S.EL LIBRO GORDO AMIR: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2002-2012 Y SUS COMENTARIOS (3ª edición) ISBN ISBN-13: 978-84-615-9383-5 DEPÓSITO LEGAL M-29189-2012 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR. MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES Iceberg Visual Diseño.L.com DISEÑO. S.academiamir. ilustraciones y fotografías de la misma.E. S.N. . por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño. (AMIR) www.com [email protected]. IMPRESIÓN Marbán Libros.L. de Albacete (13) H. Catalunya Central.U. Madrid (17) Hospital Universitario MútuaTerrassa. de Santiago de Compostela (5) Hospital Infanta Cristina. Barcelona (4) U. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. 5 . Sevilla (6) Hospital Universitario de Guadalajara (12) C. Fundació Althaia. Madrid (2) Hospital Universitario La Paz. D. Barcelona (15) Hospital Infanta Elena.U. Barcelona Autores Pág. Madrid (8) Hospital Universitario Ramón y Cajal.H. Madrid (3) Hospital Universitario 12 de Octubre.EL LIBRO GORDO: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2002-2012 Y SUS COMENTARIOS AUTORES Dirección editorial EDUARDO FRANCO DÍEZ (1) VIVIANA ARREO DEL VAL (2) BORJA RUIZ MATEOS (1) JAIME CAMPOS PAVÓN (3) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (1) JORGE ASO VIZÁN (3) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4) Autores VIVIANA ARREO DEL VAL (2) EDUARDO FRANCO DÍEZ (1) BORJA RUIZ MATEOS (1) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (1) JAIME CAMPOS PAVÓN (3) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (5) ADRIAN BALLANO RUIZ (6) ALBERTO BERJÓN GARCÍA (2) ANDRÉS CRUZ HERRANZ (2) ÁNGEL ALEDO SERRANO (1) DANIEL RAMÍREZ MARTÍN (7) FRANCISCO JAVIER GONZÁLEZ GÓMEZ (8) GEMMA IBÁÑEZ SANZ (9) LARA PITA BUEZAS (10) MARTA GONZÁLEZ FERNÁNDEZ-PALACIOS (11) MARTA ZAPLANA CÓRDOBA (12) PATRICIA RAMIRO MILLÁN (13) RICARD MELLADO ARTIGAS (14) VICTORIA DÍAZ MARUGÁN (2) ADRIÁN HUSILLOS ALONSO (7) ADRIANA PASCUAL MARTÍNEZ (15) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (16) ANTONIO LALUEZA BLANCO (3) BORJA DE MIGUEL CAMPO (3) CARMEN OLMOS BLANCO (1) CHAMAIDA PLASENCIA (2) CRISTINA ALMANSA GONZÁLEZ (3) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (7) IRENE VEGANZONES GUANYABENS (4) ISABEL CARDOSO LÓPEZ (7) JORGE ADEVA ALFONSO (7) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (2) ORIOL MOLINA ANDREU (17) ÓSCAR CANO VALDERRAMA (1) PABLO HERNÁN OCAÑA (3) PATRICIA GONZÁLEZ MUÑOZ (8) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (7) SALVADOR PIRIS (3) SERGI PASCUAL GUARDIA (18) SILVIA PÉREZ TRIGO (1) (1) Hospital Universitario Clínico San Carlos. Zaragoza (14) Hospital Universitario Clínic.U. Terrassa (18) Parc de Salut Mar. Madrid (16) Hospital Universitario de Getafe.H. Madrid (9) Hospital Universitario de Bellvitge. Lozano Blesa. Manresa (10) C.C. Madrid (7) Hospital Universitario Gregorio Marañón. . Comentario MIR 2012 222. 5. La fase de relajación isovolumétrica. Rama derecha del haz de His. Una imagen del ecocardiograma practicado se muestra en la figura 3. es imposible precisarlo. que se inicia inmediatamente en continuidad inferior con el nodo AV. con la secuencia detenida en el momento en que se encuentra la válvula mitral abierta y la válvula aórtica cerrada: la diástole (opción 2 correcta). 2. sin ecos. la rama derecha del haz de His (localizada en el VD). La precarga cardiaca aumenta cuando se produce: 1. Nódulo sinusal o sinoauricular o de Keith-Flack. en la región inferior del septo interauricular. 5. la velocidad de llenado o el tono venoso central (porque favorecería el retorno venoso). Un aumento de la contractilidad miocárdica. MIR 2011 5. 5. En la exploración física destaca un paciente intranquilo. Pregunta vinculada a la imagen nº3. 4. Un aumento de la permeabilidad capilar. Una disminución de la postcarga. Además existe una zona laminar ecolucente -oscura. con presión arterial de 105/60 mmHg y frecuencia cardiaca de 120 Ipm. Una disminución del flujo sanguíneo coronario. Respuesta: 4 Comentario La precarga corresponde a la presión que distiende el ventrículo al final del llenado pasivo + la contracción auricular. y éstas a su vez con el volumen de llenado y tono vascular. 3. El triángulo de Koch se encuentra en la aurícula derecha. Respuesta: 2 En la imagen se muestra un ecocardiograma. concretamente en la porción inferior del tabique interauricular. sudoroso. La diástole. En el enunciado nos describen la localización de dicho triángulo. De ahí que la disminución de la complianza o distensibilidad venosa (que sería equivalente a un aumento de la contracción venosa) favorece el retorno venoso y por tanto la precarga. 3. siendo uno de sus límites la valva septal de la válvula tricúspide. La fase de contracción isovolumétrica. 3. ¿Qué estructura de las citadas a continuación se encuentra localizada en este triángulo?: 1.por delante del ventrículo derecho y por detrás del ventrículo izquierdo: derrame pericárdico. 4. lo cual ayuda a descartar algunas opciones como el nodo sinusal (localizado en región superior de la AD). y el haz de Bachman (que transmite el impulso eléctrico de la AD a la AI). 13 . que es el nodo AV. Haz de Bachmann. es importante su conocimiento ya que en él se encuentra un elemento del sistema de conducción cardiaca y cuya lesión en cirugía cardiaca provocaría alteraciones graves en el sistema de conducción. La precarga aumenta por tanto si aumentan: el volumen de llenado.EL LIBRO GORDO: PREGUNTAS EXAMEN MIR 2002-2012 Y SUS COMENTARIOS CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Tema 1. La sístole. Respuesta: 2 Comentario Pregunta difícil si no se recuerda anatómicamente la estructura localizada en el triángulo de Koch. 4. Anatomía y fisiología cardiaca MIR 2012 211. En ausencia de registro simultáneo de electrocardiograma. Un paciente de 38 años sin antecedentes de interés acude al Servicio de Urgencias aquejando dolor torácico epigástrico y disnea. 2. Fascículo aurículo ventricular o haz de His. ¿En qué fase del ciclo cardiaco está congelada la imagen?: 1. Cardiología y Cirugía Cardiovascular Pág. Se relaciona directamente con la presión venosa central y la velocidad de retorno venoso. 2. La duda por tanto existe entre el Nodo AV y el Haz de His. Una disminución de la complianza venosa. Nódulo aurículo ventricular o nódulo de Tawara. Empecemos con el músculo esquelético. 5. Vena cava inferior. Aumento de conductancia para el potasio (gK) dependiente de Calcio. Todas las estructuras enumeradas desembocan en la aurícula derecha. Los potenciales de acción de los túbulos T inducen la liberación de iones calcio del retículo sarcoplásmico al sarcoplasma. Respuesta: 1 Comentario Las fases de un potencial de acción rápido de un miocardiocito son: fase 0 (corriente rápida de Na+). Las fibras musculares cardíacas son más pequeñas que las esqueléticas y su estructura interna es menos regular. 2. todas ellas explican características comunes entre los dos tipos de fibras).academiamir. MIR 2004 250. MIR 2008 236. El aumento de la concentración de calcio en el sarcoplasma induce el deslizamiento de los filamentos de miosina sobre los de actina. que transportan la sangre oxigenada de los pulmones a la aurícula izquierda. Vena pulmonar derecha. Aumento de conductancia para el cloruro (gCl). También existen algunas diferencias histológicas entre los dos tipos de fibras (por ejemplo. 4. Venas cardiacas anteriores. Aumento de conductancia para el calcio (gCa). excepto las venas pulmonares. son invaginaciones del sarcolema) para que la contracción sea posible (respuesta 3 correcta). como ya hemos dicho. Ahora bien. El aumento de la concentración de iones calcio en el sarcoplasma causa entonces la contracción de las miofibrillas. 3. ¿Cuál de los siguientes fenómenos es el responsable de la fase 0 (fase rápida) de despolarización de un miocardiocito ventricular?: 1. 2. En este caso también se requiere la entrada extracelular de calcio directamente desde el sarcolema (o lo que es lo mismo desde los túbulos T. En el interior de las fibras. Respuesta: 4 Comentario Pregunta de escasa importancia. En el músculo cardíaco la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático hacia el sarcoplasma no es suficiente para desencadenar la contracción (a diferencia de lo que ocurría en el esquelético). Al final del potencial de acción.Libro gordo AMIR MIR 2010 221. ¿cuál de las siguientes respuestas es la cierta?: Pág. Veamos ahora el músculo cardíaco. fase 1 (corriente transitoria de K+). El potencial de acción presente en la membrana plasmática se disemina al interior de las fibras musculares a través de los túbulos transversos (túbulos T). dado que trata sobre temas muy poco preguntados en el MIR (histología y fisiología del músculo esquelético y cardíaco). mientras que las cardíacas constan de un único núcleo central). Seno coronario. Así pues. 5. invaginaciones de la misma membrana plasmática). 3. las esqueléticas contienen varios núcleos excéntricos. MIR 2006 248. EXCEPTO: 1. 5. 2. No obstante y para los interesados intentaremos explicar brevemente la esencia de esta pregunta. Aumento de conductancia para el potasio (gK). 4. cuando un estímulo o potencial de acción llega al sarcolema se propaga rápidamente hacia el interior de las fibras musculares a través de los túbulos T (dado que son. Aumento de conductancia para el sodio (gNa). 14 Cardiología y Cirugía Cardiovascular . 4 y 5 falsas. ¿En cuál de estos pasos del proceso de acoplamiento excitación-contracción difieren el músculo esquelético y el músculo cardiaco?: 1. que.com una particularidad que diferencia el proceso de acoplamiento excitación-contracción de los dos tipos de fibras musculares. 4. fase 2 (meseta: corriente lenta de Ca+). culminando así el acoplamiento excitación-contracción. repetimos. 2. el retículo sarcoplasmático (que sería un tipo de retículo endoplasmático liso) y las miofibrillas (formadas por moléculas de actina y miosina agrupadas en sarcómeros). No obstante. Respuesta: 3 www. existe Comentario Pregunta sencilla de anatomía. disminuyendo la concentración de calcio en el sarcoplasma. Vena cava superior. Una gran cantidad de iones de calcio difunden desde los túbulos T al sarcoplasma en el momento de la despolarización. las características histológicas y fisiológicas explicadas anteriormente para el músculo esquelético también están presentes en el músculo cardíaco (respuestas 1. La contracción finaliza cuando los iones calcio son bombeados desde el sarcoplasma hacia el retículo sarcoplasmático. los túbulos T (que son invaginaciones del sarcolema). los iones de calcio son bombeados al interior del retículo sarcoplásmico. 3. En el ciclo cardiaco normal. los túbulos T se relacionan íntimamente con el retículo sarcoplasmático. fase 3 (corriente de K+) y fase 4 (reposo). Las siguientes estructuras desembocan en la aurícula derecha. donde favorece la liberación de iones calcio desde el retículo sarcoplasmático hacia el sarcoplasma (o citoplasma de las fibras). Sus células se denominan fibras musculares y algunas de sus estructuras histológicas de particular interés son: el sarcolema (o membrana plasmática). Señale la respuesta FALSA respecto a la circulación coronaria: 1. . 5. tendrás que descartar una a una. ya que la coronaria derecha irriga sólo el tercio posterior del tabique interventricular. aunque puede dar dudas por estar mal expresada. definiendo con ello si existe dominancia derecha o izquierda. es cierta. Su funcionamiento se basa en el inflado durante la diástole y desinflado durante la MIR 2009 23. El nodo aurículo-ventricular está irrigado por una rama de la coronaria izquierda en la mayoría de los casos. La arteria circunfleja es rama de la arteria coronaria izquierda.m.85..42 segundos. por lo tanto. Disminuye la presión diastólica coronaria. ¿Qué efectos produce su funcionamiento sobre el Aparato Circulatorio?: 1. retrasándose. Aumentar la presión arterial por vasoconstricción periférica. ya que varias de ellas pueden ser incorrectas. Las arterias coronarias son ramas de la aorta ascendente. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l. 5. y hacia delante. 4. Aumentar la tensión de la pared del ventrículo izquierdo durante la sístole. Mejora el volumen minuto como consecuencia de un aumento de la precarga. . Semiología cardiovascular MIR 2002 239. Respuesta: 2 sístole. algo más el cierre de la pulmonar (respuesta 2 correcta). es diastólica precoz. Toda esta mejoría hemodinámica conlleva vasodilatación por disminución de resistencias periféricas (respuesta 3 correcta). 2. Como en un muchas ocasiones en el MIR. Comentario Veamos las opciones una por una: . Se acorta al aumentar la frecuencia cardiaca. 3. parte de esta sangre volverá al ventrículo. 5.Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios 1. La segunda opción es correcta. puesta de manifiesto por la onda p del ECG. por efecto de la vasodilatación. En la opción 4 encontramos un dato claramente falso: el nodo aurículo-ventricular se irriga en la mayoría de los casos (90%) a través de la coronaria derecha. Indique la respuesta correcta: Cardiología y Cirugía Cardiovascular Pág. mejorando la perfusión de las arterias coronarias. distal al origen de la subclavia izquierda y por encima de la salida de las arterias renales.La fracción de eyección del ventrículo izquierdo está entre el 50 y el 80%. 3. 2.La onda p corresponde a la fase de activación auricular y.La onda v del pulso venoso corresponde a la fase de llenado auricular y coincide con la sístole ventricular. 3.En condiciones normales el espacio QT es <= 0. Mejora de la perfusión miocárdica y la pulsatilidad produce vasodilatación periférica. 15 CD . respectivamente. ya que varias tienen matices dudosos. Si la válvula aórtica presenta defecto de coaptación. el Balón Intra-aórtico de Contrapulsación es un sistema mecánico de asistencia ventricular en los casos de shock cardiogénico. Consta de un catéter provisto de un balón que se hincha de acuerdo con el ciclo cardíaco. empuja la sangre hacia atrás. por lo tanto.46 segundos. mejorando la perfusión renal. La arteria coronaria derecha irriga el tabique interventricular. Tema 2. Comentario El balón de contrapulsación intraaórtico se posiciona en la aorta. Al desinflarse en sístole. especialmente durante la inspiración. a la fase diastólica tardía. . el espacio Q-T del ECG es de 0.p. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es superior a 0.El orden de cierre de las válvulas semilunares es: primero la válvula aórtica y después la pulmonar. pero sólo en el 80% de los casos. La arteria interventricular posterior es rama de la arteria coronaria derecha. lo que ayuda a la eyección. Recuerda que la rama interventricular posterior o descendente posterior puede ser rama de la coronaria derecha (80%) o de la circunfleja (20%). La opción 5 no ofrece dudas. depende de la descendente anterior. Al inflarse en diástole. La contracción auricular activa. 2. especialmente durante la inspiración. como insuficiencia aórtica. . 4. La onda v del pulso venoso coincide con la sístole auricular. empeorando el flujo en pacientes con patología coronaria. De ahí que esté contraindicada su implantación en presencia de esta patología. 4. lo que supone un efecto adverso por aumentar el consumo de oxígeno. provoca un efecto de succión que disminuye la postcarga sobre la que debe luchar el ventrículo para expulsar la sangre. La primera opción es cierta. La opción 3 es cierta sin duda alguna. El cierre de la válvula aórtica precede al de la pulmonar. Como sabe. La parte anterior. ya que aumenta el retorno venoso a cavidades derechas. Respuesta: 3 Comentario El enunciado de esta pregunta debería decir “la respuesta más falsa”. mejorando el flujo renal. Respuesta: 4 MIR 2003 34. 3. El primer ruido cardiaco corresponde al cierre de las válvulas semilunares. que aparecen durante todo el ciclo cardiaco. aórtica y pulmonar. Durante la inspiración aumenta el llenado del VD por aumento del retorno venoso. Le sigue un llenado diastólico rápido. Pág. se asocia con disfunción miocárdica grave. 3. que consiste en la aparición de pulsos fuertes y débiles de forma alterna.Respuesta 2 falsa: los soplos continuos. fisiológicamente. por lo que no existen problemas de contracción ventricular. 2. . una alteración de la función diastólica. Durante un ciclo cardiaco en un sujeto normal es cierto que: 1. a veces en la coartación aórtica. Los soplos continuos pueden auscultarse tanto en estenosis como insuficiencias valvulares severas. el pulso paradójico (disminución de la presión arterial de más de 10 mmHg durante la inspiración). 5. Respuesta: 4 Comentario El ciclo cardiaco consta de varias fases. De este modo.academiamir. la fase de diástasis y finalmente la contracción auricular. El 2º ruido cardíaco corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares. Pericarditis constrictiva. Comentario Pregunta sobre fisiología cardiaca. Es muy típico de la pericarditis constrictiva.Respuesta 5 correcta: el signo de Kussmaul es una elevación paradójica de la presión venosa yugular o central durante la inspiración. La diástole ventricular se inicia con la relajación isovolumétrica y posterior apertura de las válvulas AV. Vamos a ir analizando respuesta por respuesta: . tanto sístole como diástole. Es el 1r ruido el que se corresponde con el cierre de las válvulas auriculoventriculares.com 3. el taponamiento cardiaco o en infartos del ventrículo derecho. y el tabique interventricular se desplaza hacia el VI. se habla de pulso paradójico. no del izquierdo. también ante la presencia de fístulas sistémicas o arteriales y pueden apreciarse asimismo en la auscultación de una rotura de un aneurisma del seno de Valsalva. El complejo QRS sucede durante la fase de eyección o expulsión ventricular. Embolia pulmonar. 2. se deben a la existencia de un flujo sanguíneo constante a través de una derivación que comunica dos territorios con un gradiente de presión permanente. este descenso de PA es menor de 10 mmHg. El complejo QRS corresponde a toda la sístole ventricular y no solo a la fase eyectiva. 5. 4. 4. ¿En cuál de las siguientes situaciones clínicas. no está presente en la exploración física?: 1. Estenosis aórtica. cuando el descenso es mayor de 10 mmHg. La sístole auricular coincide parcialmente con la onda P del ECG porque incluye toda la despolarización auricular. Enfisema pulmonar (cor pulmonale). con la inspiración cae la TAS >10mmHg. La presión en el ventrículo es máxima en la fase de contracción isotónica. . Por lo tanto la opción verdadera es la 4: la presión arterial es máxima durante la fase de eyección o expulsión ventricular. 4.Respuesta 1 falsa: el 2º ruido cardíaco corresponde con el cierre de las válvulas semilunares. . El pulso paradójico es típico del taponamiento cardíaco: el pericardio lleno de líquido impide que el VI se expanda hacia afuera con lo que se impide de manera muy marcada el llenado del VI en la inspiración. MIR 2008 23.Respuesta 3 falsa: el pulso venoso yugular refleja lo que ocurre a nivel del corazón derecho.Respuesta 4 falsa: el pulso alternante. con lo que disminuyen los volúmenes del VI y con ello la PA. La onda “a” se debe a la contracción de la aurícula derecha al final de la diástole (patada auricular). A continuación ocurre una fase de contracción isotónica con la eyección ventricular.Libro gordo AMIR 1. que finaliza con el segundo ruido cardiaco (cierre de las válvulas semilunares). 16 Cardiología y Cirugía Cardiovascular . El signo de Kussmaul es un aumento de la presión venosa central durante la inspiración. La sístole auricular coincide exactamente con la onda P del electrocardiograma. Taponamiento cardiaco. que aparece por ejemplo en la miocardiopatía dilatada. La sístole ventricular se inicia con el cierre de las válvulas AV (primer ruido cardiaco). En el pulso venoso yugular la onda “a” se debe a la distensión venosa producida por la contracción de la aurícula izquierda. que se sigue de una fase de contracción isovolumétrica y la consiguiente apertura de las válvulas semilunares. MIR 2009 250. Respuesta: 1 Comentario El pulso paradójico es un tema que ha sido preguntado en numerosas ocasiones y lo convierte en el pulso arterial más preguntado. En la miocardiopatía hipertrófica lo que existe es una falta de relajación del ventrículo. 2. . donde está comprometida la función sistólica. El pulso alternante es típico de la miocardiopatía hipertrófica. La presión arterial es máxima durante la fase de eyección o expulsión ventricular. Respuesta: 5 www. 5. pero aparece también en la miocardiopatía restrictiva. presente en pacientes con dificultad para el llenado del ventrículo derecho. La presión en el ventrículo es máxima durante la fase de contracción isovolúmica o isovolumétrica. Aparecen típicamente en el ductus arterioso permeable. Porfiria cutánea tarda. Las lesiones mucosas son muy inespecíficas y difícilmente pueden relacionarse con la sintomatología que refiere el paciente. Pregunta vinculada a la imagen nº11. El examen hematológico característicamente mostrará esquistocitos y plaquetopenia. Pénfigo vulgar. MIR 2011 20. Generalidades MIR 2011 21. Un paciente de 52 años es derivado para estudio al hospital desde un centro de atención primaria donde consultó por clínica de astenia y fatigabilidad fácil. La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 años. Lesiones gomosas abiertas al exterior. 5. labios y mucosa oral cuyo detalle puede observarse en la figura 10. 5. Es típica de varones de mediana edad con comorbilidades como alcoholismo crónico Dermatología Pág. 3. En la biopsia cutánea es típico observar una ampolla subepidérmica con depósitos PAS positivos. Histopatológicamente existe una ampolla subepidérmica con depósitos PAS positicos en y alrededor de los vasos dérmicos superficiales. Las lesiones son muy sugestivas de una púrpura de Schönlein-Henoch. 2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sería la más correcta?: 1. La exploración física muestra una palidez de piel y conjuntivas y múltiples lesiones en cara. Se trata de lesiones verrucosas que son indicio de una evolución prolongada. 5. Lo más probable es que el paciente presente una anemia por pérdidas digestivas debidas a un pólipo degenerado en el colon. 4. La porfiria cutánea tarda es una patología generalmente adquirida secundaria a una alteración en el metabolismo del grupo hemo de la hemoglobina por un déficit enzimático en la uroporfirinógeno decarboxilasa. 4. El paciente bebe unos 80 gr de alcohol al día. Lesiones papulovesiculosas sobre una base eritematosa. MIR 2011 19. hipertricosis malar y una hiperpigmentación generalizada. Lesiones queratósicas que tienen base vesiculosa. Tema 2. eso nos orienta a que la respuesta correcta es la 2. Enfermo de 60 años que refiere hace 10 días la aparición de lesiones ampollosas en dorso de manos después de la exposición solar. 83 DM . 3. 2. El diagnóstico diferencial deberá incluir las arañas vasculares propias de una cirrosis hepática alcohólica. Pénfigo benigno familiar. La descripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sería: 1. manos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones parece más apropiada?: Comentario Pregunta sencilla preguntada en varias ocasiones en el MIR. Respuesta: 2 Comentario Esta fotografía muestra la imagen típica de una vasculitis. 4. refiere episodios de epistaxis con cierta asiduidad y ha tenido dos accidentes de tránsito con fracturas diversas. El cuadro se acompaña de fragilidad cutánea. Como en el examen la relacionan con la siguiente pregunta que presentan un paciente con la enfermedad de Rendu-Osler. Pregunta vinculada a la imagen nº10. Cursa con ampollas y erosiones en zonas fotoexpuestas. Respuesta: 2 y/o hepatopatías. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas MIR 2012 171.Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios DERMATOLOGÍA Tema 1. cuya descripción dermatológica clínica típica es la de pápulas eritematovioláceas que no desaparecen a la vitropresión o púrpura palpable. Síndrome de la piel escaldada. 3. Pregunta vinculada a la imagen nº10. El diagnóstico más verosímil será: 1. Lesiones liquenificadas. 2. Respuesta: 3 Comentario Con el enunciado y la imagen tanto las respuestas 2 y 3 serían correctas. Supongamos que se establece el diagnóstico de presunción de una enfermedad autosómica dominante en la que se ven implicados diversos genes relacionados con el remodelado vascular y la angiogénesis. Penfigoide. No cursa con manifestaciones sistémicas. Comentario Pregunta que trata sobre la Enfermedad de Rendu-Osler (telangiectasia hemorrágica hereditaria) que es un trastorno vascular AD que produce telangiectasias en piel y mucosas. debajo de la lengua y los dedos de las manos y pies. debilidad muscular proximal y manifestacions psiquiátricas. aunque el Ministerio dio como válida la opción 5. Ante la imagen clínica que presenta. El sustrato anatomopatológico es de vasculitis leucocitoclástica con necrosis fibrinoide en los pequeños vasos dérmicos. 5. En este caso. la causa más frecuente es la hemorragia digestiva. Dermatitis de contacto.Libro gordo AMIR 1. 5. Serología luética. acude a su dermatólogo porque después de pasar 2 semanas de vacaciones en la playa observa la aparición de ampollas tensas en dorso de manos. La dermatitis de contacto como su propio nombre indica es una reacción eccematosa a un producto tópico y no requiere la necesidad de exposición solar. una erupción en forma de placas eritematosas. Las manifestaciones cutáneas son como las de una quemadura solar de alto grado (edema. 2. 5. sigue tratamiento con ibuprofeno por una tendi- Pág. 3. una prueba que podría orientarnos en el diagnóstico sería: Asociada a la pregunta 21. Determinación de crioglobulinas. Pregunta vinculada a la imagen nº11. Las respuestas 4 y 5 son correctas. 2. A pesar de que en este caso había anemia. 3. En la piel son más evidentes en la cara. 84 Dermatología . Investigación microbiológica de una de las lesiones. a menos de que se haga un tratamiento preventivo específico. Hombre de 62 años con antecedentes de hábito enólico importante. El diagnóstico de sospecha es: 1. La causa de muerte más frecuente. 4. 4. únicamente tiene manifestaciones viscerales consisentes en dolor abdominal cólico. La epidermolisis ampollosa adquirida es una enfermedad ampollosa muy rara. 2.academiamir. no fotosensible. Hay una reacción fototóxica específica denominada pseudoporfiria en la que están implicados principalmente los antiinflamatorios no esteroideos (naproxeno). La descripción que mejor se adapta al tipo de lesiones que presenta sería: 1. Erisipela. 3. 3. que es clínicamente igual que una PCT salvo que no existe hipertricosis malar ni asociación con hepatopatía.com nitis en hombro derecho. Es relativamente frecuente que estos pacientes desarrollen una anemia ferropénica. Respuesta: 3 Comentario La vasculitis crioglobulinémica se trata de una vasculitis leucocitoclástica relacionada frecuentemente con el VHC. es la hemorragia cerebral. Reacción fototóxica. con el enunciado siguiente: La imagen mostrada en la figura 11 corresponde a las piernas de una enferma de 45 años. A la exploración además de localización y ligera hipertricosis malar. Eritema multiforme. que presenta desde hace una semana. Respuesta: 2 Comentario Se trata de una porfiria cutánea tarda que consiste en una dermatosis fotosensible caracterizada por la aparición de ampollas en zonas fotoexpuestas (dorso de manos) junto con hipertricosis malar y hepatopatía. Toxicodermia post quimioterapia. Una reacción fototóxica aparece generalmente tras la toma de una medicación oral y la exposíción al sol. Mantoux y placa de tórax. 4. Mujer de 50 años diagnosticada hace 6 meses de síndrome mieloproliferativo. 5. es posible que estos pacientes desarrollen poliglobulia hipoxémica por fístulas pulmonares. mediante frotis. de aspecto infiltrativoedematoso en cara y zona de escote. 4. en la que aparecen ampollas ante mínimos traumatismos. 2. Síndrome de Sweet. Epidermolisis ampollosa adquirida. Porfiria aguda intermitanle. Se le practica un hemograma que muestra leucocitosis con neutrofilia. que se acompañan de fiebre de 39. los labios. Respuesta: 3 MIR 2010 135. Porfiria cutánea tarda. Se aconseja que todos los pacientes con esta sospecha diagnóstica se sometan a una prueba de imagen para descartar un aneurisma de aorta. MIR 2011 22. Candidiasis. La porfiria aguda intermitente no tiene manifestaciones cutáneas. Extirpación y estudio histopatológico de una adenopatía. MIR 2011 132.5ºC. Respuesta: 5 www. eritema y a veces vesiculación). El diagnóstico más probable es: 1. portador de virus de hepatitis C. y puede asociarse con la DM.Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios Comentario El síndrome de Sweet engloba manifestaciones cutáneas + fiebre + neutrofilia. 85 DM . 3. Esclerodermia. localizadas en los nudillos y encima de las articulaciones interfalángicas). el alcohol y los estrógenos. El diagnóstico sería: 1. En nuestro caso predominan los síntomas cutáneos (ampollas y erosiones). 3. debiendo indicar profilaxis con compuestos de plomo. 2. Así pues. Afecta más frecuentemente a mujeres de edad media. a veces con edema) así como las pápulas de Gottron (pápulas violáceas planas. traslúcidas. ocasionalmente. cuyas crisis se evitan con clordiacepóxido. ¿Cuál de los siguientes estudios analíticos es más útil para confirmar el diagnóstico en este paciente?: Dermatología Pág. El laboratorio nos informa de la existencia de un discreto aumento de transaminasas. Dermatomiositis. Las lesiones cutáneas son como las que describen en el enunciado: placas eritematoedematosas sobreelevadas. La PCT es la porfiria más frecuente. por lo que también se denomina “dermatosis febril neutrofílica aguda”. Porfiria de Doss. siendo la excreción urinaria de uroporfirina superior a 200 ug/l. realización de flebotomías. siendo eficaz la cloroquina. Paciente de 45 años que desde hace 1 mes presenta debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana. 5. Las porfirias pueden presentar síntomas cutáneos y viscerales y en función de éstos se pueden clasificar en tres grupos: 1. En ningún caso nos hablan de afectación hepática relevante ni de clínica neurológica. El tratamiento consiste en corticoides sistémicos. como la porfiria cutánea tarda (PCT) y las porfirias eritropoyéticas (en concreto. Se trata de un paciente con fotosensibilidad (ampollas y erosiones tras la exposición solar) y una excreción urinaria de uroporfirina elevada. Comentario Pregunta sobre un tema frecuente en el MIR. En la piel se objetiva edema palpebral y coloración eritematoviolácea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre prominencias ósea de dorso de manos. 5. como la porfiria aguda intermitente (PAI) y la porfiria de Doss o déficit de ALA deshidratasa. Protoporfiria eritropoyética. Las que muestran síntomas cutáneos y viscerales igual de llamativos (fotosensibilidad y ataques agudos de porfiria). el VHC. Artritis reumatoide. 3. Su tratamiento consiste en sangrías periódicas. 4. Porfiria congénita de Günther. Sus manifestaciones cutáneas son: fotosensibilidad. MIR 2007 73. Las porfirias en las que predominan los síntomas cutáneos. en algunos casos. dado MIR 2005 141. Respuesta: 3 Comentario Pregunta fácil sobre la dermatomiositis. 2. Estas lesiones son tan típicas de la dermatomiositis que el resto de opciones no pueden confundirnos. cambios esclerodermiformes e hipertricosis malar. Concepto preguntado en el MIR 2005. que las otras dos opciones no encajan con el cuadro clínico que nos describen. Llegados a este punto no debe ser difícil elegir la PCT. Se ha descrito asociado a infecciones y en un 20% a tumores hematológicos. Señala que la orina. Las que sólo cursan con manifestaciones viscerales (ataques agudos de porfiria). Lupus eritematoso sistémico. debemos decantarnos por la PCT o las porfirias eritropoyéticas. orina y heces. que debuta típicamente en la infancia. 4. la hemocromatosis. adquiere una tonalidad oscura. El tratamiento consiste en la fotoprotección y el empleo de cloroquina y. Porfiria aguda intermitente. Hombre de 50 años que consulta por presentar lesiones ampollosas y erosiones tras exposición solar. El paciente presenta el característico eritema en heliotropo (coloración rojo púrpura asintomática alrededor de los ojos. En algunas ocasiones son eficaces las tetraciclinas al ser estos antibióticos excelentes protectores solares. Porfiria cutánea tarda. como la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria. la porfiria de Günther y la protoporfiria eritropoyética) 2. mientras que la protoporfiria eritropoyética se caracteriza por la aparición aguda de dolor tras la exposición solar (y por no presentar ampollas). puede heredarse de forma AD o bien ser adquirida y está ocasionada por un déficit de la enzima uroporfirinógeno descarboxilasa. Paciente varón de 54 años de edad que desde hace tres años viene desarrollando lesiones ampollosas generalmente de pequeño tamaño. con superficie ondulante “en montaña rusa” en cara y tronco. que aparece en el tema 2 del manual de dermatología y que ha sido preguntada en el MIR en un par de ocasiones. todo ello sugiere una porfiria. Las porfirinas están elevadas en sangre. Presenta secuelas cicatriciales residuales a lesiones anteriores e hiperpigmentación en cara con hipertricosis malar y de cejas. La porfiria de Günther es una forma de porfiria muy rara. ocasionalmente hemorrágicas en dorso de manos y de la cara y antebrazos. Ante este cuadro el diagnóstico y tratamiento correcto es: 1. Eritema polimorfo. Respuesta: 3 MIR 2006 143. a veces con atrofia. infiltradas. No siempre es hereditaria. ¿Cuál sería. Pruebas hepáticas. liliáceas. en la que súbitamente aparece fiebre. son típicas de: Pág. Lupus eritematoso agudo. Eritema polimorfo. El diagnóstico sería: 1. A un paciente con porfiria cutánea tarda. 2. le debemos informar de los hechos que a continuación se enumeran. infiltradas. 5. 3. Comentario La porfiria cutánea tarda (PCT) puede ser hereditaria (AD) o adquirida (opción 5 correcta). Respuesta: 4 MIR 2004 74. Se debe a un defecto enzimático. Por otro lado. 3. Eritema polimorfo o multiforme. de tamaño variable. dolorosas a la presión y espontáneamente. el diagnóstico más correcto?: 1. 4. Liquen plano. un intenso prurito). Se trata de un síndrome de Sweet o dermatosis aguda febril neutrofílica (opción 4 correcta). 4. además. cloroquina y evitando la ingesta de alcohol y estrógenos. La enfermedad se produce por un déficit de la uroporfirinógeno descarboxilasa del hepatocito (opción 2 correcta). 5. Lupus eritematoso cutáneo subagudo. bien delimitadas. algunas confluentes de dos o tres centímetros de diámetro que apenas le ocasionan molestias. 5. Las zonas fotoexpuestas no son la localización típica del liquen plano (que suele aparecer en la cara anterior de las muñecas y produce. orina y heces. Mujer de 36 años que tras un proceso infeccioso agudo y febril rinofaríngeo tratado con antibióticos. Porfiria hepatocutánea. Debe evitar la exposición solar en la playa. eritematoedematosas con borde sobreelevado y con regresión central (típicamente en una mujer joven). que se caracteriza por cursar con lesiones en áreas fotoexpuestas (hombros. Dermatosis aguda febril neutrofílica. brazos y región escapular). Enferma de 40 años que presenta en los párpados y alrededor de los mismos lesiones eritematosas. 4. 4. 86 Dermatología . eritematoedematosas en su borde y con regresión central. la URO descarboxilasa hepática. de los siguientes. Para su diagnóstico ha de detectarse un aumento de uroporfirina III en orina (opción 4). que se manifiesta por fragilidad cutánea. hombros. infiltradas. Respuesta: 4 Comentario Se trata de un caso de lupus cutáneo subagudo. le aparece en la zona externa. Proto y coproporfirias en sangre. 2. brazos y región escapular unas lesiones anulares. Los traumatismos pueden producirle ampollas. Eritema fijo pigmentario. artralgias. Se trata con corticoides.com y superior del tórax pápulas eritematosas que confluyen originando placas sobreelevadas.academiamir. La afectación neurológica afecta a los músculos proximales.Libro gordo AMIR 1. el eritema en V en el escote de la dermatomiositis es rojo púrpura y no es anular. Enferma de 32 años que cuando acude a la consulta refiere que hace unos 20 días. El paciente presenta una porfiria cutánea tarda (PCT). que intentan formar ampollas en el centro y con una superficie ondulante (que se suele llamar en “montaña rusa”). 3. Respuesta: 4 www. que no le ocasionan molestias. puesto que existe fotosensibilidad y fragilidad cutánea (opciones 1 y 3 correctas). neutrofilia en sangre y placas eritematoedematosas sobreelevadas en cara y tronco. No existe afectación de mucosas. MIR 2005 142. Título de anticuerpos antiepiteliales. la más frecuente de las porfirias. Inmunoelectroforesis. sufre una elevación de la temperatura corporal. 2. ampollas y quistes de millium en el dorso de las manos. Se trata con flebotomías. Respuesta: 4 Comentario Con la tabla 1 del tema 2 del manual de dermatología se puede responder esta pregunta fácilmente. Eritema elevatum et diutinum. El cuadro neurológico no afecta a los músculos proximales (si no hubierais sabido esto. La velocidad de sedimentación globular está elevada y se acompaña de leucocitosis. al menos se sacaba por descarte). apareciendo asimétricamente sobre la cara anterior MIR 2003 139. El cuadro típico es el de una mujer de 40 años. del eritema polimorfo o multiforme (que predomina en las zonas acrales) ni de la porfiria hepatocutánea (que produce ampollas en el dorso de las manos). Se deben evitar los traumatismos y la exposición solar. Señale éste: 1. en número de 4 o 5. salvo uno. Uroporfirina y coproporfirina en sangre. 2. Comentario Pregunta difícil. MIR 2005 144. Dermatomiositis. 5. 3. después de una exposición solar. hipertricosis malar y pigmentación facial. 847 .Preguntas MIR 2002-2012 y sus comentarios IMÁGENES MIR Imágenes MIR 2010 IMAGEN 1 IMAGEN 2 Imágenes MIR Pág. academiamir.Libro gordo AMIR IMAGEN 3 www.com IMAGEN 4 Pág. 848 Imágenes MIR . Sedes AMIR Oviedo Santiago Bilbao Valladolid Zaragoza Barcelona Madrid Valencia Albacete Alicante Cordoba Sevilla .