IRA Insuficiência Renal AgudaICBAS/HGSA Serviço de Medicina B Fátima Farinha IRA – Insuficiência Renal Aguda Plano de exposição: Introdução Introdução Etiologia e fisiopatologia Manifestações clínicas e diagnóstico diferencial Complicações Resumo IRA – Insuficiência Renal Aguda Introdução Definição “Síndrome caracterizado por um declínio rápido da taxa de filtração glomerular (horas a dias), retenção de produtos de excreção nitrogenados, alteração do volume de líquido extracelular e alterações da homeostase electrolítica e do equilíbrio ácido básico.” ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION IRA ↓ TFG ↑ ureia e creatinina ↑ volémia alterações electrolíticas acidose metabólica IRA – Insuficiência Renal Aguda Introdução Epidemiologia “ A IRA complica cerca de 5% das admissões hospitalares e até cerca de 30% nas admissões das Unidades de Cuidados Intensivos” ACUTE RENAL FAILURE - Hugh R. Brady, Barry M. Brenner In HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE - 15TH EDITION H.G.S.A. ??? IRA – a maioria dos casos é reversível Rim tem enorme capacidade de recuperar da perda quase total da função! Contudo, a IRA está associada a mortalidade e morbilidade hospitalares significativas Devido, em grande parte, à natureza grave da doença que precipita a IRA! IRA – Insuficiência Renal Aguda Introdução Classificação A IRA pode complicar uma ampla variedade de doenças: Doenças que causam hipoperfusão renal, sem comprometer a integridade do parênquima renal → IRA pré-renal ou azotemia pré-renal → ~55% → IRA renal intrínseca ou azotemia renal → ~40% → IRA pós-renal ou azotemia pós-renal → ~5% Doenças que envolvem directamente o parênquima renal Doenças associadas a obstrução do trato urinário IRA IRA pré-renal (55%) IRA renal intrínseca (40%) IRA pós-renal (5%) IRA – Insuficiência Renal Aguda Introdução Manifestação Oligúria (débito urinário <400ml/dia) Manifestação clínica frequente mas não invariável (~50%) Em geral, a IRA é assintomática, e o diagnóstico é estabelecido quando a monitorização bioquímica de pacientes hospitalizados revela um aumento recente nas concentrações sanguíneas de: Ureia e Creatinina. Valores de referência: ureia: 3.6-7.1 mmol/l ou 10-20 mg/dl creatinina: <133 μmol/l ou <1.5 mg/dl I - IRA pré-renal Etiologia e fisiopatologia IRA pré-renal Forma mais comum de IRA (~55%) Resposta fisiológica à hipoperfusão renal leve a moderada Rapidamente reversível com a restauração do fluxo sanguíneo renal e da pressão de ultrafiltração glomerular Não há lesão do parênquima renal Pode complicar qualquer doença capaz de induzir: hipovolémia, Hipoperfusão baixo débito cardíaco, renal vasodilatação sistémica ou vasoconstrição intra-renal selectiva Ir para IRA renal intrínseca Fisiopatologia da Hipovolémia Etiologia e fisiopatologia Hipovolémia → leva a queda da pressão arterial sistémica média → detectada pela redução do estiramento dos barorreceptores arteriais (ex: seio carotídeo) e cardíacos. Barorreceptores activados → desencadeiam uma série de respostas neurais e humorais → restauração do volume sanguíneo e pressão arterial. Respostas neurais e humorais incluem: Activação do Sistema Nervoso Simpático (ex: norepinefrina) Activação do Sistema renina-angiotensina-aldosterona angiotensina II) Libertação de arginina-vasopressina (AVP ou ADH) (ex: Norepinefrina+angiotensinaII+AVP → e cerebral: preservação da função cardíaca (ex: Estimulando a vasoconstrição de leitos vasculares “não essenciais” músculo e baço) Inibindo a perda de sal através das glândulas sudoríparas Estimulando a sede e o desejo de ingerir sal Promovendo a retenção renal de sal e água Fisiopatologia da Hipovolémia Etiologia e fisiopatologia A perfusão glomerular, a pressão de ultrafiltração e a taxa de filtração são preservadas durante a hipoperfusão leve por vários mecanismos compensatórios: Vasodilatação arteriolar das arteríolas aferentes Pelos receptores de estiramento das arteríolas aferentes em resposta a < da pressão de perfusão Biossíntese de proteínas vasodilatadoras (ex: prostagl E2 e prostaciclina) Pela angiotensina II Constrição das arteríolas eferentes Desta forma: Pressão intraglomerular é mantida Fracção de filtração aumenta Taxa de filtração glomerular (TFG) é mantida Nos estados de hipoperfusão mais graves → respostas compensatórias insuficientes → queda da TFG → IRA pré-renal !! • Idosos ! • Doenças que afectam a integridade das arteríolas aferentes (ex: diabetes) • Fármacos (ex: inib. da COX; AINE; IECAS; bloq. dos recept. da pré-renal voltar para IRA II - IRA renal intrínseca Etiologia e fisiopatologia IRA renal intrínseca Pode complicar diversas doenças que afectam o parênquima renal: Doenças dos grandes vasos renais Doenças da microcirculação renal e dos glomérulos IRA isquémica e nefrotóxica (a maioria) Inflamação tubulointersticial A maioria dos casos de IRA renal intrínseca é desencadeada por: isquemia (IRA isquémica) ou por nefrotoxinas (IRA nefrotóxica) → lesões que classicamente induzem Necrose Tubular Aguda (NTA) ! A IRA pré-renal e a IRA renal intrínseca fazem parte de um espectro de manifestações de hipoperfusão renal. Fisiopatologia da IRA Isquémica Etiologia e fisiopatologia Diferença entre a IRA isquémica e a IRA pré-renal: Hipoperfusão induz lesão isquémica das céluas parenquimatosas renais, em particular do epitélio tubular Ocorre recuperação em 1-2 semanas após normalização da perfusão renal, visto que exige reparo e regeneração das células renais. Se a isquemia for extrema → necrose cortical bilateral e I.R. Irreversível IRA isquémica é + frequente em doentes submetidos a: cirurgia CV major ou com traumatismo grave, hemorragia, sépsis e/ou deplecção de volume Fisiopatologia da IRA Isquémica Etiologia e fisiopatologia Evolução da IRA isquémica caracteriza-se por 3 fases: 1- fase de início (horas a dias) – período inicial da hipoperfusão renal TFG ↓, devido a Queda do fluxo sanguíneo renal → Pressão de ultrafiltração glomerular reduzida Cilindros com células epiteliais e restos necróticos derivados do epit. Tubular isquémico → fluxo de filtrado glomerular obstruído Extravasamento retrógrado do filtrado glomerular através do epit. Tubular lesionado 2- fase de manutenção (1-2 semanas) – lesão das células renais TFG mantida no valor mínimo (5-10 ml/min) Débito urinário é mínimo Complicações urémicas Reparo e regeneração das células parenquimatosas renais Retorno gradual da TFG a níveis pré-mórbidos 3- fase de recuperação Fisiopatologia da IRA pré-renal e IRA intrínseca isquémica Etiologia e fisiopatologia Fisiopatologia da IRA nefrotóxica Etiologia e fisiopatologia Mecanismos de lesão nefrotóxica Vasoconstrição intra-renal (evento central na IRA) por: Agentes de contraste radiológicos (nefropatia por agentes de contraste) Ciclosporina e tacrolimus → induzem: queda do fluxo sanguíneo renal e ↓ da TFG, sedimento urinário benigno e baixa excreção fraccionada de sódio IRA induzida por antibióticos Toxicidade directa sobre células epit. Tubulares e/ou obstr. Intratub.: Aciclovir, Foscarnet, aminoglicosídeos, anfoterina B e pentamidina IRA induzida por antineoplásicos Cisplatina, carboplatina, etc Nefrotoxinas exógenas: Cálcio, mioglobina, hemoglobina, urato, oxalato, cadeias leves do mieloma. Fisiopatologia da IRA isquémica e nefrotóxica Etiologia e fisiopatologia Patologia da IRA isquémica e nefrotóxica Características patológicas da IRA isquémica: Necrose irregular e focal do epit. Tubul. com: descolamento da sua membrana basal e oclusão da luz tubular por cilindros compostos de: células epiteliais íntegras ou em degeneração, restos celulares, mucoproteína de Tamm-Horsfall e pigmentos. A necrose é mais evidente na parte recta dos túbulos proximais, mas também pode afectar o ramos ascendente da ansa de Henle Necrose das células tubulares é menos proeminente. Alterações morfológicas mais evidentes nas partes contorcida e recta dos túbulos proximais. Características patológicas da IRA nefrotóxica: III - IRA pós-renal Etiologia e fisiopatologia IRA pós-renal Obstrução do trato urinário responsável por < de 5% dos casos de IRA Um único rim é suficiente para excretar os resíduos nitrogenados gerados diariamente. Assim, a IRA secundária a obstrução exige que a obstrução ao fluxo urinário ocorra: entre o meato uretral externo e o colo vesical, obstrução ureteral bilateral ou obstrução ureteral unilateral em paciente com rim único funcionante A obstrução do colo vesical é a mais frequente Doença prostática Bexiga neurogénica Tratamento com anticolinérgicos Manifestações diferencial clínicas e diagnóstico Avaliação clínica Exame de urina Índices de insuficiência renal Achados laboratoriais Achados radiológicos Avaliação clínica Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial 1º Determinar se o declínio da TFG é agudo ou crónico Fácil de estabelecer a existência de processo agudo qd a análise dos dados laboratoriais revela ↑ recente dos níveis sanguíneos de ureia e creatinina Contudo: os valores prévios nem sempre estão disponíveis!!! Anemia, neuropatia, evidências radiológicas de osteodistrofia renal ou rins pequenos e fibróticos. Achados que sugerem IR crónica: 2º Após estabelecido o diagnóstico de IRA: 1º Identificar a causa da IRA 2º Eliminar o factor agressor desencadeante (ex: nefrotoxina) e/ou instituir tratamento específico da doença 3º Prevenir e tratar as complicações urémicas Avaliação clínica – IRA pré-renal Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Sintomas Sede Hipotensão ortostática Hipotensão ortostática Taquicardia Redução da pressão venosa jugular Diminuição do turgor cutâneo Mucosas secas Redução da sudorese axilar Queda progressiva do débito urinário e peso corporal Instituíção recente de tratamento com AINE, IECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II Estigmas de hepatomegalia crónica e hipertensão portal, insuficiência cardíaca avançada, sépsis ou outras causas de redução do volume sanguíneo arterial “efectivo” Sinais Rever registos médicos pesquisando: Exame físico pode revelar Avaliação clínica – IRA renal intrínseca Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial IRA renal intrínseca devida a isquemia Tende a ocorrer após hipoperfusão renal grave, complicando o choque hipovolémico ou séptico ou após cirurgia major. IRA renal intrínseca devida a nefrotoxicidade Revisão cuidadosa dos registos medicamentosos e radiológicos, procurando exposição recente a nefrotóxicos ou agentes de contraste radiológicos ou toxinas exógenas Tende a ocorrer após hipoperfusão renal grave, complicando o choque hipovolémico ou séptico ou após cirurgia major. Avaliação clínica – IRA pós-renal Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Sintomas e sinais Dor suprapúbica ou no flanco Devido à distensão da bexiga e do sistema colector renal e da cápsula, respectivamente. Sugere obstrução ureteral aguda Doença prostática provável Bexiga neurogénica Dor em cólica no flanco que irradia para a virilha Nictúria, poaquiúria, hesitação (com endurecimento da próstata ao toque rectal) aumento ou Pacientes tratados com anticolinérgicos ou sinais físicos de disfunção autonómica Diagnóstico definitivo: Exames radiológicos Rápida melhora da função renal após alívio da obstrução Exame de urina Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Anúria Obstrução completa do trato urinário, mas pode complicar os casos raros de IRA pré-renal ou renal intrínseca! Obstrução intermitente Amplas flutuações no débito urinário Poliúria, devido ao comprometimento mecanismos de concentração da urina dos Obstrução parcial do trato urinário Sedimento urinário Índices de insuficiência renal Índices de insuficiência renal Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Análise bioquímica e sanguínea Útil para diferenciar a IRA pré-renal da renal intrínseca Particular interesse da Excreção Fraccionada de sódio (FENa ) - relacciona a depuração de sódio com a de creatinina O Na+ sofre intensa reabsorção do filtrado glomerular em doentes com IRA pré-renal, na tentativa de restaurar o volume intravascular, mas não em pacientes com IRA renal intrínseca (isquémica ou nefrotóxica) devido à lesão das células epiteliais tubulares. A creatinina não é absorvida em qualquer das situações → assim, normalmente: IRA pré-renal – FENa < 1% (frequentemente < 0.1%) IRA renal intrínseca – FENa > 1% Excepções FENa : ! •Diuréticos, bicarbonatúria, insuf. Renal crónica preexistente complicada por perda de sal ou insuficiência supra-renal. Índices urinários diagnósticos: IRA pré-renal vs IRA intrínseca Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Achados laboratoriais Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Creatinina sérica Potassémia Fosfatémia Calcémia Uricémia Creatinocinase Enzimas intracelulares Avaliação laboratorial Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Função renal: critérios para IRA Creatinina sérica aumenta >0.3 em 2 dias seguidos ou Creatinina sérica aumenta >0.5 mg/dl ou Creatinina sérica aumenta >50% acima da linha de base ou TFG calculada diminui >50% abaixo da linha de base Requer amostra de urina prévia a fluídos IV, diuréticos FENa >1%: Necrose tubular aguda FENa <1%: IRA Pré-renal Excreção Fraccional de Sódio (FENa) Rins continuam com capacidade para concentrar urina Contagem sanguínea completa (CBC) Trombocitopenia na Púrpura Eosinofilia na doença intersticial Avaliação laboratorial (cont.) Urianálises com exame do sedimento urinário Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Densidade urinária IRA pré-renal: densidade urinária >1.020 IRA intrínseca: densidade urinária 1.010 - 1.020 Doença vascular Eritrocitúria muitas vezes presente Glomerulonefrite Eritrocitúria Resíduos granulares Proteinúria Nefrite Intersticial Piúria Eosinófilos Leicócitos e eosinófilos Nefrite por hipersensibilidade a drogas eosinófilos Necrose tubular Resíduos granulares pigmentados Células tubulares epiteliais Resíduos granulares Falência pré-renal Resíduos hialinos Avaliação laboratorial (cont.) Manifestações Clínicas e diagnóstico diferencial Testes autoimunes para doença glomerular Antinuclear Antibody (ANA) Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Antiglomerular basement membrane antibody Biópsia renal percutânea Indicada para doença glomerular ou intersticial Complicações da IRA Complicações A IRA : Compromete a excreção renal de Na+, K+ e água Afecta a homeostase dos catiões divalentes Afecta os mecanismos de acidificação da urina Sobrecarga de volume intravascular (hipervolémia) Hiponatrémia (↓ Na+) Hiperpotassémia (↑ K+ ) Hiperfosfatémia (↑ PO42- ) Hipocalcémia (↓ Ca2+) Hipermagnesiémia (↑ Mg2+) Acidose metabólica (acúmulo de ácidos endógenos) Outros: Complicações frequentes Anemia, ↑ tempo de sangramento, leucocitose, infecção (50-90% dos casos – responsável por até 75% das mortes), complicações cardiopulmonares, hemorragia digestiva,… Complicações da IRA Complicações Hipervolémia Consequência inevitável de: Excreção diminuida de sal e água em indivíduos oligúricos ou anúricos. Aumento do peso corporal, crepitações pulmonares bibasais, elevação da pressão venosa jugular, edema postural Sinais/sintomas: Expansão contínua do volume: edema pulmonar potencial/ fatal. ! pacientes tratados com múltiplos fármacos intravenosos e nutrição parenteral → administração excessiva de água → hiperosmolaridade/hiponatrémia → edema cerebral e crises convulsivas Classificação e principais causas de IRA Resumo Classificação e principais causas de IRA Resumo Classificação e principais causas de IRA Resumo Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes Resumo Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes Resumo Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes Resumo Manifestações clínicas, achados urinários e outros testes Resumo Algoritmo Resumo Algoritmo para o diagnóstico e tratamento da Insuficiência Renal Aguda Resultados e prognósticos a longo prazo Taxa de mortalidade em pacientes com IRA~50% Mortalidade devida a sequelas da doença primária que provocou IRA e não devido à própria IRA. 60% morte após traumatismo ou grande cirurgia 30% em pacientes com IRA nefrotóxica Oligúria (<400ml/dia) + elevação da creatinina sérica acima de 3mg/dl→prognóstico sombrio Taxas de mortalidade mais altas em: Idosos e debilitados Falência de múltiplos orgãos A maioria dos doentes que sobrevivem a um episódio de IRA recupera uma função renal suficiente para levar uma vida normal. Bibliografia Braunwald et al.; Harrison, “Medicina Interna”; McGrawHill Pesquisa na internet …the end.