aplicable por condiciones de ciclo vital y otros factores de tipo personal como la cultura y la religión entre otros. la resolución de problemas y la toma de decisiones. Tabla 3. el pensamiento. Esta pregunta. El calificador. sino. no solo será de uso cuando la persona no refiera ninguna restricción. Valoración de las restricciones en la participación. en caso necesario. DOMINIO III. y llevar. DOMINIO IV. Este dominio. incluyendo la recepción y producción de mensajes. Tareas y demandas generales: Trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas. Tareas y demandas generales 10% d210 Llevar a cabo tareas simples d220 Llevar a cabo múltiples tareas d230 Llevar a cabo rutinas diarias d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas 0 1 2 3 4 DOMINIO III. andar. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno uniforme. Tabla 7. Comunicación: Trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación mediante el lenguaje. desplazarse de un sitio a otro. tiene un puntaje máximo de 56 puntos y representa el 30%. DOMINIO II. Tabla 5. Movilidad: Trata sobre moverse cambiando de posición el cuerpo.DOMINIO II. Comunicación 10% d310 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales d315 Comunicarse con--recepción de-. signos y símbolos. tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%. tiene un puntaje máximo de 36 puntos y representa el 10% Tabla 6. Movilidad 30% d410 Cambiar las posturas corporales básicas d415 Mantener la posición del cuerpo d420 Cambiar de lugar d430 Levantar y llevar objetos d435 Mover objetos con las extremidades inferiores d440 Uso fino de la mano d445 Uso de la mano y el brazo d450 Andar d455 Desplazarse en el entorno 0 1 2 3 4 401 . Este dominio. correr o escalar y usar varias formas de transporte. llevar a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. mover o manipular objetos. Este dominio.mensajes no verbales d320 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal d325 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos d330 Habla d335 Producción de mensajes no verbales d345 Mensajes escritos d350 Conversación d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación 0 1 2 3 4 DOMINIO IV. Tabla 8. Este dominio. las cuales no pueden ser superiores a los valores máximos determinados para cada uno. ropa y otras necesidades.3*D5/28) D1. DOMINIO VI. 6. Categorías de calificación para restricciones en la participación DOMINIO VI. comer y beber. cuidar de los objetos personales y de los del hogar. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir.1*D2/16+0. tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 30%. d Vida doméstica 10% d610. lavarse y secarse uno mismo. Cuidado Personal 30% d510 Lavarse d520 Cuidado de partes del cuerpo d530 Excreción d540 Vestirse d550 Comer d560 Beber d570 Cuidado de la propia salud 0 1 2 3 4 Calculo final de las condiciones de dependencia en las actividades 100*Sumatoria (0. comida. Interacciones y Relaciones Interpersonales: trata sobre cómo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer relación con otras personas 402 . limpiar y reparar el hogar. tiene un puntaje máximo de 16 puntos y representa el 10%.3*D4/56+0. Tabla 8.D2. D3. y ayudar a otras personas.2*D1/56+0. Cuidado Personal: Trata sobre las habilidades del cuidado personal. Este dominio. y cuidar de la propia salud. el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo. Adquisición de lo necesario para vivir d620 Adquisición de bienes y servicios d 630 Preparar comidas d660 Ayudar a los demás 0 Desempeño 1 2 3 4 DOMINIO VII. DOMINIO V.1*D3/36+0. Vida doméstica 10% Dominio 6. Vida doméstica: Trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y cotidianas. vestirse. D4 y D5 Corresponden a la suma de las calificaciones obtenidas en los respectivos dominios.30% d460 Desplazarse por distintos lugares d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo d470 Utilización de transporte como pasajero d475 Conducción d480 Montar en animales como medio de transporte 0 1 2 3 4 DOMINIO V. Vida comunitaria. DOMINIO IX. familiares y amantes). DOMINIO VII. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA PERSONAS MAYORES (remitirse cuando aplica a tabla 15) X5. en áreas de la vida comunitaria. las interacciones personales básicas y complejas. social y cívica 10% d910 Vida comunitaria d930 Religión y espiritualidad d940 Derechos humanos Desempeño 0 1 2 3 4 DOMINIO VIII. de manera adecuada para el contexto y el entorno social. representa el 70%. Social y Cívica: trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar. d Interacciones y relaciones interpersonales 10% d710 Interacciones interpersonales generales d720 Interacciones interpersonales complejas d730 Relacionarse con extraños d740 Relaciones formales d750 Relaciones sociales informales d760 Relaciones familiares d770 Relaciones íntimas DOMINIO IX. la autosuficiencia económica y la ocupación en función del rol desempeñado. RESTRICCIONES PARA EL ROL LABORAL (remitirse cuando aplica a tabla 14) X4. Vida Comunitaria. Áreas Principales de la Vida 70% Dominio 8. teniendo en cuenta que la ocupación cambia respecto a la misma a lo largo de la vida. tiene un puntaje máximo de 28 puntos y representa el 10%. AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA (remitirse a tabla 12) X2. Tabla 9. social y cívica. Tabla 11. Tabla 10. tiene un puntaje máximo de 12 puntos y representa el 10%. EDAD (remitirse a tabla 13) X3. Social y Cívica 10% Dominio 9 d. Este dominio. Este dominio. Vida Comunitaria. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA NIÑOSY NIÑAS MAYORES DE 3 AÑOS Y ADOLESCENTES (remitirse cuando aplica a tabla 16) Desempeño 0 1 2 3 4 403 . Áreas principales de la vida. Áreas Principales de la Vida: Trata sobre cómo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias en el trabajo. empleo y en las actividades económicas.(desconocidos. 70% X1. Para esta última parte se crea una categoría anexa de edad. Interacciones y Relaciones Interpersonales s inter Desempeño 0 1 2 3 4 Dominio 7. Se desagrega el componente laboral. Este dominio. amigos. DOMINIO VIII. 2 De 30 a 39 años. Autosuficiencia Económica 0 AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA 1 2 Precariame nte autosuficien te 3 4 Plenamente autosuficien te Autosuficie nte Autosuficie ncia reajustada Económica mente débil Inactivo económica mente Se aplican los mismos criterios del actual manual de calificación Decreto 917 de 1999. EDAD Menor de 18 años. Tabla 13. 3 De 50 a 54 años 4 De 55 o más años. 3 De 40 a 49 años. Edad 4 1 De 18 a 29 años.Tabla 12. 404 . desarrollar o finalizar muchas de las tareas del puesto de trabajo con un propósito. modificaciones en el puesto de trabajo. Cognitivas y de comunicación /interacción social Puede realizar todas las tareas principales o básicas y las secundarias o accesorias sin ningún tipo de restricción de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. Puede trabajar menos del 50% de la jornada laboral No se afecta la competitividad en la profesión habitual o especialidad del trabajo 25% 2 Rol laboral adaptado Necesita contar con ayudas técnicas.Tabla 14. aditamentos. Sin alteración en la capacidad de la persona para iniciar. puede trabajar hasta el 50% jornada laboral. no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. 0% 1 Rol laboral recortado Realiza las tareas básicas o principales y no puede realizar o participar en algunas de las tareas secundarias de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. desarrollar y finalizar las tareas principales y secundarias de su profesión habitual o su especialidad del trabajo o de otra profesión o trabajo con tareas similares Pueden existir alteraciones en el cumplimient o de horarios o seguimiento de las normas básicas para el desarrollo de su Presenta dificultad moderada a severa para iniciar. durante el 100% de la jornada laboral. Sin alteración Hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesión habitual o aquellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación. férulas. Hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesión habitual o aquellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación. Presenta alteraciones leves en alguna(s) de la(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesión habitual o especialidad del trabajo Presenta alteraciones moderadas a severas en alguna(s) de la(s) habilidad(es) requeridas para el desarrollo de su profesión habitual o especialidad del trabajo TIEMPO DE EJECUCIÓN CALIDAD DE LA CAPACIDAD DE LA EJECUCIÓN PORCENTAJE DE LA RESTRICCIÓN EN LA PARTICIPACIÓ N 0 Activo. 50% 405 . e incluso ayuda de otro para iniciar. Sin alteración Puede realizar todas las tareas principales o básicas y las secundarias o accesorias sin ningún tipo de restricción de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. Sin alteración No hay alteración en el tiempo que puede dedicar al desarrollo efectivo y adecuado de las tareas propias de su profesión habitual o aquellas para la cuales está capacitado previamente o posterior a procesos de rehabilitación. desarrollar y finalizar las tareas y operaciones propias de su profesión habitual o especialidad del trabajo. Restricciones para el rol laboral CLAS ROL TAREAS E LABORAL HÁBITOS Y HABILIDADES PARA EL DESEMPEÑO DEL ROL LABORAL Hábitos básicos del trabajo Habilidades Psicomotrices. profesión habitual o especialidad del trabajo Debe adquirir nuevos hábitos para el desarrollo de una nueva profesión o especialidad del trabajo 4 Rol laboral en condicione s especiales Puede desarrollar tareas en la casa o en una institución especializada y bajo supervisión No puede cumplir horarios o seguir las normas La persona cuenta con otro tipo de habilidades que le permitirían acceder a un centro de formación profesional o vocacional para aprender un nuevo trabajo. profesión u otra forma de empleo. ocupación. No puede iniciar. emprender un negocio. no cumpliendo de forma satisfactoria un orden o secuencia previamente determinada. o autoempleo. Puede iniciar. remunerado. perdiendo competitividad con trabajadores que desarrollen la misma tarea pero que no presentan la limitación funcional (si es competitivo debe evaluarse como clase 2 ó 3) La persona cuenta con algunas habilidades que le permitirían Tiene restricciones para completar AL MENOS 4 HORAS DE la jornada laboral. desarrollar o finalizar las tareas de la labor supervisada y no es competitivo pues su fin es ocupar el tiempo 100% 406 . no pudiendo cumplir con ninguna jornada laboral. 75% Puede laborar durante una determinada jornada de la nueva ocupación u oficio. a tiempo completo/ parcial. desarrollar o finalizar ninguna de las tareas del puesto de trabajo con un propósito.3 Cambio de rol laboral Limitación total de la persona para desarrollar las tareas y operaciones propias de su profesión habitual o su especialidad en el trabajo. no siendo capaz de cumplir con el horario propio de su trabajo o profesión habitual. como un empleado. operaciones y pasos le exige a la persona para un desempeño competitivo. articuladas. a la comunidad laboral y a la comunidad social. Proceso de rehabilitación profesional como elemento constitutivo de una rehabilitación integral: Para los fines de este Manual se retoma la definición expuesta en el Manual de Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los Trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales. motor. que se define como el “conjunto de acciones sociales. terapéuticas.  407 . como referente para orientar el proceso de capacitación para el trabajo. personas y objetos. La historia ocupacional de la persona. en el cumplimiento de los objetivos trazados. a la familia. herramientas y materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre restricciones. se han de tener en cuenta las siguientes herramientas    Perfil ocupacional: Relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo. psicosocial y de relación con los procesos. objetos. máquinas. educativas y de formación. cognoscitivo. versión no impresa. de tiempo limitado. que un puesto de trabajo mediante sus tareas. y que conduzcan a una reincorporación al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad”. de rehabilitación y por tanto. en el que se involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso. de calificación. perceptual. perceptual y de relación con datos.básicas para el desarrollo de su profesión o trabajo acceder a centro o institución especializada Para poder utilizar la tabla anterior. psicosocial. definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario. que apunten a lograr cambios en el trabajador y en su entorno. Perfil del puesto de trabajo y evaluación del puesto: Considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecución: motor. ir a ver paisajes. o visitar a amigos . ayudas técnicas o adaptaciones. cines o expuestos teatros.familiares y reunirse en lugares públicos.familiares y reunirse en lugares públicos. o de ocio. diversión o efectos de calificación. ir a ver paisajes.Restricciones en la participación en adultos mayores Rol activo-sin alteración Criterios 0 Teniendo en cuenta El adulto (a) mayor es capaz que la utilización del de participar activa e tiempo de independientemente en esparcimiento aplica cualquier actividad de recreo para todo el ciclo vital. Así mismo la persona no interactúa. diversión o entretenimiento.familiares y reunirse en lugares públicos a no ser que cuente con el tipo de ayudas descrito o con la asistencia de un tercero para desarrollar las actividades descritas. 4 Dado el severo compromiso en funciones y estructuras corporales. turismo y viajar por placer. o visitar a amigos . de recreo o de ocio. leer por entretenimiento. participar en manualidades o hobbies. actividad de recreo o de ocio. relajación. participar en manualidades o hobbies. turismo y viajar por placer. familiares y reunirse en lugares públicos o privados. ayuda de aditamentos. de recreo o de ocio. deportes. relajación. o visitar a amigos. leer gustos e intereses con por entretenimiento. con modificaciones en el ambiente. ir a galerías se integran los criterios de arte. manualidades. socializa ni participa en otro tipo de espacios sociales o familiares. Rol en condiciones especiales No desarrollo del rol 3 El adulto (a) mayor solo es capaz de participar pasiva y de forma dependiente en algunas actividades de juego. no desarrolla ninguna actividad de juego. aficiones y socializar. ir a participación. tocar capacidad de instrumentos musicales. ayudas técnicas o adaptaciones. leer por entretenimiento. ayuda de aditamentos. arte y cultura. museos. NO puede socializar y participar en reuniones informales con otros. con modificaciones en el ambiente. tocar instrumentos musicales. así como socializar y participar en reuniones informales con otros. relajación. tales como juegos pero que cobra mayor y deportes informales. Rol recortado: 1 El adulto (a) mayor es capaz de participar activa solo en algunas actividades de juego. ir a galerías de arte. participar en manualidades o hobbies. ir a galerías de arte. museos. así como en la capacidad de ejecución y baja motivación intrínseca en el adulto (a) mayor. de recreo o de ocio. programas de bienestar físico. leer por entretenimiento. entretenimiento. Rol adaptado: 2 El adulto (a) mayor es capaz de participar pasiva y de forma semiindependiente solo en algunas actividades de juego. diversión o entretenimiento. así como socializar y participar en reuniones informales con otros. 408 . No puede participar en deportes informales. cines o teatros. cines o teatros. participar en relacionados con manualidades o hobbies. ir a galerías de arte. relajación. importancia en el programas de bienestar adulto mayor. ir a ver paisajes. turismo y viajar por placer. o visitar a amigos . Incluye: juegos. programas de bienestar físico. para físico. diversión o entretenimiento. museos.Tabla 15. programas de bienestar físico. tocar instrumentos musicales. tocar instrumentos musicales. museos. ver paisajes. tales como juegos y deportes informales. así como socializar y participar en reuniones informales con otros. cines o teatros. No puede participar en deportes informales. turismo y viajar por placer. presentado por ello limitación total para iniciar. férulas. implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. Implica alteración en la capacidad para participar en un proceso de aprendizaje normal. Implica alteración en la capacidad para participar en un proceso de aprendizaje normal: No cuenta con las habilidades mentales ni motrices suficientes para participar en programas especiales. es capaz de participar en la admisión a la escuela. El niño (a). Sin alteración Rol de juego El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego. maneja su contexto. de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado. en la casa o en una institución especializada. siendo capaz de imitar y participar activamente con otros niños. de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado. escuelas con programas de integración o una institución especial donde solo puede aprender actividades de tipo vocacional. El niño (a) es capaz de participar de forma en un ambiente tipo escolar. modificaciones en el ambiente. razón por la cual amerita de una escuela con programas especiales. implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. El niño (a) NO es capaz de participar de forma alguna en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las 3 Rol en condiciones especiales El niño (a) NO es capaz de elegir entre diversos materiales de juego. es capaz de participar en la admisión a la escuela. no maneja adecuadamente el espacio y su capacidad de participación está muy disminuida. escuelas con programas de integración o institución especial. el niño NO puede escoger. El niño (a) es capaz de participar de forma semiindependiente en un ambiente de tipo escolar. Rol de Estudio Rol de Estudio El niño (a) es capaz de participar de forma en un ambiente tipo escolar. organizar. de acuerdo a su edad y darle una organización según objetivo planteado. desarrollar y finalizar una actividad de juego. El niño (a). razón por la cual la actividad de juego es asistida por un tercero. aditamentos. de acuerdo con su edad y darle una organización según el objetivo planteado. 2 Rol adaptado El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego. participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las materias escolares. El niño (a). pero evidencia dificultades para imitar y participar activamente con otros niños. 1 Rol recortado El niño (a) es capaz de elegir diversos materiales de juego. imitar o participar activamente en una actividad. cognoscitivo o físico. Restricciones en la participación en niños y niñas mayores de tres (3) años y adolescentes 0 Rol activo. Participa activamente y es capaz de imitar y participar con otros niños en la actividad de juego. 409 . El niño (a) es capaz de participar de forma semiindependiente en un ambiente tipo escolar adaptado o especial. pero amerita la utilización de ayudas técnicas. implica que la capacidad para desarrollar destrezas en una guardería o centro similar como preparación para la escuela no se encuentra alterada. debido al compromiso a nivel de 4 No desarrollo del rol Debido al severo compromiso a nivel mental. maneja su contexto. participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y aprendizaje de las materias escolares. es capaz de participar en la admisión a la escuela.Tabla 16. incluyendo la posibilidad de acudir regularmente a la escuela. organizar el estudio y completar deberes y proyectos. y avanzar hacia otras fases de la educación 2 Rol adaptado materias escolares. trabajar cooperativamente con otros estudiantes. NO puede participar en la admisión a la escuela. profesores especializados en braille o lengua de señas. y avanzar hacia otras fases de la educación 3 Rol en condiciones especiales habilidades mentales superiores o a las severas alteraciones en las estructuras corporales. incluyendo acudir regularmente a la escuela: No obstante puede presentar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes. no puede participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionadas con la escuela y el aprendizaje de las materias escolares. Sin alteración asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación. organizar el estudio y completar deberes y proyectos.0 Rol activo. seguir las indicaciones de los profesores. pero con la utilización de ayudas. asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación. y avanzar hacia otras fases de la educación 1 Rol recortado asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación. aditamentos. asignaturas y otros requisitos curriculares en un programa primario o secundario de educación. aspectos que pueden implicar restricciones para trabajar cooperativamente con otros estudiantes. seguir las indicaciones de los profesores. incluyendo acudir regularmente a la escuela. organizar el estudio y completar deberes y proyectos. 4 No desarrollo del rol 410 . seguir las indicaciones de los profesores. incluyendo acudir regularmente a la escuela. 1*X2+0.7*(0. Dependencia y restricciones en la participación para bebes. Actividad Adaptativa Succiona Fija la mirada Sigue la trayectoria de un objeto Sostiene un sonajero Tiende la mano hacia un objeto Sostiene un objeto en cada mano Pasa un objeto de una mano a otra Recoge un objeto con oposición del pulgar Tira de un cordón para alcanzar un juguete Manipula el contenido de un recipiente Criterios para calificar dependencia 0 1 2 3 4 N. Para su aplicación se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa. Actividad Motriz Ajusta el tono muscular Mantiene una postura simétrica Tiene actividad espontánea Sujeta la cabeza Se sienta con apoyo Gira sobre sí mismo Se mantiene sentado sin apoyo Sentado sin apoyo. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años.A 411 . niños. se quita un pañuelo de la cara Pasa de tumbado a sentado Se pone de pie con apoyo Da pasos con apoyo Se mantiene de pie sin apoyo Anda solo Sube escaleras sin ayuda Empuja una pelota con los pies Baja escaleras sin ayuda Traslada recipientes con contenido Anda sorteando obstáculos Se mantiene sobre un pie sin apoyo Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años: Ttrata sobre la valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. niñas y adolescentes DOMINIO IA.2*X1+0.Calculo final de las restricciones en la participación 100*Sumatoria (0.A Criterios para calificar: dependencia 0 1 2 3 4 N.7*X3+0. Tabla 16. con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de esta etapa del ciclo vital.1*D6/16+0.7*X4+0.1*D9/12+0.7*X5)/4) 7. Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. 100*Sumatoria de todos los ítems/152 La calificación final de la segunda parte se obtiene mediante la siguiente ecuación Calificación final Segunda Parte Calificación final de restricciones a la participación = ( Calificación final de dependencia * 0.Abre cajones Bebe solo Usa cubiertos para llevar la comida a la boca Se quita una prenda de vestir Reconoce la función de los espacios de la casa Imita trazos con el lápiz Abre una puerta Se pone una prenda de vestir Abre un grifo Cálculo final de la dependencia y las restricciones en la participación para bebes.15) 412 . el valor máximo de calificación es de 152 puntos. niños y niñas hasta los 3 años: Para este caso. equivalentes al 30% de la calificación total.15) + ( * 0.