Manual Tum Basico 2011

Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 20110 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Introducción: El manual de Técnicos en Urgencias Medicas Nivel Básico (TUMB) fue desarrollado debido a la necesidad existente en nuestro país, hemos evolucionado gradualmente desde los años noventa, uno de los problemas de vital importancia que teníamos limitantes con recursos para la atención de los pacientes en especial relacionados con las emergencias médicas. El curso empezó a desarrollarse y tomar fuerza con la ayuda Internacional en capacitaciones continuas que actualizaron los protocolos y procedimientos de emergencia, así mismo empezamos a recibir equipos y accesorios de atención Pre-hospitaria, botiquines de vía aérea básica y avanzada se obtuvieron los primeros Desfibriladores Externos Automáticos, los cuales no llenaban las expectativas con forme fue avanzando el programa, años después obtuvimos los Desfibriladores LIFE-PAC 5,10, y 12. Equipos que actualmente están en servicio en algunas compañías de la capital. Se atendía a los pacientes en Pickup vehículos que no llenaban ninguna seguridad física e higienica, para los bomberos/Paramédicos y para el paciente, con el apoyo del Directorio y Comandancias se hizo realidad otro cambio en el proceso del Programa Técnicos en Urgencias Medicas, el cambio de Pickup a Ambulancias Paramédicas para una mejor atención a la comunidad guatemalteca con un estándar de atención Prehospitalaria a todo nivel. Durante el desarrollo del programa hemos realizado cambios, tomando como base actualizaciones a nivel mundial, con el objetivo de mejora en la conducta de atención a pacientes que a diario son atendidos por Técnicos en Urgencias medicas desde el Nivel Básico hasta el Avanzado. Nuestro soporte técnico es avalado y supervisado por Médicos Especialistas de los diferentes hospitales de nuestro país e Internacionales. Este manual fue desarrollado con el apoyo de Médicos Asesores del Programa de Técnicos en Urgencias Medicas de nuestra Benemérita Institución, así como Técnicos en Urgencias Médicas de los diferentes niveles. Actualmente el Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas se ha expandido a diferentes areas de la ciudad Decima 10o. Cia Amatitlan 29o. Cia Antigua Guatemala 8o. Cia Cuilapa 24o. Puerto San José 9o. Huehuetenango 17o. Totonicapan 42o. Uspantan, Quiche 64o. Cunen, Quiche 61o. Chinique, Quiche 104o. Santiago Atitlán 45o. San Marcos 16o. San Juan Sascatepequez 37 Cia Compañías que se encuentran capacitando con Tecnicos en Urgencias Medicas y Medicos a cargo de dichas regiones y de la Capital, realizando sus prácticas en los Hospitales de cada reg 1 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 CONTENIDO 1.-Introducción……………………………………………………………............................... 1    Historia Evolución Extensiones del Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas 2.-Anatomía y Fisiología Cuerpo Humano…………………………………………………….12              Topografia del Cuerpo Humano Anatomía Fisiología Sistema Esqueletico Sistema Muscular Sistema Digestivo Sistema Respiaratorio Sistema Circulatorio Sistema Nervioso Sistema Endocrino Sistema Urinario Organos Reproductores Los sentidos 3.- El Paramendico y el Paciente y Aspectos Legales………………………………………..61      Técnico en Urgencias Medicas Cruz de la vida Responsabilidades del Tecnico en Urgencias medicas Derechos del Paciente Botiquín 4.-Medidas de Seguridad Universal………………………………………………………….68     Equipos de seguridad Universal Esterilización de unidades de emergencia Esterilización de equipos Formulas de esterilización 2 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5.- El Incidente.......…………………………………………………………………………..75        Deficionicion Datos a solicitar en una llamada de auxilio Factores a considerar en una respueta a un incidente Tipos de incidentes Pasos para evaluar la ecena Formas de lograr acceso a un incidente Herramientas básicas 6.-Evaluacion Primaria...............................…………………………………………………..79      Estados de conciencia Tipos de permiabilizacion de via aerae Valoración de la respiración Valoración de pulso Verificaion de hemorragias externas 7.- Evalucion Secundaria…………………………………………………………………….84    Examen de cabeza a pies Signos Vitales ( FR. RC, T. P/A ) Entrevista 8.- Hemorragias y Shock……………………………………………………………………..96       Definición de Hemorragias Definicion de Shock Composicion de la sangre Tipos de Hemorragias Pricopales arterias del cuerpo PEP 9.-Manejo de la Via Aerea……………………………………………………………………101       Anatomía de la Via Aerea Via aérea superior Via aérea inferior Canulas Orofaringeas Indicaciones para la colocación de canulas orofaringeas Descripsion y tipos de succionadores 10.- Oxigenoterapia…………………………………………………………………………107       Definición Indicaciones Instrucciones para su uso Equipos y accesorios Equipos para suministrar oxigeno Equipos para ventilar 3 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 11.- Heridas en tejidos blandos………………………………………………………………114  Definición  Tipos de heridas  Tipos de vendas  Tipos de apósitos  Reglas para cubrir y vendar  Heridas en cuero cabelludo  Heridas faciales  Heridas en cuello  Heridas en ntorax  Heridas en abdomen  Heridas en genitales  12.- Trauma en Huesos………………………………………………………………………127                Funsiones del sistema esquelético Partes desl sistema esquelético Articulaciones Definición de fractura Tipos de fractura Signos y síntomas de fractura Tratamiento de fractura Esguince Signos y síntomas de esguince Tratamiento de esguince Luxación Signos y síntomas de luxación Tratamientos de luxación Definición de inmovilizadores Tipos de inmovilizadores 13.- Mecanismos de Trauma y Energia Cinetica……………………………………………138                Definición de Energia Cinetica Ley de Newton Cavitación Aceleración y desaceleración Compresión Choque de vehículos ( desacelracion Frontal) Cinturones de seguridad Bolsas de aire Caidas ( desaceleración Vertical) Lesiones por explosio o heridas de arma de fuego Lesiones de baja energía Lesiones de mediana energía Lesiones de alta energía Rangos de alcance Heridas de entrada y salida 4 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 14.- OVACE………………………………………………………………………………......144           Definición Causas de Ovace Como reconocer un ovace Tipos de obtrucion Técnicas para abrir la via aérea Composición del aire Técnicas de ventilación Riesgos de la ventilación Lineamiento de OVACE conciente Adulto Lactante Niño y lactante Lineamientos de OVACE inconciente Adulto Niño y Lactante 15.- Reanimacion cardio-Pulmonar…………………………………………………………149         Definición Factores de riesgo Cadena de la supervivencia Como reconocer un Paro cardio-respiratorio Signos de paro respiratorio Signos de paro cardiaco Lineamientos para aplicar RCP Adulto Niño y Lactantes Signos conclusivos de muerte 16.- Trauma Craneoencefálico………………………………………………………………156            Categorías del Glasgow Clasificación del trauma craneoencefálico Fisiopatología Lesiones focales Lesiones difusas Mecanismos de lesión secundarias Complicaciones respiratorias Infecciones Lesiones penetrantes Atención Pre-hospitalaria Atención inicial 17.-Trauma de Cuello…………………………………………………………………………166             Historia Anatomía del cuello Balance lesional Exploraion selectiva Valoración paraclinica Directivas terapéuticas Tratamiento de lesiones especificas Lesiones arteriales vertebrales Lesiones de vasos subclavios Lesiones vesosas torácicas Lesiones faringo esofágicas Lesiones en via aérea 5 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Trauma Abdominal………………………………………………………………………188                       Introducion Anatomía externa abdominal Anatomía interna abdominal Epidiomiologia Clasificación Etiopatogenia Traumas abiertos Traumas cerrados Evaluación inicial Evaluación secundaria Técnica abierta Técnica cerrada Compliciones Contraindicaiones Tomografía axial computarizada Laparoscopia Hemodinámica inestable Hemodinámica estable Heridas de arma blanca Heridas de arma de fuego Indicaciones de laparotomía Métodos y técnicas de control de daños 6 Rev.Trauma de Torax…………………………………………………………………………181                       Introducción Atención Pre-hospitalaria basica Causas de trauma de torax Atención de manejo Pre-hospitalario Avanzado Obstrucion de via aérea Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotorax masivo Torax inestable Taponamiento cardiaco Ruptura diafragmática Lesiones en el árbol Rutura esofágica Toracotomía Enfisema sucutanea Neumotórax simple Fracturas de clavículas Fracturas costales Fracturas Externales Cuerpo extraños torácico Exámenes generales 19.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 18.. ..Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 20. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Movilizacion y traslado…………………………………………………………………209     Definición Consideraciones externas Consideraciones internas Tipos de movilización 23.Farmacologia……………………………………………………………………………218         Definicion Descripción Destino de los fármacos Metabolismos Biotransformacion Acción Farmacodinamica farmacocinetica 7 Rev..Trauma Vascular…………………………………………………………………………200          Introducion Arteografia Incidentes de truama vascular Heridas penetrantes Heridas no penetrantes Heridas iatrogénicas Síndrome compartimental Cuadro clínico Tratamientos 22.Extracion Vehicular……………………………………………………………………212     Introducion Evaluación inicial Materiales a utilizar para extracion Métodos de extracion 24...Trauma Genitourinario…………………………………………………………………196               Introducion Anatomía Mecanismos de lesión Evaluación Trauma abierto Trauma cerrado Heridas de arma de fuego y blanca Cistografía Pielografia Ecografía TAC Cuadro clínico Tratamiento primario Tratamiento definitivo 21. .Via parenteral……………………………………………………………………………229        Definición Tipos de vías ( a nivel básico) Terapia Intravenosa Tipos de infusión Equipos a utilizar Procedimiento Recomendaciones 27... 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011   Farmacognosia Toxicología 25.Terapia de los Sueros……………………………………………………………………222                 Sueroterapia Fluidoterapia Suero Indicaciones Abrievaturas Volúmenes de distribución Composición intracelular Composición extracelular Pautas Aporte electrolítico Soluciones intravenosas Critaloides Composición de los sueros Soluciones alcalinas Coloides Calculo de velosidad de perfusión 26.Emergencias Ambientales………………………………………………………………245          Definición Calambres por calor Agotamiento por calor Golpe por calor Enfriamiento Enfriamiento general Enfriamiento localizado Signos y síntomas Tratamiento 8 Rev.Quemaduras……………………………………………………………………………238     Definición Clasificación Regla de los nueves Cuidado de las quemaduras 28.. Mordedura de serpientes…………………………………………………………………271         Definición Consideraciones Causas Signos y síntomas Tipos de serpientes venenosas Características de cada serpientes Atención Pre-hospitalaria Prevención 9 Rev..Diabetes mellitus…………………………………………………………………………263          Definición Tipos de diabetes Descripción general Signos y síntomas Diagnostico Tratamiento Hipoglicemia Signos y síntomas Tratamiento 32...Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 29.Convulsiones……………………………………………………………………………269     Definición Clasificación Cuadro clínico Tratamiento 33.hiperventilación) 30.Emergencias cardivasculares……………………………………………………………258        Definición Signos y síntomas Angina de pecho Infarto Agudo al Miocardio Hipertensión Accidentes Cerebro cardiovascular Insuficiencias Cardiacas Congestivas 31.ira. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .epoc...Emergencias Respiratorias………………………………………………………………249     Definición Signos y síntomas Cuidados Tipos de emergencias ( asma. Fiebre……………………………………………………………………………………279     Definicion Mecanismos de producion Niveles de fiebre Tipos de fiebre 36....Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 34..Desidratacion por Hidroelectroliticos ( DHE)…………………………………………301     Definición Trastornos Electrolíticos Tipos 39.Sindrome Diarreico Agudo (SDA)………………………………………………………287              Definición Tipos de bacterias Tipos de virus Tipos de parasitos Características Patogénesis Antibióticos Tipos de diarrea Shock Signos y síntomas Evolución Diagnostico diferencial Tratameinto 38.Intoxicaciones……………………………………………………………………………282    Definición Signos y síntomas Tipos 37. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Alteración del estado de Conciencia……………………………………………………276      Definición Generalidades Tipos Conductas a seguir Perspectivas 35..Partos……………………………………………………………………………………302       Anatomía del embarazo Etapas de labor de parto Evaluación de la madre Atención Pre-hospitalaria del parto Atención Pre-hospitalaria del reciennacido Parto podálico 10 Rev.. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011      Prolapso del cordon Sangrado excesivo Prenacimiento Nacimientos Multiples Aborto Nacimeinto de un recienacido muerto 40. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos ..Manejo de Formularios y Reporte al Hospital 11 Rev.TRIAGE…………………………………………………………………………………310         Definición Sistema de Comando de Incidentes Sectores de TRIAGE Clasificacion Colores de la clasificación Método STAR Pasos del Metodo STAR NEMOTECNICA 41...Lenguaje Medico………………………………………………………………………315  Glosario 42. Usted necesitará conocer las estructuras básicas del cuerpo y su localización. Preocúpese de que. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . apreciando sobre todo a las relaciones de los órganos que contiene cada región. No va a necesitar ser tan preciso como el personal médico cuando consideran la anatomía humana. los ojos. Aprenderá algunos términos nuevos e incorporará términos (como arteria carótida) en su lenguaje diario. ya que muy pocos de nosotros tenemos una idea exacta de la localización de los órganos. Se sorprenderá un poco al ver dónde se localizan las estructuras. al ver cuerpos vivos. Una cabeza es siempre una cabeza y los pies serán siempre los pies. a cada una de las estructuras. se encuentran algo preocupados acerca del estudio de la anatomía humana.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TOPOGRAFIA DEL CUERPO HUMANO Anatomia Topografica La Anatomía topográfica es la disciplina de la anatomía que estudia las regiones en que se divide el cuerpo humano. huesos. No se preocupe mucho tratando de aprender demasiada terminología médica.Para nuestro propósito. Menos todavía la localización de útero (matriz) y los ovarios. Tranquilícese. los pulmones. los vasos sanguíneos van a todas las regiones del cuerpo. los oídos. dónde se localiza el corazón en el tórax. vasos sanguíneos. . Lo principal es tener en cuenta cuando inicie sus estudios es que todas estas estructuras existen y tener una idea general de dónde se localizan. El cerebro.Para nuestro propósito. el corazón. sepa dónde se encuentran los pulmones cuando los examina fuera. los dientes. Cuando evalúe las lesiones. Nadie le va a pedir que tome un estetoscopio y determine el contorno exacto del corazón. el hígado. los nervios van a todas las regiones del cuerpo. Usted sabe. Le enseñaremos algunas maneras fáciles y más específicas de cómo localizar el corazón cuando estudiemos la reanimación cardio-pulmonar o RCP. La mayoría de los términos que se relacionan con la anatomía humana son tan importantes para nosotros que han sido parte de nuestro vocabulario por años. verá que está vivo y que es parte de un organismo. Su preocupación no debe ser cómo se ve un cuerpo disecado. Usted sabe acerca de los vasos sanguíneos y nervios. Cuando vea un brazo. nunca olvide que puede existir 12 Rev. Comencemos conociendo topográficamente nuestro cuerpo. Muy probablemente conozca menos del lugar donde se encuentran el hígado y el estómago. Deberá ser capaz de mirar el cuerpo de una persona y saber las principales estructuras internas y su localización general. nervios y otros tejidos. tampoco cómo se ve el cuerpo en una ilustración anatómica. Sabe que está constituido por músculos. el estómago. a cada una de las estructuras. Cuando observe cualquier región del cuerpo. recuerde: . no va a estar aprendiendo muchos términos o estructuras nuevas. la vejiga y la médula espinal son términos válidos en medicina de Urgencias. Probablemente conozca la localización del corazón y los pulmones. las puntas de los dedos mirando al frente. se considera adecuada para el estudio anatómico del cuerpo humano. Otras posiciones POSICIÓN DECUBITO SUPINO       POSICIÓN DECUBITO LATERAL        Descansa sobre la espalda Cabeza y hombros elevados Curvatura lumbar en posición anatómica Alineación miembros inferiores Rodillas ligera flexión Pies. manos y muñecas en posición anatómica. por convención. pérdida de la sensibilidad e incluso pérdida de la función. Sobre un lado Brazos hacia delante Rodillas flexionadas Cadera flexionada Extremidades superiores dobladas Cabeza en posición anatómica Almohada al lado de la espalda 13 Rev. a cada lado del cuerpo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . En esta posición. Tipos de Posición Anatomica La posición anatómica estándar: Es aquélla que. el vientre (palma) de cada mano es de situación 'ventral' o anterior. pero la planta de cada pie (vientre) mira hacia atrás y es de posición dorsal o posterior. mirando hacia adelante. con los brazos extendidos hacia abajo. En relación a la cara. las piernas extendidas y levemente separadas (en abducción). mirando al frente. con las palmas de las manos vueltas hacia adelante (antebrazos en supinación). con la punta del pie señalando hacia el frente).Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 un sangrado interno y que los nervios pueden estar dañados provocando dolor. hacia adelante. ésta queda mirando al frente. y los tobillos y pies igualmente extendidos (de puntillas. con la cabeza y cuello también erectos. Incluye los siguiente elementos: el cuerpo erecto (de pie). Variedades: Semi-Fowler y Fowler elevado POSICIÓN DE SIMS      Miembro superior izquierdo estirado Miembro superior derecho arriba y flexionado Miembro inferior izquierdo abajo no flexionado Miembro inferior derecho arriba y flexionado Cabeza en posición anatómica. Hombros en posición anatómica. POSICIÓN DE TRENDELENBÜRG   Miembros inferiores más elevados Modificada: pies elevados 45º POSICIÓN ANTITRENDELENBÜRG  Miembros superiores más elevados  También conocida como MORESTIN 14 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 POSICIÓN DECUBITO PRONO O VENTRAL       Sobre abdomen Cara ladeada Curvatura lumbar en posición anatómica. Flexión de rodillas ligeramente Pies en posición anatómica. POSICIÓN DE FOWLER  Sentado a más de 45º  Cabeza en posición anatómica.  Curvatura lumbar  Miembros superiores alineados  Flexión de rodillas  Pies en posición anatómica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . POSICIÓN GENUPECTORAL   Para Exploraciones rectales De rodillas sobre la cama con el tronco inclinado hacia delante Divisiones de la Anatomía Topográfica 1. 3. Cabeza Tronco Extremidades 15 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 POSICIÓN GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA    Sobre la espalda Brazos a los lados Piernas flexionadas y rodillas separadas Se adopta para exploraciones ginecológicas. lavados vaginales. partos. 2. el plano define la linea media de la cabeza. miembros superiores y miembros inferiores) se subdivide en regiones cada vez más pequeñas. permite desarrollar la habilidad de orientación en las distintas partes del organismo y determinar la situación de las estructuras y puntos localizados en éstas. órganos y sistemas. que forman relieves en la piel (elevaciones y depresiones). 16 Rev. los principales son:    El plano medio o medial es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades. ya sean superficiales o externas como profundas o internas. Regiones Corporales y Sub-divisiones. El conocimiento de los detalles anatómicos que sirven de referencia en la superficie externa del cuerpo humano facilita al especialista realizar el examen físico y la aplicación de los métodos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios y resultan de gran utilidad en la ubicación exacta de los puntos de acupuntura. dividen el cuerpo en zona inferior y superior. Los planos coronales o frontales se orientan de manera vertical. Los planos transversales. cuello. derecha e izquierda. tronco.12 La superficie externa de las grandes regiones o partes del cuerpo humano (cabeza. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . el cuello y el tronco. principalmente del aparato locomotor. en su interseccion con la superficie del cuerpo. a diferencia de los otros dos planos. llamadas regiones superficiales o sub-diviciones. horizontales o axiales se orientan horizontalmente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Términos Direccionales Ejes o Planos Anatómicos del Cuerpo Humano: los planos anatómicos son las referencias espaciales que sirven para describir la disposición de los diferentes tejidos. de forma tal que dividen al cuerpo en anterior y posterior. La división del cuerpo humano en regiones superficiales es útil. las que pueden ser observadas a simple vista o por palpación y constituyen puntos de referencia para localizar otras estructuras. En la superficie externa del cuerpo se distinguen numerosas estructuras anatómicas. Los tres ejes conforman los planos del espacio. De esta manera. pues facilita su estudio. y es utiliza especialmente para identificar una lesión o fractura.      En la cabeza: cráneo y cara. muslo. si es derecha o izquierda. muslo o pierna. En los miembros superiores: deltoidea. esternocleidomastoideas. brazo. rodilla. Tercio Se considera la deficion de tercio como tres partes iguales en que se divide uno solo es utilizado especialemete para identificar fracturas y lesiones en extremidades y se divide de la siguiente forma: Trecio proximal: Es el tercio mas cercano al plano medial o sagital. pierna y pie (dorsal y plantar). codo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . pectoral. si es en brazo o antebrazo. laterales y posterior. En el cuello: anterior.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las más importantes o de primer orden son las siguientes. Y se realiza realizando una línea imaginaria de tres partes iguales. 17 Rev. indicando si esta es anterior o posterior. Las extremidades serán subdivididas en tercios. En los miembros inferiores: glútea. abdominal y perineal. antebrazo y mano (dorsal y palmar). En el tronco: dorsal. Tercion medio: Es la parte central de un sub-dib-divicion de una extremidad Tercio distal: Es el tercio mas alejajo del plano medial o sagital. las cuales dan forma al cuerpo y a sus órganos. Estas son: la craneal (o craneana) con el canal o conducto vertebral. Las cavidades contienen varios órganos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . torácica y la pélvica. 18 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cavidades del Cuerpo En el organismo tiene cavidades o espacios. mientras que la izquierda al pulmón izquierdo. timo. el esófago.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cavidad Dorsal:   Cavidad craneal: Contiene el cráneo. el cual encierra y protege al encéfalo y sus estructuras nerviosas. pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen. Trazando dos líneas verticales. Cavidad espinal o raquídea: Incluye la médula espinal Cavidad Ventral:  Cavidad torácica o tórax: Se subdivide en cavidades pleurales derecha e izquierda. El mediastino se encuentra constituído por el corazón (en su saco pericárdico). y mediastino. Cavidad abdominal Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen. la tráquea. linfáticos y nervios. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . La cavidad pleural (saco membranoso que cubre los pulmones) derecha contiene al pulmón derecho. el cual se encuentra separado de las cavidades pleurales mediante una pared de tejido fibroso. los bronquios. y una variedad de vasos sanguíneos. está rodeada por tejidos blancos musculares en casi todas su extensión a excepción de la parte dorsal media que está soportada por la columna vertebral. sagitales imaginarias paralelas a la línea media que partan de los puntos medios claviculares. se divide para su estudio por líneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma:   Trazando una línea horizontal imaginaria paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas antero-superiores. Se obtienen así nueve ( 9 ) cuadrantes denominados: 4 TRES SUPERIORES I 5 6 TRES 2 INTERMEDIOS 7 8 TRES INFERIORES 3 9 Hipocondrio derecho Epigastrio Hipocondrio izquierdo Flanco derecho Región mesogastrio Flanco izquierdo Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Fosa ilíaca izquierda 19 Rev. El mediastino representa la porción media de la cavidad torácica. vejiga y el útero en la mujer. Parte del estómago puede encontrarse en CSD. no deje que esta clasificación le haga olvidar que los riñones se encuentran detrás de la cavidad y que están sujetos a lesiones cuando una persona recibe golpes en la parte media de la espalda. la parte más estrecha del embudo. el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo Flanco derecho: En donde se localizan el colon ascendente y asa delgadas intestinales. el duodeno. Como punto rápido de referencia. Hipocondrio izquierdo: en donde se localizan la cola del páncreas. Región mesogastrio: En donde se encuentran asas delgadas intestinales. entonces está comenzando a tener bases anatómicas claras. el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer. Los pezones son un buen punto de referencia para determinar la posición de los pulmones. los órganos genitales. en parte. asas delgadas intestinales. el páncreas y plexo solar. Lo mismo ocurre con el intestino delgado. Como le dijimos anteriormente. así en la parte inferior de ella se distingue la llamada cavidad pelviana. La pelvis menor. La pelvis mayor. Flanco izquierdo: En donde se encuentran el colon descendente y asas delgadas intestinales. contiene la vejiga urinaria. Si la frase anterior tiene sentido. El lóbulo izquierdo del hígado se extiende hasta el cuadrante superior izquierdo. En caso de dolor de la parte posterior debe tomarse en cuenta el riñón. inmediatamente después de haber atravesado el diafragma. Cavidade pelvica: Topográficamente. en todos los cuatro cuadrantes. le ayudará en gran manera a entender cómo calzan los numerosos órganos y glándulas en el cuerpo. Contiene parte de las vísceras abdominales. ocupando la vejiga urinaria los dos cuadrantes inferiores. y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano). Los órganos pélvicos se incluyen en estos cuadrantes. así es como se forma esta cavidad que contiene los órganos reproductores y la vejiga. el bazo. Ellos no son parte de la cavidad abdominal. Los riñones son un caso especial. NOTA: ―Derecho e izquierdo‖ se refieren a la derecha e izquierda del paciente. la vesícula biliar. anterior al sacro y rodeada por los huesos ilíacos. Epigastrio: En donde se localizan el estómago. Se encargan de regular la temperatura y son una barrera para los organismos causantes de enfermedades. 20 Rev. su deber es conocer dónde están estas estructuras en general. Aprendiendo a visualizar la posición del diafragma. En la cavidad abdominal también se pueden encontrar otras cavidades. Hipogastrio: En donde se ubican el epiplón mayor. la pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor o (también se le puede llamar pelvis Falsa) y la pelvis menor o (pelvis Verdadera) . trate de visualizar dónde se encuentra su corazón. Cada vez que se vea en un espejo durante su entrenamiento. Algunos órganos y glándulas se localizan en más de un cuadrante. esta cavidad se localiza posterior al pubis. Fosa ilíaca izquierda: En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer. sino que se localizan detrás de la membrana que cubre esta cavidad. Busquemos la posición del corazón en la cavidad torácica. Como puede ver en la lista anterior. con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la región abdominal inferior. utilice sus dedos para encontrar una saliente ósea en la parte inferior del esternón. Las costillas inferiores protegen al estómago y al hígado. Podrá encontrar una región que se encuentra justo sobre el corazón colocando el ancho de dos de sus dedos a partir de este punto. Este es el proceso o apéndice xifoides que le será útil como guía en el resto del curso. Fosa ilíaca derecha: En donde se ubican el ciego.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En cada uno de estos cuadrantes se encuentran diferentes órganos abdominales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . así que: Hipocondrio derecho: En donde se localizan el hígado. A la altura del apéndice xifoides es donde el esófago (tubo que trae los alimentos de la boca) entra al estómago. el intestino grueso se encuentra. el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho. las fosas ilíacas e hipogastrio. Considere a un riñón ubicado en la región retro peritoneal Sin embargo. Véase en un espejo y encuentre este punto. imposible de calcular con criterios terrenales. coordina sus funciones y relaciones con el medio. secreta sustancias. el ser humano apenas ha vivido los últimos 3 segundos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Conocimientos de Anatomía y Fisiología INTRODUCCIÓN El cuerpo humano es un aglomerado de unos cincuenta billones de células. presupone un conocimiento de la anatomía sistémica 21 Rev. Sistema Urogenital: que se divide en: Órganos Urinarios y Órganos Genitales Angiología Descripción de los órganos de la circulación. nervioso y reproductor). Existen cuatro tejidos básicos. El núcleo. con los que el organismo se relaciona. (tiempo geológico). lo convierten en un ser de valor incalculable. El organismo humano parece saber que de la unión nace la fuerza. como son la membrana protectora. digestivo. Se emplean dos métodos especiales para el estudio de la anatomía. circulatorio. es el cerebro organizador de la célula. órganos. Neurología: Descripción del sistema nervioso. endocrino. pero sigue un plan general coordinado. el conjuntivo. se desplaza. A pesar de su enorme rendimiento. precisamente. el muscular y el nervioso. ordenados en 23 pares de cromosomas. pues las células se organizan en tejidos. mantiene su forma. Todas las células comparten unos elementos esenciales. Esplacnología: Se subdivide en: Sistema Digestivo b. pero es un recién llegado al planeta. es la unidad de la vida. el cuerpo humano sigue en constante evolución. aparatos y sistemas para realizar sus funciones. respiratorio. La célula. rico en organelas y el núcleo. Las divisiones de la anatomía sistemática son: Osteología: Descripción del esqueleto. se protege. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . En el primero se considera el cuerpo formado por sistemas de órganos o aparatos que son similares por su origen y estructura y están asociados en la realización de ciertas funciones. Anatomía Es la rama de las ciencias biológicas que trata de la forma y estructura de los organismos. Sus elementos constitutivos básicos podrían adquirirse en cualquier parte por un puñado de monedas. El termino anatomía topográfica designa los métodos con que se determinan exactamente las posiciones relativas de varias partes del cuerpo. excretor. Artrología: Descripción de las articulaciones. el citoplasma. De hecho si se considera que la vida se instauro en la tierra hace 24 horas. Se halla íntimamente ligada con la fisiología Fisiología Es una rama de las ciencias biológicas que trata de las funciones normales del cuerpo. agrupadas en tejidos y organizadas en ocho aparatos (locomotor. que son el epitelial.000 genes. Etiología: Descripción de los órganos de los sentidos. pero la vida que alberga estos átomos reunidos con un propósito concreto. escrito en 100. el sistemático y el topográfico. Miología: Descripción de los músculos. Sistema Respiratorio c. pero un poco flexible. Gracias a la colaboración entre huesos y músculos. formada por una treinte y tres vértebras que cierra por detrás la caja torácica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA ESQUELETICO: El cuerpo humano es una complicada estructura de más de doscientos huesos. surge la fuerza. Además. el cuerpo humano mantiene su postura. el interior de los huesos largos aloja la medula ósea. puede desplazarse y realizar múltiples acciones. pero también la ligereza y la resistencia de los huesos. De esta unión. un tejido noble que fabrica glóbulos rojos y blancos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . ya que combina células vivas (osteocitos) y materiales inertes (sales de calcio). El conjunto de huesos y cartílagos: forma el Esqueleto El hueso es un tejido sorprendente. un centenar de articulaciones y más de 650 músculos actuando coordinadamente. La Columna Vertebral es un pilar recio. La cabeza está constituida por el cráneo y la cara. En el cuerpo humano existen 208 huesos: 22 Rev. a la vez que sirve de punto de inserción a los tendones de los músculos. Es una sucesión compleja de huesos que protegen el encéfalo y a otros órganos del sistema nervioso central. Las funciones del esqueleto son múltiples: Sostiene al organismo y protege a los órganos delicados. se articula con las costillas. Los huesos se están renovando constantemente. a excepción del tacto que se encuentra repartido por toda la superficie de la piel. En la porción dorsal de la columna. También da protección a los órganos de los sentidos. como los de la cabeza Algunas características: son duros. y las cabezas son esponjosas y están llenas de médula roja. Los huesos largos tienen en su parte media un canal central relleno de médula amarilla. Su función: Dar consistencia al cuerpo. Los huesos de la cara son 14. Entre ellos los más importantes son los Maxilares (Superior e inferior) que se utilizan en la masticación. Sirven como centro de maduración de eritrocitos (glóbulos rojos). División Del Cuerpo Humano Para El Estudio Del Sistema Óseo: El cuerpo humano se divide de la siguiente manera para que sea más comprensible y universal: Cabeza. como los del brazo o la pierna Cortos. como los de la muñeca o las vértebras Planos. Extremidades. Huesos De La Cabeza.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 26 8 14 8 1 25 64 62 En la columna vertebral En el cráneo En la cara En el oído Hueso Hioides En el tórax En los miembros superiores En los miembros inferiores Hay varios tipos de huesos: Largos. Tronco. Están formados por una substancia blanda llamada osteína y por una sustancia dura formada por sales minerales de calcio. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . 23 Rev. Los huesos del Cráneo son 8 y forman una caja resistente para proteger el cerebro. Ser el apoyo de los músculos y producir los movimientos. (posterior) Huesos De Las Extremidades Superiores Clavícula. 24 Rev. El carpo. también articulan las costillas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Huesos Del Tronco. (anterior) Las vértebras. Las costillas que protegen a los pulmones. donde se unen las costillas de ambos lados. formado por 8 huesecillos de la muñeca. Los metacarpianos en la mano. Las falanges en los dedos. El Cubito y el Radio en el antebrazo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . El húmero en el brazo. omoplato y humero formando la articulación del hombro. formando la caja torácica. El esternón. Huesos de La cadera La pelvis y el fémur formando la articulación de la cadera. forman la columna vertebral y protegen la médula espinal. en la pierna. formado por 7 huesecillos del talón. En este caso. para evitar el roce entre los huesos. Las falanges en los dedos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El fémur en el muslo La rótula en la rodilla. que actúa como lubrificante y amortiguador del roce. La tibia y el peroné. éstos terminan en un cartílago articular rodeado de una bolsa o cápsula sinovial. Unas son fijas y se llaman suturas (Las de los huesos del cráneo) Semi móviles: las de las vértebras entre ellas están los discos invertebrales. entre las dos cápsulas esta el Menisco articular. El tarso. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . en la que sustenta en sus movimientos 25 Rev. Hay un hueso suelto a nivel de la base de la lengua. llamado hioides. El metatarso en el pie. Las Articulaciones Son las uniones entre los huesos. Móviles: las del codo y la rodilla. llena de un líquido aceitoso llamado Sinovia. Sus Propiedades: Son blandos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA MUSCULAR Los músculos son los motores del movimiento.cleido . Los que permiten abrir o cerrar los párpados: Orbiculares de los ojos. con lo que se unen a los huesos. Los pectorales. Al contraerse. Están colocadas en forma de haces que a su vez están metidos en unas vainas conjuntivas que se prolongan formando los tendones. La más típica es la forma de huso (grueso en el centro y fino en los extremos). Los músculos estriados son rojos. en forma de sierra. Acabado el trabajo. Pueden contraerse. por ejemplo. tienen una contracción rápida y voluntaria y se insertan en los huesos a través de un tendón. que mueven el brazo hacia atrás. es un haz de fibras. Serratos. que elevan el hombro y mantienen vertical la cabeza. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . como el dorsal en la espalda. cuya propiedad más destacada es la contractilidad. recupera su posición de reposo. 26 Rev. Por su parte los músculos lisos son blanquecinos. mientras otros muy potentes como los cuádriceps en el muslo. Además los músculos sirven como protección a los órganos internos así como de dar forma al organismo y expresividad al rostro. Los músculos son conjuntos de células alargadas llamadas fibras. Su forma es variable. el diafragma que separa el tórax del abdomen. llamados Bucinadores. tapizan tubos y conductos y tienen contracción lenta e involuntaria. recubriendo el conducto digestivo o los vasos sanguíneos (arterias y venas).mastoideos. Tal riqueza muscular permite disponer de miles de movimientos. de contracción involuntaria. que sostiene erguida la cabeza. Los más importantes son: En la Cabeza: Los que utilizamos para masticar. Los utilizados en la respiración: Intercostales. Los que utilizamos para soplar o silbar. el paquete de fibras musculares se contrae cuando recibe orden adecuada. los de la masticación. El cuerpo humano se cubre de unos 650 músculos de acción voluntaria. Su misión esencial es mover las diversas partes del cuerpo apoyándose en los huesos. se acorta y se tira del hueso o de la estructura sujeta. El músculo cardiaco es un caso especial. el trapecio. Los trapecios. para mover el brazo hacia adelante y los dorsales. pues se trata de un musculo estriado. o los gemelos en las piernas que permiten ponerse de puntillas. En El Tronco: (Visión Posterior). en forma de huso como el bíceps o muy cortos como los interóseos del metacarpo. Los que utilizamos para moverla hacia atrás: Esplenio. Gracias a esta facultad. Hay músculos planos como el recto del abdomen. Se encuentran por ejemplo. En el cuerpo humano hay más de 650 músculos. Pueden deformarse. Un músculo. Algunos músculos son muy grandes. En el Cuello: Los que utilizamos para doblar la cabeza hacia los lados o para hacerla girar: se llaman Externo . llamados Maceteros. El músculo que permite el movimiento de los labios cuando hablamos: Orbicular de los labios. El Tríceps Branquial que extiende el antebrazo. dobla la pierna por la rodilla. El tríceps está delante.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En Los Brazos: El Deltoides que forma el hombro. Los músculos gastan mucho oxigeno y glucosa. son los llamados músculos lisos y blancos. para que el sistema nervioso elabore las respuestas conscientes a dichas sensaciones. dan como resultado los calambres y fatigas musculares por acumulación de toxinas musculares. cuando el esfuerzo es muy fuerte y prolongado. para que la sangre arrastre las toxinas presentes en la musculatura 27 Rev. estos estados desaparecen con descanso y masajes que activen la circulación. Los músculos realizan el trabajo de extensión y de flexión. cuya contracción puede ser rápida y Voluntaria: Se llaman músculos estriados o rojos. (Músculos del pie). Los flexores y extensores de los dedos. provocando que los músculos no alcancen a satisfacer sus necesidades. El sartorio que utilizamos para cruzar una pierna sobre la otra. Los gemelos son los que utilizamos para caminar. Hay Dos Clases De Músculos Los que hemos citado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . forman la pantorrilla. terminan en el llamado tendón de Aquiles. El Bíceps Braquial que flexiona el antebrazo sobre el brazo. Otro efecto de trabajo de los músculos es la producción de calor. extiende la pierna. En ellos se reciben las sensaciones. Para ello regulan el funcionamiento de centros nerviosos. para aquello tiran de los huesos. El Bíceps crural está detrás. Los pronadores y supinadores hacen girar la muñeca y la mano. Músculos de la Mano En Las Extremidades Inferiores: Los glúteos que forman las nalgas. Los músculos intestinales de contracción lenta e involuntaria. que hacen de palancas. (Antebrazo) Los flexores y extensores de los dedos. sigue por el esófago y llega al estomago. Luego. de algo más de metro y medio de longitud. una bolsa muscular de litro y medio de capacidad. A la salida del estomago. Los dientes trituran los alimentos y las secreciones de las glándulas salivales los humedecen e inician su descomposición química. Estos compuestos nutritivos simples son absorbidos por las vellosidades intestinales. En la boca ya empieza propiamente la digestión. la bilis y los jugos del páncreas. Todas estas secreciones contienen una gran cantidad de enzimas que degradan los alimentos y los transforma en sustancias solubles simples. cuya mucosa secreta el potente jugo gástrico.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA DIGESTIVO El aparato digestivo es un largo tubo. el tubo digestivo mide unos once metros de longitud. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . el tubo digestivo se prolonga con el intestino delgado. Su porción final es el recto. en el estomago. por donde se evacuan al exterior los restos indigeribles de los alimentos. aunque muy replegado sobre sí mismo. el alimento es agitado hasta convertirse en una papilla llamada quimo. de unos siete metros de largo. pasan a la sangre y nutren todas y cada una de las células del organismo Desde la boca hasta el ano. que transforma las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples y fácilmente utilizables por el organismo. Así pues. que termina en el ano. En su primera porción o duodeno recibe secreciones de las glándulas intestinales. 28 Rev. el bolo alimenticio cruza la faringe. El tubo digestivo continúa por el intestino grueso. que tapizan el intestino delgado. con importantes glándulas empotradas. El duodeno se une al yeyuno después de los 30cm a partir del píloro. aunque no del tubo digestivo. Intestino delgado: El intestino delgado se inicia en el píloro y termina en la válvula ileocecal. antro y píloro. En un individuo mide aproximadamente 25cm del cardias al píloro y el diámetro transverso es de 12cm. formando un marco en cuyo centro están las asas del yeyuno íleon. 29 Rev. atraviesa todo el tórax y pasa al abdomen a través del hiato esofágico del diafragma. Estómago: El estómago es un órgano que varía de forma según el estado de repleción (cantidad de contenido alimenticio presente en la cavidad gástrica) en que se halla. (es decir que sus paredes se encuentran unidas y solo se abren cuando pasa el bolo alimenticio). que forma parte del intestino delgado. íleon. El duodeno. colon y recto. Consta de varias partes que son: Fundos. cuerpo. El yeyuno-íleon es una parte del intestino delgado que se caracteriza por presentar unos extremos relativamente fijos: El primero que se origina en el duodeno y el segundo se limita con la válvula ileocecal y primera porción del ciego. De los incisivos al cardias porción donde el esófago se continúa con el estómago hay unos 40 cm.30 cm de longitud. el límite entre las dos porciones no es muy aparente. Intestino grueso: El intestino grueso se inicia a partir de la válvula ileocecal en un fondo de saco denominado ciego de donde sale el apéndice vermiforme y termina en el recto. El intestino grueso que se compone de: ciego y apéndice. Habitualmente es una cavidad virtual. el intestino delgado consta de una parte próxima o yeyuno y una distal o íleon. Esófago: El esófago es un conducto músculo membranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago. mide unos 25 . habitualmente tiene forma de J. intestino delgado que se divide en duodeno. El límite entre el yeyuno y el íleon no es apreciable. por la que se une a la primera parte del intestino grueso.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Descripción Anatómica El tubo digestivo está formado por: Boca. Su longitud es variable y su calibre disminuye progresivamente desde su origen hasta la válvula ileocecal. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . El esófago empieza en el cuello. Desde el ciego al recto describe una serie de curvas. Su calibre disminuye lenta pero progresivamente en dirección al intestino grueso. El hígado (con su vesícula Biliar) y el páncreas forman parte del aparato digestivo. estómago. Su borde menos extenso se denomina curvatura menor y la otra curvatura mayor. yeyuno. El cardias es el límite entre el esófago y el estomago y el píloro es el límite entre estómago y duodeno. esófago. para dar origen a la tercera porción que es el colon transverso con una longitud media de 50cm. normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo. La segunda porción es denominada como colon ascendente con una longitud de 15cm. en la que desemboca junto con el conducto excretor del páncreas. No suele contener más de 50-60 cm de bilis. 30 Rev. por ellas la bilis es conducida al duodeno. recto y ano. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . que confluyen entre sí formando un conducto único. que termina reuniéndose con el colédoco a través de la ampolla de Váter. Es de forma ovalada o ligeramente piriforme y su diámetro mayor no es de 8 a 10 cm. Hígado: Es la mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gms Consta de dos lóbulos. sus secreciones son de importancia en la digestión de los alimentos. Páncreas: Es una glándula íntimamente relacionada con el duodeno. mientras que el ciego es de 6 o 7 cm. siendo la porción más estrecha la región donde se une con el recto o unión recto sigmoidea donde su diámetro no suele sobrepasar los 3 cm. el conducto cístico. La vesícula biliar es un reservorio musculo membranoso puesto en derivación sobre las vías biliares principales. Es la continuación del colon sigmoideo y termina abriéndose al exterior por el orificio anal. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma el colédoco. por último se diferencia el colon sigmoideo. situada inferior a la válvula ileocecal y que da origen al apéndice vermicular. El recto es la parte terminal del tubo digestivo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Su longitud es variable. originándose una cuarta porción que es el colon descendente con 10cm de longitud. recibe un conducto más fino. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado. y su calibre disminuye progresivamente. entre 120 y 160 cm. el conducto hepático. En el intestino grueso se diferencian varias porciones entre ellas tenemos: La primera porción que está constituida por un saco ciego. que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral de hígado. que desciende al duodeno. el conducto excretor del páncreas. pero aun en regiones más dístales (recto y colon sigmoideo) se absorben líquidos. En el hombre. deglutidos. Fisiología Del Tubo Digestivo: El tubo digestivo se encarga de la digestión de los alimentos ingeridos. El estomago también actúa como reservorio transitorio de alimentos y por la acidez de sus secreciones. El proceso de digestión comienza en la boca. La válvula ileocecal obstaculiza el vaciamiento demasiado rápido del intestino delgado e impide el reflujo del contenido del intestino grueso al intestino delgado. Una función muy importante es la absorción de agua. no afecta fundamentalmente la salud. En el ciego y el colon ascendentes las materias fecales son casi liquidas y es allí donde se absorbe la mayor cantidad de agua y algunas sustancias disueltas. El estomago no es un órgano indispensable para la vida. La principal función del intestino grueso es la formación. intestino delgado e hígado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Su tamaño depende de la cantidad de sangre que contenga. transporte y evacuación de las heces. El quimo sigue progresando a través del intestino delgado hasta llegar al intestino grueso. para que puedan ser utilizados por el organismo. la función esencial del estomago es reducir los alimentos a una masa semifluida de consistencia uniforme denominada quimo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Bazo: El bazo. pues aunque su extirpación en hombres y animales causa ciertos desordenes digestivos. El quimo pasa el píloro a intervalos y penetra al duodeno donde es transformado por las secreciones del páncreas. tiene una cierta acción antibacteriana. Las heces permanecen en el colon hasta el momento de la defecación 31 Rev. donde los alimentos son cubiertos por la saliva. que pasa luego al duodeno. continuándose su digestión y absorción. por sus principales funciones se debería considerar un órgano del sistema circulatorio. triturados y divididos por la acción de la masticación y una vez formado el bolo. finalmente. situadas en el tórax a ambos lados del corazón. Los Bronquios y los Bronquíolos son las diversas ramificaciones del interior del pulmón. en que se extrae el oxigeno del aire inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado. A la mitad de la altura del pecho.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA RESPIRATORIO La respiración es un proceso involuntario y automático. Los pulmones son dos masas esponjosas de color rojizo. donde se calienta y humedece. Los pulmones contienen aproximadamente 300 millones de alvéolos. una y otra vez. se divide en dos ramas: los Bronquios. La caja torácica disminuye su capacidad y los pulmones dejan escapar el aire hacia el exterior. La respiración cumple con dos fases sucesivas. unas 40 veces la extensión de la piel. pasa a la faringe. en unos 250. el diafragma se relaja y las costillas descienden y se desplazan hacia el interior. los bronquios y los bronquiolos. En la inspiración. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . donde se realiza el intercambio de gases con la sangre. controlados todos por el centro respiratorio del bulbo raquídeo. Proporciona el oxigeno que el cuerpo necesita y elimina el Dióxido de Carbono o. en bronquios secundarios.000 bronquiolos. el izquierdo tiene dos partes. pequeños sacos de aire. sigue por la laringe y penetra en la tráquea. El aire se inhala por la nariz. Al final de los bronquiolos se agrupan en racimos de alvéolos. Consta de dos partes: Vías respiratorias y Pulmones Las Vías Respiratorias Están formadas por la boca y las fosas nasales. contiene las cuerdas vocales y una especie de tapón llamado epiglotis para que los alimentos no pasen por las vías respiratorias. La caja torácica gana volumen y penetra aire del exterior para llenar este espacio. la tráquea se divide en dos bronquios que se dividen de nuevo. La tráquea es un tubo formado por unos veinte anillos cartilaginosos que la mantienen siempre abierta. terminan en unos sacos llamadas alvéolos pulmonares que tienen a su vez unas bolsas más pequeñas o vesículas pulmonares. Luego. que desplegados ocuparían una superficie de 70 metros cuadrados. el diafragma se contrae y los músculos intercostales se elevan y ensanchan las costillas. la faringe. la laringe. gas carbónico que se produce en todas las células. la tráquea. La Laringe es el órgano donde se produce la voz. están rodeadas de una multitud de capilares por donde pasa la sangre y se purifica y se realiza el intercambio gaseoso. efectuadas gracias a la acción muscular del diafragma y de los músculos intercostales. el derecho tiene tres partes o lóbulos. terciarios y. Durante la espiración. 32 Rev. así la sangre venenosa se convierte en sangre arterial esta operación se denomina hematosis. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Transporte De Los Gases El oxigeno tomado en los alvéolos pulmonares es llevado por los glóbulos rojos de la sangre hasta el corazón y después distribuido por las arterias a todas las células del cuerpo. allí producen la energía que el cuerpo necesita y en especial el calor que mantiene la temperatura del cuerpo humano a unos 37 grados 33 Rev. El número de inspiraciones depende del ejercicio. El transporte de gases. La Respiración De Las Células Toman el oxigeno que les lleva la sangre y/o utilizan para quemar los alimentos que han absorbido. El dióxido de carbono es recogido en parte por los glóbulos rojos y parte por el plasma y transportado por las venas cavas hasta el corazón y de allí es llevado a los pulmones para ser arrojado al exterior. Respiramos unas 12 a 24 veces por minuto y cada vez introducimos en la respiración normal ½ litro de aire. Tienen tres fases: 1. Lo cual es debido a que el diafragma desciende y las costillas se levantan. Cuando el aire llega a los alvéolos. Intercambio en los Pulmones. 2. de la edad etc. pues el diafragma y las costillas vuelven a su posición normal. Y el dióxido de carbono que traía la sangre pasa al aire. Respiración Consiste en tomar oxigeno del aire y desprender el dióxido de carbono que se produce en las células.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La Pleura Es una membrana de doble pared que rodea a los pulmones. En la espiración el aire es arrojado al exterior ya que los pulmones se comprimen al disminuir de tamaño la caja torácica. La respiración en las células y tejidos. parte del oxigeno que lleva atraviesa las finísimas paredes y pasa a los glóbulos rojos de la sangre. suele ser de 3. 3. A la cantidad de aire que se pueda renovar en una inspiración forzada se llama capacidad vital. El Intercambio En Los Pulmones El aire entra en los pulmones y sale de ellos mediante los movimientos respiratorios que son dos: En la Inspiración el aire penetra en los pulmones porque estos se hinchan al aumentar el volumen de la caja torácica. la capacidad pulmonar de una persona es de cinco litros.5 litros. Como una bomba. De hecho. Circulación Mayor El Corazón es un músculo hueco. los ventrículos se contraen e impulsan la sangre hacia las arterias. la sangre da la vuelta a todo el cuerpo antes de retornar al corazón. En la circulación general o mayor.000 litros de sangre. capilares y venas) son conductos musculares elásticos que distribuyen y recogen la sangre de todos los rincones del cuerpo. formado por el corazón y los vasos sanguíneos. Primero se llenan las cámaras superiores o aurículas. del tamaño del puño (relativamente). donde se oxigena o se carga con oxigeno y descarga el dióxido de carbono. Los Vasos sanguíneos (arterias. Cuando están llenos. se abren las válvulas y la sangre entra en las cavidades inferiores o ventrículos. En la circulación pulmonar o circulación menor la sangre va del corazón a los pulmones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA CIRCULATORIO La sangre es el fluido que circula por todo el organismo a través del sistema circulatorio. la sangre describe dos circuitos complementarios. realiza su trabajo en fases sucesivas. luego se contraen. encerrado en el centro del pecho. 34 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . impulsa la sangre por todo el organismo. El corazón late unas setenta veces por minuto y bombea todos los días unos 10. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .000 plaquetas. El plasma cuando se coagula la sangre. tiene un pigmento rojizo llamado hemoglobina que les sirve para transportar el oxigeno desde los pulmones a las células. 35 Rev.000 glóbulos blancos y alrededor de 250. Los Glóbulos Blancos o Leucocitos Son mayores pero menos numerosos (unos siete mil por milímetro cúbico). sirven para taponar las heridas y evitar hemorragias. los capilares y las venas. es salado de color amarillento y en él flotan los demás componentes de la sangre. que está circulando constantemente. Los Glóbulos Rojos o Hematíes tienen forma de discos y son tan pequeños que en cada milímetro cúbico hay cuatro a cinco millones. de 5. los glóbulos blancos efectúan trabajos de limpieza (fagocitos) y defensa (linfocitos). los glóbulos rojos. sustancias disueltas y células sanguíneas. De toda esta labor se encarga la sangre. Una gota de sangre contiene unos 5 millones de glóbulos rojos. miden unas siete micras de diámetro. Las Plaquetas Son células muy pequeñas. La Sangre es un líquido rojo. Partes Del Aparato Circulatorio Un órgano central. compuesto por agua.000 a 10. También producen antitoxinas que neutralizan los venenos de los microorganismos que producen las enfermedades.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La sangre La sangre es un tejido líquido. el corazón y un sistema de tubos o vasos. origina el suero sanguíneo. Los glóbulos rojos o hematíes se encargan de la distribución del oxigeno. son células vivas que se trasladan. El plasma sanguíneo es la parte liquida. En ella se distinguen las siguientes partes: el plasma. se salen de los capilares y se dedican a destruir los microbios y las células muertas que encuentran por el organismo. las arterias. no tienen núcleo por eso se consideran células muertas. también lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las células. viscoso de sabor salado y olor especial. los glóbulos blancos y las plaquetas. mientras que las plaquetas intervienen en la coagulación de la sangre. y para recoger los desechos que se han de eliminar después por los riñones. El aparato circulatorio sirve para llevar los alimentos y el oxigeno a las células. etc. pulmones. En ellos se originan los glóbulos blancos 36 Rev. Esplénica: Aporta sangre oxigenada al bazo. entre Aurícula y Ventrículo izquierdos está la válvula mitral. ingle. Mesentéricas: Aportan sangre oxigenada al intestino. y la supra hepática del hígado. Las gruesas paredes del corazón forman el Miocardio. Hepática: Aporta sangre oxigenada al hígado. Situado entre los pulmones. en realidad es la parte de la sangre que se escapa o sobra de los capilares sanguíneos al ser estos porosos. Arteria Aorta sale del Ventrículo izquierdo y se ramifica. Los Capilares Son vasos sumamente delgados en que se dividen las arterias y que penetran por todos los órganos del cuerpo. Sístole Ventricular: los ventrículos se contraen y la sangre que no puede volver a las aurículas por haberse cerrado las válvulas bicúspide y tricúspide. Subclavias: Aportan sangre oxigenada a los brazos. Los golpes que se producen en la contracción de los Ventrículos originan los latidos. Del corazón salen dos Arterias: Arteria Pulmonar que sale del Ventrículo derecho y lleva la sangre a los pulmones. al unirse de nuevo forman las venas. La Cava inferior a la que van las Ilíacas que vienen de las piernas. desembocan en las Aurículas. las renales de los riñones. Diástole general: Las Aurículas y los Ventrículos se dilatan y la sangre entran de nuevo a las aurículas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Corazón Es un órgano hueco y musculoso del tamaño de un puño. Ilíacas: Aportan sangre oxigenada a las piernas. Pero la Sístole y la Diástole no se realizan a la vez en todo el corazón. El Sistema Linfático La linfa es un liquido incoloro formado por plasma sanguíneo y por glóbulos blancos. En la Aurícula derecha desembocan: La Cava superior formada por las yugulares que vienen de la cabeza y las subclavias (venas) que proceden de los miembros superiores. dividido en cuatro cavidades: dos Aurículas y dos Ventrículos. que evitan el reflujo de la sangre. Las venas linfáticas tienen forma de rosario por las muchas válvulas que llevan. de esta última arteria salen otras principales entre las que se encuentran: Las carótidas: Aportan sangre oxigenada a la cabeza. La Coronaria que rodea el corazón. Las Arterias Son vasos gruesos y elásticos que nacen en los Ventrículos aportan sangre a los órganos del cuerpo por ellas circula la sangre a presión debido a la elasticidad de las paredes. que en el hombre oscilan entre 70 y 80 latidos por minuto. cuello etc. Estas también tienen sus válvulas llamadas válvulas sigmoideas. también tienen unos abultamientos llamados ganglios que se notan sobre todo en las axilas. Entre la Aurícula y el Ventrículo derecho hay una válvula llamada tricúspide. Las Venas Son vasos de paredes delgadas y poco elásticas que recogen la sangre y la devuelven al corazón. En la Aurícula izquierda desembocan las cuatro venas pulmonares que traen sangre desde los pulmones y que curiosamente es sangre arterial. se distinguen tres tiempos: Sístole Auricular: se contraen las Aurículas y la sangre pasa a los ventrículos que estaban vacíos. rodeado por el Pericardio. Funcionamiento Del Corazón El corazón tiene dos movimientos: Uno de contracción llamado Sístole y otro de dilatación llamado Diástole. Renales: Aportan sangre oxigenada a los riñones. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . sale por las arterias pulmonares y aorta. provista de su banco de datos (memoria). la inteligencia y el funcionamiento de los órganos. El Sistema Nervioso es la relación entre nuestro cuerpo y el exterior. en la mera descripción de los distintos elementos. la transmisión de informaciones y la coordinación general. conscientes e inconscientes del organismo. la ordene. de componentes baratos y sin mantenimiento. Medula y Nervios Periféricos. la corteza cerebral. Sus diferentes estructuras rigen la sensibilidad. Su capa más externa. consta del sistema cerebroespinal (encéfalo y medula espinal). procesa la información recibida. 37 Rev. capaz de igualar la rapidez. por ellas pasan los impulsos nerviosos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SISTEMA NERVIOSO El sistema nervioso es el rector y coordinador de todas las funciones. se compara el sistema nervioso con un computador: porque las unidades periféricas (órganos internos u órganos de los sentidos) aportan gran cantidad de información a través de los cables de transmisión (nervios) para que la unidad de procesamiento central (cerebro). muestre y ejecute. la sutileza y precisión del cerebro humano. División del Sistema Nervioso: El Sistema Nervioso Central se divide en Encéfalo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . pero aun está lejos el día que se disponga de un ordenador compacto. la coteja con la información almacenada y la transforma en material utilizable. la comparación termina aquí. ya que atiende y satisface las necesidades vitales y da respuesta a los estímulos. Ejecuta tres acciones esenciales. Las Neuronas: son la unidad funcional del sistema nervioso. El Cerebro es el órgano clave de todo este proceso. que son la detección de estímulos. los movimientos. además regula y dirige el funcionamiento de todos los órganos del cuerpo. Sin embargo. la analice. El sistema nervioso central realiza las más altas funciones. los nervios y el sistema vegetativo o autónomo. real y consciente. La informática avanza a enormes pasos. A menudo. también en él se reciben las sensaciones y se elaboran las respuestas conscientes a dichas situaciones. llamados hemisferios cerebrales. Coordina los movimientos de los músculos al caminar. Consta de tres partes: Dos hemisferios cerebelosos y el cuerpo vermiforme. piamadre y aracnoides. y unos surcos denominados cisuras. Pesa unos 1. esta presenta una forma arborescente por lo que se llama el árbol de la vida. Es el órgano de las facultades intelectuales: atención. su superficie no es lisa sino que tienes unas arrugas o salientes llamadas circunvoluciones. Cerebelo y Bulbo Raquídeo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . está envuelta por las meninges.200gr Dentro de sus principales funciones están las de controlar y regular el funcionamiento de los demás centros nerviosos. El Cerebro: Es la parte más importante. memoria.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Encéfalo: Es la masa nerviosa contenida dentro del cráneo. está formado por la sustancia gris (por fuera) y la sustancia blanca (por dentro). Por fuera tiene sustancia gris y en el interior sustancia blanca. las más notables son llamadas las cisuras de Silvio y de Rolando. tiene forma de una mariposa con las alas extendidas.etc. que llevan el nombre del hueso en que se encuentran en contacto.. que son tres membranas llamadas: duramadre. El encéfalo consta de tres partes: Cerebro. En los hemisferios se distinguen zonas denominadas lóbulos. El cerebelo: Esta situado detrás del cerebro y es más pequeño (120 gr.). 38 Rev.. Está dividido incompletamente por una hendidura en dos partes. 39 Rev. la tos. Los Nervios Son cordones delgados de sustancia nerviosa que se ramifican por todos los órganos del cuerpo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Bulbo Raquídeo: Es la continuación de la medula que se hace más gruesa al entrar en el cráneo.. Regula el funcionamiento del corazón y de los músculos respiratorios. el vomito.. La Medula Espinal: La medula espinal es un cordón nervioso. mediante los nervios de que está formada. el estornudo. etc. Su función más importante es conducir. Por eso una lesión en el bulbo produce la muerte instantánea por paro cardio. blanco y cilíndrico encerrada dentro de la columna vertebral. además de los movimientos de la masticación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Unos salen del encéfalo y se llaman nervios craneales. Otros salen a lo largo de la medula espinal: Son los nervios raquídeos. la corriente nerviosa que conduce las sensaciones hasta el cerebro y los impulsos nerviosos que lleva las respuestas del cerebro a los músculos.respiratorio irreversible. de unas horas a unos pocos días. de solo unos segundos. esta es la memoria inmediata. así.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La Memoria y la Inteligencia La inteligencia es la capacidad de adaptarse a las situaciones nuevas. Tanto la definición de la inteligencia como la medición han suscitado siempre recelos y criticas. Sin embargo. La memoria es otra facultad maravillosa del cerebro humano. De hecho. no se trata de una habilidad fija. y la memoria a largo plazo. Inteligencia y memoria son dos facultades que un cerebro soñoliento realiza a duras penas y sin ningún lucimiento. al que se ha dado un valor 100. se determina que el 70% de la población posee un cociente intelectual (CI) normal. pero se distinguen tres niveles. Una buena herencia y un ambiente propicio son dos circunstancias esenciales para que una persona pueda desarrollar todo su potencial intelectual. pues permite registrar datos y sensaciones. situado entre 85 y 115. muchos test de inteligencia establecen su puntuación a partir de un promedio. 40 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . la memoria a corto plazo. según cuanto tiempo se recuerda una información. otorgados por la corteza cerebral. La memoria es una sola. sino más bien una suma de facultades relacionadas. la capa nerviosa que recubre todo el cerebro humano. revivirlos a voluntad después de minutos o años después. en que los datos se graban a fuego y pueden recordarse toda la vida. Las glándulas seleccionan y extraen materiales de la sangre. Pero. Una glándula es un conjunto de células que fabrican y secretan (o segregan) sustancias. Las principales glándulas que componen el sistema endocrino humano incluyen:       El hipotálamo La hipófisis La glándula tiroidea Las glándulas paratiroideas Las glándulas suprarrenales La glándula pineal 41 Rev. El sistema endocrino es fundamental para regular el estado de ánimo. Sin embargo. el funcionamiento de los distintos tejidos y el metabolismo. liberan secreciones sobre la piel o en el interior de la boca. Sistema endocrino Las piezas fundamentales de sistema endocrino son las hormonas y las glándulas. así como la función sexual y los procesos reproductores. En calidad de mensajeros químicos del cuerpo. las hormonas transmiten información e instrucciones entre conjuntos de células. como la respiración y el movimiento corporal. desde donde son transportadas a otras células y partes del cuerpo. este influye sobre casi todas las células. Por ejemplo. y el principal sistema que coordina esas sustancias se denomina sistema endocrino. el crecimiento y el desarrollo. cada tipo de hormona está diseñado para repercutir solamente sobre determinadas células. como las sudoríparas y las salivares. como el crecimiento celular. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Aunque por el torrente sanguíneo circulan muchas hormonas diferentes. Aunque muy pocas veces pensamos en el sistema endocrino. las glándulas endocrinas liberan más de 20 tipos de hormonas diferentes directamente en el torrente sanguíneo. Los procesos más rápidos. órganos y funciones del organismo. los procesan y secretan el producto químico resultante para que sea utilizado en otra parte del cuerpo. Algunos tipos de glándulas liberan los productos que sintetizan en áreas específicas del cuerpo. a pesar de que el nervioso y el endocrino son sistemas distintos. a menudo colaboran para ayudar al organismo a funcionar adecuadamente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema Endocrino: ¿Alguna vez te has aburrido como una mona en clase de química y te has preguntado qué tenía que ver la química contigo? ¡Muchísimo! Tu cuerpo produce sus propias sustancias químicas y las sutiliza para controlar determinadas funciones. Generalmente el sistema endocrino se encarga de procesos corporales que ocurren lentamente. están controlados por el sistema nervioso. las glándulas exocrinas. La fabricación y secreción de hormonas hipofisarias puede verse influida por factores como las emociones y los cambios estacionales. se considera la parte más importante del sistema endocrino. La hipófisis también segrega endorfinas. fabricada por la glándula tiroidea. suprarrenales y reproductoras. que estimula a la glándula tiroidea a producir hormonas tiroideas la corticotropina. también denominada vasopresina. la hipófisis. Cuantas más hormonas tiroideas haya en el torrente sanguíneos de una persona. que desencadena las contracciones uterinas necesarias para dar a luz. A tal efecto. los patrones de exposición solar y los sentimientos) a la hipófisis. Estas hormonas controlan la velocidad a la cual las células queman el combustible de los alimentos para producir energía. por ejemplo. El lóbulo posterior de la hipófisis también produce oxitocina. ¿Por qué son tan importantes las hormonas tiroideas? Por diversos motivos. Además. que estimula a las glándulas suprarrenales a producir determinadas hormonas. y produce diversas hormonas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . el hipotálamo envía información procesada por el cerebro (como la temperatura medioambiental. El hipotálamo El hipotálamo. ayudan a crecer y desarrollarse a los huesos de los niños y jóvenes y desempeñan un papel fundamental en el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso en los niños. tiene forma de pajarita o mariposa y produce las hormonas tiroideas tiroxina y triiodotironina. que regula la concentración de calcio en sangre con la ayuda de la calcitonina. la hipófisis segrega hormonas que estimulan a los órganos reproductores a fabricar hormonas sexuales. justo debajo del hipotálamo. Las células nerviosas del hipotálamo controlan el funcionamiento de la hipófisis. secretada por la hipófisis. Las glándulas paratiroideas Pegadas a la glándula tiroidea. un conjunto de células especializadas ubicado en la parte central inferior del cerebro. ubicada en la parte anterior e inferior del cuello. La producción y liberación de hormonas tiroideas está controlada por la tirotropina. Liberan la hormona paratiroidea. El lóbulo posterior de la hipófisis libera la hormona antidiurética. hay cuatro glándulas diminutas que funcionan conjuntamente denominadas glándulas paratiroideas. es el principal nexo de unión entre los sistemas endocrino y nervioso. unas sustancias químicas que actúan sobre el sistema nervioso reduciendo la sensación de dolor. que activa la producción de leche en las mujeres que dan el pecho la tirotropina.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Las glándulas reproductoras (que incluyen los ovarios y los testículos). más rápidamente ocurrirán las reacciones químicas que tienen lugar en su organismo. 42 Rev. segregando sustancias químicas que bien estimulan o bien inhiben las secreciones hormonales de esta última glándula. Se suele denominar la "glándula maestra" porque fabrica hormonas que regulan el funcionamiento de otras glándulas endocrinas. que ayuda a controlar el equilibrio entre agua y sales minerales en el organismo. La diminuta hipófisis se divide en dos partes: el lóbulo anterior y el lóbulo posterior El lóbulo anterior regula la actividad de las glándulas tiroidea. ubicada en la base del cerebro. La hipófisis A pesar de no ser mayor que un guisante. La glándula tiroidea La glándula tiroidea. entre las que cabe destacar: la hormona del crecimiento. La hipófisis también controla la ovulación y el ciclo menstrual en las mujeres. que estimula el crecimiento óseo y de otros tejidos corporales y desempeña un papel importante en la utilización de los nutrientes y minerales la prolactina. Producen ovocitos y secretan las hormonas femeninas: el estrógeno y la progesterona. la hormona hipofisiaria que estimula a la glándula tiroidea a producir hormonas tiroideas. En los hombres. el estirón. los ovarios. También denominada epinefrina. produce catecolaminas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Las glándulas suprarrenales constan de dos partes. el cambio de voz y el crecimiento de la barba y del vello púbico. Cuando una hormona llega a su célula diana. Estas hormonas indican a los chicos cuándo ha llegado el momento de iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad. El estrógeno indica a las chicas cuándo tienen que iniciar los cambios corporales asociados a la pubertad. la corteza suprarrenal. unas proteínas especiales se unen a diversas hormonas. circulan por el torrente sanguíneo desde la glándula endocrina hasta las células diseñadas para recibir el mensaje de que aquellas son portadoras. empiezan a acumular grasa en caderas y muslos y experimentan un estirón. Las gónadas femeninas. Estas células se denominan células diana. el hígado y la piel. A lo largo de este recorrido por el torrente sanguíneo. 43 Rev. Secreta melatonina. de forma triangular. La mayoría de la gente no piensa en ello. Funsion: Las hormonas. la más importante de las cuales es la testosterona. los riñones.también producen y segregan hormonas. pero tanto los hombres como las mujeres tienen gónadas. la respuesta al estrés. la testosterona también indica a los chicos cuándo ha llegado el momento de producir esperma en los testículos. A pesar de que las glándulas endocrinas son las principales productoras de hormonas. Durante esta etapa del desarrollo. si la glándula tiroidea ha segregado una cantidad adecuada de hormonas tiroideas. o azúcar. Este órgano produce dos hormonas importantes: la insulina y el glucagón. Estas proteínas actúan como portadoras. cada una de las cuales fabrica distintas hormonas y desempeña distintas funciones. que contribuyen a regular el equilibrio entre sales minerales y agua. los pulmones. La parte más externa. una encima de cada riñón. se adhiere a los receptores específicos de esa célula y la combinación de hormona-receptor transmite instrucciones químicas sobre el funcionamiento interno de la célula. Segregan unas hormonas denominadas andrógenos. la médula suprarrenal.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las glándulas suprarrenales En el cuerpo humano también hay dos glándulas suprarrenales. de modo que cada tipo de hormona se comunica solamente con un tipo específico de células diana que posee receptores para esa hormona. a las chicas les crecen los senos. algunos órganos que no forman parte del sistema endocrino -como el cerebro. las gónadas masculinas. En colaboración con otras hormonas secretadas por la hipófisis. el metabolismo. el sistema endocrino ayuda al cuerpo a mantener esa concentración hormonal en sangre. una vez secretadas. La parte más interna. El páncreas forma parte tanto del sistema de secreción hormonal como del digestivo porque también produce y secreta enzimas digestivas. Cuando las concentraciones hormonales alcanzan el nivel normal. se encuentran dentro de la pelvis. el sistema inmunitario y el desarrollo y la función sexuales. produce unas hormonas denominadas corticoesteroides. Tanto el estrógeno como la progesterona participan también en la regulación del ciclo menstrual y desempeñan un papel importante en el embarazo. esta hormona eleva la tensión arterial y la frecuencia cardiaca en situaciones de estrés La glándula pineal La glándula pineal se encuentra justo en centro del cerebro. controlando la cantidad de hormona disponible que debe interactuar con las células diana. Las gónadas Las gónadas son la principal fuente de hormonas sexuales. el corazón. se encuentran en el escroto. Las células diana tienen receptores en los que solo encajan hormonas específicas. Ambas colaboran para mantener una concentración estable de glucosa. como la adrenalina. una hormona que probablemente influye en que tengas sueño por las noches y te despiertes por las mañanas. en sangre y para abastecer al cuerpo de suficiente combustible para que produzca la energía que necesita y mantenga sus reservas de energía. Por ejemplo. la hipófisis capta una concentración normal de esa hormona en el torrente sanguíneo y ajusta en consonancia su liberación de tirotropina. incluyendo el crecimiento del pene. o testículos. La hormona paratiroidea incrementa la concentración de calcio en sangre. pero muchos necesitan inyectarse insulina. Cuando esta concentración aumenta. Algunos niños y jóvenes pueden controlar la concentración de azúcar en sangre mediante cambios dietéticos. Los médicos pueden tratar este problema con medicación. Por ejemplo. las hormonas deficitarias mediante medicación. ejercicio y medicación por vía oral. Cuando las hipófisis libera demasiado pronto las hormonas que estimulan a las gónadas a producir hormonas sexuales. Los niños y jóvenes que padecen este trastorno son proclives al sobrepeso. de forma suplementaria. Los médicos suelen tratar este problema con medicación. un adolescente puede crecer demasiado. Para controlar los niveles de azúcar en sangre y reducir el riesgo de desarrollar complicaciones. frecuencia cardiaca anormalmente baja. El hipotiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es anormalmente baja. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . reducen la secreción de hormona paratiroidea. el dolor abdominal. los niños y jóvenes con este trastorno necesitan inyectarse insulina regularmente. se encuentran los siguientes: Insuficiencia suprarrenal. Entre los principales trastornos hormonales. En los niños y jóvenes este trastorno suele estar provocado por la enfermedad de Graves. puede crecer de forma insuficiente. Esta deficiencia de hormonas tiroideas enlentece los procesos corporales y puede provocar fatiga. Un exceso de hormona del crecimiento en niños y adolescentes que todavía están en proceso de crecimiento determinará que sus huesos y otras partes del cuerpo crezcan excesivamente. Para tratar muchos trastornos endocrinos. cirugía o radioterapia. El hipertiroidismo es un trastorno en el cual la concentración de hormonas tiroideas en sangre es excesivamente alta. la deshidratación y los cambios en la piel. La tiroidtis de Hashimoto es un trastorno del sistema inmunitario que suele provocar problemas en la glándula tiroidea. Los médicos tratan la insuficiencia suprarrenal administrando medicamentos que contienen hormonas corticoesteroides. A diferencia de la diabetes tipo 1. si produce demasiado poca. Hipotiroidismo. antes conocida como diabetes juvenil. Los niños y adolescentes afectados por este trastorno se pueden tratar con una medicación que les permitirá desarrollarse a un ritmo normal 44 Rev. un trastorno autoinmunitario en el cual la glándula tiroidea está demasiado activa. Este trastorno ocurre cuando la corteza suprarrenal no produce suficientes corticoesteroides. sobrepeso y estreñimiento. las náuseas. piel seca. en la diabetes tipo 2 el organismo no responde a la insulina con normalidad. Hipertiroidismo. consecuentemente. como en la diabetes tipo 1. Cuando el páncreas no produce suficiente insulina. Esto recibe el nombre de pubertad precoz. Pero. Diabetes tipo 2. Diabetes tipo 1. Pubertad precoz. la fatiga. las glándulas paratiroideas captan el cambio y. cuando la hipófisis produce una cantidad insuficiente de hormona del crecimiento. generalmente lo que hacen los médicos es controlar la producción de determinadas hormonas o bien aportar. limitando o impidiendo la producción de hormonas tiroideas. en la cual el organismo no puede producir cantidades normales de insulina. si la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento. Este trastorno poco frecuente (a veces denominado "gigantismo") suele estar causado por un tumor hipofisario y se puede tratar extirpando el tumor. algunos niños presentan los cambios corporales asociados a la pubertad a una edad anormalmente temprana. Problemas que pueden afectar al sistema endocrino Un exceso o un defecto de cualquier hormona pueden ser nocivos para el organismo. Contrariamente. Los niños y jóvenes con este trastorno también presentan retraso del crecimiento y alcanzan la pubertad más tarde de lo normal. el niño o adolescente crecerá menos de lo normal. se desarrolla una diabetes tipo I. Los médicos suelen tratar el hipertiroidismo mediante medicación.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Otro ejemplo de este proceso lo encontramos en las glándulas paratiroideas. esta enfermedad suele estar provocada por un trastorno autoinmunitario en el cual determinadas células del sistema inmunitario atacan y destruyen las células del páncreas que producen insulina. Este proceso de ajuste se denomina sistema de retroalimentación negativa. En los niños y jóvenes. Problemas relacionados con la hormona del crecimiento. Entre los síntomas de la insuficiencia suprarrenal se incluyen la debilidad. solo que no tiene proteínas. mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. conocidos por la medicina como orina. El líquido que ingresa al glomérulo tiene una composición química similar al plasma. fundamentalmente.Está formado esencialmente por dos riñones que vuelcan cada uno su contenido en un receptáculo llamado vejiga. El aparato urinario humano se compone. Histoanatomía del aparato urinario La parte inicial y de mayor importancia que se encarga de la filtración de tejidos y ciertos fluidos. La vejiga urinaria. por medio de un tubo llamado uréter. a su vez evacua su contenido al exterior por medio de un conducto llamado uretra. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . en ambos riñones. En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio. 180 litros aproximadamente. hemolinfa. sangre). que recoge la orina y la expulsa al exterior. ubicados en el retroperitoneo sobre la pared abdominal posterior. receptáculo donde se acumula la orina. conducto por el que sale la orina hacia el exterior. es posible inferir que cada 24 horas se filtran. 45 Rev. que lo conforman la urea y la creatinina. Filtracion de la orina La filtración es un proceso que permite el paso de líquido desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por la diferencia de presión sanguínea que hay entre ambas zonas. Está formado por un conjunto de conductos que son:    Los uréteres. La vía excretora. siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana. La uretra. que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. de dos partes que son:   Los órganos secretores: los riñones. Los factores que influyen en la filtración glomerular son: flujo sanguíneo y efecto de las arteriolas aferente y eferente. que producen la orina y desempeñan otras funciones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aparato excretor El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo. A través del índice de filtrado glomerular. o éstas se encuentran en porcentajes más bajos. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático. así como la eliminación de toxinas son los riñones que son órganos con forma de frijol. La vejiga. A esto se llama micción. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . La frecuencia de las micciones varía de un individuo a otro debido a que en ella intervienen factores personales como son el hábito. La vejiga La vejiga es un depósito membranoso situado en la parte inferior del abdomen y superior de la pelvis. existiendo también de 8 a 18 cálices menores. en cuya base desembocan formando los llamados meatos ureterales. Su pared contiene un músculo liso. Las papilas renales se distribuyen cada una dentro de un cáliz menor en forma de embudo. que despierta el reflejo de la micción. Desde un punto de vista histológico. cuya disposición en válvula permite a la orina pasar gota a gota del uréter a la vejiga. algo más estrecho en ambas extremidades que en el resto de su trayecto. de largo. discurre por los túbulos hasta llegar a la pelvis renal. de largo. Los uréteres Los uréteres son dos conductos de unos 25 a 30 cm. que se separan por las columnas renales. y sobre su borde medial se encuentra una incisura denominada hilio renal en donde podemos apreciar la salida de estructuras vitales como la arteria y vena renales y el uréter. abriéndose en la vulva por delante del orificio vaginal. Es casi vertical y se halla por delante de la vagina. sentimos la necesidad de orinar. lugar donde es almacenada. Su interior está revestido de un epitelio y su pared contiene músculo liso. que llevan la orina desde la pelvis renal a la vejiga. pero no viceversa. bastante delgados. Su capacidad es de unos 300 a 350 g. impermeable a la orina. En la médula aparecen unas estriaciones organizadas en forma piramidal. Difiere considerablemente en ambos sexos. debido a las contracciones y relajaciones del esfínter. produce la evacuación de la vejiga a través de la uretra. Estructura del riñón Todo el riñón está cubierto por una cápsula de tejido conectivo colagenoso denso denominada como cápsula nefrótica. Estas pirámides son las denominadas Pirámides de Malpighi(o renales) que presentan un vértice orientado hacia los cálices (papilas). el estado síquico de alegría o tensión. denominadas pirámides renales. El aumento por encima de esta cifra se denomina poliuria y la disminución oliuria. aunque puede variar de una persona a otra y en ciertas afecciones. Además de estas fibras lisas hay otras estriadas que ayudan a retener voluntariamente la orina. La parte de la vejiga que comunica con la uretra está provista de un músculo circular o esfínter. que contrayéndose y con la ayuda de la contracción de los músculos abdominales. tomando en cuenta que cada riñón humano posee 8 a 18 pirámides renales. y de 2 a 3 cálices mayores. aunque de calibre irregular. La cantidad de orina emitida en 24 horas en el hombre es de aproximadamente 1500 cm3. tomando una forma ovoidea cuando está llena. La uretra La uretra es el conducto que permite la salida al exterior de la orina contenida en la vejiga. sus paredes superior e inferior se ponen en contacto. La necesidad de orinar puede reprimirse voluntariamente durante cierto tiempo. En la mujer es un simple canal de 3 a 4 cm. La médula renal presenta el doble de espesor que la corteza y unas estructuras de color rojizo muy claro con forma de pirámides. destinada a contener la orina que llega de los riñones a través de los uréteres. y el consumo en mayor o menor medida de bebidas alcohólicas. 46 Rev. desde donde pasa al uréter y llega a la vejiga. La corteza presenta un aspecto rojizo oscuro granulado y rodea completamente a la médula renal enviando prolongaciones denominadas columnas renales que se injertan en toda la profundidad medular. Su interior está revestido de una mucosa con un epitelio poliestratificado pavimentoso. que impide normalmente la salida involuntaria de la orina. Cuando el volumen supera los 250-500 cm3.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Eliminación de la orina Una vez formada la orina en los glomérulos. en un corte sagital del órgano observaremos que el parénquima (porción celular) está compuesto por una corteza y una médula. Cuando está vacía. Se hallan aproximadamente a la altura de la última vértebra dorsal y de las dos primeras lumbares. Cada nefrón se halla constituido por el llamado corpúsculo renal. el líquido filtrado ingresa en un sistema de túbulos donde el agua y algunas sustancias específicas son reabsorbidas y/o secretadas. Tiene muchos segmentos: uretra prostática (parte que pasa por la próstata). filtrándose. a las que se ha llamado medular. que presenta 15 a 20 pequeños orificios. forma 9 a 10 masas triangulares. Las hemorragias o secreciones que se producen en la primera. una vez comprendido. En la uretra desembocan diversas glándulas en las que pueden acantonarse una infección de la uretra. presentando partes ensanchadas y otras estrechadas. Sobre su po9lo superior se hallan las cápsulas suprarrenales. Finalmente. de la producción de hemoglobina. nos explica el trabajo del riñón. Su color es rojo castaño. 47 Rev. La sustancia medular.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el hombre la uretra mide de 18 a 20 cm. la rodeada por el cuerpo esponjoso. pues llegan y salen por ese lugar la arteria renal y la vena renal. de longitud. La inflamación de cada uno de estos sectores produce también síntomas distintos. Si se corta el riñón paralelamente a sus dos caras. y de los órganos del abdomen por el peritoneo parietal. y es de calibre irregular. Su borde interno es cóncavo y recibe el nombre de hilio. que llevan la orina a los cálices y a la pelvis renal. El líquido formado es idéntico al plasma. La sustancia cortical cubre a la medular y rellena también os espacios que dejan entre sí las pirámides de Malpighi. uretra membranosa y uretra esponjosa. de color más rojizo. Su arquitectura se compone de estructuras que filtran los fluidos corporales (líquido celomático. pueden volcarse en la vejiga. que reciben cada uno la orina de una de las pirámides renales. Se halla también allí la llamada pelvis renal. y cortical. salen al exterior y las que se producen en la segunda. hecho que cambia la composición y concentración del líquido. y del llamado túbulo urinífero. Pesan unos 150 gramos cada uno. llamadas pirámides renales o de Malpighi.5 centímetros de espesor. Desde el punto de vista de sus enfermedades la uretra puede dividirse en dos segmentos: la uretra anterior y la uretra posterior. que lo conforman la urea y la creatinina. se halla en comunicación con un cáliz renal. Su base está en contacto con la sustancia cortical y su vértice. En segundo lugar.5 cm. Esto se logra del siguiente modo: en primer lugar. de color más amarillento. Otras funciones. hemolinfa. cuyo funcionamiento.5 a 3. que lleva la orina a la pelvis renal. el líquido modificado es excretado después de salir del riñón por las papilas y de atravesar las vías urinarias. no menos importantes. El riñón derecho es un poco más bajo que el izquierdo. La cortical. excepto que prácticamente carece de proteínas plasmáticas. Funcionamiento del riñón La principal función del riñón es formar la orina. sangre). sin embargo. Estos desembocan en canales colectores. presenta en su parte más externa pequeños puntit0os rojos que corresponden a los corpúsculos de Malpighi. colocados en el abdomen a ambos lados de la columna vertebral. son las de participar en regulación del volumen corporal de agua. cuya explicación no cabe mencionar en el presente trabajo. situado a unos 3. El aparato excretor es un conjunto de órganos encargados de la eliminación de los residuos nitrogenados del metabolismo. que tiene forma de embudo y en la cual desembocan los llamados cálices. que tiene diversas partes. de la vejiga. que se deslicen hacia abajo en cada inspiración. o interna.Los riñones son dos órganos que afectan la forma de un poroto. Hay una capa de grasa que los rodea y los fija. o de Malpighi. de la presión arterial para lo que segrega angiotensina-. separados por un esfínter de músculo estriado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Las últimas dos costillas cubren su mitad superior. es decir. la sangre que llega al riñón pasa del glomérulo al espacio de Bowman. Están separados de la piel del dorso por varios músculos. Tiene unos 10 a 12 centímetros de largo. conocidos por la medicina como orina. se puede observar que su sustancia propia se halla formada por dos zonas de color distinto. Además no es recta sino que presenta ciertos ángulos. permitiendo. mientras que en los vertebrados es la nefrona o nefrón. Hay aproximadamente un millón de nefrones en cada riñón. o externa. Lo más importante del riñón es el llamado nefrón. unos 5 o 6 centímetros de ancho y unos 2. En los invertebrados la unidad básica de filtración es el nefridio. la que a su vez puede subdividirse en varios segmentos. El glomérulo recibe la sangre de un pequeño vaso llamado afrente. La vejiga y los uréteres están revestidos por un epitelio de transición que sólo aparece en el recorrido de las vías urinarias excretoras. Está formado por un conjunto de conductos que son: * o Los uréteres. en su mayor parte irriga a los túbulos renales y va a dar después e la vena renal. la cápsula de Bowman es la extremidad ensanchada del túbulo renal que hunde o invagina el glomérulo. Rodeando el glomérulo se halla la llamada cápsula de Bowman. Ese líquido contiene todos los elementos solubles del plasma sanguíneo. perdido ya su oxígeno. La reabsorción de parte de lo filtrado a través del glomérulo por los túbulos renales. que recoge la orina y la expulsa al exterior. receptáculo donde se acumula la orina. Al atravesar la uretra peneana (en el varón) cabe mencionar que la orina es expulsada a mayor velocidad alcanzando en su cúspide máxima hasta unos 75 km/h. Para evitar esto. con una capacidad normal de 500 ml. los túbulos renales reabsorben aproximadamente el 99% del agua que filtran los glomérulos y seleccionan las sustancias que esa agua contiene disueltas. La sangre sale del glomérulo por otro pequeño vaso llamado eferente. fundamentalmente. Túnica Muscular y la Túnica Adventicia. que forma un ovillo que recibe el nombre de glomérulo. alcanzando una velocidad de 30 a 35 km/h cuando la vejiga se encuentra llena en su capacidad promedio. En realidad. tiene una presión del glomérulo de 75 mm de mercurio. La cantidad de sangre que pasa por el riñón es de aproximadamente un litro por minuto. Esa sangre proveniente de la arteria renal. De la vejiga atraviesa la uretra por donde es expulsada hacia el exterior del organismo. siendo de corta longitud en la mujer y más larga en el hombre denominada uretra peneana. o La uretra. la pelvis renal y mediante el uréter llegan a la vejiga en donde sirve de reservorio para la orina. filtran los glomérulos más de 100 g de líquido por minuto. que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria. Y aunque hay elementos que tratan de contrarrestar dicha filtración (presión osmótica de la sangre. denominado en urología como un gran pene. alcanzando su capacidad máxima de 1 L . que le trae sangre arterial procedente de la arteria renal. de dos partes que son: * Los órganos secretores: los riñones. espacio que comunica con el comienzo del túbulo renal. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . pero eliminadas también las sustancias nocivas. que tiene dos capas que dejan entre sí un espacio. es regulada por una secreción interna del lóbulo posterior de la hipófisis. Eso daría una enorme cantidad de orina que si se eliminara así haría que el organismo perdiese junto con las sustancias que debe eliminar. que producen la orina y desempeñan otras funciones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El corpúsculo renal o de Malpighi contiene un vaso capilar ramificado. como la sal. presión del tejido renal y dentro del tubo renal). conducto por el que sale la orina hacia el exterior. * La vía excretora. En el uréter encontramos 3 túnicas denominadas como Túnica Mucosa. siendo proporcionada estas características expulsivas por la estructura de dicha uretra. El aparato urinario humano se compone. 48 Rev. la cual tiende a filtrar la sangre. y dejando pasar parte de otras. La sangre proveniente del vaso eferente. o La vejiga urinaria. como la creatina. y cuando está en su máximo reservorio es expulsada a unos 50 km/h . reabsorbiendo por completo algunas como la glucosa. Otras no vuelven a pasar por la sangre. otras que necesita. y de ahí a los cálices mayores. vale decir que más menos cada cinco minutos pasa toda la sangre por el riñón. Vías urinarias El viaje de la orina pasa desde las papilas renales hacia los cálices menores. salvo las proteínas. Puede tener distintas causas. Para que un germen produzca cistitis. la operación quirúrgica. urgencia y frecuencia miccional). atraviesan el plexo celíaco sin interrupción. dejando los que ya posee la persona y poniendo otro en la zona abdominal. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. pero no parecen guardar relación particular con los movimientos peristálticos normales que se producen en la musculatura del conducto. como un accidente que causa lesiones renales. Los síntomas más frecuentes son: aumento de la frecuencia de las micciones. Las fibras nerviosas del plexo renal siguen las paredes arteriales y penetran en la sustancia del riñón. funcionan de forma prácticamente normal. con infección o sin ella. Como tanto los riñones trasplantados.Insuficiencia renal agudaAlgunos problemas de los riñones ocurren rápidamente. también puede haber cuerpos de células ganglionares. En la mayoría de los casos. Algunos de estos nervios llevan impulsos aferentes. ya que tales movimientos continúan cuando dichos nervios han sido cortados. éstos la controlan hasta cierto punto. deben considerarse células emigradas de los ganglios aórtico y celiaco. cuyas fibras. Provienen del nervio vago. La pérdida de mucha sangre puede causar insuficiencia renal repentina. En el plexo renal hay un número menor de fibras parasimpáticas. es un trasplante renal. A lo largo del uréter hay fibras simpáticas y fibras parasimpáticas. También pueden inervar el epitelio de los tubos contorneados. Otras formas de cistitis son la cistitis tuberculosa (producida en el contexto de una infección tuberculosa del aparato urinario). un estudiante puede alguna vez encontrar células ganglionares. por lo tanto. Pero si los riñones no sufren un daño grave. Las parasimpáticas provienen de la porción sacra. Los ganglios terminales a los cuales van a parar dichas fibras se hallan en la propia pared vesical. que carecen de inervación. Es muy probable que la mayor parte de esta acción se ejerza por vía de las fibras simpáticas que terminan en los vasos sanguíneos. Algunos medicamentos o sustancias venenosas pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. para alcanzarlo. y las paredes de arterias y venas. Enfermedades del aparato urinario El sistema urinario puede presentar inflamaciones o infecciones como: CistitisEs la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria. aunque sobre todo a mujeres en edad fértil o a ancianos de ambos sexos. presencia de turbidez de la orina. el epitelio de transición de la pelvis. como los riñones in situ desprovistos de sus nervios. Afecta a personas de todas las edades. Impulsos aferentes siguen por los nervios del plexo renal. se podría decir que las funciones renales no dependen fundamentalmente de mecanismos nerviosos. por ejemplo la ciclofosfamida). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . esa insuficiencia puede contrarrestarse con una operación quirúrgica. La causa más frecuente de cistitis es la infección por bacterias gram negativas. la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre la mucosa vesical. primero debe de colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. La mayor parte de las fibras del plexo renal corresponden a la porción simpática del sistema vegetativo y provienen de las células de los ganglios celiaco y aórtico. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis bacteriana aguda. 49 Rev. en cortes de vejiga. La vejiga está inervada tanto por fibras simpáticas como por fibras parasimpáticas. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inervación del sistema urinario Las fibras nerviosas alcanzan el riñón siguiendo el plexo renal. En el plexo renal. Penetran en los glomérulos para constituir en ellos amplias redes perivasculares. la cistitis glandular (una metaplasia epitelial con potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa con dolor pélvico. pues la sección de las fibras de este plexo suprime el dolor de origen renal. Hay una red de fibras nerviosas que siguen con la arteria renal desde la aorta hasta el riñón. Sin embargo. Vagina: es el canal que comunica con el exterior. conducto por donde entrarán los espermatozoides. y la edad.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema genital femenino Partes internas del sistema reproductor femenino. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . es uno de los encargados de garantizar la reproducción humana. hormonas que regulan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. a diferencia de la espermatogénesis. Ambos se componen de las gónadas (órganos sexuales donde se forman los gametos y producen las hormonas sexuales). los estrógenos. Cada folículo contiene un solo óvulo. el cual presenta cambios cíclicos mensuales relacionados con el efecto de hormonas producidas en el ovario.  Tubos uterinos o trompas de Falopio: conductos de entre 10 a 13 cm que comunican los ovarios con el útero y tienen como función llevar el óvulo hasta él para que se produzca la fecundación. En raras ocasiones el embrión se puede desarrollar en una de las trompas. como la aparición de vello o el desarrollo de las mamas. Útero: órgano hueco y musculoso en el que se desarrollará el feto. Los ovarios también producen estrógenos y progesteronas. aproximadamente. a diferencia de los testículos. La pared interior del útero es el endometrio. El aparato reproductor femenino es el sistema sexual femenino. que es continua. de tamaño variado según la cavidad. Junto con el masculino. Partes del aparato reproductor femenino El sistema reproductor femenino está compuesto por: Órganos internos  Ovarios: son los órganos productores de gametos femeninos u ovocitos. produciéndose un embarazo ectópico. las vías genitales y los genitales externos. que madura cada 28 días. El proceso de formación de los óvulos. El orificio de apertura de la trompa al útero se llama ostium tubárico. están situados en la cavidad abdominal. o gametos femeninos. Su función es recibir el pene durante el coito y dar salida al bebé durante el parto. La ovulogénesis es periódica.  50  Rev. y preparan el organismo para un posible embarazo. se llama ovulogénesis y se realiza en unas cavidades o folículos cuyas paredes están cubiertas de células que protegen y nutren el óvulo. constituidas por glándulas sebáceas y sudoríparas e inervados. 51 Rev. La inervación está dada por fibras simpáticas del plexo celíaco y por fibras parasimpáticas provenientes del nervio pélvico. Labios: En número de dos a cada lado. el meato de la uretra. los labios mayores y los labios menores. La forma y apariencia de los órganos sexuales femeninos varía considerablemente de una mujer a otra. concretamente al glande. Cuando el pene se encuentra en dicho estado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La irrigación sanguínea de los genitales internos está dada fundamentalmente por la arteria uterina. es decir la formación de nuevos individuos para lograr la supervivencia de la especie. vagina. ovarios y útero que son órganos internos por encontrarse dentro del abdomen. Está ubicado en la parte inferior del miembro viril. cubierto de vello púbico y provista de glándulas sebáceas y sudoríparas. las glándulas de Bartolino y las glándulas parauretrales de Skene. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . contiene solamente el 10% de la sangre. se comprima la uretra (conducto por el cual son expulsados tanto el semen como la orina). Produce las células espermáticas y las hormonas sexuales masculinas. Monte de Venus: Una almohadilla adiposa en la cara anterior de la sínfisis púbica. Tanto el pene como los testículos son órganos externos que se encuentran fuera de la cavidad abdominal. Cuerpo esponjoso El cuerpo esponjoso es la más pequeña de las tres columnas de tejido eréctil que se encuentran en el interior del pene (las otras dos son los cuerpos cavernosos). Órganos externos En conjunto se conocen como la vulva y están compuestos por:     Clítoris: Órgano eréctil y altamente erógeno de la mujer y se considera homólogo al pene masculino. Los principales órganos que forman el aparato reproductor masculino son el pene y los testículos. los cuerpos cavernosos absorben el 90% de la misma. durante la erección. En el transcurso de las relaciones sexuales se produce la eyaculación que consiste en la liberación en la vagina de la mujer del líquido seminal o semen. rama de la arteria hipogástrica y la arteria ovárica. Pene Está formado por el cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos. El semen está compuesto por los espermatozoides producidos por el testículo y diversas secreciones de las glándulas sexuales accesorias que son la próstata y las glándulas bulbouretrales. Un sistema de conductos que incluyen el epidídimo y los conductos deferentes almacenan los espermatozoides y los conducen al exterior a través del pene. el orificio vaginal. es el encargado de garantizar la procreación. Sistema genital masculino El aparato reproductor masculino o aparato genital masculino. pliegues de piel salientes. junto con el femenino. Se encuentran alojados en el escroto o saco escrotal que es un conjunto de envolturas que cubre y aloja a los testículos en el varón.1 Órganos Testículos Son los principales órganos del sistema reproductor masculino. Vestíbulo vulvar: Un área en forma de almendra perforado por seis orificios. de tamaño variables. Su función es la de evitar que. a diferencia de los principales órganos del sistema reproductor femenino. Los testículos producen espermatozoides y liberan a la sangre hormonas sexuales masculinas (testosterona). rama de la aorta. Glándulas bulbouretrales Las glándulas bulbouretrales. intermediando el recorrido del semen entre éstos. que también es popularmente conocida como vasectomía aunque no incluye cortar los conductos consiste en colocar un material que obstruya el paso del semen a través de aquellos. conecta los conductos deferentes al reverso de cada testículo. delante del recto e inmediatamente por encima de la base de la próstata. incluyendo la humana. Su función es secretar un líquido alcalino que lubrica y neutraliza la acidez de la uretra antes del paso del semen en la eyaculación. con la que están unidas por su extremo inferior. Comienzan al final de los vasos deferentes y terminan en la uretra. Conducto eyaculador Los conductos eyaculatorios constituyen parte de la anatomía masculina. impulsando el semen hacia los conductos eyaculatorios y luego a la uretra.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El glande (también conocido como cabeza del pene) es la última porción y la parte más ancha del cuerpo esponjoso. también conocidas como glándulas de Cowper. son dos glándulas que se encuentran debajo de la próstata. Durante la eyaculación. cada varón tiene dos de ellos. Epidídimo El epidídimo es un tubo estrecho y alargado. Cuerpo cavernoso Los cuerpos cavernosos constituyen un par de columnas de tejido eréctil situadas en la parte superior del pene. Está presente en todos los mamíferos machos. Próstata La próstata es un órgano glandular del aparato genitourinario. Conducto deferente Los conductos deferentes o vasos deferentes constituyen parte de la anatomía masculina de algunas especies. Son un par de conductos rodeados de músculo liso. Durante la eyaculación. presenta una forma cónica. desde donde es expulsado al exterior. Se distingue una cabeza. Está constituido por la reunión y apelotonamiento de los conductos seminíferos. con forma de castaña. debajo y a la salida de la vejiga urinaria. Contiene células que producen parte del líquido seminal que protege y nutre a los espermatozoides contenidos en el semen. el músculo liso de los conductos se contrae. Vesículas seminales Secretan un líquido alcalino viscoso que neutraliza el ambiente ácido de la uretra. cada uno de 30 cm de largo aproximadamente. localizada enfrente del recto. La vasectomía es un método de anticoncepción en el cual los vasos deferentes son cortados. Las vesículas o glándulas seminales son unas glándulas productoras de aproximadamente el 3% del volumen del líquido seminal situadas en la excavación pélvica. el semen pasa a través de estos conductos y es posteriormente expulsado del cuerpo a través del pene. Detrás de la vejiga urinaria. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Este líquido puede contener espermatozoides 52 Rev. Tiene aproximadamente 5 cm de longitud por 12 mm de ancho. cuerpo y cola que continúa con el conducto deferente. Una variación moderna. situado en la parte posterior superior del testículo. Uretra La uretra es el conducto por el que discurre la orina desde la vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. En condiciones normales el líquido contribuye alrededor del 60% del semen. que conectan el epidídimo con los conductos eyaculatorios. La función de la uretra es excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el exterior. que se llenan de sangre durante las erecciones. exclusivo de los hombres. Glande 6.Abertura de la uretra 8. por lo cual la práctica de retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación no es un método anticonceptivo efectivo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 (generalmente arrastrados).Prepucio 7.Glándula de Cowper (glándula bulbouretral) 14.Epidídimo 17. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Recto 10.Testículo 18.Colon sigmoides 9.Vaso deferente 16.Ano 15.Hueso púbico 3.Vesícula seminal 11.Escroto 53 Rev.Pene 4.Conducto eyaculador 12.Próstata 13.Cuerpo cavernoso 5. 1.Vejiga urinaria 2. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LOS SENTIDOS 1. Consta de tres membranas o capas esféricas sucesivas. protegen al ojo sin intervenir en el mecanismo de la visión. la movilidad y el grado de definición de la imagen. Las vibraciones producidas por la luz atraviesan la córnea. es el iris. que se une con el nervio óptico proveniente del cerebro. Los órganos las cejas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . De allí. Al hablar del color del ojo. se hace referencia a la coloración del iris. los párpados. llamadas bastones (miden 2 micrones de ancho por 50 micrones de largo) y conos (dispuestos a modo de empalizada). es decir. La más interna de las membranas del globo ocular es la retina. o células fotosensibles que se clasifican en dos tipos: las que perciben el color se llaman conos. que está en contacto directo con la córnea y la lubrica con una sustancia mucosa. Estos impulsos se transmiten a lo largo del nervio óptico hasta el cerebro. la conjuntiva. Además de la forma y el color del objeto. Constituye un tejido compuesto por millones de terminaciones nerviosas. La información procedente de los nervios ópticos es procesada en el cerebro para producir una única imagen coordinada. protegidos dentro de unas cavidades óseas llamadas orbitas y por fuera de los párpados. El cristalino refracta la luz. y resguardan al globo ocular del polvo y los cuerpos extraños. una masa gelatinosa. El globo ocular está fijado a la órbita por una diminuta porción de tejido adiposo. que llena también el interior del globo ocular. cambia su dirección. Los rayos de luz que entran al ojo a través de la pupila son concentrados por la cornea y el cristalino para formar una imagen en la retina. De afuera hacia adentro. LA VISIÓN La visión es la capacidad de distinguir los objetos y su entorno. transmitiéndolas al cerebro. que transforman la imagen en un conjunto de impulsos nerviosos. cejas y una película de lágrimas. Éste posee en el centro una abertura redonda. están directamente conectados con el cerebro a través de los nervios ópticos. La membrana más externa. La retina contiene millones de células sensibles a la luz. Los dos globos oculares. y los órganos anexos. Es una esfera de 2 o 3 cm de diámetro y de 7 a 8 gr de peso. el cristalino. el aparato lacrimal y la conjuntiva-. Los párpados tienen por dentro una membrana. Inmediatamente detrás del iris y la pupila se encuentra una estructura transparente. Los ojos (dos en los seres humanos). bastoncillos. es la porción blanca de ojo y tiene consistencia cartilaginosa. se ubican en el rostro. tiene la propiedad de variar su forma. en nervio óptico transmite la información al en céfalo. las pestañas. y las que pueden distinguir entre la luz y la oscuridad. El órgano de la visión es el ojo. y al hueso por seis músculos motores. que capta las vibraciones de la luz. Cada ojo es movido por 6 músculos. el tamaño. el humor vítreo. Las pestañas nacen de los párpados. las coroides y la retina. 54 Rev. el ojo humano forma una lente perfecta entre la cornea y el cristalino se encuentra él liquido lubricante o humor acuoso y entre el cristalino y la retina. está ubicada inmediatamente detrás de la córnea. En su parte delantera es transparente. para permitir el ajuste de la visión según la inclinación de los rayos que lo atraviesan. en un área de la corteza cerebral llamada tálamo. La parte delantera de ésta. y forma la córnea. la esclerótica. cada uno de ellos está compuesto por el globo ocular (el ojo en sí). penetran en la pupila. La membrana intermedia o coroides de coloración oscura. Con esta estructura de tres membranas superpuestas. que es una verdadera lente. que ensancha o disminuye su diámetro según la cantidad de luz que recibe. que se insertan alrededor del globo ocular. El interior De la esfera se encuentra ocupado por una materia de consistencia gelatinosa denominada humor vítreo. la pupila. que se desplaza en forma de onda y que vibra en contacto con los distintos cuerpos. son ajustadas por el cristalino y se reflejan en la retina. Además. el cerebro capta también la distancia. esas capas son: la esclerótica. es irrigada por numerosos vasos sanguíneos. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Por su parte. EL IRIS: es la parte situada alrededor de la pupila. En el centro su estructura presenta células especializadas. Está irrigada por gran cantidad de vasos sanguíneos. Ocupa las cámaras anterior y posterior del compartimiento anterior del ojo. En su interior está sumergido el iris. verde o azul. por lo tanto. Es una abertura que posibilita el paso de la luz hacia adentro. LA FÓVEA: es el área ubicada en el centro de la retina. donde se ubican las células foto receptoras. Al igual que la lente de una cámara fotográfica. regulando así la cantidad de luz que entra en el ojo. CRISTALINO: es un lente biconvexo. transparente y elástico. LA ESCLERÓTICA: es una capa de fibras de tejido conectivo que le da dureza y protección al ojo. cuyos axones conforman el nervio óptico. que regula el diámetro de la pupila y. Algunas trabajan con luz brillante y hacen posible la visión de color: conos. Está rodeado por un músculo (esfínter). El iris permite agrandar o contraer la pupila. que impiden que las gotas de sudor caigan en los ojos. Los dos tipos de células forman sinapsis con las neuronas sensoriales. Se ubica en la parte anterior del globo ocular. Es el encargado de la visión en detalle. para focalizar un objeto. Las cejas son abultamientos de piel recubiertos de pelos. Otras se adaptan a la luz tenue y no detectan el color: bastones y bastoncillos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . inicia el proceso visual refractando los rayos de luz para que se ordenen de determinada manera. cloruro de sodio y albúmina en pequeña cantidad. Contiene un pigmento marrón.5 cm de diámetro. Presenta forma convexa. transparente y de reacción alcalina. 1. los conos. que está fijado por medio de los músculos ciliares. cuyo orificio pupilar comunica las dos cámaras. las glándulas lacrimales segregan un líquido antiséptico que humedece la córnea. PRINCIPALES PARTES DEL OJO: HUMOR VÍTREO: tiene el aspecto de una masa gelatinosa y transparente formada por agua. la cantidad de luz que penetra en el ojo. que le da el color a los ojos. Es un líquido incoloro. HUMOR ACUOSO: el 98 % de este líquido es agua. 1. Estos controlan el cristalino. las lágrimas. permitiéndole cambiar de forma. LA PUPILA: se encuentra en el centro del iris. Este ajuste sirve para lograr definición de los objetos que observamos (enfocar). 55 Rev. LA CÓRNEA: es la superficie transparente que mide aproximadamente 1. LA RETINA: es la capa más interna del ojo. A continuación del oído externo esta el oído medio. Produce ceguera porque impide el paso de la luz. que es la cavidad donde se encuentra el tímpano. Cataratas: opacidad del cristalino ocular o de su cápsula. La catarata puede afectar sólo al cristalino (catarata lenticular). En los oídos radica también el control del equilibrio corporal. Pueden aplicarse además diversos colirios que contienen sustancias destinadas a combatir la infección (antibióticos. Es hereditario y no tiene cura. pero si de una molestia que describen "como si algo les hubiese caído en el ojo" y escozor. en su parte más profunda. Las fibras de nervio óptico. se pierde por completo la capacidad de transmitir imágenes al cerebro. etc. Los pacientes no suelen quejarse de dolor. con un cartílago envolvente. Daltonismo: consiste en la confusión de los colores rojo y verde. la conjuntivitis. o a ambos componentes (catarata capsulo lenticular. Presbicia: es la pérdida de elasticidad del cristalino. se dañan cuando la presión intraocular se eleva por encima de un nivel que es variable de unos individuos a otros. que tiene dos orificios. que se encuentra ubicado a cada lado de la cabeza. En la parte interior del oído medio existe otra abertura. Su afección más frecuente es la inflamación.) Glaucoma: Es una enfermedad caracterizada por una elevación de la presión intraocular hasta un nivel que produce un daño irreversible en las fibras del nervio óptico. Al estar situada detrás de la pupila se distingue fácilmente de la opacidad de la córnea. es decir la pérdida de visión se hace irreversible. La catarata es indolora y no se acompaña de inflamación. La curación de este proceso se consigue de variadas maneras. cuya función es retener el polvo y las partículas que flotan en el aire. para compensar los desniveles de la córnea. Cada uno de estos órganos puede ser dividido en tres partes: oído externo o pabellón de la oreja. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . un conducto que comunica al oído medio con la garganta. a su cápsula anterior o posterior (catarata capsular). Si la situación de presión elevada se mantiene durante mucho tiempo. en lugar de ver el número 52 se ve el 2. la trompa de Eustaquio. Astigmatismo: se da cuando la córnea presenta una curvatura desigual en los diferentes planos. pulidas en forma dispareja. que da lugar a un intenso enrojecimiento de la misma. El conducto auditivo externo está formado por un canal que. el órgano de la audición es el oído. Es un repliegue de la piel. Cuando la totalidad de las fibras del nervio óptico se han dañado. por lo cual la visión no es perfecta. Miopía: se produce cuando las imágenes se producen por delante de la retina. encontrándonos ante una ceguera total. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Conjuntivitis: Es una fina membrana que tapiza los párpados por su cara posterior y se dobla en forma de fondo de saco para recubrir el globo ocular en su parte anterior. oído medio y oído interno. Una de ellas es lavado con agua salada (una cucharadita de café llena de sal y disuelta en un litro de agua) y hervida. LA AUDICIÓN También el sonido es un fenómeno vibratorio. se corrige con lentes cilíndricas. que se caracteriza por una dilatación de los vasos sanguíneos de la conjuntiva. membrana que vibra cuando las ondas sonoras chocan con él. se cierra por medio de una membrana llamada tímpano y la piel que lo recobre contiene unas glándulas que segregan la sustancia llamada cerumen o cera. evitando que las mismas penetren en el oído. Su función consiste en nivelar la presión 56 Rev. Se presenta comúnmente entre los ancianos. estas fibras se pueden dañar de forma irreparable. El oído externo comprende el pabellón auditivo u oreja. Por ejemplo. Éste se puede practicar con un portoncito que se mantiene cerca del ojo para que el chorro no tenga demasiada fuerza. o alcanza cifras exageradamente altas. Estrabismo: es un defecto en las contracciones de los músculos del ojo. Se corrige con lentes bicóncavas. Estos orificios son la ventana oval y la ventana redonda. pero el paciente es capaz de distinguir la luz de la oscuridad.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. En el hombre. El oído medio se separa del interno mediante una membrana constituida por una capa ósea muy delgada. 1. Pertenece a lo que se ha venido en llamar el aparato de acomodación del oído. Su función es la de vibrar ante estímulos sonoros. Nervio auditivo: son filamentos que inervan los órganos auditivos y del equilibrio que se encuentran en el interior del huso temporal. su forma recuerda al yunque de un herrero. de la que se desprenden filamentos que se doblan ante las vibraciones del líquido linfático. La función de estas tres formaciones es la de transmitir las vibraciones sonoras desde el oído medio hasta el nervio acústico. un asa en forma de herradura y una cabeza. Cóclea: cavidad del laberinto óseo del oído interno. o rampa timpánica. Trompa de Eustaquio: El oído medio está en comunicación directa con la nariz y la garganta a través de la trompa de Eustaquio. Consta de una base. a la que se adhiere. y detectan los cambios de posición de la cabeza. junto a las otras dos partes del laberinto. dentro del hueso peñasco. Parte del caracol se halla recubierta por una membrana denominada órgano de Corti. Estribo: hueso perteneciente a la cadena de huesecillos del oído medio. Se articula por un lado con el yunque (otro huesecillo del oído medio) y por otro con la ventana oval. el martillo. Está formado por el laberinto y el caracol. los impulsos son interpretados y decodificados de a cuerdo con vibraciones sonoras. Como su nombre indica. por lo que su forma se asemeja bastante a la herramienta que lleva ese nombre.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 atmosférica entre el oído y el aire exterior. Se hallan articulados entre sí. Desde el punto de vista de la física es importante lograr iguales presiones a ambos lados del tímpano. y el movimiento estimula las fibras de nervio auditivo. que cierra por dentro el conducto auditivo externo. Al llegar al cerebro. localizado en la caja del tímpano. 57 Rev. Cada filamento responde a diferentes vibraciones. Se sitúa. que están inervados por los filamentos del nervio auditivo. con un cuerpo y dos ramas. relacionada con otras estructuras del oído que son el vestíbulo y los canales o conductos semicirculares. Conducto auditivo: mide aproximadamente tres centímetros de longitud y presenta dos zonas: una externa que es fibrocartilaginosa y otra interna que es ósea. que permite la entrada y la salida de aire del oído medio para equilibrar las diferencias de presión entre éste y el exterior Canales semicirculares: están relacionados con el sentido del equilibrio. de forma circular. Es un hueso que recuerda por su forma anatómica al estribo de un jinete. localizado en la caja del tímpano. Yunque: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del oído medio. formando una cadena de conexión entre el tímpano y el laberinto del oído interno. En estos canales hay pelos similares a los del órgano de Corti. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Tímpano: membrana muy delgada y semitransparente del oído medio. la cual posibilita la transmisión de las vibraciones que produce el aire en el tímpano y que este traslada al oído interno. PRINCIPALES PARTES DEL OÍDO: Pabellón: lóbulo externo del oído. un tubo en forma de espiral. o rampa vestibular. que conecta el órgano de Corti con el cerebro. dividido en dos partes: la superior. y la inferior. El oído interno constituye la parte más importante de la audición. Martillo: hueso que pertenece a la cadena de huesecillos del oído medio. Es el más largo de los tres huesos que componen dicha cadena y consta de una cabeza. un mango y un cuello. de ahí su nombre. el yunque y el estribo. localizado en la caja del tímpano. Dentro del oído medio existen tres huesos pequeños y móviles. estas vibraciones se transmiten a la cadena de huesecillos del oído medio. Hueso temporal: contiene los órganos auditivos y del equilibrio. movido por la presión de los huesos del oído medio sobre la ventana oval. intenso dolor del oído. etéreo (de éter). La causan microbios que llegan al oído ascendiendo por la trompa de Eustaquio. Su forma de prevención es la limpieza regular solo del pabellón de la oreja. En los seres humanos este sentido no está tan desarrollado. Ambas se curan mediante la aplicación de gotas contra las infecciones. 58 Rev. que aumentan la superficie sensorial. Sin embargo los sonidos son poco definidos. produciendo la estimulación directa del nervio auditivo. escalofríos. su interior contiene tres pliegues. pútrido. a partir de la faringe. etc. según sean las causas del proceso. una sustancia usada en perfumería. Sus manifestaciones consisten en un dolor intenso que se experimenta al hablar. por el torrente circulatorio. Es la inflamación de su compartimiento medio. La enfermedad se inicia con fiebre elevada.. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . poseen entre 10 y 20 millones de células que recogen los olores que exhalan las cosas y que les permite distinguir entre 2 mil y 4 mil clases de olores diferentes.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ENFERMEDADES O DEFECTOS: Otitis externa: se produce cuando el conducto auditivo externo se inflama en forma difusa. Otitis media: es la enfermedad quizás más frecuente del oído. Sin embargo. alcanforado. cuando se perfora la membrana del tímpano. ubicada en la parte superior de la nariz y rica en terminaciones nerviosas provenientes del nervio olfativo. ruidos o zumbidos mientras la capacidad auditiva disminuyendo. Se corrige a través de la extracción del tapón de cera. Obstrucción: acumulación excesiva de cera en el oído externo. es la encargada de recoger las impresiones y transmitirlas al cerebro. colirios de diversos tipos. Los olores considerados primarios son: floral. ayudado por los estornudos. El tratamiento se practica con parcelaciones. mentolado. acre (picante) y almizclado (de almizcle. o desde el oído interno. Una mucosa amarilla. administración de antibióticos. Las numerosas combinaciones de esos olores básicos generan todas las variedades que se pueden dar. EL OLFATO El olfato es el sentido por el cual se perciben los olores. Destrucción traumática del órgano de Corti: es responsable de la producción de una sordera total. el acto de sonarse violentamente. masticar o estirar el pabellón de la oreja. Ambas mucosas conforman la membrana pituitaria que tapiza las paredes de las fosas nasales. En la nariz se dan las condiciones adecuadas para la percepción de olores. El vértigo: es consecuencia de lesiones producidas en los canales semicirculares y produce náuseas y pérdida de la capacidad auditiva. A la vez. La capacidad auditiva no sufre alteración alguna. Se conocen aparatos que ayudan a convertir las ondas sonoras en señales eléctricas. y los nervios olfatorios que transmiten la información al cerebro. una mucosa rojiza extremadamente vascularizada calienta el aire que respiramos. 3. a su vez. Provoca congestión. 59 Rev. causada por cierto tipo de virus. pasan por el bulbo olfatorio. Las células receptoras del olfato son estimuladas por sustancias químicas que el aire arrastra. dolor de garganta y tos. las partículas olorosas son sustancias dispersas en el aire. las sustancias olorosas estimulan las células de los nervios olfatorios. con congestión y dificultad para respirar por la nariz. 2. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . y evita el normal funcionamiento del olfato. cuyas moléculas se adhieren a la mucosa nasal. Provoca ataques intensos de estornudos. excesiva secreción nasal. y respiración defectuosa. inflamación de la mucosa nasal y los ojos. Se caracteriza por secreción nasal acuosa. 1. en cambio.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La intercomunicación entre la nariz y la boca favorece la existencia de una relación entre olfato y gusto. donde esas señales son clarificadas antes de ser transmitidas a los centros olfatorios del cerebro. ubicadas en la membrana mucosa situada en la parte superior de cada fosa nasal. En los seres humanos. y es en la corteza cerebral donde se hace consciente la percepción del olor. Fiebre del heno: es una forma de rinitis estacional causada por alergia al polen. En el caso del gusto se trata de sustancias que se disuelven en la boca. Esa información recorre los axones de las células receptoras que. Estos nervios envían señales que representan olores al bulbo olfatorio. Rinitis: trastorno inflamatorio de la membrana mucosa de la nariz. 2. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Resfriado: es una enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio. ácido. EL GUSTO El principal órgano del gusto es la lengua. mientras que las caliciformes y fungiformes. las papilas se clasifican en caliciformes. en la punta. que así llegan a la medula. 4. Las papilas se especializan en cuatro sensaciones o gustos básicos: dulce. son táctiles y térmicas. y recubierta por una mucosa. Está constituida por músculos que le permiten realizar variados movimientos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. a las ácidas. los lados y la base de la lengua. En torno a los botones gustativos existen ramificaciones de los nervios glosofaríngeo y lingual. salado y amargo. 60 Rev. poseen forma de cáliz y de hongo. provocando que disminuya la percepción de los sabores. respectivamente. En un adulto pueden llega a haber 9. ENFERMEDADES O DEFECTOS: Pérdida del sentido: para conservar este sentido se debe de mantener una higiene bucal adecuada. que se consigue con cepillos y dentífricos. La punta es muy sensible a las sustancias dulces y saladas. sensibles a las sustancias químicas disueltas en la saliva secretada por las glándulas salivales. los lados. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . fungiformes. 1. Por su forma. El cuello del botón aparece en la superficie libre de mucosa por un orificio. etc. coroliformes y foliadas. y albergan los botones gustativos que tienen forma de botella y emergen de la membrana vítrea. transmite los estímulos. del que surgen las papilas gustativas. y el sector posterior a las amargas. que se presentan como pequeñas estructuras abultadas llamadas papilas gustativas. en forma de corola de numerosos picos. Embotación de sensibilidad gustativa: cuando se saborean sustancias muy ácidas o muy fuertes (picantes.) Irritación de la mucosa lingual: ocurre por exceso del humo del tabaco. La sensación del sabor es producida por distintos grados de combinaciones de esas impresiones o efectos básicos. La cara superior de la lengua aloja unos receptores. ubicada debajo de la mucosa. distribuidos principalmente. Las coroliformes.000 botones gustativos. Las papilas son formaciones epiteliales compuestas por células receptoras o botones gustativos. por ejemplo. tal vez sigua pensando que solo es un lápiz. La pérdida de sentido del tacto puede ocurrir como resultado de una lesión en la médula espinal o el sistema nervioso central. debido a una degeneración de los nervios periféricos o en el plexo braquial (red nerviosa que se origina en la médula espinal y se distribuye por el brazo. Entre los padecimientos cuyos efectos pueden producir la pérdida del sentido del tacto se encuentran los estados graves de Diabetes o la Lepra. se extiende por la piel cubriendo todo nuestro cuerpo. el tamaño. el tacto. Los corpúsculos de Ruffini: captan el calor. El cerebro recibe gran cantidad de mensajes de dolor. como agarrar. Para comprobarlo. el oído de los órganos auditivos. El tacto es el sentido que nos mantiene en constante relación con el entorno. el peso. 1. puesto que mientras la vista depende de los ojos. En estos casos. por eso es difícil saber exactamente donde nos pica. Da esta sensación porque estas partes están muy llenas de censores del tacto. la forma y contorno. aunque la función motora se mantenga. contiene muchas terminaciones nerviosas por todo el cuerpo que transmiten sensaciones al cerebro y nos indican el tipo de cosas que estamos tocando. Lo mismo ocurre con la piel. la falta de sensaciones interfiere con el control fino de algunos movimientos de la mano. Si la distancia que separa uno de otro es menor de dos centímetros. Los corpúsculos de Krause: son los del frío. llamada epidermis. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . dolor o frío son cuatro:     Los corpúsculos de Vater-Paccini: son los corpúsculos de la presión. en cambio. el olfato de la nariz y el gusto de la lengua. La piel tiene receptores que son los encargados de recibir los estímulos. pellizcar o apretar. Mediante el sentido del tacto podemos percibir algunas características físicas de los objetos o ambiente que nos rodea como: la consistencia. ENFERMEDADES O DEFECTOS: 61 Rev. Los corpúsculos sensitivos que permiten detectar el calor. Los corpúsculos de Meissner: son los de la precisión.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EL TACTO Toda la información que recibimos a través de los sentidos de la vista y el oído llega al cerebro a través de las terminaciones nerviosas. Una herida pequeña en lugares como los pies o la lengua pueden parecer muy grandes. la textura. pero todos provienen de una herida muy pequeña. En la espalda los nervios están muy separados. No se encuentran repartidos por igual en toda la superficie de la piel. la humedad y la presión que ejerce un objeto sobre tu piel. La superficie de la piel. toca la espalda de alguien primero con un lápiz y después con dos. 5. cava galerías debajo de la piel. El cuero cabelludo. Para combatirlas se emplean líquidos. Esta es una enfermedad que se adquiere por contacto sexual. causa mucha molestia porque genera mucha picazón e irritación de la piel.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Lepra: enfermedad infecciosa crónica de los seres humanos que afecta sobre todo a la piel. El tratamiento se basa en el uso de supositorios vaginales. polvos y en algunos casos medicamentos que se ingieren o inyectan. Dermatitis seborreica: es una enfermedad cutánea extraordinariamente frecuente. Esta enfermedad es muy contagiosa. Esta dolencia se acompaña a veces de acné en la cara. Candidiasis: es una infección producida por un hongo. Tratase de pequeñas prominencias que aparecen en cualquier región de la piel. La mejor forma de controlar esta enfermedad. Generalmente afecta las rodillas. Micosis: es una enfermedad producida por hongos. abundantes vitaminas. No suelen curar espontáneamente. Este animal. aparecida en las edades relativamente tempranas. se caracteriza por la aparición de placas escamosas. sobre todo en las de los pies. es practicar correctamente la higiene personal. Se puede corregir con una desinfección y limpieza de las heridas. que normalmente se aloja en la vagina (órgano sexual femenino). frecuentes lavados de cabello con champús medicamentosos. por lo que son contagiosas. vida higiénica. Puede corregirse con desinfección y limpieza de las heridas. más frecuente causada por parásitos externos (ectoparásitos) Escabiosis o sarna: es una enfermedad de la piel producida por un animalito microscópico llamado ácaro. Y puede prevenirse protegiéndose de otras heridas y del sol. Quemaduras: producen la deshidratación de la piel. cubiertas por pequeñas escamas blancas. Por lo general son como inflamaciones. membranas mucosas y nervios. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . especialmente de en los dedos. Los hongos atacan los folículos pilosos. costras y mucha sequedad de la piel. Los síntomas son enrojecimiento. dolor. Su consecuencia más frecuente es la calvicie. porque el ácaro puede pasar de una persona a otra. Se presentan erupciones molestas y desagradables. Para tratarlas se aplican lociones astringentes. Onicomicosis: son las afecciones en las uñas. produciendo grandes ampollas y grietas. Se diferencia de la piel normal. Cuando se presenta por un largo período. comenzando con erupciones rojas. allí pone sus huevos y se desarrollan sus crías. Se multiplica rápidamente y produce mucha picazón. por lo cual el paciente se rasca a menudo y puede infectárselo. ronchas u otras manifestaciones. Tumores de la piel: Entre los tumores benignos de tipo sólido. Produce deformaciones por engrosamiento y resquebrajamiento. También es recomendable usar zapatos ventilados y cambiarse a diario los calcetines o medias. experimenta una intensa descamación y picor. Dermatitis: es la inflamación de la piel o la dermis. suele presentar ronchas. La Pediculosis: es la parasitosis (Ciencias) llamados piojos. sino que es necesario tratarlas. ya que obtiene un color rojizo o castaño. pomadas. el cuero cabelludo y el pecho. Urticaria: alteración alérgica de la piel caracterizada por la aparición repentina o reiterada de manchas. Dermatomicosis:se presenta entre los dedos. CONCLUSIÓN 62 Rev. Se presentan con preferencia en los niños. son muy conocidas las verrugas. Psoriasis: Es una enfermedad crónica. se controla rápidamente. Cortes y Raspaduras: los cortes provocan hemorragias y pueden infectarse si no se limpian. Su causa es un virus. que cada vez se hacen más grandes y más rojas acompañadas de mucha picazón. Su causa es por parásitos o irritantes físicos o químicos. del cuero cabelludo o de la barba. dieta pobre en grasas. las cuales producen gran picazón. La tiña: es una infección en forma de anillo. Y puede prevenirse protegiéndose de otras heridas y del sol. pero suele salir nuevamente en épocas calurosas y muy sudorosas. exudación de la zona afectada. a demás de ser muy grasiento. Posee los receptores del tacto. y en la lengua. controla el equilibrio. y sólo actúan si el estimulo alcanza cierto nivel de intensidad y duración. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . donde distintas áreas la procesan y. y percibe la luz en intensidad y color. de ser necesario. a la vez. En la nariz se encuentra el sentido del olfato. La información recogida por los receptores sensoriales es remitida al cerebro. Los estímulos que llegan del medio son muy variados.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El cuerpo cuenta con una complicada estructura de receptores sensoriales. El ojo es el órgano de la visión. Los demás sentidos se agrupan en el rostro. 63 Rev. el dolor y la presión. imparten la indicación de actuar en consecuencia. pero los órganos sensoriales son específicos. que lo mantienen conectado con el exterior y le brindan información sobre el ambiente que lo rodea. el del gusto. El oído capta el sonido y. la temperatura. El órgano sensorial más externo es la piel. Referir al paciente al centro asistencial donde recibirá atención definitiva Además en su interior lleva un báculo y una serpiente al ser una rama de la medicina 64 Rev. mucho más efectivo serán los tratamientos. 6. determinar qué está mal en ellos. mientras más Ciudadanos se integren a este nivel. Intermedio y Avanzados. un ciudadano voluntario que esté interesado en ayudar En todos los casos.Tratamiento durante el trasporte y medidas de soporte avanzado de vida. Al certificarse como TUM avanzado portara un monograma de color azul. 2.Reporte y manejo de la escena. Un TUM puede ser un policía. un empleado de una compañía o industria. movilizarlos sin causar otras lesiones.Tiempo de respuesta efectivos. razón por la cual es de vital importancia su significado. Estos individuos son generalmente el personal entrenado de primera línea en llegar al paciente.Tratamiento en la escena.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Técnico en Urgencias medicas: Los técnicos en Urgencias médicas son individuos entrenados para llegar a los pacientes. Al certificarse como TUM intermedio portara un monograma de color amarillo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Ambos portan la cruz de la vida. un bombero. Al certificarse como TUM básico portara un monograma de color rojo. dar cuidado de emergencia y cuando es necesario. el TUM tuvo que haberse entrenado a este nivel.Detección de problemas letales o potencialmente letales. 3. El programa de Técnicos en Urgencia Medicas del Benemérito Cuerpo de Bomberos Voluntarios de Guatemala tiene desarrollado el mismo en tres niveles: Básico. Por supuesto. la cruz de la vida tiene seis picos cada uno de ellos tiene su significado siendo el siguiente: 1. 5. 4. utilizando herramientas de mano simple cuando sea necesario. y hacerlo sin causar lesiones adicionales. prevenir otras lesiones y darles bienestar a los pacientes.Mascarilla de bolsillo con válvula de una vía para la ventilación de rescate. 2. sus responsabilidades en la escena de emergencia pueden incluir cualquiera o todas de las siguientes actividades: . Lograr acceso al paciente. En la mayoría de las situaciones usted solo necesitará los guantes. bomberos u otras entidades. sin embargo. heridas y quemaduras del paciente. membranas. deberá asegurarse que así lo ha informado. . asistir un parto) . Su presencia en la escena significa que el servicio SEM ha iniciado su primera fase de cuidado. .Protector de ojos para evitar el contacto contra las gotas durante ciertos procedimientos (Ej. Parte de la preocupación TUM sobre la seguridad personal debe ser la protección adecuada contra las enfermedades infecciosas. atrapados en un automóvil o dentro de un edificio. Sus actividades en la escena y el cuidado que brinde hasta que llegue personal más capacitado ayudarán a salvar vidas. pero las posibilidades del paciente de llegar al hospital han aumentado considerablemente porque un TUM inició el cuidado de emergencia. Antes de que comience el cuidado de alguien. 4. una vez que ha iniciado sus deberes como TUM. La protección personal de posibles contactos con agentes infecciosos puede requerir el uso de: . ésta persona es una víctima. Algunos pueden portar la cruz de la vida por ello es importante que sepa el significado de la misma: Actitud y Responsabilidades Como TUM su principal preocupación dentro de la escena de emergencia es su seguridad personal. . Como TUM. todos los artículos antes enlistados deben estar a mano al brindar los cuidados al paciente. Usted debe asegurarse de que puede llegar de manera segura hasta el paciente y que se mantendrá en forma segura mientras brinda los cuidados. cuando sea necesario.microorganismos que flotan en el aire. la víctima se convierte en paciente. Como TUM.Guantes de látex o vinilo aprobados .Ganar el acceso a los pacientes ya sea que se encuentren éstos rodeados de una multitud. Determinar qué está mal con una mínima cantidad de equipo. el paciente puede necesitar un médico en el hospital para sobrevivir.Controlar una escena de accidente tratando de protegerse y de proteger a su paciente para prevenir accidentes adicionales. El foco de atención para un TUM en una escena de emergencia es el paciente. Levantar o mover al paciente. Cuando el TUM evalúa o brinda cuidados a los pacientes. debe evitar el contacto directo con la sangre. 3. que son: 1. líquidos corporales. Esto es cierto. Si fuera necesario que a la escena se presente la policía. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . 65 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cada nivel tiene una duración de un año. tiene que llevar a cabo cuatro tareas principales con respecto al paciente en una escena de emergencia.Bata para evitar ser salpicados de sangre o líquidos corporales o tener contacto directo con los artículos contaminados. El deseo de ayudar aquellos que necesitan cuidado puede hacerlo olvidarse de considerar los peligros de la escena. Entregar al paciente junto con la información respectiva a personal más capacitado cuando éste llegue a la escena. compañías eléctrica y de agua. .Asegurarse que el servicio de rescate hayan sido activados de manera que personal más entrenado llegue a la escena. Primero que todo. Decirle al paciente que usted está entrenado en cuidados de emergencia y que lo va a ayudar. El tratar con otras personas es una de las cosas más difíciles que hacemos. Tal vez el corazón del paciente ha dejado de latir. los curiosos y del mismo paciente al examinarlo. ellos saben que algo anda mal. shock insolitico. el cuidado de emergencia trata con enfermedades y lesiones. en caso necesario. Su conversación con el paciente puede ayudar a relajarlo. farmacología etc. nacimientos. El cuidado de emergencia incluye tratar con heridas. Esto no termina con su curso de entrenamiento. administrar un analgésico o colocar una vía intravenosa. hematomas. .Movilizar los pacientes. dar cuidado de emergencia hasta el nivel que ha sido entrenado. como un ojo o una extremidad. Cuando ocurre una emergencia. Comportamiento de un TUM No toda persona puede ser TUM. hacer esto de una manera profesional es aún más difícil. si quiere ser TUM. fracturas y lesiones Internas. puede disminuirle el miedo y ganarse su confianza. Las emergencias que amenacen la vida pueden requerir de usted medidas que mantengan la vida. No debe decirles que todo está bien. quemaduras. envenenamientos o intoxicaciones y el abuso de alcohol y drogas. El cuidado de emergencia a nivel TUMB también incluye tratar enfermedades. También aprenderá cómo se combinan el soporte emocional y los cuidados físicos hasta que llegue al centro asistencial.Controlar y obtener ayuda de los curiosos. convulsiones coma diabético. problemas por exceso de calor (como la insolación). .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . cardiología. hay algo por lo que en realidad hay que preocuparse. Los individuos que se encuentran enfermos o lesionados no van a estar en su mejor día. ya que va a tener que estar preparado en sus destrezas y actualizado en los métodos de cuidado de emergencia. Diciéndole que alguien está cuidando a los seres queridos puede lograr que el paciente se sienta más tranquilo. 66 Rev. este cuidado puede ser muy complicado y puede salvar la vida del paciente o prevenir la pérdida de partes importantes. El cuidado que brinde puede evitar que un paciente entre en shock y posiblemente muera. . A nivel TUM. Cuidado de Emergencia La mayoría de los estudiantes que ingresan a un curso TUM no están seguros de lo que significa el cuidado de emergencia.Entregar los pacientes y la información sobre su estado a los médicos del centro asistencial. manejo de vía aérea básica y avanzada. Acuérdese que el paciente actúa de esta manera por su enfermedad o lesión.Determinar qué está mal en el paciente. obteniendo información de la escena. deberá ser capaz de tratar con las personas. si es honesto. enfermedades respiratorias.Utilizando sus mejores habilidades. Como parte de su entrenamiento. aprenderá cómo enfrentarse a un Infarto. no debe decirles a ellos que están bien si se encuentran enfermos o heridos. Debe entender que hay límites con respecto a lo que puede decirle al paciente. requiriendo destrezas que conoce desde antes de entrar al curso TUM. para convertirse en TUM se requiere estudiar y practicar duro. Otras veces. derrame cerebral. El cuidado de emergencia puede ser el proveer soporte emocional a alguien que está asustado de haber estado en un accidente. Las personas bajo la angustia de una enfermedad o lesión muy frecuentemente no pueden tolerar cargas emocionales adicionales. entonces va a tener que respirar por el paciente y mantener la sangre circulando (reanimación cardiopulmonar). Debe ser capaz de ignorar el comportamiento rudo o las exigencias ilógicas de estas personas. . Hay personas que no pueden evitar el preguntar si su hijo está muerto o si algún ser querido está seriamente lesionado. Puede que tenga que respirar por el paciente (reanimación pulmonar). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . decirles que no se preocupen es absurdo. Algunas veces este cuidado va a ser muy simple. Además. debe ser honesto y realista cuando trata con pacientes. Para ser TUM. Su apariencia tendrá mucho que ver en ganarse la confianza del paciente. trabajando en condiciones similares. en la escena de la emergencia. intenta dar cuidados que excedan su entrenamiento. los pacientes no necesitan de su simpatía o lágrimas. Siendo un TUM. al máximo de su capacidad. 2. Esto puede verse también si un TUM. hay algunas cosas que debe tomar en consideración. ellos necesitan su cuidado profesional. va a controlar las acciones legales en su contra. NOTA: Mantenga las anotaciones de lo que hizo en la escena de emergencia. guías publicadas por el servicio SUM y por otras organizaciones e instituciones. 3. Debe aprender a involucrarse en el cuidado de pacientes evitando su reacción emocional a las lesiones o enfermedades serias. No debe hacer comentarios acerca de los pacientes o del horror del accidente. órdenes administrativas. ya que será llamado para dar cuidados de emergencia en cualquier momento y en cualquier lugar. Debe concentrarse en los pacientes. Algo tan simple como fumar en la escena muestra que no es capaz de disciplinarse al nivel requerido del TUM. Si alguien maltrata o abusa de un paciente va estar sujeto a una demanda. Usted puede ser llamado por fiscales del Ministerio Publico a suministrar información posteriormente. Sin embargo estas leyes piden brindar un cierto estándar de cuidado. Negligencia La base de muchos procesos legales que involucran el cuidado de emergencia pre hospitalario es la negligencia. De alguna forma lesiona al paciente como resultado del cuidado inapropiado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Desde un punto legal la negligencia es un concepto más complicado. En algunos países existen guías que permiten brindar el cuidado de emergencia sin que el proveedor tenga que preocuparse de ser demandado. evitando las distracciones innecesarias. Como TUM. Lo que se considera estándar de cuidados está basado en las leyes. Ponerse una camisa limpia antes de correr al mercado no pareciera una petición razonable. Cuando complete su entrenamiento y se convierta en TUM. debe mantenerse en buena condición física. Muchos han escuchado que las personas están siendo demandadas porque se detuvieron a ayudar a alguien en un accidente. Usted tiene la obligación de suministrar cuidados o decidir si asume la responsabilidad de suministrar cuidados. entonces todo su entrenamiento será un desperdicio. No se suministra el cuidado del paciente dentro del estándar de cuidados. Como TUM. Si trabaja de acuerdo con su nivel. o que no hace algo cuidadosamente. Inmunidad En muchos países la legislación al respecto es muy escasa. Pero el significado de estas acciones puede ser muy importante si tiene que dar cuidados en un accidente. Recuerde. Este estándar de cuidados permite que sea evaluado basado en lo que se espera de alguien con entrenamiento y experiencia. será alguien muy especial. Cualquier persona que desee ser TUM deberá tener una actitud profesional y gran disciplina en la escena de un accidente. Nadie le puede exigir que cambie algunos aspectos de su estilo de vida para convertirse en TUM. tiene el deber de proveer cuidado de emergencia. Será entrenado en dar este cuidado estándar.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para ser TUM se requiere capacidad para controlar los propios sentimientos. Si no puede brindar cuidados porque no puede flexionarse o le falta el aire con el más mínimo ejercicio. puede ser demandado por negligencia si todas las siguientes ocurren mientras está brindando cuidado: 1. Este es un término usado para indicar que no hace lo que se tiene esperado que haga. Sin embargo. Cuide su vocabulario frente a los pacientes y curiosos. 67 Rev. Tomar un trago de menos en una fiesta antes de manejar a casa pareciera sin importancia. actualmente se está trabajando en la elaboración de proyectos de ley sobre el estándar de cuidados de Emergencias. emocional o psicológico. Un TUM es parte del Servicio de Urgencias Medicas y puede ser considerado que tiene el deber de actuar una vez que le ha ofrecido su ayuda al paciente. el paciente está rehusando de su cuidado. usted ha iniciado legalmente su cuidado. le explique el nivel de su cuidado Y por qué piensa que el cuidado es necesario. La corte reconoce el rechazo implícito de los cuidados.No toque los pacientes. si se establecen los primeros dos puntos. Si se ofrece el cuidado y el mismo aceptado por el paciente. El paciente puede desarrollar un problema más serio el cual puede manejarse mejor por dos o tres TUMs.No pregunte si sus razones están basadas en creencias religiosas .Hable con los pacientes. En otras palabras. una simple conversación puede hacer cambiar al individuo. puede darle consentimiento explícito para brindarle cuidados. que lo hace difícil por el hecho de que el daño puede ser físico. Si lo hace. haga que un testigo neutro ofrezca su ayuda. no deberá dejar al paciente si alguien con un entrenamiento igual al suyo llega a la escena. Cualquiera que sea la razón. No puede forzarlo a que reciba su cuidado. el cuidado suministrado no está dentro del estándar de cuidados. DERECHOS DEL PACIENTE –CONSENTIMIENTO Rehusar los Cuidados Los adultos cuando están conscientes y con el pensamiento claro. Si el paciente sacude su cabeza en señal de ―no‖ o si levanta la mano en señal de ―alto‖.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los TUM permanentes tienen el deber de actuar. esto puede considerarse como un asalto y agresión o una violación de sus derechos civiles. La segunda condición de negligencia será aplicable si el cuidado fue por debajo del estándar al nivel de entrenamiento y experiencia TUM bajo las condiciones de una escena de emergencia. . Una corte puede decidir que esto cumple el primer requisito de negligencia en los casos en donde el estándar de cuidados no fue cumplido y el paciente sufre lesiones debido a este cuidado inapropiado. la demanda de negligencia puede ser exitosa si el paciente es lesionado (dañado) de alguna forma como causa directa de acciones inapropiadas por parte del TUM. . Esto significa que si ellos son solicitados. un adulto competente pueden rehusar el cuidado si así lo desea.No discuta con el paciente . usted ha abandonado al paciente y está sujeto a acciones legales en su contra. Dado que usted no ha sido entrenado en el diagnóstico médico o de cómo predecir la estabilidad de un paciente. Su única acción en este caso será el tratar de ganarse su confianza a través de la conversación. en falta de confianza o aspectos que pueden no tengan sentido para usted. Dentro del cuidado TUM. La ansiedad de la discusión puede causar más complicaciones. al menos mientras están en servicio. hágales saber que usted siente preocupación. Finalmente. pero que usted piensa que debe reconsiderar la oferta de ayuda. Un padre o tutor puede rehusarse a que trate un niño. el paciente no tiene que hablar para rechazar los cuidados. . se puede asumir que el TUM ha aceptado el deber de actuar. Para que califique como 68 Rev.Cuando sea posible. esto se hace de manera oral. Esto es un problema legal complejo. Consentimiento Explícito Un paciente adulto consciente y con la mente clara.Mantenga la calma y el profesionalismo. Dígale que respeta sus derechos de rehusar los cuidados. En ambos casos. Si se retira de la escena antes que llegue personal más capacitado. tienen el derecho a rehusar su cuidado (rehusar del servicio). Las razones pueden estar basadas en motivos religiosos. aún cuando los pacientes hayan dicho que no quieren ningún tipo de ayuda. Abandono Una vez que se detenga para ayudar a alguien el cual está enfermo o lesionado. . Lo mismo se aplicará si el cuidado sobrepasa al nivel de entrenamiento.Asegúrese de alertar al despachador. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Cuando rehúsen o rechacen sus servicios: . a suministrar cuidado de acuerdo a los lineamientos estándares de operación. Si la razón de eso es el miedo o falta de confianza. El curso TUM le enseñará cómo usar artículos encontrados en la escena de la emergencia que desempeñen funciones adecuadas. Dando esta información. Si habla del accidente no puede dar detalles específicos acerca de lo que un paciente dijo o de cómo se comportó o cualquier descripción de su apariencia personal. es importante ganarse la confianza del niño y disminuirle los temores para poder dar el mejor de los cuidados. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Si existe algún riesgo en el cuidado que usted ofrece o un riesgo relacionado si rehúsa del cuidado. HERRAMIENTAS Y SUPLEMENTOS La mayoría de los TUM llevan muy poco equipo. inclusive si porta un equipo de emergencias. El hacer esto invade la privacidad del paciente. Esto es. confundido o tan severamente lesionado que no puede tomar decisiones claras.Su nivel de entrenamiento . . Consentimiento Implícito En situaciones de emergencia. Hay ocasiones en que un niño rechaza el cuidado. Se recomienda que los TUMB sepan usar y que lleven consigo siempre que sea posible los siguientes artículos:                  Gasas Apósitos (compresas) Vendas de gasa Vendas triangulares Vendas elásticas Inmovilizadores Micropore Curitas Esfigmomanómetro Estetoscopio Glucómetro Kit de partos Tijeras de botón Kit de pinzas para sutura Collarines cervicales (adulto y niño) Linterna tipo lapicero Desinfectante 69 Rev. le permite al paciente proveerlo con una decisión informada. DERECHOS DEL PACIENTE CONFIDENCIALIDAD Lo tratado con sus pacientes es secreto profesional y no debe comentarles a sus amigos. BOTIQUIN.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 consentimiento explícitos el paciente debe hacer una decisión informada. cuando un paciente está inconsciente. puede encontrarse en ocasiones que no lo lleva consigo. Existe legislación que pena esto y la mayoría de los individuos que dan cuidado de emergencia tienen una tendencia muy fuerte a respetar el derecho de privacidad del paciente. Legalmente. . usted tiene el derecho de darle cuidado por el llamado consentimiento implícito. que la ley asume que si el paciente estuviera consciente hubiera deseado que se le atendiera. No se debe decir el nombre de las personas que atendió.Qué es lo que va hacer. puede actuar ya que la decisión ha sido tomada por el responsable del paciente.Porqué piensa que el cuidado es necesario. familia u otros miembros del público acerca de los detalles de su cuidado. Usted necesita informar al paciente que es un TUM entrenado en cuidados de emergencia. pero el pariente o tutor está de acuerdo en que le dé el cuidado. Debe decirle al paciente: . Por supuesto. Oxigeno Desfibrilador Botiquín de manejo de Vía aérea Avanzada 70 Rev.) Carbón activado. Mixtos. tracción y succión. Destrozado. Salino. Poncho térmico Baja lengua Cánulas orofaríngeas Ambu (adulto niño lactante) Equipos y accesorios dentro de la ambulancia:        Férulas espinales Cinchas inmovilizadoras Inmovilizador de cabeza Inmovilizadores: Rígidos inflables. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011       Soluciones fisiológica (Harman. Los pacientes infectados con enfermedades como la hepatitis o VIH no tienen apariencia y ropa especifica o provienen de una clase socioeconómica diferente. Los TUMs lesionados no pueden cuidar a otra persona y tienen que ser cuidados por otros TUMs. Cuando el lugar este seguro. la frotación causa fricción y el alcohol mata a ciertos organismos. lávese las manos completamente después que entre en contracto con cualquier paciente aunque tenga puestos los guantes. Las precauciones para aislar las substancias corporales están diseñadas para prevenir que usted no se contamine con los fluidos corporales de otras personas. es imposible evaluar si un paciente no representa peligro. así como la seguridad de los otros miembros de su equipo. Con la ayuda de la policía. Están hechas a base de alcohol. Usted debe de trabajar como miembro de un equipo para cuidar de sus compañeros de trabajo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . el agua debe de correr de un chorro. Usted también debe de ser responsable por la seguridad de sus compañeros y prevenir que no le sean causadas mas lesiones. el paciente y los curiosos en ese orden. causando que el paciente no reciba la atención adecuada. bomberos. Si los TUMs no toman sus precauciones podría contagiar a otros pacientes. Es parte de la naturaleza humana de las personas que trabajan en el cuidado pre hospitalario brindar cuidado a todas las personas que lo necesiten. usted debe tomar otros pasos para velar por su seguridad personal al seguir las precauciones para el aislamiento de substancias corporales. en el comercio. para poder ayudar a otra persona. Aunque algunos pacientes claramente son un peligro de contagio a usted. El lavado de las manos debe de durar por lo menos de 10 a 15 segundos. se pone un poco de esa substancias en las manos y luego se frotan las manos. PRECAUCIONES PARA AISLAR LAS SUBSTANCIAS CORPORALES (MEDIDAS UNIVERSALES) Uno de los primeros pasos para la protección personal es prevenir la propagación de enfermedades contagiosas del paciente a usted. primero usted debe de tomar las precauciones necesarias para que usted no resulte lesionado. familiares o amigos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MEDIDAS UNIVERSALES DE SEGURIDAD Y ESTERILIZACION SEGURIDAD EN EL LUGAR Cada TUM que responde a una llamada de auxilio es responsable de su propia seguridad en el lugar. cuando utilice esas substancias a base de alcohol.  LAVADO DE LAS MANOS. usted puede restringir a los curiosos a áreas fuera de peligro. el contacto con la sangre y otros fluidos del cuerpo de cualquier paciente debe de ser considerado un riesgo y usted debe de seguir los siguientes pasos para evitar que usted sea contaminado. en lugar de trabajar cada uno por su cuenta. las medidas preventivas para prevenir la exposición a las enfermedades contagiosas también son parte de un buen cuidado al paciente. Lavarse las manos es el procedimiento más importante para prevenir la propagación de enfermedades. Usted también debe de lavarse las manos con agua y jabón. hay que usar jabón y bastante agua cuando se laven las manos. sin embargo. 71 Rev. Séquese bien las manos con una toalla descartable. hay substancias para lavarse las manos que no necesitan agua. Se puede trabajar más eficientemente y seguro si se trabaja en equipo. usted tiene gran riesgo de entrar en contacto con el vomito mientras traslada al paciente al hospital. Si un paciente se niega a usar mascarilla. Si hay una posibilidad de que su nariz y boca entren en contacto con los fluidos corporales del paciente. otro beneficio que no ensucia su uniforme al utilizar la gabacha. Las mascarillas utilizadas para evitar que los fluidos corporales salpiquen la nariz y la boca del TUM. Trate de ponerse los guantes y los anteojos protectores antes de salir de la ambulancia de camino al lugar donde requieran de su ayuda. deben de ser utilizados siempre que de tratamiento a un paciente. 72 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  GUANTES. por ejemplo durante un parto. Tienen como objetivo proteger la cara y los ojos de los TUM de salpicaduras de sangre y fluidos corporales del paciente. los fluidos corporales o las membranas mucosas. Es demasiado tarde ponerse los guantes y los anteojos protectores después de que el paciente haya empezado a vomitar. Si un paciente se queja de nausea pero todavía no ha vomitado.  BATAS Las batas son utilizadas en situaciones donde hay gran cantidad de sangre y de fluidos. usted debe de usarla. durante un parto usted corre el riesgo de entrar en contacto con fluidos que pueden salpicar sobre usted. Recuerde que la salpicadura de fluidos puede ocurrir en muchas situaciones no solo en trauma. Cualquier tipo de protección para los ojos que forme una barrera para los fluidos es suficiente. Los anteojos protectores y de alta calidad no son necesarios. Se deben de usar los guantes siempre que toque equipo que ha estado en contacto con la sangre. Las mascarillas deben de ser utilizadas siempre que una persona tenga una enfermedad que pueda ser transmitida por el aire. Por lo tanto también deben usarse protección para los ojos.  MASCARILLAS. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . por ejemplo. Los anteojos protectores para los ojos vienen en una gran gama de formas y estilos. Si usted usa anteojos de graduación le puede adaptar refuerzos laterales removibles.  PROTECCION PARA LOS OJOS. si un paciente tiene diagnosticado tuberculosis es necesario usar mascarillas especiales. Póngase guantes de vinil o de látex siempre que exista un gran riesgo de estar expuesto o entre en contacto con sangre y fluidos corporales o toque membranas mucosas o piel rota. también hay una posibilidad de que estos mismos fluidos entren en los ojos. de un paciente a otro paciente o de usted a un paciente. Este proceso debe de ser utilizado en todos los accesorios no descartables que se utilicen en la vía aérea. Descontaminación es la utilización de medios químicos para remover. el tiempo depende de la recomendación del fabricante del agente químico. utilización o desecho. La práctica del control de infección previene la transmisión de infecciones del paciente a usted. Es una responsabilidad conjunta entre usted y el SUM para tener el conocimiento adecuado y las habilidades necesarias para realizar una desinfección adecuada. Se puede lograr una desinfección a nivel alto al remojar el articulo en un agente químico aprobado de 10 45 minutos. DESINFECION A NIVEL ALTO. el tejido y los desechos del equipo o el área a ser descontaminada. La limpieza comienza con la remoción de toda la suciedad. Las sabanas y los uniformes se lavan cuando se contaminan. mediante un proceso por gas o inmersión en un agente químico aprobado por un periodo de tiempo prolongado. Los centros para el control de enfermedades en los Estados Unidos han identificado 4 niveles de descontaminación los cuales son: I. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . todos los suministros que se utilizaron durante el tratamiento al paciente deben de ser renovados si es necesario. Usted tiene el riesgo de exponerse a las enfermedades infecciosa en cada servicio. Es un procedimiento que involucra presión a vapor. de esta manera la superficie o el articulo se considera segura para su manejo. Restregué el área o articulo con agua y jabón. ESTERELIZACION. Utiliza un proceso de pasteurización con agua caliente en donde los artículos se ponen en agua a una temperatura de 176 a 212 grados Fahrenheit. Ponga en una bolsa todos los artículos o equipo que debe que debe de ser desinfectado en la estación para prevenir que haya una mayor contaminación en la ambulancia. aprenda y siga los procedimientos de descontaminación en su área de servicio. limpie todo el equipo utilizado en el servicio. hacer inactivo o destruir patógenos sanguíneos que se encuentran sobre una superficie o un artículo para que estos ya no puedan transmitir infecciones. Usted puede entrar en contacto con fluidos corporales y enfermedades aerotransportadas que pueden ser infecciosas. se utiliza en equipo que ha entrado en contacto con las membranas mucosas. Usted debe de saber cómo protegerse de estas enfermedades para minimizar el riesgo de infección. Además de las precauciones para aislar las substancias corporales es necesaria la limpieza y desinfección del equipo y la ambulancia.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LIMPIEZA Y DESINFECCION Antes de reportarse listo para otro servicio usted debe de limpiar y desinfectar la ambulancia. Antes de realizar los procedimientos de descontaminación. 73 Rev. siga los protocolos locales. si un área u objeto no se lava primero no podrían ser desinfectados apropiadamente cuando utilice los agentes químicos que se describirán posteriormente. Esta es una definición del Código de Reglamentos Federales de los Estados Unidos y describe la relación entre descontaminación y los patógenos sanguíneos. Destruye todos los microorganismos incluyendo las esporas de bacteria: Se utiliza en los instrumentos que penetran en la piel o tocaran áreas estériles del cuerpo durante procedimientos invasivos. Destruye todos los microorganismos excepto un gran número de esporas de bacteria. II. pero no destruye las esporas de la bacteria. Destruye la bacteria tuberculosa. desafortunadamente en Guatemala no nos podemos dar el lujo de seguir estas indicaciones al pie de la letra pero es necesario tener un método de limpieza que pueda cumplir con los requerimientos. siga los procedimientos de desinfección a nivel intermedio en equipo como los motores. así como en las camillas. 74 Rev. dispositivos de estabilización. DESINFECCION A NIVEL INTERMEDIO. Se debe utilizar para desinfectar superficies que entran en contacto con la piel y que han sido contaminadas visiblemente con fluidos corporales. nueve recipientes de agua con un recipiente del mismo tamaño de cloro. DESINFECCION A NIVEL BAJO. Las ambulancias y camillas será lavada con un atomizador que contenga la misma fórmula. pero no destruye la bacteria tuberculosa. Los equipos no desechables deberá lavarlos con agua y jabón y posteriormente dejara los equipos dentro de un recipiente con dicha fórmula por diez minutos. La siguiente tabla describe los procedimientos de limpieza y del equipo utilizado comúnmente en el cuidado prehospitalario. Destruye la mayoría de bacterias y algunos hongos y virus. Siga los protocolos de limpieza y desinfección en su sistema del SUM. Puede utilizar una solución de 1:100 de cloro y agua para lograr este propósito. La desinfección a nivel a nivel bajo se logra cuando se utiliza un desinfectante aprobado en un hospital. Se realiza al frotar el área con un desinfectante o germicida químico que pueda matar la bacteria tuberculosa. se debe de utilizar en limpieza de rutina o al remover la suciedad cuando no exista la presencia de fluidos corporales.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 III. IV. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Actualmente se seguirá utilizando la formula nueve por uno. la mayoría de virus y hongo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . la información puede ser transmitida al equipo de materiales peligrosos para que se prepare para el tipo de incidente especifico. Hay diferentes tipos de equipos y niveles de protección personal. en estas situaciones los empleados deben de saber que químicos están involucrados. la Guía Norteamericana de Respuesta en caso de Emergencia es una publicación del Departamento de Transporte de los Estados Unidos. rescates y escenas violentas. esto le permite identificar cualquier rotulo o símbolo sin acercarse al material peligroso. el tipo de ropa de protección varía de acuerdo a los protocolos locales y el tipo 75 Rev. Los vehículos transportando materiales peligrosos involucrados en incidentes deben de llevar puesto un rotulo. procesamiento. si no es controlado apropiadamente en su fabricación.  MATERIALES PELIGROSOS. Hay tres situaciones potencialmente peligrosas. PROTECCION PERSONAL Aunque cada llamada de auxilio involucra riesgos a la seguridad del TUM. el cual es una señal en forma de diamante sobre el recipiente del material peligroso. Utilice binoculares para identificar los peligros en el lugar. La rubéola. algunas actividades o situaciones representan un peligro mayor. sin importar el tipo de material peligroso. Derrames de materiales peligrosos. contiene una concisa referencia de información acerca de los materiales peligrosos y sus números de identificación. Este libro le permite a usted identificar los materiales en el lugar. la hepatitis. El tipo de ropa de protección que se necesita para enfrentar situaciones con materiales peligrosos depende de los materiales peligrosos involucrados. el sarampión. se necesita equipo y conocimiento especializado. Si el rotulo puede ser identificado desde una distancia segura. la poliomielitis. uso y desecho. el tétano. almacenaje transportación.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PRECAUCIONES AVANZADAS DE SEGURIDAD Usted debe ser vacunado para prevenir ciertas enfermedades y mejorar su bienestar. no trate de entrar al lugar y mejor espere al equipo de materiales peligrosos. Los incidentes con materiales peligrosos deben de ser manejados por equipos especializados en materiales peligrosos. las paperas. Las personas sin educación y equipo en esta área deben permitir que solamente el equipo de materiales peligrosos maneje la situación. salud o propiedad. Ellos le pueden proveer de información valiosa acerca de estos químicos. En incidentes en granjas o industrias podría encontrarse la posibilidad de no existir un rotulo que indique peligro. Un material peligroso es una substancia que representa una amenaza o riesgo no razonable a la vida. la gripe son algunas de las enfermedades que requieran de vacunación. pida ayuda del equipo especializado tan pronto como se identifique un incidente con materiales peligrosos y protéjase a sí mismo y a los curiosos. hay equipos de Búsqueda y Rescate Urbano. Búsqueda y Rescate de montaña. la ropa de protección protege de los químicos secos y líquidos mientras que el autocontenido protege de los químicos inhalados. Rescate Acuático. Los TUM proveen cuidado pre. En una variedad de situaciones.hospitalario de urgencia a los pacientes solamente después que el lugar está seguro. 76 Rev. No es seguro entrar a una escena en busca de un paciente contaminado hasta que este sea desinfectado y los especialistas en materiales peligrosos le hayan informado a usted que es seguro entrar.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 de incidente. Buceo. Una entrada prematura podría ser un riesgo al paciente a los curiosos y a usted.  RESCATE. el paciente debe ser rescatado de lugares de difícil acceso. por ejemplo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . se requiere de equipo y educación especializada dependiendo del rescate. Extracción y otros. no trate de alterar la evidencia. El fuego y las explosiones también son un riesgo. Las escenas violentas siempre deben de ser controladas por la policía antes de que usted entre en el lugar para proveer cuidado prehospilatorio. Puede haber varios peligros en estos lugares. la mayoría de los TUM responden a accidentes de carros. En la escena de un crimen.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La mayoría de los accidentes son un peligro a la vida. donde estaba puesto. dese cuenta de lo que ve. usted debe de evaluar la situación antes de entrar al lugar. el metal serrado filoso y las superficies inestables solo son algunas de las precauciones en la mayoría de los choque de carros.  VIOLENCIA. La ropa de protección es esencial en todas las emergencias incluyendo la siguiente: Usted debe de asistir a los cursos de rescate como parte de su educación continua. primero considere su propia seguridad. El vidrio roto. estos cursos le ayudaran a prepararlo a enfrentar estas situaciones. NO ALTERE NADA a menos que usted deba proveer cuidado pre-hospitalario. estos cursos incluyen seguridad: Equipamiento y técnicas de rescate. si usted debe de alterar algo. los postes y los cables eléctricos pueden convertirse en obstáculos cuando los choca un carro. por quién y por qué. como y donde fue puesto. 77 Rev. la electricidad de alto voltaje puede ser conducida a través de estos cables y nunca deben de ser tocados hasta que la empresa de la electricidad corte el flujo eléctrico. la evidencia que usted proteja en la escena puede resolver un crimen. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . (Exceso de tránsito) • Hora del día. • Fenómeno natural. personal. (Lluvia. Tipos de incidentes: • Tránsito • Incendio estructural. Llamada de Auxilio: Datos a solicitar: Al recibir una llamada de auxilio es importante solicitar los siguientes datos: • Dirección del incidente. etc.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Incidente Evento causado por un fenómeno natural o por actividad humana. radio. se deben considerar los siguientes factores: • Día de la semana. • Acciones emprendidas. cruces a nivel) •Cables con energía •Ubicación o estacionamiento del vehículo de emergencia. pendientes. tormentas.) • Alteraciones de orden público (disturbios sociales) •Topografía (caminos sinuosos. radiaciones. más riesgo nocturno) • Estado del tiempo. 78 Rev. etc. • Identificación del origen de la llamada (teléfono. (Horas ―pico‖. que requiere acciones del personal de los servicios de emergencia para prevenir o mitigar pérdidas de vidas y daños a propiedad y al ambiente. etc.) • Tipo de incidente (¿qué es lo que sucede?) • Víctimas (cantidad y condición). (Fuga de combustibles. viento. etc) •Materiales peligrosos.) •Rutas de acceso (autopistas. Respuesta Para la respuesta a un incidente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . equipos hidráulicos. ¿Hacia dónde va? (Potencial) cuantas victimas. .Dirección . . 3. Presentado el panorama. Es una apreciación mental rápida de los diferentes factores que están relacionados con el incidente. se instala un proceso continuo de evaluación que se debe cumplir durante el tiempo que dure el incidente. Guía para reportar al telefonista o despachador: Deben informarse los datos a la base (al control de radio o a la central de comunicaciones) en el siguiente orden: . ¿Qué y cómo hago para controlarlo? (Operaciones y Recursos) cuantos vehículos. tipo de vehiculó. Existen tres pasos fundamentales que nos ayudaran a dar una mejor respuesta a cualquier tipo de incidente: 1. Olores. pacientes intoxicados. Pasos para evaluar la escena. estructuras colapsadas. personal BREC. necesaria para decidir qué hacer y cómo hacerlo. causa de la intoxicación. 79 Rev.Ubicar adecuadamente el vehículo de emergencia.Condiciones ambientales . . • Materiales peligrosos • Estructura colapsada • Eléctrico Evaluación de la escena: Es la estimación de la situación por parte del TUM. Sonidos en la escena.Tipo de incidente . si es un accidente de tránsito. fuego. al llegar al lugar del incidente. Observación .Número de víctimas . personas atrapadas. 2.Señalizar y aislar la escena. personal PRIMAP.Problemas presentes .Necesidades de recursos Asegurar la escena: Enumerar y exponer las prioridades para asegurar la escena de un incidente.Colores. materiales peligroso involucrados. • Médico.Mitigar los riesgos (desconectar batería.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 • Acuático. cerrar llave de gas. Debe presentar un panorama de lo que está pasando y de lo que probablemente ocurrirá. indispensable para tomar las decisiones y ejecutar las acciones que requiera la situación de emergencia. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . etc.). ¿Cuál es la situación? (Estado actual) es importante saber con claridad que es lo que está pasando. materiales peligrosos. En caso de que el accidente sea en agua o en sitio elevado. Trate de insertar la punta de la pata de cabra en el ojo formado por el pestillo del candado con la intención de hacer palanca para desprender la aldaba de una sola hoja. o en riscos. 80 Rev. Recordar que el TUM deberá analizar sus necesidades de protección individual. fíjese hacia donde abre la puerta. etc. equipo autónomo de respiración.  Si puede ingresar al interior del vehículo asegure la región cervical y proteja al paciente  solicite ayuda del paciente. guantes. mascarilla. lentes de protección. Si abre hacia afuera es posible quitar los pernos de la bisagra. Formas de acceso a vehículos usando herramientas básicas Puertas  verifique que estas no estén aseguradas. Herramientas básicas: -Alicate -Cizalla -Destornillador -Barreta -Tenaza -Hacha -Martillo -Segueta -Cuchillo o navaja -Mazo (mandaría) -Cuerda -Punzón automático -Pata de cabra -Equipo de protección personal Formas de acceso a un edificio: Recordar tomar las medidas de seguridad personal  Puertas Con aldaba y candado. tales como el uso de casco. protegerse y utilizar una herramienta plana. Antes de usar la fuerza. el TUM deberá solicitar auxilio de personal especializado en rescate si usted no es capaz de realizar dicho rescate. simplemente revisa cómo lograr el acceso a través de las entradas naturales de una estructura usando herramientas básicas. Para romper una ventana. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .  Ventanas No se debe destrozar una ventana de vidrio a menos que no se tenga otro recurso. a.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Formas de lograr acceso a los pacientes: Esta sección no intenta capacitar para efectuar una entrada forzada con equipo especializado. b. aplicado en las ventanas laterales. 81 Rev. use un destornillador y un martillo para quebrar el vidrio. para ingresar a un vehículo por una ventana. golpeando en una esquina inferior. lo más cerca del marco. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ventanas Si debe emplear la fuerza. ¿Está alerta y cuál es el nivel de conciencia? El resto del procedimiento cambia ligeramente dependiendo del tipo de paciente: Paciente Consciente .Determine los signos vitales.Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesión. . 2. la cual debe continuarse a través de la evaluación y el cuidado.Observe buscando evidencias sobre la causa de la lesión. .Determine los signos vitales. .Con Lesiones . Paciente Consciente. Determinar si el paciente responde.Lleve a cabo la evaluación en el paciente. Garantizarse su propia seguridad. 82 Rev. .Inicie la entrevista con cualquier curioso. Use cualquier otro equipo de protección necesario para la emergencia. . determine los signos vitales. Asegúrese de usar guantes de látex o de vinilo durante la evaluación y el cuidado. respiración. La evaluación del paciente no es un sistema rígido.Si el paciente parece estable. la evaluación debe proceder como sigue: 1.Problema Médico (sin lesiones) . Paciente Inconsciente. . está respirando y tiene pulso. .Problema Médico (sin lesiones) . temperatura y estado de la piel. Esto significa que no todos los aspectos de la evaluación se aplicarán a todos los pacientes y que el orden de los eventos puede variar dependiendo de la naturaleza del problema. .Entreviste al paciente mientras revisa la presencia de una respiración adecuada y de sangrados profusos.Examine al paciente según se necesite teniendo en cuenta las quejas obtenidas durante la entrevista.Inicie la entrevista. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . LOS PRINCIPIOS DE LA EVALUACION Los pacientes no pueden recibir un cuidado apropiado hasta que el problema haya sido detectado y comprendido por los que tratan de ayudar. Revise si hay sangrado profuso. Siga las guías locales y las de Centro de Control de Enfermedades. Paciente Inconsciente .. La evaluación del paciente es un procedimiento que ayuda a determinar la posible naturaleza de la mayoría de los problemas asociados con la enfermedad o lesión y suministra una guía para hacer las decisiones concernientes al cuidado de emergencia que debe llevarse a cabo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL PACIENTE LA EVALUACION PRIMARIA EVALUACION DEL PACIENTE Los procedimientos de evaluación pueden hacer que usted entre en contacto con la sangre. Comprobar que la escena es segura para el paciente. desechos y las membranas mucosas del paciente. pero al mismo tiempo. En la mayoría de los pacientes.Asegúrese de que el paciente tiene abierta la vía aérea. .Examine al paciente buscando signos de la naturaleza de la emergencia. 3. Suministre el cuidado de los problemas que se encuentre. Esta ha sido diseñada para permitirle obtener información rápida de tantas fuentes como sea posible. establecidas para ayudar a prevenir la propagación de las enfermedades infecciosas.Determine los signos vitales (pulso..Con Lesiones . líquidos corporales. le permitirá su acceso al paciente y obtener en la mayoría de los casos la cooperación del público. . hay otras cosas que debe estar haciendo para obtener información. Algunas veces el tipo de paciente (Enfermo o lesionado) no está claramente definido. Así crea que el paciente está inconsciente. 3. la mayoría de las personas no conocen lo que es un TUM. pasan unos pocos segundos mientras se identifica y pregunta si puede ayudar. Usualmente ellos están tan nerviosos que se encuentran confundidos. Si el paciente está inconsciente o es incapaz de responder. entonces su identificación será indispensable para poder desarrollar sus deberes. Si no está utilizando un uniforme. La entrevista tendrá que incluir preguntas para determinar esta situación. 2. Cuando llegue a la Escena De nuevo. usted podrá sospechar que un problema médico pudo haber causado un accidente. La entrevista del paciente y de los curiosos puede alertarlo de este hecho. usted debe: 1. Dar su nombre.Su tercera preocupación es: mantener al paciente estable y revisar continuamente su condición en caso de que ésta empeore.Lleve a cabo una evaluación completa del paciente. asumiremos que los únicos problemas en la escena son sólo lesiones o Emergencias médicas. He sido entrenado para dar cuidado de emergencia‖. Otras veces. Al llegar. Siempre deberá recordar que: . no olvide estar observando cualquier problema que amenace la vida. Obtener información es un proceso sistemático. Durante este tiempo. Mientras hace esto. No importa donde se encuentre en el proceso de obtener información. . usted tendrá que llevar a cabo un examen físico completo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Comience por identificarse con el paciente y los curiosos. Sería incorrecto recoger información de los curiosos si el corazón del paciente no está latiendo (paro cardíaco).Su segunda preocupación es: identificar cualquier lesión o problema médico y corregir estos problemas o estabilizar al paciente. . Fuentes Rápidas de Información Usted se encuentra en la escena. paso a paso.Inicie la entrevista de los curiosos. el consentimiento implícito le permitirá iniciar los cuidados a nivel TUM. Diga su nombre y posteriormente lo siguiente así: ―Soy un Técnico en Urgencias Medicas. Usted sería un mal TUM si examinara el pulso del paciente y asumiera que no va cambiar. determine los signos vitales.los pacientes y curiosos le harán caso y le dejarán hacerse cargo del asunto. su próxima pregunta será para él: ―¿Le puedo ayudar?‖ Es difícil de entender. Identificarse como Técnico en Urgencias Médicas. pero muchas personas en una situación de emergencia le dirán que no. .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . Tenga esto en mente. En este tema su preocupación será identificar y corregir cualquier problema que amenace la vida del paciente. La simple conversación le permitirá obtener su confianza.Si el paciente parece estable. ¿Tiene una vía aérea permeable y una ventilación adecuada? ¿Tiene un pulso que indique que existe circulación? ¿Existe un sangrado serio? El cuidado debe efectuarse en aquellos problemas que se van encontrando. . pero la segunda frase. Por ejemplo alguien que está enfermo pudo haberse caído y lesionado. A veces. necesita detener lo que está haciendo y devolverse a un procedimiento que hizo segundos antes. pero al mismo tiempo evalué al paciente por problemas que amenacen la vida. Haga esto incluso si cree que el paciente no está consciente. Las respuestas a estos problemas se obtendrán de: 83 Rev. Sabiendo esto.Determine los signos vitales del paciente.Su primera preocupación es: identificar y corregir los problemas que amenacen la vida. Solicitarle permiso al paciente para ayudarlo. pero no siempre es un proceso de orden estricto. Cierto. Al inicio. Si el uso de los guantes causa malestar al paciente. Muchos pacientes toman como un insulto el que usted se vista de esta manera antes de entrar en contacto con ellos. Esta información debe obtenerse en segundos. ―él está enfermo del corazón‖. . Si existe sangre. Las precauciones universales del CCE Incluyen el uso de guantes. use el equipo de protección necesario. Lo anterior puede ser tomado como las fuentes rápidas de información. deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona. tratando de decir algo o señalando alguna parte de su cuerpo? Los curiosos -¿Están tratando de decirle algo? Escúchelos. protector para los ojos y bata.Cualquier deformidad notable o lesiones obvias. El mecanismo de lesión -¿Le cayó algo? ¿Es esto por quemaduras? ¿Se habrá lesionado con la rueda de la dirección del automóvil en el choque? Deformidades o lesiones -¿Se encuentra el cuerpo en alguna posición rara? ¿Hay quemaduras? ¿Se ve alguna parte aplastada? ¿Hay alguna herida? Signos -¿Hay sangre alrededor del paciente? ¿Ha vomitado? ¿Está convulsionando? Recuerde que la seguridad personal es lo primero. Usted debe ser capaz de iniciar inmediatamente los procedimientos que salven la vida conforme sean requeridos. En pocos segundos. No esté ocupado obteniendo información si se le ha olvidado evaluar los peligros de la escena y de controlar las situaciones peligrosas de acuerdo a los protocolos locales. Aprender cómo hacer la evaluación primaria y posteriormente. líquidos corporales. se recomiendan los guantes de vinilo o látex aprobados cuando se lleva a cabo los cuidados en el paciente.Cualquier signo o característica de ciertos tipos de lesiones o enfermedades. mientras se dirige al paciente. asegúrese de explicarle que los guantes ayudan a proteger al paciente durante el cuidado. Los procedimientos de evaluación del paciente pueden ponerlo en contacto directo con la sangre. líquidos corporales o desechos en cualquier emergencia. Usar guantes para evitar el contacto con los agentes causantes de enfermedades es parte de las precauciones dadas por el Centro de Control de Enfermedades (CCE) y de las precauciones universales contra la sangre y los líquidos corporales. usted debe obtener información valiosa cómo: La escena -¿Es segura?.El mecanismo de la lesión. .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . no se le olvide colocarse cualquier artículo que pueda necesitar como protección para las enfermedades infecciosas. pero no en esta etapa del procedimiento de obtener información. Estos procedimientos están referidos como precauciones universales. si está consciente y es capaz de responder. Toda información debe ser considerada a fondo. es una de las partes más importantes de su entrenamiento como TUM. desechos y membranas mucosas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . . EVALUACION PRIMARIA La evaluación primaria se define como el proceso llevado a cabo en orden para detectar los problemas que amenacen la vida del paciente. Algunos pueden no alegrarse de verlo usar los guantes. 84 Rev. ―se cayó de la escalera‖.El paciente. ¿Necesita mover al paciente? El paciente -¿Se encuentra alerta. ellos pueden estar diciendo cosas de interés. Esta recomendación incluye todas las evaluaciones activas. A medida que estos problemas son detectados. Como se dijo antes. .La escena por sí sola.Los parientes o curiosos. mascarilla. no es oportuno efectuar una serie de preguntas o ver toda la escena. La mascarilla de bolsillo y otros equipos especiales para la administración de la ventilación artificial se han agregado a la lista para el uso de todos los que pertenecen al personal SEM. cómo corregir adecuadamente los problemas encontrados durante esta evaluación. Por otro lado. . ―le dijimos que no mezclara el licor con las pastillas‖. Un paciente consciente significa que la sangre está circulando. Esta preocupación prevendrá al TUM de provocar algún tipo de lesión cuando intenta mover y/o reanimar a la persona. Abra la vía aérea En los casos en donde no sospecha lesión espinal. pero el paciente está respirando. La cabeza y el cuello deben mantenerse en el mismo plano que el tronco y el cuerpo deberá moverse como una sola unidad. ponga la mano que está más cerca de la cabeza en la frente del paciente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . o ha perdido mucha sangre antes de que usted llegara? Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos colectivamente se conocen como el ABC del cuidado de emergencia. el rescatador puede llevar a cabo. 3.Circulación -¿Hay un pulso palpable que indique que el corazón del paciente está latiendo? .¿Está la vía respiratoria abierta o intacta y existe una respiración adecuada? . Posición del rescatador Arrodillándose a nivel de los hombros de la víctima. para completar esta maniobra coloque los dedos de su otra mano por debajo del hueso de la barbilla y elévela para traer la mandíbula hacia adelante al punto en donde los dientes de la mandíbula casi tocan los superiores (Maniobra de inclinación de la cabeza/elevación de la mandíbula). Esto puede cambiar. Como TUM. aplique firmemente presión hacia atrás con la palma de su mano para inclinar la cabeza. Ellos son: . el resto del examen sin mover las rodillas. Si está consciente significa que hay respiración y circulación. 2. pero por el momento hay circulación. los procedimientos que debe seguir son: 1. si es emergencia por trauma aplique empuje mandibular.Sangrado -¿Existe una hemorragia severa. el rescatador debe voltearla como una sola unidad para que la cabeza. Determine si el paciente responde. La respiración puede que no sea adecuada y que exista la necesidad de limpiar la vía respiratoria. Es necesario que la víctima esté boca arriba. Con esta maniobra usted está abriendo la vía respiratoria del paciente. Si la víctima está boca abajo.Respiración . Posición de la víctima. Para determinar si el paciente responde sujete la cabeza del paciente y palmotee suavemente los hombros y pregunte con voz fuerte: ―¿Está usted bien?‖. Una vez que el cuerpo está boca arriba los brazos de la víctima deben colocarse a los lados. 4. La víctima estará ahora colocada apropiadamente para el siguiente paso.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay tres problemas que amenazan la vida que deben considerarse durante la evaluación primaria. moviendo el tronco. los hombros y el tronco se muevan simultáneamente.. 85 Rev. Detenga cualquier sangrado que amenace la vida Cualquier sangrado leve si es continuo. La evaluación del pulso debe tomar de 5 a 10 segundos. mejor hago algo ahora‖. si esto hubiera comenzado al momento de llegar no me preocuparía. Observe que los varones muestran movimientos más marcados en la región del diafragma. usted debe tomar acciones de inmediato. La frecuencia precisa del pulso no es importante durante la evaluación primaria. puede eventualmente convertirse en peligroso. Deslícelos lateralmente hacia usted. mientras que las mujeres lo hacen en la región de las clavículas. pero al ver la cantidad de sangre que ha perdido. 6. 7. En situaciones de emergencia. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . usted debe colocar su oído sobre la boca y nariz de la víctima mientras mantiene abierta la vía aérea. 86 Rev. Muy poca presión va a ser necesaria para sentir el pulso carotideo. Si no fuera éste el caso. Entonces mientras observa el pecho de la víctima: Vea los movimientos del pecho asociados con la respiración. Oiga la salida del aire a través de la boca y nariz. Observará una cantidad considerable de sangre alrededor del paciente y pueden estar empapados el pelo o la ropa. Va a tener que practicar este procedimiento hasta ser capaz de poder hacerlo suavemente y con precisión durante la evaluación. sólo el sangrado profuso es tomado en cuenta durante la evaluación primaria. Debe pensar ―aunque la velocidad del sangrado es lento. En tales casos este sangrado lento debe ser considerado como que amenace la vida. el índice y el medio. Si el paciente está respirando. Este procedimiento de evaluación debe tomar solamente de 5 a 10 segundos. coloque los dedos de su otra mano sobre el cartílago cricoides preferiblemente. concéntrese en los sangrados. Hay casos en donde encontrará un paciente que ha estado sangrando por un largo período de tiempo. Si hay pulso. El pulso carotideo se toma así: Mantenga abierta la vía aérea con una mano. Determine si no respira Para determinar la presencia o ausencia de la respiración espontánea. Determine la ausencia de la circulación Tome el pulso carotideo. Sin embargo. Sin embargo si existiera una obstrucción de la vía respiratoria o si el paciente no está respirando. Localice dónde se encuentra la sangre que pringa o donde exista un flujo constante. Sienta el aire expirado a través de la boca y nariz. Aquí se está tratando de determinar si el corazón está bombeando la sangre. pero no hay respiración es necesaria la ventilación artificial. La yema de los dedos debe estar en contacto con el cuello del paciente. revise la circulación.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. Si no hay pulso deben iniciarse las medidas de Reanimación Cardio-pulmonar (RCP). este pulso es más confiable que el radial. Signos vitales 1. Signo . 3. Para tales casos. porque muestra que hay preocupación por el paciente y que algo se está comenzando a hacer por él. Síntoma . Esto indica que la función del corazón todavía existe. el paciente es la fuente más importante de información. Esta entrevista se llama algunas veces entrevista subjetiva. etc. Aquí se requiere una pequeña excepción en los procedimientos de la evaluación primaria. La escena de la emergencia puede complicar la evaluación. dolores. no consideramos lesiones a la columna vertebral. 2. náusea. Hay una condición especial que debe considerar en este momento ¿Qué hacer si ve un sangrado severo? Este sangrado puede estar saliendo con un flujo muy rápido o a chorros de la herida. Existe un vocabulario especial que debe manejarse al realizar la evaluación secundaria. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Probablemente tratará de detener el sangrado mientras está observando Si existen movimientos respiratorios y otros signos de respiración. Tan importante como detener el sangrado es salvar al paciente. LA EVALUACION SECUNDARIA El principal propósito al efectuar la evaluación secundaria es descubrir lesiones o problemas médicos que puedan amenazar la vida del paciente si se dejan sin tratar. continúe obteniendo información más detallada e inicie la evaluación secundaria. lo cual es correcto. Segundo. 87 Rev. Los parientes y los curiosos son también fuentes de información. Esta revisión es una manera muy sistemática de obtener información y generalmente ayuda mucho al estado emocional y mental del paciente. Mareos. A este examen se le llama algunas veces examen objetivo en esta evaluación se obtendrá el diagnostico por medio de signos y síntomas. hay una estricta regla: Efectúe todas las evaluaciones primarias y controle todas las situaciones que amenacen la vida antes de iniciar cualquier evaluación secundaria. haremos referencias especiales de lo que se debe hacer durante la evaluación primaria. Primero.Es obtener información preguntando y oyendo. oír y oler mientras examina al paciente. Consideraciones Especiales Trate de tener en mente que en esta presentación de la evaluación primaria hemos evitado dos factores.Es el hallazgo que encuentra al ver. y requiere que utilice sus sentidos para detectar lesiones o indicaciones de enfermedad. Siempre que sea posible. Examen de Cabeza a pies Es la evaluación de cabeza a pies en el paciente. Algunos de los términos más importantes son: Entrevista .Es lo que el paciente manifiesta. A medida que estas lesiones se cubran y se dé el tratamiento para ellas. hemos considerado solamente emergencias debidas a accidentes o a problemas médicos. entonces coloque al paciente en posición de recuperación. por lo que la respiración nunca debe ser ignorada. su familia y los curiosos. si se siente un pulso carotideo y todo sangrado importante está bajo control.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si la vía respiratoria del paciente está abierta y respira adecuadamente. Usted puede estar pensando acerca de las situaciones en donde existe más de un paciente. Siempre debe hacerse énfasis en una vía respiratoria abierta y una adecuada respiración. palpar. Si el paciente le da un síntoma. mareos o escalofríos. El preguntar sobre problemas anteriores y alergias. ¿Cuál es su problema? y ¿Cómo pasó? No preguntaría entonces: ¿Está viendo algún doctor?‖ y ―¿Está tomando algo para eso?‖. No es difícil presentarse y conseguir el nombre del paciente. Las interrogaciones deben ser lo más específicas. 3. como ―¿Se golpeó contra el panel. puede no ser parte de su experiencia pasada. .No importa cuál sea la queja. esto le dará una mejor información. trate de usarlo tantas veces como sea posible durante el resto de la entrevista. verá que pueden hacerse otras preguntas para obtener una lista de síntomas. le preguntaría. Pregúntele a todos los menores cómo localizar a sus padres. Haga las preguntas claras y a velocidad normal. El paciente sabe notar la diferencia y le tendrá poca confianza si utiliza estas frases. ¿Está tomando algún medicamento? 8. niños. Tenga en cuenta que un paciente consciente puede que no permanezca así. a menos de que se les pregunte específicamente por los apellidos. A medida que aprenda más acerca de las diferentes enfermedades y lesiones. Esta es una advertencia de una posible lesión de médula espinal. va a tener muy poca necesidad de conocer la edad de un adulto. Como TUM. adolescentes y si es un adulto joven. si se cayeron o si fueron lanzados a esa posición. pregúntele si hay algún problema con el dolor. saber cómo ocurrió puede ayudarle a dirigirse a problemas que el paciente no ha notado.¿Cómo pasó? En caso de lesión. entonces necesita saber si ésta es la primera vez que ocurre. ¿Qué está mal? . no se preocupe‖. De los problemas médicos actuales. si pregunta. Existe la tendencia en la gente de que al ver algo mal inicia una acción inmediata para brindar los cuidados. Este trato personal es esencial. El nombre. siempre determine si ellos se sentaron. Los niños siempre esperan que los adultos le pregunten la edad. maduras o anciano. ¿Le ha pasado esto antes o se ha sentido así? El preguntar si una persona fue golpeada por un camión antes no es práctico. se acostaron.¿Por cuánto tiempo se ha sentido así? Necesitará saber si este problema apareció de pronto o se ha venido manifestando desde hace algunos días o por más tiempo. entonces debe ser capaz de mantener la sustancia alejada del paciente. con hormigueo o con sensación de quemadura. Esta pregunta algunas veces va a irritar a los niños porque intensifica el miedo que ya tienen por estar enfermos o heridos sin que sus padres estén cerca para ayudarlos. 5. Ahora tiene información valiosa que debe aprenderse. pero puede ser incorrecto durante la evaluación secundaria. Haga esto inclusive con los pacientes que tengan un problema médico como queja principal. siempre pregunte si este problema lo ha tenido antes. La mayoría de las personas pueden distinguir entre lactantes. pregunte si la siente dormida. no dirija sus preguntas a los curiosos. Por ejemplo. Generalmente los niños van a dar sólo su primer nombre. Esto es correcto en la evaluación primaria. Obviamente. Con los pacientes que encuentre acostados.)?‖ ―¿Fue lanzado fuera del auto?‖. Si el paciente se queja de que le falta el aire. Una vez que tiene el nombre. es importante conocer si esto es un problema que se repite. No utilice frases como ―Todo va a estar bien‖ o ―Todo está bien. En casos de enfermedad . Lo que puede detener es un 88 Rev. ―¿Qué pasó? o ¿Cómo se lesionó?‖. En caso de lesión . (parabrisas. La edad de los niños y cómo contactar con sus padres. En caso de accidente de tránsito. Si ve a una persona enferma o con dolor. si el paciente se ha caído. El estar cerca del paciente y demostrarle su preocupación le va a ayudar a tener menos miedo del que siempre aparece como consecuencia de una lesión o enfermedad. El poner a la gente en una de estas categorías es fácil. 6. si fueron botados o empujados. 2.Simplemente diga. Esta información le puede indicar la posibilidad de una lesión de médula espinal o de un sangrado interno. Hará bien si pregunta a los adolescentes la edad para determinar si está tratando con un menor. Si hay una extremidad afectada. etc. al paciente con una pierna quebrada. es cierto que como TUM debe saber qué hacer con las fracturas y lo debe hacer a su debido tiempo. Sin embargo. formule sus preguntas con mucho cuidado. ¿Usted decide detener la entrevista para ver si puede hacer algo por la fractura? ¡Piense! no puede evitar una pierna fracturada. no se convierta en ―muy práctico ―en su entrevista. Si conoce que es alérgico a algo. pregúntele: 1. 4. ¿Es alérgico? Una simple alergia puede causar malestar. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Cuando entreviste a un paciente. la rueda de la dirección.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LA ENTREVISTA AL PACIENTE Si un paciente le responde y parece que está alerta. Sea cuidadoso. Esté preparado para confortar y apoyar a los niños haciéndoles ver que alguien está localizando a sus padres. a los niños les preguntará su edad y sobre sus parientes. por favor?‖. ―¿Me puede decir su nombre. Esta lista en realidad no le ofrece muchas cosas nuevas. ¿Cuál es su problema? ¿Se ha venido sintiendo mal o ha consultado algún doctor recientemente? 7. probablemente pueda encontrarse oyendo la historia de cómo el otro carro hizo la imprudencia. entonces este método de entrevista debe ser modificado. El cuerpo generalmente indica problemas severos y lesiones con cambios en el color de la piel. si sabe que existen tales lesiones. lo que puede hacer es disminuir un sangrado interno. agravar fracturas y reiniciar sangrados. entonces necesitará determinar su nivel de respuesta. REGLA 5: A menos que esté seguro de estar tratando con un paciente libre de lesiones espinales (Ej. heridas. Usted puede tocar la frente del paciente para encontrar la temperatura relativa de la piel. cambiar de lugar o quitar CUALQUIER parte de su vestido. Esta acción puede mejorar aún más la comunicación con el paciente. Usted necesita notar cualquier coloración extraña en la piel del paciente y estar alerta a los cambios de color. si está alerta. usted debe ser capaz de realizar una entrevista. REGLA 2: Incluso los pacientes que se ven estables pueden ponerse mal rápidamente. pero debe asegurarse de que el resto no esté mal. Cuando trate con un paciente consciente. Usted puede comenzar a parar un sangrado menor en un brazo mientras que pregunta. paciente consciente con un problema médico) asuma que tiene lesión espinal. En situaciones donde hay más de un paciente. confuso. REGLA 6: Debe decirle al paciente que lo va a examinar y hacerle ver la importancia de esto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 sangrado. o áreas empapadas de sangre. El contacto ojo-a-ojo es el mejor. Reglas generales en dichas evaluaciones: REGLA 1: Si hay algo con respecto al comportamiento o al nivel de conciencia que no le parece correcto. entonces la confianza y la comunicación personal pueden perderse por el miedo. otras veces puede tomar horas. y por eso para ser un TUM. Los pacientes cambian su condición conforme el tiempo pasa. se asume que cualquier paciente inconsciente y lesionado tiene lesiones en la columna. esté al tanto de los cambios en los labios. lo que puede evitar son las lesiones adicionales a la columna o al sistema nervioso. recuerde que debe examinar al paciente sin agravar las lesiones espinales. esta acción generalmente indica que hay preocupación por la persona lesionada o enferma. deformaciones. siempre y cuando no pierda el contacto con el paciente y que no haga nada que pueda agravar lesiones espinales. si razona. Vea que el paciente le responda o esté al tanto de lo que le está diciendo. REGLA 3: Observe la piel del paciente por si hay cambios de color. explíquele que le va a realizar un examen. Trataremos de las lesiones espinales en otros capítulos. paciente. Los individuos de complexión oscura pueden no mostrar los cambios tan fácilmente como las personas con pigmentos en la piel más claros. Esté alerta por si la respiración o la acción del corazón fallan o si reaparece el sangrado importante y se inicia el shock. REGLA 4: Observe al paciente y note cualquier cosa que se vea mal. yemas de los dedos y los lóbulos de las orejas. No debe contaminar heridas. Dentro del cuidado de emergencia. Sin embargo. 89 Rev. Sea honesto con el paciente y explíquele que el examen puede ocasionarle ligeras molestias. Usted debe estar al tanto de todos los cambios en la condición del paciente. Asegúrele al paciente que tiene en cuenta las lesiones obvias o la causa principal de la queja. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . El examen objetivo siempre debe comenzar considerando el estado de conciencia del paciente. hinchazón o ampollas. lengua. En estos pacientes. ¿Puede estar haciendo otras cosas durante su entrevista? Sí. así se sentirá más confiado. si lo encuentra. particularmente cuando hay lesiones severas. En nuestra cultura. Si mira hacia otro lado mientras hace una pregunta o mientras el paciente responde. Antes de que toque al paciente. Por ahora. hágale saber cuándo va a levantar. Las yemas de los dedos y los labios son las primeras áreas que muestran cualquier cambio. observe cuidadosamente si hay fracturas obvias. quemaduras. A medida que realiza el examen. Así no sólo está ganando información médica sino que además está comunicándose con el paciente. considere que algo está seriamente mal en el paciente. úlceras y erupciones de la piel. Si el paciente está consciente. debe conocer el problema. Todos estos factores deben tomarse en cuenta y reportarlos cuando llegue personal más capacitado. o si está angustiado. no debe moverle la cabeza o su brazo hasta que esté seguro de que las lesiones espinales no son parte del problema. Trate de mantener contacto con el paciente. Algunas veces esto pasa muy rápidamente. estabilice la mandíbula del paciente con una mano y examine la línea media con su otra mano. Donde exista razón para creer que una lesión espinal ha ocurrido. suena. tal acción puede reiniciar el sangrado. 90 Rev. La respuesta dolorosa por parte del paciente a la presión suave de sus dedos se llama ―punto sensible‖. Sienta si existen heridas. 2. Sea cuidadoso durante este proceso. Las instrucciones se darán luego en este texto. busque si existe alguna identificación de alerta médica. Mantenga fija la cabeza del paciente durante todo el procedimiento. asuma que hay algo serio. Luego de inmovilizarlo. evitando causar lesiones adicionales y agravar los problemas o lesiones Examen de cabeza a pies: El procedimiento de cabeza a pies es el nombre tradicional para la evaluación objetiva del paciente. NO remueva esta placa. Deslice sus dedos a través del pelo del paciente. asuma que existe una lesión a la columna. Use todo el equipo de protección personal que sea necesario. No separe el cabello sobre los posibles sitios de lesión para determinar la naturaleza de la herida y la cantidad del sangrado. DEBE ser considerada como un signo de lesión espinal. se debe examinar primero el cuello en un esfuerzo por mejorar la detección de posibles lesiones a la columna. Adviértale al paciente que puede existir dolor. Inspeccione la parte anterior del cuello En tales pacientes. deberá continuar el examen de cabeza a pies. retarde este procedimiento hasta que pueda ser inmovilizado. Actualmente. En este momento. REGLA 9: La falla del paciente en responder a cualquier prueba realizada en el brazo o la pierna. se debe estabilizar la cabeza y el cuello para reducir las posibilidades de causar lesiones adicionales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REGLA 7: Tome los signos vitales. Cualquier punto sensible o deformidad debe considerarse como una indicación de una posible lesión espinal. Inspeccione el cuero cabelludo Nota: Si cree que existe una lesión espinal. Haga solo lo que está entrenado en hacer. Si el paciente está inconsciente. regiones hinchadas o cualquier otra indicación de lesión. 3. usted debe: 1. Revise sus guantes a ver si están ensangrentados. se recomienda que detenga la revisión e inmovilice la cabeza y cuello de su paciente. en busca de sangre. Tenga cuidado de no mover la cabeza del paciente. Mientras que revisa el cuero cabelludo por heridas o golpes. muy suavemente deslice sus dedos debajo del cuello y sepárelos luego deslícelos hacia la región posterior de la cabeza. Deslice las puntas de los dedos hacia la línea media cervical del paciente en la región en donde se unen la cabeza y el cuello. anote la información encontrada y refiérala cuando llegue personal más especializado. este proceso le llevará algo más de un minuto. Cuando se encuentren signos de este tipo de lesiones. La porción de la columna que corre a la altura del cuello se llama sección cervical. Cuando haga el examen de cabeza a pies. REGLA 8: Haga un examen de cabeza a pies en el paciente. encontrará aperturas quirúrgicas o un aparato en una abertura en el frente o al lado del cuello. Para examinar por si hay puntos sensibles y deformidades a lo largo de la región cervical. Para examinar la región posterior de la cabeza. REGLA 10: No cause daño. la información obtenida puede salvar la vida del paciente. Examine la región cervical de columna vertebral. observe si hay alguna depresión o proyección ósea que pudiera indicar una lesión al cráneo. inflamación. Si algo se ve. decoloración importante o depresiones de los huesos). se siente. Revise los huesos faciales buscando signos de fractura (fracturas obvias o aplastamiento. huele o le ―parece‖ mal a usted o al paciente. utilice sus manos para aplicar presión muy suavemente a los lados del tórax. Dígales que los líquidos o la sangre dentro de los oídos son un signo muy serio y que el niño debe ser visto por un doctor. 14. Mientras observa por obstrucciones en la vía aérea. o moviéndose en dirección opuesta al resto del pecho. Haga que el paciente abra los ojos y en caso de que el paciente esté inconsciente. descubra el pecho y el abdomen superior. Examine el abdomen. Determine si el dolor es local (confinado a una sola área. Inspeccione la boca. Revise que no haya chicles. Si el paciente es un niño. también puede significar una fractura de cráneo. moretones. suavemente abra sus ojos deslizando los párpados. puentes y coronas. inspeccione la boca por sangrados. Muy suavemente presione el abdomen con el lado palmar de sus dedos. Para nuestro propósito considere cualquier variación de las anotadas en la tabla como una indicación de posible lesión cerebral y espinal. Inspeccione el pecho. o reacciones dolorosas. 13. Examine los ojos Vea si hay cortadas. Cualquier foco pequeño o fuente de luz puede ayudar a este examen. dilatadas o contraídas y brillantes u opacas. hasta que se demuestre lo contrario. Busque puntos sensibles en el abdomen. Usted debe advertirles la importancia de que sean examinados por un médico.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. objetos incrustados o quemaduras. Asuma que los pacientes inconscientes tienen lesión en cuello y columna. Durante el resto del examen. heridas penetrantes u objetos incrustados. El dolor indica la posibilidad de fractura en las costillas. revise las pupilas de ambos ojos para determinar si están iguales en tamaño y si responden a la luz. 12. cuerpos extraños. Cuando trate un paciente inconsciente deberá abrirle la boca. Siga los protocolos locales con respecto a descubrir el pecho. puede indicar la posibilidad de que exista un sangrado severo. 8. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Un sangrado dentro de los oídos o la aparición de cualquier líquido claro o sanguinolento en los oídos o nariz son una indicación muy fuerte de posibles fracturas de cráneo. comidas. Catalogue las pupilas en: iguales o desiguales. 7. CUIDADO: Un paciente consciente con sangrado o líquido claro dentro de la nariz y oídos puede rehusar el tratamiento y decir que quiere volver a su casa o al trabajo. A continuación. dentaduras postizas. No remueva ningún objeto incrustado. 11. 9. Adviértale al paciente sobre la posibilidad de dolor. Examine la región interna de los párpados ¿Están pálidas? Si es así. Inspeccione los oídos y la nariz Un foco o cualquier otra fuente de luz pueden ser de ayuda. notando si hay áreas rígidas. objetos incrustados o signos de quemaduras químicas en los párpados. 10. vómito o cualquier cuerpo extraño. otros objetos dentro la boca o en la parte posterior de la garganta. Determine si hay heridas. Revise si hay cortadas. Haga todo el esfuerzo para convencer a estos pacientes de que sean examinados por un médico. Revise la parte baja de la espalda. Este proceso se llama compresión. Si no puede determinar bien los movimientos torácicos descubra el tórax. Usualmente se recomienda descubrir el pecho en todo paciente inconsciente o lesionado. Examine el pecho por fracturas. hinchadas. Un sangrado dentro de la nariz puede ser el resultado de una lesión simple del tejido nasal. Vea los movimientos torácicos y note si hay alguna sección del tórax que ―parezca estar flotando‖. Observe también que los familiares pueden creer que sus niños están bien después del accidente si no existen en ellos signos de lesiones severas. 91 Rev. 6. Sin embargo. revise detenidamente en busca de juguetes. esté alerta por cualquier indicación de sangrado externo o interno. En todos los pacientes observe por si hay dientes quebrados. heridas penetrantes y objetos incrustados. Permanezca en la misma posición. Acérquese a la boca del paciente y determine cualquier olor extraño en su aliento. Revise el cráneo y la cara 5. Sienta si existe igual expansión del tórax. Revise que ambos lados del pecho se expandan igual. Un color amarillento puede indicar ictericia (posible lesión o enfermedad del hígado). moretones. Si fuera necesario. Inspeccione si hay cortaduras. Después de prevenir al paciente que puede haber dolor. (Las quemaduras químicas requieren cuidado inmediato). suavemente deslice sus manos enguantadas hasta la línea media. luego comprima levemente la pelvis. Examine las piernas y los pies. sangrado. Observe si hay puntos sensibles. Examine si sus guantes tienen sangre. Si hay cualquier razón para sospechar de lesión espinal y la ropa evita que pueda notar la presencia de un pene erecto. Si cree que hay una fractura. Sosténgale la pierna a nivel del tobillo y con la otra raspe la planta del pie con un objeto. 18. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . El paciente. Si es posible. 19. Revise el área formada por la curvatura de la columna. deslice suavemente sus manos hacia las ―crestas‖ de la pelvis. 15. roce suavemente la región genital. quítele con mucho cuidado el zapato. No mueva o levante las piernas. adviértale al paciente y aplíquele una ligera presión con la punta de sus dedos sobre el sitio. Palpe la pelvis. Este pulso puede sentirse en el empeine (entre el dedo gordo y el segundo). debe determinarse la presencia de priapismo. es necesario usar pruebas más drásticas. si el paciente responde. Esta puede significar una lesión espinal. No cause lesiones adicionales al paciente por tratar de tomar el pulso pedio. Cuando sea posible revise el pulso pedio en ambas piernas. No toque el posible sitio de fractura si la piel está rota. objetos incrustados en el pie o pierna. La tapa de un bolígrafo funciona bien en esta prueba. 92 La falta de esta prueba debe ser asumida como de que existe lesión en la columna. Cualquier falla en la realización de estas acciones indica la posibilidad de una lesión de las vías nerviosas. No cambie las posiciones de las piernas o los pies de la posición que tenían al inicio del examen. Esto no deberá ejecutarse en aquellos pacientes donde exista la posibilidad de fractura o dislocación de los miembros inferiores. Siempre compare un miembro con respecto al otro en términos de largo. Observe si hay deformidades. Estos procedimientos deben hacerse a ambos pies. El examen debe hacerse en ambos pies. En estos pacientes. Finalmente. dígale al paciente que presione la planta del pie contra la palma de su mano. Note si hay lesiones obvias en la región genital (ingle). Cualquier paciente con hallazgos de este tipo debe ser considerado como que tiene lesión en la columna. pierna o pie. Si no puede determinar la existencia de parálisis. Usted puede agarrar un dedo a través del zapato si cree que no hay lesiones en ellos. Rev. lo anterior no le servirá. Determine la presencia del pulso distal. tóquele un dedo y pregúntele cuál dedo le está tocando. La circulación de la sangre a través de la pierna hacia el pie puede confirmarse sintiendo el pulso pedio. notando cualquier indicación de dolor o deformidad que pudiera indicar la posibilidad de una fractura. A continuación. usando el dorso de su mano. extendiéndolo y flexionándolo cada uno de ellos. aunque esté inconsciente. No exponga el área a menos que tenga razones para creer que hay una lesión. 16. Busque sangrados y objetos incrustados. No agrave las posibles lesiones por remover los zapatos. no se las quite si existen indicaciones de lesión por aplastamiento del pie o la pierna. Siempre busque si hay erección del pene. Si el paciente está inconsciente. A menos que tenga que remover las botas o zapatos. RECUERDE: Lo que puede hacer para mejorar problemas de circulación es mínimo. En los pacientes masculinos. saliente de huesos y fracturas obvias. cambios de color. debe mostrar un acto reflejo tratando de retirar el pie del objeto que raspa. para detener un sangrado obvio. pero no es obvia. Prevenga al paciente de la posibilidad de dolor. forma y cualquier inflamación o deformidad aparente. Los TUM harían bien en asumir que todas las víctimas inconscientes por accidentes tienen lesiones de cuello y columna. El priapismo es una indicación importante de lesión espinal y se debe tomar como una condición seria durante el examen de cabeza a pies. Tenga gran cuidado de no mover al paciente. Revise la actividad de los nervios y posible parálisis de las piernas y los pies. una condición en donde se presenta una erección persistente del pene. Comience por solicitarles a los pacientes conscientes que muevan cada pie. 17. fracturas severas o indicaciones de lesión espinal. Después de examinar la región inferior de la espalda. Examine cada pierna y pie en forma individual. El remover los zapatos del paciente puede causar problemas serios si hay lesiones en la espina.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Busque puntos sensibles o deformidades. asuma que el paciente tiene una lesión espinal. 21. deformidad. pero no muestra ninguna reacción dolorosa. Desde los hombros y las clavícula hasta la punta de los dedos. . . . La falta de encontrar otros signos puede llevarlo a ciertas conclusiones. golpes. . 93 Rev. Si el paciente meramente mueve el dedo gordo. Esta no es muy confiable bajo las condiciones del campo. Algunas combinaciones de signos pueden señalar un problema específico. esta prueba debe hacerse en ambas extremidades. El movimiento del dedo hacia abajo es normal en el paciente adulto.Si el paciente no responde. 20. Revise si existen puntos sensibles en las áreas sospechosas de fractura. usted puede confundir su observación. usted haría bien en asumir que un paciente inconsciente víctima de un accidente tiene lesión de cuello y columna vertebral. moretones. Determine si hay sangrados y lesiones obvias. shock o abuso de drogas.Confirme el pulso radial de los brazos.Busque si hay un brazalete de identificación médica. Estas lesiones siempre son muy difíciles de detectar y pueden agravarse si usted levanta o gira al paciente. huesos salientes o fracturas obvias. dígale que mueva cada mano. pérdida de color. daño cerebral. objetos incrustados. Nuevamente. hinchazón. . que identifique el dedo que le está tocando y que le dé un apretón de manos con cada una de ellas. Agarre la muñeca del paciente antes de raspar la palma de la mano. si un paciente tiene una lesión obvia. El hecho de encontrar algo tan simple como dolor en una región puede ser importante. sangrados. debe tener en cuenta todos los signos que ha encontrado que le indiquen si hay una enfermedad o lesión.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tenga gran cuidado en cómo evalúa los resultados de esta prueba. Recuerde. de cuello o cráneo.Observe si hay heridas.Si el paciente está consciente. El procedimiento es similar al realizado con el miembro inferior: . asuma que las víctimas de accidente inconscientes tienen lesión de cuello y columna. raspe la palma de la mano y vea si hay acciones reflejas. Inspeccione la superficie de la espalda. Recuerde. Examine las extremidades superiores. No levante o ruede al paciente si hay indicaciones de que existen lesiones en la columna. Un movimiento hacia arriba de un solo dedo puede indicar la posibilidad de lesión al cerebro. debe tener en cuenta que el paciente puede tener un problema por lesión de la columna. Es mejor considerar a todo paciente inconsciente como que tiene lesiones de este tipo.No hace falta que mida la frecuencia. Por ejemplo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Simplemente confirme la circulación. No toque los sitios de posibles fracturas abiertas. Esto se realiza en las dos extremidades superiores. Al terminar el examen del paciente. Al tomar el pulso no sólo se mide la frecuencia cardiaca. Los deportistas. como los corredores. Los cuatro signos vitales principales que los médicos y los asistentes en primeros auxilios toman de forma rutinaria son los siguientes:     Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Temperatura Presión Arterial Frecuencia Respiratoria La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona respira por minuto. presione suavemente pero con firmeza sobre las arterias hasta que note el pulso. Cuando se tome el pulso:      Utilizando las yemas de los dedos índices y corazón. Si no está seguro de los resultados. y consiste simplemente en contar el número de respiraciones durante un minuto contando las veces que se eleva su pecho. El pulso podría fluctuar y aumentar con el ejercicio. La fuerza de los latidos. pueden tener ritmos cardiacos de hasta 40 latidos por minuto sin tener ningún problema. Cuando se miden las respiraciones. Cuente su pulso durante 60 segundos (o durante 15 segundos y después multiplíquelo por cuatro para calcular los latidos por minuto). las lesiones y las emociones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SIGNOS VITALES Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. que están localizadas cerca de la superficie de la piel en ciertos lugares del cuerpo. 94 Rev. que hacen mucho ejercicio cardiovascular. es importante tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar. sino que también puede indicar:   El ritmo del corazón. éstas se expanden y se contraen con el flujo de la sangre. Cuando la frecuencia es mayor de 25 respiraciones por minuto o menor de 12 (en reposo) se podría considerar anormal Frecuencia Cardiaca La frecuencia cardiaca es el número de veces que el corazón late por minuto. no mire al reloj continuamente. las enfermedades. Se suele medir cuando la persona está en reposo. La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila entre 12 y 20 respiraciones por minuto. Cómo tomarse el pulso: Cuando el corazón impulse la sangre a través de las arterias. El pulso normal de los adultos sanos oscila entre 60 y 100 latidos por minuto. Mientras esté contando. La frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre. más bien concéntrese en las pulsaciones. Empiece a contar las pulsaciones cuando el segundero del reloj marque las 12. pídale a otra persona que cuente por usted. en la parte interior del codo o en la muñeca. Cuando el corazón impulsa la sangre a través de las arterias. notará sus latidos presionando con firmeza en las arterias. El pulso se puede encontrar en el lateral de la parte baja del cuello. Las niñas a partir de los 12 años y las mujeres en general suelen tener el pulso más rápido que los niños y los hombres. las enfermedades y otras condiciones médicas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . puede oscilar entre 97. la hora del día y.7° (Fahrenheit) mayores que si se toman en la boca. consulte con el médico o enfermera para que le dé más instrucciones. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Edad Neonato 0-5 meses 6-12 meses 1-3 años 3-5 años 6-10 años 11-14 años 14+ años Temperatura Frecuencia Cardiaca Normal (latidos por minuto) 200-260 90-190 80-140 80-130 80-120 70-110 60-105 60-100 Frecuencia Respiratoria Normal (respiraciones por minuto) 30-50 25-40 20-30 20-30 20-30 15-30 12-20 12-20 La temperatura normal del cuerpo de una persona varía dependiendo de su género.2°C).8° F (o Fahrenheit.5°C. o Celsius) y 99°F (37.5 a 0. La temperatura corporal normal. que usan una sonda electrónica para medir la temperatura.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si su médico le ha ordenado que se controle el pulso y le resulta difícil encontrarlo. en las mujeres. Rectal Las temperaturas que se toman en el recto (utilizando un termómetro de vidrio o digital) tienden a ser de 0. de la fase del ciclo menstrual en la que se encuentren. de acuerdo a la Asociación Médica Americana (American Medical Association). su actividad reciente. equivalentes a 36. el consumo de alimentos y líquidos. La temperatura corporal se puede tomar de las siguientes maneras: Oral La temperatura se puede tomar en la boca utilizando el termómetro clásico o los termómetros digitales más modernos. 95 Rev. el mercurio es una sustancia tóxica que representa una amenaza a la salud de las personas y al medio ambiente. se considera que hay fiebre cuando la temperatura corporal es mayor de 98. El punto habitual de su medida es el brazo. EPA). 96 Rev. Dado el riesgo de romperse. Tradicionalmente la medición de dicha presión se ha llevado a cabo mediante la utilización conjunta de un estetoscopio y un esfigmomanómetro Sin embargo. cinco centímetro arriba del pliegue. los termómetros de vidrio que contienen mercurio deben dejar de usarse y desecharse de la propiedad siguiendo las leyes locales. La temperatura del cuerpo puede ser anormal debido a la fiebre (temperatura alta) o a la hipotermia (temperatura baja). su medida se describe en unidades de presión (por ejemplo. Las temperaturas que se toman en esta zona suelen ser de 0. Presión Arterial: La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al circular por las arterias. La hipotermia se define como una disminución de la temperatura corporal por debajo de los 95° F.6° F en la boca o de 99. La presión arterial se expresa normalmente en milímetros de mercurio (mmHg) sobre la presión atmosférica. Medida de la presión arterial La presión arterial es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. De hecho. mientras que tensión arterial es la forma en que las arterias reaccionan a esta presión. De acuerdo con la Asociación Médica Americana. Si bien ambos términos se suelen emplear como sinónimos. a día de hoy se utilizan fundamentalmente tensiómetros automáticos. en una habitación tranquila y con temperatura confortable. Se aprecia un descenso de la presión arterial en la fase nocturna. estatales y federales. Para realizar su medida se recomienda que el paciente permanezca relajado. lo cual logran gracias a la elasticidad de sus paredes. Acerca de los termómetros de vidrio que contienen mercurio: De acuerdo con la Agencia de Protección Ambiental (Environmental Protection Agency. Comuníquese con el departamento de salud local. También puede utilizarse un manómetro aneroide. Variación circadiana de la presión arterial en un sujeto sano mostrando la variabilidad de la presión sistólica (línea superior) y la presión diastólica (línea inferior). la autoridad de desecho de residuos o el departamento de bomberos para obtener información sobre cómo desechar debidamente los termómetros de mercurio.3 a 0. que refleja la temperatura central del cuerpo (la temperatura de los órganos internos).4° (Fahrenheit) más bajas que las que se toman en la boca.8° F en el recto. es preferible emplear el de presión arterial. En el oído Un termómetro especial puede medir rápidamente la temperatura del tímpano. mm de Hg). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Axilar La temperatura se puede tomar debajo del brazo utilizando un termómetro de vidrio o digital. además de provocar vasodilatación o vaso constricción según qué zonas de la red capilar   97 Rev. Valores por encima de 130/90 mm de mercurio son indicativos de hipertensión o presión arterial de primer grado y por debajo de 100/60 son indicativos de hipotensión o presión arterial baja. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. Sistemas de regulación de la presión arterial a nivel global  Sistema renina-angiotensina-aldosterona: Cuando las células yuxtaglomerulares del riñón detectan una disminución del flujo sanguíneo secretan renina. Estos valores dependen de la edad (se incrementan con el envejecimiento 1 ) y del sexo (son menores en las mujeres2 ). También actúa sobre el órgano subfornical para inducir sed. Se refiere al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias. es decir el efecto de presión que ejerce la sangre sobre la pared del vaso.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los valores normales de presión arterial varían entre 100/60 y 120/80 mmHg. Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardíacos. La presión arterial tiene dos componentes:  Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole (cuando el corazón se contrae). que transforma el angiotensinogeno en angiotensina I que es convertida en angiotensina II por la ECA (enzima convertidor de angiotensina). sino que presenta una gran variabilidad. La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. se escriben dos números separados por un guión. Adrenalina-Noradrenalina: En situaciones de estrés las cápsulas suprarrenales del riñón secretan estas dos hormonas que modifican el ritmo y la fuerza de contracción del corazón. donde el primero es la presión sistólica y el segundo la presión diastólica. Vasopresina: Cuando las células del hipocampo detectan un aumento de la osmolaridad del líquido cefalorraquídeo secretan vasopresina (también conocida como ADH u hormona antidiurética) que promueve la reabsorción de agua por parte del riñón y a su vez en un potente vasoconstrictor. Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos. la angiotensina II es un potente vasoconstrictor además promueve la secreción de aldosterona que disminuye la perdida de agua por la orina. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . También hay que señalar que estos valores no son constantes a lo largo del día. este sistema es el causante de que la sal aumente la presión sanguínea. debido a que aumenta la osmolaridad del liquido cefalorraquídeo.  Cuando se expresa la tensión arterial. Los valores más bajos se registran durante el sueño Componentes de la presión arterial Mediante un esfigmomanómetro se estiman los dos componentes de la presión arterial. Después de ser aplicado el esfigmomanómetro el asistente en primeros auxilios primero debe palpar la arteria braquial que se encuentra aproximadamente unos 3. tamaño para adultos. El tensiómetro se debe desinflar gradualmente mientras el asistente en primeros auxilios escucha los sonidos del pulso de la arteria. Presión Arterial Para tomar la tensión arterial es necesario utilizar un esfigmomanómetro de tamaño apropiado para el paciente. 98 Rev. el pulso braquial se localiza para determinar dónde se va a colocar el estetoscopio. el tensiómetro debe quedar apretado en el brazo con la parte inferior aproximadamente a 5 cm. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . lo que permite una excitación más rápida al resto del tejido cardíaco y la consiguiente contracción. posteriormente el esfigmomanómetro se debe inflar aproximadamente unos 30 mm Hg por encima de la tensión sistólica. sobre la parte anterior del codo. el Asistente en primeros auxilios continua desinflando gradualmente el tensiómetro hasta que el sonido desaparezca. Esto permite que el voltaje umbral necesario para que se genere un potencial de acción pueda alcanzarse antes (en las células marcapasos cardíacas el sodio entra constantemente y cuando la membrana alcanza un potencial umbral se produce la apertura de canales de calcio. La tensión arterial debe ser anotada en la forma sistólica/diastólica por ejemplo: (120/80). En cambio. existen cuatro tamaños: el extra ancho. los tensiómetros que son muy pequeños para el paciente pueden dar valores falsos muy altos y si el tensiómetro es muy grande puede dar valores falsos muy bajos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Factores nerviosos: en casos de estrés o de peligro se activa el sistema nervioso simpático que hace aumentar el ritmo del corazón mediante una disminución en la permeabilidad al potasio y un aumento en la del calcio de las células del marcapasos del corazón. sobre la parte anterior del codo. que se traduce en un descenso de la permeabilidad al calcio. el primer sonido que se escucha es la tensión sistólica. la disminución del estrés provoca una activación parasimpática. cuyo flujo provoca una mayor despolarización. Este movimiento eléctrico es lo que se observa en el electrocardiograma). aumento en la de potasio y consecuente descenso de la frecuencia cardíaca. El ancho del esfigmomanómetro debe tener un diámetro de un 20% más ancho que el brazo.5 cm. tamaño para niños y tamaño para lactantes. donde desaparece el sonido es la tensión diastólica. Una vez que la sangre acumula más oxígeno de los pulmones. La mayoría de proteínas del plasma se produce en el hígado. y muchas otras sustancias importantes. es bombeada de nuevo hacia el cuerpo a través de las arterias. va más sangre a los intestinos. la cual. células del sistema inmunitario y otros sistemas defensivos y mensajeros químicos (hormonas). nutrientes y productos de degradación metabólicos. dióxido de carbono. pero la distribución de la sangre en unos u otros vasos varía ampliamente de acuerdo con el ejercicio.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hemorragias y Shock Hemorragias: La hemorragia es la salida de sangre fuera de su normal continente que es el sistema cardiovascular. se redistribuye el flujo sanguíneo a los vasos más internos. La sangre está constituida por cuatro elementos principales: · Eritrocitos o glóbulos rojos: células que transportan oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos periféricos. destruyendo los organismos infectantes como las bacterias y los virus. La sangre. · Plasma: que es una solución de proteínas en la que circulan los elementos celulares mencionados anteriormente y que transporta nutrientes. las emociones. etc. puede ser interna (cuando la sangre gotea desde los vasos sanguíneos en el interior del cuerpo). es una grave condición médica en la que la perfusión del tejido fino es insuficiente para cubrir la demanda de oxígeno y nutrientes. así como ayudando a la eliminación de tejidos muertos o dañados. Durante el ejercicio. que son la primera línea de defensa frente a la lesión de los vasos sanguíneos. bajo circunstancias normales. Arterias. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Durante la vida postnatal. La cantidad de sangre del sistema circulatorio es constante (alrededor del 7 % del peso corporal). hormonas. lo que ayuda a disipar el calor. líquidos. Después de comer. en un intento de conservar el calor. proteínas del sistema Sanguíneo de la coagulación y otras moléculas por todo el organismo. proteínas y metabólicos. va más sangre a la piel. Si hace mucho calor. los elementos celulares de la sangre se forman en el tejido que se encuentra en el centro de los huesos y que se denomina medula ósea. Si hace frío.1Éste estado de hipo perfusión es una emergencia médica peligrosa para la vida y una de las principales causas que conducen a la muerte de pacientes en estado crítico. metabólicos. también llamado shock Hipovolemico. · El sistema linfático. Hay dos grandes sistemas circulatorios: · El sistema circulatorio sanguíneo. · Plaquetas: o también llamados trombocitos. venas. la exposición a frío o a calor. anticuerpos. 99 Rev. El sistema circulatorio sanguíneo es el principal medio de transporte de oxígeno. adhiriéndose a los defectos y participando en el sistema de coagulación sanguíneo. La sangre utilizada por el cuerpo es regresada al corazón y a los pulmones por las venas del cuerpo. boca o recto). capilares. por un orificio natural del cuerpo (como la vagina. perfusión. o externa. va más sangre a los músculos. Los sistemas principales de transporte son el sistema circulatorio. a través de una ruptura de la piel Shock: El choque circulatorio. en el que las sustancias están disueltas o suspendidas en líquido y son transportadas de una parte del cuerpo a otra por un sistema de tubos (vasos). Es una situación que provoca una pérdida de sangre. La sangre es una mezcla de elementos celulares. · Leucocitos o glóbulos blancos: que desempeñan un papel defensivo. Principales vasos sanguíneos: arterias Venas y vasos capilares Arteria: La es un vaso que conduce la sangre en sentido centrífugo. presentan válvulas para favorecer el retorno de la sangre. El retorno venoso y el gasto cardiaco deben ser iguale entre sí. hacia el corazón. Al bombeo del corazón se le llama gasto cardiaco que es la cantidad de sangre bombeada por el corazón hacia la aorta en cada minuto. Es necesario que haya una buena perfusión en todos los tejidos corporales para que exista un buen intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y de nutrientes y desechos. se denominan adventicia. a un órgano. Esto está dado por el bombeo del corazón y la ayuda de la contractibilidad de los vasos sanguíneos. Esto nos lleva a otra palabra que es el retorno venoso. pero constan de las mismas capas: adventicia. que conducen la sangre en sentido opuesto a la gravedad. La pared de las arterias tiene tres capas principales. cuando puede almacenarse o retirarse sangre de forma transitoria en el corazón o lo pulmones. afectan directamente al gasto cardíaco factores tales como el índice de metabolismo corporal. el cual todo junto cae a la aurícula derecha y vuelve a hacer el circuito otra vez. Por tanto. El gasto cardíaco varía ampliamente según el grado de actividad del cuerpo. También es la cantidad de sangre que fluye por la circulación y es responsable de transportar sustancias hacia y desde los tejidos. Las más finas son las que continúan a los capilares venosos. la edad y el tamaño del cuerpo. el cual es la cantidad de sangre que fluye desde las venas a la aurícula derecha en cada minuto. media e íntima. que la persona esté haciendo ejercicio. de la más superficial a la luz del vaso. 100 Rev. excepto durante unos pocos latidos cada vez. Las arterias son las que conducen las sangre que ya ha sido oxigenada por los pulmones hacia los capilares que son conductos arteriales o venosos muy pequeños para que desde este. que. Tanto el grosor como la estructura de la pared varían mucho según el diámetro del vaso: las arterias gruesas. tejido o territorio. Se diferencian de las arterias en que su pared es menos gruesa (dado que la tensión a la que está sometida es mucho menor). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . presentan en su túnica media abundantes fibras elásticas y escasas fibras musculares. mientras que en las arterias de mediano y pequeño calibre el predominio se invierte y las fibras musculares son Más numerosas. Perfusión sanguínea: Cuando hablamos de perfusión sanguínea nos referimos al aporte o circulación sanguínea. Las venas de pequeño y mediano calibre. retornándolo al sistema circulatorio sanguíneo después de pasar por los ganglios linfáticos. los tejidos tomen el oxígeno y los nutrientes que requieran y también desechen lo que no necesiten hacia el capilar y este hacia la vena las cuales son vasos que conducen la sangre en sentido centrípeto. en cuyo camino se le une también el drenaje linfático por el sistema linfático. es decir. así como un cierto número de factores adicionales. el gasto cardíaco es quizá el factor más importante que debemos considerar en relación con la circulación. media e íntima. Las más gruesas son las que desembocan en la aurícula derecha: las venas cava superior e inferior. De las venas se dirigen directamente hacia el corazón.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El sistema linfático drena el líquido extracelular de los tejidos. como la aorta. Este sistema también participa en la absorción de nutrientes desde el intestino. Por tanto. bien sea natural o artificial. se dice que el gasto cardíaco del adulto en reposo es. Cuando se considera el factor de la edad. ya sea de color Corinto o de color rojo vivo y cuando solo vemos morado o no logramos ver ninguna señal de hemorragia. lo primero es evaluar al paciente. debido a que con el aumento de la edad. Suelen ser provocadas por accidentes graves. pero en la gran mayoría de los casos no son mortales si se atienden a tiempo. evalúe la Escena en donde ocurrió el incidente. cuando tiene alguna caída o golpe muy fuerte. casi exactamente de 5 L/min. Utilizar el sistema PEP el cual se refiere a: P: Presión directa al área afectada E: Elevación del miembro afectado. traumatismos abdominales. Puntos de presión 101 Rev. No importa si es una hemorragia arterial o venosa o capilar. esta es la Hemorragia interna la cual es más amenazante para la vida cuando es en áreas de cavidades como el área torácica o abdominal. Hay dos tipos de hemorragias. Una hemorragia es la pérdida o escape de sangre a través de la ruptura parcial o completa de vasos sanguíneos. navajas o tijeras. este valor es entre un 10 y un 20% menor. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . descubrir la herida. En el caso de las mujeres. Ver el nivel de conciencia del paciente. ver el tamaño de la herida. Pueden causar mucha alarma. la cantidad de sangre que ha perdido para valorar si el paciente está en la posibilidad de entrar en shock. herramientas. vidrios o láminas. la externa es cuando vemos salir sangre de una herida. en números redondos. como promedio.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el caso de los varones jóvenes y sanos. heridas por armas blancas o por armas de fuego. Tipos de hemorragias. detener la hemorragia con un apósito o vendaje y hacer Presión. P: Punto de presión a arterias principales que estén antes de la herida. Las hemorragias que se originan cuando una persona sufre un accidente con instrumentos punzo cortantes como cuchillos. Pueden existir ambas al mismo tiempo. de 5. o bien. Controlando las hemorragias en extremidades. generalmente pueden detenerse presionando la herida.6 L/min. Si la hemorragia está controlada. el gasto cardíaco en reposo es. desinfectar si lo permite. pues así se interrumpe el flujo de Sangre y se estimula la coagulación. la actividad corporal disminuye. una hemorragia externa que sea profunda y tenga una hemorragia interna asimismo. coloque un vendaje sobre estos apósitos sin remover alguno deje el miembro en elevación. sed nausea frio. sensible. punciones. donde está el objeto? Torniquetes. con qué fue que se cortó. Evalúe la pérdida de sangre según los signos vitales. pérdida de sangre por la vagina o el recto. Qué tan buen llenado capilar tiene el paciente? Cómo esta su nivel de conciencia? Cómo están sus pulsos periféricos? Tratamiento: Administre oxigeno Coloque una IV Tome los signos vitales Evite la pérdida de temperatura del paciente. traumas por accidentes de tránsito. de la frecuencia respiratoria de la temperatura. diaforesis. 102 Rev. taquicardia. etc. fracturas cerradas. en general. hipotensión. desgarres en órganos. fracturas. generalmente acumulándose debajo de la piel o en una cavidad orgánica. vasos sanguíneos. palidez etc. fallo cardiaco o pulmonar. Signos de una hemorragia interna pueden ser los siguientes: Abdomen rígido. que se aplica alrededor de este.… Cualquiera que sea el tipo de hemorragia se produce una disminución de la sangre. El torniquete se puede improvisar en una emergencia con una venda triangular a través de la cual se introduce un palo corto con el fin de genera presión que detenga la perdida de sangrado arterial o amputación. para hacer preguntas de cómo sucedió. el organismo trata de mantener especialmente esta en los órganos más importantes como el corazón. Instrumento para comprimir un vaso sanguíneo o la circulación. depende de la presión arterial. Los torniquetes son de diversas clases. a fin de detener la circulación e impedir el flujo de la sangre hacia la región distal o desde la misma. cerebro y pulmones. de un miembro. siendo este caso el más grave. taquipnea. Las hemorragias internas incluyen las lesiones graves que pueden causar shock circulatorio. vómito con sangre. alteración del estado de la conciencia. Hemorragia interna. sino que se queda en el interior. heridas por armas de fuego. hematomas en diferentes partes del cuerpo. ponga de lado a la víctima y trate de que escupa todo lo que tenga aún en la boca.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aproveche el tiempo para evaluar la escena. Se entiende como hemorragia interna aquella que por sus características la sangre no fluye al exterior del cuerpo. Este pendiente por vómitos ya que podrían obstruir la vía aérea y esto le sumaría otros problemas que resolver. de la frecuencia cardiaca. heridas por arma blanca. Pueden ser provocados por aplastamiento. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . · Si vomita. Y todo esto puede llevar hasta paro cardiorrespiratorio. El shock suele ser producido por el resultado de un gasto cardiaco inadecuado. especialmente en el trayecto del retorno venoso hacia el corazón. una obstrucción al flujo de sangre en algún punto de la circulación. asimismo hay secreciones de hormonas de las glándulas adrenales de adrenalina para que ocurra una vasoconstricción para que el contenedor (el cuerpo) se convierta a la misma proporción que el volumen sanguíneo circulando. El shock circulatorio secundario a una disminución de la capacidad de bombeo del corazón se denomina shock carcinogénico. Una disminución de la presión arterial del paciente es la marca de un shock compensado y un shock descompensado. las arritmias cardiacas y otros procesos. la disfunción grave de una válvula cardiaca 4. hasta el punto que los tejidos se lesionan debido a un riego demasiado escaso. 103 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Shock. probablemente conduce a un shock circulatorio. pero el retorno venoso también puede reducirse como resultado. el shock. IV: pérdida sanguínea más del 40% o sea más de 2000 ml. El contenedor permanece igual pero el volumen se disminuye. Esto reduce los vasos a tal grado en algunos tejidos que empieza el metabolismo anaerobio. especialmente una liberación de oxígeno y otros nutrientes demasiado pequeña para las células titulares. Entre ellas se encuentran especialmente: 1. Toda la pérdida de sangre que hemos estado discutiendo en este capítulo. el sistema vasomotor y otras partes de la circulación comienzan a deteriorarse. Este es el shock circulatorio que significa riego sanguíneo generalizado inadecuado en todo el cuerpo. de forma que el shock empeora progresivamente. Dos tipos de factores pueden reducir intensamente el gasto cardíaco: 1. El shock hipovolémico es la causa más frecuente de shock encontrada en el ambiente prehospitalario. El shock hemorrágico se puede clasificar en cuatro clases según la pérdida de sangre: I: una pérdida de hasta 15 % del volumen del adulto (750ml). los estados tóxicos del corazón. la presión del paciente cae. La causa más común de disminución del retorno venoso es: 1. (1500 -. Factores que disminuyen el retorno venoso. 3. Incluso el propio sistema cardiovascular (la musculatura cardiaca. 2. Anomalías cardíacas que reducen la capacidad del corazón para bombear la sangre. Estos pacientes tienen en la escena del incidente solo minutos de vida. II: pérdida de 15% hasta 30% del volumen sanguíneo (750 – 1500mL) III: pérdida desde 30% al 40 % del volumen sanguíneo. Una disminución del ton vascular. cualquier situación que reduzca el gasto cardíaco. Por tanto. Shock hipovolémico: Esto ocurre cuando hay pérdida ya sea de plasma por deshidratación o por hemorragia lo que da pérdida de plasma y glóbulos rojos. 2. la relación del volumen de líquidos y del contenedor se pierde. la disminución del volumen sanguíneo. nos lleva a un término muy importante el cual le previene la muerte.2000 ml) En esta etapa muchos pacientes no pueden compensar y ocurre la hipotensión. las paredes de los vasos sanguíneos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Cuando hay pérdidas sanguíneas importantes. Estos cambios compensatorios defensivos son efectivos hasta cierto punto de pérdida de sangre. Cuando estos mecanismos ya no pueden mantener estable el organismo por la pérdida de volumen. en donde casi el 85% de las personas que lo desarrollan no sobreviven. hay estimulación al corazón para que la frecuencia aumente y asimismo aumente el gasto cardiaco para que mejore la perfusión periférica. especialmente de los reservorios de sangre venosa 3. el infarto de miocardio 2. y a 50 mm2 cuando sustituimos esta vía natural por un tubo endotraqueal de calibre 8. se considera que el pulmón derecho tiene 10 segmentos. mientras que la laringe. y el bronquio del lóbulo superior izquierdo a 5 cm de dicha Carina. o zona no respiratoria del árbol bronquial incluye las 16 primeras generaciones. La bifurcación traqueal en la carina. y que el izquierdo tiene 8 (segmento anterior y superior izquierdo unidos. El bronquio principal derecho forma un ángulo con la vertical de unos 25º. definido como la porción más pequeña de vía aérea que aún no dispone de alvéolos. El espacio muerto anatómico. en que los bronquios pierden su cartílago. el área glótica se ha estimado en 88 mm2 en inspiración. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA Como recordatorio anatómico. excepto a nivel de las cuerdas. La reducción del calibre de las ramas hijas se compensa al aumentar el número de ellas. volumen que se reduce hasta un 50% con los cambios de posición de la cabeza. 45 durante un episodio de broncoespasmo. que actúa como un resistor fijo inspiratorio y espiratorio. con epitelio ciliado en la mucosa de la rinofaringe. El manejo correcto de la vía aérea forma parte del conocimiento médico que debe ser dominado por todo Técnico en Urgencias Medicas. de las inferiores. 75 en espiración. de cartílago. El resto de la faringe tiene un epitelio semejante a las vías digestivas. tanto en reposo. haremos referencia al cricoides. con tres generaciones de bronquiolos (17. 21. 104 Rev. con algún alvéolo en sus paredes. y en medicina en general. seudoestratificado. y hasta 15 ml cuando se coloca un tubo endotraqueal de calibre ocho. y una sección entre 150 y 300 mm2. La generación 16 corresponde al llamado bronquiolo terminal. ciliado. 22) y los sacos alveolares (generación 23). los conductos alveolares (20. se angula unos 45º. menor. Toda esta zona distal al bronquiolo terminal sería la llamada zona respiratoria o de intercambio. es importante reconocer la importancia de la anatomía y fisiología del sistema respiratorio. 5 ÁRBOL BRONQUIAL Se aceptan 23 generaciones en la ramificación bronquial. usual. la orofaringe y la hipofaringe. cuyo borde inferior separa la llamada vía aérea superior. desprovista en su parte posterior (partes membranosa). como al esfuerzo. En anatomía. y aunque hay varias clasificaciones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Manejo de Vía aérea Superior: En las áreas de Urgencias el manejo de la vía aérea es de una importancia vital para asegurar una ventilación y oxigenación adecuada en el paciente crítico. siendo su volumen de unos 150 ml. 19). se produce a nivel de la 5ª vértebra torácica. de contorno pentagonal. denominándose bronquiolos. tiene un diámetro aproximado al del dedo índice. sección que se reduce a nivel glótico en respiración tranquila a unos 66 mm2. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . saliendo el bronquio principal derecho a 2 cm. Es la parte por la que discurre el aire en dirección a los pulmones. mientras que el izquierdo. siendo más largo que el bronquiotronco derecho porque tiene que superar el cayado aórtico antes de entrar al pulmón en el hilio 2. y 79 mm2 bajo el efecto de un sistema de presión positiva continua en vía aérea (CPAP). tiene una mucosa con epitelio cilíndrico. En asmáticos. excepto en el cornete superior y área olfatoria. La tráquea. y su volumen es de unos 2500-3000 ml 4. y ausencia del basal medial en el Lóbulo Inferior Izquierdo). donde se realizará el intercambio gaseoso. para facilitar el paso del bolo alimenticio deglutido. Este aumento de sección es más evidente por debajo de las generaciones 8 a la 12. y como en cualquier procedimiento. se conoce como vías aéreas a la parte superior del aparato respiratorio. 18. del bronquiolo terminal depende todo el acino pulmonar. La vía aérea superior tiene un volumen aproximado de 72 ml. con lo que la sección transversal se hace mayor y la velocidad del aire. La vía aérea superior estaría formada por la rinofaringe o cavum. encuentra en cadáveres. la capa de fibras reticulares y elásticas. que reciben la totalidad del gasto cardiaco del Ventrículo Derecho. a las que duplican en número. Las venas interlobares circulan alejadas de bronquios y de arterias. a nivel de aorta torácica descendente a niveles T5-T6. En la submucosa hay glándulas. relacionadas con tumores de tipo carcinoide y de células en avena). además de su función de intercambio. y células de Kulchitsky de la serie APUD. no tienen la vaina antedicha. La capa epitelial alveolar es de tipo plano. son las responsables de la llamada vasoconstricción pulmonar hipóxica. células apoyadas en la membrana basal (células basales. serosas). ALVÉOLOS Disponemos de unos 300 millones de alvéolos. vía mamaria interna. mamaria interna. acompañan a los bronquios. y neumocitos tipo II o granulosos. que se suscita ante la hipoxia y la acidosis local. pues el pulmón. se ramifican más profusamente que los bronquios. invaginación de la pleura visceral hasta la 11ª generación. El patrón más frecuente es el de dos arterias bronquiales izquierdas y una derecha. caliciformes. de las arterias intercostales. y dispone de células escamosas o neumocitos tipo I en cantidad de un 93%. siete patrones. un 8% con salida a partir de subclavia. y Uflaker. con salidas de estas arterias. cuatro patrones que cubren el 90% de los casos. 105 Rev. a los que siguen en una vaina o fascículo broncoarterial conectivo. Las arteriolas pulmonares. intercostales. tronco tirocervical o aorta abdominal. hace de reservorio de sangre para el Ventrículo Izquierdo. y un 2% con salida desde la cara anterior del cayado aórtico y aorta descendente. que se riega en diástole. estos cargados de surfactante. no dotadas curiosamente de capa muscular. y tiene funciones metabólicas en relación con la metabolización de la angiotensina. Las arterias bronquiales nacen de la aorta a nivel de la 3-8º vértebras torácicas. enviando la perfusión a zonas mejor ventiladas. y a la izquierda en la vena hemiácigos y venas mediastínicas. que van disminuyendo distalmente. el diafragma se riega en espiración. de filtro de la misma. el grupo de venas bronquiales profundas se vacía en las venas pulmonares. El diafragma recibe sus arterias a partir de la subclavia. Los capilares pulmonares con un diámetro de unas 10 micras que permite el paso de los hematies. ARTERIAS Y VENAS Las arterias pulmonares. y por fin el endotelio capilar con su correspondiente membrana basal. o directamente de la aorta abdominal por la arteria frénica. la bradiquinina o la serotonina. que engloban el 93% de casos. interrumpiéndose el flujo cuando la Presión diafragmática media es de un 70% de su valor máximo (Pdi max). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MUCOSA BRONQUIAL La mucosa bronquial dispone de células superficiales (ciliadas. otra epitelial apoyada sobre la membrana basal. tienen células que contienen la enzima conversara de la angiotensina I. y a similitud con el corazón. en cepillo. sustituidas por las células de Clara. indiferenciadas. en los cuales se puede reconocer una capa formada por la película surfactante. pero seis de ellos engloban el 90% de casos. Cadwell en 1948. intercostales inferiores. secretoras a nivel de los bronquiolos respiratorios. contribuyendo al shunt fisiológico junto con las venas de Tebesio. teniendo importancia este recordatorio a efectos de las arteriografías bronquiales en casos de hemoptisis. como las células caliciformes. En este sentido. reflejo protector. Las venas bronquiales se distribuyen en dos grupos: el superficial que se vacía a la derecha en la vena ácigos. de Clara. de la arteria subclavia o de las arterias innominadas. encuentra diez patrones.Botenga distingue con angiografías. y son más profusas que las arterias. el diafragma trabaja. En estas situaciones. y tipo fibras C bronquiales 3. cuando aumenta la resistencia y el trabajo respiratorio. la zona esternocostal. depende de la corteza cerebral y de las fibras córticobulbares y córticoespinales. o un 70% del Volumen Corriente. y debido a los cambios en el área aposicional. simpáticas. y esta distribución explica que los tumores del pulmón derecho progresen en el mismo lado. el costal se desplaza. que interviene en la respiración a labios fruncidos. parto). y fibras también eferentes. a los que no intervienen en la respiración tranquila 7 y entre ellos tenemos los escalenos y esternocleidomastoideo. pegada al pulmón. PO2 y PCO2. se localizan cerca de los centros respiratorios. el esternocleidomastoideo la estabiliza. CONTROL NERVIOSO (INVOLUNTARIO Y VOLUNTARIO El árbol bronquial dispone de receptores cuyas fibras aferentes viajan con el vago. al parénquima pulmonar. Se consideran músculos accesorios de la respiración. y protuberanciales (apneústico que inhibe la inspiración. y las costillas. menos estudiados que los de las piernas. y la expulsiva (defecación. los periféricos (aórticos y en la bifurcación carotidea). que se continúa con la capa visceral. se resumen en el. y sirven de inserción a los músculos respiratorios. El diafragma crural puede hipertrofiarse. de acción broncoconstrictora. de irritación laríngea. habiéndose comprobado que las metástasis linfangíticas obstruyen y destrozan las válvulas unicúspide linfáticas 5. responden a las variaciones locales de pH. con una capa parietal pegada a la caja torácica. orina. receptores de distensión. las cuales según su punto de aplicación se denominan vértebroesternales. imposible de hacer en parálisis del paladar. funciones y tipos de fibras. y la crural (Derecha e Izquierda). y Neurotóxico). adrenérgicas. Respecto a los quimiorreceptores. que responden a las variaciones de pH y PCO2. accesorios. mientras que los centrales. que viajan en el vago. El diafragma en realidad son dos bombas: la de aire. pudiendo considerarse también accesorios. y al paladar blando. El diafragma es el músculo encargado de mover en reposo las 2/3 partes. Hay que recordar que el principal músculo respiratorio. con acciones opuestas a las anteriores. Podríamos dividir los músculos respiratorios en principales. en la zona hiliar. pero en dirección horizontal equivocada. el esternón. y profundo. Se admite la existencia de centros bulbares (ventral inspiratorio y dorsal espiratorio). de los que podríamos decir que mientras que el diafragma y los músculos intercostales estiran dicha caja. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . pudiendo progresar hasta abdomen los originados en Lóbulo inferior izquierdo. y la llamada canibalización diafragmática. éste con acciones tanto inspiratorias como espiratorias. CAJA TORÁCICA La caja torácica la forman la columna vertebral. traqueal y bronquial. vasodilatadora y secretora. Esta pleura es la que transmite la presión negativa generada por los músculos inspiratorios. cuya disposición. Respecto al control voluntario de la respiración. a los músculos de los brazos. el diafragma tiene dos zonas con origen embriológico distinto. mientras que los de pulmón izquierdo se extiendan a izqda y dcha. que son llamados a participar precisamente en este orden. Tienen importancia todas estas referencias para el estudio de la llamada polineuropatía del enfermo crítico moderna. PLEURA La pleura se encarga de lubrificar la interacción pulmón-pared torácica. colinérgicas. por la postura erecta del homo sapiens.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LINFÁTICOS Los linfáticos se distribuyen en dos sistemas: superficial o pleural visceral. 106 Rev. En patología respiratoria se habla continuamente de la desventaja mecánica que conlleva el aplanamiento diafragmático provocado por la hiperinsuflación de los procesos obstructivos. vértebrocostales y vertebrales. Hay fibras eferentes de tipo parasimpático. controlado por el núcleo ambiguo. y dilatadores faríngeos. modifica poco su radio en el rango del volumen tidal. Si es completa. cantar. En el asma. Indicaciones Traumáticas Traumatismo facial Traumatismo craneoencefálico con escala de coma de Glasgow > 8 Herida penetrante de cráneo Herida penetrante en cuello Traumatismo cerrado en cuello con hematoma en expansión o disfonía Herida bilateral penetrante de tórax Politraumatismo con shock persistente La obstrucción puede ser por sangre. la composición muscular respecto al tipo de fibras. accesorios y abdominales durante la espiración. esternotiroideo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . es silente y ocasiona asfixia. succión que colapsaría la vía aérea superior. puede explicar algunos hechos que se demuestran en pruebas de resistencia muscular respiratoria. la prioridad debe ser asegurar la vía aérea. al contrario que el diafragma. ayudando a estabilizar el diafragma. La obstrucción más común de la vía aérea en una persona inconsciente. nasales y/o quirúrgicas). tropieza con el problema de que sus nervios eferentes no son accesibles. disnea. estando demostrado que los corticoides atrofian las fibras tipo II A. tienen abundantes husos musculares.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 No podemos olvidar a los músculos dilatadores faríngeos . si es parcial. prótesis o por relajación de los músculos de la base de la lengua. dependiendo el resultado de la impedancia de la caja torácica. toser. Ya que una inadecuada oxigenación representa el mayor peligro para la vida. muy importantes como ayuda en situaciones patológicas. esternohioideo. se podría decir que los abdominales son músculos inspiratorios. piezas dentales. Los intercostales. apnea secundaria. También. Por otra parte. emesis. apnea y paro cardíaco. lo que probablemente tiene importancia en la percepción de la disnea. sino activa. Todos los pacientes severamente lesionados sufre algún grado de hipoxemia. los oblicuos externo e interno del abdomen. a fin de no agravar una lesión de la columna cervical que debe sospecharse en todo paciente con lesiones al nivel de cráneo y de la clavícula. Técnica básica para permeabilizar la vía aérea: Hiperestesió del cuello (elevación de la mandíbula) Cuando hay sospecha de lesión en columna cervical: subluxación de la mandíbula sin flexionar el cuello (maniobra de empuje mandibular) 107 Rev. que se apoya en la prensa abdominal contraída. por lo tanto cuando la atención prehospitalaria llegue a la escena. geniohioideo. paro cardíaco y lesiones cerebrales por hipoxia. Cualquier estudio de función muscular respiratoria. agotamiento. que contrarrestan el efecto succión provocado por la acción de los músculos inspiratorios. el paciente se presenta con estridor. así como para funciones como hablar. formado por los intercostales internos. esto puede ocasionar edema cerebral o pulmonar. y tirohioideo. es el resultado de la perdida de la tonicidad de la musculatura submandibular. disfonía. administrar oxigeno y dar asistencia ventilatoria de ser necesario La necesidad del manejo de la vía aérea debe ser determinada rápidamente (las cuales son orales. y el transverso y recto abdominal. Este grupo lo forman el geniogloso. ésta debe realizarse manteniendo la alineación de la Cabeza-cuello-tronco. La obstrucción a su vez puede ser completa o parcial. haciendo una espiración no pasiva. Ambos tipos de músculos intercostales persiguen juntar las costillas y reducir el espacio intercostal. por el contrario. hay actividad de intercostales internos. Por último está el grupo de músculos espiratorios. defecar o parir. la cual provee soporte directo a la lengua y soporte indirecto a la epiglotis. afonía o retracción intercostal. en cuanto que se oponen al diafragma. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para mantener una buen mantenimiento de vía aérea es necesesario colocar una cánula orofaringea. impidiendo así la obstrucción. secreciones y otros líquidos u objetos porque pueden causar una obstrucción. Estas cánulas permiten la aspiración de la faringe y previenen la mordedura del tubo endotraqueal. vómito. sangre o vómitos (aspírela de ser necesario). Es necesario mantener las vías aéreas libre de sangre. Se debe succionar tan pronto hay indicación de alguna substancia en la vía aérea para no empujarlas a los bronquios y pulmones. por parte del paciente. Para ello puede utilizar succionadores manuales o eléctricos. Existe de dos tipos Guedel y Berman La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones. 108 Rev. Estas substancias se pueden eliminar con el uso de succión mecánica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Las cánulas orofaríngeasson dispositivos semicirculares que mantienen la lengua alejada de la pared posterior de la faringe. Otra forma de colocarla. con un baja lenguas y colocar la cánula orofaríngea. es desplazando a la lengua. Estas cánulas deben utilizarse solo en pacientes inconscientes. el operador debe asegurarse que los labios y la lengua. produciendo obstrucción total de la vía aérea. no estén entre los dientes y l a cánula. puede empujar la lengua hacia atrás. Para prevenir traumatismos en la boca. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . se gira hasta su posición original. Si la cánula no es colocada de forma correcta. agravando la obstrucción de la vía aérea. Complicaciones Si la cánula orofaríngea es muy larga. es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe. esta puede presionar la epiglotis contra la laringe. ya que puede estimular el reflejo nauseoso y laringoespasmo en pacientes conscientes o semiconscientes 109 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Una forma fácil de colocar este dispositivo. Indicaciones: Hipoxemia arterial. el oxígeno se evapora y llega al paciente en estado gaseoso y a temperatura ambiente. 110 Rev. Por medio de un adecuado sistema de intercambio de calor. inodoro e insípido. shock hipovolémico e intoxicación por monóxido de carbono. Sucede en casos de anemia. Reacciona violentamente con grasa y aceites. mal de altura. hipotensión marcada. Cuando es enfriado a -183 grados Celsius. atelectasia. Es la indicación más frecuente. Los tamaños de los tanques se ajustan a los requerimientos de cada institución. Su concentración normal en el aire es del 21%. con la intención de tratar o prevenir los síntomas y las manifestaciones de la hipoxia. es considerado un fármaco gaseoso CLASIFICACION DE GASES MEDICINALES Oxígeno Medicinal Gas incoloro. neumonía. El oxígeno gaseoso es envasado en cilindros de acero sin costura o aluminio a presión una presión de 2000 libras. Otra alternativa de suministro de oxígeno líquido es la utilización de recipientes criogénicos móviles (termos) que son generalmente utilizados para abastecer a instituciones de menor consumo y/o con limitaciones edilicias. fístulas arteriovenosas. En condiciones normales (0ºC y presión de 760 mmHg). no inflamables pero que activa fuertemente la combustión.96ºC Un litro de oxígeno líquido equivale aproximadamente a 840 litros de gas en condiciones normales de presión y temperatura. estados hipermetabólicos. Hipoxia tisular sin hipoxemia. el oxígeno cambia del estado gaseoso al líquido y puede ser almacenado en tanques estacionarios bien aislados térmicamente. etc.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Oxigenoterapia La oxigenoterapia es una medida terapéutica que consiste en la administración de oxígeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente. es un gas más denso que el aire. El oxígeno utilizado en esta terapia. neumonitis intersticial. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . tromboembolismo pulmonar. más denso que el aire.96ºC y a 760 mmHg es un líquido azul claro más pesado que el agua Temperatura de ebullición:-182. etc. instalados en hospitales o clínicas. A temperaturas menores a -182. Se presenta en casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Es un gas comburente por excelencia. asma. intoxicación por cianuro. hemoglobinopatías. fallo cardiaco. Situaciones especiales (en las que está recomendado el uso de O2): infarto agudo de miocardio. Abrir la válvula de forma progresiva. No engrasar. Manipular el material con las manos limpias y libres de grasa. No levantar la botella sujetando la válvula. 5. Utilizar un manorreductor con un caudalímetro que admita una presión de al menos 1.) para mantenerlas en posición vertical y evitar cualquier caída intempestiva. 23. etc. 17. guarniciones. Cerrar la válvula de la botella tras su utilización. etc. Los cilindros de Oxígeno medicinal están reservados exclusivamente al uso terapéutico. salvo que la botella tenga una capacidad menor a 500 libras de capacidad inferior. • No limpiar nunca con productos combustibles. Verificar el buen estado del material antes de su utilización. utilizando en particular juntas de conexión del manorreductor especiales para el oxígeno. 7. Utilizar elementos flexibles de conexión en las tomas murales provistos de boquillas específicas para oxígeno. 14. etc. Manipular las botellas de 2. detrás de la botella y hacia atrás. ni los aparatos que contienen este gas ni las válvulas. y comprobar que se activa el dispositivo de emergencia. 19. perfume. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Para evitar cualquier incidente.) sobre el material o cerca de él. 21. es necesario respetar obligatoriamente las siguientes recomendaciones: 1. 111 Rev. 12. 11. Verificar previamente la compatibilidad de los materiales en contacto con el oxígeno. 4. en especial si son de naturaleza grasa. No exponer nunca a los pacientes al flujo gaseoso. No acercar a una llama. juntas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Instrucciones de uso y manipulación dirigidas al profesional sanitario No fumar. No apretar nunca con tenazas el manorreductor-caudalímetro. ganchos. 22. 6. 8.) ni disolventes (alcohol.000 libras de capacidad o mayor con guantes de manipulación limpios y con zapatos de seguridad. Purgar la conexión de salida de las balas antes de incorporar el manorreductor para eliminar el polvo que pudiese haber. ni abrirla del todo. Mantener limpias las conexiones entre la bala y el manorreductor. desodorante. 9. en especial si son de naturaleza grasa. Verificar en el momento de la entrega por parte del fabricante que la botella está provista de un sistema de garantía de inviolabilidad intacto.) en el rostro de los pacientes. permitir que disminuya la presión del manorreductor dejando abierto el caudalímetro. 15. no utilizar las botellas si su presión es inferior a 500 libras. cerrar la válvula de alimentación del circuito que tenga un defecto de estanqueidad. 16.5 veces la presión máxima de servicio. • No utilizar aerosoles (laca. Utilizar conexiones o elementos flexibles de conexión específicos para el oxígeno. • No aplicar ninguna materia grasa (vaselina. 2. No utilizar conexiones intermedias para permitir la conexión de dos dispositivos que no encajan entre sí. 3. cerrar el caudalímetro y aflojar a continuación (salvo en el caso de los manorreductores integrados) el tornillo de regulación del manorreductor. No manipular una bala cuya válvula no esté protegida. (Salvo si hay un reductor incorporado a la válvula). En caso de fuga. 20. No forzar nunca la válvula para abrirla. No forzar nunca una botella en un soporte demasiado estrecho para ella. pomadas. En particular: • No introducir nunca este gas en un aparato que se sospeche pueda contener materias combustibles. No someter nunca el manorreductor a varias presurizaciones sucesivas. bajo riesgo de provocar desperfectos en la junta. etc. No intentar reparar una válvula defectuosa. 18. utilizar únicamente manómetros graduados. sino siempre en el lado opuesto al manorreductor. 10. 13. No colocarse nunca frente a la salida de la válvula. En el caso de los bloques de botellas. Agrupar las botellas de 500 libras con un medio adecuado (cadenas. dispositivos de cierre. 26. pues están sometidos a una presión de 2000 libras. Accesorios para administrar oxigeno:    Cánulas Nasal Mascarillas simples Mascarillas con reservorio 112 Rev. domicilio). Otra función primordial es reducir la presión a 40-70 psi antes de administrarle el oxígeno al paciente. Ventilar si es posible el lugar de utilización. Su mantenimiento obliga a verificaciones anuales para detectar daños en su Estructura. tiene una manilla para cerrar la salida del gas. Equipos y Suministros:     Cilindro de oxígeno con su válvula Reguladores de baja presión y flujómetros Equipo accesorio para la ventilación Equipo accesorio para suministrar oxígeno Cilindros de Oxigeno: El oxígeno es almacenado en cilindros de acero o aluminio. Los reguladores y flujómetros. 27. No trasvasar gas bajo presión de una botella.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 24. si se trata de ubicaciones reducidas (vehículos. Contienen una Válvula: Situada en la parte superior del cilindro. Conservar las balas vacías con la válvula cerrada (para evitar procesos de corrosión en presencia de humedad en su interior). Tipos de cilindros: Los más utilizados son los siguientes: Cilindro D contiene 350 litros Cilindro E contiene 625 litros Cilindro M contiene 3000 litros Reguladores de baja presión y flujómetros. sirven para disminuir la alta presión que trae el oxígeno en el cilindro y poder suministrar al paciente de 2 a 25 litros por minuto. No vaciar nunca por completo una botella. Hay dos tipos de válvulas. 25. Se debe tener en cuenta el tipo de válvula con que se trabaja para no tener problemas de conexión con los reguladores. Estrictas normas internacionales rigen la fabricación de los tubos destinados a uso medicinal e indican que deben estar pintados de color verde. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . produce una concentración de oxígeno de 80% a 90%. El reservorio no debe desinflarse más de un tercio de su capacidad durante la inhalación. En su interior se administra salbutamol con solución salina. el tratamiento pre-hospitalario requiere brindar la mayor concentración posible.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cánula Nasal: Contiene dos tubos plásticos que son para introducirse en las fosas nasales. provee de 24% a 44% concentración de oxígeno. Sin el equipo para medir la concentración de oxígeno en la sangre. La cantidad de oxígeno se debe ajustar para que el reservorio se mantenga lleno mientras respira el paciente. Un flujo de 6 a 10 lpm produce una concentración de 40% a 60% oxígeno. por eso. El otro agujero permite que el aire exhalado salga al medio ambiente. Esta mascara contiene un reservorio con una válvula de una sola vía. 113 Rev. El aire del ambiente entra por los agujeros y se mezcla con el oxígeno. por ello no se recomienda el uso de la máscara simple en la atención pre-hospitalaria. puede secar las mucosas. La mayoría de pacientes lo toleran bien y es el mejor accesorio para suministrar baja Concentración y cantidad de oxígeno. no se recomienda el uso de la cánula nasal en la atención pre-hospitalaria. Esto limita la concentración de oxígeno que se le puede administrar al paciente. Mascarillas con Reservorio: Presenta dos agujeros laterales. Sin el equipo para medir la concentración de oxígeno en la sangre. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Un flujo de 10 a 15 lpm. Un flujo mayor de 6 lpm. uno de los cuales tiene una válvula de una sola vía que previene la entrada de aire a la máscara. La cánula es el accesorio más usado en los hospitales para suministrar oxígeno. Kit para nebulizar: Un nebulizador es un aparato que transforma a los medicamentos líquidos en un vapor fino o rocío. El vapor producido se conduce por un tubo de plástico transparente que está unido en uno de sus extremos a la salida del aparato y en el otro a una pieza plástica que se coloca sobre la boca o se introduce en las fosas nasales. Con un flujo de 1 a 6 lpm. Mascarilla Simple: Tiene dos agujeros laterales y no contiene reservorio. La máscara con reservorio es la más adecuada para suministrar el oxígeno pre-hospitalario. la cual permite que el paciente inhale oxígeno y previene que el aire exhalado pase al reservorio. el tratamiento prehospitalario requiere brindar la mayor concentración posible. causar dolor de cabeza y epistaxis. síntomas y/o cambios electrocardiográficos) POSOLOGÍA Y MODO DE ADMINISTRACIÓN Administración intermitente: Adultos: Empleo de ASMATOL Solución para nebulizar diluida: diluir 0. También hay una fracción absorbida desde el tracto gastrointestinal proveniente de la dosis inhalatoria que se traga. Algunos pacientes pueden requerir la nebulización completa de los 2 ml para alcanzar este efecto. Por lo general se emplea una dosis de 0. durante 10 a 15 minutos. pero con menor efecto estimulante cardíaco que el isoproterenol cuando se administra en las dosis recomendadas. ácido sulfúrico. especialmente de las células cebadas. El salbutamol presenta mayor duración de acción que el isoproterenol en la mayoría de los pacientes por cualquier vía de administración por no estar sometido a los mismos procesos de recaptación celular que las catecolaminas ni ser substrato de la catecol-o-metiltransferasa. diluida en 2 ó 2. ACCIÓN FARMACOLÓGICA La acción primaria de las drogas ß adrenérgicas es estimular la adenilciclasa. Excipientes: cloruro de benzalconio. 2 ml (40 gotas) de Asmatol Solución nebulizadora.15 mg/kg/dosis). ACCIÓN TERAPÉUTICA Broncodilatador INDICACIONES Alivio del bronco espasmo en pacientes con enfermedad obstructiva reversible de las vías aéreas. enzima que cataliza la formación de AMP cíclico a partir de ATP. Duración de la acción: 3 a 6 horas. Tiempo al pico de efecto:1 a 1. Estudios clínicos controlados han demostrado que el salbutamol inhalado. equivalente a 2.5 horas después de dos inhalaciones. presión arterial. Empleo de ASMATOL Solución para nebulizar sin diluir: colocar en el nebulizador.5 a 5 mg de salbutamol) de solución para nebulizar en 2 a 2. FARMACOCINÉTICA El salbutamol inhalado es absorbido gradualmente desde los bronquios.5 ml de solución fisiológica estéril.5 mg de salbutamol. tiempo aproximado en que normalmente se agotará el medicamento. incluyendo los del árbol bronquial y el útero.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 FÓRMULA Cada mililitro de solución para nebulizar contiene: Salbutamol (Albuterol) sulfato 6 mg (equivalente a 5 mg de Salbutamol).1 a 0. Niños de 2 a 12 años: La dosis inicial deberá basarse en el peso corporal (0. Los estudios en animales han demostrado que el salbutamol no atraviesa la barrera hematoencefálica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . como otras drogas agonistas ß adrenérgicas puede producir un efecto cardiovascular significativo en algunos pacientes (pulso.5 114 Rev. Habitualmente ésta se produce en 3-5 minutos.5ml (10 gotas) de solución para nebulizar. En estudios farmacológicos el salbutamol demostró ejercer una acción directa y preferencial sobre los receptores ß 2. agua para inhalación.5 a 1 ml (10 a 20 gotas que corresponden a 2. Comienzo de acción: 5 a 15 minutos. La solución así obtenida se aplicará mediante un nebulizador adecuado. Las concentraciones sistémicas son bajas luego de la inhalación de las dosis recomendadas. correspondiente a 10 mg de salbutamol y nebulizar hasta que se alcance la broncodilatación. Los niveles elevados de AMP cíclico se asocian con relajación del músculo liso bronquial e inhibición de la liberación de mediadores de hipersensibilidad inmediata de las células. porque las dosis inhaladas son solamente 5% de las dosis orales. del orden de los 5 mg (20 gotas). NO USAR EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS Equipo de Ventilación Positiva EQUIPOS DE VENTILACION POSITIVA: Para realizar una ventilación en necesario utilizar una Bolsa Válvula Mascara ( AMBU) con una concentración de oxigeno de 15 litros para pacientes con hipoxia. Algunos niños pueden requerir dosis más elevadas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . 115 Rev. El tratamiento intermitente puede ser repetido 4 veces por día.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ml de solución fisiológica estéril. Los rasguños. muchos adultos pueden observar una persona y a menudo decir si está lesionada. Siempre hay alguna hemorragia con una contusión. cortaduras y contusiones las conocemos desde temprana edad. Conforme progrese a través de este curso. hemos considerado el sangrado como un signo de lesión. Este conocimiento anterior le será de utilidad. mientras que la extensión de la lesión puede ir desde una simple moretón (equimosis) hasta la ruptura de órganos internos. Dado que usted acaba de terminar un estudio de los problemas que amenazan la vida y el soporte básico de vida. ruptura de la piel y otros signos de lesión. al menos. Sin embargo. Observando las prioridades de cuidado. Todo esto no indica que el cuidado a nivel TUM a los tejidos blandos y órganos internos no sea importante. En algunos casos. será instruido para determinar la extensión de la lesión y qué procedimiento específico de cuidado de emergencia debe aplicarse en cada caso. la sangre fluye por entre los tejidos causando una coloración que cambia de un café amarillento a un negro o azul. Las quemaduras y fracturas las reconocemos como heridas durante nuestra época escolar. Contusión: La mayoría de las heridas cerradas detectadas son contusiones. A menudo. Su entrenamiento será para obtener esta habilidad y así no pasar desapercibidas heridas detectables. algunas de estas heridas son muy serias.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 HERIDAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Durante nuestro crecimiento de niño a adulto. Para ser Técnico en Urgencias Medicas. Como lo vimos en el estudio de sangrados. las heridas internas son causadas usualmente por el impacto de un objeto sin filo. Muchos de sus pacientes. En este capítulo. El riesgo de infección se reduce grandemente con el cuidado apropiado de estas heridas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . ellas no lo son. recordar lo que usted conocía sobre las heridas cuando era niño lo ayudará a tratar con los niños que han sufrido alguna lesión. si no las hemos presenciado. Tenga presente que estas contusiones pueden significar una pérdida severa de sangre y que pueden existir fracturas o tejidos seriamente dañados debajo de la lesión. inflamaciones. El sangrado es de menor a mayor. Con pocas excepciones. antes de entrar a la adolescencia. Desde tiempos muy remotos. si no se tratan. tendrán el mismo nivel de conocimientos que usted tiene cuando inició este curso. El cuidado dado a nivel TUM usualmente es comprendido por el paciente y los que se encuentran en la escena. el sangrado que se ha detenido iniciará nuevamente a menos que se suministre un cuidado adecuado a los pacientes con heridas en los tejidos blandos. La idea de amputaciones y heridas por aplastamiento son al menos conocidas. nos preocuparemos de las heridas al tejido blando y la los órganos internos del cuerpo. También. Es un alivio para ellos ver que algo se está haciendo. estas heridas pueden conducir al shock. Las heridas más serias se tratan primero. usted tendrá que refinar este conocimiento. aprendiendo cómo reconocer y tratar las diferentes heridas. usted no debe olvidar su conocimiento básico de las heridas. aprendemos acerca de las heridas. Excepto en los casos de lesión en la columna y de algunos tipos de heridas internas. Como la piel no se rompe. En este capítulo aprenderá a buscar deformidades. 116 Rev. dolor al tocar. Por esto se puso mucha atención en la evaluación del paciente y la revisión secundaria. se puede pensar que las heridas dentro de este capítulo son los siguientes problemas más serios encarados por el TUM. Recordarlo lo ayudará en la entrevista de los pacientes y en proporcionar explicaciones y confianza. Tipos de Lesiones Traumas Cerrados Un trauma cerrado es una lesión interna. Además de estas consideraciones. pero pocas amenazan la vida. está el factor emocional del paciente y de los curiosos. La piel no está rota. De cualquier modo las contusiones son un aviso de una posible lesión interna y de sangrado. HERIDAS POR APLASTAMIENTO – La mayor parte del tiempo cuando la gente ve un accidente en el cual una parte del cuerpo es aplastada. Asegúrese de buscar deformidades o hematomas que puedan indicar fracturas. brazos. Note si el abdomen del paciente está rígido en caso de la cavidad abdominal. Humedezca con el antiséptico una compresa. Si existe fractura coloque inmovilizador Herida Cerrada El trauma cerrado más común es la equimosis (moretón) o contusión. Los tejidos blandos y los órganos internos también pueden ser dañados. Pueden haber hemorragias internas y externas. Consideraremos lesión craneoencefálica o heridas internas a tejidos blandos y órganos del cuerpo. Recuerde que en una contusión del tamaño de un puño. piernas o dedos (extremidades o parte de ellas). Las heridas abiertas pueden clasificarse en: 117 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Traumas Abiertos La piel está dañada en caso de un trauma abierto. y algunas veces se revientan. Una simple escoriación en la piel no produce sangrado. NO trate de removerla tirándola sobre simple raspadura (escoriación) hasta una herida cortante de la piel. hay que señalar que el corte es total. su preocupación son las fracturas. nariz y oídos. si hay sangre en la boca. para controlar sangrados y proteger de cualquier contaminación 3. La extensión de la lesión puede pasar hasta una amputación. Busque contusiones grandes. Use guantes de látex o de vinilo 1. Realice una limpieza con un atomizador que contenga algun tipo de antiséptico 2. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Herida Abierta En general el cuidado de una herida abierta incluye: 1. la pérdida de sangre del paciente es del 10%. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Suministrar el cuidado a las heridas en el tejido blando puede ponerlo a usted en contacto con la sangre y los líquidos corporales. Generalmente las contusiones no son un problema que requiera un cuidado de urgencia. mientras que las heridas abiertas importantes pueden significar una amenaza para la vida por el sangrado asociado a la herida. Exponga la herida . Deberá prevenir el shock. pies. Estas heridas involucran el corte de manos. Por ahora la regla general que se aplica al cuidado dado al paciente con una herida cerrada es: Trate las heridas cerradas como si fueran hemorragias internas.la ropa alrededor y sobre la lesión abierta de tejidos blandos debe ser cortada. AVULSIONES . puede ser una herida penetrante si va de la superficie a lo profundo. como una línea recta. En las heridas irregulares o laceraciones el tejido alrededor del borde de la herida estará irregular. clavos. el desgarro de una oreja. etc. La contaminación de la herida tiende a ser el problema más serio en estos casos. la piel es totalmente penetrada. Evite agravar las heridas del paciente.En los casos de las heridas cortantes. Simplemente el cortar la ropa alrededor de la herida es el mejor método. Aunque los rasguños y excoriaciones pueden ser dolorosos. Usualmente estas heridas ocurren cuando la piel es cortada por un objeto que tiene poco o ningún filo (objetos romos).Son producidas por objetos tales como cuchillos. 118 Rev. HERIDAS . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . raspaduras. el desprendimiento de un ojo o la pérdida de dientes son ejemplos claros. pues el objeto pasa a través del cuerpo. Una herida profunda puede causar daño severo a los tejidos y ocasionar una peligrosa hemorragia. Los objetos punzantes separan la piel y continúan en línea recta dañando todos los tejidos en su camino. tales como navajillas. cuchillos y vidrios rotos. El sangrado puede no ser obvio o sólo haber un ligero sangrado capilar. la lesión al tejido no es usualmente seria mientras la piel no sea totalmente penetrada y la fuerza causante no aplaste o rompa las estructuras internas. Una herida producida por un objeto punzante. tienen una entrada y una salida. Estas son consideradas heridas abiertas menores. áspero y/o desgarrado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 RASGUÑOS Y ESCORIACIONES Son conocidas como ―arañazos. HERIDAS PERFORANTES. sin áreas desgarradas. Las heridas regulares o incisiones son producidas por objetos muy filosos. HERIDAS PUNZANTES . Las heridas pueden clasificarse en regulares e irregulares. picahielos. El borde es regular. lesionando también el tejido debajo de ella.Estas heridas frecuentemente involucran el desgarre o el desprendimiento de una parte de la piel. Este tipo de herida es ocasionada caso siempre por balas. No aplique presión sobre el objeto o sobre los tejidos que estén contra el borde filoso del objeto. Trate el shock . o la herida en el miembro es muy extensa. inmovilice el miembro con una férula y después vende la herida. ropa o pañuelos deben ponerse alrededor del objeto para estabilizarlo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. 4.esto reducirá el movimiento del paciente y ayudará a reducir la presión sanguínea.empiece con presión directa y elevación. Busque siempre el orificio de salida teniendo en cuenta que éste puede ser más severo que el de entrada. NOTA: Si ha controlado el sangrado serio de una extremidad. metal. Si la herida contiene un objeto incrustado (como un trozo de vidrio. Si la hemorragia continúa trate de controlarla con puntos de presión. madera o plástico) usted deberá hacer lo siguiente: 1. Precaución: Tenga especial cuidado de no cortarse la mano con éste objeto. Heridas Punzantes Cuando trate heridas punzantes suponga que hay una lesión interna y externa. Prevenga la contaminación adicional – use un apósito estéril. NO trate de limpiar la herida o quitar partículas o restos que no estén superficiales.esto se aplica a todos excepto que sea una herida muy simple. 7. Varias capas de apósito. 3. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . No eleve la extremidad si existe la posibilidad de una fractura. Limpie la superficie de la herida – remueva cualquier materia extraña de la superficie de la herida. Cuide estos orificios como si se tratara de una herida abierta en tejido blando. 3. cuchillo. Trate de estabilizar el objeto usando un apósito abultado. Mantenga a la víctima acostada cubierta con una manta para dar protección. 119 Rev. además de hemorragia interna. RECUERDE: No remueva el apósito una vez puesto. use esta férula para ayudar a controlar el sangrado. 2. 4. Controle la hemorragia . Controle la hemorragia por medio de presión directa de sus manos. No remueva el objeto incrustado. Descubra la herida sin remover el objeto. 6. Tranquilice al paciente . 5. Mantenga al paciente en reposo – todo paciente en movimiento puede incrementar la circulación. Si tiene a mano una férula inflable como parte de su equipo. Separe los dedos alrededor de él y aplique presión sobre la base de la herida. Al vendar o fijar estos apósitos en su lugar se obtiene una mayor estabilidad. Tratar la herida con apósitos gruesos y un vendaje compresivo. Cuidadosamente devuelva la piel a su posición normal. se puede usar una férula larga o cualquier varilla para empujar la corbata por debajo del arco natural de la espalda de manera que la corbata pueda atarse alrededor del tronco del paciente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . el abdomen o la pelvis. Ponga cinta adhesiva o pega en la piel alrededor del sitio del objeto incrustado. Limpiar la superficie de la herida. 6. No dé nada por la boca. usted deberá: 1. Controle la hemorragia y trate la herida como si fuera una herida abierta. 2. Una vez dobladas las vendas deberán tener al menos 10 cms. Si le es posible. Esto se hace mejor poniendo la parte avulsa dentro de una bolsa plástica o envolviéndola en plástico o gasa estéril. La técnica de puntos de presión debe utilizarse junto con presión directa si la hemorragia continúa. NOTA: Los procedimientos mencionados anteriormente no se aplican a objetos incrustados en el ojo o la mejilla. No coloque la parte avulsa directamente en agua o en contacto con el hielo. Si esto falla aplique entonces un torniquete. . No eleve la extremidad si tiene el objeto incrustado en ella. puede causar que la cinta se despegue.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. Trate el shock. En estos casos: . 120 Rev.NO trate de acomodar el órgano(s). La sangre y el sudor en la piel. Órganos Protruidos Una lesión o herida abierta profunda en el abdomen puede hacer salir a los órganos a través de la herida. Amputaciones En la mayoría de los casos. 3. Avulsiones Si hay piel que fue desgarrada sin desprenderse totalmente usted deberá: 1. Si fuera posible mantenga fresca (no la enfríe. evite congelarla).Trate el shock. Recoja y preserve la parte desprendida. de ancho.Ponga una lámina de plástico cubriendo el órgano expuesto. al igual que cuando se ha limpiado la piel. Si es posible envuelva la parte amputada en plástico. Si el objeto está incrustado en el pecho o el abdomen. Mantenga al paciente en reposo y tranquilícelo. 2. aplique un apósito grueso sobre la lámina. Se pueden usar vendas triangulares para fijar los apósitos. Si la piel u otra parte del cuerpo están desprendidas. usando apósitos gruesos y un vendaje compresivo. . la hemorragia puede ser controlada con una venda sujetada firmemente sobre el muñón. Oclusivo . Este se usa cuando es necesario cerrar un trauma abierto que penetra una cavidad del cuerpo. los apósitos se piden de acuerdo a su tamaño como 5 por 5. 10 por 10.Cualquier material usado para cubrir una herida que ayuda a controlar hemorragias y a prevenir contaminaciones adicionales. esto significa que han sido procesados de manera que todos los gérmenes y esporas que pueden crecer y volverse activos. etc. El apósito oclusivo está disponible comercialmente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VENDAJES Y APOSITOS Mucha personas cuando está aprendiendo los procedimientos de emergencia. Los apósitos también deben ser asépticos. 121 Rev. puede usar una envoltura plástica o una lamina de papel aluminio para ayudara a sellar la herida penetrante en el pecho o en el abdomen. Los apósitos encontrados comercialmente son asépticos y usualmente. Tipos de Apósitos Siempre que sea posible los apósitos debe estar esterilizados. se preocupa de todos los métodos ―especiales‖ para ―vendar‖ heridas. estériles. o sea que toda la suciedad y residuos extraños han sido removidos.Apósito . Venda: Cualquier material usado para conservar un apósito en su lugar. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Típicamente el más común es el cuadro de 10 centímetros de lado. han sido eliminados. Para comenzar deberá aprender las siguientes definiciones: . Si no tiene a mano este tipo de vendaje. afloje el vendaje. Piel azulada. pálida. Existe una excepción a esta regla en algunos casos donde alguien ha colocado un apósito y usted no sabe realmente qué tipo de herida es. Cuando se remueve un apósito de la herida. No doble una articulación si va a vendarla. trozos sueltos de venda pueden engancharse en objetos al mover al paciente. puede reiniciarse el sangrado o existir un incremento del mismo. 2. nos concentraremos en las heridas específicas a los tejidos blandos y a los órganos internos del abdomen y la pelvis.Ponga el vendaje firme. se debe mantener el apósito una vez que ha sido colocado. Si un apósito abultado está empapado. Recuerde de controlar siempre la perfusión antes y después de aplicar un vendaje. Agregue nuevos apósitos arriba de los apósitos empapados en sangre. 2. asegurándose de mantener una presión uniforme conforme aplica el vendaje. Algunas veces es necesario aplicar un vendaje en una articulación.El apósito no deberá moverse de la superficie de la herida. 3. No remueva los apósitos . Usted puede prevenir el incremento del sangrado o el daño al tejido si aplica unos apósitos simples antes de aplicar el apósito abultado. Se deben considerar dos reglas adicionales en el vendaje cuando hay una herida en una extremidad: 1.Una vez que el apósito se aplica a la herida éste deberá mantenerse en su lugar. pero no restrinja el flujo de sangre al área afectada. puede tener necesidad de removerlo para poder restablecer la presión directa o aplicar un nuevo apósito abultado. no estará estéril pero hará lo que sea necesario para proveer al paciente el cuidado necesario. De no tener a mano este tipo de venda usted debe o puede enrollar una venda larga. Su remoción debe hacerse en el hospital.El apósito deberá cubrir la superficie de la herida completamente y si es posible el área que la rodea. El vendaje auto adhesivo tiene un apoyo pegajoso que se sostiene en la piel del paciente. No deje cabos sueltos . Reglas para Cubrir y Vendar Las siguientes reglas se aplican al cubrir las heridas: 1. Esto mejorará las posibilidades de remover el apósito abultado sin perturbar en forma directa la herida. En vez de ello. quejas de dolor. Estas áreas deben estar expuestas para que usted pueda observar si hay cambios de color que indiquen una anomalía en la circulación o si es que la venda está muy apretada. Haciendo tal acción se reducirá las posibilidades de restringir la circulación y de envolver muy apretado.Las vendas no deben cubrir los extremos de los dedos del paciente. Por ello. indican que el vendaje está muy apretado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . envuelva un área más grande. Las siguientes reglas se aplican al poner un vendaje: 1. Vende de abajo de la extremidad hacia arriba (Distal a proximal) .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el hospital tienen procedimientos especiales para limpiar una herida y antibióticos para cuidar la herida de una infección y contaminación. Una vez que el vendaje se ha aplicado. 4. 5. 3. Controle el sangrado – utilice para control de hemorragia vendas de gasa aplicando material de vendaje y presión como sea necesario para detener el sangrado. Evite aplicar un vendaje a un área pequeña. Esto puede producir suficiente presión como para restringir la circulación. Lo mismo que el apósito.el vendaje debe enrollarse alrededor del miembro iniciando de la parte más lejana y trabajando hacia arriba. No lo ponga muy apretado .Evite tocar la venda en el área que hará contacto con la herida. Usualmente es hecho por enrollamiento. 122 Rev. Cubra totalmente la herida . 4. adormecimiento o sensaciones de picazón. No cubra los dedos . En el campo usted deberá concentrarse a detener la hemorragia y reducir el riesgo de contaminación. el movimiento de dicha articulación puede restringir la circulación. Cuando usted improvise la venda. Materiales para Vendar Las vendas son más efectivas si se conservan en su lugar.Tenga presente que el paciente deberá de ser movido. No lo ponga muy flojo . Use material estéril o limpio . 2. HERIDAS ESPECÍFICAS En esta sección. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El Cuero Cabelludo y la Cara Las heridas en el cuero cabelludo y la cara pueden ser difíciles de tratar por el gran número de vasos capilares encontrados en ambas regiones. Muchos de estos vasos están cerca de la superficie de la piel; produciendo hemorragias profusas aun en heridas menores. Problemas adicionales surgen cuando los huesos de la cabeza también están afectados o el conducto respiratorio pueda estar obstruido a la vez que muchas heridas de la cabeza también involucran lesión de cuello. Los procedimientos para el cuidado de las heridas al tejido blando cubiertas en este capítulo se aplican al cuidado que usted deberá proveer para las heridas del cuero cabelludo y la cara. Por otra parte, hay tres excepciones: Excepción 1: NO trate de limpiar la superficie de una herida en el cuero cabelludo. Esto puede producir una hemorragia adicional y puede causar gran dolor si existieran fracturas. Excepción 2: NO aplique presión con los dedos a una herida si existe la posibilidad de una fractura en el cráneo. Excepción 3: remueva objetos introducidos en la mejilla si ha penetrado la pared de la mejilla y puede producir una obstrucción de la vía aérea. Cuidado de las heridas en el cuero cabelludo. 1. No limpie la herida. 2. Controle el sangrado con un apósito, conservándola en su lugar con una presión controlada. Evite cualquier presión con los dedos si hay signos de una fractura craneal. 3. Las vendas autoadhesivas no son recomendables. Una venda o gasa enrollada alrededor de la cabeza del paciente debe usarse para sostener el apósito en su lugar una vez controlada la hemorragia. Si hay algún indicio de lesión al cuello o columna. NO trate de envolver la cabeza del paciente. 4. Si no hay signos de fractura craneal o de heridas a la espina, cuello o pecho, usted deberá acomodar al paciente de tal modo que su cabeza y hombros queden elevados. Un paso optativo para sostener el apósito en su lugar sobre la herida, es usar una venda triangular hecha de gasa u otro material. Los pasos para este procedimiento se los enseñará su instructor. Cuidado de las Heridas Faciales El primer interés al tratar heridas faciales es el asegurar que el conducto respiratorio del paciente esté abierto y la respiración sea adecuada. Aún cuando la hemorragia parezca ser el único problema, examine que la vía respiratoria del paciente permanece abierta. Cuando cuide a paciente que tienen heridas faciales, usted deberá: 1. Corregir los problemas respiratorios, teniendo en cuenta notar heridas en el cuello y la espina. 2. Controlar la hemorragia con presión directa teniendo cuidado, pues las fracturas faciales no son siempre obvias. 3. Aplicar un apósito y una venda. Si usted encuentra un objeto incrustado en la mejilla que la ha traspasado y está adherida a la boca, puede existir la necesidad de remover el objeto de la mejilla. Esto debe hacerse si el objeto está flojo y puede caer dentro de la vía aérea. Para remover un objeto incrustado de la mejilla, usted deberá: 123 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Examinar el interior de la boca, observar si el objeto traspasó la pared de la mejilla. 2. Si encuentra penetración, jale el objeto hacia afuera en la dirección en que entró a la mejilla. Si el objeto no penetro la mejilla o si no puede removerlo, estabilícelo con apósitos aplicados en la superficie de la mejilla. 3. En todos los casos, excepto para las heridas de cuello y espina vuelva la cabeza del paciente de tal manera que la sangre salga de la boca. Si hay lesión del cuello o la espina, NO vuelva la cabeza del paciente. Use apósitos y póngalos contra la herida interna, para controlar el flujo de sangre. 4. Si usted remueve el objeto, llene la parte interna de la boca con apósitos. Aplique estos entre la herida y los dientes. Vea muy de cerca para asegurarse de que la venda no obstruye la vía respiratoria 5. Ponga apósitos y vende fuera de la herida. Heridas al Ojo Hay dos reglas que se aplican en el cuidado de heridas al tejido blando, cuando se trata una lesión en el ojo. Usted no deberá remover ningún objeto introducido y tampoco tratará de poner el ojo de nuevo en su cuenca. Cuando trate una cortada en el globo del ojo, hay una gran excepción en los procedimientos mencionados para el cuidado de heridas a los tejidos blandos: Excepción: No aplique presión en una cortadura del globo del ojo. Hay unos fluidos gelatinosos dentro del globo que no pueden ser reemplazados. Un apósito flojo ayudará a la formación de coágulos que controlarán la hemorragia. Los problemas ocasionados por objetos extraños en los ojos son comunes. Estos pueden ir desde irritaciones menores debido al polvo, hasta heridas permanentes causando la salida del Ojo por objetos filosos. Si las lágrimas del paciente no eliminan el objeto, realice un lavado con solución salina. No aplique dicho lavado si hay un objeto incrustado o cortadas en el ojo. Aplique el líquido en la esquina del ojo cerca de la nariz del paciente. Usted deberá ayudar al paciente a mantener sus párpados abiertos, a la vez que vierte el agua en los ojos del paciente, dirija la mirada de éste hacia los lados, hacia arriba y hacia abajo. Antes de completar el lavado, deje que el paciente parpadee varias veces. Cuando sea posible continúe con el lavado por 20 minutos puede utilizar una cánula nasal. - NO remueva ningún objeto que esté incrustado en el ojo (incluyendo aquello que pueda tener semejanza a trozos de vidrio incrustados en el globo del ojo). - NO explore la cuenca del ojo. - Reduzca los movimientos del ojo del paciente. Si hay objetos filosos no haga que el paciente mueva el ojo durante el lavado. Después del lavado mantenga los ojos del paciente cerrados. Cubra ambos ojos. NOTA: Después de lavar el agente foráneo del ojo, el paciente debe ser examinado por oftalmólogo. Cuando usted cuide de pacientes con heridas en el ojo, usted deberá cubrir ambos ojos. En la mayoría de los casos, cuando un ojo se mueve, el otro también lo hará. Si usted cubre solamente el ojo lesionado, el otro que 124 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 está bueno continuará con sus movimientos normales; cada vez que el ojo bueno se mueva el ojo herido lo hará también. Cubriendo ambos ojos se reduce el movimiento. Obviamente, un paciente que tiene los ojos cubiertos no será capaz de ver. Tal situación causará temor e inseguridad; dígale al paciente porqué le cubre el ojo bueno. Manténgase cerca del paciente o dígale a alguien que esté cerca de él. Si algún familiar o amigo de este paciente se encuentra lesionado también, asegúrele a éste que se le está atendiendo adecuadamente. Recuerde siempre cerrar los párpados del paciente inconsciente. Aunque las personas inconscientes no parpadean, el sudor puede dañar el ojo. Si nota que el paciente está usando lentes de contacto, asegúrese de informarlo cuando entregue al paciente. Las quemaduras al ojo deberán ser consideradas como serias, requiriendo cuidado especial en el hospital. La acción tomada por el TUM puede a veces ser la diferencia de si la vista del paciente pueda salvarse. Como TUM usted puede tener que tratar quemaduras de los ojos causadas por calor, luz o químicos. - Quemaduras térmicas - Estas usualmente sólo queman los párpados. NO trate de inspeccionar si hay signos de quemaduras en los párpados. Con los ojos del paciente cerrados, cúbralos con apósitos húmedos y flojos. Si no tiene cómo humedecerlos, aplique apósitos secos. No aplique ningún ungüento para quemaduras en los párpados. - Quemaduras por la luz - Ceguera de nieve o ceguera de soldador son ejemplos de este tipo de quemaduras. Cierre los ojos al paciente y aplique parches oscuros en ambos ojos. Si no cuenta con apósitos oscuros, use entonces apósitos con una capa de material opaco como plástico oscuro o - Quemaduras químicas - Muchos químicos causan un daño rápido y severo en los ojos. Lave los ojos con agua. No retarde el lavado por querer aplicar agua esterilizada. Use cualquier tipo de agua limpia. Si es posible lave durante cinco minutos. Si se entera de que el líquido es un alcalino, lave los ojos durante quince minutos. Después de lavar los ojos cierre los párpados y aplique un apósito flojo y húmedo. Si encuentra un objeto en el globo del ojo, el cual está incrustado, usted deberá: 1. Usar varias capas de apósitos para formar una sola gruesa. Haga un hueco del mismo tamaño de la abertura del ojo en el centro de los apósitos. Si no tiene instrumento para cortar use dos rollos de gasa. Coloque el o los apósitos sobre el ojo del paciente, dejando al objeto pasar por el agujero. Si está usando unos apósitos arrollados, póngalos alrededor del objeto. 2. Ponga un vaso de cartón desechable (no use styrofoam) o un cono de papel sobre el objeto. Esto servirá de pantalla protectora. Descánselo sobre los apósitos, pero no deje que toque el objeto. 3. Mantenga los apósitos en su lugar y el cono usando cinta autoadhesiva, gasa en rollo u otro material. 4. Use apósitos para cubrir el ojo bueno y fíjelo con un vendaje. Así reducirá los movimientos del ojo. 5. Trate el shock. 6. Dele apoyo emocional al paciente. Si el ojo está fuera de su cuenca, proceda de la misma manera que con el tratamiento para objetos incrustados en el ojo. Heridas en el Pabellón del Oído - Cortaduras - Apliqué apósitos y fíjelos con un vendaje. - Desgarros - Aplique apósitos gruesos, comenzando con varias capas alrededor de la parte separada. - Avulsiones - Use apósitos gruesos, fijándolos con un vendaje. Proteja la parte avulsa en un plástico. Manténgala seca y fresca. Si no hay plástico disponible, envuélvala en una venda. Asegúrese de etiquetar la bolsa, envoltura o vendaje. Heridas Internas del Oído Cualquier sangrado por el oído debe considerarse como un signo de lesión seria de la cabeza. Los líquidos sanguinolentos o claros que drenan por el oído pueden indicar la presencia de líquido cefalorraquídeo asociado con una lesión severa a la cabeza. En tales casos, asuma que hay una lesión seria a la cabeza y suministre el cuidado necesario. - Hemorragias por los oídos - No tapone el canal externo del oído. Si lo hace puede aumentar la herida interna. Aplique apósitos y fíjelos con un vendaje. - Objetos extraños en el oído - NO trate de removerlos. Aplique apósitos externos. Si es necesario dé apoyo emocional al paciente. - Líquidos sanguinolentos o claros saliendo por el oído - NO tapone el canal del oído externo. Aplique un apósito limpio si el apósito estéril no es posible. 125 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Oído obstruido - Daño del tímpano, fluidos en el oído medio y objetos en éste; pueden causar al paciente una obstrucción del oído. NO examine los oídos. La mayoría de estos problemas desaparecen sin tratamiento o después del cuidado en el hospital. Como TUM usted deberá, en estos casos, tratar de prevenir que el paciente se golpee ese lado, tratando de despejar los oídos. Este golpe puede causar daño interno severo al oído. Heridas de la Nariz o Sangrados Por ahora asumiremos que no hay fractura craneal o de columna. Cuando se trata de cualquier herida nasal usted tendrá dos deberes: 1. Mantener una vía aérea permeable. 2. Detener la hemorragia. Usted está llamado a atender: Hemorragia nasal - Mantenga el conducto respiratorio permeable. Tenga al paciente sentado, ligeramente inclinado hacia adelante. Esta posición ayudará a prevenir una obstrucción causada por la sangre y mucosidades. Luego, diga al paciente que apriete sus fosas nasales. La hemorragia usualmente se detiene al apretar las fosas nasales. Si el paciente no puede apretarlas, usted deberá hacerlo. Sin embargo si otro paciente necesita su ayuda, no retrase el cuidado de estos por sostener la nariz de ese paciente. Diga a uno de los presentes que lo haga por usted y que informe de cualquier problema mientras usted cuida a otros pacientes. NO vende las fosas nasales del paciente. - Hemorragia nasal (paciente inconsciente) – Si el paciente está herido de tal manera que le sea imposible mantenerse sentado, acuéstelo con la cabeza ligeramente extendida o vuelta hacia un lado. Procure controlar la hemorragia apretando las fosas nasales. RECUERDE: Un TUM debe aplicar sus conocimientos para tomar decisiones. Debe juzgar la severidad de la hemorragia en caso de hemorragias nasales. Muchas son menores, requiriendo una pequeña atención. Por otra parte, las hemorragias nasales pueden ser muy serias, con sangrado profuso, usted deberá tratarlas de acuerdo al caso. - Líquidos que salen por la nariz - NO vende la nariz. Estos líquidos indicar fractura craneal o hipertensión o pacientes hemofílicos. - Objetos extraños en la nariz - NO remueva el objeto o examine la nariz, presione para que el objetos no sea inspirado y avance. - Avulsiones - Aplique un vendaje en el sitio. Proteja las partes avulsas en una venda estéril y húmeda. Manténgala en frío. Heridas en Boca Como todas las heridas que ocurren en el camino de la respiración, su primer paso será el asegurar una vía respiratoria permeable. Si no hay lesión de cráneo, cuello o columna, ponga al paciente sentado con la cabeza ligeramente hacia atrás. Si el paciente no puede mantenerse sentado, vuelva la cabeza hacia un lado para proveer el drenaje de la sangre u otros líquidos. - Labios cortados - Use apósitos doblados o enrollados. Ponga el apósito entre el labio y la encía. Tenga cuidado de ver que el paciente no se trague el apósito o obstruya la vía aérea. - Labio avulso - Aplique un vendaje compresivo a la base de la herida y conserve la parte avulsa en una Venda esterilizada y húmeda. Manténgala en frío. - Cortadura en la cara interna de la mejilla – NO empaque la boca. Cualquier apósito puesto entre la cara interna de la mejilla y la encía del paciente, deberá de sostenerse con la mano. Es necesario prevenir que el paciente se trague el apósito. Si es posible, coloque la cabeza del paciente de manera que la sangre se drene. Heridas al Cuello Las heridas causadas por objetos filosos o sin filo pueden ocurrirle al cuello. Como TUM usted deberá buscar los siguientes signos que le indiquen lesión en el cuello: - Dificultad para hablar o pérdida de la voz. - Obstrucción de la vía respiratoria cuando la boca y la nariz están despejadas y no hay un objeto que pueda ser expulsado por esta vía. Esto es usualmente ocasionado por apósitos tragados. - Inflamación o contusiones obvias en el cuello. 126 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Depresiones en el cuello. - Punzadas o cortaduras obvias. Para todos los sangrados profusos de los vasos del cuello, asegúrese de que alguien alerte al Centro de Urgencias, informándole sobre el problema y la necesidad de un rápido transporte. El corte o ruptura de las arterias grandes del cuello requieren el siguiente procedimiento: 1. Aplique inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Trate de controlar el sangrado con un vendaje compresivo, teniendo cuidado de no cerrar la vía respiratoria y de no aplicar presión a ambos lados del cuello. 3. Una vez controlado el sangrado, coloque al paciente sobre su lado izquierdo, de manera que todo el cuerpo quede inclinado. La inclinación no debe ser más de 15 grados. Esto ayudará a atrapar las burbujas de aire que pudo haber Ingresado al torrente sanguíneo. 4. Trate el shock. No intente recolocar al paciente si existen indicaciones de lesión a la columna, si fue muy difícil controlar el sangrado o si tiene problemas de llevar a cabo los procedimientos de vendaje. Las hemorragias de las venas del cuello, usualmente no pueden ser controladas por presión. En tales emergencias usted deberá: 1. Aplicar inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplicar un apósito oclusivo con un plástico. 3. Usar cinta adhesiva para sellar todos los lados. Cuando termine el vendaje deberá estar herméticamente cerrado. 4. Colocar al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado como se describió antes. Existen muchas posibilidades de que ingrese el aire al torrente sanguíneo cuando se rompe una vena grande. 5. Trate el shock. Si no tiene los materiales para aplicar este tipo de vendaje, use cualquier venda limpia e intente controlar la hemorragia con presión directa. Un nuevo método usa los mismos procedimientos para los sangrados tanto arteriales como venosos. Si el paciente está sangrando por el cuello, usted deberá: 1. Aplicar inmediatamente presión directa sobre la herida usando la palma de su mano enguantada. 2. Aplique un apósito oclusivo con un plástico sobre la herida y continúe aplicando presión usando la palma de su mano. No use una sola capa de plástico; si es muy delgada ésta puede ser succionada. Idealmente el apósito oclusivo debe sobresalir 2.5 cm. de los bordes de la herida. 3. Coloque varios apósitos de gasa sobre el apósito oclusivo y continúe aplicando presión. 4. Mientras mantiene la presión, asegure los apósitos con sus dedos mientras enrolla en forma de figura de ocho un vendaje auto adherente. Esto elimina el problema de tratar de fijar una cinta adhesiva en el vendaje con sangre. 5. Coloque al paciente de medio lado, con su cuerpo inclinado, en posición boca abajo. 6. Trate el shock. Si sus intentos por controlar el sangrado fallan, su último recurso es colocar sus dedos enguantados en la herida con la intención de comprimir los extremos de los vasos Esto es un procedimiento muy difícil que tiene pocas probabilidades de éxito. Heridas Abdominales Antes de continuar con esta sección, Usted deberá recordar las posiciones para aprender la localización de los órganos sólidos del abdomen y la pelvis, así como los órganos huecos de estas dos regiones. La hemorragia interna puede ser severa cuando hay ruptura de un órgano interno. Los órganos huecos pueden romperse y drenar su contenido en la cavidad abdominal y pélvica, produciendo reacciones muy serias y dolorosas. Como TUM usted deberá buscar los siguientes signos que indican lesión a los Órganos abdominopélvicos: - Cualquier herida o punción profunda en el abdomen o pelvis. - Indicaciones de golpes en abdomen o pelvis. - Dolor o calambres en la región abdominopélvica. - Si el paciente protege su abdomen - Si el paciente trata de acostarse con sus piernas recogidas. - Respiración superficial y pulso rápido. 127 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 - Abdomen rígido Cuide todas las posibles heridas abdominales y pélvicas: 1. Cubra todas las heridas abiertas. 2. Acueste al paciente de espalda con las piernas flexionadas, si no hay signos de lesión en la pelvis o extremidades inferiores. 3. Trate el shock. Vigile constantemente los signos vitales. 4. Esté alerta por si vomita. 5. Asegúrese de no tocar ningún órgano interno. Cúbralo con un apósito oclusivo tal como plástico (no use papel aluminio). Mantenga el órgano bajo calor moderado poniendo gasas o toallas sobre el apósito oclusivo. 6. Asegúrese de NO mover ningún objeto incrustado. Estabilice el objeto con apósitos gruesos. Heridas a los Genitales: Por su posición, los órganos externos reproductivos, no son una base frecuente de lesión. La pelvis y los muslos usualmente previenen las heridas a estos órganos conocidos como genitales externos. Cuando ocurre una lesión se pueden apreciar dos tipos de heridas a los tejidos blandos: - Lesión por Trauma Contuso - Esta clase de lesión es muy dolorosa pero el TUM puede aplicar una bolsa con hielo, si se tiene, ayudará a reducir el dolor. - Cortaduras - La hemorragia deberá controlarse por presión directa. Una toalla sanitaria o un apósito estéril deberán usarse. Si ninguna de estas está disponible; utilice un apósito grueso y limpio. Cuando sea posible use un apósito estéril y húmedo. Una vez que controle la hemorragia, el apósito puede mantenerse en su lugar con una venda triangular. Otro procedimiento de cuidado que se aplica a las heridas del tejido blando se aplica también al tratar las heridas de los genitales, estas son: - NO remueva objetos incrustados. - Guarde la parte avulsa, envolviéndola en vendas estériles y húmedas o con cualquier venda limpia. Los TUM son parte de un equipo profesional al cuidado de la salud. Como tal usted deberá desempeñar su papel de manera que sea menos embarazosa para el paciente. Dígale lo que va hacer. Explíquele porqué debe examinarle los genitales y tratarlos. Protéjalo de las miradas de los espectadores. Condúzcase y aplique los cuidados como si estuviera tratando cualquier otra herida en otra zona del cuerpo. Esto es esencial si usted está aplicando el cuidado total al paciente 128 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA EN HUESOS Hay un problema cuando los individuos empiezan a estudiar las lesiones de los huesos y de las articulaciones del cuerpo. omóplatos. . mientras ellos aprenden esta nueva información. LESIONES A LOS HUESOS Y LAS ARTICULACIONES Tipos de Lesiones Siempre que un hueso se astille. Recuerde que en caso de que exista una fractura. Dado que el énfasis principal de este capítulo son las extremidades. huesos de los brazos. Las costillas protegen al corazón. Desafortunadamente esto nos lleva a que algunos TUM al preocuparse por detectar y cuidar las fracturas pasan por alto otras lesiones. tobillos y pies. y al bazo. piernas. este daño puede ser muy grave. fisura. Además. cómo detectar y clasificar las lesiones. pero se DEBE recordar lo complicado que es el cuerpo humano en términos de tejido blando anatómico.Axial: Son todos los huesos que forman el eje perpendicular del cuerpo e incluyen el cráneo. a menudo se olvidan lo que se ha enseñado acerca de los tejidos blandos. Principales Partes del Sistema Esquelético Hay dos grandes divisiones en el sistema esquelético: . los estudiantes rápidamente se aprenden los nombres y la localización de los huesos. Usted debe recordar que las extremidades son estructuras muy complicadas compuestas por huesos. Muchas personas usan el término ―brazo‖ para referirse tanto al brazo como al antebrazo. hígado. Las Extremidades Superiores Los TUM necesitan aprenderse el nombre médico de los huesos del cuerpo. de las manos. de las muñecas. Durante su entrenamiento se usarán los nombres repetitivamente. Con un poco de estudio. Hay dos tipos básicos de fractura. en otros. El término ―brazo‖ cuando se usa por sí solo significa solamente la parte superior del miembro superior. EL SISTEMA ESQUELETICO Funciones del Sistema Esquelético El sistema esquelético está constituido por todos los huesos y articulaciones de nuestro cuerpo. pulmones. En este Capítulo. nervios y una vasta cantidad de músculos y otros tipos de tejido blando. Si piensa que los huesos son depósitos minerales que requieren menos cuidados que los tejidos blandos tal vez les dé un cuidado inapropiado. pero recuerde. de la pelvis. Al principio éste puede parecer un sistema simple. esperando que usted emplee más tiempo en aprender cómo reconocer las lesiones y darles el cuidado apropiado. estómago. columna vertebral. El término ―pierna‖ se usa para referirse a la parte baja del miembro inferior.Apendicular: Son todos los huesos que forman las extremidades superiores e inferiores e incluyen las clavículas. la fractura cerrada (o simple) que ocurre cuando se fractura el hueso pero el daño al tejido blando es leve. Usted necesita recordar todas estas estructuras. vasos sanguíneos. El sistema esquelético tiene cuatro funciones principales. Sin embargo. A nivel de entrenamiento y cuidado TUM tal distinción es necesaria. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . aunque por fuera se vean pocos signos de lesión. muslos. 129 Rev. el daño al tejido blando puede ser el mayor problema en la rehabilitación del paciente. algunos huesos tienen células que participan en la producción de células sanguíneas. El cráneo protege al cerebro y la columna vertebral protege a la médula espinal. Muchos huesos dan protección a los órganos vitales. antebrazos. fragmente o se quiebre del todo se dice que ha ocurrido una fractura. Las Extremidades Inferiores La cintura pélvica sostiene el tronco y brinda una superficie a las extremidades inferiores. esternón y las costillas. La cadera se refiere la parte superior del hueso del muslo. debemos reconsiderar otras estructuras antes de que pierdan importancia. Los huesos actúan como soporte dándole forma al cuerpo y proveyendo una estructura rígida en donde se anclan los músculos y otras estructuras como los ligamentos. La vejiga urinaria y los órganos reproductores internos están protegidos por los huesos de la pelvis. y cómo brindar atención a estas lesiones. consideraremos las estructuras que forman el esqueleto apendicular. los huesos están vivos. de la misma manera que el término ―pierna‖ para indicar el muslo y la pierna del miembro inferior. en estos casos el tejido blando puede dañarse seriamente. Con la edad los huesos se vuelven débiles y quebradizos. Una fractura angulada es aquella que causa que el hueso o articulación adopte una forma no natural. tales como cáncer en el hueso. La mayoría de las lesiones al hueso son fracturas. ocurriendo que el hueso se fracture en el punto de contacto con el objeto. En la mayoría de los casos. lesionándose el tejido blando desde el sitio de la fractura hasta la piel. Las fuerzas que causan torsión. alguien se puede caer sobre su mano y fracturrce el brazo. Comúnmente son los pedazos de hueso los que desgarran la piel. Debido a una fractura. Las luxaciones y esguinces son difíciles de diferenciar de las fracturas. Como TUM tienen que considerar todas las lesiones como fracturas. 130 Rev. Las fracturas pueden ser causadas por una gran variedad de situaciones. Los ligamentos conectan un hueso con otro hueso. Las fracturas anguladas varían de leves a severas y pueden ocurrir tanto en una fractura cerrada como en una abierta. El hueso recto del brazo puede doblarse en algún lugar entre el hombro y el codo. pueden fracturarse aun cuando medien fuerzas medias. como las lesiones que se ven en ciertos deportes. La violencia indirecta también fractura los huesos. ocurre un esguince. Los huesos de individuos con ciertas enfermedades. muchas de las lesiones serias de la articulación son luxaciones o dislocaciones y suceden cuando un extremo de un hueso que forma una articulación se sale evidentemente de su lugar. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . El envejecimiento y las enfermedades también pueden causar la fractura de los huesos. la articulación de la rodilla se puede curvar hacia adelante.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Una fractura abierta (o compuesta) ocurre cuando la rotura del hueso se abre paso a través de la piel. siempre se deben tomar algunas consideraciones en aquellos accidentes que se saben causan fracturas. Por ejemplo. haciéndolos fáciles de fracturar. las vistas por el TUM serán causadas por violencia directa. pueden causar la fractura de un hueso. Cuando los ligamentos se estiran o roturan se están rotos parcialmente. Esto pasa cuando la fuerza es transportada del punto de impacto hasta el hueso. hasta que se compruebe lo contrario. Dado que las fracturas pueden ser difíciles de detectar. el paciente será incapaz de mover el miembro o parte del mismo. . . Los típicos moretones negros y azules no ocurren sino hasta varias horas después de haberse fracturado el hueso.ésta se inicia poco después de ocurrida la lesión.una parte del miembro es o se nota diferente en tamaño o forma en relación con la parte opuesta del cuerpo. Usted puede usar su dedo pulgar par a aplicar una presión sobre el lecho capilar en el miembro lesionado y luego retirar rápidamente esta presión. Serán posibles algunos movimientos pero producirán dolor intenso. 131 Rev. . El lecho capilar se volverá pálido por un momento y luego recuperará su color normal conforme la sangre rellena los capilares. la confiabilidad de esta prueba es muy pobre si el paciente ha sido expuesto al frío.Deformidad . Examine cuidadosamente a lo largo del miembro en busca de deformidades.Sensibilidad y dolor .a menudo severo y constante. .cuando el paciente mueve los extremos del hueso fracturado.Entumecimiento o sensación de hormigueo – esto puede indicar daño a los nervios o vasos sanguíneos causado por los extremos o fragmentos de los huesos.Pérdida del pulso distal (muñeca) o pedio (pie) Los extremos o fragmentos de los huesos pueden comprimir o dañar severamente una arteria. Si el paciente puede mover el brazo pero no los dedos o si puede mover la pierna pero no el pie posiblemente se deba a que la fractura haya causado daños severos a los nervios y vasos sanguíneos.los extremos o fragmentos del hueso fracturado pueden ser visibles cuando traspasan la piel en el caso de fracturas abiertas. . Usted siempre tiene que comparar los brazos y las piernas.Huesos expuestos . fragmentos o extremos de huesos fracturados. . Se puede ejecutar la prueba de llenado capilar que indique la frecuencia a la cual la sangre está rellenando un área en una zona determinada luego de que por presión se ha forzado a la sangre a salir del lecho capilar. La misma no debe aplicarse a un dedo lesionado. .este sonido se lo dijo el paciente a las personas que estaban cerca. inflamación.Sonido a Fractura .Sonido crepito . Si el llenado capilar no se sucede en los siguientes dos segundos. Usted debe palpar muy suavemente toda la línea del hueso para determinar si existe fractura y su localización.Inflamación y decoloración . estos se rozan entre sí produciendo un sonido característico.Llenado capilar lento . No le pida al paciente que mueva la zona para confirmarlo o para reproducir el sonido que reporta el paciente o los curiosos.Pérdida del uso . Si un hueso aparenta tener un ángulo inusual considere esta deformidad como signo de fractura. Considere esta información para asumir que ha ocurrido una fractura. usted debe asumir que la circulación está disminuida.el llenado capilar toma más de 2 segundos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Signos y Síntomas de las Lesiones a los Huesos y las Articulaciones Los signos y síntomas de una fractura pueden incluir: . Los tejidos por encima de la fractura estarán muy sensibles. . La decoloración usualmente es un enrojecimiento de la piel. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . . Todos los traumas abiertos deben cubrirse y vendarse. Las posibles fracturas al brazo. Si el paciente sólo muestra deformidad en la articulación. Usted debe detectar y corregir los problemas que amenacen la vida lo más rápido posible. El único signo de que exista un estiramiento del ligamento puede ser el dolor. siempre use guantes de látex o de vinilo. decoloración. Un signo común de fractura en la escápula o la clavícula es una condición llamada hombro ―caído‖ o ―derribado‖.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La luxación típica produce deformidad de la articulación. pelvis. 132 Rev. ésta se parece más a una luxación que a una fractura. La inmovilización de los huesos fracturados es lo primero que viene a la mente cuando hay una extremidad lesionada. aplicar un vendaje compresivo o vendar un trauma abierto antes de brindar el cuidado a la fractura. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . La inflamación de la articulación es un signo común. sin mover ninguna parte del cuerpo y suministrarle el mismo cuidado que las fracturas. Como TUM usted tiene que tratar las inflamaciones como que si fueran fracturas. una Revisión Secundaria y una Entrevista. Cualquier sangrado serio debe ser controlado. El diagnóstico deberá hacerlo el médico. Primero se le da prioridad a las fracturas de la columna. Se debe hacer una evaluación de la lesión. Cuidado total del paciente Muy a menudo. Hay un orden de cuidados en término de tratamiento de fracturas. la lesión probablemente sea una fractura. El shock y las quemaduras serias tienen que tratarse antes que las fracturas aunque éstas sean mayores. El paciente puede perder el uso de la articulación o puede sentirse inmóvil. la circulación y los sangrados son de más importante consideración que las fracturas. siempre asuma lo peor. LESIONES EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES Cuando suministre cuidado a una posible fractura. habrán más probabilidades de prevenir el shock. caja torácica y cualquier fractura en donde no exista un pulso distal (según se detecte durante la evaluación secundaria). Si usted piensa que el paciente tiene un estiramiento del músculo. Lesiones en la Zona del Hombro Las fracturas y luxaciones en la zona del hombro pueden detectarse con verlas y tomar en cuenta sus signos y síntomas típicos de lesiones en huesos y articulaciones. muslo. De todos modos. El soporte emocional al paciente es también importante cuando se cuida a un paciente fracturado. Recuerde hacer una evaluación Primaria. El cuidado de heridas abiertas en pecho y abdomen tiene que realizarse antes de las fracturas. parte inferior de la pierna y las costillas en forma individual están consideradas de último. El hombro del paciente en el lado lesionado aparecerá inclinado hacia abajo. Este no es el curso normal a seguir. Aun pensando que el estiramiento puede parecer obvio usted no debe descartar una fractura. luxación o esguince. Detectar lesiones en el cuello y la columna es de mayor importancia que detectar fracturas en las extremidades. Deje que el paciente conozca que las nuevas técnicas le ayudarán a llevar el yeso durante menos tiempo. Si ocurre la inflamación. La ropa debe cortarse y recogerse hacia atrás o retirarla del lugar (No la retire jalándola de la pierna o brazo lesionado). La respiración. Esto tiene que hacerse para poder ver el sitio de la lesión. la frecuencia del pulso y de la respiración. En la mayoría de los casos habrá un dolor constante con dolor adicional cuando se mueve. Luego siguen las fracturas del cráneo. a la persona que se acerca a la escena de un accidente. Asegúrese de que el despachador ha sido alertado en todos los casos que involucran una posible Fractura o luxación. Entre más pronto se realice el cuidado en estos sitios. como TUM usted tiene que considerar la posibilidad de una fractura. El sangrado asociado con las fracturas pélvicas y del muslo a menudo son muy severas. Usted también puede necesitar recordarle al paciente que las fracturas pueden ser fácilmente corregidas en el hospital y que los huesos fracturados sanarán. Cuide todas las posibles lesiones arriba descritas como si fueran fracturas. le gustaría empezar con los procedimientos de cuidado en el tratamiento de fracturas. mantenga al paciente en reposo. Los esguinces pueden estar presentes si hay inflamación. Sin embargo tal vez tenga que controlar una hemorragia. quejas de dolor al movimiento. Este soporte emocional ayudará a mantener al paciente tranquilo y le disminuirá la presión sanguínea. Las fracturas expuestas deben de localizarse para poder aplicar cualquier vendaje que sea necesario. Si el pulso no está presente. 4. Revise la función nerviosa probando la sensibilidad y el movimiento de los dedos en el lado lesionado. 3. llame a alguien para que le ayude a sostenerlo. esta misma esquina debe de tomarse por encima del hombro del paciente del lado lesionado. Una vez que el brazo del paciente tiene colocado el cabestrillo. Al dar cuidado a paciente con lesión de hombro. 5. el cabestrillo y la venda pueden usarse para dislocaciones anteriores de la articulación del hombro. El Cabestrillo y la Corbata El cabestrillo es un vendaje triangular usado para soportar el hombro y el brazo. Dar cuidado a los problemas que amenacen la vida y a otras lesiones que tienen prioridad sobre las fracturas. Reevalúe el pulso en la muñeca y el llenado capilar. Cuando se usan solos pueden aplicarse a las lesiones en la zona del hombro. el cabestrillo y la corbata soportan el brazo en el lado de la lesión. Esto forma una bolsa para el codo. Amarre los extremos del cabestrillo asegurándose de que el nudo no descanse sobre o contra el cuello del paciente. ponga una almohada entre el brazo y el hombro del paciente del lado lesionado antes de poner el cabestrillo y la venda. Si el paciente no puede sostener el brazo. El cabestrillo y la venda triangular formas una inmovilización suave. El cabestrillo y la venda triangular deben aplicarse después de entablillar cualquier fractura en el brazo. 5. Si hay signos de luxación. 133 Rev. 4. Cuando haya terminado. Para construir y aplicar un cabestrillo usted tiene que: 1. Las fracturas y luxaciones de la articulación del hombro a veces producen lo que se conoce con el nombre de luxación anterior. 2. El cabestrillo ideal tiene que ser entre 130 a 150 centímetros de base y entre 90 a 100 centímetros de lado. Revisar el pulso radial en el lado lesionado. Usar un cabestrillo comercial o venda triangular al colocar debe de quedar en forma de triángulo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Usualmente el paciente sostiene el brazo hacia arriba y contra el pecho. Tire de los extremos del cabestrillo para que la mano del paciente se eleve unos 10 centímetros por encima del codo. Tome la esquina de abajo del triángulo y llévela hacia arriba por encima del brazo del paciente. se puede usar una venda triangular en forma de corbata o un rollo de venda para mantener el brazo contra el pecho. Sostenga el material localizado en el codo del paciente y dóblelo hacia adelante sujetándolo con una gacilla o haciendo un pequeño nudo. Con una pequeña modificación el cabestrillo y la venda pueden usarse para fracturas de las costillas. Además de restringir el movimiento de la extremidad. Doble el brazo del paciente a través del pecho. 2. El final superior del hueso que forma la articulación del hombro puede moverse o desplazarse enfrente del hombro. 3. tendrá que realizar una leve tracción. Si se pone un protector acolchado entre el brazo y el pecho del paciente. Ponga el material triangular entre el lado lesionado del paciente y el pecho. Aplique un cabestrillo y una venda triangular. usted debe: 1. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Esté seguro que las yemas de los dedos del paciente queden expuestas para que usted pueda observar cualquier cambio de color que pueda indicar falta de circulación. Esto puede verse también en caso de dislocación del hombro. El cabestrillo y la venda triangulara pueden usarse para inmovilizar cualquier extremidad superior. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. El cabestrillo y la corbata usados en combinación son mejores que usar sólo el cabestrillo. Los cuidados TUM en pacientes que presentan fracturas de húmero dependerán de la localización de la fractura: Fracturas en el tercio proximal medio y distal: Suavemente aplique un cabestrillo y tres vendas triangulares. La venda triangular o corbata se forma doblando una segunda triangular. Si no siente el pulso trate de enderezar suavemente la angulación del hueso del antebrazo. el cabestrillo y la corbata deben aplicarse después de meter la almohada o algún material parecido entre el hombro y el pecho. Antes de poner el cabestrillo y la corbata para evitar daños en el antebrazo. en la parte inferior del brazo. Las fracturas con una ligera angulación pueden enderezarse con muy poca dificultad. a lo largo de la línea del hueso. NO ponga la corbata sobre el brazo que no está lesionado. Use los materiales que tenga a mano. teniendo la precaución de que el material que vaya a usar no corte al paciente. para fracturas de la clavícula usted puede usar solamente un cabestrillo si no tiene material para hacer la venda. deberá sentir el pulso radial y proteger la el hueso irrigando con solución salina o hibitane y colocando una gasa húmeda que proteja de contaminación. El lugar de la deformidad y la sensibilidad ayudarán a determinar si la lesión es en el codo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . o en la parte superior del antebrazo. Recuerde que las camisetas pueden usarse para construir cabestrillo y corbatas. 134 Rev. La deformidad es el signo clave usado para detectar las fracturas de este hueso en cualquiera de estas localizaciones. Esta corbata se amarra alrededor del pecho y del brazo lesionado del paciente. Sin embargo. Las fracturas del antebrazo a menudo tienen una angulación. donde se une para formar el codo (distal). El codo es una articulación y no un hueso. esté seguro de que la lesión es solamente en el codo y no en la parte baja del brazo. Para la dislocación anterior del hombro. Un rollo de venda o de gasa puede usarse para formar el cabestrillo y la corbata. revise el pulso radial y la perfusion. pero una inmovilización suave puede hacerse cuando sea necesario. está formado por una parte del hueso del brazo y por una parte del hueso del antebrazo. Lesiones en el Hueso Superior del Brazo Las lesiones de húmero pueden ocurrir donde se forma la articulación del hombro (proximal). Después de aplicar el cabestrillo y la venda. Como TUM usted aprenderá como realizar una tracción en fracturas de antebrazo fractura abierta. La inmovilización con tablillas es preferible. sobre el final del cabestrillo. Lesiones en el Codo Cuando usted empieza a cuidar un paciente con una lesión en el codo. usted puede inmovilizar un dedo fracturado si ata con una venda el dedo lesionado al dedo adyacente. si el codo parece estar dislocado o en una posición no natural. Si cambia esta posición. Sin embargo. NO mueva el brazo del paciente. en un mal ángulo como para permitir una fácil aplicación del cabestrillo y la venda. 135 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Usted tendrá que decidir si la fractura es exactamente en el codo. o en un ángulo no natural. coloque una almohada o enrolle una sáb ana alrededor del antebrazo del paciente y aplique un cabestrillo y una venda. Lesiones en el Muñeca La lesión en la muñeca se cuida mejor con un entablillado rígido. Los daños en el codo requieren un entablillado especial cuando el brazo está recto. y una corbata. usted puede colocar la mano en posición funcional e inmovilizar el antebrazo y la mano una venda. se deberá inmovilizarlo en la posición en que se encontró. y usted puede sentir el pulso radial. No intente alinear un dedo dislocado. NO mueva el brazo del paciente. Lesiones en el Antebrazo Si la lesión es en la parte superior del cúbito. Usted puede ayudar a mantener esta posición colocando un rollo de gasa o tela en la palma del paciente. usted puede causar severos daños a los vasos sanguíneos y nervios localizados en el codo del paciente. esta es una fractura del hueso del antebrazo. Si el codo está lesionado y en posición natural. si el codo está lesionado y el brazo está recto o si la curvatura del codo está en un ángulo muy cerrado o muy abierto como para que fácilmente se pueda aplicar un cabestrillo. puede aplicarse un cabestrillo relleno. Considere el codo como todas las estructuras que pueden ser cubiertas por la palma de su mano. La posición funcional de la mano es aquella parecida a cuando coge un objeto pequeño. Lesiones en la Mano La mayoría de las lesiones de la mano requieren de un entablillado rígido. Cualquier aparente fractura en la línea del hueso o en la muñeca requerirá un entablillado rígido. Coloque una de sus manos en la parte posterior de su codo. Si la lesión es debajo de esta área. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Para los casos en que se requiere inmovilizar el codo. tal como una bola. Sin embargo. que cubra totalmente el antebrazo y la mayor parte del brazo. Sin embargo. El shock y las quemaduras serias también se tratan antes de las fracturas. pecho y las lesiones abdominales se tratan antes de las fracturas. En los casos donde usted encuentre lesiones obvias en las extremidades inferiores. La respiración. columna vertebral. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Fractura de fémur Fractura de tibia LESIONES EN LA PELVIS La articulación de la cadera representa la unión del fémur y la pelvis.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 LESIONES EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES En la sección anterior de daños en las extremidades superiores. En pacientes de edad avanzada la cadera puede fracturarse simplemente caminando debido al déficit de calcio (osteoporosis). el cuidado total del paciente fue cubierto. El tratamiento del cuello. Las lesiones más comunes es estas aéreas son las siguientes:    Fracturas de acetábulo Fracturas de tercio superior del fémur Luxación de cadera 136 Rev. brinde soporte emocional al paciente ya que es una parte significativa del cuidado total del paciente. la Evaluación Secundaria y una Entrevista. Sin embargo. muy frecuente a este nivel. Sempre evalúe el pulso y la función nerviosa antes y después del cuidado. en la población joven se requiere un gran traumatismo para producir una fractura o luxación en esta región. el pulso y los sangrados son su primera preocupación. No mueva o rote ningún paciente que pueda tener lesiones en las extremidades inferiores. Como en todo cuidado a nivel TUM. debe siempre llevar a cabo en primera instancia la Evaluación Primaria. son fracturas más frecuentes en la edad avanzada y debido a mínimos traumatismos a causa de la osteoporosis a este nivel. aunque también pueden producirse en pacientes jóvenes. El enorme espectro de fracturas que existe en esta zona es amplio y por tanto sus tratamientos son distintos. ya que representa su causa más frecuente. 137 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . deportes de riesgo y precipitaciones desde grandes alturas. Fracturas de tercio proximal del fémur Las fracturas del tercio proximal del fémur. Las fracturas de la cadera por afectación del acetábulo obedecen a traumatismos de alta energía como accidentes de tráfico. El pie del lado dañado está rotado hacia afuera. el paciente manifiesta los siguientes signos y síntomas:      El paciente se queja de dolor en la pelvis o cadera. Son lesiones complejas y difícilmente valorables con radiología convencional por lo que se requiere estudio mediante tomografía computarizada (TAC) para estimar la gravedad de la lesión y planificar su tratamiento específico. Luxación de cadera La luxación de la cadera implica que la cabeza del fémur se desarticula de la pelvis. Cuando un paciente presenta una lesión es cadera. Existe una deformidad notable en la articulación de la pelvis o la cadera. El paciente se queja de dolor cuando se le aplica presión a ambos lados de la cadera (nunca aplique presión sobre el sitio obvio de una lesión) El paciente no es capaz de levantar las piernas mientras está acostado. Su incidencia está muy relacionada con la de los accidentes de tráfico. Las luxaciones pueden ser anteriores (15%) o posteriores (85%) y éstas últimas pueden asociarse a una lesión del nervio ciático por compresión.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fracturas de acetábulo El acetábulo es la concavidad de la pelvis donde se aloja la cabeza del fémur formando con éste la articulación de la cadera. Por esta razón se recomienda que usted inmovilice la rodilla en la posición que se la encontró. La deformidad puede ser notable. usted debe recordar ciertos signos que indican una posible dislocación de cadera. No intente recolocar o enderezar la rodilla. cobijas dobladas. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilion e isquipubianas derechas. Ramas ilion e isquiopubiana. Utilice un entablillado rígido en ambos lados de la extremidad. Si sospecha de lesiones en el cuello o la columna o existe una fractura en las piernas. usted debe esperar a que llegue personal entrenado. o una forma especial de entablillado o férula de tracción. derecha e izquierda. NO mueva la pierna del paciente. 138 Rev.la pierna del paciente está rotada hacia afuera desde el muslo (no está rotada desde el pie). sugerimos que usted coloque una almohada debajo del tobillo lesionado y amarre con corbatas. Use vendas anchas. toallas o materiales similares para mantener unidas las piernas del paciente. Esto sólo debe hacerse si la lesión es obviamente menor. Su propósito es prevenir que la pierna del paciente se mueva. Algunas fracturas comunes en pelvis: (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquion pubianas derechas. la pierna debajo del sitio de la fractura puede estar angulada. Esto no se recomienda aquí porque el uso de amarras requiere que usted levante la pierna del paciente. En lugar de estandarizarlos procedimientos de entablillado.la pierna del paciente está rotada adentro y la rodilla del paciente esta doblada. Es difícil diferenciar una fractura de cadera de una dislocación de cadera. Una lesión muy severa que incluya dislocación requerirá de un entablillado rígido.Dislocación posterior de cadera . el resto de la pierna parecerá doblada por debajo del sitio de la fractura. Sin embargo. d) Fractura del anillo pelviano anterior. Coloque una cobija doblada o algo similar en medio de las extremidades. Algunas veces. cobijas. Lesión en fémur Muchas fracturas del fémur son fracturas abiertas. Mientras espera. El cuidado de los pacientes con fractura del fémur (muslo) requieren de un entablillado rígido. A menudo.Dislocación anterior de cadera . usted no será capaz de decir si la rodilla está fracturada o dislocada o si ambos daños han ocurrido. (c) Fracturas de las ramas ilion e isquion pubianas derecha e izquierda. . Algunas fuentes recomiendan que usted asegure estas almohadas en su lugar usando pedazos de tela. Asuma que el paciente tiene una dislocación de cadera si usted encuentra cualquier signo de: . no las eleve. Lesiones a la Rodilla En la mayoría de los casos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las fracturas de la pelvis tienen que ser tratadas en el lugar del incidente y con férula espinal y completamente empaquetado el paciente.(la más común) . Usted NUNCA deberá intentar el corregir una angulación de una fractura en la parte alta de la pierna si la cadera parece estar dislocada. En los casos de dislocación de cadera. el sangrado puede amenazar la vida. toallas o ropa. Esto es importante de que usted lo conozca porque usted NUNCA deberá intentar mover la pierna del lado lesionado si existe la posibilidad de una lesión de la cadera. trate de inmovilizar la pierna lesionada con almohadas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Aún en casos donde la fractura sea cerrada. Entre algunos inmovilizadores podemos encontrar:            Tablillas Férulas de succión Férulas de tracción Férulas inflables Férulas de cartón Férulas de fomi Férulas de malla Férulas de aluminio Férulas inflables Férula espinal larga Inmovilizadores de cabeza  Férula espina KENDRICK El objetivo de inmovilizar es evitar que el hueso se siga moviendo y evitar que siga dañando tejidos nervios o vasos sanguíneos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Técnicamente. los inmovilidades serán sujetados con vendas elásticas o vendas triangulares. Si usted carece de férulas. Mucho personal paramédico cree que esto es mejor que un entablillado rígido. realice tracción e Inmovilícelo para inmovilizar puede utilice sabanas. Daños en el Tobillo y Pie Si el paciente tiene dañado el tobillo o el pie y no puede sentirle el pulso. cobija o ropa alrededor de la parte baja de la pierna desde la rodilla al tobillo. cualquier objeto que pueda ser usado para este propósito se llama inmovilizador. almohadas gruesa alrededor del tobillo o el pie del paciente y fíjela con una corbata. Siempre revise pulsos perfusión.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Daños a la Pierna Los daños a la parte baja de la pierna deben inmovilizarse usando los procedimientos de entablillado estándar. 139 Rev. puede atar una almohada. Inmovilizadores ¿Qué es un inmovilizador? La inmovilización es el proceso usado para inmovilizar las fracturas y las dislocaciones. esto implica mayor daño . sino que lo es la velocidad. Ejemplos de objetos en movimiento que han sido frenados bruscamente: un automóvil que choca con un árbol. Un individuo que viaja a 70 km. Las costillas se doblaron hacia adentro. Se define como Cinemática el proceso de analizar un accidente y determinar daños como consecuencia de las fuerzas y movimientos involucrados. La fuerza en este caso es igual a la masa por desaceleración. los puntos de impacto y la energía involucrada representan consideraciones mayores que deben ser tomadas en cuenta por el Equipo de atención de Urgencia. Los proyectiles son de alta energía. por hora. Un niño de 15 kilos y un adulto de 80 kilos viajan a la misma velocidad en un vehículo. energía Cinética 2 La velocidad es el factor predominante sobre la masa en la producción de energía Cinética. la energía del movimiento. El rastro puede ser a simple vista sólo un enrojecimiento. la cavidad es permanente. pero debido a su elasticidad. pudiendo ser térmica. la Energía Cinética involucrada es la siguiente: EC = 80 x 2500 = 100000 U. Un segundo principio de la Física establece que « la Energía no puede ser creada o destruida ». En el Trauma cerrado. este deja una deformidad. Herida cortante penetrante por cuchillo. el corazón y los pulmones estuvieron dentro del área de cavitación.La Física es el fundamento sobre el cual se desarrolla este concepto. una marca que se aprecia a simple vista. o sea se produce la deformidad en el momento del golpe. causando daño en los tejidos.Ej. es convertida en fricción y calor. ésta persona sigue viajando a la misma velocidad e impacta contra las estructuras del vehículo (si no está restringido por el cinturón de seguridad). vasos sanguíneos. de los antecedentes mórbidos. Que caer sobre una superficie de cerámica. En cambio un golpe con el mismo fierro. la desaceleración de un vehículo es energía mecánica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . un automóvil que frena bruscamente. que luego se transforma en equímosis. Por lo tanto se puede esperar que el daño aumente mientras más se incrementa la velocidad. los tejidos vuelven a su posición. Una adecuada historia en relación a la fase pre Traumática. 140 Rev. el factor diferencia de masa (peso) no es el predominante. el daño dependerá de la energía involucrada. esta es una cavidad permanente . salvo que una fuerza externa actúe sobre él» Ejemplos de objetos puestos en movimiento: persona impactada por vehículo. una caída de altura. por hora y su vehículo choca y se detiene violentamente. Cuando un vehículo frena. Energía Cinética = (masa x velocidad al cuadrado) / 2 EC = M x V2 2 Cuando una persona de 80 kilos viaja a 50 km.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MECANISMOS DE TRAUMA Y ENERGIA CINETICA La sobrevida de los pacientes que sufren lesiones por Trauma depende en gran medida de la identificación precoz de estas lesiones. en el Trauma Penetrante. la bala puede dar tumbos o cambiar de trayectoria. Las fuerzas involucradas son de alta energía provocando trauma y daño. impacta sobre el tórax de un individuo.. CAVITACIÓN : Este concepto se refiere a la especie de «cavidad» que se produce cuando un objeto impacta a otro . Ej. radiante o mecánica. esto forma una cavidad temporal. un fierro impacta en forma violenta sobre un tarro de metal delgado. es necesario el entendimiento de algunas de sus leyes. La energía cinética es una función de la masa de un objeto y de su velocidad. herida por un proyectil de arma de fuego. además producen una cavitación en los tejidos aledaños. La elasticidad es otro factor que se debe destacar: no tiene el mismo impacto caer de altura sobre una capa vegetal de 30 cm. química. eléctrica. Arma blanca es de baja energía. generalmente se produce una cavidad temporal. La primera Ley de Newton: La Ley del movimiento establece que «un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento. huesos u otros. el daño está relacionado con la superficie directamente involucrada. Un alto índice de sospecha durante la atención Pre Hospitalaria y en el Servicio de Urgencia será determinante en el adecuado Diagnóstico y Tratamiento que finalmente se traduce en disminución de la mortalidad y las complicaciones de las personas que sufren Trauma. sólo se transforma. Para estimar la magnitud de las lesiones. producen severo daño que puede ocurrir dependiendo del punto de impacto en el cráneo y encéfalo. Se puede producir un aneurisma traumático de la aorta. pulmonar. Las bolsas de aire (air bag) impiden el choque del cuerpo con las estructuras del vehículo. puede ocurrir herniación de vísceras hacia el tórax. Hacia arriba y por arriba: impacto del tórax y abdomen. ocasionalmente riñones.Impactos frontales . insuficiencia aguda de oxígeno. compresión de órganos sólidos y desgarro de vísceras huecas. COMPRESIÓN Lesiones causadas por aplastamiento. sin embargo la aorta se desgarra en el punto donde se encuentra más fija. miocárdica. Los órganos que comúnmente se lesionan en el abdomen y pelvis son Páncreas. contusión torácica. compresión de grandes vasos. lesiones medulares. fracturas costales. Cada una de éstas colisiones causa diferentes tipos de daño y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas. desgarros de ligamentos que soportan vísceras . Otra lesión que amenaza la vida del paciente es el neumotórax a tensión. produciendo desviación del mediastino. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . La cabeza también es un punto de impacto. en el tórax ocasionando fracturas costales. puede impactar el parabrisas o el espejo retrovisor produciéndose a veces fracturas del cráneo. Según esta trayectoria podemos identificar lesiones: Hacia abajo y por debajo: Luxación de rodilla. en la columna vertebral. 141 Rev. este se puede romper en minutos. La energía involucrada y el vector direccional son los mismos para el vehículo que para sus ocupantes. luxación del acetábulo. hacia abajo y por debajo. puede afectar vasos sanguíneos. se puede utilizar una manera fácil y es a través de la evaluación del vehículo. La sobrevida en estos casos es bajísima 2 % si no se detecta antes de su ruptura.Impactos rotacionales . CHOQUE DE VEHÍCULOS Puede producirse lesiones por desgarro cizallamiento o por compresión según el tipo de colisión de que se trate: . Fractura de fémur. sujeta al hígado). La aorta y el corazón poseen un rango bastante amplio de movimiento. En tal caso. Bazo. se produce un triple impacto: el del vehículo. al romperse la pleura se produce el efecto de bolsa de papel (inflada se revienta al aplastarla bruscamente con las palmas de las manos).Impactos laterales . Hígado. el pulmón colapsa por la diferencia de presiones. el del ocupante y el de los órganos internos del ocupante. en especial en las Fracturas de Pelvis. sin embargo aún debemos lamentar que algunas personas no viajen con cinturón de seguridad. Actualmente gran cantidad de energía es absorbida por la carrocería anterior colapsable. horas o días después de ocurrido el impacto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ACELERACIÓN / DESACELERACIÓN Las lesiones por aceleración / desaceleración. es la resultante de la suma de las velocidades cuando se trata de dos vehículos en movimiento. Los movimientos al momento del impacto pueden ser: hacia arriba y por encima (del manubrio).Impactos posteriores . provocan contusiones del Encéfalo con el cráneo. desgarro de vasos sanguíneos. pueden causar neumotórax. ruptura del diafragma. contusión cardíaca y pulmonar.Impactos por volcamiento En cualquier circunstancia. adherida a la pared torácica posterior. El Diafragma puede lesionarse cuando se comprime violentamente el Abdomen. (parecido a una bolsa que se produce en una llanta de un auto). Este tipo de mecanismo de lesión se da en personas sin cinturón de seguridad que sufren compresión contra el manubrio del vehículo. Impactos frontales: Detención brusca de frente cuando el vehículo se desplaza hacia delante. desgarro de vasos sanguíneos y ruptura de ligamentos que sustentan órganos (ligamento de Teres. Después de la expulsión la víctima sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso. especialmente niños son expulsados al momento del impacto. las lesiones pueden ser menores que si el vehículo queda en el mismo lugar. este absorbe la energía del impacto deformándose hacia el compartimiento de los pasajeros. producto de éste segundo impacto resultan las lesiones más severas que las del causante de la expulsión. 142 Rev. en especial cuando los apoya cabeza han sido removidos o están en posición baja respecto a la cabeza. Una de cada 13 víctimas. flexión lateral o rotación de la columna cervical. La víctima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada. Impacto posterior: El daño resultante es producido por la diferencia de las velocidades entre los dos vehículos. se han producido muchas muertes por asfixia. Impactos rotacionales: Comúnmente se denominan trompos. BOLSAS DE AIRE Estas están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del conductor y acompañante hacia delante. Además de distensiones que causan daños en tejidos blandos. Como resultado. además se ven casos de verdaderas quemaduras por roce en antebrazos y cara debido al impacto que producen al activarse. Volcamientos: Durante el volcamiento. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Actualmente los vehículos cuentas con barras estabilizadoras laterales capaces de impedir en gran medida la invasión al compartimiento de pasajeros. ruptura hepática o esplénica. puede ser por hiperflexión o por hiperextensión. fracturas costales. impidiendo el choque contra las estructuras del vehículo. puede comprimir órganos blandos intra abdominales. lo cual sucede también con los órganos internos de los ocupantes. como por ejemplo compresión torácica. la energía es absorbida a nivel del cinturón torácico y pélvico. Los impactos laterales son causantes de fracturas de clavícula. Las víctimas expulsadas del vehículo tienen 6 veces más probabilidades de morir que las que no lo son. el árbol u otro. El vehículo rota alrededor del punto de impacto. Impactos laterales: Si el vehículo impactado en forma lateral se desplaza en sentido contrario al punto de impacto. fractura de pelvis anterior y posterior. impactación del fémur a través del acetábulo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 A nivel de la columna cervical se produce un verdadero latigazo donde la cabeza es como una bola de acero sobre un resorte. Las bolsas de aire son efectivas cuando se utilizan con el cinturón de seguridad. con o sin daño medular. de lo contrario podrían causar otros daños. Si el cinturón está mal colocado. La energía transferida resulta de un movimiento de aceleración. Recordar que la distancia a la que se encuentra el vehículo es indicador de la velocidad a la cual viajaba y por lo tanto la cantidad de energía absorbida por el paciente. produciéndose a veces lesiones de menor gravedad por la restricción del mismo. fuera del vehículo. Las lesiones más significativas se refieren a las causadas por la hiperextensión de la columna cervical. como lo es la ruptura de ligamentos total o parcial (Esguinces de diversa gravedad). el vehículo es disparado hacia delante. Los niños menores de 35 kilos no deben viajar en la parte delantera del vehículo que posee air bag. partes por separado no son efectivas y pueden causar lesiones severas. se encuentran fracturas. pueden ocurrir lesiones medulares con déficit neurológico. la angulación es significativa. Este. Si la persona se encuentra restringida por el cinturón de seguridad y este está bien colocado. compresión violenta del tórax con apnea debido a la violenta activación de las bolsas frente a un niño cuyo volumen corporal es inferior para cual fueron diseñados. Pueden causar lesiones oculares si el ocupante usa anteojos. Pueden ocurrir lesiones combinadas frontales y laterales. neumotórax. disyunción acromion clavicular. las fracturas son más comunes en este tipo de impactos que en los posteriores. Pueden ocurrir lesiones producidas por impactos entre los pasajeros del vehículo. dislocación de vértebras. CINTURONES DE SEGURIDAD Las lesiones por impactos descritos se producen cuando las personas viajan sin restricción del cinturón de seguridad. el vehículo puede impactar por diferentes puntos. ocurren cuando una esquina del vehículo que se desplaza más lentamente en dirección opuesta. Los componentes diagonales y transversales deben ser utilizados siempre. Esta es una de las principales razones del por qué los cinturones de seguridad salvan vidas. Es impredecible el tipo de lesiones que pueden ocurrir. pelvis. El no uso de ropa protectora y casco adecuado incrementa la morbi mortalidad por estas actividades en forma significativa. Todo niño atropellado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico. cuando choca un punto de la moto. El paciente debe ser evaluado en los siguientes aspectos: _ Lesiones que ponen en peligro la vida _ Mecanismo de la lesión _ Determinar si usaba elementos de protección _ Efecto de las fuerzas que producen potenciales lesiones _ Daños en el equipo. Debe considerarse siempre la posibilidad de lesión inestable de la columna. las caídas de altura mayores que tres veces la estatura de la víctima provocan lesiones graves. tratando de controlar la caída. provocando pérdida del apoyo. El primer impacto generalmente ocurre en los muslos. El tercer impacto ocurre cuando la víctima cae al suelo o impacta con otro vehículo. vehículo 143 Rev. con mayor o menor grado de lesión medular. debido a su tamaño son golpeados más alto en el cuerpo que los adultos. a veces esto implica salir de la cancha de Ski directo en un Helicóptero al Hospital más cercano. La superficie sobre la que la persona cae y su grado de compresibilidad (capacidad para ser deformada por la transferencia de energía). el peso completo del cuerpo es descargado sobre la cabeza y la columna cervical. Las lesiones se producen asociadas a velocidad. en este caso es buena la comunicación con el Centro Asistencial para recibir instrucciones mientras. es frecuente que se produzcan fracturas dobles de fémur. caídas. Esto se puede apreciar en los corredores profesionales. fracturas de costillas y de columna. al caer sufre diversos tipos de impactos y lesiones asociadas. Lesiones por aplastamiento de vértebras. se le llama a lanzarse de altura y caer parado (se supone que Don Juan sale caminando) pero en la realidad eso no sucede. NIÑOS: Los niños. el conductor ve que va a chocar y tira la moto hacia un lado. El niño cuando cae a un lado puede ser atropellado por las ruedas del mismo vehículo o de otros. serio daño abdominal. tirándose hacia el lado contrario. Se asocian lesiones como fracturas por impactación de los calcáneos. Existen también impactos angulares. excesiva compresión torsión. Si la víctima cae de cabeza. por lo que las lesiones son más graves. El Síndrome del Don Juan. contusiones. El derrapar la moto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 MOTOCICLETAS La energía del impacto es absorbida totalmente por el cuerpo de la víctima. Las lesiones causadas por las fuerzas descritas deben ser tomadas seriamente y la víctima debe ser evaluada acuciosamente en el escenario donde ocurre el hecho. habitualmente el niño cae al suelo y es arrastrado por el automóvil. se producen lesiones similares a las de los clavados. si el motociclista sufre impacto frontal mientras permanece aferrado a la moto en posición extendida. en el escenario deportivo. el conductor sale a la velocidad que viajaba impulsado. Dependiendo del impacto. motociclistas alas deltistas. se producen fracturas de Colles. CAÍDAS En general. puede impedir lesiones mayores. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . provocando mayor daño a nivel del cráneo. El lugar del cuerpo en que sufre el primer impacto es el más susceptible de sufrir daño debido a la gran absorción de energía y el fenómeno de cavitación que puede sufrir. A veces no existe personal idóneo para realizar dicha evaluación. sufriendo lesiones en éstas. pudiendo también ocurrir en la pelvis. parapentistas. Luego sufren el segundo impacto sobre el capó y parabrisas del vehículo. no hay protección alguna. tenemos la tasa más alta de mortalidad por número de habitantes en actividades deportivas del mundo occidental. En el segundo impacto el niño es golpeado casi instantáneamente en tórax y pelvis con enorme fuerza. la cara y cráneo golpea contra el capó o parabrisas del vehículo. salvo el casco para el cráneo. hiperextensión. ATROPELLADOS ADULTOS: Los adultos son en primer lugar golpeados con el parachoques del vehículo a nivel de las extremidades inferiores. hiperflexión. requiriendo rápido transporte al Hospital. sufre rebote con lesiones de diversa índole según el lado y punto de impacto en el pavimento. paralelamente se gestiona el traslado. en todos los casos la velocidad es el factor que involucra mayor energía cinética. fracturas por compresión en zona lumbar o torácica. donde se deben evaluar y descartar lesiones con alto índice de sospecha. Muchas muertes pueden ser evitables. El tercer impacto. tórax. también tiene un grado de efecto sobre la distancia de detención. DEPORTES Chile posee un lamentable record. se minimiza a veces el potencial daño y existe demora en las decisiones de solicitar traslado a un Centro Asistencial. Si la víctima apoya las manos. Los impactos más violentos son los choques de esquiadores. Los hombres apuñalan con la hoja sobre el lado del pulgar de la mano con un movimiento hacia arriba. Esto depende si se trata de armas de largo alcance. bacterias y otros detritus del área adyacente hacia dentro de la herida. evaluarlas. Las siguientes respuestas nos pueden servir como guía para realizar una correcta evaluación del paciente: 144 Rev. corta papeles. son de baja velocidad. hay que buscar otros punzases. pica hielos. Las variables de rodamiento. el atacante puede Apuñalar y enseguida mover el arma dentro del cuerpo de la víctima incluso en Círculos provocando un mayor daño. RESUMEN El análisis de la Cinemática debe ser considerado en todo escenario de Trauma donde exista intercambio de energía. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . produce daño sobre un área amplia. La mayoría de los disparos de pistola son efectuados a corta distancia por lo que la probabilidad de lesión es alta. se encuentra girando. Entre más pólvora en el cartucho mayor es la velocidad del proyectil y por lo tanto mayor energía cinética involucrada. influencian la extensión y dirección de la lesión. los gases de expansión penetran en el tejido y se produce crepitación a la palpación. los orificios de bala que tiene el paciente son de entrada y salida o son proyectiles distintos. Se crea una cavidad de mayor tamaño. por lo tanto a mayor distancia menor velocidad al momento del impacto. Rango y alcance: La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala. Son tres los factores que afectan el área frontal: tamaño del área frontal. Cuando el proyectil entra. fragmentación y cambio en el perfil. La herida de entrada de proyectil empuja a los tejidos superficiales hacia adentro contra los tejidos cercanos. El mecanismo de vacío que produce el proyectil jala la ropa. La evaluación apropiada de la Cinemática realizada por el Equipo de Emergencia es una guía para predecir las posibles lesiones. La primera es una herida oval y la salida es una herida más irregular (estrellada). Lesiones de alta Energía: (Revólveres. LESIONES POR EXPLOSIÓN: LESIONES PENETRANTES La energía cinética involucrada depende de si se trata de un proyectil o un arma blanca (baja energía) provoca una cavidad permanente y si se trata de un proyectil una cavidad además temporal. la salida del proyectil no tiene resistencia. vencen la resistencia del aire. Rifles de cacería y otras de alta velocidad) Estos misiles no solamente provocan una cavidad permanente. rodamiento y fragmentación. Cuando se evalúe un paciente apuñalado. etc. habitualmente negra (tatuaje de pólvora si es producido a una distancia de 2. tratarlas. Entre más grande el área frontal del misil. se produce aplastamiento de las células en el rechazo de la trayectoria de la bala. Si el disparo es desde muy cerca. perfil.5 a 5 cm). produce una pequeña abrasión. Lesiones de Baja Energía: Lesiones por cuchillo. Producen daño solamente con su borde cortante. el daño tisular obvio es mucho mayor. La cavidad temporal es de tres a seis veces mayor que el área de la superficie frontal del misil. sino que producen una cavidad temporal mucho más grande. los gases queman la piel. buscarlas. Heridas de Entrada y Salida: Se debe evaluar si existe uno o más sitios de entrada de proyectil. mayor es la energía intercambiada en el momento del impacto y mayor el número de partículas involucradas. Si la distancia es de 5 a 7 cm. Las pistolas y Rifles se consideran de mediana energía debido al tamaño de la cavidad temporal y la cavidad permanente residual que producen. las mujeres sostienen la hoja sobre el quinto dedo y lo direccionan hacia abajo. espadas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 _ Posibles lesiones asociadas. Lesiones de Mediana Energía: (pistolas y algunos rifles) Las armas de fuego pueden ser de mediana y de alta energía. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . angular. · Cuales son las lesiones primarias. eyección. lateral. · La víctima tenía elementos de protección en ese momento. secundarias y terciarias · asociadas. EXPLOSIONES · A qué distancia de la explosión estaba la víctima. rotacional· volcamiento. · Que fuerzas estuvieron involucradas. · Dónde es más probable que las víctimas estén ubicadas. · La víctima es niño o adulto. · Sobre qué tipo de superficie. · Cual fue la distancia de detención.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 IMPACTOS · Qué tipo de impacto ocurrió. CAÍDAS · Desde qué altura cayó. · A qué velocidad aproximada ocurrió el impacto. · Qué trayectoria siguió la energía. posterior. · Cuál es la parte del cuerpo que recibió el primer impacto. 145 Rev. frontal. Mostrará un esfuerzo por respirar. 1. reacciones alérgicas. hielo. las maniobras para un OVACE no van a aliviar el distrés respiratorio y el niño debe de ser llevado inmediatamente a un hospital. inhabilidad para hablar. · Obstrucción por cuerpos extraños Pueden ser trozos de comida. aumento en el esfuerzo respiratorio. Los signos y síntomas de un OVACE pueden ser un distrés respiratorio repentino asociado a un toser silente o débil. 2. traumas por aplastamiento de la cara. no tiene antecedentes de fiebre y es abrupto. · Obstrucción por enfermedad Las infecciones respiratorias y ciertas condiciones crónicas (asma). cuando los padres y quien los cuida están presentes. Si es una enfermedad infecciosa. Este es un problema común en los casos de inconsciencia. · Obstrucción por la epiglotis Causada cuando el paciente trata de forzar las inspiraciones. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . vómito y líquidos que se quedan en la parte superior de la garganta o en la parte alta de las vías respiratorias. 65% de las víctimas son infantes. el paciente es incapaz de hablar o respirar. dentaduras. No hay sonidos respira-torios. no hay antecedentes de tos o flema asociada o infecciones del tracto respiratorio superior. 3. estridor. respiración de aire caliente (como en los incendios). Coloración azulada y Ansiedad. 5. mostrará signos de angustia agarrándose el cuello. juguetes. 4. La lengua La epiglotis Objetos extraños Daño a los tejidos Enfermedades · Obstrucción por lengua La lengua cae hacia atrás bloqueando la entrada de aire. espasmos por diversas causas. pueden causar inflamación de los tejidos o espasmo muscular que obstruye la vía aérea. · Obstrucción por daños al tejido Pueden ser causadas por heridas punzantes en el cuello. La mayoría de los casos de los OVACE en adultos son causados por comida que se impacta mientras se es masticada o tragada. pero un OVACE. ingestión de productos químicos y traumatismos severos del cuello. Estos signos pueden ser causados por otras enfermedades infecciosas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 OVACE La palabra ovace son las siglas de la siguiente definición: OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE). El paciente. 146 Rev. Más del 90% de las muertes por la aspiración de objetos extraños en la edad pediátrica ocurren en niños menores de 5 años. Causas de obstrucción de la Vía Aérea Superior. Como podemos reconocer un OVACE      Cuando no hay paso de aire. La mayoría de los reportes de los OVACE en los niños ocurren cuando están jugando y comiendo a la vez. Ventilación de Rescate Abierta la vía aérea. un 5% es usado por el cuerpo y el 16% es exhalado. se puede mantener vivo a un paciente? La atmósfera contiene aproximadamente un 21% de oxígeno. se está en condiciones de ventilar al paciente ¿Por qué. Técnica para abrir la Vía Aérea: Para poder mantener una vía aérea permeable utilizara dos métodos empuje mandibular para pacientes con trauma. Del 21% inhalado. y elevación mandibular para pacientes con emergencia médica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tipos de obstrucción La obstrucción puede ser parcial en la que el paso del aire está disminuido o total en la que no hay paso del aire. insuflándole su propio aire exhalado. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Técnicas de ventilación de rescate Las técnicas a utilizar son:  Boca a máscara  Boca a boca (usando la lámina protectora)  Boca a boca y nariz 147 Rev. con el aire espirado. Un rescatador puede mantener vivo a un paciente al suministrarle un 16% de oxígeno. Indicarle al paciente que tosa. 3. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . la distensión puede aumentar la resistencia a las insuflaciones por elevación del diafragma. Lesiones e intoxicaciones: es importante conocer si la víctima ha ingerido productos cáusticos o tóxicos para evitar lesionarse o intoxicarse. no se debe aplicar la técnica de extensión de la cabeza – elevación mandibular. Distensión gástrica: si el paciente presenta el abdomen distendido. Lesiones de columna cervical: si se sospecha este tipo de lesiones. Infecciones: el rescatador debe tomar las precauciones pertinentes para evitar adquirir o transmitir infecciones. Lineamientos de OVACE consiente: 1. Para evitar una distensión realice una buena elevación mandibular.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Boca a estoma  Con bolsa Válvula mascara(ambu) Riesgos y complicaciones de la ventilación de rescate 1. 4. no debe intentarse su reducción por el peligro de vómito y obstrucción de las vías aéreas. 2. 148 Rev. Vigilar que las insuflaciones se hagan en el tiempo adecuado. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Si no se observa y alcanza el objeto inicie maniobras de hemblich. Rev. Si el paciente disminuye su forma de toser. aplicando cinco compresiones sub-diafragmáticas. si no aplique dos ventilaciones. debajo del apéndice xifoides y la otra mano sobre el puño y aplique cinco compresiones subdrafragmaticas y luego que siga tosiendo. 4. inicie maniobras de hemblich colocando una mano en forma de puño. 149 5. Lineamientos de OVACE inconsciente: Si el paciente esta inconsciente o se vuelve inconsciente realice los siguientes procedimientos: 3. no para de aplicar las maniobras heimlich hasta que salga el objeto. Verifique si el objeto es observado y es alcanzado. Verifique si se observa el objeto. Si la tos del paciente no es suficiente y capaz de extraer el objeto. luego hiperventile ( 2 ventilaciones) y posteriormente evalué la respiración y el pulso. 150 Rev. aplique dos ventilaciones para verificar si existe todavía una obstrucción. inicie tratamiento. el paciente se encuentra en un paro respiratorio. y si no existe pulso inicien tratamiento de Paro-Cardio-respiratorio. si se observa que el tórax eleva sin ningún problema.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. el primer paso será verificar si el paciente respira por cinco segundos. Si no respira. una cada 5 segundos). (12 ventilaciones por minuto. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . Inicie nuevamente la maniobra de heimlich. Si existe únicamente el paro respiratorio continúe tratamiento de paro respiratorio. Y luego realice el paso numero tres (observe si esta y alcanza el objeto) Si el objeto extraño llegara a salir. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REANIMACION CARDIO PULMONAR Aspectos principales para los Reanimadores ―Aspectos destacados de las guías‖ resume las principales cuestiones y cambios de las Guías de la American Heart Association (AHA) de 2010 para reanimación cardiopulmonar (RCP) y atención cardiovascular de emergencia (ACE). Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE se basan en un proceso de evaluación de la evidencia internacional. las que fueron más discutidas o las que resultarán en cambios en la aplicación de la reanimación o en el modo de entrenarse para ello. Se ha desarrollado con el objetivo de que los proveedores de reanimación y los instructores de la AHA se enfoquen en la ciencia y en las recomendaciones que son más importantes. así como el resumen detallado del Consenso Internacional 2010 sobre RCP y ACE con Recomendaciones de Tratamiento. Para obtener información y referencias más detalladas. incluyendo: • Una frecuencia de compresión de al menos 100/min (cambiado de ―aproximadamente‖ 100/min). especialmente en lo relativo al soporte vital básico (SVB/BLS).5 pulgadas. Además. Las Guías de la AHA de 2005 para RCP y ACE resaltaban la importancia de aplicar compresiones torácicas de buena calidad (compresiones con una frecuencia y profundidad adecuadas. (2) hay una notable variación en la supervivencia a un paro cardíaco extrahospitalario entre los distintos servicios de emergencia médica (SEM). • Una profundidad de las compresiones de al menos 2 pulgadas. 5 cm. Tenga en cuenta que ya no se utiliza el rango de 1½ a 2 pulgadas (de 4 a 5 cm) en adultos. 4 cm. En este año se cumple el 50 aniversario de la primera publicación médica con revisión científica externa en la que se documentó la supervivencia tras la compresión torácica cerrada para el paro cardíaco4. no se hace referencia a los estudios publicados en los que se basa. 151 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas | Escuela Nacional de Bomberos . en el que han participado cientos de investigadores y expertos en la materia que han evaluado. Los estudios publicados antes y a partir del año 2005 han demostrado que: (1) la calidad de las compresiones torácicas aún debe mejorar. Constante énfasis en la RCP de alta calidad Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad. en lactantes y 2 pulgadas. que afectan a todos los reanimadores. reduciendo al mínimo las interrupciones entre compresiones). aunque la puesta en práctica de las Guías de la AHA de 2005 para RCP y ACE ha mejorado la calidad de la RCP y aumentado la supervivencia. ya sean profesionales de la salud o reanimadores legos. en niños). y que la profundidad absoluta especificada para niños y lactantes es mayor que la que figura en las versiones anteriores de las Guías de la AHA para RCP y ACE. las personas con conocimientos avanzados pueden prestar una atención excelente durante el paro cardíaco y después de éste. Dado que esta publicación pretende ser un resumen. que permitieran una expansión torácica completa después de cada compresión. Los cambios recomendados en las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE intentan abordar estas cuestiones y ofrecer recomendaciones para mejorar la evolución del paro cardíaco al dar un nuevo énfasis a la atención posparo cardíaco. 5 cm. se recomienda consultar las Guías de la AHA de 2010 para RCP Y ACE. analizado y debatido miles de publicaciones con revisión científica externa. publicado simultáneamente en Circulation2 y Resuscitation3. y los profesionales y expertos en reanimación siguen procurando reducir la mortalidad y la discapacidad derivadas de las enfermedades cardiovasculares y del accidente cerebrovascular (ACV). y (3) la mayoría de las víctimas de paro cardíaco súbito extrahospitalario no reciben RCP por parte de los testigos presenciales. incluido el resumen ejecutivo1. ASPECTOS PRINCIPALES PARA TODOS LOS REANIMADORES Esta sección resume los principales aspectos de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE. en adultos y de al menos un tercio del diámetro torácico anteroposterior en lactantes y niños (aproximadamente 1. y tampoco se incluye la clasificación de recomendaciones ni los niveles de evidencia. se ofrecen los fundamentos de dichas recomendaciones. La información relativa al proceso de evaluación de la evidencia de 2010 figura en el cuadro 1. Tanto los testigos presenciales como los primeros respondedores y los profesionales de la salud tienen un papel fundamental en la RCP de las víctimas de paro cardíaco. publicado online en Circulation en octubre de 2010. Además. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aspectos principales • Permitir una expansión torácica completa después de cada compresión. • Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones torácicas. • Evitar una excesiva ventilación. No se han producido cambios en la recomendación de utilizar una relación compresión-ventilación de 30:2 para un solo reanimador en adultos, niños y lactantes (excluyendo los recién nacidos). Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE siguen recomendado que la ventilación de rescate se dé en aproximadamente 1 segundo. Una vez colocado un dispositivo avanzado para la vía aérea, las compresiones pueden ser continuas (con una frecuencia de al menos 100/min) y no alternarse con la ventilación. La ventilación de rescate puede entonces aplicarse con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 u 8 segundos aproximadamente (alrededor de 8 a 10 ventilaciones por minuto). Se debe evitar una excesiva ventilación. Cambio de A-B-C a C-A-B Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos de SVB/BLS de A-B-C [Airway, Breathing, Chest compressions (vía aérea, respiración, compresiones torácicas)] a C-A-B [Chest compressions, Airway, Breathing (compresiones torácicas, vía aérea, respiración)] en adultos, niños y lactantes (excepto los recién nacidos; véase el apartado de reanimación neonatal). Este cambio fundamental en la secuencia de los pasos precisa una reeducación de todo aquel que haya aprendido alguna vez RCP, pero tanto los autores como los expertos que han participado en la elaboración de las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE están de acuerdo en que los beneficios justifican el esfuerzo. Motivo: La gran mayoría de los paros cardíacos se producen en adultos, y la mayor tasa de supervivencia la presentan los pacientes de cualquier edad que tienen testigos del paro y presentan un ritmo inicial de fibrilación ventricular (FV) o una taquicardia ventricular (TV) sin pulso. En estos pacientes, los elementos iniciales fundamentales del SVB/BLS son las compresiones torácicas y una pronta desfibrilación. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torácicas suelen retrasarse mientras quien presta los auxilios abre la vía aérea para dar ventilaciones de boca a boca, saca un dispositivo de barrera o reúne y ensambla el equipo de ventilación. Al cambiar la secuencia a C-A-B, las compresiones torácicas se inician antes y el retraso de la ventilación es mínimo (sólo el tiempo necesario para aplicar el primer ciclo de 30 compresiones, alrededor de 18 segundos; cuando participen dos personas en la reanimación de un lactante o un niño, el retraso será incluso menor) . La mayoría de las víctimas de paro cardíaco extrahospitalario no reciben RCP por parte de un testigo presencial. Esto puede deberse a múltiples razones, pero una de ellas puede ser el hecho de que la secuencia de pasos A-B-C comienza con el procedimiento que le resulta más difícil al reanimador, es decir, abrir la vía aérea y dar ventilaciones. Empezar por las compresiones torácicas puede animar a otros testigos a iniciar la RCP. El soporte vital básico suele describirse como una secuencia de acciones, definición que sigue siendo válida si el auxilio lo presta una sola persona. No obstante, la mayoría de los profesionales de la salud trabajan en equipo, y normalmente los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/BLS de forma simultánea. Por ejemplo, uno comienza inmediatamente con las compresiones torácicas mientras otro obtiene un desfibrilador externo automático (DEA) y pide ayuda, y un tercero abre la vía aérea y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa más probable del paro cardíaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la víctima se desploma súbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardíaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la víctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta víctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sería aplicar compresiones torácicas con ventilación de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. En las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE aparecen dos partes nuevas: Cuidados posparo cardíaco y Educación, implementación y equipos. Se resalta la importancia de los cuidados posparo cardíaco al añadir un 152 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 quinto eslabón a la cadena de supervivencia de la ACE de la AHA para adultos (figura 1). Consulte las secciones Cuidados posparo cardíaco y Educación, implementación y equipos, en esta misma publicación, para obtener un resumen de las recomendaciones clave incluidas en estas nuevas secciones. CADENA DE LA SUPERVIVENCIA SECUENCIA DE LA CADENA DE LA SUPERVIVENCIA La secuencia de supervivencia en cualquier paciente que haya sido víctima de cualquier lesión de cualquier grado se compone de 6 factores importantes en los cuales usted juega un papel muy importante en 3 de ellos. Esto es como una cadena la cual empieza en el lugar del incidente y termina en el hospital pero si dentro de esto se rompe la cadena, ya no se puede seguir con el procedimiento y el paciente se le disminuye sus probabilidades de supervivencia. Como usted se dará cuenta, usted juega un papel muy importante en 3 de estos aspectos, que es la mitad de toda la cadena, lo que quiere decir que usted es responsable de la mitad de la supervivencia de la víctima. La cadena de la supervivencia esta comprendido por cuatro anillos los cuales se distribuyen de la siguiente manera. 1.   2.  3. 4. Primer anillo Reconocimiento de una Emergencia. Activación rápida del número del SERVICIO DE EMERGENCIAS. 122 ó cualquier otro número designado en su área. Segundo anillo. Reanimación Cardio-pulmonar temprana, el objetivo de la RCP es evitar el aumento de la acidosis metabólica, (aumento del pH) y evitar que el paciente entre en una muerte biológica. Tercer anillo  Desfibrilador Automático Externo temprano. Cuarto Anillo  El cuidado del Personal Médico Avanzado. Manejo de vía aérea avanzada y farmacología. 5. Quinto Anillo Cuidado pos-parto 153 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Como recocer un paro Cardio-Respiratorio.    Paciente inconsciente Paciente en paro respiratorio Paciente sin pulso Signos de paro respiratorio:   Ausencia de movimientos torácicos No se escucha, ni se siente el aire en boca y nariz. Signo de paro cardiaco: No se siente el pulso al palpar la carótida No se escuchan los latidos al colocar el estetoscopio Lineamientos para aplicar RCP 2011 C: Circulación A: Vía Aérea B: Respiración 154 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 C: 1. Evaluar pulso Carotideo. Nota: Si no tiene pulso inicie la RCP con 30 compresiones A: 2. Abra la vía aérea y verificar si no se trata de un OVACE la causa del paro. 155 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 .B: 3. Aplique dos Ventilaciones Signos conclusivos de muerte    Lividez Cadavérica: Corresponde a un color rojo violáceo o a una palidez que se extiende por debajo de la piel en la parte más baja del cuerpo. En un cuerpo muerto la sangre tiende a escurrir y a estancarse en el punto más bajo y al cabo de unas horas provoca lividez. Rigor Mortis: corresponde al enfriamiento del cuerpo producido por la muerte y la temperatura que se alcanza en este estado tarda de 12 a 24 horas en generalizarse en todo el cuerpo. Putrefacción: es la descomposición del cuerpo, acompa-ñada siempre por un olor fétido. La rapidez con que se descompone un cuerpo depende de varios factores, entre los que se cuenta la temperatura ambiente. Otra evidencia positivo de muerte es el ser testigo de casos de decapitación, desmembramiento o mutilación de una gravedad tal que se descarta cualquier posibilidad de que la víctima se mantenga aún con vida.  El sistema respiratorio y circulatorio son interdependientes, ya que al detenerse cualquiera de ellos, el otro hará lo mismo en un corto tiempo. El cerebro es el órgano que primero sufre los efectos de la falta de oxígeno. Las células que lo componen mueren, este proceso es irreversible. Existen dos tipos de muerte en una de ellas usted puede lograr reanimar al paciente. Muerte Clínica: un paciente está clínicamente muerto al momento en que la respiración se detiene y el corazón deja de latir. Muerte Biológica: un paciente está biológicamente muerto cuando las células de su cerebro mueren. Esto sucede luego de 4 a 6 minutos en que no reciben oxígeno. La muerte clínica puede revertirse, la muerte biológica es irreversible. 156 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Nota: Dentro de los cambios realizados por la Asociación Americana del Corazón la RCP hasta la fecha seguirá con los siguientes protocolos. Adulto 30 compresiones y dos ventilaciones no importando si hay más de un TUM Niños y Lactantes 30 compresiones y dos ventilaciones si hay solo un rescatador, si hay más de un rescatador 15 compresiones y dos ventilaciones. En los tres protocolos se reevalúa cada cinco siclos. 157 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos existen muchas otras discrepancias que. al gran impacto económico que generan. proximidad a las grandes carreteras Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en términos de incidencia de hematoma intracraneal. Con mayor incidencia ocurre en varones jóvenes. ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayoría de los estudios epidemiológicos van más encaminados a la repercusión social de este problema y. Los efectos persistentes de la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia. tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado.UU. es muy superior a los otros dos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores de 65 años. como la monitorización de la presión intracraneal (PIC). Según esto.) en el que se acepta como TCE ―cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía mecánica‖. El diagnóstico. la tomografía axial computarizada (TAC) y a un mayor énfasis sobre el concepto de lesión secundaria dirigido. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en algunas series. a su prevención y tratamiento. No existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE en España. INTRODUCCIÓN: (EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN) El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en los países industrializados. mientras que para otros éstas constituyen un punto fundamental. tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. constituyendo una de las principales causas de muerte entre la población pediátrica y adulta joven. Los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. excepto los niños y los ancianos. Tanto es así que en EE. los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del traumatismo. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. En esta definición sí se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusión. La intoxicación etílica es un factor importante en todas las causas de lesión y en todos los grupos de edad.UU. Se podría aceptar como válida la definición adoptada en un estudio epidemiológico de San Diego (EE. independientemente de su gravedad. en tan solo un año. estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo. constituye la segunda causa. en los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas. Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía local. Como decíamos. ocurren 10 millones de casos.. 158 Rev. de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. es la primera causa de muerte en el segmento de población que se encuentra por debajo de los 45 años. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiológico adecuado es la falta de consenso para establecer una definición de TCE: mientras que la mayoría de autores consideran TCE cuando hay evidencia de lesión cerebral con pérdida de conciencia o amnesia post-traumática entre otros signos. parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaría a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología. motociclistas y ciclistas. cerebelo y tallo encefálico hasta la primera vértebra cervical. Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado. Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son enormes. Como ésta. La mortalidad se sitúa en torno al 20-30%. Los adultos más jóvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de tráfico. presentan peor pronóstico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal. pero si tenemos en cuenta la potencialidad de años de vida útil y productivos que se pierden. sobre todo. principalmente. peatones. edad promedio del paciente y resultado de la lesión. El objetivo de la atención urgente al TCE. en definitiva. es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que precisen cirugía urgente. Ante una situación de coma equivalente. mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de caídas. hemorragia o laceración del cerebro. conmoción. siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO I. sólo conducen a crear más confusión en este terreno. en el resto. Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe.TCE GRAVES (GCS < 9): Tras reanimación.. requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. intubación. > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo.TCE LEVES (GCS 14-15): La presencia de síntomas como pérdida de conciencia. van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia médica. 159 Rev.. vómitos incoercibles. afasia. que clasificaba al paciente en 4 categorías: 1.1. presentan mayor riesgo de lesión intracraneal. ESCALA DE COMA DE GLASGOW 1. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9.alerta. amnesia. GCS 14. 3. En los niños el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics.TCE MODERADOS (GCS 13-9): Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal II. La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular. cefalea holocraneal. etc. TAC y neurocirugía si la precisara. 3. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este método serían el edema de párpados.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 II.responde a estímulos dolorosos y 4. TCE leves : GCS 15-14 TCE moderados : GCS 13-9 TCE graves : GCS < 9 Otra categoría la integrarían los TCE leves potencialmente graves. 2. Otro sistema de evaluación que ya ha caído en desuso es la regla AVPU. En algunos sitios se continúa utilizando. II. CLASIFICACIÓN DEL TCE: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la ―Glasgow Coma Scale‖ (GCS).3.. en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. verbal y motora. sedación. 2.no responde. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica.. II.2. agitación o alteración del estado mental.responde a estímulos verbales. El porcentaje de HIC y de malos resultados (muerte y secuelas invalidantes) es más elevado conforme aumenta el grado de lesión difusa. A pesar que esta categoría está clasificada como "SWELLING CEREBRAL" o inflamación. Lesión difusa tipo II: En este grupo observamos: • Cisternas perimesencefálicas presentes y sin alteraciones • El desplazamiento de la línea media es de 0-5mm. esta clasificación posibilita estudios comparativos sobre pronóstico vital y funcional del TCE. Una característica relevante de este grupo de lesiones detectadas son pequeñas contusiones corticales aisladas. como serían: el mecanismo lesional (caídas. ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada.c. la del Traumatic Coma Data Bank (TCDB) en base a la TAC de cráneo. Lesiones difusas de tipo IV: "Desplazamiento": En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: • La desviación de la línea media es superior a 5 mm. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Lesiones difusas tipo I: Ausencia de patología intracraneal visible en TAC cerebral (TAC normal). la distinta significación de la HIC según el tipo de lesión: así. Lesiones difusas tipo III: "swelling": En esta categoría se incluyen aquellos pacientes en los cuales: • Las cisternas perimesencefálicas están comprimidas o ausentes.) 160 Rev. mientras que en los restantes grupos es la edad. • También es aceptable encontrar fragmentos óseos o cuerpos extraños. 4. • No deben existir lesiones hiperdensas o de densidad mixta con volumen superior a los 25 c. hemorrágicas. pérdida transitoria de la conciencia. Lesiones focales (hematomas. y no sangre. la GCS y la reactividad pupilar predicen el pronóstico mejor que la PIC. el más poderoso predictor de la evolución es la cifra de PIC. mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que presentaran TAC seriados patológicos. • Lesiones focales (Hiperdensidad o Densidad mixta menor de 25 c.). Esta clasificación define mejor a grupos de pacientes que tienen en común el curso clínico.TCE POTENCIALMENTE GRAVES: Se consideran TCE potencialmente graves.. una contusión en el tronco encefálico. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE. petequiales. II. que no es más que el aumento de volumen (líquido. En esta categoría lo que predomina es el edema. intra o extracelular). CLASIFICACIÓN DE LA TCDB PARA TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO: I. Atendiendo a esta clasificación. II.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol. Por ello. la incidencia de Hipertensión intracraneal (HIC). aquí se refiere a la turgencia cerebral por aumento de sangre intravascular.c.. • En esta categoría pueden existir lesiones focales: (Hiperdensidad oDensidad mixta cuyo volumen debe ser igual o inferior a 25 c. la amnesia de duración superior a 5 minutos. cefaleas y vómitos.4. Lesiones difusas: Se subdividen en 4 sub-grupos: 1. en los grados III y IV de lesión difusa. agitación. signos de focalidad neurológica. hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. formando parte de una lesión axonal difusa.). 3. la edad (al ser más frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 años). Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos. a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. De ello se deriva la necesidad de monitorizar la PIC y tratar agresivamente los valores incluso discretamente aumentados de PIC en las lesiones difusas III y IV para mejorar los resultados. si lo hay. el pronóstico y los esfuerzos terapéuticos requeridos.c. fracturas de cráneo. shock. • El desplazamiento de la línea media es de 0-5 mm. heridas abiertas. y también más elevado en las masas no evacuadas frente a las evacuadas. múltiples lesiones. 2. Existe otro modo de clasificar el TCE. contusiones cerebrales y laceraciones). por otro lado. o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurológico del paciente. drogas. los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurocirugía. accidentes de tráfico. La clasificación del TCDB nos ha enseñado. 2. a) Hemorragia epidural aguda: Por ruptura de una arteria de la duramadre. que cruzan los surcos de la arteria meníngea media (un 75% de los hematomas epidurales supratentoriales ocurren en la región escamosa del hueso temporal). depresión secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado opuesto. con límites bien definidos y. menos posibilidades de supervivencia. con frecuencia subyacentes.Mecanismo lesional secundario III. desplazamiento de la línea media. Más frecuente en áreas subyacentes a zonas óseas prominentes (hueso frontal inferior. Es el resultado de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. por lo que siempre se debe tener presente a la hora del diagnóstico. Se suele asociar con fracturas lineales de cráneo. Por lo tanto. De todos modos el pronóstico variará dependiendo de la situación del paciente antes de ser operado y de la precocidad de la evacuación quirúrgica. etc.1. respetando habitualmente los polos frontal y occipital.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 III.MECANISMO LESIONAL PRIMARIO: Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente después y hasta las 624 horas del impacto. El riesgo más importante derivado de la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensión intracraneal súbita con compresión rápida de estructuras cerebrales. Los síntomas típicos serían pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido. aunque también puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de arterias corticales. compresión de ventrículos laterales. sobre las áreas parietal o temporal. Es responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales. localizando la lesión de forma precisa. se presenta en la TAC como una mezcla de imágenes hipo e hiperdensas intracerebrales debido a múltiples lesiones petequiales dispersas en el área lesionada.1. cresta petrosa.3. El tratamiento es quirúrgico inmediato. HEMORRAGIA INTRACRANEAL: Pueden ser clasificadas como meníngeas o cerebrales. tiene peor pronóstico que el hematoma epidural. Es poco frecuente. Relativamente frecuente la asociación con hematoma subdural contralateral. FISIOPATOLOGÍA: La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que vamos a describir a continuación: III. que pueden actuar como foco hemorrágico del hematoma subdural. Ocasionan las lesiones focales. Es la más frecuente tras un TCE. En más del 80% de los casos se asocia a lesiones parenquimatosas cerebrales graves. siendo estos dos parámetros de los que dependerán la gravedad de las lesiones resultantes. adyacente a la línea de fractura. pero presenta una elevada mortalidad.Mecanismo lesional primario III. asociada con áreas de edema y necrosis tisular. 1-LESIONES FOCALES. Importante para el diagnóstico la presencia de una pupila fija y dilatada del lado del impacto (con menos frecuencia contralateral). b) Hematoma subdural agudo: Mucho más frecuente que el anterior. habitualmente. Aunque el paciente esté consciente.Mecanismos terciarios III. etc).Estático: Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada hasta colisionar con él. También afecta con cierta frecuencia a la región parasagital. debido a las lesiones cerebrales asociadas y al efecto masa. mientras que rara vez se lesionan las regiones occipitales y el cerebelo. La TAC establece un diagnóstico claro. Se localiza con más frecuencia en regiones de contragolpe. Obedece a dos tipos distintos: estático y dinámico. A mayor gravedad y mayor retraso en la cirugía. con muy buen pronóstico si se interviene de forma precoz. generalmente la arteria meníngea media. que contribuyen a la aparición de HIC. c) Contusión hemorrágica cerebral. lo que pone de manifiesto las lesiones por golpe y contragolpe. La enegía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . puede encontrarse soñoliento y con cefalea severa. observándose en la TAC como lesiones hiperdensas yuxtaóseas con forma de semiluna y bordes menos nítidos que el anterior. El hematoma epidural se observa en la TAC con morfología de lente biconvexa. 161 Rev. Su localización más frecuente es en zona parietal. A. es difícil diferenciar mediante la TAC su localización precisa. coagulopatías. dando lugar a una diabetes insípida (DI). Originan las lesiones difusas. El impacto a su vez produce 2 tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación. Las lesiones axonales difusas suelen ser pequeñas y menos del 30% son hemorrágicas. LESION AXONAL DIFUSA: Como consecuencia de movimientos de rotación y aceleración/desaceleración que dan lugar a lesiones por cizallamiento en la sustancia blanca. HIPONATREMIA: Tras el trauma. lesiones de la cápsula externa. infecciones y alteraciones gastrointestinales. Serían necesarios cuatro criterios para diagnosticas un SIADH: hiponatremia (Na+ < 132 mmol/L). que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que se considere como lesión masa. 2-LESIONES DIFUSAS. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . osmolaridad plasmática < 280 mOsm/L. presentando peor pronóstico funcional los pacientes con lesiones de localización troncular. de límites bien definidos. hipotensión. por lo que el tratamiento consistiría en restricción hídrica. las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e hipernatremia). el primero causa el desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras intracraneales como la duramadre. Junto a las lesiones del cuerpo calloso se observan con frecuencia lesiones del fórnix. se ha observado que existe una relación inversa entre la Glasgow Coma Scale de los pacientes con lesión axonal difusa al ingreso y la Glasgow Outcome Scale. osmolaridad urinaria > 300 mOsm/L y eliminación de sodio aumentada (> 25 mEq/L). en ocasiones. El primer paso en el tratamiento sería la reposición de fluidos y en caso de no controlarse el cuadro se comenzaría con la administración de ADH de acción corta (6-8 horas de 162 Rev. Es el cráneo el que se desplaza tropezando en su movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación) y de tensión-corte (distorsión angular). Área hiperdensa. A. mientras que en los otros casos. tálamo y núcleo lenticular.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 d) Hematoma intraparenquimatoso cerebral. III. Junto a las tres localizaciones anteriores también son habituales en relación con la lesión axonal difusa. se recomienda que la velocidad de reposición de sodio no sea mayor de 5 mEq/h. hipoxemia. el nivel corporal total de sodio estaría disminuido y el tratamiento estaría dirigido a la reposición de fluidos. en la zona de unión de la sustancia gris con la sustancia blanca lobular). Otras causas de hiponatremia en el contexto de un TCE pueden ser una natriuresis inapropiada o el tratamiento con soluciones hiponatrémicas. ya que una correción demasiado rápida del déficit produciría hipertensión craneal e incluso mielinolisis central pontina. HIPERNATREMIA: Por afectación del eje hipotálamo-hipofisario. Se diagnostica por una concentración de sodio plasmática > 145 mEq/L. intracerebral. La lesión axonal difusa representa uno de los hallazgos clínicos más relevantes en pacientes con TCE dado que produce una afectación de la comunicación tanto intrahemisférica como interhemisférica.Dinámico: Lesión por aceleración-desaceleración. la hiponatremia sería dilucional. MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO Dependiente o no del impacto primario. En el SIADH. laceraciones y hematomas intracerebrales. Entre las primeras. El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) está especialmente relacionado con fracturas de la base del cráneo. Con menor frecuencia. En cuanto a las posibilidades de recuperación. En ambos casos. las lesiones del brazo posterior de la cápsula interna. debido a pequeñas laceraciones de las arterias lentículoestriadas que irrigan esta zona. osmolaridad plasmática > 300 mOsm/L y volumen de orina > 200 mL/h. Es responsable de la degeneración axonal difusa que dará lugar al coma postraumático. cuerpo calloso o en el tronco de encéfalo (son las localizaciones más frecuentes. ventilación mecánica prolongada y aumento de la PIC. septum pellucidum y comisura anterior. B. contusiones. B. propiciando cambios de presión intracraneal (PIC) y el segundo hace que el cerebro se retarde en relación al cráneo. como se ha dicho. se ponen en marcha una serie de alteraciones sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales.2. el edema cerebral puede estimular una liberación excesiva de hormona antidiurética (ADH). lo que provocaría retención de agua e hiponatremia dilucional. La localización más característica de las lesiones de tronco asociadas a lesiones axonales difusas es el cuadrante dorsolateral del mesencéfalo y. ¿cómo? mediante medias compresivas. aumentar la presión intratorácica y disminuir el gasto cardíaco. No hay evidencia de que estos cambios tengan lugar con cifras de PEEP inferiores a los 10 cmH2O. ya citada. esto disminuye el flujo cerebral y aumenta el volumen de venas cerebrales. situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda. sobre todo en pacientes con hipertensión intracraneal preexistente. Una posibilidad la constituirían los filtros de vena cava e incluso la ligadura de cava. hipotensión. Esto no ocurre con el sucralfato. Es imprescindible una adecuada monitorización. 2-NEUMONÍA: Es considerada por el Traumatic Coma Data Bank (TCDB) como una complicación tardía del TCE. que produciría dilatación directa de la vasculatura periférica pulmonar. colapso cardiovascular o incluso muerte súbita. debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes. El tratamiento iría dirigido a normalizar la PIC y a preservar la función respiratoria intubando y conectando a ventilación mecánica si fuera preciso. En una fase precoz. que llevaría a la movilización de la sangre desde la periferia a los lechos pulmonares. El uso de antiácidos del tipo antiH2 en la nutrición aumenta el riesgo de padecer neumonía. ya que PEEP altas pueden disminuir el retorno venoso. Parece más fácil prevenir el evento. puesto que en muchos casos de TCE la anticoagulación está contraindicada de forma relativa o absoluta. el edema pulmonar neurogénico y alteraciones de la ventilaciónperfusión. y una vasopresina de acción larga podría conducir a una intoxicación por agua. a fin de restablecer la función pulmonar lo antes posible y evitar la aparición de síndrome de distress respiratorio del adulto. Da lugar a importantes alteraciones de la ventilación-perfusión. con lo que se vería aumentada la permeabilidad capilar y el paso de proteínas al líquido intersticial. hemoptisis. El diagnóstico viene dado por la aparición de hipoxia repentina con o sin taquicardia y fiebre. La hipoxia debe ser corregida lo antes posible ya que se relaciona con un incremento de la mortalidad. otras complicaciones asociadas con TCE son la neumonía. lo cual se traduce en una vasoconstricción periférica. C. aumentando la presión capilar pulmonar. Se trataría como hemos dicho antes de un edema pulmonar rico en proteínas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . La aparición precoz de DI es un signo de mal pronóstico y puede indicar lesión irreversible de hipotálamo o de tronco. ejercicios de piernas pasivos y activos y heparina a dosis profilácticas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 duración). lo que aumenta la PIC. Esto provocaría un daño estructural de la vasculatura pulmonar. lo que ayudaría a abrir alvéolos colapsados y en definitiva aumentando la superficie de intercambio. En definitiva este cuadro se suele resolver en semanas. aunque no es aconsejable empezar con la heparina demasiado pronto tras el TCE.HIPOXIA: El 50% de los pacientes con respiración espontánea presentan hipoxia y el 40% del total de pacientes acaban desarrollando un proceso neumónico. 1. Esto último en caso de TEP masivos. ya que la DI causada por un TCE suele ser transitoria. Otra baza importante en el tratamiento del distress que aparece en estos pacientes es mantener una presión positiva adecuada al final de la espiración (PEEP). 3-EDEMA PULMONAR: Caracterizado por congestión vascular pulmonar marcada. parece menos asociado a la aparición de esta patología. se debe sospechar la existencia de neumonía en aquellos pacientes con hipoxemia que comiencen con fiebre e infiltrados en la radiografía de tórax 24-36 horas tras la aspiración. Esto plantea un dilema a la hora del tratamiento. En casos graves se contempla la administración de nitroprusiato sódico. Además de la hipoxia. 163 Rev. En estos pacientes se debe comenzar con tratamiento antibiótico y fisioterapia respiratoria. 4-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP): Se trata de otra posible complicación tras un TCE. Esto es debido a una descarga adrenérgica masiva a causa de hipertensión intracraneal. no prolongándose por lo general más de 3 meses. hemorragia intraalveolar y líquido rico en proteínas en ausencia de patología cardiovascular. que al no aumentar el pH gástrico. sobre todo cuando se asocia a hipotensión arterial. en relación a la disminución de los reflejos de la vía aérea y a la aspiración de contenido gástrico. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS: Es la segunda complicación más frecuente tras los trastornos electrolíticos. La isquemia se considera en la actualidad la lesión secundaria de origen intracraneal más grave ya sea provocada por aumento de la PIC o por descenso de la presión arterial media. además de en la hipertensión intracraneal. controlando continuamente la función respiratoria. mientras que el segundo aparecería más tarde. la más frecuente y que determina peor pronóstico es la hipertensión intracraneal. En cuanto al tratamiento. Parece que el tratamiento con nimodipino mejora el pronóstico. Entre los tipos de edema cerebral. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL: Entre las causas de lesión secundaria de origen intracraneal. lo que permite el paso de ciertos metabolitos dañinos para el tejido cerebral. que provocarían más edema. El mecanismo es la producción de lesiones cerebrales isquémicas por descenso de la presión de perfusión cerebral (PPC). G CONVULSIONES: Más frecuentes durante la fase aguda del TCE. provocando hemodilución y si fuera necesario. el edema separa los capilares de las células cerebrales. y se trata de una respuesta inespecífica a muchos tipos de lesiones. pudiendo ser focal o difuso. descenso de fibrinógeno o 164 Rev. H EDEMA CEREBRAL: Presente en la fase más aguda del TCE. Los dos primeros acompañarían a la lesión primaria. se recomienda un aumento cuidadoso de la volemia. comentar que aunque la reposición de fluidos puede aumentar la PIC. incluso CID. que si no es revertida provoca isquemia cerebral difusa por descenso de la PPC. puede llegar a producir multitud de alteraciones de la coagulación. Los esfuerzos terapéuticos irían encaminados ante todo a conseguir un aumento de la PPC> 70 mmHg. Aunque el tratamiento del vasoespasmo cerebral puede exponer al tejido cerebral a un daño mayor. se basa en la alteración de la barrera hematoencefálica. neurotóxico y el vasogénico.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 D. E. El mecanismo lesional. graves como en situación de anoxia cerebral. Se detecta generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al séptimo día. produce un aumento de la PIC. Si las convulsiones persisten se debe administrar fenobarbital o algún anestésico (bien tolerado por el cerebro lesionado). en base a un aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno. tanto en TCE leves. cuando ya la barrera hematoencefálica estuviera dañada. los más frecuentes en este tipo de patología son el citotóxico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . aumentando claramente la mortalidad por breve que sea el período durante el que se instaura. con lo que se hace más difícil el aporte de oxígeno y nutrientes. que es considerado como un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. es mucho más peligroso el descenso de la presión de perfusión cerebral. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales. y cuando son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal. incluso en el momento del accidente. El aumento de la PIC produce herniación cerebral. hipertensión arterial (igual que en la hemorragia subaracnoidea). con lo que se perpetuaría la situación. I COAGULOPATÍAS: Según estudios de la TCDB. las alteraciones de la coagulación tienen lugar en un 18. Si coexiste con una PPC < 70 mmHg puede provocar un infarto cerebral. Además.4% de los pacientes. Esta última sería identificada por la presencia de al menos dos de los tres datos siguientes: alargamiento del tiempo de protrombina. La PPC depende de la presión arterial media (PAM) y de la PIC (PPC = PAM – PIC). F VASOESPAMO CEREBRAL: Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y más fácil de detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal. Tan pronto como sea posible se debe comenzar el tratamiento con difenilhidantoína intravenosa con monitorización electrocardiográfica y de la presión arterial. ya que en este último el daño neuronal está asegurado y en la mayoría de los casos es irreversible. El tratamiento recomendado es la administración de bolos de diacepam a dosis de 10 mg. Causada por la liberación de tromboplastina desde el tejido cerebral lesionado. HIPOTENSIÓN: La hipotensión es un importante determinante del pronóstico tras un TCE. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 trombopenia. Los gérmenes responsables fueron en su gran mayoría gram-negativos. 165 Rev. Las contusiones penetrantes. acortamiento del intervalo QT. El tratamiento de las infecciones intracraneales consiste en el desbridamiento de la herida y del hueso. Con respecto al tratamiento. El propanolol disminuye los niveles de catecolaminas y baja las cifras de tensión arterial. ritmo del nodo A-V e incremento en la amplitud de la onda T con onda U prominente. J INFECCIONES: El TCDB documenta sepsis en un 10% de pacientes. El tratamiento profiláctico con plasma fresco no mejora el pronóstico ni disminuye la frecuencia de aparición de CID. propiciada por la disminución del reflejo tusígeno en muchos de estos pacientes y por el tubo endotraqueal en aquellos que necesitaron ser intubados para preservar la vía aérea. Todos los pacientes con TCE relevante deben ser monitorizados. consumo de oxígeno y aumentando el riesgo de isquemia miocárdica en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica subyacente. drenaje del material purulento y la administración de antibióticos específicos durante 8-12 semanas (intravenosos al menos las 6 primeras). el cráneo y las meninges del encéfalo y por lo tanto propician la contaminación del líquido cefalorraquídeo o del encéfalo por patógenos infecciosos. plasma fresco. incluso con técnicas invasivas. tensión arterial. estaría indicada la administración de crioprecipitados. Evaluación prehospitalaria: Diversos autores coinciden en clasificar las muertes traumáticas en tres fases: 1) Inmediata (50%): las que ocurren en los primeros momentos tras el accidente. taquicardia supraventricular la más frecuente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . frecuencia. lesión de grandes vasos o del corazón y lesión medular alta. Así mismo puede dar lugar a la aparición de arritmias. En traumatismos por proyectil se produce cavitación a lo largo del trayecto del proyectil y. fué el estafilococo aureus y el epidermidis. con mayor incidencia en aquellos que son ingresados en las unidades de cuidados intensivos. ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL IV. Los niveles plasmáticos de los productos de degradación del fibrinógeno (PDF) se correlacionan con la magnitud del daño cerebral parenquimatoso. El labetalol es de acción larga y bien tolerado. se deben a TCE severo. ya que no produce vasodilatación cerebral. de acuerdo con el tamaño y la velocidad de éste. IV. rompen la piel. y al igual que el resto de B-bloqueantes puede controlar síntomas como la sudoración y la agitación. sin pérdida de la conciencia en muchas ocasiones. K COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES: Debidas al establecimiento de un estado hiperdinámico. En cuanto al tratamiento. L OTRO TIPO DE LESIONES: LESIONES PENETRANTES: El traumatismo penetrante causa rotura y desgarro directo del tejido encefálico. elevación del ST. y en general. La infección respiratoria fue la más frecuente. concentrados de plaquetas y de hematíes. En lesiones a baja velocidad (heridas por arma blanca) el daño se confina al tejido directamente golpeado. Esto se explica por la instrumentalización a que están sometidos estos pacientes. como cefazolina) y el cierre hermético de la duramadre. la rotura del tejido cerebral circundante suele ser más amplia y grave. tras lesiones penetrantes. El germen más frecuente aislado. va dirigido a bloquear los receptores de catecolaminas. aunque la hemostasia puede ocurrir de forma espontánea. causado por un aumento en la liberación de catecolaminas. utilizar antibióticos perioperatorios (preferiblemente cefalosporinas de 1ª generación.1. aunque también bradicardia. Para evitar la aparición de infecciones se aconseja cirugía agresiva en cuanto al desbridamiento de los fragmentos de hueso expuestos. Clonidina administrada a través de la sonda nasogástrica puede ser también de utilidad para amortiguar el estado hiperdinámico circulatorio sin cambios de las resistencias vasculares cerebrales. por lo que es esencial mantener una estricta asepsia en todas las técnicas que se lleven a cabo. a velocidad alta o baja. produciendo: aumento del gasto cardíaco. demostrando ser una técnica más rápida y fácil que la técnica percutánea. requiere menos entrenamiento y experiencia y puede descomprimir parcial y temporalmente el neumotórax. lesiones múltiples y TCE severo. con un alto índice de aciertos (87%-100%) y una tasa baja de complicaciones (0%-15%) debidas. así como el control de la columna cervical. ejercen un potente efecto vasodilatador sobre la circulación cerebral y por lo tanto aumentan la PIC: es por esto que debemos suponer que la PIC está elevada en todo TCE grave hasta que se demuestre lo contrario. Los tiempos de atención in situ y de traslado deben ser los imprescindibles para garantizar un acceso rápido a la asistencia hospitalaria. que debe ser inmovilizada con la ayuda de un collarín. moderado y leve. del transporte y traslado del herido y de las capacidades del hospital receptor y la cualificación del equipo médico hospitalario. para evitar el incremento de la PIC inducido por la propia maniobra. Es importante objetivar si se parte de una pérdida de conciencia en el momento inicial con posterior mejoría o si el nivel de conciencia ha ido empeorando 166 Rev. en función de la que clasificaremos el TCE en grave. La descompresión con aguja es un método fácil. la tos. • GCS: ya comentada anteriormente. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Consiste básicamente en la determinación de la escala de coma de Glasgow. es imprescindible la canalización de dos vías venosas periféricas de grueso calibre para perfundir líquidos. diagnóstico y tratamiento disminuyen la mortalidad del traumatizado. B. Este último además reduce la PIC per se y presenta muy buena tolerancia hemodinámica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Estas maniobras exigen la administración de sedantes y en ocasiones bloqueantes neuromusculares. si no es posible la anterior. una PCO2 elevada. también se pueden administrar soluciones hiperosmóticas y coloides. Atención inicial: El esquema de atención inicial al traumatizado constaría de los siguientes pasos: A. hasta que no se demuestre lo contrario. etc. y que se puede realizar con éxito en un tiempo que varía entre 30 segundos y 2 minutos. de las que las infecciones y el fracaso multiorgánico (FMO) son las más frecuentes. • Drenaje torácico: Únicamente en el caso de neumotórax a tensión. se requiere intervención quirúrgica urgente. principalmente. IV. que solo puede recibirse en el hospital. una buena asistencia. en la mayoría de los casos. Con sospecha de hipovolemia severa. El shock hipovolémico es el gran reto en la asistencia inicial.2. Desde el punto de vista de la asistencia extrahospitalaria. Esto va a depender de la calidad y formación del equipo de asistencia. las náuseas. evitando las soluciones hipotónicas. PERMEABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA E INMOVILIZACIÓN CERVICAL: El manejo de la vía aérea es el primer punto de la asistencia inicial al paciente politraumatizado. Una PO2 baja y. recomendando algunos la intubación orotraqueal con tracción axial por un ayudante y otros la intubación nasotraqueal sin tracción axial o la cricotiroidotomía.9% ó superiores (ringer o fisiológico). aunque se encuentre en discusión si debe o no realizarse son la cricotiroidectomía y el drenaje torácico • Cricotiroidectomía: es una técnica fácil de hacer. Del conjunto de todos estos puntos surgió el concepto de ―hora de oro‖. a fallo para aislar la vía aérea o a colocación de la cánula en lugar inadecuado. pudiendo reducir hasta en un 25%-35% la mortalidad de los traumatizados. C. el examen de las pupilas y comprobar si existen signos de focalidad neurológica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2) Temprana (35%): Acontecen en las primeras horas. Debe administrarse inmediatamente oxígeno a la concentración más alta posible. durante la cual. Las sustancias más utilizadas en la actualidad son el midazolam y el etomidato. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA: Frío y taquicardia en un TCE equivalen a shock hipovolémico. 3) Tardía (15%): pasada la primera semana. Generalmente por complicaciones. Mientras se controla manualmente cualquier sangrado externo. que puede suplementarse con soportes laterales y fijación para el transporte. El manejo de la vía aérea y la intubación endotraqueal son las únicas maniobras que han demostrado una clara eficacia en cuanto a la supervivencia de estos pacientes. en especial. No existe acuerdo acerca de cual es la vía y la inmovilización más segura para la intubación endotraqueal en el paciente con presunta lesión medular cervical y ventilación espontánea. El objetivo es alcanzar una PAM> 70 mmHg. se actuaría fundamentalmente sobre las muertes tempranas. debiéndose principalmente a hemorragia. Se aconsejan soluciones de ClNa a concentraciones de 0. Otras técnicas que se pueden realizar en el lugar del accidente. Pruebas de imagen: Es importante distinguir cuando es necesario un estudio radiológico y cuando no. el scanner cerebral analizado con ventanas para tejidos blandos. éstos incluyen hematomas o laceraciones en cara y cuero cabelludo. y cuando se encuentran se tratan de fracturas lineales clínicamente insignificantes. etc. Podemos diagnosticar con un amplio margen de seguridad las fracturas. la presencia en algún momento de crisis convulsivas. hemorragias. fracturas craneales abiertas. la concentración de glucosa en LCR es casi la mitad de la del suero.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 paulatinamente a partir del traumatismo. IV. efecto de masa y cuerpos extraños. la radiografía simple no tiene ningún interés. de manera que el líquido drenado al caer sobre un papel de filtro formaría una figura en diana. lo que implicaría daño secundario del encéfalo. ya que en pacientes con bajo riesgo de presentar lesiones intracraneales.3 . Según esto. En los pacientes con traumatismo grave la placa simple de cráneo. la respuesta lenta y la no respuesta al estímulo lumínico. • Examen pupilar: debe valorarse su tamaño y la respuesta a la luz intensa de forma directa o indirecta (reflejo consensual). Una vez realizada la valoración de funciones respiratoria y circulatoria y descartada la inestabilidad espinal. que indican fractura del peñasco. Se considera patológica cualquier diferencia en el tamaño pupilar de más de 1 mm. hemotímpano y hematomas sobre la apófisis mastoides (signo de Battle). además. 167 Rev. • Función motora: la debilidad o inmovilidad de un hemicuerpo indica la existencia de una lesión ocupante de espacio con afectación de la vía piramidal correspondiente. los hallazgos positivos en la radiografía simple son raros. En personas inconscientes se puede localizar la lesión de manera grosera observando discrepancias entre las reacciones motoras al dolor Otro aspecto importante del examen físico es la exploración de la cabeza en busca de signos de traumatismo. En condiciones normales. La concentración de cloro en LCR es de 116-122 mEq/L. Los sujetos que hablan en algún momento tras la lesión y después pierden la conciencia presentan casi de forma invariable hematoma intracraneal. Las determinaciones bioquímicas para detectar glucosa o cloro no son casi nunca posibles debido a la dificultad para recolectar un volumen suficiente de líquido drenado. intermedias y para tejido óseo es el método de elección para valorar lesiones cerebrales. El LCR puede estar mezclado con sangre. Hematoma periorbitario (ojos de mapache) que suponen fractura del piso de la fosa anterior. También se deben buscar signos de derrame de LCR por la nariz o los oídos. únicamente es útil para diagnosticar fracturas deprimidas. Muy importante valorar. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y ya que en el momento actual todos los centros sanitarios de atención al traumatizado disponen de scanner. etc. persistiendo el debate alrededor de varios aspectos del manejo óptimo de estos carotídea son lesiones con riesgo de vida inminente. Fogelman and Stewart reportaron 100 pacientes con herida penetrante de cuello y demostraron una diferencia significativa en la mortalidad con la exploración quirúrgica inmediata sistemática (6%). En nuestro medio se recoge la mayor serie publicada de 100 pacientes con herida penetrante de cuello en la cual se analizó la mortalidad de acuerdo al tratamiento efectuado. pero esta pequeña zona de la economía concentra una cantidad de estructuras vitales que pueden poner en riesgo la vida del paciente en forma inmediata. versus la cirugía diferida y/o la conducta expectante (35%). accidentes formando parte del politraumatizado grave. lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas. La controversia en cuanto al manejo óptimo de las heridas penetrantes de cuello data de 1552. de la necesidad de establecer un protocolo escrito y un algoritmo de estudio definido. agresiones. cuando el cirujano francés Ambroise Paré. al incremento de la violencia social con el aumento del uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles. para luego analizar las diferentes lesiones específicas en el cuello. ya sea debido a heridas de guerra. destacando que el 78% de los pacientes recibieron de urgencia con una mortalidad del 14%.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA DE CUELLO Las heridas penetrantes de cuello. De la falta de un consenso sobre cual es el manejo óptimo de los pacientes con heridas de cuello penetrantes. mientras que en un 22% de los pacientes se optó por una conducta expectante sin mortalidad. El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo. por lo que el cirujano de emergencia debe estar preparado para resolver en forma enérgica y ágil dicho cuadro que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente. la mortalidad disminuyó en forma considerable. y la aparición de las emergencias móviles que permiten que los pacientes con heridas graves de cuello lleguen con vida a las puertas de emergencias. se hará una discusión sobre las conductas más aceptadas en el manejo global de estos pacientes. por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado de la anatomía de la región y son un desafío aún para los cirujanos más experientes. el paciente sobrevivió desarrollando una afasia y una hemiplejia. vinculadas al aumento de los accidentes de tránsito como causa de morbimortalidad sobre todo en pacientes jóvenes. en la población civil. donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil. En 1956. ligó la arteria carótida común y la vena yugular interna de un soldado que fue herido en un duelo. iatrogénicas. La primer descripción de una herida penetrante de cuello fue reportada en los papiros de Edwin Smith hace aproximadamente 5000 años. Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%. Estos cambios en el manejo han acompasado en el tiempo los cambios en los mecanismos lesiónales. intentos de autoeliminación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . HISTORIA Las heridas de cuello han existido en todos los tiempos. mientras que durante la segunda guerra mundial. por tanto estas heridas preocupan a todo cirujano.. donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos. desde un manejo quirúrgico mandatorio de todos los pacientes hasta un tratamiento selectivo. Dos siglos después una laceración de arteria carótida común en un suicida fue ligada por Fleming en 1803 sin secuelas. Se analizará el manejo de estas heridas según la región del cuello lesionada. hechos que son 168 Rev. donde el advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas han permitido el desarrollo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de fundamental importancia en estas lesiones. Se realizará una propuesta de normatización en cuanto al manejo global de los pacientes con heridas penetrantes de cuello de acuerdo a los recursos disponibles en nuestro medio. donde la violencia social es la principal causa etiológica de estas heridas en la actualidad. Del aumento notorio de estas lesiones. A pesar de los avances en la medicina la mortalidad de las heridas penetrantes de cuello oscila entre el 0 y el 11%. son una entidad poco frecuente. basados en los hallazgos clínicos y los estudios paraclínicos. y dos laterales o vértice de las axilas que constituyen el verdadero hilio del miembro superior. y las lesiones raquimedulares que exigen un enfoque especial. que está subdividida por el trayecto de la primer costilla en 3 sectores. 4. mientas que en el triángulo anterior existe alta posibilidad de lesión vascular o aerodigestiva. a base menor superior y base mayor inferior ensanchada transversalmente. En esta zona se encuentra la salida de la vasculatura torácica. 169 Rev. digestivas. dando paso al eje vascular subclavio-axilar. CARACTERISTICAS ANATOMO QUIRURGICAS DEL CUELLO El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que apoya). Se excluyen las lesiones iatrogénicas. la tráquea. dando paso a elementos vasculo nerviosos importantes y al eje visceral del cuello en su sector medio y a las cúpulas pleurales y vértices pulmonares lateralmente (pasaje cérvico torácico). junto con las arterias vertebrales y las carótidas proximales. la zona II se extiende desde el cartílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula y la zona III corresponde al área entre el ángulo de lamandíbula y la base del cráneo. siendo el repair anatómico que debe considerarse para determinar si una herida es penetrante según sea atravesado este músculo o no. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . linfáticos y plexo braquial (pasaje cérvico braquial). que comprende el conjunto de partes blandas dispuestas por detrás de la columna cervical y un sector anterolateral que es el más importante desde nuestro punto de vista. un sector central o región raquídea. las glándulas salivares. la de mayor tamaño. La región anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas según Saletta y col. siendo por otra parte el sector de constitución más compleja. uno posterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo. las arterias vertebrales y el sector distal de la arteria carótida interna. LIMITACION DEL TEMA Nos referiremos a las heridas penetrantes de cuello definiéndolas como aquellas que atraviesan el músculo cutáneo del cuello o platisma. el conducto torácico y los troncos nerviosos simpáticos. considerando que casi todas las estructuras vitales están representadas.con características propias y que requieren abordajes quirúrgicos diferentes. La zona I es un área horizontal entre las clavículas y el cartílago cricoides. La zona III tiene la característica de ser una región particularmente difícil de abordar quirúrgicamente. las arterias carótidas comunes y su división en arterias carótidas internas y externas. En esta zona se encuentran las venas yugulares internas. y también la zona de mayor frecuencia de lesiones pero con una mortalidad menor que en las zonas I y III debido a que las lesiones son diagnosticadas más fácilmente y el abordaje quirúrgico es más sencillo. el borde inferior del maxilar inferior y la línea media del cuello. en contraposición con los traumatismos cerrados. y sobre todo porque se sabe que hasta un 50% de las muertes son prevenibles con un adecuado tratamiento precoz. esta división tiene importancia ya que las heridas del triángulo posterior raramente involucran estructuras vitales.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 considerados esenciales especialmente para centros de baja frecuencia de esta patología. el sector cervical de la médula espinal y sus envolturas meníngeas. Hay pocas regiones anatómicas del cuerpo que tengan tal diversidad de órganos como el cuello. subcutáneo.(2) La zona II es la central. que se origina de la fascia de los músculos deltoides y pectoral mayor y se inserta en la mandíbula. las arterias vertebrales. la tráquea. 5. Este sector anterolateral del cuello está a su vez dividido en dos triángulos por el músculo esternocleidomastoideo. El músculo platisma (cutáneo del cuello) es un músculo superficial. el esófago y la laringe. las venas yugulares internas. el pulmón. Del punto de vista estrictamente anatómico se puede dividir el cuello en tres regiones. el borde anterior del trapecio y la clavícula y uno anterior limitado por el borde posterior del esternocleidomastoideo. vasculares. endócrinas y neurológicas. Las heridas en la zona I acarrean la mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratorácicas asociadas. que comprende el esqueleto de la columna cervical. respiratorias. donde se concentra la totalidad de las lesiones que vamos a analizar. el esófago. un sector posterior o región de la nuca. Es por eso que el conocimiento acabado de la anatomía es esencial para el óptimo manejo de las heridas penetrantes de cuello. con el cual se continúa insensiblemente. Adopta la forma de un cono truncado. un sector medio u orificio superior del tórax. y contiene la faringe. Pacientes inestables hemodinamicamente a pesar de las medidas iniciales de resucitación deberán ser llevados directamente a block quirúrgico para lograr la hemostasis. tienen muchas veces un trayecto impredecible. La severidad de la lesión estará determinada por varios factores tales como la velocidad del proyectil. 170 Rev. siendo un 56% heridas de arma de fuego y el 37% heridas de arma blanca. o un hematoma que crece y comprime la vía aérea. tal cual fuera comprobado en nuestro medio donde en conjunto corresponden al 93% de los casos. Según lo dictado por la Advanced Trauma Life Support (ATLS) del Colegio Americano de Cirujanos se realizará el manejo inicial valorando la vía aérea.(7) De existir lesiones que impidan estos procedimientos o en presencia de una herida penetrante de laringe o tráquea. Luego de resuelta la vía aérea y la respiración se debe evaluar la circulación. estando indicado en estos casos la intubación oro traqueal o eventualmente nasotraqueal. En lo que respecta al mecanismo lesional la gran mayoría de las lesiones corresponden a heridas de arma blanca o de arma de fuego(2). si existió o no pérdida de conciencia. tienen alto riesgo de penetrar al tórax. siendo un 66% heteroagresión y 21% autoagresión. y sabemos que la cantidad de energía cinética generada y disipada en los tejidos es un importante factor en determinar la morbilidad y mortalidad de este mecanismo lesional. y el tipo de arma. la obstrucción de la vía aérea por sangre o cuerpos extraños. BALANCE LESIONAL La evaluación inicial y el manejo del paciente con heridas penetrantes de cuello es el mismo que cualquier politraumatizado. Mantener la vía aérea permeable debe ser la prioridad inicial. Si la lesión está por debajo de la membrana cricotiroidea deberá optarse por una traqueostomía de emergencia. una vía aérea quirúrgica debe obtenerse. ya que cerca del 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello presentan trastornos en las vías respiratorias. circunstancias en las que fue hallado. 7. Aunque la lesión sea cervical. Luego de la valoración inicial y con el paciente estable se continuará con la valoración secundaria que incluirá un exámen físico completo y la anamnesis del episodio. cabe destacar que un 98% de los pacientes de esta serie correspondieron a atentados personales. y sobre todo las de base de cuello (zona I). el maxilar inferior. A todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello se les debe colocar dos gruesas vías venosas periféricas por donde se infundirán cristaloides inicialmente. realizando conjuntamente las maniobras de resucitación y luego la valoración secundaria. estando contraindicado la realización de clampeos vasculares a ciegas. La necesidad de una vía aérea artificial puede surgir de una respiración espontánea inadecuada. tórax y miembros superiores debe realizarse por la proximidad de estas áreas. Una vez asegurada la vía aérea el siguiente paso será evaluar la respiración. y la colocación de un oxímetro de pulso siempre debe realizarse en estos pacientes. y cantidad de sangre en la escena del hecho. La historia del paciente debe contar con datos del mecanismo y tiempo de la lesión. Las heridas penetrantes de cuello son más frecuentes y más graves que los traumatismos cerrados. pudiendo desarrollarse lesiones con riesgo de vida que deben ser pesquisadas. sabiendo que las lesiones cervicales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Por el contrario las heridas de arma de fuego. como la presencia de un hemo/neumotórax o un neumotórax hipertensivo que deben tratarse rápidamente con descompresión pleural. siendo de elección la cricotiroidotomía por ser el procedimiento más rápido y sencillo de realizar. la distancia entre el arma y la víctima. en ambos casos debe asegurarse la inmovilización de la columna cervical en caso de no haberse descartado lesiones a este nivel. la ventilación y la circulación (ABC). El sangrado externo significativo deberá ser manejado por compresión directa. Característicamente las heridas de arma blanca causan lesiones menos severas que las heridas de arma de fuego a pesar de lo cual heridas de arma blanca que al inicio parecen no haber causado lesiones significativas pueden luego presentar heridas realmente graves de cuello. MECANISMOS LESIONALES El cuello representa el 1% de la superficie corporal y por su disposición topográfica se encuentra protegido por la columna cervical. La administración de oxigenoterapia suplementaria. un completo exámen de cráneo y cara.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 6. el esternón y los potentes músculos del cuello y hombro que tienden mediante un reflejo instintivo a flexionar la cabeza y elevar los hombros ante una agresión a modo de defensa. Existe también acuerdo uniforme que todos los pacientes inestables con elementos clínicos de una herida penetrante de cuello requieren exploración quirúrgica precoz. o neumomediastino como posibles signos de lesión de vía aérea. o un déficit neurológico. la endoscopía y la esofagografía apoyan el desarrollo de un plan de tratamiento selectivo. Aunque 58% de sus operaciones resultaron negativas. es segura y no prolonga la estancia en el hospital. al demostrar para similares lesiones. hemoptisis. ya que muchas de sus estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploración física. con armas de gran calibre. podemos concluir que en el estado actual del conocimiento el manejo selectivo de las heridas penetrantes de cuello es el más aceptado a nivel mundial. y por otra parte la exposición quirúrgica de algunas de ellas resulta un desafío técnico. también se debe evaluar posible lesión del nervio hipogloso en su trayecto cervical.(21) Los autores que prodigan la política de un abordaje selectivo de estos pacientes critican fuertemente la alta incidencia de exploraciones negativas. También argumentan que los datos originales que apoyan la exploración mandatoria están basados en la experiencia durante la segunda Guerra Mundial y la Guerra de Vietnam. Se debe buscar signos y síntomas que orienten a lesiones de estructuras cervicales como ser. Por tanto de la amplia revisión de la literatura. y disfagia. Las lesiones vasculares se deben sospechar frente a la presencia de un sangrado externo. una morbilidad alejada. crepitación. frémito. A su vez la amplia disponibilidad y eficacia diagnóstica de procedimientos como la angiografía. siendo las graves complicaciones de las lesiones que pasan desapercibidas las que justifican esta política. A este respecto Apffelstaedt y Muller (19) en un estudio prospectivo de 393 pacientes con heridas penetrantes de cuello. sólo ocurrieron 5 complicaciones menores. se debe sospechar lesión recurrencial en caso de disfonía. que la exploración obligada ahorra estudios diagnósticos innecesarios.(20) Otros autores que apoyan la política de exploración mandatoria se basan en la baja morbilidad y la despreciable mortalidad después de una exploración quirúrgica negativa del cuello como justificación por los altos porcentajes de hallazgos negativos (40-60%). además del costo de la exploración quirúrgica y el hecho que algunas heridas pueden pasar desapercibidas a pesar de la exploración quirúrgica. aire retrofaríngeo como elementos de lesión esofágica. proyectiles de alta velocidad a diferencia de las típicas heridas de arma blanca y de arma de fuego de la vida civil. donde una mortalidad de 67% es reportada después de una cirugía demorada por heridas vasculares de cuello y del 44% por cirugía tardía en lesiones esofágicas. EXPLORACIÓN SELECTIVA VS CIRUGÍA MANDATORIA A pesar de la exhaustiva evaluación clínica. debiendo destacar que existen diversas variables en cuanto a la forma de evaluar las posibles lesiones y el tratamiento específico según correspondan a heridas topografiadas en las distintas regiones del cuello y de cuales sean las estructuras lesionadas. una mortalidad y una relación de costos hospitalarios similares para ambos procedimientos pero con una significante reducción de exploraciones quirúrgicas negativas en el grupo manejado selectivamente. siendo la conducta más frecuentemente aplicada alguna forma de actitud conservadora selectiva basada en la exploración clínica y en diversas investigaciones paraclínicas. y se deberán evaluar correctamente los miembros superiores a efectos de descartar lesiones del plexo braquial. Los autores concluyeron por tanto. pero ésta política se asociaba a una inaceptablemente alta incidencia de operaciones innecesarias que oscilaban entre 30% y 89%. y la estancia promedio en el hospital fue de 1. estridor laríngeo.5 días. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . auscultación de un soplo. 171 Rev. A pesar de estas afirmaciones la mayoría de los autores no ha adoptado este criterio. ni en 58% de las negativas. enfisema subcutáneo. Una extensa revisión de la literatura en cuanto al manejo selectivo versus la cirugía mandatoria publicado en 1991 confirma el beneficio de la primer opción.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se debe prestar atención al sitio de entrada de la lesión y buscar un posible orificio de salida para establecer un trayecto probable. Por muchas décadas la exploración quirúrgica sistemática de los pacientes estables con heridas penetrantes de cuello fue la conducta estándar. disfonía. déficit de pulso. encontraron que no había signos clínicos en 30% de las exploraciones quirúrgicas que resultaron positivas. el cual será nuestro siguiente punto de análisis. El exámen neurológico será fundamental en búsqueda de elementos focales como ser. hemiplejia o afasia. 8. de un hematoma. la literatura destaca la variabilidad en la exactitud de los signos y síntomas para predecir lesiones específicas que van desde el 42% según Ordos hasta un 95% según Jarkorich Existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difíciles de valorar y tratar. destacando que los hematomas del sitio de punción es la complicación más frecuente y ocurre en 5 a 10%.El hecho que no exista un acuerdo en el manejo óptimo de estos pacientes sin duda es consecuencia que no hay evidencias concluyentes de que una conducta es ampliamente superior. el debate continúa sin que haya un acuerdo unánime al respecto. 10. Analizando el tratamiento según la zona del cuello involucrada destacamos que la zona II es la más frecuentemente comprometida con un 67% de los casos. mientras que la triple endoscopía (laringoscopía. debiendo valorar a su vez los vasos subclavios. que la valoración sistemática con los distintos métodos paraclínicos tienen un costo elevado y un alto porcentaje de estudios innecesarios y por último la exploración quirúrgica sistemática tiene al menos un 50% de cirugías negativas. 1 a 2%. DIRECTIVAS TERAPEUTICAS BASADAS EN EL NIVEL LESIONAL Analizaremos el manejo terapéutico según la topografía de la lesión y luego se discutirá el tratamiento de las lesiones específicas. para esto la angiografía es utilizada para la detección de heridas vasculares. arteria y vena subclavias y vasos vertebrales. mientras que las heridas digestivas cuentan con un 8.(25) y otro estudio prospectivo de Los Ángeles demuestra que de 223 pacientes con heridas penetrantes de cuello que fueron evaluados de acuerdo a un protocolo escrito. los pseudoaneurismas son poco frecuentes. Si bien hay muchos autores que creen que la exploración física por si sola no es digna de confianza para identificar lesiones arteriales y aerodigestivas. otro estudio retrospectivo a posteriori de 312 pacientes confirmó las aseveraciones precedentes. traqueobroncoscopía y esofagoscopía) asociada a la esofagografía se utilizan para la detección de lesiones aerodigestivas. en base al alto número de estudios invasivos innecesarios. destacando su alto costo y que los mismos no están exentos de complicaciones. Ahora bien la pregunta siguiente es saber cuan a menudo se necesita realmente el uso de estos estudios. por lo que se recomienda la valoración clínica de todos los pacientes de acuerdo al algoritmo propuesto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 9.4% y las respiratorias con un 7. y que mayoritariamente los pacientes se presentan con lesiones vasculares.3% arteriales y un 18. ningún paciente asintomático del punto de vista vascular o aerodigestivo tuvo heridas significativas que hubieran requerido cirugía lo que reporta un valor predictivo negativo del 100%. En resumen. destacando que las lesiones de vía aérea a este nivel ocurren por debajo de la membrana cricotiroidea y puede ser necesaria la traqueostomía de emergencia en caso de lesión.3% venosas. para la valoración de estas lesiones una arteriografía de cuatro vasos (carótidas y vertebrales) debe realizarse y la fase venosa completa el estudio. siendo un 12. esta valoración no pasó por alto lesiones que requirieron cirugía durante un período de 6 años de control. tiene su morbilidad propia. destacando que más del 50% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello no tendrán lesiones en ningún órgano que requiera reparación quirúrgica. Por otro lado estas lesiones están en proximidad con el tórax el cual puede tener lesiones asociadas por lo que la valoración mediante la clínica y la radiología de tórax debe obtenerse de rutina. Este procedimiento puede ser tanto diagnóstico como terapéutico sobre todo en casos de lesiones de arterias vertebrales por su difícil abordaje quirúrgico. 172 Rev. destacando que la simple observación tiene riesgos de lesiones desapercibidas. y la trombosis arterial ha sido también reconocida con muy baja frecuencia. METODOS DE VALORACIÓN PARACLINICA Hemos concluido que el manejo selectivo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello es el tratamiento de elección. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Aunque la arteriografía es generalmente un procedimiento seguro.otros afirman que la exploración física es segura y altamente confiable para identificar lesiones vasculares de cuello que requieran tratamiento. suelen presentarse con lesiones complejas. otra complicación de la arteriografía incluye los estudios falsos positivos. Los pacientes con lesiones de zona I. Las heridas en la zona I pueden incluir la arteria carótida común. destacando que para algunos autores la exploración quirúrgica sistemática puede ser aceptada en centros donde los recursos son limitados y se puede documentar una baja morbilidad. pero este manejo selectivo requiere de precisión en la detección y la exclusión de lesiones que requieran tratamiento. datos que son similares a los presentados en la serie nacional donde la zona II presenta un 53%. la zona I un 25% y la zona III un 22% de los casos. A los efectos de valorar el tratamiento en las heridas penetrantes de cuello debemos tener en cuenta ciertos datos epidemiológicos que nos van a orientar en cuanto a la frecuencia y el tipo de lesiones.8%. mientras que la zona I presenta un 13% y la zona III un 20% (22). Como ya fuera dicho las heridas de zona II son las más frecuentes. a su vez la arteriografía ha demostrado agregar poca información a la valoración física y puede ser claramente eliminada de la evaluación de los pacientes con heridas en la zona II. Destacamos que este estudio no utilizó la radiografía de tórax complementando el exámen físico. es en este aspecto que el tratamiento es variable y depende de la experiencia y la preferencia del cirujano y del centro donde se encuentra. Se concluye que la combinación de un buen exámen físico y un ultrasonido doppler color serán una excelente alternativa a la angiografía en la valoración de las heridas vasculares de cuello. Existen lesiones vasculares que no son advertidas en el exámen físico. En cuanto a la valoración de las lesiones aerodigestivas se implementarán en forma similar a lo discutido para las lesiones de zona I. Del estudio clínico realizado por los autores surge que la interpretación de los resultados debe realizarse entre alta o baja probabilidad de lesiones a nivel de la vaina carotídea y del tracto aerodigestivo. la extensión y el carácter ha sido del 91% siendo la única lesión que no identificó una lesión intimal mínima sin manifestaciones clínicas. y que son diagnosticadas durante la angiografía. pero sin embargo 173 Rev. por otro lado existe un reporte en el que estudiados 138 pacientes con heridas de zona I clínicamente asintomáticos y con una radiografía de tórax normal. En cuanto a las heridas de zona III no hay tampoco una política uniforme de tratamiento. tuvieron una arteriografía negativa. por lo que presentan un valor predictivo negativo de 100%. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . concluyendo que estos pacientes no requieren una arteriografía para confirmar los hallazgos clínicos radiológicos. Las lesiones aerodigestivas también pueden ocurrir en esta topografía y la evaluación paraclínica mediante la realización de una triple endoscopía (esofagoscopía. o pseudoaneurismas que no requieren ningún tipo de tratamiento. laringoscopía y traqueobroncoscopía) asociadas a la esofagografía están mayoritariamente aceptadas para el despistaje de lesiones a este nivel. Hay trabajos que valoran el uso de la ultrasonografía doppler color para la valoración de las lesiones vasculares por heridas penetrantes de cuello que concluyen que la eficacia en identificar el sitio. con cortes finos y con contraste intravenoso. basada en la nueva generación de tomógrafos de alta velocidad con el uso de contraste intravenoso que otorga imágenes de alta resolución del cuello. En la valoración de las lesiones de zona II surge como un elemento diagnóstico la tomografía axial computarizada.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En el contexto del manejo selectivo de los pacientes con heridas de zona I surge que en esta topografía el riesgo de lesiones vasculares ocultas en el mediastino superior hace que la arteriografía deba realizarse en forma sistemática. siendo los resultados de una especificidad del 75% y la ausencia de falsos negativos con lo que se concluye que las heridas de zona II pueden ser evaluadas en forma confiable con el uso de una tomografía axial computarizada de cuello. existe un reporte de Demetriades et al en el que comunica dos casos de pacientes asintomáticos con lesiones de zona I de cuello que presentaban lesiones vasculares significativas que fueron diagnosticadas mediante la angiografía. y a su vez es la zona donde el abordaje quirúrgico resulta más accesible y puede realizarse con baja morbilidad. Si bien hoy día el tratamiento quirúrgico mandatorio es el menos aceptado se destaca que es menos costoso que la evaluación paraclínica y que la morbilidad de una cervicotomía en blanco es mínima. destacando los beneficios del uso de un estudio no invasivo. En cuanto a la evaluación sistemática. El desacuerdo oscila entre el manejo quirúrgico mandatorio. pero luego en 32% de estos pacientes se demostró por angiografía la presencia de lesiones vasculares mayores. la evaluación diagnóstica exhaustiva o simplemente laobservación clínica. siendo esta la razón para la evaluación exhaustiva de las lesiones en esta topografía. pero son lesiones mínimas como un pequeño desgarro intimal. de alta velocidad. siendo las ventajas frente a la angiografía su menor costo y el ser un estudio no invasivo. Otro reporte de Flint et al mostró la ausencia de signos clínicos de lesión vascular. pero junto al alto costo y los riesgos de complicaciones tiene un bajo rendimiento en el sentido de encontrar lesiones vasculares en pacientes que no tienen elementos clínicos por lo que su uso rutinario en la exploración de las heridas de zona II es cuestionado. por lo tanto varios autores sugieren que las lesiones de zona II sin signos de lesión vascular pueden ser manejados en forma segura basado en los hallazgos del exámen físico. A pesar del avance en los métodos diagnósticos en las heridas penetrantes de cuello recientes reportes han determinado que el exámen clínico es seguro en identificar pacientes que requerirán una futura cirugía. la arteriografía es el gold estándar para la evaluación de las heridas vasculares. En una serie presentada por Hirshberg et al. sin embargo solo un pequeño grupo de estos pacientes requirió tratamiento quirúrgico (27%) y solo el 9% de estos procedimientos fueron terapéuticos. aunque manifiestan que las heridas vasculares significantes son improbables en ausencia de síntomas clínicos. las vértebras cervicales y la mandíbula. pudiendo ayudar en la estabilización hemodinámica y disminuír la pérdida sanguínea intraoperatoria. fundamentalmente para las heridas de zona I o III. 174 Rev. y puede ser útil en establecer la necesidad de exploración del lado contralateral asintomático. no requiriendo valoración del esófago en esta topografía. cuando se sospecha que ambos lados deben ser explorados una incisión transversa ―en collar‖ extendida entre los bordes anteriores de ambos esternocleidomastoideos provee una excelente exposición. siendo especialmente útil en las heridas en esta topografía por su dificultad para el acceso quirúrgico.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 hay un acuerdo mayoritario que estas lesiones requieren estudios diagnósticos y eventualmente terapéuticos. y que debido a la configuración anatómica del cuello estas heridas tienen mayor probabilidad de involucrar estructuras vitales. siendo un procedimiento seguro y con mínima morbilidad. que tiene un alto porcentaje de heridas vasculares y que hasta en un 20% se asocian heridas vasculares múltiples.4% de los pacientes con heridas vasculares en la zona III eran asintomáticos Otros autores. que presentan un desafío especial al cirujano de trauma. A este respecto hay autores que han demostrado que un 45. De este estudio surge que estas heridas deben ser reconsideradas en torno a la exploración mandatoria y al uso de la paraclínica auxiliar. con una alta mortalidad y una estadía hospitalaria prolongada. destacando que aproximadamente el 80% de las heridas transfixiantes de cuello pueden ser manejadas en forma no quirúrgica. Demetriades et al. Por otra parte autores como Rivers et al. sin embargo. Una mención especial merece la valoración de las lesiones transfixiantes de cuello por proyectil de arma de fuego. concluyendo que la política de cirugía mandatoria en las heridas transfixiantes de cuello no es avalada. Como conclusión del manejo de estas heridas el autor sugiere la exploración quirúrgica mandatoria y enfatiza el papel fundamental de la exploración bilateral. Como regla general el lado sintomático debe ser explorado primero y si bien es posible acceder al lado contralateral de la tráquea y el esófago a través de una incisión unilateral a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. y sugiere que un exámen clínico minucioso. (41) en un estudio de 97 pacientes con heridas transfixiantes de cuello confirma la alta incidencia de lesiones viscerales en las heridas transcervicales. (73%). destacando que la angiografía se mantiene como un arma diagnóstica de valor. existiendo dos estudios con un total de 535 pacientes que demostraron esta afirmación. Como argumento para esta valoración se destaca que la zona III contiene múltiples vasos de gran calibre dentro de un área pequeña rodeada por la base del cráneo. Esta alta incidencia de lesiones se traslada a una presentación clínica dramática. 83% de los pacientes con heridas transfixiantes de cuello tenían lesión de estructuras cervicales y en un 29% estas lesiones eran múltiples. situación que no es infrecuente. basados en que la exposición quirúrgica en la zona III es dificultosa y la mayoría de los cirujanos no operan frecuentemente en esta compleja región. también puede obtener el control definitivo de la herida vascular mediante la embolización transarterial. combinado con los test diagnósticos apropiados es un manejo seguro para estos pacientes. Por otra parte la angiografía provee un ―mapa de ruta‖ confiable en las heridas vasculares. permitiendo concluir que las heridas transfixiantes de cuello sirven como un excelente predictor de gravedad constituyendo las formas más severas y desafiantes dentro de las heridas penetrantes de cuello. afirman que la angiografía puede ser útil en heridas de la zona III en pacientes asintomáticos y que es de elección en los pacientes estables con elementos clínicos de lesión vascular. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . afirman que las lesiones de zona III que son clínicamente significativas pueden ser diagnosticadas mediante un exámen físico exhaustivo y que ningún exámen diagnóstico deberá realizarse en pacientes asintomáticos. La valoración de la vía aerodigestiva en esta topografía incluye la laringoscopía que permite la valoración de la laringe y la faringe que es la estructura más comúnmente lesionada. definidas como aquellas que sobrepasan la línea media del cuello. pudiendo otorgar un control vascular temporario mediante la oclusión con balón mientras se realiza el control quirúrgico de la lesión. La arteria carótida externa puede ser ligada por encima y por debajo de la lesión sin consecuencias.7 al 6% de las heridas penetrantes de cuello (14). (45)(46) Otros estudios subsecuentes cambiaron este concepto. probablemente a causa de la gran incidencia (31%) de lesiones acompañantes de la vena yugular interna. la vena facial. déficit neurológico (20%) y soplo (5%). seguida por la carótida interna y luego la carótida externa. Varias revisiones de la bibliografía sobre la revascularización carotídea en los pacientes traumatológicos afirman que la morbi mortalidad es significativamente más baja en los pacientes con reparación primaria (15%) comparado con aquellos tratados con ligadura arterial (50%). mientras si el vaso está completamente ocluído la ligadura es la mejor opción terapéutica.3% a 22%. mientras que el tratamiento de los pacientes con déficit severo es más complejo. el nervio hipogloso. o transposición arterial. Los métodos de reparación incluyen la reparación primaria. pero lo que lo hace especial es la intolerancia de su órgano de perfusión terminal. La mortalidad global de las lesiones de la arteria carótida común es más alta que las lesiones de la carótida interna. constituyendo un 22% de las lesiones vasculares cervicales con una mortalidad que varía entre 8. interposición de prótesis. o bien añadir una esternotomía mediana. si la arteria se mantiene permeable. dacrón o vena autóloga siguen siendo puntos de controversia. el defecto es menor de 1 cm. el encéfalo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . hematoma(33%). La incisión debe extenderse para lograr el control proximal y distal del vaso. a cortos períodos de isquemia. El tipo de reparación es determinado por el mecanismo y topografía de la lesión. Cuando la lesión secciona la arteria completamente. La elección de politetrafluoroetileno (PTFE). Todos los autores están de acuerdo que en ausencia de signos neurológicos se deben realizar todos los esfuerzos para reparar la arteria. la vena lingual y la vena tiroidea superior (inconstante). concluyendo que la reparación carotídea se debe realizar en pacientes con déficit moderado o sin lesión neurológica. Las lesiones de la arteria carótida se han reportado con una frecuencia que oscila entre 0. En un estudio de 54 pacientes realizado por Demetriades la presentación clínica más frecuente fue el shock (81%). Los principios de la reparación quirúrgica de las estructuras vasculares del cuello es la misma que para otras zonas del organismo. la anastomosis primaria es el procedimiento de elección. aquellos con déficit moderado (parestesias de miembros) y aquellos con déficit severo. demostrando que si se dispone de una tomografía computada de cráneo que no evidencie un infarto anémico. mientras que para las lesiones complejas es uniformemente aceptado el uso rutinario de un cortocircuito para mantener la circulación cerebral durante la reparación carotídea. 175 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 11. TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ESPECIFICAS 11. En 16 series compiladas por Asensio la arteria carótida común fue la más frecuentemente lesionada. Los pacientes fueron divididos en tres categorías basados en el déficit neurológico. y el vaso puede ser movilizado de modo de obtener una sutura sin tensión. Las lesiones tangenciales deben resecarse y luego la anastomosis se hará de acuerdo a lo discutido precedentemente. Cuatro estructuras cruzan la arteria carótida.1 LESIONES DE LA ARTERIA CARÓTIDA La arteria carótida común se origina de la aorta a izquierda y del tronco arterial braquiocefálico a derecha. la reparación debe ser realizada. Cuando el déficit es mayor de 1 cm la colocación de una prótesis o la transposición deben ser considerados. La carótida interna no tiene ramas extracraneales. y se divide luego en carótida externa e interna. Pacientes sin déficit neurológico. si la arteria está lesionada en su sector proximal la incisión deberá extenderse transversalmente a lo largo de la clavícula para lograr el control proximal. Las lesiones carotídeas pequeñas se pueden reparar con rapidez y no requieren un cortocircuito(14). ligadura) es aún un tema controvertido. ligadura. seguido por la hemorragia activa (60%). Los primeros estudios al respecto recomendaban la ligadura en vez de la reparación en pacientes con signos neurológicos de modo de prevenir la conversión de un infarto isquémico en un infarto hemorrágico con peor pronóstico. y el flujo puede ser reestablecido dentro de las primeras horas luego de la herida. El manejo de las lesiones carotídeas (reparación vs. El abordaje quirúrgico de la arteria carótida común y su bifurcación es obtenido realizando una incisión oblicua a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo. se recomienda su reparación. resección primaria y reparación o by pass. En caso que aparezca déficit neurológico durante la maniobra. al punto que durante la segunda guerra mundial. penetrando al cráneo por el agujero occipital pasando por debajo del nervio hipogloso mayor. debido al uso liberal de la angiografía luego de una herida penetrante de cuello. Las maniobras quirúrgicas tales como la subluxación o la osteotomía de la mandíbula pueden no ser suficientes para lograr una sutura distal. en esta situación los pacientes pueden ser manejados en forma exitosa mediante procedimientos no quirúrgicos. La arteria vertebral puede ser dividida en 4 sectores anatómicos. cuando el paciente esté asintomático y la arteriografía muestre oclusión extendida a la carótida interna distal o cuando halla evidencia angiográfica de embolización intracraneal o disección en el sector petroso de la carótida interna. En este sector la arteria carótida interna está rodeada por la mandíbula. la inhibición plaquetaria y la trombolisis se mantiene poco claro. La embolización es un método efectivo de hemostasis. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . la segunda porción es intraósea y se extiende desde C6 hasta C2. ligadura. con una mortalidad de aproximadamente 5% Muchas de las heridas de la arteria vertebral en pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología pasarán desapercibidas si no se realiza una angiografía sistemática. Las heridas traumáticas de las arterias vertebrales eran una entidad poco frecuente. Si bien la revascularización es el procedimiento de elección cuando la localización de la lesión lo permite. su irrigación está destinada principalmente a la médula espinal y al rombencéfalo. cuando el paciente persista en coma después de una adecuada resucitación hemodinámica. Se recomienda cuando la lesión se encuentra a nivel de C2-3 y la reparación quirúrgica es planeada. Meier et al. la apófisis mastoides. Esta técnica debe ser considerada para lograr el control momentáneo del sangrado retrógrado. anticoagulación. sin embargo raramente los pacientes asintomáticos 176 Rev. siendo útil para valorar los efectos neurológicos durante la oclusión. reportó que la incidencia de lesiones de la arteria vertebral aumentó del 3% al 19% de todas las lesiones vasculares cervicales después de la introducción de la angiografía en forma rutinaria. en este sector asciende entre los músculos escalenos y los prevertebrales y pasa por delante de la apófisis de la séptima vértebra cervical (C7) y por detrás de la vena vertebral y de la carótida primitiva.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cabe destacar las lesiones de la arteria carótida interna en su sector cervical más alto donde la operabilidad de estas lesiones permanece cuestionada. la cuarta porción es intracraneal donde se une a la arteria contralateral formando el tronco basilar. oclusión por balón. pudiendo obtener el control vascular distal mediante la técnica de la oclusión temporaria con balón. La radiología intervensionista surge como una opción terapéutica en estas lesiones. la ligadura deberá evitarse. destacando al primero como el procedimiento de elección ya que logra un inmediato reestablecimiento de un alto flujo sanguíneo. la primer porción o extraósea se extiende desde el origen hasta el agujero transversario de la sexta vértebra cervical (C6). es este sector pasa en el intervalo de las apófisis transversas entre los músculos intertransversarios anterior y posterior. como una alternativa a la ligadura o la reparación y estaría indicado cuando la lesión se considere inaccesible a la reparación quirúrgica. Por último el rol de la terapia anticoagulante. cerca del origen de este tronco. en este trayecto se encuentra por dentro de la vena y por delante de los nervios cervicales. la guerra de Coreay la guerra de Vietnam no se reportó ningún caso. y se extiende hasta la cavidad craneal.(50) si el sector petroso de la carótida interna no puede ser utilizado se podrá optar por el sector supraclinoideo de la arteria el cual requiere un abordaje intracraneano con mayor morbilidad. los nervios craneales y estructuras venosas. o mediante la realización de un by pass desde la porción cervical a la petrosa de la carótida interna con vena safena invertida o un by pass entre la carótida externa y la carótida interna. 11. continuándose con su trayecto a través de la base del cráneo dentro del canal carotídeo. agravado por un sangrado retrógrado proveniente del cabo distal a través de las colaterales intracraneanas. Esto puede lograrse con la reparación directa del vaso utilizando eventualmente un parche venoso. Las heridas penetrantes de la carótida interna alta pueden resultar en oclusión o formación de un seudoaneurisma. no es posible realizarse en la mayoría de las lesiones. Una variedad de estrategias existen para el manejo de estas lesiones incluyendo observación. cuando el cirujano juzgue que podrá realizar un by pass. En la actualidad estas lesiones son más comúnmente diagnosticadas.2 LESIONES DE ARTERIA VERTEBRAL La arteria vertebral nace de la cara superior de la arteria subclavia. la tercer porción va de la apófisis transversa de C2 a la base del cráneo. y el manejo quirúrgico óptimo de estos pacientes varía desde la simple exclusión de la circulación de una herida potencialmente embolígena al mantenimiento o reestablecimiento de la circulación hacia el hemisferio afectado. La exposición de la tercera y cuarta porción es muy dificultosa y suele requerir la presencia de un neurocirujano para asegurar la exposición intracraneal y lograr el control distal. Las lesiones de los vasos subclavios se encuentran en cerca de un 4% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 requerirán tratamiento activo. y reafirmado por Carrerou en su monografía sobre el tema. y la tercera porción se encuentra en el triángulo omoclavicular y yace contra el tronco inferior del plexo braquial. Serbinenko. El manejo no intervensionista. se retrae este músculo lateralmente y la vaina carotídea medialmente. se debe realizar una oclusión con balón de la zona lesionada para valorar la circulación colateral. la segunda porción se encuentra por detrás y la tercera porción es lateral respecto a este músculo. permitiendo una amplia exposición sin sacrificios musculares y óseos agresivos o irreparables. lo que coincide con estudios que demuestran que las lesiones clínicamente ocultas. La embolización transcateter de una arteria vertebral es guiada por varios principios: debe realizarse una angiografía de cuatro vasos previo al procedimiento para identificar variantes anatómicas. la oclusión se debe realizar proximal y distal al sitio lesionado. La segunda porción corre entre los músculos escalenos anterior y medio. la valoración arteriográfica en los pacientes estables tiene jerarquía para topografiar el sitio de la lesión y planear el abordaje quirúrgico. Un abordaje supraclavicular ampliando la incisión cervical estándar puede ser usado solo para heridas proximales requiriendo la sección del músculo esternocleidomastoideo. también son factibles de tratamiento endovascular percutáneo. para lo cual se deben remover las apófisis transversas. y por arriba y atrás de la vena subclavia para luego colocarse detrás de la clavícula y penetrar en la axila. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Los seudoaneurismas y las fístulas arteriovenosas desarrolladas luego de una herida penetrante de cuello. la primera porción es medial. el conducto torácico cruza la primera porción de la arteria subclavia a izquierda y en nervio laríngeo recurrente a lo hace a derecha. si la lesión es izquierda. esta incisión permite ser ampliada hacia el sector cervical yugulocarotídeo por el borde anterior del esternocleidomastoideo. Cabe destacar la alta incidencia de lesiones torácicas asociadas en estos pacientes. y del tronco braquiocefálico a derecha. 11. destacando que el mejor abordaje del vaso es en el sector intraóseo. detectadas por la radiología pueden ser manejadas en forma segura sin cirugía. se debe exponer y seccionar el ligamento anterior longitudinal. la valoración de la circulación del miembro superior homolateral cobra vital importancia en estas lesiones. En cuanto al abordaje quirúrgico de estas heridas tiene total vigencia el descrito en nuestro medio por Suiffet et al. por lo que una evaluación cuidadosa de la función cardio respiratoria y la radiología de tórax son elementos imprescindibles. pudiendo abordar la primera porción de la arteria incluyendo su origen en la arteria subclavia. A nivel de la primera porción se relaciona con la vena vertebral y la vena yugular interna que la cruzan. Para abordar la segunda porción se realiza un abordaje a través de una incisión vertical por el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Con el progreso de la radiología intervensionista. El músculo escaleno anterior separa ambos elementos vasculares y permite la clásica división de la arteria en tres sectores. que consiste en la realización de un colgajo osteomuscular constituido por una doble sección clavicular que conserva intactas las inserciones musculares del subclavio y del pectoral mayor. asomando por encima de ésta. la embolización angiográfica se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes estables. sabiendo que el abordaje quirúrgico de estas lesiones suele ser un desafío técnico mayor aún para los cirujanos experientes. con control clínico tiene su lugar para las lesiones oclusivas o pequeñas lesiones de la arteria vertebral. ya que en el espacio intervertebral existen numerosas venas comunicantes. y para la falla del tratamiento endovascular. quedando la cirugía reservada para los pacientes inestables con sangrado activo. Se basa en una incisión supraclavicular a 1 cm por encima de la clavícula desde su extremidad interna hasta el surco deltopectoral. en 1974 realizó por primera vez una oclusión endovascular percutánea. La arteria se eleva algo más que la vena homónima por la oblicuidad de la primera costilla. hacia el sector braquial extendiendo la incisión a lo largo del surco 177 Rev.La presentación clínica varía desde pacientes con escasa sintomatología a cuadros graves con sangrados exanguinantes. el conducto torácico debe ser ligado.3 LESIONES DE VASOS SUBCLAVIOS Los elementos vasculares en su tránsito tóraco-cérvico-axilar pasan fugazmente por el cuello. La arteria subclavia se origina de la aorta a la izquierda. Aunque la mortalidad hospitalaria de estas lesiones varía del 5 al 30% la mortalidad global es mucho más alta. emergiendo en el cuello entre el esófago y la pleura izquierda. cruza el músculo esternocleidomastoideo y atraviesa la fascia superficial 2 cm por encima de la clavícula para unirse a la vena subclavia. siendo estos los más utilizados en la actualidad.Las lesiones traumáticas del conducto torácico son raras y suelen acompañarse de lesiones de los vasos subclavios. Se reservará la ligadura para los pacientes en estado grave. La ligadura se tolera bien y no produce secuelas tardías. Debe evitarse la ligadura de esta arteria por el peligro de claudicación o de síndrome de secuestro de la subclavia si la ligadura es proximal en relación con la arteria vertebral. El tratamiento ideal de las lesiones arteriales es la reparación simple en casos de lesiones pequeñas tangenciales. concentración de triglicéridos mayor a 200mg/dl y predominio notable de los linfocitos en el recuento de leucocitos.4 LESIONES VENOSAS Y DEL CONDUCTO TORACICO Diversas venas pasan a través del cuello. El peor pronóstico de las lesiones venosas se encuentra en las complicaciones por lo b general mortales como la embolia aérea y la incapacidad de las venas para contraerse y controlar la pérdida sanguínea. En las lesiones de las pequeñas venas de baja presión la hemostasis se hará en forma espontánea y no tienen indicación de cirugía. para ir al encuentro de la vena yugular interna a formar el tronco venoso braquiocefálico. las venas yugulares anteriores se forman de la confluencia de pequeñas venas procedentes de los triángulos submentonianos y submandibulares. 178 Rev. Su asomo cervical es mínimo. El conducto torácico asciende a través del hiato aórtico y se localiza a la izquierda de la línea media en el tórax superior. Las heridas de gruesas venas como la yugular interna y la subclavia pueden manifestarse con sangrado externo y llevar al paciente al shock o en caso de un sangrado contenido el hematoma resultante puede dar compromiso de la vía aérea. de lo contrario la ligadura es el tratamiento de elección. se arquea detrás de la vaina carotídea y entra al sistema vascular en la unión de la vena yugular interna izquierda con la vena subclavia. La mortalidad global de las lesiones venosas fue más alta que la de las arteriales 82 contra 60%. se constató una mortalidad global de 66% por lesiones de vasos subclavios.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 deltopectoral hasta el borde inferior del pectoral mayor y puede continuarse hacia el brazo. siendo la mortalidad operatoria del 15%. a pesar de lo cual el desarrollo de una trombosis es frecuente. Las venas yugulares internas son la continuación del seno sigmoideo de la dura madre y descienden en la vaina carotídea. pasa de la axila al cuello por detrás de la clavícula. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y luego se coloca por delante del escaleno anterior. situaciones ambas que requieren cirugía de emergencia. Si en el curso de una cirugía se observan estas lesiones la ligadura es el procedimiento de elección. En un estudio realizado por Demetriades el al.4 y 4. Otros autores jerarquizan para las lesiones proximales de la arteria subclavia izquierda un abordaje torácico por toracotomía izquierda asociada a la cervicotomía y la esternotomía parcial (incisión en ―puerta de trampa‖. La embolia aérea es una complicación temida en estas lesiones y se debe tener un alto índice de sospecha para diagnosticar esta complicación. pH alcalino. y la mayoría de las víctimas nunca llegaron vivas al hospital. El diagnóstico se confirma cuando el líquido extraído tiene un total de proteínas mayor de 3 g/dl. Las venas yugulares externas se forman de la unión de las venas retromandibulares y la vena auricular posterior. se unen a las venas subclavias para formar el tronco venoso braquiocefálico. A menudo pasan desapercibidas durante la operación inicial y se manifiestan sólo después de la lesión como fuga de líquido de aspecto lechoso a través de una fístula cutánea o por un drenaje de cuello. Las heridas venosas son frecuentes y usualmente involucran las venas yugulares y las venas subclavias. y hacia el sector mediastinal combinándola con una esternotomía media lo que proporciona amplia luz desde el origen de los grandes vasos en el mediastino superior. Las venas subclavias deben repararse solo si esto se puede realizar de manera expedita y sin producir estenosis. reservando la esternotomía media para las lesiones de la arteria subclavia derecha. La vena subclavia es francamente retroclavicular interna. un contenido total de grasa entre 0. 11. el desbridamiento y anastomosis termino terminal en lesiones más con sección completa. destacando que de existir una pérdida de sustancia que impida una anastomosis sin tensión se necesitará interponer un injerto que puede ser de vena autóloga o de material sintético.0 g/dl. un arco venoso a menudo conecta ambos lados. La reparación venosa puede realizarse en caso de lesión tangencial o si una anastomosis término terminal puede realizarse sin mayor demora. La esofagoscopía tiene una sensibilidad del 67 al 89% y una especificidad del 89 al 95% para la detección de heridas del esófago cervical. por lo que la morbilidad. y repetirlo con bario si no se demostró lesión esofágica. El estudio radiográfico requiere un paciente estable. La esofagografía suele ser realizado más frecuentemente que la esofagoscopia por su mayor disponibilidad y tiene una sensibilidad para la detección de lesiones esofágicas que varía del 50 al 90%. de largo y se extiende desde la unión faringo esofágica hasta el orificio superior del tórax. dolor cervical. Si bien se afirma que el esofagoscopio rígido permite visualizar mejor la hipofaringe y el esófago superior. habiendo estudios que demostraron solo un 26% de eficacia diagnóstica basados en los hallazgos clínicos. Se sugiere iniciar el estudio con contraste hidrosoluble. La endoscopía rígida requiere anestesia general para su realización mientras la fibroendoscopía se realiza con anestesia tópica y eventualmente sedación intravenosa. Su porción cervical mide 4 a 5 cm. es mayor debido a la falta de experiencia con esta técnica. constituyendo el carrefour aerodigestivo. El contraste hidrosoluble extravasado puede no ser observado hasta en un 50% en lesiones esofágicas cervicales. El esófago es un conducto musculomembranoso perteneciente al tubo digestivo que se extiende desde la faringe hasta el estómago. en la actualidad se discute su beneficio frente al esofagoscopio flexible. con la tráquea por delante. En cuanto a la valoración paraclínica de las lesiones esofágicas hay estudios que han demostrado una seguridad diagnóstica próxima al 100% cuando la esofagografía y la esofagoscopía con endoscopio rígido son utilizadas. los nervios recurrentes ascienden por el surco traqueoesofágico a derecha y por la cara anterior del esófago a izquierda. sello del mismo con pegamento de fibrina y cortocircuito pleuroperitoneal. si el drenaje persiste después de dos semanas sin disminuír su gasto deberán considerarse diversas opciones quirúrgicas como ser la ligadura abierta o toracoscópica del conducto. Los signos clínicos que permiten la sospecha de lesiones esofágicas tales como hematemesis.destacando que las heridas del esófago cervical son dos veces más frecuentes que las del esófago torácico. siendo considerados estudios complementarios. por lo tanto teniendo en cuenta la alta morbimortalidad de estas lesiones cuando no son diagnosticadas y tratadas precozmente. Las heridas penetrantes del esófago son una entidad poco frecuente aún en centros de referencia donde se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por año. El esofagoscopio flexible viene siendo usado desde hace más de dos décadas por lo que pocos cirujanos tienen experiencia con el esofagoscopio rígido en la actualidad.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La fístula suele cicatrizar mediante tratamiento conservador de hasta dos semanas con nutrición parenteral total o dieta baja en grasas. 11. Si bien el trabajo de Weigelt hace referencia al uso del esofagoscopio rígido. cooperador y es difícil de obtener en pacientes excitados o intubados. en sentido más cefálico se relaciona lateralmente con los lóbulos tiroideos. la mayoría de los autores no comparten esta afirmación. Las heridas esofágicas ocurren solamente en un 5% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello(7) y es la lesión que pasa inadvertida más a menudo. en ausencia de sospecha de fístula traqueoesofágica. con riesgo de ruptura iatrogénica del esófago. El contraste hidrosoluble es menos viscoso. tiene menor densidad radiográfica y se adhiere menos a la mucosa que el bario.5 LESIONES FARINGO ESOFÁGICAS La faringe es un conducto musculomembranoso que comunica la cavidad bucal con el esófago. crepitación. y las fosas nasales con la laringe. observaron que la ausencia de síntomas clínicos podía excluir dentro de límites confiables la presencia de una herida esofágica en un paciente sin trastornos de conciencia. y sabiendo que la valoración del esófago proximal es más compleja debido a la dificultad para distender la mucosa por el tono intrínseco del 179 Rev. Se extiende hasta el borde inferior de la sexta vértebra cervical donde se continúa con el esófago. se debe realizar el mayor esfuerzo para la detección y tratamiento precoz. o la presencia de aire en las partes blandas en las radiografías de cuello y tórax están a menudo ausentes o son enmascarados por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales Si bien autores como Demetriades et al. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Se encuentra relacionado con la columna cervical y los músculos prevertebrales por detrás. la fibroendoscopía ofrece ventajas en cuanto a calidad de visión. odinofagia. es raro que requiera cirugía. Las lesiones complejas que involucran también la vía aérea o los vasos carotídeos pueden beneficiarse con la colocación de uno de los músculos infrahioideos (omohioideo. La porción cervical de la tráquea mide unos 6 cm de longitud y se extiende desde el cartílago cricoides al orificio superior del tórax. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . La morbilidad global de las lesiones esofágicas oscila en un 44% jerarquizando que estas cifras aumentan en clara relación con la demora en la instauración del tratamientodestacando como las más comunes las complicaciones infecciosas incluyendo empiemas. Si bien el tiempo no está claramente definido. esternocleidohioideo. Cuando el tratamiento se instaura en forma precoz. de modo de prevenir el desarrollo de una fístula desde el esófago hacia la vía aérea o el vaso lesionado. Está constituída por cartílagos unidos entre sí. La tráquea es un tubo cilíndrico aplanado por detrás que continua a la laringe y termina en el tórax bifurcándose en los bronquios fuentes. o esternotiroideo) entre la reparación esofágica y la de la lesión asociada. determinada por la arista anterior del cartílago tiroides. 11. el uso de antibióticos por vía parenteral y el empleo de una sonda nasogástrica utilizada como sonda de alimentación. El tratamiento de las lesiones del esófago puede variar desde el simple drenaje de la lesión. Existen reportes de manejo no quirúrgico de pequeñas lesiones menores a 2 cm. fácilmente palpable durante el exámen físico se destaca una prominencia en la línea media. para lo cual no deben existir otras lesiones asociadas a nivel cervical. infecciones de la herida y desarrollo de abscesos de pulmón e intratorácicos. por articulaciones y ligamentos. pasando por el cierre primario de la misma hasta la esofagectomía. a base mayor superior. La realización de una esofagografía al 7º día de postoperatorio y previo a retirar el drenaje debe considerarse de rutina. La mortalidad global por estas lesiones oscila en el 26%. la cricotiroidostomía. es el tratamiento de elección para estas lesiones debiendo asociarse el drenaje de la herida para evitar el desarrollo de una infección profunda a nivel del cuello. se jerarquiza la visualización cuidadosa de esta región durante la retirada del endoscopio de modo de no pasar por alto pequeñas lesiones mucosas a ese nivel.6 LESIONES DE VIA AEREA La laringe es una parte altamente especializada de la vía aérea con funciones de fonación y de protección de las vías aéreas inferiores. y por una capa de fibras musculares lisas que ocupa sólo la parte posterior. existen múltiples estudios que han demostrado que la demora en el tratamiento por más de 12 a 24 horas agrava significativamente el pronóstico del paciente. antes de las 12 a 16 horas. unida al hioides por la membrana tirohioidea.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 músculo cricofaríngeo. por encima del cartílago aritenoides. la reparación de la herida en forma primaria con cierre en dos planos. teniendo en cuenta que hasta el 50% de las fístulas esofágicas son asintomáticas. cerrando en forma espontánea con tratamiento conservador en la mayoría de los casos. considerando que un 10 a 20% de estas heridas desarrollarán una fístula luego de la reparación. y a base menor inferior unida a la tráquea por la membrana cricotraqueal. Adopta la forma de un tronco de pirámide cuadrangular. una capa interna con material absorbible y una capa externa con material irreabsorbible. La clave para obtener un manejo satisfactorio de una lesión esofágica resulta de la instauración de un tratamiento precoz. confinadas a la hipofaringe. en su trayecto se va desviando gradualmente hacia la derecha. debiendo realizarse la reconstrucción del tránsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizada completamente la lesión inicial. por debajo de éste existe una depresión cerrada por la membrana cricotiroidea que la separa del relieve anterior del cartílago cricoides. Sobre la cara anterior de la laringe. o el cierre en un plano. en los cuales se requiere cirugía inmediata sin la posibilidad de evaluar el tracto digestivo en el preoperatorio. El tratamiento consiste en la observación clínica. La endoscopía flexible resulta especialmente útil en pacientes inestables. Está formada por anillos cartilaginosos incompletos abiertos hacia atrás y unidos por una membrana fibroelástica. realizándose en el intraoperatorio después de la estabilización hemodinámica para detectar y topografiar lesiones esofágicas sabiendo que en la exploración quirúrgica pueden pasar desapercibidas pequeñas lesiones a nivel del esófago cervical. Si el cierre primario no es realizable por una gran destrucción de tejido esofágico o no es seguro por una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar una esofagostomía cervical lateral o terminal como drenaje salival. este espacio cricotiroideo es el sitio utilizado para la realización de una vía aérea quirúrgica de emergencia. 180 Rev. separación tirohioidea. la reducción de las fracturas cartilaginosas.Se debe contar con el equipo y personal adecuado para realizar una traqueostomía de emergencia previo a la manipulación de una vía aérea lesionada. cambios en la voz como ronquera o estridor inspiratorio. hemoptisis. destacando que más del 75% de las lesiones de la tráquea se confinan a la porción cervical. pequeñas laceraciones de la endolaringe que no involucran la comisura anterior o el borde libre de las cuerdas vocales. siendo fundamental la monitorización con oximetría de pulso para prevenir episodios de hipoxia durante las maniobras para obtener una vía aérea artificial. medicación antireflujo. Las lesiones laringotraqueales son comunes. Los puntos básicos del tratamiento consisten en el debridamiento del cartílago desvitalizado. Como con cualquier paciente víctima de trauma. corticoides. Los pacientes con lesiones penetrantes de la vía aérea tienen riesgo de presentar otras lesiones asociadas. Para lesiones a nivel del cartílago tiroides o por encima que requieran una vía aérea quirúrgica la cricotiroidostomía aparece como el procedimiento de elección por la rapidez y facilidad para su realización. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En una revisión realizada por Cicala et al. cubrir con mucosa el cartílago expuesto. Aproximadamente un tercio de las lesiones de vía aérea involucran la laringe y los dos tercios restantes corresponden a lesiones de la tráquea. y lateralmente se corresponde con los nervios recurrentes y su cadena ganglionar. contribuyendo notoriamente a agravar la morbimortalidad del paciente. los lóbulos tiroideos y más alejado el paquete vasculonervioso del cuello. fractura de los cartílagos tiroides y cricoides. Las lesiones esofágicas se asocian en un 25% de los pacientes pero suelen pasar desapercibidas ante la gravedad de las lesiones de la vía aérea. vasculares. y las venas tiroideas inferiores envueltas por la aponeurosis tiropericárdica. En caso de lesión de tráquea es de elección emplazar la traqueostomía a nivel del área lesionada. pero existen reportes que informan hasta un 25% de pacientes con lesiones de la vía aérea que requirieron cirugía y no presentaron elementos clínicos hasta 24-48 horas después del trauma. 181 Rev. aunque cuando ambos estudios se realizan en forma conjunta la sensibilidad es próxima al 100%. por lo que la evaluación precoz del esófago es vital. La valoración de lesión de vía aérea en pacientes estables. Es importante destacar que aún en condiciones ideales resulta difícil restaurar la delicada anatomía laríngea. se debe realizar basados en el índice de sospecha. sabiendo que cuanto más precoz la reparación mejor los resultados funcionales. este retardo en el diagnóstico suele llevar a una obstrucción progresiva de la vía aérea por edema y cicatrización con el desarrollo de una estenosis. dolor local. una traqueostomía de emergencia puede salvar la vida del paciente. especialmente cuando la intubación orotraqueal de emergencia es realizada. ambas en conjunto representan aproximadamente el 10% de los pacientes con heridas penetrantes de cuello. por detrás se relaciona con el esófago. mientras la laringoscopía detecta todas estas lesiones. pudiendo asegurar la maniobra mediante la intubación a través de un endoscopio flexible. La laringoscopía y la traqueobroncoscopía son los estudios recomendados para la valoración de estas lesiones destacando una sensibilidad de 92 y 30% respectivamente. insuficiencia respiratoria. que puede ser masivo. la primera prioridad terapéutica es asegurar una vía aérea permeable. La indicación de cirugía de la laringe incluye todas las heridas penetrantes. el tratamiento consiste en la administración de antibióticos. Las heridas laringotraqueales pueden ser clínicamente muy evidentes y dramáticas en su forma de presentación. que puede evidenciarse desde 8 días hasta 3 años después del trauma inicial. hematomas sin disrupción mucosa. el 75% de los pacientes con lesiones de la vía aérea no presentaban problemas en el manejo de la misma. humidificación y descanso de la voz. En caso de obstrucción de la vía aérea se debe obtener una vía aérea artificial para lo cual la mayoría de los autores coinciden que la primer opción es la intubación endotraqueal siempre que las estructuras laríngeas sean bien individualizadas. lesiones mucosas con exposición del cartílago. de modo de facilitar la subsiguiente reparación de la tráquea. en caso de lesiones por debajo de la membrana cricotiroidea. pérdida de la prominencia tiroidea normal. o pequeñas laceraciones supraglóticas. debiendo obtenerse consulta con un otorrinolaringólogo para tratar de garantizar los mejores resultados funcionales.La demora en el diagnóstico no es infrecuente. siendo la mayor parte de los pacientes candidatos a reparación primaria. disrupción de cuerdas vocales. entre los hallazgos clínicos más frecuentes destacamos la presencia de enfisema subcutáneo. esofágicas o torácicas. La reparación quirúrgica no se requiere en pacientes con edema laríngeo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se relaciona por delante con el istmo tiroideo. pues la broncoscopía pasa desapercibidas las lesiones altas cubiertas por los tubos endotraqueales. desviación de la vía aérea y ausencia del craqueo laríngeo. aspiración y condritis crónica pueden desarrollarse. estenosis laríngea. obteniendo con ello la mejor relación costo beneficio. De la última revisión realizada en nuestro medio sobre el tema surge la necesidad de un tratamiento quirúrgico sistemático a todos los pacientes con heridas penetrantes de cuello. CONCLUSIONES De la revisión efectuada de la literatura nacional e internacional surge la dificultad del manejo de los pacientes con heridas penetrantes de cuello. 182 Rev. Otras secuelas como la parálisis de cuerdas vocales. basado principalmente en la anatomía de la región y la complejidad de su abordaje quirúrgico. pero a la luz del conocimiento actual y del desarrollo y la disponibilidad de recursos paraclínicos pensamos que se impone la realización de un manejo más selectivo de estos pacientes. Cuando se trata de lesiones extensas es esencial lograr una anastomosis libre de tensión y bien vascularizada. La traqueostomía incrementa la tasa de morbilidad relacionada con la infección y debe efectuarse sólo en caso de lesiones traqueales extensas. La morbilidad de estas lesiones consiste básicamente en alteraciones en la voz y la vía aérea. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Una revisión de la literatura revela que la severidad inicial de la lesión se correlaciona bien con el pronóstico funcional. No existe discusión en cuanto a la indicación de cirugía de emergencia para el tratamiento de los pacientes inestables. Destacando la ausencia de un centro de trauma de referencia y por tanto la baja incidencia de estas lesiones se considera fundamental el apoyarse en un exámen clínico protocolizado. la realización más sistemática de estudios paraclínicos y fundamentalmente aquellos destinados a valorar las lesiones vasculares son también aceptados. de modo de racionalizar el uso de la paraclínica con lo cual se disminuyen los costos y de evitar el alto porcentaje de intervenciones innecesarias que surge de la cirugía mandatoria. y en un algoritmo diagnóstico para definir la conducta más adecuada a cada paciente en particular. Este procedimiento es mayoritariamente aceptado en caso de lesiones de la zona II donde la exploración clínica resulta más accesible. que lograron disminuir el número de cirugías no terapéuticas a cambio de un alto costo económico. La mortalidad en pacientes con lesiones de vía aérea es reportada entre 15 y 30%. destacando la falta de un consenso sobre el manejo óptimo en los pacientes estables. y se pospone la reconstrucción para una etapa ulterior.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La reparación de las heridas traqueales se realiza de elección en forma primaria con puntos separados de material absorbible fino de modo de disminuír el riesgo de formación de granulomas. y si bien hay autores que justifican esta conducta para lesiones de las zonas I y III. La traqueostomía por si sola se reserva para los casos de inestabilidad del paciente que limitan la exploración quirúrgica prolongada. Se ha sugerido que la reparación directa sin traqueostomía es indicación para las heridas traqueales pequeñas sin pérdida de tejido que no requieren movilización extensa. pasando a un tratamiento quirúrgico selectivo basado en el advenimiento de nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos. hasta llegar en la actualidad a aceptarse el manejo selectivo de estos pacientes tanto en la parte diagnóstica como terapéutica tomando como pilar fundamental la valoración clínica exhaustiva basada en un protocolo escrito. traqueostomía definitiva. preservando los tejidos laterales. Las conductas terapéuticas han cambiado desde el tratamiento quirúrgico mandatorio que surgió principalmente durante los grandes conflictos bélicos del siglo XX. para lo cual jerarquizamos que el riego sanguíneo de la tráquea llega principalmente desde las superficies laterales. por lo que la movilización se hará básicamente por la cara anterior y en ocasiones por la cara posterior. 12. Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. Causas de Trauma Torácico  Impactos de alta energía:  Caída mayor a 6 metros. es por ello que se requiere de una permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria.  Pasajeros despedidos del vehículo. Atención y Manejo pre-hospitalario Básico. En este punto es de vital importancia lo que la población y curiosos puedan hacer mientras llega la ayuda solicitada. Todo lo que se haga. y la posibilidad de traslado rápido a un centro asistencial con las posibilidades técnicas y profesionales adecuadas. 183 Rev. El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión contusa constituía el 70%.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMA DE TORAX. Clin. así como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho. penetrantes 30%.) Según estos mismos autores las principales causas de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de transito (43%). basado en el método Estadounidense o Francés. contribuirá o empeorara la situación vital del paciente. En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes requerirán cirugía. epidemiología del trauma de tórax. cuello. . La buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de emergencia prehospitalarios. homicidios (22%. la rapidez de la alerta telefónica.  Evidencia de lesión grave: Lesión penetrante de cabeza. los penetrantes son por arma blanca.000 son letales (LoCicero y Mattox. por vías adecuadas. con lesión cardiaca el 9%. .1989. desplazamiento rápido. la capacitación del personal adecuado en manejo básico y avanzado. Directamente desde la pared torácica. Surg.  Atropello. tórax.Solicitar ayuda lo antes posible. de aorta y grandes vasos el 4% y esófago el 0.Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical. La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible. se asocian frecuentemente a lesiones abdominales.) Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. También estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical. Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas.Maniobra de ―tracción de mandíbula y apertura bucal‖. 8 de cada 100. North. o a través de la vía aérea. del diafragma el 7%. Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior. teniendo en cuenta que el abdomen posee una porción peritoneal intratorácica superior.5%. Am. Existe un consenso en que estas medidas básicas serian en este orden: . o no se haga. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito. abdomen o región inguinal. fijando el cuello. y de la población. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros. Tórax inestable. Dos o más fracturas proximales de huesos largos. aunque en la ultima década han aumentado las heridas por armas de fuego. control medico permanente. en el sitio del accidente. Atención y Manejo prehospitalario. Introducción. suicidios (29%).  Impactos de alta velocidad. oclusión de heridas torácicas abiertas.Traslado de la victima a lugar seguro. Déficit neurológicos. fijación de columna cervical firme y segura. Consisten someramente en el manejo manual de la vía aérea.otra clasificación es ―vía aérea no quirúrgica‖ y Vía aérea quirúrgica‖. cuerpos extraños. y siempre en este orden y no otro. . Evaluación primaria: Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente. Compresión directa de los sitios de hemorragia. Constituye una urgencia máxima.Colocación de la victima conciente en ―posición de shock‖. movimientos respiratorios. Las formas de manejo de la vía aérea pueden ser ―no invasiva‖ e ―invasiva‖. Exposición corporal y abrigo. Neumotórax Abierto. . aspiración de secreciones. la intubación oro o naso traqueal. ventilación asistida. y su resolución será inmediata. B. secreciones. Respiración. cricotiroidotomía por aguja o quirúrgica. con ―inmovilización en bloque‖ o ―tracción de rescate‖. . Circulación y control de hemorragias. Obstrucción de la Vía Aérea. Oxigenación. reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos. toracocentesis y drenajes torácicos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . C. . la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía. La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia. 184 Rev. sangre. . Neumotórax a Tensión. E. evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial). Vía aérea y control de columna cervical.Comprobación de existencia de pulsos.Control de hemorragias mediante compresión externa y elevación de miembros. Taponamiento Cardiaco. Hemotórax Masivo. con respiración adecuada en posición de seguridad.Colocación de la victima inconsciente. Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)       Obstrucción de la Vía Aérea.Respiración de emergencia ―boca a boca‖ o ―boca nariz‖. Las revisaremos con detalle en el tema de vía aérea. Atención y Manejo Avanzado en el pre-hospitalario y hospitalario. Tórax Inestable. instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para alto flujo. .Limpieza manual de boca y laringe con ―maniobra de gancho‖. D. Permeabilidad. analgesia y sedación. A. estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT). masaje cardiaco externo. esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando. monitorización cardiaca. Tórax Inestable. 3. 185 Rev. el Neumotórax espontáneo con escape persistente. Roturas traqueobronquiales. menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. La principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes. (Cuerpo extraño. ingurgitación yugular y cianosis tardía. distante de la lesión. hipoxico. Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica respiratoria. 2. Hemotórax Masivo. Inadecuada conexión drenaje – aspirador. Causas de persistencia de neumotórax: 1. 5. Severa disminución de la distensibilidad pulmonar. sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche sellado en tres lados. Se hará toracotomía sí: 1. El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja. Se produce por escape de aire en una sola dirección. en 2° EIC en LMC del hemitórax afectado. produciendo el colapso del pulmón ipsilateral. Las causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la espiración). Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión. acumulándose en la cavidad pleural. el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida. La gravedad de la lesión es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en combinación con el daño de la pared. El tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva (cristaloides. Neumotórax Abierto. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Clínicamente encontrará un paciente en shock. siempre por el borde superior de la 3° costilla. El tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la LAM. Es el resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural. con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades. coloides y sangre). Clínicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor. y sin posibilidad de salida.) El tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax. ausencia unilateral de MP. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y por los movimientos del tórax. 6. en el hemitórax afectado. el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra. con la consiguiente hipoxia. El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Neumotórax a Tensión. y el cierre de la herida será quirúrgico. y descompresión del hemitórax lesionado con un tubo de tórax único N° 28 – 32 f. hipotensión. desviación de la traquea. Oclusión bronquial. El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plástico. timpanismo del pulmón ipsilateral. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. Al producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la traquea. igual o superior a 1500 ml. ya sea desde el pulmón o de la pared. 4. siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla. taquicardia. Inadecuada colocación del drenaje. coágulo. 2. rotura). Clínicamente se manifiesta por dificultad respiratoria. comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano. de forma que tome toda la extensión de esta por tres de sus bordes. 4. 3. Grandes laceraciones pulmonares. y afectando el retorno venoso. esto dependerá de las enfermedades concomitantes. La reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica. Lesiones del Árbol Traqueobronquial. progresiva y muy sutil. es muy fácil pasarla por alto. Ruptura Aórtica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación. pero es una medida de salvataje temporal.) 186 Rev. y una historia compatible. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . pocas posibilidades tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de segundos. el control estricto de Gasometría. es sugerente de taponamiento cardiaco. Ruptura Diafragmática. algunos pacientes requerirán VM. actualmente se pregona que en él SU y Hospital no deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación del pabellón. que consiste en el hallazgo de aumento de la presión venosa central. Contusión Cardiaca. desviación del esófago con SNG a la derecha. fx de 1ª y 2ª costillas. taquicardia sinusal inexplicable. La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión. La ingurgitación yugular como muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por hipovolemia. con oxigenación húmeda adecuada. la falla respiratoria se presenta de forma tardía. Esta se puede presentar con o sin tórax inestable. eventualmente mecánica. Producto de una herida penetrante. el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento. como resultado de traumatismos cerrados. disminución de la presión arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. lenta. elevación y desviación del bronquio principal derecho hacia la derecha. atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared. extrasístoles mono o bifocales. la pericardiocentesis por vía subxifoidea es de elección en el prehospitalario. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco(signo de Kussmaul). Lesión Aórtica. En aquellos donde la ruptura no es completa. depresión del bronquio principal izquierdo. Lesiones torácicas potencialmente letales: Contusión Pulmonar. Un adecuado y controlado balance hídrico beneficiara a este paciente mas que a ningún otro. bloqueo de rama. otros solo con suplementación de oxigeno. La oximetría de pulso. desviación de la traquea ala derecha. para descompresionar el pericardio. Eco cardiografía bidimensional. El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica. Contusión Cardiaca. y tratamiento para el dolor agresivo. por laceración o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta. Desde el punto de vista clínico se manifiesta por la ―tríada de Beck‖. En el tratamiento. si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratación y el consiguiente edema pulmonar. Es causa de muerte súbita. El tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del paciente. subvalorada por el personal de salud. por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación permanente. o claramente un infarto). La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias. Contusión Pulmonar. Ruptura Esofágica. Taponamiento Cardíaco. Difícil de diagnosticar clínicamente. pero también puede aparecer por lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo cerrado. basta extraer 15 – 20 ml. de los antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. solo el índice de sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino ensanchado. lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. borramiento del botón aórtico. FA. opacidad pleural apical. en su gran mayoría. enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Laringe: la tríada ronquera. por ello la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria. La broncoscopia confirma él diagnostico. Rotura de diafragma. 5. esofagostomía cervical de escape y yeyunostomía de alimentación. 3. hematoma supurado). La broncoscopia es clave en él diagnostico y la reparación es quirúrgica. La conducta será la reparación directa. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después cuando aparece la hernia diafragmática. un neumotórax a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. la presencia de intestino. estomago o SNG en hemitórax izquierdo nos conduce al diagnostico. Toracotomía diferida. 7. Ruptura Esofágica. Fístula persistente del ductus torácico. En la mayoría de los casos su reparación es quirúrgica. si no es posible se hará Traqueotomía. Lesiones esofágicas. Lesiones del Árbol Traqueobronquial. Defectos masivos de la pared torácica. Si la vía aérea esta obstruida se procederá con IOT. El tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorvible. válvulas). luego se reparara quirúrgicamente la lesión. Deterioro hemodinámico sin otra justificación. 8. 4. 1. la ultrasonografía puede ser de ayuda. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas. 12. Lesiones traquebronquiales y esofágicas no diagnosticadas en agudo. ocurren a 2-3 cm de la carina. Por infecciones (empiema. Parada cardiaca en el servicio de urgencia. Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo. con reparación directa o implante de injerto. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles. El tratamiento es quirúrgico. Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón. y se sospechara cuando: neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales. 10. 6. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas. Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado). Ruptura Diafragmática. salida de partículas de contenido digestivo por tubo de tórax. 187 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . El cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética. Taponamiento pericárdico. no cricotiroidectomía. son hechos diagnósticos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente. 9. Toracotomía en el Servicio de Urgencias. 2. trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y shock no explicado. Lesiones o roturas traqueobronquiales. 11. Reparación de lesiones intracardíacas (septum. el TAC no siempre es preciso y se demora mucho. Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal. Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos. Es mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y porque en el lado derecho esta el hígado que oblitera el defecto. Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación. Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos. generalmente se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos. las lesiones por trauma cerrado son más sutiles. dolor localizado intenso y Rx confirmatorio. se asocia a traumatismos abdominales. 1ª costilla. kinesiterapia. se asocia a trauma de gran energía. Se producen por cuerpos extraños. Otras lesiones torácicas: Enfisema subcutáneo. y conectado a una trampa de agua con aspiración. Costal múltiple. Cuerpos extraños que se complican tardíamente. Lesión por aplastamiento. Hernia diafragmática traumática complicada. manejo del dolor. y se observa al paciente por otras 24 hrs. El tratamiento es a la lesión que lo provoca. El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología. Fractura esternal. Lesión por aplastamiento. Si no hay desplazamiento. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. Fracturas costales. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º. Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. taponamiento cardiaco. lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax. Este tubo se retira cuando en 24 hrs. Poco frecuente. La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone. Generalmente proyectiles de arma de fuego. Costal simple.. Se manifiesta por plétora del tronco superior. los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. evolutivamente. Fracturas costales. citoquímico. Cuerpo extraño intra torácico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Hemotórax organizado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Toracotomía alejada. observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett. Se trata el dolor y las lesiones asociadas. generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. facial y de los miembros superiores con petequias. asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello. antibioticoterapia. se manejan de forma conservadora. no a existido perdida de aire. Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado. su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes. Puede cursar con edema cerebral. acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos. el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva. Enfisema subcutáneo. hacia arriba y atrás.5º EIC por anterior a LMA. Fractura de clavícula. Fractura esternal. 7ª a 12ª costillas. Empiema traumático. aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez. Neumotórax simple. Empiema traumático. no se inmoviliza. El cuadro clínico es similar. no se inmoviliza. anaerobios. se trata solo el dolor. Cuerpo extraño intra torácico. Ocurre del paso de aire a los tejidos. Neumotórax simple. 188 Rev. descartando lesiones de columna cervical. generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor. se trata el dolor. Fractura de clavícula. tienen baja incidencia (5%). Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico. Elevación. Hematomas. rotura de aorta y grandes vasos. 2ª y 3ª. Esternón.Partes óseas (fracturas). Costillas 10ª y 11ª.) Desviación de la tráquea a la derecha.Parénquima. ruptura de aorta y grandes vasos. 4. Depresión del bronquio mayor izquierdo. embolismo graso. no se evalúa en decúbito dorsal. leucocitosis mantenida. 6. Sospechar su rotura. rotura esplénica y/o hepática. Casquete apical. la cavidad pleural permanece ocupada. Clavícula. hematoma por rotura de vasos venosos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Atelectasias. artefacto por decúbito.Partes blandas. Examen General: 1.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuando existe fiebre persistente. (rotura aórtica. Desviación del esófago (SNG) 5. (neumotórax diferido. 3. Imagen precoz.) Ensanchamiento mediastinal. descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial. rotura traqueobronquial.Diafragma. Hemotórax. rotura de esófago. o pobre identificación 189 Rev. Cuerpos extraños. 2. Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho. rotura traqueobronquial. Neumotórax. cuerpos extraños. hematomas pulmonares. Imagen diferida. Neumomediastino. lesiones traqueo bronquial. barotrauma por VM. Enfisema subcutáneo. contusión cardiaca. neumonitis broncoaspirativa.Mediastino. contusión pulmonar.Pleura. debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico. Pliegues cutáneos. Costillas 1ª. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 TRAUMATISMOS ABDOMINALES I. INTRODUCCCIÓN Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresión. Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en múltiples órganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias. Un tercio de los pacientes que requieren una exploración abdominal urgente tienen un examen físico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento más inesperado. Es importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables. II. ANATOMÍA Aunque desde el punto de vista anatómico el abdomen tiene otra topografía, desde el punto de vista clínico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar lesiones en órganos intra abdominales. 1. Anatomía externa del abdomen A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen está parcialmente cubierto por la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el área localizada entre una línea superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis como la línea inferior, y las líneas axilares anteriores lateralmente. B/ Flanco: ésta es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto espacio intercostal hasta la cresta ilíaca. El espesor de la musculatura de la pared abdominal a este nivel, más que las capas aponeuróticas más delgadas de la pared anterior, actúa como una barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca. C/ Espalda: esta área está localizada atrás de las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas ilíacas. Al igual que los músculos de la pared abdominal en el flanco, el espesor de la espalda y los músculos paravertebrales actúan como una barrera parcial a las heridas penetrantes. 2. Anatomía interna del abdomen A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen superior incluye el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Debido a que el diafragma en una espiración total se eleva hasta el 4º espacio intercostal, las fracturas de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma área pueden involucrar estas vísceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon ascendente, descendente y sigmoides. B/ Cavidad pélvica: rodeada por los huesos pélvicos, la cavidad pélvica corresponde a la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos, y en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras pélvicas es dificultado por los huesos adyacentes. C/ Espacio retroperitoneal: esta área contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los riñones, los uréteres, así como segmentos del colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y sus lesiones no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difícilmente valoradas por la ecografía, además de ser de difícil exploración física. III. EPIDEMIOLOGÍA Constituye uno de los traumatismos más frecuentes que precisan ingreso en un centro hospitalario, estimándose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades. Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son: 190 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Por lesión de algún vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus ramas, o arterias mesentéricas. Las lesiones destructivas de órganos macizos, como hígado, bazo o riñón, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna. 2. Sepsis: la perforación o rotura de asas intestinales o estómago, supone la diseminación en la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de sepsis. Los trastornos de vascularización de un asa intestinal por contusión de la pared intestinal o de su meso pueden manifestarse tardíamente como necrosis puntiforme parietal y contaminación peritoneal con sepsis grave. IV. CLASIFICACIÓN Los traumatismos abdominales los podemos clasificar según la solución de continuidad de la piel en: - Abiertos: presentan solución de continuidad en la piel. - Cerrados: la piel no tiene solución de continuidad. A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar según la solución de continuidad del peritoneo en: - Penetrantes: cuando hay solución de continuidad en la fascia de Scarpa - No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo está íntegro. V. ETIOPATOGENIA 1. Etiología Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca producen lesiones intra abdominales en el 2030% de los casos, mientras que las de arma de fuego las producen en el 80-90% de los casos. La principal causa de traumatismos abdominales cerrados son los accidentes de tráfico. Otras causas son los accidentes de trabajo, accidentes domésticos, accidentes deportivos, etc, siendo estos mucho más frecuentes que los abiertos. Los traumatismos abdominales son la causa más frecuente de muerte evitable en trauma. 2. Fisiopatología A/ Traumatismo abdominal abierto 1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg) causan daño al tejido por laceración o corte. Ceden muy poca energía y el daño se localiza en la zona perilesional, afectando habitualmente órganos adyacentes entre sí, siguiendo la trayectoria de, objeto que penetra. 2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las lesiones esperadas. B/ Traumatismo abdominal cerrado Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado. 1/ Impacto directo: la trasmisión directa de la energía cinética a los órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones. 2/ Desaceleración: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los órganos intra abdominales animados aún por la energía cinética tienden a continuar en movimiento produciéndose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales. Compresión o aplastamiento: entre dos estructuras rígidas, estas fuerzas deforman los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno, en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral. VI. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL 1. Evaluación Primaria El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las medidas necesarias de soporte vital para preservar la vida del paciente. El paciente con traumatismo abdominal debe ser considerado como traumatismo grave o potencialmente grave y por lo tanto, el manejo de estos pacientes debe seguir las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos, siguiendo el método del ABC. A. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical. 191 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 B. Asegurar una correcta ventilación / oxigenación. - Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. Si no es necesario administrar oxígeno a alto flujo con mascarilla (10 – 15 l/min). C. Control de la circulación. - Detener la hemorragia externa. - Identificación y tratamiento del shock. - Identificación de hemorragia interna - Monitorización ECG estable. D. Breve valoración neurológica. E. Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia. En el manejo del traumatismo abdominal cobra especial importancia la valoración clínica del estado de shock, reconocido por signos clínicos: aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme, piel pálida, fría y sudorosa, disminución de la presión del pulso, retardo en el relleno capilar, alteración de la conciencia, taquipnea, hipotensión y oligo anuria., dado que la hemorragia intraabdominal es la causa más frecuente de shock hipovolémico en estos pacientes. Inicialmente, se asume que el estado de shock es el resultado de la pérdida aguda de sangre y se la trata con una infusión rápida de volumen: un bolo inicial de 1 – 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en niños de suero salino al 0’9 % o de solución de Ringer lactato. La restitución del volumen intra vascular se inicia preferiblemente por medio de catéteres intravenosos periféricos de calibre grueso (14G – 16G), dada su mayor rapidez de canalización. El shock refractario a la infusión rápida de cristaloides sugiere sangrado activo y requiere de una laparotomía urgente. Primeras medidas: - Colocar sonda gástrica: cuyo objetivo es aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración. Si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del cráneo, la sonda debe introducirse por la boca para evitar el riesgo del paso del tubo hacia el cerebro a través de la lámina cribiforme. - Canalización de dos vías venosas periféricas con catéter de gran calibre. - Colocar un catéter urinario cuyo objetivo es aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la presencia de diuresis, su flujo horario, descartando previamente la presencia de lesión uretral. La detección de una lesión uretral durante la revisión primaria o secundaria requiere la inserción de un catéter vesical por vía supra púbica por un médico experimentado. - Se deben sacar muestras de sangre y realizar una determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de coagulación, gasometría, amilasa, niveles de alcohol, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas. - Se debe sacar una muestra de orina y solicitar un rastreo de drogas y prueba de embarazo en las mujeres en edad fértil. 2. Evaluación Secundaria A/ Historia. Obtención de información, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los profesionales que han llevado a cabo la atención prehospitalaria. 1/ Mecanismo de producción del traumatismo: a) En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas... b) Para las heridas penetrantes, puede ser útil una descripción del arma y de la cantidad de sangre perdida en el lugar del hecho. 2/ Tiempo de evolución desde el trauma hasta la recepción del paciente en el centro hospitalario. 3/ Antecedentes personales: alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas... 4/ Maniobras realizadas por los profesionales de la atención prehospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar..., y respuesta a estas maniobras. B/ Exploración física. 192 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La exploración abdominal debe realizarse de manera meticulosa, sistemática y siguiendo una secuencia establecida: inspección, auscultación, percusión y palpación. Todos los hallazgos, ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en la historia clínica. 1/ Inspección. Debe comenzar por desvestir al paciente, de modo que se pueda observar el tórax, abdomen, espalda, pelvis y periné. Hay que observar las huellas en la piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolición de la respiración abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y región glútea debe hacerse con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares. 2/ Auscultación. La auscultación del abdomen es utilizada para confirmar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intra peritoneal o contenido gastrointestinal pueden producir un íleo que produce una ausencia de ruidos intestinales. Las lesiones en estructuras adyacentes, por ejemplo, costillas, columna o pelvis, también pueden producir íleo, aún cuando no se encuentren lesiones intra abdominales. Por lo tanto la ausencia de ruidos intestinales no constituyen un diagnóstico de lesión intraabdominal. 3/ Percusión. La percusión puede detectar matidez (presencia de líquidos) en caso de hemoperitoneo; timpanismo (presencia de aire) si hay dilatación gástrica o desaparición de la matidez hepática por neumoperitoneo. 4/ Palpación. Constituye una parte fundamental del examen y requiere un entrenamiento por parte del médico. Este examen con frecuencia debe repetirse periódicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar las diferencias que se originen. La palpación debe ser cuidadosa para no desencadenar dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a una exploración abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritación peritoneal, al igual que el signo del rebote positivo (es la aparición de dolor cuando la mano que palpa es rápidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una palpación más profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya topografía nos oriente a relacionarlas con los posibles órganos lesionados. La palpación debe realizarse también en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano. 5/ Evaluación estabilidad pélvica. La exploración del anillo pelviano debe realizarse mediante una cuidadosa compresión lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando hay fractura pélvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolémico, en ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del traumatismo y puede acompañarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de hemoperitoneo. 6/ Examen del periné y genitales. Se valorará la existencia de lesiones externas y la presencia de signos de lesión uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o desplazamiento hacia arriba de la próstata. La laceración de la vagina puede ocurrir en heridas penetrantes o por fragmentos óseos de una fractura pélvica. 7/ Tacto rectal. Su realización es incuestionable ya que aporta información sobre: el tono del esfínter anal, la posición de la próstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral), la existencia de lesión rectal y detectar la presencia de fracturas pélvicas. C/ Pruebas complementarias. 1/ Analítica: bioquímica, hemograma, tiempo de coagulación, pruebas cruzadas, niveles de alcoholemia y análisis de orina. 2/ ECG y monitorización de constantes vitales. 3/ Radiografía de abdomen 4/ Radiografía de tórax: es importante para descartar la presencia de hemotórax, neumotórax o fracturas costales. 5/ Radiografía de pelvis. VII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALES. 1. Lavado peritoneal diagnóstico. (LPD) El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rápida por un médico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografía, continua siendo una parte integral en la evaluación del paciente críticamente traumatizado. A/ Indicaciones 193 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las indicación principal del LPD es la evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hipotensos o con alteración de la conciencia. También puede usarse para la evaluación de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones: 1/ Hallazgos abdominales equívocos 2/ Exploración física no realizable por traumatismo raquídeo concomitante o alteración de la conciencia (traumatismo cráneo encefálico o tóxicos). 3/ Imposibilidad de reevaluación continua (anestesia general por otra lesión no abdominal, o necesidad de estudios diagnósticos prolongados como arteriografía). 4/ Hipotensión inexplicable. 5/ Perdida progresiva de sangre (descenso progresivo del hematocrito). Puede realizarse mediante un método abierto o cerrado. B/ Técnica abierta. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 2/ Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 3/ Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 4/ Localizar el punto de incisión. 5/ Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 6/ Incidir verticalmente sobre la piel y tejido celular subcutáneo hasta la fascia. 7/ Coger los bordes de la fascia con pinzas de campo, elevar e incidir sobre el peritoneo. 8/ Insertar un catéter de diálisis peritoneal en la cavidad peritoneal. 9/ Avanzar el catéter hacia la pelvis. 10/ Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 11/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios en el peritoneo. 12/ Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 13/ Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. C/ Técnica cerrada. 1/ Descomprimir la vejiga urinaria insertando un catéter urinario. 2/ Descomprimir el estómago insertando una sonda naso gástrica. 3/ Preparar quirúrgicamente el abdomen: afeitar la zona, pintar con povidona yodada y poner campos estériles. 4 / Localizar el punto de punción. 5/ Inyectar anestésico local en la línea media a 1/3 de la distancia entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Utilizando lidocaína con epinefrina para evitar contaminación de sangre de la piel y tejido celular subcutáneo. 6/ Eleve la piel de la zona para la inserción de la aguja con pinzas de campo. Se introduce un catéter de diálisis peritoneal dirigida hacia la pelvis. 7/ Conectar el catéter a una jeringa y aspirar. 8/ Si no obtiene sangre de forma evidente, introducir, 10ml/Kg (de peso corporal) de solución de Ringer lactato o suero fisiológico tibios (hasta 1 L) en el peritoneo. 9/ Realice una agitación suave del abdomen para distribuir el líquido en la cavidad incrementar la mezcla con posible sangre. 10/ Si la condición del paciente es estable, deje el líquido de 5 a 10 minutos antes de drenarlo. Esto se realiza colocando la botella en el suelo, permitiendo que el líquido peritoneal fluya del abdomen por efecto sifón. D/ Interpretación LPD. Un LPD negativo no excluye la presencia de lesiones retroperitoneales o desgarros diafragmáticos. Los criterios de positividad del LPD E/ Complicaciones. El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%. Las complicaciones severas ocurren más frecuentemente cuando se utiliza la técnica cerrada. Las principales complicaciones son: 1/ Perforación del intestino delgado, mesenterio, vejiga y estructuras vasculares retroperitoneales. 194 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 2/ Infección de la herida en el sitio del lavado. Es una complicación tardía. F/ Contraindicaciones. Las contraindicaciones relativas son: cirugía abdominal previa, útero grávido y obesidad mórbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la línea media, el LPD puede ser realizado a través de una incisión transversal en el cuadrante inferior izquierdo. La única contraindicación absoluta es una indicación para una laparotomía. 2. Ecografía diagnóstica. El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rápido, no invasivo y seguro en el diagnóstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y puede se repetido frecuentemente. La exploración con ultrasonidos puede ser realizada en la sala de reanimación cuando de manera simultánea se realizan otros procedimientos, diagnósticos o terapéuticos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los únicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas intestinal y operaciones abdominales previas. La exploración ultrasonográfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada rápidamente. Pueden obtenerse imágenes del saco pericárdico, la fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y saco de Douglas. Después de un examen inicial se realiza un segundo examen de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesión y el examen inicial. En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un ecógrafo ni con personal cualificado para su utilización. Es más sensible que el lavado peritoneal diagnóstico para la determinación de lesiones de vísceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicación es absoluta en casos de embarazo, cicatrices abdominales por cirugías previas y alteración de la coagulación. Es una prueba barata y su uso está más extendido en los centros europeos que americanos. En muchos centros están entrenados los médicos de urgencias y los cirujanos para realizarla. 3. Tomografía axial computadorizada (TAC). La TAC es un procedimiento diagnóstico que requiere el transporte del paciente a la sala de rayos X, y la administración oral e intravenosa de contraste. En situaciones concretas se puede administrar contraste por vía rectal. Deben realizarse cortes incluyendo las bases pulmonares y hasta la pelvis. Consume tiempo y es utilizado únicamente en pacientes hemodinámicamente estables en los que no existe la indicación inmediata de laparotomía. La TAC proporciona información relativa a la lesión específica de un órgano en particular y también puede diagnosticar lesiones en el retroperitoneo u órganos pélvicos que son difíciles de evaluar en la exploración física o en el LPD. Los aspectos negativas para el uso de la TAC incluyen el tener que esperar hasta que el aparato esté disponible, un paciente no cooperador, alergia al medio de contraste, o cuando no esté disponible un medio de contraste no iónico. En la TAC pueden pasar inadvertidas algunas lesiones gastrointestinales, diafragmáticas o pancreáticas. En ausencia de lesiones hepáticas o esplénicas, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto gastrointestinal o del mesenterio y obliga a una intervención quirúrgica temprana. 4. Laparoscopia Con el advenimiento y el desarrollo de nuevas tecnologías, la laparoscopia diagnóstica podrá sin duda tener un papel protagonista en la evaluación, así como en el tratamiento definitivo del paciente traumatizado. En el pasado, la laparoscopia estaba limitada por el tiempo requerido para la realización del examen, la necesidad de equipamiento especializado y la aplicación de anestesia general. Actualmente, hay varios estudios confirmando la utilidad de la laparoscopia efectuada bajo anestesia local en el departamento de emergencias para identificar lesiones diafragmáticas y cuantificar la cantidad de sangre intraperitoneal. Sin embargo, la limitación principal en la actualidad es poder realizar un exhaustivo examen de todo el abdomen y pelvis, particularmente los fondos de saco posteriores y el retroperitoneo. No obstante, el entusiasmo por la laparoscopia va a continuar con el advenimiento de equipamiento más sofisticado y la capacidad para una intervención terapéutica. 195 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos fundamentalmente líquido libre. .Lesión de víscera hueca: laparotomía.El paciente está estable hasta que deja de estarlo y se convierte en un paciente inestable. etc. Bajo condiciones estériles.Si el paciente está inestable o presenta signos de irritación peritoneal. Si el paciente está estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado: . 196 Rev. alteraciones de la conciencia por toxicidad. la primera maniobra que se debe realizar es la exploración del orificio de entrada del arma. Si no se encuentran hallazgos significativos y el paciente no presenta otras lesiones extraabdominales. neumoperitoneo en la radiografía simple). el paciente puede ser sometido a exploraciones complementarias. entonces la indicación de laparotomía debe ser inmediata.Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía.. Si se realiza poco tiempo después del traumatismo.Si la herida es penetrante. En pacientes concretos y siempre que se den las circunstancias adecuadas de personal. radiológica o analítica. comprobando si la herida es penetrante o no. . traumatismos toraco-abdominales. se infiltra con anestésico local la herida. . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .Si los signos abdominales son dudosos y el paciente presenta un traumatismo craneoencefálico o espinal severo. Según el resultado de la Eco-TAC tomaremos una u otra decisión: . que dejará paso a una cirugía urgente en el momento en que exista una mínima sospecha clínica. debe ser sometido a una laparotomía urgente. 2. A/ Arma Blanca.Si está estable hemodinámicamente y no presenta signos de irritación peritoneal.Lavado peritoneal diagnóstico. Adquiere importancia en el seguimiento de los paciente que son manejados de forma conservadora.Si no hay lesiones: observación. MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL 1.. Estos pacientes se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador.Si hay lesiones: . debe quedar en observación. infraestructuras.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VIII. se sigue el trayecto de la herida a través de las capas de la pared. como la TAC. realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta.Ecografía abdominal. y si evoluciona bien. B/ Hemodinámicamente estable. . debemos llevar a cabo un estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal. .Las vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas. no son posibles en el paciente inestable. La secuencia de pruebas complementarias es la siguiente: . frecuencia cardiaca inferior a 100 lpm o diuresis de 50 ml/h adulto y 1 ml/kg/h en niños): . . se puede realizar un manejo conservador.Si la herida no penetra en la cavidad abdominal. pueden omitirse lesiones pancreáticas. Traumatismo Abdominal Cerrado A/ Hemodinámicamente inestable: (imposibilidad de mantener una TA sistólica por encima de 90 mm Hg. . Es la prueba principal en el estudio de estos pacientes.Si el paciente presenta signos abdominales patológicos (distensión abdominal. . . sin signos de peritonismo y en el TAC no se observa ninguna anomalía. Esta exploración debe ser realizada por un cirujano experimentado. .Lesión de órgano sólido I-II: observación. será dado de alta. .Ecografía abdominal. pero seguida de una laparotomía urgente. Deberá recibir vacuna antitetánica y antibióticos en los casos en que esté indicado.Otras pruebas radiológicas que precisan mayor infraestructura y tiempo. . Traumatismo Abdominal Abierto.TAC. peritonismo. Para ello disponemos de dos pruebas que no son excluyentes: . el paciente se quedará ingresado en observación durante 24 horas. realizándoseles una laparotomía urgente. se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 B/ Arma de Fuego. XI. que consiste en reoperación para eliminar el taponamiento intraabdominal y reparación del traumatismo abdominal y cierre definitivos. 8. La primera etapa. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA 1. apoyo ventilatorio e identificación de las lesiones traumáticas. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal. MÉTODO DE CONTROL DE DAÑOS 1. llamada parte I del control del control de daños. Trauma penetrante con sangrado de estómago. El término control de daños describe un enfoque sistemático de tres etapas cuya finalidad es interrumpir la cascada mortal de acontecimientos que culmina con el fallecimiento del paciente por desangramiento. En un esfuerzo por identificar a estos pacientes deben considerarse los trastornos. Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el lavado peritoneal seguido del análisis de líquido obtenido en aquellos pacientes con lesión por arma de fuego y exploración física normal. lesión de vejiga intraabdominal. recalentamiento central. Se retrasa la reconstrucción definitiva. Si es necesario. Puesto que la trayectoria de una bala es difícil de predecir y dado que el 80-90% de los traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o más lesión visceral. Aire libre. 3. lesión irreparable incompatible con la vida. Los grados I-V representan lesiones cada vez más complejas desde el punto de vista clínico. 2. coagulopatía y acidosis. 4. y la aplicación de taponamiento intraabdominal a todas las superficies disecadas y los órganos lesionados va seguido por un cierre simple rápido. 2. las complicaciones y los factores críticos 197 Rev. Herida por arma de fuego. Trauma cerrado con hipotensión persistente a pesar de un adecuado tratamiento. 7. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnóstico o ecografía. presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma cerrado. 6. el tratamiento de estos pacientes será quirúrgico. 3. recto o tracto genitourinario. Escalas de Gradación de traumatismos de órganos sólidos abdominales Han sido establecidas por el Organ Injury Scaling (OIS) comitee de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST). pero los resultados no han sido favorables. Trauma penetrante con hipotensión. El VI se considera. Una vez que se ha restaurado la fisiología normal. La identificación oportuna de los pacientes que requieren control de daños promueve la obtención de resultados óptimos. 9. El esquema de clasificación resultante es una descripción anatómica. Datos tempranos de peritonitis. sistemática y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI. 5. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . por lo general. Concepto Este método surgió ante la necesidad de tratar a pacientes con gravísimo trauma abdominal que requieren para su curación intervenciones de gran envergadura que el paciente debido a una gran pérdida hemática no es capaz de tolerar por encontrarse en hipotermia. consiste en laparotomía exploradora inmediata para el control de la hemorragia y de la contaminación por las técnicas más simples. IX. corrección de la coagulopatía. La parte II del control de daños consiste en reanimación secundaria en la unidad de cuidados intensivos que se caracteriza por restablecimiento de la hemodinámica. Evisceración. lesión del pedículo renal o lesión severa de parénquima visceral. Selección de los pacientes Los buenos resultados del método de control de daños dependen de la selección sensata de los pacientes y de la programación cuidadosa con base en el desarrollo de las alteraciones de la fisiología. entra en funcionamiento la parte III del control de daños. es una zona de difícil acceso al examen físico. vesicales y uretrales se pesquisarán en la evaluación secundaria. además. en el caso de la cavidad pélvica. derrape o volcadura). Sin embargo. teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y. según cifras internacionales. El manejo general del paciente politraumatizado sigue la secuencia habitual de estos pacientes. será tratada en la fase de evaluación primaria y resuscitación. En los pacientes hipotensos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Anatómicamente el sistema urinario se encuentra ubicado en el retroperitoneo (riñón y ureter) y cavidad pélvica (vejiga. estas lesiones no siempre se manifiestan en la valoración inicial del enfermo. como en las heridas por arma blanca o de fuego de baja velocidad. por ejemplo. En el trauma cerrado. el manejo del shock. las lesiones renales sin compromisos vascular. con aumento significativo de la morbilidad y de la mortalidad. el mecasnismo de lesión puede ser por compresión o por aplastamiento. Esto implica que las lesiones urinarias son de difícil diagnóstico. es decir. en que existe un movimiento diferencial entre las estructuras fijas y las no fijas del cuerpo que se manifiesta en las lesiones de pedículo renal. En el trauma penetrante. La sospecha diagnóstica puede ser surgir durante las distintas fases de la reanimación y. primero la vía aérea. fístulas o sepsis. Mecanismo de lesión Las lesiones a las estructuras del sistema genitourinario pueden ser secundarias a un trauma cerrado. ya sea contuso o penetrante. evidentemente. la posición del paciente en el vehículo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Trauma Genitourinario Introducción Alrededor del 10% de todas las lesiones que se presentan en la sala de urgencia se deben a traumatismos del aparato genitourinario y representan el 3% de los egresos en centros de trauma. se debe interrogar la distancia 198 Rev. Estas lesiones no son detectables por el lavado peritoneal y. la prontitud en su manejo va a estar determinada por la alteración en relación al riego vital que produzca. ya que están en una situación externa. La historia en un paciente con trauma cerrado está orientada a determinar la cinemática del trauma. trasero. que tiene como componente adicional un trauma abdominal. ya que. En este sentido se hace fundamental el diagnóstico precoz de las lesiones del aparato genitourinario. a un trauma penetrante. en cambio. con el orden sugerido por la ATLS. la velocidad. la gran mayoría de las veces van asociadas con lesiones de otros órganos abdominales. abscesos. Evaluación Las lesiones del sistema genitourinario se presentan en el contexto de un paciente politraumatizado. o bien. las lesiones vesicales y ureterales habitualmente no producen un sangrado significativo como para comprometer la volemia en forma importante. por lo que es de vital importancia tener un alto índice de sospecha. etc.. en los casos de caídos de altura. ureterales. otro mecanismo es la desaceleración. causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación. en caso de una colisión vehicular. por laceración del pedículo o estallido renal. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las visceras abdominales. la meta del reanimador es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si ésta es la causa o no de la hipotensión En el manejo del shock las lesiones renales pueden producir hemorragias cuantiosas. uretra prostática y membranosa). El diagnóstico de las lesiones genitales ofrece menos complicaciones. así. posteriormente. el examen se ve dificultado por los huesos adyacentes. para ir a buscar en forma dirigida la lesión y diagnosticarla y tratarla precozmente. por lo que el diagnóstico de las estructuras contenidas en estos espacios requiere de consideraciones especiales. y se presentan en forma tardía como urinoma. causan daño tisular por laceración o corte. el tipo de colisión (impacto fronal. lateral. luego la ventilación y. en el caso del retroperitoneo. una lesión de pedículo renal que produzca shock grave. se debe sospechar y esto esta determinado por conocer en que situaciones es posible la lesión del aparato genitourinario. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En caso de trauma penetrante. se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en: Trauma cerrado:       Contusión dorsal. escopeta). El periné. rifle. en las lesiones por arma blanca será la ubicación de la lesión. los cuales pueden indicar lesiones más profundas en el retroperitoneo y estructuras pélvicas. Evidentemente conocer la cinemática del trauma es fundamental para reconocer en qué situaciones es de alta probabilidad una lesión del sistema urogenital en el caso de trauma cerrado. La palpación de la próstata elevada es un signo importante de fractura de pelvis y de lesión uretral. el número de puñaladas o balazos y el tiempo desde producida la lesión. el escroto y la región perianal deben ser rápidamente inspeccionados buscando la presencia de sangre en el meato urinario. distancia del asaltante. De este modo. como las regiones anatómicas que adicionalmente pueden tener lesiones de este sistema. aumentos de volumen o abrasiones. ya que lesiones costales se asocian con lesiones renales.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 aproximada. fractura de columna lumbar. equimosis perineal o de escroto. recto o nalgas como sugerentes de fractura pélvica abierta. En las lesiones penetrantes será la región anatómica de la herida penetrante la que determina un alto índice de sospecha. vagina. fractura costales bajas (11-12). la trayectoria del proyectil que comprometa el retroperitoneo y pelvis. 199 Rev. contusión de flanco. No se debe olvidar el examen de tórax bajo. Se debe desvestir completamente al paciente y se le debe girar cuidadosamente para facilitar un examen del dorso. imposibilidad de orinar. en busca de contusiones o hematomas subcutáneos. lesiones obvias y respuesta al tratamiento se obtiene del personal que efectuó la atención prehospitalaria. lesión renal Contusión o aplastamiento del hipogastrio: lesión vesical Fractura de pelvis: lesión vesical y uretral Sangre del meato urinario. La información sobre signos vitales. la historia debe ser orientada al tipo de arma (cuchillo. laterales y posterior. lesión de cuerpos cavernosos Contusión genital: lesión testicular Penetrante por arma blanca o de fuego:       Herida en dorso o flanco: lesión renal Herida en flanco: lesión de uréter Herida de hipogastro: lesión vesical Heridas de periné: lesiones de uretra anterior o posterior Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos Heridas escrotales: lesiones de testículos Examen físico Se debe examinar el abdomen por sus caras anteriores. Diagnóstico Para reconocer una lesión del aparato genitourinario. además de las fracturas óseas que se asocian con frecuencia a lesiones urológicas. en caso de heridas penetrante por arma de fuego. para ir a buscarlo en forma dirigida. y.ya que como decíamos habitualmente su síntomas y signos son poco evidentes inicialmente y evitar el diagnostico tardío manifestándose por sus complicaciones. pistola. laceraciones en el periné. Se debe examinar la estabilidad pélvica. próstata elevada en el tacto recta: lesión uretral Caída a horcajadas: lesión de uretra bulbar o peneanana. ante la incapacidad de orinar. borramiento del psoas. nos hace plantearnos lesiones de éstos sistemas. En el caso de la sonda uretrovesical. se debe sospechar una lesión renal radiografía de pelvis: fractura de pelvis inestable. Para excluir en forma definitiva una lesión son esenciales las radiografías en proyección AP. La inyección de un bolo intravenoso de medio de contraste debe evidenciar la función renal en 5 a 10 minutos. se instala una sonda nasogástrica y un catéter urinario. Éstos estudios nos permiten certificar la lesión presunta y caracterizarla. Los hallazgos en radiografía de abdomen y pelvis. Estudio especiales Uretrografía: la uretrografía debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha un desgarro de la uretra. determinado por las características del traumatismo. el objetivo de instalarla en forma precoz en el proceso de resuscitación es de aliviar la retención urinaria y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal diagnóstico y permitir un monitoreo del gasto urinario como índice de la perfusión tisular. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en trauma contuso ante los siguientes hallazgos:   radiografía de abdomen: agrandamiento de la silueta renal. Se debe tener la precaución que. la presencia de hematuria es un signo de trauma urinario. Los estudio con medios de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable. sangre en el meato. 200 Rev. además las radiografías de rutina (columna cervical lateral. la posibilidad de lesión uretra posterior y/o de vejiga.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En la fase de reanimación. o bien una próstata elevada en el examen rectal. Se instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. El orden entre pielografía y cistografía está determinado por el índice de sospecha entre una lesión del tracto urinario superior vs el tracto urinario inferior. una vez que los problemas de vía aerea. oblicua y postmiccional. una equímosis perineal. tórax y pelvis). una fractura de pelvis inestable. En el paciente estable en el que existe la sospecha de otras lesiones intraabdominales y/o retroperitoneales. aunque no nos certifican una lesión específica. Cuando la sonda se instala fácilmente. un hematoma escrotal. respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados. las lesiones encontradas y estudios realizados previamente (sedimento de orina. se debe solicitar radiografía de abdomen. Se realizarán estudios especiales ante la sospecha de lesiones específicas de algún órgano en particular. Estudio radiológico Los estudios radiológicos son de gran ayuda en el diagnóstico de las lesiones del sistema genitourinario. radiografía de abdomen y pelvis). Cistografía: el diagnóstico de ruptura de la vejiga se establece por medio de un cistograma. permitiendo instaurar el tratamiento adecuado. obliga a realizar una uretrografía retrógrada para confirmar que la uretra está intacta antes de inserta el catéter urinario. En la evaluación primaria o secundaria de un paciente politraumatizado con trauma contuso abdominal. Se debe enviar una muestra de orina para su estudio microscópico (se considera hematuria microscópica a la presencia de más de cinco glóbulos rojos por campo). Se puede realizar con un catéter urinario #12 French asegurándolo a la fosa del meato inflando el balón hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera presión. Pielografía de eliminación: la pielografía intravenosa es de valor para la evaluación renal inicial. la tomografía computarizada es preferible a la pielografía de eliminación. determina el tejido no viable y pesquisa lesión de otros órganos abdominales. define la lesión arterial. Tomografía axial computarizada: la tomografía computarizada en un buen método diagnóstico ante la sospecha de lesiones de retropeitoneo o de pelvis difíciles de evaluar con el examen físico y el lavado peritoneal diagnóstico. ya que su realización demanda de tiempo considerable. 201 Rev. permite definir adecuadamente las laceraciones renales. Es útil en la evaluación de traumatismo testicular. permite evaluar adecuadamente el tamaño y la extensión de los hematomas retroperitoneales y del traumatismo del parénquima renal. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Sin embargo en pacientes en que se puede realizar. utiliza medio de contraste endovenoso y oral.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Ecografía: no es de uso rutinario en evaluación del traumatismo de las vías urinarias. Está indicado sólo en pacientes estables en quienes no hay una indicación de laparotomía inmediata. evidencia la extravasación. no añade gran información objetiva en la evaluación inicial del traumatismo abdominal grave. También es útil para detectar las hemorragias persistentes de las fracturas de pelvis. Se observa en heridas por bala. En efecto. cuya severidad depende de la velocidad del proyectil. con mayor o menor pérdida de substancia dependiendo de las circunstancias de la lesión. originan una lesión a distancia llamada efecto cavitacional. Este tipo de lesiones es más frecuente en las extremidades inferiores. lo cual facilita el reparo vascular. TIPOS DE LESION Dependiendo del agente injuriante y de la intensidad del trauma. en la sociedad moderna se registra incremento en el trauma de los vasos como efecto del transporte de alta velocidad. 202 Rev. de las confrontaciones militares. por cuanto la lesión es por aplastamiento y el diagnóstico tiende a ser tardío. producen un daño importante pero menos severo. presentan heridas en las extremidades. Los proyectiles de alta velocidad empleados por los militares. los fragmentos óseos pueden producir lesiones penetrantes de los vasos. consistente en la destrucción de los tejidos por el efecto ondulante del proyectil. sin romperlo. Las causas más frecuentes de lesiones vasculares son: Heridas penetrantes: En primer lugar están las heridas por arma de fuego. pueden producirse varios tipos de lesiones. de mayor severidad debido a que los desgarran. pudiendo realizar embolizaciones terapéuticas. Este efecto cavitacional lesiona la íntima y origina trombosis en sitios distantes al lugar del impacto. vidrios. La incidencia del trauma vascular ha aumentado paralelamente con el progreso de la humanidad. Se produce cuando un vaso es comprimido contra una estructura ósea o cuando un hueso fracturado comprime. en cirugía para hernias de disco pueden lesionarse los vasos ilíacos. fragmentos metálicos o por esquirlas óseas. producen destrucción masiva de tejidos. Este examen se realiza en forma excepcional. Los proyectiles de baja velocidad. siendo las más frecuentes las laceraciones y las transecciones: LESIONES PENETRANTES Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso. y su uso ha sido desplazado mayormente por la tomografía computarizada. En nuestro medio las lesiones vasculares son más frecuentes en hombres en la tercera década de la vida.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Trauma Vascular Arteriografía: la arteriografía puede ayudar a definir las lesiones vasculares y del parénquima renales. Lesiones iatrogénicas: Pueden presentarse en procedimientos como la arteriografía. Muchas de las heridas vasculares de la cabeza. donde es posible lesionar la íntima y producir trombosis. Además del daño directo. arma blanca. que son los causantes de las heridas civiles. las punciones femorales en niños pueden llevar a trombosis por daño de la íntima. Heridas no penetrantes: Es un mecanismo menos frecuente pero su pronóstico es más serio. También es más frecuente en las extremidades inferiores. de la violencia urbana y del uso de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de carácter invasor. cuello y torso son inmediatamente letales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En estos casos las lesiones tienden a ser nítidas. Por ello la mayoría de los pacientes que sobreviven y llegan al hospital. En el trauma de las extremidades.Otra forma de heridas penetrantes es la producida por arma blanca o por fragmentos de vidrios y metal. Lesiones por arma de fuego y arma blanca son responsables en el 80% de los casos. d. SINDROME DE COMPARTIMIENTO Es el conjunto de signos y síntomas que se producen cuando aumenta la presión dentro de un compartimiento muscular. conformando un hematoma pulsátil que se conoce con el nombre de aneurisma falso por no tener paredes como un aneurisma verdadero. produciendo isquemia tisular que genera más edema. lo cual inicialmente impide el drenaje venoso y. segmentaria y reversible producida por un trauma menor. Perforación: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño calibre. excepto por una decoloración azulosa en el sitio correspondiente a la disección de la íntima. se produce un hematoma que usualmente obliga a una intervención quirúrgica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . como perdigones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso. En la cirugía el aspecto externo del vaso es normal. Lesión de la íntima: traumas más severos que no alcanzan a romper toda la pared de un vaso pueden originar disrupción de la íntima. lo cual se denomina fístula arterio-venosa. finalmente. Tal proceso resulta en una cavidad que se comunica con la circulación a través del defecto en la pared arterial. puede producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha comunicación. extensor largo de los dedos y extensor largo del hálux Compartimiento lateral: contiene los músculos peroneos Compartimiento posterior profundo: contiene los músculos tibial posterior y flexores de los dedos Compartimiento posterior superficial: contiene los músculos sóleos y gastrocnemios En el brazo existen dos compartimientos: el de los flexores en la parte anterior y el de los extensores en la posterior. que acaba siendo causa de una trombosis completa del vaso. b. Fístula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesión compromete tanto la arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato. Ocasionalmente se forma alrededor de uno de estos hematomas una cápsula fibrosa y con el transcurso del tiempo hay además licuefacción de los coágulos de este hematoma. además de los músculos. LESIONES NO PENETRANTES Espasmo segmentario: es una vasoconstricción refleja. Si la lesión vascular no comunica con el exterior. impide también el flujo arterial. Cada compartimiento. contiene estructuras nerviosas y tendinosas y está encerrado completamente por tejido aponeurótico no distensible. En la pierna existen tres compartimientos: a. Al producirse edema dentro de un compartimiento aumenta la presión. c. Compartimiento anterior: contiene los músculos tibial anterior. cerrándose así un grave círculo vicioso. 203 Rev. Se produce por mecanismos similares a la lesión anterior. El aumento de presión es debido a edema. Aneurismas falsos: llamados también seudoaneurismas. El segmento lesionado es disecado por el flujo sanguíneo y acaba prolapsándose a la luz vascular para constituir un obstáculo para el flujo sanguíneo. Los sitios donde se puede presentar el síndrome son la pierna y el antebrazo. El sangrado puede no estar presente en el momento de examinar el paciente. En las lesiones arteriales la hemorragia es profusa. En casos de trauma vascular. Los músculos más comprometidos en el miembro superior son el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos. trauma vascular. Se asocia con shock en el 50% de los casos. contractura y deformidad de la extremidad comprometida. CUADRO CLINICO Los pacientes con lesiones vasculares se presentan en formas diversas: pueden estar asociadas a trauma sistémico severo donde la lesión vascular usualmente no es lo más notorio y ocupa un papel secundario dentro del manejo global del paciente: también pueden presentarse asociadas a fracturas de extremidades o pueden ser el único sistema comprometido. Si la lesión es completa. quemaduras. se produce necrosis de las estructuras musculares y nerviosas. En nuestro medio la hemorragia y el hematoma son los signos más frecuentes. La licuefacción del trombo o su desplazamiento por la presión son las causas de hemorragia retardada en tales casos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Este espasmo es más frecuente en la arteria braquial y su causa es desconocida. Si la lesión vascular es parcial. El compromiso del antebrazo después de una fractura supracondílea de húmero se conoce con el nombre de contractura isquémica de Volkmann. Hemorragia. pero interrogándolo puede encontrarse que la tuvo. en las venosas es menos abundante y oscura. En personas jóvenes se ha descrito una variedad idiopática asociada con el ejercicio exagerado. Es la forma clásica de presentación de las lesiones vasculares. La diferenciación preoperatoria de la fuente de sangrado tiene poca importancia práctica. reapareciendo cuando se restablece la presión arterial. o presentarse sin manifestación clínica mayor. El síndrome de compartimiento es producido por múltiples causas. con severas secuelas tardías: déficit funcional. Cuando la caída tensional es muy severa. el vaso se retrae por espasmo del músculo liso y se produce trombosis en el orificio. Hematoma: Si la herida vascular comunica con el exterior. el sangrado es continuo porque la parte intacta del vaso impide que se retraiga y se cierre. puede desaparecer el sangrado. como suturas a tensión sobre un defecto facial. pulsátil y rutilante. el síndrome se presenta especialmente asociado a fracturas supracondíleas del húmero. lo cual hace que en estos casos el sangrado sea menor. la sangre se acumula en los tejidos vecinos formando un hematoma que puede 204 Rev. exposición al frío. en lesiones combinadas de arteria y vena poplítea y cuando la lesión vascular se acompaña de compromiso severo de tejidos blandos. parece que se produce más por estímulo directo sobre el músculo liso que por influencia nerviosa. si no lo hace. yesos apretados. b. En el miembro inferior. a. como en el caso de una herida por cuchillo de los vasos femorales. etc. el músculo más comprometido es el tibial anterior.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si la presión en el compartimiento no es liberada. se produce el sangrado. e. LA AUSENCIA DE LOS PULSOS A PESAR DE HABERSE RECUPERADO EL PACIENTE DEL SHOCK DEBEN HACER PENSAR DAÑO DE LA ANATOMIA ARTERIAL. comparándolos con los de la extremidad sana. consistentes en parálisis de la extremidad. Soplo: Ocasionalmente puede auscultarse un soplo sobre la zona de la lesión. f. existiendo en ambos casos pulsos distales en presencia de la lesión vascular. Cambios isquémicos: se caracterizan por alteraciones en el color de la piel de la extremidad. Es importante tener en cuenta que la presencia de pulsos no descarta lesión vascular. El riesgo de no diagnosticar una lesión vascular es la aparición posterior de una fístula arteriovenosa o de un aneurisma falso. Cuando es continuo se debe presumir la presencia de una fístula arterio-venosa. Heridas en los siguientes sitios obligan a descartar lesión vascular: o Heridas supraesternales: por la posibilidad de compromiso de los grandes vasos 205 Rev. Estas alteraciones son de dos tipos: cambios en los pulsos y cambios isquémicos. anestesia o hipoestesia. (palidez o cianosis). Es un error grave atribuir la ausencia o disminución de los pulsos a espasmos arteriales sin hacer ningún esfuerzo para descartar lesión arterial. c. La piel y los tendones. Los pulsos deben evaluarse una vez el paciente haya sido recuperado del shock. Heridas en trayectos vasculares: Una herida ubicada sobre el trayecto vascular debe hacer pensar en lesión vascular aunque no exista evidencia alguna adicional. Cambios en los pulsos: la pérdida de los pulsos indica obstrucción parcial o completa del flujo arterial por interrupción o por espasmo arterial. ya que la sangre puede pasar a través del hematoma o una laceración arterial puede ser temporalmente ocluida por un coágulo. d. El músculo estriado es igualmente sensible a la anoxia. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . pues se correlacionan muy bien con la severidad de la isquemia. La isquemia puede producir dolor severo en la extremidad afectada. Experimentalmente se ha encontrado que después de 6 horas de interrupción del flujo arterial. son muy importantes. por el contrario. Los cambios neurológicos. Es la manifestación de turbulencia como consecuencia del daño vascular.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 continuar creciendo en forma notoria o puede ser bloqueado por los tejidos sin adquirir mayores proporciones. Cambios distales a la lesión vascular: cuando se produce una lesión vascular en una extremidad. es por ello que la anestesia y la parálisis se desarrollan rápidamente cuando hay una obstrucción arterial importante. por frialdad o por alteraciones neurológicas. En nuestro medio se han encontrado pulsos ausentes en el 54% de los casos. Esto es debido al hecho conocido de la existencia de lesiones vasculares con ninguna sintomatología. disminuidos en el 22% y normales en el 24%. poseen gran resistencia a la anoxia. Los nervios periféricos son las estructuras más sensibles a la hipoxia. las posibilidades de recuperación del músculo y de los nervios son escasas. puede encontrarse distalmente una serie de alteraciones cuya severidad va a depender de la magnitud de la lesión y de la efectividad de la circulación colateral. ya que en ambos casos el húmero se va hacia adelante contra la arteria y la vena. La lesión a este nivel tiene buen pronóstico por la circulación 206 Rev. Fracturas supracondíleas y luxaciones posteriores de húmero pueden lesionar los vasos braquiales. Heridas de la cara interna del brazo: por el riesgo de lesión de los vasos braquiales Heridas en la cara anterior de la raíz del muslo: en este sitio los vasos femorales tienen trayectoria superficial. Fracturas y luxaciones: causas muy frecuentes de trauma vascular son las fracturas o luxaciones de las extremidades. tiene un pronóstico pobre. una herida sobre un trayecto vascular puede tener una dirección tal que se aleje en forma clara de los vasos. puede manejarse el problema como una lesión común de tejidos blandos. Especial cuidado se debe tener en los siguientes casos: o o o Fracturas de los primeros arcos costales. Tal definición consiste en la determinación del trayecto de la herida introduciendo un dedo por el orificio o juzgando según los sitios de entrada del arma o del proyectil. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Así mismo lesiones sobre el trayecto de la arteria femoral superficial hasta su entrada en el canal de los aductores (canal de Hunter). La contusión arterial con espasmo es más frecuente en lesiones de la arteria braquial por fracturas de húmero. Por este motivo en la evaluación de una herida sobre un trayecto vascular sin evidencia de lesión vascular es importante la definición del vector de la trayectoria de la lesión. Heridas en el hueco poplíteo: tienen altas posibilidades de comprometer los vasos o Sin embargo. La asociación de trauma vascular y fracturas o lesiones externas de los tejidos blandos. Edema: el desarrollo de edema severo de una extremidad inmediatamente después de ocurrida la lesión debe hacer sospechar herida venosa. g. En toda fractura de las extremidades es obligatorio el examen de los pulsos para descartar trauma vascular. h. Si el vector está claramente en contra de lesión vascular y la clínica es negativa.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 o o o Heridas supraclaviculares con trayectoria caudal y heridas infra claviculares: por la posibilidad de daño de los vasos subclavios o de los axilares. Los traumas óseos pueden producir desde lesiones leves. como espasmo. obligan a descartar lesiones en este vaso. La lesión se produce con mayor frecuencia en el momento de la reducción que en el momento del trauma. donde los vasos van en íntimo contacto con el hueso. hasta desgarro de los vasos. especialmente cuando se asocian a fracturas de clavícula: obligan a descartar lesión de los vasos subclavios Luxación o luxofractura de la cabeza del húmero: pueden lesionar los vasos axilares. Las lesiones de la íntima con trombosis son más frecuentes en lesiones de codo y de rodilla (luxaciones posteriores de rodilla). En algunos casos ayuda el tener placas radiológicas en dos posiciones para determinar la localización precisa de un proyectil. a menos que el hematoma local o el espasmo arterial la comprometan. Si se presiona con un dedo la piel sobre la fístula ocluyéndola se aumenta la resistencia periférica y por reflejo se produce bradicardia. la hipertensión venosa puede llegar a producir várices con cambios pigmentarios en piel y ulceraciones distales a la fístula. Lesiones tardías: se producen por lesiones arteriales que no son tratadas en el momento de la lesión y que evolucionan hasta producir síntomas en un período de tiempo variable: o Fístulas arterio venosas: en el momento de la lesión los síntomas y signos pueden ser mínimos. Síndrome de compartimiento: en la mayoría de los casos. con la celulitis y con hemorragia de tejidos blandos. En niños produce tardíamente aumento de la longitud de la extremidad afectada. Tal es el caso en las lesiones infraclaviculares con evidencia clínica de compromiso del plejo braquial. cuando el cuadro fistuloso está bien establecido. lo cual es un poderoso estímulo para la formación de circulación colateral. Rev. son los síntomas más tempranos. pero con evidencia de lesión del nervio que acompaña los vasos. La extremidad aumenta de volumen. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . puede llegar a producir insuficiencia cardíaca. aumentando además el gasto cardíaco. pudiendo aparecer eritema sobre el compartimiento comprometido. A medida que progresa el cuadro hay desaparición de los pulsos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 o o colateral rica del codo. k. estando en muchos casos el paciente enteramente asintomático. La existencia de una fístula arterio-venosa hace que descienda la resistencia periférica. En las lesiones más antiguas hay equimosis en la piel con cambios inflamatorios francos. auscultando el sitio de la fístula puede oírse un soplo de mayor intensidad en sístole que en diástole (soplo en maquinaria). del extremo superior de la tibia y luxaciones posteriores de rodilla: lesionan con frecuencia los vasos poplíteos. las posibilidades de lesión vascular son muy altas por la estrecha vecindad de ambas estructuras. puede presentarse una serie de alteraciones: es posible la existencia de una masa difusa. En algunos casos estas lesiones se han confundido con abscesos y se han puncionado. Fracturas de la diáfisis femoral: pueden lesionar la arteria femoral superficial Fracturas supracondíleas de fémur. pérdida de la motilidad y alteraciones sensitivas (hipoestesia o anestesia) que típicamente son en guante o en bota. o Lesiones nerviosas asociadas: cuando existe una lesión en terreno vascular sin signos de compromiso circulatorio. El diagnóstico diferencial debe hacerse con el edema discreto y difuso que suele ocurrir luego de una revascularización. Si la fístula es entre dos vasos de calibre mayor o ha estado presente por largo tiempo. Esta disminución en el pulso al ocluir temporalmente la fístula se conoce como signo de Branham. j. llegando hasta producir destrucciones óseas parciales. con la trombosis venosa. blanda a veces visible. Después de un tiempo. con pronóstico malo i. el dolor y el aumento progresivo de volumen. o o 207 Aneurismas falsos: se presentan como una masa en el sitio en que se lesionó una arteria. se debe cohibir la hemorragia en el caso de lesiones abiertas. si están presentes y son importantes.) y llevarlo rápidamente a cirugía. y se pueden lesionar estructuras vasculares o nerviosas adyacentes. como norma general. Una vez recuperado el paciente. Este control puede hacerse.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS La evaluación clínica del trauma vascular es suficiente en el 75% de los casos. debido a que usualmente se falla en controlar el problema y. Cuando sea necesario usarlo. con el fin de precisar la altura de la lesión Fractura de una extremidad que requiera manejo quirúrgico del problema óseo y en la que exista duda del compromiso vascular Traumas severos del tórax con fractura de la primera costilla o de las primeras costillas y la clavícula Evidencia clínica de aneurisma falso o de fístula arterio-venosa. En situaciones precisas. se debe llevar a cirugía. con el fin de hacer una mejor evaluación preoperatoria TRATAMIENTO a. Si el sangrado ha llevado al paciente a estado de shock. etc. según su magnitud. Las indicaciones para la arteriografía son: Heridas supraesternales sin signos de lesión vascular Heridas supraesternales con dirección caudal y heridas infraclaviculares sin evidencia clínica de compromiso vascular Heridas por perdigones en extremidades Fracturas múltiples de una extremidad con compromiso vascular evidente. Si el shock es por lesiones abdominales o torácicas asociadas. se hace evaluación del problema vascular. debe ser suficientemente acolchado para evitar daño neurológico permanente. disección de vena. iniciar maniobras de resucitación (líquidos parenterales. debe ocluirse el sitio de la lesión con material estéril para minimizar los riesgos de infección y dirigir la atención a las lesiones asociadas. dificultando el reparo. Si el trauma vascular no se acompaña de sangrado importante. además. El torniquete debe evitarse. su certeza diagnóstica es del 94%. Si no se recupera. tienen poca difusión. La ultrasonografía y el examen con Doppler son de gran valor y no son invasivos. y manteniéndolo en ese sitio hasta lograr el control quirúrgico del vaso roto. durante la maniobra se aumenta el daño del vaso. Cuidado Primario: cuando existe sangrado importante. la arteriografía es necesaria. el trauma vascular pone en peligro la vida del paciente y en esas circunstancias el control inmediato de la hemorragia es la prioridad absoluta. aplicando apósitos estériles a presión sobre el sitio del sangrado o introduciendo directamente un dedo en la herida para comprimir los vasos en los casos en que el sangrado es masivo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . se maneja prioritariamente la insuficiencia circulatoria haciendo maniobras agresivas para revertir el shock. administración de sangre. Nunca se deben aplicar a ciegas pinzas hemostáticas. 208 Rev. Otros procedimientos diagnósticos como la pletismografía. deben explorarse los vasos. Si el vector va hacia los vasos y los signos clínicos son dudosos. Lesiones penetrantes: toda herida penetrante que esté en un trayecto vascular y se acompañe de signos de compromiso circulatorio. debe hacerse exploración en cirugía. la sola evidencia clínica es suficiente para descartar la lesión de vasos. Si los signos clínicos son dudosos. para decidir si el paciente es o no candidato para cirugía. va a depender de lo accesible que sean los vasos a la exploración quirúrgica: vasos fácilmente accesibles como los poplíteos. femorales. se debe llevar el paciente a cirugía para exploración de los vasos. deben hacerse arteriografía y venografía. braquiales y carotídeos se exploran en todos los casos. Tratamiento definitivo: Lesión vascular asociada a fractura: Siempre que existe sospecha de lesión vascular asociada a una fractura que se va a reparar quirúrgicamente. Si la herida no se acompaña de déficit vascular. está indicada la exploración quirúrgica. Como ya se comentó. cuando hay fracturas a varios niveles y no es posible precisar la altura de la lesión vascular. Siempre que existe este tipo de herida y se acompañe de signos de compromiso vascular. Toda luxación o fractura muy angulada debe reducirse e inmovilizarse rápidamente. En estos casos. Cuando una fractura no produce signos de déficit vascular. Debe tenerse especial cuidado en las luxaciones anteriores del hombro. Por ninguna razón se debe dejar un paciente con posibilidades de lesión vascular en observación. si se dirige a vasos de difícil abordaje y no hay signos de lesión. Si se dirige a los vasos sin existir evidencia de déficit vascular pero existiendo compromiso neurológico. debe explorarse. 209 Rev. Si se aleja claramente del vaso. en las fracturas de los platillos tibiales y en las luxaciones posteriores de la rodilla. Una herida que se produzca en los tejidos vecinos a los vasos puede comprometerlos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si se presentan fracturas asociadas a trauma vascular. vasos de acceso difícil como los axilares. Si los signos son dudosos o negativos. Si no hay signos de lesión vascular. subclavios y los grandes vasos. pero hay signos claros de lesión vascular. primero se hace la fijación ósea y luego se hace el manejo de la lesión vascular para evitar dañar el reparo en la manipulación de los fragmentos. pero hay déficit neurológico de un nervio cuyo curso sea muy cercano a los vasos. se debe hacer exploración quirúrgica. b. el paciente debe operarse antes que someterlo a los riesgos consecuentes a una observación en presencia o en duda de lesión. se debe hacer arteriografía para orientar el abordaje quirúrgico. se manejan con arteriografía y venografía simultáneas. en las luxaciones posteriores del codo. la decisión terapéutica va a depender de la dirección del vector. debe inmovilizarse rápidamente la extremidad con una férula o con almohadas para evitar mayor daño neurovascular. Si la fractura es angulada o hay una luxación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . sin hacer esfuerzos para precisar si hay o no lesión. éstos se deben explorar en todos los casos. Si el problema óseo no requiere manejo quirúrgico. Si va hacia los vasos pero no hay signos de compromiso vascular. se maneja el paciente como una lesión común de tejidos blandos. Si se dirige hacia los vasos y éstos son accesibles. se debe hacer arteriografía y venografía. deben explorarse en el mismo acto los vasos. obliga a exploración quirúrgica. se recurre al vector. Si la angiografía está indicada pero no es posible hacerla por cualquier razón técnica. debe hacerse la reducción inmediata y si después de realizada no reaparecen los pulsos. Algunos de estos casos se benefician con amputación temprana. pero baja al 50% si se demora más de 12 horas. Así mismo. color. la piel. observando la presencia de pulsos distales al sitio de la reparación . El procedimiento consiste en abrir la piel y la fascia para liberar la presión en los compartimentos afectados. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . se evalúan por arteriografía para decidir el tipo de manejo quirúrgico a seguir. Todos los demás vasos mayores deben repararse. En general la ligadura de un vaso arterial principal lleva a amputación de la extremidad en el 50% de los casos. Estos cuadros se asocian con elevada morbilidad y mal pronóstico en cuanto a pérdidas funcionales. movilidad y sensibilidad de la piel de la extremidad. puesto que en doce horas se producen cambios isquémicos irreversibles. Además de vasos secundario. la tasa de amputación sigue siendo alta. En todos los casos de compromiso arterial y venoso mayor. del orden de 50-70%. pero la decisión para amputar es difícil y debe ser el resultado de un consenso interdisciplinario. ya que la circulación se restablece a través de la arteria braquial profunda y de la red anastomótica del codo. c. Hay situaciones en que se debe hacer en forma profiláctica. puede ligarse. d. Las posibilidades de una trombosis en el sitio de la reparación son altas y obligan en muchos casos a reexplorar el paciente. Reparación vascular: se debe efectuar lo más rápidamente posible. Sus indicaciones son: o o o o o o Lesión simultánea de arteria y vena piplítea Lesiones por aplastamiento de la extremidad Lesiones extensas de tejidos blandos Shock prolongado Edema preoperatorio de la extremidad Retardo de más de seis horas para hacer el reparo vascular Postoperatorio: toda reparación vascular debe ser cuidadosamente controlada en el postoperatorio. y con frecuencia requieren amputación. La reparación vascular se acompaña de éxito en el 90% de los casos si se hace dentro de las seis primeras horas de sucedida la lesión. a pesar de los avances. puede ligarse una de las dos arterias del antebrazo y una de las de la pierna con seguridad. Amputación: existe un reducido subgrupo de pacientes con fracturas abiertas y muy severas lesiones de tejidos blandos y gran interferencia vascular e isquemia. el calor. en cambio. cuando la arteria braquial se lesiona muy cerca del codo. el hueso y los tendones lo hacen muy bien. El tratamiento es complejo y.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las heridas por perdigones. 210 Rev. se debe intentar la reparación tanto de la arteria como de la vena: No existe ningún nivel de ligadura arterial que sea 100% seguro. llenado capilar. lo mismo que los aneurismas falsos y las fístulas arteriovenosas. El músculo estriado y el tejido nervioso toleran muy mal la isquemia. Fasciotomía: Se debe hacer cuando aparezcan los primeros signos de síndrome de compartimiento. Necesidad de mover un paciente a fin de alcanzar una herida que sangra profusamente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Movilización y Traslado: Cambio justificado de la ubicación del paciente en la escena. . Problemas a causa del calor o frío extremo. Como por ejemplo: .Imposibilidad de ganar acceso a otras víctimas dentro de un vehículo. Reaccion alérgica. en general. Un paciente no debe moverse a menos que exista un peligro inmediato para él o para otros si él no se mueve. a menos de que se encuentre en el suelo. No se puede retener un paciente. hipotermia y congelación parcial. las que necesitan cuidado para salvarles la vida. Esto se ve a menudo en accidentes de tránsito. ayudar a minimizar posibles daños. . habrá necesidad de colocar al paciente sobre una superficie dura y plana. a algo en la escena. El tratamiento prehospitalario requiere mover al paciente. Consideraciones internas al paciente: La velocidad con que se mueva dependerá de las razones para moverlo Por ejemplo: Es necesario recolocarlo para brindarle el cuidado. RCP. agotamiento por calor. Alcanzar una fuente de agua para poder lavar los ojos en casos de quemaduras químicas serias puedeser razón suficiente para mover un paciente. Mover rápidamente un paciente sin lesiones de cuello o columna a fin de alcanzar a otro paciente que necesita cuidado para salvarle la vida.Explosivos u otros materiales peligrosos. tales como calambres por calor. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Primero se suministrará el tratamiento pre-hospitalario que corresponda. . El paciente insiste en ser movido. Consideraciones externas al paciente. no debe moverse un paciente hasta que esté listo para su transporte al hospital. 211 Rev.Imposibilidad de proteger la escena del accidente. Los factores en la escena causan declinación del paciente. que pueda llevarlo a un shock alérgico.Fuego o peligro de fuego. Si insiste en moverse por su cuenta. Necesita ganar acceso a otros pacientes. Declinación rápida a causa del calor o frío. 212 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Tipos de movilización Transporte del bombero Transporte en fardo. Levantamiento directo desde el suelo con lesiones en la columna. Arrastre por un rescatador con dirección a lo largo del cuerpo. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . • Para remover de un vehículo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarín. del que se sospecha tiene una lesión de columna. un Kendriks tabla dorsal larga y una camilla de niveles. se requiere de un collarín y una tabla dorsal larga. Empaquetado de paciente: • Para mover un paciente en posición prona o supina. • Para remover de un vehículo los pacientes con varias lesiones se requiere un collarín.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Levantamiento por las extremidades. un Kendricks férula espinal larga: 213 La cabeza del paciente debe siembre estar alta cuando están subiendo o bajando gradass Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En caso de estar presente un TUM Abanzado puede realizar una intubación endotraqueal si el paciente lo requiere.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EXTRACCION VEHICULAR EN ACCIDENTES DE TRÁFICO INTRODUCCIÓN EVALUACIÓN Evaluación Inicial Esta es una evaluación rápida donde se valoran las prioridades. Vía aérea y control de columna cervical Apertura de vía aérea a través de la tracción mandibular y limpieza de la boca de cuerpos extraños. 1. 10 – 15 litros por minuto. Periné 6. inmovilizar costillas 3. Colocación de collarín cervical para control de la columna cervical. detección de problemas vitales y adopción de medidas específicas para su solución. regularidad y fuerza). Exploración neurológica Estudio nivel de consciencia Reactividad y tamaño de las pupilas Escala de Glasgow Evaluación Secundaria Evaluación completa del politraumatizado desde la cabeza a los pies: 1. 2. 2. donde será necesaria la presencia de un equipo médico para su tratamiento a través de la introducción de un catéter en el segundo espacio intercostal. Abdomen y espalda Palpación abdomen y espalda 5. Descartar lesiones como: Neumotórax a tensión. 4. Control de hemorragias y Shock Valoración del pulso (frecuencia. tensión arterial. Columna cervical (cuello) 3. Extremidades Palpación extremidades. Oxigenación y ventilación Administración de oxigeno a altos flujos. temperatura). Cabeza y cara. observar la movilidad y sensibilidad Inmovilización de las extremidades 8. Neumotórax abierto. Colocar Cánula Oro faríngea. Pelvis Palpación de la pelvis 7. Realizar aspiración de secreciones si fuera necesario y retirar las prótesis dentales. donde la oclusión inmediata de la herida de la zona torácica fijándola por tres lados es suficiente. perfusión (color. relleno capilar. control de las mismas con presión directa o vendajes compresivos (hemostasia) En caso de Shock hipovolémico será necesaria canalización de dos vías periféricas con catéteres gruesos y cortos (14-16 G) para prefundir suero fisiológico o ringer lactato. Examen neurológico 214 Rev. Si existe Tórax inestable. Observar puntos de hemorragias externas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Tórax Palpación tórax Pulsioximetría Monitorización paciente 4. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Escala de Glasgow Reactividad y tamaño de pupilas. Siempre se debe colocar en un politraumatizado. Ferno-Ked o Kendrik: Inmoviliza la columna a nivel cervical. torácica y lumbar. evitando así las lesiones a nivel de la médula espinal. Férulas Inmovilizan traumatismos en las extremidades. tejidos blandos. MATERIAL INMOVILIZACION Collarín cervical Inmoviliza la columna cervical. El problema es el tiempo en colocarlo al paciente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 215 Rev. haciendo que el daño que se produzca en venas. etc vecinos sea menor. Es un sistema de recogida. junto al inmovilizador de cabeza es el mejormétodo para la extricación del politraumatizado. nunca se debe trasladar encima de ella Férula espinal Larga: Su uso es para recogida y extracción. También sirve como elemento de traslado hasta el hospital.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Camilla de tijera o Yackkson Sirve para recoger al herido del suelo o extraerlo de un vehículo. EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 5 PUERTAS Conductor Vehículo 216 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . donde el giro es de 60 grados La cuarta opción es por la puerta del copiloto. La segunda opción aunque sea extraña es por la puerta delantera del mismo lado donde este sentado. Acompañante Trasero Izquierdo / Derecho La primera opción es la extracción por detrás. donde el giro del paciente es cero. donde el giro es cero grados. El giro es de 20º. Cuarta opción es sacarlo por la puerta trasera contraria. Aquí el giro será de 25 grados. Giro de 90 grados e iguales ventajas en apoyo del tablero espinal. La segunda opción será extraerlo por la puerta del acompañante trasero tras bajar el respaldo del asiento. La quinta opción es la extracción por la puerta junto a él. La tercera opción será la extricación por la puerta del acompañante trasero del lado contrario. El giro es de 90º pero al sacar el politraumatizado es mas fácil ya que el tablero espinal esta apoyado en el asiento del copiloto y en el giro las piernas salen al exterior y no tienen elementos que puedan molestar.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Como primera opción está extraer al politraumatizado por detrás del asiento. Acompañante Delantero Igual que el conductor pero visto desde el asiento del copiloto. 217 Rev. La quinta opción es por la puerta junto a él donde el giro es de 90 grados. La tercera opción es por la puerta delantera del lado contrario. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Aquí el giro es de 60 grados. Giro de 90 grados. Giro de 0 grados. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Como segundas opciones es extricarlo por las puertas delanteras donde el giro aquí es de 50º. Las terceras opciones son el rescate por las puertas traseras. EXTRACCION POLITRAUMATIZADO VEHÍCULO 3 PUERTAS Conductor Vehículo Acompañante Delantero 218 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Acompañante Trasero Central Las primera opción es sacarlo por detrás. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Acompañante trasero izquierdo: 219 Rev. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . una dosis y un intervalo de administración. La farmacología es una de las ciencias farmacéuticas principales. Otra aplicación de la farmacología se da en la agricultura para acelerar crecimiento de las plantas y eliminar plagas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Todas ellas se apoyan mutúamente y resulta muy infrecuente que una trabaje aislada de las demás.. prevención. distribuida por los distintos órganos. siendo una aplicación química de una mezcla entre biología molecular. diagnóstico y prevención de las enfermedades. efectos del fármaco sobre el organismo. debe. La farmacología tiene aplicaciones clínicas cuando las sustancias son utilizadas en el diagnóstico. biotransformación y excreción). origen. la farmacología puede predecir la biodisponibilidad y vida media de eliminación de un fármaco en el organismo dada una vía de administración. Rev. sistemas o espacios corporales. farmacognosia. modificada por procesos químicos y finalmente expulsada. Este sistema. y efectos del organismo sobre el fármaco (absorción. También se puede hablar de Farmacología como el estudio unificado de las propiedades de las sustancias químicas y de los organismos vivientes y de todos los aspectos de sus interacciones. El organismo tiene tejidos susceptibles de ser afectados por un fármaco.). Aunque la farmacología destaque sobre las otras ciencias farmacéuticas. Destino de los fármacos en el organismo Cualquier sustancia que interactúa con un organismo viviente puede ser absorbida por éste. biología celular y bioquímica. ser transportado a través de la circulación sanguínea. Descripción La farmacología como ciencia abarca el conocimiento de la historia. no es más importante que las otras (química farmacéutica. La farmacología estudia estos procesos en la interacción de fármacos con el hombre y animales. orientado hacia el tratamiento. botánica farmacéutica. órgano o tejido se denomina susceptible o "blanco" de dicho fármaco.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 La farmacología: Es la ciencia que estudia el origen. sea que ésas tengan efectos beneficiosos o bien tóxicos. fisiología/fisiopatología. tratamiento y alivio de síntomas de una enfermedad. y uso de los fármacos. fitoquímica. asociaciones. así como sus propiedades físicas y químicas. 220 Para que el fármaco ejerza su acción sobre este blanco.. En un sentido más estricto se considera la farmacología como el estudio de los fármacos. los cuales se denominan:     Absorción Distribución Metabolismo Excreción El estudio de estos procesos es lo que se conoce como farmacocinética. las acciones y las propiedades que las sustancias químicas ejercen sobre los organismos vivos. generalmente. De la interacción de todos estos procesos. el aumento o activación de los efectos. Metabolismo o biotransformación Muchos fármacos son transformados en el organismo debido a la acción de enzimas. capacidad de unión a proteínas se distribuye entre los distintos compartimientos corporales. La farmacología estudia la concentración plasmática de un fármaco en relación con el tiempo transcurrido para cada vía de administración y para cada concentración posible. El resultado de la biotransformación puede ser la inactivación completa o parcial de los efectos del fármaco. en relación con las concentraciones plasmáticas del fármaco. Excreción Finalmente. vía oftálmica. la velocidad de estos procesos y los efectos de las propias drogas y sus metabólicos sobre los mismos procesos enzimáticos. después de su administración. O puede ser inoculada directamente a la circulación por la vía intravenosa. Esta transformación puede consistir en la degradación. reducción o hidrólisis). es excretada en la bilis. como por ejemplo. o en la síntesis de nuevas sustancias con el fármaco como parte de la nueva molécula (conjugación). Si el fármaco. las glándulas salivales y lagrimales. el fármaco es eliminado del organismo por medio de algún órgano excretor. vía otica. por la cual llega a los riñones y es eliminado por los mismos procesos de la formación de la orina: filtración glomerular. solubilidad. rectal. en el líquido cefalorraquídeo. los tejidos en que ocurre. pero también son importantes la piel. depende de la variabilidad en la absorción. tejidos y compartimientos corporales. La farmacología estudia como estas características influyen en el aumento y disminución de concentración del fármaco con el paso del tiempo en distintos sistemas. secreción tubular y reabsorción tubular. donde el fármaco pierde parte de su estructura. es liposoluble o de tamaño demasiado grande para atravesar los capilares renales. pH. oral. La farmacología estudia la forma y velocidad de depuración de los fármacos y sus metabólicos por los distintos órganos excretores. 2) La tasa y grado de distribución en los líquidos y tejidos corporales. respiratoria. por el contrario. o en la placenta. La farmacología estudia los mecanismos mediante los cuales se producen estas transformaciones. Cuando un fármaco es suficientemente hidrosoluble. subcutánea. llegando al intestino grueso donde puede sufrir de la recirculación entero hepática. muscular. o el cambio por nuevos efectos dependientes de las características de la sustancia sintetizada. o bien ser eliminado en las heces. por sus características de tamaño y peso molecular. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . que puede ser: cutánea. Distribución Una vez en la corriente sanguínea. (oxidación. distribución. Principalmente está el hígado y el riñón. vía sublingual. 3) La tasa de biotransformación a metabólicos activos o inactivos 221 Rev. órganos. Para que el fármaco alcance su sitio de acción depende de varios factores. El efecto de los fármacos. es derivado hacia la circulación sanguínea. metabolismo y excreción.    1) La tasa y grado de absorción a partir del sitio de aplicación. así como las distintas formas de uso de estas vías de administración. carga eléctrica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Absorción Para llegar a la circulación sanguínea el fármaco debe traspasar alguna barrera dada por la vía de administración. el fármaco. define y clasifica a los fármacos de acuerdo a su afinidad. disminución o cambio en el nivel de respuesta. Química farmacéutica: estudia los fármacos desde el punto de vista químico. etc. De acuerdo al tipo de efecto preponderante de un fármaco. eficacia y efectos relativos. sus fuentes y características. La relación entre estos valores es el índice terapéutico. los efectos sobre el embrión y el feto de los fármacos es un campo de intenso estudio. analiza:    Cuantificación de la interacción droga/receptor. órgano. Ramas de la farmacología    Farmacodinamia: ciencia que estudia el mecanismo de acción de los fármacos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  4) La tasa de excreción. como poseedor de receptores con los cuales la sustancia interactúa. se denomina farmacodinamia. su duración y el curso temporal de ellos. La farmacodinamia. En el hombre. la construcción de su relación estructuraactividad y el estudio de su metabolismo. Toxicología: el estudio de los efectos nocivos o tóxicos de los fármacos Biofarmacia: el estudio de la biodisponibilidad de los fármacos Posología: el estudio de la dosificación de los fármacos     222 Rev. Algunos de los índices importantes de estas definiciones son la DE50 y la DL50. Farmacotecnia: rama encomendada a la preparación de las drogas según administración individualizada. Relación entre dosis y respuesta. ya sea al aumento. La farmacodinamia estudia también la variabilidad en los efectos de una sustancia dependientes de factores del individuo tales como: edad. raza. fármaco dinámicamente se les clasifica en:   Agonistas farmacológicos. que son las dosis mínimas necesarias para lograr el efecto deseado y la muerte respectivamente. en el 50% de una población determinada. potencia. Acción de los fármacos sobre el organismo Al estudio del conjunto de efectos sensibles y/o medibles que produce un fármaco en el organismo el hombre o los animales. si disminuye o elimina el efecto. es decir estudia como los procesos bioquímicos y fisiológicos dentro del organismo se ven afectados por la presencia del fármaco Farmacognosia: estudia todas las drogas desde el punto de vista farmacéutico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . es decir como sustancias naturales de actividad biológica. tejido o célula destinatario del fármaco u objeto de la sustancia en análisis. Regulación de los receptores. entre otros aspectos. que. la identificación y preparación de compuestos biológicamente activos. la farmacología entiende al sistema. La interacción entre sustancia y receptor es un importante campo de estudio. lo que comprende el descubrimiento. estados patológicos. la interpretación de su modo de interacción a nivel molecular. el diseño. si produce o aumenta el efecto. También existe un campo especial de estudio de los efectos farmacológicos de sustancias durante la gestación. Antagonistas farmacológicos. gravidez. Para este estudio. o Homeopatía: administración de sustancias de origen animal.  Margen e índice terapéutico Es un hecho práctico de todos conocido que al incrementar la dosis de un determinado fármaco. De lo anterior se deriva que se puede dosificar un medicamento dentro de este margen. Terapéutica: el estudio de las interacciones beneficiosas de los fármacos con el organismo o Otras terapéuticas: o Farmacognosia: estudio de plantas y drogas que de ellas se derivan o Farmacobotánica: estudio de plantas medicinales o Fitoterapia: tratamiento de enfermedades con plantas medicinales. ya que con ella no obtendríamos un efecto superior. y nos acercamos a aquella dosis que puede ser tóxicas. vegetal o mineral.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011     Farmacocinética: el estudio de los procesos fisico-químicos que sufre un fármaco cuando se administra o incorpora a un organismo. los farmacólogos experimentales y clínicos hacen una evaluación de la seguridad del fármaco. produciría una sintomatología opuesta a la generada por la utilización de la sustancia en estado puro. con el fin de garantizar que con la dosis empleada se logre el efecto farmacológico deseado con reducción de riesgos de intoxicación. Para evitar tal situación. La evaluación más simple y sencilla es la conocida como Margen Terapéutico. que es el margen de dosis que oscila entre la dosis mínima y la dosis máxima terapéutica. no teniendo sentido alguno el administrar una dosis superior a la máxima terapéutica. se incrementa el riesgo de producción de fenómenos tóxicos o adversos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . absorción. distribución. metabolización y eliminación Farmacología clínica: evalúa la eficacia y la seguridad de la terapéutica por fármacos Farmacovigilancia: el estudio de las reacciones adversas que provocan los fármacos sobre el organismo Cronofarmacología: El estudio de la correcta administracion de medicamentos conforme al ciclo circadiano del ser humano. 223 Rev. en dosis infinitesimales de dilución. esto con el fin de maximizar la eficacia y disminuir los efectos colaterales. Estos procesos serían liberación. Depleción acuosa .Hipernatremia Abreviaturas utilizadas: cm = Centímetro cc = Centímetro cúbico dL = Decilitro gr = Gramo H = Hidrógeno K = Potasio Kcal = Kilocaloría kg = Kilogramo L = Litro mEq = Miliequivalente mL = Mililitro mmol = Milimol mOsm = Miliosmol Na = Sodio pH = Concentración de iones hidrógeno 224 Rev. Suero: Nombre genérico de determinadas soluciones de electrolitos empleadas en terapéutica para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.Depleción salina . Indicaciones principales de la Sueroterapia-Fluidoterapia: .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Terapia de los sueros: Sueroterapia: Tratamiento consistente en la administración de sueros con la finalidad de restablecer el equilibrio hidroelectrolítico.Hipovolemia .Depleción de fluído extracelular . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Objetivo de la Sueroterapia-Fluidoterapia: Recuperación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado. Fluidoterapia: Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la composición normal de los fluidos corporales. que corresponde a dos tercios del líquido corporal total. La osmolaridad de todos los fluídos orgánicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos de un compartimento. y también varían los diversos tipos celulares que los componen.5-5. 225 Rev. 16 gr/dL. que representa el tercio restante y que se distribuye entre los compartimentos intersticial. tanto activos como pasivos. Concentración media de 4 mEq/L ( 3. se hallan los iones sulfato.0 mEq/L ). Concentración media de 5 mEq/L ( 3. Composición iónica La composición iónica de los dos compartimentos principales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . presentes en las membranas celulares. la concentración de los ácidos orgánicos es muy baja.5 mEq/L ). 6-8 gr/dL. inferior a 1 mEq/L. El líquido corporal total se distribuye en dos compartimentos principales: 1) El Líquido Intracelular. En condiciones normales. La diferencia en la composición de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de las barreras de permeabilidad y los mecanismos de transporte. figuran los ácidos láctico. el agua. la ósmosis es el principal factor que determina la distribución de los líquidos en el organismo. un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusión en el intracelular. plasmático y transcelular. Entre los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos. el líquido corporal total se estima en un 60% del peso corporal.5-5. 95 mEq/L.5-2. Un organismo fisiológicamente estable mantiene una presión osmótica casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Composición del Líquido Intracelular Potasio: Magnesio: Sodio: Fosfato: Proteínas: Sulfatos: 156 mEq/L. En cantidades menores. Ningún compartimento es completamente homogéneo. Concentración media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). fosfatos y diversos ácidos orgánicos. de los lípidos. 10 mEq/L. extracelular e intracelular. así como de diferentes aminoácidos. Concentración media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). excepto para el ácido láctico. difieren en forma significativa. Entre estos últimos. Composición del Líquido Extracelular Sodio: Potasio: Calcio: Magnesio: Hidrógeno: Cloro: Bicarbonato: Proteínas: Concentración media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Cuando se producen cambios de concentración se trata de restablecer el equilibrio osmótico mediante la redistribución del disolvente. pirúvico. 2) El Líquido Extracelular. 26 mEq/L. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VOLUMEN Y DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES En el individuo adulto. Concentración media de 2 mEq/L ( 1. cítrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono. Por lo tanto.5 mEq/L ). Concentración media de 4 x 10-5 mEq/L. 20 mEq/L. y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente.. diarreas.6 mililitros por kilogramo de peso y hora. nutrición parenteral. Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0. Aporte electrolítico: El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. Si se producen pérdidas extraordinarias por sondas o drenajes (superiores a 500 mililitros) deben incluirse en el cálculo del volumen y del aporte electrolítico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . sonda nasogástrica.. pérdidas insensibles. En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta.. SOLUCIONES DE TERAPIA INTRAVENOSA (Composición y propiedades) Principales soluciones de terapia intravenosa  Soluciones Cristaloides o Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) o Soluciones Salinas Hipertónicas o Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) o Soluciones Glucosadas Hipertónicas o Soluciones Glucosalinas o Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato o Soluciones Alcalinizantes o Soluciones Acidificantes  Soluciones Coloidales o Albúmina o Fracciones Proteicas de Plasma Humano o Soluciones Coloidales Artificiales 226 Rev. el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis.).) y las entradas (alimentación oral. Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas. mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos. El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado. medicación intravenosa. drenajes..Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PAUTA DE SUEROTERAPIA – FLUIDOTERAPIA Pauta de Sueroterapia-Fluidoterapia: Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente. hemoterapia. La multiplicación de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas. Sólo el 8% del volumen perfundido permanece en la circulación. Su capacidad de expander volumen va a estar relacionada con la concentración de sodio de cada solución. el primer efecto de las soluciones hipertónicas sería el relleno vascular. Debido a la mínima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones.9% pH: 5.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas que contienen agua. ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generándose CO2 y H2O y su actividad osmótica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . aceptando la necesidad de grandes cantidades. Las soluciones cristaloides isotónicas respecto al plasma se van a distribuir por el fluído extracelular. La perfusión de grandes volúmenes de estas soluciones puede derivar en la aparición de edemas periféricos y edema pulmonar. hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Una vez infundida la solución hipertónica. La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal. Soluciones Salinas Hipertónicas Composición Suero Fisiológico al 3% pH: 5. su administración queda prácticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolíticas (hipernatremia). es la sustancia cristaloide estándar. es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados.5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L La solución salina al 0. Consisten fundamentalmente en agua isotonizada con glucosa para evitar fenómenos de lisis hemática. al incremento de la concentración de sodio y aumento de la osmolaridad que se produce al infundir el suero hipertónico en el espacio extracelular (compartimento vascular). otros estados de deshidratación hipertónica y cuando sospechemos la presencia de hipoglucemia.9% también denominada Suero Fisiológico. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Así pues. Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Composición Suero Fisiológico al 0. Habría un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicas. 227 Rev. presentan un alto índice de eliminación y se puede estimar que a los 60 minutos de la administración permanece sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.5 Osmolaridad: 684 mOsm/L Sodio: 342 mEq/L Cloro: 342 mEq/L Su mecanismo de actuación se debe principal y fundamentalmente. el equilibrio hidrosalino entre los distintos compartimentos se produce de una forma progresiva y el efecto osmótico también va desapareciendo de manera gradual. Las soluciones hipotónicas se distribuyen a través del agua corporal total. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico. los osmoreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica. Composición Suero Glucosado al 10% pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Calorías: 400 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 20% pH: 4 Osmolaridad: 1100 mOsm/L Glucosa: 20 gr/100mL Calorías: 800 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 30% pH: 4 Osmolaridad: 1655 mOsm/L Glucosa: 30 gr/100mL Calorías: 1200 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 50% pH: 4 Osmolaridad: 2775 mOsm/L Glucosa: 50 gr/100mL Calorías: 2000 Kcal/L 228 Rev. además. La glucosa se metaboliza en el organismo. Soluciones Glucosadas Hipertónicas Las soluciones de glucosa hipertónicas. En condiciones normales. diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) Composición del Suero Glucosado al 5% pH: 4 Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa. que equivale a 200 kcal. cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía. se compensa por el paso de agua a la célula. inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa. El suero glucosado al 5% proporciona. al igual que la solución de glucosa isotónica. aporte calórico. y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio). se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula. una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular. A su vez. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón. 229 Rev. Es de preferencia cuando debemos administrar cantidades masivas de soluciones cristaloides. Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.3%) Osmolaridad: 270 mOsm/L Sodio: 51 mEq/L Cloro: 51 mEq/L Glucosa: 3. Soluciones alcalinizantes Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. causando menos posibilidad de causar acidosis.3% + NaCl 0.4% ).9%) Osmolaridad: 560 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato Composición Ringer Lactato pH: 6 Osmolaridad: 272 mOsm/L Sodio: 130 mEq/L Potasio: 4 mEq/L Cloro: 109 mEq/L Calcio: 0.4% ) con osmolaridad semejante a la del plasma. El efecto de volumen que se consigue es muy similar al de la solución fisiológica normal. y la solución de bicarbonato 1/6 Molar ( 1. que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda. Sin embargo.75 mEq/L Lactato: 28 mmol/l La mayoría de las soluciones cristaloides son acidóticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusión de los tejidos ante cualquier agresión.3 gr/100mL Calorías: 132 Kcal/L Composición Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0. Composición Suero Glucosalino (Glucosa 3.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Composición Suero Glucosado al 70% pH: 4 Osmolaridad: 3890 mOsm/L Glucosa: 70 gr/100mL Calorías: 2800 Kcal/L Soluciones Glucosalinas Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . La vida media del lactato plasmático es de más o menos 20 minutos. pudiéndose ver incrementado este tiempo a 4 ó 6 horas en pacientes con shock. la solución de Ringer Lactato contiene menos cloro que el suero fisiológico. Producen efectos hemodinámicos más rápidos y sostenidos que las soluciones cristaloides. Albúmina La albúmina se prepara mediante la precipitación con alcohol de plasma humano. El ión amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+.0 g/dL y está correlacionado con el estado nutricional del sujeto. Es lo que se conoce como agente expansor plasmático. y su constante de disociación es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99% del amoníaco total. y posteriormente es sometida a pasteurización durante 10 horas a 60 grados centígrados para la inactivación viral. Por ello. con generación de protones. la albúmina del intersticio pasaría al espacio vascular a través de los canales linfáticos o bien por reflujo transcapilar. precisándose menos volumen que las soluciones cristaloides. La concentración sérica normal en suero es de 3. Además. de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclorémica. de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.5 a 5. Así pues. mientras que su producción disminuye cuando aumenta la presión oncótica del plasma. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y puede desencadenar bradicardia. alteraciones respiratorias y contracciones musculares. Si disminuyese la concentración de albúmina en el espacio intravascular. SOLUCIONES COLOIDALES Las soluciones coloidales contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares. constituyendo un coloide efectivo. Un 75% de la albúmina comienza a desaparecer del plasma en 2 días. para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un período de tiempo entre 7 a 10 días. La albúmina se distribuye entre los compartimentos intravascular (40%) e intersticial (60%). La acción acidificante depende de la conversión de los iones amonio en urea por el hígado. Su catabolismo tiene lugar en el tracto 230 Rev. pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático. y 100 mL de albúmina al 25% incrementan el volumen plasmático una media de más o menos 465 ± 47 mL. La albúmina se produce en el hígado y es responsable de aproximadamente un 70-80% de la presión oncótica del plasma. La capacidad de retener agua que tiene la albúmina viene determinada tanto por su cantidad como por la pérdida de volumen plasmático que se haya producido. las soluciones de sales de amonio están contraindicadas en la insuficiencia hepática. Su síntesis es estimulada por el cortisol y hormonas tiroideas. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador. Soluciones acidificantes El cloruro amónico 1/6 Molar es una solución isotónica (osmolaridad = 334). El 90% de la albúmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administración.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Composición Bicarbonato 1 Molar Bicarbonato: 1000 mEq/L Sodio: 1000 mEq/L Composición Bicarbonato 1/6 Molar Bicarbonato: 166 mEq/L Sodio: 166 mEq/L Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el Lactato sódico. La albúmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de hiperlactasemia. acidificante. aunque su coste es mayor. Un gramo de albúmina incrementa el volumen plasmático aproximadamente en 18 mL. Es el derivado plasmático más seguro desde el punto de vista de la transmisión de enfermedades infecciosas conocidas. las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de fluídos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático deficiente. el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rápida. riñones y sistema fagocítico mononuclear. Principales indicaciones: Hipovolemia (cuando existe contraindicación de coloides y cristaloides). Hipoalbuminemia (si albúmina inferior a 20g/l. se obtienen por fraccionamientos seriados del plasma humano.Derivados de la gelatina: Polipéptidos obtenidos por desintegración del colágeno.Hidroxietil-almidón (HEA): Almidón sintético preparado a partir de la amilopectina mediante la introducción de grupos hidroxietil éter en sus residuos de glucosa.Dextranos: Polisacáridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. . Esta solución de fracciones proteicas está disponible como solución al 5% en suero fisiológico y estabilizado con caprilato y acetiltrifosfanato sódico. Ritmo de infusión: Velocidad individualizada. . CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN EN SUEROTERAPIA 1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas Número de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusión en minutos Número de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusión en minutos 231 Rev. al igual que la albúmina. . el resto estará formado por a y b-globulinas.Pentaalmidón: Preparado con formulación semejante al hetaalmidón.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 digestivo. Fracciones Proteicas de Plasma Humano Las fracciones proteicas del plasma. pero con un peso molecular de 280. con un pH de 6. Presentan propiedades similares a la albúmina y la principal ventaja de esta solución consiste en su fácil manufacturación y la gran cantidad de proteínas aportadas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Soluciones Coloidales Artificiales .Albúmina 20%: 1-2 mL por minuto.en periodos cortos).000 daltons y un número molecular medio de 120.9.Albúmina 5%: 5 mL por minuto. Recomendación: .000 daltons. por lo que también puede ser llamado hetaalmidón de bajo peso molecular. . La fracción proteica debe contener al menos 83% de albúmina y no más de un 1% de g-globulina. Los preparados tienen generalmente una concentración del 5% (isooncóticos) o del 20% (hiperoncóticos). Hipodérmica 3. En este manual enfocaremos tres vías parenterales: Vía 1. Tipos de infusión: Una infusión intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolución cuyo objetivo clínico próximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso. Puede ser intermitente o continua. Dicho de otra forma. es decir. ya sea en forma directa o por goteo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 VIA PARENTERAL Se entiende por vía parenteral a la administración de un fármaco al camino que se elige para hacer llegar ese fármaco hasta su punto final de destino: la diana celular. la forma elegida de incorporar un fármaco al organismo. Terapia Intravenosa La terapia intravenosa o terapia IV es la administración de sustancias líquidas directamente en una vena a través de una aguja o tubo (catéter) que se inserta en la vena. con la sustancia a inyectar y solución fisiológica). El término "intravenoso" a secas. sólo pueden darse por esta vía. los fármacos necesitan un tiempo de infusión más prolongado. al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales. Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algún soluto. Subcutánea Vía periférica (consiste en el suministro de nutrientes a través de una vena periférica de pequeño calibres) es decir la terapia intravenosa. Forma directa El procedimiento más directo es la administración del medicamento como bolo. depositado en el fondo del recipiente o flotando en algún punto de la masa de disolvente. 232 Rev. la vía intravenosa es el medio más rápido para transportar soluciones (líquidos) y fármacos por el cuerpo. Periférica 2. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . en la mayoría de los casos. Comparada con otras vias de administración. significa "dentro de una vena". la administración continua es denominada goteo intravenoso. permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguíneo para suministrar líquidos y medicamentos. El soluto será siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml. Algunos fármacos. pero es más común que se lo use para referirse a la terapia IV. el resultado de diluir un soluto en agua pero sin que ésta contenga soluto sobrenadando. Por lo general. su uso no es de elección debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar. ·Realización de estudios diagnósticos 233 Rev. con lo que son de elección en tratamientos prolongados. nutrición parenteral y otras perfusiones de elevada concentración proteica que dañarían los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis). de elevada osmolaridad. la vena subclavia y la vena yugular interna. nos encontraremos con vías arteriales y venosas. por ejemplo. perforación pulmonar. Central: La canalización central se refiere a aquel catéter que conecta directamente con la aurícula derecha del corazón. Así. ·Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias. Constituyen este tipo de accesos la vena femoral. La canalización de estos catéteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado. y de varios fármacos a la vez. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas como crisis asmática y cólico nefrítico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . prescribir un fármaco por goteo intravenoso para controlar el dolor. Los diferentes accesos vasculares dependen del propósito del goteo. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimación. Un anestesiólogo puede.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Goteo El goteo intravenoso consiste en la canalización de una vía venosa. Las venas de elección periféricas son la vena cefálica y la vena basílica en la extremidad superior. ·Recolección de muestra de sangre. La zona de punción debe estar perfectamente limpia. Existe un tipo especial de vía central de acceso periférico. o bien para preparar la derivación hospitalaria en condiciones adecuadas. hemotórax. utilizando un antisép tico local como el alcohol 70º. la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (ésta última utilizada solo en casos de estricta necesidad). ·Administración de medicamentos intravenosos. Indicaciones para colocar una vía periférica: ·Reposiciones de líquidos y electrolitos. etc) Vías venosas de acceso periférico La canalización periférica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administración de sueros y fármacos isoosmolares (de una concentración similar a la sanguínea). de acceso central o periférico. Se escoge una vena periférica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catéter que llega hasta la aurícula derecha. puesto que una técnica incorrecta podría llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotórax. denominado drum. ·Transfusión de sangre y sus derivados. Las vías centrales permiten la administración de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos). Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Para realizar una buena canalización o abrir una vía periférica es necesario tener los siguientes equipos estériles:      Catéter La composición del catéter utilizado debe ser lo más biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polímeros diferentes con este fin). Lo poseen algunos sistemas de perfusión. Alargadera. lo cual es útil cuando se desea ajustar con mucha precisión el ritmo de perfusión de la solución (medio hospitalario). impide la entrada de gérmenes. como su nombre indica. 234 Rev. Es un recipiente en el cual va cayendo la solución gota a gota. y la elección de los diferentes tamaños se llevará a cabo en función de las necesidades. El filtro. nos permite regular el ritmo de perfusión de la solución. Para que la solución fluya. microgotas. para así poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusión. Con él se perfora el tapón de caucho del frasco. A través de ellos se puede inyectar medicación sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia). Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. Consta de las siguientes partes: Catéter o angiocat Liga Cinta adesiva Venoset Suero para el tipo de emergencia       Punzón. Los catéteres permiten la inyección de fármacos. es necesario que vaya entrando aire a la botella. Puerto de inyección. Un catéter es un dispositivo que puede ser introducido dentro de un tejido o vena. Cámara de goteo o cuentagotas. Llave o pinza reguladora. el drenaje de líquidos o bien el acceso de otros instrumentos médicos. Hay cámaras de goteo que en su parte superior presentan una pequeña barrita vertical o microgotero. Se encuentra en la alargadera y. Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexión para el dispositivo de punción. Los calibres del catéter se expresan en relación a su diámetro externo. pero la más frecuente es la tipo roller. en vez de gotas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Las hay de varias clases. Existen catéter o angiocath del 22 al 14 Venoset o Sistema de perfusión: Es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solución a prefundir con el catéter. Toma de aire con filtro. Con él obtendremos. por su parte. Nos permite contar el número de gotas que caen por minuto. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. 10. utilizando los dedos índice y pulgar de la mano no dominante estirando la piel. 2. se retira el torniquete y se avanza el catéter y se retira simultáneamente la aguja guía. La palpación es la técnica de mayor valor. presencia de tortuosidades. Fijación de la vena. Lavado de manos y colocación de guantes limpios. 9. Para la instauración de un catéter con tapón se lava el catéter con un milímetro de solución salina heparenizada (100 UI/ml). No ajustar demasiado. resistente y sin pulso. povidona yodada al 10% o tintura de yodo al 2%. Marcar la vena punción con la fecha. Preparación de la piel con una solución antiséptica que puede ser alcohol al 70%. cubrir con aposito y fijar el catéter. 8. 3. Marcar los equipos de infusión con la fecha. equimosis. si se puede percibir. Ubicación del paciente de tal forma que la extremidad permanezca en una superficie firme y plana. sin entrar en contacto con la zona preparada para la punción. 11. 235 14. Palpación de la vena: utilizar los dedos índice medio de la mano no dominante. Aplicación del torniquete: con el fin de palpar y ver las venas. Conectar el equipo con la solución a infundir o el adaptador (tapón heparenizado) y ajustar la velocidad de infusión a un ritmo adecuado. condiciones de la vena. indicación del catéter. 6. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 13. Si es un anciano o un niño aplicar el torniquete muy suave o utilizar los dedos como este de lo contrario se puede dañar la vena en el momento de la inserción de la aguja. 12. 7. y se desecha inmediatamente la aguja en un recipiente dispuesto para tal fin. posteriormente reducir el ángulo para evitar traspasar la pared posterior de la vena. 4. puesto que. Al obtener retorno de sangre a la cámara de la aguja. Comprobar que el líquido fluye libremente. En caso de no palpar o visualizar la vena intentar las siguientes maniobras: colocar una compresa caliente a lo largo del brazo o sitio de inserción diez minutos antes de la aplicación del torniquete. 5. ubicar y definir el trayecto de la vena la inserción del catéter será un éxito. Frotar el sitio de inserción del centro a la periferia por un lapso de 60 segundo y se deja actuar la solución por espacio de dos minutos. No utilizar alcohol después de aplicar solución de yodo. Técnica de punción: dirigir la aguja en ángulo de diez / 30 grados con el bisel hacia arriba hasta penetrar la piel. se puede constatar al palpar el pulso. hora y calibre del catéter. Explicar al paciente el procedimiento. una vena sana se puede palpar suave. elástica. Rev. se ocluye por un momento el flujo haciendo presión con el dedo pulgar sobre la vena en el sitio donde se localiza la punta del catéter.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Procedimiento 1. puesto que impide la actividad antiséptica residual del yodo. Selección del sitio de punción: evaluar calibre. tras lo cual se retira el exceso. realizar masajes en dirección al flujo sanguíneo e indicar al paciente que abra y cierre la mano. se obstruye el flujo sanguíneo. Evitar en lo posible colocar el catéter en el brazo dominante. Evaluar por lo menos una vez por turno el sitio de la venopuncion y las soluciones que se están infundiendo. estado del enfermo o de la vena solicitar ayuda a otra persona. palidez cutánea. Recomendaciones Como profesional de salud debe poseer amplio conocimientos del procedimiento y su objetivo para seleccionar el tipo de catéter y la vena utilizar Utilizar el catéter mas corto y de menos calibre que se acomode al tratamiento prescripto y seleccionar la vena que concuerde con el tamaño y longitud del catéter. Una venopuncion en la mano es apropiada para catéteres de pequeños calibre por ejemplo 22-24 Ga. No rasurar la zona de punción. Evitar punzar las venas del brazo del lado de mastectomia o vaciamiento glandular. Explicar al paciente los signos y síntomas de flebitis y extravasación para que informe de manera oportuna su presencia. Registrar en la historia clínica el procedimiento. Realizar curación del sitio de inserción cada 48 horas o antes. complicaciones y respuesta del paciente. Evitar la punción de una vena dolorosa. Evitar el uso de venas que han presentado flebitis. 18. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 19.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 15. puesto que. No intentar la punción en una vena más de dos veces ya sea por falta de experiencia. inflamada o cercana a áreas de extravasación o flebitis. Un principio general es comenzar de la zona distal a la proximal. catéteres de mayor calibre están indicados en el antebrazo y el brazo. No elegir venas en zona con trastorno de sensibilidad. se producen microabraciones que incrementan el riesgo de infección. No realizar venopuncion en miembros periféricos. Si un paciente recibe fármacos irritantes utilizar catéter 24-22 e introducirlo en una vena gruesa para facilitar la hemodilucion y reducir la irritación de la vena. Usar catéter de pequeño calibre y longitud para la administración de antibióticos y líquidos de mantenimiento. 17. No palpar la zona de inserción después de haber limpiado la piel con solución antiséptica. Si es necesario aplicar una inmovilización. eritema o inflamación en el sitio de punción. si el apósito se humedece o esta en mal estado. frió. No utilizar una vía periférica para la infusión de sustancia irritante o hiperosmolares (osmolaridad mayor de 500mOs/ml) como nutrición parenteral y dextrosa al 50 %. Evitar en lo posible los sitios de flexión (flexión de la muñeca o el codo) con el fin de reducir el riesgo de extravacion. el paciente no detecta alteraciones en forma temprana. No elegir una vena esclerosada. 16. si es necesario cortar el vello. No utilizar las venas de miembros inferiores por el alto riesgo de tromboflebitis. 236 Rev. si se presenta dolor. Cambiar la venopuncion cada 72 horas o antes. la cual al palparla parece un cordón y se mueve con facilidad. fenobarbital ) benzodiacepina (diazepan y midazolam ). medidas farmacológicas mediante la administración de antídotos por vía tópica o sistémica y tratamiento quirúrgico. Se debe contar con una guía de inserción del catéter venoso periférico y un programa de seguimiento de los catéteres que permitan verificar el cumplimiento de los entandares definidos y la identificación temprana de complicaciones. La agregación planetaria origina la liberación de histamina. inflamados o esclerosado) Las medidas generales de manejo de la extravasación consiste en detener la infusión. prometazina. fenobarbital. Prevención de la flebitis: la identificación y el control de los factores de riesgo son la base para la prevención. se forma una ampolla que se transforma en ulcera por el daño causado a las células por el fármaco extravasado. deficiencia en la técnica aséptica (lavado de mano y preparación de la piel) y ausencia o mala colocación del aposito. acetazolamida. No punzar sitio de la piel donde haya lesiones (hongos. por el daño tisular irreversible. puede aparecer fiebre. el sitio de inserción (zona de flexión. antiarritmicos (amiodarona ). Las plaquetas migran a la zona lesionada y alrededor de la punta del catéter comienza la formación de un trombo. diazepam. Posteriormente. calibre del catéter mayor al tamaño de la vena y lección en la vena puncionada. nitroprusiato sodico. tortuosidad de la vena). extraer el catéter. Generalidades del cuidado 237 Rev. gamaciclovir. Su incidencia es de 30-35 %. Las flebitis se presentan por tres tipos de causas: bacterianas. La flebitis bacteriana se presentan por presencia de microorganismo en la solución. dopamina y noradrenalina ). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . químicas y mecánicas. tetraciclina y vancomicina ). abrasaciones etc. adrenergicos ( adrenalina. eritema local. La flebitis química se debe a la irritación de la vena por soluciones ácidas. anestesicos locales ( lidocaina ). fijación inadecuada del catéter. El conocimiento de los medicamentos con capacidad irritantes o vesicantes permite la eleccion correcta del sitio de venopuncion (idealmente en el antebrazo y evitar extremidades inferiores. enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso. alcalinas o hipertónicas. vasos de pequeño diámetro. debido al riesgo de lesiones de nervios y tendones durante el procedimiento o por extravasación del líquido infundido. Los signos y síntomas son dolor.doxapram. La flebitis química se previene mediante la utilización de venas con buen flujo venoso para facilitar la hemodilucion. vena de la muñeca y del dorso de la mano. diazoxido.rifampicina. aumentando el flujo sanguíneo en la zona por vaso dilatación.). Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Evitar la punción de las venas de la cara anterior de la muñeca. Los siguientes medicamentos o grupos se han identificado como agentes causales de flebitis: antibióticos ( 63% de los casos ). agentes de diagnósticos. elevar la extremidad y controlar la evolución. Las medidas específicas comprenden medios físicos (calor para favorecer el drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta un antídoto localmente). aspirar 5ml de sangre administrar 5-10 ml de diluyente. calor local. aciclovir y tiopental ) y otros anfotericina. antagonistas de calcio ( nimodipina ) antiulceroso ( omeprazol ) y soluciones electrolíticos ( potasio ). sensación de quemazón y ausencia de retorno venoso. potasio y glucosa ). anticonvulsivantes ( fenitoina. dobutamina y noradrenalina ) soluciones irritantes a pH básico (fenitoina . adrenergicos ( dobutamina. al palpar la vena tiene aspecto de cordón. diluir los medicamentos en 30-60 ml de solución e infundir en un tiempo de 30-60 minutos. contaminación del equipo durante la inserción. metocarbanol. La flebitis mecánica se relaciona con la infusión lenta. antivirales. Es importante prevenir esta complicación. Complicaciones Flebitis: consiste en la inflamación de una vena debido a una alteración del endotelio. pentamidina. Extravasación: en la infusión del líquido por fuera del vaso sanguíneo en el tejido que rodea la vena. dopamina. el cual depende de las características del liquido: soluciones hiperosmolares ( calcio.bicarbonato sodico. marcar los bordes del ares afectada. Preparcion:         Antiséptico. teléfono y / o fax. para poder extraer sin dificultad su contenido. turbidez del líquido y cualquier otra alteración. En los envoltorios deben constar: proceso de esterilización. en armarios cerrados y en contenedores que eviten el amontonamiento. Por otro lado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que. fecha de vencimiento. Por otro lado. a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos: Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal. Guantes (no es necesario que sean estériles). 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . goteras. ya sea suelto o prensado. Esto es: se puede aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm. Agujas. Elegir el lugar de inyección. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que. calibre de 19-23G y bisel medio). observando posibles roturas. cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Vía Intramuscular: La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos. La cantidad de fármaco que hemos de administrar será la que determinará su capacidad.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inspeccionar todos los elementos utilizados para la terapia venosa. Gasas o algodón. Preparar el medicamento. libre de polvos. grietas en frasco y sachets. se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer. Administrar el medicamento. Así la encontraremos en forma líquida o como polvo. numero de lote y datos del fabricante (dirección. salvo en el caso de los accesos centrales. las ampollas o los viales: Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base. Deben estar almacenados en lugares limpios. pasan a ser un sistema abierto. fecha de vencimiento. mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene el disolvente. no es necesario que sean estériles. suciedades y transito de personal. La medicación puede venir presentada para administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente. Preparación de los medicamentos: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que. nombre del personal responsable). Jeringuilla. debemos de tener en cuenta que: 238 Rev. una vez roto el cuello. Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico. deseche el material y reinicie el procedimiento. Tire un poco del émbolo si es necesario. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla. Si ello sucede. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el fármaco. Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca de la ampolla. A veces la presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Mantenga la aguja en la misma posición: ahora. Si lo que ha extraído es la medicación. al contacto con el metal. sin introducirse en ella. Zonas a inyectar: 239 Rev. Para evitarlo. por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico). Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringuilla y desplaza el émbolo). Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Los pasos para conseguir la mezcla son. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de la jeringuilla. Retire el protector de la aguja. Así sabremos cómo se debe realizar la mezcla. Invierta el vial. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente. sino en las dos lengüetas que posee la jeringuilla: la del propio émbolo y la del cuerpo. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano. la cantidad de disolvente que se precisa. tenga la precaución de volver a colocar el vial en su posición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido). quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire).Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay que leer siempre las instrucciones. procurando que no se pierda nada del líquido. aquí ha acabado el procedimiento de carga. si se puede desechar o no parte de éste. Cargar la solución nuevamente en la jeringuilla. Purgue la jeringuilla como ya se explicó anteriormente. Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues. Sujete la ampolla con la mano no dominante. saque la aguja de la ampolla. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. Ya tiene la medicación cargada. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación. Una vez cargada toda la medicación. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted. Desinserte la aguja del tapón del vial. pues ya la tiene cargada con el disolvente. se cristalizan y obstruyen la aguja. además de formarse espuma. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta última pues hay soluciones que. al haber invertido el vial. Ahora empuje suavemente el émbolo hacia arriba para expulsar el aire. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. etc. pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación. La única diferencia es que no tendrá que cargar la jeringuilla con aire. Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga. Sin embargo. A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente. Clásicamente. Preparar el medicamento. Es el lugar que más fármaco admite: hasta 7 ml. A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular. Admite hasta 2 ml de volumen. a tres veses de dedo por debajo del acromion. si es una sustancia más o menos oleosa. cumpliendo una serie de pasos: 1. decúbito supino. 2. Preparación de los materiales:     Antiséptico. El paciente puede estar en decúbito lateral. Elegir el lugar de inyección. esta vía estaba representada por la administración de insulina. en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso. debe de tener cerca una zona de apoyo por si surge cualquier complicación). pues el volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. la deltoidea. Las características principales de cada una de las áreas: Zona dorsoglútea: Se localiza en el cuadrante superoexterno de la nalga. decúbito lateral o bipedestación. pues así es como se evita lesionar el nervio ciático. Jeringuilla. Vía Parenteral Subcutánea: La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla subcutáneamente (longitud de 16-22 mm. calibre de 24-27G y bisel medio). 240 Rev. heparina y vacunas. Debe de evitarse su uso en los menores de tres años. con la incorporación del cuidado del enfermo terminal. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Agujas. la ventroglútea y la cara externa del muslo. Administrar el medicamento. El paciente puede estar prácticamente en todas las posiciones: sedestación. Preparar el material necesario. 3. las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente en la atención primaria (al final de este documento se dedica un apartado a este asunto). etc. Se emplean normalmente las de 1 ml.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Intramuscularmente son la dorsoglútea. 4. la cantidad de medicamento a inyectar. Zona deltoidea: Está ubicada en la cara externa del deltoides. Se debe de tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. dado que se inyectan insulina al menos una vez al día. con las jeringuillas precargadas no se puede formar un ángulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. a la hora de realizar la inyección. El ángulo que se emplea es de 90 grados. Tercio medio de la cara externa del brazo. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Cara anterior del abdomen. por si refluye algo de líquido.1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. En caso afirmativo. Para evitar ese posible reflujo. A estas indicaciones generales. Preparación del medicamento: Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes. a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0. Lugares a inyectar: Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes: Tercio medio de la cara externa del muslo. para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado. retirar la aguja. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. El bisel debe de mirar hacia arriba. tras introducir la aguja. si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. formando un pliegue de unos 2 cm. siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. para ver si hemos conectado con un vaso. que en este caso no es preciso que sean estériles. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera. Por último. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento. especialmente. cosa que no se consigue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. La vía subcutánea es la de elección en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la vía oral y. Aplicación de los medicamentos: Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral. Aspirar. las instrucciones a seguir son generales ver preparación anterior. Con la mano no dominante. no se debe de aspirar. Muchos de los medicamentos que se administran subcutáneamente ya vienen precargados. se abarca un diámetro de unos 5 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. Con ello ―se barren‖ hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel. Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. pellizcar la piel del paciente. Guantes (no es necesario que sean estériles). Si tuviéramos que cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar. Una vez inyectada toda la sustancia. se debe de rotar la zona de punción. Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. No se debe masajear la zona. Zona superior de la espalda (escapular). Así. La administración de la terapia se puede llevar a cabo de dos maneras: 241 Rev. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas. se deben de añadir algunas advertencias particulares: En el caso de los diabéticos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011   Gasas o algodón. usualmente de fuentes nucleares. A menudo. Algunas quemaduras de tercer grado son difíciles de catalogar en segundo o tercer grado. puede quejarse de un dolor severo. El dolor severo siempre acompaña a este tipo de quemaduras. Las quemaduras de primer grado a menudo rodean a los sitios de quemadura de segundo grado. La menos seria es la quemadura de primer grado. en donde todas las capas de la piel están dañadas. . lo asocian a las lesiones en la piel. producen una inflamación increíble cuando han pasado unas 48 horas de la lesión. Las quemaduras de segundo y primer grado. los huesos. pero si los nervios están los suficiente dañados. Este sistema usa el término grado por lo que las quemaduras pueden considerarse de primero. Una quemadura de segundo grado no quema a través de todas las capas de la piel por eso se le llama quemadura de espesor parcial.estas incluyen las quemaduras a los ojos causadas por una fuente de luz intensa y las quemaduras en la piel y en los ojos por la luz ultravioleta (incluyendo la luz del sol). Quemaduras de segundo grado . Las quemaduras pueden ser causadas por: . usualmente las quemaduras de tercer grado presentan áreas chamuscadas negras (carbonizadas) o secas y blancas. una forma es por el nombre del agente causante de la quemadura o por la fuente de la quemadura. incluyendo los músculos. Lo que puede parecer una quemadura térmica pudo ser por radiación.Química .solo la capa externa de la piel esta quemada. las quemaduras se clasifican por su severidad tanto como por su fuente. Las quemaduras pueden clasificarse en varias formas.Calor (térmicas) .esta incluye diferentes cáusticos incluyendo los ácidos y álcalis. La grasa. Las quemaduras pueden ser mucho más que una lesión a la piel. los pacientes también pueden sufrir problemas emocionales y psicológicos. Usted puede encontrar quemaduras térmicas leves en la cara del paciente y olvidarse de considerar las quemaduras por luz a los ojos.Radiación .Luz . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . puede no sentir ningún dolor. nervios y huesos también pueden estar involucrados. los nervios y los vasos sanguíneos.(incluyendo los relámpagos). músculos. Quemaduras de primer grado .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 QUEMADURAS Y EMERGENCIAS AMBIENTALESQUEMADURAS Clasificación de las quemaduras: Cuando las personas piensan en las quemaduras. a este tipo de quemadura algunas veces se le llama quemadura de espesor parcial medio. Los ojos pueden ser lesionados sin posibilidades de reparación si estos se queman. Las estructuras debajo de la piel. la más seria es la quemadura de tercer grado. Las estructuras del sistema respiratorio pueden ser dañadas al punto de causar una obstrucción o un paro respiratorio. sin embargo. . . usualmente se 242 Rev. objetos calientes. . vapor. segundo y tercer grado. las observaciones hechas en la escena del incidente y un adecuado examen físico le ayudarán a determinar la fuente de la quemadura. Nunca asuma la fuente de la quemadura.la primera capa de la piel estará totalmente quemada y la segunda capa estará dañada. Esta es una quemadura de espesor total. Quemaduras de tercer grado. El paciente se quejará de dolor en el sitio. El paciente. Las quemaduras de este tipo. Además del daño físico causado por la quemadura. Usted verá un intenso enrojecimiento.esto incluye el fuego.Eléctrica . también pueden estar lesionados. Deberá obtenerse esta información y pasarla junto con el paciente cuando usted lo entregue a personal más entrenado. ampollas y un área con manchas que aparecen en la piel. La piel estará enrojecida y quizá con alguna ligera inflamación. Dado que la piel no está quemada totalmente. La entrevista del paciente y de los curiosos. pero recuerde el 18% de la cabeza y cuello. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Usted puede estar involucrado en un desastre. Las quemaduras térmicas. pero ofrece una forma de hacer determinaciones aproximadas. 9% a cada miembro superior. la parte posterior de cada pierna. La inflamación de los tejidos puede causar una obstrucción en la vía aérea que conduzca a un paro respiratorio. si un adulto presenta quemaduras térmicas de tercer grado en el pecho y el frente de una pierna. 243 Rev. la cabeza y cuello. Por ejemplo. en la sala de emergencia el persona sabrá que preguntas deben hacerle. 18% al pecho y abdomen.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 encuentran adyacentes a la quemadura de tercer grado. Esto suma 99%. En un paciente adulto. eléctricas y químicas pueden causar lesiones a la vía aérea y a los pulmones que amenacen la vida a corto plazo. El 1% restante se le asigna al área de los genitales. para ellos poder determinar la extensión de las quemaduras en el paciente. 14% a cada miembro inferior y un 1% al área de la región genital. cada brazo. usted debe seguir estas reglas: REGLA 1: Siempre lleve a cabo la evaluación primaria y secundaria. Esto deberá hacerse porque la cabeza del lactante o del niño es mucho más grande en proporción al resto de cuerpo que la de un adulto típico. REGLA 2: Siempre manténgase vigilante de los signos vitales y examine por si el calor o el humo han afectado el sistema respiratorio del paciente. sería 9% + 9% = 18%. En muchas situaciones de campo. requiriendo que usted transmita la información por teléfono o vía radio y puede que no recuerde la Regla de los Nueves. abdomen. 18% a toda la espalda. causando a menudo dolor adicional. EVALUANDO LA EXTENSION DE LA QUEMADURA La Regla de los nueve La regla de los nueve es un sistema para estimar la cantidad de superficie corporal total quemada (SCTQ). pecho. Cuando tenga dudas. Suministrar el soporte básico de vida si fuera necesario. La Regla de los Nueves usada en salas de emergencia para los lactantes y niños es muy Un enfoque simple es asignar un 18% a la cabeza y cuello. Reglas Indistintamente del sistema usado para evaluar las quemaduras. la parte superior de la espalda y la parte inferior de la espalda y las nalgas se consideran igual a 9% de la superficie corporal. el frente de cada pierna. esta clase de evaluación no será necesaria a fin de que usted lleve a cabo sus tareas. Al sumar las áreas afectadas por un cierto grado de quemadura. Esto suma un 101%. Usted deberá reportar que el paciente tiene una quemadura de tercer grado con un 18% SCTQ. usted puede establecer que tanta superficie corporal ha sido lesionada por la quemadura. use la regla de los nueves del adulto. Cuando suministre los cuidados a una quemadura mayor. Si el proceso de quemado está activa. 4. debe ser tratadas como que si esta fuera una quemadura mayor. revise la frecuencia respiratoria y su carácter. un anciano o es víctima de otras lesiones o si padece de enfermedades respiratorias. llame al despachador para cualquier quemadura química. No intente remover el 244 Rev. cualquier quemadura de segundo o tercer grado que involucra áreas lesionadas por las quemaduras de segundo grado. Dé cuidado especial a los ojos . los genitales o una articulación importante son quemaduras mayores. ingle. usted debe usar agua para detenerlo.si los párpados o los ojos están quemados cúbralos con un apósito grueso que esté limpio o estéril. las manos. Si el paciente es mayor de 50 o menor de 10 años. pies o cara. etc. Cualquier quemadura de tercer grado es una quemadura mayor. Si tiene agua estéril disponible humedezca el apósito después de que lo ha aplicado sobre los párpados. Si el agente de la quemadura es alquitrán caliente. REGLA 7: Cuando haya dudas. Cubrir la quemadura con un vendaje flojo de gasa limpia o estéril. muslo medio. puede costarle su vida. 5. nalgas una parte completa del cuerpo o las que usted crea que cubre un 15% o más de área corporal. por radiación o eléctrica. Las quemaduras de primer grado. pierna. Su curso de acción cuando cuida las quemaduras térmicas es asegurarse que se ha detenido el proceso de quemado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 REGLA 3: Brinde cuidado a todas las quemaduras. incluyendo las quemaduras menores de primer grado. Las quemaduras de segundo grado que cubre completamente un área del cuerpo. usted deberá enfriar el área con agua. La excepción es si usted está suministrando cuidados en un medio ambiente frío. usted deberá: 1. informe al centro asistencial. como las quemaduras de sol.Cualquier quemadura en la cara. solamente si la quemadura involucra menos de un 9% del área corporal total quemada y el paciente no se encuentra en un medio ambiente muy frío mientras espera ser transportado. no aplique agua al sitio quemado. REGLA 8: Siempre considere el efecto de una quemadura como más serio cuando el paciente es un niño. En tales casos. No aplique ungüentos para quemaduras. incluyendo las quemaduras poco severas de sol. Se recomienda que eleve ligeramente las más de un 10 % de superficie corporal deberá ser evaluado como muy serio. otras tan simples como una quemadura de sol. REGLA 5: Cualquier quemadura. en todas las quemaduras de tercer grado o cualquier quemadura seria de segundo grado en la cara. deberán ser evaluadas. Mantenga una vía área permeable . Cubra totalmente la quemadura . que cubren grandes extensiones corporales. otras como las quemaduras moderadas de sol.asegúrese de que el paciente está respirando. REGLA 4: Alerte al despachador. las nalgas. que comprometen las manos. El simple acto de abrir una puerta. 6. el simple hecho de abrir una ventana o una puerta. Quemaduras Mayores .nunca vende los dedos de las manos o de los pies si presentan quemaduras serias de segundo o de tercer grado sin antes insertar apósitos gruesos limpios o estériles entre cada dedo. Si la piel no está dañada. En algunos incendios. Indistintamente en cualquier región que usted practique las tareas del TUM.use una gasa estéril o limpia. deberán ser consideradas como quemaduras mayores. manos o pies como crítica. Esto puede requerir que usted sofoque las llamas o las moje o remueva las ropas con brazas. esté preparado por si el paciente empeora. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Detener el proceso de quemado 2. los pies. que cubren una parte completa del cuerpo (brazo. pecho o la espalda. Dé cuidado especial a los dedos de las manos y pies . Considere cualquier quemadura de tercer grado en la cara. No use una sábana o toalla como vendaje. la ingle. REGLA 6: Cualquier quemadura. manos o pies y articulación importante. considere serias las quemaduras de primer grado como que fueran de segundo grado y las quemaduras serias de segundo grado como que fueran de tercer grado. Asegúrese de que el despachador sabe la severidad y extensión de la quemadura. a menos de que usted esté entrenado. puede hacer más intenso el incendio o causar una explosión. No obstruya la boca o la nariz. Cuidado de las Quemaduras Térmicas ADVERTENCIA: NO intente rescatar a una persona atrapada en un incendio. 3.) deberán ser protegida. el vendaje puede mantenerse húmedo para ayudar a aliviar el dolor. Si hay indicaciones de obstrucción de la vía respiratoria. 3. Los ácidos pueden acelerarse en sus recipientes. los vapores tóxicos pueden estar presentes. Recuerde usar guantes de látex o vinilo. Si la piel no está dañada. Si el paciente se queja de que se le incrementa la quemadura o la irritación. personal y soporte. 7. medias y las joyas contaminadas del paciente. Si estas áreas muestran quemaduras importantes de primero o segundo grado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 alquitrán. si está usando vendaje estéril. PRECAUCION: Algunas escenas donde las quemaduras químicas han tenido lugar son muy peligrosas. Si usted encuentra que hay materiales peligrosos en la escena que lo pondrán en peligro. La mejor forma de tratar las quemaduras químicas es lavando el químico con bastante agua. Las quemaduras químicas en los ojos requieren acción inmediata y cuidado especial. lave el área de la quemadura con solución salina o hibitane sobre el sitio. Puede haber un charco de químicos peligrosos alrededor del paciente. Inicien retirando la cal de la piel. las manos. las cuales pueden interferir con la habilidad de respirar del paciente. A menudo. entra en juego la seguridad por lo que se debe informar al centro asistencial. los pies. Cuidado de las Quemaduras Químicas NOTA: Todos los casos de quemaduras químicas requieren que usted informe al centro asistencial. Es mejor sumergir la parte afectada para evitar daño adicional a las piernas en caso de quemaduras en los pies o eleve ligeramente los brazos en caso de quemaduras en las manos. los genitales o una articulación importante. 8. usted deberá: 1. Hacer que alguien informe al centro asistencial. Asegúrese de que el despachador fue alertado. por ejemplo. Cuando haya lavado el sitio. Remueva del paciente las joyas y ropas contaminadas y use agua para lavar las áreas expuestas a la cal. trate al paciente como si tuviera una quemadura mayor. nunca jale o separe tirando de ella. la cara. aplique una gasa estéril o limpia. Esté al cuidado de las reacciones posteriores. NOTA: Si usted tiene que remover una prenda del paciente para evaluar y tratar las quemaduras. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . No intente aplicar ungüentos para quemaduras. Siempre evalúe la escena. Trate el shock y asegúrese de que el despachador ha sido alertado. Continúe el lavado del sitio por al menos 20 minutos. el paciente tiene una quemadura de segundo grado que compromete todo el antebrazo. NO intente el rescate a menos de que este entrenado para tales situaciones y tenga el equipo necesario. El humedecer el sitio afectado por la quemadura no es suficiente. 2. las quemaduras pequeñas de segundo grado. y aplicando agua estéril y el paciente no se encuentra en medio ambiente muy frío mientras espera ser transportado. Quemaduras Menores . No humedezca el vendaje (si así lo establece su área) a menos que la quemadura involucre menos de un 9% de superficie corporal total quemada. Aplique agua por al menos 20 minutos. no inicie el lavado del sitio con agua. Recuerde usar guantes de látex o vinilo cuando cuide a los pacientes con quemaduras. pueden ser cuidadas por el paciente. corte la ropa que está en contacto con la quemadura del paciente. Suministre cuidados para el shock. remueva las ropas. vuelva a lavar el área por varios minutos.Una quemadura de primer o segundo grado que cubre una pequeña extensión del cuerpo del paciente es una quemadura menor. las nalgas. Evite remover los vendajes una vez que han sido colocados. Para evitar causar más daño a los tejidos quemados. 245 Rev. Inunde el área del cuerpo del paciente que ha sido expuesta. como por ejemplo quemaduras por vapor en parte de un dedo. NOTA: La cal en polvo es un agente causante de quemaduras. a menos de que esta incluya el sistema respiratorio. Al cuidar las quemaduras menores. ingle. 9. Si. zapatos. cabello y ropas del paciente. 3. Trate el shock. INHALACION DE HUMO Los incendios presentan problemas aparte de las quemaduras térmicas. El paro cardíaco y el sistema nervioso se dañan. Actúe en forma segura y dé cuidados al paciente como si un ataque cardíaco está a punto de ocurrir. Una será donde le paciente tuvo contacto con la fuente de energía (generalmente en la mano). Si el transporte se retrasa. Uno de esos problemas es la inhalación de humo. Los materiales de los edificios modernos y de los muebles algunas veces contienen plásticos y otros sintéticos que desprenden vapores tóxicos cuando se queman o sobrecalientan. Aún si el paciente parece estable. tienen una obstrucción parcial de las vías respiratorias a causa de la inflamación de los tejidos a lo largo de la vía aérea. 2. lesionen las vías áreas. 5. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . esté preparado por complicaciones que involucran la vía aérea o el corazón. taza. Aplique un vendaje seco estéril o limpio en el sitio de la quemadura. Estos son lineamientos estándares. usualmente las quemaduras son el problema más serio. si este se queja de una sensación de incremento de la quemadura o de irritación. Muchos pacientes habiendo recibido un shock eléctrico. Evalúe la quemadura . PRECAUCION: La escena de una quemadura eléctrica es algunas veces peligrosa. a través del globo ocular. Remueva los apósitos y lávelos por cinco minutos más. Es buena política lavar toda quemadura química en los ojos por al menos 20 minutos. quemen la piel o irriten los ojos. y pueden ocurrir lesiones a los órganos internos con los accidentes eléctricos. y la quemadura envuelve menos de un 9% de la superficie de la piel y en paciente no se haya en ambiente muy frío. Asegúrese de que el paciente está en una zona segura.la energía eléctrica pasa a través del cuerpo del paciente a menudo causando paro cardíaco. NO intente el rescate a menos de que usted esté entrenado y de que tenga el equipo necesario. Mantener un chorro de agua de un tubo a baja presión. 6. Quemaduras por cáusticos desconocidos: No menos de 20 minutos.fíjese por si hay DOS sitios de quemadura. Administre una IV solución salina. Cuando un paciente es víctima de un accidente eléctrico. use un balde. Cuidado de Quemaduras Eléctricas . 7. Es posible que las sustancias encontradas en el humo. Cuide por completo al paciente. Quemaduras por álcalis: No menos de 15 minutos. botella o cualquier otra fuente de agua que se pueda dejar caer en forma de chorro sobre el ojo. Enjuagar inmediatamente los ojos con agua. Continúe lavando los ojos en los siguientes períodos de tiempo: Quemaduras por ácidos: NO menos de 5 minutos. Recuerde usar guantes de látex o vinilo durante la evaluación y el cuidado. causen un paro respiratorio y en algunos casos causen 246 Rev. Revise la respiración y el pulso . o sea donde la energía se descargó del cuerpo del paciente (normalmente es el pie o la mano). usted debe: 1. 3. humedezca el vendaje con solución salina. Si la fuente de electricidad se mantiene activa. 4. 2. 4. cambiando la posición de la cabeza hacia el lado en que usted pueda verter el agua desde la esquina próxima a la nariz. Si debe alternar el lavado de los ojos. Después de lavar los ojos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Siempre asuma que ambos ojos están involucrados. Si usted esta dándole cuidados a un paciente que presenta una quemadura eléctrica. Cuando cuide quemaduras químicas a los ojos. cúbralos con apósitos humedecidos. usted debe: 1. El humo de cualquier incendio contiene sustancias venenosas. no solo las quemaduras. Usted puede tener que sostener abiertos los párpados del paciente para asegurarse un lavado completo. La otra será en donde el paciente estuvo en contacto con la tierra. hágalo rápido. cuente con el equipo y personal necesario. Si el paciente está consciente sin signos de lesión espinal o en el cuello. fosas nasales. NOTA: Las reacciones del cuerpo ante los gases tóxicos y materiales extraños en las vías aéreas. lengua o lóbulos de las orejas. colóquelo en posición sentada. muy probablemente verá irritaciones en los ojos y lesiones en las vías aéreas asociadas con el humo. Permítale al paciente asumir la posición en que esté más cómodo. 3. usted debe: 1. El cuidado adecuado requiere mover al paciente lejos de la fuente y los mismos procedimientos básicos que se suministraría a cualquier víctima por inhalación de humo o intoxicación por humo. El envenenamiento por monóxido de carbono a menudo se vé en las escenas de incendios. En poco tiempo. Su primer interés será la vía aérea del paciente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 un paro cardíaco. 2. 247 Rev. La queja típica del paciente es dolor de cabeza y mareos. En caso de inhalación de humo. El paciente puede experimentar una respiración sin dificultad en posición sentado o semisentado. algunas veces pueden retrasarse. Siempre provea soporte a la espalda y esté preparado por si el paciente pierde el conocimiento. Las irritaciones en la piel y los ojos pueden ser tratadas simplemente lavándose con agua. superficie interna de los párpados o de los tejidos en las esquinas de los ojos. Se requiere el cuidado a nivel TEM y el transporte para todos los casos de intoxicación por monóxido de carbono. Trate al paciente por shock. 4. en donde es tomado por los glóbulos rojos que transportan el oxígeno. Como TUM. Efectuar la evaluación primaria y dar soporte de vida si es necesario. No intente un rescate a menos que usted haya sido entrenado. Mover al paciente a un área segura libre de humo. Algunos individuos de complexión oscura mostrarán una decoloración en el blanco de los ojos. labios. el paciente muestra los signos clásicos de problemas respiratorios y puede desarrollar una coloración azulada (cianosis) en la piel. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Este gas ingresa al torrente sanguíneo del paciente. Mientras continúe la sudoración. continúan exponiéndose a él corriendo el riesgo de poner su cuerpo en estado de emergencia. . La cantidad de calor no tiene que ser tan grande de la que usted considere ser la temperatura ―normal‖ ambiental. a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos a una hora. por esta razón. (No retrase el suministro del agua a fin de encontrar sal y hacer la preparación). dando masajes muy suaves. corazón o pulmones. los mejores resultados se han obtenido si usted dá de beber agua salada al paciente. Lo que puede parecer ser un problema relacionado con la exposición al calor puede ser un ataque cardíaco.Agotamiento. Aún pensando que el problema no se debe a la pérdida de sal.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Emergencias Ambientales CALOR EXCESIVO Las emergencias pueden ser ocasionadas por estar mucho tiempo expuesto al calor. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Los procedimientos de cuidado de emergencia para calambre por calor incluyen: 1. agregando una cucharadita de sal en un cuarto de litro de agua. es la que produce condiciones que conducen a los calambres. . causando que ellos sigan trabajando o exponiéndose más allá del punto que puede ser aceptado por sus cuerpos. 3. Las toallas tibias aplicadas a la frente del paciente y sobre el músculo con calambres dan mayor alivio a algunos pacientes. si el paciente es un niño. Llevar al paciente a un lugar fresco. anciano. Los masajes en los músculos acalambrados ayudan a aliviar los calambres del paciente. El sudor individual. Las autoridades médicas no están seguros cómo se causan estos calambres. 2. usualmente en piernas y abdomen. Calambres por Calor El problema de los calambres por calor. tenga en mente que usted debe revisar y entrevistar al paciente. acelera los efectos de la exposición al calor. Esta es una medida de ―seguridad‖ en caso de que usted no haya evaluado bien la severidad del problema que presenta el paciente. Los signos y síntomas de los calambres por calor son: . usualmente cansa a los individuos rápidamente.Algunas veces mareos y períodos de desmayo. Este hecho frecuentemente previene a mucha gente de sobrecalentar sus cuerpos forzándolos a abandonar por sí mismo antes de sufrir un peligro. se recomienda precaución si no existe historia de problemas circulatorios. frecuentemente elimina de grandes cantidades de agua. A veces. El calambre muscular se alivia pronto después de que el paciente ha tomado esta agua salada. El colapso debido a la exposición al calor puede fracturar los huesos. es causado por una prolongada exposición al calor. Se le debe dar de beber agua. causando dolorosos calambres musculares. frecuentemente hasta el punto de colapso. Algunas personas sin embargo. Cuando trate con problemas creados por la exposición al calor excesivo.Calambres musculares severo. si esta lesionado o si tiene una enfermedad crónica. 4. Siempre considere que el problema es aún mayor. Tal acción no se recomienda en pacientes con historia de problemas circulatorios que forma coágulos sanguíneos en las venas de las extremidades inferiores. se pierde sal y agua del cuerpo. EL calor seco puede algunas veces engañar a los individuos. 248 Rev. El agua salada se prepara. Las evidencias vistas indican que es la pérdida de agua y no de sal. los problemas causados por la exposición al calor son peores que los vistos en personas que se exponen al calor húmedo. El calor húmedo. Una historia de problemas de presión sanguínea. Usted puede usar "Gatorade" u otro líquido electrolítico (salado) comercial diluído a la mitad de su fuerza con agua salada antes mencionada. Dado que este es un problema visto en pacientes ancianos. . relacionado a la pérdida de líquidos y sal. El cuidado para el golpe de calor incluye: 249 Rev. tanto como le sea posible. La mayoría de los casos de golpe de calor son reportados durante los días calurosos y húmedos. No trate de administrar líquido en un paciente inconsciente o que muestre problemas para tragar.Pupilas dilatadas. para mantenerlo fresco. . esté preparado por si empeora. sin causarle escalofríos. Si el paciente esta inconsciente. Para el cuidado de un paciente con agotamiento por calor. Mantener al paciente en reposo.Piel fría y húmeda con sudoración excesiva. Los signos y síntomas de golpe de calor incluyen: . usted debe: 1. . Dé tratamiento para shock. pero no lo cubra al punto de sobrecalentarlo.Algunas veces la piel está pálida. No se confunda si una persona llama al golpe de calor insolación.Debilidad general. 6. TODOS los casos de golpe de calor son serios y requieren que el paciente sea enviado al hospital tan pronto como sea posible. 2.Respiración profunda seguido de respiración superficial. algunas veces llegando a inconsciencia.Respiración rápida y superficial. requiriendo enfriar al paciente y transporte a nivel TEM al hospital.Mareos.Pulso débil. una cucharadita de sal en medio litro de agua. El golpe de calor puede ser producido por el calor excesivo tanto como la exposición al sol. dé agua a una frecuencia de medio vaso cada 15 minutos en una hora. . .Pulso rápido y fuerte seguido por un pulso rápido y débil. El sistema circulatorio del paciente empieza a fallar. . Obviamente. Este problema es frecuentemente visto en los bomberos. 3. . si no se recupera rápidamente. sin embargo. o suministrar una solución electrolítica diluída a la mitad de su fuerza con agua.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Agotamiento por Calor El típico paciente víctima de agotamiento por calor es aquel individuo sano que ha estado expuesto al calor excesivo mientras está trabajando o hace ejercicios. (algunas veces de color rojo) .Piel seca y caliente.Pueden verse convulsiones o contracciones musculares. presenta otras lesiones o tiene antecedentes de problemas médicos. Esta condición es una verdadera emergencia. muchos ocurren por exposición al calor seco. . Remover las ropas del paciente. 5. Si no tiene disponible agua salada.Pérdida del conocimiento . Dé al paciente agua salada. . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . el agotamiento por calor se ve más en el verano.el paciente puede entrar en coma. Ventilar al paciente. trabajadores de construcción de muelles y los empleados que trabajan en almacenes pobremente ventilados. Los signos y síntomas de agotamiento por calor son: . 7. Golpe de Calor Cuando una persona se expone al calor excesivo y deja de sudar. rápidamente puede producirse el golpe de calor. Mover al paciente a un lugar fresco. 4. . .visto en casos muy extremos. FRIO EXCESIVO Si usted vive en una zona en donde el tiempo frío nunca es un problema. Mantenga cubierto al paciente y continúe remojándolo con agua fría. Durante los meses de invierno. La hipotermia llega a ser un problema serio con la edad. deberá vigilarlo constantemente. librar el exceso del calor en el paciente. Esto es lo opuesto a lo que usted desea. Algunos problemas de enfriamiento se ven en ambientes medio fríos. 4. el paciente podría ahogarse. las dietas pobres y la falta de ejercicios en combinación con este medio ambiente frío generan la hipotermia. cúbralas y colóquelas bajo cada axila. sus viajes pueden ser a través de ambientes fríos en donde una emergencia pueda requerir que usted ayude al Sistema local.Baja frecuencia respiratoria y cardíaca . usualmente el paciente presenta ―ojos vidriosos‖ -usualmente se ve en casos extremos. . indiferente del área en la que viva.visto en las etapas tardías . . 3.la hipotermia conducirá a la muerte.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. Con el tiempo. el cuerpo es incapaz de mantener su propia temperatura interna. La exposición al frío reduce el calor corporal. De no ser así.visto en casos de hipotermia prolongada. .Entumecimiento . Aún una cobertura parcial del paciente con agua fría podría ayudarlo. luego ponga sobre éstas agua fría.hágalo de cualquier manera posible y rápidamente. 2. Estudios recientes han demostrado que sumergir un paciente con golpe de calor es una medida extrema. Continúe vigilando los signos del paciente. El calor del cuerpo del paciente debe disminuirse rápidamente o las células del cerebro morirán.Tiritar . dado que el paciente puede estar cercano a la muerte. La falla de sus sistemas corporales. especialmente si el paciente es un anciano o ha abusado de drogas o alcohol. Refrescar al paciente . El agua fría cierra la circulación en piel y permite que el calor aumente en los tejidos profundos.Fallo en la visión . Los signos y síntomas de una hipotermia incluyen: . Mueva al paciente fuera del sol o lejos de la fuente de calor.vista en casos de hipotermia prolongada. esta parte de su entrenamiento puede estar limitado.Inconsciencia.Somnolencia y falta de interés aún en las actividades simples.se incrementa conforme empeora la hipotermia. Deben tomarse acciones inmediatas. Use una manguera a baja presión si fuera necesario. PRECAUCION: Si usted sumerge a un paciente inconsciente. 4. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Enfriamiento General El enfriamiento general del cuerpo humano se conoce como hipotermia. Pueden ocurrir accidentes de refrigeración. Si están disponibles paquetes o bolsas con hielo. Cúbralo con un poncho Ponga calefacción en la unidad Controle signos vitales Administre una IV 250 Rev. Estas áreas son ricas en sangre que corre cerca de la superficie de la piel. Si se le permite continuar. Tratamiento: 1. Es buena idea saber un poco a cerca del trato de los pacientes expuestos al frío excesivo. una en cada lado de la ingle y a cada lado del cuello. muchos ciudadanos ancianos intentan vivir en sus habitaciones que son muy frías. . una en cada muñeca y tobillo. 2. Además de los problemas que usted pueda tratar dentro de su comunidad. Remueva la ropa del paciente envuélvalo en toallas y sábanas húmedas.Congelamiento de partes del cuerpo . Asegure una vía aérea permeable. El paciente estará inconsciente y no mostrará signos vitales. 251 Rev.Rigidez muscular El cuidado para una hipotermia severa incluye: 1. 3. Considere que el paciente tiene una hipotermia severa si nota cualquiera de los siguientes: . Vigile continuamente los signos vitales 6. 5. (De hecho. Algunos casos de hipotermia son extremos. Esto es una emergencia verdadera que requiere soporte avanzado de vida. No caliente en forma rápida al paciente. aire caliente. Deberá suministrar el soporte básico de vida. Asegúrese de que el despachador ha sido alertado. 2. cobijas eléctricas. NOTA: No ayudará mucho a un paciente con enfriamiento general medio si solo lo cubre con una sábana. 4. El paciente estará muy frío al tacto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El cuidado de los pacientes con hipotermia MEDIA (alerta. Usted no puede asumir que este paciente está muerto. Coloque la cabeza del paciente en posición baja. 4. Las fuentes de calor externo deben usarse para recalentar lentamente el cuerpo. Un baño caliente es de mucha ayuda. Si le es posible. No recaliente un paciente con hipotermia severa. calor radiado. Si existe alguna duda con respecto a la severidad de la hipotermia o empieza a empeorar. El personal de emergencias del hospital continuará la reanimación y calentará al paciente. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .Respiración lenta y paro respiratorio . Este paciente se mantiene vivo y puede responder a la reanimación. pero debe vigilarse que no vaya a ahogarse el paciente. Hacerlo puede causar que el corazón desarrolle un ritmo letal (fibrilación ventricular). Aplique calor al cuerpo del paciente en forma de bolsas o botellas calientes. Recoloque si es necesaria la reanimación. quizás con algo de entumecimiento) requieren que usted: 1. No se declarará la muerte biológica hasta no recalentar al paciente. no recaliente al paciente. Cubra al paciente con cobijas. tiritando. la temperatura central probablemente estará por debajo de 80 F ó 27 grados C). dele líquidos tibios. Usar calor para elevar la temperatura corporal. No administre bebidas alcohólicas. Si el paciente se mantiene alerta. Mantener seco al paciente 3. Es necesaria la vigilancia contínua en el paciente inconsciente. 2.Pulso lento o paro cardíaco . y el calor de su propio cuerpo y el de los curiosos.Inconsciencia . Manejar suavemente al paciente.Irritación o estuporoso . Llevar a cabo la evaluación y entrevista para determinar la extensión del problema. Su cuerpo no generará suficiente calor como para que dicho cuidado sea de ayuda. El manejo brusco conduce a un ritmo cardíaco mortal. acerque al paciente a un ambiente cálido. usted deberá:          Mantener una vía aérea permeable. . pero no permita que se sobrecaliente. piel y uñas. Monitoree signos vitales. . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 3. mueva la sustancia o mueva al paciente. cualquiera o todos de los siguientes signos o síntomas pueden presentarse: . En este caso. Suministre soporte emocional. Un paciente puede ser incapaz de evitar respirar rápido (hiperventilación). .Respiración laboriosa. Continúe la vigilancia del paciente. Cuidados de Emergencia Cuando brinde cuidado a la mayoría de los casos de problemas respiratorios. reconocida por síntomas como respiración silbante. administre oxigeno si no se trata de una hipervetilacion Si se trata de un asmático nebulice. Tipos de Emergencias Respiratorias: 1. Los espasmos pueden ocurrir a lo largo de la vía respiratoria (asma). Asegurarse de que el paciente no es alérgico a sustancias en la escena.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Emergencias Respiratorias La gente puede experimentar problemas respiratorios por muchas razones. tos. Asma Epoc IRA Hiperventilacion Asma El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. . El asma se caracteriza por: a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables. Signos y Síntomas Para la mayoría de los casos de problemas respiratorios. 4.Frecuencia y carácter del pulso alterados. sensación de opresión torácica y disnea súbita.esto puede ser notado en casos avanzados. . 2. Puede ser una enfermedad o condición como la bronquitis o neumonía. alucinaciones o el sentimiento de que la gente quiere hacerle daño .Cambios en el color de los labios. 252 Rev. Tal vez el corazón y los pulmones pueden no funcionar bien para mantener su intercambio apropiadamente (fallo cardíaco congestivo).Frecuencia respiratoria rápida o lenta.Confusión.Sonidos respiratorios anormales. Cubra al paciente para que éste conserve el calor del cuerpo. La dificultad respiratoria del paciente puede ser consecuencia de haber sido expuesto a algún tóxico o alguna sustancia a la cual el paciente es alérgico. Asegurarse de que el problema no es causado por una obstrucción de la vía respiratoria. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . cianosis _ Voz entrecortada por dificultad respiratoria (polipnea) _ Uso de los músculos accesorios de la respiración _ Diaforesis _ Frecuencia cardiaca elevada. pólenes) Rinitis Todo paciente asmático. de difícil control o de tipo ocupacional _ El asma manifiesta una evolución de manera atípica _ Hay una pobre respuesta al tratamiento _ Hay complicaciones del cuadro asmático _ Cuando el asma aparece durante el embarazo En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este padecimiento está asociado al asma. dependiendo de la edad del paciente _ Identificación de complicaciones: procesos infecciosos agregados (rinitis.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas. eosinófilos periféricos y una espirometría pre y post broncodilatador. ejercicio. mascotas. incluyendo la dificultad de realizar esfuerzos físicos y alteración del sueño _ Uso de medicamentos de control en el momento de la consulta _ Frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas _ Antecedentes de enfermedad cardiopulmonar b. idealmente. frío. d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea. Evaluación de un paciente con asma bronquial a. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta enfermedad. neutrófilos y descamación de las células epiteliales.Factores predisponentes            Factores hereditarios Atopias Género (es más frecuente en hombres) Infecciones respiratorias Contaminación del aire Humo de tabaco Ejercicio Dieta Medicamentos Alergenos (moho. sibilancias. 253 Rev. bronquitis y neumonía). Referirse al especialista cuando: _ El asma es grave. indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: _ Tiempo de inicio y causa de la presente exacerbación de asma _ Severidad de los síntomas. histamina/metacolina. Historia clínica. aeroalergenos. c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como. eosinófilos. Examen físico: _ Disnea. tos. opresión en el pecho. linfocitos T CD4. debe valorarse con radiografía de tórax. macrófagos. neumomediastino _ Estado de conciencia c. ácaros. neumotórax. 3. 2. ) _ Medicamentos (antinflamatorios no esteroides AINE) Asma aguda (crisis asmática) Empeoramiento sostenido de la condición estable del paciente más allá de las variaciones diarias: es agudo en su inicio y exige un cambio en su manejo regular. Es recomendable que en las unidades de primer nivel de atención se realicen monitoreos a los pacientes con asma leve intermitente. sin una exacerbación aguda (o crisis). Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está controlada. tos y expectoración) _ Aumento de las sibilancias _ Despertares nocturnos o en la madrugada _ Incremento del uso de broncodilatadores Rev. etc. solventes. eosinófilos periféricos y una espirometría pre y post broncodilatador. En el segundo o tercer nivel de atención se debe vigilar a los pacientes con asma moderada y severa persistente. En este caso el paciente debe regresar a la unidad de primer nivel con una nota clínica señalando cómo seguir tratando su asma. Para apoyar la atención clínica es útil clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad. Diagnóstico diferencial _ Bronquiolitis _ Bronquitis aguda _ Aspiración de cuerpo extraño _ Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Todo paciente asmático. y a quienes manifiestan las crisis moderadas y severas. leve persistente y a quienes manifiestan crisis leves. SIGNOS DE ALARMA : 254 _ Aumento de los síntomas (disnea.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. aromatizantes. De esta forma si un paciente pasa del estado intermitente al severo. idealmente debe valorarse con radiografía de tórax. por lo que es recomendable utilizarla lo mas frecuentemente posible. Tratamiento del Asma estable:    Administrar oxigeno Nebulizar Monitorear signos vitales Los objetivos del tratamiento: _ Evitar la evolución a estados de mayor severidad Factores desencadenantes del asma aguda: _ Exposición a alergenos _ Infecciones respiratorias _ Reflujo gastroesofágico _ Ejercicio e hiperventilación _ Ansiedad _ Cambios climáticos _ Conservadores y aditivos en alimentos _ Productos químicos irritantes para las vías aéreas (perfumes. La espirometría constituye el estándar de oro para confirmar la respuesta bronquial. es decir. especialmente en las unidades de atención que cuentan con espirómetro. debe referirse al nivel superior de atención y si pasa de moderado a leve deberá ser contrareferido. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 255 Rev. debe evaluarse minuciosamente su historia clínica. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Hay dos formas principales de EPOC: Bronquitis crónica. definida por una tos prolongada con moco Enfisema. definida por la destrucción de los pulmones con el tiempo La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones. vegetales frescos y dar seno materno Medicamentos que no se recomiendan: _ Diuréticos inhalados _ Esteroides de depósito _ Adrenalina _ Mucolíticos _ Antihistamínicos (ketotifeno) _ Antitusígenos _ Sulfato de magnesio _ Antibióticos _ El uso de sedantes está contraindicado en pacientes con crisis asmáticas Errores que se cometen frecuentemente en la práctica general: _ Tratamiento inadecuado _ Falta de apego al tratamiento por ausencia de supervisión del médico _ Persistencia de agresores no sospechados por el médico _ No se diagnostica o no se trata la rinosinusitis acompañante Lo que NO debe olvidarse en la consulta de un paciente asmático: _ Verificar si el tratamiento es óptimo para el control o si hay necesidad de cambios en el tratamiento _ Elaborar estrategias para lograr el apego al tratamiento _ Corroborar que los aerosoles se utilicen adecuadamente _ Evaluar la gravedad de los síntomas _ Detectar la presencia o permanencia de factores EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Es una de las enfermedades más comunes de los pulmones que causa dificultad para respirar. con la finalidad de clasificar la crisis como se especifica en el siguiente cuadro Recomendaciones para evitar la exposición a alérgenos _ No exponerse al humo de tabaco _ No tener mascotas con pelo _ Lavar ropa de cama _ Deshacerse de objetos con plumas _ Procurar que el paciente no esté en las habitaciones donde se realice el aseo _ Retirar alfombras y peluches _ Combatir insectos _ Mantener seca y ventilada la casa _ Lavar superficies enmohecidas _ Evitar tener plantas intramuro _ No exponerse a vientos (pólenes) _ No salir en días contaminados _ Cubrir boca y nariz en días fríos _ Consumir frutas.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Disminución de la capacidad para hacer esfuerzos Si se presenta el paciente asmático con una crisis evidente. En raras ocasiones. de manera que haya menos demanda sobre los pulmones al caminar. carne de aves o carne magra de res. Los programas de ejercicios tales como la rehabilitación pulmonar también son importantes para ayudar a mantener la fuerza muscular en las piernas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . La rehabilitación pulmonar no cura la neumopatía. 256 Rev. Pruebas y exámenes El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar llamada espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. hay muchas cosas que se pueden hacer para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore. Otros factores de riesgo para EPOC son: Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto de cigarrillo Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada Síntomas  Tos con moco  Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve  Fatiga  Infecciones respiratorias frecuentes  Sibilancias Dado que los síntomas de EPOC se desarrollan lentamente. es necesario hacer un examen de sangre (llamado ―gasometría arterial‖) para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre. Si le resulta difícil evitar bajar de peso. Las personas con EPOC tienen que dejar de fumar. La oxigenoterapia en el hogar se puede necesitar si una persona tiene un nivel bajo de oxígeno en la sangre. muestras de sangre ni exposición a la radiación. Los medicamentos usados para tratar la EPOC abarcan: Inhaladores (broncodilatadores) para abrir las vías respiratorias. tiotropium (Spiriva). es posible que algunas personas no tengan conciencia de que están enfermas. hable con el médico o un nutricionista respecto a consumir alimentos con más calorías. salmeterol (Serevent) o formoterol (Foradil) Esteroides inhalados para reducir la inflamación pulmonar En casos severos o durante reagudizaciones. Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografías computarizadas) pueden ser útiles. Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir. Cuanto más fume la persona. Algunas veces. mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC. Sin embargo. como el ipratropium (Atrovent).Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Causas La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo. los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollar enfisema. pero puede enseñarle a usted a respirar de una manera diferente de forma tal que pueda permanecer activo. aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC está presente. aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad. Las cosas que se pueden hacer para estar bien en el hogar abarcan: Evitar el aire muy frío Asegurarse de que nadie fume en la casa Reducir la contaminación atmosférica eliminando el humo de la chimenea y otros irritantes Consuma una dieta saludable con pescado. al igual que frutas y verduras. El examen puede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio. debido a que las infecciones pueden hacer que la EPOC empeore. es posible que sea necesario recibir esteroides por vía oral o a través de una vena (por vía intravenosa). Ésta es la mejor manera de reducir el daño pulmonar. pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC. Se prescriben antibióticos durante la reagudización de los síntomas. Tratamiento No hay ninguna cura para la EPOC. Estos programas también le enseñan a la gente a usar sus medicamentos de la manera más eficaz. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . También hay disponibilidad de medicamentos que ayudan a dejar el hábito del cigarrillo y los medicamentos son más efectivos si una persona está motivada para dejar de fumar. Ver también: grupo de apoyo para la enfermedad pulmonar Pronóstico Esta afección es una enfermedad prolongada (crónica) que empeorará más rápidamente si uno sigue fumando. Bronquitis de tipo crónico. en el cual los miembros comparten problemas y experiencias en común. pero hay que prestarles mucha atención. Bronquitis crónica. IRA: Infecciones Respiratorias Agudas Una infección respiratoria aguda tratada a tiempo puede salvar una vida. Enfisema. Posibles complicaciones Latidos cardíacos irregulares (arritmias) Necesidad de un respirador y oxigenoterapia Insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonale (inflamación del corazón e insuficiencia cardíaca debido a enfermedad pulmonar crónica) Neumonía Neumotórax Pérdida considerable de peso y desnutrición Cuándo contactar a un profesional médico Acuda a la sala de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta un aumento rápido en la dificultad para respirar. Prevención El hecho de no fumar previene la mayoría de los casos de EPOC. Los pacientes con EPOC grave tendrán dificultad para respirar con la mayoría de las actividades y estarán hospitalizados con mayor frecuencia. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Este grupo de enfermedades son la principal causa de consulta en los servicios de salud y la que causa más muertes. tiene bajo peso o presenta problemas de desnutrición. y proteja a su familia Las IRAS son un conjunto de enfermedades que afectan las vías por donde pasa el aire en el cuerpo humano y son causadas tanto por virus como por bacterias. Enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias. especialmente cuando el enfermo es menor de dos meses. Aprenda a reconocerlas. especialmente en niños menores de 5 años y en personas mayores de 60 años. las infecciones respiratorias agudas se presentan en forma leve. Pregúntele al médico o profesional de la salud respecto a programas para dejar de fumar.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los tratamientos quirúrgicos pueden abarcar: Cirugía para extirpar partes del pulmón afectado. Estos pacientes deben hablar con su médico respecto al uso de respiradores y cuidados paliativos terminales. 257 Rev. ya que esto favorece el riesgo de complicaciones y con ello se aumenta las posibilidades de muerte. Nombres alternativos EPOC. La mayoría de las veces. para algunos pacientes con enfisema Trasplante de pulmón para casos graves Grupos de apoyo Las personas pueden ayudar a disminuir el estrés que produce la enfermedad uniéndose a un grupo de apoyo. estudios científicos han demostrado que una persona que convive con fumadores tiene mayores problemas respiratorios que los que no conviven con fumadores. el enfermo tiene los síntomas de un resfrío común más los siguientes: . SINTOMAS .Le suena el pecho cuando inhala y silba cuando exhala (deja salir el aire). El paciente debe evitar el humo de las cocinas de leña. presione con un dedo detrás de las orejas. entonces. el paciente tiene respiración superficial y rápida sin hundimiento del tórax. .Fiebre.Convulsiona: presenta movimientos violentos e involuntarios de los músculos. está con dolor y le sale un liquído amarillento por el oído. En estos casos. Evaluar signos vitales Si tiene tapadas las fosas nasales . el enfermo trata de respirar por la boca. En algunos momentos. cuando la infección llega a afectar el cerebro se produce una MENINGITIS. se las debe limpiar poniendo dos gotas de suero salino.Tiene mucha fiebre. 258 Rev.Cuando además de tos y dificultad para respirar presenta dolor de oído y garganta. de fábricas y el humo de tabaco. En el primer caso. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Para su tratamiento.Dolor de oído.No quiere alimentarse o come mucho menos de lo acostumbrado.Dificultad para respirar. . quejido o silbido en el pecho cuando inhala ( toma aire). principalmente si tiene dificultad para tragar. el paciente tiene un resfrío común. . Administrar oxigeno. . La alimentación debe ser la misma a la que esta acostumbrado pero en cantidades menores y con mayor frecuencia. El enfermo debe estar en reposo. .Cuando el paciente tiene tos y dificultad para respirar. lo que obliga a la persona a respirar de manera rápida y agitada. se puede recuperar en una semana y ser atendido en su propia casa. generalmente es producida por bacterias y debe ser tratada con antibióticos recetados por un médico o farmacéutico.Tos .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las IRAS son más frecuentes cuando se producen cambios bruscos en la temperatura y en ambientes muy contaminados.Dolor de garganta. la incidencia en el área rural es menor.Ronquido. cuando hay tos y dificultad para respirar. . .Dificultad para tragar. . En promedio en el área urbana un niño presenta entre 5 y 8 episodios de IRA por año. de los carros. LLÉVELO DE MANERA URGENTE CON UN MÉDICO. SI EL PACIENTE PRESENTA DOLOR DE OIDO La infección de oídos es muy común en los niños y se llama OTITIS.Tiene sueño. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . las IRAS se clasifican en dos grupos: 1.Nariz tapada ( trancada) y con mocos. si el niño llora. Una OTITIS no tratada a tiempo puede extenderse a un hueso que se encuentra detrás de la oreja y producir una infección más grave llamada: MASTOIDITIS. . Nebulizar. Cuando además de tos. 2. . Para saber si un niño tene dolor de oídos. presenta un caso de NEUMONIA GRAVE y debe ser trasladado a un servicio de salud. Si uno experimenta hiperrespiración con frecuencia. La respiración rápida se puede considerar una emergencia médica.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuando hay dolor de oídos NUNCA: . enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o embolia pulmonar Ataque de pánico 259 Rev. El hecho de sentir mucha ansiedad o tener un ataque de pánico son las razones usuales por las que uno se puede hiperventilar. a menos que uno haya experimentado esto antes y el médico le haya asegurado que se puede autotratar. El médico determinará la causa de la hiperventilación. como el miedo a las alturas. como: Sangrado Trastorno pulmonar o cardíaco Infección.Ponga gotas para los oídos . La excesiva respiración lleva a que se presenten bajos niveles de dióxido de carbono en la sangre. el pánico y la hiperventilación se vuelven un círculo vicioso: el pánico conduce a que se presente respiración rápida y la respiración rápida puede hacer que uno sienta pánico. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Sin embargo.Se eche agua en los oídos Hiperventilación: Es una respiración rápida o profunda que puede ocurrir con ansiedad o pánico. A menudo. Si se presenta el síndrome de hiperventilación. uno podría no estar consciente de que está respirando rápidamente. como: Eructos Distensión abdominal Dolor torácico Confusión Vértigo Resequedad en la boca Mareos Espasmos musculares en las manos o en los pies Entumecimiento y hormigueo en los brazos o alrededor de la boca Taquicardia Dificultad respiratoria Trastornos en el sueño Debilidad Causas comunes Ansiedad y nerviosismo Sangrado Cardiopatía como insuficiencia cardiaca congestiva o ataque cardiaco Medicamentos (como en el caso de una sobredosis de ácido acetilsalicílico) Infección como neumonía o sepsis Cetoacidosis y afecciones médicas similares Enfermedad pulmonar como el asma.Meta en los oídos palitos con algodón o papel . puede tener el síndrome de hiperventilación que se desencadena por emociones de estrés. Consideraciones generales Cuando uno respira. También se denomina hiperrespiración y puede dejar a la persona con una sensación de falta de aliento. inhala oxígeno y exhala dióxido de carbono. Sin embargo. puede ser consciente de tener muchos de los otros síntomas. depresión o ira. La hiperventilación ocasional originada por pánico generalmente está relacionada con un miedo o fobia específica. a morir o estar en espacios cerrados (claustrofobia). ansiedad. lo cual causa muchos de los síntomas que uno puede sentir si se hiperventila. la respiración rápida puede ser un síntoma de una enfermedad. "no tienes un ataque al corazón" y "no vas a morir" son de mucha ayuda. Si usted comienza a experimentar la hiperventilación. fiebre o se observa cualquier sangrado. estrés o pánico. Hay varias formas de hacer esto: El hecho de ser tranquilizado por un amigo o un miembro de la familia puede ayudarle a relajar la respiración. SI está experimentando respiración rápida por primera vez.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Embarazo Dolor severo Situaciones en las que hay una ventaja psicológica al tener una enfermedad dramática y repentina (por ejemplo. También tiene otros síntomas. Aprenda ejercicios respiratorios que le ayuden a relajarse y respirar desde el diafragma y el abdomen. Usted. en lugar de hacerlo desde la pared torácica. acuda donde un psicólogo o psiquiatra para que le ayude a entender y tratar esta afección. Es sumamente importante que la persona que le esté ayudando permanezca calmada y le transmita estos mensajes con un tono de voz suave y relajado. el objetivo es elevar los niveles de dióxido de carbono en la sangre. hay medidas que usted puede tomar en el hogar. sus amigos y los miembros de la familia pueden aprender técnicas para detener la hiperventilación cuando se presente y prevenir ataques futuros. Practique técnicas de relajación de manera regular. hay algunas medidas importantes para ayudarlo a detener la hiperventilación: Si le han diagnosticado ansiedad o pánico. Para incrementar el nivel de dióxido de carbono. usted puede respirar a través de los labios fruncidos (como si estuviera apagando la llama de una vela) o se puede cubrir la boca y la nariz con una bolsa de papel: A largo plazo. ya que se trata de una situación de emergencia y lo deben llevar al servicio de urgencias de inmediato. trastorno de somatización) Uso de estimulantes Estrés Cuidados en el hogar El TUM buscará otros padecimientos médicos antes de diagnosticar el síndrome de hiperventilación: Si el TUM le ha explicado que usted se hiperventila por ansiedad. como la relajación muscular progresiva o la meditación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . incluso con tratamiento en el hogar. Presenta dolor. Haga ejercicio de manera regular. el médico puede recomendar un medicamento beta bloqueador. La hiperventilación continúa o empeora. con lo cual se pondrá punto final a la mayoría de los síntomas. Lo que se puede esperar en el consultorio médico 260 Rev. Palabras como "lo estás haciendo muy bien". es necesario tomar menos oxígeno. Si estos métodos solos no previenen la hiperventilación. Para lograr esto. Como TUM.Frecuencia y profundidad respiratoria – Recuerde que una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto. El paciente que se queja de un dolor torácico o de una evacuación sanguinolenta de hace pocos días para acá. La emergencia médica puede estar oculta por un accidente. Para detectar una emergencia médica. Sin embargo. como los venenos. indican una emergencia en un paciente adulto. Cuando el paciente esté bajo su cuidado continúe obteniendo información y vigilándolo. Los accidentes también pueden provocar una emergencia médica. le pueden indicar que el paciente presenta o tiene una emergencia médica.Vómito 261 Rev. Una persona diabética pudo colapsar lesionándose al caer. probablemente será la única pista que tendrá del problema.Tamaño y respuesta a la luz de las pupilas. .Sensibilidad o rigidez abdominal .Temperatura. Los signos son los que usted detecta cuando examina al paciente. líquidos corporales. El paciente o los espectadores pueden decirle sobre alguna enfermedad o condición conocida o usted puede detectar una identificación médica que le alerte acerca del problema que sufre el paciente. RECUERDE: Parte de la evaluación del paciente es buscar dispositivos de identificación médica. vómito. desechos y membranas mucosas del paciente. ADVERTENCIA: Siempre use el equipo de protección personal apropiado cuando brinda cuidados a un paciente que presenta una posible emergencia médica. incluyendo la entrevista en el paciente consciente. .Color en los labios. condición y color de la piel. en la mayoría de los casos. pero usted debe estar informado de que dicho paciente está teniendo un problema cardiovascular que debe ser tratado por un medico. . estos problemas no son el resultado de un accidente que causa un daño al cuerpo. Los síntomas son los que el paciente refiere acerca de su problema. no debe pasar por alto el problema médico. fallo de los órganos o sistemas corporales o por algún agente externo. . Sin embargo. deberá dar tratamiento a estas lesiones recibidas por el paciente. Evite el contacto directo con la sangre. . SIGNOS Y SINTOMAS Su entrenamiento como TUM basico puede no siempre permitirle saber cuál es el problema. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . usted deberá estar al tanto de lo inusual: . La tensión después de un accidente puede ser suficiente como para causar un ataque cardíaco.Recuerde que una frecuencia cardíaca superior a 120 o menor a 50 latidos por minuto indican una verdadera emergencia en un paciente adulto. Deberá llevar a cabo la evaluación primaria y secundaria del paciente.Frecuencia y carácter cardíaco . ACV o convulsión. Signos Diagnósticos La información se obtiene durante la evaluación primaria y secundaria del paciente. Estas pueden ser ocasionadas por gérmenes. Una frecuencia cardíaca rápida es signo de una emergencia médica.Estado de conciencia alterado o inconsciente. . Se recomiendan las precauciones universales. En la mayoría de los casos. lo que usted observe o lo que el paciente le describa.Olor del aliento. Existen varias formas para reconocer este tipo de emergencias.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 EMERGENCIAS MEDICAS CARDIOVASCULARES La emergencia médica incluye una gran variedad de enfermedades y condiciones. . Una apropiada evaluación y entrevista. La evaluación del paciente a nivel TUM basico será capaz de detectar algunas de las emergencias médicas más comunes. asuma que existe una emergencia médica. usted no será capaz de diferenciar entre estos problemas y lo que puede ser un verdadero infarto del miocardio. trombosis coronaria. .Actividad muscular .Ahogo 262 Rev. REGLA: Si alguien se queja de un dolor en pecho. asuma que existe una emergencia médica.Sensación de opresión o llenura en el pecho o abdomen . todos ellos son parte de la evaluación secundaria del paciente. Ninguno de estos signos son nuevos.Malestar estomacal o náuseas . pueden indicar un ataque cardíaco. usualmente el dolor se irradia al brazo izquierdo y dura más o menos dos minutos.Sensación quemante REGLA: Considere todas las quejas del paciente como válidas. . Evaluación de los Síntomas. El estornudar excesivamente. trate todo dolor en el pecho como si fuera un posible ataque cardíaco.Temperatura o fiebre o escalofrío . angina pectoris. puede causar dolor torácico. asuma que tiene o está a punto de tener un ataque cardíaco. Muchos términos se usan para referirse al infarto del miocardio y a los problemas del corazón.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . REGLA: Si el paciente parece o se siente raro en cualquier forma.Vértigo o mareos .Dolor .Falta de aire . entienda que el corazón es un músculo el cual posee sus propios vasos sanguíneos.Sed. . EMERGENCIAS MÉDICAS ESPECIFICAS Infarto del Miocardio (IM) Muchas condiciones pueden aparentar un ataque cardíaco. La indigestión puede causar dolor en el pecho y náuseas que son exactamente iguales a las producidas en un infarto del miocardio. Algunas veces el dolor no es en el pecho sino que se desplaza hacia los brazos o la mandíbula. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . tenga presente que ésta es un signo vital y no un signo diagnóstico.estos son reportados cuando han ocurrido horas o días antes del ataque. Un paciente puede quejarse de: . REGLA: Siempre que usted sospeche de que un paciente está teniendo o está a punto de tener un infarto del miocardio. La tensión emocional puede poner tenso los músculos del tórax causado dolor precordial. como los encontrados en pacientes con alergia. otras veces el dolor se irradia del pecho al brazo y cuello.espasmos o parálisis. Si usted detecta una baja o caída en la presión arterial. Algún daño que sufra el músculo o los vasos pueden causar un ataque cardíaco. Como TUM. o sabor extraño en la boca . NOTA: Si usted es un TUM basico que puede determinar la presión arterial.Hemorragias o descargas del cuerpo. asuma que el paciente tiene una emergencia médica. Signos y Síntomas Cualquiera o todos de los siguientes. Recuerde que una presión sistólica superior a 140 mm Hg o una presión diastólica por encima de 90 mm Hg indican una presión arterial elevada. REGLA: Si el paciente tiene los signos vitales fuera de lo normal.Malestar en el pecho .Náuseas . . Como TUM. asuma que el paciente está desarrollando shock. Simplemente.Dolores recientes en el pecho .éste puede tomar la forma de un dolor o una sensación de opresión en el pecho.Trastornos intestinales o actividad de la vejiga . Si el paciente no se siente de alguna forma bien. hambre.. Algunos términos son: coronaria. oclusión coronaria. De a masticar una aspirina ´para niños 4. Sus posibilidades de sobrevivir son menores si ellos se mantienen asustados e inquietos. Es muy importante que tranquilice al paciente. o los curiosos le reportan el dolor o cualquier otro malestar. Muchos pacientes con signos y síntomas de un infarto del miocardio están más confortables si se encuentran en posición semisentados. suministre los cuidados de un infarto del miocardio. ADVERTENCIA: Nunca asuma la causa del dolor en el pecho. Cubra al paciente para evitar escalofríos. Retire cualquier indumentaria ajustada. Haga todo lo posible para mantenerlo en calma. El paciente le puede preguntar si es un ataque cardíaco lo que él está sufriendo. 8. Muchos pacientes que están sufriendo o están a punto de sufrir un infarto del miocardio negarán que ellos tienen dolor o cualquier otro malestar. inicie el RCP. Es muy importante de que se conduzca en forma profesional y calmada. Si los signos y síntomas del paciente indican un infarto del miocardio o la posibilidad de éste: 1. Coloque una IV Usted debe hacer todo el trabajo por el paciente. Cuidado de Emergencia Si el paciente está en paro cardíaco. incluso si su presunción está basada en los problemas pasados del paciente (historia).Administre Nitroglicerina en Spray sublingual. Si esto sucede no pierda el tiempo creyendo que el problema ha disminuido de gravedad.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 . Continúe vigilando los signos vitales y EKG. Usualmente. Coloque una pastilla de nitroglicerina debajo de la lengua del paciente para permitir que la droga penetre más rápido en le 263 Rev. pero no corramos ningún riesgo. 7. Continúe confortando al paciente mientras esté bajo su cuidado. 6. Administre oxigeno 5. pero no lo caliente.Debilidad . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Algunos pueden querer hacer hasta ejercicio. no descarte la posibilidad de un ataque cardíaco. anotando cuidadosamente los signos vitales.Impaciencia REGLA: Si alguno de los síntomas o signos de un ataque cardíaco están presentes. 9. De otra manera complete la evaluación y la entrevista del paciente. Hágale saber al paciente que puede sufrir más daño si no se mantiene en reposo. Si el paciente está inconsciente. La tensión causada por este esfuerzo podría ser peligrosa. Esta posición puede ser una que le permita respirar fácilmente.Sudoración . obtenga toda la información posible de los testigos. no le cause problemas adicionales recolocándolo o colocándolo incorrectamente.Cansancio . Si existen otros signos de un infarto del miocardio. 2. Coloque al paciente en una posición confortable semi sentado. Pacientes con dolor en el pecho. asuma que el paciente sufre o sufrirá un ataque cardíaco. No se sorprenda si se encuentra con algún paciente que quiera levantarse a caminar. usualmente llevan tabletas de nitroglicerina para tomar cuando sufren un ataque. Los pacientes que sufren angina pectoris. Suministre soporte emocional. Si no hay testigos. asuma la posibilidad de que el paciente es víctima de un ataque cardíaco. En algunos pacientes el dolor disminuirá una vez que se suministra el oxígeno. No discuta con él y no trate de reprimirlo físicamente. Los pacientes con signos y síntomas de un infarto del miocardio son muy ansiosos. manteniendo contacto visual con él lo más posible. Sepa que el paciente puede actuar de esta manera y esté preparado para hablar con el paciente y lograr hacerlo que descanse. 3. Es mejor decirle ―puede ser muchas cosas. Mantenga la calma y hable con el paciente. Un ataque de angina indica que el músculo cardíaco necesita más oxígeno. estos pacientes se verán muy asustados. Si el paciente tiene historia de descontento o dolor de una condición causada por los ácidos del estómago en el esófago (hernia hiatal). Si el paciente también es víctima de un accidente. Si el corazón es privado de una adecuada oxigenación por algunos segundos. con una duración de 3 a 8 minutos. incluso si el dolor desaparece. . es causada por un flujo inadecuado de sangre al músculo cardíaco. Ayude al paciente a tomar los medicamentos recetados por el médico. Continúe vigilando al paciente y bríndele los cuidados. trátelos como tal. Algunas personas lo describen como que le están esprimiendo el corazón o como que alguien está parado sobre su pecho. Este dolor se caracteriza por ser crujiente.Dificultad respiratoria. Accidente Cerebro Vascular (ACV) 264 Rev. Náuseas. En razón de que la angina se relaciona con la enfermedad coronaria. La frecuencia respiratoria. –le quita el aliento al paciente -.Pulso rápido – . algunas veces rápida y poco profunda.Dolor debajo del esternón que se iradía a la mandíbula. es muy importante entender ésta situación y reconocerla a tiempo. los labios y las uñas. Por una serie de razones. Si los signos y síntomas de un infarto del miocardio se presentan. Signos y síntomas . algunas veces puede ser superior a 30 respiraciones por minuto. Sudoración La angina de pecho es tratada con un medicamento llamado "nitroglicerina". El corazón puede no bombear sangre apropiadamente. . a los brazos o al epigastrio. Esto causa que los líquidos se acumulen en los pulmones y otros órganos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 corriente sanguínea. . La angina de pecho ocurre cuando las necesidades de oxígeno exceden el suministro y generalmente cuando el corazón está trabajando fuerte (como períodos de fuerte ejercicio o stress. Mantenga una vía aérea permeable y mantenga al paciente en reposo. Los signos de la Insuficiencia Cardiaca Congestiva incluyen: . aparece un dolor fuerte en el pecho. . Los problemas respiratorios ocurren a causa de un cambio ineficiente de aire a nivel pulmonar. a veces relacionadas con problemas pulmonares crónicos. es más frecuente notarlo en la región del hígado.el pulso puede ser mayor de 120 latidos por minuto. . pueden tornarse de color azul. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .El paciente puede mostrarse confundido y ansioso. Para los fines del APA solo se debe asistir para que el paciente tome su medicamento prescrito y acompañarlo hasta que el dolor desaparezca. incluyendo los pacientes que padecen de angina pectoris.Dificultad respiratoria . Insuficiencia Cardíaca Congestiva La Insuficiencia Cardíaca Congestiva no es lo mismo que un infarto del miocardio o paro cardíaco. se pueden escuchar sonidos respiratorios anormales. . Manténgalo cobijado para conservar la temperatura corporal. El cuidado de emergencia en un paciente con fallo cardíaco congestivo es el mismo a seguir con un paciente con problemas respiratorios. Coloque al paciente de manera que pueda respirar fácilmente. La nitroglicerina provee una mejor circulación de la sangre al corazón y reduce el esfuerzo del mismo. .Esto es una verdadera emergencia. Angina de Pecho La angina de pecho caracterizada por un dolor en el pecho. pero no lo sobrecaliente.La piel. Asegúrese de que alguien active el SEM. Esto es una verdadera emergencia. La principal característica de la angina es que el dolor desaparece con el descanso.La inflamación (edema) puede estar presente en los tobillos.La región abdominal puede estar inflamada. A este dolor se le denomina "angina pectoris" o sencillamente angina.Las venas del cuello se notan llenas y con pulso.la respiración puede ser laboriosa. . Signos y Síntomas Existe una amplia variedad de signos y síntomas de un derrame cerebral. tal como edema pulmonar. Una hipertensión severa puede causar una ruptura de los vasos sanguíneos en el cerebro. el miedo. Recuerde. Recuerde que el riesgo de sufrir un accidente cerebro vascular aumenta con la edad. 4. No administre nada por vía oral. Continúe con la vigilancia del paciente. Durante el accidente cerebro vascular. Este daño puede ser lo suficientemente grande como para causar la muerte. cuello y hombros estén un poco elevados. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Ayudar a que tome la medicación habitual. Dar soporte emocional. La hipertensión tambien aparece cuando hay una lesión en la cabeza. los centros del habla en el cerebro están afectados. incluyendo nada más que un dolor de cabeza. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular. (presión diastólica mayor de 150 mm de Hg) puede causar serios daños en el sistema circulatorio.Pérdida del control intestinal o la vejiga REGLA: Si el paciente muestra signos o síntomas de un accidente cerebro vascular.Convulsiones .Dificultad al hablar o ver . entonces le puede ocurrir un accidente cerebro vascular al paciente. 3. El shock o el paro respiratorio o cardíaco son posibles. 7.Confusión . Se dice que hay hipertensión cuando la presión diastólica en reposo es mayor de 90 mm de Hg.Dolor de cabeza . Mantenga al paciente en una posición donde su cabeza. 8. Mantener una vía aérea permeable. Daños adicionales se sucederán conforme el cerebro deje de recibir suficiente oxígeno. Calmar la ansiedad. estar preparado para dar respiración artificial o RCP si es necesario. Colocar al paciente sentado o semisentado. 265 Rev. la ansiedad.éste puede ser el único y primer síntoma.Entumecimiento o parálisis (en las extremidades y en la cara) . 5. Mantener al paciente en reposo.Colapso . Proteger todos los miembros paralizados. .Estados de consciencia alterado . Asegúrese de permitir un drenaje para la boca del paciente al girar ligeramente su cabeza. el estado de excitación y el ejercicio normalmente aumentan la presión diastólica temporalmente. asuma la posibilidad de que el paciente sufre o está a punto de sufrir un accidente cerebro vascular. resultando un accidente cerebro vascular o ACV.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Si el vaso sanguíneo que suministra la sangre al cerebro está obstruido o si sufre una ruptura. Mantener al paciente en reposo.Dificultad respiratoria . 2. . 6.Pupilas dilatadas. Tratar la hemorragia nasal. No permita que el paciente se sobrecaliente. HIPERTENSION La hipertensión es una anormal y persistente alta presión sanguínea. El dolor. el cerebro es dañado. incluyendo: . usted deberá: o o o o o o Mantener vía aérea permeable. Una hipertensión descontrolada. Asegúrese de entender todo lo que le dice el paciente. Cuidado de Emergencia Cuando un paciente sufre un accidente cerebro vascular. usted deberá: 1. Este padecimiento causa diversas complicaciones.19 por ciento de la población total. Se presenta mayoritariamente en individuos jóvenes. Se desarrolla a menudo en etapas adultas de la vida. se estimó que alrededor de 171 millones de personas eran diabéticos en el mundo y que llegarán a 370 millones en 2030. y pérdida de peso sin razón aparente. frecuentemente asociada a la hemocromatosis no tratada. y se caracteriza por la nula producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas mediadas por las células T. que repercutirá en el metabolismo de los carbohidratos. como ocurre en la DM tipo 2. cuyo rasgo principal es el déficit relativo de producción de insulina y una deficiente utilización periférica por los tejidos de glucosa (resistencia a la insulina). tipo 2 y diabetes gestacional (ocurre durante el embarazo). sin embargo. nefropatías. hereditario y resistencia del cuerpo a la acción de la insulina. retinopatías. Varios procesos patológicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. coma hiperosmolar no cetósico) son consecuencia de un control inadecuado de la enfermedad mientras sus complicaciones crónicas (cardiovasculares. dañando frecuentemente a ojos.27 millones son europeos.9 millones de personas en todo el mundo. incremento de la sed (polidipsia). cetoacidosis. y afecta a cerca de 4. de las que 1.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Diabetes mellitus La diabetes mellitus (DM) o diabetes sacarina es un grupo de trastornos metabólicos.25 por ciento. El Día Mundial de la Diabetes se conmemora el 14 de noviembre. aunque la prevalencia más alta. Insulinorresitencia. Para el 2000. le confieren un carácter autoinmune. Es causada por varios trastornos. se encuentra en América del Norte. incluyendo la baja producción de la hormona insulina. Varios fármacos y otras causas pueden. La diabetes tipo 2 representa un 80%-90% de todos los pacientes diabéticos. cada una con diferentes causas y con distinta incidencia. causar este tipo de diabetes. 266 Rev. lo que arroja una prevalencia del 0. esto quiere decir que los receptores de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. secretada por las células β del páncreas. o por su inadecuado uso por parte del cuerpo. lípidos y proteínas. Los síntomas principales de la diabetes mellitus son emisión excesiva de orina (poliuria). Es muy frecuente la diabetes tipo 2 asociada a la toma prolongada de corticoides. La Organización Mundial de la Salud reconoce tres formas de diabetes mellitus: tipo 1. aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida. anteriormente llamada diabetes del adulto o diabetes relacionada con la obesidad. variaciones que reflejan la distinta susceptibilidad genética entre poblaciones. riñones. dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglicemia. neuropatías y daños microvasculares) son consecuencia del progreso de la enfermedad. y es muy frecuente la asociación con la obesidad. de 0. nervios y vasos sanguíneos. aumento anormal de la necesidad de comer (polifagia). característico de la DM tipo 1. Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Diabetes mellitus tipo 2 Se caracteriza por un complejo mecanismo fisiopatológico. Sus complicaciones agudas (hipoglucemia. Se suele diagnosticar antes de los 30 años de edad. que afecta a diferentes órganos y tejidos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . la mujer que se embaraza tiene mayor posibilidad de presentar una deficiencia de la hormona que permite que el azúcar o glucosa sea empleada por las célula (insulina). Descripción general Las células metabolizan la glucosa para convertirla en una forma de energía útil. se pueden encontrar los siguientes signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre. venas y capilares) y la circulación de la sangre.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Diabetes mellitus gestacional La también llamada diabetes del embarazo aparece durante la gestación en un porcentaje de 1% a 14% de las pacientes. Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos. lo que puede generarle lesiones al momento de pasar por el canal de parto). sensibilidad cutánea y profunda. En ocasiones puede persistir después del parto y se asocia a incremento de trastornos en la madre (hipertensión o presión arterial elevada. y casi siempre debuta entre las semanas 24 y 28 del embarazo. una hormona secretada por el páncreas. o que no esté bien tratada. oxígeno y eliminar sus desechos. retina. de la sangre entre al interior de las células para que pueda ser utilizada. ya sea de forma puntual o continua): 267 Rev. que afecta la función de todos los órganos y sistemas del cuerpo: el proceso mediante el cual se dispone del alimento como fuente energética para el organismo (metabolismo). Por esta razón. crecimiento exagerado del producto debido a que está expuesto a mayor cantidad de glucosa que la habitual —esto se debe a que estimula su páncreas y segrega abundante insulina que contribuye a incrementar su desarrollo—. absorberla (durante la digestión) para que circule en la sangre y se distribuya por todo el cuerpo. haciendo que se presente este problema. El embarazo constituye un esfuerzo metabólico en el cuerpo de la madre. Tipo 3D: causada por defectos hormonales. ya que el bebé utiliza sus órganos para obtener alimento (energía).). parto prematuro y cesárea) y daños graves al bebé (muerte fetal o macrosomía. En la DM (diabetes mellitus) el páncreas no produce o produce muy poca insulina (DM Tipo I) o las células del cuerpo no responden normalmente a la insulina que se produce (DM Tipo II). infecciones vaginales y en vías urinarias. los vasos sanguíneos (arterias. Esto evita o dificulta la entrada de glucosa en la célula. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y el sistema nervioso (cerebro. Esto último sólo ocurre bajo los efectos de la insulina. La diabetes mellitus es un trastorno endocrino-metabólico crónico. etc. La hiperglucemia crónica que se produce en la diabetes mellitus tiene un efecto tóxico que deteriora los diferentes órganos y sistemas y puede llevar al coma y la muerte. los riñones. Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada genéticamente. por ello el organismo necesita recibir glucosa (a través de los alimentos). 10 Otros tipos de diabetes mellitus Otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados): Tipo 3A: defecto genético en las células beta. Tipo 3C: enfermedades del páncreas. y que finalmente. Síntomas y signos de diabetes mellitus no tratada En el caso de que todavía no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su tratamiento. el corazón. aumentando sus niveles en la sangre (hiperglucemia). esto es. En la diabetes tipo 2 puede aplicarse un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos. Ausencia de la menstruación en mujeres. Polidipsia.   Tratamiento Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Signos y síntomas más frecuentes:     Poliuria. o bien. En la diabetes tipo 1 y en la diabetes gestacional se aplica un tratamiento sustitutivo de insulina o análogos de la insulina. etc. Polifagia y Perdida de peso inexplicable) más una toma sanguínea casual o al azar con cifras mayores o iguales de 200mg/dl (11. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Signos y síntomas menos frecuentes:            Vaginitis en mujeres. retinopatía diabética.1 mmol/L) Medición de glucosa en plasma en ayunas mayor o igual a 126mg/dl (7. piel seca. Cambios de ánimo. úlceras o heridas que cicatrizan lentamente. Aliento con olor a manzanas podridas. como en la gestacional. Irritabilidad. entre 70 y 105 mg/dl.1 mmol/l). Dolor abdominal.0 mmol/L). Una persona No-diabética tiene una HbA1c < 6 %. La prueba de tolerancia a la glucosa oral (curva de tolerancia a la glucosa). Ayuno se define como no haber ingerido alimentos en al menos 8 horas. un tratamiento con antidiabéticos orales. el objetivo del tratamiento es restaurar los niveles glucémicos normales. Pérdida de peso a pesar de la polifagia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció los siguientes criterios en 1999 para establecer con precisión el diagnóstico:2  Síntomas clásicos de la enfermedad (Poliuria. Debilidad. Aparición de glucosa en la orina u orina con sabor dulce. Un amplio estudio denominado DDCT demostró que buenos resultados en la A1c durante años reducen o incluso eliminan la aparición de complicaciones tradicionalmente asociadas a la diabetes: insuficiencia renal crónica. la prueba es positiva con cifras mayores o iguales a 200 mg/dl (11. Diagnóstico Se basa en la medición única o continua (hasta 2 veces) de la concentración de glucosa en plasma. 268 Rev. Aparición de impotencia en los hombres. Náuseas y vómitos. El tratamiento debería acercar los resultados de la A1c lo máximo posible a estos valores. Para determinar si el tratamiento está dando resultados adecuados se realiza una prueba llamada hemoglobina glucosilada (HbA1c ó A1c). Hormigueo o adormecimiento de manos y pies. Cambios en la agudeza visual. polidipsia y polifagia. Fatiga o cansancio. La medición en plasma se hace dos horas posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 375 ml de agua. neuropatía periférica. balanitis en hombres. Tiazolidinediona. la grasa y el hígado a la insulina. Reducen el índice de digestión de los polisacáridos en el intestino delgado proximal. disminuyendo principalmente los niveles de glucosa posprandial. Un tratamiento completo de la diabetes debe de incluir una dieta sana (como. Si se administran cuando no se ha comido lo suficiente. Como la metformina. Agonistas de amilina. En personas sanas suele ser consecuencia de un ayuno muy prolongado debido a que el organismo sigue utilizando la glucosa una vez que ya no queda glucógeno en el hígado para producirla. Como la repaglinida y nateglinida. incluso de 4 kg. Aumentan la sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Intervenciones orientadas al estilo de vida Los principales factores ambientales que incrementan el riesgo de diabetes tipo 2 son la nutrición excesiva y una forma de vida sedentaria. Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1). Como la pramlintida. Es el medicamento más efectivo para reducir la glucemia aunque presenta hipoglucemia como complicación frecuente. inhibe la producción de glucagon de una manera dependiente de la glucosa. con el consiguiente sobrepeso y obesidad. Asimismo conviene eliminar otros factores de riesgo cuando aparecen al mismo tiempo como la hipercolesterolemia. Inhibidores de α-glucosidasa. Se suele denominar shock insulínico. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV. Incrementan la sensibilidad del músculo. 269 Rev. suele deberse a un fallo en la administración de insulina exógena o de medicamento oral antiadiabético. Como la acarbosa. También aparece en casos de trastornos hepáticos y ligada al excesivo consumo de alcohol. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En este caso. Insulina. Como la pioglitazona. Medicamentos          Biguanidas. los niveles de glucosa pueden bajar hasta producir una hipoglucemia severa. Una pérdida de peso mínima. Como la exenatida. actuando como normoglicemiante Sulfonilureas. La hipoglucemia puede deberse a diversas causas. inferior a 50-60 mg por 100 mL. Como la clorpropamida y glibenclamida. la dieta mediterránea) y ejercicio físico moderado y habitual. potencia la secreción de insulina estimulada por la glucosa. Estimulan la secreción de insulina. En este tipo de pacientes también se puede producir por un exceso de ejercicio unido a una escasa ingesta de alimentos ya que la actividad física promueve la utilización de glucosa por los tejidos. Generalmente se asocia con alteraciones o pérdida del conocimiento. por la frecuencia con que se presenta en pacientes con diabetes mellitus en tratamiento con insulina. Como la sitagliptina. por ejemplo. Meglitinidas. Intensifican los efectos de GLP-1 Hipoglucemia La hipoglucemia o hipoglicemia es una concentración de glucosa en la sangre anormalmente baja. En personas que padecen diabetes mellitus es muy habitual. Reducen la glucemia intensificando la secreción de insulina. En la prevención de la enfermedad. El GLP-1 es un péptido de origen natural producido por las células L del intestino delgado. con frecuencia mejora la hiperglucemia. En ocasiones se utilizan en combinación con Metformina. Retarda el vaciamiento gástrico.. una pérdida similar reduce hasta en un 60% el riesgo. logra corregir cualquier exceso de insulina (que haga bajar demasiado los niveles glucémicos) y logra avisarnos que no hay suficiente glucosa circulando para permitir la función normal del cuerpo. Síntomas             Nerviosismo Sudor Temblores y sensaciones vibrantes en las manos y en todo el cuerpo Polifagia (hambre excesiva) Confusión Cefalea Pérdida de memoria Desorientación Diaforesis (sudoracion fria) Visión borrosa Cansancio injustificado Convulsiones Si no se ingieren hidratos de carbono. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Fármacos utilizados:  1. su secreción endógena.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Hay que vigilarla especialmente en niños menores de 6 años. Diazoxido: Derivado de las benzotiadiazinas cuyo mecanismo de acción se basa en la activación de los canales de potasio sensibles al ATP. pérdida de conciencia. no así cuando se practican estudios de funcionalidad. puede llegar a producirse convulsiones. Si una persona con DM1 ó DM2 toma la insulina o el medicamento oral y luego decide no comer en las siguientes horas. El cuerpo. la cantidad de insulina o medicamento oral presente en el cuerpo puede resultar excesiva y un episodio de hipoglucemia puede iniciarse. coma e incluso la muerte. Normalmente. Si la cantidad de actividad física es mayor a la prevista. ya que puede perjudicar al desarrollo cerebral. la hipoglucemia resulta de 2 factores: un exceso de insulina activa en el cuerpo y una respuesta fisiológica correctiva que es imperfecta. En términos generales. Pero el proceso de corrección es imperfecto o ausente en la mayoría de las personas con DM. Por este defecto. o ambas. puede presentarse un episodio de hipoglucemia. el glucagon y la adrenalina son dos hormonas responsables de mantener la glucemia dentro del rango de 70-100 mg/dL. al producir el glucagon y la adrenalina. ha de practicarse una hemipancreatectomia. pero en otro porcentaje bastante considerable. ya que la mayoría de los fármacos utilizados se basan en la inhibición de la síntesis de insulina. que también se aplicará durante el periodo en que se estudia la morfología del tumor. el azúcar en sangre baja a niveles hipoglucémicos cuando la insulina esté activa y presente en una cantidad excesiva para la cantidad de carbohidrato presente en la sangre. lo que evita su cierre (efecto opuesto a la sulfonilurea). Si la dosis de insulina (o medicamento oral) es demasiado grande para la alimentación ingerida. por lo que en el ámbito de las células b produce una inhibición de la secreción de insulina (pero no 270 Rev. puede haber un episodio de hipoglucemia. pues en muchos de los casos se puede realizar la enucleación del tumor. En aquellos casos en los que la cirugía no resulte posible o reaparezcan los síntomas debe recurrirse al tratamiento médico. Tratamiento y prevención La eliminación del insulinoma mediante la cirugía es indudablemente el tratamiento de elección. La manera más confiable de saber si un episodio de hipoglucemia está inminente es utilizar el medidor casero de glucosa. La dosis es de 3 a 8 mg/kg/día por vía oral.   Para el choque (shock) insulínico. 271 Rev. con una dosis máxima de 400 a 600 mg.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 un bloqueo de su síntesis). Octreotido: Es un análogo de la somatostatina que se utiliza principalmente como inhibidor de la hormona del crecimiento en la acromegalia. 3. y al nivel del receptor de la insulina en los órganos diana. Glucocorticoides: Se recomiendan como inmunosupresores en el tratamiento de la hipoglucemia de etiología autoinmune. inhibe la utilización periférica de la glucosa. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . el tratamiento de elección sería la administración inmediata de glucosa o glucagón. Se ha empleado previo a la intervención quirúrgica o como tratamiento paliativo en insulinomas metastáticos. 2. las convulsiones afectan a todo el cuerpo.3 Los pacientes con epilepsia tienen un riesgo de muerte dos o tres veces mayor que el esperado en una población de similares características pero sin epilepsia. pueden haber factores hereditarios que afectan de tal manera a las neuronas del cerebro que conlleva a que se presente una disposición a las convulsiones. entre los que el más habitual y conocido es la epilepsia. Usualmente afecta a diversas partes del cuerpo. Sin embargo. en las que existen períodos alterantes de contracciones y relajación. las convulsiones focales están asociadas con trastornos que causan anormalidades estructurales y localizadas del cerebro. El tratamiento de una convulsión es parte de la especialidad de neurología y el estudio de las epilepsias es ámbito de la neurociencia. La aparición de una convulisión puede estar relacionada con un evento temporal. En algunas personas. Las convulsiones se asocian a varios trastornos y enfermedades neurológicas. es decir. un accidente cerebrovascular o un traumatismo en el craneo. provoca la excitación anormal de las neuronas cerebrales. un síntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos físicos peculiares como la contracción y distensión repetida y temblorosa de uno o varios músculos de forma brusca y generalmente violenta.8 Por lo general. En estos casos. precedida o no de aura.7 en tanto que en la generalizada. mientras que la epilepsia es la recurrencia de crisis epilépticas de manera crónica. licor o fármacos. La focal o parcial es aquella en que la actividad convulsiva se limita a segmentos corporales o a un hemicuerpo sin pérdida de la conciencia. los cuales son llamados epileptólogos. la abstinencia del hábito de consumir drogas. sin una causa inmediata y se repiten con el tiempo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Convulsión La convulsión es.3 El tratamiento efectivo puede reducir a la mitad el riesgo de aparición de una segunda convulsión. las convulsiones suceden espontáneamente. en medicina humana y veterinaria. o al contrario. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .9 Las convulsiones pueden ser idiopáticas. La convulsión también puede ser focal o generalizada. anfetaminas. tales como barbitúricos y benzodiazepinas. En otros casos pueden haber deformidades o malformaciones del desarrollo cerebral durante la embriogénesis.1 así como de alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psíquicos tales como déjà vu o jamais vu. en personas con o sin antecedentes familiares de epilepsia o convulsiones. tal como exposición a ciertos medicamentos como o algunos otros fármacos psicoactivos o drogas como la cocaína. una excesiva asociación entre convulsiones y epilepsia puede haber llevado a que un 30% de los diagnosticados como epilépticos y medicados por ello no sean sino padecedores de un ataque concreto debido a la ansiedad Clasificación Las convulsiones se dividen en tónicas. y las tónicoclónicas. acompañándose de pérdida de la conciencia. mientras que las convulsiones generalizadas pueden ser la consecuencia de anormalidades celulares. una lesión al cerebro. debido a que la actividad neuronal anómala involucra a regiones difusas del cerebro simultáneamente. con lo que recibe el nombre de ataque convulsivo. son convulsiones generalmente crónicas que ocurren sin una causa identificable. una fiebre alta en niños o niveles anormales de sodio o glucosa en la sangre. Una convulsión que persiste por varios minutos se conoce como status epilepticus. un 50% de los pacientes—tendrá un segundo episodio convulsivo. En otros casos. Existen especialistas dedicados exclusivamente a la epilepsia en adultos y en niños. bioquímicas o estructurales que tienen una distribución mucho más amplia. en las que existe contractura muscular mantenida. por ejemplo. 272 Rev. de forma bilateral y simétrica y habitualmente idiopáticas.6 porque el grupo neuronal que la genera está restringido a un área pequeña de la corteza cerebral. Aproximadamente 4% de la población tendrá una convulsión no provocada antes de la edad de los 80 años y entre 30 y 40% de ellos2 —o de acuerdo con un estudio. Una convulsión puede durar desde unos segundos hasta un estado epiléptico. Dichas sensaciones pueden entonces servir de advertencia al paciente de que una convulsión tónico-clónica está a punto de ocurrir.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Otras causas frecuentes de convulsiones o crisis epilépticas abarcan:      Tumores cerebrales y otras lesiones estructurales del cerebro. Si ocurre en el lóbulo frontal. un ataque puede ser tan sutil como el entumecimiento de una parte del cuerpo. que con frecuencia persiste durante toda la convulsión. como un brazo o una mano. 273 Las del lóbulo parietal pueden incluir pérdida de sensibilidad o hormigueo en alguna pate del cuerpo o que una de las extremidades le parece más pesada o liviana que lo acostumbrado. o Insuficiencia hepática o renal. La fenilcetonuria (FCU) puede causar convulsiones en los bebés. Y así con otras regiones de la corteza: gustativas. sensitivas o motoras. autonómicas. Ese incremento en la frecuencia cardíaca puede reemplazar un aura como señal de advertencia fisiológica de un inminente episodio convulsivo. así como la naturaleza del aura. Si la red neuronal afectada es la corteza visual. entre otros). la vivencia momentanea de que las cosas se mueven en cámara lenta y algunos pacientes emiten un grito agudo e intenso justo antes de la convulsión. las manifestaciones clínicas se expresarán en manifestaciones visuales. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Estas «sensaciones de alerta» son llamadas en conjunto aura. algunos proveedores de salud reportan que muchos ataques. Las convulsiones se asocian con frecuencia con contracciones involuntarias y repentinas de un grupo de músculos y pérdida de consciencia y trastornos del comportamiento. Si la convulsión se originó por descargas a nivel del lóbulo temporal. las convulsiones son generalmente clasificadas en motoras. Sin embargo. la aparición de una convulsión se ve precedida por algunas de las sensaciones anteriormente descritas. Cuadro clínico La aparición de una convulsión y su expresión sintomática difiere dependiendo de la zona neuronal afectada. Algunos pacientes son capaces de decir cuando un ataque está a punto de ocurrir. o Demencia. así como sentimientos repentinos de felicidad o tristeza. están precedidos por taquicardia. suele haber una pérdida repentina de la memoria. Rev. una contracción que no suele detenerse sin intervención médica. neurosífilis o sida. Infecciones (absceso cerebral. Por lo tanto. somatosensoriales. presión en el pecho. especialmente en niños. una pérdida breve o de largo plazo de la memoria. el paciente suele tener sensaciones extrañas abdominales o bien olores o sabores pocos frecuentes. meningitis. un extraña sensación epigástrica o una sensación de miedo o temor con un estado de confusión que en algunos casos conduce a la muerte durante la convulsión. dependerá de que área del cerebro se ve afectada con trastornos de la actividad eléctrica. como el aumento de la presión intracerebral Enfermedades que causan deterioro del cerebro. Además. rigidez o temblores en alguna parte del cuerpo. por lo general de la memoria a corto plazo. encefalitis. y debido a que el cerebro se está recuperando. parpadeos o destellos luminosos. En algunos casos. como la enfermedad de Alzheimer. suele sentirse una oleada en la cabeza. la liberación de olores desagradables sin causa aparente por los órganos internos. Algunos de los síntomas experimentados por la persona antes de un ataque incluyen mareo. Después de un fuerte ataque convulsivo. reversión ocular. Los síntomas experimentados por una persona durante una crisis. emocionales o cognitivos. Por el contrario. a menudo de forma violenta y volverse azulado o cianótico. a veces por horas. entre ellos la lamotrigina. incluyendo el licor y la falta de sueño sin la indicación de anticonvulsivantes a menos que el sujeto tenga factores de riesgo para una recurrencia. 2. el único indicio de que una persona está teniendo una convulsión no es más que un rápido parpadear.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Mientras que del lóbulo occipital se puede asociar con trastornos visules como luces destellantes o de colores brillantes y alucinaciones. el ácido valproico y la zonisamida tienen múltiples mecanismos de acción. confusión extrema de unos segundos de duración o. 4. mientras que otros. A veces. desde un 15 a un 70% mayor que la población general. carbamazepina y la etosuximida solo tienen un mecanismo de acción. 3. como la fenitoína. Estudios recientes muestran que las convulsiones durante el sueño suceden más a menudo de lo que se pensaba. caer al suelo. Algunas personas tienen convulsiones que no son perceptibles por los demás. Una persona que tiene una convulsión parcial compleja puede parecer estar confundido o aturdido y no ser capaz de responder a las preguntas o órdenes que se le den. Mantener una via arean permiable Colocar una canula orofaringea Administrar un anticonvulsivo Administrar oxigeno Monitorear signos vitales La principal recomendación para pacientes con convulsiones recurrentes no provocadas es el anticonvulsivante. 5. incluyen imágenes anormales en la resonancia magnética. Tratamiento 1. 274 Rev. se indica la administración del anticonvulsivantes. Los principales marcadores de un elevado riesgo de recurrencia. convulsionar. Si un individuo ha tenido más de 1 episodio convulsivo. Algunos antiepilépticos. la principal recomendación para pacientes con su primer y único episodio convulsivo es el evitar los precipitantes más importantes. el topiramato. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . un registro anormal en el electroencefalograma realizado durante la vigilia o que la convulsión haya sido focal. El paciente con una convulsión tónico-clónica puede perder el conocimiento. pero la mayoría con frecuencia evita en lo posible los encuentros con las personas y sólo muerden como último recurso. La mayoría de las especies de serpientes son inofensivas y muchas de las mordeduras no son 275 Rev. muchas mordeduras de serpientes no tendrán efectos graves.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Mordeduras de serpientes Las mordeduras de serpientes ocurren cuando una serpiente muerde la piel y son emergencias médicas si dicha serpiente es venenosa. los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a causa de dichas mordeduras. Si se tratan en forma apropiada. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Causas Las mordeduras de serpientes venenosas abarcan mordeduras por cualquiera de las siguientes especies:       Cobra Serpiente víbora cobriza Serpiente coral Serpiente mocasín de agua Serpiente cascabel Diversas serpientes que se encuentran en los zoológicos Todas las especies de serpientes muerden cuando se sienten amenazadas o sorprendidas. Debido al tamaño pequeño de sus cuerpos. Consideraciones generales Las mordeduras de serpientes pueden ser mortales si no se tratan de manera rápida. A las serpientes que se encuentran dentro o cerca del agua a menudo se las confunde con serpientes venenosas. El antídoto correcto puede salvar la vida de una persona y es muy importante llevarla la sala de emergencias lo más pronto posible. trate la mordedura seriamente. pueden abarcar: Rev. pero a menos que usted esté totalmente seguro de conocer la especie. Los síntomas por lo general comienzan enseguida y pueden abarcar:                   Sangrado Dificultad respiratoria Visión borrosa Párpado caído Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor en el sitio de la picadura Parálisis Pulso rápido Cambios en el color de la piel Hinchazón Hormigueo Daño tisular Sed Cansancio Debilidad Pulso débil 276 Las mordeduras de la mocasín de agua y de la víbora cobriza son dolorosas inmediatamente. pero pueden abarcar:                     Sangrado de la herida Visión borrosa Ardor en la piel Convulsiones Diarrea Mareos Sudoración excesiva Desmayo Marcas de colmillos en la piel Fiebre Aumento de la sed Pérdida de la coordinación muscular Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Pulso rápido Muerte tisular Dolor intenso Pigmentación de la piel Hinchazón en el lugar de la mordedura Debilidad Las mordeduras de la serpiente cascabel duelen inmediatamente. que por lo general comienzan de inmediato. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Síntomas Los síntomas dependen del tipo de serpiente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 potencialmente mortales. Los síntomas. 2. Los síntomas pueden abarcar:                      Visión borrosa Dificultad respiratoria Convulsiones Somnolencia Párpado caído Dolor de cabeza Presión arterial baja Agua en la boca (salivación excesiva) Náuseas y vómitos Entumecimiento Dolor e hinchazón en el sitio de la mordedura Parálisis Shock Mala pronunciación Dificultad para deglutir Hinchazón en la lengua y la garganta Debilidad Cambios en el color de la piel Daño al tejido cutáneo Dolor estomacal y abdominal Pulso débil Atención Pre-hospitalaria 1. brindándole la seguridad de que las mordeduras se pueden tratar en forma efectiva en una sala de urgencias. Coloque una férula suelta que ayude a restringir el movimiento en esa área. Restrinja el movimiento y mantenga el área afectada por debajo del nivel del corazón para reducir el flujo del veneno. NO se debe cometer el error de pensar que se va estar bien si el área de la picadura luce bien y no duele mucho. Las mordeduras de estas serpientes que no reciben tratamiento pueden ser mortales. Quite los anillos o cualquier otro objeto constrictivo pues el área afectada puede hincharse. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 277 Rev. Mantenga a la persona calmada.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011               Sangrado Dificultad respiratoria Presión arterial baja Náuseas y vómitos Entumecimiento y hormigueo Dolor en el sitio de la mordedura Shock Cambios en el color de la piel Hinchazón Sed Cansancio Daño tisular Debilidad Pulso débil Las mordeduras de serpiente coral pueden ser indoloras al principio y es posible que los síntomas mayores no se presenten durante horas. ritmo respiratorio y presión arterial. Si el área de la mordedura comienza a hincharse y a cambiar de color. como los que contienen cuchillas de afeitar y peras de succión. como temperatura. NO levante el lugar de la mordida por encima del nivel del corazón de la persona. No pierda tiempo tratando de cazar la serpiente ni se arriesgue a recibir otra mordedura en caso de que no sea fácil matarla. use pantalones largos y botas. Lleve la serpiente muerta. llévela hacia un sitio seguro. Al ir de excursión a áreas donde se sabe que hay serpientes. como bajo las rocas y troncos. Aunque la mayoría de las serpientes no son venenosas. ya que estos animales pueden realmente morder por reflejo hasta por una hora después de muertos. Esta es la forma como ocurren muchas mordeduras graves de estos animales. NO aplique torniquetes. Informe al centro asietencial de los signos para que se preparen con sueros antiofidicos. a menos que tenga el entrenamiento apropiado. absténgase de agarrarlas o jugar con ellas. Tantee con un bastón por donde se va a pasar antes de entrar en un área donde no se puedan ver bien los pies. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . NO corte el área de la mordedura con un cuchillo ni con una cuchilla de afeitar. NO aplique compresas frías en el lugar de la mordedura. de ser posible 278 Rev. 7. Tenga mucho cuidado con la cabeza de la serpiente al transportarla. piense en comprar un botiquín para tratar la mordedura de serpiente (disponible en las tiendas para excursionistas). Si es necesario. las serpientes tratarán de evitarlo si se les advierte lo suficiente. pulso. Si hay signos de shock. 6. NO trate de succionar el veneno con la boca. es probable que la serpiente fuera venenosa. pero sólo si se puede hacer sin correr riesgos. o zoológicos Prevención       Evite áreas donde las serpientes se puedan esconder. NO le suministre a la persona nada por vía oral. De ser posible. Si usted camina con frecuencia. a menos que el médico así lo indique. No provoque a las serpientes. vigile los signos vitales de la persona.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. 5. No se debe         NO permita que la persona se esfuerce demasiado. Ver: Número de emergencia del Centro de Toxicología de nuestro país. No utilice botiquines viejos para mordeduras de serpientes. NO suministre estimulantes ni analgésicos a la persona. trate el Shock. deshidratación. descompensación cardiaca. lento. Los estados mentales son subjetivos. meditación. desórdenes convulsivos. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . que son: sueño REM y soñar. autosugestión. Notablemente a las más complejas: los estímulos verbales. se trata de vivencias predominantemente visuales clasificadas como un fenómeno psicológico "rico y revelador de deseos y temores". Algo importante para recordar es que no debemos confundir estados mentales con estados de conciencia. privación de sueño.  Inducidos mediante drogas y alucinógenos. etc. manía. arengar etc. hipnosis. pranayama. desórdenes metabólicos. tumores cerebrales. drogas y otros envenenamientos. deporte. accidentes cardiovasculares. esquizofrenia. Los estados de conciencia alterados (o modificados) muestran la existencia de niveles o fases de vigilia distintas.  Alteraciones normales: El sueño. Estos niveles pueden ser inducidos y alterados de forma artificial o patológica. Generalidades Existen muchos fenotipos en el estado de conciencia. El sueño REM. Ser producto de una patología: agotamiento. la consciencia permite al sujeto dar una respuesta apropiada a los estímulos sensitivas y sensoriales.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Alteración del Estado de Conciencia: El estado de conciencia es aquel en que se encuentran activas las funciones neurocognitivas superiores. es la capacidad del sistema nervioso de adaptarse a una situación nueva. El sueño. o una práctica: discusión. En su estado normal. meningitis. mientras que los diversos estados de conciencia son objetivos. intoxicaciones. infecciones. como escuchar y las espaciales. Difiere de la vigilia. Es un comportamiento y una fase normal y necesaria. Los factores causales más comunes incluyen: trauma. insomnio. Ejemplos claros son el estado de sueño y el estado de vigilia. ayuno. como conducir. fiebre. drogas. El estado de conciencia determina la percepción y el conocimiento del mundo psíquico individual y del mundo que nos rodea. Tiene dos estados o fases distintas.  Los estados ordinarios de la conciencia Los fisiólogos distinguen al menos tres estados normales de consciencia:    La vigilia. activo. en que la vigilia depende tan solo del sistema reticulado y que la vigilia. 279  Rev. con movimientos oculares rápidos y excitación de los órganos sexuales. Las alteraciones de la conciencia La alteración de la consciencia es una constante que aparece en la mayoría de los problemas psiquiátricos y en gran cantidad de problemas médicos. Alteraciones patológicas: cualitativas y cuantitativas. estupor.. 4. Confusión mental. Estupor. ruido.). Obnubilación de consciencia: o Grado leve a moderado . Altera de forma más o menos total las funciones de relación.comprensión dificultada. confusión. perplejidad y síntomas alucinatorios oniroides. Es un estado menos severo. Delirio. Es el más grave de los problemas de la consciencia y de la vigilia. por ejemplo pincharlos o perforarlos). Síndrome del cautiverio: la destrucción de la base del puente. Un enfermo en coma puede no reaccionar ni a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos. Alienación: excitación psicomotora.imposible cualquier actividad voluntaria consciente y ausencia de cualquier indicio de consciencia. 3. Estado onírico: el individuo entra en un estado semejante a un sueño muy vívido. la persona responde correctamente a las órdenes complejas (ejecuta órdenes escritas. estado recurrente de psicosis tóxicas. promueve una parálisis total de los nervios cranianos bajos y de los miembros.    . sacudir al sujeto. pero con lentitud. Abarca desde un estado en el cual la persona no reacciona sino a los estímulos simples: su nombre. 280 Rev. de ilusiones alienantes y/o alucinaciones visuales. por ejemplo pincharlos o perforarlos).. incapacidad de acción espontánea y coma.Síndromes psicopatológicos asociados a la disminución del nivel de consciencia: 1. 2. síndromes de abstinencia a drogas y cuadros febriles tóxico-infecciosos. hasta un enfermo que no reacciona frecuentemente más que a estímulos nociceptivos (que provocan una agresión dolorosa de los tejidos. es una desorientación temporoespacial con trazas de ansiedad. luz fuerte. Es una alteración global y aguda de las funciones psíquicas. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . fatiga o bastante dificultad de concentración. incoherencia del pensamiento. o Grado profundo . está dividido en 3 grupos principales:  Coma. cuyas causas orgánicas o psíquicas son múltiples. realiza calculo mental. Sopor. Manía. Delírium: diferente de "delirio". Obnubilación.. Por actividad motora incrementada    Excitación..Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cualitativas Por actividad motora disminuida o disminución del nivel de consciencia Comprendido por grados. como productos de alteraciones neuroquímicas cerebrales y por tanto patológicas. 4. Santa Hildegarda de Bingen. Conducta a seguir frente a una alteración de la conciencia La alteración de la conciencia es un síntoma. cambios de humor rápidos e incomprensibles. Pérdida de la unidad psíquica común del ser humano. 281 Rev. Un ejemplo. actitud agresiva.. terror nocturno. 3. Estados crepusculares. Véase el artículo Hipnosis. Si la persona no reacciona pero respira. poniéndola en posición lateral de seguridad. Ejemplos serían: alucinación. etc. para citar un caso. técnica refinada de concentración de la atención y alteración inducida del estado de consciencia. es necesario llamar a los equipos de emergencia y describirles el estado de la persona. palabras incoherentes o incomprensibles. El caso más grave es el de la parada cardiorrespiratoria. en estrecha colaboración con la física para crear modelos explicativos del funcionamiento de la conexión sináptica en el cerebro. Perspectivas Los estados de conciencia son estudiados por la medicina. surgen y desaparecen de forma abrupta y tienen duración variable . El método científico ha considerado los estados de conciencia alterados desde una perspectiva fisiológica. de un origen migrañoso de sus visiones etc. entre otras. esperando poder determinar la causa de este estado. especie de sueño acordado.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Cuantitativas 1. la psiquiatría. la fisiología y las neurociencias. 2.. basados todos ellos en la dinámica de los neurotransmisores y de las áreas cerebrales que serían sobreestimuladas o infraestimuladas. En este sentido se han configurado modelos explicativos de la alteración de conciencia. Si la persona está consciente pero presenta trastornos de la conciencia: somnolencia fuera del ritmo natural del sueño. cuando la ciencia ha estudiado las mentes de santos o místicos. Trance.. serían los estudios acerca de las visiones y éxtasis de la santa alemana del siglo XII. con la presencia de actividad motora automática y estereotipada acompañada de suspensión parcial de los movimientos voluntarios. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . la psicología. en la cual el individuo se "desliga" de la realidad para dejar de sufrir. visiones. sonambulismo. ha considerado sus estados de conciencia alterados: éxtasis. Desde esta perspectiva.. Disociación de consciencia. Estado hipnótico. ciertos estudios hablarían de la hipótesis.de pocas horas a algunas semanas.. y después seguir sus consejos. que requiere avisar rápidamente a los servicios de socorro y emprender una reanimación cardiopulmonar. se tienen que proteger sus vías aéreas. Mecanismo de producción El termostato del cuerpo humano es el hipotálamo (una región del cerebro).Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fiebre La fiebre. conocida a veces como temperatura o calentura. e interferón-g (IFN-g) Rev. macrophage-inflammatory protein-1 (MIP. IL-8. fenotiazidas). o que son producidas por las propias células. es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. se activa y ordena al cuerpo que genere más calor. los niños son más propensos a sufrir fiebres elevadas. ataques paroxísticos y delirios. bien por agentes patógenos). necrosis de tejidos. productos de los microorganismos como endotoxinas liberadas por bacterias gram (-). Origen microbiano        Bacterias gram (-) o Lipopolisacáridos Bacterias gram (+) o Peptidoglicanos Exotoxinas Hongos Micobacterias Espiroquetas Virus Origen no microbiano        Complejos inmunes Inducidos por la linfocina Esteroides pirógenos Polinucleótidos Bleomicina Coadyuvantes sintéticos Cristales de urato 282 Pirógenos endógenos  Los pirógenos endógenos son citoquinas que inducen fiebre e incluyen a la interleucina-1 (IL-1). provocando estrés celular. Debido al sistema inmunitario poco experimentado con el que cuentan. [cita requerida] Las fiebres por encima de los 40.6° F). infarto cardíaco.1 La fiebre actúa como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo. Pirógenos exógenos Son sustancias externas al cuerpo humano. La temperatura normal del cuerpo humano es de 37 °C (98. o el ácido lipoteicoico o el peptidoglicano de las bacterias gram (+). En presencia de pirógenos (producidos bien por algunos tejidos.5 °C pueden amenazar proteínas de vital importancia. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . y que lo conserve. IL6. Puede tratarse de microorganismos. transportados por la sangre desde los lugares del cuerpo con problemas. aumentando para ello el metabolismo. con lo que el flujo sanguíneo periférico se aumenta y aparece el calentamiento. agentes químicos (anfotericina.1). Causas La fiebre está relacionada habitualmente con la estimulación del sistema inmunitario del organismo. 44 °C o superior . sensibles a la temperatura. son causa de fiebre el abuso de anfetaminas y la abstinencia de una sustancia psicotrópica en un adicto a ella. ya que los pirógenos endógenos tienen que atravesar la barrera hematoencefálica (BBB) la cual es impermeable a ellos. se acompaña de continuas convulsiones y shock. ésta puede oscilar entre 36-37 °C 39 °C . 40 °C . Además de las infecciones. células neoplásicas que explican la existencia de fiebre en cánceres. Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38 y menor de 40 °C se llama fiebre. alucinaciones. Mecanismo controvertidol. Puede surgir agotamiento. delirios y somnolencia. Transferencia de mensaje donde la BBB tiene fenestraciones. Puede existir la parada cardiorrespiratoria. el sujeto puede tener palidez o rubor. deshidratación. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 43 °C . por las células endoteliales de la microvasculatura cerebral o perivascular como la microglía y macrófagos meningeales. el mediador putativo más proximal a la fiebre.Todo lo anterior más acentuado.(Pirexia) Existe abundante sudor acompañado de rubor. vértigos. haciendo al cuerpo humano menos receptivo para la replicación de virus y bacterias. puede ser útil para que el sistema inmunitario tome ventaja sobre los agentes infecciosos. 41 °C . Los pirógenos endógenos convergen a una región cerebral que regula la fiebre.Normalmente aquí se sucede la muerte o deja como secuelas diversos daños cerebrales. Al menos dos rutas se evidencian: transporte activo a través de la BBB por transportadores específicos para citoquinas. Directamente trasmisión a el POA de los mensajes de los pirógenos vía aferentes periféricas (mayormente vagales) activado por citoquinas. vómitos. con taquicardias y disnea. Reacciones en el ser humano a las diferentes temperaturas corporales Calor        36 °C . cefalea y sudor profundo.(Urgencia) . 42 °C . Si es mayor o igual a 40 °C se llama hiperpirexia. con hiper o hipotensión y una gran taquicardia. también puede existir confusión. el área preóptica (POA) del hipotálamo anterior. Los epilépticos y los niños pueden sufrir convulsiones llegados a este punto. náuseas.La muerte es segura 283 Rev.Mareos. así como la recepción de calor emitida por maquinaria industrial o por insolación. Pero hay otras rutas alternativas: la circulación de citoquinas inducen la generación de prostaglandina E2 (PGE-2) y tal vez prostaglandinas F2a (PGF-2a) permeable a la BBB. Temperaturas superiores a 42 °C en el hombre suelen ser incompatibles con la vida.Además de lo anterior. Niveles de fiebre    Si la temperatura axilar es mayor de 37 °C y menor de 38 se llama febrícula. es decir en los órganos circumventriculares sensoriales particularmente en el organum vasculosum laminae terminalis (OVLT). debilidad.Temperatura normal del cuerpo. En este sentido. Puede llegar al coma.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011  Polipéptidos producidos por una gran variedad de células del hospedador como los monocitos o macrófagos. 28 °C . arreflexia.Hay temblor intenso.Confusión moderada.Aquí la muerte normalmente ocurre por alteraciones cardiorrespiratorias.Alteraciones graves de corazón. gran confusión. progresiva pérdida de temblor. Algunos tipos de fiebre                       Fiebre aftosa (glosopeda) Fiebre amarilla Fiebre reumática Fiebre del Heno Fiebre héctica Fiebre hemorrágica del Dengue Cuartana: variedad del paludismo De Malta o mediterránea. muy adormilado pudiendo llegar incluso al coma.(Emergencia) Alucinaciones. algunos pacientes han sobrevivido a bajas temperaturas aparentando estar muertos a temperaturas inferiores a 14 °C. Hay arreflexia. no obstante. 24-26 °C o inferior . Hay posibilidad de que surjan graves problemas de corazón.Existe coma. adormecimiento. o los reflejos son muy débiles. pueden acompañarse de apnea e incluso de aparentar o incluso estar muerto. delirio. El temblor desaparece. cianosis y confusión. bradicardia severa. El sujeto no reacciona a ciertos estímulos. entumecimiento y coloración azulada/gris de la piel. bradicardia. Ausencia de reflejos.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Frío        35 °C . el sujeto incluso puede creer que su temperatura es normal. pérdida de capacidad de movimiento en los dedos.Se llama hipotermia cuando es inferior a 35 °C . disnea. 33 °C .Temblor severo. 32 °C . 34 °C . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 31 °C . es muy extraño que esté consciente. enfermedad de Bang (Brucelosis humana) Eruptiva Hemorrágica viral Intermitente Paratifoidea Puerperal Rickettsiosis Fiebre botonosa mediterránea Tifus exantemático epidémico Fiebre de las Montañas Rocosas o fiebre manchada Fiebre Q Sínoca Terciana Tifoidea Fiebre de origen desconocido (FOD) 284 Rev. Puede haber cambios en el comportamiento. Estricnina Sabor metálico en la boca. El dolor abdominal puede ser severo. gasolina. baya del saúco. líquidos químicos volátiles (incluyendo muchos solventes industriales) y sprays para insectos. combustibles. nafta. gas y sonidos intestinales y diarrea. creciendo desde náuseas hasta vómito. (Ver ácidos) Dificultad para detectar dado que los signos y síntomas varían grandemente. Los tóxicos que son absorbidos a través de la piel. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . La cara. Usualmente. Picazón en áreas de la piel con formación rápida de ampollas. El vómito es común. Dolor abdominal y vómito. Los tóxicos ingeribles incluyen químicos domésticos e industriales. náuseas. Asociado a este daño están los signos y síntomas que indican que el paciente sufre una emergencia médica. Los químicos corrosivos pueden dañar la piel y después ser absorbidos por el cuerpo. etc). respiración rápida y profunda piel seca y impaciencia. La excreta puede ser sanguinolenta u obscura. amoníaco. Algunos insecticidas y químicos agrícolas pueden ser absorbidos a través de la piel. cloro. Metales (cobre. La inyección puede ser auto inducida por medio de una aguja hipodérmica. algunas comidas y alimentos mal preparados. Si se ha ingerido una comida almidonada. Muchos tóxicos pueden dañar severamente la piel y después ser lentamente absorbidos por la corriente sanguínea. Inflamación. vómito. las reacciones vistas en los niños son más serias que en los adultos. El contacto con una gran variedad de plantas y ciertas formas de vida marina pueden dañar la piel y posiblemente ser absorbidas por los tejidos por debajo de la piel. Note el olor característico en el aliento. aceite lubricante. puede tener muy poco efecto para otras. neauseas y dolores abdominales. Los tóxicos pueden penetrar en el cuerpo por la boca (ingestión). arañas. cualquier químico que pueda dañar el cuerpo es un veneno. ropa y vómito del paciente. sombra de la noche. vapores y sprays incluyendo el monóxido de carbono (expelido por los carros y las estufas de leña). pueden o no dañarla. las convulsiones fuertes ocurren rápidamente después de ingerirlo.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 INTOXICACIONES Intoxicaciones Un gran número de sustancias pueden ser consideradas tóxicas. por la respiración (inhalación). roble zumaque). serpientes y ciertas formas de vida marina son capaces de inyectar tóxicos en el cuerpo. 285 Rev. el vómito puede aparecer azul. Retarda las reacciones. Pupilas dilatadas. insectos y enfermedades de las cosechas. lila del valle. En algunos casos. Los accidentes industriales anormales pueden producir heridas o punzadas que también son una fuente de intoxicación y estómago. Los insectos. hongos y setas venenosas. productos del petróleo y tóxicos hechos específicamente para controlar roedores. diesel. En efecto. Fósforo Plantas: Contacto (hiedra. Malestar estomacal y vómito. Respiración lenta y poco profunda con olor a cloro. Dificultad para detectar. algunas cerezas silvestres). canfín. mandíbula y nuca pueden endurecerse. El vómito algunas veces puede estar presente. incluyendo un zumbido en los oídos. Los tóxicos inhalados toman la forma de gases. rododentro. lo que es un veneno peligroso para una persona. a través de la piel (absorción) y por medio de la corriente sanguínea (por inyección). mercurio y zinc) Productos derivados del petróleo (algunos desodorantes. Para muchas sustancias venenosas. laurel de la montaña. Plantas: Ingeridas (azalea. notará dolor abdominal. plomo. Siempre pregunte en los casos de aparente intoxicación en niños. Las personas reaccionan de forma diferente a los venenos. se puede llamar a un centro de intoxicaciones las 24 horas del día. etc.Dolor estomacal o abdominal. mecánico. .Malestar estomacal o nauseas. Siempre revise si hay quemaduras alrededor de la boca del paciente y olor a productos de petróleo en el aliento del paciente. El Centro de Intoxicaciones o su jefe médico puede recomendarle que el paciente consuma los líquidos en tragos o sorbos 286 Rev. PRECAUCION: No induzca al vómito si el paciente no está totalmente consciente. .Dolor en la boca o garganta. limpiadores de cañerías. . 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . el canfín y la gasolina. . minero. Para ayudar al centro de intoxicaciones. el amoníaco. .Convulsiones . inclusive si conoce cual es el veneno que ha sido ingerido y que es lo que debe hacer en tales casos. Revise si hay alguna sustancia en la ropa del paciente o si viste ropa que pueda indicar la naturaleza del trabajo (finquero. Si se le ordena hacerlo. Siempre llame al centro de intoxicaciones.Formación excesiva de saliva o espuma en la boca. ropa o en el medio ambiente.Olores anormales tanto en el aliento así como en el cuerpo. Nunca intente diluir el veneno o inducir el vómito si el paciente está inconsciente. Los signos y síntomas de intoxicación por ingesta pueden obtenerse durante la evaluación primaria y secundaria. Cuando sea posible guárdelo. . el cuidado de emergencia consistirá en diluir el tóxico en el estómago del paciente y luego inducirle el vómito.Estados alterados de la conciencia.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Centro de Intoxicaciones En la mayoría de las localidades. Incluído en este grupo de sustancias están limpiadores de horno. Busque recipientes que contengan sustancias tóxicas. Asegúrese de que el despachador del sistema SEM ha sido alertado. Su instructor le dirá cual centro funciona en su área y le dará el número de teléfono de este centro. Usted debe seguir los protocolos usados en su sistema SEM para el manejo de las intoxicaciones. los blanqueadores. esto significa que no deben de pasar más de 10 minutos después de la ingesta. Usualmente. La información en la etiqueta del frasco puede no ser el procedimiento de cuidado más reciente.). Para los pacientes conscientes. Llamar al centro de intoxicaciones o a su Jefe Médico. Algunos centros de intoxicaciones permiten que se induzca el vómito para todos los casos de intoxicación por productos derivados del petróleo si esta acción puede iniciarse rápidamente después de la ingesta del veneno. . ¿Puede estar la escena asociada a ciertos tipos de tóxicos? Pregúntele al paciente y a los testigos. Si es posible recopílela mientras realiza la evaluación primaria.Vómito . Ingesta de Tóxicos En caso de posible intoxicación por ingestión.Diarrea. haciendo que el paciente tome de uno a dos vasos de agua o de leche. Los métodos de cuidado para los diferentes envenenamientos a menudo cambian. En la mayoría de los casos.Transpiración. ellos pueden incluir cualquiera o todas las siguientes: . ha estado convulsionando o si la fuente del veneno es un ácido o un álcali fuerte o productos derivados del petróleo. .. 3. los procedimientos típicos de cuidado incluyen: 1. o dolor al tragar. . Vea si hay algún vómito. anote y reporte cualquier frasco encontrado en la escena.Respiración anormal. Hágales saber si el paciente ha vomitado y descríbales el vómito. deberá obtener la información rápidamente. El personal del centro puede informarle lo que deberá hacer para la mayoría de los casos de envenenamiento. los limpiadores de servicios sanitarios.Quemaduras o manchas alrededor de la boca del paciente. 2. Mantener una vía respiratoria abierta.. Diluír el veneno. Lleve siempre este número con usted.Pulso o carácter anormal. Siga los lineamientos locales y las instrucciones dadas por el centro de intoxicaciones. incluyendo inconsciencia. .Pupilas dilatadas o contraídas. . agítelo vigorosamente para mezclarlo y haga que el paciente lo ingiera. Si tiene disponible y está autorizado para hacerlo. a menos de que sea ordenado por su médico o por el Centro de Control de Intoxicaciones. si el paciente ha tomado una dosis concentradas muy altas de ciertos tóxicos como arsénico o cianuro y si el depósito que se mantiene en los labios. Su instructor le describirá ciertos tipos de envenenamientos en los cuales no debe administrarse la respiración boca a boca de acuerdo con protocolos del SEM. 4. 6. Algunos venenos pueden matar instantáneamente. Use guantes de látex o de vinilo para su protección. no trate de suministrar el cuidado a un paciente dentro de una atmósfera tóxica. Algunas fuentes pueden ser el humo de los carros. No hay antídotos para algunos venenos. sea realista con respecto a los límites del cuidado de emergencia. estufas. La recomendación actual es usar mascarilla de bolsillo en todo paciente que necesite ventilación de rescate. Esto es válido inclusive cuando ocurra en un área abierta y bien ventilada. El pulso usualmente es rápido o lento. contactar con el Centro de Intoxicaciones o el Jefe Médico y asegurarse de que el despachador del SEM ha sido notificado. El cuidado de emergencia consiste en move y sacar en forma segura al paciente del alcance del tóxico inhalado. Obtenga información del paciente o de los testigos lo más pronto posible. el ahogo y la tos son buenos indicadores. administre el carbón activado despues de inducir al vómito. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . tenga cuidado cuando toque esas ropas pues pueden causarle quemaduras en la piel. en si la respiración boca a boca debe ser suministrada. Si se le ordena inducir al vómito. Sin embargo. Recolecte el vómito. suministrar las medidas de soporte a la vida. y el paciente puede morir por el veneno ingerido. A nivel de cuidado APA. Una de esas controversias es el inducir al paciente a vomitar usando el dedo del paciente o introduciendo algún objeto para irritar el fondo de la garganta. pueden dar la posibilidad de que el rescatador sea dañado. No le dé nada por la boca si el paciente ésta presentando convulsiones. Tóxicos Absorbidos (Contacto) Como se mencionó en este capítulo. mantener una vía aérea permeable.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 para prevenir el vómito. PRECAUCION No intente rescatar a la víctima por inhalación de un tóxico a menos de estar absolutamente seguro de que la escena es segura. Los signos y síntomas de tóxicos inhalados varían dependiendo de la clase de veneno. Hágalo hasta que haya sido entrenado. A menos de que usted esté entrenado a ingresar a tales escenas y cuente con el equipo de protección adecuado. Este método no debe usarse a menos que el Centro de Intoxicaciones o su médico así se lo indiquen. Acuérdese de que el paciente ha recibido una gran dosis de estos venenos y que usualmente mueren segundos después de haberlo tomado. Existen controversias en el cuidado de emergencias por venenos ingeridos. 5. 7. Busque indicios sobre el veneno inhalado. Usted puede hacer lo imposible como TUM. Los expertos en materiales peligrosos tendrán que aprobar su ingreso a estas áreas. la mayoría de los casos de envenenamiento por absorción serán detectados por las reacciones en la piel relacionado a los químicos o las plantas de la escena. La dificultad respiratoria. hay casos en que el veneno es absorbido sin dañar la piel. El paciente. Puede ser necesario remover las ropas contaminadas del paciente. Tóxicos Inhalados. Colóque 2 ó 3 cucharadas en ocho onzas de agua. Algunos pacientes pueden ser ayudados únicamente con antídotos especiales. A menudo los ojos del paciente estarán irritados. En caso de tóxicos ingeridos. 287 Rev. déle al paciente carbón activado. manteniendo al paciente en posición de recuperación para permitir que la boca drene en caso de que ocurra el vómito. los testigos y la escena le pueden ayudar a determinar si está tratando con este tipo raro de envenenamiento. Suministre cuidados para el shock. Otra controversia existe. solventes industriales o latas de sprays. los venenos absorbidos irritan y dañan la piel. . . son una fuente de veneno inyectado. .Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Los signos y síntomas de envenenamiento por absorción incluyen uno o todos de los siguientes signos y síntomas : .Incremento de la temperatura en la piel.Marcas de punzadas en la piel . . testigos y de la escena misma. Las sobredosis de drogas y la contaminación misma de la droga pueden producir serias emergencias médicas. .Dolor alrededor del sitio de la herida. Si no hay jabón disponible continúe lavando las áreas afectadas con agua.Shock alérgico. vértigo o colapso. los signos y síntomas de envenenamiento por inyección pueden incluir: . Tóxicos Inyectados Las picaduras de insecto. . mover al paciente de la fuente del veneno (cuando sea seguro hacerlo) e inmediatamente lavar con agua todas las áreas del cuerpo que han sido expuestas al veneno. Después de lavarlo con agua. las picaduras de formas de vida marina.Debilidad. .Picaduras o mordeduras notables en la piel (usualmente hay dolor e inflamación en el sitio). . Los tóxicos también pueden ser inyectados dentro del cuerpo por una aguja hipodérmica. En todos los casos de tóxico inyectado esté alerta por un shock alérgico. Obtenga información del paciente.Reacciones en la piel . otros son problema para aquellos pacientes sensibles a ese veneno. 2011 Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Cerciórese de que alguien contacte con el Centro de intoxicaciones y alerte al despachador del SEM o Jefe Médico. .variando de una simple irritación a quemaduras químicas. NOTA: Usted es responsable de cualquier ropa o joya que le quite al paciente.Irritación de los ojos. Solicite un recibo de estos artículos una vez que haya entregado al paciente. . .Dolor de cabeza. pies y manos.Dificultad al respirar y pulso anormal. Algunos de estos tóxicos causan verdaderas emergencias en todos los pacientes.ponga atención a las piernas y antebrazos.Nauseas .Picazón en la piel. remueva toda la ropa contaminada (incluyendo los zapatos) y joyas y luego lave las áreas afectadas de la piel del paciente con agua y jabón. las picaduras de araña y las mordeduras de serpiente.Picazón en la piel.Shock Anafiláctico 288 Rev. El cuidado de emergencia en envenenamiento por absorción incluyen.Dolor de cabeza. . Ayude a esos pacientes a tomarlo. brazalete y cualquier otra prenda constrictiva. por ejemplo arriba y abajo de la rodilla). coloración. . NO apriete las picaduras. Coloque una bolsa de hielo sobre el área afectada de la mordedura o picadura. Mordeduras de Serpientes Las mordeduras de serpientes requieren cuidados especiales. Considere todas las mordeduras de serpiente como que haya sido producida por serpiente venenosas. al despachador del SEM o al Jefe Médico tan pronto como sea posible para todos los casos de envenenamiento por inyección. 5.Dolor e inflamación en el área de la mordedura . 6. . pero ellos. mantener el calor del paciente y revisar los signos vitales. Si puede hacerlo en forma segura note el tamaño. colóquelo encima de la herida (entre la herida y el corazón) Si no hay bandas disponibles. El paciente o los testigos pueden indicarle que la serpiente no era venenosa. 2. El cuidado de emergencia para estos casos incluye: 1. A menos de que usted sea un experto en capturar serpientes. Si sólo hay una banda constrictora disponible. pueden tardar varias horas para desarrollarse. use un pañuelo. El cuidado de emergencia consiste en: 1. Si usted ve la serpiente viva. siempre ráspelas de la piel. Trate de mantener el área de la mordedura a la altura del corazón o cuando sea posible más abajo del nivel del corazón. Raspe los aguijones de abejas y avispas y los sacos de veneno. 3.Pulso rápido y respiración dificultosa.Debilidad. Mantener a la víctima en calma y acostado. Mantener cualquier extremidad afectada inmovilizada . aplique una venda constrictora arriba y abajo de la marca de los colmillos. no trate de cogerlas. alerte al Centro de Intoxicaciones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Dado que el paciente puede entrar en shock alérgico. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Localizar la marca de la mordedura y lavarla con jabón y agua. Si usted sabe que el paciente no podrá obtener ayuda médica dentro de 5 horas después de haber sido mordido. (Nunca coloque una banda a cada lado de una articulación.esto se hace aunque el paciente no presente ningún signo de shock. Dar tratamiento para el shock . a menos de que ocurra un shock alérgico. El entablillado rígido puede causar problemas si se produce un proceso inflamatorio en el sitio de la lesión. .la aplicación de un entablillado suave puede ayudar. La muerte por mordedura de serpiente.esto puede desarrollarse lentamente tomando 30 minutos o más. Enviar a activar al despachador del SEM.ésta puede ser nada más que una decoloración. 289 Rev.Problemas de visión. Remover de la extremidad afectada cualquier anillo. usualmente no es tan rápida. 2. o si los signos y síntomas del paciente empeoran. Hay tiempo para tratar la mordedura y alertar al despachador del SEM. Algunos pacientes sensibles a las mordeduras o picaduras llevan medicamentos para prevenir el shock alérgico. cada banda debe estar de 1 a 2 pulgadas retirada de la herida. Una tarjeta de crédito trabaja bien. 3. Los signos y síntomas de intoxicación. . 4.Náuseas y vómitos. pueden estar equivocados. .Mordedura visible en la piel . Es necesario mantener en reposo al paciente. no se acerque para determinar la especie. Prevenir el shock. Los signos y síntomas de una intoxicación por una mordedura de serpiente incluyen: . Muchas víctimas tardan uno o dos días para morir a causa de la mordedura. incluyen aquellos considerados anteriormente como "trastornos nutritivos agudos" o. como en otros. nivel primario. La proporción de consultantes por diarrea aguda que finalmente es internado. carcinoma medular del tiroides Se reconocen actualmente como agentes enteropatógenos demostrados o candidatos muy probables): 290 Rev. la mayor parte de ellos menores de 1 año de edad. aún en las internaciones de relativa corta duración. mastocitomas. una situación nosológica de origen generalmente infeccioso (39. a través de considerar un sólo agente capaz de ser enteropatógeno y ademas originar el daño en otro órgano. la renovada terapia de hidratación oral y las super-soluciones. o extradigestiva. carcinoides. El o los mecanismos que explican esto no son bien conocidos. Dr. persistiendo una morbilidad de significación en los menores de 5 años. particularmente lactantes mas gravemente afectados por el síndrome diarreico. constituye en nuestro medio. lo mas frecuente.40). la investigación en fármacos dirigidos a intervenir el mecanismo secreción/absorción. Las investigaciones a las que se hará referencia.000. constituyendo el 10. de modo que la separación de ellas con fines descriptivos es meramente artificial. Por otra parte. somatostatinomas. . 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil. en su acepción mas general. gastrinomas. incluyendo el aporte local al conocimiento de los problemas analizados han sido realizadas principalmente en el grupo de menores de 5 años de edad. Gastón Duffau T. mortalidad y es prominente integrante del ciclo desnutrición-infección(1-4). como se les suele mencionar en el presente "malnutrición de agua y electrolitos" así como aquellos denominados inicialmente "trastornos nutritivos crónicos" coincidentes con los actuales problemas de la malnutrición (desnutrición) energético-proteica". La infección puede ser enteral. es decir los que han llegado a requerir hospitalización. Tal caso existe si recordamos el adenovirus que puede serlo y además causar neumopatía en el lactante. epidemiológicos y terapéuticos.237. patogénicos. que representan aproximadamente 160.948 egresos hospitalarios. además de un significativo deterioro del estado nutricional de los enfermos. Campus Norte Síndrome Diarreico Agudo y prolongado en Niños. Así. infección urinaria o bronconeumonía. -220. resultando así la diarrea de un proceso infeccioso ubicado a distancia.6% de todas las internaciones en el grupo etario mencionado y -325 a 425 de estos niños fallece. La situación en nuestro país difiere de muchos a este respecto. así como los recientes avances en prevención primaria de las infecciones enterales y el desafío que presenta el manejo de estas últimas en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA Los aspectos a tratar como nutricionales.000 días/cama de hospital. alrededor del 4-6% para Consultorio Externo y de 8. un gran consumo de recursos humanos y materiales. los episodios de diarrea aguda estimados por la OMS para Chile en 1992 fueron 2. A modo de ejemplo podemos mencionar el descubrimiento de nuevas etiologías.000 de estos niños son hospitalizados.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 SINDROME DIARREICO AGUDO El síndrome diarreico constituye aún un serio problema de salud en numerosos paises. en el síndrome diarreico del lactante ambas situaciones se encuentran íntimamente unidas. En años recientes ha surgido un cúmulo de información que ha dado nueva luz sobre el problema. como podría ser otitis media aguda. particularmente en niños pequeños en los que genera elevada morbilidad.Como se verá.10% de estos episodios generan una visita al médico. en menores de 5 años. en 1990 se generaron 15. especialmente. en el sentido de tener una mortalidad por la patología mencionada en un nivel muy bajo. Causas no infecciosas de diarrea aguda podrían ser las trasgresiones alimentarias. En ciertos casos se podría comprender como. A esto se debe agregar la información generada por estudios realizados en el Universidad de Chile.5% para Unidad de Emergencia en periodo estival. las intolerancias dietéticas u otras. El síndrome diarreico agudo (SDA) en el lactante es en nuestro medio. La situación en un país desarrollado como EEUU ha sido descrita para el síndrome diarreico de la siguiente manera: Cada año: . obligando a un replanteamiento en aspectos etiológicos. Trastornos Nutricionales Asociados. aún cuando una parte de las conclusiones resultará plenamente aplicable a la situación de la atención ambulatoria.5 millones de niños menores de 5 años de edad experimentan 21 a 37 millones de episodios de diarrea. Facultad de Medicina.16. como los muy infrecuentes tumores productores de hormonas: VIPomas. en especial virales. coli (6 variedades) Mycobacterium bovis Mycobacterium avium Yersinia enterocolítica VIRUS Astrovirus Adenovirus entéricos Calicivirus Virus Norwalk Coronavirus Picornavirus Torovirus Citomegalovirus Rotavirus PARÁSITOS Balantidium coli Enterocytozoon B. esta cifra fué de 28. sobre 155 pacientes internados por SDA. En otro estudio. Los agentes son variables de un sitio a otro y de un período a otro.en el área geográfica donde se trabaja. Tal proporción es alta puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es mayor de un 20 o un 30%. En la mitad de los pacientes no fué posible detectar la probable causa de la diarrea aguda. de modo que lo ideal es mantener una adecuada vigilancia e información permanentemente actualizada.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 BACTERIAS Aeromona hydrophila Plesiomona shigeloides Bacteroides fragilis Salmonella Bacilus cereus Shiguella Campylobacter jejuni Estafilococo aureus Clostridium difficile Vibrión cólera 01 Vibrión cólera 0139 Clostridium perfringens Brachyspira alborgi E. A modo de ejemplo y. Cryptosporidium sp. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .3% y los agentes mas comúnmente encontrados: Rotavirus ECEP Shigella Campylobacter sp. Blastocystis hominis Giardia lamblia Cryptosporidium sp Isospora Belli Dientamoeba fragilis Entamoeba hystolítica Strongyloides stercolaris Entamoeba polecki En términos generales se puede decir que la causa única mas común de diarrea aguda en nuestro medio es rotavirus pero que con frecuencia el conjunto de bacterias resulta ser la etiología mas encontrada. ECEP Shigella Salmonella Yersinia enterocolítica. aun cuando no se logra investigar la totalidad de las posibles causas.como la sensibilidad a medicamentos . Es importante aclarar que es muy necesario disponer de información epidemiológica respecto a prevalencia de enteropatógenos y sus características . mostraremos nuestros hallazgos en un estudio 134 niños menores de 20 meses internados por SDA. 291 Rev. En orden de frecuencia en 1992: Rotavirus Campylobacter sp. Cryptosporidium sp. efectuado en 1994. sugiere un agente invasor o una enfermedad inflamatoria del intestino. La diarrea por rotavirus se presenta durante todo el año. puesto que será mas probable pensar en una enterobacteriacea si se puede sostener el origen invasor de la diarrea.-La no detección de un agente enteropatógeno no garantiza que la diarrea sea de etiología no infecciosa.. -Pacientes debilitados -Enfermedades concomitantes crónicas -Presencia de trastornos inmunes. -El curso no habitual de un cuadro diarreico agudo exige estudio etiológico. aunque sospechada fuertemente no logró apoyo verdaderamente sólido hasta ése año.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Pese a lo señalado. 4. pero generalmente es inferior a 48 horas. por lo que interesaría saber si están presentes. son 4 de ellos los causantes de la gran mayoría de los trastornos clínicos. se le ha encontrado en heces de lactantes con diarrea con frecuencias extremas de aproximadamente 18% y 82%( !). en Inglaterra. CARACTERÍSTICAS DE LOS AGENTES MÁS COMUNES VIRUS Rotavirus: Hasta 1973 las investigaciones etiológicas en grupos de pacientes infantiles con diarrea aguda no originaban -salvo períodos epidémicos. pero tiene preferencia por invierno en los climas templados. -Por situación epidemiológica familiar o de la comunidad. 7. 2.-No hay consistentemente una relación causa-efecto entre el o los hallazgos del estudio etiológico y el cuadro clínico. vía fecal-oral. en que la Dra Bishop. Coli O157 H7(E. Aunque se reconocen 8 serotipos.una proporción de casos positivos que superase el 50%. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Razones para si efectuar búsqueda etiológica serían: 1.Falta de respuesta al tratamiento inicial. 3. Es interesante destacar que la búsqueda debe efectuarse en la porción mucosa de las heces. logró la detección por microscopía electrónica. está constituído por una doble cadena de ARN que mide alrededor de 70 nanometros de diámetro. Sobrevive en las manos y objetos con relativa facilidad. donde resulta más probable detectar los leucocitos fecales. del rotavirus. El rotavirus es considerado la causa más común de diarrea de cierto nivel de gravedad en niños de todo el mundo. como ya se mencionó. -Enfermo grave por edad.-Hay un 20 a 25% de los casos en los cuales se encuentra mas de un agente.-El estudio es caro. es posible indicar razones que fundamentarían la no investigación etiológica en el grueso de los enfermos: 1.-La mayor parte de los enfermos no requiere preocupación por la etiología. La etiología viral. agente denominado de tal forma por evocar una rueda de carreta. El período de incubación varía de 1 a 7 días. Asimismo. probable etiología creando una duda dificil de resolver en la mayoría. por lo que se 292 Rev. 8. vibrión cólera. Lo dicho adquiere especial importancia si se sospecha que un niño grave con diarrea tiene una septicemia. síndrome infeccioso o estado nutricional. ya que el tratamiento con antibacterianos parecería hacer más probable la aparición del Síndrome hemolítico urémico.-Algunos enteropatógenos son asociados habitualmente a mayor gravedad: salmonellas. Básicamente no cultivable hasta años relativamente recientes. La serotipificación está fundada en la existencia de anticuerpos que reaccionan con una glicoproteina de superficie externa. entre nosotros. Coli enterohemorrágica) sería importante. 6. La búsqueda de leucocitos fecales tiene cierto interés porque si bien no indica cual es la etiología.-Existen enfermos en los que se estima hay indicación de tratamiento etiológico: -Niños con deposiciones enterocólicas. shigella de Shiga (dysenteriae 1a). pensando esencialmente en Shiguella.-Es de gran ayuda disponer de información epidemiológica actualizada. -Vigilancia epidemiológica 5. 5. 3. ya que mejoran con medidas de orden general. 2. pero esto requiere tener presente que varios otros agentes bacterianos y aún parasitarios pueden generar tal presentación. 4. la identificación de E. En un año calendario. tanto en muestras de biopsia de duodeno como fecales. La transmisión es de persona a persona. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 explicaría su elevada frecuencia como agente de infecciones intrahospitalarias en niños. La diseminación por vía aérea es actualmente reconocida. En la identificación del agente se emplean varios exámenes: la observación de las heces con microscopio electrónico no es práctica y se ha reemplazado por otros procedimientos como la electroforesis de ácido nucleico viral (Rotaforesis), o inmunoensayo enzimático(EIA) y ensayo de aglutinación con látex. A la edad de 2 años casi todos los niños ya han tenido al menos una infección por rotavirus. Las reinfecciones son comunes y habitualmente no graves. Los niños pequeños pueden verse protegidos por la leche materna, rica en IgA secretora con anticuerpos específicos. Cabe destacar que en algunos medios esto puede significar sólo posponer el momento de adquirir una diarrea por rotavirus. La higiene personal no parece ser tan crítica si se considera que la incidencia de la infección por éste agente es mas o menos similar en paises desarrollados y otros no tanto. La prevención requiere de vacunas, que en la actualidad están en evaluación, ya que en 1999 se suspendió la recomendación de vacunar susceptibles por haberla encontrado asociada a mayor riesgo de invaginación intestinal. Adenovirus entéricos: Estos son agentes enteropatógenos de mucha importancia. Corresponden mas comúnmente a los serotipos 40 y 41. Afectan a menores de 2 años, especialmente. La vía de transmisión es fecal-oral, con un período de incubación de 8 a 10 días. El diagnóstico de laboratorio incluye: inmunoensayo enzimático(EIA), así como observación al microscopio electrónico. Otros agentes virales de interés son: Virus de Norwalk Astrovirus Calicivirus BACTERIAS Shigella: Las infecciones por este agente se encuentran asociadas a 4 especies; shigella dysenteriae, shigellaflexnerii, shigella sonneii y shigella boydii. El modo más común de transmisión es la vía fecal-oral. Brotes epidémicos han sido relacionados con consumo de agua o alimentos contaminados, exposición en piscinas y permanencia en centros cerrados de cuidado diario infantil. En nuestro país es raro encontrar integrantes del grupo dysenteriae y es útil recordar que las grandes epidemias de "disentería bacilar" han sido causadas por el bacilo de Shiga, que corresponde a la shigella dysenteriae 1a. Se reconoce en este agente una capacidad agresiva especial, pero la realidad es que cualquier variedad de shigella puede originar toda la gama de cuadros clínicos graves. Las infecciones por Shigella son especialmente frecuentes en verano y otoño. El agente produce citotoxinas verotoxinas que median efectos sistémicos incluyendo neurotoxicidad y convulsiones. Como se trata de un microorganismo invasor, penetra la mucosa intestinal pudiendo generar úlceras y abcesos submucosos. La infección desarrolla en el huésped tanto inmunidad celular como humoral específica, pero otorga una protección sólo parcial ante una futura exposición. El período de incubación es de 24 a 48 horas, después del cual se presenta el cuadro diarreico con heces inicialmente voluminosas y luego mas bien mucosas y con sangre. Nuestra experiencia señala que en lactantes que se deben internar por shigellosis aguda la sangre en deposiciones se pesquisa, por visualización directa al ingreso o por dato anamnéstico, en el 32%. El diagnóstico se efectúa por coprocultivo. Hay técnicas serológicas de limitada utilidad principalmente porque existe antigenicidad cruzada entre shigella y algunas E. coli. La complicación neurológica con convulsiones tendría una frecuencia de 10% o algo más y probablemente no es causada por la toxina de Shiga como se suponía. Otras complicaciones son el síndrome hemolítico urémico, la perforación intestinal, la infección urinaria. A veces, como en la infección por Yersinia, puede aparecer un sindrome de artritisconjuntivitis y ,ocasionalmente, queratitis. La prevención de la diseminación de este agente requiere atención especial del lavado de manos y en general de la higiene personal. Campylobacter: Este agente es reconocido cada vez con mayor frecuencia en diferentes paises. Se le asocia con cuadros diarreicos de meses cálidos. La variedad jejuni es la más comúnmente encontrada. El modo de transmisión es básicamente fecal-oral. Se han descrito brotes relacionados con la ingesta de carne de pollo o 293 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 vacuno insuficientemente cocida, con productos lácteos sin pasteurizar, así como por contacto con animales como perros y gatos. Aparentemente, la infección sintomática confiere protección ante futuras reinfecciones. Las manifestaciones clínicas son muy parecidas a aquellas encontradas en shigellosis, con un período de incubación de 2 a 4 días. La mayor parte de las diarreas por C. jejuni son leves o moderadas y autolimitadas, persistiendo por no más de una semana. En lactantes, el agente se puede eliminar por heces durante 2 o 3 semanas. La gran mayoría de las infecciones bacterémicas con o sin localizaciones extradigestivas son causadas por la variedad fetus que a su vez no es causa frecuente de diarrea infecciosa. El diagnóstico se hace por cultivo pero el campylobacter tiene aspecto característico (como gaviotas en vuelo) en la tinción violeta bicarbonato de Hucker de las heces, lo que permite un diagnóstico rápido y detección, se estima, del 80% de los casos que darán cultivo positivo. E. CoIi: A diferencia de los agentes bacterianos como shigella, salmonella o campylobacter , E. coli es un habitante normal de la flora intestinal de modo que su hallazgo no puede sorprender al estudiar un coprocultivo. Para poder asignarle un papel patógeno como causal de diarrea se requiere algo más entonces. Es útil, para la mejor comprensión del asunto, saber que entre 1940 y 1950 se realizó, por razones y argumentos epidemiológicos, la asignación de papel patógeno a un grupo de E. coli pertenecientes a ciertos serotipos. Estas fueron denominados posteriormente serotipos clásicos y son las ECEP (E.coli enteropatogénica) .En su momento el o los mecanismos patogénicos eran desconocidos. Posteriormente, se logró demostrar que E.coli podía tener capacidad toxigénica o capacidad invasora y según la presencia de tales propiedades surgieron las denominaciones de E. coli enterotoxigénica(ECET) y E. coli enteroinvasora(ECEI). Al observar que la gran mayoría de las E. coli serotipos clásicos no eran toxigénicas ni invasoras se llegó a contemplar la posibilidad de no hacer mas serotipificaciones por considerar que seguramente E. coli sin capacidad toxigénica o invasora no eran enteropatógenos en definitiva. Esta idea no prosperó y de hecho desde entonces se definieron variedades adicionales de E. coli con capacidad enteropatógena. En la actualidad se aceptan: 1-ECEP (E. coli enteropatógena, serotipos clásicos) 2.-ECET (E. coli enterotoxigénica) 3.-ECEI (E. coli enteroinvasora) 4.-ECEA (E. coli enteroadherente) Fenotipos Localizado ECEA-L Difuso ECEA-D Agregativo ECEAagreg. 5.-ECEH (E. Coli enterohemorrágica) Se reconocen más de 150 serotipos "clásicos" pero no son investigados todos en los centros de salud. De hecho, los buscados son aquellos que se consideran más comunes en el área geográfica de donde proceden los enfermos. Las otras variedades de E. coli son estudiadas principalmente en laboratorios de investigación de modo que no pertenecen a la rutina clínica diaria. La ECEH, que corresponde básicamente a los serotipos 0157:H7 y 026:H11, adquiere especial importancia por su asociación con el Síndrome hemolítico urémico. La infección por E. Coli enterohemorrágica tiene un carácter endémico en nuestro pais. Se le ha detectado con una frecuencia de alrededor del 3% de las heces en niños con SDA ambulatorios. En internados por SDA con deposiciones con sangre su frecuencia se eleva notoriamente y más aún si han hecho como complicación el síndrome hemolítico urémico. Muestra un período de incubación de 3 o 4 días , variando de 1 a 8. El estado de portador del agente existe en adultos y también en niños. La ECET es considerada como la más importante causa de la "diarrea del viajero" pero, naturalmente no es la única y al mismo tiempo no se la encuentra sólo en esa situación. La bacteria produce una enterotoxina termolábil que origina activación de la adenilato ciclasa de la mucosa. La ECEA también produce una toxina, aunque es termoestable y similar a la homónima de la ECET(que activa la guanilato ciclasa de la mucosa intestinal).Este agente se asocia con diarreas persistentes. La ECEA-D se ha asociado con diarrea aguda y crónica en estudios epidemiológicos. Salmonella: A diferencia de la salmonella typhi o paratyphi este grupo, llamado también Salmonellas ―de localización 294 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 preferentemente enteral‖, posee un número muy grande de serotipos que no detallaremos. Se disemina característicamente por la vía fecal-oral y genera brotes asociados a alimentos contaminados (huevos, productos lácteos, carnes). La susceptibilidad a la infección aumenta con alteraciones de la motilidad del tracto digestivo, el empleo de antibióticos, la desnutrición y la anaclorhidria. Mayor gravedad de la infección se ha visto asociada a anemias hemolíticas, inmunosupresión y virus VIH. El período de incubación es de 6 a 72 horas. El diagnóstico se efectúa por coprocultivo pero es importante tener presente que en ocasiones son necesarias más de 3 muestras para detectar este agente. En nuestro medio, la infección digestiva por este tipo de salmonellas casi había desaparecido en años recientes, pero ha mostrado incremento de 1994 a la fecha, con la variedad enteriditis. En el período de auge previo(posterior a 1964), se detectó que el agente generaba bacteremia junto a la infección enteral en el 15% de los lactantes internados por SDA y ésta etiología. De ellos, un tercio originaba localizaciones a distancia constituyendo una septicemia por salmonella. La variedad más frecuentemente encontrada era S. tiphymurium. De los agentes bacterianos de diarrea aguda éste parece ser él ejemplo en que el médico deberá pensar cuidadosamente antes de indicar tratamiento antimicrobiano. Desde ya, tenemos los antecedentes relativos a que la terapia antibiótica es capaz de hacer más durable la diarrea, prolonga el estado de portador de la salmonella y por otra parte incluso pudiera hacer más probable su pasaje a la sangre. En tales condiciones, el uso de los fármacos mencionados se consideraría indicado en enfermos seleccionados por la presencia de elementos como: -Recién nacidos y pretérmino -Lactantes menores -Desnutridos extremos -Valvulópatas cardíacos -Portadores de enfermedades linfoproliferativas -Trastornos inmunes específicos -Presencia de diseminación de la infección más allá del tubo digestivo. Una situación más reciente la presenta la infección enteral por ECEH, donde el tratamiento con antibacterianos estaría asociado a un riesgo de complicarse con síndrome hemolítico urémico de más de 10 veces el riesgo presente en los que no reciben fármacos de tal naturaleza(16a,16b,16c). PARÁSITOS Las infecciones parasitarias se encuentran en todo el mundo, aunque su frecuencia es comúnmente desconocida porque lo habitual es que el grueso de la población afectada no presenta manifestaciones. Las infecciones parasitarias afectan principalmente a personas que viven en regiones tropicales, donde el nivel sanitario básico es deficiente(disposición de excretas-agua potableeducación). La OMS estima que el número de fallecimientos atribuibles a infecciones por Entamoeba histolytica en el mundo es menor que 50.000 /año. Tal cifra se estima como relativamente baja si se considera la agresividad del agente y que los infectados representan un volumen enormemente mayor. Giardia lamblia: Es uno de los parásitos más diseminados y afecta a individuos adultos y niños. La infección se adquiere por la ruta fecal-oral a través de agua contaminada, alimentos contaminados por manipuladores, etc. El parásito afecta el lumen intestinal, particularmente de duodeno y yeyuno. En el intestino distal sufre un proceso de enquistamiento que le confiere gran resistente al medio externo. La dosis infectante es pequeña, probablemente tanto como sólo 10 quistes. Las manifestaciones clínicas son variables en el niño, cuando muy probablemente un episodio diarreico en su inicio. Pueden encontrarse manifestaciones de malabsorción, dolor epigástrico, así como deposiciones diarreicas que pueden mantenerse por tiempo largo. Como sea, la mayor parte de los portadores del parásito son asintomáticos. La visualización del parásito en las heces, en niños que lo portan, es notablemente baja, por lo que se ha recurrido a otros procedimientos como examen de contenido duodenal y aún examen en biopsia de intestino. En ocasiones se verá que el médico opta por realizar una cura con metronidazol . 295 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Entamoeba histolytica: Se calcula que en importantes regiones del planeta probablemente un 50% de la población porta este agente. Se transmite por quistes capaces de sobrevivir largos períodos en el suelo o el agua. El parásito se localiza especialmente en el colon, donde se adhiere al epitelio, causa necrosis celular, luego penetración más profunda del agente en la lámina propia con necrosis de tejido conectivo constituyendo una úlcera, cuyo aspecto ha llevado a la imaginación a asimilarla a la forma de las ―colleras‖ o ―mancuernillas‖ para camisas. Tales úlceras pueden confluir por acción del parásito o por infección bacteriana agregada. En algunos afectados, el cuadro clínico puede reducirse a una diarrea aguda simple, pero en otros puede aparecer la disentería amebiana, con dolor abdominal de tipo cólico, malestar general de importancia, fiebre no muy elevada ni constante y deposiciones con sangre y mucus. La evolución puede tener un curso con distensión abdominal franca y sensibilidad, gran deterioro general y a veces, perforación intestinal. Es posible el desarrollo de lesiones extraintestinales como el abceso hepático amebiano. A veces se produce también compromiso de cerebro, pulmón o piel. El compromiso extraintestinal parece concentrarse en ciertas áreas geográficas. El examen endoscópico puede revelar las úlceras amebianas, con aspecto característico. El diagnóstico de la presencia intestinal del agente se realiza habitualmente por medio del exámen parasitológico seriado de heces (frescas o fijas). Varias técnicas existen para detectar anticuerpos contra el parásito. El tratamiento utiliza metronidazol u otra droga imidazólica amebicida como tinidazol. Cryptosporidium sp. Se trata de un protozoo muy pequeño, de aspecto redondeado que se hizo particularmente conocido a raíz de causar diarrea prolongada en pacientes con deficiencia inmune, casos con SIDA. Su principal reservorio está en los animales de corral. La transmisión persona a persona sería, de todos modos, probablemente la más frecuente. En las deposiciones se pueden ver los ooquistes teñidos con la tinción de Ziehl-Neelsen modificada. El aspecto es redondeado, el color es rojo y se transparenta una estructura interna como gajos de una naranja. En niños no afectados por trastornos inmunes parece ser pobre como causa de diarrea aguda. En nuestro medio, estudiando a todos los ingresos al hospital con diagnóstico de diarrea aguda durante un lapso de 12 meses, se encontró el agente en el 18% de los niños, pero sólo excepcionalmente se pudo considerar como probable causa del cuadro diarreico. El mecanismo que origina el trastorno digestivo no es bien entendido. El Cryptosporidium penetra al enterocito, especialmente en el ileon, pero queda en una situación intracelular pero extracitoplasmática, sin generar una reacción inflamatoria. No se dispone de fármacos que eliminen con seguridad el parásito pero se han empleado macrólidos como spiramicina y paromomicina. Balantidium coli. Es un parásito presente especialmente en animales como cerdos y otros mamíferos. Protozoo ciliado prevalente en áreas tropicales. Se puede transmitir de persona a persona y ocasionalmente ha originado pequeños brotes epidémicos. Causa diarrea aguda y en algunas personas, síndrome disentérico. Cuando existe compromiso inmune hay riesgo de perforación de intestino grueso. El tratamiento incluye metronidazol, iodoquinol y tetraciclina , especialmente en adultos. Isospora belli. La infestación por éste parasito se considera relativamente común en nuestro medio. Es un protozoo que se adquiere por la ingestión de ooquistes en el ciclo fecal-oral. Los esporozoitos son liberados en el intestino delgado e invaden la mucosa realizando el parásito su fase intracelular. Periódicamente son liberadas al lumen las formas sexuadas del agente donde continúan su ciclo y finalmente nuevos ooquistes son eliminados al medio externo, donde puede sobrevivir por períodos largos de algunos meses. La Isopora belli da origen a un cuadro diarreico que tiende a ser notoriamente persistente, con heces de carácter líquido, franca pérdida de peso corporal, decaimiento y molestias abdominales como cólicos, distensión y náuseas. Puede haber algo de fiebre no muy elevada. El diagnóstico se hace identificando los o quistes en las deposiciones. A veces se detecta una franca eosinofilia. El tratamiento incluye metronidazol y sulfatrimetoprim. Blastocystis hominis. Parásito unicelular multinucleado cuya vía de transmisión es fecaloral. Su patogenicidad es discutida aún por algunos, aunque parece reconocerse que en ciertas condiciones es más probable etiología, como cuando se encuentra en gran número o asociado a otros parásitos o bacterias, así como cuando está presente en pacientes inmunocomprometidos. Como sea, ante un niño con síndrome diarreico en el cual está presente el Blastocystis hominis y no se encuentra otra probable causa del trastorno, se le puede asignar un probable papel patógeno. 296 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El tratamiento incluye metronidazol o tinidazol. Segunda opción : Sulfatrimetoprim. PATOGÉNESIS Parece claro que diversos mecanismos pueden ser utilizados por un organismo y a la vez ser compartidos por diferentes microorganismos. Después de la ingestión del agente enteropatógeno éste debe multiplicarse y adherir a los enterocitos aunque también puede ser con invasión de la célula. En las diarreas secretoras la idea incluye los siguientes pasos: unión de una toxina a su receptor en la microvellosidad, una respuesta intracelular ante esto y alteración de la función del enterocito, directamente o a través de un mediador como la prostaglandina E2. En las diarreas de origen toxigénico se espera que ocurra la unión de la toxina a un receptor celular específico y a continuación el desencadenamiento de eventos intracelulares. Así, por ejemplo, en ECET productora de toxina termolábil, esta toxina emplea como receptor el mismo que la toxina del cólera, a saber el receptor GM 1 glicolipídico del enterocito. La unión permite al componente activo entrar a la célula y vía AMPc conduce a una secreción de cloro y agua en la cripta o a una reducida absorción de agua y electrolitos por la vellosidad. La toxina termoestable, por mecanismo similar pero vía GMPc, también induce un estado secretor. La densidad de los receptores en el intestino es un factor de gran importancia en la respuesta esperable frente a una infección por enteropatógenos. Así, la densidad de receptores para la toxina de ECET es alta durante los primeros meses de vida postnatal, hecho que coincide con una mayor susceptibilidad de niños pequeños. Lo inverso ocurre con el receptor relacionado con la toxina de Shiga. Igualmente, las cepas de clostridium difficile productoras de toxina A en lactantes pequeños se enfrentan a una falta de receptores y probablemente por ello no se observan manifestaciones de toxicidad aunque pueden estar presentes en alta proporción en el intestino en ese grupo etario. Un mecanismo diferente se encuentra en la infección por rotavirus, ya que éste invade en forma parcelar áreas del intestino delgado dejando indemne otras. Las zonas afectadas muestran invasión y descamación prematura de enterocitos en las vellosidades, conservando intactos aquellos de las criptas. La reparación con células procedentes de las criptas deja a las vellosidades cubiertas por células incompletamente desarrolladas, pobres en lactasa y con menor capacidad absorptiva. Ello sin mencionar que vellosidades denudadas pueden parcialmente amputarse, quedando en definitiva un área con aspecto de atrofia vellositaria de grado variable. SÍNDROME DIARREICO AGUDO ASOCIADO AL USO DE ANTIBIÓTICOS Un grupo importante de agentes antimicrobianos se ha encontrado asociado al desarrollo de diarrea después de un tiempo de uso. Al trastorno generado se le ha denominado ―diarrea por antibióticos‖ y habitualmente se tiene in mente, como probable causal, el C.difficile . Sin embargo en la mayoría de los casos no se detecta Este agente u otro, por lo que se ha estimado importante como posible causal un trastorno de la flora intestinal causada por el medicamento. Los fármacos que se considera involucrados en esta patología, particularmente aquella originada por C. difficile, son con mayor frecuencia: ampicilina-clindamicina – lincomicina cefalosporinas como grupo. Menos comúnmente: aminoglucósidos – tetraciclinas – quinolonas , cotrimoxazol, quinolonas y otros. Los antimicrobianos, por reducción de la flora residente en el intestino, permitirían el sobrecrecimiento del C. difficile ya presente o recientemente adquirido. El efecto patógeno dependerá de la capacidad toxigénica de la cepa en cuestión. La patología originada por toxinas(en especial la citotoxina B) consiste en lesión del colon e inducción de diarrea secundariamente. Las manifestaciones clínicas de la infección por C. difficile son variadas, con una gama que va desde un cuadro diarreico simple de corta duración hasta un trastorno muy grave: colitis pseudomembranosa (con formación de estas pseudomembranas visibles a la endoscopía en parte de los casos) , megacolon tóxico, a veces peritonitis y sepsis. Para el diagnóstico de laboratorio es necesario enfatizar que la detección del posible agente causal no es suficiente, ya que se debe demostrar que se trata de un agente toxigénico, generalmente por técnicas de ELISA. En el tratamiento es importante, si es posible, suspender el medicamento que se considera involucrado, no emplear antiespasmódicos y aislar el enfermo si no lo estaba ya. El manejo mÁs específico incluye metronidazol y en segunda línea ,vancomicina, ambos por vía enteral preferentemente. 297 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 CLÍNICADEFINICIONES Diarrea: Hay varias definiciones que podrán ser utilizadas según el fin que se persiga. Así, en términos generales y no muy precisos pudiera expresarse que se trata de un trastorno en que se eliminan deposiciones más frecuentes que lo usual y con mayor contenido acuoso (o con menor consistencia que lo habitual). Por otra parte, podemos expresar que se considerará diarrea la eliminación, en un lactante, de mas de 12 g/kg/24 horas de deposiciones, o bien establecer que deposiciones diarreicas son aquellas que adoptan la forma de la vasija que las contiene. Como sea, las madres habitualmente no tienen problemas para detectar cuando se ha producido el trastorno en su hijo. Sin embargo hay que tener presente algunos hechos: 1.-Algunas madres sólo consideran diarreicas las heces francamente líquidas. 2.-Es conveniente en el interrogatorio plantear la pregunta en el sentido de si ha observado algún cambio en lo que es habitual en el niño. 3.-Madres con poca experiencia suelen consultar porque el niño tiene deposiciones que son propias del alimentado al pecho. Diarrea aguda: es un trastorno digestivo que se caracteriza principalmente por una malabsorción abrupta de nutrientes, en particular agua y electrolitos, manifestada en forma destacada por evidente aumento de volumen de las heces y de su contenido de agua. Siendo lo más común de etiología infecciosa (bacterias, virus o parásitos), también se presentan cuadros no infecciosos como intolerancias alimentarias, principalmente a carbohidratos y proteinas. Algunos casos con infecciones extradigestivas pueden presentar diarrea como acompañante, por mecanismos no siempre precisados. Estas reciben la denominación de "diarreas parenterales". Ej: secundarias a otitis media aguda, a infección urinaria o a infección respiratoria baja. La duración de un cuadro diarreico agudo es variable, aunque lo habitual es que esté circunscrito al lapso de 7 días. Shock: se trata de un estado complejo y agudo de disfunción circulatoria que da por resultado una falla del organismo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxígeno y otros nutrientes a fin de satisfacer los requerimientos celulares. El síndrome diarreico agudo es una situación patológica que afecta en especial al niño menor de 1 año, particularmente menor de 6 meses. La existencia previa de desnutrición así como un ambiente familiar con malas condiciones higiénicas y culturales serán factores de una mayor gravedad del cuadro. En una clasificación clínica se distingue: 1-Sindrome diarreico agudo sin deshidratación 2.-Sindrome diarreico agudo con deshidratación. Los casos con mayor gravedad que pertenecen a esta modalidad suelen acompañarse de acidosis metabólica intensa, shock hipovolémico y compromiso de conciencia importante. Queda claro que el determinar adecuadamente la presencia de deshidratación constituye un elemento crucial. En general, se puede decir que el síndrome diarreico agudo sin deshidratación es manejado ambulatoriamente, intentando evitar que progrese hacia la deshidratación. En este sentido es de interés saber que ciertos grupos de pacientes ofrecen mayores probabilidades de una mala evolución en la atención primaria: a.-Menores de 3 meses b.-Niños pretérmino y pequeños para la edad gestacional. c.-Desnutridos intensos d.-Pérdidas muy abundantes por deposiciones e.-Anorexia manifiesta f.-Intolerancia oral franca g.-Distensión y/o franco bazuqueo al examen abdominal h.-Madre que no comprende las indicaciones o no está de acuerdo con ellas. i.-Paciente ya en segunda o tercera consulta por falta de mejoría. La forma de comienzo puede ser abrupta o gradual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones clásicas son: 298 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos Sin embargo. Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco lo esperable es el desarrollo acelerado de decaimiento. c. Después pueden agregarse vómitos. ligera sensibilidad sin resistencia a la palpación. -dependencia de terceros para obtener agua. Luego. -mayor superficie corporal respecto del peso b. Con los otros dos. La aparición de deshidratación. -importante gasto energético e.-consulta médica tardía 4. -menor capacidad de concentración renal.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 1. -gran recambio diario de agua d.-Anorexia 4. con o sin mucosidades visibles. sin considerar los elementos propios de la existencia de deshidratación. -mayor contenido de agua corporal b. ruidos hidroaéreos aumentados con o sin bazuqueo.-no cumplimiento de las indicaciones 5. En el examen abdominal se puede encontrar algún grado de meteorismo. -superficie corporal extensa en relación al peso(>pérdida por piel y pulmón) f. entre otros: a. lo esencial es la alteración de las heces y la inapetencia. fiebre de grado variable. más probable será que se deshidrate si hace una diarrea aguda. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . filiforme o ausente Llene capilar ungueal lento Ruidos cardíacos apagados con taqui o bradicardia. Es posible que algunos pacientes tengan deposiciones aún normales al momento de consultar. complicación que requiere inmediata intervención. De los elementos que pueden acompañar a las deposiciones como sangre. -espacio extracelular mayor c. sólo estas últimas son habitual y regularmente bien observadas por las madres.-el estado nutricional. se confunden con frecuencia a menos que se presenten en abundancia.-Fiebre 2. febril y con motilidad espontánea reducida. 2.-Diarrea Sin embargo. La valoración del estado de hidratación se describe mas adelante. en el sentido que cuanto más pequeño es el niño. Esto se atribuye a: a. en cambio pueden aparecer como sanos. pus o mucosidades. el niño se podrá encontrar pálido. irritabilidad y generalmente. -menor capacidad de ahorro renal de agua g. algo ojeroso. Otros. Si el comienzo es insidioso. nauseas y vómitos que a veces son muy frecuentes. tiene como factores predisponentes: 1. En el examen físico. de modo que la existencia de desnutrición significa. decaimiento palidez y fiebre. irritable o decaído. suelen ocurrir cambios no muy manifiestos en el carácter de las deposiciones junto con inapetencia.-Vómitos 3. En forma concomitante se altera el aspecto de las heces mostrando diarrea líquida explosiva o no. 3. Hipotensión arterial Cianosis y enfriamiento distal de extremidades. La presencia de shock hipovolémico se considerará ante manifestaciones propias de deshidratación intensa y: Palidez intensa Pulso blando. -mayor comunicabilidad entre los compartimentos líquidos. anorexia.-La edad. 299 Rev. borborismo.-clima seco y caluroso. el examen abdominal podrá sugerir el diagnóstico y la estimulación rectal cuidadosa por medio de un termómetro podrá permitir la visualización de deposiciones recién emitidas. especialmente. Una vez internado el lactante. Este último muy probablemente corresponde a una infección intrahospitalaria. básicamente por: 1. 2. con necesidad de investigación en el hospital porque manifiesta episodios de deshidratación y desarrollo de desnutrición en el curso del cuadro.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio inminente: Estado de coma Presencia de livideces Apneas o respiración periódica Frecuencia cardíaca extrema Hipotensión intensa. todo en un lapso de 24 o 48 horas. La otra denominación es propia del hospitalizado. advertidas del riesgo de deshidratación de los trastornos diarreicos proporcionan. Las madres. Aproximadamente un 4-6% de los que consultan en el nivel primario por esta patología muestran elementos clínicos que indican una internación. contienen no menos de 10% de carbohidratos lo que hace mas probable una diarrea osmótica. Esto puede corresponder a la segunda forma de diarrea cuya duración se dilata: la llamada diarrea crónica inespecífica. 300 Rev. Constituido el grupo con evolución prolongada dentro del hospital es necesario aclarar que cualquier lactante que inicia un trastorno diarreico al parecer agudo. no es infrecuente que algunos niños de 6 meses a 3 años de edad tengan a continuación de una diarrea aguda una persistencia de alteración de las heces sin acompañarse de mayores trastornos puesto que los pacientes tienen buen estado general están apetentes. salvo excepciones.-Persistencia de las deposiciones líquidas más de 72 horas después de iniciado el tratamiento. b. Es más común en el nivel ambulatorio y aunque no está definida su patogenia. Se considera diarrea prolongada o persistente aquella que dura más de 14 días en el lactante. se acepta que ciertos elementos contribuyen a mantener o intensificar el cuadro: *Aportes de grandes volúmenes de líquidos azucarados. Ello puede ser previsto. Esto se refiere a un niño que se hidrata apropiadamente. Claramente no se refiere a un paciente que estando ya en situación de pre alta parece enfermarse de nuevo. ya que este grupo procede en su totalidad de aquellos que muestran evidencias de un curso inhabitual. *Régimen alimentario desproporcionadamente pobre en lípidos.-Persistencia de deshidratación aún a las 36 horas de ingresado.-Persistencia de fiebre más de 72 horas post. que se acompaña de importantes pérdidas por deposiciones (aunque no es forzoso). activos. EVOLUCIÓN En el lapso de una semana se resuelve la gran mayoría de los casos con SDA. persistente o prolongada. Estos problemas se dan especialmente en el síndrome diarreico prolongado del lactante menor de 6 meses y especialmente menor de 3 meses. una vez hospitalizado el caso. le baja la temperatura si tenía fiebre y probablemente aparece con deposiciones algo mejor por aspecto o reducción del volumen. *En algunos casos el trastorno podría ser atribuido a la presencia de malabsorción aislada a fructosa. terminará haciendo un curso prolongado alrededor del 14% de los casos. sea por la existencia de deshidratación o por una evolución dilatada. suerte de "colon irritable" en el niño menor. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . sin fiebre ni vómitos.-Agravamiento después de un breve período de aparente mejoría. para recaer al día siguiente. puede adoptar en esencia dos variantes de evolución prolongada: a. a veces. 4. en el nivel ambulatorio. la OMS define a esta última por una duración de 14 o mas días. Como sea. 3. porque hay pobre relación entre la duración anamnéstica de la diarrea y la evolución que seguirá en el hospital. ingreso. se le considera un trastorno agudo. Estrictamente.-En el nivel ambulatorio. bebidas gaseosas-sin gas-en gran cantidad. Estas. Este curso inhabitual tiene una frecuencia de aproximadamente 34% de los ingresados como SDA.-El trastorno que hemos comentado. está recibiendo en promedio 10 ml/kg/hora. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial puede ser enfocado desde dos puntos de vista: 1. Las causas más frecuentes de deshidratación van a ser las diarreas (fundamentalmente las de origen infeccioso). con control clínico horario y metódica de balance. dependiendo su gravedad de la edad del niño. con o sin deshidratación: Meningitis bacteriana aguda Pielonefritis aguda Síndrome hemolítico urémico Clorurorrea congénita Abetalipoproteinemia Linfangectasia intestinal Alergia alimentaria Fibrosis quística Septicemia Acrodermatitis enteropática La deshidratación es un trastorno frecuente en la época de lactante. No en pocas ocasiones el trastorno digestivo se debe a otra causa y el paciente era sólo portador del "hallazgo" 2-Por otro lado. De ayuda podrá ser el considerar apropiadamente el ambiente epidemiológico intrafamiliar y de la comunidad. una diarrea prolongada de etiología no precisada. con el fin de tranquilizar a la madre. el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden aparecer como un cuadro diarreico agudo o prolongado. Interpretación similar se dará a la detección de leucocitos fecales. un niño con deshidratación moderada al cual se le indica un volumen de 240 ml/kg para las primeras 24 horas. Si el médico observa que no logra mejorar su estado de hidratación. La deshidratación se puede definir como la pérdida de líquidos corporales por encima del gasto corriente. Aquí es importante tener presente que el aislamiento de un enteropatógeno en las deposiciones no establece relación forzosa causa-efecto con el cuadro diarreico presente. y se va a dar fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. El problema también puede estar originado por una disminución de la 301 Rev. Así. sea bacteriano o parasitario. se suele considerar aceptable el empleo de elementos terapéuticos cuyo efecto principal es "cosmético" sobre el aspecto de las heces. puede establecer un régimen de aporte de volumen de 20 ml/kg/hora. de acuerdo a las etiologías enterales. Debemos destacar que las manifestaciones clínicas cooperan en general muy poco a esta labor.-Por una parte. por ejemplo. se hacen disgregadas dentro de las primeras 72 horas y se normalizan dentro de la semana. entonces. cuya duración puede ser de meses.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 En cuadros de esta naturaleza. -Compromiso de conciencia: Mejora paralelamente con la recuperación del estado normohidratado. pero una vez iniciado el tratamiento es raro y debe hacer pensar en un error de manejo o en la existencia de otra patología o en una complicación. -Deshidratación: La mayor parte de los niños se hidratará-en forma importante. y los vómitos. Aquí será necesario estar alerta por aquellos pacientes que requieren un manejo algo diferente de lo normado. principalmente nutricional. Esta pérdida afecta a todos los espacios del organismo. La presencia de heces con sangre o pus orientarán a la presencia de un agente de tipo invasor. de la cantidad de líquido perdido y de la reposición o tiempo de reposición de esos líquidos. La evolución de los diferentes integrantes clínicos del sindrome diarreico agudo es de interés tenerla presente: -Shock hipovolémico: Dentro de la primera hora de tratamiento deberán haber desaparecido las manifestaciones que le son propias.dentro de las primeras 6 a 8 horas de tratamiento pero algunos tardarán más tiempo. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . -Diarrea: Las heces que eran líquidas al ingreso. -Oligoanuria: La primera emisión de orina se espera dentro de las primeras 4 horas de iniciada la hidratación (menos comúnmente entre la cuarta y sexta hora). -Fiebre:Los niños que ingresan con fiebre habitualmente normalizan su temperatura en las primeras 48 horas. el niño continúa con diarrea y en proceso de deterioro. La expresión "diarrea refractaria" se reserva para aquellos que siguieron una evolución prolongada y ya sea que se encontró y trató una o mas etiologías probables o no se encontró ninguna. -Vómitos: El vómito es común como dato de la anamnesis. con características compatibles con falla en la perfusión renal: densidad elevada (igual o mayor que 1016) y baja concentración de sodio (menos de 40 mEq/l y generalmente menos de 20 mEq/l). Es. 4. Vía transcutánea (o traspiración cutánea): Esta pérdida de agua es mayor en el niño que en el adulto.. Aparece siempre la alteración cuando no se compensan las pérdidas mediante ingesta o perfusión... El agua va a entrar en el organismo formando parte de las bebidas. (en el síndrome nefrótico al haber alteración de la membrana capilar. en cambio en el adulto el agua que lo compone va a ser del 55%. Vía renal: El riñón va a ser el encargado de regular las pérdidas de agua. El principal componente de nuestro organismo es el agua. pesa poco. 3. pleura. diarrea. plasmático e intersticial va a ser diferente. etc. por lo q en estos niños hay una hipoproteinemia en el organismo y aumento de las mismas en la orina) La composición de los espacios extra e intracelular. El principal catión osmótico del plasma es el Na. Normalmente el sudor es hipotónico. cuando hay fiebre. Pero hay que tener en cuenta q el funcionamiento renal del recien nacido y lactante va a ser muy deficiente porque hay una inmadurez renal. Otra característica importante es el tamaño del cuerpo. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . En un recien nacido el 75% de su peso es agua. vómito. ¿A dónde va toda esa agua dentro del organismo? El agua del organismo se va a repartir fundamentalmente una dentro de la célula y otra fuera de ella. exceptuando los vómitos que va a ser ricos en K y Cl. hay pérdida de proteínas por la orina. METABOLISMO HIDROSALINO. El organismo es pequeño. plasmático: formado por el plasma y la linfa. hipoxia (que se esfuerza la respiración). En el niño pequeño la proporción de agua extracelular va a ser mayor a la del adulto. exceptuando en una sola enfermedad: Mucoviscidosis. de tal forma que el agua intracelular va a ser el doble de la extracelular.. 2. así como el agua que se produce en el metabolismo oxidativo de los principios inmediatos (HC. Se llaman espacios porque están separados por una membrana biológica y que va a tener diferentes características: 1. 2. ya que proporcionalmente la superficie corporal del niño es mayor que la del adulto. Cl. El efecto de las diferentes soluciones según el flujo osmótico del agua serían: 1. en condiciones normales se suelen perder 100-250 gr/día. y debe haber electroneutralidad (cationes = aniones). por tanto la relación entre superficie corporal y peso es mayor en el niño. sinovial (articulaciones). El agua sale del organismo por diversas vías: 1. y la célula se deshidrata. de alimentos sólidos. en la que existe un aumento de la concentración de ClNa en el sudor. aspiraciones. La necesidad del aporte de agua va a estar regulada mediante la sed. La distribución del agua también va a ser diferente. Esto se aumenta cuando hay diarrea. que se va a sentir cuando la osmolaridad del medio interno aumenta. Pero en el niño no ocurre esto. y el anión es el Cl. Vía pulmonar: En la respiración también se va a perder agua (y es pura). según le convenga al organismo. Por el sudor se suele perder por término medio 50-300 ml/día. grasas y proteínas). Esta cantidad es tres veces mayor a lo que elimina el adulto. peritoneal.. intersticial: constituido por todas las partes del organismo que tienen líquido.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 ingesta de líquidos teniendo en cuenta que cuando existen pérdidas excesivas hay que contar el eliminado por sudor. El agua extracelular a su vez va a estar dividida en dos grandes compartimentos: 1.. calor excesivo. Aumenta cuando aumentan las respiraciones. por lo que las necesidades hídricas del niño van a ser superiores en el niño.) la que separa el espacio intersticial del plasmático es una membrana capilar que impide la pérdida de proteínas. Normalmente por esta vía se pierden 5-25 ml/Kg/día. sino que la misma cantidad de agua que hay en el interior de la célula. 2. vómitos. está también fuera. pero la superficie corporal es mayor a la del adulto. Na. la que separa el espacio extracelular del intracelular es una membrana semipermeable que deja pasar el agua pero no todos los solutos (Mg. 2. LCR. Vía digestiva: El agua forma parte de las heces. isotónico (ni entra ni sale) hipotónico (la célula se hincha porque entra agua) 302 Rev. fístulas gástricas y generalmente esta agua expulsada va a ser hipotónica. Hay cationes y aniones. por tanto el agua pasa del interior de la célula al exterior. Deshidratación grave: pérdida de peso del 10-15%. No hay hinchazón ni retracción de las células. TRATAMIENTO IDÓNEO. Deshidratación leve: pérdida de peso. mayor oliguria con tendencia a anuria. hipotensión leve (por disminución del líquido extracelular).. La pérdida de agua supera la de electrolitos. Niños de más de tres años. alteración del nivel de conciencia llamativa (incluso pérdida). Deshidratación hipotónica: También llamada hiponatrémica. los líquidos y cantidades a perfundir son los siguientes: o o o o RN y lactantes utilizamos una solución glucosalina 1/5. Cuando se produce una mayor pérdida de electrolitos que de agua. sed intensa.. por tanto la concentración de Na será menor a la cifra normal (130 mEq/litro). Rehidratación oral. aumenta la taquicardia. 4/5. vasoconstricción periférica. 3. el ritmo de goteo sería de 20 ml/Kg/día según deshidratación hay q administrar Na. con lo cual la concentración de Na sería mayor de 130 mEq/litro. hipotensión. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . más todos los síntomas de leve y moderada. fontanela mayor hundida. Deshidratación moderada: pérdida de peso del 5-10% del peso corporal. SIGNOS Y SÍNTOMAS 1. el estado de conciencia del niño es inquieto. se queda y tarda un poco en volver a su sitio). orina concentrada y oliguria. signo de pliegue positivo (al coger un pellizco en abdomen. siendo la cifra tope 150 mEq/litro. Mg. 2. puesto que entra en la célula. 3. menos del 5% del peso corporal. ojos hundidos y ojerosos. extremidades frías y cianóticas. Deshidratación hipertónica: También hipernatrémica. glucosalino 2/3. La osmolaridad aumenta por encima de 280 mmoles. ½. y la osmolaridad sería menor de 280 mmoles/litro. 2.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. por lo que aumenta el espacio extracelular. mucosas ligeramente secas (mucosa bucal y conjuntiva del ojo). Leve: cuando la pérdida de líquido no supera el 5% del peso corporal. Cuando se necesita rehidratación endovenosa. 303 Rev. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN 1. Deshidratación isotónica: Se llama también isonatrémica o isoosmótica. Las pérdidas de agua y electrolitos se van a producir en proporciones similares. hipotermia. Por tanto la célula se hincha y el espacio extracelular pierde agua. K. disminuye el agua intracelular y la célula se arruga. hipertónico (la célula se desinfla porque sale agua) Hay que tener en cuenta un factor importante: la osmolaridad normal del plasma es 280 milimoles/litro. taquicardia leve. Grave: la pérdida es mayor al 10-15% del peso. disminuye la eliminación de orina.. Moderada: la pérdida no supera el 5-10% del peso. somnolencia. Cl. el equilibrio ácido-base y mucho más. Por alteración del calcio: hipocalcemia e hipercalcemia. Los trastornos hidroelectrolíticos severos o prolongados puede conducir a problemas cardiacos. Por alteración del magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia. puesto que se detecta usualmente en la prueba de sangre. Por alteración del fósforo: hipofosfatemia e hiperfosfatemia. alteración de la distribución o disminución de la excreción. Sus etiologías son diversas. Los electrolitos juegan un papel vital en el mantenimiento de la homeostasis dentro del cuerpo. la entrega de oxígeno. Otros desequilibrios del electrolito son menos comunes.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 DHE: Deshidratación por Hidroelectroliticos Los trastornos hidroelectrolíticos son todas aquellas alteraciones del contenido corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano. se ha desarrollado esta convención. La especialidad médica encargada de estudiar y corregir estas alteraciones es la nefrología. Por alteración del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia. que significa «en la sangre». alteraciones neuronales. Se clasifican según sean por defecto o por exceso. Esto no implica que la alteración sea exclusivamente sanguínea. Ayudan a regular las funciones del miocardio y neurológicas. Tipos de trastornos hidroelectrolíticos Las principales alteraciones hidroelectrolíticas son las siguientes: Por alteración del agua: deshidratación e hipervolemia (edema). el balance de líquido. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Sin embargo. Por alteración del sodio: hiponatremia e hipernatremia. Los disturbios electrolíticos más serios implican anormalidades en los niveles de sodio. potasio. dado que el riñón es el órgano principal de mantener la homeostasis o equilibrio de todas estas sustancias. la muerte. y en última instancia. Por alteración del cloro: hipocloremia e hipercloremia. El nombre termina con el sufijo «-emia». Nomenclatura Hay una nomenclatura estándar para los desórdenes electrolíticos: El nombre comienza con un prefijo que denota si el electrolito está elevado («hiper-») o disminuido («hipo-»). malfuncionamiento orgánico. Por alteraciones del equilibrio ácido-base: acidosis y alcalosis. 304 Rev. ya que usualmente los trastornos hidroelectrolíticos son patologías sistémicas. y a menudo ocurren conjuntamente. La raíz de la palabra indica el nombre del electrolito. y/o calcio. y se agrupan en función de la causa que las produce: aumento del aporte. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Útero: órgano muscular dentro del cual se desarrolla el feto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 PARTOS Anatomía del Embarazo Feto: ser que está desarrollándose y creciendo en el útero. Este es el órgano que se contrae durante la labor de parto y empuja al feto hacia la salida. 305 Rev. Vagina: canal por donde el feto es conducido hacia el exterior para nacer. Cervix: nombre que recibe el cuello del útero y por donde el feto debe pasar para entrar a la vagina. alrededor del feto. para protegerlo. constituído por tejidos de la madre y del feto que permiten que el oxigeno y nutrientes pasen de la sangre de la madre a la sangre del feto. 306 Rev. Etapas de labor o trabajo de parto Primera etapa: se inicia con las contracciones de la madre y termina cuando el feto entra al canal de nacimiento (dilatación completa del cuello del útero). Cordón Umbilical: medio por el cual se unen la circulación de la madre con la del feto.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Saco Amniótico: saco de fluídos que se forma en el interior del útero. formado durante el embarazo. Placenta: órgano especial. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . si el parto va a ser normal o hay alguna complicación prevista. Evaluación visual En caso de que la evaluación anterior determine que el parto no es inminente y el hospital es relativamente cercano. el nacimiento es inminente. usualmente. Usar precauciones universales. Preguntar si es el primer embarazo. Usar precauciones universales.Tiempo entre una contracción y la siguiente. del cordón umbilical y de los restos del revestimiento del útero). los pies apoyados firmemente sobre la superficie en que está acostada. El tiempo de labor es considerablemente más corto con cada nacimiento subsecuente.Tiempo que dura la contracción. Averiguar nombre y edad de la paciente. Si las contracciones duran de treinta segundos a un minuto y el intervalo entre estas es de tres a cinco minutos. 7. . 4. que le ha dicho el médico. cerca de 16 horas. 3. asegurar la escena. Acostar a la madre boca arriba. 5. Preguntar a qué hora se iniciaron las contracciones y si ha tenido pérdida de líquido (rotura del saco amniótico). 3. Preguntar si siente tensión en su pelvis. El TUM debe preparar a la madre y acondicionar el ambiente. proceda a tomar los signos vitales y a trasladar al paciente al hospital. 8. siguiendo el protocolo de traslado de parto. Tercera etapa: abarca desde el momento en que nace el niño hasta la expulsión de la placenta. Asegure la privacidad (seleccione un area apropiada). Preguntar si su embarazo está siendo controlado por un médico. 2. (Litotomía) 307 Rev. Si es así. 6.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Segunda etapa: comprende desde el momento en que el feto esta en el canal de nacimiento hasta que nace. Proceder a evaluar las contracciones. 2. Evaluación de la Madre 1. el proceso de labor durará. si siente ganas de defecar y si siente que el niño está tratando de salir a través de la vagina. las rodillas flexionadas y bien separadas.. Tratamiento prehospitalario del parto 1. asegurar la escena. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Las dos características que el TUM debe considerar son: . Sentir las contracciones. facilitará la salida del hombro superior e inmediatamente de todo cuerpo. Explicar a la madre lo que hará y como lo hará. Coloque todo el material necesario a la mano Kit de atención al parto. No retrase este proceso. Se debe seguir sosteniendo al niño a través de este proceso. 13. drenen al exterior. Colocar una sábana o toalla limpia debajo de las nalgas de la paciente. Generalmente la cabeza del niño sale boca abajo y luego se inicia una rotación hacia la derecha o la izquierda. 8. 6. Esto se hace para permitir que la sangre.Colocar una mano por debajo de la cabeza del niño. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . 308 Rev. Guiar cuidadosamente la cabeza del niño hacia abajo. Pedirle que se relaje después de cada contracción. Acostar al niño de medio lado. libérelo con mucho cuidado. recordarle que lo que está pasando es normal y que trate de tranquilizarse para facilitar el nacimiento normal. otra debajo de la apertura vaginal. 14. los líquidos y el moco que se encuentran en la boca y la nariz del niño. Si el cordón umbilical está rodeando el cuello del niño. Si el saco amniótico (bolsa de agua) no se ha roto. Observar si la parte superior de la cabeza del feto puede ser visualizada. 7. También se debe usar una bata y protección para los ojos. si fuera necesario. 12.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 4. Sostener la cabeza. otra cubriendo cada extremidad inferior y otra sobre el abdomen. 10. NO JALAR AL NIÑO.Colocar una almohada debajo de la cabeza de la madre para vigilar la vía aérea y las respiraciones. sin hacer demasiada presión y ayudándose con la otra mano. Retire las membranas lejos de la boca y nariz del niño. Rasgue la bolsa con sus dedos. 5. por encima del ombligo. Colocarse guantes estériles. con la cabeza ligeramente baja. 11. colocando la palma de la mano sobre el abdomen de la paciente. sin forzarla. 9. use una grapa o cualquier objeto SIN FILO para punzar la membrana. Separar ampliamente los dedos de la mano que sostiene la cabeza del niño. Si el sangrado continúa en cualquiera de los extremos. el recién nacido debe estar a la misma altura que la madre. Tratamiento Pre-Hospitalario del recién nacido 1. de separación de la primera amarra y hacia el abdomen del niño. Se recomienda esperar hasta que se hayan detenido las pulsaciones del cordón para iniciar el amarre o colocar los clamps.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Anotar la fecha. 3. 5. Evaluar las respiraciones: .la primera amarra o clamp a unos 25 cm. aplicar otra amarra o clamp tan cerca del original como le sea posible. Mientras late el cordón. hora y lugar del nacimiento. 4. frotar suavemente la espalda con movimientos circulares y/o las plantas de los pies.ver.usar un clamp o hilo umbilical estéril El amarre se debe hacer por medio de un nudo cuadrado.la segunda amarra o clamp a unos 8 cm.un apósito estéril . Atar el cordón umbilical: . oir y sentir. (ANOTAR LA FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO 309 Rev.estimular si fuera necesario. .una pera para aspiración 2. Limpiar las vías aéreas usando: . . 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . . del abdomen del niño. Se debe hacer el corte entre las dos amarras o clamps. Cortar el cordón. NUNCA desate o desclampe un cordón después de haberlo cortado. 310 Rev. 3. toalla o pañuelo limpio o estéril sobre la abertura vaginal. en dirección de las piernas.hacer que la madre baje sus piernas y las mantenga juntas sin apretarlas. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Si la cabeza no ha sale en TRES MINUTOS. . Tratamiento Prehospitalario para la madre Incluye los cuidados para la expulsión de la placenta (alumbramiento). . debe mantenerse. hasta sentir un objeto del tamaño de una toronja. se debe: 1. Mantener la vía aérea permeable durante TODA la etapa de transporte. . Mantener la vía aérea. Decirle a la madre lo que se va a hacer y porqué. NO colocar nada dentro de la vagina. tratar de colocar un dedo dentro de la boca del niño y apartar la pared del canal del nacimiento con los otros dedos.Insertar la otra mano dentro de la vagina con la palma hacia la cara del niño. Secar. Expulsión de la placenta: .palpar el abdomen de la madre por debajo del ombligo. 4. 2. Una vez que se haya creado una vía aérea para el niño.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 5. control del sangrado vaginal y hacer sentir a la madre lo más confortable y segura posible. Permitir que el nacimiento siga evolucionando.sale en los siguientes 20 minutos después del nacimiento. NO JALAR AL NIÑO.Debe guardarse para que la examinen los médicos. Crear una vía aérea para el niño. es el útero. Presentación de Nalgas Las nalgas o los pies pueden salir de primero. Si la cabeza no sale en los siguientes tres minutos de haber salido las nalgas o los pies. abrigar y mantener caliente al niño. seguir sosteniendo la cabeza y el cuerpo del niño. Control del sangrado vaginal: . usando una toalla o sábana estéril o limpia. Cuidadosa pero firmemente efectuar un masaje circular de esta área del abdomen. 2 Con los dedos de una mano mantener sin compresiones el cordón umbilical.colocar una toalla sanitaria. el transporte es crítico. . 1. Complicaciones del parto y su tratamiento Prehospitalario. Si no se puede completar este proceso. Apartar la pared del canal del nacimiento de la cara del niño. Formar una ―V‖ colocando un dedo a cada lado de la nariz del niño. el cordón umbilical es lo que sale primero. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido limpio sobre la abertura vaginal. También se considera prematuro cualquier niño que nazca con menos de 2. 1.5 libras. Cuando durante el trabajo de parto. Envuelva el cordón con apósitos. asegurar la escena. comienzan otra vez las contracciones de labor. Hay que: Tratamiento Prehospitalario 1. sin taparle la cara. 3. SE REQUIERE TRANSPORTE INMEDIATO.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Prolapso del Cordón Umbilical. el principal cuidado es el mantenerlos calientes ( entre 36 a 37 grados Centígrados). 3. 2. Sangrado Excesivo Pre-nacimiento. 2. 5. Se sigue el mismo procedimiento de atención para la madre y los niños. Los niños que nacen antes de las treintisiete semanas o antes del noveno mes del embarazo. Si durante la etapa del embarazo. se consideran prematuros. Colocar a la paciente sobre su costado izquierdo. Reemplazar las toallas si se empapan. Además de los procedimientos para un parto normal. 311 Rev. Usar precauciones universales. es muy probable que pueda perderlo. Esta posición permite aliviar la presión en el cordón umbilical. apoyándose en manos y codos. Ayudar a la madre a ponerse de rodillas y piernas sobre la camilla. OTRAS SITUACIONES POSIBLES Nacimientos Múltiples Después de que un niño ha nacido.5 kilos o 5. Prevenir el shock. se ha producido un prolapso de cordón. NO tratar de empujar el cordón dentro de la vagina. Prestarle atención a la paciente y vigilar sus signos vitales. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . sin colocar nada dentro de ella. Si ocurre durante la labor de parto o en etapa muy avanzada de embarazo el problema probablemente este relacionado con la placenta. Se recomienda especialmente pinzar o atar el cordón umbilical del primer niño antes que nazca el segundo. 4. para mantenerlo caliente. la mujer comienza a tener un sangrado excesivo por la vagina. NO tratar de colocar la mano dentro de la vagina. Guardar las tohallas y todo tejido expulsado. antes de que pueda sobrevivir por sí solo. Prevenir el shock. 312 Rev. 2. Colocar una toalla sanitaria o algo parecido sobre la abertura de la vagina. 3. No colocar nada dentro de la vagina. El tratamiento prehospitalario incluye: Tratamiento Preospitalario 1. Brindar soporte emocional. Brindar apoyo emocional a la madre y los familiares presentes. Guardar todas las toallas ensangrentadas y cualquier tejido expulsado. Nacimiento de un Niño Muerto Existen casos en los cuales los niños nacen muertos o mueren al nacer. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Tratamiento Preospitalario No intentar reanimar a un niño que ha muerto horas antes del nacimiento. 4.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Aborto Expulsión del feto. colocar a la madre de costado. El establece el plan operativo general. también como incidentes multivíctimas a grande escala. El incidente multivíctimas es un evento que involucra a más de tres pacientes o cuando el número de heridos supera las capacidades de los primeros TUM que llegan a la escena. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos .area de tratamiento prehospitalario de pacientes. maneja la información para desarrollar y revisar las decisiones y continuamente intentar llevar a cabo los objetivos básicos de mando. La estructura y organización se establece y se extiende dependiendo de las condiciones cambiantes del incidente. Sector de Transporte . e. realiza las asignaciones para llevar a cabo el plan de trabajo. El comandante del incidente es el reponsable del manejo del incidente. Sistema de Comando de Incidentes y la Sectorización El SCI es reconocido como un sistema que está documentado y se usa con éxito en el manejo efectivo y eficaz de los recursos disponibles en las operaciones de emergencia. d.mantiene la seguridad en la escena. movilización de pacientes a una zona de tratamiento prehospitalario b. Oficial de Seguridad .lugar donde las ambulancias recogen a los pacientes y se anotan los datos y el destino de cada paciente.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Triage Start Una de las tareas mas difíciles para un TUM es enfrentar un incidente multivíctimas. Para evitar mandos múltiples y acciones independientes. deberá existir una única persona responsable a quien se le denomina "Comandante de Incidente" título que normalmente se aplica al encargado de la primera unidad de emergencia en llegar a la escena y quien deberá mantener esta responsabilidad hasta que sea relevado por una autoridad superior según lo establezcan los protocolos de cada país. Debe ser manejado y operado por el personal más calificado de cualquier institución de los servicios de emergencia y debe incluir personal de varias instituciones. Sector de Triage . c.lugar de reunión de unidades que responden al incidente. En un incidente multivíctimas normalmente se establecen cinco zonas o sectores como parte de la estructura orgánica y asignación de los recursos: a. Sector de Tratamiento . desarrolla una estructura orgánica eficaz. Sector de recursos en espera . asignación de etiquetas. La organización en la escena se inicia con las primeras unidades en llegar. 1. El primer APAA en llegar a la escena se responsabiliza en llevar a cabo el plan de Incidente Multivíctimas y establece el Sistema de Comando de Incidentes. inicia y controla las comunicaciones. designa los recursos.donde se realiza la evaluación del paciente. 313 Rev. la otras potencialmente salvables pueden perderse. Deben cambiar inmediatamente a un nuevo modo de operación muy diferente a la forma normal en que se suministra el cuidado. Triage Hasta no reunir suficiente recursos para que cada víctima reciba el cuidado apropiado. 2. 20. mientras que aquellas que puedan esperar. Estos primeros TUM aprovechan mejor su tiempo iniciando el proceso de triage. 314 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . luego de evaluar la situación. aquellas víctimas que más necesiten del cuidado deberán recibir ese cuidado. Estos primeros rescatadores pueden enfrentarse con 10. deberán esperar.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 El primer personal TUM que llegue a un incidente multivíctimas enfrenta a una situación inusual. Los primeros en llegar. Las víctimas deben ser evaluadas y asignadas a categorías amplias basadas en su necesidad de tratamiento. Sus métodos usuales de respuesta y operación no son aplicables. Esta equiparación de los recursos a las necesidades es posible lograrlo a través del triage. si ellos vuelcan su atención a la reanimación de una o dos víctimas. deben pedir refuerzos y asegurar la escena para luego dedicarse a la selección de las víctimas mientras llegan las unidades de apoyo. 100 o más víctimas. Este es el primer paso para organizar los recursos médicos en la escena. El triage tiene por objetivo clasificar con rapidez a los heridos en función del beneficio que presumiblemente podrán obtener de la atención médica y no sólo de acuerdo con la gravedad de sus lesiones. 50. ¿Como pueden estos primeros TUM usar el tiempo de la mejor manera? Obviamente. COLOR NEGRO (MUERTO) Significa muerte clínica. Puede efectuarse un triage más detallado en este grupo cuando existan más recursos y pueda iniciarse el tratamiento/ transporte de las víctimas. Estos segundos rescatadores deben inmediatamente volcar su atención en aquellas víctimas categorizadas como "ROJO". COLOR VERDE (TERCERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan lesiones leves o signos y síntomas que no requieren atención inmediata. Dado que el rescatador tarda sólo unos 15 a 60 segundos con cada víctima. se deben identificar aquellos que necesitan más tiempo que el consumido en el cuidado inmediato para que sean atendidos por los siguientes rescatadores. 315 Rev. Entonces los démas rescatadores que vayan llegando tienen inmediatamente un punto de inicio. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . COLOR AMARILLO (SEGUNDA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan síntomas y signos que permiten diferir la atención. Simultáneamente. es posible proteger un mayor número de víctimas de aquellas condiciones que amenacen su vida.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Las víctimas pueden ser categorizadas mediante colores en donde el color: COLOR ROJO (PRIMERA PRIORIDAD) Son pacientes que presentan síntomas y signos que muestran un estado crítico. Cadáveres. Paso 4: Valore el estado mental. rápida o está ausente?. no es el momento de etiquetarlas. Si la respiración se mantiene ausente. quizás algunos escombros puedan usarse para mantener esta posición). identifica y dirige (es apropiado usar megáfono) a las víctimas que pueden caminar a un áerea de concentración previamente escogida. Este permite una rápida identificación de aquellas víctimas que están en gran riesgo de una muerte temprana y poderles suministrar las técnicas de estabilización del soporte vital básico. La mayoría de estas víctimas serán etiquetadas como verde. Si el llenado capilar es inferior a 2 segundos a si el pulso radial está presente. Si no puede ejecutarlas etiquételo como rojo. etiquételo como amarillo o verde dependiendo de su condición. Valore la ventilación de la víctima. (nuevamente. ¿Es normal. Estado mental Paso 1: El rescatador ingresa al áerea del incidente. Si la víctima no ha demonstrado que puede seguir órdenes simples. 316 Rev. El Método START El método START es el sistema de triage creado por el Hospital Hoag y el Cuerpo de Bomberos de Newport Beach en California • Simple Triage Al Rapido Transporte • Triage a un paciente en menos de un minuto. Si el llenado capilar es superior a 2 segundos o si el pulso radial está ausente. Paso 3: Valore la perfusión de la víctima. Paso 2: La evaluación se inicia en el lugar donde se encuentran tendidas las primeras víctimas no ambulatorias. etiquételo como rojo. La perfusión puede ser valorada ejecutando la prueba de llenado capilar o palpando el pulso radial cuando el llenado capilar no pueda evaluarse por falta de luz. Etiquételo como negro. ejemplo. etiquételo como rojo. abra la vía aérea para determinar si inicia la respiración espontánea. vaya al siguiente paso. circulatoria y estado mental lo suficientemente adecuado como para caminar. Si está ausente. intente utilizar personal que no sea del SEM para mantener la presión directa en el sitio del sangrado). Si la víctima puede seguir sus órdenes.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 3. eleve las piernas de la víctima para prevenir el shock. Frecuencia respiratoria b. No ejecute la RCP. vaya al siguiente paso. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Cualquier sangrado que amenace la vida debe ser controlado es este momento y si fuera posible. (las lesiones de la víctimas determinarán la prioridad de amarillo o verde. las fracturas múltiples requerirán un alto nivel de tratamiento que las laceraciones superficiales). Fue desarrollado para el uso en incidentes multivíctimas. Esto permite identificar aquellas víctimas que tienen una función respiratoria. Si la respiración es normal (menos de 30 por minuto). Grado de perfusión c. (intente usar una persona que no sea del SEM para mantenerle abierta la vía aérea. Si la víctima requiere ayuda para mantener abierta la vía aérea o su frecuencia respiratoria es superior a 30 por minuto. El método START usa cintas de colores y emplea tres criterios para clasificar a las víctimas: a. sin embargo. solicítele que ejecute tareas simples. sino que se clasificarán posteriormente en forma individual. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 RECUERDA LA REGLA NEMOTECNICA: (30 2 PUEDE ) • COLOR BLANCO Algunos países están empezando a usar un sistema de tarjetas y cintas en las que incorporan el color BLANCO y es usado para señalar a los que se han encontrado muertos en la escena. 317 Rev. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Lo importante de recordar es que los colores ROJO y AMARILLO no cambian de prioridad. que transporta la sangre escasa de oxígeno a los pulmones. Anatomía Ciencia que trata de la estructura del cuerpo. circulación. AIT Ataque isquémico transitorio Alérgeno Sustancia que induce una reacción alérgica en el organismo. por ejemplo. Apéndice xifoides Punta cartilaginosa del extremo inferior del esternón. Alerta Médica Sistema de identificación (generalmente con un brazalete o medalla) que permite reconocer a las personas que padecen enfermedades que requieren cuidados especiales. brazo. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Circulación (pulso) Abandono Cuando el auxiliador deja a la víctima sin su consentimiento y sin ponerla bajo el cuidado de una persona competente. Angina de pecho Dolor espasmódico en el pecho causado por un suministro insuficiente de sangre al corazón. dedo. etc. Aborto Espontáneo Pérdida involuntaria del producto de la concepción. etc. disminuye la fiebre. Buscar la Respiración. entre los cartílagos de las séptimas costillas. Alvéolos Pequeños sacos de aire que constituyen los pulmones. Agudo Caracteriza un estado de manifestación rápida y corta duración que se acompaña de síntomas graves. reduce la inflamación. Vaso sanguíneo que transporta la sangre del corazón hacia todas las partes del cuerpo. y de la relación que existe entre sus partes. Aborto Expulsión prematura de los productos de la concepción fuera del útero. Ácido Acetilsalicílico (aspirina) Medicamento de venta libre que alivia el dolor. Anamnesis Información que se tiene del paciente y de otras personas en relación con su historia médica incluye síntomas y eventos que precedieron a la crisis. Afecciones Cardiovasculares Problemas de corazón y de los vasos sanguíneos. hipertensión arterial y artereoesclerosis. Arteria Carótida Arteria principal en el cuello donde se palpa el pulso carotídeo. Aorta La mayor arteria principal del cuerpo. Circulation) sigla para recordar los elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimación (vía aérea. 318 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Glosarion ABC (del ingles Airway. Amputación Ablación completa de un apéndice (pierna. nace del ventrículo izquierdo. Arteria. Agotamiento por calor Transpiración excesiva que causa una pérdida de agua y sales. respiración. Arteria pulmonar. Breathing. etc. Arteria principal que sale del ventrículo derecho. Apósito Tejido protector que se aplica sobre una herida para detener la hemorragia y prevenir la contaminación. la sigla puede usarse en español como Abrir la vía Aérea.) Anafilaxis Reacción alérgica exagerada (hipersensibilidad) que puede rápidamente resultar fatal. Abrasión Raspadura o magulladura de la piel. enfermedades anteriores medicamentos tomados. (por ejemplo). permiten el intercambio de gas y de nutrientes en los tejidos. acompañada de una respiración sibilante y de tos. Asma. Las ramas secundarias se llaman bronquiolos. Articulación Punto de unión de dos o más huesos. provocados por la transpiración. sabor. pérdida de elasticidad y endurecimiento de las paredes arteriales. a menudo provocada por alergenos. Cápsula articular Cubierta fibrosa que envuelve la articulación. Bronquios Ramas principales de la tráquea que llevan aire a los pulmones. etc. Bazo Órgano del sistema linfático que limpia la sangre de cuerpos extraños y que actúa como recolector de sangre. parcial o completo. de tejido corporal Bacterias Microbios que pueden causar enfermedades. Capilares Diminutos vasos sanguíneos que unen las arterias a las venas. Aura. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Coágulo 319 Rev. en la que el paciente puede percibir cierto olor. Avulsión Arrancamiento o desprendimiento brusco. Cartílago Tejido resistente y elástico que recubre los extremos de los huesos y forma una porción de la nariz y de las orejas. Auxilio Médico Tratamiento proporcionado por un médico o por alguien bajo su supervisión. Clavícula Hueso que forma la punta de hueso. Cabestrillo Soporte rígido y acolchado utilizado para impedir el movimiento de un hueso o articulación lesionados. Boca a boca Método de respiración artificial que consiste en soplar aire en la boca de la victima Brocoespasmo Grave estrechamiento temporal de un bronquio o de los bronquíolos. Bióxido de Carbono (CO 2) Residuo gaseoso producido por la célula e importante regulador de la respiración. Ataque isquémico transitorio (A I T) Signos y síntomas temporal de una lesión cerebro vascular benigna provocada por un suministro insuficiente de oxigeno al cerebro. Cavidad pleural Espacio estrecho comprendido entre las dos capas de la pleura. Cianosis Coloración azulosa o grisácea de la piel debida a una insuficiencia de oxigeno en la sangre.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Arteriosclerosis Nombre común de varios trastornos que provocan un engrosamiento. en la cual reina una presión negativa. Crisis de dificultad respiratoria.. un encargado de ambulancia. Ateroesclerosis Forma de arteriosclerosis causada por una acumulación de depósitos grasos (lípidos) en las paredes arteriales. Calambres por calor Espasmos musculares dolorosos causados por una pérdida excesiva de agua y de sales. Auxiliador Persona que se hace cargo de una situación de emergencia y administra los primeros auxilios necesarios. Sensación premonitoria de una crisis epiléptica. los nervios y los vasos sanguíneos. Crónico Que dura largo tiempo o que ocurre con frecuencia. Conjuntiva Mucosa transparente que cubre la porción anterior del globo ocular (córnea) y el interior de los párpados. Cúbito Hueso del antebrazo situado del lado del dedo meñique. Cuello uterino Porción cilíndrica inferior del útero. Defensa Muscular Contracción de los músculos abdominales que ocurre cuando se palpa a un herido que sufre dolores en el abdomen. Contracción Acortamiento o estrechamiento. etc. en los casos muy graves. Coma diabético Hiperglucemia. Comprensión cerebral Presión excesiva ejercida sobre una porción del cerebro y generalmente causada por una acumulación de fluido en la cavidad craneana. Conmoción cerebral Perturbación temporal de las funciones cerebrales. Cráneo Parte del esqueleto de la cabeza que recure el cerebro. Collarín Cervical Dispositivo que sirve para sostener e inmovilizar el cuello. Desfibrilación Aplicación de una descarga eléctrica al corazón en estado de fibrilación. Congelación Lesión de la piel y de los tejidos subcutáneos y. Contaminación Contacto con suciedad. generalmente causada por un golpe en la cabeza o en el cuello. Decapitación Degüello de la cabeza de una persona. microbios. Crepitación Chirrido de los huesos fracturados que se producen cuando se frotan entre si. Convección Pérdida de calor corporal causada por el desplazamiento del aire sobre la piel. también fabricada por el organismo. disminución anormal del nivel de insulina que causa un alto nivel de azúcar en la sangre. Diabetes 320 Rev. utilizado por el organismo para detener la hemorragia.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Gel semisólido que se forma como resultado de la coagulación de la sangre o de la linfa. Derrame cerebral Hemorragia en una parte del cerebro. Crup Grupo de infecciones virales que provocan la inflamación de la laringe. e refiere por lo general a un músculo que ejerce tracción acortándose. Córnea Capa transparente que recubre la parte anterior del globo ocular. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . de las estructuras más profundas por exposición al frío externo. Dermis Capa interna de la piel que contiene los folículos pilosos. las glándulas sudoríparas. Colesterol Sustancia grasa presente en los tejidos y en los productos animales. Cristalino Parte del ojo que hace converger los rayos luminosos sobre la retina. se cree que favorece la artereoesclerosis. burbujas de aire. de la boca y encima de la laringe. Epidermis Capa superficial de la piel Epiglotis Cartílago elástico cubierto por mucosa. Diarrea Evacuación frecuente de excrementos líquidos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Término genérico para designar los trastornos pulmonares que obstruyen las vías respiratorias (por ejemplo. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Distal Si dice de la parte de un miembro (por ejemplo: brazo. capa dura y opaca que rodea al globo ocular. Espiración Expulsión del aire inspirado. involuntarias y alternadas. Distensión gástrica Inflamación del estómago que ocurre cuando el aire es soplado con demasiadas fuerza en el transcurso de la respiración artificial. pierna. Faringe Conducto situado detrás de la nariz. Escala de coma de Glasgow (modificada) Método de evaluación del nivel de conciencia. que cierra la laringe. ocurre sobre todo en el niño y puede causar una obstrucción respiratoria. Falanges Huesos de los dedos de la mano. intestino) más alejada de su punto de origen. Emético Sustancia que provoca el vómito. la bronquitis crónica y el enfisema). Émbolo Toda partícula de material extraño en el torrente sanguíneo. Epiglotitis Inflamación de la epiglotis. Elevación de la mandíbula sin mover la cabeza Método para abrir la vía aérea que consiste en elevar la mandíbula de la víctima hacia delante sin inclinar la cabeza.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Enfermedad debida a una insuficiencia de insulina que provoca una concentración excesiva de azúcar en la sangre. 321 Rev. partículas de grasa. permite el paso del aire y de los alimentos. Esternón Hueso situado en la parte anterior de la caja torácica. Estoma Incisión quirúrgica que se practica en el cuello para permitir la respiración. Esguince Desgarramiento o estiramiento (parcial o completo) de tejidos tales como los ligamentos que rodean la articulación. Enfisema Afección pulmonar crónica caracterizada por la dilatación de las paredes alveolares. Diafragma Músculo en forma de domo que separa el tórax del abdomen. Fase Clónica Sucesión de contracciones y relajaciones musculares rápidas. Epilepsia Trastorno cerebral crónico caracterizado por convulsione recurrentes. como coágulos de sangre. Esclerótica Porción no pigmentada del ojo. dedo) o un órgano (por ejemplo. Elongación muscular Estiramiento o desgarramiento de un músculo. Incontinencia Emisión involuntaria de orina o de materia fecal. Hipotermia Disminución anormal de la temperatura corporal. Huesos carpianos Pequeños huesos de la muñeca. el cal reduce el suministro sanguíneo prácticamente a cero. Fractura Ruptura o fisura de un hueso. calor. Fibrilación Contracciones desordenadas del músculo cardíaco. Fémur Hueso del muslo. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Herida cerrada Herida sin ruptura de la piel. 322 Rev. Fisiología Estudio del funcionamiento del organismo. Glóbulos rojos Las células más numerosas de la sangre. Hipoglucemia Disminución anormal de la concentración sanguínea de glucosa. Infarto del miocardio Destrucción de una parte del músculo cardíaco (corazón). o partes que tienen articulaciones.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Fase Tónica Primera fase de una convulsión en la cual los músculos están rígidos. Herida con aspiración Herida en la pared torácica. Infección Inflamación de origen microbiano Inflamación Reacción del tejido a una irritación. Inclinación de la cabeza y desplazamiento de la mandíbula Método para abrir la vía aérea que consiste en inclinar la cabeza de la victima hacia atrás y en levantarle la mandíbula. Gasa Tejido de malla abierta utilizado como apósito. a una enfermedad o una lesión. ataque cardíaco. Hiperglucemia Elevación anormal de la concentración sanguínea de glucosa. puede causar un colapso del pulmón. Hipertensión Elevación de la tensión arterial Hipertermia Elevación anormal de la temperatura corporal. Humor acuoso Fluido acuoso del ojo que llena el espacio situado entre la córnea y el cristalino. a través de la cual se espira y expulsa aire. Se caracteriza por enrojecimiento. irregular y rápida (arritmia) del músculo cardíaco que sólo logra bombear algo de sangre. Glóbulos blancos Células de sangre que juegan un papel en la inmunidad y la lucha contra los microbios. Fibrilación ventricular Excitación no coordinada. Inhalación Inspiración de aire. su función es transportar oxígeno. Flexión Acción de doblarse una articulación. inflamación y dolor de la piel. Hipoxia Insuficiencia de oxigeno en los tejidos. Laringectomía Ablación de la laringe que obliga al sujeto a respirar por un orificio que se le practica en el cuello. Linfa Líquido similar al plasma que circula en los vasos linfáticos. transparente y lustrosa que tapiza y recubre las cavidades corporales que se abren al exterior. Insolación Emergencia que ocurre a causa de una prolongada exposición al sol. cefálica y otros alcaloides. Insuficiencia cardiaca por congestión venosa Estado de congestión circulatoria causado por una incapacidad del corazón de bombear eficientemente la sangre. Iris Porción coloreada del ojo. Ipecacuana (Cephaelis ipecacuana) Rizoma y raíces secas de esta planta fruticosa. que no logra enfriar el cuerpo. el dolor del infarto cardíaco se irradia a los brazos. y la temperatura e eleva por encima del nivel normal. Insuficiencia cardiaca Debilitación del músculo cardíaco que impide la circulación normal de la sangre. compuesta de músculos que regulan la cantidad de luz que penetra en el ojo haciendo variar el diámetro de la pupila. de los ojos. del recto. de las orejas. Mandíbula Hueso del maxilar inferior. propia de América Meridional. Maniobra de Hemlich Presiones abdominales que se efectúan para desbloquear una obstrucción respiratoria. Labor Contracciones musculares del útero destinado a expulsa el feto. empleado para provocar vómitos. Luxación Desplazamiento anormal de uno o más huesos de una articulación que han perdido su posición natural. parte interna de la boca. Isquemia Disminución local en el riego sanguíneo debida a una obstrucción en el flujo de sangre arterial o a una construcción de vasos. tónica. lo cual provoca una inflamación en los tobillos. Membrana mucosa Capa delgada. haciéndola retornar a los pulmones. En medicina se usa como emética. cardiopatía isquémica) Jarabe de ipecacuana Emético preparado a partir de la raíz de ipecacuana. provoca un desajuste del mecanismo de termorregulación. Maniobra de liberación de emergencia Acción de liberar a una víctima aprisionada (por lo general en un automóvil) Manzana de Adán Protuberancia de la cara anterior del cuello formada por una parte de la laringe. 323 Rev. Laceración Herida irregular producida por la ruptura de la piel Ligamento Franja sólida de tejido fibroso que ne a los huesos entre sí. que carece de oxígeno (por ejemplo. Mecanismo de lesión Fuerza que origina una lesión y manera en que se manifiesta en el cuerpo. causa un reflujo de fluidos en los pulmones y los tejidos. etc. Lipoproteínas Sustancias compuestas de proteínas y de grasas que flotan en la sangre.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Inmovilización Instalación de un dispositivo de contención para impedir el movimiento de una parte del cuerpo. Insulina Hormona producida por el páncreas y que tiene un rol importante en la regulación de la glucosa sanguínea. purgante y sudorífica. de la nariz. Irradiar Propagarse. que contiene emetina. etc. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Metatarsianos Huesos del arco del pie. Neumotórax Acumulación de aire en la cavidad pleural por traumatismo o enfermedad. pérdida de la función motriz. incoloro e inodoro que reemplaza el oxigeno transportado por los glóbulos rojos. que produce enzimas digestivas y hormonas que regulan la tasa de glucosa sanguínea. Neumotórax por tensión Acumulación de aire en la cavidad pleural que ejerce una presión sobre el corazón y los vasos. Parálisis Incapacidad de mover una parte del cuerpo. Nitroglicerina Medicamento prescrito por un médico para aliviar el dolor de pecho relacionado con un problema cardíaco conocido de la víctima. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Moretón (hematoma) Ruptura de vasos sanguíneos debajo de la piel. como el corazón. etc. los anginosos llevan a menudo una dosis consigo en forma de comprimidos o vaporizadores. la ausencia de respiración y falta de reacción. Paro respiratorio Detención de la respiración. Músculo involuntario Músculo que funciona independientemente de la voluntad. Paro cardíaco Detención súbita de los latidos del corazón caracterizada por la desaparición del pulso. Palmadas en la espalda Palmadas fuertes que se dan en la espalda a un bebé para desbloquear una obstrucción respiratoria. los músculos del intestino. perturbando su funcionamiento. Oxigeno As inodoro e incoloro que es esencial para la vida. Pérdida del tapón mucoso 324 Rev. O Símbolo químico del oxigeno Objeto incrustado Objeto que asoma por una herida Obstrucción respiratoria Bloqueo de los conductos que llevan aire a los pulmones. entre el tobillo y los dedos del pie. Monóxido de carbono (CO) Gas peligros. Páncreas Órgano situado detrás del estómago. Necrosis avascular Muerte patológica de una célula o grupo de células debida a un riego sanguíneo inadecuado. Microorganismos Microbios que pueden causar enfermedades. Omóplato Hueso del hombro. Negligencia Falta que consiste en no administrar los primeros auxilios como lo haría otra persona con formación y experiencia semejantes. Nervio Haz de fibras nerviosas que transmite impulsos nerviosos entre el cerebro y las demás partes del cuerpo. Neumotórax espontáneo Entrada de aire en la cavidad pleural debida a la ruptura inexplicada del pulmón.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Metacarpianos Huesos de la palma de la mano. luego relajar la presión y estimar el tiempo necesario para que vuelva a su coloración normal. Sistema que sirve para determinar las prioridades de primeros auxilios y de transporte en los casos de múltiples accidentados. Ayuda proporcionada a una persona lesionada. Presión arterial. Personas cuyo trabajo consiste en responder a emergencias. pierna. herida o súbitamente enferma usando los materiales disponibles. Presentación de nalgas. las presiones manuales que se ejercen para crear una presión y desbloquear una obstrucción de las vías respiratorias. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Presión directa. Método que permite evaluar la circulación sanguínea periférica. consiste en presionara ligeramente la base de la uña hasta volverla blanca. gases y hormonas. Presentación. Buscar la respiración. Expansión y liberación rítmicas. Elemento de la sangre de talla inferior a los glóbulos que juega un papel en la coagulación. intestino) más próxima a la línea media del organismo en cuestión. Pulmonía. se usa sobre todo en el bebe. Elementos fundamentales de los primeros auxilios y de la reanimación (vía aérea. oficiales de policía. Peroné Hueso de la pierna situada del lado del dedo pequeño del pie. de las arterias causadas por la contracción cardiaca. Prueba de la decoloración del lecho de la uña. respiración. Pulso branquial. dedo) o un órgano (por ejemplo. Proximal. parte del feto que se palpa al inicio del trabajo de parto. Puntos ABC.. Inflamación de los pulmones. Al inicio del parto. etc. Priorización. Primeros Auxilios. que al ser expulsados señalan el principio del parto. Fuerza que se ejerce la sangre contra las paredes arteriales. tales como paramédicos. En obstetricia. Presión que ejerce la sangre contra las paredes arteriales. Pulso. Presiones abdominales Maniobra de Hemlich. 325 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Pérdida del moco y sangre que ocluyen el cuello uterina. aparición de la cara y mentón del feto por el cuello uterino antes que el resto del cuerpo. Presiones pectorales o torácicas. Pleura. Órgano unido al útero que proporciona nutrientes al feto. encargados de ambulancia. Plaqueta. Serie de presiones manuales ejercidas sobre el pecho para desbloquear una obstrucción respiratoria. Se puede detectar normalmente en un punto donde una arteria atraviesa un hueso y está cerca de la superficie de la piel. Placenta. la sigla puede usarse en español como: abrir la vía aérea. a quienes el auxiliador llama primero al escenario de emergencia. Presentación de cara. Personal de Emergencia. Plasma. Membrana lustrosa que recubre la cara externa de los pulmones y tapiza el interior de la cavidad pectoral. bomberos. Proyección obstétrica que muestra inicialmente las nalgas o los pies del feto en lugar de la cabeza. nutrientes. Líquido amarillento pálido que contiene glóbulos sanguíneos. Se dice de la parte de un miembro (por ejemplo) brazo. Circulación (pulso). circulación). Pulso palpado en la cara interna del brazo. disminución anormal del nivel de azúcar (glucosa) en la sangre debida a un exceso de insulina. El corazón y los vasos sanguíneos. Manifestación de un padecimiento físico o mental que da lugar a quejad por parte de la víctima. Reacción de hipersensibilidad a sustancias normalmente inofensivas. se identifica como auxiliador. La definición de los signos vitales puede varias según las obras consultadas. Reconocimiento Primario o Evaluación Primaria. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Hueso compuesto de cinco vértebras unidas. la respiración. transforma los rayos luminosos en impulsos nerviosos. pide ayuda a los transeúntes e inicia la organización para obtener ayuda para las víctimas. SIDA. Saco que contiene el líquido amniótico en el cual flota el feto dentro del útero. Hueso del antebrazo situado del lado del dedo pulgar. también llamada muerte en la cuna. Sangre desoxigenada. Retina. Manifestación objetiva de una enfermedad o de una lesión. Etapa cuyo objetivo es detectar las lesiones que ponen la vida de la víctima en peligro y administrar los primeros auxilios apropiados. Síndrome de Reye. el pulso. Los cuatro signos que indican el estado de la víctima. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Reconocimiento Secundario o Evaluación Secundaria. Regla de los nueve. Muerte súbita e inexplicable de n bebe durante el sueño. un observador no puede detectarlo sin interrogar a la víctima. Síntoma. Shock Insulínico. Reacción alérgica. Saco Amniótico. Puede causar lesiones cerebrales permanentes e incluso la muerte. por ser un fenómeno por lo general subjetivo. obtiene el consentimiento de la víctima. Riñones. Hipoglucemia con coma. Rótula. Sistema Linfático. evalúa los peligros y garantiza la seguridad del lugar. que ha sido asociada al tratamiento de infecciones virales con ácido acetilsalicílico. Síndrome de muerte súbita del infante. el estado y la temperatura de la piel. Par de órganos que filtran la sangre y producen la orina. estos son: el nivel de conciencia. Reconocimiento del Escenario. durante la cuál el auxiliador se hace cargo de la situación. Sistema Circulatorio. determina las circunstancias del accidentes. Capa que recubre la parte posterior del globo ocular. Sacro. 326 Rev. Etapa que consiste en detectar las lesiones que no ponen la vida la víctima en peligro y en administrar los primeros auxilios apropiados. Signos vitales. forma la parte posterior de la pelvis. al hígado y a la sangre.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Radio. enfermedad mortal causada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Signo. Método para estimar la superficie cutánea quemada. Enfermedad rara pero grave que afecta al niño y al adolescente. Sangre escasa de oxígeno y sobrecargada de bióxido de carbono. Manejo del escenario de emergencia. El síndrome de Reye afecta al cerebro. Hueso de la rodilla. Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Sistema formado de vasos. Tracción. Tráquea. Parte del sistema nervioso que regula las funciones involuntarias (que escapan a la voluntad del sujeto) como el pulso. Parte del sistema nervioso constituido por el cerebro y la médula espinal. Sistema nervioso. Conjunto de huesos. Sistema nervioso autónomo. Enfermedad causada por una bacteria que puede penetrar por las heridas y provocar graves espasmos maculares. Vena. Una de las dos venas mayores. Tendón. Vena cava superior. etc. la médula espinal y los nervios que regulan las actividades corporales. Vaso sanguíneo que transporta la sangre hacia el corazón. muy dolorosos. Material utilizado para mantener un apósito en su lugar. para comprimir una arteria y así detener la hemorragia grave. Venda. Torniquete. Segmento desprendido del tórax por la fractura de varias costillas en dos o más puntos. Venda Triangular. la respiración. Superficial. músculos y tejido conjuntivo que permite la locomoción (el acto de moverse de un lugar a otro) del cuerpo. Pañuelo triangular usado como cabestrillo para sostener el brazo o el hombro. Acción de jalar delicada pero firmemente una articulación dislocada o un hueso fracturado para restaurarlo a sus relaciones anatómicas normales. Síndrome de muerte súbita del infante. SMSI. ganglios y órganos que recolecta las proteínas que escapan de los vasos sanguíneos y que libera al organismo de microbios y cuerpos extraños. Traumatismo. Confinado o relativo a la superficie del cuerpo. Tétanos. Alimentación con aire de los pulmones. Toda lesión física o sicológica. Canal que conduce la orina desde la vejiga al exterior. la digestión. Uretra. Cavidades musculares inferiores del corazón que bombean sangre a las arterias. Ventilación. Banda de tejido fibroso y resistente que forma la terminación de un músculo y que lo inserta en un hueso. Vendaje que se coloca en orno a una extremidad u otra parte del cuerpo. la secreción hormonal. Ventrículos. Uréter. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Sistema nervioso central. lleva hacia la aurícula derecha la sangre desoxigenada que proviene de los brazos y de la cabeza. El cerebro. La restauración completa. contrario de profundo. 327 Rev. Tórax inestable. Útero. Conducto muscular estrecho que lleva la orina desde los riñones hasta la vejiga. manual o quirúrgica. Sistema Muscular y Esquelético. se llama reducción. Órgano muscular que tienen y protege al feto. Vesícula biliar. Tubo cartilaginoso y membranoso que se extiende desde el extremo inferior de la laringe hasta su división en los dos bronquios principales. en el cual se concentra y almacena la bilis para la digestión de las grasas. Vía aérea. Pasaje por el cual entra y sale el aire de los pulmones. 328 Rev.Manual de Tecnicos en Urgencias Medicas 2011 Receptáculo situado debajo del hígado. 2011Programa de Tecnicos en Urgencias Medicas| Escuela Nacional de Bomberos . Volumen sanguíneo. Cantidad total de sangre contenida en el corazón y en los vasos.