INSN-SB GuÃ-a para el Uso de Alprostadil.docx corregida.docx

Instituto Nacional de Salud del Niño-SanBorja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía I. Título: “Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes“ II. Índice OBJETIVO ………………………………………. 2 DESCRIPCIÓN DEL FÁRMACO ……………………………………… 2 MECANISMO DE ACCIÓN ……………………………………… 3,4 INDICACIONES ……………………………………… 5,6 CONTRAINDICACIONES ……………………………………… 8 DOSIS Y ADMINISTRACIÓN ……………………………………… 9,10,11 EFECTOS ADVERSOS ……………………………………… 12 INTERACCIONES ……………………………………… 12 CONSIDERACIONES ESPECIALES BIBLIOGRAFIA ……………………………… ……………………………………... Elaborado por: 13 14,15 Aprobado por: Dra. Cecilia Ruth Peñaloza Oré Dr. Carlos Alvarez Lic. Gloria Francia Oscanoa Fecha: 27/02/2015 Código: Q25.0 Edición: I Página 1 de 15 1 Su metabolismo es bastante rápido: más del 80% del fármaco es inactivado luego de su paso por los pulmones y sus metabolitos se excretan prácticamente en su totalidad por vía urinaria al cabo de 24 horas 2. DESCRIPCIÓN DEL FÁRMACO El Alprostadil o Prostaglandina E1 (PGE1) es un derivado del metabolismo del ácido araquidónico mediado por la ciclooxigenasa. cirugías paliativas de emergencia y su mortalidad.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía GUÍA DE USO DE PROSTAGLANDINA E1 EN NEONATOS CON CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS DUCTUS DEPENDIENTES OBJETIVO Lograr la estabilidad del paciente. sobre todo de aquellos extremadamente graves. 2 . Los derivados del ácido araquidónico actúan como reguladores de procesos fisiológicos en todos los tejidos y en ausencia de un mecanismo de almacenamiento. son sintetizadas y liberadas según se requieran. disminuyendo así la necesidad de cateterismos intervencionistas. Estructura de la Prostaglandina E1 En particular se ha observado que la presencia de la prostaglandina E es vital para el mantenimiento de la permeabilidad del conducto arterioso en la vida fetal y que su disminución luego del nacimiento se asocia al cierre funcional de dicho conducto1. A nivel del sistema cardiovascular la PGE1 actúa como vasodilatador disminuyendo las resistencias periféricas. La PGE 1 actúa sobre el ductus arterioso inhibiendo la contracción de la musculatura ductal. 3 . directamente por la relajación de la musculatura lisa arteriolar indirectamente por inhibir la respuesta vasoconstrictora a drogas presoras y a la estimulación simpática.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía MECANISMO DE ACCIÓN: Las PGE circulan en el plasma unidas a las proteínas. especialmente a la albúmina. Por tanto ejercen numerosas acciones sobre diferentes órganos y sistemas. en consecuencia relaja la pared del mismo y lo mantiene abierto.  También actúa como inhibidor de la agregación plaquetaria y como estimulante del músculo liso intestinal y uterino 2. sobre todo si se ha producido el cierre anatómico del conducto (hacia los 21 días en nacidos a término)3. Debido a que la efectividad del fármaco depende de la viabilidad del conducto arterioso. El mecanismo de efecto no está bien establecido 1. su efecto máximo ocurre entre los 15 minutos y las 4 horas de iniciada la administración. su efecto disminuye a mayor edad del paciente. 4 . Otras causas de pobre respuesta son la acidemia severa y el colapso cardiovascular3.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía Sus principales efectos farmacológicos son:  Apertura y mantenimiento de la permeabilidad del conducto arterioso.  Disminución de las Resistencias Vasculares por vasodilatación 2.6. 5 .6 (ver Tabla 1). de cardiopatías congénitas cianóticas o acianóticas en las cuales el Flujo Pulmonar. Flujo Sistémico o Mezcla Sanguínea dependan del Conducto Arterioso 1.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía INDICACIONES La PGE1 está indicada como tratamiento paliativo. En pacientes sometidos a atrioseptostomía con balón (procedimiento de Rashkind) puede iniciarse el retiro progresivo a las dos horas del procedimiento si el paciente mejora la hipoxemia y/o gasto sistémico. la cual debe mantenerse hasta la realización de la cirugía paliativa ó correctora . y alcanza la estabilidad hemodinámica. no definitivo.2.3. Transposición de Grandes Vasos Doble Salida Ventricular Derecha Tipo Taussig Bing 6 .Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía Tabla 1: Lesiones Dependientes del Conducto Arterioso que Requieren Estabilización con Alprostadil 1 Indicación Flujo Pulmonar Dependiente del Conducto Flujo Sistémico Dependiente del Conducto Mezcla Sanguínea Dependiente del Conducto Síntoma de Presentación Cianosis Choque Cardiogénico Cianosis y Falla Cardíaca Cardiopatías Tetralogía de Fallot Severa Atresia Pulmonar con Septo Interventricular Intacto Estenosis Pulmonar Crítica Anomalía de Ebstein Severa Ventrículo Único con Estenosis o Atresia Pulmonar Coartación Aórtica Crítica Síndrome de Corazón Izquierdo Hipoplásico Arco Aórtico Interrumpido Estenosis Aórtica Crítica Ventrículo Único con Estenosis Aórtica Severa o Atresia Aórtica. con obstrucción al flujo sistémico (p.e.  Drenaje Venoso Anómalo de Venas Pulmonares Obstructivo. NOTA IMPORTANTE Ante la sospecha clínica fundada de estar frente a un neonato con cardiopatía congénita con obstrucción al flujo pulmonar (p. diuresis y normalización del equilibrio ácido – básico. Coartación de Aorta Critica) ó con necesidad de cámara de mezcla (p.e. sin confirmación diagnóstica por Ecocardiografía La eficacia terapéutica de la PGE1 se evidencia de inicio en el aumento de la Pao2.4 puesto que su uso en estos casos ocasiona empeoramiento del estado del paciente:  Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico con septo interauricular íntegro o foramen oval restrictivo.V.  Atresia mitral con foramen oval restrictivo. además de verificar la reaparición de pulsos femorales. Atresia Pulmonar). Transposición de Grandes Arterias). se puede iniciar la infusión E.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía CONTRAINDICACIONES Cardiopatías que presenten obstrucción al flujo a nivel de las venas pulmonares o de la aurícula izquierda1. dicha presión debe incrementarse aproximadamente en el término de una hora al doble de su valor inicial.e. 7 . de Prostaglandinas. Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía DOSIS Y MODO DE ADMINISTRACIÓN 8 . el perfil de reacciones adversas que puede manifestarse es diferente. colocando el extremo del catéter a la altura del conducto arterioso. A pesar de que el incremento de la oxigenación sanguínea (PO2) que se obtiene es similar. Preparación y Administración de la Infusión  Diluir el contenido de una ampolla de PGE 1 (500 µg/1ml) en 49ml de NaCl al 0. independientemente de la vía de administración empleada.9%). empleando dispositivos de perfusión para garantizar un control preciso de la velocidad de perfusión (ml perfundidos/ hora) dado que una administración demasiado rápida podría originar una intoxicación.  Se prepara la infusión con la siguiente fórmula: Peso multiplicado por 3 = ml de la solución base. Alprostadil puede ser administrado también mediante perfusión intra-arterial controlada a través de la cateterización de la arterial umbilical. Se diluye esta cantidad en 50 ml de solución fisiológica o de tal forma que cada ml/hr equivale a 0.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía Forma de administración La forma de administración que se prefiere para Alprostadil es la perfusión intravenosa continua a través de una vena de gran calibre.01 µg/kg/min 9 . especialmente la rubefacción. cuya presentación es más frecuente cuando se recurre a la vía intraarterial. Esta solución base deberá ser conservada a una temperatura de 2 a 4 °C y se descartará al cabo de 6 días 5. Como alternativa. Preparación de la solución para perfusión: diluir el volumen deseado de una ampolla de Alprostadil Pfizer (500 microgramos de alprostadil en 1 ml) en el volumen que corresponda de solución isotónica estéril (glucosa al 5% 0.9% para obtener 50ml de una solución base con una concentración de 10mg/ml del fármaco. O con la siguiente fórmula: Ejemplo: Recién nacido de 3 kilos.01 ug /kg/min. Si tras la reevaluación del paciente se indica aumentar la dosis a 0.01 µg/kg/min en NaCl al 0. 30 multiplicado por el peso en Kgs = ug (gamas) Preparar en 50 cc de solución glucosada al 5% 30 por 3 = 90 ug de Prostaglandina E1 en 50 cc de solución glucosada al 5 % . Se diluye en NaCl al 0. Se indica iniciar PGE1 a una dosis de 0.5 ml de la solución base.5 (peso) x 3 = 7.5 kgs. 10 .9% hasta completar 50 ml y se pasa a una velocidad de 1 ml/hr para obtener la dosis deseada de 0. de tal forma que cada 1 cc/h corresponde a 0. portador de Transposición de grandes Arterias.03 µg/kg/min sólo se ajustaría la velocidad de infusión a 3ml/hr. de peso con Atresia Pulmonar.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía Ejemplo: Neonato de 2.01 µg kg/min.9% 2. EFECTOS ADVERSOS 11 .Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía  La infusión es estable sólo por 24 horas a temperatura ambiente por lo que debe ser descartada junto con el equipo de infusión al cabo de este tiempo2. vasopresores como dopamina. diuréticos como furosemida. y deslanósido 2. CONSIDERACIONES ESPECIALES 12 . se debe destinar una vía exclusiva para la infusión de PGE1.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía INTERACCIONES No se han encontrado interacciones entre la PGE 1 y la terapia estándar de los neonatos con cardiopatías dependientes del conducto arterioso. Si bien no hay incompatibilidad si se administra en la misma vía que los siguientes fármacos: heparina. Puede potenciar el efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario de otros fármacos. morfina y dopamina. la terapia estándar incluye: antibióticos como penicilina y gentamicina. conteo de células sanguíneas y bioquímica según clínica del paciente.  Se puede mantener la alimentación por vía enteral si el estado del paciente es adecuado8.  Corregir acidosis e hipovolemia de existir. nombre del solvente.  La indicación del fármaco debe incluir: concentración de la solución (µg /ml).  Ecocardiografía de controla para documentar permeabilidad del Conducto. los neonatos que lo han recibido por más de 120 horas deben ser observados por la posibilidad de hiperplasia antral 9.  Dada la posibilidad de apnea se debe contar con el equipamiento necesario y personal entrenado en el manejo de la vía aérea.  Debido a su inestabilidad conservar el fármaco a 2 – 8°C 2.12. Realizar análisis para determinar función renal.  Monitorear para evidenciar efecto hemodinámico: pulsos.  De observarse extravasación reposicionar vía de inmediato 2.  Evitar uso prolongado.  Reemplazar el equipo infusor cada 24 horas2. La confirmación es ecográfica 9y/o con Rx de huesos largos 13 . Del Paciente y el Monitoreo  Antes de iniciar la infusión de PGE 1 se deben registrar las funciones vitales. saturación de oxígeno y bioquímica basales.  Monitorear para evidenciar reacciones adversas: verificar funciones vitales en forma horaria.  Reemplazar la infusión con un nuevo preparado cada 24 horas 2.  Se recomienda la administración por personal de enfermería entrenado o con experiencia en su uso.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía De la Prescripción  Recordar que sólo es tratamiento paliativo y transitorio.13.  De requerirse concentraciones mayores no exceder de 20 µg/ml. distensión abdominal y presencia de residuo gástrico. Del Fármaco y su Administración.6. Los signos de sospecha son vómitos. oximetría de pulso o AGA a los 15 a 30 minutos de iniciada la infusión4. coloración del paciente. dosis (µg/kg/min) y tasa de infusión (ml/min).  No es necesaria la ecocardiografía confirmatoria para el inicio del tratamiento3.  Al preparar evitar el contacto del fármaco no diluido con las paredes del equipo infusor2. Side effects of therapy with prostaglandin E1 in infants with critical congenital heart disease. Heymann MA. N.Auckland: Pfizer. Kaufman J. Freed MD. 2008 December . 8. 1992 . Enteral feeding in Prostaglandin-dependent neonates: is it a safe practice? J Pediatr. Hallidie-Smith KA. 2nd ed. West M. and Kevin O. 10. Critical Heart Disease in Infants and Children. S. et al: Prostaglandin E1 infants with ductus arteriosus-dependent congenital heart disease. White JP. 327 : 505 – 10 . 7. Lewis AB. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Pediatrics 2003.2008. Kensey RL.jpeds. 9. MOH Approved: 25 January 2006 3.Instituto Nacional de Salud del Niño-San Borja Guía de Práctica Clínica de Uso de Prostaglandina E1 en Neonatos con Cardiopatías Congénitas Ductus Dependientes Servicio de Cardiocirugía BIBLIOGRAFÍA: 1. Circulation 1981. Thureen P. 6. 2005. Santiago: Minsal. Prostaglandin E1 in suspected ductus dependent cardiac malformation. Mosby 2006 2. Dennis W. Barr P. D. Prostin VR data sheet. 153(6): 867–869. Willis L. 14 . Roehl SL. Ministerio de Salud de Chile. John R. 2007 Mar.92(2):F117-9. Thomas J. Transporting newborn infants with suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical ventilation. Engl. 12 5. Nichols DG Pharmacology of Cardiovascular Drugs En Nichols DG. Med. Kulik. Babyn P et al . Charpie. Skillman H. Da Cruz E. Arch Dis Child 1984. Kim.04. Wymore E. Browning Carmo KA. Peled N . Gastric-outlet obstruction induced by prostaglandin therapy in neonates . 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