Manejo Hipnótico del DolorInducción rápida de analgesia (IRA) Joseph Barber (1982b, p. 168-185) desarrolló el siguiente procedimiento para evocar una analgesia completa y relajación muscular en un tiempo tan corto como sea posible (aproximadamente 10 minutos). Evidentemente, esta estrategia deberá aplicarse para prevenir la ocurrencia de dolor que pueda ser provocado por un procedimiento médico o dental posterior. Por lo tanto, no será efectiva para controlar el dolor agudo que ya está presente en el paciente. Elicitación de cooperación. Me gustaría hablarle por un momento para ver si usted quiere sentirse más cómodo y relajado de lo que podría esperar. ¿Le gustaría sentirse más cómodo ahora mismo? Estoy completamente seguro que le parecerá que yo no hago realmente nada, que nada ha sucedido en lo absoluto. Puede sentirse un poco más relajado, en un momento, pero dudo que advertirá cualquier otro cambio. Me gustaría darme cuenta, no obstante, si estará sorprendido por otra cosa que pueda advertir. Está bien, entonces... Iniciación profunda. de relajación la mejor forma de sentirse realmente estando más cómodo es simplemente comenzar por sentarse ahora mismo tan cómodo como pueda... Siga adelante y acomódese en la posición que más le agrade... así está bien. Ahora, me gustaría que advirtiera cómo puede sentirse mucho más cómodo, tomando una inspiración profunda, muy amplia y satisfactoria. Siga adelante... amplia, profunda y satisfactoria inspiración... Bien. Ya puedo advertir cuán bien se siente... Cuán tibios pueden sentirse su cuello y sus hombros... Ahora, entonces... me gustaría que tomara cuatro inspiraciones muy profundas, muy cómodas... y mientras exhala, advierta... solamente advierta cuán cómodos pueden ponerse sus hombros... y advierta cuán cómo pueden sentirse sus ojos mientras se cierran... y cuando se cierren, simplemente permítales permanecer cerrados... correcto, solamente advierta eso... y advierta, Cierre de ojos. también, cómo, cuando exhala, puede sentirse solamente esa relajación comenzando a descender ... Bien, está bien... ahora, mientras continúa respirando, cómoda, profunda y rítmicamente, todo lo que me 67 Manejo Hipnótico del Dolor gustaría es que usted se imaginara en su mente... solamente imaginarse una escala del tipo que a usted le guste... con 20 peldaños, y usted está arriba en el tope... Ahora, no necesita ver todos los 20 peldaños al mismo tiempo, puede ver algunos o toda la escala, en la forma que quiera... bien... solamente preste atención a usted mismo, en el tope de la escala, y el peldaño en que se encuentra, y cualquier otro que quiera... sin embargo, lo que ve está bien... Ahora, en un momento, pero no aun, comenzaré a contar, suave, desde 1 a 20, y ... mientras ya puede haber adivinado... mientras cuente cada número me gustaría que bajara un peldaño de esa escala... viéndose bajar... sintiéndose bajar, un peldaño para cada número que yo cuente... y todo o que necesita hacer es prestar atención, solamente advertir, cuánto más cómodo y relajado puede sentirse en cada peldaño mientras baja la escala... Un peldaño para cada número que yo cuente... mientras más grande sea el número, más abajo en la escala... más abajo en la escala, lo más cómodo que pueda sentirse... un peldaño para cada número... Correcto, puede comenzar a prepararse... ahora comenzaré... uno... Diciendo cada número con el inicio de la exhalación del sujeto, observando cualquier señal de relajación y comentando sobre ellas. Un peldaño abajo en la escala... dos ... dos peldaños abajo en la escala... bien... TRES... tres peldaños abajo en la escala... y quizá ya advierte cómo puede sentirse más relajado... Me pregunto si hay zonas de su cuerpo que se sienten más relajadas que otras... quizá sus hombros se sientan más relajados que su cuello... quizá sus piernas se sientan más relajadas que sus brazos... No sé, y realmente ese no es el asunto... es que se sienta más cómodo... eso es todo... CUATRO... cuatro peldaños abajo en la escala, quizá sienta zonas de su cuerpo comenzando a relajarse... Me pregunto si la relajación profunda, la cansada pesadez en su frente ya está comenzando a extenderse y fluir... hacia abajo, hacia sus ojos, hacia su cara, hacia su boca y mandíbula... hacia abajo a través de su cuello, un descanso profundo, pesado.... CINCO... cinco peldaños abajo en la escala... un cuarto del camino hacia abajo y ya ha comenzado, quizá, realmente, solamente disfrutando su relajación y comodidad... SEIS... seis peldaños abajo en la escala... quizá comenzando a advertir que los sonidos que lo estaban distrayendo se hacen menores... que todos los sonidos que puede escuchar se convierten en una parte de su experiencia de comodidad y relajación... Todo lo que Elicitación de pesadez en los pueda advertir se convertirá en una parte de su experiencia, en una 68 Manejo Hipnótico del Dolor brazos, en forma confusa y parte de experiencia de comodidad y relajación... SIETE... siete peldaños abajo en la escala... bien... quizá se dé cuenta de la sensación de cómoda relajación, pesada, descansada, extendiéndose hacia abajo de sus hombros, en sus brazos... Me pregunto si advierte un brazo sintiéndose más pesado que el otro... quizá su brazo izquierdo se siente un poco más pesado que el derecho... quizá su brazo derecho se sienta más pesado que el izquierdo... no sé, quizá ambos se sientan igual, cómodamente pesados... ese no es realmente el asunto... simplemente permítase hacerse más y más consciente de esa cómoda pesadez... ¿o es una sensación de liviandad?... realmente no sé y eso realmente no importa... OCHO... ocho peldaños abajo en la escala... quizá advierta que, al igual que como usted se relaja, su corazón parece latir mucho más rápido y fuerte de lo que usted podría esperar, quizá advierta el hormigueo en sus dedos... quizá preguntándose respecto al agitarse de sus permisiva. Cada número, cada sugestión de pesadez es enunciado como si también el hipnotista estuviera relajándose intensamente. pesados párpados... NUEVE... nueve peldaños abajo en la escala, respirando cómodamente... lenta y profundamente... reposadamente, advirtiendo esa pesadez que realmente comienza a grabarse en la memoria, mientras continúa advirtiendo la relajación cómoda, agradable, reposada, que se extiende a través de su cuerpo... DIEZ... diez peldaños abajo en la escala... a la mitad del fondo de la escala, preguntándose quizá qué podría suceder, quizá pensando si algo está sucediendo... La integración de la inspiración con la enunciación observando es la e incluso sabiendo que eso realmente no importa, sintiéndose muy agradablemente reposado, solamente advirtiendo el desarrollo, la expansión, la cómoda relajación... ONCE... once peldaños abajo en la escala... advirtiendo quizá que mientras se siente crecientemente pesado, más y más cómodo, no hay nada que le moleste, nada que le perturbe, volviéndose más profundo y relajado... DOCE... doce peldaños abajo en la escala, me pregunto si advierte cuán fácilmente puede escuchar el sonido de mi voz... cuán fácilmente puede comprender las palabras que digo... sin que nada moleste ni perturbe... Sugestiones atención. para prestar TRECE... trece peldaños abajo en la escala... sintiendo más y más el real placer de esta relajación y comodidad... CATORCE... catorce peldaños abajo en la escala, quizá advirtiendo el descenso, reposadamente agradable mientras su cuerpo parece descender hacia abajo, reposada... disposición a responder. 69 Manejo Hipnótico del Dolor Sugestiones más directas para disfrutar la experiencia... dar por seguro el hecho de más profundo y profundo hacia la silla, sin que nada lo moleste ni lo perturbe, como si la silla lo sujetara, cómoda y cálidamente... QUINCE... quince peldaños abajo en la escala... tres cuartos de camino hacia abajo en la escala... profundamente relajado, absolutamente nada que hacer... sino que sólo disfrutar por si mismo... DIECISEIS, dieciséis peldaños abajo en la escala... quizá preguntándose qué experimentar en el fondo de la escala... e incluso saber cuánto más liviano se siente ya, quedando profundamente relajado... más y más cómodo, sin que nada que lo moleste y lo perturbe... DIECISIETE... diecisiete peldaños abajo en la relajación. Mencionando la excitación de estar cerca de la base de la escala. escala... más cerca del fondo, quizá sintiendo su corazón latir fuertemente, quizá sintiendo la pesadez en sus brazos y piernas, que se hace más claramente cómoda... sabiendo que nada importa realmente, excepto el disfrutar de su experiencia de la cómoda relajación, sin que nada lo moleste o lo perturbe... DIECIOCHO... dieciocho peldaños 18 a 20 dichos con más lentitud, como en una aproximación abajo en la escala... casi en el fondo, sin nada que lo moleste ni lo perturbe, mientras continúa avanzando, profundamente relajado... pesado... cómodo... reposado... relajado... realmente nada que hacer... a nadie que agradar... a nadie que satisfacer... solamente darse cuenta de cuán cómodo y pesado puede sentirse y continuar sintiéndose mientras respira, suave y cómodamente... reposadamente... creciente a la base de la escala. DIECINUEVE... diecinueve peldaños abajo en la escala... casi en el fondo de la escala... nada que lo moleste o perturbe mientras continúa sintiéndose más y más cómodo, más y más relajado... más y más descansado... más y más cómodo... solamente percatándose... y ahora... VEINTE... en el fondo de la escala... profunda, profundamente relajado... profundizando con cada inspiración que tome... mientras le Sugestiones de amnesia. hablo por un momento de algo que usted ya sabe desde hace mucho... recordar y olvidar... usted sabe mucho de eso, porque todos lo hacemos mucho... a cada momento, cada día usted recuerda... y después olvida, de modo que no puede recordar algo... que no puede recordar todas las cosas, todas de una vez, así que deja moverse silenciosamente a algunos recuerdos hacia el fondo de su mente... me pregunto por ejemplo, si recuerda qué almorzó ayer... adivinaría, sin mucho esfuerzo que puede recordar lo que almorzó ayer... e incluso... me pregunto si recuerda lo que almorzó un mes atrás... adivinaría que el esfuerzo es 70 Manejo Hipnótico del Dolor realmente muy grande para extraer ese recuerdo, aunque, desde luego, está allí... en alguna parte, profundo en el fondo de su mente... no necesita recordar... de modo que no lo haga... y me pregunto si le agradará advertir que las cosas que hablamos hoy, con sus ojos cerrados, son cosas que recordará mañana, o al día siguiente... o la próxima semana... me pregunto si decidirá permitir al recuerdo de esas cosas descansar silenciosamente en el fondo de su mente... o si las recordará gradualmente, un poco a la vez... o quizá todas al mismo tiempo, para estar nuevamente descansando en el fondo de su mente... quizá estaría sorprendido al advertir que la sala de recepción es el lugar para que los recuerdos lleguen a la superficie... quizá no... quizá advertirá que es más cómodo recordar del todo otro día... ese no es realmente el asunto... no es el asunto en lo absoluto... cualquier cosa que haga, cualquier cosa que elija recordar... está bien... absolutamente natural... es no es Sin embargo, la amnesia no es necesaria. el asunto en lo absoluto... cualquier cosa que recuerde mañana o al día siguiente, si recuerda todo de una vez, o gradualmente... completa o parcialmente... cualquier cosa que permita a los recuerdos descansar silenciosa y cómodamente en el fondo de su mente... realmente eso no importa en lo absoluto... y, también, me pregunto si advierte Sugestiones de analgesia. que se sentirá sorprendido que su visita aquí hoy es mucho más agradable y cómoda de lo que podría haber esperado... me pregunto si se dará cuenta de esas sorpresa... que no hay otras sensaciones ... quizá se sienta curioso respecto a la sorpresa... sorpresa... curiosidad... me pregunto si le agradará advertir hoy... y cualquier día... cuando sienta su cabeza descansando sobre el apoyo para la cabeza.. cuando sienta su cabeza descansando como ahora... se sentirá recordando cuán cómodo está sintiéndose ahora mismo... incluso más cómodo que ahora Sugestión hipnótica directa para analgesia. Mismo... cómodo, relajado... nada le molesta ni perturba... Me pregunto si tendrá recuerdos de esta comodidad, y también relajación, simplemente advirtiendo la brillantez de la luz de arriba... quizá esta comodidad y relajación volverán a inundarlo, rápida y automáticamente, cuando se encuentre comenzando a sentarse en el sillón del dentista... no sé exactamente cómo le parecerán... solamente sé, como quizá usted también sepa... que su experiencia parecerá 71 Manejo Hipnótico del Dolor sorprendentemente más placentera, sorprendentemente más cómoda, sorprendentemente más reposada de lo que usted podría esperar.. sin nada que Cada sensación crea la moleste ni perturbe... cualquier cosa que usted sea capaz de advertir... todo puede ser una parte de su experiencia de comodidad, reposo y relajación... todo lo que usted advierta puede ser una parte de estar absolutamente cómodo... y quiero que recuerde que quienquiera (nombre del doctor) que toque su hombro derecho, así... cualquier es apropiado Sugestión posthipnótica de y solamente cuando sea apropiado... quienquiera (nombre del doctor) que toque su hombro derecho, así... o cuando yo toque su hombro derecho, así... experimentará una sensación... una sensación de estar preparado para hacer algo... cuando yo toque su hombro derecho, así... o quienquiera (nombre del doctor) que toque su hombro derecho, así... usted experimentará una sensación... una sensación de estar preparado para hacer algo... quizá una sensación de estar preparado para cerrar sus ojos... quizá una sensación de estar preparado e incluso más cómodo... quizá preparado para saber aun más claramente que no hay nada que moleste, ni perturbe... quizá preparado para ponerse pesado y cansado... no sé... pero cuando yo toque su hombro derecho, así... experimentará una sensación de estar preparado para hacer algo... eso realmente no importa... quizá solamente un sentimiento de estar preparado para sorprenderse más aun... eso realmente no importa... realmente nada importa, excepto su experiencia de experiencia analgésica (nada la reduce). numerosas conductas, pero con el propósito de desarrollar un trance... y con implicación para amnesia. comodidad y relajación... comodidad y relajación absolutamente profunda... sin nada que moleste y perturbe... está bien... Y ahora, mientras continúa disfrutando su cómoda relajación, me gustaría que advirtiera cuán agradable es sentirse en esta forma... disfrutar realmente de su propia experiencia, disfrutar realmente las sensaciones que su cuerpo puede darle... y en un momento, pero aun Preparación para el término de esta experiencia cómoda. No... no hasta que esté preparado.. sino que en un momento... contaré desde 20 hasta uno... y como usted sabe, me gustaría que se sienta subiendo de regreso los peldaños... un peldaño en cada número... tomará todo l tiempo que necesite... después de todo, el tiempo es relativo... sintiéndose lenta y cómodamente subiendo de regreso los peldaños, un peldaño en cada número que yo cuente... cuando llegue 72 Manejo Hipnótico del Dolor Sugestión para despertar. a tres, sus ojos estarán casi preparados para abrirse... cuando llegue a dos estarán abriéndose... y cuando llegue a uno, usted estará alerta, despierto, refrescado, quizá como si hubiera tomado una buena siesta... alerta, refrescado, cómodo... e incluso estará muy cómodo y relajado, estará alerta y sintiéndose muy bien... quizá sorprendido, pero sintiéndose muy bien... quizá preparado para sorprenderse... no se apresure, tendrá todo el tiempo que necesite, mientras comienza a subir de Los números con la inhalación... elevando la entonación para despertar ... más rápidamente Observar al la regreso esos cómodos peldaños, VEINTE... DIECINUEVE... DIECIOCHO... Correcto, sintiéndose subir de regreso esos peldaños... preparado para sorprenderse, sabiendo qué almorzó ayer, e incluso... DIECISIETE... DIECISESIS... QUINCE... un cuarto del camino de regreso... más y más alerta... No se apure, hay bastante tiempo... sintiéndose más y más alerta... CATORCE... TRECE... DOCE... ONCE... DIEZ... la mitad de la escala... más y más alerta... cómodo, pero mucho más alerta... NUEVE... correcto, sintiéndose más y más alerta... OCHO... SIETE... SEIS... CINCO... CUATRO... TRES... correcto... DOS... y UNO... correcto, totalmente despierto, alerta, relajado, refrescado... bien ¿Cómo se siente? principio... disposición a responder. Si el despertar no es aparente, descienda lentamente e inyecte más sugestiones para despertar. Después del 5, aumentar lentamente... sugestiones para repetir despertar las y ¿Relajado? ¿Cómodo? tener experiencias positivas. [Ya que al sujeto se le han dado sugestiones posthipnóticas como parte de la experiencia hipnótica inicial, ahora es posible extraer estados hipnóticos aun más satisfactorios (incluido el desarrollo de analgesia), utilizando una o más de las señales posthipnóticas sugeridas. Siempre que las señales futuras estén dadas en forma apropiada, el sujeto desarrollo rápida y automáticamente un estado hipnótico satisfactorio y tiene una analgesia adecuada para el procedimiento clínico.] 73 Manejo Hipnótico del Dolor Tercera Parte: Dolor Crónico y Dolor Recurrente 74 Manejo Hipnótico del Dolor Una introducción al estudio y a la aplicación de la hipnosis para el control del dolor 14 Milton H. Erickson Introducción La hipnosis es esencialmente una comunicación de ideas y comprensiones al paciente, en aquella forma en la cual será más receptivo para la presentación de ideas y motivarlo para explorar sus propios potenciales corporales para el control de sus respuestas psicológicas, fisiológicas y su comportamiento. La persona normal no se percata de sus capacidades para ese logro, que han sido aprendidas a lo largo de sus experiencias de vida. Para la persona normal, en su pensamiento, el dolor es una experiencia subjetiva inmediata, abarcadora de su atención, angustiosa, una experiencia incontrolable para la persona misma. Sin embargo, como resultado de los eventos experienciales de su vida pasada, se han estructurado dentro del cuerpo –aunque no totalmente reconocidos– ciertos aprendizajes psicológicos, fisiológicos y neurológicos, asociaciones y condicionamientos, que hacen posible que el dolor sea controlado e incluso abolido. Uno necesita pensar en situaciones cruciales extremas de tensión y ansiedad para darse cuenta que la magnitud severa de dolor desaparece cuando el foco de consciencia del doliente es compelido por otro estímulo más inmediato, intenso o de naturaleza amenazante para la vida. Desde la experiencia común, uno puede pensar en la madre que sufre un dolor extremadamente severo y que está completamente absorta en su experiencia de dolor. Sin embargo, lo olvida sin esfuerzo o intencionalidad cuando v e a su hijo peligrosamente amenazado o seriamente lastimado. Uno puede pensar en el hombre en combate que ha sido herido seriamente, pero que no descubre sus heridas hasta después. Son comunes en la experiencia médica numerosos ejemplos comparables. Esa abolición del dolor ocurre en las situaciones de la vida cotidiana, “An Introduction to the Study and Application of Hypnosis for Pain Control”, in E. Rossi (Ed.), The Collected Papers of Milton H. Erickson on Hypnosis, Vol. 4, New York: Irvington, 1980, pp. 237-245. (Traducción: Mario Pacheco) 14 75 Manejo Hipnótico del Dolor donde el dolor es sacado de la consciencia por estímulos más poderosos o de otro carácter. El ejemplo más simple de todos ellos es el dolor de muelas olvidado en el trayecto a la consulta del dentista, o la jaqueca perdida durante el drama de suspenso proyectado en el cine. Debido a experiencias semejantes a éstas en el curso de la vida, el cuerpo aprende una riqueza de asociaciones y condicionamientos psicológicos, emocionales, neurológicos y fisiológicos. Este aprendizaje inconsciente, repetidamente reforzado por experiencias de vida adicionales, constituye la fuente de potenciales que pueden ser empleados por medio de la hipnosis para controlar intencionalmente el dolor sin recurrir a drogas. Consideraciones concernientes al dolor A la vez que el dolor es una experiencia subjetiva con ciertas manifestaciones y acompañamientos objetivos, no es necesaria o solamente una experiencia consciente. Ocurre sin el percatarse consciente en los estados de sueño, narcosis e incluso bajo ciertos tipos de anestesia química, como lo evidencian los acompañamientos objetivos y como ha sido demostrado por la exploración hipnótica experimental de experiencias pasadas de pacientes. Pero, puesto que el dolor es primariamente un fenómeno subjetivo consciente, con todas las formas de desagrado, amenazante, e incluso con significados y sentimientos emocionales y psicológicos vitalmente peligrosos, puede enfrentársele con frecuencia a través del uso de la hipnosis, algunas veces con gran facilidad y en otras con gran dificultad. Además, la extensión del dolor no es necesariamente un factor [que juegue un rol en esto]. Para hacer uso de la hipnosis en el tratamiento del dolor, uno necesita observar el dolor en una forma muy analítica. El dolor no es un estímulo nocivo sencillo. Tiene ciertos significados temporales, emocionales, psicológicos y somáticos. Es una fuerza motivacional poderosa en la experiencia de vida. Esta es una razón básica para buscar ayuda médica. El dolor es un complejo, un constructo, compuesto del dolor anterior recordado, de la experiencia del dolor presente, y de dolor anticipado en el futuro. Así, el dolor inmediato es aumentado por el dolor anterior y acrecentado por las posibilidades de dolor futuro. El estímulo inmediato es solamente un tercio central de la experiencia total. Nada intensifica tanto al dolor como el temor a que se presente en el mañana. Es incrementado igualmente por el reconocimiento que el mismo dolor o uno similar fue experimentado en el pasado; esto y el dolor inmediato vuelven al futuro aun más amenazante. A la inversa, la comprensión que el dolor presente es un evento único, el cual llegará definitivamente a un final agradable, sirve mucho 76 Manejo Hipnótico del Dolor para disminuirlo. Puesto que el dolor es un constructo, es más fácilmente vulnerable a la hipnosis como una modalidad de tratamiento exitoso, que si fuera simplemente una experiencia del presente. El dolor como experiencia se vuelve también más susceptible a la hipnosis debido a que varía en su naturaleza, intensidad y, por consiguiente, a lo largo de las experiencias de vida adquiere significados secundarios resultando en variadas interpretaciones del dolor. De este modo, el paciente puede referirse a su dolor en términos temporales, tales como transitorio, recurrente, persistente, agudo o crónico. Estas cualidades especiales de cada uno ofrecen variadas posibilidades de acercamiento hipnótico. El dolor también posee ciertos atributos emocionales. Puede ser irritante, inevitable, molesto, incapacitante, amenazante, intratable, o vitalmente peligroso. Cada uno de estos aspectos guía a ciertos marcos psicológicos mentales, con variadas ideas o asociaciones, cada uno ofrece oportunidades especiales para la intervención hipnótica. Uno tiene que tener en mente otra consideración muy especial. El dolor continuo duradero en una parte del cuerpo puede resultar en un hábito de interpretar automáticamente todas las sensaciones provenientes de esa área como dolorosas. El dolor original puede durar tanto hasta que se vaya, pero la recurrencia de esa experiencia de dolor ha estado conduciendo a la formación de un hábito en el carácter, que puede, a su vez, llevar a desórdenes somáticos dolorosos reales. En una categoría algo similar se encuentran los desórdenes iatrogénicos y enfermedades surgidas de una inquietud y angustia respecto a los pacientes, pobremente ocultada por el médico. La angustia iatrogénica tiene un poderoso significado, ya que puede ser una enfermedad de origen iatrogénico y, por lo tanto, su discusión no puede ser pasada por alto: la salud iatrogénica es completamente posible y de mucha importancia para el paciente. Y puesto que el dolor iatrogénico puede ser producido por el temor, tensiones y ansiedad, así también puede liberarse o ser producida por curación iatrogénica que puede ser sugerida hipnóticamente. El dolor es un mecanismo de protección somática que no debiera ser ignorado como tal. Motiva al paciente a proteger las áreas dolorosas, a evitar los estímulos nocivos y a buscar ayuda. Pero a causa del carácter subjetivo del dolor, se desarrollan reacciones psicológicas y emocionales que eventualmente resultan en perturbaciones psicosomáticas, debido a un mecanismo protector excesivamente prolongado. Estas reacciones psicológicas y emocionales son dóciles para ser modificadas y tratadas a través de la hipnosis en esas perturbaciones psicosomáticas. 77 Manejo Hipnótico del Dolor Para comprender más al dolor, uno debe pensar en él como un complejo neuro-psicofisiológico, caracterizado por diversas comprensiones de muchos significados para el doliente. Uno necesita solamente pedir al paciente que describa su dolor para escuchar variadas descripciones, tales como fastidioso, pesado, solapado, agudo, cortante, envolvente, quemante, molesto, apuñaleante, lacerante, mordiente, caliente, fuerte, triturante, palpitante, desgastante, y una riqueza de otros términos adjetivos semejantes. Esta variedad de interpretaciones subjetivas de la experiencia de dolor posee marcada importancia en el acercamiento hipnótico al paciente. El paciente que interpreta su experiencia subjetiva de dolor en términos de variadas cualidades de diferentes sensaciones, está ofreciendo de este modo una multitud de oportunidades al hipnoterapeuta para tratar con el dolor. Pero es más factible la utilización de la hipnosis primero en relación al aspecto menor del complejo total del dolor, y después tratar progresivamente las cualidades severas y angustiantes. De este modo, el suceso menor establecerá una base para el suceso mayor en relación a los atributos más angustiantes del complejo neuro-psico-fisiológico del dolor, y es más fácilmente elicitada la comprensión y cooperación del paciente para la intervención hipnótica. Además, cualquier alteración hipnótica de alguna cualidad simple interpretativa de la sensación de dolor sirve para alterar el complejo total del dolor. Otra consideración importante en la compresión del complejo dolor es el reconocimiento del significado experiencial de los variados atributos o cualidades de la sensación subjetiva, y sus diferentes relaciones en cuestiones tales como el dolor recordado, dolor anterior, dolor inmediato, dolor soportado, dolor transitorio, dolor recurrente, dolor persistente soportado, dolor intratable, dolor insoportable, dolor amenazante, etc. Al aplicar estas consideraciones a los variados elementos subjetivos del complejo dolor, la intervención hipnótica es notablemente acelerada. Esos análisis ofrecen grandes oportunidades para la intervención hipnótica a nivel más comprensivo. Llega a ser más fácil comunicar ideas y comprensiones a través de la hipnosis y para elicitar la receptividad y disposición a responder, tan vital para asegurar una buena respuesta a la intervención hipnótica. Es importante, también, aceptar adecuadamente la fuerza no reconocida de la necesidad emocional humana para exigir la inmediata abolición del dolor, tanto para el paciente mismo y para aquellos que lo atienden. 78 Manejo Hipnótico del Dolor Procedimientos hipnóticos en el control del dolor Los procedimientos hipnóticos para manejar el dolor son numerosos en sus características. El primero de éstos, más comúnmente practicado, pero que frecuentemente no es genuinamente aplicable, es el uso de sugestiones directas para la abolición total del dolor. Este es un procedimiento muy efectivo con un número limitado de pacientes. Pero que también falla frecuentemente, sirviendo para desalentar al paciente e impedir el uso posterior de la hipnosis en el tratamiento de esos pacientes. Además, sus efectos, mientras que pueden ser buenos, están a veces también limitados en duración, lo cual puede limitar la efectividad de la abolición hipnótica permisiva indirecta del dolor. Esto es a menudo más efectivo y, aunque es esencialmente similar en características a la sugestión directa, es verbalizada y ofrecida en una forma mucho más conducente a la receptividad y disposición a responder del paciente. Un tercer procedimiento de control hipnótico del dolor es la utilización de amnesia. En la vida diaria vemos el olvido del dolor cuando otras experiencias más amenazantes o absorbentes atraen la atención del doliente. Un ejemplo es la instancia anteriormente citada de la madre que sufre extremo dolor y que olvida su propio dolor y los temores ansiosos, al ver a su hijo seriamente herido. Además de la característica psicológica totalmente opuesta, está el olvido del dolor de la artritis, dolor de cabeza o dolor de muelas mientras uno mira totalmente absorto un drama en la pantalla del cine. La amnesia en relación al dolor puede ser aplicada hipnóticamente en una gran variedad de formas. Así, uno puede emplear amnesias parciales, selectivas o completas en relación a las cualidades o atributos seleccionados de la sensación en el complejo dolor tal como lo describe el paciente, así como en la experiencia total del dolor. Un cuarto procedimiento hipnótico es el empleo de analgesia hipnótica, la cual puede ser parcial, total o selectiva. Así, uno puede agregar a la experiencia de dolor del paciente ciertas sensaciones de entumecimiento sin pérdida de la sensación de tacto o presión. La experiencia completa del dolor llega, entonces, a ser modificada y otorga al paciente una sensación de alivio y satisfacción, aun cuando al analgesia no sea completa. Las modificaciones sensoriales de aquellas sensaciones de entumecimiento introducen en la experiencia subjetiva del paciente un aumento de entusiasmo, modorra y relajación, que sirven para intensificar la analgesia hipnótica en un grado creciente. 79 Manejo Hipnótico del Dolor La anestesia hipnótica es un quinto método en el tratamiento del dolor. Esta es a menudo difícil de conseguir y algunas veces puede ser obtenida en forma directa, pero frecuentemente es mejor conseguirla indirectamente a través de la construcción de situaciones emocionales y psicológicas que sean contradictorias con la experiencia de dolor y que sirven para establecer una reacción anestésica que puede ser continuada por medio de sugestiones posthipnóticas. Un sexto procedimiento hipnótico para manejar el dolor se refiere a las sugestiones para efectuar el reemplazo o sustitución hipnótica de sensaciones. Por ejemplo, una paciente con cáncer que sufría un dolor intolerable, respondió notablemente a la sugestión de una increíble picazón incómoda en la planta del pie. La debilidad de su cuerpo ocasionada por la carcinomatosis y, por lo tanto inhabilitante para rascar la picazón, hizo que este prurito psicológico absorbiera totalmente su atención. Después se indujeron hipnóticamente sensaciones de calor, de frescura, de pesadez y entumecimiento en varias partes de su cuerpo donde ella sufría el dolor. Y el procedimiento final fue la sugestión de una sensación de una picazón de quemadura menor, irritante, perdurable, pero muy desagradable en el sitio de su masectomía. Este procedimiento de sustitución bastó para los últimos seis meses de vida de la pacient e. La picazón en la planta del pie desapareció gradualmente, pero en el sitio de la masectomía persistió la sensación desagradable de la picazón de quemadura. El desplazamiento hipnótico del dolor es un séptimo procedimiento. Este es el empleo de un desplazamiento sugerido del dolor desde un área del cuerpo a otra. Esto puede ser bien ilustrado por el ejemplo de un hombre agonizante por una carcinomatosis prostática con metástasis y sufriendo por un dolor intratable en ambos estados de narcosis, con drogas e hipnosis profunda, particularmente dolor abdominal. Fue educado en algunos conceptos de medicina y comprendió el concepto del dolor referido y desplazado. En el trance hipnótico aceptó de buena gana la idea que, mientras el dolor intratable en su abdomen era el dolor que realmente lo destruiría, el podría responder fácilmente con un dolor igual en su mano izquierda, el cual podría ser del todo soportable, puesto que en ese lugar no tendría esos significados amenazantes. Aceptó la idea de la referencia de su dolor abdominal a su mano izquierda y de este modo permaneció libre del dolor corporal, llegando a habituarse, en cambio, al dolor severo en su mano izquierda, la cual protegió cuidadosamente. Este dolor en la mano no interfirió en ninguna forma con su vida familiar durante los tres meses que le quedaban de vida. Esto reveló que el dolor desplazado a la mano izquierda a menudo disminuyó gradualmente, pero el dolor aumentaba después de preguntas inoportunas. 80 Manejo Hipnótico del Dolor Esta posibilidad de desplazar el dolor también permite un desplazamiento de variados atributos del dolor que no pueden ser controlados de otro modo. Esos atributos incontrolables disminuyen gradualmente de otro modo. Así, el complejo total del dolor se hace modificable y dócil a la intervención hipnótica. La disociación hipnótica puede ser empleada para el control del dolor, y los métodos usuales más efectivos son aquellos de desorientación del tiempo y del cuerpo. El paciente con dolor intratable a drogas e hipnosis, puede ser reorientado hipnóticamente en el tiempo a las fases tempranas de su enfermedad, cuando el dolor era de menor consideración. Y la desorientación de las características temporales de ese dolor pueden permanecer como una continuación posthipnótica en el estado de vigilia. De este modo, el paciente tiene su dolor intratable amortiguado, pero ha sido regresado a uno de menor consideración, tal como se experimentó en el estado original. Uno puede reorientar algunas veces al infortunado paciente con un dolor intratable a la época anterior a su enfermedad y, por sugestión posthipnótica, efectuar una restauración de las sensaciones normales existentes antes de su enfermedad. Sin embargo, aunque el dolor intratable impide con frecuencia esto como un resultado total, pueden proyectarse al presente los sentimientos agradables anteriores a la enfermedad, para anular algunas de las cualidades subjetivas de su complejo de dolor. Algunas veces esto logra una mayor reducción en el dolor. En la desorientación del cuerpo, el paciente es disociado hipnóticamente e inducido a experimentarse como aparte de su cuerpo. De este modo, una mujer en el comienzo del dolor insoportable, en respuesta a las sugestiones posthipnóticas, desarrollaba un estado de trance y se experimentaba como estando en otra habitación, mientras su cuerpo doliente permanecía en su lecho de enferma. Esta paciente explicó al autor cuando él hizo una visita a su lecho de enferma, “Justo antes que usted llegara desarrollé otro horrible ataque de dolor, así que entré en trance, cogí mi silla de ruedas, salí a la sala de estar a mirar un programa de televisión y dejé mi cuerpo sufriente en el dormitorio”. Y ella relató agradada y feliz el programa de televisión fantaseado que estaba mirando. Otra paciente semejante comentó a su cirujano, “Usted sabe muy bien, Doctor, que siempre desfallezco cuando usted comienza a cambiar mis vendajes, porque no puedo soportar el dolor, de modo que si a usted no le importa, entraré en trance hipnótico y tomaré mi cabeza y mis pies, e iré al solarium y dejaré mi cuerpo aquí para que usted trabaje en él”. La paciente explicó posteriormente, “Tomé una posición en el solarium en donde podía verlo (al cirujano) curvado sobre mi cuerpo, pero yo no podía ver qué estaba haciendo. Entonces miré hacia afuera por la ventana y cuando miré hacia atrás él había terminado, de modo que tomé mi 81 Manejo Hipnótico del Dolor cabeza y mis pies y regresé y uní mi cuerpo y me sentí cómoda”. Esta paciente había sido entrenada en hipnosis por el autor algunos años previamente y subsecuentemente había aprendido autohipnosis y después de eso indujo si propio trance autohipnótico con la frase, “Usted sabe muy bien Doctor”. Esta era una frase que ella podía emplear verbal o mentalmente en cualquier momento y entrar inmediatamente en un trance por la experiencia psicológica-emotiva de estar en otra parte, fuera de su cuerpo dolorido, para disfrutar por si misma y permanecer hasta que era seguro regresar a su cuerpo. En este estado de trance, el cual protegió muy bien de la consciencia de otros, visitó a sus parientes, pero experimentándolos como estando con ella en este nuevo ambiente, mientras no traicionaran esa orientación personal. Un noveno procedimiento en el control del dolor corporal, el cual es muy similar al reemplazo o sustitución de sensaciones, es la reinterpretación hipnótica de la experiencia de dolor. Con esto se pretende la reinterpretación para el paciente en hipnosis de un dolor solapado, desgastante, pesado, en un sentimiento de debilidad de profunda inercia y luego como relajación con calor y comodidad que acompaña a la relajación muscular profunda. Los dolores punzantes, lacerantes, corrosivos, algunas veces pueden ser reinterpretados como una reacción de susto sorpresivo, de carácter perturbador, pero momentánea en duración y no dolorosa. El dolor palpitante, molesto, triturante, ha sido exitosamente reinterpretado como una experiencia displacentera, pero no angustiante, de sensaciones de balanceo de un bote durante una tempestad, o incluso las palpitaciones que uno experimenta en un corte menor en la punta del dedo, sin grandes características angustiosas. Para una adecuada reinterpretación de la sensación de dolor, se requiere un completo reconocimiento de cómo el paciente experimenta su dolor. La distorsión hipnótica del tiempo, descrita primero por Cooper y luego desarrollada por Cooper y el autor, es a menudo una medida hipnótica muy usada en el control del dolor. Un ejemplo excelente es aquel paciente con ataques de dolor lacerante intratable, los cuales ocurrían aproximadamente cada veinte o treinta minutos, noche y día, y que duraban de cinco a diez minutos. Entre los ataques, el marco mental del paciente era esencialmente uno de pavor ante el próximo ataque. Empleando hipnosis y enseñándole la distorsión de tiempo, fue posible emplear –como es usual en cada paciente con dolor– una combinación de algunas de as medidas descritas aquí. En el estado de trance, se enseñó al paciente a desarrollar amnesia para todos los ataques de dolor pasados. Se le enseñó entonces la distorsión de tiempo de modo que pudiera experimentar los episodios de dolor de cinco o diez minutos, en diez o veinte segundos. Se le dieron sugestiones posthipnóticas para que cuando ocurriera el ataque, desarrollaría un estado de trance de diez o veinte segundos de duración, donde tendría toda la experiencia de dolor, y 82 Manejo Hipnótico del Dolor entonces saldría del trance sin percatarse que había estado en un trance o que había experimentado dolor. De este modo, el paciente, conversando con su familia, entraría en el estado de trance con un grito de dolor, y quizá diez segundos después saldría del estado de trance, mirando confuso por un momento y entonces continuaría su frase interrumpida. Un décimo primero procedimiento hipnótico es ofrecer sugestiones hipnóticas que efectúan un disminución del dolor, no una remoción del dolor, después que se ha hecho evidente que el paciente no está lo suficientemente dispuesto a responder. Esta disminución es inducida en mejor forma sugiriendo al paciente hipnotizado que su dolor irá disminuyendo imperceptiblemente horas después, sin que advierta que está disminuyendo hasta que hayan pasado algunos días. El paciente, entonces, llegará a ser consciente del dolor total o de cualidades especiales del dolor. Al sugerir que la disminución ocurra imperceptiblemente, el paciente no puede rechazar la sugestión. Su estado emocional de esperanza, a pesar de su desesperación emocional, lo lleva a anticipar que en unos pocos días puede haber alguna disminución; particularmente que puede haber incluso una marcada disminución de ciertos atributos de su experiencia de dolor. Esto, en si mismo, sirve como una autosugestión para el paciente. En ciertas ocasiones, sin embargo, se le dice al paciente que la disminución será un grado menor. Uno puede hacer énfasis en esto, utilizando el plan que una disminución del 1% de su dolor no sería advertido, ni un 2 %, ni un 3%, ni un 4, ni un 5%, pero que tal aumento, no obstante, sería una disminución. Uno puede continuar el plan enunciando que una disminución del 5% el primer día y un 2% adicional al día siguiente, sin embargo no sería perceptible. Y si en el tercer día ocurriera una disminución del 3%, esto también sería imperceptible. Pero totalizaría una disminución del 10% del dolor original. Esta misma serie de sugestiones puede ser continuada para una reducción del 80% de la intensidad del dolor original, luego para el 70%, el 50%, el 40%, y algunas veces bajo el 10%. En esta forma, el paciente puede ser guiado progresivamente a un mayor control de su dolor. Sin embargo, en todos los procedimientos hipnóticos para el control del dolor, uno lleva en mente la gran factibilidad y aceptación del paciente para las formas indirectas, comparadas con las sugestiones hipnóticas directas y la necesidad de acercarse al problema con un criterio indirecto y permisivo, así como empleando una combinación de los variados procedimientos metodológicos descritos más arriba. Resumen 83 Manejo Hipnótico del Dolor El dolor como una experiencia subjetiva es quizá el factor más significativo en motivar a las personas para solicitar ayuda médica. El tratamiento del dolor, como generalmente lo vieron los médicos y los pacientes, es primariamente la eliminación o abolición de la sensación dolorosa. No obstante, el dolor en si mismo puede estar sirviendo a propósitos útiles para el individuo. Constituye un aviso, un aviso persistente de necesidad de ayuda. Induce restricción de la actividad física, beneficiando con frecuencia al doliente. Instiga cambios fisiológicos de curación natural del cuerpo. Por consiguiente, el dolor no es simplemente una sensación indeseable para ser abolida; por el contrario, una experiencia para estar atendiéndolo que beneficia a quien lo sufre. Esto puede ser hecho en una variedad de formas, pero hay una tendencia a pasar por alto la riqueza de los significados psico-neuro-fisiológicos que posee el dolor para el paciente. El dolor es un complejo, un constructo compuesto de una gran diversidad de interpretaciones subjetivas y valor experiencial para el paciente. El dolor, a través de las experiencias vitales, sirve para establecer aprendizajes corporales, asociaciones y condicionamientos que constituyen una fuente de potencialidades corporales, permitiendo la utilización de la hipnosis para el estudio y control del dolor. Los procedimientos hipnóticos, solos o en combinación, para efectos mayores o menores en el control del dolor, descritos por sus aplicaciones son: sugestiones directas para la total abolición del dolor; abolición hipnótica permisiva indirecta del dolor; amnesia; analgesia hipnótica; anestesia hipnótica; reemplazo o sustitución hipnótica de sensaciones; desplazamiento hipnótico del dolor; disociación hipnótica; reinterpretación de la experiencia de dolor; sugestiones hipnóticas para efectuar una disminución del dolor. 84 Manejo Hipnótico del Dolor Más estrategias para el manejo del dolor crónico y el dolor recurrente Además de los procedimientos descritos por Erickson en su artículo “Una introducción al estudio y aplicación de la hipnosis para el control del dolor”, el mismo Erickson y otros autores han descrito otras estrat egias que contribuyen al enriquecimiento del arsenal terapéutico para el manejo y el control del dolor. En esta sección revisaremos algunas de esas estrategias y se ejemplificarán brevemente las sugestiones comúnmente usadas para algunos de los procedimientos descritos por Erickson en su artículo. 1. Técnica hipnótica de intercalación (Interspersal) Esta estrategia fue descrita por primera vez por Erickson (1966/1980), y una versión castellana del procedimiento aparece en Haley (1980, p. 272-277), en el famoso caso de Joe y la semilla de tomate. Erickson, al referirse a la racionalidad de la estrategia, afirma que “la técnica no tiene otro propósito que asegurar y fijar la atención del paciente, creando un estado mental de receptividad y disposición a responder y, por consiguiente, permitirle los beneficios de aquellos potenciales no advertidos o parcialmente advertidos [...] Es decir, la técnica hipnótica sirve solamente para inducir un ambiente favorable en el cual instruir al paciente en el uso más ventajoso de sus propios potenciales de comportamiento... Por lo tanto, la misma técnica puede utilizarse en una amplia diversidad de problemas...” (1966/1980, p. 262) En términos generales, esta estrategia consiste en atraer la atención del paciente con una historia interesante, pero irrelevante a la situación médico-paciente, con el fin de distraerlo. En la historia misma se introducen sugestiones indirectas (a través de señales no verbales, como cambios en la entonación de la voz) que apuntan a comodidad, descanso, relajación, etc., dependiendo del problema en cuestión. 2. Técnica de confusión La técnica de confusión para la inducción de trance, descrita y desarrollada por Erickson (1964/1980), al mismo tiempo que está especialmente diseñada para inducir trance en pacientes marcadamente “resistentes” o muy racionales (ver el interesante análisis que hace Watzlawick de 85 Manejo Hipnótico del Dolor esta técnica [Watzlawick, 1980, p. 83s), también ha sido usada con éxito en pacientes con dolor recurrente y crónico. Al analizar el reporte de Erickson, puede comprenderse el comentario que hace Yapko (1990) de esta técnica como muy exigente para el terapeuta, tanto en el uso del lenguaje como en los esfuerzos que hay que realizar para no entrar en trance por confusión junto al paciente. Erickson (1964/1980, p. 284-286) describe el uso de la confusión con un paciente masculino de 50 años, el cual padecía de cáncer terminal y sufría de intervalos irregulares, pero frecuentes, de ataques de dolor muy penoso, que se estaban haciendo progresivamente más largos, desde 10 minutos a una hora, en donde las crisis breves estaban disminuyendo y haciéndose crecientemente más frecuentes los ataques largos. La actitud de este paciente era de incredulidad con desprecio y mofa, y también un amargo resentimiento respecto a su destino y una actitud hostil hacia todos, especialmente con la profesión médica, por ser tan “estúpida respecto al cáncer”. El acercamiento de Erickson fue el siguiente: Usted sabe y yo sé y los doctores saben que usted sabe que hay una respuesta que usted sabe que no quiere conocer y que yo sé pero no quiero saber , que su familia sabe pero no quiere saber , no importa cuánto usted no quiera decir, usted sabe que no es realmente un sí, y usted desea que fuera un buen sí y hace saber que lo que usted y su familia saben es sí, aunque usted desea que ese sí pudiera ser no y usted sabe que todos los doctores saben que lo que ellos saben es sí, aunque ellos desearían que fuera no. Y lo único que usted desea es que no hubiera dolor, usted sabe que hay, pero lo que usted no sabe es que la ausencia de dolor [no pain] es algo que puede conocer. Y no importa que usted haya conocido la ausencia de dolor , sería mejor de lo que conoce y desde luego lo que usted quiere conocer es la ausencia de dolor y es lo que conocerá, ausencia de dolor. [Todo esto dicho en forma lenta, con mucha intensidad e ignorando, aparentemente, cualquier interrupción de gritos de dolor o admoniciones de “cállese la boca”.] Esther (John, Dick, Harry, o Evangeline, o algún otro miembro de la familia o un amigo) conoce el dolor y la ausencia de dolor , lo que hace que usted desee conocer la ausencia de dolor , la comodidad, y usted conoce la comodidad y la ausencia de dolor y cuando la comodidad aumenta usted sabe que no puede decir no, para descansar y estar cómodo, pues puede decir ausencia de dolor y conocer la ausencia de dolor , pues usted puede decir ausencia de dolor y conocer la ausencia de dolor pues conoce la comodidad y el descanso y es tan bueno conocer la comodidad y el descanso y la relajación y conocerlo ahora y más tarde e incluso después, mientras ocurre más y más relajación y para conocerla ahora y después e incluso más y más 86 Manejo Hipnótico del Dolor relajación y el asombro y la sorpresa vienen a su mente cuando usted comienza a conocer una libertad y una comodidad que ha deseado mucho y mientras la siente crecer y desarrollarse, usted sabe, realmente sabe, que hoy, esta noche, mañana, toda la próxima semana y el mes siguiente, y el 16° cumpleaños de Esther, y lo que una vez era, y aquellos sentimientos maravillosos que usted tuvo, después parecen casi tan claros como si fueran hoy y los recuerdos de todas las buenas cosas es una cosa gloriosa... ... Y ahora que ha olvidado algo, tal como tofos olvidamos muchas cosas, buenas y malas, especialmente las malas porque las buenas son buenas para recordar y puede recordar la comodidad y el descanso y la relajación y el sueño reposado y ahora sabe que necesita la ausencia de dolor y es bueno conocer la ausencia de dolor y es bueno recordar, siempre recordar, que en muchos lugares, aquí, allí, en todas partes que ha estado descansado y cómodo, y ahora que sabe esto sabe que la ausencia de dolor es necesaria, no obstante todo lo que necesita conocer, es conocer respecto al descanso, la comodidad, la relajación, el entumecimiento y la disociación y la re-dirección de los pensamientos y energías mentales, y para conocer y conocer completamente todo lo que le dará su libertad para conocer a su familia y todo lo que ellos están haciendo y para disfrutar libremente el placer de estar con ellos con toda la comodidad y placer que sea posible por tanto como sea posible y esto es lo que hará. 3. Símil del interruptor eléctrico Sacerdote (1982a) reporta que dependiendo del nivel educacional, inteligencia y áreas del interés del paciente, le ofrece una versión sofisticada o simplificada de la teoría del control de puertas de Melzack y Wall. Le solicita al paciente en hipnosis que demuestre su potencial para encender o apagar o ajustar ciertos circuitos eléctricos o receptores de radio o televisión, o conectar ciertas líneas en preferencia de otras. Además, comenta al paciente respecto a cómo antes, muchas veces en el pasado, la atención a una experiencia física o emocional no placentera se apagó al absorberse en otra experiencia o tarea. 4. Alucinaciones positivas y negativas (Sacerdote, 1982a) Un tipo de experiencia alucinatoria consiste en usar la regresión de edad, y guiar al paciente a un episodio placentero de su vida, en el cual estaba libre de dolor, y luego a través de la progesión de edad llevarlo cuidadosamente a un futuro libre de dolor. Otro tipo de experiencias alucinadas es lo que Sacerdote denomina hipnoplastía sensorial alucinada e hipnografía. 87 Manejo Hipnótico del Dolor En la hipnografía alucinada, se sugiere que una mano disociada haga rayas en un papel, en una forma espontánea. Utiliza esta estrategia para sacar a la luz el trasfondo emocional de la persistencia de un dolor que no se justifica por la patología real. La hipnoplastía alucinada, consiste en extraer movimientos disociados en ambas manos y hacerlas unirse para sentir alguna clase de material moldeable, como la plasticina, cuya textura, temperatura, consistencia, color e incluso el olor, se acomode al dolor del paciente en ese momento. Se sugiere que las manos se muevan para “sentir” el material alucinado, y eventualmente diseñen figuras que pueden representar al dolor, la enfermedad o al ego. De este modo, puede sugerirse y guiar a las manos para que detengan, ahoguen o sofoquen al dolor. 5. Anestesia y analgesia en guante Sacerdote (1982a) comenta que a muchos pacientes puede enseñárseles a aumentar o disminuir la sensibilidad en la punta de uno o más dedos, en un tiempo de cinco a diez minutos. Se le solicita que recuerde alguna experiencia subjetiva de anestesia local (ya sea en la sala de emergencia del hospital, o la consulta dental). Dicho aprendizaje generalmente es bien recordado a causa de la ansiedad que precede a la anestesia local y el procedimiento dental. También puede sugerírsele que recuerde el entumecimiento producido por el frío severo Puede sugerírsele, también, que recuerde cuánto entorpece el sentido del tacto cuando usamos un guante grueso (anestesia en guante). El comienzo de la anestesia puede ser indicado por la levitación inconsciente de los dedos (señales ideomotoras). A medida que progresa la levitación de la mano, puede sugerirse que cuanto toque la cara, ese entumecimiento se transferirá o extenderá a la parte más sensible del cuerpo. Esto conduce a una aceptación de la reducción de la percepción en las áreas dolorosas. Si la aplicación directa de los dedos o la mano anestesiada sobre el área dolorosa es imposible, ese contacto puede ser visualizado y/o alucinado. 6. Desplazamiento del locus del dolor Barber (1982, 1989, 1996c) sugiere que el desplazamiento del dolor de un área del cuerpo a otra puede ser lograda en el dolor bien localizado que es primariamente intolerable a causa de su localización (v.g., el dolor abdominal es más tolerable que el dolor del miembro fantasma). A veces también puede desplazarse el dolor fuera del cuerpo: 88 Manejo Hipnótico del Dolor Puede haber advertido que el dolor se mueve, incluso levemente y puede comenzar a advertir que el movimiento parece ser en una dirección circular, como una espiral que se mueve hacia afuera. Mientras continúa prestando atención a ese movimiento, puede no advertir hasta un rato después que el dolor se ha movido algo desde su abdomen y parece estar deteniéndose en su mano izquierda... [un lugar menos amenazante para el paciente] Barber reflexiona que si un dolor puede cambiar de lugar, también puede ser cambiado en otras dimensiones y, por último, puede ser eliminado completamente. 7. Sustitución sensorial La sustitución sensorial o reinterpretación de sensaciones consiste en que la sensación percibida del dolor puede sustituirse por otra sensación no necesariamente agradable, como una comezón, entumecimiento u hormigueo. Barber (1989, 1996c) indica las siguientes ventaj as de este procedimiento: a) Permite saber al paciente que el dolor aun está presente (en un paciente con cáncer, por ejemplo, si olvidara el dolor podría discontinuar la atención médica). b) La sensación substitutiva no es particularmente agradable, por lo cual es más plausible que una sensación de placer. c) Si se obtienen ganancias secundarias con el dolor, bastaría con incomodidad en lugar de un gran sufrimiento para conseguirlas. Un ejemplo de esta estrategia es la siguiente (usada con éxito en un paciente parapléjico de 42 años que sufría de un dolor quemante en las piernas): La sensación de usted describe [agujas pinchando sus muslos] puede comenzar a cambiar, muy levemente. Aunque parezca extraño, puede comenzar a parecer como si las agujas estuvieran haciéndose más y más romas... grandes... como si fueran un masaje de digitopuntura. Usted puede comenzar a tener una interesante sensación: miles de diminutos dedos masajeando sus piernas. No completamente placentero, desde luego, pero quizá un alivio bienvenido. (Barber, 1996c, p. 91-92) 8. Uso de sugestiones posthipnóticas El uso de sugestiones posthipnóticas en el control del dolor crónico y recurrente permitirá que el paciente sea independiente del terapeuta en el control de su dolencia y pueda 89 Manejo Hipnótico del Dolor reincorporarse a su vida acostumbrada, o que pueda dejar de depender (en parte o totalmente) de los fármacos analgésicos. Schwarz (1989b) analiza las variedades de sugestiones posthipnóticas usadas con el fin que el impacto terapéutico se extienda más allá de la sesión de hipnoterapia. Clasifica en dos grupos principales este tipo de sugestiones hipnóticas, a saber: Sugestiones posthipnóticas que apuntan a variables intrapersonales Esta categoría de sugestiones posthipnóticas la subdivide en dos: a) Sugestiones posthipnóticas dirigidas a la percepción del dolor en si mismo: Estas sugestiones pueden encadenarse al dolor como entidad única o a la habilidad del paciente para controlar el dolor. Incluyen el control inicial del dolor, aumento o continuación del control del dolor, el dolor como una señal para entrar en trance, y enfrentamiento con el dolor futuro. b) Sugestiones posthipnóticas dirigidas a las variables psicológicas subyacentes: Están dirigidas a las variables intrapersonales que solamente son parte de la respuesta de dolor o que ayudan a soportar la percepción del dolor. Por ejemplo –indica Schwarz – algunos pacientes tienden a unir sus sentimientos disfóricos al lugar de la sensación nociva, con lo cual hacen que el dolor empeore. Sugestiones posthipnóticas dirigidas a variables interpersonales Consisten en intervenciones que apuntan a los factores interpersonales del dolor y del control hipnótico del dolor. Incluyen formas en las cuales el terapeuta puede proteger al cliente de las influencias significativas de otros, ayudar a la re-socialización del paciente, y al uso de otras personas significativas para re-inducir el control hipnótico del dolor. A continuación se ejemplificará una sugestión de cada tipo: Sugestión posthipnótica dirigida a variables intrapersonales: Continuación del alivio del dolor Hay muchas cosas diferentes que pueden ponerla cómoda. La visión del cielo azul puede traerle de regreso todos los momentos agradables que ha tenido en la playa, relajándose sin que le importe el mundo, disfrutando las saludables sensaciones del sol sobre su piel. Desde luego, la lluvia también puede recordarle aquellos días o noches en que usted descansó cómodamente en la cama , quizá con su animalito de género que tuvo cuando era niña, y con su esposo cuando era mayor. O podría 90 Manejo Hipnótico del Dolor recordarle todo el placer de haber caminado en un cálido día lluvioso de verano... Puede haber muchas cosas diferentes que pueden traer de regreso todos los aprendizajes que ha logrado aquí. (Schwarz, 1989, p. 91) En este ejemplo pueden advertirse sugestiones entrelazadas para analgesia (en itálica) que son contingentes con variados sucesos (inevitables). Sugestión posthipnótica dirigida a variables intrapersonales: Diferenciación del dolor emocional del dolor físico Para aquellos clientes cuyo dolor físico es parcialmente una expresión de su dolor emocional, puede ser útil sugerir que pueden aprender la diferencia entre el afecto disfórico y el dolor. Durante la próxima semana puede comenzar a darse cuenta de cómo su estado emocional afecta a su cuerpo. Y cuando comience a advertir sus emociones placenteras y las emociones que lo dañan, puede darse cuenta de cuán diferentes son las sensaciones que su cuerpo experimenta. Y cuando esté aprendiendo eso, su cuerpo puede saber que no necesita dañarse, incluso si sus sentimientos son dolorosos. Sugestión posthipnótica dirigida a variables interpersonales: Tratando con la duda o el sabotaje de otras personas significativas Ahora usted ha logrado mucho de la hipnosis. E incluso es posible que algunas personas podrían estar escépticas o dudosas respecto a su recuperación. Desde luego ese es un problema de ellas. En aquellas situaciones usted puede permanecer internamente agradado consigo mismo y confiado en usted mismo, y sólo sonreír sabiamente. 9. Control del dolor a través de autohipnosis La autohipnosis es otra forma efectiva de crear independencia del paciente y alivio persistente del dolor. Barber (1989) comenta que el interés del paciente por aprender y desear usar autohipnosis es un índice valioso de la motivación de éste para participar activamente en la recuperación, así como una forma de evaluar problemas más amplio respecto a la autoestima, disposición y habilidad para el autocuidado, actitud hacia el dolor o incapacidad, etc. 91 Manejo Hipnótico del Dolor Barber generalmente da una sugestión posthipnótica en la cual se hace contingente una señal posthipnótica, y el comportamiento posthipnótico es el acto para desarrollar un estado hipnótico en donde se experimentará analgesia. Schwarz (1989b, p. 91-92) reporta la siguiente sugestión posthipnótica en la cual el dolor es una señal para ejecutar trance o autohipnosis: Ahora, cuando tiene una comezón, automáticamente sucede algo. A veces, se rasca automáticamente, incluso sin haberse dado cuenta en un nivel consciente que tuvo una comezón o que movió su mano. Otras veces, usted automáticamente advierte que tiene un p oderoso deseo de aliviar el comienzo de una comezón, y automáticamente sigue la urgencia de hacerse cargo de esa sensación incómoda. Y usted ¡cuán bien se siente! Ahora, en el caso que sienta que incluso es el comienzo del dolor, eso puede servir como una señal para que usted haga algo automáticamente. En sé qué hará usted. Su mente inconsciente podría permitirle entrar automáticamente en trance y [ejecutar cualquier intervención que fue utilizada durante el tratamiento] sin que su mente consciente incluso piense en eso, o sin darse cuenta que hubo un momento breve de incomodidad y después un breve momento de trance. Podría parecer que usted estuvo momentáneamente abstraído mentalmente. O, su mente inconsciente ha comenzado a [ejecutar la intervención hipnótica] a la primera señal de incomodidad, sin ningún esfuerzo de parte de su mente consciente. Es posible que usted pueda encontrar que quiere usar automáticamente la autohipnosis, y entonces puede seguir conscientemente la urgencia de entrar en trance y volver a tener comodidad. No sé realmente lo que hará usted, pero sé que el comienzo de ese antiguo dolor puede ser una señal para hacer algo en forma automática. Lo que haga es su opción. 10. Inducción de sueños Sacerdote (1982a) ha desarrollado una estrategia para inducir sueños en el paciente en trance. Ofrece al paciente la explicación que los sueños son literalmente una producción dramática, en la cual él es el guionista, el productor y el director, y que además actúa uno o más papeles. Asimismo, está a cargo de las luces, la escenografía, etc. También es la audiencia o el crítico teatral que intenta comprender e interpretar el significado de la obra y las motivaciones de los diferentes personajes. Los sueños sucesivos de una o varias noches puede revelar fácilmente un pauta que muestra los conflictos subyacentes y sugiere cómo está intentando enfrentarlos el paciente. En el paciente con dolor, los factores físicos y emocionales del dolor inevitablemente aparecen y con 92 Manejo Hipnótico del Dolor frecuencia se predice el resultado de la hipnoterapia. Sacerdote indica que los pacientes logran comprender uno o varios significados de sus propios sueños. 11. Producción de estados místicos Esta estrategia desarrollada por Sacerdote (1982a, 1977/1990) está combinada con la distorsión de tiempo descrita por Erickson (1980). Los estados místicos inducidos son útiles para evocar paz y serenidad, incluso en pacientes terminales agónicos con dolor. Sacerdote recomienda que esta técnica sea utilizada por hipnoterapeutas muy experimentados y que hayan construido un rapport verdadero con el paciente, y que éste no presente una patología psicológica severa. Sugiere no usarla con pacientes psicóticos o limítrofes. Ha distinguido entre estados místicos introvertidos y extravertidos. A continuación se ejemplifican ambos tipos: Experiencia mística introvertida Ahora, mientras cada palabra viaja desde mis labios a sus oídos para alcanzar su cerebro, su cuerpo disfruta una relajación más y más completa en todos sus músculos y células; y su mente se deleita con una serenidad y calma, pacífica... Ahora, usted está rodeado de una atmósfera sosegada, de calma absoluto... protegido del peligro, molestias y temores. Y mientras la relajación y la pacífica serenidad penetran más y más profundo en todas las células de su cuerpo, usted está rodeado y protegido por unas amplias y transparentes esferas concéntricas de serenidad luminosa, de alegre calma... [La transparencia de las esferas se sugiere para comunicarle al paciente que puede ver a través de ellas o ser visto, que no está emocionalmente aislado.] Usted está respirando cómodamente en el centro de esas esferas transparentes, mientras la calma luminosa que todo lo rodea penetra aun más profundamente dentro de su mente... Todas las reacciones voluntarias e involuntarias y las respuestas se desvanecen gradualmente y desaparecen... Poco a poco, se libera de los temores, ansiedades, de pensar, de sentir. (Sacerdote, 1977/1990, p. 65) Experiencia mística extravertida [Estando el paciente en un estado de disociación creciente y relajación, se le guía a escalar hasta la cima de una montaña simbólica.] Ahora finalmente está en la cima y es capaz de mirar hacia el lado asoleado de la montaña... Se percata del azul del cielo y de la brillantez del sol. Disfruta el calor de la luz del sol sobre sus hombros y su espalda, sobre sus brazos y manos, sobre sus muslos y pies. Respira lenta y profundamente el aire frío, limpio, puro. Frente a sus ojos, bajo el tranquilo cielo azul usted ve el 93 Manejo Hipnótico del Dolor hermoso valle verde; y más allá del valle una pintoresca cadena de montañas... y más allá de esa primera cadena, distingue otro valle; y más allá de aquel otra cadena de montañas... y después, más allá, más y más valles, y más y más montañas y planos, ríos y lagos y océanos, extendiéndose y expandiéndose más y más en todas direcciones hacia el horizonte inclinado... Mientras la visión continúa expandiéndose, sus oídos se regocijan en la música natural del viento, el murmullo de la hierba, las hojas y las ramas de los árboles, el canto de los pájaros, el gorjeo de los grillos, la llamada de las campanas; sus narices huelen todas las fragancias de los árboles y de las hierbas y de las flores... y sus ojos observan maravillados la visión que se “expande” continuamente del futuro que se expande... (Sacerdote, 1977/1990, p. 65) Sacerdote comenta que el segundo acercamiento lo ideó al trabajar con pacientes con cáncer muy avanzado, próximos a la muerte. Esas experiencias podrían liberarlos de los límites del tiempo, de las restricciones de la actividad; en donde la muerte en si misma podría convertirse en la completación de la vida, antes que en un suceso temible. En el presente y futuros expandidos, las personas y los objetos podrían aparecer al paciente como flotando en reflexiones luminosas. Las sinestesias de color, música y fragancia, lo distanciarían más de la “realidad” del dolor, la enfermedad, la dependencia y la depresión. Podrían permitirle enfrentar en formas completamente nuevas los problemas de la culpa y el castigo, de la vida y la muerte. Sacerdote sugiere, además, que podría estimular al paciente a considerar esos problemas desde bases filosóficas o teológicas. 12. Abriéndose al dolor y al placer Según Poncelet (1988), los estudios clínicos en el tratamiento del dolor crónico muestran que no todos los pacientes que sufren de este tipo de dolor pueden ser efectivamente ayudados a transferir el alivio obtenido en la sesión terapéutica a su vida independiente del terapeuta, o reproducir por si mismos este alivio conseguido. Una forma de ayudar al paciente a enfrentar el dolor, es contribuir al desarrollo de la confianza en los propios recursos para hacer frente a la experiencia dolorosa. Otra estrategia consiste en sugerirle que puede tener acceso a experiencias placenteras, con lo cual puede redirigirse la atención desde el dolor al placer. La efectividad del siguiente acercamiento hipnótico –a juicio de su creadora, Poncelet– no depende de la severidad del dolor, sino que del timing y la disposición del paciente para recibir los mensajes, después que se han sembrado las ideas fundamentales. La técnica es como sigue: 94 Manejo Hipnótico del Dolor Póngase ahora tan cómodo como pueda... sabiendo que puede reacomodar su cuerpo para aumentar su comodidad en cualquier momento que necesite hacerlo... A medida que se percata de su respiración, sepa que puede dejar que mis palabras lo envuelvan con comodidad, de modo que pueda descansar de todo el esfuerzo que ha dedicado a cuidarse... Y me voy a concentrar en el sufrimiento, porque usted está aprendiendo mucho sobre el sufrimiento a medida que experimenta este dolor y malestar en su [área del cuerpo con dolor]... A medida que inspira y exhala, me gustaría pedirle que entrara profundo y más profundo dentro de su cuerpo. A medida que inspira, permítase, si lo desea, respirar espacio alrededor de las áreas de malestar en su cuerpo... Con cada respiración permita que esas partes suyas que rodean el dolor se suavicen, se abran y se relajen delicadamente alrededor del dolor, de modo que pueda comenzar a tener el espacio necesario para moverse. Abra esa área en igual forma como abriría un puño que hubiera estado aferrado a algo... Eso es... Comience a darle la oportunidad a este dolor para ir a otra parte... Lo está haciendo bien... Las áreas adyacentes empiezan a hacerse más y más suaves con cada respiración... No hay necesidad de apurarse. Simplemente permita que su respiración haga el trabajo. Su cuerpo sabe cuán delicadamente y a salvo puede abrirse a su respiración... Ahora permítase concentrarse en el área de más dolor e incomodidad, y con la respiración siguiente, respire espacio dentro de su dolor. Con esta respiración entre en este dolor como si fuera un explorador en un viaje. Percátese de todos los detalles y molestias, los colores, las formas, texturas, el ritmo, el gusto y el olor de este dolor. Vea las imágenes entrelazadas dentro de este dolor. Permítase el alivio de suspender sus juicios y el culparse a si mismo, a sus pensamientos, sus sentimientos, sus sensaciones... Simplemente observe, aprenda y suelte lo que está experimentando, sin juicios, sin culpas... y delicadamente, sin esfuerzo, permita que su inconsciente le traiga las lecciones valiosas que están dentro de su experiencia, de modo que pueda retener los aprendizajes y dejar ir lo que ya no se necesita... lo está haciendo muy bien. A medida que continúa respirando espacio dentro de este dolor, el dolor puede comenzar a disolverse suavemente, casi imperceptiblemente al principio... mientras más suave y completamente usted respire, más completamente se disuelve este dolor en este nuevo espacio que ha encontrado... Y puede hacer esto para las otras áreas de dolor, entrando en ellas, conociéndolas, aprendiendo del sufrimiento de ellas y dejándolas ir a medida que el dolor empieza a disolverse más y más en ese espacio que recién ha encontrado... Eso es... Ahora, si encuentra que su atención vuelve a las áreas de malestar y dolor, también está correcto. Acepte su atención y con delicadeza tráigala de regreso a las áreas de comodidad y placer, percatándose de una red que une todas las células placenteras en su cuerpo. A medida que entra en una de ellas, puede advertir todos los detalles, matices, colores, formas, texturas y ritmos, y 95 Manejo Hipnótico del Dolor averigüe los mensajes que están profundamente enraizados ahí, y suéltese. Sin juicios, sin culpas. Aceptando y gozando. Aceptando y disfrutando. Ahora, quiero invitarlo a viaja r a este pequeño punto dentro de usted mismo, que es la esencia de lo que es usted –más sabio, más amoroso, más competente. Puede estar localizado en algún lugar detrás de su corazón, o en cualquier otra parte. Usted sabrá. Con la siguiente respiración suave, entre en él. Es el holograma de lo que usted siempre ha sido y será –más tierno, más sabio, más competente. Mientras está seguro, acogido y descansado en él, permita que su esencia lo nutra y lo cuide, proporcionándole energía, con esperanza y confianza mientras usted se abre más y más. Y sepa que es más que el dolor, más que el placer, más allá del dolor y el placer... Desde este lugar de tranquilidad y paz, vea como los ritmos del dolor y los ritmos de la comodidad y el placer se juntan en una danza, sus ritmos se mezclan en un fluir más armonioso y mutuamente satisfactorio. Donde permanecen separados y sin embargo se hacen uno en esta danza, donde el que dirige la danza y el que es guiado y la danza, son sólo uno. Experimenta profunda y cómodamente esta danza, mientras sus oídos se llenan con la música que la acompaña... Y descubra más y más, que el dolor puede disolverse y desaparecer o retroceder cómodamente a un segundo plano... y que, si un nuevo dolor puede parecer más tarde, le enseñará algo y desaparecerá, retrocederá cómodamente, pasando a segundo plano. Y la comodidad puede venir e irse, dejando espacio para que llegue más comodidad y que también se vaya. Y así, puede continuar aprendiendo y creciendo, expandiéndose, y llegando a ser más lo que usted verdaderamente es. Ahora, sin tener que moverse realmente, imagínese levantándose de este silla y moviéndose cómodamente como muy pronto lo hará... Así está bien... y cuando esté listo, permítase despertar y orientarse a esta habitación, y aquellas partes suyas que lo necesiten, pueden permanecer en trance, mientras que usted se dirige a sus actividades siguientes, sintiéndose relajado, refrescado y renovado con energía, apreciando profundamente quien es usted y quién es su cuerpo. Gracias... (Poncelet, 1988, p. 39-41)15 ¿Qué hacer si durante el trabajo hipnótico el paciente sufre una crisis de dolor? Barber (1996c) aconseja que cuando un paciente está experimentando dolor durante la inducción hipnótica, es mejor usar las propias sensaciones dolorosas en lugar de ofrecer sugestiones de comodidad o distracción. Esto ofrece las siguientes ventajas: le indica al paciente que el terapeuta sabe que está experimentando dolor, que el terapeuta no le teme al dolor y, por último, cabe la posibilidad que el dolor cambie al prestarle atención. 15 Traducción de María E. Viveros 96 Manejo Hipnótico del Dolor Ofrece el ejemplo de un paciente que debido a una herida sufría un dolor insoportable en su hombro y su brazo izquierdo. Experimentaba el dolor en rachas que duraban algunos minutos, de modo que tenía que suspender cualquier actividad en la que estuviera ocupado; se doblaba, y aguantaba la respiración y esperaba que pasara. Para Barber, la conducta de doblarse era un intento inútil de controlar el dolor y quizá lo intensificaba. Creía que si el paciente pudiera aceptar el dolor y no lo resistiera, estaría menos aterrorizado y le daría menos atención. Utilizó la siguiente estrategia en la cuarta sesión de tratamiento: Ahora, John, cuando venga el dolor, quiero que advierte la facilidad con que puede moverse hacia el lado derecho. Ahora mismo, tome una profunda inspiración de aire, manténgala por un momento, y deje que salga todo el aire... Eso es. Ahora, inspire... con sus ojos cómodamente cerrados. No se relaje demasiado, de modo que el dolor no lo tome por sorpresa. Sólo respire, cómodamente, con sus ojos cerrados. ...Ahora, cuando venga el dolor, tome una inspiración profunda, y deje salir el aire... de modo que permita que el dolor salga de usted... como el agua sale por una cañería. Eso es... sólo respire a través de usted, como el agua que sale de una cañería. Ahora, respire cómodamente... está yéndose ahora. Respire, y relájese sólo un poco más que antes. Cuando el dolor venga nuevamente, tome una inspiración profunda de aire y no la aguante... sólo déjela salir, a igual como mis palabras viajan hasta usted... como el agua que sale de una cañería. Correcto. (Barber, 1996c, p. 92) En esta forma John fue capaz de acompasar la experiencia de dolor, mientras que al mismo tiempo comenzó a sufrir menos. Por último, esta estrategia de inducción facilitó su absorción en imágenes placenteras. Aunque el dolor continuó atacándolo en forma periódica, fue capaz de experimentar una sensación de comodidad cuando venía el ataque. 97 Manejo Hipnótico del Dolor Análisis de reportes clínicos en el manejo del dolor crónico y recurrente A continuación se transcriben cuatros casos clínicos, en los cuales se describen distintas estrategias terapéuticas –adaptadas a la idiosincrasia de cada paciente. Se han escogido para ejemplificar los acercamientos terapéuticos en casos de dolor con base orgánica, pues más adelante se describirán las pautas generales para abordar dolores persistentes (de índole emocional o psicógeno). Caso Clínico 1 Este caso fue descrito por Erickson (Erickson y Rossi, 1979, p. 133-138), y muestra el abordaje del control del dolor del cáncer terminal en Cathy, de 36 años, madre de tres niños, el mayor tenía 11 años. El período de sobrevida de esta mujer era de unos dos meses. El cáncer de Cathy había comenzado en una mama, a la cual se le había realizado una masectomía completa; y ahora presentaba metástasis a través de su torso, en el pulmón, en los huesos de la espina dorsal y en los huesos pélvicos. El dolor de la paciente era intolerable, y no podía ser aliviado con morfina, demerol u otro medicamento. Cuando Erickson la fue a ver, ella se encontraba en un estado mental desesperado y continuamente decía, “No me dañe, no me atemorice, no me dañe, no me atemorice, no me dañe, no me dañe”. Erickson comenta que ante ese continuo, monótono y urgente lamentarse, la oportunidad que tenía de ponerse en contacto con ella era muy pequeña. Además, tampoco podía decirle que entraría en trance, pues, debido a los fracasos anteriores de los médicos con los analgésicos, la disposición a responder de ella o sus esperanzas eran muy reducidas. Por lo tanto, Erickson pensó en un acercamiento a partir de la propia orientación de realidad de ella. Le solicitó permanecer del todo despierta desde el cuello hacia arriba. Eso era algo que ella podía comprender. Le dijo que dejara a su cuerpo ir a dormir. Erickson reflexiona: “[...] en sus percepciones de niña, como una adolescente, como una joven mujer, ella había tenido la experiencia de una pierna quedándose dormida, un brazo quedándose dormido. Ella había tenido la sensación de su cuerpo estando dormido en ese estado hipnagógico de despertar en la 98 Manejo Hipnótico del Dolor mañana, cuando uno está medio despierto, medio dormido. Todo lo que necesité hacer fue poner en marcha un tren de pensamientos y entendimiento que permitiera a la mujer apelar a los aprendizajes experienciales anteriores de su cuerpo”. No intentó pedirle que entrara en trance o ensayar una inducción formal, sólo le pidió algo que sin duda ella sabía hacer. Cuando se hubo percatado que el cuerpo estaba durmiendo, le solicitó que desarrollara una picazón en la planta de su pie. “Todos hemos tenido esa clase de experiencia, por lo tanto, nuevamente le estaba pidiendo algo que estaba en su experiencia”. Erickson la urgió para que desarrollara esa picazón. La paciente estaba muy afligida, ya que no podía desarrollar una picazón. Todo lo que podía hacer era desarrollar una sensación de entumecimiento en el dorso del pie. Erickson dice, “¿Cuál era mi propósito al comprenderla? Esa es la cosa que usted debiera tener en mente al tratar con pacientes. Usted está buscando alterar las experiencias corporales, su consciencia corporal, sus respuestas corporales. Cualquier cambio que desarrolle le servirá de experiencia, ya que significa que el paciente está respondiendo.” Cuando Cathy le dijo a Erickson que tenía el entumecimiento en el dorso del pie, él lo aceptó como una cosa muy deseable y expresó una cortés pesadumbre, porque ella no había sido capaz de desarrollar una picazón. Erickson indica que se comportó así porque Cathy había tenido una larga vida de experiencias con personas que habían sido corteses y habían expresado pesadumbre, y la aliviaron así en numerosas situaciones desde que era una niña. Puesto que había sido tan afable al aceptar el fracaso de Cathy para producir la picazón, eso intensificó la motivación de ella a cooperar en las tareas posteriores. Posteriormente sugirió que el entumecimiento no solamente se extendería al dorso del pie, sino que a la planta del pie y al tobillo. Si Cathy había fracasado en conseguir la picazón en la planta del pie, sin duda estaría afanosa por producir el entumecimiento allí; y al hacerlo, estaría obligada a desarrollar entumecimiento en el tobillo. Mientras hacía todas estas cosas, Cathy no estaba prestando atención a la cama, ni a los cuadros en la pared, ni a la presencia de otros junto a Erickson, ni a la grabadora que estaba a plena vista. La paciente estaba dirigiendo su atención a sus propios aprendizajes corporales, no preocupándose por la realidad externa. Es decir, estaba en trance hipnótico. Cathy llegó a estar muy interesada en permitir que el entumecimiento progresara desde el tobillo a la pantorrilla, al tercio inferior del muslo, al tercio medio, al tercio superior, cruzándolo al otro lado de su pelvis y bajando a la otra pierna, de modo que tuvo entumecimiento desde el 99 Manejo Hipnótico del Dolor ombligo hacia abajo. Una vez que estuvo orientada al entumecimiento de su pierna y la pelvis, fue simple extender el entumecimiento hacia arriba, hacia el cuello. A Erickson le interesaba que el entumecimiento llegara hasta el cuello, dado la condición física de la paciente. Y al mismo tiempo, tenía que dar sugestiones hipnóticas que se incorporaran al propio pensamiento de Cathy. Respecto al entumecimiento del tórax lo primero que hizo Erickson fue mencionar el cáncer que primero comenzó en su pecho derecho, y mencionar entonces que había un área de ulceración silenciosa en el sitio de la cirugía y que esa área ulcerosa era dolorosa. Aquí incluyó una porción de realidad externa que también era una porción de realidad corporal, ya que Cathy podía mirar hacia abajo, hacia el área ulcerada. Hizo esto porque Cathy ya estaba consciente del ambiente externo, y su interés, sin duda, estaba más centrado en el cuerpo que en la habitación. Ya que Cathy había expresado excusas porque no había sido capaz de desarrollar una picazón en la planta del pie, y ella sabía por sus propias experiencias de vida que no podía alcanzar un desempeño perfecto, la sugestión de alivio de Erickson fue muy cuidadosa para asegurar cierto porcentaje de fracaso. ¿En qué había fracasado Cathy? Su primer fracaso estaba en su pecho derecho, donde comenzó el cáncer, ahí fue donde ella tuvo su primera experiencia de fracaso personal. Su pecho derecho la había decepcionado, ese pecho la había sentenciado. De modo que Erickson expresó su pesar, su lamento, ya que no podía quitar el dolor del sitio de esa horrible área ulcerada en su tórax. Reconoció a Cathy que ese era un dolor menor, una angustia menor, y que estaba horriblemente afligido porque había fallado. Utilizó un doble vínculo: mientras más dolor tuviera ella en el área del pecho, más entumecimiento tendría en el cuerpo. Erickson comenta que Cathy mantuvo ese dolor en el pecho hasta su muerte, mientras estaba libre de otros dolores en el cuerpo. Caso Clínico 2 Barber (1989) recibió a una señora de 77 años, Isadora, la cual presentaba un síndrome de dolor talámico. La paciente presentaba una historia de 2 años de un penosísimo dolor hemicorpóreo, secundario a un accidente cerebrovascular (ACV). El diagnóstico era síndrome de dolor talámico, para el cual el único remedio médico es la talatomía, un procedimiento que ella no quería recibir a causa de las probables consecuencias. Había viajado a numerosos centros del dolor en Estados Unidos, y había recibido diversos 100 Manejo Hipnótico del Dolor tratamientos, incluyendo hipnosis, terapia física, medicamentos analgésicos (incluso algunos experimentales), acupuntura y estimulación eléctrica transcutánea, sin ningún resultado. Además del dolor, el ACV la había dejado con hemiparesia, de modo que caminaba con mucha dificultad. Sin embargo, era una persona extraordinaria, vivaz. Esperaba encontrar un tratamiento curativo, ya que debido al dolor y la hemiparesia, estaba virtualmente recluida en su casa. No estaba tomando medicamentos analgésicos, ya que no afectaban a su dolor, y simplemente lo soportaba, siendo incapaz de disfrutar de cualquier actividad, porque el dolor atrapaba toda su atención. La primera entrevista que realizó Barber fue con fines diagnósticos, para conocerla, saber de su vida, expectativas y obtener la historia médica pertinente de los tratamientos de rehabilitación que había recibido. Fue evidente que estaba deprimida, muy fatigada, llorosa en la entrevista, pero muy esperanzada respecto al posible éxito del tratamiento que pudiera brindarle Barber. Ella había leído en una revista un artículo sobre el control del dolor que efectuaba Barber, y había concluido que podría regresar a su casa libre de dolor. Sin embargo, la reacción de Barber ante la historia médica y el estado depresivo de la paciente era de desesperanza. Ella aparecía muy angustiada por la elevada intensidad del dolor y también muy motivada por la búsqueda de alivio. El impulso inmediato de Barber fue sugerirle que represara a su cuidad y encontrara a alguien ahí que la pudiera ayudar. La paciente dijo que esperaba quedarse durante dos semanas en la ciudad donde se encontraba Barber, y que podría verlo en ese período. Barber replicó que dos semanas no eran suficiente tiempo para tratarla apropiadamente, y le sugirió alternativas para que regresara a casa. Rápidamente ella dijo que haría los arreglos para permanecer en la ciudad todo el tiempo que fuera necesario. Barber, dándose cuenta que no le quedaba otra opción que intentar ayudar a la señora, a pesar de su poco optimismo, sugirió una entrevista para el día posterior, en la cual le mostraría “cómo re-entrenar sus sistema nervioso y comenzar a sentirse más humana nuevamente”, y le explicó que usaría hipnosis para alterar su procesamiento sensorial y que podría no ser inmediatamente efectiva. En la segunda entrevista –y la primera de tratamiento– Barber le indujo trance, le dio una explicación de la naturaleza de su dolor, basada en las consecuencias de un infarto al tálamo, y le dijo que el sistema nervioso podía a través del tiempo “reencaminar” los impulsos nervioso a través de otras vías, al igual que había hecho su sistema motor (la paresia de la paciente había 101 Manejo Hipnótico del Dolor mejorado marcadamente en los dos años posteriores al ACV, aunque ella tenía que caminar con la ayuda de un bastón). Barber indica que esta sugestión de disminución fue hecha para contener la creencia –y temor– de la paciente que su dolor era solamente imaginario. Al mismo tiempo, como Isadora era muy educada y valoraba la educación, esta sugestión también intentaba aumentar la plausibilidad del éxito el tratamiento. Se le ofrecieron sugestiones respecto a que no podía esperar un alivio completo del dolor a lo largo del día, y que ciertamente no podía esperar un alivio completo hasta la siguiente entrevista (dos días después). Sin embargo, que podía esperarse algún alivio durante ese período de tiempo. Barber comenta que esta sugestión también implica que podía esperarse el alivio completo transcurrido un período de tiempo. Además, se dieron sugestiones para aumentar su confianza en su habilidad para soportar el dolor, no importando cuál fuera el resultado del tratamiento; y sugestiones posthipnóticas para facilitar el desarrollo del estado de trance en la sesión siguiente. Al reorientarse a la vigilia, la paciente expresó alguna sorpresa pues su brazo y su pecho no parecían dolerle tanto como era usual. Barber le preguntó en qué forma se sentían diferentes, y ella indicó que la temperatura y la presión habían disminuido algo. En la segunda sesión de tratamiento, la paciente llegó con una mirada significativamente más jovial, y reportando que había temido menos dolor. Específicamente, que había sentido menos impedidos el brazo y el pecho, y cómodos. Y que este alivio había durado a lo largo del día después de la sesión anterior. Y que esa noche había dormido sin sedantes por primera vez desde su ACV. Al día siguiente, sin embargo, despertó sintiendo tanto dolor como era usual en ella. Que el dolor había permanecido durante todo el día y en la noche había tomado sedantes, despertando con su dolor acostumbrado. Barber volvió a inducir trance, usando una imagen relajante de ella estando sentada a orillas de un lago (una escena que ella había sugerido cuando describió las vacaciones felices que tuvo en un lago); y profundizó ese trance induciendo una catalepsia en el brazo indemne (el derecho). Después comentó la importancia de la analgesia que ella había creado los dos días anteriores y dio énfasis a la implicación que: ella tenía el poder para alterar la experiencia de dolor; y que si lo había podido hacer durante un día, entonces un día y una hora no sería mucho para conseguirlo; un día y una hora no es mucho menos que un día y una hora y media... 102 Manejo Hipnótico del Dolor Mediante este procedimiento fue sugiriendo un mayor monto de tiempo en el cual ella podría esperar comodidad. Luego se reforzó la sugestión previa respecto a que podía re-entrenar su sistema nervioso para re-encaminar el procesamiento sensorial por otras vías, aislando las dañadas y, por lo tanto, evitando la necesidad de procesar los “impulsos dolorosos”. Para conseguir la independencia de la paciente, Barber dio sugestiones posthipnóticas como la siguiente: Ahora mismo, esta experiencia de comodidad y paz, es su experiencia... no la mía. Y la habilidad para crear esta experiencia es su habilidad... no la mía. Y puede disfrutar aprendiendo cómo usar su habilidad para crear esta experiencia dondequiera que la necesite. Por ejemplo, siempre que esté sintiéndose muy cansada, o incómoda, y realmente debería gustarle volver a experimentar esta comodidad, todo lo que necesita es recostarse en la cama, cerrar sus ojos, y recordarle a su mente esa maravillosa ribera del lago que usted conoce muy bien. Dejaré de hablarle, y quiero que solamente disfrute tanto como quiera la comodidad y la paz; puede brindársela a si misma, desde donde está sentada aquí, mirando hacia el agua, o disfrutando el aroma de las flores del jardín que hay más allá. A reorientarse a la vigilia, Isadora estaba excitada y sorprendida. Ya que no experimentaba ninguna incomodidad. Antes que se fuera, Barber le sugirió que haría mejor su permanencia en la ciudad si permanecía relativamente cómoda los cuatro días siguientes hasta la próxima sesión. En la tercera sesión, la paciente reportó que no tenía dolor desde que estuvo en la consulta la última vez. Había dormido sin necesidad de medicamentos. En esa entrevista, Barber usó hipnosis para reforzar las ganancias obtenidas y colocar énfasis en el importancia de la independencia de ella en el uso de sus habilidades. La cuarta, quinta y sexta sesiones de tratamiento se utilizaron para consolidar los logros obtenidos e incrementar la confianza de la paciente en sus propias habilidades hipnóticas, independientemente de la intervención clínica de Barber. La paciente regresó a su cuidad sin querer buscar a a lguien allí que continuara un seguimiento; y acordó con Barber que se mantendría en contacto a través del teléfono y correspondencia. El seguimiento indicó que se mantuvo libre de dolor durante siete meses, hasta que sufría una seria caída, fracturándose una cadera, lo cual ocasionó el regreso de su dolor talámico a los niveles anteriores al tratamiento. 103 Manejo Hipnótico del Dolor Regresó donde Barber un año después del tratamiento inicial; sin embargo Barber consideró que la continuación del tratamiento sería muy complicada. Ella estaba muy depresiva, sin querer ver a algún psiquiatra para recibir tratamiento. Trató de reforzar el éxito alcanzado con la analgesia. El seguimiento posterior la mostraba relativamente bien, aunque muy deprimida. Regresó a tratamiento dos años después. Las conversaciones telefónicas reflejaban el desarrollo de una demencia. Sin embargo, su dolor ya no era un problema serio, aunque se resistía a buscar ayuda para la depresión. Falleció un año más tarde como consecuencia de otro ACV. Caso Clínico 3 Sacerdote (1982b) entrega este interesante acercamiento al tratamiento de un dolor en un miembro fantasma asociado con cáncer. La paciente, Sra. C, de 71 años, profesora primaria retirada; había sido tratada hacía 18 años de un cáncer al pecho derecho. Algunos meses después fue capaz de reasumir su carrera. Pero después de tres años, desarrolló un dolor en el hombro derecho, descubriéndose una metástasis a la cual se aplicó tratamiento con cobalto radioactivo. Cuatro años después fue obligada a jubilar a causa de un dolor creciente y una incapacidad funcional gradual de la extremidad superior derecha; progresivamente, la mano y el brazo se volvieron hematosos. A partir de ese momento, a pesar de las numerosas intervenciones terapéuticas (fisioterapia, ejercicios, presión rítmica intermitente, acupuntura, estimulación nerviosa, inyecciones de novocaína y alcohol, y finalmente biofeedback), hubo un deterioro progresivo y dolor intolerable al cual, incluso, no fue aliviado con una rizotomía (en el año 1977). En enero de 1979, una gangrena progresiva había obligado a la amputación del brazo y de la mano. A pesar que se le aseguró que estaría cómoda después de un par de semanas de la cirugía, el dolor persistía, aumentando en intensidad y “localizado en el dedo meñique, la palma de la mano, la muñeca y el antebrazo” de la extremidad amputada; alcanzando ese dolor su intensidad máxima tres meses después de la cirugía (marzo de 1979). Por coincidencia, el día que le entregaron la prótesis era la víspera de su aniversario de bodas. Intentó usarla, después se la quitó y la colocó sobre una silla y de pronto de dio cuenta que “Una parte de mi estaba sobre esa silla... Me sentía más cómoda sin la prótesis que con ella”. Para empeorar las cosas, aunque le habían dicho que el material de la prótesis era lavable, la mano de plástico se manchó con la tinta de un periódico. Esa mancha resultó indeleble, obligándola a usar 104 Manejo Hipnótico del Dolor un guante. Este episodio marcó el comienzo de una depresión severa, la cual fue agravada por su dolor insoportable que fue denominado “dolor del miembro fantasma”. La medicamentación psicotrópica y el tratamiento activo aliviaron la depresión, mientras que la retroalimentación biológica logró resultados temporales en el alivio del dolor. Fue referida a hipnoterapia. Sacerdote indujo trance a través de una inducción de levitación invertida usando la mano izquierda, seguida de un cierre progresivo de los ojos y profundización; con movimientos disociados de los dedos al comienzo de la levitación. Durante el período de trance, Sacerdote sugirió las siguientes ideas: que estaba perfectamente correcto dejar que la “mano derecha” sienta y se mueva como una mano izquierda, incluso mientras se percibe el dolor en el dedo meñique, en la palma de la mano, en la muñeca y en los músculos del antebrazo. También mencionó que “No es muy difícil aprender a relajarse y permanecer relajada incluso cuando no se está en trance hipnótico. Mientras más relajada esté, menos sentirá”. También sugirió que la mente inconsciente podría comenzar a pensar respecto a dejar que sólo desapareciera del 5 al 10 por ciento del dolor, después de cada trance. A pesar de las pésimas condiciones atmosféricas, los tres días siguientes fueron muy cómodos; ella sintió muy poco dolor. Pero el dolor reapareció al cuarto día y requirió de un analgésico. Había dejado de tomar el antidepresivo durante esos días, pues se sentía mucho mejor. La segunda entrevista fue dedicada en parte a una extensa y lenta discusión de las memorias del cerebro y del cuerpo, y se dio énfasis a que ella tenía la necesidad y el derecho a “mantener dolorida su mano y su brazo derecho”, en lugar de aceptarse a si misma como una pieza de escultura plástica. Después de una inducción formal de trance, a través de la repetición de una levitación invertida de la mano izquierda, Sacerdote le sugirió que podía escoger entre retener su mano derecha con todo el dolor, o renunciar a todo el dolor, o eliminar otro 5 a un 10 por ciento. También podría escoger entre una corta recurrencia de dolor cada vez que fuera a la consulta de Sacerdote. Dos semanas después, antes de la tercera entrevista, ella había estado sorprendida al despertarse por la mañana con una ausencia total del dolor. Temerosa que el dolor regresara al levantarse, permaneció en la cama por algunas horas, perfectamente cómoda. La tercera sesión fue dedicada al aprendizaje de autohipnosis. Esto incluyó la instrucción de la “posible pérdida del hábito del dolor”, sin tener que renunciar a la memoria de su mano. 105 Manejo Hipnótico del Dolor U n d antes de la cuarta sesión, ella tuvo una recurrencia muy intensa del dolor. Lo ía atribuyó al tiempo atmosférico (una nevada temprana) y a la tensión emocional y física de haber pintado su departamento. Antes de esa recurrencia, había sido capaz de practicar la autohipnosis dos veces cada día, con buenos resultados. Durante esa sesión ella comenzó una asociación libre, probablemente significativa. Incluyó las sensaciones de los anillos que usaba en su mano derecha y la muerte de su hermano en un accidente de aviación en Europa, lo cual había sucedido el mismo día en que falleció su padre en una clínica para ancianos en Nueva York. Durante los últimos meses de vida de éste en la clínica, había desarrollado el hábito de besar la mano derecha de ella; la primera y única demostración de afecto que su padre le había mostrado alguna vez. La recurrencia del dolor intenso había coincidido con su asistencia a una ceremonia fúnebre en la misma capilla donde habían sido los servicios fúnebres de su hermano hacía 20 años. También mencionó, casualmente, “Sólo recordé que en 1959, cuando el dolor comenzó a ser severo y continuo, había sido capaz de ‘separarme’ del dolor entre las 9 A.M. y las 3 P.M. todos los días en la escuela, mientras enseñaba”. En la inducción de trance posterior, Sacerdote sugirió: “Usted aun necesita sentir su mano... puede sentir su mano en la mejilla de un niño... o tomando un trozo de tiza, o limpiando el pizarrón... o dando vueltas las páginas de un libro... o puede sentir la mano inmersa en agua tibia”. También especuló en voz alta respecto a si sería fácil para ella mantener su mano con muchos, muchos recuerdos agradables o comenzar a prepararse para no tener sensaciones en aquella mano y brazo. Durante la semana siguiente, ella atribuyó alguna dificultad para concentrarse en su mano izquierda para lograr la autohipnosis, debido a sus dudas respecto a la permanencia del éxito: “Siempre me entusiasmo al principio con un nuevo tratamiento. Después me pregunto en forma gradual si realmente estaré bien o si lo haré por mi misma”. El resto de la sesión Sacerdote lo reporta casi textualmente: S: ¿No cree que esto sucede porque usted necesita tener dudas que realmente el dolor se irá? Mire esta vez su mano derecha –no a su mano izquierda– y piense más, comprenda más, y sepa más de este dolor en la mano y el brazo derecho. Piense más, comprenda más y NO MAS de este dolor en la mano y el brazo derecho”. [Cada cinco a diez segundos, sacerdote repitió la misma frase, con un énfasis gradualmente creciente en “(NO) SEPA MAS de este dolor en la mano y el brazo derecho”. Observó una intensa y silenciosa abreacción, mientras continuaba repitiendo, “Piense muy profundamente, 106 Manejo Hipnótico del Dolor comprenda más, (no) necesita conocer más de este dolor en la mano y el brazo derecho... Usted ya ha comprendido más, y (no) sabe más de este dolor en su mano y brazo derecho, cada segundo continúa pensando muy, muy profundamente y comprendiendo más y (no) necesita saber más de este dolor”] En ese momento ella “despertó” en forma espontánea, dijo que no tenía más dolor en el brazo derecho, pero que era incapaz de debilitar completamente el dolor de su mano derecha. Sacerdote volvió a inducir trance: S: “Mire nuevamente esa mano derecha y AHORA comprende más y (no) sabe más de ese dolor”. Nuevamente ella salió espontáneamente de la hipnosis. La reinducción fue la siguiente: S : “Ahora mire ESA MANO sin ningún esfuerzo, sin ninguna concentración, quizá sólo por algunos segundos, o sólo algunos minutos, y (NO) MAS de ese dolor”. Ella volvió a abrir sus ojos y comentó: “La agudeza [del dolor] está yéndose”. Sacerdote continuó, “Porque cada día que usted piense más, comprenda más, (NO) SEPA más, y se dé cuenta y reconozca muchas cosas. Estará mejor y mucho mejor, y (NO) SEPA MAS de ese dolor”. La terapia continuó seis semanas después y se realizaron tres sesiones más. Se la entrenó para lograr trances sonambulísticos, los cuales ella definió como “hipnosis despierta-consciente”. Durante una de aquellas sesiones, ella aceptó la posibilidad de cambiar las ahora raras crisis de dolor, desde un rojo ardiente a naranja, luego amarillo y finalmente al color normal de la piel. También se le dio a escoger sentir alguna vez una mano derecha normal o nada en lo absoluto. En un seguimiento de ocho meses después de su última sesión, reportó que mantenía todas las ganancias terapéuticas, y que estaba llevando una vida cómoda y normal; asimismo, que al estar en compañía o presencia de otras mujeres era totalmente inconsciente de su prótesis y no sentía ningún dolor. 107 Manejo Hipnótico del Dolor Caso Clínico 4 Barber (1996c) reporta el siguiente tratamiento exitoso en un caso de dolor recurrente debido a una osteoartritis, en un paciente varón, topógrafo, de 56 años. El paciente fue derivado a Barber por el reumatólogo de aquel, pues sufría mucho dolor en su cadera izquierda. No había podido trabajar durante los últimos seis meses debido al aumento del dolor. Tomaba alrededor de 3 tabletas de aspirina con codeína al día, cuando el dolor se hacía insoportable. Era un hombre activo que utilizaba su tiempo construyendo un chelo en su taller, el cual esperaba aprender a tocar. Había aprendido en forma autodidacta a tocar el piano algunos años atrás, y disfrutaba interpretando música clásica. Estaba casado, sus hijos ya mayores estaban fuera del hogar. Según el reporte del paciente, la esposa era una amiga que lo apoyaba y que vivía su vida en forma independiente. El reumatólogo le había aconsejado cirugía para reemplazar la cadera, manifestando que creía que ese era el único tratamiento aceptable, debido a la degeneración de la cabeza del fémur. Le recomendó además que tomara anti-inflamatorios. El paciente se había rehusado a tomar anti-inflamatorios, debido a que cuando los había usado ante le habían provocado efectos colaterales gástricos, incluyendo complicaciones gastrointestinales que requirieron cirugía. Tenía temor de ser dañado por los medicamentos. Se resistía a la idea de la cirugía, puesto que dada su edad requeriría después que la prótesis fuera reemplazada dos o tres veces, y no quería correr el riesgo de varias operaciones. El reumatólogo esperaba que Barber convenciera al paciente para que al menos tomara anti-inflamatorios. Y si era posible, que lo convenciera de operarse. El paciente tenía, sin embargo, otros objetivos: quería ser hipnotizado para no tener más dolor en la cadera. Quería volver a trabajar, no tomar medicamentos y no operarse. Era un hombre severo, suspicaz de la comunidad médica. Barber advirtió señales de irritación cuando le tomó la historia y le hizo preguntas respecto al trabajo y la familia, y otras preguntas no relacionadas en forma obvia con el dolor. Barber le explicó que necesitaba esa información para saber cómo ayudarlo en mejor forma. Respondió que él estaba dispuesto a cooperar totalmente y aceptaba que le siguiera haciendo preguntas; que aceptaba esas absurdas preguntas debido a que varias personas, incluidas su esposa, le habían aconsejado ir a ver a Barber, y que probablemente lo ayudaría. Creía que la hipnosis podía reducir su dolor, pero no creía que pudiera entrar en trance. En la universidad había tomado un curso de hipnosis y había aparecido como no hipnotizable en las 108 Manejo Hipnótico del Dolor pruebas de susceptibilidad. Años después buscó un psicólogo para que lo hipnotizara para aliviar su dolor, pero había sido “una pérdida total del tiempo”, ya que no había respondido a las sugestiones para la inducción hipnótica ni para el alivio del dolor. Aunque la meta acordada del tratamiento fue la reducción del dolor, Barber esperaba que ese alivio motivara al paciente a seguir las recomendaciones de su reumatólogo respecto a la cirugía. El tratamiento hipnótico solamente podía aliviar el sufrimiento del dolor, pero no impedir la disfunción creciente de la articulación de la cadera. A la semana siguiente, y primera sesión de tratamiento, el paciente llegó afectado de un severo dolor, respondiendo ácidamente a las preguntas de Barber. Le preguntó por qué no usaba un bastón para disminuir la presión en la cadera, a lo cual respondió que no era un lisiado. Luego Barber comenzó a mirarlo, sin hablar, de modo de atraer su atención. Podía observarse que el paciente estaba realmente irritado y frustrado. Barber reflexionó que era un hombre rudo que no aceptaría con facilidad un tratamiento suave, de modo que le dijo, “Usted es un bastardo viejo gruñón. ¿Cierto?”. La respuesta a esa ruda confrontación fue el primer contacto verdadero con el paciente, “Bien, usted sería un gruñón si se sintiera como me siento yo”. Barber le replicó, “Estoy seguro que está en lo correcto. Y me gustaría que alguien me quitara lo gruñón y me ayudara a sentirme mejor. Me gusta que usted sea gruñón, pero sospecho que esto le dificultara conseguir ayuda”. El paciente preguntó muy quedamente, “¿Cree que puede hipnotizarme?” Barber no creía que el paciente fuera incapaz de ser hipnotizado, sino que su problema era su miedo a la dependencia, y el temor a frustrarse con Barber o que éste lo dañara. Barber meditó algunos momentos y le respondió que no tenía dudas acerca de su habilidad para experimentar hipnosis. Ya que el paciente había tenido una desilusión con la hipnosis antes, Barber comenzó una inducción que era verbalmente muy complicada, que le dificultara el monitoreo, la crítica y las dudas, de modo para darla la oportunidad de respuestas más espontáneas, menos habituales. En la inducción, también, se intentaba usar sus habilidades de monitoreo en una forma inocua (en este caso, solicitarle que contara sus inspiraciones). También se esperaba confundir su tendencia a mantener el control de la conversación. Francisco, quiero que cierre sus ojos y apoye la espalda en la silla, de modo que yo le pueda hablar sin interrupciones. Realmente no espero que suceda mucho hoy, dada la clase de experiencias que ha tenido previamente. Podríamos tener muchas citas para que usted obtenga algún beneficio. Sé que será caro, pero usted es muy persistente. [Esta sugestión paradojal fue a propósito, para estimular la preocupación ya existente en Francisco respecto al costo del 109 Manejo Hipnótico del Dolor tratamiento, e incrementar de este modo su motivación para un éxito rápido.] Hoy puede esperar se desilusionado apropiadamente ya que no ha sido hipnotizado antes, pero eso puede darle la oportunidad para experimentar alguna otra clase de alivio sin saber el cómo ni el por qué. [El alivio de no haber sido hipnotizado –de no haber sido dejado atrás por mi.] Es importante que preste la mayor atención que pueda a su experiencia de respirar. Sé que puede atender a cualquier cosa que yo quiera, y ahora quiero que preste atención a su respiración. Advierta realmente cómo se siente cada vez que inhala y cada vez que exhala. Advierta cómo sube y baja su pecho, advierta los cambios en la tensión del material de su camiseta cuando su pecho se llena con aire en cada inhalación, advierta ese aire fresco que entra por sus fosas nasales, y la tibieza cuando sale. Lo ha estado protegiendo a la largo de toda su vida. Y en un momento, quiero que comience a contar sus inspiraciones y exhalaciones... cada una... cada vez que inhale o exhale...ese no es realmente el asunto. Le hablaré durante un rato, pero quiero que dé toda su atención a la cuenta de su respiración. Comience ahora. Cuente cada respiración. Si comienza a distraerse y olvidarse, eso está bien... sólo vuelva a prestar atención y vuelva a iniciar la cuenta. Si no recuerda en qué número quedó... eso está BIEN... sólo vuelva nuevamente al principio. Sólo cuente... no me preste atención, no estoy diciendo nada importante por el momento, y será difícil determinar cuando lo diga, de modo que continué contando. Y mientras está contando, le hablaré respecto a algo que usted podría experimentar, si supiera cómo, y lo sabrá; y le sugeriré diversas experiencias... y puede responder a esas sugestiones en una variedad de formas. Podría responder en forma total o parcial. Podría responder en forma rápida o con algo de lentitud. Podría responder en una forma predecible, o podría sorprenderse a si mismo. No sé cómo responderá, y espero que se dé la oportunidad para responder en más de una forma. A le hablaré... [Barber le continuó sugiriendo que ignorara lo que estaba hablándole. Hizo énfasis en la independencia del paciente, esperando que estuviera más dispuesto a responder a las sugestiones si Barber le aseguraba su sentido de independencia. A continuación le sugirió que no podía esperar en forma razonable mucho ese día. Puesto que en el pasado había esperado mucho y no había obtenido nada. Al no tener expectativas, no se desilusionaría. Barber pensaba que era ese monitoreo constante que presentaba lo que le había impedido experimentar hipnosis antes. Después le ofreció sugestiones que permitieran una posible sorpresa agradable (v.g., la reducción del dolor sería, por cierto, una sorpresa agradable). Francisco sabía que la hipnosis podía reducir el dolor, y también sabía que no había sido hipnotizado antes, pero sin duda también tenía en algún nivel la idea que podía ser ayudado, de lo contrario no habría ido a la oficina de Barber. 110 Manejo Hipnótico del Dolor Este necesitaba capitalizar en base a esa esperanza y desarmar su escepticismo. De modo que continuó en la siguiente forma:] Usted sabe cómo explicar muchas cosas. Y algunas cosas que no puede explicar, igual puede disfrutarlas. Por ejemplo, no necesita comprender los efectos de la óptica para estar absorto en la belleza de una puesta de sol. No tiene que saber nada respecto a la reflexión o refracción del espectro de luz para disfrutar realmente los vívidos dorados y rojos y rosas y púrpuras y azules de la puesta de sol. Y por cierto no tiene que ser capaz de explicar por qué sucede para disfrutar la comodidad que puede sentir más tarde hoy. Puesto que más tarde hoy, y no sé precisamente a qué hora – ¿Cómo puedo saber precisamente a qué hora será?–, tendrá la oportunidad de descubrir de pronto cuán bien se siente realmente –sin ninguna necesidad de explicar cómo sucedió. Podría ser a las 2 de la tarde, o cinco minutos después de las 3, o quince minutos después de las 4, o quizá exactamente a las 5. No sé qué hora será –de hecho, puede que no tenga relación con la hora real, puede estar más relacionado con lo que esté haciendo en ese momento. Usted podría estar desabrochándose un zapato, o llevando un vaso a sus labios, o dando vuelta la hoja de una revista –no sé que estará haciendo– cuando se dará cuenta de pronto que está sintiéndose mucho mejor de lo que esperaba. Y no tendrá ninguna forma para explicarlo, no lo necesitará. Por alguna razón, sólo se dará cuenta que está sintiéndose mejor, sin nada que lo preocupe, y nada que lo perturbe. Y no tiene que memorizar que le estoy diciendo esto. E incluso no tendrá que creer que ha sido hipnotizado. Después de todo, ¿quién dijo que usted estaba hipnotizado? De hecho, si se preguntara, más tarde hoy, si estuvo hipnotizado, puede sentirse cómodo diciendo que usted realmente no lo cree. Usted realmente no piensa que fue hipnotizado. ¿Y quién podría decir que lo estuvo? El hecho es que está sintiéndose mejor de lo que podría estar. Y no tiene para qué pensar en eso. Pero cuando nos veamos la próxima vez, estaré realmente interesado en cualquier sorpresa que haya tenido... particularmente en las sorpresas agradables. Ahora, en algunos minutos le sugeriré que tome una refrescante inspiración de aire, o dos, y abra sus ojos y disfrute lo alerta que se sentirá. Y cuando deje mi oficina, aunque por cierto se sentirá alerta y despierto, es posible que se sienta muy sediento, como si hubiese estado trabajando bajo el sol ardiente toda la mañana. Porque usted ha estado trabajando duro. Y puede disfrutar con facilidad cuando tome un vaso de agua fría. Y cuando esté llevándose el vaso de agua a sus labios, puede disfrutar realmente de lo bueno que es que usted apague su propia sed, que pueda satisfacer sus propias necesidades. [No tengo la seguridad que esas sugestiones sean terapéuticas, pero tenía esperanzas que lo fueran.] (p. 107-109) 111 Manejo Hipnótico del Dolor Barber despertó al paciente sin discutir respecto a la experiencia. El paciente permaneció mirando abstraídamente, y luego se reorientó totalmente, diciendo en forma excitada que no tenía dolor en su cadera ni en su pierna. Sin embargo Barber no apoyó esas expectativas esperanzadoras, replicando que luego sabrían, citándolo para algunos días después. También le sugirió que usara un bastón. En la sesión siguiente, el paciente reportó que no había tenido dolor cuando abandonó la consulta y se fue manejando a la casa (lo cual normalmente era muy doloroso). Aunque había sentido algo de dolor en el atardecer, se había sentido mucho mejor a lo largo del día. El dolor retornó a la semana siguiente, y perduró durante dos días hasta la mañana de esa sesión. Esa mañana se obligó a segar el patio –otra actividad dolorosa–, casi como un desafío hacia el dolor. Sin embargo, cuando se inclinó para vaciar el contenedor de hierba, de pronto se dio cuenta que de nuevo no tenía dolor. Permaneció sin dolor a lo largo de la mañana y no le dolía en la entrevista, a principios de la tarde. Preguntó, “¿Pero cómo pudo suceder?, ya que yo no estaba hipnotizado la última vez”. Barber le consultó que cómo sabría él que estuvo en trance hipnótico o no. Replicó que la levitación de mano sería suficiente. Barber usó una sugestión posthipnótica que había dado en la sesión anterior, y le mostró lo fácil que sería para el paciente lograr la levitación, y le sugirió que podía desarrollar un estado hipnótico muy profundo y placentero, aunque estuviera sintiéndose muy cómodo. A partir de ese momento, el paciente se mostró más confiado en sus habilidades hipnóticas y fue más capaz de controlar su dolor. En esa sesión Barber insistió en el punto de la cirugía, puesto que la cadera podría seguirse deteriorando con el uso, ahora que él podía controlar el dolor. El paciente se negó a operarse, insistiendo que quería perfeccionar sus habilidades hipnóticas y controlar el dolor. Barber replicó que quizá no pudiera controlar el dolor dentro de un tiempo, y que si lo hacía contribuiría al deterioro de la cadera. En la semana siguiente, aunque era claro que podía ser hipnotizado, no fue capaz de seguir aliviándose del dolor. Dentro del mes siguiente decidió consultar al cirujano que le había recomendado el reumatólogo. Una vez que acordó la fecha para operarse, regresó donde Barber para seguir controlando el dolor. El y Barber habían comprendido que esto significaba que él estaba controlando inconscientemente la anestesia y que no contribuiría al daño de cadera. Sin embargo, fue capaz de reducir nuevamente su dolor. Cuando se operó, un mes más tarde, tuvo un 112 Manejo Hipnótico del Dolor buen período post-operatorio, sin necesitar analgésicos (de acuerdo a las sugestiones entregadas por Barber). Barber indica que este caso es un buen ejemplo del poder del significado del dolor. Cuando el dolor significaba provocarse una herida (y además sin recibir tratamiento adecuado), fue incapaz de controlarlo. Sin embargo, cuando su dolor se convirtió en una señal irrelevante (puesto que había decidido a operarse), fue controlable. Barber reflexiona que nunca ha sido probada experimentalmente la premisa que el valor de sobrevivencia del dolor es un determinante importante para su modificación hipnótica. Se supone que el paciente siempre interpretará en forma confiable la señal correcta de su dolor, como si hubiera un homúnculo que fuera objetivamente consciente que el dolor requiere atención o no. Barber no se apoya en el valor de señal de protección del dolor como un criterio para escoger tratamiento hipnótico. Cree que las discusiones que tuvo con el paciente respecto a la naturaleza de su dolor y los beneficios de la cirugía deben haber influenciado la disposición de aquel para ignorar ahora el dolor que había sido tan importante no ignorar antes. 113 Manejo Hipnótico del Dolor Intervención en jaquecas A continuación se expone un resumen de un artículo de Barber (1996d), en el cual describe diversas categorías de jaquecas y ejemplos de intervención psicológicas para cada una de ellas. Barber divide a las jaquecas en las siguientes categorías: migraña, jaqueca de tensión muscular, jaqueca vascular y jaqueca postraumática. 1. Migraña La migraña es una fuente de dolor inhabilitante que posee un mayor impacto en las actividades sociales y laborales que todas las otras jaquecas. Se supone que este trastorno obedece a factores genéticos, factores hormonales en el período menstrual de las mujeres, alergia o intolerancia a alimentos. Aunque el estrés psicológico facilita los ataques de migraña en los individuos biológicamente predispuestos, no parece ser una causa primaria común de la migraña. El dolor de la migraña es el resultado de la sobredilatación de los vasos en el cuero cabelludo, meninges y cerebro. Esta sobredilatación produce estimulación de estiramiento mecánico de los nocioceptores que rodean esos vasos sanguíneos, produciendo entonces dolor. El dolor de la migraña es siempre unilateral, late con cada latido cardíaco, puede ser de intensidad severa y puede estar asociada con nausea y sensibilidad a la estimulación sensorial (principalmente luces y sonidos). Las personas que sufren ataques de migraña quedan inhabilitados por un período que fluctúa entre 4 y 72 horas; no pudiendo asistir al trabajo ese día y quizá tampoco al día siguiente. Existen dos formas de esta jaqueca: a) Migraña con aura (o clásica), en la cual el dolor es precedido (en un período menor a una hora) por un aura que, aunque es idiosincrásica, está frecuentemente caracterizada por síntomas visuales tempranos, los cuales pueden incluir una sensación de parpadeo o debilidad en el brillo de la luz, y puede estar asociado con la sensación a desarrollar visión de túnel. También pueden darse otros síntomas sensoriales. 114 Manejo Hipnótico del Dolor b) Migraña sin aura (o migraña común), en donde el episodio de dolor no está precedido por tal aura. Se diferencia de la anterior en la cualidad del dolor. Estas jaquecas son tratadas con una amplia variedad de medicamentos, y aunque resultan beneficiosos para la mayoría de los pacientes, en algunos no son efectivos o presentan efectos colaterales problemáticos. Racionalidad del tratamiento hipnótico Suponiendo que se han realizado todas las evaluaciones médicas necesarias y que las soluciones médicas han resultado ineficaces, se ha encontrado que el empleo de sugestiones posthipnóticas es apropiado en el tratamiento del dolor. En la experiencia de Barber, el modo exitoso de aliviar la migraña es previniéndola. Una vez que el ataque se ha desencadenado sólo puede ser aliviado por medio de dosis substanciales de opioides. La hipnosis puede emplearse, entonces, como un medio para prevenir el ataque. Barber alienta a sus pacientes a interpretar el aura como una señal de dos eventos simultáneos: (a) revertir el proceso fisiológico de conduce a la migraña, es decir, la reducción gradual de la dilatación de los vasos involucrados; y (b) un período de descanso que hace posible lo anterior. Cuando la migraña es sin aura, Barber les sugiere a los pacientes que tienen aura, pero que no la han notado (esto puede no ser estrictamente verdadero, pero es una estratagema terapéutica utilizable). Una complicación surge cuando los pacientes están despertando del sueño durante el principio de un ataque doloroso. En esos casos, sugiere al paciente que el aura está allí para advertirle que lo amenaza la migraña, y que el aura que se ha manifestado en el sueño es una señal para despertarlo. Sugiere que el aura despertará al paciente, el cual responderá a ella iniciando el procedimiento hipnótico, sólo si el ataque ha ocurrido durante el período de despertar. Ejemplo Clínico: Migraña con aura En este caso, la paciente de 35 años, había sufrido de migrañas asociadas a su período menstrual. Los tratamientos farmacológicos que había seguido no habían resultado. El ataque de migraña la inhabilitaba durante 3 días, quedando virtualmente tirada en la cama durante ese tiempo. 115 Manejo Hipnótico del Dolor Le pareció a Barber que era una buena candidata a la hipnosis, puesto que tenía jaquecas de las cuales deseaba librarse, y tenía expectativas realistas y saludables acerca del rol del tratamiento psicológico. Después de inducido el trance hipnótico, Barber ofreció las siguientes sugestiones16: Estás próxima a comenzar un proceso muy interesante de aprendizaje, sobre cómo usar tu capacidad mental para trabajar con miras a una mayor salud y bienestar de tu cuerpo... En el futuro, cada vez que comiences a advertir las sensaciones del aura, ésta será la señal para que tu cuerpo reaccione de la siguiente manera: Cuando adviertas las primeras sensaciones de aura, detendrás cualquier cosa que estés haciendo [se dieron ejemplos basados en las actividades en las cuales podría estar ocupada, incluyendo el conducir su automóvil, trabajar en el escritorio, etc.], encontrarás un lugar para sentarte o recostarte en forma cómoda. Después que estés sentada o recostada, toma una respiración muy profunda, muy satisfactoria y... manténla... manténla por un momento. Ahora, continúa manteniendo tu respiración, mueve tus ojos hacia arriba, tan lejos como ellos puedan ir y sólo manténlos allí. Luego, mientras dejas que toda tu respiración salga, sin mover tus pupilas, permite que tus párpados se cierren. Ahora... sólo permítete sumergirte profundamente en esta experiencia de comodidad y relajación. Cada vez que hagas esto... cada vez que descanses, en un sofá, en una cama, en una silla... y tomes una profunda y satisfactoria inspiración de aire... y cada vez que muevas los ojos hacia arriba, tan lejos como puedan ir, y las mantengas allí, tus párpados bajarán lentamente, más y más... dejando que tu respiración salga totalmente, relajando a tus ojos... cada vez que hagas esto, te encontrarás recreando repentina y placenteramente la experiencia que estás teniendo ahora, acá conmigo. Con tus ojos cerrados, respirando cómodamente, permitiéndote llegar a estar más y más absorta en la comodidad de tu experiencia interna, preparas a tu cuerpo para revertir el proceso de la jaqueca. Comenzarás advirtiendo una imagen en tu mente... una imagen de vasos sanguíneos hinchados que ahora, muy suavemente, están comenzando a relajarse, comenzando a reducir la hinchazón... Sólo mira cuidadosamente cómo comienzan a relajarse los vasos sanguíneos, a reducir esa dilatación, a organizar un flujo sanguíneo normal a través de tu cuerpo. Continúa respirando cómodamente, y sólo mira cómo continúan relajándose esos vasos... 16 Los ejemplos de las intervenciones clínicas fueron traducidos por el Ps. José Miguel Cortés 116 Manejo Hipnótico del Dolor Puedes encontrar, después de esto, que flotas hacia un sueño descansado, restaurador... y puedes encontrar que después de alrededor de 20 minutos, te encontrarás sintiéndote, alerta, relajada, y advirtiendo que el aura se ha ido lejos... Al tomar este tiempo para permitir que tu cuerpo se relaje, estarás ayudando a que aquellos vasos sanguíneos reduzcan su tamaño y reviertan el proceso de jaqueca. No necesitarás tener ningún tipo de jaqueca en lo absoluto... Pero es muy, muy importante que... cada vez que adviertas el aura, esa es la señal para que en forma automática comiences el proceso de reducción de la dilatación de tus vasos sanguíneos. Siempre y sin olvidarlos, si notas el aura, detendrás lo que estés haciendo y seguirás las sugerencias que te he dado. (Barber, 1996d, p. 162-163) El tratamiento hipnótico fue seguido de varios minutos de entrenamiento realizado en la consulta, en donde ella dirigía sus ojos hacia arriba, los movía y luego bajaba lentamente sus párpados. Barber pudo observar el desempeño de ella y agregar otras sugestiones para guiarla en una experiencia que podría repetir cada vez que se desarrollara el aura. Para verificar el éxito del tratamiento sólo había que esperar que ella experimentara el aura, lo cual ocurrió antes de la sesión siguiente (acordada para dos semanas después). Al despertar por la mañana se había dado cuenta que estaba experimentando el aura, y aplicó con éxito el procedimiento. En el seguimiento de uno, dos y tres meses, la paciente informó que controlaba exitosamente los ataques. Sin embargo, siete meses después pidió una cita para informar que aunque había aplicado el tratamiento cuando percibía el aura, había sido sorprendida por el asalto de un ataque entre media hora a una hora más tarde. El ataque la había dejado tirada en la cama durante todo el día. Estaba desalentada, preguntándose si el efecto hipnótico se había “agotado”. Una discusión más detallada del hecho mostró que era probable que la paciente se había vuelto a dormir después de despertar y no había seguido realmente el procedimiento hipnótico. Barber utilizó sugestiones hipnóticas para restablecer lo que la experiencia hipnótica hacía probable, y le recordó la importancia de seguir el procedimiento completo cada vez que ella pensaba que estaba experimentando un aura. Tres semanas después llamó para reportar que había evitado con éxito un ataque. En un seguimiento de tres meses después, continuaba teniendo éxito, sin experimentar otro ataque. 117 Manejo Hipnótico del Dolor Ejemplo Clínico: Migraña sin aura El paciente, de 55 años, fue remitido por su neurólogo, puesto que había comenzado a experimentar migrañas desde hacía unos 2 años antes. Había sufrido migrañas con auras al término de la infancia y la adolescencia, y habían remitido cuando tenía 20 años. Después de 30 años regresaron, esta vez sin aura. Los medicamentos administrados no habían dado resultados; y el paciente era víctima unas dos veces al mes de violentos ataques. Aunque el paciente quería librarse de las jaquecas, tenía renuencia a ser hipnotizado, puesto que temía una entrega sumisa de su parte. Barber discutió esos temores y le explicó la naturaleza de la hipnosis y su rol en el manejo de los dolores. En la segunda sesión, Barber le recordó al paciente que emplearían el poder de la imaginación para alterar los procesos fisiológicos que llevaban al ataque de migraña. Aunque el paciente no experimentaba ninguna advertencia prodromal de la jaqueca, Barber le sugirió mientras estaba hipnotizado que aunque él no tenía la clase de aura común a muchas personas aquejadas de migraña, su cuerpo le estaba enviando una advertencia de una clase más sutil. Que no sabía que forma tomaría esa advertencia, pero que él podía permitirse en la absorción de su imaginación recordar una señal, sutil, que se había asociado con el inicio de la migraña en el pasado reciente. Después, repitiendo esas sugerencias, le pidió al paciente que: ...tome un momento, a medida que dejo de hablar, y permítase concentrarse profundamente dentro de usted mismo, en la consciencia de usted mismo que sienta más adecuada, más correcta para usted. Permítase llegar a estar completamente absorto en la sensación que puede darse cuenta de su cuerpo y sus necesidades. Ahora, desde este lugar, permítase recordar la jaqueca más reciente. Recordando minutos antes de esa última jaqueca. ¿Qué sensación puede llegar a advertir de esas señales que tuvo un poco antes de tener jaqueca? (Barber, 1996d, p. 165) Después de varios minutos, el paciente no fue capaz de informar acerca de alguna señal significativa. Barber le sugi rió, entonces, que fuera más atrás, a la jaqueca anterior a la última, y una antes de esa, hasta descubrir qué podría ser común en las condiciones que antecedían a cada jaqueca. El paciente finalmente informó que había tenido una vaga sensación de olfatear algo metálico. Como no podía ser más específico que eso, Barber continuó: Eso está bien. Algo cercano al proceso que crea cada jaqueca también produce inexplicablemente un olor metálico para usted. De esta manera, quisiera que supiera esto en el 118 Manejo Hipnótico del Dolor futuro, cada vez que llegue a advertir ese mismo olor metálico, sabrá que este olor es una señal para usted y detendrá lo que esté haciendo tan pronto como sea posible, y hará lo siguiente... [Aquí se entregaron las mismas sugestiones que en caso anterior.] (Barber, 1996d, p. 165) La segunda sesión de tratamiento se acordó para tres días después, en la cual se ensayó el procedimiento. Barber tuvo que explicarle en qué consistía, pues el paciente no había comprendido exactamente lo que el terapeuta le había querido decir. Al practicar el procedimiento se veía más relajado, y aunque dijo estar profundamente cómodo y observando curioso sus vasos sanguíneos, no encontraba ninguno hinchado. El proceso de repitió tres veces en la sesión y acordaron una nueva sesión cerca de cuando pudiera ocurrir una nueva jaqueca. El paciente cambió después la fecha de la sesión, puesto que no habían señales de jaqueca. Días después llamó muy excitado por teléfono, indicando que hacía una hora había experimentado la señal del olor metálico y había seguido el procedimiento hipnótico, había desarrollado un sentimiento mínimo de nauseas, pero no jaqueca; y se sentía bien ahora. Ya que parecía sentirse bien, cancelaron la cita y acordaron reunirse dos semanas después. Esto le permitió a Barber confrontar una complicación común en el tratamiento de las migrañas. El paciente reportó que al regresar a su oficina después del almuerzo, había pensado en que había advertido el olor metálico; como no estaba seguro había esperado para ver si se hacía más notorio. Luego se despreocupó debido al trabajo, y 15 minutos después, repentinamente, se desencadenó el ataque. Aunque tomó el medicamento prescrito, el ataque continúo durante el resto del día y al día siguiente. Este caso hace patente el hecho que los pacientes que no tienen certeza que realmente están experimentado aura, ignoran las advertencias entregadas, para verse enfrentados a un ataque posterior que ya no pueden detener. También ocurre que aquellos cuyo trabajo es muy intenso no lo interrumpen aunque han advertido el aura, dejando de trabajar solamente cuando se haya desencadenado el ataque. Para Barber este punto es fundamental; una vez que se ha experimentado el aura, debe interrumpirse cualquier actividad para realizar el procedimiento hipnótico. Según ese autor, este tratamiento hipnótico es con frecuencia el más efectivo; aun cuando otros síndromes de jaqueca pueden no ser tan severos, no están sujetos a ser tratados exitosamente con intervenciones hipnóticas. 119 Manejo Hipnótico del Dolor 2. Jaqueca de tensión muscular Es el tipo más común de jaqueca, ocasionada principalmente por la isquemia y fatiga de los músculos del cuero cabelludo que se mantienen en tensión (debido a una postura inadecuada, estrés psicológico, o ambos). Debido a que la tensión psicológica es frecuentemente asociada con este síndrome, la denominación de “jaqueca tensional” lleva a creer que la tensión es psicológica más que muscular. Sin embargo, en la experiencia de Barber, los pacientes que sufren regularmente de jaquecas de tensión muscular pueden ser tratados más efectivamente mediante intervenciones físicas. Aunque la hipnosis puede ser de ayuda en la reducción del dolor de la jaqueca, la mejoría será sólo transitoria; recomendándose el tratamiento físico c omo esencial para el éxito del tratamiento. Aunque las sugestiones para relajación pueden emplearse adjuntamente, la experiencia le indica a Barber que los tratamientos físicos son los medios más rápidos y efectivos para reducir la tensión muscular. Cuando la principal fuente de tensión muscular la constituye un conflicto emocional y no una postura defectuosa, es apropiado tratar la fuente del conflicto y la forma en que el paciente lo enfrenta. El siguiente caso es un ejemplo de esto: Ejemplo clínico: Jaqueca de tensión muscular Un empleado administrativo había sufrido jaquecas desde la universidad. Su médico lo envió después de haber intentado una variedad de tratamientos médicos infructuosamente. El paciente era de estatura muy pequeña (alrededor de 1,30 m), vivía solo, no tenía amigos y no estaba ligado íntimamente a su familia de origen. Aunque disfrutaba su trabajo, se quejaba que la máquina de escribir era muy grande para él, que el mobiliario generalmente era demasiado grande. Se preguntaba por qué la gente toleraba la incomodidad del mobiliario excedido de tamaño. Sus quejas las expresaba con un rostro que reflejaba sinceridad y no ironía. Llegó a estar claro que para el paciente el mundo era un lugar intimidante, lleno de incomodidad física y con el riesgo de daño físico. La hipótesis de Barber fue que mucha, si es que no toda, la tensión (emocional y física) del paciente estaba relacionada con el hecho de vivir con esta constante sensación de amenaza. Ya que el médico le había dicho que el tratamiento hipnótico sería beneficioso para él, acordaron comenzar el tratamiento al día siguiente. 120 Manejo Hipnótico del Dolor Al puntuar la intensidad del dolor de la jaqueca, indicó 6 (de 0 a 10) y 8 el grado de sufrimiento asociado. Luego de la inducción hipnótica, se le indicó que su musculatura comenzaría a relajarse muy profundamente y que el dolor se reduciría naturalmente a medida que sus músculos se relajaran. Mientras estaba en trance hipnótico informó que se sentía muy relajado y que se sentía muy bien. El objetivo era extender el alivio más allá de la sesión, e idear una estrategia para que el paciente se sintiera seguro en el mundo para mantener reducido el nivel de tensión muscular. Como a Barber no se le ocurría ninguna solución al respecto, le preguntó su opinion* : Durkin, a medida que continúa descasando muy profundamente y permanece muy cómodo, e gustaría pedirle que los músculos de su voz lleguen a sentirse independientes y activos, así podrá conversar conmigo mientras permanece muy, muy relajado. Permita que los músculos de su voz comiencen ahora a colocarse independientemente activos, al igual que los músculos de su respiración... y de su laringe... y su mandíbula... y su lengua... y sus labios... todos los músculos de su voz pueden ahora volverse independientes y activos. Y puede decirme ahora, ¿que puede notar ahora? “Me siente bien”. ¿Qué número es la sensación en su cabeza? “No hay sensación”. ¿No en lo absoluto? “No. Mi cabeza no está dañada”. Eso está bien. Ahora Durkin, quisiera que imagine que puede hablar desde lo más profundo, la parte más sabia de usted, y puede decirme, ¿qué necesita para sentir esta clase de comodidad todo el tiempo? “No lo sé”. Eso está bien, pero ahora imagine que, profundamente dentro suyo, en esa parte suya que a veces lo sorprende con lo que usted sabe... imagine que puede escuchar una voz desde lo profundo de usted. Cuando piense que no sabe, sólo escuche esa voz y cuénteme lo que escuche. [Después de una larga pausa] “Necesito ser grande”. Correcto, necesita sentirse grande. “No. Necesito ser grande”. ¿Cuán grande necesita ser para sentirse cómodo? (Nota de Barber) Las siguientes sugestiones para una “voz activa e independiente” son hechas para facilitar que el paciente pueda hablar mientras experimenta la relajación y disociación del estado hipnótico. * 121 Manejo Hipnótico del Dolor “Necesito ser lo bastante grande para golpear a los matones”. ¿Conoce algún matón? [Después de una larga pausa] “La gente se ríe de mi”. ¿Qué hace que ellos se rían? “Piensan que soy demasiado pequeño”. Ahh... piensan que usted es demasiado pequeño. ¿Es eso cierto? “Sí”. ¿Y qué siente acerca de eso? (Barber, 1996d, p. 170) En ese momento el paciente comenzó a llorar con tranqulidad. Barber mantuvo el contacto con él, haciendo afirmaciones empáticas y contenedoras, expresando interés hacia sus sentimientos, y agradeciéndole su disposición a compartir con él este tema tan doloroso. Barber comenzó a formular el plan para ayudarlo a sentirse menos tenso una mayor cantidad de tiempo. Después de todo el paciente había sido valiente al expresarle francamente su problema. Barber comenzó a sugerirle gentilmente cuán importante era que reconociera su valentía. Le recordó que la valentía no significaba no sentir miedo. Le sugirió que pensara sobre su valentía en el contexto de reconocer cuan frecuentemente había sentido miedo pero había continuado de todos modos adelante. Le sugirió que conversarían sobre este tema nuevamente. Después de darle las últimas sugestiones para que se sintiera menos tenso y para que fuera menos crítico consigo mismo, y para que sintiera curiosidad por la sesión siguiente, finalizó la experiencia con sugestiones posthipnóticas para volver a experimentar trance en otra oportunidad. A la sesión siguiente se lo veía menos belicoso; reportó tener una jaqueca cuya intensidad puntuó en 4, y 1 en su grado de sufrimiento. Esa sesión y las restantes durante un período de 16 semanas, estuvieron dedicadas para tener conversaciones hipnóticas sobre la valentía. Al final de las sesiones reportó sentirse más confiado en si mismo y había decidido que, de hecho, era una persona muy valiente. Las sesiones de seguimiento mostraron que la mejoría del paciente pareció estabilizarse. No se quejaba mucho de jaquecas, aunque a veces las tenía. Estas sugestiones ayudan a prevenir el término inesperado de la experiencia hipnótica, debido al intento del paciente por hablar sin haber aprendido cómo hacerlo. 122 Manejo Hipnótico del Dolor 3. Jaqueca racimo Al igual que la migraña, la jaqueca racimo puede resultar en un dolor severo e igualmente inhabilitante. Es una jaqueca unilateral, intensa, acompañada por fenómenos automáticos (v.g., lagrimas, rinitis, rinorrea) y transpiración en la frente, todo en el lado de la cabeza en el cual se experimenta el dolor. El dolor comienza sin aviso y dura entre 15 minutos a 3 horas. Se le denomina “racimo” debido a las frecuencias de las jaquecas, que tienden a ocurrir en grupos, desde un ataque con dos jaquecas al día, hasta 8 en el día. En contraste con la migraña, la mayoría de los pacientes son de sexo masculino, y su etiología permanece desconocida. Existen tratamientos farmacológicos exitosos, y aunque la literatura no informa del uso de hipnosis en este trastorno, Barber ha tratado 4 pacientes con este síndrome, y en todos los casos se encontró con la ansiedad del paciente por anticipar el inicio del próximo ataque de dolor. Según Barber, al igual que en todos los síndromes de dolor recurrente, el tratamiento hipnótico de esta jaqueca requiere que el paciente sea capaz de realizar un entrenamiento en autohipnosis y responder a las sugestiones de analgesia durante el ataque. Aunque los casos que ha tratado han resultado exitosos, ningún paciente estaba libre de ataques cinco años después del tratamiento. Ejemplo Clínico: Jaqueca racimo Le fue d erivado un ingeniero de 44 años después de un prolongado e insatisfactorio tratamiento con ensayo de medicamentos. Su historia no mostraba nada relevante, excepto que padecía las jaquecas hacía 5 años. Estas tendían a agruparse en períodos de 1 a 3 por día, y recurrían alrededor de cada diez días. Advertía un “mal” olor (“como goma quemada”) en los minutos previos al inicio de la jaqueca. A veces los medicamentos lo calmaban y podía continuar trabajando, y a veces no lo aliviaba ningún medicamento. Ya que el tratamiento médico no había sido exitoso, el paciente estuvo de acuerdo en ver a Barber, aunque se mostraba pesimista respecto a obtener ayuda en tratamientos psicológicos. Barber le confirmó que las jaquecas eran de origen físico, y que era poco probable que la tensión psicológica fuera un factor significativo en el inicio o la intensidad de las jaquecas. Conversó con él respecto a las relaciones mente cuerpo y le sugirió que su formación como ingeniero podía facilitar el tratamiento, puesto que Barber esperaba que aquel dependiera del “centro ejecutivo de control” en su cerebro para ejercer influencia en las “operaciones 123 Manejo Hipnótico del Dolor periféricas”, incluyendo la recepción y procesamiento de los mensajes de dolor. (Obsérvese aquí la utilización de un lenguaje que pudiera comprender y motivar al ingeniero.) Barber no usó la palabra “hipnosis”, sino que el tratamiento consistiría en “re-procesar” la información sobre el dolor de la jaqueca, de modo que aunque el origen de aquellas continuara persistiendo, él no tendría que sufrir tan severamente con el dolor. En el contexto de esa conversación, Barber le recordó ejemplos cotidianos de interacciones mente-cuerpo, incluyendo la dilatación de los vasos faciales subcutáneos cuando experimentaba dificultades. El paciente pareció abierto e interesado en las posibilidades que se le estaban sugiriendo. La inducción hipnótica fue en la siguiente forma: Así, Mick, pienso que hemos logrado bastante con esta conversación esta mañana, así que ahora encontremos la forma de acceder al centro ejecutivo de control en su cerebro, para que la próxima vez que venga esa jaqueca no tenga que sentirla tan fuertemente. ¿Está bien eso para usted? [Mick dio su asentimiento, agregando que estaría muy agradecido si sólo pudiese “bajar el volumen a la mitad” en la intensidad de la jaqueca.] Mientras continúa y se sienta cómodamente en esa silla, ¿por qué no deja que sus párpados se cierren de manera que pueda escucharme desde lo más profundo dentro de usted mismo? [Luego de haber iniciado la inducción hipnótica y dado diversas sugestiones, Barber procedió a entregar sugerencias terapéuticas, como sigue:] Ahora usted está comenzando el proceso de alteración de su sistema nervioso, de manera que pueda hacer una diferencia importante para su salud y comodidad futuras. Ahora hablaré con usted sobre algunos cambios específicos que usted podría esperar. Aunque pueda advertir un nivel general de comodidad y relajación mientras recuerda lo que ocurrió durante el día, también puede advertir un cambio muy sutil en la consciencia de su cuerpo. Desde hace algún tiempo hasta ahora, usted ha aprendido que ese terrible dolor en su cabeza y cara ha venido de vez en cuando, sin aviso. Ahora, sin embargo, usted podría esperar que eso cambiara. Desde ahora en adelante, cada vez que tenga el más ligero indicio que el dolor puede venir de esta manera, advertirá un curioso hormigueo que comienza en el tope de su cabeza y muy rápidamente se extiende a través de su cabeza y la cara, creando una peculiar sensación de comodidad. Cada vez que desarrolle esa extraña sensación de olor, por ejemplo, que ha señalado en el pasado que esa jaqueca estaba en camino... cada vez que advierta ese olor... también advertirá 124 Manejo Hipnótico del Dolor esa curiosa sensación de hormigueo, extendiéndose desde el tope de su cabeza, cubriendo toda su cabeza y cara, dejándolo con una sensación muy profunda de bienestar y comodidad. Usted puede recrear la sensación de comodidad, puede sentirla ahora mismo. Cada vez que quiera sentirse como ahora... quieto, descansado, relajado, cómodo... todo lo que tiene que hacer es echarse hacia atrás en una silla, un sofá o una cama... tomar una inspiración muy profunda y satisfactoria, y mantenerla... mantenerla por un momento. Y entonces cuando suelte todo el aire, usted puede permitir que sus párpados se cierren, y advertir lo rápido y automáticamente que esos sentimientos de comodidad y bienestar lo bañan completamente... como una ducha de agua caliente. Por razones que podrán parecerles misteriosas, al principio, usted tendrá la oportunidad de descubrir que es un hombre que usualmente tenía jaquecas, pero ahora esto ha comenzado a cambiar. [Después de repetir esas sugestiones y dar otras sugestiones para incrementar la confianza en la habilidad del paciente para reducir las jaquecas, Barber lo reorientó del trance.] (Barber, 1996d, p. 174-175) Barber le asignó la tarea de escuchar dos veces al día, durante los próximos siete días, una grabación de la sesión. A la sesión siguiente, cinco días más tarde, relató que había tenido una jaqueca muy intensa el día después del tratamiento, pero el dolor había durado sólo unos pocos minutos, mucho menos de lo acostumbrado. Tenía mucha curiosidad por lo ocurrido, y sobre el hecho que no había tenido otras jaquecas desde entonces. Repitieron el trabajo hipnótico, reforzando el tratamiento entregado y dando sugestiones para reforzar la ganancia terapéutica obtenida. El tratamiento se continuó las dos sesiones siguientes, y el paciente reportó una breve y muy dolorosa jaqueca en dos ocasiones, pero la brevedad del ataque lo tenía muy satisfecho. En un seguimiento de un mes, el paciente había tenido breves e intensas jaquecas, pero cuya duración no había sido mucha y no parecían estar agrupadas. La brevedad de las jaquecas las hacía más tolerables y sentía que podía continuar tolerándolas en ese nivel. Aunque creía que podrían disminuir más a lo largo del tiempo, esto no ocurrió así, puesto que el seguimiento a los seis meses, continuaba teniendo jaquecas cada dos semanas, pero sólo una a la vez y por pocos minutos, y que no lo inhabilitaba. 125 Manejo Hipnótico del Dolor 4. Jaqueca vascular Esta jaqueca difiere de la migraña en que aunque la fuente principal de dolor para ambas parece ser la dilatación de los vasos del cuero cabelludo y el cerebro, las jaquecas vasculares no son casi nunca tan intensas como las migrañas, y no se acompañan de otros fenómenos como fobia a la luz ni náusea. A diferencia de la jaqueca tensional, la jaqueca vascular late con los latidos del corazón y se intensifica si el paciente se inclina hacia arriba (alterando la presión sanguínea de la cabeza). Su etiología es variable: cambios hormonales (ciclo menstrual), alergia o intolerancia a alimentos, y tensión muscular. Los tratamientos endocrinológicos, la evitación de alimentos y la terapia física pueden lograr aliviarla. Los analgésicos son bastante efectivos, y el tratamiento hipnótico estaría indicado para aquellos casos en que los analgésicos no surtieran efecto. Los pacientes pueden responder bien a las sugestiones posthipnóticas de la misma clase que para la migraña, es decir, sugestiones para reducir la dilatación de los vasos a un nivel cómodo y normal. Ejemplo Clínico: Jaqueca vascular La paciente, de 14 años, le fue referida a Barber por la madre, una pediatra. Carolina había desarrollado una jaqueca vascular intensamente dolorosa seis meses atrás. Estaba asociada al ciclo menstrual, y aunque estaba en tratamiento hormonal, la jaqueca aparecía al finalizar el día, se desarrollaba en alrededor de 1 hora y la dejaba completamente inhabilitada. La intensidad del dolor la puntuaba en 8 (de 0 a 10) y el sufrimiento asociado 7. En la evaluación inicial, no se apreciaron evidencias de problemas psicológicos ni de relación madre-hija (la madre estaba presente en esa sesión); por lo cual la hipnosis podría ser una buena opción de tratamiento. Los objetivos del tratamiento fueron dos: (a) Usar la hipnosis para reducir el dolor de las jaquecas cuando ocurrieran; y (b) Reducir a través de la hipnosis el inicio de futuras jaquecas por medio de la alteración fisiológica de su respuesta hormonal a las hormonas que están produciendo la respuesta de jaqueca. Después de la inducción hipnótica, en la cual se deslizaron sugerencias respecto a la habilidad de ella para controlar su experiencia (como un modo de utilizar la tendencia de los adolescentes por valorar la independencia personal y reducir así cualquier posible resistencia), Barber sugirió lo siguiente para el logro del primer objetivo: 126 Manejo Hipnótico del Dolor Carolina, puesto que ahora estás aprendiendo una nueva forma de usar el poder de tu sistema nervioso, puedes cambiar la forma en que sientes tus jaquecas. En el futuro, si comienzas a sentir que se desarrolla el comienzo de una jaqueca, todo lo que tienen que hacer es usar tu nuevo poder. Cada vez que comiences a sentir que se desarrolla el comienzo de una jaqueca, detén cualquier cosa que estés haciendo, encuentra un lugar seguro y cómodo para sentarte o acostarte, y permítete imaginar cómo los vasos sanguíneos en tu cabeza, en forma automática comienzan muy lentamente, muy suavemente, a reducir su tamaño. A medida que mires tus vasos sanguíneos, comienzan a contraerse muy lentamente, muy suavemente... casi imperceptiblemente... también puedes advertir cuán profundamente relajada comienzas a sentirte. Comenzarás a sentir la misma clase de concentración profunda y comodidad profunda que estás sintiendo en estos momentos. Aun cuando no esté contigo, aun cuando te encuentres controlando el proceso totalmente por ti misma, puedes recordar el sonido de mi voz, puedes recordar que has aprendido este proceso conmigo, y puedes sentir cada vez más confianza en que puedes hacer todo esto totalmente por ti misma. [Algunos fragmentos de las sugestiones para lograr el segundo objetivo, fueron como sigue:] A medida que continúas experimentando los cambios en tu cuerpo... a medida que continúas madurando y desarrollándote... a veces puedes sorprenderte de algunos de los cambios que adviertes. Tu cuerpo continuará cambiando de manera saludable mientras te desarrollas y maduras, y tu cuerpo continuará aceptando los cambios que estén ocurriendo de maneras más cómodas. Parecido a cuando en ocasiones sientes dolores en las articulaciones, por el crecimiento de tus huesos, así también sientes jaquecas debido a las nuevas hormonas que está produciendo tu cuerpo. Pero esas jaquecas son como el crecimiento de tus dolores de articulaciones. Sólo son temporales. Al mismo tiempo que te has adaptado al crecimiento de tus huesos, así mismo has comenzado a adaptarte a estas nuevas hormonas. Aunque no hayas venido a verme, advertirás, dentro de un tiempo, que tus jaquecas se harán menores y menos frecuentes, y te molestarán cada vez menos. En las semanas y meses que vienen, tu cuerpo se estará adaptando a las hormonas que estás produciendo y tus vasos sanguíneos pronto estarán más cómodos. Pronto tus vasos sanguíneos responderán en formas más y más cómodas a las hormonas que fluyen a través de ellos. Pronto no habrá nada que te moleste. Pronto no tendrás más jaquecas de la clase que has estado teniendo. 127 Manejo Hipnótico del Dolor Todos tenemos jaquecas de vez en cuando, y eso está bien. Tú has tenido jaquecas antes, y tal vez las tengas nuevamente de vez en cuando, por diversas razones. Pero estas jaquecas están ca si terminándose ahora. Estaré muy sorprendido si llamas la próxima semana y dices que ya no tienes más de estas jaquecas. Estaré muy sorprendido si me llamas, digamos en un mes, para contarme que no estás teniendo estas jaquecas. Pero Carolina, no estaré sorprendido si tú y yo conversamos digamos en seis meses, y me dices que ya no tienes más de estas jaquecas. No estaré sorprendido de enterarme, en unos pocos meses, que es igual de difícil para ti recordar cómo eran esas jaquecas. Porque ellas pronto serán parte de tu pasado... no tu presente, y no tu futuro. Como muchos de los cambios que has experimentado mientras creces y te desarrollas, esas jaquecas serán sólo parte de tu pasado... de tu crecimiento. (Barber, 1996d, p. 178-179) Acordaron reunirse una vez por mes los meses venideros, con el propósito de reforzar el tratamiento y monitorear sus progresos. Las sesiones de seguimiento mensuales mostraron al principio una disminución de la frecuencia y la intensidad de las jaquecas, para posteriormente olvidarse de ellas y de realizar la autohipnosis. Al año de seguimiento tenía ocasionalmente jaquecas comunes de contracción muscular. 5. Jaqueca postraumática Este tipo de jaqueca suele seguir a traumatismos craneanos; mientras que no hay correlación entre la severidad del daño y la ocurrencia de la jaqueca, cuando se manifiesta la duración de los síntomas se relacionan con la severidad del daño. Este síndrome responde bien a medicamentos, y en aquellos casos en que los fármacos tienen un efecto pequeño a no lo tienen, la hipnosis puede ser una buena ayuda. En este tipo de jaqueca se debe evaluar cuidadosamente el significado del dolor para el paciente; Barber afirma que en su experiencia, este tipo de jaqueca es la que aparece más cargada de significado que as de otros tipos. En algunos casos el paciente no ha tenido l oportunidad de conversar sobre el significado del daño original; en casos en que el daño aumenta la fuente de reproche o culpa, la discusión de esa fuente puede traer alivio. En los casos de jaquecas postraumáticas persistentes que siguen a un traumatismo con daños leves, la expresión de enojos no resueltos (a la victimización), las reacciones de evitación y/o la necesidad de 128 Manejo Hipnótico del Dolor compensación, pueden jugar un rol significativo en la efectividad del tratamiento al dolor, y debieran evaluarse y tratarse. Ejemplo Clínico: Jaqueca Postraumática Barber ejemplifica este síndrome con el caso de una joven de 26 años que después de un accidente en automóvil, en el cual sufrió una conmoción leve, sufría de jaquecas constantes y sin remisión. Los medicamentos y las terapias físicas no habían brindado un alivio significativo. La paciente puntuó la intensidad del dolor en 7 y el componente afectivo en 10, indicando que el dolor le era tan molesto como ella podía imaginar que un dolor podía serlo. No sabía cuánto sufrimiento y dolor estaba relacionado con el accidente , ni cuánto estaba relacionado con la estimulación dañina actual. No sabía por qué le molestaba. (Barber indica que la puntuación que hizo la paciente es inusual). La paciente sabía que las jaquecas postraumáticas desaparecen alrededor de un año después del daño, lo cual no ocurría en su caso. Barber indicó hipnosis con el objetivo que si el procedimiento no tenía resultado, poseería un valor diagnóstico. En la inducción hipnótica, Barber sugirió que ya no era necesario seguir sintiendo el dolor, ni siquiera era necesario seguir recordando la jaqueca. Al finalizar el trance hipnótico, la paciente se sentía muy bien; pero a la sesión siguiente informó que la jaqueca había reaparecido dos horas después de la sesión y se había mantenido inalterada. La segunda y la tercera sesión de hipnosis fueron utilizadas para colocar énfasis en el hecho que ya no era necesario seguir sintiendo la jaqueca; pero ésta v olvía a reaparecer después de la sesión hipnótica. La exploración del significado del dolor para ella en la cuarta sesión dio como resultado respuestas mínimas por parte de ella, pero afirmó que debía haber una buena razón para tenerlas. En el trance hipnótico fue posible obtener respuestas más completas y descubrir que se sentía furiosa con la amiga que conducía el auto en el accidente, la cual se jactaba de conducir bien, cuando en realidad la poca pericia de aquella ocasionó un accidente que le costó la vida y dejó accidentada a la paciente. La abreacción de esos sentimientos reprimidos posibilitó que la paciente dijera que pensaba que esos sentimientos de rencor le habían estado dando jaquecas. Barber aceptó esa explicación y sugirió que ya que había logrado encontrar una forma satisfactoria de expresarlos, por lo tanto ya no era necesario seguir guardándolos en la cabeza. Después de esa sesión los síntomas desaparecieron. 129 Manejo Hipnótico del Dolor Barber resalta dos hechos que es necesario tomar en cuenta al tratar síndromes jaquecosos: 1) Es erróneo creer que una vez que el tratamiento ha sido exitoso, continuará siendo efectivo a lo largo del tiempo. Debido a que este no es el caso, son necesarias las sesiones de seguimiento; y como los resultados pueden no ser instantáneos, es necesario persistir en un nuevo tratamiento. 2) El ejemplo de caso en la jaqueca traumática ejemplifica la necesidad de ser flexibles en el tratamiento. Cuando las sugestiones para la reducción directa del dolor no son efectivas, como ocurre frecuentemente en los casos de jaqueca postraumática, el alivio del dolor suele llegar cuando se consideran las bases emocionales del dolor. 130 Manejo Hipnótico del Dolor Principios generales para aliviar el dolor persistente En la terapia del dolor crónico o persistente, pueden existir muchos factores psicológicos que pueden iniciar, reforzar y continuar una consciencia exagerada de la incomodidad. Rossi y Cheek (1988) afirman que es muy importante evaluar y corregir las influencias de la identificación dramática, el auto-castigo, la hostilidad, la aceptación pasiva de la enfermedad y la pérdida de esperanzas. Cualquiera de esos factores pueden hacer resistente al paciente en terapia. Esos autores afirman que todas las personas parecemos deseosas de sobrevivir y funcionar bien, en el centro m profundo de nuestro funcionar inconsciente. Esto obliga al terapeuta a uy liberar esa fuerza muy poderosa de las formas de pensamiento incapacitantes, confusas, frustrantes o superficiales. Esto puede hacerse –comentan– escuchando cuidadosamente, observando atentamente y tratando en forma digna al paciente. Estos pacientes están deseosos de mejorarse. Solamente su ambiente emocional y su forma de ver el mundo es la que necesita ser alterada. Rossi y Cheek comentan que hay ocasiones en las cuales se alcanza el éxito y podemos sentirnos regocijados al haber podido ayudar al bienestar de un paciente. Otras veces, infortunadamente, cuando el dolor actúa como una especie de pantalla contra la realidad de un futuro sin esperanza y sin significado, donde no hay para qué mejorar o vivir, no es fácil para el terapeuta decidir qué hacer. Sin embargo, “siempre podría haber otra persona que pueda encender nuevamente la llama del propósito para vivir”. Es muy importante conocer qué espera el paciente de la hipnoterapia, y qué cree que hará el terapeuta. El paciente a menudo se encuentra en un estado hipnoide durante los primeros momentos de la entrevista y puede tener insights de mucho valor. Si el terapeuta puede iniciar la entrevista y se siente libre de actuar, Rossi y Cheek (1988, p. 248-249) proponen los siguientes pasos pueden resultar útiles: 1. Asegúrese que el paciente desea inconscientemente ser ayudado. 2. Descubra qué fue importante o causó la enfermedad o el dolor. Esto puede estar relacionado con la angustia de otra persona, en lugar de una experiencia personal con el dolor. 131 Manejo Hipnótico del Dolor 3. Determine el primer momento en el cual el paciente experimentó dolor. Descubra si el paciente estaba despierto o durmiendo en ese momento. (Durmiendo significa durante un sueño natural o un período de inconsciencia como producto de la anestesia química). 4. Descubra qué reforzó la importancia de ese dolor inicial. Esto puede haber consistido en los comentarios o en la consternación del médico o familiares en el momento de la enfermedad o herida inicial. 5. Pregúntele al paciente si actualmente, en el momento de la entrevista, cree que es posible la curación. Oriéntelo al momento en que éste llegó a esa conclusión. Según la respuesta, señale que el origen es significativo, ya sea optimista o pesimista. 6. Pida al paciente que apague el dolor en un nivel inconsciente y que el dedo que indica “sí” se levante cuando esto se haya logrado. Pida un reporte verbal si se sabe conscientemente que el dolor esta yéndose. 7. Pida al paciente que traiga de regreso el dolor nuevamente, para hacerlo el doble de fuerte de lo que era al comienzo. El paciente puede resistirse en esto, hasta que se le clarifique que el dolor cesará nuevamente, y que es útil conocer cómo cesar el dolor aprendiendo primero cómo activarlo. (Antes, la experiencia ha sido un miedo incontrolable al dolor incontrolable, un temor a lo desconocido.) [Ahora se está prescribiendo el síntoma, un acercamiento paradojal.] 8. Tan pronto como el paciente haya desarrollado confianza en ser capaz de activar o desactivar el dolor, es útil que él elija una palabra o pensamiento clave que desactivará el dolor. Esto se ensaya varias veces en la consulta, pero se le dice al paciente que evite intentarlo hasta que el terapeuta sepa que tendrá éxito. (En estas instrucciones hay algunas implicaciones: la confianza implicada que ese día llegará; el aviso que la simple experiencia en el ambiente de la consulta no indica que la tarea está terminada por ahora.) 9. Se efectúa una pseudo-orientación en el tiempo [progresión de edad] y se le pide al paciente que levante el dedo que indica “sí” cuando se encuentre en el futuro, donde haya salud y total liberación del dolor. (El rechazo a seleccionar una época en el futuro puede indicar desaliento o resistencia, la cual no fue aparente antes. La aceptación de la fecha de una próxima entrevista refuerza los otros elementos placebos de esperanza optimista.) 10. Entrene cuidadosamente al paciente con autohipnosis y use períodos breves de relajación completa. Eso debiera restringirse a tres minutos, a lo más, desde el comienzo de un trance medio al momento cuando los ojos se van a abrir. Cheek afirma que el paciente se adhiere a los límites de tiempo, en lugar de irse al sueño natural o al ensueño prolongado. Si estos ejercicios duran mucho, el paciente tiende a desacreditar los resultados y considerará a los ensayos como un pérdida de tiempo. Los ejercicios de dos o tres minutos debieran repetirse en cada comida y al irse a la cama, cuatro veces el día. Esto no toma más tiempo de fumarse cinco cigarrillos durante el día. 132 Manejo Hipnótico del Dolor Estrategia para la disminución del dolor en la artritis Rossi y Cheek (1988) entregan una interesante estrategia para el control y disminución del dolor y la inflamación en la artritis. Independientemente del origen de esta dolencia, el trabajo con señales ideomotoras que proponen permite trabajar a un nivel inconsciente los factores emocionales asociados al dolor. Al igual que en todos los acercamientos ideomotores de Cheek, la estrategia se divide en tres pasos, a saber: 1. Acceso y transducción de los síntomas en “luces” a) Véase a si mismo frente a un espej o de cuerpo entero. Vea pequeñas luces en diferentes partes de su cuerpo. Los colores representan las sensaciones de esas partes. Cuando vea el cuadro total, su dedo que indica “sí” se levantará para permitirme saberlo. [Al igual que en los otros acercamientos ideodinámicos de Cheek, las señales de “sí”, “no” y “mi mente consciente no está capacitada para saberlo aun”, se obtienen antes de trabajar con la estrategia, estando el paciente en trance hipnótico; o al solicitarse estas señales, se produce trance pues las señales ideomotoras tienden a producir trance por disociación.] b) Explore el cuerpo, obteniendo el color de cada luz y qué representa ese color para el paciente. El proceso comienza con las partes no importantes del cuerpo, finalizando con la exploración del órgano o extremidad sospechosa de tener problemas. Por ejemplo, con la artritis reumatoídea, en la cual están implicadas múltiples articulaciones, pero algunas son más dolorosas que otras, uno debiera proceder como sigue, seleccionando las menos dolorosas para el primer acercamiento terapéutico. Construya confianza con cada éxito, desde la menos a la más dolorosa. Mire la imagen completa de usted mismo y deje que su mente inconsciente seleccione la articulación que usted sabe que está menos inflamada, la menos dolorosa. Cuando sepa cuál es, su dedo que indica “sí” se levantará para decirme cuál es la articulación y qué color tiene. 133 Manejo Hipnótico del Dolor 2. Reencuadre terapéutico a) Permita a su mente interna retroceder a la época cuando allí había una luz que representaba comodidad y flexibilidad. Cuando esté ahí, su dedo que indica “sí” se levantará. (Espere la señal) Ahora avance al primer momento en que ese color (luz) fue puesto ahí en lugar de la luz cómoda. Cuando se levante su dedo que indica “sí”, por favor dígame qué edad tiene y qué está sucediendo. b) Ahora, ¿hay alguna buena razón por la cual debería continuar con dolor en esa articulación? 3. Ratificación de la ganancia terapéutica a) Ahora que sabe lo que ha estado sucediendo, ¿ desea su mente interna permitirle abandonar ese dolor inconsciente y continuar el proceso de curación? (Si la respuesta es “no”, será necesario orientar a cualquier factor que esté presente en el camino, como en el Paso 2.) b) Diríjase ahora a una época utura en la cual no sólo estará libre del dolor en esa f articulación, sino que habrá suprimido el dolor en todas las articulaciones que le han estado molestando –a una época cuando usted ya no tema más el regreso del dolor, cuando esté realmente bien en tod os los aspectos. Cuando esté allí, su dedo que indica “sí” se levantará y verá un mes, un día, un año, como si estuvieran escritos sobre un pizarrón. (Rossi y Cheek, 1988, p. 232) Cheek (Rossi y Cheek, 1988) comenta que llegó a idear esta estrategia a partir de la experiencia que tuvo al solicitarle a un niño que imaginara una línea eléctrica desde una parte del cuerpo al cerebro, y que después apagara una luz que representara la sensación de esa parte. Ckeek quedó asombrado ante la variedad de colores elegidos por el sujeto. Se preguntó si ese método asociativo sería útil para explorar la imagen corporal en adultos. En el año 1959, en un Simposium de medicina aplicada a la hipnosis, le solicitó a un voluntario que viera luces en su cuerpo. El sujeto –un médico– se demoró en “ver” luces en su cuerpo y ser capaz de decir el color y la intensidad de las mismas. La cabeza estaba representada por un color amarillo, los brazos en luces verdes de la misma gradación e intensidad, pero tenía una gran luz roja sobre la rodilla en su pierna derecha. Al solicitársele que indicara con una señal 134 Manejo Hipnótico del Dolor del dedo si tenía algún dolor en esa pierna, la respuesta fue “no”. Después Cheek lo orientó hacia los años de su experiencia vital en los cuales se colocó esa luz roja en esa pierna. Hubo una pausa y después se levantó el dedo que indicaba que había llegado a esa época. Un segundo después el sujeto dijo, “¡Es esa maldita cosa! Yo jugaba fútbol en la escuela y tuve un moretón durante todo el tiempo, porque me golpeaba esa pierna”. Cheek comenta y se pregunta: “Había un aparente aplazamiento de una hiperconsciencia percibida inconscientemente, condicionada por heridas múltiples de muchos años atrás. ¿Era esta una clave para más conocimiento que podría ayudarnos a comprender la vulnerabilidad de un órgano-blanco al estrés?” (p. 233) Cheek reporta, además, que este acercamiento de luces ha mostrado ser muy útil en su práctica de ginecología y obstetricia, porque le ha revelado información valiosa. Muchas de sus pacientes no orgásmicas han reportado “luces negras” que representan rechazo a las sensaciones en las áreas genitales. Algunas han dicho que podían ver el zoquete de una luz, pero un trozo de cinta adhesiva estaba cubriéndolo. Al regresarlas a la época en que se encontraba es luz ahí, o a cuando había sido colocada la cinta, tenían acceso a información útil para el tratamiento. Aunque estos comentarios finales nos alejan del tema específico del dolor, podría ser atractivo probar este acercamiento de Cheek en otros trastornos psicosomáticos. 135 Manejo Hipnótico del Dolor Referencias Barber, J. (1982a) Incorporating Hypnosis in the Management of Chronic Pain. In J. Barber and C. Adrian, Psychological Approaches to the Management of Pain. New York: Brunner/Mazel, p. 4059 Barber, J. (1982b) Managin Acute Pain. In J. Barber and C. Adrian, Psychological Approaches to the Management of Pain. New York: Brunner/Mazel, p. 168-185 Barber, J. (1989) Hypnotic Analgesia. In W. 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New York: Brunner/Mazel 138 Manejo Hipnótico del Dolor Apéndice A: Inventario de Depresión de Beck En este Cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Lea con atención cada una de ellas. Entonces señale cuál de las afirmaciones de cada grupo describe mejor sus sentimientos DURANTE LA ULTIMA SEMANA, INCLUYENDO EL DIA DE HOY. Haga un círculo en el número que está al lado de la afirmación que ha escogido. Si hay varias afirmaciones en el grupo parecen identificarle igualmente, haga un círculo alrededor de cada una. Asegúrese de leer todas las afirmaciones de cada grupo antes de escoger una. 1) 0 1 2 3 No me siento triste Me siento triste. Estoy triste todo el tiempo y no puedo dejar de estarlo. Estoy tan triste o infeliz que no puedo soportarlo. 2) 0 1 2 3 No estoy especialmente desalentado respecto al futuro. Me siento desalentado acerca del futuro. Siento que no puedo esperar nada bueno del futuro. Siento que no hay esperanzas para el futuro y que las cosas no pueden mejorar. 3) 0 1 2 3 No me siento como un fracasado. He fracasado más que la mayoría de las personas. Cuando miro hacia atrás, lo único que veo es un fracaso tras otro. Soy un fracaso total como persona. 4) 0 1 2 3 Obtengo tanta satisfacción de las cosas como antes. No disfruto tanto de las cosas como antes. No obtengo verdadera satisfacción en nada. Me siento descontento y aburrido de todo. 5) 0 1 2 3 Me siento especialmente culpable. Me siento culpable buena parte del tiempo. Me siento culpable en la mayoría de las ocasiones. Me siento culpable todo el tiempo. 139 Manejo Hipnótico del Dolor 6) 0 1 2 3 No siento que estoy siendo castigado. Siento que quizá esté siendo castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo castigado. 7) 0 1 2 3 No me siento decepcionado de mi mismo. Me siento decepcionado de mi mismo. Siento aversión a mi mismo. Me odio a mi mismo. 8) 0 1 2 3 No me considero peor que cualquier otro. Me critico por mis debilidades y errores. Me culpo continuamente por mis faltas. Me culpo por todo lo malo que sucede. 9) 0 1 2 3 No tengo ningún pensamiento acerca de matarme. A veces pienso en matarme, pero no lo haría. Me gustaría matarme. Me mataría si tuviera la oportunidad. 10) 0 1 2 3 No lloro más que antes. Ahora lloro más que antes. Ahora lloro todo el tiempo. No puedo dejar de llorar aunque me lo proponga. 11) 0 1 2 3 No estoy más enojado de lo que suelo estar. Me molesto o enojo más fácilmente de lo que solía. Ahora me siento enojado todo el tiempo. Ahora no me enojan en absoluto las cosas que antes me enojaban. 12) 0 1 2 3 No he perdido mi interés por las personas. Estoy menos interesado en los demás que antes. He perdido gran parte de mi interés por los demás. He perdido todo mi interés por los demás. 140 Manejo Hipnótico del Dolor 13) 0 1 2 3 Tomo decisiones tan bien como antes. Evito tomar decisiones más de lo que solía. Tomar decisiones me resulta mucho más difícil que antes. Me es imposible tomar decisiones. 14) 0 1 2 No creo tener peor aspecto que antes. Me preocupa que estoy luciendo viejo y poco atractivo. Siento que he sufrido cambios permanentes en mi apariencia que me hacen lucir poco atractivo. 15) 0 1 2 3 No puedo trabajar tan bien como antes. Tengo que esforzarme más que antes para comenzar a hacer algo. Tengo que esforzarme mucho para hacer cualquier cosa. Ya soy incapaz de hacer nada. 16) 0 1 2 3 Puedo dormir tan bien como antes. No puedo dormir tan bien como antes. Me despierto 1 o 2 horas antes de lo habitual y me cuesta volver a dormir. Me despierto varias horas antes de lo que solía y no puedo volver a dormir. 17) 0 1 2 3 No me siento más cansado que antes. Me canso más que antes. Me canso al hacer casi cualquier cosa. Estoy demasiado cansado para hacer casi cualquier cosa. 18) 0 1 2 3 Mi apetito no ha disminuido. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora tengo mucho menos apetito. He perdido completamente el apetito. 19) 0 1 2 3 Ultimamente no he perdido peso. He perdido más de dos kilos. He perdido más de cuatro kilos. He perdido más de siete kilos. 141 Manejo Hipnótico del Dolor Estoy intentando bajar de peso a propósito, comiendo menos: Sí....... No...... 20) 0 1 2 3 cosa. No estoy preocupado más de mi salud de lo corriente. Me preocupan problemas físicos como dolores, malestares de estómago o resfríos. Me preocupan la enfermedades y me es difícil pensar en otra cosa. Estoy tan preocupado por las enfermedades que soy incapaz de pensar en otra 21) 0 1 2 3 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo. Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía. Estoy mucho menos interesado en el sexo ahora. He perdido completamente mi interés en el sexo. Este cuestionario de autorreporte mide manifestaciones sintomáticas y conductuales de la depresión. Es de aplicación individual o colectiva. El puntaje se obtiene mediante la suma de los puntajes de cada categoría. La puntuación máxima puede alcanzar entre 0 y 63 puntos, siendo mayor el índice de depresión mientras mayor sea el puntaje obtenido por el sujeto. La consistencia interna de la prueba es de 0,86 y la confiabilidad test-retest es de 0,75. Este inventario es la prueba más conocida y empleada universalmente para el diagnóstico de los niveles de profundidad de la depresión subjetivamente vivenciados, y se utiliza para la evaluación de la depresión en pacientes con dolor crónico.17 M. Lechuga (1996) Aspectos Psicosociales Asociados al Dolor Crónico en el Síndrome de Distrofia Simpático Refleja. Tesis para optar al Grado de Licenciado en Psicología, U. Diego Portales, Escuela de Psicología. 17 142 Manejo Hipnótico del Dolor Apéndice C Shock y sorpresa para alterar el funcionamiento sensorio-perceptual: Dolor de espalda intratable Milton H. Erickson y Ernest L. Rossi Este es otro caso18 donde Erickson trabajó simultáneamente con el esposo y la esposa. Los miembros de la pareja tenían alrededor de veinte años, y sin embargo vinieron a terapia con un ánimo muy negativo y de duda. Debido a sus dudas extremas, Erickson usó un acercamiento muy dramático para establecer rapport, respuesta de atención e inducción de trance. Archie y Annie fueron novios en el high school. Eran idealistas y siguieron adelante con sus planes matrimoniales a pesar que la espalda de Archie fue rota y su médula espinal dañada en Viet Nam. Archie había regresado a la vida civil confinado permanentemente en una silla de ruedas, con un dolor de espalda intratable. Su médico le dijo que tenía que aprender a vivir con el dolor. Los habían persuadido en contra de cualquier clase de magia negra con la hipnosis, la cual, por cierto, no era valiosa en esa época. Sin embargo, Archie y Annie, querían intentarlo, aunque vinieron a su primera entrevista con un ánimo hostil, negativo y dudosos de los resultados. La primera tarea de Erickson fue reconocer y acepar la hostilidad y duda y, si era posible, realmente utilizarla en algún modo. Tenía que aceptar sus marcos de referencias negativos e introducir su propia creencia del valor potencial de la hipnoterapia. Erickson observó durante algunos momentos los espasmos de dolor de Archie, y se percató que eran de origen psicógeno, parecidos a el dolor de un miembro fantasma. Después de escuchar la historia, decidió demostrar en una forma dramática una inducción con Annie para orientar a Archie hacia el genuino potencial terapéutico de la hipnosis. “Case 2. Shock and Surprise for Altering Sensory-Perceptual Functioning: Intractable Back Pain.” En M. Erickson and E. Rossi, Hypnotherapy: An exploratory casebook . New York: Irvington, p. 123-130. (Traducción de Mario Pacheco) Se ha incluido este Caso aquí, para ejemplificar lo dramático que puede ser el tratamiento en los casos de dolor persistente; y cómo es absolutamente necesaria la creatividad del terapeuta para aprovechar y utilizar las expectativas y los valores de los involucrados. 18 143 Manejo Hipnótico del Dolor Inducción de trance: Desplazamiento y descarga de la hostilidad y la duda Erickson pidió primero a Annie que se parara en medio de una alfombra india de alrededor de un metro de diámetro que estaba en el piso de la oficina. Después procedió a una inusual inducción de trance. E: Annie, no se mueva de esa alfombra. Y no le gustará lo que haré. Será ofensivo para usted. Será ofensivo para Archie. Ahí hay un bastón duro, Archie. Puede agarrarlo y pegarme en cualquier momento que usted crea que hoy haciendo algo malo. No le gustará lo que verá, Archie, pero míreme con cuidado y golpéeme tan pronto como usted crea que es necesario. Ahora, tomaré este otro bastón y mire lo que haré. Sentirá lo que le haré Annie. Archie verá lo que haré. Me detendré tan pronto como cierre sus ojos y entre en un trance profundo. A continuación Erickson tocó delicada y tentativamente alrededor del área de los pechos con la punta de su bastón y después comenzó cautelosamente a empujar hacia los lados la parte superior del vestido de ella, como si fuera a exponer sus pechos. Ella cerró sus ojos, permaneció rígidamente inmóvil, y aparentemente entró en un trance profundo. Había escapado a la displacentera realidad del bastón. Tan pronto como los ojos de ella se cerraron y manifestó un estado de trance, Archie estaba tan sorprendido que casi deja caer su bastón. ¿Cuáles son las dinámicas de una inducción de este tipo? Con este comportamiento de empujar en una forma aparentemente desvergonzada el vestido de Annie, Erickson estaba canalizando la evidente hostilidad y las dudas vagas de ellos respecto a la hipnosis hacia un rechazo específico al comportamiento inicial de Erickson. Annie estaba tan constituida psicológicamente, que no tenía alternativa en la situación. El bastón empujando fijó, por cierto, la atención de ella, y el shock ante todo esto debilitó cualquier esquema mental que ella tenía respecto a cómo se comportaban los doctores con la hipnosis. Mientras estaba de pie ahí, desesperadamente incierta respecto a lo que estaba sucediendo, fue enviada a una búsqueda inconsciente de los procesos de inducción de trance dentro de su propia mente, que la liberarían de su vergüenza. Erickson dijo que él se detendría solamente cuando ella entrara en trance. Ella solamente podía escapar de los empujones displacenteros entrando en trance. No necesitaba rechazar toda la situación de plano, porque, después de todo, su esposo estaba ahí con un bastón para supuestamente protegerla. Al darle el 144 Manejo Hipnótico del Dolor bastón a Archie, Erickson le estaba dando cuidadosamente un canal a través del cual pudiera focalizar su hostilidad. También estaba fijando la atención de Archie, que estaba en ese estado de intensa disposición a atender característico d trance terapéutico, mientras miraba el el proceder no ortodoxo con incredulidad. De este modo, sus dudas generales y su incredulidad respecto a la hipnosis pudieron ser canalizadas, desplazadas y descargadas sobre el comportamiento aparentemente ridículo d cual era testigo. Sin darse cuenta, también se el convenció que Erickson podía llevar a cabo aquello de lo que no se podía hablar, lo no ortodoxo y, por implicación, una cura inusual. Sugestión posthipnótica en dos niveles para utilizar y debilitar un esquema consciente de duda E: Annie, cuando despierte, puede sentarse en su silla, y sin importar lo que usted piense, todo lo que yo diga es cierto. ¿Está de acuerdo? [Annie asintió con su cabeza en forma repetida, en esa forma delicada y lenta que es característica del comportamiento perseverativo de trance.] Todo lo que yo diga es cierto, sin importar la que usted piense. Esta es una sugestión en dos niveles formulada en forma cuidadosa: (1) “No importa lo que usted piense” es una frase que reconoce las dudas conscientes de ella, que permite a Erickson focalizar la atención de ella al utilizar su propio esquema mental de duda y resistencia. Ella podía pensar lo que quisiera dentro de ese esquema. Al mismo tiempo, (2) en un nivel inconsciente ella haría cierto o real cualquier cosa que Erickson le sugiriera después. Podríamos decir, también, que se permitió que coexistieran dos realidades o sistemas de creencias, una al lado de la otra, en una forma más o menos disociada: (1) El sistema de creencias conscientes de duda y resistencia hacia la hipnosis que ella trajo a la situación de terapia, y (2) la nueva realidad de hipnosis que Erickson estaba introduciendo en una forma de un choque súbito, que ni ella ni su esposo podían evaluar y comprender apropiadamente. Se le estaba permitiendo complacerse con su propio sistema de creencias, a la vez que la realidad de Erickson estaba siendo introducida en una forma que ella no podía evitar o resistir. Cualesquiera que fueran sus dudas o resistencias de sus creencias previas, no estaba preparada para hacer frente a un bastón empujando su vestido, mientras su esposo tenía otro bastón pesado listo para golpear al doctor lisiado. Ya que el marco mental de ella no podía hacer frente a la situación, su mente 145 Manejo Hipnótico del Dolor inconsciente tuvo que intervenir con las respuestas apropiadas de entrar en trance y aceptar las sugestiones de Erickson. Erickson evaluó y profundizó el trance de ella al obtener una respuesta positiva a su sugestión posthipnótica en dos niveles. Después le pidió que despertara y se sentara. Se sentó con una mirada de expectación, duda y hostilidad. Erickson continuó como sigue. Verdad obvia, implicación, y no saber para iniciar una búsqueda inconsciente E: Ahora usted está despierta Annie. No sabe qué sucedió. Puede pensar que desearía saber, pero no sabe. Con esto Erickson estaba afirmando lo obvio. Por cierto Annie tenía preguntas en su mente respecto a lo que sucedió, si es que algo había sucedido. El valor de verdad de la primera parte de la frase, “Puede pensar que desearía saber” abre una tendencia hacia el “sí” o dirección de aceptación para la sugestión crítica que sigue, “pero no sabe.” Esta sugestión es crítica porque implica que algo importante ocurrió, pero ella no sabe qué. La implicación que algo sucedió significa que ella ya no puede ser más lo que ha experimentado ser como ella misma. Ese algo que ha sucedido puede ser hipnosis; puede significar que ahora será capaz de experimentar cualquier realidad que Erickson le sugiera. El no saber abre, de este modo, una brecha en su sistema de creencias, la cual inicia una búsqueda inconsciente de recursos internos (procesos inconscientes) que necesitará para llevar a cabo las sugestiones posteriores de Erickson. No saber facilita, así, la utilización de los recursos internos que ella nunca ha sido capaz de contactar previamente en una forma voluntaria. Pregunta sorpresa para no hacer E: ¿No está sorprendida de no poder ponerse de pie? Con esta sugestión en la forma de una pregunta, Annie experimentó asombro al no ser capaz de ponerse de pie. Erickson dijo que ella se “sorprendería”, y ella por cierto se sorprendió. Esta pregunta rellenó en forma rápida la brecha y la expectación que había estado abierta en su sistema de creencias, el echar a correr el proceso mental que algo le impediría colocarse de 146 Manejo Hipnótico del Dolor pie. Probablemente Annie no sabía por qué no se pondría de pie. No tenía consciencia que Erickson también había prescrito su reacción de “sorpresa” de no ser capaz de ponerse de pie. Por cierto fue estaría sorprendida al no ser capaz de levantarse. Esta pregunta fue otra verdad obvia que cualquiera habría aceptado. Incluso sin la brecha previa que había sido abierta en su sistema de creencia, esta pregunta de sorpresa podía funcionar como una efectiva sugestión seductora que cualquiera hubiera aceptado como cierta. Y la mayoría también experimentaría su implicación del comportamiento involuntario de no ser capaz de colocarse de pie. Auto-examen para anestesia E: Sin importar cuando firme yo la golpeara con este bastón, usted no lo sentiría. Y suponga que toma su mano y se golpea con fuerza en el muslo. Es difícil para mi moverme y hacerlo yo mismo, de modo que adelante. Golpéese tan fuerte como pueda en el muslo. ¡No le dolerá! [Annie golpeó un muslo dormido y se sorprendió con el efecto. Replicó, “Sentí mi mano pero no sentí nada en la pierna.”] Habiendo experimentado exitosamente un fenómeno hipnótico relativamente fácil de no ser capaz de ponerse de pie, Erickson juzgó que ella ahora estaba preparada para experimentar el fenómeno realmente importante de la anestesia. Hizo una amenaza velada con el hecho de golpearla con su bastón, de modo que ella no pudo ayudar, pero sintió algún alivio al serle permitido examinar la anestesia por si misma. Erickson ofreció más alivio con el hecho que él realmente no podía ir donde ella (debido a su invalidez) y la reforzó de este modo para un auto-examen exitoso de anestesia. Erickson ha afirmado, “El inconsciente siempre protege al consciente.” Por cierto que Annie necesitaba protección en este momento. La protección provino de su propio inconsciente, el cual efectivamente medió los mecanismos neurofisiológicos que le permitieron decir que había experimentado una anestesia en su pierna. Erickson ahora extiende más la anestesia. Generalización de la anestesia E: Ahora Annie, puede golpear su muslo nuevamente, pero ahora no sentirá ni su muslo ni su mano. 147 Manejo Hipnótico del Dolor [Annie golpeó su muslo nuevamente y exclamó, “Escuché la cachetada, pero no sentí mi mano ni mi muslo.”] Erickson generaliza ahora la anestesia exitosa de ella en su muslo a su mano, asociando ambos en esta poderosa sugestión directa. De este modo, Annie confirmó en forma espontánea la realidad de la anestesia a su esposo. El podía dudar de las explicaciones de Erickson, pero no podía dudar de las reacciones de su esposa.19 Las actitudes negativas inducidas por su médico no fueron rebatidas al ser testigo de la experiencia de Annie –fueron debilitadas. Es decir, ahora está experimentando una suspensión de su marco de referencia dudoso e incrédulo. Antes que él pudiera volver a afirmar sus dudas, Erickson lo introdujo rápidamente en un trance etiquetado como formal. Sugestión compuesta que introduce el trance E: Escuchó eso, Archie, puede entrar en trance ahora. La experiencia de Annie fue un uso efectivo de un comportamiento hipnótico modelado para su esposo más resistente. Erickson induce formalmente el trance con una sugestión compuesta. “Escuchó eso” era una verdad innegable que abrió una dirección de aceptación para la sugestión “Archie, puede entrar en trance ahora.” Archie no podía negar la realidad de sus sentidos respecto a la experiencia de su esposa, y tuvo que aceptar la realidad del trance sugerida por Erickson. (N.T.)En otro caso reportado por Haley (Terapia no convencional), Erickson procedió en una forma similar al hipnotizar a la hija enfrente de su madre aquejada de insoportables dolores de un cáncer terminal. Ya que la mujer estaba renuente a creer que la hipnosis la ayudaría, Erickson le dice que verá y creerá (en alusión a la frase bíblica); para lo cual hipnotiza a la hija, y luego que ésta está en trance profundo le levanta la pollera hasta la mitad de los muslos (¡frente a la madre postrada en la cama!) y la golpea muy rudamente, no mostrando ella ninguna respuesta que indique que ha sentido dolor. Luego, la disocia y la envía como una mente al otro extremo de la habitación en donde verá a Erickson golpeando su muslo, pero no sentirá nada; la hija responde exitosamente a la sugestión. Erickson procedió de esta forma, ya que quería modelar a través de la hija los fenómenos hipnóticos que ayudarían a la madre: anestesia y desorientación del cuerpo. 19 148 Manejo Hipnótico del Dolor Utilización de las memorias sensoriales previas para reemplazar el dolor: Un juego de palabras E: Ahora, Archie, usted ha tenido muchos años de sentimientos felices. ¿Por qué no trae de vuelta esos sentimiento felices 20? Ha tenido todo el dolor que necesitaba. Con esta sugestión, Erickson comenzó a evocar las memorias sensoriales de Archie respecto a los años previos de buenas sensaciones corporales antes de su herida en la espalda. Esas memorias de buenas sensaciones serán utilizadas para reemplazar su dolor actual. Advierta el juego de palabras terapéutico en la frase “trae de vuelta esos sentimientos felices” [ver nota]. Sin darse cuenta, Archie estaba recibiendo asociaciones de sensaciones felices en su espalda herida. Expectativas realistas y “disparos de apoyo” E: No puedo garantizarle contra todo el dolor en el futuro, pero puedo decirle que use el dolor como un aviso de precaución. Con esas sugestiones Archie fue capaz de experimentar considerable alivio del dolor. Unos meses después cogió una gripe y telefoneó a Erickson pidiendo “disparos de apoyo”, ya que con la gripe había una recurrencia del dolor de espalda. R: ¿Por qué hubo una recurrencia del dolor con el resfrío? ¿Estaban tan debilitados su cuerpo y su mente que no pudo mantener la sugestión hipnótica de buenas sensaciones? ¿Es la misma situación con usted, Dr. Erickson, que cuando va a dormir pierde a veces su propio control hipnótico sobre su cuerpo? [El dolor de Erickson se debe a los músculos constantemente atrofiados asociados con su segundo ataque de la poliomielitis anterior] ¿La hipnosis está mediada por los niveles corticales superiores que son sensibles a la enfermedad corporal, al igual que ocurre con el dormir? E: Sí, sólo induje un trance en los niveles corticales superiores. (N.T.) La frase en el original es: Why not get those happy feelings back ?; la cual puede traducirse literalmente en la forma que está en el texto. Sin embargo, en inglés también puede ser entendida como, “¿Por qué no se echa a la espalda esos buenos sentimientos?. 20 149 Manejo Hipnótico del Dolor R: Las personas realmente no están dormidas en el trance; de hecho, hay un elevado nivel de actividad mental. Quizá aquellos que dicen que no todos pueden experimentar trance, quieren decir que usted no puede poner a todas las personas en un estado similar al sueño, en donde se comportan como autómatas que responden indiscriminadamente a todo lo que es sugerido. E: Sí, usted no puede poner a todas las personas en un estado de pasividad o sumisión. R: Por hipnosis y trance usted quiere decir concentración focalizada, atención focalizada. Usted por cierto puede facilitarlo con aquellas motivaciones y necesidades que comprende. E: El trance terapéutico es una atención focalizada dirigida en la mejor manera posible hacia el logro de las metas del paciente. 150