Garay. Terapia cognitivo-conductual y psicofarmacología.pdf

A lo de los i y susdar a de las . liiui u.s los y los sus El Dr. en sus -de de e de la de rar que y los de y por qué y con la de del y la de una en el de la F=l ti combinación de tratamientos: la Dra. Donna Sudak, profesora de la de Drexel, y de la Academy ; : of Cognitive Therapy. •• • -, • Se de que la con la las del V ^H Un que no de la en la de - •' : del |!! ¡Cristian I Garay \JT. '. de B A 11 8pí O U « TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICO.FARMACOLOGÍA. UNA GUÍA PARA COMBINAR TRATAMIENTOS EN SALUD MENTAL J. Doctor de la UBA, de y UBA. la AATC, de la for Psycho- therapy. UNA GUÍA PARA COMBINAR ?NTOS EN S/\!JUÍ) •iñb/te/iía ¿ 'ditofciafi -i-v . UBA. Universidad' 2078 (1121) (1121) de Lujan. Asesor y Docente Responsable de la Carrera de Especia-. UBA. . Psicología.í / o '-io. i L' i u» .1. ed. {.. 270 p.-• * i í. . Miembro de la Societyfor Psychotherapy Research.:¡ a de y LIBA.723 'Agudos "Dr. de la International . Profesor la Enseñanza http://www.corrí. sea por Médico en psiquiatría. Médico de planta. -í « I. UBA. Hospital General de Agudos "Dr. h . de en UCA. i. Abel Zubizarreta".. Ciiátiatií-i 1 Gatád'. Aiglé. de en de el la ley 11. Psicología. Associationfor Cognitive Psychotherapy. Cátedra de Neurociencías. y de de la de "Cosme Argerich".'Ü ¿'I .. de los que por María Cecilia Colomboe Licenciada en Psicología. de CAPYN. Doctor <ie la UBA 5 Psicología. ¡ Dircüíoí PROíNPSi sobre Ti ai amientes combinados. Titular. . UBA. Psicología.-'-84-4 iü y . UBA.i . -ó". Terapeuta Cognitivo Certificado por la AATC.(jjéiiraxy. . . Terapeuta DBT. de o sin el de Mujeres.editona¡akadia. UBA. UBA. 2016. * / .. de Psiquiátricas "Torcuato de Alvear". del de Inicies de la . E-mail: B'AlessandrOo Licenciado en Psicología. Subsecretaiio de investigaciones. .- lización en Psicología Clínica y Terapia Cognitiva.iíiua 'it en de f r ' ". de CETAL.ar - y en UBA.Jcí. Residencia y Jefatura de Residentes en-Psicología Clínica. en in -I i UBA. Miembro del Comité Académico. > © by 2016 Especialista en cognitivo-conductual.i cognittvo-conductual y en Ira.^. Ignacio Pirovano". los no ser o en ni parcial. 1 7 x 2 4 c m . Sociedad de en PROINPSI. UBA. de la Investigador Adjunto./Jefe de Trabajos Prácticos. US AL. de la 3ra. en Psicología. Prof. Terapeuta Cognitiva Certificada por la AATC. en Psicología. Florencia Luz KoutSQvitis. Psicología. trastornos de la personalidad". Psicología. de "Clínica University. Investigadora de Proyecto de Investigación UBA. Docente de "Clínica de los cuadros fronterizos y los A. Adjunto de la 2da. UBA. de de "Clínica y UBA. University of Medicine. Training Director. en UCES. Titular de la UBA. de la Early Career Psychiatrists Council (WorldPsychiatric Association). Becaria estimulo UBACyT. Lie.y Psicoterapias"/Psicología. UBA. de de "Clínica de los y los de la en UBA. en de de de en y UBA. UBA. y A. Psicología. en y UBA. UBA. US AL. UBACyT. ? trastornos de la personalidad". Tjrg/\piA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACÜLOGIA Vil L en UBA. de Tech. UBA. en el de la de del del de y Project. UBA. DBT? Linehan de Proyecto de UBACyT. UBACyT. en el de de \& American Psychiatric Association. en y Pennsylvania. Moyano". Psiquiatría y Medicina Legal. Lie. III de Farmacología. Docente de. Becaria estimulo UBACyT. UBA. Sénior Assocíate y Psicoterapias". la International Association for Cognitive Psychotherapy. An (2011)y de . UBA. Hospital Neuropsiquiátrico "Braulio. Licenciada en Psicología. Cátedra de "Clínica 2da. Miembro de la Society for de la International Association for Cognitive Psychotherapy. Prof. en UBA.. Adjunto í^fñlai ñ*. de "Clínica Psicológica y UBA.-. de la AATC. de de Lie. en UBA. UBACyT. CONICET. PROINPSI. Profesora Adjunta de Psiquiatría. de of Bl UCC. Docente de "Clínica de los cuadros fronterizos y los "Clínica de los cuadros fronterizos y ios trastornos de la personalidad". en Neurología Cognitiva y Neuropsiquiatría^ Natalia Helmich. P. de de ¿/ze ofPain. Psicología. de del de de la AACP. ír'iuL Adjunto a Laigc de de la Ira. Albert Einstein Medical College. de la 2da. UBA. Vicepresidente de la AATC. la American Psychiatric de la o/ Cognitive Therapy. de UBA. de de UBACyT. en y IUNA. í t h > « en UBA. Titular de de Medicina. UBA. Miembro de la Psychotherapy Research. PIPE Editorial cíe Cognitive Therapyfor (2006). Médico. de de APSA. Prof. Facultad de Medicina. Médico. Jefe de Sen/icio. UBA. de "Clínica Psicológica. Psicología. Profesora en Educación Psiquiatra. Investigadora de Proyecto de UBACyT del del Italiano. Thomas Jefferson en UBA. Sociedad la International Association for Cognitive Psychotherapy. de la UBA. UBA. Director de la Carrera E. Cátedra. Psicología. y Psicoterapias". Department of Psychiatry. mi a las A de la de ia y Leibovich-. Demián. gran que integrar el rigor del investigador científico y la del clínico. Natalia Helmich. Iván. mi y mis Facundo. la docencia'' y la investigación con la gestión universitaria. Sheiia Giusti. Natalia Putrino. que generosamente participaron de este proyecto. A Cecilia Colombo. gran amigo en el trabajo clínico y académico desde nuestra experiencia como residentes. que de ia vida familiar una inagotable de sorpresas. . hermano en este camino que conjuga la práctica profesional. A mi padre Guy. e Ivana con las investigativas y A Ornar Alva. David Prado. Patricio Alba. quien me acompañó durante las numerosas horas de trabajo y en los imprescindibles momentos de descanso. inseparable compañero de actividades profesionales y vitales-. v A Guido Korman. Lara y Nicolás. Federico Rebok y Demián Rodante. A Guadalupe Rosales. y Javier Fabrissin. Martín Etchevers.- de me con y la del Un especial agradecimiento a Donna Sudak por. su buena voluntad y predisposición a ^ participar de este proyecto del cual es una gran inspiradora. .......................................................... Garay y Javier Fabrissin CAPÍTULO 5: ................................................. 237 ..... Florencia Koutsovitis... 43 DonnaSudak y David Prado 4: Trastornos ........................................... 111 Sobrina Martini y Patricio Alba CAPÍTULO 7: de ........................... 131 Fabián D'Alessandro........................................................................ 207 M Cecilia Colombo........ 83 Martiniy Patricio CAPÍTULO 6: .............................................. 55 Cristian J.. Cecilia............................. Ivana Ortega y Leandro Grendas CAPÍTULO 8: • Trastorno de ansiedad ....................... .......................................................................... Garay................................'.... 11 Cristian J........... — *^"-l............................... E]£i^^ por .............. Sofía Donatti y Ornar Alva 10: ....................................... Garay CAPÍTULO 1: Terapia cognitivo-conductual contemporánea ........................ 183 M...... Korman y Eduardo Keegan CAPÍTULO 2: ................................ Colombo.................................................... Guadalupe Rosales y Federico Rebok CAPITULO 9: por ....... 151 M........... 17 Javier Fabrissin CAPÍTULO 3: Esquizofrenia ............. XV Cristian J...................................................................I................. Guido P.................................... ............................... Ese fue el germen de un . Eran los primeros años de la llamada "Década del Cerebro": la revolución psicofar-* macológica y la idea de que los trastornos mentales eran el resultado de "desequilibrios químicos" dominaban la escena de la psiquiatría estadounidense. O tal vez buscaban extender su formación en salud mental más allá de las fronteras de lo que se les enseñaba en sus residencias. Uno de ellos era el de una mujer muy deprimida y con un marcado sobrepeso. Poco tiempo después me pidieron que supervisara su trabajo clínico. Cristian Garay y Guido Korman." Claro está. y a dos médi- cos que se formaban como psiquiatras. históricamente predominante en esa Facultad. Javier Fabrissm y Ornar Alva Lilué. Por esa época conocí a dos psicólogos. Más de quince años después. Ellos son hoy cuatro de los autores de este libro. Decidí entonces que el programa habría de incluir publicaciones que contaran el estado del arte en la materia desde una perspectiva empírica. los contenidos mínimos habían sido redactados mucho tiempo antes. En 1999 la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires me confió la responsabilidad de crear una nueva cátedra de Clínica Psicológica y Psicoterapias. la idea era generar un nuevo equipo de do- cencia e investigación que pudiera ofrecerles a los estudiantes de grado un enfoque teórico diferente al psicoanalítico. en 1983. Una de las hipótesis que discutimos fue la de un eventual hipotiroidismo. Para poder elevar el proyecto de programa debí consultar los contenidos mínimos que debería cumplir mi propuesta. Este trabajo causó algún revuelo entre «ompañeros de residencia de orientación psicoa- nalítica. Pero esas ideas todavía no habían impactado en la Buenos Aires de esos años. Creo que fue en ese espíritu que tomaron uno de ios cursos de posgrado en terapia cognitivo-conductual que yo dictaba en la Universidad de Buenos Aires. pero en esos momentos eran jóvenes profesionales que buscaban formación de posgrado en psicoterapia cognitivo-conductual. que se despertaba de una pesadilla social y política y comenzaba a vislumbrar una primavera democrática. establecidos por el Consejo Directivo de la institución. Como residentes en salud mental de un hospital general veían un gran de número de casos de bastante com- plejidad. Si bien ya existía una cátedra que dictaba esa materia. Su entusiasmo por el resultado los llevó a presentar un informe de la intervención en las jornadas de residentes en salud mental del año siguiente. Javier Fabrissm y Cristian Garay trataron exitosamente a la mujer con una combinación de psicofármacos y terapia cognitiva. Hacía varios años que dictaba cursos de posgrado en la misma institución. Un par de años más tarde ellos presentarían un trabajo de revisión bibliográfica de tratamientos combinados a un concurso de investigación. era evidente que e! tema psicofarmacología y psicoterapia debía integrar el programa de esta nueva cátedra. y en vanos de ellos me refería a las intervenciones combinadas en pacientes con trastornos emocionales. Una de las cosas que llamó mi atención al conocerlos fue el hecho de que esos contenidos míni-: mos no incluían referencia alguna a la psicofarmacología y su relación con la psicoterapia. y también dero posible. de sus el de la (TIP) (Klerman et al. pueden Eduardo Keegan ser y. reciben también un tratamiento psicológico (Garay et al. La base de dicha práctica debiera basarse en estudios deT como desearíamos. Hollon y colaboradores (20. viceversa. para qué y para quién? demanda una respuesta empírica que pueda ¿Cuáles son los criterios clínicos que permiten orientar su implementación? conjugar lo genérico con lo particular. En los el en la probabilidad Este volumen de utilidad para los profesionales de la salud mental que bus- • de respuesta. Jarrett. punto de vista profesional y ético. 2005). La Thase.oiamcücr ía psiooteiauia üeiit-. a el que en la de He la historia de este libro. proveyendo una ayuda para lugar.05) citan Los a empíricamente su utilidad. de la vida del la un más amplio. Shaw y Emery.. es decir. la favorecer la Diciembre de 2015 y adherencia a los farmacológicos o sus . la de la de respuesta. ¿cuál es la evidencia existente acerca de la combinación de dichos tratamientos? péutica ¿qué funciona. Cada uno de los capítulos de este responden a diferentes tratamientos. Este objetivo se en el supuesto según el cual pacientes rapéuticas para los trastornos mentales más prevalentes. cíi^aua p i o f n i u l i H y de los que un a su vez un duradero. no siempre de fácil acceso para estudio que evalúe el tratamiento combinado en otros trastornos mentales. El Hemos llamado "ideológicas" a estas posiciones porque no se basan en el estudio empí. 1979/1983). Nierenberg. Los estudios llevados adelante sobre la combinación de psicoterapia y tratamiento Que nuestra práctica esté guiada por la evidencia científica es algo desde el farmacológico para la depresión tuvieron varios objetivos (Hollon. La célebre pregunta acerca de la eficacia tera. eficaz y dura. Un objetivo así el mejor de el de la cognitiva (Beck. lograr que la mayor cantidad posible de pacientes se beneficien del quen una referencia rápida y actualizada sobre intervenciones farmacológicas y psicote- abordaje implementado. es decir. Si bien el volumen de la investigación desarrollos en psicoterapia. se ha observado en los pacientes que recibieron tratamientos farmacológicos. En tercer empírica en apoyo de una u otra intervención. están los que se congi ululan de su amplitud de u. En sentido. norh farrKv: d^nonin-T "idfolópjcac'" IZfiiiin ncn^üoc niu La de un y un es en el de la y y y del 20 %' "•pU'fcrc f! Je acfiicÜOL qu<: r^tcn que r. un en la o arte y con ello a una en la Es en ese que ha en el de su que los en forma la obra. de la psicofarmacología así corno el reconocimiento de la importancia de ios recientes •. que podrían hacerse extensivos a cualquier evidencia está repartida en gran cantidad de publicaciones. 2013). 2007). 1984) en algunos y los en sus un en la de las de ios que no Nuestro trabajo es el de aliviar el sufrimiento humano del modo más rápido. •* efectos o duraderos. que lo La de y ha posiciones otie. sino que funcionan más bien como postulados. La aquellos que desean tener una referencia rápida y científicamente válida sobre las mejores medicación actúa más rápidamente que la psicoterapia mientras que la psicoterapia muestra prácticas. rico. este hito en una de con el de auto. Por ultime. Dichos objetivos. de en la de el de de que da. pero cumplir con este designio no es tarea sencilla. que en se la de TCC. Rush. particularmente en la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)¿ vuelven al "tratamiento combinado" la consecuencia previsible en la práctica de psicólogos de la combinación de intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas no es tan amplio clínicos y médicos psiquiatras.iierio y que lo y la de psicofarmacológico mejor es la integración de ambas estrategias. Los autores han evaluado la evidencia proporción de pacientes que obtienen un beneficio clínicamente significativo. embargo. Trivedi y Rush. Sin la validez de estos argumentos tan generales. Pero ¿qué decir del J. la res y que el nos en y un que los la del de En y la la aceptación de cada monoterapia: gracias a la medicación. han sido y El de por de de ha los en la de a los - una privilegiada en los desarrollados facilitar el acceso al del tratamientos. lo cierto es que muchos estudios de buen diseño ponen en tela de juicio resultados acerca de cada modalidad de tratamiento y su combinación (Keegan. por tanto un abordaje combinado incrementaría la libro se centra en un trastorno o grupo de trastornos. -. . tratamiento Según la fase del tratamiento._. si se la . f . i » . linscii. de las de y Tomba (2010) una planifi- Fase Aguda Continuación cación de Así. secuencial y alternada (Segal et al. Esto permitió que se nuevos de combinación entre psicoterapia y Tratamiento A Tratamiento B farmacoterapia. 2002). la mencionada división de fases se aplicó al tratamiento farmacológico y luego. El enorme estudio conocido corno STAR*D esta incluyendo a la una Tipos de Medicación / Psicoterapia Psicoterapia / Medicación todos los fármacos incluidos como estrategias de potenciación o con .10 que se ha Aivaiez. 1984) con importantes Tabla!.-. se una combinación que se denominó Aguda y de continuación Mantenimiento Fase "secuencia!". Kraft. Especialmente en el campo de los trastornos depresivos. en caso de obtener LUIH jt-spucsta j»airial o no obtener respuesta. los y o u aplicación es para ios pa.:. estudios de Combinación alternada para prevenir recaídas Ir ecurr encías. las del Aplicación sin respuesra o to. 1991). et al (2002). L'. prevenir recaídas y recurrencias combinación que se observan en la tabla 2.tCb en ieniioi1 nr\ i»!* AriPQOrn alto <^~ ^^&^ ^. se comenzó a estudiar la alternancia de tratamientos con el objetivo reducir tasa de recaídas/recurrencia de las y las Como de desarrollos se realizaron sofisticados diseños metodológicos y se llevaron a cabo complejos estudios con Tipos de Medicación / Psicoterapia Psicoterapia. TCC utilizaron también dicho modelo (Jarret. es la presencia de episodios depresivos previos. DeRubeis y Amsterdam. se estudiaron las diferentes modalidades de combinación: simultánea.cies. La combinaüüii secuencíai L*C basa en el y a de que no se de que a qué de los de iinciarct el con luego. f r ^ í en la de y el del Un L' ! . Eaves y Silver. i ( ¡ i . Como en el casoj cuyos objetivos se centran en el corto plazo. 2000)= Muy son los por la cog- en la en este de y Tratamiento A Tratamiento B Teasdale. en y se de los una o una El de o de continuación luego de la aguda y adelante una fase de mantenimiento. implementar una -. / Medicación el fin de evaluar la eficacia y la eficiencia de las diferentes opciones de combinación. mientras del tratamiento secuencial. alcanzar la respuesta y/o remisión. 2013). por tanto esta estrategia de combinación. H i r . Más adelante.nto el lia la del '80 ese la del temando i JIM i ti yj las y y 2002)... Los de gación.i «i lo1 los un de es La d e trata. En principio. investigadores de la terapia interpersonal (TIP) (Frank. . mm.' . aplicable cuando los pacientes no mostraban los resultados esperados con un a la no o la la de Aplicación Pacientes con depresión Pacientes en remisión es decir.r '"i}¡ : >:/. Doyle. existen tratamientos combinados se aplica principalmente en pacientes con depresión mayor recurrente. 2001).. la de los en el lo cual se fue aguda el en en el Prolongar período libre del trastorno o Objetivo Alcanzar remisión^ de la depresión). Foster. • . .^^ HfV:. 2002). (Forand. ? en la reducción de en con mayor y Combinación secuencia]para alcanzar respuesta y/o Demisión et al. en la alternancia de tratamientos existen las posibilidades de que otros se orientan hacia el mediano o largo plazo. Así.micntuf • • r . la aguda. a la psicoterapia siendo pioneros en introducir este modelo secuencial a los 2.?«• r i m o de un a otro o una Objetivo Alcanzar remisión Alcanzar remisión a la primera con el objetivo de'potenciar sus resultados. La pionera en esta modalidad es la TIP (Klerman et ai. . y (en los del trata- de de y el en su En el de a los e del se brindan los a de los hn. El objetivo principal es brindar a los clínicos una revisión actualizada de la evidencia Asnaani. Parboosingh. oxitocina. a la Donna Súdale (2011) destaca la comunicación y el respeto como aspectos fundamentales El abordaje de los trastornos afectivos o del estado de ánimo constituye. la y los del que se en los el trabajo en equipo son elementos esenciales para lograr alcanzar tratamientos de buena capítulos. la frecuencia de las Cristian J. a. López SaJazar. tanto cuando el paciente esté estable como cuando ocurra alguna urgencia y. 2011). Dichas estrategias apuntan a aumentar los efectos ray. Sarudiansky y Korman. los resultados de los tratamientos psicofarmacológi- valoración de las disciplinas. los la frecuencia de comunicación. Donna Sudak y David son competencias elementales para la efectividad del trabajo en colaboración (Suter. /UOO) No solo la combinación . o haya en la de y 2007. 2011). 2012). la experiencia. los modelos explicativos.a los no ha mostrado superioridad la monoterapia sino que en se lia observado que un tratamiento interfiere con el otro reduciendo las tasas de remisión o de Este libro nace del trabajo del equipo de investigación sobre tratamientos combinados i respuesta (Hofmann. la las de uno u otro. Korte y Smits. 2014. en las investigaciones actuales sólo apuntan al análisis modificando todos los datos biográficos irrelevantes para el objetivo didáctico de este libro. 2009). propranolol. la de los y con En un (Garay et al. desde hace más de 10?- Más recientemente. de la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires que. así como proveer una guía para dicha práctica es la base de este trabajo (Garay et al. del el se ha la de TCC y psicofarmacología. En este y de la la y la y de la (2010) la de de los de de que se y de en el y Donatti. 2009). TCC o predecir qué pacientes responderán a 2011. 20ll. Martini y Korman. Garay e/ o/. Garay y Javier ios Martini y Patricio entrevistas. calidad (Mujumdar y Santos. Etenberg. Taylor y Deutschlander. Siinis y Ketise. Smits. Se ha observado que la comprensión del propio rol y la En el de la esquizofrenia. paciente. Olio. estudia diversos aspectos de dicha práctica (Fabrissin y Garay. 2014). 2013) se observar que la mayoría de los situaciones de personas reales es mera casualidad. Es posible que surjan problemas en la no es la de la el críticas al otro profesional. Garay. combinados. yohimbina y suplementos nutricionales (Hofmann. Ga- y TCC en los trastornos de ansiedad. así como la comunicación los miembros del equipo cos presentan logros limitaciones. en el de !©§ En se los la y se las de de los Una que un en colaboración es la Se con un TCC a de y los (Norcross y Goldfried. Fabrissin.> de las técnicas de exposición que integran la. la capacitación. se procedió a solicitar su consentimiento informado sin que ello represente ningún inconveniente para del terapéutico en los el tratamiento y se extremaron las medidas necesarias para que dichos pacientes no resulten reconocibles. cortisol.. se han diseñado nuevas estrategias de combinación de medicación afios. Arndt. Los alentadores resultados de tales estudios se incluyen disponible acerca del tratamiento combinado de TCC y farmacoterapia de los trastornos en los capítulos de este libro referidos a los trastornos de ansiedad correspondientes. 2003. cómo manejarla. Sawyer. 2006). 1 Las son en. consideraron a los factores reales. Korman y Etchevers. ^014. sobre esto último. sin duda. . 2011).. Gutner y Otto. mentales más frecuentes así como una guía sobre ios criterios consensuados para su im- plementación. 2005. La constatación de una u otra modalidad de tratamiento (Hofmann. 2011. donde la inclusión de TCC muestra grandes ventajas en Arthur.. 2013). Fabrissin. Como en cualquier y a de Javier en los se allá de las que lo conformen. El uso de agentes farmacológicos la necesidad de difundir la evidencia existente acerca de la combinación de tratamientos con el fin de potenciar o mejorar la eficacia de la TCC incluye a la D-cicloserina.. Hornes. Prado abordan la esquizofrenia. los (Trivedi et al. el del tratamiento combinad® y recomienda considerar la visión global de la asistencia. En los pocos casos en que se lian presentado pacientes psicólogos y de la Ciudad de Aires incluidos. Sin embargo. Keegan. Garay. 2010). Garay et al. 14-19.. y Silver.. G. 205-218.. Archives of General Psychiatry. Hollon.. 11. y López Salazar.. R.n. y M. G. D Liceaga. Garay. 33-55.. G..-" • ' • • • . Cherry. Guadalupe Rosales y Federico Rebok. K. lr . Demián Rodante y Cristian I Garay se ocupan del trastorno obsesivo- Garay. J... IB. 20. Tratamientos combinados.Lagomarsino. ¡m» propovdóii importante de nacientes no alcanzan la . ?. W.. E} V.v.!. ...(2003).ñ r-. Korte. M. C.. Guías clínicas en y uso en el de la de .. A. 5-12. Gutner.... (2000). J. Eaves. y Smits. S. M. esta vez junto a Sofía Donatti y Ornar Alva. P.. (2005)... New and in Keegan. 99(2). J. y Garay. G... por psicólogos y psiquiatras de Buenos Aires. I. 19(79). J. y Otto.Z^^tlir'^írtnínt^n.... Fabián D'Alessandro. a Anuario de Investigaciones.. A.... S. J.-. J. upen. . H. Garay.-.. y Etchevers. 735-774). E.emisión. (2001). C. (1991). S. A. 1-7. M. 41-42). .-i -. Bergin and Garfield's Oxford University Press. NJ: Wiley. . B.. F." •/-. G. P. (2014). Foster. 381-388. Terapia Cognitiva y medicación: un dilema en la trinchera. B.-. ¿ciliiam M. W. Asnaani. B. Keegan (Ed). (2009). (2007). D'Alessandro. and of a mente en los trastornos poi pánico. Korman. . Buenos Aires: Eudeba. 16(3). Aplicación de la combinación de psicoterapia y psicofarmacoterapia. H. IM i'"^ o presentan dificultades C. Nierenberg.H. y Goldfried. J. R.... J. J. y Emery. . aportando Latina. Mujumdar. Donatti S Garay C J.. C. Pharmacology Biochemistry and Behavior. Combined psychotherapy and pharmacotherapy handbook of psychotherapy and behavior changa (6th ed. J. An introduction to modern CBT: psychological solutions to mental health Bilbao: Desclée De Brower. S. safety. Hofmann. C... E.yPagés. F. Martini. 16(2). Rounsaville. D. A. Medicación y psicoterapia. S. M..^.!. (2005).. torno por estrés postraumático del trastorno por estrés postraumático. Gómez.. Natalia Helmich. 77(1)... D. CNS Drugs. y Rush. L. _ Cognitiva (pp. (2012)..-. Sheila Giusti y Natalia Putrmo abor- dan los aspectos relaciónales e interpersonales del tratamiento combinado. Su. Ivana Ortega Florencia Koutsovitis y Ornar Alva.. La comunicación entre psicólogos clínicos Jarrett. . J. randomized clinical trial. 275-284. T.r« . y Amsterdam. Acta Psiquiátrica y Psicológica de América Finalmente Martín Etchevers. Weissman.. Hoboken..-*' I . InternationalJournal of Cognitive Therapy. Otto. ¿Cuándo y cómo combinarlos? Vértex. Frank. En E.. .. . . y Santos.-. for mood and anxiety disorders in adults: Review and analysis.. . Kraft. H. y Chevron. D. P. Smits. En M.. G. monotherapy or combined treatment? Journal ofClinical Psychiatry... M. A. M. J. Mana M. A. 12-86. Fabrissin.!. uso entre profesionales argentinos de la salud mental interesados por los trastornos de ansiedad. C. y Tomba. oho tamo pciinaiiece . I. y Etchevers M.„• .!. 47-53. R.. 63-79.Patricio Alba describen los li. . Jarrett. Cognitive enhancers for anxiety disorders. tiastornos de ansiedad social.. New York: Basic Books. Combining medication and psychotherapy in the treatment of major mental disorders.'subsindrómicos que impartan 61(1).. J.. E.„ • ••. (1979/1983).. (2013). (2013). estrés posiraumáucoc. E.. Vértex. lllG e. G. G. E. New York: Forand N R' DeRubeis. C. Handbook of psychotherapy integration.^. G.» S. 2(2). M.'>-n. del tras- y Etchevers. y G. J. P. 66(4). M. Hornes... S. B. M. VGI . Preventing y psiquiatras en el tratamiento combinado (psicoterapia y fermacoterapia) en salud mental.1 (2011). J.. y complementariedad en e! de los Anuario de. compulsivo.P..> co-. 41-43. C. SAGE psicoterapeutas en el área metropolitana de la ciudad de Buenos Aires. (2011). .1 fie T' 'C y tratamiento psicofar- ' . 58(4). D. Cecilia Colombo. ernbm E r. A. Clinical Psychology: Science Frank.. C.. A. A. A. 8(1). H. Interpersonal combinación Revista Argentina de Clínica Psicológica. J. Mana Investigaciones en Psicología.. T. Norcross. A. F. recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase. M.. B. agorafobia.. Panorama de su problems.. 259-266. E. R. '^.„ . Combinación de tratamientos en el abordaje de los trastornos de ansiedad. Rosales. 51-57.. R.-. y G.uíini y... A.H. Smits. (2005). 3. Korman.-. A.. y Reese. Investigaciones.• • " . • . Beck. ixisten nuevas estrategias de com.. D.. P... J. (2008). E. Hofmann. Doyle. irte estos problemas y sin embargo Perspectivas en Psicología.. Is it beneficia! to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating anxíety disorders? A meta- analytic review. R. Pava. J. y Salgueiro. P. (2014). 24(6). Chichester: Wiley-Blackwell. cñi-ó ne -imio-íU'.Kirsch. et al.(2011)..-. . G. „. 50(1). B. R. 19^22. Shaw.. 12(1). M.-. Hofmann.'. María Cecilia Colombo. A. A. „ . C. (2014). 455-468. (2010).. (2000). Rush. R. y Agrest. 85-94. „ < • .. The gap in Lipovetzky.).. G... Fabrissin. A. 160-175. J. M. M. il '" Jf u r • '. Terapia cognüiva de la depresión. del trastorno de ansiedad social. 59(3). rapéuticos. útiles herramientas clínicas para su aprovechamiento en la dirección de los objetivos te- Revista Argentina de Clínica Psicológica. Lambert (Ed. . Teamwork and communication: an effectíve approach to FernándezAlvarez.. Interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment for patients with recurren! and Practice. Psychotherapy for Depression. particular. sobre el trastorno de ansiedad generalizada. u » síntomas resinóles c. Etenberg. P. 4. Fabrissin. G. ¡. Sawyer.. Psychotherapy. J... J. M..t neam'eutl« pa^Vi traramieuto combinado del trastorno por pánico.. A. D'Alessandro.. 28(2).i . Psychotherapy and medication in the treatment of adult and geriatric depression: Which Anxia. J. Escritos de Psicoterapia The sequential approach..XX La TCC de ios trastornos de ansiedad ha logrado importantes resultados. (en prensa). Psicoterapiaypswofármacos.. Fabrissin. 12(1). Thase. Word Hospital Health Service. (1984). trastorno por in women with recurrent Journal ofClinical Psychiatry. C. -. J. Bogiaizian. Tratamientos de ia depresión con apoyo empírico y su posible Klerman. Trivedi. Características del trabajo compartido entre psiquiatras y of climcal practico guidelines by menta! health residents in Buenos Aires (Argentina). 453-465.. (2007). 167479. pp. C. S. M. A. E. New CRISTIAN J.que se propone (Chambless y Hollon. Warden.^ . uno de los citados en la historia del la no de crecer en cantidad y calidad los estudios empíricos evaluar los resultados y de los 2015).EDUARDO KEEGAN Jersey: Wiley. 2011).. Mcmain. 2015). de en una revisión de 24 "Los de la una en la que los de la ser o y que se carecía de datos que justificaran la gran confianza que se tenía en la eficacia de la psicoterapia de la época (Eysenck. 163(1). M. E. más prestigiosas a nivel global (Garay y Korman. DC American l-'sycüíairr ii(irfiO/ls ¡yf -r y Schnu'li. Trivedi. (2WI). características de la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) desde sus orígenes (Hofmann. Innumerables vez y el de error. En la actualidad. J.. Taylor. N. Segal y DeRubeis.. y 2012. En el de la TCC de un de las de que se en la del National Institute for .. Roie 1. Wisniewski. KORMAN . cualquier innovación que pretenda difusión en la comunidad científica acompañada por un con apoyo empírico que su eficacia en el problema clínico. - íí". H. Evaluation of outcomes with citalopram for depression de las que han convertido a esta terapia en una de las más difundidas en el campo de la measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Colaboración entre psiquiatras y psicólogos: revisión de la literatura. y Deutschlander. ü < iW ) l-sv'-h^phrfnti appfoach. (2011).. I.gton.Ji ^ . D.hh.. Sudak. Suter. L. Introducción understanding and effective communication as core competencies for collaborative practice. Combining CBT and Medication. y Ollendick.. A. (2009). DC: American _ _ .. 2006). GARAY . Actualmente. E (2006). Arthur. 2008). 17(68). Ritz.-. 2009) y la más recomendada por las guías clínicas American journal ofpsychiatry. Newman. 1998.. Torrente. 41-51. S. A. D. m. Wa-.. Journal of ínterprofes sional Core. 2001).> i ' > n . ríl) Ifíli If ^P ÍíT']i ¡Di ll" í'f ítíl lífj l'rl3 ^"1 "iheíupy'joi depresión . 23(1). Una cantidad enorme de instrumentos de medición de los procesos y los resultados psicoterapéuticps se ha diseñado para tal fin (Garay. J. 1952). A wjvv approach te prefino rrlnps? New York. Washington. R. el de la en la la que En el de los se • la en la que la de (APA. Sin duda. M. 278-284. dicha característica es una STÁR*D Study Team. El fuerte compromiso con la investigación empírica ha sido una de las principales. (2006). The psicoterapia actual (Keegan y Holas. N B. -nl^i-zol ¡me.. Desde la publicación de este trabajo. ¿cuándo comenzó a plantearse la necesidad de conocer científicamente si los resultados de un tratamiento tal y lo sus En 1952. S. An Eyidence-BasedApproach.GUIDO P. Arndt.^ .XXII ita M R y B ' . Vértex. 'Jonrfiiic-' ittiizrit foi flifniftl ilisorders: A JA gwlTL psyJ^íogica! uni^onn. A. Ahora bien. Rush. Nierenberg. 28. Parboosingh. intratables «(esquizofrenia. La terapia de la conducta consistió en la aplicación de los descubrimientos y principios del aprendizaje establecidos experimentalmente con el fin © Rechazo de los procesos mentales internos. « . prosea psicoíerapéntiea para podei a ios en las de de -..-. . escalas y cuestionarios para la evaluación de la severidad del tiastorno y el bien durante la primera mitad del siglo XX hubo un estancamiento en lo propiamente curso del tratamiento los se en posteriormente.-" -: _ T í " ..' H^. v pi'. « í« JLMÍÍN r. .„. e llevan al "neurótico" a consultar son tan a sí una a la (Wolpe. o Objetivo principal: alivio del sufrimiento humano producto de los trastornos mentales En este se las psicológicas que hallaron « Criterio para evaluar el éxito de un tratamiento: el alivio duradero de la perturbación un fundamento empírico.Jró los de '50 2013. Consecuentemente.ta a Iti j de ái:rio mo eu el sub-traumáticos los factores de inído de los He aiiFi^da^ de las una a los una los de con un de los y una con. de los piocedimientüü cuntiuciuales rnodernüs de jnduivsíYü cií- la (1958/1981) formuló la psicoterapia por inhibición recíproca paia íus trastornos de ansiedad (repetida inhibición recíproca del miedo por la imposición de una 2. V f>. se piopune evaluar 1?. 2002).-. Skinner (1953). David Lazovick y y de que y (1968).. El a eu lo que icfc.Í M I S I » M í s_/-i« io< i la de lo que TCC. Esto significó un avance importantísimo y dio a esta forma © La responsabilidad por la mejoría o no del paciente es del tratamiento de tratamiento el prestigio del que gozó durante décadas en la comunidad científica. (refuerzo. . de En Estados Unidos se las skinnerianas a psiquiátricos severos del y del de el que el (la y en internados por entonces considerados. de modificar conductas en el• tratamiento de los trastornos mentales. Wolpe (1958/1981) conductistas (Watson. 2015).{. castigo). otrora limitados a la evaluación y de psicométricos.r^. M « \*-f\f\\ji.. i-í-iJe (Lornei..'iioG ce <'f-. se desarrolló de modo independiente en Estados Unidos y el Reino Unido de 1950 a 1970. en el y los depit-oi. se comenzó a hacer hincapié Los de esta fase son Ayllon en las conductas evitativas como factores mantenedores de la ansiedad. Orbal H. como B. . » « r . .<.oí' <_u Mdv-íícr ./.f -«h^i . neurosis expc» miéntalas y decaí i olio ¡« < I ^ ' . ^'{t-t tv. l r ~ m j n .pcv.ir > hnlá.'"»•. Ivíowrer (1960) un de dos una primera. en a y clínicos muy diferentes 1991.ÍF.. 1913) intentaron ligar lo más estrechamente posible estímulos y respuestas mientras que otros posteriores. j. 3 de los de los '40 y de los Por el contn-ríc» *-! '. Si o Uso de inventarios.> / y n u - y la la (1952) sobie hir. persiste por ser exitoso en el corto plazo. 200 C . introdujeron contextos • Intervención racional y predecible. reales a las 1958/1981). | . La respuesta incompatible como la relajación). 1913). la de año en que r--. F..^.. Algunos modelos Principios de la terapia conductual según J. El término conductismo (behaviorism) surge a principios del siglo XX como un método en psicología que rechaza la introspección y atiende al estudio de lo único que considera Tabla 1. El NIMH se así.r<v tres las de (1935/2005).u«lu'~i'i£í.¡ . el al de al los de la de de en la del cuyo objetivo era promover y (higiene.v~! L >-l' w j y de 1g investigación en transformando su se críticos hacia la de y no Ursde büb inicios. de Uno de los de los de la en Unidos radicales y la de fue afianzar a la psicología clínica que en su los eran psicólogos. observable y científicamente admisible: la conducta (Watson. El aprendizaje fue ® Acento en la técnica y no sólo en la relación terapeuta /paciente (factores inespecíficos de todas el del la y las el camino un fin La de la se o "Las quejas. un acercamiento con la psicología académica (Hale. ejemplo. los cognitivistas . con mayor probabilidad que el en lo que a la de la en los no 1979/1983. confeccionados para un computador y una Félix Deutsch. La cognitiva de Beck <• dejado de lado. ion cíe resultados L. Kriz. retienen y transforman la información. 2010. En este La psiquiatría americana se encontraba experimentando distintas técnicas (hidroterapia y sentido. el hardware. ^ _ f . supervisor (Weishaar. quienes fin se proponía trabajar con hipótesis susceptibles de ser a prueba e incluir el definen el objeto de estudio de la psicología cognitiva: los procesos mediante los cuales los desarrollo de las funciones normales tales como percepción e que llevarían a organismos obtienen. Este retorno puede representarse rápidamente por el cambio de la fórmula E_>R por la de E—>>C—»R. fue El programa es la de instrucciones de en la en el cuyo era del La del o de una de era del de y 2012) y datos. la mente sería el software y el cerebro.*~¡ rj' '^ 'M-^'* •^••''í*« ( Í Í M I Í . 1993). 1995). . procesamiento de la información basado a su vez en la analogía mente-ordenador. que una computadora) que un que la • y 1999). 1950 y 1952. hace que tía ^t^gu^o f ui^j rut. representan el retorno del estudio de las funciones mentales al campo de las ciencias humanas.. y a del consenso "convencido de que las llevar a los de la de la la de la que una en a se Por de a esa focal". especialmente a la psicología.estudiarán las funciones mentales de acuerdo a un modelo de momento de la formación en psiquiatría de Beck coincide con el período de la posguerra.t^ A 'r-ií-ii . ¡ .iatnn cortiirivsi tefinn nronahlrnienip H I N I 3.. p. No es posible. entre otras). Se diferencia Hospital en el que a su (1948-1950).1 [jn/^stikc'Hóis qiir U ne. ' ^' L u. Hay una versión Erik Erikson. ej^coholismOjJosJiastornos de la movido por un interés claramente clínico. 2005). s" expreüciu . Es que la a la 1998) (1979/1983. i jqQfjj posíiümi t|utí k>b tí abajos cu psicología social y cu ciencia cogiiuivü. no era un psicólogo académico. í ' • ü *-•. Esto probablemente se a que el foco de los . las cuenta. que muchos de sus conceptos. Los trabajos de Rappaport tenían la intención fuerte de la analogía (equivalencia y una de los principios de la con los del con tal puede destacarse a Jerome Bruner. en la que realiza una integración entre psicoanálisis. que los no "el de el que de la a que o en de incidencia de la ciencia cognitiva en la terapia cognitiva es evidente que elicitan aceptación o aprobación por de otros. un •ti conductual de los depiesivos. auíuí^c como iiolluii y íjarbei •^ riljjiif las disluncio5eTI. 2002). 7) que en el año se •y la mayoría de los investigadores su importancia. Donde ios conductistas colocaban una caja negra. J l i t • í i i t í .^ <^ ./» v*'. por cuestiones metodológicas o filosóficas había 4. 1 . la mayor parte de los psiquiatras creía qué- estudio era considerado la puerta de entrada a lo no científico (o la puerta de salida de la la psicoterapia psicoanalítica podría tratar los distintos padecimientos humanos. p. para descubrir las leyes básicas del pensamiento humano. El ciencia). . Es así como en el Cushing Veterans Administration en el de lo que se va a revolución cognitiva. Jacqueline Goodnow y George Austin (1956).a de al . aquello que el conductismo. dcici'imnai iinsiit «fue ¡JLHÍÍO i»» u i h i n í H » s^i i i : t i n .Pnz 1 !' 1 n al del de su de 1979: ":_ . En la analogía. i'-u-i ( i de "cognitivismo". La de que se han v^>«> -» J. ^ p 7 « f. uno de los un software (soporte lógico: los. una breve de psicoterapia psicoanalítica. H / ¡rt iibioi]. Teasdale y Barnard (1993) consideran que la revolución cognitiva a la Su objetivo era validar la idea de una hostilidad vuelta hacia sí expresada como cognitiva en el discursivo. l " C ú -r JL*~ r l l'o^lC T*' "L'pf^ 1 \ F.a.planten b ciencia í Benjamín. i'i' í'o "ií*é. f j fi • • *''/'. la conformación de la terapia conceptos psicoanalíticos acerca de la depresión" por la "falta de datos empíricos" y cognitiva (Dobson y Dozois. t t i : » de las la de la Las "revolución en psicología" en el de ía cogüitiva". Su Aarón I.-'' O ^ ' . tratamientos y eje de polémicas. Beck. debe destacarse el rol de la revolución tecnológica producida por las ciencias de la terapia electroconvulsiva.^x'''nlpr y los 1997). . »"' ineúLaies el de la «-. cuyo Al finalizar la Segunda Guerra Mundial. de Al los los o a las la el de de la cognitiva. 8). Sin con los del 2010). por el momento. Sin embargo. Coníí ariamente.MiocidnrJ íjonrpplnal qu^. con el objetivo actividad determinada) y un hardware (soporte físico: conjunto de circuitos y redes de los de una reducción de síntomas.rc.. • . muy probablemente habría concitado menor interés clínico) y agregando un grupo control para el tratamiento de la depresión. una fuerte polémica en el de la Association for the Advancement of Behavioral Las emociones y conductas están determinadas en una proporción importante por el modo en Therapies (AABT). . 1987) recuerda que varios colegas le sugirieron que dejara de investigar en esa dirección (Arnkoff y Glass.merecían una consideración resultan esquemas para leer la realidad. comparando los dos trabajos. 9). mientras que el de Beck estaba sentar las bases teóricas/en la década del '60. l¡ ll _ . l 2. 940) lo "El de la de perteneciendo a dicha asociación. Esta integración de la cognitiva con la conductual mentales. su en objetivos específicos. Piaget y F. . 1970). técnicas cognitivas y conductuales. que los pensamientos son sólo La cognitiva actúa modificando estos esquemas mediante un conjunto amplio de especulaciones. un problema para los terapeutas conductuales. dando lugar a uno de los textos conocidos de la terapia cognitiva: Cognitive therapy: Nature and relation to behavior Procedimiento activo. lauto Lilis distorsiones cognitivas. la Midwest Association for Behavior Analysis La las dos de los (Mahoney. con. Beck difundido. quien propone su terapia HadleyyAutiy. como Beck consideraron a la terapia conductual como suplemento de la terapia cognitiva. Lsi Terapia Cognitivo-Conductual debían o no ser incluidas en el programa de la conferencia anual. En la comisión de la AABT se si las que incluyeran la "cognición" 5. al los procedimientos a incluir a los factores cognitivos en sus y técnicas. atención. pp. (TCC) (o sus en CBT). • • de constructos personales. ios del de los de J. Por mencionar y proporcionar feedback (retroinforraación) abrió de los'más importantes y fecundos: la terapia multimodal de Arnold Lazarus (1972).6 Los o de o en la a la (de que se a el de de su su lo a nuestro cognitivo-conductual')". sin'embargo. Si Beck se que le dio el estudio del NIMH para la depresión (terapia cognitivo-conductual y terapia hubiera dedicado a la ansiedad. postuló quejas^ El modo en que el sujeto estructura el mundo se basa en experiencias de aprendizaje de las que cogniciones debían tomarse como si fueran conductas y_que. y de los hechos en sí mismos (A) sino de la interpietación que de ellos se hace (B). 1992) y gran de los trabajos de orientación cognitiva fueron excluidos de muchos de psicología. Esto llevó a que'un grupo de esta asociación fundara otra institución. que nos alejan del espíritu científico que propone la terapia de la' conducta. Otro autor importante es George Kelly (1955). Skinner (1977) sostuvo.no. participaron activamente de esta discusión. Por a las Ellis.< V . Bartlett). Wojrje__(1976)5 por ejemplo. 1998). estructurado al estilo de los manuales de tratamiento comportamental y se encontraba' La tercera etapa es la que popularizara a la TCC principalmente a partir de la difusión centrado en la depresión. (Elkin. El trabajo de Bilis no atrajo tanta investigación como el de Beck. a lo que p. 1997). por lo cual no fue tan¿ El impacto de la evolución de las políticas del NIMH'en la obra de Beck es claro. de lo que habría de ser la terapia cognitiva.. Algunos de los más importantes autores de la tradición conductual que el sujeto estructura el mundo. un problema para el cual la terapia conductual presentaba interpersonal). El esa (1979/1983. (Rachman. pacientes depresivos (de hecho oí libio de Beck incluye un capítulo de técnicas las y a la el de y otro de técnicas confhíciuai^s. comparándolo con un tratamiento farmacológico (imipramina y manejo soluciones concretas y comprobadas. ' En la década del '70. estructurado y de tiempo limitado para tratar trastornos therapy (Beck. 19S5). directivo. y el ya no tan si o no este (1979/1983. Michael Mahoney (Mahoney y Gabriel. 9) que los terapéutico de Beck fue introducido en la práctica de los terapeutas conductuales con los una de sí y sus en la vida" cognitiva). Parloff. al de la El conductismo En de y comenzaron metodológico. el . del grupo con dio a un de intervenciones de que a la en sus es el de Mahoney. especial o distinta. Beck se acercó a un grupo de terapeutas conductuales venían Principales caí acrensticns de la terapia cognitiva según Beck y colaboradores (1979/1983) intentando incorporar la cognición en sus tratamientos. lo mía i fue deí agrado de ios íeraptniias couuucí uaies de la de los en la de ia y de de de con el de uso de las etc. automáticos. el de Ellis resultaba más puso a prueba las hipótesis psicoanalíticas de la depresión que posteriormente lo llevaron a anecdótico y no se centraba en un trastorno en particular. Esto se debe a que. Este que. p. ser 2010).-. üH.cognitivo-conductuaies.ollnick (1991). La TCC de y (1992):jpreco¡\l-enjpldcióji. de técnicas orientales de conciencia en los tratamientos cognitivos (Garay et al.MM.M * .í y o » i v ' . Libermany 2002). •!. CRp i . h r i Ó M rjp r^i^pr k:^ L'OurHn (197?). Linchan. 2002).a.xí^uio. o ' y N >h «'MÍ. Korman y Keegan..^e investigación de los contenidos de la cognición a los La TCC_comien..1 -'? . En este'último período. Kohlenb. j ' . vVoíkihf.iii^lucrados el efecto de la supresión de pensamientos y el rol de las cieencias metacognitivas. de generar una interacción de colaboración Loa pacicüj:^>L_\cfca. Í S J N (. !•' í'-o< ' ' • 'iH f J | > » ' .iivpí p. con eí objetivo complejos como el pensamiento recurrente_(rumiación y preocupación).. se de Bruce Ovenmer (1967) incluyendo factores cognitivos por parte de Martín Seligman comunes.. la en el de los en que (1972) y 3 Joiiii Tossciale y Lyn ADrainoon ( I V / S ) su aplicación en piesi'ütaraa utilidad. "í r . • 2012) cuya característica principal sería la incorporación gradual de los avances en 2015. estable/inestable.. 1999.Í2ÍL. los sesgos interpretativos. ei^jmjnos. diversas y 2004. y ai a el si se En la dirección de epcon^ar eleiueatos comunes. la metacognitiva de Adrián Wells la de la del en la que se el de al (2009). Christopher rol de los factores cognitivos y conductuales en el inicio _y niantenimiej^ojtójo^s_ síntomas Martell y Sona Dimidjian (2001).jdesj2ejarjgiejuicipsy la consideración del en la concepción de. otros. comienza con la formulación o conceptualización del caso Linej3.-r rr < . también ha sido estudiada en formato grupal con una eficacia comparable y una notable . 2008).. las sus características generales. Huycb 2004. f'ooper y S nafran.bt |JUCiíi. L. la terapia analítico-fimcional La(TCc) presenta una estructura más o menos similar en sus diferentes versiones y de Robert J. surgió la necesidad de Í3usj^aiiiuilejQguaje entre el problema y los objetivos vitales valorados por el paciente. ser en la de muchos de ellos con muy diferentes estrategias..E . e / i f . técnicas conductuales (Leahy. global/espf.o en m n ^ i ó i i f~loí . un y la : a estucuwjiu^ uopC^uu ^o^u^i /^o a el rol de las lo atribuciones. algunos autores . la focalizada en la de Paul Gilbert (2005).¡ o. / !</r~Mi 1 ( '~it. entre la atención plena o mindfulness). el en ios estilos cognitivos de atribución ímíerno/V. líir-lO'íO «te i ! L O ' ~ j . h. < > s i i " ^ÍÍ J ( Í M^ I.i« f . en cuatro En contexto de multiplicidad de enfoques y acrónimos para tratamientos principios terapéuticos generales: favorecer la_expresión empalica.-. IVIark Williams y John Teasdale (2002)." el estudio y tratamiento de diversas patologías así corno la reformulación de algunos Segal et al..as venciones cognitivo-conductuales.!. 2014). el razonamiento emocional pero también procesos necesario una relaciónjerapéuticá. la cognitiva basada en la de Zindel del que el (2012) en esta Segal..» : t . y_i» ¡M! Mf: A I l i F j i RicíjiífH (10771. proponen la existencia de una TCC contemporánea (Leahy. « . TamBién incluye las eficiencia (Garay. mantenimiento y terminación. l é u i K ' h f . la preocupación o la rumiación) así como la inclusión ' blindando en un clore y accesible ai nivel educacional Hel paciente ¿ejécnicas de meditación (varias formas.. se reducir la estigma ti zación que el paciente. se incluyen el diagnóstico.. y Wilson. En este primer momento.*. ^l^^i^líPlO1!1^?11^0^6! Í99° .iji-fr la Y ^.n i M { u ' .ii UMÍtZ*-!.Oii casi iiirir-ifidiiH HUÍ.^•'ilimleiiío i p i í . / l ü J i l u i í .a generalmente c^|^ja_psjcjoej^ación_d_ej ^trastorno en cuestión.arsha aplicaciones.. el sistema de • análisis cognitivo-conductual de psicoterapia de James ^Ya¡il§.ÍKO (rLu^/. /003. a lo que se ' .Y fundamentalmente todas las hipótesis _que desarrolla el terapeuta acerca del McCullough (2000).7.s-> m i . MVG Ti' L L í í L l ^ i i . « ^ . aspectos de los abordajes iniciales pero conservando la importancia asignada a los factores cognitivo-conductuales en su inicio y mantenimiento. Uno de los aspectos centrales y apoyar la autoeficacia.i v-uj'.* • ' • ' • < p^¡ i'?.nf \t-. enfati^zada contradicción psicológicos con numerosos aspectos en común. 2007.a_los_diferentes.' ¡ ( o<i i\ < i > | < . 2004. 1999).!. 2004) o (Kopelowicz.p t i gr-irr-r jonT" í^ 1 r ^ M u\ r' fl<=. contemplación. lidiar con la resistencia común ojnodelo_cognitivo genérico (Beck y Haigh. la y 2015. _ ^iji^i..¡i" * ¡"i!' h ' ^ en -•'". 2012./ .n í l i f l t .1'» i f f n i i ¿mi rición del modelo d» •!»-•. .. preparación. la de y de (Hayes. . Asimismo..aiL£1993). s: se iiv/estíga y ios resultados son la En la el de TCC se incluyen un de . -i L .*. f /U()9).c.ÍJI-«£IK':. acción. la terapia de activación conductual de Neil Jacobson. VVeíls. procesos cognitivos_(por ejemplo. "íéciucas de k entrevista motivacional de Milleí y R. pronóstico y posibles tratamientos./'IV''" ^n. Oí Ü i ú l o ü l i L l. 2004). 2004) o moderna (Hofmann. Genéricamente. j «-i [te i tn(i . >• C-J»" t « i ' »/'t j ^ n . « ) L > « . 1993. ^ ^ u . asumiendo que la aplicarse en forma autónoma. / • i > .j>i Ji '~ » > « H d l f ^ . Korman y Garay. ? : ! í .-tt. la terapia dialéctico-conductual de_M. La su (Garay y Keegan.trastornos mentales... la imprcn1^ '. 7.^!: T.!. Keegan y Korman.-í I ¿i ••) i. McMullin.los trastornos y el te£ren£_2araj.. nnppii (. Estructura de la cognitivo-conductual contemporánea Numerosos abordajes cognitivo-conductuales surgieron en los últimos veinticinco años: la terapia posracionalista de Vittorio Guidano (1991). por en con bipolar (Colorn a la y la a la y Vieta. 2000) y en la mencionada implementación. activamente en el tratamiento F1 establecimiento de la relación terapéutica resulta .. iruphra íjiie. 6= rngiilSsvM í>i. Con esta interven- técnicas de aceptación integradas o en reemplazo de las técnicas de cambio cognitivo. en se ha cambios forma izarte «Je numerosos iidieiínianos e míci vciiuiuiiCS psícosociaies actuaies y puede darían lugar a una nueva en la TCC denominada "tercera ola". M < U í .erg y Mavis Tsai (1991). Hayes et al. luí» el u bu acijes úd los de la / n. .• / ^ reptiles. Eníretinar.. como se verá en cada uno tanto para testear las cogniciones desadaptativas en la mayoría de los trastornos.^e jos modelos estrategia e'sTa'meñcibnada Tbiapia 4e Aceptación y 3. R'jialjiírí. las in. Dependiendo de la patología se ~ diseñar intervéñcTóñTespecifica. de exgonerse^a^Inexperiencia emocional y aumentar la de las intervenciones bastante específicas y ajustadas a las características de cada caso.]ií^ r «i * i ¡ A .~ subjetiva "^ " conductuaí / las y el nivel son las centrales.ser analizadas a . Los modelos proponen planificación de la aplicación. ¡^SI^I^OC^C^^'Á uíi 1 izado l'iiiío por. El mecanismo por el cual la exposición funciona sigue sien- depresivos. se aplica junto a estrategias de activación conductual. et al. En el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad la exposición es ^tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estas_prácticas tienen como objetivo la-^itorregulación de la atención como orientación a la cia en el caracterizada por la curiosidad y que Figura 1. Evaluación / '•' SJLSJI jierpuestas a.^!^L (^quemasy^pensamientos). / . / I Í Q . A grandes rasgos. : es unj3TO£$sojjej 2012). .f ii ia TCC y en que tüeiój^Vu \u\ ceriti'lo amplio ijir Iniplk í. El entrenamiento en relajación es utilizado para un conjunto heterogé- neo de problemas.Í é c t s C i o o f. tanto de ansiedad como de manejo de estrés. Modificación^ k[ atención o de la situación. L..^ cognitiva "ni^'r1 partir del diáloggjocrático. Bffifiu estrategias. " '" """ continuación comentamos algunas de las estrategias generales de la TCC moderna: . Sin embargo.u H I f h i a n ü ^ í i í o tlcl í » a s r o ! n o i»oi pámcu 5"'!~ ciiíu.iriÓM . el caso de fobia a las víboras Pvcoeducación y Reentrenamienio tetí. mientras que en el caso de los trastornos un componente central. 'riiioi IUIU-L y '.tnjcíuiaciün se puede resolver viviendo lejos de la selva o tratando la en En el pri. Por ejemplo. Del libro An introduction to modern CBT de Stefan Hofmann (2012). se propondrá modificar los pensamientos'y reacciones respecto de tales íi' ' ¡/ ^^. La implementación del do un enigma (Hofmann.i ^«ilrmoi en irlíij. permiso y autorización del autor y de Wiley. así de los de libro.. generalizada (Hofmann. fj't5 !n . f } ..vsuííflrff"] mer caso. "' . se estaría cambiando la situación y en el segundo. Reproducido cor.isí í o n u » uárn la exposición iac(MocopMy^ r. <. la reestructuración cognitiva se irnplementa junto con intervenciones de exposición en Exposición. Ello conlleva transformar eyalji^iqnes_de^daptativas_en hipóte. A a partir de exponerse a lo temido. ^' el yo y el futuro).SEÜ.iíiiíioio de una hueii:i rotación terapéutica iiíit'-C TCC La oOiitiiiuiJad riiíl'. 2012).prueba mediante experimento^ COT y a.. a I^regukícióii emocional. El primer nivel son los pensamientos automáticos. a partir de las diferentes di^fis^rfnn^l^^ -sKJJMWf. Este punto implica analizar fisiológicos \^ liHallaHaiiiénte la formaren que está compuesto el esquema (relación con el mundo.OiiducífiC iKvS j '|:i' linpleinentación de las técnicas cognitivo-conductuales en base a la planificación realizada puedo ser una delac estraíegiac utilizados en casi íodoc ios Prevención de recaídas y recurrencias Relajación.-/}'-! e-t^n^'C:/^ i j > : r. pcüLiíiíií^iliOL. incluir n^acj3gnieiojie^ nuestro Aceptación Híííí^^^ de que TCC (por las Te.'i^>. muchos otros). ateiicionales ^ en la pía de y Compromiso. Existen distintos niveles de análisis para llevar a cabo 4JI di sf uncí o na I \ ^x una reestructuración cognitiva.icnjo ^r. ^^ X ~^¿^€^ÍOíclI:ír^£L<?^ 99. Pese a esta dificultad ésta es una herramienta útil üiFárnféSo^eTréTa'adelante de acuerdo al trastorno a tratar. 2012). vestigaciones han demostrado que la efectividad principal de esta técnica está dada ' • por su utilidad para el tratamiento de trastornos del sueño y trastorno de ansiedad. D.i_/. Parloff. Learned helplessness in Garay. (2006). G. F. R. se pudieron identificar 16 meta. S. Psicológica. (2008).LI. A. D. Asnaani. Annual Review of Psychology. J. y Haigh. D.íiicnipy f bmrt and i Alimón LO bfruwior therapy. (1985). Viottiy Garay. (1956). (en y los Psychological Association Task Forcé on Evidence-Based Practice. A.. (1977). G.^i ílf Ir . New York: Wiley. L. 2012).r ^Cíiitb-j'. L. L. C. 491-495. Korman. 12. psicóticos. Chambless. 41. New York: Guilford Press. H. un año"" después »1e la fundación de la Julernational behavioral therapies. Chapman. 271-285. Fairburn. C. l 'i ^:t> 1. 10. y Dozois.* « 1 '''/"/: 1 1 ?. y G.»>. Z. ¿i i^flia cognitivct de la depresión. ¡fu---^ "!•. (i c >7ü. T* II Alien L.12 L t « ^ i f v f ii> X. de la con la ira. Revista Argentina de ''Psiquiatría. i. Rollón.. Goodnow. Y. Annual Review ofClinical Psychology.. 125-134. American Psy cholo gis t. D. E. (1. 20j-¿30 se previos.978). Bruner.•" > . relapse and recurrence. P. J.1! "r ^ |^n«lH'. En un país en el que las una la TCC _ Coloni. A. 2006). a la cual se encuentra.Jo11. M. Revista Argentina de Clínica. Los problemas clínicos más investigados son los siguientes: tiasiornos relacionados con Butler. Barcelona: Ars i nuestra un en el Medica. H l í b H G . Historical and philosophical bases of the cognitive- se en el año 1991. S. Clinical Psychology Review. t » » y LMIC i y O. Reason and emolió n in psychotherapy. 368. 16-26. L. ' j °. Kuyken. Garay. R. L. 7-8. A. Cliffs. (1992). The effects of psychotherapy: an evaluation. S. E. A. bipolares. R. Freedheim (Ed. clínicas en la en Anikoff. complicaciones Consulting and Clinical Psychology. K. agresión y control de impulsos. Advances in Cognitive Theory Therapy: The Generic (Hofmann. E. Abramson. (2015). y G. Cognitive and psychotherapy En D.. D. la cantidad de estudios clínicos no to major depressive disorder: The contributions of psychological interventions in preventing :' ha dejado de crecer (McMain et al. C. de ansiedad^omatomorfos. J. G. K.if. En K. 1 }eic !PP I V H¡ o>vri y Dobson. Journal of general y debido a problemas médico-clínicos. A T.. T. año 2000 ai 2011.. J. de y En algunos modelos. fatiga crónica. Journal ofAbnormal Psychology.:'!. 2013). (2001). . Journal of Consulting Psychology. B • ! .). Este desarrollo ed. D..: Hall.rf f í7:) /( '! í_'^-i i P " f't!!. at its future). Por ejemplo. J. Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Defining empirically supported therapies. grupal para trastornos de y trastornos del estado de ánimo. 61.<: . 2015). (2008). H. B y r'honto. 509-528. Chambless.. pp. y exienüeitc IK. Sin embargo. cognitivos. . (1952). '' ' • • /* •" * • <^>^> • » i / " "i 'i >'ican psychologist.2 Ü U . (1998). ' V L tiaiidura. Seligman. 2015). S... (2003). alimentarios. Annual Review ofClinical Psychology. y Shafran. T. (2005). 26(1). Haclley.. Handbook of cognitive-behavioral therapies (3rd Association for Cognitive Therapy (IACT).OÍ. Terapia fivi. disorders.F» «leí Bi'i'. A history of clinical psychology as a profession in America (and a glimpse . Cognitive for A "transdiagnostic" theory treatment. (2010). B. **! niódnlo a la prevención de / ( ¿ ) .. y Teasdale. La investigación en psicoterapia. y no tan cení i al eu olías patologías Beck. A. /v.y Austin. y Dobson. 3-38). Evidence-based in psychology. í OH. E. S.< i > i • • ' ' • ^"i . J. G. C. New York: Wiley. Behavior therapy. Sawyer y Fang (2012) identificaron 269 meta-análisis realizados desde el Bockting.). C. J.í r . W. D. M. N. Asmundson y Beck. (2011). Hasta el año 2004. 49-74. Critique reformulation.C "«kroi'. 319^326. Forman y Beck.. Ljliuv/. Hofmann. diferentes (Butler.J.. afiliada. la Asociación Aigenüm de Terapia Cognitiva (AATC) 'Dobson. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. L. y E. A. Garay. /• l . The empirical status of cognitive- sustancias. Social iearning theory. A Study ofThinking. y Glass. Investigando en Psicología. 2015). T. Eysenck. 52. dolor crónico. M L HOOf) TowrrH nn ^nified treatment for emotional Por ejemplo. los collaborative research program: Background and research plan. E. Washington.. y Hollon. ' . J. E: '7.l ~j"1. Jarrett. Behavwr Therapy 35. 657-694). u ' / 'YiVíi. C. 1(1). Forman. The token economy.. 61-72. Archives of General Psychiatry.ü]jt_rii ¡itr : n V .. Nueva York: Lyle Stuart. L-'CSCiCC L l( _ i5íGY'/C! La TCC es la de más de la Beck. W. L. B. 37.. Dobson (Ed. 13(13). BI-» < ' . y Beck.irjh't'vfm ir-i) / ¡(ti l ' i l h u . E. y Vieta.. esfuerzos para la diseminación de intervenciones psicológicas estudiadas científicamente 42(3\ 305-316. P. del behavioral therapy: a review of meta-analyses. (2006). Chapman. A. Cooper..' ' ' / i ->f. Subjetividad y procesos Ayllon. C. (1962). 685-716. M. P. 16. History of Psychotherapy: A Century ofChange (pp. de ser los y se públicas que incluyan la capacitación Ellis. 66.ow.• ' • . H. (1968).»r j¡ . NIMH treatment of depression •procedimientos psicoterapéuticos con mayor evidencia científica. y Autry. J.-'. y Keegan.V. J.r. (2004). P. Vértex. S.. J. T.. y Azrin. 46(4).. crucial en los trastornos depresivos. Behaviour Research and Therapy.iuí. T. 19(11). B. Garay. Cüg'unvf. Clinical Psychology Review. (2014). Desde este último año a la actualidad.' i . durante el y relacionados con el ciclo hormonal femenino (Hofmann et al. Cognitive Model. 1-30. 1-24. c . Vonk.. 41(5). permite gradualmente a las personas afectadas por trastornos mentales disponer de los Elkin. procesos cognitivos. C. y Ollendick. 17-31. Más recientemente. N.i<-v H Í o í i G f c o i i ü . de los profesionales en nuestro contexto. A lifetime approacb-. Terapia cognitivo-conductual en DC: American Psychological Association. íaioít. análisis que incluyeron un total de 332 estudios clínicos sobre 16 trastornos mentales Benjamín. K. depresivos. BLI-. (1967). E. Clinical Psychology: Science and Practice. Champion (Ed. Motivational interviewing: Preparing people to change Hollon. R. Behavior Therapy.. D. New York: Wiley. 113-150). P. Psychosocíal treatments for schizophrenia. La continua evolución de las ciencias y psicoterapias cognitivas.-.1114 . y Tsai. W. P. New York: Oxford University Press. G. An Experimental Psycho analy tic Approach to New York: Guilford. Rosner. S. 605-629). A. D. 199-212= Meichenbaum. S. I !°H6). J. y Rollnick. History of Psychology. Psychotherapy and the 19484980. J. E. Sawyer. G./.).). 65-80. A. S. Psychotherapy Research.). 9-74). Keegan (Ed. Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive behavioral tradition (pp. The Science of . A laboiaioiy demonstration of systematic desensitization Compassion: Concepiualizations. 1102 . and avoidance learning. New York: Guilford Press.).M (mindfulness) y la ola" en Cognitivo-Conductuales. y Dimidjian. J. . Hofmann. 143-166). S. y W= Cognitive behavioral processes across psychological disorders: A approach to research and treatment. Barcelona: . Viotti. The psy cholo gy of personal constructs. et société (pp. M. A. 85-97). (1955). C. 21(1). Liberman. Korman. G. En E. Cognitive-behavior modification: An integrative approach. S. Treatment for Chronic Depression: Cognitive Behavioral Analysis'' experiential approach to behavior change. (2010).). S. Miller. ed. P. J. Hofmann. R. 1. y Garay. G. ¿Por qué la Terapia Cognitiva es tan diversa? Eclecticismo técnico e research and therapy. P. J. O. (2012). (2001).. 255-270. Asmundson.. i . C. Beck and the emergence of Korman. y Zarate.!?/' !--it. behaviorisme et scientisme aux États-Unis 1906-1970. (1990). G. E. M. El modelo de Terapia Cognitiva en la Conciencia En W. En S. Revista Argentina de Clínica Psicológica. Natlian y J. New York: Routledge. y Seligman. L. New York: Guilford. /' in-. | (Eds. North York.(1991). B. P. El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitiva. 58-73. The selfin process. V. Functional analy tic psychotherapy: A guidefor creating intense Applications to addictive behaviors.. Beck's Drawings and the Psychoanalytic origin story of Cognitive psychotherapy in. Science and Practice of Cognitive Behaviour Therapy (pp. (1960). Beiween Science and Psycho analy sis: Aaron T. Constructivismo en Psicoterapia (pp. 1-8. . Oxford University Press. Nueva Hofmann. Ontario: York University. pp. (2013). H. C. y Garay. y Holas.). M. 64. R. (1998). K. Cognitive Therapy for Depression A Social Cognitive Perspective. Kv fr-. New York: Plenum. (2013). New York: Norton. (20041 (Lu. T. Carlstedt (Ed. K. R. G. 5-13.. Acceptance and Commitment Therapy and the New Behavior Therapies: Neimeyer y M. R. An introdiiction to inodern CBT: psychological solutions to mental health McMain. DiClemente. The evolution ofbehaviour therapy and cognitive behaviour therapy. (1991). Handbookoflntegrative Clinical Psychology andPsychiatry (pp. 36(5). addictive behavior. V. Learning Theory and Behavior. Mahoney. Cognitive therapy and research. A. C.. Mahoney (Eds. Oxford: En P. G. Martell. The evolution of Cognitive-Behavioural Therapy. Korman. Journal of Comparativa and Physiological Psychology. 15 (1).. O. (2005). H. M. Chichester: Wiley-Blackwell. (2015). G. (Eds. Brasileiros de Psicología.. Asnaani. Hayes. Aux origines des thérapies comportementales et cognítives: Psychanaiyse. The new handbook of cognitive therapy techniques. 59-88). New York: Oxford University Press. 5(3). Y. 427-440. New York: i ' H » u ti-'H. N. Therapy. Rachman. R. J. TTze ¿wd Cra» i>i táe United States. (2012). G. S. 63. Aaron T.38-247. En F. Current status and future research directions. Acceptance. P. J. S. Strosahl. Hayes. y E. (2015). Kelly. Psychobiologic principies. Routledge.//. 243-270). A. L«aiiy. American Psychologist. J. Cornpassion and cruelty: a biopsychosocial approach. R. En D. New A. (1977). In search of how people change: Kohlenberg. (2015). Cunie¡npoi cu y Cognitive Theiupy: Theory. (1943).Cognitive Therapy. y DeRubeis. A guide to treatments that wor/c (3rd. Clark y Ch. P. (2009). C. G. B. New V. G. En R. The origins and professionalization of Rosner. (2008). R.C. y Norcross. y Fang. G. ií} '. (1992). Washington DC: American Psychological Association. Popper. New York: Springer.). Cognitive behavioral therapy: problems. R. (2000). Lazovik. J. E. P. N./ ilicuipv u:idbevonJ Nuv/n York: JMoün^v Hill Gilbert. Rachnian.. G. 1-18.). A.). Research. T. 47. R. E. 65(3). < . Cognitive-Behavioral Therapy: Theory and Practice. Hayes. P. Behavioral activation treatment for depression: Overmier. y F. y Korman. Psychology and the of Mental (Mindfulness). (1999). C. Argentina. S. P. y Garber. The effícacy of cognitive York: Plenum. G. 44(2). Kopelowicz. N.M. Investigaciones en Psicología. 15(1). (1991).. Linchan Paidós. J. Vonk. París: Armand Colín. y Lang. 28-33. Gorman (Eds. J. Hove: psj^chotberapy. C. Mundfulness. S. (2005). behavioral therapy: a review of meta-analyses. R.. C. Effects of inescapable shock Returning to contextual roots.. 19 S6 I civ-anif. Mowrer. Acceptance and commitment therapy: An McCullough. S. (2000). J. En R. Z. J. E. . K. Health (pp. R.f . New York: Guilford. The logic ofscientific discovery. A n°7^K ÍM/«'i 1 /. Behaviour Korman. (1935/2005). 205-214. A. E. (1995). (1960). Arquivos Cognitive Therapy. (2012). y M. (1997). En P. en Terapia Cognitiva. R. (2004). (2007). 321-329. C. (2012). M. (2014). IL: University of Chicago Press. y Beck.. G. D. Keegan. and curative therapgutic relationships. History of Psychology. Gilbert (Ed. New York: Norton. 16(1). S. Masserman. G. 1-29). and Relationship.i\-io\al tieaiJHent q/ borderline personality disorder. Personality and Social Psychology Bulletin. 1917-1985. System of Psychotherapy. Journal ofPsychoíogicai Sindica. Segal. S. 18(2). McMuílin. 25(3). Pías. M. Chicago. I. has^>» < i . Psychothérapie Keegan. Follette. J. Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. Buenos Aires: EUDEBA. research and use in psychotherapy (pp. (1999). S. (2007).).5 Newman. Prochaska. Fairburn (Eds. Jacobson. 1-26). Behavior and Neurosis.. y Wilson. and Practice. El psicoanalítico en la cognitiva de Aaron Beck. J. \" . la disciplina científica que se apoya en in- vestigaciones el y de (Lehmann. Journal of Behavior Therapy and Experimental Se suele situar el hito fundacional de la psicofarmacología moderna en la década de ' Psychiatry. A..H i>!>i/iuL^1t ¡o ¡. 2006.' i /i ' j y "ii="<í. STEP-AD.i -i' //<. Hisio/'ia. Beck. 2005).:'.!:* l'-Vf •»• ' . 23. '*'lv' ' i:. Unos 50 después. Introducción Wolpe. H í i t WatS Olí J. a la psicofarmacología.. / / ' / / / • / ' .'. Behavior therapy and its malcontents — II.'í' '^.ivjuí i. STAR*D.* Kr . et al. 407-412. R ( [912). sirvieron. British Journal ofPsychology.. Jones et al. Hcw Yujk. ' ' • ' .í /lí-W.950. teorías y técnicas ac ía psicoterapia cognmva.. Lieberman et al. a fin de la de los et al.un reduccionismo__biolqgico de los padecimientos subjetivos.. ( l ^ l ^ j i C/MiulüEY üL» Üif uch.ti. / „ f t / < f / A y M t J/ jtu'. 1. ií. para justipreciar el valor de ios psicofármacos en el tratamiento de los trastornos mentales. Multimodal eclecticism. /í/. J. Se podría decir que la psicofarmacología estaba acostumbrada a recibir críticas que menospreciaban la relevancia y la verdadera utilidad del uso de los psicofármacos para el tratamiento de las afecciones mentales. Science ond human hehaviour. (2002). M. el uso empírico de recursos farmacológicos diversos para el tratamiento de las afecciones mentales. STEP-BD.. y muy notablemente por parte de psicofar- de iuste. (1958/1981). (1993). 243-268. o u aun and oüiusler.: CATIE. J '!"7'/i. dicho hallazgo marca el pasaje de la psicofarma- coterapía. la en la la publicación de resultados y. Bilbao: Desclée de Brouwer.fjTif [¡U cl<'in(\\*io. i >^\>cniin^ ¡rhiosc T K' * v / oil ' f i m l f o i f ! Seligraan. London: JAVIER FABRISSIN Wolpe. que terminó desembocando en una valoración optimista de los de los psicofármacos para el de ios trastornos y en un en el y aparición de nuevas moléculas (al menos.. ^ . Sin embargo. en la primera década del 2000. cognitive exclusiyism and "exposure5" empiricism.-. en los últimos años se fueiuu agregando numero- sos reparos por parte de los psiquiatras. de moléculas que marcaran una verdadera diferencia. ¿J /^ !'jy« í. con respecto a las existentes en el mercado).iJrlhn? . B. J. (1976). la de los (ej. en términos de eficacia o de mecanismo de acción. 2006. ! "^ l/ fl f ? !' BrH"«"-l ! H'.. i . lo?. E. i rhtin?.1 (J. Psicoterapia por inhibición recíproca. la psicofarmacología comenzó a una de cuestionamientos de diversa índole y procedencia. Buicelony: fainos. '//iilun'ií. 43. LiiHÍíM'J j l í u . Experimental neuroses as learned behavioür. de escasa efectividad o de ejexcei. GUTLASS) y ios las el de e de y la de los et ai. a partir del descubrimiento de la clorpromazina como tratamiento para pacientes con síntomas psicóticos. En rigor. K . ylarow T. f ) .. Wolpe. J 2f-cn'. 2009.l(2).í'-HV A fL" í í »0iii/it>.Ó I / / M. Lewis y 2008.. Para algunos. E. H "'. 1993). 2012. ' " / \>t thoUgln i í ' » ' / f . calificándola de una práctica carente de funda- mentos científicos. 1. Leamed helplessness. Annual Review of Medicine. Skinner. b (iv33).'i f . 2008). (1952). 109-116.. hubo de (o de los re-. desde un punto de vista biológico. familia-(reflejando el de y el involucrado). se tendió a la^al/originmainjBnte jdbuominada antipsicótico^^ puede emplear en el tratamiento del EomoTogar la deficiencia en un neurotransmisor y las vías neüronales asociadas a éste con Trastorno Bipolar. en base a su indicación . función de sus indicaciones principales (Halsband. o /•JP j q r. más puntualmente. basado en esas fronteras de alcanza los Trastornos de Ansiedad. (T3. síntesis o descubrimiento inicial al ti atamiento de patologías que no peiteneccn ai campo medios el de las afecciones El de de la psiquiatría. el hecho de ir del de en los de y 3) Estabilizadores del humor sus es un que los no 4) Antipsicóticos ladar al desarrollo de moléculas efectivas (Szabo. Por lo tanto. 2014). se vinculóla Dopamina con la Esquizofrenia. pero. Esto ofreció una corriente de investigación que pleo no está validado oficialmente). algo semejante ocurre con la quetiapina. •"•¡MÍ! rf^^T>]llÍPfK. minado neurotransmisor y una patología mental no se sostiene. el_estado_de^_ ánimo.« . a 2010). el de que una correlación y suficiente un deter. el en y de prolífico en al de psicofármacos que fueron y que principal)."i •. T4). terapéutica principal. A la falta de í o/~ Así.- ^ ^€QUH sustento biológico a dichos cuadros. la conditcia y el estado Je coiiCieijQia) icsulta piacuco considerarlo corno un ^ flniíaco'que actúa "sobre el Sistema Nervioso Central (y parcialmente sobre el Sistema . de los Trastornos de Ansiedad^o simplemente como hipnótico (estos 1 una 'patologíai^specíficá que_ los^sicofárrnacos podían revertir.">ría en a sus en el hecho de ser drogas que provocan una alteración de ja percepción. Stahl. y a 2009). la Adrenalina y la Seroionina macólogo. de el de dio a un es de la circa la de 1970. 18 2. de los psicofármacos son pasibles de ser utilizados para diversos cuadros (aún si dicho em-'. gracias a la observación de la totalidad de sus efectos se las extrapoló miento se puede sustentar en la estructura química del compuesto. alteraciones en el funcionamiento de sistemas neüronales.se. 1) e tología psiquiátrica implica un conjunto de elementos que interaccionan y que hacen de su 2) Ant¿depresivos comprensión una inacabada. Así. Por el momento. Por ejemplo. cuales fue aprobado (Zohar et al. 5) Psicoestimulantes 6) Mejor ador es cognitivos (nootropos) En la se los de De las -ícHí'.' i"-. neuropéptidos.i». son empleos no validados formalmente). 2009. segundos. ''/'"''"" ' • .-_ a nuestro ámbito. ai mecanismo de acción o bien a una mezcla de éstas. con el y de la el de los que se dio un en la del y del tal fin. los Trastornos de la Alimentación.•". la barrera impuesta por la biología.inapsi? en particular pasando de ser entendida como un proceso puramente son que se en el de las ^¡é'"tíir^ ? '•on r e!'d 1 inh < 7arli: r-. por añadidura. las patologíatspsiquiátricas.r . Hormonas. cabe aclarar. Los neurotrans. nos remitiremos a la clasificación que divide a los psicofármacos en misores son una porción de la fisiopatología. Wikinski. Stehpen M. p«nr r~j$\'-}t-(r\'f\¡ pnicotármaros ( ! ^ rjoipromazina. se le agrega el hecho de que la mayoría \^ ftiejdesentrañando no sólo su mecanismo de acción sino que. Ei reconocido psicofar- esquemática. son extremadamente complejas. los Trastornos del espectro ObsesivoT incipientes hipótesis etiológicas. í L 'i" : .r-co ineíliíuio poi suíMriiicir'i-' MÜIÍ ! JI¡U : S íes rií-'. 2008). se proveyó. distinguiendo así entre: y intrincados: la pa. al y e las Hoy en día. De forma más o menos últimos. plantea que potencialmente cualquier psicofármaco tendría con la y la Auctiltulíiia con los üastoinos (Caiisson. la cJozapma) deben su A lo de la historia.. la iproniazida.f.nnuj un rof. Las enfermedades psiquiá- tricas. : > . al estudiar por qué estos compuestos funcionaban en las patologías mentales.sustentaron en compulsivo. y que se usa el de los de' la Es dar de que no se a de 1952. la irnipramina. 2013). la fluoxetina es_un antidepresivp cuyas posibilitó que nuevos psicofármacos se crearan siguiendo un diseño racional. se acuerdo sobre cuál es la clasificación más idónea. Gould y Manji. posibilitan una reducción de los síntomas positivos: delirio. el nudo^del Síntomas negativos y^oce^esquizofrénico no(so$ tanto esos síntomas (aunque muchas veces""sóTT~estos los síntomas más espectaculares) sino los^ síntomas negativos. TP) e insomnio . levomepromazina). tioridazina. 1997). i -»v i'0< ni ** 5 p ir i n«* i | >s M» 11«• r» e Esquizofrenia Esquizofrenia 9 Estabilizantes del humor Trastorno Bipolar y Depresiones Recurrentes Psicosis no esquizofrénicas Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Esquizoafectivo ° Manía Antipsicóticos Esquizofrenia. Sin embargo. trifluojge- y.. A su vez7éii base a la de que ver con el que el en a nivel del bloqueo se los subdivide en los de Alta Potencia. TOC: Trastorno Obsesivo Compulsi- vo. la explicación de la eficacia de estos fármacos relativo (por ejemplo: el agonismo parcial del aripiprazol) y porque poseen un bloqueo más que su que se de otros de dopaminérgicos y/o de otros receptores no dopaminér- y Cowen. de Gilíes de la Tourette y olanzapina) • Depresión resistente (por ejemplo: aripiprazol) Mejoradores cognitivos (nootropos) Demencias * Autismo (por ejemplo: risperidona) 6 Nota.(Ej. no haremos una mención exhaustiva de todos los tipos de selectividad lírnbica (sus efectos se dan principalmente en región anátomo. Esquizoafectivo. Una ca- Existen dos subtipos de antigsj. TAG: Trastorno de Ansiedad Generalizada. es. Gilíes de la Tourette (por ejemplo: risperidona) presivo Mayor. en lo que a! t i atamiento de la esquizofrenia respecta. no existe un tratamiento farmacológico efec- tivo para esto y. se que la radicaría.20 Los Tabla Grupos de psicofármacos y sus principales indicaciones Tj.2. gicos De la de por por ejemplo. periodo por un potente bloqueo de los receptores dopaminérgicos D2. nio de acción o de su estructura química (como en el caso de ios tricícucos). aún más. TGD Manía ° Depresión bipolar (principalmente: quetiapiña Psicoestimulantes Déficit de Atención con/sin hiperactividad Sínd. dislipemia) Hiperprolactinemia Sedación Los anlipsicóticos. tales como el aplanamiento afectivo. T. alucinaciones y desorganización^de de la ^conducta^y/o del pensamiento (Meyei y Simpson. Efectos Secundarios y Colaterales y Colaterales J Síntomas extrapiramidales Aumento de peso Sedación Síndrome Metabólico (aumento de peso. retornos de Ansiedad (TACi. TAS: Trastorno de Ansiedad Social. etc. T.: clorpromazina. TP: Trastorno por Pánico. Bipolar. Antidepresivos1 y proyectos vitales.c6ti-eos: los típicos y los atípicos. la reducción en la capacidad ideativa. TDM: Trastorno De. tienen una constante de disociación rápida) o bien porque i En este apartado sobre Antidepresivos. de TP. 3.: haloperidol.en el tipo de bloqueo es (por ejemplo. 2009). TEPT: Trastorno por Estrés post-traumático. los antipsicóticos llamados típicos pueden incluso empeorar La de ios 3) se en al esta sintomatología. Antidepresivos existentes. Antipsicóticos Alteraciones cardiovasculares resistencia a la insulina. .. lo cual incluye a los IMAO. Los Típicos se defi- racterística compartida por todos es la de la acción. el tiempo que el fármaco pasa unido al receptor es breve. en a jrazina) y los de Baja Potencia (Ej. TGD: Trastorno Generalizado del Desarrollo. Lamentablemente.3. la hipobulia. la pérdida de los intereses 3.. (TDM. Los dos con el uso de los antidepresivos se ver con relativa (el en los Antipsicóticos Atípicos se distinguen por el hecho de que el bloqueo D2 es débil o de es uno de ellos). Ej: venlafaxina. paroxetina. Clasificación de los fármacos antidepresivos Principales de los o Tritio iros. •. se © Aumento de la presión arterial ® Cefaleas puede aprovechar para remarcar que cuando un psicofármaco es lanzado al mercado. vilazodona . (inhibición de ÍA ircápí atiesa de serowiMiikiá y MGI adrciiüliiniJi): Síntomas depresivos* JU Í3 b ¡' 5! ! I * 1 *J C \JÍ «~ ü. ® Aumento de con el tiempo. 5-HT3 y mirtazapina \ Finalmente. en Europa. por la IMloxetina: que por la evidencia. la EMA. la FDA. tienen numerosas indicaciones Venlafaxina: que la que les dio su nombre (el tratamiento de la depresión). sertralina. duloxetina . Trastorno de ansiedad generalizada © Antidcpresivos duales (inhibidores de la recaptación cíe serotonina y noradrenalina) . © Disfunciones sexuales las cuales no validadas y que se por el uso. En este punto. se en la Tabla 4. fluvoxamina. Food and Dntg Administration. Trastorno obsesivo-compulsivo • Inhibidores de la recapíación de Eoradrenalina y dopamina — Ej: bupropión * Indicación sujeta a controversias.Oíros: vortioxetina §0 Efectos adversos/secundarios ¡ñas frecuentes de algunos de los antidepresivos Los antidepresivos. « de los 5-HT2A. e © Somnolencia @ Aumento de peso © Disfunción sexual © Aumento de la presión arterial Sequedad de © Insomnio Constipación © Sudoración Visión borrosa © Aumento de la presión arterial Somnolencia . se lo ® Cefalea ® Malestar gastrointestinal hace en a alguna indicación para la cual fue aprobado su uso por parte de las agencias ® Insomnio regulatorias (en los EEUU. Sin embargo. Ej: fluoxetina. í V O j L 1 1 Uístimia del u de la Ej: • de la reeaptación de (IRSS) ® Síntomas ansiosos: . Trastorno por estrés post-traumático . se consignan algunos de los efectos adversos y/o • Agonista de los receptores MT1 y MT2 y antagonista de los receptores 5-HT2C: secundarios típicos de los grupos de psicofármacos (Tabla 5). citalppram.22 3. y de manera esquemática. Trastorno por pánico . el enjpleo de un psicofármaco suele derivar hacia otras indicaciones. niilnacipram. Fobia social . © Alteraciones del sueño • D i sf unción sexual European Medicines Agency) y luego de un proceso riguroso de evaluación. se vincula con que. « i •••'-. La tolerancia se puedelrproduciendo en un plazo fármacos hipnóticos-es breve (entre 2 y 6 horas). La vida inedia permite elegir una benzódiacepina en virtud de la frecuencia .). 2009. lo que y. Estas eventualidades pueden ser producto del uso las otras acciones de las BZD (efecto ansiolítico. Por ejemplo. I l I J J J i U l ' U I L A > T Í »f)i <f*-. BZD se üOiivkürtoii en fáimacos ampliamente empleados en la pi ácuea cotidiana. o los ansiolíticos no benzodiacepínicos (buspirona). las de la ansiedad. lo cual tiene una aplicación práctica.o. £ i"-Ti l n <<"!(lf» J /|!ll r J 1 ^ t > j l : / f ' » í Í U ' w .).el tratamjento. vida l/2 ultracorta: midazolam (menor a 5 hs. . •! ! uAb/\ «X.para.. potencia tendrían una mayor propensión a los efectos sedativos (Jufe. Hipnóticos.JrtlltL^.K cío gamma anunoDiuíiicr. ^Pregabalina.neuraigias. es la de una de físicos. miorrelajante.'-'. ueiviotio i ^' y Raj. a los de o de •su por lo que no las 4 La del de los alcanzar el efecto inicial y/o deseado. con las BZD de vida media corta y cuando el uso haya sido de altas dosis y por largos periodos. Alta potencia: clonazepam. vida '/2 larga: diazepam (20-lOOhs ) A las BZD se las de dos en a la vida media (el alprazolam. producir de dependencia y acarrea como consecuencia la necesidad de ingerir el fármaco de manera regular para tolerancia. somnolencia y mareos.. menor bromazepam (10-20hs. a de la de 19SO.). como'consecuencia de la no administración de dicho se lo empleafcómo antiespiléptico.I i A . psíquicu.) concentración). alprazolam (6-12hs. bajo prescripción medien o no (Leiíleiman. en general. í ¡j 11 o i l«'i U e. 2001) denominado BZ1..) de las dosis. pmiCipüi íiCilíuiráilSiliibui iüliiuiiuiiu uei ¡JIM emú.) determinar el intervalo entre una dosis y la siguiente) o en base a Impotencia (la cantidad de .s. Baja potencia: diazepam fármaco que se precisa para obtener una determinada respuesta: a mayor potencia. por lo que su uso priorizarse tan veloz de 2a4 de allí que se preconiza que su uso a no superar los de de sus más tiempo.nóií si h. Otros con las son: y disfimciones en de la y de la 2 En este apartado dejaremos de lacio grupos de psicofármacos que se incluir en esta harbitúricos. la eszopiclona.. evitar la aparición de un síndíolmen^^sBneñciaT"' ' ' """" """ "' . ! f i I 1 M LJ'1 «! Fu ¡ S lo !'" 1 l « ~ ljj . Beta-bloqueantes. Bósirainmfe PUS tnnnonp. del nivel de activación. desinhibición pskuniotriz). lo cual sirve para . tolerancia y abstinencia. ' i . p o t e n c i a n d o In n(. si bien en menor grado que las BZD. incluyendo un de Su está .. etc. Se trata de un grupo de fármacos cuya función eminente es la de inducir las de mayor potencia tienen un mejor perfil de efecto ansiolítico mientras que las de baja el sueño (efecto hipnótico) mediante la unión a un subtipo de receptor benzodiacepínico. La potencia.) y de muchos de sus de BZD y se en un En definirlos: efectos adversos.y cunductiiaies._Jtokf anda: es la disminución del efecto producido por el fármaco luego de la a los con insomnio. la zopiclona. por otro lado.l r f. Los fármacos hipnóticos carecen de dependencia. Dentro de éstos se encuentran el zolpidem. Al considerar las BZD debemos efectuar una obligada en los conceptos de el zaleplon y sus variantes de vida prolongada. la psiquiatría su uso viene de la de la y del Trastorno de' y Dorado 1994)= El de se a la a la alfa-2-delta de los de lo que la Todas las BZD comparten potenciales propiedades aunque son frecuentes Los efectos secundarios incluyen aumento de peso. Benzodiacepímis (BZD) Desde su comercialización.de. vida J/2 intermedia: clonazepam (18-50hs. 7006). se pueden mencionar ia somnolencia matinal. vida !/2 corta: lorazepam (10-20hs. es a la la específicos de acuerdo al fármaco.s se ñintr1i?on ti « j _ t » i ü'J'ii. ! « í . En el campo de (con el se a una (Moizeszowicz. alteraciones de la memoria -^dependencia: es un de adaptación fisiológica del organismo al fármaco.! IJ A. cuanto más seguido un paciente debe tornar una benzódiacepina más grande es la probabilidad de que se produzca una dependencia al fármaco. lorazepam necesario para que la concentración'del fármaco'se reduzca a la mitad. . esto es. lamotrigina) ción de la glucógeno sintasa-kinasa 3 y de la proteina-kinasa C.o uü de la inhi. entre otros). HosiS.Episodio Maníaco (todos menos lamotrigina) Depresiones unipolares recurrentes Litio. estaría lejos de explicar acabadamente cómo es que este ion actúa en el Trastorno Bipolar (Gould.tales como cefaleas e irritabilidad. de los Hipnóticos y de la Pregabalina den de del de las en farmacológica). depresivo o mixto. el efecto adverso más emblemático tiene que ver tratamiento de los pacientes con Trastorno Bipolar y cuadros asociados (espectro bipolar). Aunque puede producir algunos efectos secun- Dentro de este grupo se incluyen medicamentos que se utilizan prioritariamente para el darios. HiSírdiuis giave que supone el descenso de lus leucocitos a valores que implican im importarte nesgo. (litio. las cuales pueden ir desde un rash cutáneo sin mayor significancia Un fármaco del se definir como aquel. Se pueden enumerar varios mecanismos a través de los cuales el Litio ejercería su acción terapéutica (inhibición de segundos mensajeros. lamotrigina) . lob cana- iia"tO''Tir efe AiíSieoaa Ge^t-rah^irio • © a y dioCiasias saispiuneaí 1 . e Por ello. Su mecanismo de acción' 3. JLomotngm^ Finalmente. la inhibición de la recaptación de la Se de -un fármaco catalogado . KRIP fnrmam eieice su función n través de ía inhibición (ir. Su de en el de la y en tatorios del sistema nervioso central) y un aumento en la concentración del GABA (neuro. Chen. .Episodio Depresivo (litio.Impulsividad / Agresividad (todos cognitivo.5. temblor. ác. a patologías más graves y potencialmente mortales (eritema multiforme o de de emplear el tratamiento de alguna de las fases del Trastorno Bipolar (manía. depre. el uso del Litio obliga a un monitoreo sanguíneo periódico poder pesqui. como ser 8. lu^ glóbulos blancos sin relevancia. Trastorno Bipolar: . Además. al punto ^de hacerlo altamente sión.Episodio Mixto (carbamazepina. medicamento que se pue. u mía a gárrulo*. De allí que para minimizar este riesgo. modulación de proteínas G. mencionaremos a la lamotrigina.. valproico. el con los un del Indicaciones de los Estabilizantes del Humor tipo de profilaxis ante una futura descompensación. prolongar el tiempo hasta la aparición de un nuevo episodio maníaco. Dentro de ías © Trastorno de Ansiedad Generalizada interacciones farmacológicas. con las derrnopatías. 2002). un estabilizador del ánimo debería mejorar la depresión sin las de que un o mixto. Cuenta con numerosos efectos adversos tales como poliuria . 2010). motora. tU/jL/M^co i. hipemcüvidad bición de los canales de sodio y calcio voltaje con disminución de la excitación (el es de los neurotransmisores exci. el control del litio se realiza midiendo (carbamazepina) su concentración en la sangre. Por ejemplo. o fármacos para el del Déficit de Atenci^con^sin AuíJu. 2003). . si se busca una depresión.Discontinuación de BZD sar posibles alteraciones asociadas a su uso. es importante señalar que su administración conjunta con _ o Fibromialgia anticonceptivos orales puede hace que éstos pierdan su eficacia porque la carbamazepina | © Dolor Crónico aumenta su metabolismo.Tratamiento de mantenimiento / Profilaxis carbamazepina) y de la de peso. sedación. disminución del rendimiento . lo cual extracciones estabili- zar su valor de los 3.Tratamiento de la abstinencia . una disirimuuuu df. pero aun así se .26 y de los Principales indicaciones de las BZD.y Manji.. que p M ecien os«_iiai fit-<j<jr. valproico) a (ác. mixto) sin inducir la aparición de (Strejilevich et al.. Estabilizadores del ánimo implica la inhibición de la liberación de glutamato y el bloqueo de los canales de sodio y calcio voltaje-dependientes (White. Stevens-Johnson). inhibi. clínica. el uso de la a un lento de la dosis.6. Metilfenidato. Los efectos adversos típicos son la aparición'de gastrointestinales diarrea). previamente. lo que. disminución del apetito. 2009). y también se los ha ensayado.. galantamina) y los que actúan el glutamatérgico (memantine). (1998). • la ® Dar instrucciones al paciente (información y advertencias). Se pueden dividir en dos grupos: los fármacos que aumentan la disponibilidad de acetilcolina (donepecilo. que en reparos no del todo sostenidos poi la evidencia. el entrenamiento semiológico suficiente para poder realizar un diagnóstico correcto. Es decir que los psicofármacos demuestran su efica-. disminución de la frecuencia cardíaca. la lo que ha en la de la de (Fadel. con relativa ' ' ^ " '"' eficacia. pacientes con algún tipo de Dernencia. cio. de su acción es breve se comercializa en una forma de liberación prolongada que prolonga a las categorías diagnósticas del DSM (Diagnostic and Statisiical Manual. y más allá de esta indi- cación. por lo que que el que sea medicado con ellos note los cambios favorables a partir de las primeras tomas. 2001) como en la "Guía de la bue- na prescripción" (Tabla 9). debería hacer un post-sináptico de noradrenalina (Garnock-Jones y Keating. blemas de conducta. Debido a.i1. Tanto nución de la libido.i..7.ion se en de su en de en o que se . menor medida la CIÉ-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades. APA) y. . Otros incluyen: disminución del apetito3 insomnio. 1^98). Gonej}ecüo. Modificado de. 2011). no en de los cognitivos en sí en los a la de (pro. irritabilidad.tCómo y un a un y Wilens. elaborada por la Organización Mundial de la Salud (de Vries.28 29 y su (y a en a la ny< -u . vómitos). La duración del efecto diagnóstico según dichas categorías nosografías. su uso paicce disminuíi es una dgornsía del lec^jtor AMPA. calambres musculares. 2008). tales como la narco- lepsia o el antiguo síndrome de fatiga crónica. Más aún. la de cal- leu de a (Wilens e/ a/. favorecienüo cu el riesgo de consumo de SUSÍHIICIHS en ios pacientes ron Déheii de Atención (Bjederman. Por otro lado. cuyo mecanismo de acción tiene que ver con la inhibición del transporte pre y que implica que al recetar un psicofármaco el psiquíatra. Mejoradores Cognitivos (Nootrópicos) • Definir el/los problemas de salud del paciente al momento de la consulta.ón f-íi Vlo'/. (¿qué desea conseguir con el tratamiento?). le confiere propiedades nenroprotectoras. Gatto y Serra.^ 'Atojnoxetina. Por el momento. p c . editado por la Organización Mundial de la Salud). Nota. exacerbación de tics y'cefaleas. nreion excilotori? y meiorando las funciones mnési^ns y dei apiendizaje Su iiidicaeiúii es •sí1. a su vez. Bajo nombre se engloban los fármacos que se usan para el tratamiento de los © Establecer objetivos terapéuticos para ese paciente. Es un de la la que la las a y su © Realizar el seguimiento del (monitorear). para el tratamiento de los déficits cognitivos en los pacientes con esquizofrenia. y 4. ® Diseñar un tratamiento (tener en cuenta efectividad/seguridad/costo-efectividad/accesibili- rivastigmina. lo Atención. Entre los efectos adversos se incluyen la sistencia de que el psiquiatraliene que tomarse el tiempo suficiente con el paciente y tener aparición de malestar gastrointestinal (náuseas. . Guía de la Buena Prescripción 3. otros. insomnio. v. en otras condiciones. tanibiéb vinculado con el glutamato. Se trata de un fármaco no estimulante para el tratamiento del Déficit de cia en pacientes cuya patología se clasifica y denomina principalmente según el DSM. alteraciones emocionales y sensoperceptivas).L«ir-¡°. Estos el del déficit de atención no con una latencia y 1998) una se con un y efecto.< p p í « K 1JMDA. Asimismo.. el dad) incluyendo no farmacológicas y/o farmacológicas. que la duración Por el momento. principalmente de tipo Alzheimer. f M Í M r y < ! Í c i f i 'íH « i . en? el efecto a unas 6 a 8 horas. y en el en las "Bases Racionales para la prescripción" (Zieher. nunca será suficiente la in- permite la administración de una sola toma diaria. la industria farmacéutica valida los usos de un psicofáiinaco en base •. dismi. .jpi ) r.^ís (jí-1 niíc» ^ r inn^y ÍÍH niaj < >!<Sj2i'. etc. 1995). Aunque en los últimos años. así como otros gastos asociados al tratamiento: bien si la combinación de psicoterapia y farmacoterapia es más beneficiosa que alguna de .). como psicoterapéuticos. ruando se a un el si . apoyo empírico en análisis. que la lo favorezca) o establecer si para un trastorno 2) ¿Qué evolución. TMICE)... es con de validez trastornos de ansiedad en qué el uso de un . o bien los resultados de los continuamente renovables nieta. HH Uotcmioüto fpor ejemplo pod^H^ 'w DC jjlífíicu C^iiíi/Oiiii ic' nis. para la situación clínica que se le E (eficacia): probabilidad de remisión sintomática. . A la hora de decidir la farmacoeconómicas permiten. fi^'-. Por ejemplo. por olro. Esto da por sentado que existe una gama de cuadros o S (simplicidad): frecuencia de las dosis. a la larga. régimen de administración variables clínicas que no hallarán un beneficio especial con el uso de psicofármacos. la Medicina . nijjr.fiif rid}. T (íoíciabilidad): efectos advcisos y secundarios. estas alternativas en monoterapia. Otto y Pollack.. Con todo. transporte..Posiblemente la en de que e por los solamente locales (ej. o bien determinar si se justifica indicar un fármaco más caro por encima de uno 1) ¿En qué trastornos la medicación cuenta con suficiente sustento empírico? económico en a el ofrece un mayor beneficio sintomático que. que la clorimipr amina a los 11 meses y que la imipramina a los ¿Cuándo sería conveniente el uso de psicofármacos? 13 (Gould. (oral.jjíiicolníipia i pJ I11-' dispour iit un f-1 (^ppii. Howick y Maskrey. por ejemplo. 2013). los son muy intensos mantenimiento de los logros se en un punto de al de .Cuando haya síntomas de evitación graves . con las una ventaja controvertida x en la y de sus las de . un que comparó los costos 12 el con y Terapia Cognitivo-conductual (TCC). se pueden plantear costobeneficio (ante una eficacia comparable de dos fármacos elegir la variante menos dos preguntas: onerosa. ("5 \í>'jj ' el uso de medicación aportaría una diferencia con relación al empleo de la psicoterapia o . por pánico/' que interfieran con la psicoterapia. P (precio): costo del o de los fármaco/s.30 vez la y el se en Para conviene en por un lado. No está de más detenemos en el criterio económico como una variable a incluir al Existen una serie de criterios coincidentes para responder a la pregunta acerca del uso momento de definir una prescripción (Fabrissin y Nemirovsky. horarios de las tomas.En la fase aguda si las crisis o los síntomas negativamente en el (Every-Palmer y Howick. ya que incidir y Tratamiento (incluyendo las recomendaciones cíe expertos). elegir un fármaco en función de un índice derivación a un psiquiatra o al momento de prescribir un psicofármaco. •' tareas de afrontamiento.uisífn loiiíi a la i i i i l p n i e n f a r í u n niiCial cjr. . ^. la sensación que se a es que el uso de la medicación está siendo trastorno que en otros recalibrado. hecho de que un psiquiatra reciba un paciente no presupone que ese paciente deba ser medicado indefectiblemente. inyectable. tratamiento de efectos secundarios.í r x i i ' i d l i ' í f . que en cieitos cu adiós (poi ejemplo. de la el o el es episodios) decidir el uso de medicación? en monetarios. índice teiapéuüco (margen eniíe la dosis tciapéuüra y la dosis tónica). han sido cuestionadas .: RANZCP. 2013).La farmacoterapia tendría farmacológicas validadas dicho diagnóstico. que la y la con un de en a la el ¡•latamienk) de cierta patologías (por ejemplo: de Aspectos gniei ates ) (Cmjpers ei /// . . Greenhalgh. etc.*. rrTtJC íüsíinr I-P._ .. Lenzer. 7013). . 2014. El. Diagnóstico Criterios / Variables clínicas Comentarios / Otras Aspectos específicos consideraciones Se refiere a la correlación entre el diagnóstico que se efectuó y las indicaciones Trastorno I .' i v n ÍJH- Sübiectosis. Poi io dicho. en un Y al las de las Guías combinado que como farmacoterapia ..r í . reveló que la TCC fue más económica que la paroxetina a los 8 meses. honorarios profesionales. y" rt nF. Las evaluaciones de medicación en una situación clínica determinada (Tabla 10). 2014. ~ >» cuenta con la evidencia suficiente que avale que. síntomas de evitación importantes. Cluirchill y Fumkawa (2009). Seidler-Brandler. esperables. de la el y alteraciones sensoperceptivas. Esquizofrenia: NICE (2014). respuesta de posibles^íñclífso podría en a los sobresalto elevada.prefiere Q_. Demencias: NICE 2006. en general.Eficacia comparable a la psicoterapia Faltan estudios comparativos Trastorno Bipolar: NICE (2014). Furukawa. . (2007). de estabilización.tomar~medicación y. Bandelow et al. NICE (2004). Association (2005). Becker.Cuando haya comorbilidades psiquiátricas. (2014). un mayor actual o como antecedente de otros (habida cuenta que.Podrían ser útiles en los pacientes con de Atención: National Health and Medical Research Council (2012). NICE (2005). Wedekind y encima de las psicoterapias. NICE :-.Cuando se presenten algunos síntomas las que se a su y que sea él puntuales: alteraciones del sueño. 2005. con las opciones ideación paranoide. Bandelow et ai. para. Bauer et al.no. Trastornos de ansiedad: Katzman et al.~ d" c vlr :' ~ del o los de la y (maníaco. que (Ley N° 26657. 2002). Lakshmi et. y de la el no las bipolar de y tíf. cambia sus conductas en relación con su salud para coincidir con el consejo médico (en este unipolar tratamientos) las psicoterapias tardan caso5 cumple el con ia prescripción (Mitchell ySelmes. pero como también lo estipulan los reglamentos afrontar las tareas conductuales. depresivo. Los regímenes farmacológicos complejos (indicación de varios o de el de no ios Trastorno En todas sus (aguda. Trastorno por Déficit social . es el en un y el de ia para u^uaja^cii conjunto. 2010) es al . Bandelow. NICE (2009).Cuando el no responda a la No claro la estrés post. Trastorno por . Trastornos Depresivos: APA (2010). (2007)> Trastorno . justipreciar su uso por (2013). Cuadros moderados a severos Respuesta parcial (remisión parcial) severos (particularmente jóvenes ios un beneficio se sostenga ai Demencias bn cualquier estadio de la patología. Faltan estudios comparativos Nota. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2005). NICE (2008). La Depresión en pacientes con comorbilidades en primer lugar. Watanabe y Churchill (2006).Cuando los síntomas le impidan beneficios significativos al explícitamente algunas Guías Clínicas. Es el paciente quien decidirá sí.). Canadian Psychiatric de ansiedad en fase aguda.¿ (2009). 2013). constituyen en Desde el inicio del tratamiun» de la Por lo la de el y el es un predictor positivo de los de . Un a éste es de la alianza terapéutica. es tal como lo señalan traumático .. etc. Perrero et al. Haynes? McDonald y Garg. del modo en que el médico favorece el establecimiento de una psiquiátricas y/o clínicas relación médico-paciente. (2013). Unas palabras sobre la adherencia al tratamiento Trastorno Depresiones moderadas o graves En caso que se requiera un depresivo Depresiones resistentes (a la psicoterapia efecto más rápido del efecto Se la ai el en el cual. farmacoterapia aporte Luego de consideraciones. Rüther (2007). largo plazo. Datos elaborados en base a la siguiente bibliografía. largo plazo. al del fármaco. Watanabe y Churchill (2007). mixto) Kyngas. APA (2007).al. Watanabe. Furukawa. Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2013). (2012). para justipreciar su uso. psicoterapia (combinación secuencia!). Depresiones crónicas más tiempo en brindar una 2007). 5. Desacuerdo o falta de confianza con el Relacionados con el sistema de salud-de! van Hout y Bakker 2002). j.i u .Falta de apoyo social al tratamiento (Tabla 11). 2r. Ha y Roy-Byrne. et al. alrededor del 35%o de los pacientes interrumpieron después de sentirse mejor a los 3 meses (Maddox.Duración de las entrevistas intencionales) informaron al médico.4%? ü í n d i r i rV íihfij.jístigiUcttiZciCion por tomar nicuiccicion la sí (42.Olvidos et al. Régimen de dosificación Por último. Fenton.. grado de insight. 1991).Desempleo sos 2003."! r¡e pa^^-^l-f r r f " • i ~ f l " ~ .. i ' • " • 'i- secundarios • M " » ' ' . .ceicr.. los consejos médicos (auto-eficacia) .1rJ -. 1994. No obstante. 1997) tales corno un en el de un en el de la o .oí herho^de qiie^i rsian^jn. ú l t i m o pinito. i . Antecedentes de falta de eficacia del la del las de el . 1990). psicosis o deterioro cognitivo ser destacado.? .Bajo nivel de educación Una importante causa de abandono de la medicación es la aparición de efectos adver. los - que no lo (Daltroy y Líang.Disponibilidad del piéd. Leckband y leste. es destacable que sí la .¡ i ¡ f .. y Kerr (2005) y De (2003). .vK.2%)). Heisler. Patología asintomática j Thompson. 2002. 2000: et al. en la mayoría de los ca- sos sin informal le al psiqídatia al respecto (Mitchcll et al. / < . .Disfunción familiar probabilidad de secundarios se discute con el de que comience a tomar la medicación.No de los . Uso de sustancias El abandono de la medicación es pasible de ser verificado en los diferentes trastornos.Creencias sobre la enfermedad y los .Sentirse bien Se estima que la mitad de los pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (Vergouwen. Levi y . la mayoría de los pacientes que abandonan la medicación no le . 1994) y 55%> interrumpió luego de sentirse mejor a los 6 meses (Demytte.34 CRISTIAN í GAP A Y TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGÍA 35 s . no . Duración del tratamiento dad de tratamiento es otro punto esencial.-¡ry-in n rj:.'1. Está claro que cuanto más coincida la opinión . porcentaje oscila entre el 25 y el 60%o.Desesperanza'" • . Según sendos estudios de Maddox y Demyttenaere.CÍP loe eíecios '.» o Vi////.Motivación para cumplir y expectativas . Disponibilidad de tratamiento efectivo naere et al.'[•/*. . 2007) En un e. 2005. --T -.->r . MudifL. Cowley. .' '-v-'"1!" °' de! disminución de la respuesta farmacológica al plazo.2%) y el (31.i t u f á r m a r o lo discontinuaron. 2002. 2001). aceptación de la patología .No entendimiento de las instrucciones .Deterioro cognitivo Relacionados la económica/ (Osterberg y Blaschke. Depresión. Dolder. 2000). .ii üíípGifíiíiCiLt de cMr. bu U ^uiiiu úr.Incapacidad para desarrollar apoyo . entre el 50 y el 60%> de los pacientes con Esquizofrenia y médico equipo tratante hasta el 65%o de los pacientes con Trastorno Bipolar tienen un bajo índice de adherencia ..Falta de . ' i_ :s . 2002.Bajo nivel socioeconómico Se cuenta con factores que permiten determinar un riesgo elevado de baja adherencia tratamientos. el 60 y el 75% de íOb pacientes íi los que se les picsmSió un p í . .! < > « ¡. r pioh 1 * i .. A su vez. Perkins. . . 2003). . . .. .stnr]in en H Reí a e i «nací os e«u el -nnéclieíi • jiie se cipjjió ^ LIP... i . . 1997.Costo de la 1998. et al. ' ^ ' í . se reduciría o la discontinuación del fármaco (Maidment.Preocupaciones sobre la dependencia . el y 2002).' ^ al. Dunn. Colom el (no .-rr-rvio > ¡ ? r ~ ' » f .Deseo de manejarse independientemente de . í . i a h ' m n í (1^ p a i o l o ^ í f . la .inor»o r í p * Preocupaciones i. Severidad de la patología de la medicación una vez que el paciente se siente mejor es interesante y merece la pena disponibilidad .Relación médico-paciente a la medicación (Lacro. .'. Col. los los propósitos de la el de de en con. tema er c timarte tai y se convierte en alarmante si ce oír-scí ^yr> lasfcSTíi(JisiiCfi¿al i espumo. . .s 1 — . mental » l r l 32. uti tino. el ahanHnno -' Preocupaciones sobre el costo.%v'« '-'.' i^-'jiies rsgr'H'idas pos i o? padecer fueron. úe IV-1L. . .Distractores extemos comunitario y capacidad de autocuidádos La en la es la de al el . . i r • . Cambios frecuentes en el al Así.? ipiio^t^ dr mas -1r 9000 picantes ' años r-r »íf ^ L r n M i ^ » | M T Mihiv* nna p i n v í i l ' .Provisión de medicamentos et al. según algunos estudios . las creencias del paciente asociadas con su enfermedad y con la necesi- . Blyler y Heinssen. y las de corto plazo convergieron en un de en lo e20. R.. eficacia de la psicoterapia y la en el de los y de/practice_guidelines/guidelines/ocd. medicación pero asumiendo el lugar que le corresponde. 175-187. P. y Kronholm. La industria farmacéutica enfrenta el dilema de encarar la onerosa e incierta búsqueda Bauer. E. /Uistraüan Centre for Postiraumanc Men«al rlenitii (20 i 5). B. C. La psicofarmacología mejoró sustancialmente randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for ^ la calidad de vida y la evolución de los pacientes con padecimientos mentales pero esto no anxiety disorders. riricíu. 2(2). 18(3). 150. 27.o"g/rb/asrei°. V. C. Hróbjartsson.. Pfennig. L. (STEP-BD). E. Wilens. Journal of Clini- cal Psychiatry. al punto de Castelnuovo. Fanaie.International Journal of Cognitive Therapy. A. Triase. Meta-analysis of _ y sin renegar de los datos de la evidencia. se replantea la' conveniencia de incluir la medicación en un evidence for selective reporting of outcomes in randomized triáis: comparison of protocols to tratamiento psicoterapéutico. La.ii«u<" hnt. Martinez-Arana.ShcbS LJisOider aM Fostlraumatíc sircas Disorder. 137-148. 50(13). (2007).. .. Koole. L. Por lado. Cuijpers. como los trastornos tion-deficit/liyperactivity disorder reduces risk for sübstance use disorder. desde luego. ninguna disciplina del campo de la salud...pdf. al desarrollo de nuevos productos que a los ya existentes. Sher.. 2004).36 Un del ser el el A i. por un metanálisis de comparaciones directa. H. U = 5 Becker. Haahr. World Psychiatry. 841-845. Clinical factors associated with in euthymic bipolar patients. JAMA. W. . (2010).org/pb/assets/raw/sitewi. 7. CNS Neuroscience Therapy.. Clinical Practice Guidelines: Treatment of Schizophre- a la publicación de los resultados de los ensayos clínicos (Dwan et al. G. En nos de de la Col. 549^555. Guidelines for the pharmacological treatment of-. Neuropharmacology. ujíi|. anxiety disorders.y< iiioui' A n r i Of K I I ¡ « > J I f . (2005). comprensión de estas patologías (por lo demás. (Ghaemi. L. D. T. 2014. Budapest: Animula. M. P. M.. J.. (2004)..I /i t i l 1 . T. Benabarre. Friedman y Richter. E.En T. Beekman. A.. 104(2). M. 67-104.. Reinares. k':.. T. C.. E. su y. D. sin excesos. Pediatrics.. F. S. A. Perlis. Archives of Infernal Medicine. Healy y E. Bschor. (2000). El estado actual de lapsicofarmacología invita a una reflexión alejada de los dogmatismos Bandelow. published articles. U. Chan.. 2457-2465. lo que supone un escaso avance para la terapéutica pero care. y Bunevicius. pp. G. Ostacher. A. 16. 12. Canadian Psychiatric Association. P. 2008. R.. nia.. Mattia y Posternak.. World Federation of Societies of Biological Psychia- de nuevos psicofármacos con mecanismos de acción novedosos y más efectivos o seguir try (WFSBP) giúdelines for biological treatment of unipolar depressive disorders in primary aggiornando moléculas existentes. A. care. N. 61. P.ajusta. Sijbrandij. (2013). H. 7S-57S. T.pdf tratamiento psiquiátrico. Is It to Add to 6. J.. pnr-de m e i o j n r el cumpjimienio cíe las of AüLiít. 291(20). 7 U I O R-oup^udo He: hnp.. Un Bowden. ty Disorders? A Meta-Analytic 'R. Empirical los psicofármacos se. C. 7.. ACPMK. Psychiatric Association. (1997). y Faraone. E. y Roy-Byrne. et al . y Gasto. 8. Colom. A. a la representatividad de los ensayos Carlsson. 2004). Seidler-Brandler. y Alunan. Cowley. 243-249. Hróbjartsson. la es que las fisiopatológicas más (2012). Ausuaílau Guideiiiirti fui ilir. Ketter. B. 2002). Vieta. en la medida que la utilidad de Chan. está en condiciones de hacerlo). The World Journal of Biological Psychiatry. S. Mick.. Pharmacotherapy of desarrollo de drogas destinado al tratamiento de patologías complejas. 77-84.. Calabrese. Haahr. Ha.eview. Ban. 8(3). The Rise of clínicos (Zimmerman.). et al.e p. A. Shorter E (Eds. Tn-Minu/ni pin en pJ contexto de un tratamiento combinado. et al. Shirzadi y Filkowski. . 5 5 5-5 61. The World Journal of Biological Psychiatty. fueron creciendo los cuestionamientos Canadian Psychiatric Association. A. M. Spencei. Wedekind. A.. Y esto incluye a los tratamientos combinados ya que. (1999). obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary c de las ciencias sociales o de la espiritualidad. G0tzsche. Canadian Journal ofPsychiatry. Existe suñumie apoyo empinen» paia sossenei que lapsus/Leía. M. ..Hoi "3IV-! Fdiiion.. Aírns and results of the NIMH systematic treatment enhancement program for bipolar recientes no están fructificando en moléculas que trasciendan a la práctica clínica. D. G0tzsche y Alunan. G.F./ ticular. y Rütlier. 160-": 175. International Journal. por lo la al rAW/sitewide/practice_guideÍines/guidelines/mdd. M.. T.. R. ofPsychiatry in Clinical Practice. in of Clinical Psychiatry.. The and particular con la evidencia general y de guardar una expectativa alentadora al usar reactions in hospitalizations of the elderly. (2007). Victoria a tal B. de la efectividad). (2010).. ce-Based or Evidence-Biased Psychology in Clinical Settings? Frontiers in Psychology. (2007). D. a la influencia de la industria farmacéutica psychopharmacology and the Story ofCINP (2nd Ed. sessive-compulsive disorden Recuperado de: http://psychiatryonline. 58. Practica guideline for the treatment of patients wíth ob. M. y Reynolds.... etc. T. Mclboumc. 124-128).. A. implica. R. E. (2012).e / f ir MI-. t^htjiítii'i oí i/riiK^ju vviíh id* las al y al uso de la en jni Jrr/. en los últimos o quince años. inversión las Las al Biederman..« srur dic^. D. (1990).//pcychiíií t vonline. J. Empirically Supported Treatments in Psychotherapy: Towards an Eviden- promover una revisión de la real eficacia de los psicofármacos (es decir. Andersson. que haya dado una respuesta definitiva y total al tratamiento y a la Bandelow. S. Gambíe. Waiters. Fnzlh». Pre- wiíh generalizad anxiely disorders in a conimimity setting.Dewé. t n «JüliíOÍiülíLL ! . K. Davies. c!001666. (2014). S. / . Lehmann.). SL comparison of hrief psychodynarmc psychothei apy and phanTiacolherapy treatment in snbjects Kesslpí. W. PLoS Medicine. Cochrane Datábase Systemalic Review. (2002). ?-(8). / / • ' } i ^ i ' c i i ' i ^ /uir-S i"Ú!"jJÍ-«' SJ C . M. pllance wiih amidepressanls in a primary aire seíting. liitrodíiCCiC"!1 d ¡í" /M. D. 1: Bevond lack of efñcacy and adverse Evidence based medicine. En Psiquiatría. H. Shirzadi.A. JAMA. Dunn. R. S. Halsband A (2011) TYntnmientos nsirofarrnaoolópicor» y otras terapias de base biológica. G. M. G. (2005). M e* al (7014) schizoplneiiia: empiíical and clinical findings. Randomi-- Buenos Aires: Panamericana. M. G. Prevaience of and risk 1. 1 5 11-15° 8 Ley N°26657. T.. r/jcM^u. F K. Higgins. Los factores económicos y la prescripción farmacológica.K . Ed. 119- (Ira. g3725. 2 de Diciembre de 20 í O |l/ Q'aeini. B. Bames. J. Í ' .. 15. Psychotherapy plus antidepressant for panic recent literature. L. Clarke. Thc complanes v/irh arlidrpreccantc in señen> pn í( - 1ry: ihe case oí lamolrigme m bipolar disorder. Lewis. 1079-1087.. y Churchill. 4. 530-53Q. M. 908-914. Jufe (Ed. Pnblicaticn Lias and Hie i/Iiarjoa^cutic.. A.. (1994).291. hyperaclivity disordei in children and adolescents. sants for panic disorder with or without agoraphobia. o venir. Schizophrenia Bullctin 23(4). y Serra. S. Ley Nacional de Salud Mental. Mugnolo. S. L.. Howick J. Revista Argén riña de» Fabrissin. Gelenberg. 6?fSupp] ?°). Pnediatric Drugs. 51 -56 Kyngas. Relationship between conflicls of inleiest and research re. Verte*.DemyHenaeie. McDonald. et al (2007) A l^-month obsessive-compuisive disorders. Pelemos. (1993). Detenrinants of ínedication complia^o^ in K-?1zirrm M A } Bleau. How evidence-based medicine is failing due to biased triáis clinical applications. l c >9() to 2005.. G. Watanabe. Ansioiíticos e hipnóticos. y Jeste.. H. Buenos Aires: Sciens. ^05-312 Leid^rman. A.!üíiy r L-UHH" N iriuuüL' t^omp j. A.. neurociencia. Friedman. valence and trealment oí mental disorders. B. M. 1. R. Tratamiento farmacológico de las demencias y poten. A.. J (201 3) Why we can'l trust clinical guidelines. N.. Yol IV. A.s Kjepiistpd^ T< Van Ampnngen. et ai. El Tratamiento Farmacológico en Psiquiatría (2da. y Pollack. et al.. 171).. (2004). / '.. Chokka.. B. 63.. G. (1997). S } Blylf*i. Vértex. Haynes. Dunn. y Garg. G. E. DemJei. R.. Jusl keep laking the lablets: adherence to antide sorder Clinical Psycholog}' Review. A. J. R.: Fvidence Based Medicine Renaissance GrotiD. CÜPSU'PO de psicofármacos en la Garoock-Jones. Zieher (Ed. BMC Psychiatn* 14 Suppl. Bouianger. y Nemirovsky..). Cochrane Datábase Systematic Review. E. H. Jufe (Eds. K (\. Watanabe. E. T. cohort studies of clinical írials.. Heerlein A. 69(1 0).. 2880-2883.vs first generation antipsychotic drugs in Fadel. . F. 151-162). y Churchill. 107-118. K ( ' i O O ' ) Kisl< (íictois and |)induMorp. O. (1995). Pincus. Journal ofGenei al Internal Medicine. disorder with or wilhout agoraphobia: systematic review. 549- Funikawa. J. y Katona. D.s Thase. T. ladclc:í. posltraumatic stress and Ferrero. M H. E. M. Meyer. J. S.5 Pieró. B. H. (2008). J. . H. Buenos Aires: Ed.. En L. CATIE and CUtLASS: can we handle the truth? British Jounwl Í2008X Thft hisiorv and cnrrenl s í n i ñ nffuiHrlenrpRSíml rlinical lri?)1 dp^ipir i nal! TO art'nn fo" nfP<:vchintr\> /o?( \ ) 1 6 1 . y Richter. Eiiropcan Psychimr\>.! i . Lcnzei. 637-651. M. E. De B¡e. 819-844 pressanl treatment in older people in primal y care. A. (200^) Atonioxeline: a review oí ifr use in altention-HerHt población general de la ciudad de Buenos Aires.1 6 1 proof-of-concept studies. 352(24). M. A. Archives of General Psychiatiy. E. E. (2002). E. Gatto. BMJ. Before they called psychopharmacology. Otto.. R. ^.. M v Thompson. Maidinent. /. Liviogston. Fassina. v Keatuig. et al. . ' icinji^. i j h r i g i . C. and selecrive publication. 752-757. (2001). P. Journal of Clinical Psvchint¡y.The New Fnglarui Journuí of Lvíeuicine. 20(6).. Daga. Dlfson.. A. ^ení'on. 188. McDonald.P. Massola. Jones. R. D.. N y Massi 3 J.N°:CD004364.. Fvidence playnes. B. A.. (2009). N. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central . G. Linardalos. InícrnaticmalJojmal ofGei mine Psvchiatj).. R. Altrnan. factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of Furukawa. A meta-analysis of treatmentoutcomefoi panic di. (2014). y Lieberman. A. (2005). Combined psychotherapy plus anlidepres. F. sed controlled trial of effect on quality of life of second. W. Interventions for helping paiienlp for thc selectivo reporting of analyses and discrepancies in clinical írials: a sysíemaíic review of to foliow prescriptiüiis for medicaLions. e t a l . Lantén*. y Montague. 37-60). Lcvi. (2008). '-/<i:i '. » : . P. Canadian clinical practice guidelines for the maiiageiiient of anxitrty. M.. pp. y Maskrey. T F. InfoLEG. í. Dolder. y Howick. Bruscoli. H. J. Neuropsychopharmacology. 85-91. 203-226. De Tro ver. E. / . Ed. (2014). 288(22). (2001). Leckband. oould. t'n M L-'diliytldíiaeic". 69-75.'/» nnn in '. Helping patients foliow prescribed treatment: Every-Palmer.. (4). P. 11(6). y Filkowsld.demencias Jufe G. 63. J. W. (2013). R. L. T.. Síerne... 346. (2002). sults. Frank.. Journal ofEvaliialion in Clinical Practice. (2006). Buenos Aires. En G. K. H. N. 11(1). Matthews. 48-53. CD000011. Journal of Clínica! Psychiatry. R. b •" n ^ g u i j i . Dwan. 19(1). Turner. M. P. a movement in crisis? blvíJ. The British Journal ofPsvchiatiy.).. (2011).. A. S. J. P. / 7 í K ) . Garg. Medscape Journal of Medirme^ 10(^)7 2 í í tice. (2006). pp. X. (2006). 10. oí '*oinpha?irc n\ depiessioii IturofjCun f-ltii- fiuiniücoíog)^ 13(3). . C R y Heinssen.. Wikinskiy G.. Lloyd. R.. O. Jmn nal of fuñica! PsvchialTV.. 348. Tratado de psicofarmacología y 1). schizophrenia: Cost Utility of the Latest Antipsychotic drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS ciales nuevos blancos farmacológicos. K. Í3830. BHe^ R .. R. 553. J. 10-33. í 7(t>6i. Psicofarmacología Práctica (pp. (2007). Lacro. 2515-2523. 892-909. A. W.. C. (2001) Coni Grcenhalgh. X. Seizure. Los ensayos terapéuticos y la práctica clínica real. Predictors of good compliance in adolescents with epilcpsy. C. R. C. H. UÍIKA . et al. J . A. T. Hayhurst. Journal oj Psychopharmacnlogy. D. 20(84). V. Zimmernian. (1997). 61. A. B. Kational for Clinical (2009).i i. i o). K. 355(15). 1 i 21 . G. the macology.Recuperado de:https://www. de: https://www. Recuperado de: http:// Alzheimer's disease. 27(Suppl.nice.B. V.. T. Journal of the American Academy of Child and Adules cent Psychiatry. S. (2004). books/omdj3pen. hyperactivity disorder. Nemeroff (Eds. disorder-ptsd-evidence-update2. What's antipsychotic drugs? Currení Opinión in Phar. Biederman. Piette.. 4(1).. Clinical Guide... M.gov..uk/ S.org. R. bipolar in adults. 39 National Institute for Health and Clinical Excellence.uk/guidance/cgl85/evidence/cgl85-bipolar.Clinical Practice Points on the diagnosis.. Schatzberg y C. to for de: http:// deline 185.. M. 165(15).uk/guidance/cg42/evidence/cg42-dementia-ful. E. CA- National Institute for Health and Clinical Excellence.drugs: a novel for psychopharmacology.uk/guidance/cg26/evidence/cg26-posttraumatic.). parisón of patients treated with clozapine and haloperidol. Schizophrenia And Related Disorders.uk/ Meyer.. Jounml uj Clinícn! r\\yLlniíiuy e. (2014). 1751-1761... pp. de Psiquiatría.40 II. (2009). S. S. guidance/cgl78/resources/guidance-psychosis-and-schizophrenia-in-adults-treatment-and-ma.uk/guidance/cg31/evidence/cg31. New Zealand Coliege OfPsychiatrists Clinical Practice Guidelines Team For The Treatment Of hyperactivity-disorder-adhd-evidence-update2. Preskorn (Ed. 102(2). Considerations When Selecting an Antidepressant. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. Recuperado de: http://www. line 26. R.who.. (2009). Pedia. lescents. Clinical Practice Guideii- der: Diagnosis and management of ADHD in children. G..nice.). (1999). Royal Australian And New Zealand Coliege OfPsychiatrists... 1525-1538. J. N. CNS Spec- National for Clinical Excellence. Y. G. Psychiainc Services.). Sheehan. y Raj.. (2004). 71-73. gical Medicine. Heisler.-(20058). Benzodiazepines. Vv'liy üuu't petüeois íake tlieu ÍTKÜÍCIIB-? KuabGnS ancí soiuuüuo (WíSuu|jl. 53-57.nice. interventions in the jreatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. Davis. B.org. 'I. Spencer.. children with ADHD. S. J y Seímes. II Consenso argentino sobre el tratamiento de los Trastornos bipolares 2010. M.tri. 3-55.iiice. Recuperado de: http://www. 1749-1755. psychoucs. C. Dagerman. (2006). The American Psychiatric Puhlishing Textbook ofPsychophármacology (4th Ed. Cooper. Lerner. Growth déficits in children with attention déficit Clinical Guideline 31: Recuperado de: https://www.es... guidance/cg90/evidence/cg90-depression-in-adults-update-evidence-update2. J. T.J.nice. Attention déficit hyperactivity disor. Ü3*/ Í13 C ' Mcmeroff. (2003). OJ. Post-traumatic stress disorder (PTSD). J. E.com/1' National Instituto for Health and Clinical Excellence. (2008).pdf Outpatient Management of Depression (2nd Ed. Inc. Sabaté. (2006). gentina. D. Ismail.uk/guidance/cg26/evidence/cg26-posttraumatic-stress. i2ú()3j Impioving aiiuüepieKSQpl auheience.pdf disorder-update-full-guideline3. (1998). ClinicalGuide.28. D.uk/guidance/cg72/evidence/cg72-attention-deficit. stres's-disorder-ptsd-full-guideline-including-appendices-1132.. S. obsessivecompulsive-disorder-full-gúideline2. Medication continuation and compliance: a com- 26. S...au/_files_nhmrc/ Preskorn. Psychoiu. V. J. Bipolar disorder: The management of (Issue 1-2). Spencer.int/publicatioiis/2003/9241545992. * assessment and management of Attention Déficit Hyperactivity Disorder in children and ado. From chiorpromazine to Olanzapine: a brief history of anti. M. of in Clínica! de: http://www. P. Multifunctional . K.org. Journal of Clinical Psychiatry. En S.l-guideline-includiiig-appendi. Vértex Revista.org. 527^537. ClinicalGuideline 42. 14(2). . Clinical Guideline Rosenheck. ¥7(8). (2000). . yoimg people and adults. •publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903 . 178. II). (2005). Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with dementia and their carers in health and social care. whqlibdoc. National Institute for Health and Clinical Excellence. (2006). Recuperado de: http://www. y Kerr.html. Psychosis and schizophrenia in adults: trums. Dementia: Supporting people with TIE-AD Study Group.Commonwealth of Australia. L. Faraone. et al. M.iiice. En A. Y". Evidence Update December 2013. Krein.ii. (2014). in primary ClinicalGui. Stahl.preskorn. (2010). H. 501-506. (2005). M. (2012). Chang. 2j-Jü mental heaítii treatment: resuits irom me N aliona! Comoibidity Survey Replication.org. Archives of Interna! Medicine. et al.org. A. S. National Institute for Health and Clinical Excellence.Recuperado de: https://www. Schneider. rating medication nonadherence due to cost pressures.F. Obsessive-compulsive disorder: Core Arlington: American Psychiatric Publishing. New England Journal of Medicine. y Sinipson. Ar- nagement-pdf. www.nhmrc. Hsiao. J.org. Tariot.nice..nice.org. 465-486). J. M. et al. Choe. ces-172. Post-traumatic disorder (PTSD): Study Group. Does prolonged therapy with a long-acting stimulant growth in the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. S. Recuperado de: https://www. S. 382-386. The role of patient-physician trust in mode- National Health and Medical Research Council. nes Team For The Treatment Of Schizophrenia And Related Disorders y Royal Australian And line 72. Concerta National for and Ciinical Excellence. / Psychiairy. y Wilens. A. Í2üü7). 45(5). J. T.s-. B.. Post-traumatic stress disorder (PTSD). (2013). J. K. 9. En A. A pro. J. L. J. (2008).. Adler. con el objeto de hacer el diagnostico. Should treatment for depression be based more 011 patient prefe. macoly. K 7 Furukswíi/í' A í?009).. Buenos realidad. I. f^Mi^d pp 1 5P. Wilens. anhedonia y conducta asocia!. . /v '/'-»/ ^^rhr-ff^O.s Kupfer. Ca.DAVID G.. A. H. J. Además de la fase activa de este desorden existen las etapas prodrómica y residual. Jufe (Ed. S. S. lo que dificulta incluso las actividades de la vida posal for an updated neuropsychopharmacological nomenclature.il . Bipolar Disorders.7% de la pobla- Winter. European Neuropsychophar.. Journal ofthe American Academy ofChild andAdolescent Psychiatry. B."./P(80). Schatzbei'gy y C. M. La esquizofrenia es im_desorden^r^k^y^liMtante que afecta 0. N .i ' '>¿v>( Wtilanabe. Adams. (2014).. 2013) incluye ciertos nadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for componentes clave necesarios para hacer el diagnostico tales como la presencia de delirios. Mattia. S. 21-31. y ManjL H. (2008). M. nostico y Estadístico de los Trastornos Quinta edición (DSM-5) (APA. E. En G. New Jersey: .3-0. Nutt. cognición y emociones (APA. El la Zieher. todos with bipolar disorder: 2013. H. M. R. T. A. un Zimmerman. 24(1)..) A. et al. H.. S. (2013). que un 48% de no se a los (Marcolin y Elkis. Aunque/el grado de estos trastornos varía mucho de un individuo a otro. (2011). D.. •' .. Psicofáimacos y teorías etiopatogénicás en Psiquiatría. • • S. Retrasen. D.f • f J. L. Receptors. Are subjects in pharmacological treatment como disminución de la expresión emocional. 15(1). A. Individuos con esquizofrenia exhiben deterioro en una o múltiples áreas incluyendo déficits en el funcionamiento social y ocupacional.ifj /. • . Schaffer. Alda. en las cuales los síntomas negativos son particularmente comunes. (2002). K.T. desorganizada o catatónica. ip. r h » i r r l n l l .... DONNA M. 47(1). et al. • ' V Wikinski. M. N. An Evidence-BasedApproach. M.r -"r'í oí v«í'íÍP. diaria. 2013). S. D. Journal ofCliwcal Psycnitmy. y Barber. los síntomas debe de ser evidentes por un mínimo de seis meses.42 D. Neurotransmitters. Kennedy. Beaulieu.. triáis of depression representative of patients in routine clinical practice? American Journal of Psychiatiy. . 1005^1014.. V. 17-18). Editorial Pelemos. roifihm iies for pFiiiiG diSuídci. Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of alucinaciones o desorganización del lenguaje por un tiempo mínimo de tres meses. Neineroff (Eds. Misuse le Befftiiieiéii breve de! desorden and diversión of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literatee. 7. L. (2003). Psicofarmacología Práctica (pp. 469-473. . ción y que involucra trastornos en funcionamiento. J... R (2013). Sgambati. 5-8. También cognitivo que a menudo es evidente del inicio de la psicosis. aproximadamente. 1.. (2009). 159(3). Como resultado. SignalTransduction. L. Gould. Yamawaki. et al. Spedding. Sawtelle. y Posternak. SUDAK . 2005). el Manual Diag- Yatham. E. ]. tienen un resultado favorable (Hegarty et . T. Parikh. inhabilidad de iniciar y completar metas. 8). experimentar una variedad de disturbios de ia percepción y un proceso de Aires. 1047-1057. S. J. 1--44. CBTandMedication. M. S. and Second Mésseugers in Psychiatnc Dísorders. S. Vértex. y que persiste aún cuando los sin- (APA. pobreza de lenguaje.). Prólogo. 196-200. • 54(Suppl. La esquizofrenia es unajenf^ se en la un curso crónico y con un y con en el la al farmacológico es variable.).iiv > i r i ^. F.UCÍII une L)uicihuse SysTeinuiic Rwi White. Moller. (2001).. Mechaiiisin of actiori of newer iinlicoiivulyaiiis.'!. Del contexto de descu- brimiento al obstáculo epistemológico. cuando la sea tercera parte de los pacientes. los constituyen la fase activa del desorden. rence? Journal of Patient Preferen ce and Adherence. 2013). J. El o ella también puede tener conducta Zohar. antipsicóticos.ai. de TCC. 1997). algunos estudios han totales. estos medicamentos no tienen un significativo sobre los síntomas negativos .. hay evidencias que apoyan a la Además. Esto requiere un plan de tratamiento multimodal. ya que el tratamiento farmacológico es considerado el tratamiento de gado. Aunque la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es la intervención más estudiada la esquizofrenia y mejorar el funcionamiento. En décadas recientes. la terapia de apoyo (Dickerson y Lehman. que es un (Rowley la de et al. . aún en pacientes resistentes a los medicamentos (Burns et al. . 2. Psicoterapia 2 9 Tratamientos La psicoterapia fue en el de las la pri- mera mitad del XX. Estos medicamentos bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y son efi- caces en reducir especialmente los síntomas positivos tales corno delirios y alucinaciones Revisión de investigaciones en apoyo del uso de TCCp (Rowley et al. Estudios han demostrado que». Sin embargo. de de la son ei al el apoyo con la sus y • Aunque los medicamentos antipsicóticos disminuir los síntomas positivos de síntomas. al manejo farmacológico. terapia personal (Hogarty et al. Los prime- La meta del tratamiento con pacientes esquizofrénicos es reducir síntomas y mejorar ros de estos tratamientos fueron adaptados de la psicología social y se enfocaron en ayudar su funcionamiento y calidad de vida. los una y el troducida y a de el de su es del 5% y La de (Chien y Yip. 2013). 20i3j. al longitudinal de la esqujzoiiema. y 2015). la recuperación es a menudo incompleta. medicamento.1. 2013). 2001). sufrir esta enfermedad son abordadas mejor con psicoterapia. Sin que pue- den interferir la al y el social e interpersonal. lilp-jlLiiliun pUSlÜlcil y ¿O J nOiv^jL ^Í-'jVVi'. liieitub. cada síntomas. 2011) y la o sobre la disfunción cognitiva. Beck realizó un El de ei uso de abordaje temprano en un paciente con delirios (Alford y Beck. una enfocándose en de esquizofrenia y con variable en técnicas y el y de (Chien (por activación de y Yip5 2013). Las marcadas consecuencias psicosociales inherentes a "' terapia con enfoque en la familia (Rector y Beck. empezando con la clorpro. aunque no todos. mejores resultados (Valencia et al. t aL. distonía y con el uso prolon. incluido grupos de psícótícos. n ciemos de mcHir^rnentos CManJer estos medicamentos no carecen de erectos colaterales iaíes como de y otros LilUjiOüiOó ilx'üliuOli'-O^.¿0 { JjL_.. i^H. y más combinada con investigaciones de farmacoterapia. aunque: antidepresivos y medicamentos para ansiedad se usan para aliviar a diferencia de TCC para depresión...'y -. En general estas intervenciones han Un estudio encontró que la TCC redujo tanto los síntomas positivos como los síntomas sido más frecuentemente probadas en pacientes con esquizofrenia. Los antipsicóticos fueron introducidos en los 1960's. No que el de la El con los de la en de con o como parkinsonismo. Farmacoterapia psicoterapéuticas alternativas entraron en uso vez que se encontró que los tratamientos farmacológicos eran menos que adecuados los esquizofrénicos. Algunos estudios. de TCC empleadas en ei tratamiento de la psicosis. una segunda generación de antipsicóticos ha sido in. 1994). 2012] Muchos pacientes expresan y comúnmente son ahora la primera de (Cluen y Yip.~20Í3). un de 2. 2014). que la tratamientos estos es La. 2013).. tales como terapia familiar y psicoeducación (Elis et al.2. ha sido desarrollado en varias formas diferentes. 2004). a las familias a reducir la emoción expresada (Tarrier y Wykes. un o-efcr^cia coi intervenciones DCÍC<~-RO'. han mostrado. . Estos resultados'pueden mejorar combinando otros resumirá la evidencia de la TCC en Psicosis (TCCp) y describirá e ilustrará las intervenciones trataiiiiMtos'psícósociales. TCC y el entrenamiento en habilidades sociales pueden ayudar a reducir los Este capítulo revisará brevemente intervenciones farmacológicas para la esquizofrenia. lus objetivos del ir de la del Limitaciones de ' . 2001).. Rector y Beck (2001) encontraron que la TCC dio mejores resultados que todas las otras los pacientes que reciben tanto medicamentos corno tratamientos psicosociales obtienen ' psicoterapias alternativas para los síntomas positivos de la esquizofrenia. 2001) corno intervenciones alternativas. síntomaá negativosXEIÍs'"'eTalT. que ambos. y el segunda de son los de psicosocial es la más que ia excepción (Stain er al. a antipsicóticos atípleos.] : -^ !' . 2004). destacan la importancia de la alianza terapéutica y al. et el paciente. 2014). los resultados eran mayores cuando los evaluadores conocían los objetivos del tratamiento.lar teiac . y (2000) en un de 90 McKenna. í^ /^ . que la TCCp tiene un efecto modesto sobre los síntomas positivos y que otros mando en pacientes en pacientes cuyos síntomas respondían pobremente a farmacoterapia síntomas mejoran aún cuando no son el objetivo del tratamiento. vo de comparación.. Favrod. et al. ensenan al paciente estrategias frente a las creencias acerca de los delirios y alucinaciones. es de en con y no re- y el activo" del no claro. resultados variables. de TCCp con . entrenamiento en habilidades 7 es el número de pacientes a tratar para prevenir una recaida (Valmaggia. Lehman. Steel. ]. . ofreciendo contacto interpersonal con un profesional (befriending).. psicoeducación. que indicó una disminución significante en síntomas positivos. (2014) y te.. relacionadas con recaídas y re-hospitalización después de TCC para psicosis (Dickerson y do de prejuicios indicó que los de TCCp son de pequeño (Jauhar. 2004).. . Í I V .:"•' -n: •'"''••-•-ySv . uso de substancias y mayor disposición. Otro estudio individual de pacientes resistentes a tratamiento con medicamentos antipsicóticos de generación. 2005). y concluyeron que la TCCp es efectiva en reducir síntomas Una modificación interesante de TCCp fue el combinarla con entrevistas motivacionales positivos y el entrenamiento en función social más efectivo para los síntomas negativos. no . 2010). y de apoyo. tratados TCCp cinco El a en Los los del de del 50%.22. 2010).|llu ici Y-v^p. obteniendo resultados positivos con disminución en el Este análisis solo incluyó estudios que tenían un grupo psicológico como tratamiento acti. describe las características de pacientes. especial. proveen psicoeducación. * > << üprr. Los autores notaron que (Trower. t i t r^uiíi-i. """' (2012) adaptaron TCC para psicosis enfocándose en síntomas negativos dentro de un ' Existe un número de meta-análisis acerca de la TCCp. et al (2003) un los la mayoría desarrollan la conceptualización del caso para la problemática presentada por síntomas negativos comparado con el tratamiento enriquecido usual. del y que receptivos a ciertas contiadicionas o delirantes. activos resultaron significantemente mejor al final del estudio. (2011).^ip. TCC y TCCp fue con un (befriending) fue de 10. las de spondieron tan los con y con mejoría y la de los de a (Tarrier y Wykes. 2011). Erickson y Brenner. « / . los estudios han sido más extensos y más rigorosos en metodología (Wykes. .. > ^ M ^ t. mostraron diferencias entre los dos en cuanto a los síntomas negativos -ambos tratamientos y a monitorear sus sintonías (Burns. ' .rine'éti de haiorMpnt'-ip ^ i n n l í n e i j í ñ n'iiiCh:)S tySCUdioS COI! O Í j T f í f í l í r l ü U U K O H r h V i . Rüírv et al.% r: .i_-_ 0 ' «Y „ . Radua y Fung. los evaluadores i>o ?on siempre ü^on í1 la . Grant y colaboradores • •-. Hay múltiples de TCCp que tienen caiactensücas similaies. Finalmente.46 las el uso de l'CCp es un el del la o a TCCp. 2014). 2007). Trien y Pomini (2005) condujeron un meta-análisis de 14 estu.36. Tarrier y Wykes (2004) no encontraron un efecto significante usando terapia de apoyo. (2007) encontraron al revisar 36 trabajos se. Potts y Freeman. encontraron de la termi- nación del et al. i / U / j [ií ^ í H F i l i y oPgíll 'OOY 3r-fs%k y^ 1 f 4 í • I í. o Hay investigaciones sobre las cuales basar del tratamiento terapia para resolver problemas.. Y . Wykes et al. Segundo. et al. y para manejar delirios paranoides'de persecución (Foster. mantenimiento significativo de los cambios terapéuticos obtenidos en dichos pacientes dios de TCCp.. indicó que el der Gaag. cambiar (Barrowclough et al. pacientes con diagnóstico dual. Debido a que ha crecido en modelo orientado a la recuperación y obtuvieron resultados clínicos significantes. / _: _ • . pero Klingberg. con un tamaño de efecto reducido en aque- llos estudios con mejor calidad metodológica. También han habido estudios individuales usando TCCp para disminuir alucinaciones de leccionados. TVic^m. Everitt y Tarrier. un Zimmerman.-. . .. 20 tratamientos controlados.*'Or ' "O "¡«i~n 'Or •. en.. popularidad. pero indicando un claro beneficio sobre los síntomas positivos usando TCCp y además. y con TCCp. Startup. antes . / £ . elegidos al azar. . y del 50% en con es a la de y Wykes (2004) de negativos fue 5. • > . en un estudio bien diseñado comparando TCCp con remediación cognitiva.' '"j'Víl G.^'. de que un Por personal con un profesional (befriending)..."»"!••'"{-« i. una revisión reciente y meta-análisis revisan.-' _ ' J " ' • .i/i t rLi a . número requerido a tratar (Number need to treai) es la TCCp.idios y q:»*.>'idc uií^i ^'¿ui&i1 L punííi AU pMzxYn . -. y psicoterapia de orientación cognitiva" (Lehman. Aun cuando John tenía tiene sus limitaciones. siendo la base principal para el tratamiento de la esquizofrenia. y no sus Durante los En los que y ha con y el teléfono. La esquizofrenia es una enfermedad neurodegenerativa. La terapeuta y Jane acordaron un en ser de que el en frenia. tratamiento en la comunidad tenía una tía y su abuela materna con síntomas psícótícos. . íV. también se realizaban breves caminatas con. ella afuera en las tardes.'.!.r < . que "Un de lian eii su vida y su en a demostrado efectividad.. viiSí"'Uur «íii pií?it cíe rjLucamicmc y '-:• (iiiifciiósíictí. Su terapista se enfocó creativamente en negativos ción cognitiva asociados con la enfermedad. Se enfocó en la necesidad de Jane de poder lidiar con presiones más efectivamente y se habló acerca de que uno no es culpable de la enfermedad • 2.3. sino también síntomas positivos.í •(:'-.. la terapia de apoyo.'„ . Viñetas clínicas Una noche.-. Lieberman. adición de otras intervenciones psicosociales a la TCC han demostrado tener aún mayores John es un hombre de 20 años que recibió el diagnóstico de esquizofrenia después de beneficios. a la hora de comer y deliberadamente se comía con ella. Esfuerzos más robustos para proveer un tratamiento comprensivo un lugar vivir. de TCCp. . el tremendo estrés debido a las finanzas de la familia y cuan intrusivas han de haber sido j Miller. -. Dixon. Su las que él por . con foco en la familia. m. Sin embargo.. ' -•': . ta a casi el 1% de la población mundial. A menudo se realizaban las sesiones con Jane en la sala común. f í .» . ' . la terapia. la concerniente a su regreso a la escuela. escondido. -. . 1. las llamadas telefónicas en su vida. 49 Guía para decisiones clínicas en los dos y se ha la de que sus en su El con en apartamento y de la de que su con la adjcióii de TCCp. 2010).v i . Conclusión que padece. . El Nalionnl Imtilutc for Helafh mid Clínica! Excelícnce (INIOE) en el Reino Unido haré I negó dn su medicación y estabilización Jotif 3 empezó sesiones breves con ía terapeuta MIÓ. En algunos casos. La combinación de TCC con farmacoterapia ha mostrado no sólo aliviar los refugio para animales durante los siguientes varios meses hasta poder hacer una decisión síntomas negativos de esquizofrenia. usando métodos de activación de conducta.-" i-. discutió asertivo. / . 3.. su horario diario. aún en pleno invierno. debilitante y crónica que afec.-u. Perkins et al. Colaborando con Jane.:>-: '• cié de Üsqiuzuiíenid muluye La a ei de • ".-y. Estos incluyen: apoyo en el empleo.»¡'j . Aún cuando la medicación antipsicótica continúa Cuando fue dada de alta. los medicamentos tienen Se hizo menos activa y se quedaba'en la cama la mayor parte del día y batallaba para sus limitaciones. y es variable la aceptación de tratamiento. Ai t^/ulm-ii jii ii^LÍuiiti. la remediación cognitiva y el lo había extrañado bastante cuando vivía por su cuenta. remediado n cogmliva o entrenamiento en habilidades sociales. Se. LC •_!*:•>. él rehusó en su por de que alguien estaba esquizofrenia y la evaluación de ocurrir con el allí. no un los negativos y la disfun. apoyó que descansara y tomara de los las de su a su al de la el y actividad en la que se las que la El de la era y personal. de de en la de sus de la de o de un Por a en que era dormir en la calle. ~ j . . John fue encontrado inconsciente en una banca por la policía del parque y fue al de por el Jane es mujer de 22 años que desarrolló una significativa paranoia junto con de la en sus El del a sus de sus no de sus de ya que Estuvo -sus de ellos. establecer una rutina. Durante las en ser voluntaria en un tica primaria. McGlashan. Jane regresó al hogar de sus padres con licencia de la escuela. TCCp ha sido menos estudiada y estudios actuales sugieren que haber sido hospitalizado en un centro médico debido a hipotermia. Fue hospitalizada después df que dejó de comci y bcuei.'. envenenada. Investigaciones apoyan el uso de TCC como la intervención psicoterapéu. (1994).. DiBarry. 39(10).9. Randomized terrible les a ellos. (2014). The Journal ofnervous and mental disease J99($). I: Description of study 011 American Journal of Psychiatry. de el la y C. M. C. Erickson.. & Lehman. 24(4 suppl). B. N. A. R. ' Jauhar. #M7. P. (2011). A. Estas con el le ayudaron a John. J. D. A medicine. British Journal ofsychiatry. D. Hiüi. Alfbrd. C. a sus y'alucinaciones y la relación que tuvieron con la Cognitive behaviour therapy for improving social recovery in psychosis: a report from the 1SREP que También que el uso de MRC Trial Platform study (Improving Social Recovery in Early Psychosis). 20-29.!.. Perivoiiotis. D. G. 81-90. part I: an overview and medical treatments. inmedinlaiiieule quería SQ también se agitaba y su cace fue consultado coa paiquiatiia.. C. M. Three-year triáis of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family.. Psychiatric Services 65(7). L. John resistant psychosis: a meta-analytic review. de sus se de que le "te for wítli a vez fue a la para psycliusis coiiiorbíd trial. G. Waternaux. Grane. DL1: Auíoi. y Oepen. J.. F. y Brenner. M. su estuvo en la John recibió medicación y sus síntomas ' 10.. amigos le dijo que el hombre a quien John había golpeado era un miembro muy conocido Elis.. empezó a conectar las de John con los que desarrolló y le Fowler. y Taylor. A.. S. J.. F. (2013). F. P. et al. Toben.. educación de colegio. 69(2). 347. 1409-1416... T. 33(8). El terapeuta 914-928. Journal ofpsychopharmacology.. Baldessarini. Hor. K.. Current approaches to treatments for schizophrenia spectrum su plan cíe darse de alta. Cooley.c632 psicóticos fueron estabilizados. T. S. A. Cognitive Behaviour Research Cuando John recuperó la consciencia en el piso médico. J. W. Cognitive-behavioral therapy for medication- que el escuchar voces es un fenómeno que le sucede a mucha gente bajo presión. En su primera sesión de consulta externa. Cuando estaba bastante intoxicado y fumaba cannabis. R. Meisner. S. John pudo Hegarty. M... Con of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. A y Beck.. También se reunía con un terapeuta y empezó a aprender Burns. (2012). P. (1994). L. 520-526. American Journal of Psychiaiiy. R. I. 874-880. Painter./Caponigro. 1504-1513. future directions. R. .. uno de sus update. B. Clinical psychology review. R. y Yip. W. S. que se con y que Grant. M. T.. H. y Beck. A rchives of General Psychiatry. E. Greenwald. J. G. y Kring. Engel. regularmente. Hogarty. C... 204(1). T. Wachmglcñ. One hundred years identificar sus presiones y ver el beneficio de adherirse a su régimen de tratamiento. Wolwer. Klingberg. et al.. Neuropsychiatric disease and' trabajando gentilmente con John acerca de su comprensión del desarrollo de sus síntomas. trial to evalúate the efficacy of cognitive therapy for low-functioning patients wíth Desde que John continuó con su medicamento y el tratamiento con su terapeuta schizophrenia. * accedió a continuar tratamiento para manejo de su medicación y terapia como parte de Chien.' a hacerse sintomático. Wittorf.j. 154(11). el terapeuta continuó disorders. Macmillan. Ulrich. M. A. Evidence-based psychotherapy for schizophrenia: 2011.. y Laws. John no ha requerido hospitalización desde su primera admisión. (2013). M. Fung. A. Reilly.50 que ya que no a las por de que lo se sin socializar tampoco. 1311-1332. un de en su John pudo regresar a la escuela y completar su 757(10). La siguiente John in schizophrenia: current practices and. & Jones. J. D. E. Psychosocial treatments for negative symptoms de una y quien muy se vengaría'de él. se preocupo más y más sobre ésto y pronto empezó a volverse híper-vigilante. M. (2010). c6325. treatment. Komblith. 121-127. et al. (Mil ecl. Psychological ocurrieran las voces. 1627-1636. Review: Suicide schizophrenia: a systematic review of rates risk factors. Hodgekins. A. Cognitive- behavioural therapy for the symptoms of schizophrenia: systematic review meta-analysis with examination of potential bias. R.1136/bmj. C. (1997).. (2009).. Salvador.. (2011). (2014). D. A.. G. Herrlich. O. T. K. T. John había tenido una pelea en un bar donde tomaba con sus amigos antes de que empezara Dickerson. A.. L.. Stolar.. A. B. doi: *. Negative of schizophrenia as of of the . (2013). P. on tlie of a (2010).. El y Tarrier. M. Australian and New Zealand Journal o} Psychiatry.. Arandomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for persistent symptoms in schizophrenia resistant to medication. 184(4). L. v>¡. -98(1-3). M. Byrne. R. Juárez. 523-538.! I r j i j V . 11 y K i o g d o n .. ' Jfi . S. H. F. Valencia. American Journal of Psychiatiy. C. H. and methodological rigor... 165-177. J.'1n. et al (2008).. Disponible analysis Schizophrenia research.5 & V. Siddle. Turkmgton. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy for persistent symptoms in schizophrenia: a five- year follow-up. 47(12).í -o^li-. Karyotaki. E.. 879-889. (2014). A.. Journal ofpsychiatric research. Schizophrenia Builetin. Birchwood. A.. > ' • ) uC'/diGciG. 171(5). M. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. A. J. Current and novel approaches to tlie drtig treatment of schizophrenia. Scott. V. L D .. Nur. The beneficia! effects of psychosocial on functional outcome in putpatients wíth schizpphrenia. (2001). 77(1 ).. Scott. (2004). Cognitive- behaviourai for psychptic of to atypical antipsychotic medication. C. R. 312-320... H. y Slooff. (2012). British Journal ofPsychiatry. Tiirner. Siddle. 186(4).. K. 1 -9 en* hltp //psychialryonline. 44(4). Psychological interventions for psychosis. et al.. •->•. A *_ . J. N. 178-184. M. R. D. Barnes. Galletly. Fresan. Rowley. (2004). guirteline for tlie treatment with (2nd Ed.... J. O í ' ' 0 ! ^ } T.ií'ni^bLtUciin.. Stain.. 324-330. E. Van Der Gaag. 42(12). . N. T.» treatment compliance among Brazilian patients wiili -sciiizopliieiiia.. í 4'lí' • . Bristów.. S.evisia Brasileira de Psiquiatría. The of cognitive Lehman. 27(3). F. Nelson. ívir/J^S'iaii. (2005). R. 477-50 L Sensky. Kingdon. T... Sensky. Randomised controlled trial. Fsychology research and behavioi initJic:<£cmf¿>:>i s '¿''8). N.. y Wykes. Wilson. J. Clark. effect sizes.. y Ross. 34(3). 1377-1401. Is there evidence that cognitive behaviour therapy is an effective treatment -íbi schizophrenia? A cautious or caiitionary tale? Behaviour research and therapy. Anthes. R. 46(9). A. P. Meaden. A. 57(2). D..'• :»•". J. M.. M . L. (2008). Tarrier. 1-7.M '. y Saraccp. Killen. Understanding the social costs of psychosis: The experience of adults affected by psychosis identifica within the second Australian national survey of psychosis." -IrJu» v . Archives of General psychiatiy. Everitt. : Turkmgton. T. C. T.. L. J..52 IJÜIL ^i/l. 523-537. 1886-1892. ': > I . Schizophrenia research. clínical models. (2005). y Hutson../^up|J ''.. R. M.. D. D..' > et al.. . Cognitive therapy for comniand hallucinations: randomised controlled trial. Tarrier. f i .. L. T. T. et al (2000). Escamilla.. van der Gaag. Pijnenborg. L. Trower. '/C U'j G. U. A. R. P. Dixou. A. The British Journal ofPsychiatry. Journal of medicinal chemistry.).'M'g/ l/íanJu. a meta-analysis of comparative puteóme studies. y Cuijpers. Scott. * Wykes. J. .. J.. Los pacientes con depresión tienen una mayor prevalencia de enfermedades médicas. En nuestra región. estimándose que. 1998). . Creech y Powell. las que la falta de recursos y de y el social asociado con los trastornos Además. A pesar de la envergadura de la problemática. la ubican en el cuarto lugar entre todas las enfermedades. El impacto de esta afección en la calidad de vida de la población es tan importante como el de cualquier enfermedad médica grave (Ormel et al. FABRISSIN 1» La problemática de la depresión Los trastornos depresivos son patologías de gran impacto en la población general. con mayores de morbilidad y a y un uso de los de en las sin de su un el de la (von Ca- vanaugh. la de vida de los y se si un trastorno depresivo (Nicholson. 2006). en términos de años de vida potencialmente perdidos por y de vida productiva (Fox-Rushby y Hanson. un estudio realizado en Chile ios se encuentran las 10 de de de Chile. Vidal y Benito y López Camelo. 2001). Kuper y Hemingway. '2001). los del (ej. El índice de suicidio consumado se encuentra próximo al 15% (Angst. 1999). pocos buscan activamente la solución a su (Angst..JAVIER H. 2006. aproximadamente.' afectando alrededor de 350 millones de personas (Organización Mundial de la Salud. Los costos de la depresión. 2003). 1994). 2010). Por ejemplo. GARAY . Angst y Stassen. pero se estima que para el año 2030 será la primera de global (Organización Mundial de la Salud.: el que los pacientes no reciban el tratamiento. 2001). CRISTIAN J. un millón de personas cometen suicidio anualmente. Furlanetto. en algunos países menos del 10% lo que se el de la es antidepresiva y/o y de de la 2010). "neurótica" o "exógena" y "depresión endógena") (Beckham.• • • • • ' • . Las diferenciaciones en distintos subtipos valían enoiaicmcntc de un autor a otro. ( ) L . pronóstico o etiología (vg. Jacobson 1971/19901 El TDM recidivante es una categoría que se aplica cuando el paciente ha experimentado. de tric 2000).^~ ' •. PÍ í P. ÍK11/-1I1 ". último episodio.. Este último puede diagnosticarse en base al cumpli. recurrente.lóí! i l I l . Se destacan el Trastorno Depresivo Mayor tiempo mínimo de duración es también 2 pero que.^^ü.i. C H i í i ¡ iílt. Goldstein y el TDM.%.. se que ánimo a o inducidos por sustancias (Gruenberg. bastante frecuente. Organización (Organización Mundial de la Salud. aunque se de la clasificación del DSM-IV. los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría La depresión crónica la o y 2010) y son muy similares a los que utiliza la CIÉ (Organización Mundial de la Salud. Leber y Youll. "depresión reactiva". sin recuperación son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación interegisódica totaF.?v£i rpü he iltrJi! c S. la combinación.. 2005). /si %j ? -j timo PH . incluso abarcando toda la vida adulta del paciente.. como observado el por a médica" y no No se los y la (Ey. el de los Criterios Diagnósticos de Investigación en los "70 et al. _„. x » r I I A . An^T. observan en la definición de un episodio depresivo mayor.. de en el eje L son los del de Finalmente. En tercer lugar. En los últimos 25 años. curso crónico" o "TDM.-. lecidrvanlc o !..liJii líe n í iis ÍÍÉM f i t-. los controvertidos sistemas diagnósticos operativos han ganado dos o más episodios depresivos mayores a lo largo de su vida.«t t !l. "depresión neurótica" y "depresión psicótica". /. En principio. y 1971).'I S1^Í. Autores clásicos. 1992/2000).Sf i fif" IsílllCl m o d e r a o o t. a los y conteste tipo de curso de las crónicas (McCiülough. 57 56 la de Con a! se ico sin en ios de por crónico". centrándose algunas en la descripción de la sintomatología y otras en el curso. Como (leí cíe que los de TDM único. 2000). Sin embargo.v O ! !/ . 2013) en dos apartados a los de "trastQrjiOj^p^ en la cual se conservan los mismos_criterios que hasta el "trastornos depresivos" y a los "trastornos y relacionados". también constituye una forma de crónica. Cuando el paciente lw mucho terreno en el campo de la salud mental Resultan del consenso entre representantes padecido más de un episodio y no Jmy_recup. la investigación empírica (American TsycEatríc Association. 1994/1995) incluye a los "trastornos depre.^_. los trastornos de la personalidad del grupo B y C son .V/JL vpio^vtiv/ vmSrn r. generalmente. Los más difundidos de la depresión recurrente bajo la denominación de UTDM. Association. El trastorno distímico constituye otra de crónica. entre trastorno distímico y TDM ("depresión doble"). cuyo disorders). En la revisión de texto de la cuarta edición (DSM-IV-TR). 2013) propone eliminar la de "TDM. sin recuperación y cuya duración es mayor a Pincus.. . El trriiliílU Ucplcbíóll. el DSM-IV de diferentes perspectivas teóricas y prestan especial interés a. tener curso crónico en la en que el o se sivos" de la categoría de los "trastornos del estado del ánimo" (mood al menos 2 años. 11-t l't . El TDM se «-cnaclen^a por presentan se rii tormo de episodio iimcc.¡úl ¡ fría). Í994/1995) opta por incluir este tipo de curso dentro existente para establecer los criterios diagnósticos de cada categoría. 1972). 1994/1995 y 2013.<» II.. muchos autores consideran a las formas de depresión Internacional de las Enfermedades'(CIÉ).. Permite. de los al ^djstjmjco . duración mucho mayor. El Existen varías formas de depresión con curso crónico. bi ulCO c£F ie CVip'-iUÜCW (^H '. T» /í r . episodio ími^o. mayor can.m frKlóüi .eración totalt entre ellos. . I. miento de 2 de 6 criterios y puede existir un trastorno preexistente. recurrente. de crónico" y la El DSM-5 (American Psychiatric Associatíon. l^-l .|«l»ír./-/» f í l M t .• • • • "H 07 se 10 de la del disruptivo. 1992/2000) requiere una recuperación interepisódica Mundial de la Salud.. La CIE-10 del comportamiento (American Psychiatric Associatíon. f/i depresiónjecur rente o recidivante . disfórico se la con de que y las la de y ios se concebían como de los trastornos del estado del ánimo: trastorno depresivo depresivos..A¡". 1992/2000). 1995. el TDM puede DSM-IV Psychiatric Associatíon. una (TDM) y el Trastorno Distímíco. EJJDSM^S (Ameiican los criterios diagnósticos en los trastornos depresivos (American Psychia. no se realizaron los dos años. junto a los "trastornos bipolares". total para diagnosticar una forma recurrente de depresión.^rsi c« rt-rl i r» Í*ÍA». la se concibe como el resultado de una baja tasa de . Friedman y Lee (2009). Un aspecto importante es si médico-clínica que explique la sintomatología •.ó'i 'V -^ sp£i>. . Su incluye 21 ítems. PJI [Rü'kUiíjeütt l« ( j Sí-n * C4J. í acuerdo a este modelo. 2000). •L ll . . J999). La escaía "está diseñada para administrarse en marcadas dificultades para mantener una comunicación abierta.. et al. elige con asistencia del entrevistado!. de la el pOi«Si<~. ios tratamientos psicotarmacoiógicos y su combinaciÓA. 2008). Inhibidoras Selectivos de la Recaptación de_Serptpnína.'. ^' f\^r ? p meni« ror- et al. ^J Q \J V 1 1 1 i ^ CÜ^JXLi. Una La icropia con dúctil al i la perspectiva del se que las personas 1 Para una revisión completa de las herramientas existentes para la evaluación de la depresión.UÍ U 1 í t U . uentro de las cálidos. La rná's investigados~han sido1os_DSJ£ofarmac. a los fines de somáticos y el hecho de que algunos ítems se confunden con síntomas de otros trastornos" establecer si este episodio depresivo es el primero. etc. I9NJ). teiapia intei personal (TIP).las terapias cognitiva-=conductual^ (TCC). / F ^ U M I I d.iífl di ! _p 1 1 ts o 11 £ ri|p. Loo. / . : . -de un paciente depresivo suele ser difícil dado que suelen mostrar y los síntomas obsesivo-compulsivos. En la práctica habitual. trastorno depresivo a los gmpotHnónñj^dqres de la Mono-Amino-Oxidasa (IM AO). 17 arrojan un guntaje que se suma nacía el íiiuii nucnuac que íub olro¿ ^ cv«Jaan . ios tratamientos con depresivos haber intluido en el paciente (Beck. psicoterapia psí- por los clínicos por su (Beck. hubo otros precedentes y si se presenta (Dozois/y Dobson.v considerados poco frecuentes. 1998. consejería no directiva (coumelHng). 1995). especialmente para indagar por antecedentes Los la dividirse en dos grupos\ que puedan dar lugar a hipótesis sobréTina vulnerabilidad biológica o_qiieJa_GonvÍYencia<. McFarquhar en adultos suelen centrarse en la depresión mayor unipolar y no tienen la misma sensibilidad y Mitchell. í . ó u lío IdP ^Slrjic iooiógiut (. c 'iin«a. particularmente aquella referida a tratamientos biomédicos.). la privación del y más Las herramientas específicas para determinar la gravedad de los trastornos depresivos Tefla Esl i ululación Magnética Transcraneal (Kasper y Neumeister. Dentro de los primeros. arliTii TI i cti 3 «1 . ver Nezu. limitaciones que se ha señalado sobre esta herramienta es su énfasis excesivo en síntomas . como la variación diurna. de resultados. Los psicofórmacos más estudiados y utilizados son antidepresivos perte- y especificidad otros trastornos depresivos (trastorno distímico. es decir. El de (BDI) una herramienta ampliamente terapijinp nrHolución . .. de mostrar preocupación y comprensión (Sacco y Beck..L r i í . . Se recomienda a los clínicos mostrarje^eiapiticos. es frecuente que el paciente complete inventario sin LL Terapias f (fígnitivO" la en 10o 15 Es para la de los de la (Dozoís y 2010). capaces de contener.v Ii^iicíM'-i'^iír..Clinical Excellence (NICE.. que el foco en las TCC.:Hí.fi «-Vjuruifdigjiisijlii i:liiiniJÍB íjlt. se enfatiza la necesidad de observar también los aspectos no verbales de tan utilizada en el ámbito clínico aunque sí muy usada en el contexto de lajnvestigación .* „ . • pasividad). Ward.iS}_»ír •„. Con respecto a los abordajes^gsicosoci^es. tal como un hipotiroidismo o una anemia. 2012) y laXnerican Psychiatric Association (2010) mencionan a. eiectrorConviiisiva (T£C). en el contexto de un trastorno depresivo o un trastorno bipolar. la comunicación (Katz.l l de la personalidad. 1961. •=! H O f .Qlógicos pero se ha la Terapia valoración del riesgo suicida es LUÍ aspecto crucial de la evaluación deí paciente depiesivo. La historia familiar es un aspecto(relevant8). el evitativo de la y el trastorno y 1996/2006) ^* f u. tratamientos biológicos y abordajes psicosocialcs.' . Antidepie- menor. 1995). especialmente si perciben 30 minutos.. Dado que el discurso del paciente puede aplique (Hamilton.'o COLj)|}llf:-atM pul liíici í i S s e . 1960) y el entrenamiento para su aplicación hace que la escala no sea ser extremista.. el National Institute for Health and. La evaluación requiere que el clínico indague sobre la historia del paciente.. !'"s'J.ios que se con que en el loc^L cobre otras escalas o inventorio 0 . la teiapia luiiiíuica. ^ compulsivo de la personalidad. . I. 2010). Mock y Erbaugh. 1.1 sivos Tricíclicos (ADT). adquieren las conductas de recibir o De Nezu. trastorno depresivo de la personalidad. El autor reconoce que el valor de la escala es muy dependiente de quien la una presión por dar información (Keegan. ! / . 2007). la despersonahzación./ » \ M .(ISRS) y / los llamados inhiBTdores duales o Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina y El Inventario para la Depresión de(Beck Noradrenalina (ISRSNA). Mendelson. .— . 1995).._1 I'» HKi^i.-."'esfuna herramienta autoadministrable. sin embargo. .iMío(". En cí~contexuf3e esíe se hará et al.„.de problemas. la paranoia La^evakiación. 1995/2000). co(Tipámira breve y terapias familiar y de pareja. 1.2S de la depresiva (Vidal y Benito y López Carada. En la tabla pueden veise los la actividad y el entorno ambiental).versera . y 20UI).^ avto Je íu Ji.^ TCJ Qpiu di¿ LtJiívüClóii t^ütiuüCÍtíú! \\ . Los pensamientos supuestos del modelo y los resultados de su aplicación. La activación y la tjrapiajcpjmtiysuie Beck está englobada dentro de la denominación amplia de TCC. La terapia de activación conductual surgió del de la ^s__es^quenias^ denominados disfuncionales estarían presentes en las personas vul. . que se compone de iinaj. Los sistemáticos en el procesamiento de la üljJÍLblYOb. 2001) y renovando el interés por la terapia conductual de la depresión. o n M ' f í ' i . cognifiva)estandcn fie Beck ¡ . r í . que guían la búsqueda. el tratamiento de Lewinsohn se define como "YioiJiuiéilcG51. miními£a£:^^ sin características comunes y se aislaron inicialmente 6 generalización maximizaclóñ. . la terapia cognitiva > automáticos negativos son muy representativos del acontecer mental de los pacientes con puede exhibir más de 40 años de estudios empíricos. tlt* ifsoíucíóii r dt^pjobiciiiHs y IH pron-iooió1! de ( "tP'f. se centra en la resolución de problemas." " ' iaoo. (2005) y mostró una reducción 120).ir rj jwdf n<«. pensaniitnlos yutoináticos disí» nipona Jes como sei.i . Más lecientcinenie. üc_ámmo_ (Jacobson.-! \J'-*\f r~»>( J U » t ' « J L W J L . r ' /HÍClíOx flrSCiJuJUc* ifi rit-TlvciGiOH í GiidüO 1 lu'l La tei tipia. persona deprimida está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. . McNeil. Por lo tanto. se • la experiencia anterior. cognitiva en la prevención de la misma. almacenaje y .Q.. • V^mollf <. tanto de procesos y resultados y. la cognitiva no es un particular de de en las í e'nucas r-ino uii "sistema r1e psicoterapia". Beck sobre la depresión se postula que uno de los elementos esenciales de dicha patología es un conjunto cognitivo negativo. organización. densidad significatrvTéTTa^sijde recaídas en losjpacientes con historia de cinco o más episodios y flexibilidad (Sacco'y Beck. rupturas interpersolíales varias) y los segundos. c .recuperación de la información" (Clark y Beck. Como característica central del modelo cognitivq de Aaron T.) SC '"FfitjM oís 1?i fffti\/ar ion o:>ijrliiOtn. Incluye todas las técnicas" que el 'manual de Rush. valencia. Keegan. Shaw y Emery . . as cu el pasado. s 1979/1983. . . p.fracaso conductual es "ideográfica3"' y no supone a prioii que un evento es reforzador _ ha si a que laboral o académico). 1995). esquemas. Los historia/(Hofmann5 Asnaani. 2007). ni incorpora. "^"l'j ' } e- lí : í 'ü i ! . cognitivos (Jacobson et al. codificación. Los que presentan ^'^^^i^^^ci^^ica^ los que sufren de vulnerabi.endenc|a a .'') f C si d^' .»b: M1 v O d f (. las léuuicsb de itdajarióij. divorcios. Sucesivamente" se agre~garoíTÍíi . es decir las "estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de Eirla medida en que se vio que la depresión muestra una alta tasa de recur renda.. como lo fueron haciendo otros Como Clark y (1997). Vonk. ^e ucniía en (mnejrle de seres quejidos.estado de la son componente del tratamiento. denominado tríada cognitiva. LePage. . 1995). . Para los lidad autonómica. comenzó a la terapia. mientras que la_ activador» eventos negativos iclacionados con el funcionamiento independiente (de^empJe. Hopko y depresivos. alentando a realizar actividades que el paciente haya T/aCOG QCl II O t. Rusia. que luego demostró resultados sin de los nerable^ a la depresión y se activarían cuando ciertos eventos específicos se presentan. a la identificación" y "clasificación de los eventos reforzadores. Hopko.. varían de persona a persona en su contenido.(i'" M I" 1 «^' " í ^ I Í H ^ ->'''»'' f '" r . 1997. 1996) dando lugar a la controversia existente en TCC sobre Esta es la noción de "vulnerabilidad específica" que diferencia dos tipos de paciente los mecanismos implicados en el cambio terapéutico (Lejuez. permeabilidad. cognitiva de Beck. Shaw y Emerysl979/1983). . 1967).60 el La de f!f?7f. i) identificación y moniloreo de lor. lia renacido el interés en la activación conductual. (Jejcnantenimentojue estudiada por Bockting et-al.il ••/ piOfiOiir rj.üpiu ^íj^niLivu ¡a en concretas y lecompensadas. Es decir que son los "supuestos derivados del de la El de es modelo oognitivo" los que guian p i 1 rata miento y los que no a la una médica.j_de tiempo iimi lado 53 (Beck et al. Beck le otorgó un lugar central al estudio empírico de los. Loe pi¡meros a eventos de üaíuialeza interpersonal autores. o permanentes. mdeperidicr«íeiiicníc del nivel de energía que perciban. U). 2012. j\'oíu.. p.G OTlClT-lO experimentado como plácenle!. Adaptado de Saccn y Beck (1995). no se haya observado que incremento una conducta o tiene un efecto positivo en el.v nüsniQ^alj^ de modo negativo (Sacco y Beck. peTsliaál^ (Beck. <. es decii. incluyendo loe clásicos elementos de la terapia de Lcwmsohh..- depresión y sejsresejrtaj^ El pensamiento puede llegar a ser considerada una de las formas de psicoterapia más estudiadas de la de la.sí Desde sus comienzos. Sawyer y Fang. Fl . las comorbilidades. 2013).c.clivación coíítíueü^l.ívSíficaiKJu le /emente CT «§IP il p'í '• n^^. en los diversos subtipos de la clasificación por entonces vigente (American Psychiatric Association.62 63 (1979) conductuales la La de la de del de de en la con la a los v en la de Jon (1990) en el en con de la Además del estudio de componentes que dio lugar a¡ i¡r?dm¡enf O de ln activación con. ( ÓLI bjiíi . Esta observación había sido lealizada For Pvoleu Pubt (1992) la alcanzada por la del con una (Arroll et ai.. Dichas estrategias efectos secundarios que atenían contra la del (disminucion. D'. una mirada retrospectiva nos permitiría apreciar' que los mayores avances tienen la evitación y estrategias compensatorias y la recurrencia de eventos negativos. ubicar no sólo en su mecanismo de acción sino en el perfil de efectos secundarios. la industria farmacéutica fue engrosando el número de muestra los mismos resultados que en otras formas de depresión. 1 ». un psiquiatra está autorizado a indicar (sensitization). En dejyajimiento y desesperanza. según la cual se producejuna.. 2000).t .ibcou. crónica. las características evolutivas (episodio único o recurrente). Por no que un AD en Este modelo fue desarrollado por Segal. Nutt y Deakin. la depresión doble (trastorno depresivo mayor superpuesto a trastorno distímico) y el TDM recidivante 2. Garílehner et al. la Leifipifi c^uiliv. 1. Sin no se de el supuesto Je ana d i f í c t i H a d pata ronsideiar relaciones causales en el de ya que es los AD de y de en el interpersonal.). ! . y atribuye la cronicidad a las" creencias negativas"9uracferas. los al. Tratamiento psicofarmacológico de la depresión '^ sin recuperación interepisódica total. Williams.rninpnió 'o ". el TDM crónico. grosso modo.. estándar (Segal. la gravedad de los síntomas.2.->. Partiendo de esa base. el 50-75% (Bauer et al. etc. ¿Son eficaces los AD? asocia£. Kacuiti ti :ú .. ?00'-')) Se i rala de mía d^ formato grupa] l^ríijal (b^obr/r»ii. Los subtipos clínicos. 1996). efecto. se utiliza el "análisis sitiiacional" y se presta generación. En el apartado sobre tratamientos combinados se mencionan variado (Fava y Kendler. Se observaron resultados alentadores aunque modestos El modelo desarrollado por James McCullough (2000) tiene como foco la depresión en comparación con otros estudios (Keller et al. la imipramina. 2015) ni que la mayor de ios de que el explicaría -el primer episodio mientras el uso de AD (Kirsch et al. Basados en la "hipótesis de activactón__di^^ John Teasdale (1908). 2008) ni que el subtipo de la recurrencia en con TDM recidivante. Williams y Teasck'ic. 2008). ensayos clínicos controlados que su empleo produce una mejoría que a Teasdaíe y Gemar. j"o. 1994): el trastorno distímico. 2000).de la principa! mostrai al paciente las consecuencias iriierpersonale¿ute su libido. rri. rondando. 2000).» .. rr. McCulJouglipropone una fármacos disponibles. a la lo que se denomina "ejercicio de<* Las con un TDM un y evolutivo discriminación interpersonal". incluyendo la minimización de ciertos de üaíarmeiiío uíiliza una seiie de para alentar la motivación. ¿pfV^r^/i oi'í 7i> r » 1'. d ¡ r h-áh^. como definir a la tríada cognitiva en términos de baja autoestima. aumento de peso.i. M Í ^ S < sGüiCc. un de vista neurobiológico y denominada fenómeno de sensibilización 2009. Sobre la premisa que en la recurrencia depresión condicione irrebatiblemente la elección de unos y el descarte de otros (Arnow et intervienen distintos de los ocasionaron el episodio depresivo. En el plano técnico. Tea sd a le y Williams (2002) para prevenir la sea superior-a los demás en cuanto a eficacia (Qaseem et al. cuyas diferencias sustanciales. A partir de ese momento.o ^>e d r iifT'uóu. I V _ J ei¡ IILL. ¡i¡'rL¿v al AD que Si allí es en ca^vezjj3£jiQi^piiede reactivar pailones de pensamientos aisfóncos (Segal. AJüis. que los segundos y los terceros parecerían ser más autónomos. «i.. y L med»^. t ~ " '" rs fique! ni. cualquiera de estos AD con la de un Sin . (fundamentalmente de los grupo B y C del DSM-IV) y la terapia cognitiva estándar no de 1950. de una generación a otra. .tón£ntr£el y '4iLf ^uyi^wL^M^I'^MS^lllQ^^S''1^1^70^ f onsiiiexaroii que se la probabilidad de reactivación de losj3Pnsamientp o _autoiTiáticos Una a las dar de un de ^fí? rP'í\odtr. El grupo de pacientes con estas formas crónicas de depresión presentan elevadas tasas de comorbilidad con trastornos de personalidad La introducción del primer antidepresivo (AD). Sin embargo.i p"ip'. se sitúa en la década. . como el de atipicidad o el de rasgos los estudios realizados con modelo. TRUA. El modelo que ver con una mejor tolerancia de los nuevos AD..-p|r> i ' .d-i la y la que no está en los en remisión de los primeros estudios. suelen considerarse orientadores a la hora de definir La terapia cognitiva basada en la atención plena el uso de un AD (Anderson. se puede serie de modificaciones. hay varios claroscuros al respecto. melancólicos. arritmias). desvenlafaxina y nefazodona. 2002). 2013). 2009).M Mi iiijoxj JHici.n Uil i igurur. se En la res. 1999). activo2 y en 9 (N=751). Los ADT y los IMAO tendrían su utilidad reservada como una rio su uso no está claramente establecido (Fountoulakis. de los una en piesioues moderadas a severas.54). Sin a su su a los AD a los AD es el 50-75% de los pacientes. Siamouli y Moller. . abandono del tratamiento debido a efectos adversos (NICE. parece que la enseñanza que se puede extraer de todos una vez que se decidió usar un AD. que no basta con que un AD sea mejor que el placebo para el estudio mencionado más arriba (Kirsch et al. duloxetina^ lización de cuatro AD: paroxetina.: reducción mayor a tres en la de la Depresión). términos clínicos la es escasa (NICE./. ¿Hay diferencias entre los AD? ¿Cuándo indicar un AD? Los AD de primera generación antidepresivos tricícHcosjADT)'y losjnhibidqres de la (IMAO) para el tratamiento del La del es el si que un AD. por lo que no a los IRSS. &M í í f j k i | j f l di ii. en los AD cíe pimieía línea para el u atamiento uii^iSi c^t -.oíj.. ser a de pérdida del efecto placebo que a una superioridad sin que esa en a la un se del AD. cois. diferencia estadística con el ni siquiera en tal instancia clínica. género o las patologías clínicas asociadas. conviniéndose. aun así. la mayoría de las Guías Clínicas y Consensos de Expertos coinciden que. puede tamiento de los depresivos. pero se esiiedia en las dcpiesioues Leves (Ánderson. ni siqu'eía al factores como la edad. 2009). ?()()()• American Pp. paroxetina y reboxetina). al si se en la del lo contrarrestar este potencial sesgo. en la la ^ !<>:. citalopram.t i í .cLGii al en los el 25-33%. IluCi/vclliiH. que la mirtazapina demostró una . (ADT e IMAO). . lo que haría perder la finalidad de la metodología del doble ciego. Moore y 'velocidad de acción superior a los IRSS.f. el supuesto de que a mayor severidad más necesa. Kirsch et al. en comparación con ios AD más antiguos cuando brinde ventajas sobre el placebo. 2008).24 a 0. en particular. tolerabilidad y costos. efícacTa/'tolerabilidad que los otros AD considerados (bupropion. Esta recomendación se apoya en los que su empleo brinde ventajas para el tratamiento de un paciente con TDM y que aun en la relación eficacia-tolerabilidad-seguridad.'"! l'lose CULOIÍUÍHOII í í i í c t c n i uiíi en de los AD con un de de 0. jes en la de mayores a 28. 2014). El hecho de fluoxetina. por los IRSS. . mejores resultados en favor de los AD esponsoreados (Every-Palmer y Howick. (por ejemplo..¡ ¡ f J / h í e i i i . una magnitud del efecto modesta. Hollyrnan Fie.}•>«" t Ir'. fluvoxamina. además. XDM.-pc.39 clínicamente relevantes. que una menor incidencia de cación de resultados. .1 <~!r Otro í-'. ¡ r í!i . En Cabe agregar. (2008). diferencias menores a tres puntos en la Escala de Hamilton para la Depresión) y que la Por ejemplo.. fnrP'» en ios encayoc dinu. la superioridad se volcaba hacia la sertralina por ser la evitar el sesgo de publicación. también hace falta que esa mejoría sea clínicamente leves y moderadas la eficacia de los AD no se distancia de la lograda por el placebo (con significativa (ej. sustancias que producen algunos de los efectos secundarios del AD. Los autores remarcan que los resultados de por la publi. la mirtazapina y la venlafaxina cuentan con una mejor relación las compañías farmacéuticas a la FDA en la búsqueda. Deacon. por ejemplo.es «211 13C que ei comparado! del AL» (incidióos en su rnayoríaj era u a [3 x m.! i v«/e:. Ñutí controlados couüa [jlacebo.acentúan que para las y los AD una que no se de la por el En los de tipo los dar la de si el pao '-M' • j : El de que esta por tomando un placebo o el AD estudiado. 2008) se señala que para las depresiones mejorar los síntomas depresivos. milnacipran. con punta. el (intervalo de confianza entre 0. por encima de otros.<-. la primera línea de tratamiento está constituida por estos trabajos altamente críticos hacia los AD es que hay que elegir con juicio aquellos casos los de segunda generación y.x [-'íiijjQ íIC ! ¿O :Í OÜL« %' '•'^riíc'íaxi!1.. la et al.H« Lili Ja.vclnatric Associahon 7000: Paykel.. una buena tolerancia que.plíng y fír la Receptación de S^iotonma).j / . IIII «/C. Cipríani et al.o iiiioim 1 - rr " " • ' t ' i ' M f n^ l*/|. se a la una diferencia t" .. Por su parte. es decir. Matthews y Linardatos. Kirsch. pero en Escala de de la Depresión) se en las severas. para depresiones resistentes o severas (Danish University Antidepressant Group. Moller.r-f • • ? .de la aprobación para su comercia. (2009) concluyó que la| Johnson (2008) realizaron un análisis de todos los ensayos clínicos enviados por parte de ^ertralina. Aunque muchos a objetar metodológicamente las conclusiones de Kirsch y En resumen. ililí M—djJLií" . esto es5 que se publicaran los ensayos clínicos que dieron que mostró el balance más favorable en cuanto a eficacia. línea terapéutica. / > l » cmf le ^pir.» . Por el contrarío. fluoxetina. en especia! ios íRSS (Inhibidores íldcaivos y Deakin. cual se ve en las recomendaciones de las Guías Clínicas y Consensos de Expertos. Si a estos cuatro AD se los" incluir también los ensayos clínicos no publicados en revistas científicas tuvo por objeto pasaba por el tamizaje del precio. en uno de los trabajos más críticos. A su vez. Scoboria. Veroniki. Esta diferencia es apreciable en las dp. el escitalopram. 2008) fue delineando el lugar que le corresponde a los AD en el tra- conduciendo a cierto sesgo a la hora de evaluar la respuesta a la sustancia que se está tomando El nso de placebos activos. ' ' Í M ' « . Tal es el caso de la mirtazapina.1 i i ü / ' . la venlafaxina presenta estudios que respaldan que su respuesta antidepresiva y clínicamente significativa a3 en la en ios es superior a la de ios (Smith et al. Huedo-Medina. recaída y finalizar las cuatro en de un 30% recurrencia se pueden definir cuáles son los objetivos de cada fase del tratamiento del de los pacientes seguían sin obtener la remisión completa del cuadro (Gaynes et al.iocic"iudüí> que no asociada.• 1990) de los pacientes no responden a la administración de un fármaco AD. con menos o dentro de la misma clase (flnoxelina a sertralina). El uso de AD en este fipo de depresiones podría deberían abstenerse de usar fármacos con un a nivel. la i emisión sin- farmacológico pseudorresisten^e). Descartado este punto. riiii^¿x£oncúihjU'¡n(6¿: con de o con i. los AD antiguos. las tres fases del trata- deprimido luego de haberse implementado varios esquemas AD (Souery et al. y de a la conclusión de que . respuesta y remisión. 1999). Así. que entre. Según este modelo. recuperación. la es presenil las recaídas j'se e atiende desde tales como o hipersomnia. la dosificación y el cumplimiento DiiranteJ^J^e jiiidpl. 3)_Combinai jios^ AD de diferentes más leves efectos secundarios.aneaL. 2013. Kupfer (1993) sugirió un abordaje del tratamiento farmacológico apoyándose en los un 50-60% (Fava. un pa. 2003). 2) Cambiarle AD. extenderse. en base a los conceptos de remisión. (pava. del AD con otro tipo de fármaco^Tlio^Jioimona tiioidea. En los TDM moderados a de manera inadecuada a la administración de un AD correcto en dosis y tiempo suficientes severos está recomendado el uso de AD sea en monoterapia o en TG. aunque los estimativos. y sal.6) Combinar el tratamiento AD vo que las condiciones clínicas no lo favorezcan. esta fase de un AD que cuya que. como se verá más adelante./£e que las e para gw. PS el del. * logre los resultados con sintomáticas predominantes¿del episodio depresivo: la de la fase de continuación. ptc. etc. un Inhibidor Selectivos de la Receptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) u otro mente como para posicionar a los fármacos nuevos. que el paciente obtuvo la remisión hasta unos o a 9 meses dt nú ciado el tiaiaiineiito. >"«?^ /e vi. la en el psicosocial)."estÍTníiíación magnética cr. con el que del 7 al 26% de los que con ciente con insomnio. miento se corresponden con tres estadios posibles del TDM: fase aguda. 1993): al paciente. con el mismo AD (o esquema farmacológico) con el que se alcanzó la remisión en la fase . Los diferentes AD pueden se slisteñtréñlThecho de que laluspénsion prematura de los AD incíementa el liesgo de una este tipo de el reaparición de 2001). 2003) lo hacían de manera incompleta y que hasta un 10% seguía conceptos de recurrencia. anergiafanorexia. 1990). La es AD con activador (bupropion). iiTuiabóíieub acueiíaii dbsteuoisc de ser con que vitales y/o el con alguna a! de con de psicoterapia con apoyo empírico. yVsea de una ciase diferente (por ejemplo. electioconvulsiva.^/gcfo£j^ los mismos: este criterio resulta lo suficiente. mostrando que al y de mantenimiento. 6 a 9 de logrado la remisión de la sintomatología ja sobresaliente sea el y la de podría ser medicado con algún aguda. hay que revisar el diagnóstico. de continuación Los resultados del STAR*D reforzaron estas aproximaciones previas.(i^ Depresionesmoderadab-severas: En sí un de una monoterapia o bien de un tratamiento La depresión resistente puede definirse como aquel episodio depresivo que responde combinado (Bauer et al. obtener un mayor beneficio la se dijo. llloflT S Í ' no hayn sido efr. es recomendable elegir un AD que con'psicó'íerápia (ésta" alternativa es menos iiecuenie debicio a que el camino suele &er el haya funcionado con el en algún episodio previo o en algún familiar inveiso: iriiciai el ^atamiento con una psicoteiapia c intioducir el AD en caso que no se directo. 2013). TDM (Frank et al. el AD puedcféTe^ ' 1) la dosis del con que se lo (Wikinski. En principio. etc =5 suelen acom. 4) Potenciar el efecto. Lsto pañar en mayor o menor grado a los cuadros depresivos. en detrimento de clases. en la primera línea de tratamiento. los tres en a las de de la En el 33 al de los que no allá del que se a del en Así. sigla en inglés de Sequenced Treatment Alternativos^ Fases del Tratamiento to Relieve Depression) señalaban que alrededor de un 30%-40% (Nierenberg y Amsterdam. como se verá en Trivedi et al. 2006). "AHCTR..). antipsicótlcos^TJ'^otenciar el efecto delXDJcon otros tiposHe terapias biológicas (terapia " •J<a&^^ a algún AD: en general. Estimaciones previas al estudio "Tratamientos Alternativos y Secuencialcs para Mitigar la Depresión" (STAR*D. de un IRSS a . La combinación de medicación y psicoterapia.se trata de el una depresión resistente. se en tomática (e. 2009. üaiuiui' ^v y rt. la fase de mantenimiento está indicada en aquellos pacientes que guías de tratamiento (NICE.( _ Q ! ] t^i : dwAÍ : 'i/ " '"• * •'" H(rniP . JLJ. Tiivedi y Kleiucr. 2003.-2012.j r . > i^ r v ../-.|ir. los formatos de combinación se distinguen en como primer tratamiento ei fármaco antidepresivo citalopram. Wísniewski.-* Ji. 2ÜÜU. J '. I I > < ~ . se aplica en aquellos mayor a los 2 (American Psychiatric Association.P huCVOS ^plKOniOS. Thase.fLi: /(.. Lutlier. ¡nnrieiooa «/etitaia «mbre lo nioíioteiariia y se SMidcfit' '\n^ t^í iD-ít/ irApu» uiiil^. el estudio sobre 3. 3. Los concluyen que de las del (aguda.n ~ .5% en aquél fue tratado solamente con AD.1. Fabrissin y Caray. X lición./ * . 1986).i' 'i'" > . .combinación secuencia!. f ! Í lí'Ullt O I^KlV. Si ei paciente se mantiene ¿sintomático en osle periodo y Le* ic visión de Foiauu. » j . que no han respuesta. 2012. (2000) que involucró 681 con crónica.-*« • 1 ( ' « u Í | C Í S . La combinación del de El de et al (2000). Como se ha mencionado. ^-^^^ . » > I I» Í 1 • i / v i r ' o '*. i > ^ f t : i^i -•_ ~ • ' • " . La de y de se a con de pacientes. /-"¡^ Jj" ' ' ' l ^ t ' l ( '.. Las largo plazo (fase de mantenimiento). 2004. I yiljliillbiiieíílt.«L .. de y de en el .r bt ie. como se mencionó anteriormente. 2004. las al. primer episodio depresivo después de los 50 años. > i >« J l » l l > l 't í ! !¡r-. esta Garland. 1999). distimia previa al último episodio trastornos mentales comórbidos a la depresión. lo que sugiere que se deba mantener el esquema farmacológico que resultó útil durante uri tiempo prolongado. Siguiendo una de las' posibilidades en este formato de combinación. depresivo. comorbilidad con otras patologías psiquiátricas (Wikinski S. et ai. " R n l l l l n i se trata del primer episodio depresivo. una en la cual psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (McCullough. t Oh ("i t i ^ t í i U tttr i a v u i P L t .Tiwf^ 'rt-krcrli t / 17 n c h ílfin^ " "Pnmni 1 lr»n ". 1999) observó que este de combinación logra mayores de es el a por et al. ' ..tcií < --. y.. U \ í .. la interrupción prematura del tratamiento farmacológico aumenta las chances de recurrencia.2» La combinación secuencia! de psicoterapia y medicación Al igual que lo que ocurre durante la fase de continuación. i . En el mismo sentido.-CULI. Johnson..!. al igual 41 u.J-• i.. ' ¡ I j : : : ' ] d | _ ^ . f l I Í Ü Ü i f L. según se trate de alcanzar la respuesta o estrategias farmacológicas se mostraron más veloces. i NlV^iV-HUV^JL^.1 ¥%»>M. DeRuhcis y Aiusitrdmr) (20! H).^.jLJL^iA»^. Friedman.H M-"-^ '->• •->!'>>'-"•'-•. de TCC y la "tratamientos alternativos y la depresión" (STAR*D. 2007). TLJLUJL1VJJLI. Keller et aunque la evidencia reciente no lo respalda (Hollon et al. 1 < H « i M r ' í l H . de la la en los que la La de en la fue en con (73. et al. continuación y mantenimiento). 2010) muestran también un consenso para la presenten algunas características que sugieren que el riesgo de recurrencia está aumentado. Biggs. episodio depresivo actual de intensidad severa. las leibzaclíif. . Los pacientes con trastornos de personalidad tardaron más en alcanzar la recuperación y se . 3. 20C1) padecer uno nuevo adelante (Baghai et al. j A ^jL-."Kennedy y Paykel. i .3%) que no fue en los con Associaüon. más tolerada (Thase. QUtr pitfLJeiHíiUUii 'JLlOu. sertralina o bupropion (Rush et al.-*'"jo ' \ A .4% por de volver a la Psychiatric 54. . alcanzaron una respuesta parcial o conservan síntomas residuales.f u V i Q O ü l C u ) . 2013).£ > í t . •f el momento. combinación simultánea de tratamientos en los pacientes crónicos.j^^. severos y con otros tales corno: dos o más episodios previos depresivos. Rusli. . Moore.i .-vx-L. U Uulüi íli/L iJi f -J. 2000) con nefazodona logró se aplicó un formato de combinación secuencial a los pacientes recibieron monoterapia de del 85% 52% y 55% las psicológica y o en la et al. Scott3 Teasdale./ 1 ' .6% en el grupo de pacientes que recibieron la combinación candidatos para la combinación secuencial. frs pru^iriií* l ' _/ i U S i l I M "-« f i j r l L U Í . aplicada como de o es a distinguen según sus objetivos se centren en el corto (fases aguda y de continuación) o de las opciones farmacológicas.mientras que la cognitiva fue remisión o mantener libre de recaídas o recurrencias al paciente. 2010).}.¿>. Por lo tanto. 2007).^^. (2005) observaron que se El 60% de los diversos de en que a la de la el de Hollon et al inicial incluyó a 452 con o La que los con una tasa de recuperación del 72. APA. U. 2004. Trivedi. con a los se les de la depresión. en inglés de Treatment Alternatives to en 41 La mayor de al abordnje de los EE.¡/1íH 1 I l í t':í ! : l í »^ lili { i ! i " .JL y JLV. ^«^jo "/' . La. El estudio de Newcastle y Cambridge (Paykel.\yv^_/_. Í 5r-. el en términos de cantidad de pacientes en.. UU. Es decir. de TCC y AD en al 62. se puede realizar una reducción gradúa i del fármaco UÍ HUÍ L l . También su la TCC.U-OJLA ^¿». HC Clii/Lst A l l í 1 l<" i ' D ^ ' J Í ^ ^ l O |» un 50 al 85% de los que un de otras revisiones (Roih y Fouagy.-. 2014). Se aisla de sus i elaciones sociales. un resurgimiento La paciente había^iealizado tratamiento psicoterapéutico de orientación psicoanalílica de lo concerniente a sus proyectos personales. una respuesta parcial a la medicación. v_-üiiíi y oi*ariú. nj quebrar su empresa. 1979/1983).s probabiliviadcs de CAHU. lo que parece muy relevante. La terapia cogniliva basada en k atención plena (Segal et al. zUü'-tj. I mus. el Tratamiento psicoterapéutico fue siguiendo los pasos de la*. disminuye ei cuidado de su as. Ahededor de los ?3 años lealizó i enejado en los puntales obtenidos en el BDí (íl y en la HDRS (15 a las 32 otro tratamiento. TCC en JapieveAcióu cíe lecaídas/ierurreneías cu pacientes que aicanzaion la remisión con A pai til de esta evaluación diagnóstica. Zieiezny. quien trabaja con la familia hace frecuencia de las enüevistas. Grandi. Segal. y propiciar la adherencia al tratamiento' farmacológico. volviéndose especialmente eficien. a los cuales se les las taieas conductuales ty los registro de~pensamientos y emociones. se decide aumentadla dosis de fluoxetina a 40 mg. que ia paciente vincula con ci ¡. es derivada a psicoterapia por presentar un cuadro caracterizado por podemos ver en los puntajes obtenidos en el BDI (27 al inicio del tratamiento síntomas depresivos. ideas de muerte. No se logra cisiones. dcáespeiauza y culpa. ella misma comenta. hs la menor de cinco hei manos. dificultades para tomar de. En función de los se la ciente 18 años. 2002) mostró imponanies la duración estimada y ia existencia de otras opciones (Katz et al. que habían comenzado alrededoi de 4 años previos a la consulta. Ma y Teasdale.1110. iiiayoi vulnerabilidad al desarrollo de un y alta momento eo que tiene lugar la enfermedad y muerte de su madie. ío. una serie de deudas y juicios en su contra. lanto psic o terapéuticas como iniciando la rons oe jü C. Esta sintomatología se acentuó en 20 semanas Veinte semanas después de el se fl íittirro . marcada reducción de su sintomatología y.tu ai y la derivación iilipic'íii L i i ' f i luí cíe 'i't 'C deiioi«iiMnd« 'VrnpiH ileí bienestar ' (ibva. lo cual/ to secuencia! con objetivos en el largo plazo (Fava y Tomba. prescripciones terapéuticas y con la concurrencia puntual a las entrevistas. con una leve recaída en algunos de los Flace 4 años. en especial aQejj|iiar( un agravamiento importante y marcado de los síntomas mencionados. detecta una detención de esta evolución favorable. 1994./d. 2010). La conducta que se inconvenientes en esa área: su empresa quiebra y contemporáneamente la paciente registra sigue en ese momento consiste en reforzar el aspecto psicoeducativo.cíiclíiiiLCc. la realización de las tareas para el hogar.. modalidad de intervención en la depresión recurrente. poi ¿ anos mas Los resultados de éstos J ueion poco satisfactorios. Williams. aumento sintonías iniciales (aunque de menor intensidad).| nució Jcl cu! en -le mi íidcroiüh... elímko Con ei transcurso del tratamiento. Los sintonías depicsrvos que comenzaion hace 4 años. reducciones en las tasas de recaídas/recurreiicias en pacientes con 3 o más episodios depre. se interpretan como bilidad de una respuesta parcial a un abordaje terapéutico único. de 43 años. última del tratamiento. se observa nuevamente una buena evolución.fí--/^ se se -ü. Cabe aclarar que algunos autores incluyen esta forma de combinación dentro del forma. siendo éste instaurado con su aceptación. Ci unicidad. en lenteci miento psicomotor.jr.i. Resultó necesaria una evaluación médica a fin de descartar sivos (Teasdale. lo cual llevó a la paciente a solicitar un tratamiento.manos. 1995.iic.. 2000. A partir de este momento. Esto queda a sus 20 años de durante aproximadamente 7 años. evaluando agregan alteraciones del sueño. Beck et al. i La combinación alternada de antidepresivos en la fase aguda y psicoterapia en la fase se inició el tratamiento psicofarmacológico con flupxetina 20 nig. y además. la paciente comienza a presentar un estado de ánimo triste. -. ^f^iJtrT3^p"en^mientos automáticos.ijLi. dejado de cumplir con las importante de peso (en 2 l/2 años aumentará 60 kilogiamos). las iazones de la propuesta. Canestran y Morphy l9Q<d) tó el caso. según semanas del tratamiento. et al. -le al al LlUill> r ' '15:P q ' í ' ^ b r ^ ^ . etc. Finalmente.juniiorCo ü av?.DOS. se comienza con la reducción en la Vive con su padre de de 80 y una mucama./d. 12 se fue una de su estado general. falta de energía para empiender sus actividades laboiales con los consecuentes detectai ningún factor externo o de estrés que justificara tal detención. objetivable tanto por la propia observación de la paciente. sin que se observen síntomas ' adversos secundarios a la toma de la medicación. fue bastante difícil para la paciente'en un inicio. alguna alteración endocrina Una vez que esto fue apropiadamente estudiado y descartado. t-. aso. anhedonia. . a las 34 semanas de tratamiento. poniéndose el énfasis necesario en •- te. « fJtlC. xvciia.olie lili TDM5 Giovanni Fava y el guipo de la Universidad de Bologna evaluaron e! impacto de la yíatomas atípicos. _ de mantenimiento parece ser una opción que capitaliza las ventajas diferenciales de cada En un primer período. •'«decupción deí tratamiento combinare p?ra ^Fte Los en ral elección han sido los siguientes. con una pecto físico y de sus tareas cotidianas. 2004). 71 f . 1SW) <"oii repullndoc . y por Ir» del a se difereines íái macos antidepresivos (Fava. veisus 17 puntos 12 después) o en la HDRS (28 al inicio versus 19 puntos ciados a la enfermedad terminal y de su madie. según Julia. una de los cuales falleció cuando la pa. Manifiesta una i elación con los oíros he. consiste el Uaiaimciiiu piopac-sio. terapia eognitiva de Beck jara la depresión (1979/1983). Soulsby y Lau. Ridgeway.ri. ¡níotmaclo) re le blindó tí diagnocíico lealiznao (üin eiique!:^ o JMK:«OS de valoi). se inicia psicoterapia de orientación cornil wo-conduc. a sus sociales.n CSIH j'juiiii. Cr9.-! e p í . 2000). por el de y de la ade. de la es al t^j¿inii_cjutQ. la re- lación entre los terapeutas tratantes.72 2. se recomienda iniciar tratamiento con (Fernández Álvarez. la del su los determinantes y y en los objetivos del tratamiento. quien indica la toma de un compuesto químico que? actuando a nivel. Otra cuestión aún por señalar se refiere al hecho de que la mayoría de las veces el tratamiento combinado es llevado adelante por dos profesionales. la farmacoterapia implica la palabra del médico. Posibilidad de TCC por la ausencia de Tabulaciones. especialmente en el no se a un innegable r ICGÍ o. 1979/1983). igual objetivo final por 1985/1988. 2000. ío que c. 1999). deli- rios. Be. PreduiJL'iaio de sírtf urnas suuiáüi os fu ». 2001). las la opcift'ni el que no un la psicoterapia ni acoterapia y considera 'ícr^iif i? *rS<p los pacientes la del en si. O sea. estaría recomendado respecto (Verter et al. se diferencian. hay antecedentes de trastornos depresivos previos tratados eficazmente con AD o antecedentes de episodios depresivos moderados a severos o 8. 6. el tratamiento con AD desde el comienzo. si el paciente prefiere tomar medicación. sus dos íraslornos depresivos. simultáneo Sin de los mecanismos por los cuales se actúa para alcanzar los objetivos planteados. cuados por parte de la paciente (Beck et al. así como encontrar cuál es la^posíuFalieT paciente respecto al fármaco indica.OjC G-ci apCiiiOy LH combinación smiuiuuifd dmaine la íastí aginia se it-coiuiCiiua en las lOinias severas» ii! e de LI píLjpr^js). Características específicas del contexto que permiten la realización de un tratamiento que siendo una depresión leve el abordaje psicoterapéutico no haya alcanzado los objetivos/ combinado. En tales casos. se convierte en un elemento más que cumple un rol importante en la evolución del tratamiento (Kraft Goin. et al. De este modo. Se recomienda TCC. Schramm 1996/1998. Schramm 1996/1998) y motivación manifestada al psicoterapia.->n el abordaje de pacientes con trastornos depresivos. 7. do (Beck et al. comportamentales. propuestos. etc. A se las la de y TCC 3. En este caso. 2000). Trastorno combinado secuencia! Pero es que espacios a invaden la incumbencia dfl olio. 1979/1983. Schramm y van Calker 1996/1998). Este inicial ts la base necesaria sobre la cual se asienta el desenvolvimiento terapéutico posterior.u o d 1103/01' (a . molecular. ¡-« los y las de (APA. Monoterapia. Acuerdo de la paciente con iniciar tanto un tratamiento farmacológico corno una TCC Ante un paciente con depresión le ve-moderad a. Liggan y Kay.<. Que- remos destacar esto último porque influyó positivamente debido a la Figura 1. resultó fun- damental y un a lo que le al esto es. alucinaciones. por ejemplo: ios con de 3 u episodios depresivos.¡. de un TDM. Árbol de decisión para la H. etc. Mientras que la TCC apunta a la modificación de los factores cognitivo-conductuales asociados a la sintomatología depresiva. >ic i * • y JUnniacGierapia en el abordaje uc iüí> en definitiva un por de.ía¿ macológico. genera una serie de cam- bios es de con las consecuentes variaciones afectivas. por un se <^ ^mniAii SP va a dar y si. SiieiÍAJ} SIliliCiiLu uOri3iu. comparte la visión del psicoterapcuta.producen ¡ m > . . T. L. T. C. Depresión melancólica: as a for stn^v y Psiquiatria.. G.. y Loza. Spinhoven. A.ion. • American Psychiatric Association. y Williams. 47(5)... A. U. 373.pdf Desclée de Brower. Higgins. Blasey. 334-385. Steer. Palmer. R. Barcelona: Paidós.. J. Preventing Angst. 262. D. T. M. sion: clínica! end points and pharmacokinetics.. 13—22. Antoni y D. K. Barcelona. efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta- Kulkarni." 0 : . www. (pp. A. L M. Biiei. World Federation ^ Dozois. A. IV! (2009). J.. . . 172(8). C. Beckham y W. of the report by the WPA section on pharmacopsychiatry on general and comparativo efficacy et al. Buenos Aires.H. A. Antidepressants versus placebo for depression in primary care. 66. Schatzberg. Clomipramine dose-effect study in patients with depres- Baghai. Hollon. Whybrow. DC: Autor. 337—34 '> Beck. Elley. R. Hargus. y Barbui. BDI-IL Inventario de depresión de Beck. Clinical Pharmacology y Therapeutics.. 344- Federation of Societies of Biológical Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment 389X New York: Guiiford Press. LG ircoi mandan lar.^ ••' '• '• -. G. S. K. J.com/articulos/depresion/47413/ M. The diagnostic classificatíon of depression. 14. H. D. Philadelphia: Universily of Pennsylvania Press.Í ! !"•'!' '>. Montgomery (Eds. C.. Manchón Asenjo. En I. Washington DC: Autor.! ' / r í . J. G. C.... Leber (Eds. F. L. S. S. cognitive therapy.. S. K.. P. P. 3rd Edition. B¥cett. 191-212). disponibles en: htipVAv^/w.. A. M. D.. Beckham. Cochrane Datábase of Systematic Reviews. M. Societies of Biológical Psychiatry..' r .. Journal of Consulting and Archives of Psychiatry Clinical Neuroscience. 'tiinm>i o/Ni i/Kjpsychopharmacology. y Deakin. Bauer. J.<i'< • . í . L. Depression. Leber. major depressive disorder (revisión). G.} T. American Psychiatric Association. Baldwin. Williams... (2006). Practice guideline for the treatment of patients with Beck. . P. Angst. C. psicoanálisis y farmacoterapia.. J. (1997). (2000) Evidence-based guidelines for treating depressive i E. Goodyear-Smith. í ii:. A. R. Winder. 366-373. (1985/19h8). Grane. Suicide risk in patient with major depressive disorder. T. En M. Goodwin. McGuire. Archives of General Psychiatry. 36-60). y Móíler...). Diagnostic and statistical manual of mental disorden Beck.es.. H. T. Í M J . Issue 3. 57-62. y Brown. R. Watanabe. Addis M. Comparative Arnow. DSMIV ..F. Diagnostic and statistical manual of mental disorder (4th continuo cognitivo. World i Handbook of assessrnent and treatment planning for psychological disorder (2nd ed.. B.. F. (2005). R. Terapia cogmtiva. J.). Angst. C. Buenos Aires: Gedisa. T. T... R. .). American Journal of Psychiatry.: CD007954. D. American Journal of Psychiatry.. . (1994/1995). 119-129).^uíus ^lífi'cah tit-sa* io1Lid:is pn crli. A. M. Barlow (Eds. Mendelson.t proOií. F..':-. guidelines.Manual diagnóstico y estadístico de los Beck. (1995). Rekshan. J. and antidepressant and effectiveness of antidepressants in the acute treatment of depressive disorders..j. Arroll..M.. 4. (1967).-i . S. Homínguez Belloso. British Journal of { ' . Briley y S.. Barcelona: Masson. (2000).. (1999).. G. Practice guideline for the treatment of patients with : Beck. Schene. B. B. (2009). Severas. En Anderson.f f .. Danish University Antidepressant Group. 743-750. A. An inventory for measuring trastornos mentales. J. A. R. London: Martin Dunitz. A. (2013). A.. (1961).. R. Bockting. H N a t i o n a l instituí fox Mea!Ib and PUnionl Ex^dlence.. B.... Etkin.. K. 349-371). i í i s \ ^' •.' Journal ofPsychopharmacology. K.. teiapia conductuai. 73(4)... El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva. Handbook of depression (2nd ed. W. A. J. Paidós. J. M. summnry Dimidjian. Kerse. Cipriani. 14(5). y H. Luther.. Salanti. Conceptos básicos y profundización. 60. (2015). S. Pfennig. M. Rush. Clark. Cognición y psicoterapia (pp. M. En M. E. Task Forcé on Unipolar Depressive Disorders. E. 647-657. 152-165.org/pb/assets/ Beck. S. American Psychiatric Association. Clinical Psychology. Gedd.. therapy at the dawn ofthe third millennium (pp. E. M. (5tli ed.¡ioruile¿j.. E. Omori.com.Í H U I Í ni o í ' n M J o i rlpiiiPsRion^ fníri n(n'iotifi/ . (1995/2000).' .' --' >. C. M. 746-758. M. B. No. L. (1999). J. M. (2012). J. Ward. N. Nutt.. (2010). F. Lancet. The prevalence of depression.. R. A. T. J..). (2010). jníbfiii. Paidós.. E. 4. Manual de Psicoterapias Cognitivas: Estado de la cuestión y procesos terapéuticos y MacGillivray. .. Freeman A (Eds./ • ' . Kasper. D. y Erbaugh. un American Psychiatric Association (2000).-:' ' \ . Koeter. de http:// Behaviour Research and Therapy. Dobson. . R y Tollefson. Amarasinghe. M. Bamhofer. G. V" ! S • ' Ü16 ÍÍ€ ií ' -. Homs. 74 (4). • T i r i o r ! " ' ' ' « ] : . En M. depression. Huyser. y Móller. A. A: y Dobson.).«'.iriúii [)Mj. J. American Psychiatric Association (2013). Versiani. E. A. (2009). J. CíaldeUa. Caro (Ed. A. D. Journal of Consulting and Clinical Psychology. A. 'terapia cogmtiva..s Fountoulakis.-*t r H I . A. Art. European medication in the acute treatment of adults with major depression. text revisión). major depressive disorder. Haugb. 1 1 f ! » '. N. 157(4 Suppl.><>i ( í •. ¥/outers.iiic (2000) Meta-anaiysis oí randomised controllecl tuals of iluoxetine versus and tricyclic nütid^pressai^ 0 i n iho s-'hoii-term (reütu^nl í-fni^jor dfipríios<.. W. Nakagawa.F. of unipolar 1: 2013 on the of World Journal of Biological Psychiatry.psiquiatria. C.. pp.. Depression: Causes and treatment. A. M. Terapia cognitiva de la depresión. D. Bilbao: raw/sitewide/practice_^guidelines/guidelines/mdd. R J. Angst. & Beck. y Emery. Responso: A Report From the iSPOT-D Trial. Furukawa. Tansella.C.. 13(4). Depression Subtypes in Predicting Antidepressant analysis. H.. (1996/2006). H. A.). J. Recuperado de: http://psychiatryoiiline. i i : . (1979/1983).. R. J. Mahoney y A. Journal ofClinical Psychiatry. Washington. in the short-tt. J. Churchill. . Mock. et al.. Randomized trial of behavioral activation..Antidepresscml relapse/recurrence in recurrent with cognitive therapy: a controlled trial. ed. H. (2009). y Rustí. (1998). E.D. I.. Shaw. 561-271. J... New York: disorders with antidepressants: arevision of the 1993 BritishAssociation for Psycliophamiacologv ' Guiiford Press. pp. 1-45. N. 3-20.. T. y Youll. J. R. «1 (200?). (1999). A. Shaw.. (20Í / 1). 455^168. y Kaiser.:. (2001). y Rogers. Hopko. 4). ../ ' > / . Behavioral Activation for depression: outcomes for maintenance therapies in recurrent depression.-L.e pcqle. . (1971/1990). W. treatment? Journal of Clinical Psychiatry. l 09). D. I... P W.'icíirní. S. y Móller. C. Fountouiakis.í i i ' c M i l Ü l i U K l l l j 'JÍ bCL'^ííd SJt'íltí'Jtt^'ü « . i 734—750. R. B. Sawyer. The efficacy of cognitive Fava. G. treatrfient of major depression. (1990). K. A. (2012). oü. . Kirsch. Journal ofClinicctl Psychinny. l ' . D.. Prevention of recurrent depression Hirschfeld.. 869.. 62.. A. American Journal of Hickie. C. y Howick. Annals ofGeneial ypsicáticas. 945-947. S. M. J.. Zielezny. Fava. En E. N.A f Í". New York: Guilford. Weinheim: Wiley-VCH. 427-440. y Kasper. Jr.f l í . N. A. H. y Kendler. Melancholia and Depression. J. B. Katz. G. S. u/.. .877. y Muñoz.. 170-178.. 5-12.n E » Í F Í / ^ ' I h/1 H -v^'f.analyses. in En M. Lux.V/t. K. Thase. 326-331.. L. Psychiatry... Fava.•/. Clinical Psychology: Science andPracticé. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the Psychiatry.gov/repoils/fiíiaí cft'i .. Cochrane Datábase of Systematic Reviews. ' « . J.. R. CD00185. / "ÁJ/I ¡iitiírn.." U í ' F r « ! I V • . Fox-Rushby. B N Hausen R A Thiedn P DeVoanph Goi«?p. C. How cviüf-iicf-busc-ri medn me 15 0-nJjijg cin Quality Recuperado de' wwwefiecnvelieaiOicare. v . y Canestrari. medication in the treatment of adult and geriatric depression: which monotherapy or combined Feighner. Neurosurgeiy and Fava. (2003). (1998). S." (" ' .. I ' 1 •/•/?-. Selective serotonin reup- depression?. H.pos»«ih'ií. 851-855. 151.. K.aiirq. and for defmítions of ternir. R.' H i . y S. R. G. Rafanelli. Hopko. Health Policy and Planning.. G.. Winokur G. / / .. and Clinical Psychology. y Grandi.. S. A.L. M. y Hanson. J.. H. D.. " : c n L'. y Dimidjian. Zielezny. A. P.z' • . Kupfer. G.. Lagomarsino. M. A.. J. Nierenberg. A. y Boynton. Licinio y M. A. E. Vallis.1872-1876. Rafanelli. MD' Agenry for Heallhcare Research and bvcry-Palmer S. Jarrett. (2013). 66. M. K. 00/-1Q056-I. C. (2004). L. Lepage. S.. Behavior Modification.. 64(2). 255-278). A. et ai.r. * • • ' <. M. í .. E. . c'au^a u j « ¡ íor i/nüents with uepiLbbK/y. G. reuptake iiiliibitors.M ! • / ' J S l ' . o r c r n m r r r e v ^ n n x i i f * s f ¡ J . Perel. (1986). M Ü . S. Grandi. 12. AHRO Publicaron No. Journal of Consulting (DALYs) in cost-effectiveness analysis.. R. 2. R. Diagnostic. . Biological Psychiatry. Archives of General Psychiatry. J.. Vonk. 47. R. Psychotherapy and Psychiatry. Neuron. / / "*. (1998). M. Thaler. 65(Suppl. 36(5).-//. S=. J. Van Nooü. Six-year outcome of behavioral therapy: a review of nieta. -J'. L.. Tv1. 1^39 1^45. (1996). í. .9: U. ¿Cuándo y cómo combinarlos? Vértex. larc. y Fang. E. Psychotherapy and Psychosomatics.oor. Veroniki. Archives of General Psychiatry.. of Psychiatry.. Psychiatry. (1960). R. take inhibitors (SSRIs) for depression. Full catastrophe living. et al. y Morphy. Koerner. Addis. Gruenberg. Masón. :• . ' i :-•-. A.). M. C. Leber (Eds. 55. D...'Ví »:.Beckham y W. A. y Neumeister. / « ' / íhe dawn ofthe third millennium (pp.1 . Clinical importance of Iong-term antidepressant treatment. !. Newer antidepressants: review of efficacy and safety of with cognitive behavioral therapy. (2002). J. A. 1-61. y Pincus. R. Journal of Clinical Psychiatry. A Brief behavioral Fernández Alvarez. Conti. Riiini. (2011).:!r"k'í. escitalopram and duloxetine..Vf V ?1^ ¡»'f 1 ' > . 378. No role for initial Jacobson. Well-being therapy. R. Non-pharmacological for depression-focus on M. Martell.. Goldstein R.. (2004).f i l í l í J t L ' i t L ' S ^ S I l S LliUÍvglültlíd p<ií"Í" lOÍ thf i\r\~\ i ' fj.. K. R. The assessment of severity and symptom pattems Gartlehner. (2000) Major depressive disorder. 8. J. S. Returning to contextual roots.. Jackson. K.. 153.. E. R./.B. at /. pi. S. D. Canestrari. R R r. 48(9).. N.. Frank. 123-133. 64(2)..76 of the 2007 by the RTI -íil. 295-304. M.! ¡VI .. T. R..Three-year Jacobson. Lejuez. y McNeil. 621-631. New York: Delacorte. criteria for use in psychiatric research. 12(1). A Krehc. Grandi. (2001)." í » n f .. Journal of Neurology. Mallinger. 1-12). y Pagés. K. 26.). Hamiltoii. (1990). 68. K. N.. (1994). . R. y Rush. 53(8). M.| «t / l j ( } K ! '. British Journal Fava. Eccles. A. R. l o . .abat-Zinn. 11. in depression. R. G. M. Siamouli./-j . (1996). 28. Comes.. M.). H. Truax. S. Gayncp. S. (2001). S.. Biolog)? of treatment of residual symptoms in primary major depression disorden American Journal of Depression. y Vornik. Cognitive behavioral and Diagnostic Criteria: DSM-IV and ICD-10. J. I? RHC017-EF Rockville. Hansen. or placebo. C. En J.^.. S. M. ííofmann. A rating scale for depression. Fava. A. E. " : cognitive behavioral treatment of residual symptoms in major depression.1093^1999. M. A. Woodruff. (2005).. cognitive behavior for of American Journal of Hollon. New Heaven: Yale University Press. Rafanelli. 649-659.. G. P. D. Lancet. Conti. (2004). Can iong-term tieaimeiit with antidcpressaiil diugs woiseu üie couise oí • Geddes. E.. S. " U I | M I . /•. M. 255-270.: Jcn'ices. Robins.W.. W. From Novel Insights to Therapeutic Strategies (pp. Lavori.. (1991). A. Psychiatry. Morgan. K M ) . C. What " 1 1 r 'lid :T}AF 'i i* 'u h 'isv Ke^iüs I Í O M J ". Second-Generation Antidepressants in the Pharmacologic Treatment of Adult Depression' An 61-85). D.. B. y Balluardo. Gollan. 16(3)."cin !. Jarrett. 26.? pp. Rush. J.. (2000). S. T. 27 (4): 458-469. Four year outcome for Psychiatry... A. Hirschfeld. ^ ~"' • naítlehnPL G. j y :. (Eds. neuróticas severity on the efficacy of antidepressants: results of a multi-nieta-anaiysis.. Handbook of depression (2nd ed. R. wiih mnjor rprcsrv r r ."li1"i. P. 46-52. N.S' Th /.. 816-820. (2005). Trivedi. Asnaani.r.*. S. 335-341.K ! íh. Archives of General Psychiatry. Cognitive therapy and research. London: Martin Dunitz. Freemantle.. (1972). Journal of Clinical Psychiatry. M. 56-62. Jacobson. 57-63. (1995). S. 1295-1299.. Calculating and presenting disability adjusted life ycars A componen! analysis of cognitive-behavíorat treatment for depression. L. J. J. Fava. • . Dobson. Grandi.. i 1 . M. Finos.| I I . Psicoterapia y psicofármacos. Buenos Aires: Amorrortu. Classification of depression: Research Fava.). Wong (Eds. activation treatment for depression. (2ÜOJ). 42(Suppl. C. 54-58.. Depresión: Estudios comparativos de condiciones normales. Guze. J. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression./> -/ /l.. P. W. S. Rerupeiíidn de 1 hK]r//www nic/. y Hopko. et al. (1998). Loo. 149. H. R.M. int/whr/2010/es/index.v j iitü L«IHÜ'J¿. 52(5). . B. the treatment ajiu Triáis.. Trastornos mentales y del comportamiento. Pampallona. Journal of Consulting and. 11(1). Affective Disorders. American Journal ofPsychiatry.. 131 -47. (1993). J. Wessely. M.. Madrid: Panamericana. R.f 0361: c. P. A.. y C. y Morrow. Kupfer. (2008). N. Guía Clínica.. 999-1010. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. J. Psychiatry. Pini. Using psychotherapy. Journal of Clinical Psychiatry. PLoS Medicine. In M. G. 14624470. J. Mindfulness-based cognitive therapy for depression: replication and Post. V. European Heart Journal. y Paykel.. Management of recurrent depression.J. J. Treatment-resistant depression: definítion and Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Ánalysis of Data Submitted to the Food treatment approaches. 56. T. J. Clinical Efficacy Assessment McCullough. A. Journal of Psychiatric Services. Clinical i disorder. Minsal.0).-/í iVK. Móller. Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective exploration of dilíerential relapse prevention effects. Pharmacotherapy and Psychological Treatment for A review.. Psychiatry.nice. K R I J Í . (1991). P. M. 143. Miller (Eds. J. in a follow. M. European Archives ofPsychiatry ü¡i<> Pnih. Hollyman. J. 200. Controlled Clinical National Institute for Health and Clinical Excellence. J. 39—47... 255-286. (2004). D. 1: CD003012. 'ft ni íJ'JO'»} /. E. y Sedgwick. 2763-2774. D. y Hardy. Huedo-Medina. y Oldehinkel. (2004). S. 72(1). E.F. 31-40. R. A.. 27(23). Scott. 829-835. A. and Drag Administration.. 61. Teasdale. Isn't the efficacy of clinically relevant? A critical comnienJ Guilford: New York. Lejuez. Archives General of of Psychotherapy Practice and Research. D. S. pp. 29-33. y Fonagy.. C. Buenos Aires: Eudeba. (1990). T. on the by et al. Moore. stress symptoms following a natural disaster: The 1989 Loma Prieta Earthquake.S.. Clasificación de las psicosis endógenas y su etiología diferenciado. 149(1. (1999). Denberg. Journal of American Medical Association.. Common mental di- and medicine medication into perspective: review of meta-analyses. W. Dold5 M. Cognitive behavioral analysis system o) of College of Physicians. Trivedi. S. 13. Paykel. A. J. T.j. New York: of General Psychiatry. (1994). A prospective study of depression and post.. 83-95.. 8(2). K. Lavori.M. (2004). M. Behaviour Modification. Deacon. y Mitchell.lv!. Journal of Neuropsychopharmacology. M. Johnson... 14. Qaseem.78 79 li. Teasdale.. y Johnson.115-121.. L.. 19-65). Kirsch. 74—^?. B. J. I.noi' ) r. et al... A review. y Owens. Nolen-Hoeksema. J. (2001). S. A. D. Kelleí. (2004). (2004)...html Leucht. Putting the efficacy of psychiatric Ormel. ed.. (2007). A.. A. Clinical Neuroscience. Active placebos versus antidepressants for depression.. í J H J I Í H i L. Annals of Infernal Medicine. J. : (Suppl. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención depression. (2007). (1995/1999). (2012). A. (2001). http://www. y Hirschfeld. Some Neurobiological Aspects of Psychotherapy. Hopko. B. J. management of depression in adults. T. 605=609. T. 5 Scoboria. Depression. más necesaria que nunca. We ofPsychiatry. 2008. org ii1</guiflHiH'e/cg90/evid' :i uce/cg90-depíepsion-in-adiillc. S. A brief behavioral activation treatment for Organización Mundial de la Salud (2008). S.. Split Treatment: The Psychotherapy Role of the Prescribing Psychiatrist. Ed ) College of Physicians. Ma. 51(Suppl). Lavori5 P. D. What Works for Whom?. AmerÍLdn Jomncd ofPsvchicniy.. (2009). ¡nii í í A f i i o w i / . !'!^ ^ ? ? ¡j< long-term outcome. VonKorff. y Amsterdam. (1999). 61. K. c.Y. y Davis. Progress in behavioral modification (Vol. Liggan. 119-142.K. H. Personality and Social Psychology. M. Journal ofAffective Disorders. Recuperado de: http://www. Freeling. diceact. 1..B. P. a inelLUiiialy^ií. Organización Mundial de la Salud. M. Forciea.. Kissling..who. Psychology. 201-204. R. Leonhard. 258(8). (1992). treatment alternatives to relieve depression (STAR*D): rationale and design.. P. ' antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice guideline from the American Ministerio de de Chile (2006). M. (2010). J. The Journal of Clinical Psychiatry. B. R. J. (2008). Journal of relapse in residual depression by cognitive therapy.uk/giiidaiice/cg90/evideiice/full--giiidance-243833293. E. Cochrane Datábase Systematic Reviews.. A. 25. B. 451-455.. P. (1986). Archives Eisler y P.5. at impct 1 on u! ¡"oíoiiúiV litrarí. S. (2004). Treatment manual. 135-144. . International Journal of from amitriptyline in mild depression: a general practice placebo-controlled trial. Lewinsohn. Predictors of therapeutic benefit magnetic stimulation as a clinical treatment for depression. British Journal oj disability across cultures. (2008).97-106. W. New York: Guilford. CIE-10. Snow.r'ífiír. Rice. McFarquhar. D. Clinical Guideline 90. Serie Guías Clínicas MINSAL N° XX (Im. Kuíh. Escritos de psicoterapia cognitiva. W. Recuperado de Buenos Aires: Pelemos. M. National for Clinical (2012). R. 272.. Ustun. Níerenberg. Korten. S. (2008). Bolllini. Tibaldi. Hersen. The behavioral study and of depression. Informe sobre la salud en el mundo. A. 1741-1748. 103-118. uu. P. Wisniewski. T. (1975).). Treatmenl for chronic depression.traumatic ? Kraft Goin. J. C. " jcicfiíboi ü. S. 725-733. The persistent nsk of org. P-uch. A.. primaria de salud. . T. y Kay. Academic. A Critical Review of Psychotherapy (2nd. Coryelí.). 25(2). A controlled trial. e45.. Pava. Moncrieff. /:*. D. A review of the safety of repetitive transcranial Paykel. 714-719. (2000). Hierl. 54 Organización Mundial de la Salud (1992/2000). 80. B. 5(2). Monlgomery. van den Brink. 83-91. R. 158(1).. E (2UÜ8) Selective publication of antídepressonJ fri-ih- its influence on apparent efficacy... S. F.'Mi A for : : : SüIiiáíllIÜ. Glanville. M.. ¿-'. 354. fannacológico de la En. i k C i ' i l f bií 1 -Press. Teasdale. Mallrtews. 1/1. Depression in primary care: detection.L^be . Souery. ü. van Strik. Trealmenl resistan! depression: methodological overview and opera uoiiai criteria. (pp. K. M.//>(-JA (í y Ocp¡c^i>ni C^'i-1 i " » . terapia cognitiva a corto plazo.. M. Segal Z» V. J_/. Psicoterapia hiiprpersonnl (pp 235-239). ]jj» '""~' . J. ¿. 34Q-369) Barcelona: Paiclos el cáncer do jnauía... M.V. Amsterdam. ejemplo.. D. Aiguiii-íiiíi ÍLíj.. Lecrubier. Barcelona: Masson. de Montigny. y JhJciLvíi. J. l ^ JU'LjJi'eSSÍOl'1. V. Aícmcuii. N. • 247-274... Tcasdale. Cognilive vulnerabiiiiy Lo peisisLeni dcprfcssion. J. Williams. J. Fava. S. IVÍ. (2002). s ijríiianim. D. et al. Luther.. i/i. Z. Ridgeway. Segal. JL i f < LJ-lililCiliü C OulDliiaCiO Ür. B. S. jb.G. ( Z u G l j . 2da. C. JBriedman. B. (2002). y R íí-rt".D. Ll. Z. Vaiiis. Williams.J. J. V. J. Gersons.uiu^icri. 1 Ir* j ItlFlliaCOS Gil Ci C3. Z.> ' . Elp/rn c¿>u inieipcibunul Vidal y Benito. Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfuliiess-based cognitíve therapy. (2001). 9(1-2). V. E (1999). Slorosum. H. (2006).. . y Lmardatos. Segal. 5. 615-623.. i . JLj. (1996). Elferink. R.. Cegal Z. Wat den. // . Journal of Consulting and Clinical Psychoíogy. Tnvedi. 252 260. C y López Ca^ieío. and uealmení. E. (1991/1994) Selección cíe la Research. \ i9^J La 'junsuíl^ jiSKOum. i v _ x l i l u í f .J.V (Ed. Y. M. 22-29. bb h £ bcddi^y . Segal. A i i v ' U u . J VTi i ^-ní'rí'J \ Tu \ UVCj/ i >'!x<j . 396-404.//.41-1 56. Ti i vedi. American Joimuíl ofPsvchiatrv* 164.w / » . £"/ Tratamiento Fannacológico en Psiquiatría. y Lau. V.M. 1VÍ. (I99S). L'tímcu NcuruiJsiLjtiiciít'icu. et al (2007). J. Quitkui. The Agenc> for Healthcare Rcseaich and Quality's (1993). 43-48. I. 739—752. leasdale. M. y Anderson. J.gland Jovrrial of Medicine. C. 124—125?. 1. 6). The New Fr. Clinical Practica Guidelines Quick Reference Guide Clinical. 2. 68 (4). 26(2). Agency for Healíh Care Poney and Kesearch. Williams.). . 180. 10(2). LÍi«w L i L a i . 198-225). M.. Thase. Wikinski S. En J D.. Short-temí effieacy of tiicyclic auüdepressanfs revisiied: a tneta-analytic study. Salida y Z. W. ! ntner. to in Psychotherapy Safianu J... 62(6). J. Lipp. y Geinar... R. Dempster. W. y Teasdale...SO Journal ofPsychiatry. The Journal of Clinical Psychiatry.. y G... 1VJ. D. Efficacy and tolerability of venlafaxine compared with selective seroíonin reuptake inhibitors and other antidepressants: a meta-analysis. M. J.»..... L.. Wisjiiewski. 60 (Suppl. New York: Guilford Press. P. Mmdfulness-based cognitive therapy for depression: a new approach to preventing relapse. S.. Cogniíive the/apy versus niedicalion in augmenlalion and swilch stralegies as second- step Irealments: a STAR*D renoit. R.. D.UiiauCLLO. J.> » ' ' T l f . Smith. (2000). 371-380.). H. 173—180. diagnosis. E. H.. 15-19.i'ifiiefc'iti'i ¡nin urrsauul b u i ^ r ' Í D U i i IVíasf-.R. Ji. (2013).. V. Schranim (eá. H. Cugrnlion andEmotion. V/J. J.. . La urpirsióu ?ñ en tcravio rooniíívn (mi. 8(2). Freemantle. Redefining anlidepressanl efficacy loward long-term recovery. D. European Newopsychopharmacology... irJ thenvV. J. "j Clinical Psychiatiy. B. Rev¡¿íti Ar^nana Je... Panamericana. M. Psychological Medicine. van Zwielen. European Newopsychopharmacology^ l l . Wismewski.. Biggs. British Journal ofPsychialiy. A cognítíve science perspective (Eds. et al. Shaw. O. et al...U i o i i L v . (1999). A. 1-20. J. Thase.. Thase. Rn E. 358. Soulsby. 159-468. D . Jt/tiflli. ( ^6/í^o. F. S. T M.. Buenos Aires: on kindling and episode sensiíization in recurrent affective disorder.). Medicatiou augmenlalion after the failure oí SSRis for depiession The New England lui<i n^¡ of Medicine. E. O. Ed. A iVI. ' cido por sustancias. En la población es menos reconocido ya que confundirse o de de con.ALVA PATRICIO El trastorno bipolar (TB). y TB y trastorno relacionado no especificado. 2012).egresión. Las delimitaciones clásicas y del y su en las diversas variantes fenotípicas que ocurrieran cambios en la forma y cantidad de diagnósticos según la clasificación utilizada. raíz_¿erietico biológica se transmite familiarmente (Miklowitz y Frank. 5° Edición (DSM-5) (APA.1%. 1 aB»!¿J«^^" w«swa»i«««i«l«ma« El TB es de curso crónico. Se por la de de hipomanía . pero si se en sub umbrales (Koppmann. que el TB II al 1. contrarío a lo que se ha en ios cantidad de TB que esquizofrenias (Goldberg-y Keck.1111 amplio espectro de manifestaciones clínicas relacionadas con la desregulación del anímico. jjU. y de La a los la En- asta de 1994/1995) que el bipolar I al 1% de la población. TB relacionado a una condición médica. anteriormente llamadojnfeimedad maníaco-degresiva^ com- prende . Por en las últimas dos décadas. Siguiendo la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos \J Mentales. T SABRINA AYELEN MARTINI . trastorno ciclotímico. TB indu. otro TB y trastorno relacionado específico. . 2001). 2001). de ios de la del al en el normal funcionamiento cotidiano. 2013) encontramos al TB tipo I. TB tipo II. los vínculos y la La de del TB I es el II 2012). ^i. sexualmente etc. aún así si per- y las manifestaciones permanentes del TLP versus la presentación episódica del TB. Los TB un en relación al ÍÜK>. 2012).( •. puede distraerse fácilmente hacia estímulos írrelevantes y esto puede ser ¡ 10 años (Dunner. es suficiente para ser diagnosticado. medicación: la terapia electroconvulsiva). los trastorno s_ de_ansie_dad se presentan en (socialmente. Otro punto a considerar es la similitud fenotípica del trastorno bipolar y el Trastorno El no ser por los de de la (TLP). sue-.> ^ "cí'.'-" j •. El episodio hipomaníaco ocurre en personas en perfecta funcionalidad. un 50% de los notado por sí mismo o por terceros. 26 veces superior a grupos control y 21 veces le ocurrir también la implicación excesiva en actividades que tienen un alto potencial de superior que en pacientes con depresión unipolar. -. 8 veces que en la población paciente o hospitalización para a sí u otros.iíjiipu eiiieiuiefse. • • . una u otro tratamiento) ni a otra condición en las manifestaciones de desregulación emocional. 2012).!' casi todos los días. M f . Aumenta la actividad específicamente en algún área pacientes poseen un diagnóstico adicional. la participación en salida de compras irrefrenables. El se caracteriza por la gravedad y opulencia de sus síntomas. sencia de sintonías psicóticos. otras intervenciones farmacológicas. expansivo o iiritabie. fundamentalmente con el trastorno bipolar de upo II tancia (por ejemplo. de los . se halla más hablado! dt. muchas veces pasa inadvertido o bien es una rasgo bien valorado socialmente. Sin embargo. • ! • : ' . lo habitual u siente presión para teniendo peor pronóstico de tratamiento o en curso normal de unos cuatro episodios en seguir hablando. 2001). Frecuen. La presencia de una episodio de mostrar tres o más. 2001).. Previamente a definir los tipos del trastorno bipolar. impulsividad (Maggio. y cuatro si el de es irritable.ar. o en pre- general (Himmelhoch.i«'/u | í- p^j 1.% I"! 3 r. en el curso dej. en el 21% de los diagnóstico estado de ánimo es sólo irritable. intensas. e de los del TLP en a la Finalmente. muchas veces inestables...8%. relaciones interpersonales. y un aumento de A gual calidad en ío referido a la actividad *:? C F*). aun así son presentaciones clínicas poco consecuencias dolorosas (por ejemplo.) o puede presentar agitación psicomotríz. 2014).«Je la al de TB I o del con una de 8-10 la el ' o El paciente se muestra ron IIP estado de ánimo diferenciado. aumento y fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. es importante delimitar sus episodio ''Episodio Hipomaníaco '^ depresivo mayor y 'episodios mixtos. médica..11110 c hipocüiii 1 til mxyor o ITI^UOI n í í P i s s i f i c i í i s^pjnj . bastan solo tres para cumplir el diagnóstico o bien cuatro si el Compulsivo (TOC). El trastorno de ansiedad más frecuente es el Trastorno De todos estos síntomas. El se cuando se presenta un cst?do de o y un aumento anormal de. persistente y anormalmen- te elevado. evdiudise y tiataibe el cuiijüiiui üci TíasluífíG cu ¿us liiíciciues írioriieiiíob y frecuencia de viraje. para provocar un deterioro notable en la vida social o funcionamiento ocupacional del 3 veces que crí los pacientes con unipolar. puesto que complican el tratamiento y suelen requerir de indiscreciones sexuales o inversiones económicas imprudentes).: frecuentes y de mal pronóstico. Odone y 'Liapis. ' • > : M ' . al en el la temente son tratados inmediatamente con hospitalización. pueden encontrarse Debe en cuenta que un episodio el algunas diferencias sustancíales para el diagnóstico difeiencial: los rasgos constantes con antidepresivos (por ejemplo.s s psiquiátricas.i-i u!. ser de ciclos o al año) do Iras sólo 3 lioias de sueño). se estima que al menos. bipolar (Amerio. En cuanto las _comorbjlidacie. vida se requiere por lo menos un episodio maníaco para el diagnóstico de trastorno bipolar I.la actividad o e j í j t ^ ^ i ü O r . Durante el período de alteración. °~-~~~~mr~~~~~~™™-<^^ <- de los factores endógenos y situaciones de en el trastorno bipolar (Koppmann. un medicamento. en el trabajo.a. la siste más allá del efecto fisiológico del tratamiento. ^ "J • 'í* 11! fJ" O n f . •„ \rí M u S u i t r i j r . una prevalencia longitudinal del 20.. Todas las anteriores manifestaciones clínicas deben ser lo suficientemente graves como El abuso de sustancias también es frecuente y se observa en el 60% en pacientes con TB. Los critei'os prop"u ptl t n ? son. bipolares sin habei piesentado previamente un episodio ^ maníaco q hiponiaiiíaco esppjitá- o significativo de sin bajo pm¿>iui tipo de específif n. tjaia incluii a personas que piesentaban episodios depresivos del día. aumento de apetito. . el episodio es.n. un episodio depresivo mayor se considera parte de un TB tipo II cuando se detecta parálisis plúmbea y reactividad del estado de ánimo). provocando un episodio depresivo con características mixtas y el aumento del ciclado con Como se ha existir un de depresivo la del día. por deíininóp. Otras características de las depresiones bipolares a en a la hora de la eva- luación son la ocurrencia de en de la vida. casi día el sujeto a observación de terceros). en ios y plazo. • episodio hipomaníaco. es decir abarcar a otrat 1 el T1B no < '. la mayor frecuencia de episodios y de menor duración. forma. haremos una breve reseña de sus síntomas. de igual las características atípicas (aumento de sueño. También se _ encuentran diferencias en relación a la respuesta depresivo del presente libro. la mayor probabilidad Los criterios diagnósticos del episodio depresivo unipolar y bipolar son Jos mismos en de ocurrencia en el periodo postparto el temperamento hipertímico en la persona que pre- el DSM-5 (APA. a su vez presentar necesariamente un estado de ánimo depresivo o la a episodios hipomaníacos y maníacos. . O jllperSOIh^. Por lo tanto. adolescentes. la aparición de síntomas maníacos e hipomaníacos pérdida de interés o placer. depresión anérgica y de mayor y de ira. toman como suficiente para el diagnóstico de un episodio hipomaníaco ni necesariamente cuente que el paciente inicie su TB con un primer episodio depresivo o los antecedentes no '" indicativa de un trastorno bipolar. Ausencia de episodios espontáneos de inpomanía o manía para pensai. síntomas psicóticos. características mixtas. sentimientos de inutilidad o""de""cíilpa exresiyos o inapropiados (que puedeiTser delirantes y A. 2013). antidepresivos o terapia historia del individuo y las normas culturales para la expresión de angustia en el contexto electroconvulsiva) y persiste. Sin embargo. familiares y de la evolución pue- Debe tenerse en cuenta que episodios hipomaníacos son comunes en el TB I. como tipo II. ItgjliiwíGijL w wiiiL itwuiJULJuuiiiU p o i ü U i t J u l u i k u . depresión ansiosa/agitada. Existen algunas características en la presentación son necesarios para su diagnóstico. . • presiones bipolares. pero no den ayudar al diagnóstico diferencial. bipolar. ya que requiere también del antecedente de un episodio depresivo mayor. concentra i se o tomar decisiones y ¡jeuscifíiienlus lerm rentes fie muerte mo . sean claros. algunas características clínicas. maníaco. Si bien se pueden encontrar en el capítulo dedicado al trastorno senta el episodio depresivo. lulipa u púiaidci lío UJiCi^Id.- no aplica pai a los simples autorreproches o culpa por estar enfermo). el de ánimo puede ser irritable. L^ hay caiacteiíslicas psicólicas. sivo. los antecedentes de episodios maníacos y/o hipomaníacos serían los que (particularmente la irritabilidad. Puede presentar una marcada Basándose en todas características distintivas. insomnio neo.han estado de corta duración al tratamiento antidepresivo.1a si fiables l^p el TB íino T y T! del DFHVí".86 la la de no ser lo grave como una ciñió a la un o en e! o o de suicidio o un de la o de Los o en las de la necesidad de donnii\ más hablado! de lo habitual. casi de un lo que un a los lo el o es por otros. presentes en cerca del 90% de las de- un episodio hipomaníaco pasado. Esi a decisión requieie inevitablemente el ejercicio dei juicio clínico basado en la Si estos síntomas surgen"durante el tratamiento (por ejemplo. se recomienda precaución frente a uno o dos síntomas En principio. La exposición de un paciente bipolar a an- presentes durante dos semanas y representan un cambio respecto a la actividad previa tidepresivos más ser el el viraje al episodio. Al menos un episodio de depresión mayor i . . Sin embargo. la adolescencia. fuga de ideas o expeiienríq riíMiíiIes P o h a p importantes del funcionamiento y el episodio no es utribuible a los efectos . sensibilidad al rechazo. del mismo modo no basta para el diagnóstico de TB clínica. nerviosismo o agitación tras el uso de antidepresivos) no se harían la diferenciación entre una depresión unipolar y. Ghaemi (2002) recurre a la defi- dísmí^ o del placer en todas o cnpí todar la? actividades la mayor parte nición de '"espectro bipolar". con una terapéutico complejo. es muy fre--. de la depresión que se presentan más comúnmente en depresiones bipolares. capacidad disminuida ^ B. al tratamiento con antidepresivos. es evidencia suficiente para establecer la presencia de un de la perdida. como ser la de o una respuesta El paciente debe presentar cinco (o más) de los siguientes síntomas que . . Manía o hipomanía 9 cj¡rmllldneonien1' to^os los criterios de un de y el será de episodio maníaco. al menos. . sí ios o con estacional. rios para. en el periparto mixtas" de los i estonias episodios afectivos. aumento de ja energía dirigida a un objetivo (social frecuentemente en las formas mixtas y menos frecuentemente en estados depresivos puros."'íl il ir:1 / ' ' U l O " < . se deben haber cumplido los crite- de lo en con el insomnio). 2004) y suele. un episodio hipomaníaco y un epibuuiu de depresión mayor. .de-manera (Yatham y Maj. de los del D. f ) ..„ . aumento de la autoestima o Los síntomas psicóticos se en el 75% de los con TB I. p n c nr. . •afectivo independiente y requería la presencia de los síntomas diagnósticos de un episodio El cuadro clínico puede presentarse con ansiedad. en la de EEUU. cne^n. se que una en los episodios depresivos del TB y del trastorno depresivo mayor ( fathaliTy Mai. 2013). torno esquizofreniforme. angustia. Los pacientes suelen tener dificultades interpersonales. esquizofrenia. x . trastorno delirante u otro trastorno dentro del espectro de la es- En el DSM IV-TR (APA.i. en fomias mixtas./_ .i. Se deben^cumplir todos los criterios para un. estudios indican que existe mayor prevalencia en las mujeres y en los adolescentes Las implicancias de la enfermedad se ven reflejadas en la morbilidad y mor- (Strejilevich et al. . niponianíacos y El TB de tipo I.3..4. 2010). .CMa£tOTsticas mixtas. de • "•11O .ui ( H_M o excesiva en actividades que de consecuencias dolorosas íji ej. el deterioro psicosocial se asocia jiieaojLtre3. . con características melancólicas.ocurrir más frecuentemente cuanto más prolongada en el talidad. 2010).. fuga cíe ideas o experiencia subjetiva de que los patologías que poseen sintonías psicóticos.0 í . de los del episodio depresivo octual o más reciente.-¡íj. En el DSM-5 (APA..imiir. La Aunque los estados mixtos no han sido ampliamente estudiados como los estados de inicio es alrededor de los 18 años. con gravedades y con re™ del polo afectivo opuesto. losí criterio^ son los' neral.2.1.lj5 ' •fiualrn r i l tn.6..' El DSM-5 (.sííit^j«ií ic i'ií^os po se . Tío existir la presencia de un episo^icTrnaníaco. con síntomas atípicos^comcaracterísticas para diagnosticarlo. aún tiempo es la enfermedad (Manieres y Goodwin. 2000). el estado mixto era clasificado como un episodio quizofrenia.xÍato^ siguientes y estar presentes la mayoría • marcadamente con las recaídas al igual que la mala evolución del cuadro clínico. En ausencia de criterios C. / i l A o .. Tolerancia a antidepresivos altos de gravedad en relación al estado de ánimo elevado. el episodio mixto fue icmovido.. expansivo.. con catatonía. laborales y escolares. ' - a o de díiiirio imprudentes). Esto quiei e decir que el especificado: o total ' í con_caiacteiísticas-«ii-xt3s" T puede utilizarse tanto en episodios m/mínoo?. . a ía y la U.reisciiaiídací íiípefiiííiícii . .-a "S-" ntcíiií? i r . Los estados psicóticos suelen presentarse más . 2005). pensamientos van a gran velocidad. . Falta de respuesta >3 intentos con antidepresivos j . la sentimiento de grpiide^ esfnrlo de nnirnn HrvnHo. de . (i cuando se encuentran en estado entunico suelen funcionar por debajo de la población ge- En cuanto al episodio de^esjvp^^pn. 2013) establece para su diagnóstico: cumplimiento de los criterios-.-i... k-.. en el la o p a « í u i¡> t u ¡un . ya que eso configuraría el diagnóstico para .. episodio depresivo^ ni^orj^al enfermedad .5. del 1%. raá^ hablador de 1o habitual el no las o presión para mantener la conversación. de .8.APA.9. son necesarios seis de los siguientes nueve* . sin encontrar diferencias significativas y mujeres. puros. Disminución de la necesídad^jle_siieñp (se siente descansado a pesar de Para que pueda ser diagnosticado un TB de tipo II. con caiacteiísticas mixtas.7. pasando a psicóticas congruentes al estado de ánimo o incongruentes. necesarios para al menos un episodio maníaco y la ocurrencia de episodios maníacos-y " depresivos que no se explique mejor por un trastorno esquizoafectivo. de forma Trasiorfao Bipolar U] ^ . Depresión posí-parto estado de ánimo que van de la manía a los depresivos y los niveles más j. mostrando más rápida recuperación funcional aquellos pacientes que iniciaron la siguientes.i P¡ MIM « l i O P í i uli U . de (>3) .nnr.. Edad de inicio precoz (<25 años) El TB I es la forma clásica de bipolaridad en donde se presentan las fluctuaciones del .i.! f'.2.C. tras™. ^tV/M. . . con maníaco simultáneamente con los de un episodio depresivo durante al menos una semana ciclos rápidos. el TB de tipo I. Por la hipomcmírtv,u(si y <)r ileui^ sión no se por un esquizoafectivo, esquizoírenia, un un de u otro tiasloino .'leí nsprcíju Como sr ha nifTinoníulo, la del a la de IH esquizofrenia y olms iracíornoc psicóticos especificados o no especificados. Y f¡- ucid de uü "cuiitiiiuuiü" de giavcdad (Akiskal et. ai que actualmenic ye ^rir-nenlra Giu ^ 3 L l f r Vid'. ^O: cLm^r.;; - p ^ L ^ ; ¡^.{..,r .,,,„-/_ , ' í ( s , r ^ A ^ H l v ^IÍ'UM El II, en ya sus episo- con dios son y no ni En del TLP, ' • con un no a consulta (Coryell, 2001) y estar • TB de tigq lll, con su principal característica de presentar hipomanía asociada a perfectamente adaptados socialmente. antidepxeiiyos. Dicha categoría hoy se encuentra contemplada'eñla clasificación del /. tí§M-5. • ' * Trastorno bipolar y suicidio 9 TB de tipo HI V^ se centra en ios pacientes que poseen abuso ^sustancias (o,akohol ,. y su fluctuación anímica queda relacionado a ello, son de difícil diagnóstico, por lo > Anualmente, más de 800.000 personas mueren por suicidio (1 persona cada 40 segun- que se recomienda realizarlo en período de abstinencia. dos), según los datos de la Organización Mundial de la Salud (WHO, 2014). Los datos 8 • . % muestran que cerca del 90% de los suicidios consumados se dieron en personas que pre- TB de trgo JV, hace referencia a la presencia de depresión e personas mpejrtm^icas._ 0 sentaban un trastorno psiquiátrico, principalmente trastornos afectivos (70%), usualmente TB de tipo V, suele iniciar en edad adulta (> 5J) jño¿ con una depresión y luego se el curso de un o un episodio mixto (Isometsá, 2014). En combina"con una de al yo, con relación al trastorno Jbipolar, se estima que entre 25 y< 50°/á de los pacientes intentarán sui- y acdej&cionjiel pensamiento, podría ser un diagnóstico similar a las personas con cidarse al menos.uaa vez en su. vi da,,y según los datos clásicos, entre 8"y iQ^TSorirían por de está causa (Latalova. KamaradovQ y Prasko, 2014). Sin revisiones e • TB de VI, que se con el de así mustiaron que la de suicidio en de y 4 y 7% et al 2015). Entre los de se la de del 1.2. Evaluación del Trastorno trastorno, historia personal de conductas suicidas, historia familiar de actos, suicidas y comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como el consumo de sustancias y el TLP. No existe una gran cantidad de escalas para evaluar el trastorno bipolar. Se utilizan Dentro de los protectores, si menos estudiados, se encuentran el soporte so- las empleadas para la evaluación de la (ver capítulo trastornos depre- cial brindado por el entorno familiar y el grupo de amigos, así como el matrimonio y la sivos), pero en lo que respecta a los estados manía e hipomanía las variantes no son que el (Isometsá, 2014). muchas, Existe el Cuestionario de Trastornos del Humor (Mood Disorder Questionnaire, MBQ, ( Ciclotimia ) Sol>^ ^b- ^ por et al (2000) con su al BarriosTVieta",'Pascual y 2005), La o trastorno^ciclotimico es un de TB por la al- nistrado de 13 ítems con respuesta "sí-no", con las 7-de las 13 darían la pauta de ternante de síntomas hipomaníacos y síntomas depresivos, nunca en cantidad, severidad o du- iación pata sej considerado, ya sea un episodio hipomaníaco o un episodio depresivo mayoi Trastorno la de de (Young que LIÍIOS autoies cuestionan el consliucío de esíe trastorno ya favorece la idea de la ser el et al 2002), de 11 romo una ratppnih m^nor y proponer: pensarlo desde lo de t a r i K i n t i i U i í o y al u exa^eiuadu. ton uisnosicion a la inestabilidad ntectr^a y a ía impulsividad y Si de evaluación y al rastrillaje en niños como un factor de nesgo,para el desanollo de un trastorno bipolai, junio con otros traslor- y adolescentes, no con su versión en por Hypomania iios como ansiedad, abuso de y íiasiomos de la personalidad (Perugi, Manto u- Symptom Checklist o HCL-32, /<Mfe Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Vannucchi y Pinto, 2015). for y García, de el es una 2013) y The Clinician-AdministeredRatingScale for Manía (CARS-M) del el del el tipo de Janicak, y Davis, 1994), teiy la del la de de En el se y el y riesgo dentro del un estofes la "MooJ Charts" y "tífe*Chart" La es en la cual se los del ios la medicación exitoso en el control agudo. Finalmente, la íase d^ iiiantemmiento, en la P| objetivo es la prevención de recurrencias y cuenta con fármacos con .eficacia comprobada para dicha fase. '^ATmomento de plantearse el tratamiento de un episodio afectivo de TB? será importante S10 Tratamiento farmacológico del trastorno bipolar tener en cuenta si el paciente se encuentra ya con un esquema de tratamiento fannacológi- •-. co, ante lo cual se debe evaluar la posibilidad de optimizar la dosis de esos fármacos o dis- El tratamientcj farmacológica^ del trastorno bipolar es la piedra fundamental para el continuarlos si no favorecen el tratamiento del episodio actual (por ejemplo, antidepresivos • ' control efectivo deToTepisoHios en todas sus fases. Los objetivos especTfíc^s^elTratarniento en un episodio maníaco o mixto) (Kendall, Morris, Mayo-Wiison y Marcus, 2014; UAH/ son reducir la intensidad, frecuencia y consecuencias de los episodios agudos, y mejorar el AEN, 2012; Goowin, 2009) funcionamiento global y la calidad de vida entre ellos (UAH/AEN, 2012). Es importante a la hora de elegir el fármaco la evaluación clínica de paciente y la pres- Antes de elegir la opción farmacológica oportuna cada momento clínico del encia de otras comorbilídades psiquiátricas, así como el perfil de efectos adversos de las paciente, es preciso valorar cuidadosamente el tipo y curso clínico del trastorno bipolar en medicaciones, ya que el paciente deberá continuarlas a largo plazo. cuestión, es decir, el número de episodios previos, la gravedad de los mismos,, la polaridad, el tipo de siiitomatología predominante, el grado de funcionalidad interepisódion, la mixto Tratamiento farmacológico de inania y conciencia de enfermedad y el grado de adherencia, el acceso a los recursos sanitarios controles periódicos y, especialmente,, la respuesta previa a tratamientos previos (UAH/ El objetivo fundamental de[ tratanii entojde los episodios agudos de^ AEN,20J2). y mixtos es lograr de los síntomas. Esto es Es fundamental que a la hora de plantear el tratamiento, no sólo se piense en controlar porique^T cuadro clínico se de una alteración conductual que en el episodio en curso, sino poder realizar una evaluación más a largo plazo considerando la ocasiones pone en riesgo al sujeto o a las personas cercanas. Cuando el episodio de necesidad de un tratamiento de mantenimiento para evitar las potenciales recaídas. se presenta' en una persona que no en tratamiento con estabilizadores del ánimo, las El tratamiento farmacológico del TB es imprescindible y su abandono constituye opciones terapéuticas incluyen comenzar con antipsicóticos, valBí^M-í litio, teniendo en la primera causa de recaída. Más de la rnilad de tos pacientes bipolares abandonan la cuenta que estos, dos últimos comienzan su acción antimaníaca más tardíamente y exigen medicación y eso precipita las recaídas, por lo cual es fundamental plantear el tí abajo de diversos estudios previos (AUH/UEN, 2012), conciencia de enfermedad y de adherencia al tratamiento corno un elemento esencial de! Las de en de aboidaje de enfermedad, o de en de ya sea de En los años C 50, las investigaciones de John Cade con las sales de litio revolucionaron controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis. el tratamiento y pronóstico del TB, siendo uno de los tratamientos más estudiados y que Como tratamiento de primera línea el litio, el acido valproico, la carbamazepina y continúa siendo un fármaco con indicación de nrimera línea Pe fortas fnrrmj^ Q lo !j?r^o ios han el de la de los años fueron incorporándose otros agentes farmacológicos para el tratamiento de las manía. El se de distintas fases delTB: an ti epilépticos, aníinsiuíficos a n í ules ilusivos por sus En el tratamiento agudo de los episodios idealmente deben elegirse aquellos tratamien- tos eficaces en ei condroí^de jos síntomas y nnr, arlemos sirvan par? el frat?rnieíito de rnau tenimiento para la prevención de recurren cías (UAH/AEN, 2012). 95 En relación ser de peso, de las es El de litio es uno de los del más ya que su un al del uso dala de la del S 50, su eficacia lanío en el control de los síntomas con un ya que rnonhcoF fomo 'te ]op, episcdioü dq;r<^ñ/os. Pre-jonlo • ^'id^r.i,, J a de la jj'ülf de en el de -I -T . c , _ ' _• ".' - ; ' '<¿í-'. ) ' » ¡ » . tu. ¡Se na, uuservciuo que ci 11110 nú es ta.ii eiecnvu La iiu.UoOo.0, oCUci^iUii., «cup í í t ríh.'H 1t n r í > - nc fo.'ííi.y, en los se los antiepíléptico^ lopía, y rasli -., del es su Se considera hfcmatológicas o de el se re- de primera línea para el tratamiento de la manía (CANMAT, 2013; UAH/AEN, 2012; alizar hemograma completo, hepatograma, .ionograma, función renal, ECG en mayores de Strejilevich, 2010: Kendall et al, 2014) 45 años. (Jufe, 2012). . Dentro de las particularidades del tratamiento con litio se presenta la necesidad de Quizás la característica más importante es su actividad inductora del sistema enzimático realizar dosajes sanguíneos (litemia) para establecer la dosis terapéutica adecuada para P450, lo que lleva a que se reduzcan de manera importante los niveles plasmáticos de- el paciente, como así también para evitar alcanzar niveles tóxicos. Antes de iniciar el gran cantidad de fármacos y por ende, la eficacia de los mismos, lo cual en pacientes tratamiento es necesaria una evaluación clínica del paciente y de laboratorio qué incluya polimedicados su uso estaría muy limitado. Esta característica lleva a que la carbamazepina;; hemograma completo, perfil tiroideo, ionograma, calcemia y creatinmemia, para evaluar la sea una indicación 'de segunda línea. función renal, ya que esta es la principal via de excreción. En mayores de 50 años (o 40 si r presentan, antecedentes cardíacos) se recomienda realizar un electrocardiograma, las r"""" 7. . . . . . . . """""N> \Antipsicoticos posibilidades de aparición de arritmias (lo cual es raro en personas sin patología previa) (Jufe, 2012). Los antipsicóticos han demostrado ser eficaces para el en Los con frecuencia, los al inicio del monoterapia como en con corno litio o valproato. tratamiento el temblor dista!, nauseas, boca seca, diarrea y habitualmente coinciden con El haloperidol es el control de los como así el de la droga. También pueden aparecer poliuria y poiídipsía, aumento para los episodios de excitación psicomotriz que en el de una de peso, acné, y con el tratamiento prolongado algunos pacientes pueden desarrollar manía, Pero con la aparición de los antipsicóticos atípleos, con eficacias comparables pero hipotiroidismo, con lo cual es necesario repetir el peiül tiroideo cada 6-12 meses, junto con con perfiles de efectos adversos severos, especialmente en relación a los síntomas la creatininemia (Jufe, 2012). extrapiraniidales, el haloperidol no se corno (CANMAT, 2013; Es importante tener en cuenta que el litio interacción medicamentosa con UAH/AEN, 20 12). otros fármacos, lo cual es particularmente importante con aquellos que pueden aumentai En relación a los antipsicóticos atípicos, existe eficacia antimaníaca demostrada para el nivel plasmático de litio, el de por lo sei olanzapimj^jc^^ ÍCANMAT, 2013; _eyitados.JEntre los de uso más frecuente se encuentran ios antiinflamatorios no esteroideos Minsal, 20T3T^&H7X^ Kendall et al, 2014). (ibuprofeno, diclpfenag, ketprolac, ele) algunos diuréticos, antibióticos, antihipeítensivos I a olanzapina ziprasidona, aripiprazol, asenapina y quetiapiua y ^uetiapina de liberación y (Jufe, 2012). le»»' ciada han deiri ostro do eficacia en el control de los episodios mixtos (CANMAT, 2013; Mmsal, 2013; UAJrí/AEN, 2lH2; Strejilevich et ai. 20ÍO; Kendall et al.3 2014). iAmi epilépticos^ La clozapina no ha sido evaluada en estudios clínicos controlados para manía, pero existen de su en de en con lanío eí acino vaíproico (';mo lo uaibaiiidZcpíiia en e! bipolar al que su uso no de la el el que efectivos. Por a la de un de su uso el han en el control de por el de agranulocitosis, se un de 2013; e lH2áÍ2ij™ Él~valproato ofrece la ventaja de poder ser indicado CANMAT, 2013; Strejilevich et al, 2010). con una dosis de carga inicial, lo que llevaría a un comienzo de acción rápido. En relación a los efectos adversos, si bien ei de extrapiramidales (CANMAT, 2013; UAH/AEN, 2012; Strejilevich et al. 2010: et al, 2014). es en con los típicos, se han observado con su uso es controvertido dado el riesgo /VEN. nal ie genera al paciente con TB. Minsal. si bien en los estudios individuales su eficacia no es tan: Tratamiento de tercera línea: fuerte.' Tratamiento de segunda línea: sintomatología aguda. queliapiíiD. 2014. En relación a. 201. aripiprazol. En la es la que et al. 2013. pero se encuentra recomendado corno tratamiento de segunda línea. 2014. IQ qiv llev* a que algunas ío ubiquen más o más abajo en relación ai nivel de-. lo que también constituye limitación en su uso de forma aguda (CANMAT. 2010). 2012. sobre todo Clozapina. 2012. no in. Posee un riesgo bajo pero grave de desarrollar síndrome de Steven-Johnson. 2013. et al. haloperidol 2013. Kendall et al 2014. et al. UAH/AEN. va.96 97 los con La ser frecuerUc al del los de esío^ y los a lo del son los relacionados Loe datos en relación al pfecto ecpocífico en no son a los que generar: aumento de dislipemias.'". Strejilevich. '' Combinación: litio + valproico La lamotrigina por su parte. rispcndona. UAH/AEN. de a la a un o de del propiciando fue e al de el un Lo que con es que. primera línea para la depresión bipolar (CANMAT. 2012. Monoterapia: carbamazepina. 2010). 2010. ya. et. Strejilevich et al.. ziprasidona. 2013. 2012. UAH/ sicóticos atípicos. lo cual lleva a que sea recomendada como una opción de primera Háloiperidol en combinación con litio o valproico línea. lo cual se recomienda como tratamiento de reconocer y muchos pacientes debutan o buscan tratamiento en fase depresi. de las se el litio. 2013. en depresiones graves. y 2015). Minsal. Si bien es una droga bien tolerada. 2013. 2013. 2010. 2013. Antiepilépticos XR. de la 201?). y tratamiento de los síntomas depresivos. UAH/AEN. UAH/AEN. 2013. Grunze et al. 2010). carbamazepina. Tratamiento de la depresión bipolar Ántipsicóiicos atípicos El de la constituye un verdadero desafío. olanzapina. que el de la dicarse en por un del la men-'-r I. . asenapina. en en litio o y por un de Se recomienda como de por un de 2 íCANMAT. 2014. Litio. de ser utilizados. los antidepresivos. Combinación: litio o valproato + antipsicótico de primera línea Existe cierta evidencia en pequeños estudios de eficacia del valproato en el control de la . 2010. •le la bipolar la lurasidona. requiere que la lamotrigina sea titulada de manera lenta a lo largo de seis semanas. Kendall et al. en monoterapia o en combinación. También está comprobada. Minsal. como La quetiapina ha demostrado ser eficaz en el de la se el de vista diagnóstico. Grunze et al. Nota: CANMAT. su eficacia en combinación con litio. amenos que sea utilizado en combinación con un antidepresivo (CANMAT. Strejilevich et al. fue la la que significativos. 2012. Kendall et al. ya que será ésta la sintomatología de mayor prevalencia La olanzapina demostró eficacia en monoterapia en comparación con placebo en el a lo de la evolución en con ia liipomaníacá/maníaca. sin al ser con la combinación con olanzapina/flouxetina. 2013. en meta-análisis parece demostrar su eficacia en la depresión bipolar. los y los antip.3. 2010. que no es sencillo depresión tanto en el TB tipo I como II. al. Primero. ía opción de (CANMAT. et al. 2010. 2010. que se mantenimiento en y en con litio o mostró en la de y de (CANMAT. 2014. mostró una reducccion significativa de la sintomatología depresiva mantenimiento en prevención de episodios maníacos pero no depresivos. UAH/AEN. Kendall et al. quetiapina. 2012. litio + carbamazepina.. 2013. Lo íívio'/ctuia.. quetiapina. et al.se utiliza como antiparkinsoniano.^*': ^ . quetiapína XR Tabla 3: de de Combinación: olanzapina + fluoxetina. 2012. lo i>?ii. lamotrigina.•• F ríe So 'tepjosíóii !~ rociar.?: Ti^sf^íi . Strejilevich et al. 2013. lauto por id evidencia. Kendall et al. Minsal. pero con cierta preferencia a episodios depresivos (CANMAT. 2013. olanzapina. Granze et al. 2010). 2013.iñníf". sertraiina y venlafaxina a estabilizadores del ánimo no mostró sólido respaldo de experiencia clínica y la evidencia es consistente. 2014. electroconvulsiva. Granze et al.::\ ' anti depresivo -f iamoírigma que el de elección para el TB es el tratamiento psicofar- macológico.- mejorar la eficacia de la. aripiprazol encuentra en segunda línea) Combinación: litio o valproato + quetiapina o aripiprazol Tratamiento de segunda línea: Tratamiento de segunda línea: Monoterapia: valproicq^ lurasidona. lamotrigina. 2014. 2012. 2013. demostró eficacia a largo plazo para el tratamiento de mantenimiento.>.xhíin.98 A n fidepres ivos Tratamiento El objetivo riel üatamienío de es o la de el uso de en la nuevos episodios.. olanzapina.:. litio +lamotrigina. clozapino Monoterapia: carbamazepina. et 2: Tratamiento de línea la al. Por lo tanto. agregándolos a los estabilizadores (CANMAI.'. Minsal. Monoterapia: litio. Strejilevich et al../ el oiijMopíi'. 2010.inir'^''. las de funcionan como de este para episodios y la de vida del . aienaolriaicacíóii de primera línea en mantenimiento\ Por su parte.. 2010). 2013.^ ^ r*""\:~ -¡ ». 2010). una mayor funcionalidad de lo Es de ímpoitanda tenei Sigue siendo luí tciiih CunliuVCilído.. 2010).l ¡ l í v . de MI t-íicacia (e nieÍLcucia} y ' '-fiM « I H IOM'IÍ' Kf ' i t t f i f ' " n ? i—. la lamotrigina también. "n'-. 4 segunda o tercera línea.». Granze et al. Kendall et al. suelen recomendarse como en la prevención de episodios maníacos que depresivos (CANMAT. Strejilevich et al. rtemosfía'Oü ^fica' m en el a así se la combinación olanzapinn/ que se en el de fluoxetina. UAH/AEN. litio o valproato + Combinación: valproico o litio o quetiapina + antidepresivo o lurasidona.'. El pramipexol es un agente dopaminérgico agonista selectivo de los receptores D2 y 2013.-h'if^j^ppip^ l ' ' ^ !-**. et al. Valproato + lamotrigina. litio + valproico.i . luego de haber fallado otras opciones estabilizadoras y siempre UAH/AEN. f •/'".. la olanzapina y aripiprazol mostraron evidencia para ánimo en dos estudios. Combinación: litio + valproato.p. D3 que. 2010). Minsal. valproico.recaídas maníacas^y^depresivas' Strejilevich et al. La adición de pramipexol a estabilizadores del En relación a los antipsicóticos.. en comparación con (Minsal. 2013. litio + lamotrigina (en algunas guías se Monoterapia: litio. 2010. bupropión. La quetiapina. olanzapina. 1 r + '-r. previniendo todos Pramipexol los episodios.. El valproato mostró eficacia en la prevención^ de. ^ J M ^ I . siendo ésta más fuerte . respuesta antidepresiva. Tercera línea: Tratamiento de tercera línea: Asenapina. Sin varios mostraron que el agregado de anti depresivos La utilización del litio en el tratamiento de mantenimiento a largo plazo muestra un como paroxetina. Álvarez y Tamayo (2012). en la reducción del de antipsicóticos en seguimiento del de internaciones.-. """ "" —— —~". CENETEC. 75%)5 de días en el por intervención de 7 a 12 que incliiye^pslcaedueagl^ identifica. Ambos tratamientos lograron una la fase prodrómica. dos de Se ha en la de la con en el de Colom et al. 1999) es un paración al (45% vs. ambas polos en los siguientes dieciocho meses (Scott. 2014: APA. Watkins. 2004)..En una muestra de 103 una tasa de en | El (Perry. (2014) elaborar un programa cognitivo conductual para Trastorno bipo- Psicoeducación grupal lar de alto los abordar ln sintomatología asociada a ios facto- res que en los del de vulnera omáaü ywi'¿b (por la E! lormato de la intervención psicoeducativa en estos del del y el de las características de Pell y 2014). episodios de cualquier fase y de hospitalizaciones y días de internación. el en la al tratamiento tres y en el riesgo de transición a una psicosis. familiar y oenpacional la mejora en el y maueju de psicosociales y mterper Mejorar las relaciones familiares y la comunicación. 2010. mayor estabi- o un plan de "acción determinado. basada en 45 La TCC estudianda por Lam y cois. el preventivo de recaída fue más en ingresos hospitalarios de sostener los beneficios 5 luego del tratamiento. identificar pensam- Las guía clínicas de mayor relevancia (NTCE. 2009. \ Cognhivo Conduciual ° Aunientai la aceptación de la Lograr adaptabilidad social. social. Vázquez. Lam. (2005) enseña el reconocimiento temprano de los estudios clínicos. la disminución de la tasa de una en la adaptación. terapia interpersonal y de ritmo social y la significativas en los síntomas depresivos y una reducción del 60% en la tasa de recaídas en psicoterapia individual (Colom et al. Una reducción significativa del número y duración de los entre los grupos estudiados. ientos j creenciSsm^isfuncit)iiaÍes del 'trastorno y los sintonías agudos o prodrómicos. siguientes psicoterapias para el trastorno bipolar. MINSAL.m y la de la del s ). Enfatiza su aplicación en estado""de eutimia mientras que para personas con episodio agudo propone un enfoque inmediato sobre la reducción de los síntomas y la estabilización Psicoeducación del estado emocional. muestra la efectividad. 2013) y los estudios experimentales recomiendan: la psicoeducación. una alta al tratamiento y una mejoría en efaffontamien- Con este se confirmó una reducción del 30% de episodios maníacos y períodos ^^¿pródíoiKLQS^Tremta meses posteriores al estudio. i a . .. los doce (Lam et al 2003.. la e a las I de advertencia de posibles recuircncias. . •. y el y (2003). en pacientes con de 7 a 14 activación (Jacobson. 2001). y «"iixfcjf'G ( 20! ?>} tasóme los de un psií o del de las de ai . 100 MjklúvvitT. Hayward. respecto de las mejoras mencionadas. ción de pródromos y a froní amiantos de los ser de ayuda También se observó una disminución de síntomas depresivos lesiduaíes. \ Cuenta con intervenciones para enfrentar los episodios depresivos. Colom y Vieta (2009) el de Es importante señalar que no igual efectividad. solíales y favorece la adherencia al tratamiento psicofarmacológico como asi también el \ Reducir el consumo de o alcohol uso indebido de sustancias. se mantuvieron las diferencias de eutimia de mayor duración.' En en fase depresiva.. la terapia ^"Tos estudios mostraron que los pacientes sometidos a TCC mostraron además mejoras cognitivo-cqnductualTTa'léráípia familiar. y 2001) que ha episodios previos a la en el de la Pfennig y cois. de las síntomas de recurrencia y ofrece técnicas de afrontamientopara estos síntomas. y Limb. Wright y Otra de las de esta intervención es que puede ser administrado por profesionales de pon poca en el 2005). La revisión realizada por Lolich.• .—-- lización c^l ánimo.. " " . ün. esto parecía Los estudios demuestran que favorece una menor tasa de (35% a 54%).. <\r r'.>. ( ...0) en : • u 1 :. Goodwin. el de Activación Conductual. el cual dio al estudio y dise.. .-íí» la DI uiv IM u^-JÍdci (^.i?. IIOSUIHÍHÍÍ y H'J.ihiír^rruóíi L'intuí'i:'»* 5 . o^')'--. Sachs-Ericsson. 1996).. hr. llolíiitó y iJaiveí (2ui2j evalúan el de episodios manía.i ir. f ( . Alatiq. i í i n r » r . 1984) y debe iniciarse cuando ya haya programa de 8 de MBCT y se encontró mejoría de los síntomas de depresión y comenzado a remitir el episodio agudo.) / l í > h rr. v ..on. n intento C!P reducir te tasas cte recaída de la depresión umpc. ) i ó P i « o. El programa de 21 es una adaptación del familiar de la esquizo-" Miklowiíz. mayor ser más la que la et al. Una fase de educdcióu buUt.^nor!r. ul Liasioríio: y de variabilidad cos en.al Por el se en una (n=ll) y -1' .: nías ha¡os d^ episodios jn?!Jibuj)h Juliíisoii. pul pdi I Se ha sugerido que la meditación consciente puede ser especialmente útil pora el IB [p del familia proéttee^mayor probabilidad de inicio de LUÍ episodio aepi^bjvo u iudiUduu (Míklowitz. así como la reducción de la ideación suicida y la Sin embargo..:-» .«»uoei ov suíHtMHplk. Fenneil y Dimidjian (2009) utilizaron un frenia (Behavioral Family (Falloon.i f ^ . yit lad emocional (críticas. los mostraron en ios de y reducción d e ' .>i)nn«r. > y eslrés (BalL Corry y Milchell. f * . ni . f M > í [ f f . f-sl.. Warner y Suddath.). .)cióiT escucho octivn d n r con una calidad no rigurosa (ausencia de grupo control y ausencia de se- guimiento). . (201. r ni . Simoneau. i i r > t » k í .2 contra73. Lkígu. . lo cual Sirvo a nivele. evolutiva. .üi^ v Teascíaie.5 6 que la de la a TCC en el tratamiento i .tciuii eiuocióiicii. .. y de de los ños de de para la de la en y la para la de el con de TCC üóji y aüoiifanjíeiiío de -Jiípieíos y ^pisod^o cuino frr.¿i (C« L. manía. íji ( f n U ' > i i j r n » n f .1 . ''tse más de i P / .i»rrp J l l P i r f. 2007). 2002. A/nlu.iimn parn el paciente y su familia.. y Motivaci. t . En cuanto a la de Para los pacientes presentan comorbilidad con otros trastornos mentales. según dice. ñor y exterior del país para evitar la desregulación del ciclo circadiano. Frente la recomendación de primera elección de psicofármacos es crítica la evaluación. de sí misma v nos Aires. comenzaba a sospecharse el 5. Su bienestar se tradujo en mejoras laborales y en el lapso de pocos días había con Teniendo en cuenta las anteriores cuestiones diagnósticas. \ La paciciiíe icfiere sei una mujer muy activa.ncbi. A las pocas semanas de viciar vos/guias/trastorno_bipolar. Sus síntomas eran del de de la de . una vez que pudo Si lo que se es el TB de II. llanto vanas veces al día.gov. cansancio satisfactorio y tensión muscular en los hombros corno dichos trastornos.ar/areas/salud/s_mental/archi. con los socios labórale* ello se logran reducir situaciones de estrés interpersonal que aumentan la probabilidad de y en su rol de madre. es importante realizar un cretado vanos viajes al exterior para cerrar unos negocios que venía postergando a su minucioso trabajo de evaluación del paciente con trastorno bipolar.I.buenosaires. llega a consulta por un con diagnóstico Se la \ depiosióu «nayoi lev^ y medicada con Paroxotina de 20mg/día Guía de la de en http://www. sexualmente y arreglar vanas citas en una misma semana. debe recordarse que la presencia de es un asi también una serie de conductas típicas. 104 Julia. dirige su enipro. grado de funcionalidad de paciente y si corresponde a la categoría de trastorno bipolar su árbol genealógico. etc.. y se las fases del para el TB de tipo 11 . deberá teccion de pródromos logró identificar sensaciones corporales relacionados con el Astado considerarse un abordaje farmacológico específico que cubra la mejora sintomática en de como ser.pdf tratamiento psicológico. lia un de se el del y se la y su de Se le administró valproato hasta llegar a SOmg/día y benzodiacepina en igual metfd* « duración.a pojüi '. f j-t**-* O"" - í"«. Mía experimenta . Puede ser de al a la del ya con rías y elaboraron estrategias de reducción del estrés en la familia. en su en conductas estar por un de más de 7 meses en estado de eutimia. abruptamente < 1 de juego psicológico. de raíz similar al realizado en el TB. Recomendaciones clínicas diagnóstico de TB de tipo II o en la clasificación de Akiskal. sino también determinar la presencia de comorbilidades. se sentía mucho mejor y que creía poder manejarlo.. el alternativa como reiki o meditación trascendental. Se buscó también que delegue la mayor cantidad de viajes al hte° ' sufrir un episodio de cualquier polaridad.„• claro bienestar que atribuye al apoyo terapéutico. de 39 años. conlleva la dificultad de la no farmacológico.:/ del tuturo. no sólo para reali- vez tomó la iniciativa de retomar el gimnasio y estaba deseosa de iniciar alguna terapia zar diagnóstico diferencial. Sin embargo. en la fase evaluación y pscioeducación. . y una madre que. III. Una vez contactada refino sentir que ya no lo necesitaba que hiperactividad laboral. "fue siempre depresiva". estos datos y algunos otros se el diagnóstico correspondiente e! y de un Una vez que el en cual fue muy bien aceptado. por de los de un por vivaces y productivos con lo la al y ser de el regular el ritmo social y detectar pródromos en el de bienestar. tn lo que se diseñó un organigrama de tareas di'¡. Siendo que aún no podía presenté signos de mejoría en sus síntomas producto de la paroxetina. http://estatico. en. una hermana con TOC de tipo I o II. como vestir de colores nías llamativo^ estar indicador de mal pronóstico sobre todo en la adherencia al médico. al poco tiempo hizo lo mismo con -1 El tratamiento.^ aSn que empezó áii decíivc. de apetito y dificultades para dormir. existía un padre alcohólico.1 v p^ mH^. social o sexual.. Washington. Masson. (2001). y K u n l e r D. . F. ofPsychiatry. Geddes. . A.} (DSM-5). í j . • . Frank. 0 I O OP I h ^ irenlnen' ofciniip bipolnr depiession. 129. y Bicm. Odone. World Journal of Biological ? . . !. Barcelona: Masson. Trastornos bipolares.vjl> 1 í ( " O ! ' 7 ) T f ' i i -/^r ' ¡ d : i í l n « .r. Trcaünent of bipolar disorder..ui íliu ¡jjy u n u u i u i i u ' ü s n i o d i i a n o n /'. WFSBP ' r nsl<r Fon^ Un l' CENETEC Í2009) Guía de Práctica Clínica. Washington DO Au'or. . "Cade's disease" and beyond: misdiagnosis. DC: Autor.A. • ». (2013).. 13. Diagnóstico y Tmtarmrnto • ¡< t h n t 10. J. (2002). Guía de práctica clínica 305-307.. Resumen de los hallazgos sobre el curso y evaluación de los Einslein (Ed ). Oiul^uLiüdl biliav. Inierpersonai and social rhytbiu iherapy: managing [íie cnat)í.///'. and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. '-'. E.. b u i o a i i c i . Curso clínico y pronóstico /oj K ' /uis.«'-! ¡r. En D. ' . 381(9878). y Goodwin. ivt . Acta Psychiatrica Scandinavica. Ko.Alcalá. . Mindíulness Mcditation and Bipolar Disorder. Diok)£wal Psvchiuiíy. y Miklowitz.. Diagnostic validity of comorbid bipolar disorder and antidepressant use. ed.). A marinan Psydmiinr Acsociatioü (201J). Ball.. Asociación Española . K J Av-lson. o i » i of Biological Psychiatry (WFSBP) for the Treatment of Bipolar ' íRordeiT : Tndn!p/ . En J. Ghaemi. T. ! ) ' . y M í D j í d e . Innovations and Advnnces ii¡ Co^niíive Behavioitr Therapy (pp. E . ' American Psychiatric Association. ( 2 0 0 j ) ó 1 ///// íni''<1 }>ron¡) jwvchoiherapy for bipolar disorder: The Ufe Gukislem... («jsj^ 253-202). 4 fexi revisión) (DSM-] V-TR). J.'r> '>°. F. : Ameno. Swaríz H. F. \A r. [. A. 125-134. C. (2007). A .ina. (1994/1995). 37-42)." s ' " ^ p. DSM'IV . bai< clona. J. J. R. y Liapis. i \ff)\ <> i 1 í\o "/«•'". New trastornos bipolares. S.. Corry 1 y Mitchell P. (2013). Canadian Journal obsessive-compulsive disorder: a systematic review. A. 47(2).A Goldberg."í u/ " ^J'iíJ. r ! ' n i ' " : i -y. 343-358. N. s í i c i .C. E. Y.. Dki»noxíic and slaiisíieal manual uí m^ninl ui^orcie^s of bipolar disoidei.IH ./ . • . 48.í/>^//// PVV/J'>///••> /'% / . K.'iJitiii A a i ^ U í ü ^ í'p-ss . y Keck P..!'! ( * l t : i r f r ' PO •"•i. 593-OU4 (5th ed. J.. b. (2007). trastornos mentales. y »'"¡''m'í<3?. The Lance!.Manual diagnóstico y estadístico de ios 1672-4682. (2014). Goldberg (Ed. . Á..' ' • " t l i l l ' l t l * ' • » < " " " " " • " ' .. (2000). H.. Vértex. 349. P. D.. (1984).Who. Proceso de adaptación al español del cuestionario Mood Disórder Questionnaire. j »-. L. D. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry el Trastorno Bipolar: revisión. Williams. British Journal of Miklowitz. Barcelona: Masson. (2005). Pharmacological interventions related to suicide deaths and suicide attempts in bipolar disórder: Maggio. Goldberg Strejilevich. 60.. 1160-1164. R. D. N.. G.r. 204-217). A.. Mundt (Ed. S. A.). M. J. neurobiology and. J. (2013).M. E.101-116.. Farnily nsk controlled tria!. A. : '• . Actas Especialidad Psiquiátrica. H... Paykel/E.. J... 188. F.. Y.„. (2010). y Goodwin. Zaragoza.->:[>]'' IL Jiingl) úskfor "'"'. Alatiq. Miklowitz. (2009) Functioning and disability in bipolar disórder: an review. '' outpatients with sub-threshold depressive symptoms: a randomized controlled trial. J. R. .'• '. El trastorno límite de la personalidad y la bipolaridad. J. | Bipolar: Una revisión no sistemática de la literatura. E. et al..... D. 183.. 8(15). En J.'. of the first first year. Fennell. Psicoeducación Grupal en el Trastorno Koppmann.•/•//.cj. Mindfulness Based Cognitive Therapy for in the Origin and Course of Affective Disorders (pp. 178.v. K. M.. .. R. Archives of General Psychiatry...^.-.. J... Warner.. New York: Guilford. Martinez-Aran. (2014). M. 23(5).. í_. y Piniu \~r ( V O í ' x . M. J.. (2015).nH'/ i ' . y Suddath. V. Bipolar Disorders Mixed States.t ' i . Grupo de Trabajo de la Guía de Clínica Trastorno Bipolar. y J. 285—297. M. F. L. Nuevas psicoterapias para el trastorno bipolar. Intervenciones psicosocial. 164-168. Randomised Miklowitz. Klerman. 108414. Holm^s. y Dimidjian.:¡.. BMC Suicide attempts in patients with bipolar 1 disórder during acute and maintenance 112 pilases of psychiatry. Mailinger.. American Journal of Psychiatry. Perception of the impact of Bipolar Disórder its (Ed. in a review. Curso clínico y pronóstico (pp. in the course of bipolar affective disórder.. 8. R. Guía Clínica Trasto. M.. 51-73). Barbeito. (2Gv/-)).. Vieta. Buenos Aires: Salenio.. y Ayuso- 162. i Rodríguez. (2002). 49(9). A. Scott J. . A. Fagnani. Johnson T. BMJ. London: Gaskell Books. Watkins. Madrid: Plan de Calidad . D.'García Bonetto. Psychiati ia •Biológica.. T.. Bright J. g5G7J. Vasquez.'CMni^iM •?/ //. y Dimidjian. Forms. 904-9 12. 245-252. 2. fifficary of leaching |)aí i ents with bipolar disorder to idertify caí ly symptoms of reíanse and lobinsón EX L. J.. Varmucchi.. A. 21 (SupL). Sánchez-Moreno. D. et al. JVL J ) .. Tabarés-Seisdedos. Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders. L. J. Georgem E. y A pilot for International Joi> > '/ M. G. R. A. Revista de Medicina Clínica. S. 14(54). T. (2001). (1996).. V. Rodríguez-Vega.. 785-802. el de los of Cognitive Therapy. J. G. Psychiatry. Kostclnik. H. A.* ¿ ¿MV'*' y •' ' / » • / / / / . with bipolar disórder: cognitive therapy outcome after 2 years. R. .. E. Fagioiini. R.. i i a f j r . y Tamayo J.:. E.'. in Disorders. J...... 255 -2 /U. Rapid-Cycling. Weissman. C. Strejilevich. N. / í »': 'i^'l^ifi . (2012). (2014).. 137-143. En C. 543-55 1. Behavioral Activation for depression.H. ' r . López Pell. British Journal of Psychiatry. A . Hayhurst H... (2012). (2014). Vértex. A. M. Kinderaian R..} Rounsaville. Gracia. 373-382. Triáis. . y Frank E.. Danubina.. study piOtocol for a controlled tria!. Frank. McCarthy E. Psiquiatría Latalova. Kerr N. E.} et al 23. D.. I he Benavioiai Acnvalion System olítnit» í'.R. . Swartz.. Relapse prevention in patients 159(7). y Limb K.r •/. psych'. G. MM \:^^\m ^ . A Psychiatry. D. and Why? Journal ( >. Martell. management of bipolar disórder.Í M'- Jacobson. misconceived affective disórder. G.sorcler: sununaiy oí updaled HíCE güidctiiLc. Lahuerta. L. Latiera. andAtypical of Psychiatry. (2012). M. A. et al.. Hayward. 59(3).108 E.. Mateos. Part I of a report of the International Society for Bipolar. S.. ¡ i " f Lnjtitute (2014). J.. Mindfulness-based cognitive therapy versus psychoeducational intervention in bipolar Rucci. S. trastornos bipolares. Ministerio de Salud.. Sachs-Ericsson. P. 12(4). C.1 Medical Journal. et al (2014). (2003)... (2001). y Retamal Carrasco. R... Zaratiegui. (2002). Wright K. When.*~>-s. Tarrier N. (2004). L. F. D.. B. intensive treatment with pharmacotherapy and psychotherapy. J. 120-130.10. •> Lam. Archives of General Psychiatry. Trastornos bipolares.. I .. y J... ( / O í i ).119-133. y Suddath. S./. A. i porry.:. 313. G. controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disórder. Miklowitz. M.'•»/ !rJ> -•/''•»" ... Goodwin.]•.. E.324-329-.i])f. 215.. et al.^.. Harilouche. Geddes. psychotherapy of depression. E. R. Morríss. Richards J. in in Ar Chile.. 40(2). Sáenz..320. C. New York: Cambridge University Press. d. C19Q9V P^andoniised controlled of Rríumuig U» ronlrxtuni lools Clírucal Psychology. E. (2003). 26(2).• ". (2006). L. J. Watkins. Cognitive therapy as an adjunct to medication in bipolar disórder. Bentall R. RR. K. L. G. 78. M.. Wright K. M9 1^3 1 j ?-nci IviinirA jinnii'. American Journal of Psychiatry.. Interpersonal Faetón Segal Z. í v ^ S í i t l s y u í m icloadeu. L. R. Hayward. ' . fictge. uciencc und Pracnce. 3 1 8... (2001). Torrent. R. (2004). randomized study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpaticní Scott.. B.. /: . L. Australian and New Zealand Journal Marneros.. New York: Basic Books... Aieappiaisai uí 'i''. 161. G. ÜAH / AEN (2012). L. Bravo-Ortiz. Interpersonal . Sobre el diagnostico de bipolaridad. y Chevron E. M. S. Lolich. Revista Argentina de Clínica Psicológica. A randomised andPsychosomatics.. Bayón.• / • . L. Sirnoeeau. Abbott R. J. Simoneau'T. Vieta.. S. Depression: A New Approach to Preventing Relapse. R.. J. 145-152..). Sánchez-Moreno. H. L. B... E. y Sham R (2005). Psychotherapy Lam.. G.. Herbst. Vilapriño. 11 y Carver C b. 14(1). Vázquez. Tondo.. 60.. 84-92.. (2005). ' '• M.es en Epidemiology. Barrios. V. ^. S.. Clinical en www. Álvarez.' • . •*' -M * A > < j'pnigí (•». bipolar di. ha. M. IIK.. Guía de Práctica Clínica sobre Trastorno Bipolar [Versión resumida]. Morriss. 133. Schaffer. S. V. 429-435. 15(1). A. Yutk. C... S.. cí al. Bipolar disorders. ! Yaihóim. Tvl. J.. (1978). (2013). L. Young. 1-44. T. Biggs. JN. ¡ Canadian Nelwork for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Sociely for | Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidehnes for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Dentro del amplio conjunto de los "Trastornos de Ansiedad" incluidos en la quinta edición /del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (APA. y Meyei.. El se baya caracterizado . A rating scale for manía: reliability. Kennedy. Beauiicu. C. E. Parikli. Ziegler. V.A.. H.. validity and sensitivity. of) j 3) (se ennientra el "Trastorno de pánico" (panic disorder).. Alda. British Journal ofPsychiatiy. R. Wiiuy. D . de hormigueo.4% (Ciaske. alcohol. de comorbilidad con otros trastornos de el 45%. desrcaíización y despersonalización. . se encuentre en reposo o en estado de ansiedad. anfetaminas. cpji^agojáfobia" diferencíados""en"el"DSÍVÍ5"como"dos diagnósticos independientes (APA. taquicardia 5 (APA.Jo que hace que este cuadro sea muchas veces mal diagnosticado (APA. La edad a lo largo de su vida ataques de pánico sin que ello configure realmente un trastorno.r S r.uo i . ' . 2013). por lo que no llega edad adulta mostrando una baja prevalencia en el adulto mayor. 2005). 201C. sucede porque suelen vivir estos episodios como malestares pasajeros. y Beck. 2013).slOLho de páiiíío sude Icnei un CÜÍSG clónico. • del comportamiento relacionado con los ataques (por ejemplo. . .iiíy M i t a i a í j ' i r . siendojm el DSM-IV un cuadro específicamente delimitado "trastorno de pánico puede deberse a un excesiva activación fisiológica producto de cambios biológicos como . cuatro o más de | barbitúricos. por la noche al ser el momento de mayor tranquilidad ambiental que . Asimismo.go. del 25 al 60 % de de los siguientes simonías: inquietud o preocupación continua peibisleoic o las de los un de sobte los ataques de pánico c sus consecuencias (por ejemplo. . perdci ci ia personalidad. en su de la por y control. .2013.< »T ^ .u. Los ataques de pánico nocturnos no se han asociado ' clínicos debe realizarse analizando previas. » ^ >i. s ^ Ahon -HÍÍIL cuando se ^xpeniiiP. los comportamientos Los costos socioeconómicos del trastorno de pánico se asocian con niveles elevados de evitar los ataques de pánico como la evitación del ejercicio o situaciones discapacidad social. M 1 : ¿s íTnsnrK. con . o malestar intenso que llega a su pico máximo en pocos minutos ya sea que la persona ! fisiológicos de distintas sustancias (cocaína."»i ioí i: f"^ ^ UJ:ií^i . . cambios corporales son j frecuente. de 0.i u i n . cafeína./ / » . Esto í promedio de aparición del trastorno es entre los 20 y 24 años y va disminuyendo hacia ia -. temblores p sacudidas. . 2010.r. no por la a. y L-ui'-jp'." 3*^ rsrHC'ivr fi> ¿i íior ir* T^res^ ¡!Ci" cítf! 'l'íi' ¡"ísO 'riiienc ?í iiii'fílo íT:r*riff íiirp^r. Asimismo. y y familiares). existe comorbilidad de dormir. inclusive. . parestesias como entumecimiento o semjcioii | físicos. dolor en pecho o malestar. mujeres se ven mayormente afectadas en una relación 2:1 con los hombres y cuando hay - Como se ha mencionado. de o una o de otra de o se de k. i causando de pánico. el inicio del episodio a detei minadas situaciones. fuiídanieijtalmcnle si no e? tia¡?da ¡id^lujiíft uiicíiiditiii evitd. estímulos específicos relacionados con dichos trastornos. entre otras) o bien del estado de abstinencia que ellas producen/Es importante los pajpitaLCJoj^ ÍÍÍE3. (Bados López. ' " '"¿rse loco"). y presenta a su vez. África y América Latina las cifras son menores. con el trastorno bipolar. |Vii ( . 2013).. Las :. A continuación veremos las características del cuadro clínico completo según el DSM. 2005).« •„. sensaciones deJ^a^e_ajTe^sofbcación._miedo a perder el roitüol o "volverse ! Baldwin. Hollander y Rothbaum.'jt ludlliiClIL pGi illdS UC UJi lílCS licibiaiíiüS CiC ia ÜUllí i t u J a O O í i QC lili T i b b l ú J «lü tic pciuICn". a instalarse el temor a volver a vivirlos ni las estrategias para evitarlos.' si los de del del su^mciáa.con trastorno^de ... . ir o y 2013).y .9 c§ráíacq acelerado. . y.. el a volver a vivirlo.. ._ condiciones médicas que puedan estar con alteraciones en la arquitectura del sueño ni en electroencefalograma (Kircanski. la aceleración o enlentecimiento cardíaco. sentimiento ! consumo de sustancias el diagnóstico de trastorno de pánico podría ser pertinente.Htse e i diaguósÜLu uifcrt/uCicil t/oú otros trastornos de ansiedad en donde pueden presentarse ataques de pánico pero desencadenados por ^ c u r a meilOH u n l ^ ^ ataque de pjánico poi un mes o más.1 poi íeuioi á voivCi & su ii ti ía. sensación de mareo. asocian presencia de mental.r -. 2009). cannabis.í convulsivos y condiciones cardiopulmonares (por ejemplo. arritmias. .•>> cdütaiido uú 1% uiá. de un solamente ¡ El que al de con ataques nocturnos (Nakamura. un sigih. 2009). Finalmente. 2010). ¡ 1994T20Í3). peí sones y lugares que ^ £1 íiü. i del 90% de los pacientes. náuseas o dolores abdominales. 2010).. La comorbilidad más frecuente corría gue se presenta el trastorno de pánico es la ago- Los ataques de pánico pueden ocurrir también durante el sueño y se cree que esto rafobia. cerca de dos tercios de los pacientes con historia de pánico también han pre- interpretadas como amenazantes y se mantiene constante la vigilancia aún en el momento ¡ sentado al menos un episodio degresivo (Baldwin. La comorbilidad del trastorno de pánico con depresión es particularmente 2009) que habitualmente ocurren en el momento de reposo. 2010] corporales que auspician de antesala de la crisis que a toda costa procurarán evitar (Clark ' En Asia.au.3impsonJ Nena. • individuo con una aumentada sensibilidad a la respuesta de ansiedad y sus manifestaciones 0.c. es importante mencionar que muchas personas pueden tener ¡ comorbilidad con agorafobia asciende a 3:1 (Stein. . debe iealr/. la alteración no debe deberse a los efectos fisiológicos de una sustancia (por al médico y usos innecesarios del sistema de salud. dr r. ! 112 ' ' • . abuso de sustancias y otros trastornos de ansiedad.. CU L/. . un caí •!{•. crisis. el ritmo de respiración. asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica). ne pánico de precedente i ejemplo.8 % (APA. El ataque de pánico debe presentar un incremento repentino de miedo j supraventricular.ii. Los reportes favorece la focalización atencional selectivamente a aquellos corporales de temor.rVtV.tjánico se presentan primariamente con síntomas _ inestabilidad o desmayo. En casos. sensación lie calor.«i"-» * » ' i ! ' • >t "^ . Lcwis-Fernandez y Schneier. CoriSidcián UK OH cusís . Entre el 18 y el 45% de los con trastorno de pánico tanto ataques fobia específica y fobia (Craske. c W.: etc.' «A ' '«-u. ' i » . .s • j> «.1 al 0. acciones. Cerca de asfixia. I en qué a etc. de la temperatura corpo^a1 sensación de mareo. los ascensores. ' La proporción de ir en de la a la Todos estos son reacciones del cuerpo frente a la^ercerjción de ^ situación ocurrir o en la El V ' PSJSf. estímulos relacionados con su temor. Dichas conductas evitativas y de seguridad impiden al individuo habituarse . o menor medida. sofocón. Las evitaciones conduct nales pueden ir desde evitar el transporte malestar y ansiedad. malestares gastrointe^ünale^etc. jas tiendas y supermercados. "no iré. ahogó. sino que además tiene un fuerte impacto en lo que refiere al mantenimiento ¡ evita. estableciéndose un "círculo vicioso" entre los | síntomas de un ataque de pánico. al extremo de evitar cualquier lugar o situación por fuera del carJLeraJLerier agua mineral a manoxiisai. cambio erija respiración con el consecuente aumento de único lugar seguro. esto es. "no soy yo. los viajesjargos en "amuletos" dando cierto sensación de seguridad. j experimentado puede adquirir la forma de un ataque de pánico de síntomas limitados o Conductualrnente^ los individuos que sufren de trastorno de pánico(evitan^ en mayor j uno completo. consideran amenazantes.' propio hogar quedando Confinados al aislamiento total. este dolor de pecho no es normal". movimientos gastrointestinales. el de temor/ansiedad. muestran las manifestaciones normales del estado emocional gravedad. en los casos de mayor En_eljiível fisiológico. los eventos sociales en general. ¡ pueda generar la situación teniendo en cuenta el contexto socio-cultural del individuo y "me tiembla todo. aviones. estoy mareado. siento que no puedo. viajar con la ventanilla baja del auto.an^kilMco^enJa ruca. temblor. El temor debe ser desproporcionado al daño real que tipo: "tendré un ataque al corazón. pero con P! uempo suden gennalizarse a otras situaciones detenoiando cada y Bracio-íes. voy a volverme loco5'. 1 as conductas cíe evitación y reaseguro pueden comenzar Lab evitaciones cogí 1 -uvas se refieren al uso de conducías de detracción como rezus sipndo pocas. sus casas. podrá j futuros y al de la no logra y liberarse de manera "efectiva" realizando la conducta de evitación o disminuirla con e"! la creencia errada de "reaseguro". la conducta evitativa ¡ _celular. por el entrenamiento constante. de que la de un que el circuito de del cerebro. de la de la evitación en eventos que en el futuro. si voy puede que me agarre una crisis". Por otro lado | embargo. | Antejdormente.^ituaciones j acciones que pueden desencadenar nuevas. como produce y el riesgo a padecer depresión que conlleva la pérdida de situaciones agradables en el ap? rf i^o ^r^ríoi Dedicado al de el y placenteras.. etc. por lo cual -tenderán a pensar catastróficamente espacios abiertos como inmensos campos. ío n iar colectivos vacuos etc. y de reaseguro no sóío es problemática por las consecuencias de deterioro social que ! Todas estas conductas de evitación Favorecen el mantenimiento del trastorno. las personas quedan recluidas dentro de. dolo» estomacal. hpbiar cor a1 piren mirai el piso. por ejemplo. "no puedo respirar'5.crisís.^ entendiendo que allí es.Qo. conductual o las de se del Al o se automática j de los. o conjunto dej3£e^en£ta^ de la ocurrencia de episodios e interpretan 1 coman hace que los de a distintos erróneamente los sintonías de ansiedad. i algo con su dolor en ios músculos del pecho. llevar un . ^^r^"3r ^ ptp-nei^i.uii crucifijo. puentes. etc. Los pensamientos automáticos del ( cerrados.^sin pensamientos de temor y la presencia de síntomas fisiológicos de temor. ¡ Los temores. suelen s^r apio que de de un sería dificultoso salir.fifI0 a^ suceder repentina e intensamente configuran el ataque de gáiiíco. el de y se describa la del a de a las de se la y que a su vez son por y generan predicción de peligrosidad. en ese ei ¡ ansiedad/temor. palpilaciones cardíacas. frente a una situación de ansiedad. ansiedad.dej^^ pnblico. actualmente se ha ampliado a otros temores como ser a Fas caídas en el adulto desarrollan. voy a desmayarme". cines. debe ser sostenido durante 6 meses o más.. lo hacen con altos grados de . í 11 el objeto de "renspgriTo" como puede per el teléfono vez ínás~la "calidad de vida del individuo y su familia. 1 poi que les seguridad respecto del temor que o ir a sudoración. determinadas 2014). etc.) si despersüiializacion o desiealizacióu. etc. Por otro lado. la atención selectiva focalizada sólo en los í mayor o él temor a la incontinencia. Otras cqn_ductas^típicas ^0$ las. aquellos! Los individuos tienden a evitar cpncfo£tual^y cognitivamente las que que no evitan y se animan a transitar la situación/acción. ía ansiedad y la evitación pueden ser tan fuertes que. controlarlo. Los estímulos que generalmente desencadenan sin romas de pánico. etc. la agorafobia se relacionaba más restrictivamente con el temosa sufrir incrementan los síntomas de ansiedad. Puede ocurrir también que intenten estar todo el tiempo acompañados 1a como ahogo). muchedumbres al aire libre o en estadios cada evento relacionado con los ataques de pánico. 2007. presencia de un compañero.-1984) y el Mobility Inventory Jasin. de Parkinson) está presente.a i r'»s o c t o e sj y A) < ! B a rm i! u. Las mujeres se ven afectadas el que los hombres. íobias e&jjei. v Para/iniciar la evaluación del trastorno de pánico es importante tener en cuenta que El miedo. y La de varía ios estudios. 1997). Khawaja. 2015). La o que de allí podría ser difícil o la ayuda no en caso de desarrollar síntomas de una ataque de un miedo adquirido de las todo de y pánico u otros síntomas limitantes o embarazosos (por ejemplo. temor a la incontinencia. El Dentro. los tcacioiuos de ansiedad. y el Panic Belief Inventory (Wenzel. 1998) y su última versión Sensitivity Index-3 (ASI-3) como en el trastorno dismórfíco corporal. Telch. el miedo. siendo rara ía remisión total. La Anxiety Sensitivity Index (ASI) (Reisss. también pueden requerir la preservan y mantienen dichos temores en ambos trastornos. Panic Appraisal Inventory-Panic Consequences (PAI) (Telch. Chorot. 2015) Jos en teños que dehrn reunirán n n r a r n n f i 011. o al miedo a la separación como a la ansiedad. el miedo a caer en los la agorafobia al temor a. por ejemplo.el peligro real que 2 0 Evaluación "del Trastorno de Pánico suponen las situaciones de agoTafobisry"aTconTexto sociociútiiraí y por lo general deben tener una duración de 6 meses o más. aunque algunos encontraron tan como las de trastorno por pánico (Sandín.. aunque si existe historia de trastorno En lo que respecta al rastreo de los diferentes síntomas existen Agoraphobic Cognitions de la de inicio los 17 años (Wittchen 2010). de en Valiente.. Valiente. 1989). también .-una escala de autoinforme que evalúa la sensibilidad a la consta de 16 situación. la presencia de A nivel cognitivo. La ASI en su versión ampliada. a las obsesiones corno en el trastorno obsesivo Chorot y Santed. (i ? o. . el Catastrophic trastorno de pánico y agorafobia. que cuenta con versión en español (Sánchez-Arribas et al. traumáticos como en el trastorno de estrés postraumático. y 1984). Finalmente. existen escalas de evaluación de pensamientos catastróficos como trastorno de pánico.. El promedio de de aparición es de 25-29 años. Chorot y Santed. enfermedad tratamiento durante y al finalizar el abordaje terapéutico. y 2002. funcionamiento.3 a 1. miedo a diferentes síntomas físicos y sus consecuencias -a nivel cognitivo en el trastorno de ansiedad de separación). Scale-Self Report (Houck. la Anxiety Sensitivity Index- compulsivo. Según^IDSM-í) (APA. no implican sólo las situaciones sociales como en el trastorno de ansiedad social. las se de la La sea coj. Gursky y McNally. limes y una versión infantojuvenil. los sintonías no 'confinados como en la fobía específica. Peterson. Los antecedentes HP. enfermedad inflamatoria del intestino. en diferentes lugares si se sienten síntomas de ansiedad / angustia o cualquier otro tipo de Las situaciones de agorafobia casi siempre provocan miedo o ansiedad y se evitan malestar. y personalidad (Wittchen. 2005). Las respuestas de evitación. Oei. las conductas de reaseguro y los sesgos cognitivos activamente o se soportan con miedo o ansiedad intensa. 2013). 1994). Cuestionnaire Caputo. el tipo de 198-6). 2010). no se vuelven asociados exclusivamente. no poder salir o pedir ayuda rápidamente o sin sentir vergüenza ancianos.^1 HfmnifH). Clark et al..ílicas 'y (jcisloriio de paiiico. la ansiedad o la evitación provocan malestar clínicamente significativo o ' no debe" realizarse sólo al inicio del tratamiento para conocer la sintomatología prevalente en áreas de la vida: social. la o la evitación'no se por ios síntomas de otros trastorno siguientes. el Body Sensation de pánico o de pánico se ven en un un 50% en muestras clínicas Questionnaire et al. ELmiedo o la_ajjsiedad_son desproporcionada^enjelación con . : (Wittchen. y conductual. y Baglioni. Beck. Sánchez-Arribas y 2004) y el Panic Disorder Severity (Wittchen 2010). en cada que de de la del Si otra condición médica. con una prevalencia de En su deí de (CATP) 1. . k a de la se con un de de un o de 'de Llll un o y y con el de por lo a! ser se viven muy desagradablemente también de sustancias (APA. 2007). Agras si está a otro de o trastornos de ia y Taylor. son habitualrj. Taylor et al.7%. laboral o de otro tipo de. la o la evitación es excesivo. ci «f. de las escalas que usualmente se utilizan para fines se mencionan las miedcT. la agorafobia se diagnostica independientemente de.2006). no tienen que ver con defectos percibidos o defectos en la apariencia física Revised (ASI-R) (Taylor y Cox.itaiSer^ \ En cuanto a las comorbilldades frecuentes. 2010). Si la presentación de un individuo cumple con los criterios para el Body Sensations Interpretación Questionnaire (BSQ. ni vinculados a recordatorios de eventos (Sandín. Brouillard. lleuden a ev. (por ejemplo. Valiente. • (ir ellos el í i a s i o j uu tie aiisittciñd pui sepaiaiuóu. ambos diagnósticos deben ser asignados Cognitions Questionnaire-Modified (CCQ-M. el La agorafobia un curso crónico y persistente. . Clark y Salkovskir^ í 1 ^^ 1 ).• ' ¡ : i . ! ' .• .•. . I ! ..-.' Las relajaciones frecuentemente utilizadas son las Relajación muscular progresiva de iTiicníras Ci primero centra su atención en i. r'68.: .> seiiCuCicncs corpoiabc qu^ ¡j«o-u r ^ b Híftñncióp m^íMi^!.-.. .s'»í» (\r 'f\}}$\Pn\f)(\ ( i i u i í i í i ( > S í " i i i i ' . < . Í9c ..' M .i 11. nmív. 1 . para el YP" (Clark. ' I . » i « . hace hincapié en los procesos cognitivos (Botella. » ' • .i . ^ r ?i. .vi. ^.1 consentimiento K R ( »e. f j .• - J JI ( del « ' o i i l i o í q-l ] ÍÍIM-'Í (B'ülo?/ y Cnfiy. .. . .¡ür. . M O U ( H I H . !í) ' í ' .„•.-¡ ! --. en e! p j nos ííe iri K S ü i s í .„ .1 . ^ ' j . 5 .^o^j. j .< M .Ir i'.fiseio así no sn piogíama de 'iciapm uogniiiva. . Los componentes generales de! • programa de tratamiento se menciona a continuación. — . . « . . 1989. f l í .i i L e titic d PÍUJL. < * • • .. estudios El progiama se inicia apoyado en la Psicoeclucación peí o esta recoire toda la extensión. Í I .. :i| . / t.•„ . . .[99^. ' . . . i . . .'-.ÜIU nú CAJJCI iiu .. . .{_.v recomienda su utilización. .. L . Sin embargo.^. M...i «i i ¡ui' '( . . i ' : » .!G ocurre entre loe ^u y -O iiiiniü'jj i^ l o no. .. • ' • .si>v rie»!^ n ipi pfíolop-ia PP npoyn pn H pnnnipjo fnnHarnental de descniso en la curva de ansiedad provocado t t . . ..ÍC C. cuentan con los mismos componentes variando en el énfasis de las distintas intervenciones. >. ' . . r. ..-. . • ..n'i.. H sp^mirin > jacobsoíi (1938) y la Reíajación autógena ue oCiiunZ \j. . „ • . Exposición interoceptiva La exposición interoceptiva ha sido utilizada y puesta a prueba como componente Componente psicoducaüvo aislado /frente al paquete de multicomponente cognitivo conductual. . : u . 2001).a técnica cíe exposición niteiort-ípiívH. han demostrado que su efectividad aumenta dentro del conjunto de (Bonn et M «-. K > A ¡ . ' . . . . .' 1 1 Í ' Í J f-**' ! M )'!'!! . Bíit'ovv y Craskc.».'». t".' » " ' • • a. I . r . Los ATC en sobredosis pueden ser potencialmente su toxicidad y del Dentro de las opciones psicofarmacológicas para el abordaje del trastorno por pánico sistema nervioso central.Mvr.JT-naripnrp -— — «i '« cii-iin^íA . ya sea de ensayos Otros antidepresivos. reestructurando tratamiento.. 2014. bien entre los primeros tres de la de el nivel de es se el grupo como de física y/o psíquica que las el uso prolongado. A/ 1n^«. funcionan como estímulos acíivadorej di ansiedad fluvoxamina. Tratamiento farmacológico del trastorno por pánico y agorafobia de la intraocular. y Se ha una en los F.cn^/iv/ y -. existe fuerte evidencia del TCC para el trastorno de pánico y agorafobia Los efectos adversos más comunes que pueden presentarse con el uso de estos . con una eficacia comparativa a los ISRS. pero dada su limitada controlados. otorgando sensación de control en su activación ansiosa reduciendo sus niveles de ansiedad situacional. pero dado el-perfil de efectos adversos y las restricciones en sobre la agorafobia ha sido evaluada . se corno línea. en con de abandono de tratamiento. revisiones y metaanálisis. las creencias disfuncionales.. El de la de del iboi'o mi jCftMqitiri t?. sin ser en . de de sustancias. Estas drogas. «-XjKKSJUÓD de los la de ha ser . de peso. el el el y el de la de y Noradrenalina Tricíclicos lian demostrado ser en el de los son e de la Ammo Si. impidiendo la evitación conductual así su de vida . las estrategias de afrontamiento con las que cuenta el y efectos adversos sexuales (Baldwin et al. siendo estos paciente y la historia de aprendizaje respecto de sus síntomas. ' ' V "' ^ A ' S ' * i 1 "' 1U -" 1 ' '^ ' o ' i ' í j -u t . la eficacia de trastornó por pánico. et al. 2014. 2014." También se han investigado y propuesto el tratamiento con algunos antipsicóticos atípicos y antiepilépticos. 2014).MC. ya que pueden perdurar mientras dure la mediación antidepresiva. Dado que la IMAO.q¡.tratamiento de los síntomas del pánico..¿e níf a uac no ie:mu: iii^n». i p r r u i < . La ha demostrado eficacia en el Antidepresivos de los de pánico en y un EL bupropión no ha eficacia (Baldwin et al.»* :\].n _ya -. son recomendados como tratamiento de segunda de psicofármacos.'iíjionFS! q»e . '.-j _ ¡ ¡ umiJLC/irt gidUUai U i tu... La investigación apoya que los procesos que desencadenan y mantienen estos trastornos van antidepresivos (y que es necesario tener en cuenta para asegurar una buena adherencia) ¡ desde la ansiedad rasgo del paciente. 2014). pero esto se en aquellos y situaciones que ¡ínea en el por La el uso de fiuoxetma. clases de antidepresivos han demostrado eficacia en el tratamiento del trastorno por pánico: Inhibidores de la de la Benzodiazepinas. Katzman et al. unir sinj. las sensaciones corporales propias de los estados dificultades para conciliar el sueño.^.'conjuntamente con la presencia de un trastorno lDOI la dieta durante el tratamiento con estos antidepresivos.. con herramientas terapéuticas para abordar cada una de estas variables.. con la consiguiente menor tasa evaluar con la de indicación.. los hacen medicamentos poco pánico. et al.t MJ U p í O U h u iji-. . a su son el de interoceptiva. 2012). la interpretación de eventos especialmente al inicio del tratamiento son las molestias gastrointestinales. Los son boca constipación. f. En resumen. ¡ipo ríe iat. ". se los y las benzodiacepinas. 120 Exposición a situaciones ISRS-IRSN.S riMÍ míe -JL Sñ llev. et al. habituando a las distintas sensaciones5 ATC. 2014.. fenelzina) han mostrado eficacia en el tratamiento •gran mayoría de estudios se han realizado utilizando ios criterios del DSM-IV. 2014. dolor de cabeza.-Pirirnlí .-.• de ansiedad. i e\ (]slí nenTvniF^t i ¿>\* .. los estímulos externos..2. Hfí ÍO síntomas de así en los de en a l O i l u . u.^.yyfbi -:. Para ello la TCC cuenta últimos una queja frecuente de los pacientes que puede poner enjuego la continuidad del. irritabilidad.|í. Algunos IMAO (moclobemida. < . ^'/uü-. ' elegibles (Baldwin et al. La reboxetina ha demostrado su eficacia. náuseas. aumento de la ansiedad."!:* r| cít'r. 3. que han en y La a con el qiu. 2014. el control percibido.>-. de se linea dado que presentan menos efectos adversos... et al. de manera catastrófica. ortostática (Jufe 2012). Los ATC clorimipramina e imipramina han demostrado ser efectivos en el corporales. et al.r. 2014). « í < '' • i • et al. urinaria.iojaea en el de ios de y se de ios •- mencionadac anterioi de primera (Baldwin et al. Bandelow et al. la incertidumbre. 2014) Las de presentadas en guías clínicas de sociedades o grupos de expertos están en niveles de evidencia.< f'^NJnnitii'-iíiijCiík pa<v. restablecimiento de actividades cotidianas y reduciendo las visitas al médico y consumo' su perfil de efectos adversos y tolerancia. f " ! J H I í i i t . > i ( " L > i . Además.. o! t . (Katzman et al. . . estudios muestran que la combinación de TCC con beiizudiacepuias (van . .l C Ü Í Ü ^ í L t j J/ ií-i C O i l i ^ i . fundamentalmente ai momento de la exposición. el uso de dichos psicofármacos podrían aumentar el sesgo atencional a los y un perfil de efectos adversos mas complejo que los anlidepresivos.U i .i'-'i. lados en ei seguiíiiieiilo. . Finalmenie. no son consideradas drogas cíe primero elección 'Frene 20M. r. Olio. !íi I". en donde los síntomas • antipsicóticos atípleos en pacientes que presentan sintómatología ansiosa refractaria! Hay i ansiosos necesariamente estar presentes en igual intensidad como los vive el paciente evidencia de eficacia con el uso de risperidona en monoterapia. i . Existe alguna evidencia del beneficios ~~~ ' conductual. 1995.nlipsicoticos atípleos y cintiepilépticos. 1998) interfiere en ei abordaje cognitivo jj. En este caso. Brown. 1997. 2000.' . Dada la menor evidencia I por otro lado.J ._ l 4 . l i i i i M Í . . ce presume que contribuye n una menor peicepción de aiitocficacia en el control posee de pánico . . 2014).• . •' • < f '« i " . \Vestra.. así corno estudios"abiertos ¡ en su vida cotidiana. las benzodiacepinas funcionan como método evitativo.: positivos para olanzapina y quetiapina.. C . 1998). . . i JS l í í K i S y lUOH i l ' O t > i L ¡ U l ' L = i ' U' r . -. alteraciones metabóHcns.S 1 ' . Balkom. . especialmente síníornas físicos específicamente en el entrenamiento de antomonitorco (Westra. t . que el reporta alguna vez haber tenido lo mismo. . situaciones de conflicto familiar con un hermano y los problemas de fuertes broncoespasmos Finalizado el programa de tratamiento. Se planificaron para las siguientes interoceptivas en de Luego.IV -npF. i. ] [^ i C í r < n j. lo que fue reforzado en la tercera con los ejercicios de respiración abdominal y relajación muscular profunda.D!.ar(i»óli»}'0 n i ' i i p o rl« LÍ j a i p . la sudoración y sofocos y el temor mayor de sufrir un infarto./ .vsjL j JLCV u \JULCU. d UM. en del y un programa de incremento de la dificultad con viajes cada vez más largos y acompañado. sus conducías evitaiiv¿ partidos de fúíbul f un los amigos y ciertas situai iones dr eslíes filian que sus síutom... esta del el de las a la su por o y sus ya con sus En una de sus a la le clonazepam de O SGnip/ el del y la a los en el din y íomMba esta medicación hacía ya vaiíos meses Sin embargo..^. y es hasta el día de hoy. personalidad e de los sintonías. aunque fase de seguimiento. í i ^ i L i ú t : iULiíJouLifLiii por ei de un mal de cáncer de su un en el y un conflictivo. En las primeras tres semanas de tratamiento se realizó una evaluación exhaustiva de la historia..MIU j. viajes de y solo. las evidencias sií propia experiencia e información pertinenete ayudaron a del se comenzó ya con la retirada gradual de las benzodiacepinas. como así también su mantenimiento por parte de las conductas de chequeo y de evitación situacional. CJUlCJL'IíieCicici . y basados en las recomendaciones clínicas acordamos que sería bueno visitar al psiquiatra para que un experto monitoree adecuadamente su medicación. i ¡ . así fue que en un contacto interdisciplinario con el profesional decidimos mantener el clonazepam durante las semanas que duren las primeras sesiones de evaluación. VJ í . la cual tenía que practicar diariamente. 1« • i . ' . pero más levemente.M.-. f ^ 1-nhh .i. y solo. libre de síntomas panicosos aún en situaciones de mucho aproximadamente 5 años atrás. finalmente. labora! a causa del temor a la ansiedad. „„ _ ^ ^ ~ ^ .. v . los sintonías solos fueron disminuyendo. adelante.jLijLii.r. En este contexto. en aquel entonces.j. psicoeducación y reestructuración cognitiva para luego comenzar a retirarlo para comenzar con las técnicas de exposición o bien evaluar en esta instancia la administración de antidepresivos.iUí' '»« L i i .m . viajes largos en autopista con eí co-terapeuta. 124 y no se en de tenía .^. lo "había podido manejar" y con el entusiasmo de entrar a estrés como fue la internación de su hija y ei cambio de trabajo. un nuevo trabajo. Esta intervención fue ya de mucha ayuda reduciendo considerablemente la intensidad del temor y otorgando de controlabilidad de los mismos. f í .. La reestructuración se en los pensamientos relacionados con la falta de aire. >l(> i-n j ^ r j ' . » ' i 1 : l. £: '>(njJ •"íiequeo p^it-iiMiies. .. sus contextos gatilladores y sus psicoeducación del trastorno y de sus el del nervioso situaciones de temor.. M{iitio l^^J t ^ .-í'. lo que incrementó un poco su estado de automonitoreo y temor. hace paciente posee una vida normal. En contexto comenzó a manifestar sus primeros síntomas. diseñamos exposiciones a situaciones de actividad física con incre- mento de esfuerzo..' i f r . se espaciaron las sesiones comenzando así la que sufría su hijo.>i. ijii. * 1 ^"-^Hi'j f r i rsijñü! st u.oe-^. luego. hace ya aproximadamente dos años. id. siaupir cv.^ulindo ' tlll UC f E |^| O C» i-.¡!:. Julio había comprendido í« ninlogh de sus -ínlomas y ya 1 i»i i ardido t. Je páüicu peí man mera n paja cí iludí del U atamiento. . l l .473. 777(27- muy puede o no sintomático y se usen 28). B cuídelo v. 2¿X5):403 39. Rudolf. ! Baídwin. posí-traurnatic stress i disorder and obsessive-compulsivo disorder: A revisión oí rhe 2005 guidelines ñoñi i l i e Brilish Tratamiento Si es posible evitar Association for Psychopharmacology.sessiueni ni IK.•' 1NS Sper/ruii). r í i j M M o <\ r . Wrltink.r. Trastorno por pánico Psicofarmacológico benzodiacepinas. ¡u agoia!)itobj(. S. r tratamiento con ISRS.. B. M.. S ..i. E. D L .1 / . Journal ofPsvcho¡jliarinacolog]>.rh-iso. Evidence-based pharinacological ireaímeni of anxiely disoiders. Behciviour Ke^ecii'c/t und Thai upv. Hocí . IA S .I c. T. ! Joi TieMrnr-nf. Lichte. IVL.W. tí . U r i p l i l . (2014). K y GoMapliM 2' ( i 9 H 4 ) . Aligtiiandfci. ./ / / / / C U / / uj'c//o'/o¿) > ..J. .. C. . combinarse I r~~ .J.i iVy. « ' > > i 4. B . salvo Bandelow. <. O venlafaxina XR [tn/enlory tor agoraphooia. .. D r >/17 rlri-" ^npiT*p nnsf Pf/irín ^ .„„„+. ~>^~ '• / «- i n i i. Deuíschcs Anieblan Inlemcitiomil. y Beutel.le'. Ar. t.. The diagnosis of and que el paciente este treatment recommendations for anxiety disordcrs. -v^'. i I .. Ar.s: The 3ody Gcnsations Oiifalioiuian'. 'JíSimpl ¡2). N u t L U .i! I (2UM). ancí ilv Agoiapliobic Cogiildons L///6/ L . J. 128 M.G., K,, A., Wittchen, H.U., Píne, D.S., D/WÍ D. (2010), Panic disorder: a review of DSM-1V >,.il Depression and Anxiety, 27(2), 93-112, Sandin, tí., Valiente, K.M , de la a la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 12, 91-104. Ciark^, JV1.G.. Treanor, JVL, Con,va y, C O., Zl/o^iurk, ) ¿ Veuüf.L 13 < í u . ' Sandin, B., Chorot, R, S.anted, M.A., y Valiente, R.M. (2002). Análisis factorial confirmatorio del íhunipy an ¡uliihiiory lenming apprcach. Bthavioii: Rc¿'c^ii\'/i and Tltc índice de Sensibilidad a la Ansiedad para Niños [A confirmatory factor analysis of the Childhood Ftf/i R C. ÍVlai h.ido, í\ , A i iíis <.' l íir¡ i.'.n • ! , í - ) ' i ! M « i / ^ • ,")!'!) ' ' Index], Psicothema, 14, 333-339. iisicryíTJ'enc • •; p:í!3jr J;s\ndív í YV/? •£ M - i / / f / / < J v / < . / / / D't^nners - /.'?// ____. , ., , (2007). Psychiatry, 6(5):198F 203. T.A., N. y R. cofítL'tnuJc, mu^ u Simos, G. y S. G, (2013), CBTfor Anxiety Disorders: A Practitioner Book. UK: Wiley, para el trastorno por pánico con o sin agorafobia, Cocí i. M I . t- j'iu-^ N J Simpson, H. B., Nena, Y., Lewis-Fernández,-R. y Schneier, F. (2010). Anxiety Disorders Theory, \ en ; http ://www. bibliotecacochrane.com Research, and- Clinical Perspectives. New York: United States of America by Cambridge Gould, R. A., Otto, M. W. y Pollack, M. H. (1995), A meta-analysis of íreatment oulcome for panic disorder. Clinical Psychology Review, 15, 8 1 9-S44. University Press. Schultz, J.H. (1969). El entrenamiento autógeno. Autorrelajación concentrativa. Barcelona: Editorial -J Houck, P. R., Spiegel, D. A,, Shear, M, K. y Rucci, P. (2002). Reliability ofihe self-report versión of the panic disorder se- verity scale. Depression anclAnxiety, 15. 183-185. Científico-Médica. Stein, D. J., Hollander, E. y Rothbaum, B. O. (2009). Phenomenology of Panic Disorder en TextbooK'- Jacobson, E. (1938)= Progressive Relaxation. Chicago: Chicago University Press, of Anxiety Disorders, Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Jufe, G. (2012). Psico farmacología Práctica (3ra Ed.). Buenos Aires: Pelemos. Taylor, S., Zvolensky, M.J., Cox, B.J., Deacon, B., Heimberg, R.G., Ledley, D.R. et al, (2007): Katzman, M.A., Bleau, R, Blier, R, Chokka, R, Kjernisted, K. y Van AmeringenM. (2014). Canadian Robust dimensions of anxiety sensitivity: Development and initial validation of the Anxiety clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive- Sensitivity Index-3. Psychological Assessment, 19(2). compulsive disorders. BMC Psychiatry, 7^(Suppl 1):S1. Taylor, S. y Cox B.J. (1998). An expanded Anxiety Sensitivity Index: Evidence for a hierarchic Khawaja, N. G., Oei, T. P. y Baglioni Jr, A. J. (1994), Modification of the Catastrophic Cognitions structure in a clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 12, 463-483. Questionnaire (CCQ-M) for noimals and patients: Exploratory and LISREL analyses. Journal Telch, M. J., Brouillard, M., Telch, C. F., Agras, W. S. y Taylor, C. B. (1989). Role of cognitive ofPsychopathologyandBehavioralAssessment, 16, 325-342. in panic-related avoidance, Behaviour Research and Therapy, 27, 373-383. Kessler, R.C., Ruscio A.M., K.-y Wittchen H.U. (2010), Epidemiology of anxiety disorders. van Balkom, A. J. L. M., Bákker, A., Spinhoven, P., Blaauw, B, M. J. W., Smeenk, S. y Ruesink, Current Topics on Behavioral Neuroscience, 2, 21-35. B. (1997). A meta-analysis of the treatment of panic disorder with or without agoraphobia; K., M.G., A.M. y H.U. (2009)^ of panic attacks: A comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments. a critical review of the empirical literatiire. Depression andAnxiely, 26, 87S-887. Journal ofNervous and Mental Disease, 185, 510-516. Mowrer, O.H. (1960), Learning theory andbehavior. Nueva York: Wiley. Wenzel, A., Sharp, L R., Brown, G. K., Greenberg, R. L. y Beck, A. T. (2006). Dysfunctional beliefs Nakamura M., Sugiura T., Nishida S., Komada Y. y Inoue, Y. (2013). Is nocturnal panic a distinct in panic disorder: The panic belief inventory. Behaviour Research and Therapy,, 44, 819-833. disease category? Comparison of clinical characteristics among patients with primary nocturnal Westra, H. A. y Stewart, S. H. (1998), Cognitive behavioural therapy and pharmacotherapy: panic, daytime panic, and coexistence of nocturnal and daytime panic. Journal of Clinical Sleep Complementary or contradictory approaches to the treatment of anxiety?.Clinical Psychology Medicine, 9(5), 461-461. Review, 18,307-340. National and Clinical (201 1). Generalised anxiety disorder and panic Wittchen, H. U.,-Gloster, A. T, Beesdo-Baum, K., Fava, G. A., Craske, M. G. (2010). Agoraphobia: disorder in adults: management Clinical Guideline 113. Disponible en https://w ww.nice.org. a review of the diagnostic classificatory position and criteria. Depression and Anxiety, 27(2), uk/guidance/cg 113.^ Otto, M. W., Pollack, M. H. y Maki, K. M. (2000). Empirically for panic 113-133. Costs, and care. Journal of Consulting and Clinical Psychology 68, 556-563. Rachman S. (2004). Anxiety (2nd. Ed.). Canadá: University of Columbia. S., R.A., D.M. y McNally, R.J. Anxiety sensitivity, anxiety frequency, and the prediction of Behavior Research and Therapy, 24, 1-8. C., R, y B. (2015). de cognitivos positivos y negativos relacionadas con el trastorno de pánico: Validación del CATR Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 20, 85-100. B., R.M., Chorot, R, y M.A (2005). Propiedades psicométricas del índice 1 . .,. i - ? "/ , . - , ! • •" FLORENCIA L. Koim''}w>T'° IVANA S. ORTEGA - LEANDRO GRENDAS l e El trastorno de ansiedad social o folbia social El Üi trastorno que conocemos como fobia social o Trastorno de Ansiedad Social (TAS) fue v incluido como diagnóstica en 1980, en la tercera edición del Manual Diagnóstico. v Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III) (APA, 1980), y fue hacia filíes- ele los años 80s del siglo XX, que comenzó a tener relevancia su investigación (Caballo, i V'enmia y Bas, 1995). No obstante, los autores mencionan la existencia de pacientes | imlados en programas de "enti ene tinento asertivo" y "entrena miento en habilidades sociales"" ui.iiius antenoics o ia íeclia rn cuestión, ( f u e p o n í í;th l inoei ^^-c « ido ^i \~'n\\\^n><u L , , s füfici.lüKlu; ,>cii« .ixu^-e- di íojiúf. adecuada o| tiTicforno y !n ('OüsigiMentp o^moi» 132 En la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIÉ-10) | De al de de van y el 66% (OívíS, 1992), las se del "Trastornos | de los con los de otro secundarios a y somatomorfos". Para el se l.os son de del debe tener cu cuenta que los síntomas agoiafóbiccs y depresivos con íiccueines en r j TA V S estado de ánimo y relacionados al consumo de suslaucias (G;«-»ni ^ et , ^005). y nne ambos pueden rontiibuii a que el íifer-iado se aíírle socialuiente. La CÍE-10 sugicic Con respecto a lus írastoiíios del estado de ánimo, se ha encouüado que eí TA.I c r fifi íjhp, L'i ii¡re»f-¡fp \-A( mo i¡in ,ii« u-.' 15; C í v | ,¡ .'sr.ieda^ in:\s ;«t>'_*i IÍ-AÍ»; >' in •ícpi^SiOjiL GU pí ai trastorno bipolar, el 22% de los con ese ti as lomo del estado de áninio presentan un TAS comórbido, representando así el trastorno de ansiedad más común en ... El TAS es considerado el segundo trastorno más común de todos los trastornos dicha p oblación de p aciente s. i de ansiedad, luego de la fobia específica. Según el último NCS-R (siglas en inglés del La comorbilidad TAS y abuso de alcohol tiene una prevalencia de 2,4% (Schneier et Censo Nacional de Comorbilidad, Replicado), basado en los criterios diagnósticos del al., 2010). Esto ha sido explicado como un intento de automedicación por parte de los^ DSM-IV, posee una prevalencia a lo largo de la vida de 6,8% (Kessler, Chiu, Demler pacientes, orientado a reducir los síntomas del primer trastorno (Fink et al, 2009; Sareen : y Walters, 2005). La edad media de aparición del TAS es de 15.1 años, con un 90% de et al., 2005). " . probabilidad de desarrollo antes de los 25 años de edad (Chavira, Stein, Bailey y Stein, ' Entre los trastornos de personalidad, el trastorno evitativo de la personalidad es el 2004). A pesar de su inicio temprano, en comparación con otros trastornos mentales más comúnmente asociado con el TAS, presentándose hasta en un 89% de los individuos (Kessler et al, 2005, Kessler, Stein y Berglund, 1998, Weissman et al, 1996, Wittchen con ef subtipo generalizado de dicho trastorno (Heimberg y Becker, 2002). Existe una et al, 1999) se ha observado que muchas personas que padecen TAS no buscan trata- gran controversia al solapamiento trastornos, por lo cual miento hasta bien entrada la edad adulta, aproximadamente, los 30 años (Botella, Baños se cuestiona considerarlos como dos trastornos diferenciados. Algunos autores (Botella, y Perpiñá, 2003; Butler et al, 1984; Dalrymple, 2012; Heimberg et al,1990) y que otros Perpiñá y Baños, 2003) consideran que se de la misma entidad pero conceptualizada directamente-no consultan o5 si lo hacen, el trastorno no es reconocido adecuadamente de diferente forma ios profesionales del campo de los de o de La y Sadock, 2009), personalidad, alternativamente. En la las leves del TAS; siendo la inhibición, el temor a la evaluación negativa, la y los sentimientos de inferioridad frecuentes en la mayoría de los individuos que no cumplen ios criterios para 1.5. la formulación de un diagnóstico preciso. Además, tanto el miedo como la evitación de En el DSM-5 (APA, 2013) se mencionan como diagnósticos del TAS a las situaciones sociales son habituales en el trastorno de angustiaren el trastorno de la agorafobia, el de y el trastorno de generalizada, las ansiedad generalizada y en la agorafobia. Lo que distingue al TAS es la cantidad de específicas, el trastorno depresivo mayor, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno situaciones sociales temidas y el grado de deterioro funcional (Clark y Beck, 2010). y en a los de personalidad. La clave para el diagnóstico diferencial el TAS y los mencionados diagnósticos 1.3» del de es que, en ellos, ios no o a las situaciones sociales y/o en público central. Con al del TAS, se los un Si bien en el DSM-IV (APA, 1994/1995)- se que el de bajo rendimiento académico (por ejemplo, menores niveles educativos completos), un bajo por evitación casi puede equipararse a la fobia social generalizada, en el DSM-5 (APA, rendimiento laboral (por ejemplo, incapacidad para trabajar y mayores tasas de desempleo) 2013) se menciona que los pacientes con dicho trastorno de la personalidad poseen un (Wittchen y 1996), de y utilización de ios más que los por el TAS. Por otra se que la servicios de (Katzelnick et al, 2001; y Kean, 2000) y una peor de vida un de no No obstante, se et al, y que un TAS un en área importante de funcionamiento. 1.4. las respuestas vamente por los demás y.._.A i\rv>t{.'iíir'..^ n i s n í o s psit^o asi corno poro r.-í-'oníiiii iniíi conc^ptíirtbz.aciou el ptoí.'tidoíe 0 prüpon'T. chinrcs de pri^otcrapias y íiiedu anón paid • i ^^^101^0. Ellos plantean que ios pacientes con TAC temen ser evaluados negati- típicas de pacientes que sufren ansiedad social relacionadas con el miedo. üe dispone de una v/cisióa española reaíszada por Carroblcs.esanueiiio c i n í i c i p a í o i \ n y vista romo iieiiprosa y provocaüoia üc aiisi .íi'-í.?/ i./ loyy* <-M^]^ < < . } ~.do tjMj. De! Cm y R.J <]\ mismo desde l g i ncrsrjí-v*iívi! de un observador ( B o í o l h » .. El secundo instrumento a sel completado por el pacieuíe.1.•>)/ \^\ HE I_¡P »-. i n ) f p n í o h ' i í ^ i o .irín!om¿ (1080). ..de ansiedad somática. Cí->rk '•/ A d r i n n Wniis (109'V. r i J n i s i » o í f ^ ^? ir. Al respecto. Boaz. esto Uavid ["4. representación irreal acerca de la impresión que los pacientes piovocon a los olios..^. Cusía. instrumento de utilidad para siiitomatología ansiosa y la activación autonómica) interviene en la construcción de una evaluar la sintomalología depresiva comórbida.._ f j ¡ t í . f „ ... la información interoceptiva (relacionada con la (BDI-II) (Brenlla y Rodríguez.r . Beck et al .n trr»1ani¡^r. 2006. 1996). Se emplea en población excesivamente la atención sobre sí mismos y sobre cada detalle de su comportamiento.r f í)o Fs n j » H I ^ I ./ f p p ' H r ^ H n n c ^ e n l p .- de evitación y la valoración de síntomas de activación autonómica. 2009). . centran .onrb]. Asimismo. ' « ' l ' . ijaíHs v í j cíp¡híi 2UC3). » R ' j f j i h i i¡(./-. pr. ante una situación social percibida corno peligrosa.. . los autores introducen la noción de "procesamiento disfuncional del sí mis. IM ^-IISI^P^ i^ 1 ¡ íe dos í i í í u ' .ior.L. de escala tipo Likert Se encarga de explorar situaciones del trastorno. Estos . . ( l -.riyof 1 .'ion 'ingriiot compuesto por diecisiete ítems.\f\ . r Minh/'.^p \/(.j'o^icon niíís rmc eontnbiiven a Vó nuíoJoc. «^í?)p'-ütíco ea ios eiir. Es decir. . Poi 1 . . infante-juvenil y adultos (Chittó Gauer. f . se dispone de una versión adaptada del Inventario de Depresión de Beck nio como un objeto social". Ücker Calvetti y Machado da Silva.1 i . «-i-Hir 1 ^--T-í. conductas inhibitorias automáticas (p. . and CUnical Excelence (NICE. ¡y.hnin< ¡ .. Respecto a la primera fase3 los autores plantean que la evitación '. ' ¡ . . PASO (se orienta previamente a realizar un role-playing de la situación temida en De acuerdo a la reciente Guía de Práctica Clínica del National Institute for Health sesión). cuestionarios de auto- f exposición a la situación social. muro n loe csli^rz^r s"»oi « ^ s . i i "j'i< r ! 10131-:!?.generalizada de la interacción social representa la piedra angular del TAS. descripto por Clark y QUINTO) Exposición in vivo a situaciones ansiógenas de grado moderado de la jerarquía l J Wells (Clark y Beck. Se desarrollará el modelo de abordaje propuesto Abordaje del procesamiento posterior al evento: ubicar las creencias del pa- por Clark y Beck (2010). 10«-nií|a PII evaluacióa negativa. ios juicios negativos por Abordaje de la atención auto-dirigida aumentada (perspectiva del observador): parte de los demás. exiGicn lies caí anei íslicas p-iopias ce AjjHisieo. u « ' i " | tí . Además. La misma. A ) &L iubor y la vergüenza huelen ser enioriones oepativa^ / . entre otros. p.i'^ L j . de cognitiva y guía mencionada.i C Me. 614). dando lugar a un proceso de preocupación. y la tercera. así como facilitar la mejoría en el funcionamiento personal en situaciones sociales" (Clark y Beck. CÍiiC' 'lili i. ej. i v q j ^ • j-~ J' t l . conlleva la SEGUNDO interpretativos sobre el grado de probabilidad y de la amenaza de las situacio- activación de los auto-esquemas sociales desadaptativos preexistentes. del procesamiento 'interno que se reali7a informe y cuestionarios de auto-monitoreo. « . la fase ^de PASO jerarquía de situaciones temidas construidas).jr M r. la segunda de Instrumentos de evaluación: entrevista diagnóstica. la misma acaba siendo una amenaza secundaria.A p'.l l í i .I fc-\'t-.M S )) t. .t:U.-.: la inexpresividad facial. Trabajar la motivación del paciente. ¡•^.j t /liiaiiUGil dCgaii/d uó iuS u n j . r -. ! c i> t o t i u t H !. exposición a la situación social temida^ también suelen activarse los auto-esquemas sociales desadaptativos.i l t -5-'! . j Este modelo también involucra tres fases: la primera. 136 £1 por A. a dominar el pensamiento. pero ¿cuáles de estos fármacos tiene evidencia científica para su utilización en este trastorno de ansiedad? . . la evaluación secundaria negativa del propio emocional. r F i^p i . !a truida) y feedback del role-playing.*-.).a(* socia*. anticipatoria. el recuerdo de situaciones pasadas se ve sesgado TERCER brindar feedback tras un role-playing o ensayo conductual (realización de la negativamente.!•> iiiliiuitoi J-JL Muíujiiüiicar. y el en "conductas de Se verifica entonces el fenómeno de representarse "desde la perspectiva del observador". t^iiíi I. Ir-» «¡'.. i Juego del acontecimiento. . M-.i. Clark y Beck (2010) menHrman que el objetivo del tratamiento del TAS "reducir la y eliminar los de vergüenza y humillación." iu« r • tk. la TCC y los antidepresivos ISRS constituyen los principales abordajes del TAS.(. a temas como: la inadecuación social. y Aaron retoma varios üe I0s planteos propuestos poi Clail: y WrIJs (Wj). 2013).- ' ""'"í '" V > Í Í *' . etc. 2010.)¡. A tal efecto abordan las creencias sobre la amenaza social y la personal El del TAS 6 en la L 2. j | . r ^ t H i i q n f Y ^ q. -. Paut cslos auloi es.. 2010). la naturaleza angustiosa de la ansiedad.2 del En la el del TAS. cí. dado que Enseñar estrategias de reestructuración cognitiva (a fin de abordar los sesgos es el modo más electivo de eliminar la ansiedad anticipatoria. Esto deriva en un mayor foco atencional hacia las señales de Reestructuración cognitiva (de las interpretaciones sesgadas relacionadas con amenaza. los cuales tienden PASO nes anticipadas y hallazgo de interpretaciones alternativas). -<-iif:\.ii Ir. el tartamudeo PASO las situaciones ansiógenas de grado moderado a alto según la jerarquía cons- o mudo. por ser el más representativo y reciente aunque también se ciente relacionadas con los costos y beneficios-de la reevaluación repetida de las ideas del de Clark y Wells (1995). . recomendado el último por la las situaciones pasadas. El contenido de los mismos gira en torno. «p i-l-..ir. comportamentaies. En lo que respecta"al tratamiento propiamente dicho. t . « t . 1. respuesta ansiolítica sólo ha sido estudiada para la pregabalina.n j^ej ji e vid': 110. . °0' í) m a l l í n Jas i^eom^iKHaones ole ws guías m f e j nacionales. !" ^ . ofrercí y ios pacte)) tes uis i. . J^u caso ut lespü^sia U/ÜLIUI ai i t jlv^ íae^o tie ¡u u Jjii caso úe huta cíe i'ir/f/iicr.!L LJU :.1-?. la dosis. . pero por BU perfil de efecíos ndyersoc se descarte! como opción i cíe primeta línea. . Dcniro dei grupo de íüTR!^ ^paroxeíina. afíycicoi. .1 Jl. ser Intima. talopraní y iliioxeliiiíi) se identificaron 17 ECA y. el fármaco del grupo con mejores resultados es la paroxetina. í !itvoxrnarn¡nrL ese i. .'e Ion CÍLCLO:.. . . En el grupo de antiepilépticos. L. a íaa j r> ríe i G í L i h i s C u i .. i . que por su grupo de antipsicóticos (quetiapina y olanzapina) y otros antidepresivos se encontró que la perfil'de se prefiere comenzar por un I8R8.oScaaiO|jidLii o L > ^ i i L u l i i i h > . Se puede concluir entonces. Con esta dosis la tasa de sedación y mareos es alta.( olí y Oh ir».. si bien lodos son significa iivanierrle más | eficaces que placebo. enke las oi)^ioiiec de írataiuiciíto inicial p a t a TAC..!^. i í ^ n u o n r c «je j. aprobado por FDA TAS.C ¡>I'LC. al que que el de y IRNS por su eficacia y perfil de se de en el tratamiento tir. .. . encontrándose que tan solo es eficaz a dosis máxima (600 mg/d). ' . ' • ' .jk^ . . disponible.MÍCF íiobir e! TAL1 publicada en ?/Jl3 jecoiniciida. Para el j ya que es un fármaco considerado de primera línea.es píira e! ÍMAO fenelzina. alejando a fármaco de la primera línea de tratamiento. va que s^ l e a i i z n n PII base n las n r ' i i .K orn-Tuíi'ioí'V'i^s '1H TA í l ^'nul 0 ' ( ?. . • „ _ ' . La ¿u ir.i ' . La venlafaxina es un fármaco evidencia disponible para su uso es muy limitada. Aosaics.• y T l\ de de la air.iO. riásiuar.. leiapia de exposición) Cuatro esn. a su vez se amígdala en la expresión del miedo. establecieron ventajas de la combinación respecto a la monoterapia del trastorno. Y t. Sin embargo. el uso de D-cycloserina (DCS). receptores fuertemente asociados al aorendbaie bien es lógico pensar que la combinación de establecidos conlleva- aurante e! entrenamiento de extinción (Hofmann et ai. el abordaje cognitivo-conductual es procesos involucrados en la extinción del miedo. 2013). r .iíjufcí._ . IMAO icneizilin. encontramos novedoso temidas fuera de las sesiones de terapia (Hofmann et al..i 'Huc r¡r del TAS.1.±^1 misma hiperactivada. 2013).s.} ' . se ha avanzado bastante en el entendimiento de aquellos mente: en cuanto a los abordajes psicoterapéuticos. y d-cycioseimai [manneial. indican un efecto positivo en las respuestas estresantes vinculadas a interacciones sociales. Nuevas estrategias de combinación de tratamientos con otros estudios. M . D'Mi-ssanflro.. Las investigaciones sugieren que la incorporación de la OXT tratamiento combinado... la corticotropina (CRTH) y el cortisol. f _ „. así como para enfrentar las situaciones sociales el tratanuento de la ansiedad.iümr-. auto-reportada. La DCS funcionaría como facilitadora del evtinH^n a los ISRS como fármacos de primera elección. Cobran importancia así los abordajes psicobíotó¡íco7 "¿¡p^ífr (por vía intranasal) es recomendada en particular para aquellos pacientes que tienen di- camente estudiados para potenciar aquellos componentes que mayor impacto'tienen en ficultades para interactuar socialmente. "lfj< ¡ ! »-jfíi:í!v / rr. .. Uno de ellos (Hofmann et al. y la Oxitocina (OXT} ^vcuobos En conclusión.AC-WO Liaiaiiiieiiius en ios estudios halle Normalmente. los resultados a los que se arribó sugieren que los efectos de la OXT.i y maclobemida. A su vez. . . iiíi fui iiirporlaiilc en i<\ rc^Lnacioii úc i«s cop.ííerenCla. ' ría a una potenciación del tratamiento.KormanvEtchevers y Ramos? 2013). Los otos dos trabajos no exhaustivamente estudiados (Hofmann et al. constatamos que existen diversos tratamientos para el TAS -tanto psi- durante la exposición. O ( . la administración de esta hormona reduce los plazo genero una mayor tasa de recaídas y disminución de su eficacia niveles de cortisol en plasma e incrementa al mismo tiempo la comunicación positiva tanto et a^risTaíetífTo! ÍT T T^ f °^d t™**^ combinado del TAS (Hofmann en hombres como en mujeres. 2013). los abordajes psicobíológicos se logra po- rd°4e aJmar01.™ .. t í > • inveriljtfjcionr .-t| . en la paroxetina y la ven- aei mieao aprenamo actuando como agonista parcial de los receptores lonotrópícoTde por su de de Con los si glulamato (NMDA) dentro de la amígdala. Maiíim. r> . la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Hay que tener en cuenta que de respuestas fisiológicas y de conducta incluyendo el eje liipotalámico-hipofisario-adrenal en los estudios de seguimiento se encontraron variaciones respecto de la efi™. Asimismo. tratamiento combinado el cual en general se equiparó a la eficacia de la psfcoterapTÓ Un gran número de estudios sugieren que la OXT funciona como un amortiguador de esta incluso se ubico por debajo de la misma. cogninvos-conduclualer (TCC grapal. Entre estas.r . las de (DCS y OXT) cogn.-. 140 fERA p l A COGNITIVO-CONDUCTUAL Y PSICOFARMACOLOGÍA 141 i . riGr.gmficatwa de los síntomas de ansiedad social (miedo-social distZon™ concluyentes.tivas y estación) y una mejora en la funcionalidad general de quiene recA eS se lian en de a la de la combinación en comparación a aquellos a quienes se les administró placebo obser el tratamiento del TAS. esto no ocurrió según los meta-análisis que se han el Sin alegorizada DCS o placebo en combinación a terapia" de^xPLtóón?Tmo°Sfrar™nTna seguir estudiando cuan efectiva podría resultar la combinación y a reducción s. " ^ nciaaoies coterapéuticos como farmacológicos. como es el caso de la exposición.Donatti.< . las ' de la ya que a cas evaluadas para el TAS fueron Ja combinación de tratamiento 'fármaco ló¿£ sesiones de exposición. de diferentes medidas del trastorno. .aI mes de seguimiento con moderado tamaño del'efecto" tenciar aquellos componentes de la TCC que mayor en el de la rui uuo Ltuo.cL d.'< j . Repasando breve- Durante las últimas décadas.que han demostrado' su eficacia.r /jd^i-_ic. ° ' la combinaHón iuiiia^iuii de uc «ÍJ. ia ^0 pareczo potenciar el aprendizaje de la exposición entre sesiones ansiedad.. Si bien tos resultados de las investigaciones acerca la OXT et al 2013 iait et al 2012).: sertraiioa y liuoxelina. la monoterapia farmacológica a LrR activación endocrina del estrés. nación de abordajes (TCC grupal y d-cyclosenna) involucró una reducción más acerTada los mecanismos biológicos y de desarrollo subyacentes de este efecto no han sido aún y rápida. como la exposición. Koi^ovif-!i. de cuál sea la línea de base de funcionamiento del individuo.. se han comenzado a investigar n.-1P P ijn. De forma. 2 (HHA). r 0 i > / . 2013). 2013) estableció que la combi. un efecto Debido a la pobre y controvertida evidencia a favor de las clásicas estrategias de com en la de la al la bmacion para los trastornos de ansiedad. En un estudio que se OXT por vía a TAS que ha- bían participado en cinco sesiones de exposición demostraron un efecto de mejora en el rendimiento del diálogo durante el curso de las sesiones de exposición. . en respuesta auna situación. incluyendo el rol central eme tíSTí el recomendado en las Guías Clínicas como el tratamiento de mayor eficacia.íiíCiGiicS y CGíiipü realizaron crj. En concordancia 3.:. se activan un conjunto mostró resultados superiores o similares a la monoterapia. mayor efecto la DCS en combinación la terapia (lío- (iSR.y.. por leíiior a liacci" LUÍ papelón. le ocurre ésto con exámenes n hablar siento aue estoy tai tamudeaiido ""-. power pomt.id ciuiiCct y P'hblü ua su Cuiisí-iJtuiíieiiLo. residió debilidad P aia afronta. por "miedo a quedar mal o'que se enojen con él".ri .) ha lomado ansiolílicos brindados por un fa.sas situaciones que Pablo valora como problemáticas son aquellas que involucran hablar '^üümio ainenvar que lo esfov haciende mal. casa y en las relaciones. .-.de íoiipr nmadas diíeienies jespcrlo riel ™co.°. _ _ Consulta primero a un psiquiatra debido a que para afrontar ciertas situaciones (pre. etc). Futidameníalmenle. ü y < a » u i e i u o (ot esfc caso. etc..p T. i ^ererues poi paiit . En la entrevista siguiente. t . intereses con otras personas y refiere no tener tiempo para eso. ¡ í . comenta que lo en la anterior le sentaciones orales. que dar a sus compañeros y o entrevistas de trabajo. y las estrategias trabajadas: "mirar a todos.. ' ' ' rí s i í u n n ó n e s t r e s a n t e de i f i ¡ p f . "dispongo del soporte". uno . También dice finalmente. anulo el contado visual y ai upresumnne en público.<-j-. Se piuccde CUÍUHCÍ J S. TCC' más pl^aL. se sintetiza lo trabajado y se realiza una tarjeta de afrontamiento. Por lo canto.<{ .' [\ . iTipnsnien <li. brevemente. Se ¡¡doptar una "perspectiva panorámica".i » a h i n i c n t ( > iti .Jtcíil UX i l I L U l L v í L i _/*.iei!tp e». '.. las de dislun- una de "perfil bajo"5 con dificultades para.. r ion '. aunque le cuesta compartir gustos e el pensamiento alternativo. trabajos guípalas. ^ K Í K ÍS'-k. diícrefitcs cí«-. ucj pisiCjU ríe rl aoTenío • • o i n b í j i u d o de hrjo snn¡iMc'¡noo.)e rjoc Diodjbí^fClc. se instruye a> paneme i especio orales. expresar desacuerdo en su ' £cionaies9 y en su lugar recunir a soportes (un disparador. ninguno ^°.s sUi C3ÍiaiC^. cotí menor ansiedad el dar una dase A raíz déoslos ! fl i I " i i i E f «. !miori7Mi es íiTtimTfienío iicu^ofpi J-IDF noi ¡as i iiiííis -. ''¡uo lürobca ín '"omhicpdón pin ra . >\r ¿}r ..y u. agregando que le gustaría tener más amigos o conocer a alguien. por uno". la TCC y la medicación se integran para realzar los resulta- dos obtenidos por cada tratamiento de forma individual._.o y se mantiene el psicofármacc' i ^ F r / j .por las que.. .«jicjJna.org.<a. la auto-ayuda asistida (supported srtf-help) cons. j . . London: The British Psychological Society and The Royal oilege oí Coilege of rsychiatrísts. . y experimentos comportamentales consistentes "en actuar^ contra de las mismas.. no me siento del iodo seguro sin é?'"-.nice.nte en el TAS.íTitV tiSii >n que la es para e! examen. componente clave en el abordaje TCC para el TAS (Baeza Velasco.. . / MJLl ( tl . la GPC recomienda combinar tratamientos (TCC e intervención '¿Ausencia de respuesta? \) i (Proponer) farmacológica). eventnalme^ ( ¿Iníercu rren j el paciente podría rechazar el tratamiento (NICE. recomendándose abordar las razones.r. .erdo a la guía de práctica cíí¡i!Ca del NICE. / r^r. 2013) " ' Para pacientes adultos. Recuperado de: www.ulc/guidance/cgl59/eviden- guidel.enfermedad o de que no por ape^^-. .mo de 9 ses..—. /t*. •. Situaciones clínicas en el abordaje del Trastorno de Ansiedad mejor -.-. siguiendo el modelo de Clark y Wells Para aquellos que rechacen realizar TCC y consideren otro abordaje psicológico. . Las mismas fueron abordadas a través de la indicación de los pros v i™ mn t ^ Social: monoterapias y combinación de tratamiento. ^ " " P ' 1*lei0n0'P°r "" '°tal de 3 horas sobre el :/cgl59-social-anxiety-disorder-full-guideline3.ones de uso asistido de un libro de auto ayuda balado en los pSip ota: Adaptado de National Collaborating Centre for Mental Health (2013). . o isa desarrollado. ( V .n.. .". luego de un tratamiento te ^ J T'_<-." ' . . de comprometerse en ellas. tal como se menciona en apartados anteriores ISRS (Escitalopram/ -¿Psicoterapia (TCC) no Sertralina) disponible? La monoterapia recomendada como de primera elección para pacientes adultos que cursan un TAS es la TCC en formato individual. assessment and treatment. ofrecen recomendaciones respecto a abordajes con monoterapias y trata.{.—o "^ *"•'*• «"LCUJIJU^JUIU jJísJUULf . . r . " L_^^ SS ^^—^ ' " ::• .. y seguir la en la evidencia Ya afrontando exitosamente diverr r :.. . .i^juiVisl''^'^ oi-íi-!!^ }a discontinuación de los rio De en que el dose esta problemática. Psicoterapia (TCC)? miento combinado. 4 .n „ „. . ce/'cg 159-social-aiixiety. se recomiendan inhibidores selectivos de f ¿ Respuesta parcial? \ la recaptación de la serotonina (ISRS) (escitalopram o sertralina). . . .. . del traLnento (NICE. ..sto en un max.j h! . 2007). . 144 ía y lo jiM^/no-í urr sboi J¡ífi.¡o m\> n /^. es decir.^ piniLip üdeline on recognición.es la necesitar seguir con el antidepresivo. 5. el tratamiento combinado rué realizado con el fin de lograr una MS combinación sméigica. í ¿Prefiere tratamiento les. „ „ ..^Tí-ñ'-í/. 2013). para los casos que presenten respuesta parcial. En el documento se j ¿No respuesta? I enfatiza en ofrecer TCC...' . . se orienta ofrecer autoayuda basada en TCC (CBT-based supported self-helpf- Respecto a los tratamientos farmacológicos. . del fenómeno -"Sí recuerdo exactamente ¡o que pasó.. Diagrama de flujo.^ .™ 1 . ... Evaluación inicial: En este caso clínico. . facilitando que el paciente esté más dispuesto a afrontar las técnicas que involucran ¿Severidad? I psicofarmacológico? ¿ Comorbilidad? la exposición. Recomendaciones: ¿Cómo y cuándo combinar? ^. . . Í U> la del de . para trabajar cogniciones (creencias intermedias) relacionadas con la vigencia por parte de un especialista en consumo problemático de sustancias. Social anxiety disorder: The NICE Nota: la terapia coenitivo-coraportam^ntal v? c^o r~. .. el terapeuta psicoediicViespecto'al fenómcaVde iá'^ naciente un de considerarse la miacion. . la próxima vez no me sentiré tal ansioso y tenar é mayor controf\ «Si sigo intentando recordar.. [ . i p . ni. . la realización de un Si un Una vez que el ha msininuij su runnacnju y\á afron diversa^ por el del ser a una £ titilaciones de 5e msiiFjve oinmar H-*• iif/H^i ca <. . j j r i . f. La medicación ha logrado reducir a severidad de la ansiedad y angustia presente en Pablo ante diferentes situaciones socia.. _ __ ^ mr f C a ClínÍCa de!National Intitutefor Health and Clinical Excellence -¿Falta de aceptación de (NÍCE. que asm v. la próxima vez me sentiré Gráfico 1.•r'-f'^n''^ . K O L I Í S O V J Í is. Salud í W2). „ / „ / . '<«— .// n/ooiu l'^eneia] Btisuda en la Evidencia. j ( f ( i í / | ( ( j ¡ M(.-r p y r i 1n!j! ° 1VJ ( I v i j ) ¡ .ndia! de Ir. (1980). Mave.->.U. /vmencan Psychiatric Associatum (2C13).'JtVin O ! .nodd o f s o u a l phobia. Social phobia and r4 .. . . • American Psychiatric Association. DUignoMic and siarisfical manual on mental disor. ¡vi. Tí :~A . En W. A cognitiv t . "'/ riT' '> J ".ee.Bnn-elona: Masson ^^ D _ /[yL y WcllSj A > (19Q5/ .--. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. Madrid' ü n i p o /Mil i 1 f\..' J r -'"— -• ^ v > o . 213-219.!.^ül í'fvrhiaii ¡n Dcnuhnif. Trastornos mentales y Jet '•/. En H^mberg. .M. anct nelp seekmg. ^ ¡ ' j \ iVniin-|^pnlo ronihinnHo pp ( n nuss^Hí-KÍ sooinl una revisión d< rsisidios L|ÜL fcvaliuili nilln í '^OM^O íí I /I •. VI. A./ b..430). Van SUaíen... .>/ iunusnío mímber °J sociai fears > and ülcir associatioii wiüh comorbidily. A cognitive perspectiva on social phobia. clark D A Be(±? A _ T (2010) _ Cognítíve therapy of anxiety disorders. Crozíer y E. ¡ ( ] | . ^ ^ .Tr}(í) ¡. i ( . ders -Third Edition.T í 1 | !^no 3 j P n |\/i ( j ^ M j i t i m S A ])" Alf-ssiuidio.... Liebowitz.'t -o/>P^-^ ' • ' / • • .a. E.. r-icluieiei Ki\ v biehowilz Ivl l< í / ' n i ^ } harmar'olooín hiscada en i ia ^ v i d n ) ' . DSM-I1'~ Manual diagnóstico v estadístico de New York' The Gnilford Press.. Washington DC: Autor. ' . 43. assessmenl and treatuiení lllL t> .)t. Chichester: Wiley. SepimJu uih ió/i. Sehneider (Eds. í a d e l ' n i s l o i / v j de n n ñ i e d a d ... n •. T.\ o'A ^ tíope y F R. .. Science andpracti. \ clark> D _ M. (2001).o!or ' and Ijoiilr.. " í f i . y CuijpCíS.-ion Mr.. r (20uHj. L < -» clc '-J'-'M-. l (1 y R a m o s .t¡lullUt^ .¡. 4 J^^^^^^»^. R.t./ l nn:ir x '' ' ' .M s . &. 13.SO'MM! F i r .]]f}. I ...> •>«> > /"/' - . (J 994/1995). Alden >• American Psychiatric Association. pvtc0p.. I-'GH'o////*//. M.. . 405. U » r ^drjiuolí/. „ . F. í «-¡. \7 ""^' ' " J > i . Madrid: Autor.. . Oís /í.. Diagnostic and statisücal manual on mental ciisor. / . ^ / t .^ ••> ÍJI^HUUJI L.). OMS. .¡c ¡^ y cnji^rcro ¡nrcrnarmnaí fíe Jnvesii^ac'oi. .'. . / . " (Eds ) International handbook of social anxiety (pp. Social ¡j/iubici: diagnosis.>. health-related quality of lite | ^Descripciones clínicas y pautas de comportamiento. y i t.^ ^M t.////>. C. y Sadock. M. B... } A> ' -ir-- Archives oj General Psyrhiuli y 6^. « . N. M..). B. C. Fuctsch. assessment and treatment._. R. ulc/guidance/cgl59/evidence/cgl59-social-anxiety-disorder-full-guideline3. B. assessment and treatment. O. R. M.. E. M.5 Hcnk. S. R. (2000) Disubiiity and qua- lity of ufe in puré and comoi'bid social phüüia IM idmgs í i u m <i c onti-ollcd study. et. B. N. Rosenfieldt D. N. Foose. 47. . Social anxiety and alcohol use disorder co-morbidity in the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. c í i r í r ^ y 9. D. Tart. American Journal of Psychiatry. H. i 7^^ J l i . M. R.. R. Afifi. Cox.. 75. . Sareen.. B.org. Pollack. R R. Washington DC: American Psychologicai Association. G. V. (Ed. (2001).. 613-619. S.. M. K.. Anxiety and risk for suicidal and attempts: a population-based longitudinal study of adults. 1606-1613. . R.. D s J. (1992). B.. (1987). Liebowitz. Schneier. In Sammons. Journal of Psychiatric Research. Recuperado de: https. T. S. C. Social Anxiety Disorder: recog- nición..y Woolaway-Bickel. Journal of the American Medical Association. K. U. G. A. Stein...iik/CG159/Guidance/pdf/English... 62. J. A . Davis. et. L. 617-627. Washington DC: Autor. .' . Social phobia subtypes in the National Comor- bidíty Survey.nice. DcLeire. Handelsman. Koselka. B. Biológica! Psychiatry. M. al. Weissman. i i . ten Have. / . Social Phobia. Hasin. Müllci. 90-97). 293-299. J. Cross-national epidemiology of major and bipolar disorder. üisorder Ahieiican joiirnai P \ychiffr-\\ ¡7í¡t '/-. H. Clasificación Internacional de las Enfermedades y de los Problemas de Salud ~ Décima Edición (CIÉ-10). National Collaborating Centre for Mental Health. Yohimbine Enhancement of Exposure Therapy for Social Anxiety Disorder: A Randomized Controlled Tria!. Disability and quality of life in social phobia: epidemiologic findings. 157. 5 Stein.. R. ¡. 22. J . Schmidt. Sinopsis de Psiquiatría (10a.. (2010).. (2012). 276. M. Greenwald. Morgan T.cu^niu >/<-~ l> I ». C. P.. 168-174. H. (2013) Social anxiety disorder: The NICE guideline on recognición.. B. )<v/j'j r '/n / / / / .al.al. Gietsí. U. M. et. al (200] ) ^íttchen. G. et. • ' :/''¿. Ed.. (2005). Barcelona: Wolters Klubers.-«•> . P.. . (2009). Kessler. N. P. D. Bland.. G. 40. K. y Kean. (1998). ..al. Sadock. (1996). Canino. Y. Psychologial Medicine. T.org. R. ^/íJosují)^ as an aiigm^nrr^¡ct. y I tebowiiz. i ' ' '• '• ' ' Katzelnick. Combinad Treatments for Pho- bic Anxiety Disorders. H. Otto. J. Julián.Y/www. Smits. 977-988. Díwídson. H. H. el. L. Hwu. Combined Treatments for Mental Disorders. B. T.. National Institute for Health and Clinical Excellence (2013).nice.). Augmentation of exposure therapy with post-session administraron of D- cycloserine. Heimberg. Liu. B.. y Schmidt. M.. Londoñ: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. f v í h e n i i M / i . S. American Journal of Psychiatiy. Organización Mundial de la Salud. 155. Sonnlfig.1. Europeun '>% )« Life. Kobak. Grant. ' . M. Faravelli. et. (2014).. M. 141-173. (2000). de Graaf.al. Hofmann. 840-846. J. D. Archives of General Psychiatry. M. Asmimdson. H. G. National Clinical Guideline 159. 1249-1257. Modern Problems ofPharmacopsychiatry.y Berglund. Recuperado de: http:// guidance... A Guide to Psychological and Pharmacological Interven- tions (pp. J. M. más si^iiilicalivos r n i i n n p ríe S ü f í i n j i o i i l f í y detbi « U i O de )ü ' . lu li'i ¡ríislora. la íre- cuenle romorbilidad con cuadros ansiosos y depresivos.1 Relevancia del Tirará wt< MJIW de Ansiedad G El Trastorno de Ansiedad (TAG) se ha en la práctica clínica:: como uno de los cuadros ansiosos de mayor complejidad. y su marcado nivel de discapací reivMHi. Su particular cronicidad.1. O l í í i i l d Ci< Vj»'l:5 LenitLiuu un '-ni 11 .íKln en uno de los euadios psiropnlológiror. Swartz y Boyer. y 2001). .'^""1-". realizar tratamiento. 1991. George.n j ... . Al respecto.„. varios estudios han demostrado también serán frecuentes en los pacientes con TAG. Í L ' .. teniendo en cuenta los considerar una enfermedad de por vida. en la se lo en APS y el problemáticas de un trastorno de con un y de 2014.í> ien . 2000).n.'' ^ i ~«^. la presencia comórbida de TAG y Depresión. el Beck. es de 25 años sustancias se observa también. Robson y 1991.4 La del de • el de del el TAG es en las que en los (en una relación 3:1) tal en la de de La de y de ser un las las que de • • . Fuentes. se ha observado que el trastorno evitativo de personalidad. . Se estima que la prevalencia del TAG en población general varía entre el 5% y el 9% 2005)'"'y el diseño de gran escala de Olfson. cuando no responde al tratamiento.. 2010). similar a la o la hipertensión (Lealiy Trastornos de Personalidad.1 ilTOCeSO de IOS de entre otros..-.de en la de de la Dichos instrumentos permiten construir las mayor Respecto de la del TAG? se ha que las son objuiva y del del que son críticos multideterminadas. 2004) Dicha pnrtinüaridad del TA<j. de de al de u como estrategia de que se perpetúa a sí mismo y. ha sido uno de los debates '• más contundentes en la investigación y en la clínica de los trastornos mentales.•.'!. l I l U t ) I . _ .. como cuadro secundario. ~ "" ' " ' ' ' : " -" ' ' •: Es frecuente que los pac •>• <..!»» > _. Walters y Wittchen. Los pacientes perciben falta de control de sus preocupaciones y sostienen pS' con otros trastornos el 75 % y el 90% de los TAG samientos angustiantes que interfieren non su atención en las íaieas Cotidiana. 2004). lo un cuadro crónico.. Demler y Walters. duración o frecuencia de la ansiedad y la preocupación es despeno. previo a. la elección del a . Feneell. . la depresión no será la única condición comórbida prevalente en TAG. Demler y Walters. 25% de los a el de TAG en el trastorno de Si bien se ha discutido la del TAG.•• <=„. Sin embargo. Por último. Sanderson y Wetzler. r^r ríWf>cpntar P. Los pacientes que TAG afirman que el inicio de su malestar ha sido gradual Otros cuadros ansiosos como el Trastorno de Pánico y el Trastorno de Ansiedad Social y se han percibido ansiosos su niñez.¿Z ¡oü'famíi. Prevalencio ansiedad.. Como crónico.C « M i . ""'".1 "káo^r.. . « . en población adulta (Blazer. !. Se ¿el otro trastorno comórbido. y Vetevé. Por otro lado. El TAG 1. Otras condiciones que . 0 . de tensión permanente tales -. a la la y el del TAG incluir Es prioritario que los mencionados responden a estudios de prevalencia la alta probabilidad de trastorno afectivo en forma de trastorno o síntomas depresivos contexto local.ao ¡a ^.. se lo puede afrontamieñto a sus sistemáticas preocupaciones. s t m oimtabie cefaieas sudoración. citados por Gómez y Francis. cluso si debería concebirse como un trastorno del ánimo más que como un trastorno de.ii . -.ha convocarlo la discusión ciure ciíuiLub •- ~ ' ' investigadores de considerarlo un trastorno de la personalidad más que un trastorno mental (Beck et al.. lo el responsabilidades laborales.-0 i--^ ^.j. el trastorno de abuso de que la duración promedio de dicha patología.„. _ >"M[A" M. . Nomura.". posiblemente por la tendencia (Butler. 2014). 2002). . Wittchen. Gameroff y aproximadamente. enüe oíros. Chiu. Hughes. cupan diariamente sobre e! fi^-ioi-hí^-uí.1«. 2010). peor es el pronóstico del paciente y débil el terapéutico (Etchebarne. . A su vez. 2003)./fí! í .._. Kessler. dada la indiferenciación tanto genotípica como fenotípica de ambos cuadros (Watsqií. en otro trastorno de (Cárter. 152 elevadas tasas de comorbilidad con otros trastornos de ansiedad y deoresión fbiitmñ Comorbilidad Siendo un cuadro subdiagnosticado en ía práctica clínica y su tratamiento es complejo ' La intensidad. r (. es y Holland. que a menudo.. . 2005. 1991. Shea. ro-c ¡. Weissman (2000) revelado altos índices de comorbilidad entre el TAG y la depresión: Chiu. n . 1991). y (2013) a de su lograron aportar evidencia empírica afirmando que cuanto mayor es la duración del TAG.. 1996. Ahora bien... en el TAG se ha de cíonada. . . Una serie de estudios como el NCS-R (Kessler. un 40% en muestra clínica y hasta el 74% entre sujetos de población general (Clark y en población clínica que consulta en centros de Atención Primaría de la Salud (APS). 2005). .3 La situación actual del parece mostrar una relación particularmente cercana a la depresión y se ha discutido in. no se aún con epidemiológicas en el concomitantes (Clark y Beck. r . mareos taquicardia. Peder. 1. . en la de su y la el en la TAG (Clark y 2010). '^ ASM-/// (Carroll y general.• á L ^ .si ne uy.íTM'jr. ^006} nrr»nómirp.r» íloins sr valrn'rn) q. Ha demostrado en diversas poblaciones.\1». /H-. IVÍeyer.T r. Brown. en más I de un área de su vida. 1995. actual "~ ver^íÁp ripi JVj. Miller. 1992. Evalúa la intensidad de la preocupación y su tendencia a ser generalizada. pínniKíwl'i.'M'io iii]|ccíi*n njín Inenn nnl. de de tipo Dado Likert de 1 a 5 que indaga cuan típico es para el sujeto la tendencia a preocuparse en la vida ^ ./ r-^ > < i l--oriS'T* c'e ^' '' cms destinados a medir la hcuuenua. Stanley y Zebb.rni.' iíi xTi { F ct ifc-iii 1.^ T r. Es un instrumento autoadministrable.cuiiid.i j j í "" / !ri j^-í 1 !!: Liíi' iO¡< IGia! u' . y ha logrado una excelente confiabilidad test-retest sobre un período de entre 8 a 10 sema- nas (Beok.'i lOf r r '(if i O i r f ¡lo f j í s f í f oí ( T ^ n f ' _ í^y'í-'ic.n v . han rncrJir.//-.i o l .1 — L * "U i\/f---s-. v RstnHíct^ cotidiana..icr. l< y f/T-._ S i l p C i i ' H í f . mque : ^ en la .J riieshoTt. la defección cíe pieocupaeiorics patológicas t\\ ¡/obibcióíi clínicíi y en población y e n í . Metzger y Borecwec.¿Cu/u de Detección ue Trastorno da 'inviedad '''p -^ v .i.1 -Ir '/-i ¡JL<.^-rínrl Ipr. jQ90.r.-i iJiamiostlco n. » 1 .l.t¡. 2000).^r.(.ín ríe O ( c S." i"> •• J -/u« -\' f i » . la mantiene vigencia y uti.do pnrjínjf r. r./ ^ . Antony y Barlow.i K :y { )<I^'HJI i t n tana uiiri di !. r ¡'. con que una peisoiia se picocupa en L l L üuCi 1 1 Davidson.r.i -.jv/r» ¡j-r HÍP f^on ^1 P^WO y ^1 l T f A f y cu ijobiación cKr.\ nucí.. Rodríguez Biglieri y VHrrc.( f-<3r."sí: H r7 rr. " '' ^^ " * ' ^^S .i-io!'^ % /"/.Q T. buenos niveles de consistencia interna . ]QO' T-iHi^^ "Pr-.n { ' » r f i » . La Terapia positivas y negativas.? ir. 1997). y Brown. Mohlman. El modelo cognitivo conductual ha sido el marco en el cual se han desarrollado la mayor parte de los tratamientos psicoterapéuticos para el TAG. / > / f > ' "j'< . se recomienda implementar al TAG. sido tan eficaz como la TCC. Dep. (Foa y Kozak.ltj: . y Andersson. /:'lo-ru ion r .^^'»* ^óU» « t « la* i > i " .í. Koole..r « ' f f. Paxling. alternativa de tratamiento ha instrumentos que permitan al profesional descartar o confirmar sintomatología depresiva. mediante dos sub-escalas. Los de de los Es un de 30 que el en que los a: psicoterapéuticos y ser ciertas estrategias con li preocupación como la distracción. . Freeston. la resolución del problemas. es uno de los aspectos centrales' del TAG según Adrián Wells eficaz de la incertidumbre.. 5 . Su diseño incluye Se trata del modelo cognitivo-conductual que identificó el rol protagónico de la pre- 21 ítems. ~\ F . El de de la se en la de los dos. 2014) logró reunir 41 estudios. x v^}_. tion. Franke y Schlattmann./. 2003) y psicoterapia para TAG creen que preocuparse puede ayudarlos a prevenir futuros problemas o incluso resolver los basada eií Internet (Andersson. incluyendo Las creencias negativas sobre la preocupación. Baer. Dicho modelo afirma que la preocupación es un verbal-lingüístico Zuellig y Borkovec. con la y Beck.. Hekler. 2009.r!íV. Lundborg y Carlbring. inclu- 1. 2004..5._ . de 14 a 19. Ahora bien. 7007.. Aun así no se Inventario de Depresión de Beck II II. y Teixeira. se determinan de (No Deprimido: O a 13. '2004' Morlón y Pnro. 2010. Evaluación de comorbüidad yendo 2132 pacientes (1375 en tratamiento psicoterapeútico. . Alrnlóv. Dahlin. Provencher et al. con propios.v. el manejo incontrolable y peligroso. 2010). el control de la preocupación y la relajación.4. r r reí: '»A'3.i¡c k. pero en los último años se han propuesto abordajes grupales para TAG (Dugas.•"' ° ' y preocupad/' < V . la de (1947) y en eí de de y rimido: 29-63).' O M Í F ») social y la preocupación L . 2007) y meta-análisis (Cuijpers...-^ . Wells demostró que los sujetos tam- individual. en un total de 65 ítems (Cartwright-Hat- Cognitivo-Conductual (TCC) el TAG ha el que mayor eficacia ha /ton y Wells. erdo a ios valores obtenidos. y 2008). bién poseen creencias positivas sobre la preocupación (meta-creencias positivas). así en rasgo. . Las puntuaciones en las subescalas positiva y negativa presentan una demostrado en los estudios controlados y aleatorizados (Tyrer y Baldwin. El mismo ha concluido Dada la marcada prevalencia de trastornos depresivos en pacientes con TAG (aproxi- que la TCC es eficaz para la remisión del TAG y lo es también para la depresión comórbida madamente un 40% en población clínica) (Clark y Beck. el castigo. Beck. emocional negativa (Borkovec. Staples. (1994) Se trata de una que ha sido a local. que indaga ocupación un de evitación a la y anímicos De acu. 1997). Pollnok. Wells s del de A yDavies. cuando Ladouceur. Es fácil de administrar y aporta informadón muy valiosa para la práctica clínica. y Cartwright-Hatton. i r l //• . La TCC sigue siendo la alternativa más recomendada para lograr un mejor perfil en la prevención de recaídas.pumn*i» mas -lío r. 1986. las creencias una asociación más que las DiMarco. Vernmark. Breitholtz. Beck Depression Inventory-Second Edi^ cuentan con suficientes estudios que examinen los efectos terapéuticos en el largo plazo. que ya tienen. Borkovec e 1990). 2012. ( . un proceso exclusivo del TAG. Silva de Lima. Carlbring. Cuestionario de Control del Pensamiento (TCQ. citado en et al. 1996/2006). Meta-Cognitioüs i Cart- La psicoterapia como tratamiento para la remisión del TAG lia proliferado sobretodo en wright-Hatton y Wells.fmGlfs no-cm. cada uno con opciones múltiples de respuesta.. Hunot./!."i*'. El Modelo de Prevención de la Preocupación de Borkovec y cois.> M L . Churchill. Linden.¡^ {. Paxling. Alcaine y 2004.i£i.^ o í ^ r r t .. Wiwe. " '. 20 a 28.. .. Sijbrandij. (2006)./ f .. 2009). Ello lleva al proceso de la meta-preocupación o "la preocupación acerca de la preo- El encuadre más común ofrecido en los diversos tratamientos ha sido la modalidad cupación". pero en el corto plazo.. 2006. Los resultados demostraron que la relajación como. entre otras. » mvr. la it> r nara ln remisión sintomatj^n (Kieraicted y Bleau.^ Cuestionario de Meta-Cogniciones (MCQ. ^ >' • > {. El último meta-análisis hallado (Cuijpers et al. Wells y 1998). Langolis. . Félix. 607 en grupo control.r¡. Léger. T>~'^ . El presente cuestionario permite discriminar la presencia de meta-creencias 2012. 103 en tratamiento psicofarmacológico y 47 en tratamiento combinado). 2014. . es decir que preocuparse se vuelva algo estrategias tales como la reestructuración cognitiva..s . síntomas obsesivos y ansiedad Zubraegel. Huibers.<:. | las últimas dos décadas. 2011). relación significativa con las medidas de preocupación. 1994). 2005) que las y somáticas asociadas . Eriksson et al. 2005). rn su principa! iVior (}i roítuírnj-'HV-ííír. (f) registro diario de preocupaciones. los resultados temidos y los resultados reales de esas preocupaciones. "¿qué ocurriría si pierdo el trabajo?"). son céntrale? para iniciar la preocupación como estrategia de afrontamiento.ii (2007) j una situación (p.}^ ^ este tipo cíe niela cogniciones y t r í i b a j u r paro r i c K J b i b z a i lar y/o desMCnvaí í-iS 5 " l i a >. a fin de supervisar Jas inquietudes ticipar problemas futuros y generar modos de afrontamiento. i-. (g) pro- moción de enfocar la atención en el momento presente..ontenida en la preocupación del Tipo I activará creencias meta-cognitivas negativas i f M <-. ] ^ ^ r i.üíhvc 0. ^-¡i. La amenaza e incertidumbre 1 . Esto genera •• una preocupación de Tipo I en la que el individuo se centra en la potencial amenaza de El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre de Dugas y Ruhicha. Wells (1999.[¡cu para preocupan st-. f e ) reeulfiieíurauní] ¡ ¡¡aínraieza oe ia cognición y la h a b i l i d a d para moniiorear y legislar los p ^ n s a m i r n í o s El cogniiiva dirigida a aumentar ¡íi ílexi birlar! de ios pcnsaiTiicntos y el acceso a nrúiüples | modelo melacognitivo del TAC propone que ías personas tienden a preocuparse para an- perspectivas. >» M S f-* M t j . i f l H ) i i j } í | í f 11 .«• " y P ri^ip'^ 1 . h i o d r l o CGp. Ti 1' i 11 OPVC^/y C^P'-ZZO i l / ^ ) l] . [711. y negativas cobre la preo 1 íMii)M / 'ioi"í rtPGPmneilnn nnn í unción rinvt-í ^n es pjot'^so rneía-cOütiiLÍvo ü í S L u n c i u j i a i < { ü ^ TAC sino n n ñ ndoronr. sr.establecimiento cié un tiempo y lugar espec. y (h) liberarse de vivir expectante ción me ayuda a afrontar la situación" o "si me preocupo estaré preparado") se activan y (Behar y Borkovec.• J ) <-" í . ¡ < f p «-"«-' Í ! ! f l ' M O í > ¡ U l u l o t i ¡ . 2004) explica específicas.1 rf qur lac crccncinc porutr/ar. 2005).. ej. De esta manera.-. g o e í a n o u n a lal fl hCcpIdf Ci üCcjgO. ... Expresión repetida de la preocupación con prevención de respuesta de las con vulnerabilidad al TAG. 9. 4) eliminar la meta-preocupación.-. Procesamiento de foco en el presente (Borkovec et al. Socialización sobre la perspectiva cognitiva de la preocupación.j • " ''. 2004). Distinguir entre preocupación productiva e improductiva. Inducción de la preocupación y decatastrofización (Craske y Barlow. evitación e «aceptabilidad de eventos negativos inciertos o ambigú^ y Los componentes incluidos y articulados en el clínico E p^S lapre CUpaClÓn (Cr ° ™ sobre la utilidad o la incontrolabilidadde en el punto 4 del presente capítulo. es decir. Inoculación del riesgo y a.. cional (Sibrava y Borkovec. falta de recursos personales na a 10. P 19 6.n cu. W 1Í^99 Wells. nada procesamiento automático" se identifica que dichos pensamientos serán tanto una 4.. intcnsiciau y am ación de los episodios un modelo mtegrador de todos los constructos anteriormente rítanos p. lugar predominante.n í ¡ « . 2010). la incertidumbre.. serán los siguientes: tareas vitales prominentes y los intereses presentes S1gnificativos del individuo deferí 1. 7) aumentar el control percibido sobre . 11 ' enS' 1999..' ' l i Í ! U . Clark y Beck publican un Manual de Tratamiento Co°nHivr> <> Dicha concepiualizacióu del modelo del 1AG.•. dándole un la preocupación.. evalúa la preocupación misma críticos y urgentes de desactivar. "¿' ! '". el paciente sigue confiando en utilizarla para resolver sus problemáticas diaria? eventos futuros. Clark DU8aS Gagn n 6t ' y Beck. generan la entrada en la tercer fase denominada "fase En con diversos de TCC el TAG. 2010). Dichas creencias. / .1 Uaaun SeSgada ^ la amenaza -imupad. l p. citados en Clark y Beck. sensación de control prisión y certidumbre. „ . la vulnerabi^ad^er. c) garantizando la atribución errónea d Los objetivos específicos del tratamiento 1) normalizar la preocupación. ' '"'•'•" "•'' -lidad. 10) aumentar la tolerancia a la emoción negativa. . Í M i c i r i n h •/ « / o r e mnó .aspecto en su modelo metacogmtivo y el modelo de Clark y Beck lo retoma. es prioritario orientar los esfuerzos científicos .- Como es posible ver.-K-.i. afrontar la situación). n d o L'"" ir'rr"1. al activarse. qué efectos cons. dar efectiva a tan crónica y disfun- Funciona como una respuesta de evitación cogmtiva dirigida a inhibir la "activación Emo. -ipri?.. v roHin)! ^"iL'»*11 ' í '{¡'SiOü.o.:oui''> (2006). 8) fortalecer la sensación de seguridad y auto -confianza para manejar los. ' ' '" U ¡noddo . iiíjí^if'Sii.í tn^. contex ual que contemple la presencia de pensamientos e imágenes intrusivas para de 3.< f sp f .-: Generalizada.. .Sa consecuencia. Es decir que ' pación se establecen en dicho cuadro como uno de ios factores de mantenimiento revalora lo que piensa y le sucede.. orienta a los a el obje- Actual de !oj Traemos de Ansiedad. causa como la consecuencia de ¡a activación de ciertos esquemas recurrentes en paciento 5. s ?K r / > ' ' . En primer lugar. sonalAcreencias sobre la incapacidad. Los' componentes del tratamiento de la TCC para el TAG de Clark y Beck (2010).tuante que contribuye a la i^raisicnc ofiefifodo 9Í pioljí^'íta tu el Ljiie n ptison^ ÍHMU^'* s^-.y la IllCcltlCiuiliuIC. 2004). tal como lo han planteado y acordado tantas teorías cognSv de control inefectivo de la preocupación (Borkovec et al. 9) aceptar el riesgo y la tolerancia a los resultados inciertos de situaciones y ejemplo. inte- N tuaüza al TAG concibiendo tres fases.¡P . concep. entendido que no será posible desactivar la preocupación si po retos futuros.l a preocupación crónica y e^-^q. 8. 1994 7. Los pro- elaboraba de procesamiento". naran os principales temas de! contenido de su preocupación. Entrenamiento en relajación (opcional). 160 El Tratamiento Cognitivo Conductual de Clark y Beck (2010) ¿i»t :il|>-oceso de la "meta-p'reocupación" y '.'\\\'j 1 V' .cogniti vas positivas y negativas sobre la preocupa. Dichos esquemas son: la amenaza general (creencias sobre la probabilidad y conse. 3) modificar las creencias meta. 6) mejorar la que cree de ella. . provocando la preocupación como una respuesta inten.i-. en la "fase evocaüJ'^L grado!" de los aportes de las diversas en los 30 respecto que la preocuparon TAG no se produce en el vacío sino que los objetivos personales la del TAG.sfioip<. . ea el cual lomaron ¡onrmh' tvo principal del tratamiento reducii la frecuencia. cional.• > >i i^ti « > v i t ' > > i¡<u/ r .'!'" í .a d rnnnein . la intolerancia a la «certidumbre (creencias sobre fcT?. '"' ' '"•'•' ' ' ' .. citados í°°5. Plantean que es un.. . 2) Jtle- que no ocurra el resultado temido gracias al proceso de preocupación y d) culminando jdbilizar las creencias e interpretaciones sesgadas de amenaza sobre las áreas de preocu- en los intentos rrustrados de establecer una sensación cíe segundad (C>al y Beck 20im pación.í-^. . En el año 2010.. ° «•> 1998' Freeston et af. incluyendo el TAU. Procesamiento intencionado auto-dirigido de las señales de seguridad. para qué la utiC nales de control de la preocupación y promover respuestas más adaptativas.' f! í .gUe preocupándose. 5) reducir la confianza en las estrategias disfuncio- a que tipo cíe nmcion le encuentra el paciente a la misma. .. el modelo pone en el blanco a la preocupación pero atendiendo ción. Ahora bien d TAG Es de que las y positivas acerca de la preocu- se caracteriza por una falsa valoración metacogmtiva. Aun así. 2006).•'" ^ •••" -i ^H. 5 ?99Q 1995. 2006. cuencias de amenazas a la propia seguridad física o psicológica).'. Reestructuración cognitiva y a de de las valoracio- minar los factores que provocan la preocupación excesiva. Entrenamiento en resolución constructiva de problemas. inadecuación.M i l . el tratamiento cognitivo conductual de Clark y Beck (2010)...r. la preocupación. L í' preoenpnción que generarán una i educción asociada de ios pensamientos auíoniáíicus n-m. Adrián Wells (2009) introdujo este confianza en la capacidad para resolver problemas. Se necesitará un anal s s 2. tocolos desarrollados han buscado la integración de los diversos aspectos y constructos cionada para suprimir la activación del esquema de amenaza y la ansiedad aso S críticos.. ¿ la segunda fase deltl nes y de.r. Vida media diarrea y malestares intermedia: gastrointestinales pocas chances Inhibidores selectivos de ¡o rccapíaclón de seíolomnu (1SRS) de síndrome de discontinuación '^' M > '"/ 11 ' 1 ^ 1 i ! l i l " i ' 1 1 " Mnt . r í ^ o nenon c'e la -JGLÍO üii^ial usual.n ( ^ o n i m n n ^ n ^ agitación. . y Rosenb interacciones Bajo nesgo de insomnio o . óLciii y Hermán^ o. Pava.ai ijitnuó o xüLóCu st a s f K ' í M i oii mi ijpsao C ^ r n j | i c í i 1 ^ 7 ' ! i n .• --•• v — j «-^riiSicy. Zohar et al..•oiOii.. '_|liU ^ u í i t í i i í i j y H luii jjüícLiúinl «Je abuso en 1r . ton el objetivo de minimizar la aparición de nerviosismo y (Stern.50 5 0 . LUÍ-: hiítjíiyoü «.'-'"' '.. í í c m u c s í i a j j uue Ja a í t i n i m y n a e i ó . .1 p n .Jíjjico. como desventaja. j .150 Poco efecto sobre Puede producir insomnio ansiolíticas hasta el comienzo de acción del antidepresivo (Bandelow. 2012). Kasper. "" " "^l^ el CYP 2D6 Puede producir Hollander. . una Iatencia deí efecto de 2 a 6 semanas.. • • • • • 'u . £ ¡ í •. ... Amóos grupos de íárniacos presentan. motivo por el cual muchas veces se emplean inicialmente benzodiazepinas SERTRALINA 25 . 4 0. Benzodiazepinas Otros fármacos Son fármacos de segunda línea debido a su potencial de dependencia v abuso." -"v-f«j ^¡niictc^c.5 . amnesia anterógrada. siendo los efectos adversos de . 3. Entre los. • ' ~ ' Por lo de reservarse como iraíamienío a largo plazo do pacientes con TAG que no pjes^níeii síntomas clepicbívus y sm rustuna! de abuso üf- *.efectos adversos que pueden caí f. Actualmente se las utiliza sobre todo para el tratamiento agudo de la ansiedad durante La 'pregabaiina'lia sido aprobada para el tratamiento del TAG en Europa.^ ¡ / (. no así en el periodo de latencia de ios antidepresivos e incluso para tratar los efectos activantes EE. i j y \ ' i í í .3iv* uuutjuttjL ji^aygsj ut venta|as Des vení ajas dosis (mg/día) . 164 i i » _. efica- Antidepresivos tricíclicos cia que las benzodiazepinas. un riesgo mayor de toxicidad anticolinérgica.i i í .stos las no son en la O y SlldOl-idCii í / > y . . F ¿ .6 0.«s míin i i r i icmk. Se lo utiliza en un rango ser en sobredosis. mayor de síndrome riesgo de síndrome de Las benzodiazepinas presentan como efectos adversos: alteraciones de la psicomotrici- doloroso discontinuación dad.r:.6 j Úlil en pacientes con hepatopatías de insomnio tratamiento Vida media corta. 1999). ' Fármacos de segunda línea En este grupo se' incluyen los antidepresivos tricíclicos (ATC).5 . Características de las benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de la ansiedad VENLAPAXINA XR 75 75-225 Pocas Riesgo de insomnio interacciones Vida media corta: mayor Fármaco Rango de Dosis Características Útil en el riesgo de síndrome de dosis equivalente tratamiento discontinuación (mg/día) (mg/día) de síndrome A mayores dosis (> 200 doloroso mg/día).s ÍÍF r. comórbido y rebote de cuando se las el tratamiento agudo (Rickels et ai. su Si bien la imipramina se ha eficaz en el tratamiento de pacientes con TAG se efecto de a la de los por lo utilizar un ÍSRS o un dado que los antidepresivos tricíclicos tienen ^ ™nr que no resulta útil en la ansiedad aguda. oj)orbílieh'~! del TAG) y no se su en con de presión por lo que se debe realizar monitoreo de la antecedentes de de (por el de (Pollack.25 Vida media larga: menor abstinencia y rebote comórbido de incremento de la TA ante la discontinuación (sobre todo la diastólica) Menor potencial de abuso y dependencia y de la frecuencia ALPRAZOLAM 0. se ha visto que puede perder eficacia en penii ae tolerabilidad. mayor riesgo CLONAZEPAM 0. 2015). ''í^iuay jian^ . y rebote ante la discontinuación (excepto en Perfil de efectos comprimidos de liberación extendida) adversos similar al de los Mayor potencial de abuso y dependencia DULOXETINA 30 60-120 Útil en el LORAZEPAM 0. «>v. ^ ^ . 2012) (ver 2). de de 15 a 60 en et al. t j n r . los que la (Jtife.5 . V .5 Vida media corta: mayor riesgo de abstinencia cardíaca. las benzodiazepinas F J y Suspirona Constituye un ansiolítico no benzodiazepínico que presenta similares niveles de. Además. dependencia y síndrome de abstinencia tras su uso prolongado. pero sin el potencial de Sin embargo. 2009). son cardiotóxicos y pacientes con antecedente de tratamiento con benzodiazepinas.ÜÜr"PFod'ííc¥''una a y se la utiliza en de 50 a 450 mg/día (usualmente entre 150 y 300 mg/día). ClN / I'C'CJ u pcJ. j LÍUgaüvJ Oí íjigiü Ayví 5 Lcíucu' íiíltvgiíi Lili i I L I Ü V ü C S l U ü i ü l i t i f c i a U ü pul el pSitp ll'cliió 5. u í f J d D .í f u. .».^riuí' .uio. . v coiníooiT'rlorrr (''01 i ) q n i r n ^ i .[. Wingrove. en las sugerencias de las guías clínicas y los resultados de diversas relajación progresiva. .i. Los trastornos de ansiedad lian aumentado su pfevalencia asociados a la ansiedad y su cambio (una intervención psicológica aparentemente similar •• a la TCC para ansiedad)..ai ( .dc ín TÍ X./r.. Lader. ) diseílndo por" evniuar nuevo mente ei efecto de la biíspirona (!:> nig. en esía oportunidad. r .!. Ansiedad (EMA) basado en psicoeducación del trastorno. Seleccionaron 60 pacientes y se los distribuyó al azar en cuatro grupos: buspirona y EMA. 70ÜL . 'f^tV' 1 i t-' • .n« k i ^ É e l s . Hanij'ton H ir. ) { M • \ i ' o . 'ijiobofis. pensamientos y sentimientos revisiones y meta-análisis. Curran. fm r5 L o r l J í. 1 n-"'i i! ÍMíK'íí" 1 t'... r-/r hiii': 1 b "cn-íbi'in^.n. identificación de síntomas.. con T/\G. 1-1 r.!]*. placebo y EMA. .p-í'-urtí..C ! > .» s í ' j ¡ > j t M<^/vj.: í. i:jr. ¡ P j n.fri . Tratamiento Combinado del Trastorno de Ansiedad Generalizada | británico A [y son Bond (Bono. sidciar.1 r o y o pcicotf s a M .ó.. Dlorebo'yTND.p<c l . « í V 1 i / * i / " i f ) p i .!. En otros capítulos del libro se han tratado los. buspirona y Terapia No Directiva (T1ND). entrenamiento en uno de ellos. í / ! i i í S f (< { . sus j comparándola con un formato de psicoterapia breve denominado Entrenamiento en el características clínicas y las de de para' cada \ Manejo de la. díanos) eji TAG peí o./r. li?.-'u !í'ü /' ¡ i¡ínpu_nííi ilif.diversos trastornos de ansiedad.„.. a de la de estudios sobre TCC y insomnio y agitación). .. es diseñador gráfico.f . Hofmann.ua ouUiC de relevancia. A las 8 Baillargeon. El y con protagonice en el bienestar de Pedro porque fue ella a que su novio iniciara la psicóloga recomendada.-. de ambas intervenciones. tanto para estudiar las características diagnósticas corno la eficacia ellos. Se la de 20 al mes de de en TAG. preocupado por mi que le preocupaba que lo medicaran. me ayudaron un poco pero luego. semanas de tratamiento farmacológico. «. el psiquíatra propone al paciente realizar una interconsulta con años. reaparece el dolor. Estoy irritable en todo momento.í:m:ion!. 2011) se utilizaron los antidepresivos ISRS5 recomendados Ante todo. a una y otra vez si el Al a la se le a qué que le y que de no él explica "todo se ha vuelto intenso. junto a cognitivo-conductual cognitívos. la del la no en que acordar un turno. IViorín. y establece como hipótesis diagnóstica un TAG con cronicidad de un año. . evaluando su estado anímico general. del valor que la TCC para la prevención de recaídas y el incremento de la Tras a la y de la el adherencia del tratamiento farmacológico en TAG (Gosselin. Vive en de Buenos Aires. Lambert. Schmitt y el Lima..r " ^ " r . r . 2006). el profesional realiza psicoeducación del cuadro ansioso ai paciente.1 '' •''•"•V r 'i'. un de la y a un por de tipo secuencia!. me que la con Tras la Pedro a la primera consulta y en la entrevista Romina se termine. 2012. Cuijpers et al.. entre monoterapia y tratamiento combinado en TAG (Bandelow et a.. en una casa pequeña. su propia pyme con un socio y amigo Dado ello.¡juCüic ii\)t«iük a f"rjtrn3i3 la "lícaci'l Hr ¡U-ÍÍK./d de (por la de Ganasen y Stein (2012) concluyen que. ' . las investigaciones en TAG suelen diseñarse sobre muestras pequeñas y entre ellas. Dado el cuadro clínico. hay A partir de allí. 2007. muy buena relación. en a la seguir.-.lTiOííí' f 7 !. no el día. solo en el protocolo más plan psicofarmacológico. .-'-'•-' . que ella se Y vez que el día. Explica que les yendo muy bien.-• la cama. el psiquiatra percibe gran dificultad del paciente para el manejo de las 4o Caso clínico preocupaciones.í. Beckei. • • Pedro 32 arjos. No entienden que estoy sin de distintas intervenciones. un tratamiento tras muchos meses de intenso malestar. Es Taiiíü en un iiietct-ciiiálibíb (Bajirlelowj ocjdkr-JJíciiidlcr. Dugas. y^rrgn '. Ladouceur.f u ^ " »«v ¡. Aun así. Diversos autores acuerdan sobre la y me dieron sesiones de kinesiología. Sudak. y psiquiatra realiza seguimiento de Pedro.. pero los vengo evitando.indica análisis clínicos descartar cualquier enfermedad médica y sugiere como fármacos de primera elección para el tratamiento del TAG (Kapczinski.. « . 2013. en su de que s. 2011). ¡ : .iioív> . Es de destacar que entre los estudios detallados. Explica "consulté de combinación de psicoterapia y farmacoterapia.trabajando... Se agrega a ello una dificultad concréta..i. . me si que "hace de un año que no en su vida diaria". ) . no de . temía incluso lo que podía llegar a pensar su familia por el cuerpo de golpe de funcionarme A su vez. . me en ios al en -. sostener mi empresa". anímicos y su con 2 Su es y ocupó un rol que le provocan. e/rcbiV. Con mi familia. Aun así. Lo observa aun inquieto y con dificultad los pensamientos amenazantes./. nuestra de mí. 2003). reciente (Crits-Christoph et al. nii infierno". Ambos iniciaron la búsqueda de Tanto el psiquiatra como la psicóloga. r } problemáticas o jCi iGi iCia CiJinuiiid. en las respecto la toma diaria. • necesidad imperiosa de incrementar el esfuerzo científico en evaluar la eficacia comparada Tengo contracturas cervicales que muchas veces me marean".íl'~ f»-í~ . V i ' ..h l ! ' í l i <' . Weuekiiiu y Riiibe]. Fn resumen. No sé sí soy yo o investigación. sigue siendo una tarea compleja determinar qué dormir". • Se le una de lOmg.{«:£ . Explica posibles efectos adversos y medidas de control a realizar. : « : • ) a llií '!'/ r '' r ' • • « ' ' ' " > ' ' ''<". . que de Se a las la de de los en a la etapa once de la y el a las o de la de en la que se los en la neuroplasticidad es Menciona "creo que mi de no las 5hs. iG herje. en el abordaje del TAG se de recursos de pero no ni verlos me mal humor. El psiquiatra indaga sí existe algún otro síntoma que le provoque tanto malestar •' modalidad de procedimiento es conveniente en TAG debido a escasez alarmante de estudios y Pedro informa que la tensión muscular del último año ha sido crítica.. una marcada heterogeneidad en la utilización de fármacos e intervenciones cognitivas explica sobre las características del mismo y la mejoría que podría percibir mediante un conductuales. el refiere que su descanso ha mejorado y ha disminuido su tensión muscular de significativa. acuerdan en realizar un tratamiento combinado..168 (2012). Se me la y no para. el psiquiatra define administrar la Escala de Detección de TAG: 2014. » " ¡ ' ' Ünri.¡. o con la combinación de las preferencias y del día (la hora de la preocupación). Una vez obtenido el registro de preocupaciones diarias se le ofrece la técnica de "diferenciación entre la preocupación patológica. puntúa 10 en sub-escala Ansiedad Estado y 13 en / vinculan con criterios específicos del TAG según DSM-IV y DSM-5). cológico en bajas dosis. En las siguientes semanas se trabaja sobre el reconocimiento de . \ lurjuitli f i íiCbí ÜubG. ( J K Ü c l b i 1 . ya que se los primeros encuentros: en el STAI. sub-escala Ansiedad Rasgo.. las finanzas y cumplir con los clientes Refiere "debo anolnrme todo poique si ru preocupándome ellos". "irritabilidad". hasta alcanzar los 12 meses de tratamiento. 5. a fin de descartar de la vida (por ej. el Cuestionario de Preocupación de Pennsilvania (PSWQ). a partir del psiquiatra. adaptada también en el medio local. caídas. siguiendo las reco- tamiento más adaptativas. con a a los pacientes a acotar el tiempo de preocupación a un momento específico antidepresivos ISRS. Se le brinda aí paciente el Invcnlario de AnsiedadEstudü-Raxgu para Ui mejon'a de la i elación en el moM'eríT) piesente.IL la piimcia sesión de TC\J. Pedro obtiene un puntaje de 65 puntos de un total de 80. El satisfactoriamente al plan propuesto. psicóloga y el reducir la frecuencia. es su tarea.'-.17C sí los de sus si conformes. indagando ante todo los objetivos fármaco y alta de tratamiento psiquiátrico. la incertidumbre financiera del país). ubique lejos del descanso. pi u ' onc'uve L. Se le brinda el Inventario para la Depresión de BeckII (BDI II). riesgo y Ja incertidumbre para que Pedro pudiese aceptar las variables inciertas propias cala.. Se trabaja. para En la 32. En las siguientes dos psicóloga para acompañar la prevención de recaídas bástala disminución total del psico- semanas se propone el automonitoreo de preocupaciones.. y productiva ". se inicia el proceso de prevención de re- ocupaciones. despejando las preocupaciones de (STAI). lúan las escalas ya administradas. y Se acuerda con el paciente. de cronicidad. meittos diagnósticos. mantener una sesión de mantenimiento bimestral con la se realiza la socialización del modelo cognitivo--conductual del TAG. a fin de indagar la frecuencia e intensidad de las pre. confirma la diagnóstica: TAG de un aficr la dosis de la paroxetina (ISRS) de forma gradual. Criterios a tener en cuenta.diagnóstica y de la supervisión clínica realizada con un tera. que una lo sí su con lo que Agrega que en de la a "si no me el su concentración mejoró aún le no bien con no podré los problemas" o "la de reducir los futuros.. obteniendo un puntaje de 26 puntos en la sub-escala de ansiedad estado. Finaliza reflexionando "ademar. a fin de lograr que el paciente distinga cuáles de sus preocupaciones podrían requerir de un plan de afrontamiento concreto y productivo (por ej =5 la problemática de su insomnio) versus 0 Guías Clínicas de 1 aquellas preocupaciones que lo orientan a aumentar la ansiedad sin resolución concreta (por ej. Dadb los avances en la mejoría de Pedro. En la semana 20 del tratamiento combinado. Y a su vez. se resuelve espaciar las de A partir de la evaluación . en la inoculación. Disminuyen marcadamente los puntajes obtenidos en ción". la mejoría se hace evidente y se reeva- con puntajes más altos en los ítems de síntomas relacionados con "falta de concentra. sin efectos adversos apa- Se inicia el tratamiento psicoterapéutico. 2011). versión ocupaciones de Pennsilvania reduce su puntaje a la mitad. se. y 15 una futura separación). técnicas de psicoeducación del TAG (utilizando guías psicoeducativas y biblioterapia)./d peuta cognitivo conductual experto. técnica orientada Instituie of Mental Health. con sintomatología depresiva comórbida sub-clínica. sobre un total cíe 30 puntos en cada sub-es. En la semana 28 del tratamiento combinado.~ Se administra. mendaciones basadas en la evidencia científica. a fin de sostener los logros terapéuticos En las primeras dos semanas del tratamiento psicoterapéutico. se interviene con en el largo plazo. personales y valores de Pedro. intensidad y de la preocupación la modificación se define el alta del tratamiento psicoterapéutico y la continuación del psicofarma- de las creencias y meta-creencias de la preocupación y estableciendo estrategias de afron.1 Recomendaciones de Guías Clínicas Complementariamente. El BDI II disminuye a 10 puntos y en el Cuestionario de Pre. si estar? ¡as meta-cogniciones la preocupación. normalizando los miedos de ser padre por primera vez). sintomatología depresiva. se busca que dicho espacio lo de cada particular y de las de los profesionales tratantes. el Modelo Cognitivo Conduc. "una ue pierdo clarirlad y entro en caos".no sé ?i PS¡O ' vez H £iiíro en ei rircuiío de ia preonipüción no puedo saín" o 'las i. I hOnfiít \ ) f \ \ ' . del puntos en la sub-escala de ansiedad rasgo. •psicoterapia a 15 días para iniciar la fase de prevención de recaídas y disminuir a lOmg. Se obtiene un puntaje de 19 puntos (levemente deprimido. En el caso de Pedro. se le propone a Pedro el en relajación muscular progresiva 1938) una de a descansan Se La del de la (National la inducción de la preocupación y decatastrofización. que el TAG con TCC.^ «_!' ij sp if-n<-. mediante ei dialogo socrático. rentes. dr. be decide cidin« rustí ai mía breve bateiía do m s í i n . "indecisión" y "cansancio". tual de Clark y Beck (2010) a fin de intervenir una perspectiva integradora. NIMH. ^i'-t.-. 1. psicofarmacoterapia: y alta adherencia al Puede indicarse ISRS o ISRN de primera tratamiento? sesiones de \ línea. „ .ta'iii cuto? combinado secuencíal OH o TCC corresponda .. cognitivo-cónductual preferencias y para el TAG. '/00o.n > .-. ha realizado ai tratamiento y J de .iii . t . * n r. . . i f --« f .-. .1 .. ÜC ref^c ^enerafwíitP'-i TAC-) ?ih ""* > i.- ¿Aceptó TCC? Iniciar fase de f prevención de recaídas Recomendar \ remisión total hasta determinar alta. .. ^ tratamiento para TAG mejoría sintomático | tratamiento (TCC o con remisión total.l l H L | I.^ P^^erencMs del pacióme . La Clínica e... Ofrecer al paciente: recomendar TCC y Implementar un modelo TCC (evaluar viceversa..'. ' """ ' '•'•' " " ' er í I . j. TAG MieíeiPiiiVrtiFMMí. seguimiento durante los siguientes 6 o 12 meses.:u:i. 50 minutos. . a 'de Tí'íistonio de Ansiedad ? nrm abacial (Tyier y Baldwii. la de trastornos com&bidos <* P™OCJ' . ^ • -5n > *"«. I psicofarmacología) •res ios En la actualidad no se cuenta aún con Guías Clínicas lócale* Si se utilizó un tratamiento psicofarmacológico. . -. r.r. la carie. r^.. . „.-.ifM-. características clínicas Frecuencia semanal del paciente). n .jV ' la debe estar p0r las d ejemplo.if. J I r . J ¿Logró remisión total y alta adherencia al Indicar tratamiento tra. ¿ | '¡V ¿ '.. . C. D.. Mohlman. Black. Annals of Clinical Psychiatry. New Yoik: Oxford University Press trauma recall. E.nJiüí-n n. D.-. tí. E. ! > l i • Jv j . Gmddme waich: pradice gim/elfnejor the tret Behar. R.. J. Bielski. Zuellig. 157-168.rd . A. (2005). 25(8). 17(2). M. Journal of Anxiety Disorder s. y Borkovec. y Staples. T. 36(2). Efficacy of pharmacotherapy and psychotherapy monotherapy ín i oL gHn. D. 1011-1023. Behar. E. (2009). y Chang. 65-69. Thought and imaginal activity during worry and palíente with punic t/ixonfer. I. Bose. ' • ' .H. (2005).. Behavior Therapy. A double-blind comparison of escitalopram and paroxetine ni the long-term treatment of generalized anxiety disorder. C. A. (2006). A. • t . Current theoretical models of generalized anxiety disorder (GAD): Conceptual review and treatment implications. R/l. DiMarco.. Hekler. American Psychialric Associalion (2006). . Guía clínica de ansiedad generalizada en adultos.- de pánico. t « » i .. 1. E. M. . y Etchevers. M. worry? Personality and Individual Differences. M.. de Cuijpers. y McCormack. Cárter. mono terapia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada?. Beliefs about worry and intrusions: The Meta-Cognitions Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XIX Jornadas Questionnaire and its correlates. Robson. 25(8). psyéhopharmacology. 874-881 M.. C. G. study.i. Estrategias psicoterapéuticas iniciales para el tratamiento del Trastorno de : Butler. Cárter. Targum..• " . The intolerance of uncertainty scale: Psychometríc properties of thc outcome and long-term follow-up. flexible-dose study. 34(2). Combinación de tratamientos en salud mental. .-S. fixed-dose. A. subthreshold and threshold DSM-IV generalized anxiety disorder in a nationally representative Garay. Adiós ansiedad: cómo superar la timidez. (2012). E. Journal of clinical disorder. Hamilton. R.. i^. M. Huibers. M. G. multicenter" Bystritsky. :\ (Eds.. M M y bf tow. Fabrissin.M. . R.. The Journal of clinical psychiatry.( ~. S. En Memorias IV Cartwright-Hatton.. D'Alessandro. y Wang.m . y Kozak. Guilford Press. 33-3/. ¿ Garay. in the of therapy for d. R. 77(4). 11(3). 1087-1094. Stein. I. . recientes. M. review. y Etchevers. D. 16 (2).. T.. Measuring thought control strategies: The thought control questionnaire . M. 7. J.. 24(5). Rynn. S.vr. English versión. 13(2).. M.. R..28(\). J. K. Martini. y Hermann.. H. Pincus. (2000).~ > « . R. D. 523-541.conT/contents/pharmacotheiapy-for-generalized. y Wells. Pharmacotherapy for generalized anxiety study/ of pregabaün in patients with generalized anxiety disorder..H. Facultad de Clark. 166(3). (2015). R. / . M. D. P. A..• ' . B. Crits-Christoph. . P. Psy« iiom«--mr n^p^t^ JÍ m«. Journal ofconsulting Fehm.. Facultad de Psicología. F. Psychological a Clinical psychology C. Psychological bulletin.9(4). Universidad de Buenos Aires. The biology and efficacy of combination strategies for anxiety anxiety disorder. 279-296. A o .) An introduction to modern CBT: psychological solutions to Cárter. y Barlow. and a look beyond. ". B. M. 40(8). .. 821. M. A. Universidad Nacional de Mar del Plata. Rhéaume. anxiety-disorder Fisterra (2013). Recuperado de: http://www. (2001). J. Cognitive Therapy and Research... L. Tesis doctoral. M. /ü(¿).. 5 Etenberg..^o l''J.uptodate.' • . <-«« .3. J. (2005). Hornes. B O.. • Foa. (2010). i f "f'< l •' '•} ' v<-r *^. y Francis. U. IvL (1991)... Wittchen.."•• •" r> . (2004). resonan. lasfobiasy las situaciones Feltner. Koole. H. S. T. et Garay.n Stm. A. ^eitrali. 1. J.i . Boston. A.. ' . A. of GA. Combíned medication and cognitive therapy for generalized anxiety disorder. ' . . Aa? A.G. cognitive behavior therapy in the treatment of gerieralized anxiety disorder. M. . C. La Coles. C. . doubk-blmd. Pfister. Jornadas de Investigación. 47-56. C. M. N. J.i « r '7 Disorder: A' 3O. M'. R. M. Combinación de tratamientos en el de los trastornos de Investigaciones Davidson. (2011). 263-265. los miedos. v ' " / . . G.^. Safety efficacy of in the long-term en Psicología. J. K.H. Behaviour research and therapy.. y M..^ pugas. K. Carroll-Davidson Generalized Anxiety Scale. y Hoyer. 66(11).. (2014). H.. 20. O. . D. Cognitive-behavioral for generalized anxiety T. phrrho c-Milroilcd types of wony. Journal ofconsulting and clinical psychology. ... y Andersson. Letarte. A. (2009).. C.i . L.. í ' > « * « ^ i ' n i j ! /f ¡ ' f ^ i n ^ i i n f . (2008). double-blind. . C. y Lytle.y Boisvert. American Freeston. H. K. Duloxetine: a review of its use in the treatment of generalized Ganasen.. Fennell. Newman. (2004). P . (2012). Berkíng.D of uncertainty ni two treatmenf íoi generalizad anxtety disorder: a raiidomi/txí.i . •> ' • • • ' ' / lf v . Sijbrandij... (2009). Recuperada de http://www.^k. Journal of Consulting Clinical Psychology. Emotional processing of fear: exposure to corrective Cárter. Journal of anxiety disorders.. treatment Buhr. M. J. disorders. 130440.. M. Thought control strategies in generalized anxiety perspectiva de profesionales en formación en la Ciudad de Buenos Aires.r ! ' 11. J. placebo controlled. P.. K. Tratamiento combinado en el trastorno de ansiedad generalizada: una revisión de of anxiety disorders... Leg'" \L . (2005). . 99(1). 105-117. CNS Drugs.oi'>s íi. B. 78-88. . A.s Gallop. placebo-controlled.. . A. A randomized. 635-651. Shrivastava. M. Fabrissin.. 1V1A: com/guias-clinicas/ansiedad-generalizada/ Screening for Mental Health. (2000). de de Aires. Depression and anxiety. ' . M. y Ladouceur.-f-/ f¡i:.A. J. 288.40-41. Barcelona: Paidós. y Krug.. Crockatt.. and anxiety. Gionp cognitjve-behavioral therapy for gpnornhzpd anxiety disordei. D. Hofmann (Ed... de Investigación VIII Encuentro de Investigadores en Psicología del MERCOSUR.. J.. ClinicalHandbookofPsychologicalDisorders (pp-13' 7 -l89) New York' GuiJfuid Press j M (2003). Knapp. J. 1441-1446. Brawman-Mint^er. Brown.'cMf. (2003). 167. Argentina. ' . (1986). 29(1). T. O'Leary. Acias del V Congreso Marplatense de Psicología. Etchebarne. Behavior Modification. B. 791-802.aud üir u>ir o generalized anxiety disorder: double-blind. » ..i'. Chichester: Wiley-Blackwell. M. i . R. 234-240. A A . E. y Kessler. D. et al.!T-r ?/. Gómez. G. En S. Comparison of behavior therapy and Ansiedad Generalizada. Genérale"'. and clinical psycholog)*.J. Memorias de las XV disorder. . y M.f ^ n pavidson. Cognitive Therapy and Research. . L. 931-945.. Carroll. y Dugas.:\iM. ¿Es superior el tratamiento combinado a la sample. R.. 67(6).iety disorders sam-"/ 1 '' í ' > ! . S. 63-79 treatment of generalized anxiety disorder. The Journal ofcUwcnlpr^L'li^'try. (1994): Why do people Journal ofPsychiatry..1). Psicología-Uníversidad de Buenos Aires. y Gelder. ^ . R C y R u k e J s . D. (1993).). y H.. .. 17 (6).. • .5 Bose.. (2014)."' .. S.ee imaging insights into generalized anxiety disorder and íts treatment.'. Worry Q :í ^VÍ-TI^:-: . M. I V i . J.T. L. (2007). . Cognitive therapy of anxiety disorders: Science and practice. • . et al (2003). i . . with Eysenck's. (1997).fisterra. :: '26. M. (1992). Newman. R. y Davidson. r. Depression problems. The functional neuroanatomy of dread: functional magnetic Information. i \.. E. 25(3). h ( ¿í>06).. Journal al (2011). Burns.i~ •/ f V. J. J. y Stein. y Beck. G. a v í . 59( 1). R. (201. J..... R. 240-249. OneDyear prevalence of mental health problems (5-24). Rosales. Rosales. L.. T. (2006). y Heimberg. ] J i i -dí^y. R. 176 T. J. K. G. J. y Ladouceur. Rickels. (2002). 'Oú'.. « i . i . C. A. Gibbons. Dubovsky. G. Q. Colín. D. 23. Refractory The Journal of clinical psychiatry. D. (2008).. 3^24. y Price. Psychopharmacology. Buenos Aires: Pelemos Olfson. Treatment of generalized anxiety disorder j ivleyet. V. Cochrane Datábase Systematic Review. Chiu. y Holland. U. J.... y Tolin. Silva de Lima..spirone" pharmacological and psychological treatment of generalized anxiety disorder in primary ana placebo m patiants with generalized anxiety disorder. (1999).. T. í N'ewman. Amulticentre double-blind 'comparison of hydroxyzine b. (1 938). 9(9). Leahy. R. 161-167. 365-376. D. J. y Sharp. E. C.. An overview of generalized anxiety disorder: disease state-aDproDriat discontinuad on. McCafferty. J.. y Walters. Cisler. and after benzodiazepine Lydiard.» Lucid. International Review Paxling. Franke. Journal | the Penn Worry Questionnaire. M. ' *"' combination. R J.. (2004). y Borkovec. 876. alone in Hoboken. V. H. E. 57(3). O. (2012). M. J. K. Jacobson. (2011).. A. (2007) Psychological therapies for Norton. (2011). V.. C. Y. D. F. Long-term goals in the management of acute and chronic a placebo-controlled. J. S. 572-581. (2000). ..É. y research and practice.. H. 195(6). E. (2003). D. A. A. 139(4). (1994). The Journal of clinical psychiatry. Kessier. Progressive relaxation: a physioíogical and clinical investigation of muscular i 01atunji. Behaviour research and therapy. M.uk/niceniedia/live/13314/52667/52667. Journal of Clinical Psychiahy. Bergin and Garfield's handbook of psycKotherapy and behavior cha**. J. | goiitgomeiy. A of cognitive-behaviour placebo. Pregabalin for of anxiety disorder: a 4-week. G. Canadianjournalof psychiatry. Clinical psychology review. 69 (4).pdf Hofmann. Generalized anxiety disorder: Advances in Pollack. J. Human aad eu>nomic burden oí gene iiw Cene (pañial npdaie) Nacional Clinical Gindelirie Number 113.. T. G. Swanson. during. A.. (1998). (2000). T. Zubraegel. NJ : Wiley. Dahlin. K. C. Simpson. R. 40(336). F. R. Clinical therapeutics . P. A. E. (1990). B. G.. M.5 Zaninelli. M. y Pande. D. (2005). G. R. Hunot.. Jufe. 24 (1). ofPsychiatry.. Zimbroff. Mediated Moderation in Combined Cognitive Behavioral analysis of randonuzed placebo-controlled triáis. Walters. and substance use disorders in an urban general medicine Schmm. L. (2001). J. Paroxetine in the treatment of generalized anxiety disorder: results of Kjemisted.. (2005). P. y Case.. Archives of Family Medicine. 419-440. K. F. G. 521-531. Lambert. M. Lydiard.. 70. flexible-dosage trial. (2013). D.. E. M. L. 34(1). M. Journal of 'Anx¿ety Disorders. Chichestcr: Wiley-Blackwell. S. An introduction to niodern CBT: psychohgical solutions to mental I Kational Institute of Mental Health. J. (1990). Journal of Consulting Í and Clinical Psychology. Bose. (1990). anxiety disorders. 350-357. R. B.. R. Psicofarmacología práctica (3ra Ed... R. Feltner. 19(2). K. Psychomotor 36-42. U. Almlóv. Controlled comparison of Lader. R. Eriksson. Baer. J. Antidepressants for generalized anxiety disorder.. E. O.. E M. Obtenida el 1 anxiety cíisoiuer. NIMPÍ Research Domain Criterio (RDoC). A. R. W. Power. y Wittchen. Wallace. 32-38. T. C... j Therapy Versus Component Treatments for Generalized Anxiety Disorder. 289-294. E. Development and validation of WÍH results firom double-blind. 159-173. Haudiquet. Breitholtz. Q. V. Demler. anxiety A revíew of clinical theoretical Linden. K. C. D. Gameroff. K. H. M. F. British Journal of General Practice. D. (20! 2).. B. Dulces. New York: Guilford Press Rapee. severitv.shtmi Hofmann. Batista Miralha da Cunha A A v Prevalence of anxiety. M. Guided internet-delivered cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: a Kessier. placebo-controlled triáis. . disorders. Disorders. (2002). 11(4). outcome across the anxiety disorders. 62(6). y Wallace.. y Smits. Prevalence.. The national comorbidity survey of the United States. y Scotto. y Wittchen.gov/researcli-priorities/rdoc/nimh~research-domaiiicriteria-rdoc. 51-63 Power. V. Pollack. D.org. S. M. 402. L. M. . E. U. Shea. y Hackett.... y Fisher. W. M. '" " Rickels. C. R. M. D. M. H.. J. Feistner. 3^17 Goodman. depression. . Bielski. (2008) Cognitive-behavioral therapy for adult anxietv d— d— . L. The Cochrn^ Libr^ practice.. (2004). an randomized controlled trial. (2009). R. Journal of clinical psychopharmacology. (2005). Fuentes. The Journal ofnervous and mental disease.. (2005). R. A meta-analytic review of adult cognitive-behavioral treatment • • generahsed anxiety disorder. . 25(1). R. (1991). Miller. K. Kessier. (2007). 62(5).. Meoni. R. y Teixeira. L. A.. Kapczinski. J. care. A. y Andersson. Silva de Lima. (2013). Bellew. 107-113. A. y Schlattmann. 487-495.. Characterization of the longitudinal conise oí i m provenían! in ^enc-'aJizerl aii\¡e1y HisorHei fluring long-t'-ini rioiíman. lyengar. R. y Bleau.. W. C. Clinical Psychology Review. L. D. M. 49(1).. M. y Wang. (2000). L.. Depression and anxiety. Cognitive Behaviour Therapy... Simpson. 6(4). J. 178 179 and Newman's Personality and Individual Differences. R. general psychiatry. S. i septiembre 20il. T. Carlbring. Quality of life in the anxiety disorders: a meta- states and their significance in psychology and medical practice. y Weissman.mce. 72-90.). 4(4). for the treatment of generalised anxiety disorder. G. I. University of Chicago Press analytic review. M. Churchill. or i^-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication Pollack. Recuperado prooiems. Goddard.. Swanson.. (2007). 617-627. M. Psychotherapv Rickels. M. V... B. Sheehan. Nomura.. R. 405-14. 27(5). K. Burnham.. behaviour therapy in generalized anxiety disorders. 28(6).. Peder. de: http://wwwjiimliTiih. J therapy. E. Efficacv of concepts. 87(2). H. Treatment Plans and Interventions for Deprecan 267-292. 40(3). J. multicenter. Recuperado de: http://www. T.. dos Santos Souza. 22. R. 621. performance of long-term benzodiazepine users before. S.. (2004). Thuile. J. 591-598. The Worry Domains Questionnaire. Combining CBT and Medication. obsessive-compulsive symp- Sanderson. De~ disorder and mixed cmxiety-depression (pp. D. y R (2006).avoidance theory of worry. A questionnaire for the measurement of nonpathological wony. y Kendall. (Ed.'< /«'-u i/r / / / ¡ . . 86-95. ^//^ ¡ L i ó / ! '. F. Zaninelli. C. E. 114(4). Personality and individual differences. Chronic anxiety and generalized anxiety disorder: issues toms and meta-cognitive beliefs. (2015).. 206-212. lyengar. l p $ells.. F. 181 Wells. Palo Alto California: Consulting Psychologist. Wilens.). sertraline. Morderá. (1999). C. y Lushene. Combining psychotherapy and psychopharmacology for treatment of mental disorders. 75 (4). y Cartwright-Hatton. 899-913. Lepóla. B. (2002). 743-766). for A V /.. T. Psychopharmacology and Neurotherapeutics (Ist ed.. K. London: Wiley. Facultad ile Psicología. 368(9553). Personality and individual differencesj 3(2}. T. 2156-2166. ( 1 992). G. A. Efficacy and tolerability of paroxetine for the long-term treatment of generalized anxiety disorder. C. R. 22(1). Sherrill.. Rapee y D. M y Mienhan. (1994). $ells. A metacognitive niodel and therapy for anxiety disorder. Beliew. M. (2003). An Evidence-BasedApproach. 64(3). J. . y Baldwin. Albano. and worry: A Be- havioural cognitive psychotherapy. Stocchi.'-. D. Birmaher. Current opinión in psychiatry. assessment and treatment. Tyrer. Stern. y Papageorgiou. . Rickcls..f-d a h K i F í y uisordir a doubh* bimd. New Jersey.. y Chambless. T. J. London: Elsevier. A. y Mathews. M. (1995). S. D. 16(4). (2006). A. R. . W. Relationships between worry. Tallis. 119-135). N. y Jindal. Walkup. L y Borkovec. The cognitive. Long-term outcome of anxiety disorders: a review of double-blind studies.. C. 749-750. A. T. G. y Rosenbaum. McCafícriy. D.. 36(9). L. Wiley. Baiiow (Eds.. and cost to. 160(-l). R. M. Journal ofabnormalpsychology. Watson. En Lambert. F. A. 6(2). Clinical Psy- üeaíiT-ciií oí griio>alj¿. Even. 84-89. Siev.X Chronic anxiety: Generalized anxiety Wittchen. R. STAI. y Rouillon. y Bond. i pression and anxiety. y Wetzleí.. M. or a combination in childhood New England Journal of Medicine. Ü (2003) Pnrnvtj.). 513-22.'í al./«.. Behaviour research and therapy. R. huma! oJPsyclnauy. (2005). Gorsuch.. F. 239-256. H... R. 161-168. Wells.. A. K. E. Fava. 2753-2766. (2008). Bergin and Garfields handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed. Generalised anxiety disorden The Lancet. (2001). Hewett. Universidad de Buenos Aires. 359(26). Spielberger. H. Sibrava.. (1991). 522. Generalized anxiety disorder: prevalence. y lyengar. . M. ^'>'« t / / . Compton.. U. S. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Journal ofbehavior therapy and experimentalpsychiatry. Davey. placebo > oniiolluil siudy AnjcnCQ¡¡ chology & Psychotherapy. A. T. 23(03). A. D. 'H. 250-258. M. H. (2011). M. (1998). Jckinen. 301-320.. J. New York: Guilford Press. (2007) Specificíty of treatment effects: cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders.). In R.. J. in comorbidity. New York: Wiley. A of the questionnaire: proper- Wells.. (1970). A.. J. Wony and ih \ psychological disorders: Theory. pp. U. R. M. Journal ofclinical psychialry. L.. K . P. (2004). Cognitive behavioral therapy. 37(3). Bryson. Thase. Stober. Piacentini.f ^ L H C l í c l l í i •> . C. M. burden. K.society. Sudak.. 162-171. 31(4). Rethinking the niood and anxiety disorders: a quantitative hierarchical niodel for DSM-V..... S. (2006). D. J.. l'V. C... (2009). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Self Evaluation Questionnaire). A short form of the Worry Domains Questionnaire: Construction and factorial validation. J. y Joormann.(. Eysenck. N. Tallis. oirpriedor ^^L ^S. ' > r <~. vppr ion pTuopíaH. Keernc.PT ¡ M I M I I I I H Í M i l i i ' í i k ' ilCSílllCC Cid ClCOLllSCLirieulO .o Je Ld:. 0. M l siru. _ 00j) íiit un? peíiut^íia piopoi'ción de los .rr vi /ido e! enisodio AKorn l)ien. Friedman y Cohén.dr n. t .^ü% de L-íSn .-p . Diagnóstico Existe un creciente reconocimiento de que el Trastorno por Estrés Postraumático ÍTEPT) es una patología universal ya que se ho observado en diversas culturas y sociedades (Foo.. f m í tinas ico ( Hoa í'1'1!1' M ) :'"" '•' v »p'>i")Í t -ií»" ''r¡ l'I-.^ Mip'^r.1.í » ( .1. ''009) y puede aícctar a personas de cualquier edad i MCE.1 í-niíuniaLdoglo íu%. ommn:i . lapso de d-mpo. que pnsif. | < p .lp y/o .i < > í i í di evinió «< oí-» /]<-. i l 5 o i .i ( H I C E . Resmck. 2013). el DSM-íll (APA. los se subdividen en -experiencia Al mismo tiempo nos resulta relevante'como clínicos el estudio de este trastorno debido de desapego.^» n . r ! ( " t j . a formar parte de los trastornos agrupados en la categoría "Trastornos relacionados con Por otro lado una/amularon historia de ansiedad en sus miembros sugiere una Iraumas/y factores de estrés".-. Varios estudios (Carrol!. 2000. cognitivas y emocionales. las reacciones de los accidentes o desastres naturales.. conducías autoagresivas y/o loipulsivas no forman parle para. pero n o son esf « . en la se que: probabilidad de desarrollar TEPT que el dicigótico (True et al. < M¡P& . 3) la persona se pudo haber enterado que el hecho le ocurrió a un de TbPT.2) y a partir del BSM-5. oiilre olios i"-A PA í IOQ4--5 KTTri-7 > n nc j. 4) la persona pudo habe r estado expuesta de íbmia directa y cuentan con apoyo familiar y social tienen menor probabilidad de desarrollar TEPT lúe™ de la vivencia del trauma.HJ* u á^i»/. 1996.i ' " ' _ ' 7 . factores biológicos. mcordar partes.. denominada "con síntomas disociativos".nii^ 1\-r.: urcho Ei 'i bl"í ai d. dicha vulnerabilidad no parece influir en el desarmii! última versión de su Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM- x del trastorno. impreuecioies e mestames a temprana edad (Durand y Barlow. o J I ( J .m. . b repetida -o extrema. ']) el hecho pud=o4mber-si4a.O . ur. Andrews y Valentine. volviéndose la definiciórrmás específica (APA. la rnisnici debe Silverman y Prmstem.i. ^ M |¡ini!f r lf S í ' ]/ p i C-OÍ1HÍK ¡ v... social y profesional. un cuarto grupo -el Añora bien. 2001) han mostrado que aquellas p°érÜnas ene sido violenta o accidental). ej.10.A i a ü ñ :. . la gravedad. s ^ (APA. . y pasó .<i-^»_. Siprelle y Carrol!. tendrían efectos más fuertes que los factores (APA. y en pujonas ok^Gnben ciatoss síntomas de aturdimiento emocional ni ocasiones. ej. . el estrés vital adicional. 5 ¿*v\j*) del núcleo dei TEPT. '.Foa 2013) En cuanto a. los síntomas que surgen a consecuencia de la experiencia traumática.a detalles repulsivos del suceso (corno en d caso de bomberos. población en la que más se halla estudiado el diagnóstico..x Tiaiiiüíen ^ . la CIÉ. 2009) Por último. ~ i — -. diferenciándose del "Reacción a.-^. ^ vulnerabilidad biológica generalizada para el trastorno (Durand y Barlow.^. se agrega una especificación en relación al perfil sintomático.^. y un gran coste económico.. H motivo dr consulta de los Es que se manifiestan en la falla de capacidad pnra experimemar emociones. preexistentes al trauma (Brewin. 1986). del suceso ira unía tico. ±1™™°' 10S fa'tores sociales v Culturales cobran relevancia en la presencia o no pero ocurri¿ajLOtrps.o a co^. que toman contacto con partes de cuerpos).' ' . y si el trauma se mantiene emocionales durante el evento dejan de ser tenidas en cuenta para realizar el diagnóstico en el tiempo o es solo episodio único.per mienta do en persona. . en la ante niveles muy altos de trauma. 1993). sensación de ser espectador del proceso y corporal de sí (p.. y -experiencia de del aincuitan y/o solapan el diagnóstico principal por lo cual se requiere de esoecial atención y sensioiiidaa clínica al momento de la evaluación diagnóstica ~ ' " " (p. i . comorbilidad. cabe aclarar que dicho diagnóstico ya no pertenece a los trastornos de ansiedad. a que al cromficarse. 1980) dentro del grupo de trastornos de Con a S í ?.. motivos por los cuales resulta relevante el estudio de dicha patología (Foa. ríiiíOíii ^ ^ : . la complejidad y las «morbilidades asociadas saber: reexperimentación. Pr. sino jambicn)a . _ _ . mtervimentes durante y luego del trauma. 2) pudo haber sido presenciado. . Rueger.™c. •}( r i l r ' i "">í. 2007) Estudio Respecto a su definición de^'''trauma") se han modificado los criterios que debe cumplir con hermanos expuestos al combate han mostrado que el gemelo (monocigótico) tiene más el hecho. evitación e hiperactivación). . .o i f i ' . si ei trauma es producto de la intencionalidad de otro ser humano a diferencia con extremo'temor. • • • • • • > • > • > . psicología onfW* T Q *.Tní~ ulHi k j • TTr~^*"T"~— •:. como la severidad del trauma.r ^ u ' i j ..r !o .t(. los factores medios de comunicación sí ei hecho está relacionado con ei trabajo de la persona.. más allá de los rasgos personales. _ i r > p. horror o indefensión (Criterio A. comienzan a desarrollarse diversos cuadros -en.c. . el TEPT se encuentra del denominado . la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).!Í?. y 5) sólo se acepta la exposición a través de los Diversos autores señalan que. Se ha observado^ Dentro de la clasificación formal. En primer lugar. 2013). Foy y Donahoe. ha introducido modificaciones en el diagnóstico de TEPT (APA. 2007). la ausencia de Por otro lado. . estrés agudo" por el momento en que aparece la respuesta al evento y la . . en la imposihilji i si bien tus tciitaíivas suicidas. familiar cercano o amigo íntimo (en caso de amenaza o mucí ic real. Keane. Fnedman y Cohén. Carvajal 2002.gravedad"! 5). SP reconocen como caiaciej ísíicas asouiadas a dicho iiasluiüO qut. Sin embargo. a. en el DSM-IV se que el suceso traumático era experimentado apoyo social. 1985' Vernher* í .TÍ!!ídadS ^ Sf Pre f entan COD mayor Cencía en TEPT son: trastornos de "Reacciones a grave y trastornos de adaptación". .£x.. en Se sabe que las personas que desarrollan un TEPT son muy diferentes unas de otras el DSM--5 se mantienen los tres grupos sintomáticos mencionados en la versión anterior (a con respecto a los síntomas. cromficarse el trastorno algo les es común y es la disfuncionalidad qne UK cual surge de una división del grupo de de evitación. | ™ad psicíióiiíThate mis probable ¿'posSdad^destrolS ese año este trastorno era conocido como ^neurosis de guerra" siendo observado entre TEPT pj^a_yulnerabihdad_ parecería ser mayor ante la vivencia de acontecimiento! combatientes de guerra. teniendo una pobre calidad de vid¡ negativas.0i. el se en un En lo que respecta a.o^cr Je en a de su en traumático. pialen csiai pr^sen^s.e de del cuerpo)-. Schuster et ai. a alteraciones mismas presentan a nivel civil. vulnerabilidad psicológica pasa a tener un papel importante en la configuración del TEPT (Foy. :• ': i j r s s t . 2013). cuando el hecho traumático no es de demasiada .TBpT1 (Foa. Friedman y Cohén. 1999). 2003. . TEPT y la angustia con éste y que la EP contrarrestará esta A su vez. que la evitación de los recordatorios del sirve para mantener los síntomas del contiene una subescala^que evalúa psicofisiológicos del ataque de pánico. i A s ' A . siendo estas últimas las más habituales a recibir en nuestra práctica clínica cognitiva que funciona como un "programa" orientado al escape del peligro (Foa y Kozak. las lesiones causadas por vida de la persona (Foa y Kozak. : . Por otro condición fundamental para realizar este tratamiento que el individuo tenga memoria lado. tomando como eje el nivel de angustia del paciente. Según la Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no 1985. el de que u que eí a de su y por al se en su vida diaria. la leí de exposición (Foa. 2009a. 2005) y en si no se locales. 186 187 r de De a en el de o diferi<ia i.4% (2. al el o de temor y la posterior conducta de evitación. en el del TEPT en . Jeffreys et al. Si ha por lo un el y aún niveles significativos de TEPT. Amor. Se parte automovilísticos. u L O ) LOiiCiiLicUui cu LJLIU la pilmes ^e-Culón H ara ei en es el EE. en el año 2009 unas 4430 personas aso£Íacione:s inadecuadas con un significado de amenaza. I Í M H »•. violencia doméstica. Würz y Sungur.V .vKvuiü s r^jiio de 4. (2009) i'^n i> Rrpioc ^"«¡ir i't'í s^> nit-dic de -EMDR (sus se de de TEPT en la de 15 años.*" " ~ ( ' ' ' ' •---—.. al de la se que el es en que en hombres los se con la a luchas. y amenazas Te lupia de exposición prolongada con armas y situaciones de combate (Carvajal. de manera que la misma se activa murieron por lesiones en accidentes de tránsito. Demler y psicológico.-Psicoeducación sobre las reacciones comunes frente al trauma Introduciendo la idea de- evaluar los síntomas y la intensidad del según criterios diagnósticos DSM-IV. 2009). CAPS) (Bobes et al. 2009). OM. el tipo Likert que cuenta con 36 ítems. sirve para . De esta manera. Crespo y que no los son considerados Gómez. con una de del 3?5% (Kessler.T. riesgo vigente de sufrir agresiones. -• VA/DoD. 2000). con el el se va de gradual. evitación. Joñas et al. "Escala para el TEPT administrada por el clínico" (Clinician-Administered PTSD Scale.. 2009b. siendo la principal causa de muerte en a partir de estímulos inocuos. desastres naturales. Steketee y Rothbaum (1989) el tránsito y-costos significativos para la sociedad. psicosis en curso. el "Inventarlo de Postraumáticas" (Foa et al. i9 L )8i Oüo de los untamientos con r el de Chile. Nos resulta importante en punto diferenciar los traumas relacionados con guerras del TEPT.. citarse ' aiio. de jC'i: u-u«lo:« • íu^ttiiar a. 2002). accidentes para mejorar los síntomas de TEPT (Foa. actual.' y/o combates a otro tipo de experiencias traumáticas. la se en de estructurada. Asimismo es sintomatología DSM-IV (criterios b. conducta auto-agresiva grave. 2011. . Foa. Cliiu. enseñando el mismo con el fin de proveer al paciente de evaluar pensamientos y creencias relacionados con el trauma. 2000. Así es que se realiza jerarquía de y. Es importante Existen diversos de evaluación del TEPT (Bobes et al. Rothbaum. y evalúa naturaleza del síntomas disociativos graves. y/o de alcohol y drogas. violencia del supuesto de que el jniedo se representa en la memoria por medio de una estractura '•• comunitaria. de su las (Würz y Sungur. especialmente.2% en forma que las de TEPT al y 2009).Ent]^:Qmientgj^^aí£^^o. 2013) como . 2012. que enfatiza el rol central de un procesamiento exitoso del recuerdo traumático .UU.5% y 6. Garay et al. La Exposición Prolongada (EP) ha surgido de la teoría del procesamiento emocional . Foa. -} . Lojrue haría que esta estructura se vuelva patológica sería la presencia de Transmisibles (Ministerio de Salud de la Nación. en un por y cois. Keane. En español se encuentra validada la criterios de exclusión: la amenaza inminente de comportamiento suicida u homicida.. Esto nos hace sugieren que el TEPT surge debido al desarrollo de una estructura de temor interna que pensar la posible presencia de un gran caudal de individuos con TEPTa causa de accidentes 'contiene recuerdos y emociones asociados al acontecimiento traumático. la "Escala de gravedad de síntomas del TEPT" (Echeburúa.u! / IJHMCR..Exposición en vivo. resultando las respuestas excesivas o disfuncionales para la personas entre 5 y 34 años de edad. Consta de tres subescalas que una habilidad útil y práctica para reducir la tensión y ansiedades que interfieren con el miden cogniciones negativas acerca de sí del y fue al por y (2002). La EP incluye: •y 1997). se en el de EP.í¥i4 í:. la cual tiene formato de entrevista. y Cohén. abuso sexual. aunque son necesarios estudios que su de Así. tales como asaltos. Zubizarreta suficiente del hecho traumático como para narrarlo. 2013: NICE. que sirve para . Corral. 1986). ICl-' D ----. así como planes de tránsito.. Además de las muertes. 1986). 2011). c y d) y síntomas asociados. onipaña i . posinioimnme ' . . familiariza al paciente con los procedimientos. 1 amblen en esta fase se evalúan las coalicionen -— —-^. Desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular procesada. jdenuficando '.del tratamiento El Fase 8.:— v ' v.í H . a medida que la intensidad emociona] dismáiuyi..1. . En esta terapia. ¡ Fase 7.. to — • -«. .r n.2 Tratamiento psicofarmacológico Luego de verifica» si el paciente ps apto se realiza una evaluación en la cual conste Jí2Síto. . . -— * . . " psicofármaco). ^i> h njr.. T-Topper. En se utilizó el u comparador w J para el futuro..u ^. tanto para asegurarse que el naciente esté procesando emociones y los sentimientos negativos. se ver en la 1. cualquier tensión en el mismo. Esta es la fase preparatoria donde se establece una alianza terapéutica se placebo dentro de ios comparadores (McRae. Fiif-dman y Cohén. a partir del cual es ayudado por el terapeuta para El paciente debe localizar nuevamente blancos que ya han sido reprocesados y ver la que seleccione los aspectos más importantes y que más lo angustian de dicho incidente respuesta con el objetivo de vislumbrar si se mantienen los efectos del tratamiento Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulación bilateral que en 1990 fueron demostradas como efectivas.! r . Brady. a • ' ~ ' .. . . Sungur. Sonn. 2004). desensibilización de las los movimientos cada.. el terapeuta trabaja con el paciente reprocesamiento. Sabol y Cetinkaya. donde se realiza un interrogatorio al paciente La EMDR foea creada por Francise Shapiro en el año 1987 al descubrir cómo en las con el objetivo de restituir el equilibrio emocional del paciente durante los descansos5'- terapias de exposición. * ..M coiimiu um el p r o c c í l m n r u f f . obtención de revelaciones. la teoría de FMDR^úIIeTsorrsuI^fecto^ 2004. i.' — .v(. Es la etapa de. . < « i . Toda fixposjru'n ..v oí >°ir ion '-'o w i v o P imi«rmc*. Consta de realizar un registro de historia] clínico del paciente y hacer una (APA. t . . y la respuesta base en unidades"subjetivas de ansiedad (USA). La Hnpn eypin^ivr.-r fl« un mmnmín . como la auditiva y la'táctil) le vienen a Si bien cada. .=>. un en la 2004. .f i o í r : 1 .>. Esto nos puede guiar a encontrar información aún no .i ..^ U M J M L . . . detonadores actual^ .< : m>'. r i M J M ! ' IJK'i. el tiempoo | reprocesamienio de lus mismas. Shaked. b O U f P j r .ctas disfuncionales. por. GiilUc'Üllt¿¡> '-/ IOS r senamientos períurDadores r y*cogniciones positivas . 2004). Se expone al paciente tasto que ios niveles de a acedad if ion w disminuyendo IKIF. Fuse 5.°n> rieneicünrf^r.v. síntomas y características que necesitan ser atendidas Fl Para el tratamiento psicofarmacológico del TEPT fueron evaluados numerosos terapeuta determinará 1os blancos clínicos que necesitan_ser reprocesados. bajen significiitivameiile. • < . para identificar un problema específico que será el foco -blanco. . Las investigaciones de los últimos corporal y reestructuración cognitiva (Shapiro.. El terapeuta interrumpe cómo objetivos generar aumento de autoeficacia en el paciente. Un criterio que se considera fundamental para determinar qué pacientes son aptos para realizar es la capacidad de manejar altos niveles de perturbación que son precipitados por el procesamiento de la información disfuncional 1. plamficacíón de tratamiento.. 2007)... . i-. m a 0g i m i i^ a se ar. se centrará en distintos aspectos. Kotler y Se comienza con la de relucí . se incluyen los*"sucesos que dieron origen "a la patofogía.i . Se incluirán en controlados. 2009) mente junto ai blanco de tratamiento y que explore su cueipo ineníalíij^iitc. /¡t/M </ (f^ía .. Dentro de los psicofármacos.. Saygin.¡ —r-na^.o I'1 'a^í. Debe implementarse al inicio de cada nueva sesión. [f( ... .entrará eo acaiíuu» r I ?i í . Spivak. Killeen y Timmerman. « ¡ . Esto debe hacerse siempre aunque no se haya completado el" la reducción y cambio de los procesos.— -~- -nnr ^01» -w v^rKii^-w^o^ A A^ ^-^ . ) i . f-íoppeí. 20 años lo convierten en uno de los tratamientos con evidencia en el abordaje del TEPT a que la de las de los La EMDR consiste en ocho fases esenciales (Shapiro. .r i i--.(íc ÍH uesoüoiULov íóit '» r .uí\r e! r/nn^pir í^ ^ e n ^ 1 ? cii ¡ir se n tir i uer»fn^ y ¡-^í ^p'o^iO | l p c j riPonnvis y pn r - oU muimos del episodio y.. v ^ . mediante las mismas! Weizman. »' .ion r f. En tres de no se Fase 2. otros señalan el a de acuerdo e cada paciente:" hecho de que el material traumático no necesita ser verbalizado ni con Fase 1.' " S n^pativar. Aquí comienza la etapa final. Korn et al.ur.. Es la etapa re-evaluativa.-io J r.—-"• ^AV. _. 2002. . ios movimientos oculares actuaban como un componente centralTn entre las distintas sesiones. .. ..t < r.IÍVO M^ ¡ac. 1997). todo el tratamiento se busca la mente otras partes del recuerdo traumático u otros recuerdos.a para. paciente describe el incidente traumático. y Forrest. instalaeióu debido a que JL aiciitíóa st '. C^nil'lh^ !.. * { ... .^ ~ f .u'' 'J aiíj^íí Kenne. Shabash. 2006) y en se EDMR der poder disminuir la activación emocional propia de! i ^procesamiento Blausiein. i i | . Mellman. Los en los Fase 3.„. de los ojos es la característica que distingue esta forma de terapia de otras. . Strous. i. i. v Uui ow uuutilv... 2004) variando el número dp. s^u-IiUi 'uá«i. Me~ mencionados previamente).í-c bídciv Wu. Hopper. NHMRC. Pearce. Burgin y Jones. Lamotrigina Feldman. 2001 . í-ne^iu?. Desipramina Reist. Sungur. 2001. Sutherland. Petrakis. 1994. Saboi y Celmkaya. Killeen y Timmerman M. Kudler de un extenso metaanálisis realizado este afio (Hoskins.. Dan. Tan. 2007 del IBPT a la fluoxetina. Otros Antidepresivos: Venlafaxina Davidson. la sertralina. \ n j / . 2006 (APA. Mcumíii. Ralev'ski. Strous. Hamner. Butterfield. Imipramina Kosten. llman. NICE. Padala. existe limitada evidencia para el uso de risperidona y olanzapina como tratamiento Dillingham y Pitts. et ai. Marshall. 2006) Mirtazapina Davidson. Marcil.. Olanzapina Butterfield. Dreyfuss. Zaninelli. 2012. McDougle y Giller. Wang. aunque su uso 1995) es limitado y quedará supeditado a la respuesta del paciente al psicofármaco de primera tí y a la accesibilidad del a psicoterapéuticos adecuados (APA. 2001.190 1. r. Weisler. 2003). " Antirrecurrenciales. NICE. Martenyi. Saygin. Respecto al tratamiento Inhibidores de la Monoaininooxidasa (1MAO): coadyuvante. 2009. Bleich y Lañe. 2004. 2002 Fluoxetina Connor. Prakash y Koke. Sutherland y Connor. 2011. paroxetina 40 a 50 mg/día. Wilson y Payne. 2004. BaLeí. • Connor. McRae. Butterfield. 2001. Connor. Casat. Killeen y Timmerman M. Van der Kolk. APA. Lin. Peleg. Korn et al. 2009 de desrealización Citalopram Tucker. y F. Churchill y Davidson. Zhang. McDougle y Giller. 2001. English y Bartolucci. Sahcblcar. Diamond. 1999. Tupler. Parker. 150 a 200 mg/día. 2004. Wyatt. Churchill y Davidson. Deberá tenerse en cuenta. NICE./¡«j~<. Burgin y Jones. siendo los ISRS (fluoxetina. Brown y Caldwell. Zhang. Vermes et al. 2003 y que no al psicofármaco de primera línea Escitaíopram Shalev. 1991" venlafaxina 150 a 300 mg/día y mirtazapina 30 a 45 mg/día (APA._J Psicofármacos en el del TEPT •^valproato Davis. Potter- Kimball. DeMet. 2015). Tucker. Wang. Hoskins el al. Cheng. Feldman. f r : ^ ''001. Lewis-Fernandez. Gillette. Price. Berkowitz y Fisler. Shaked. Hopper. Dan. Martenyi. Saygin. Michaels. 2000. se al de de el TEPT. Shera. Shabash. Dankova. . y Cetinkaya. Chicz-DeMet. 2006). Price. Amital. sertralina y parpxetina) los que tienen mayoi evidencia. Beebe. APA 2009. Monnahan. Parker. r jf:uj / Pajil. Jewell. 20Í 5) y mejor relación costo-beneficio. 1991) de olanzapina (APA 2009. Beckham. Sutherland. Connor. Kaufírnann. Ambrose. Brown.. Barbuiv- y Davidson. Oldham y Zaninelli. Connor. Paroxetina Marshall. Ruggiero. Weisler. Asimismo Gueorguieva. Faiiey. li. Beckham. Becker. Kotler. Desai. 2004. Frank. Haier. Reversibles (IRMA): (Baker.5 a 2 mg/día de risperidona y 5 a 10 mg/dia irreversibles: Fenelzina (Kosten.. Malik y Davidson. 2002. Van APA 2009. Rounsaville. las dosis recomendadas son de 0. S. lajaroxetina. la en el de (de de 4 a 6 y su suspensión al el (NICE. Wang. Brady. la titulación lenta de la dosis minimizar efectos adversos. Wyatt. Chen et al. Katzelnick y Keller. Ramaswamy et al. Sangdahl. 2013.o si dificultada su accesibilidad a Risperidona Padala. Tol et al. Potter-Kimball. 1999 Benzodiazepinas: y 1991 . 2013. Sungur. Becker. S. H. Monnahan.». 2004. junto a lo recomendado en las Guías Prácticas principales (ABA. Zohar.' Koke y Prakash. 2007. de todo si el asi lo prefiere . Bethell. Madison. Sonn. 2003. Madison. extenso uso (APA. Adessky y Freedman. et al.. Yehuda. 2006 Las de los psicofármacos previamente mencionados serían: Antidepresivos tricíclicos (ATC): 60 a 80 mg/día.. Baldwin. Miodownik. Marcil. Blanco. 2002. Sonn. Martenyi. para el tratamiento de la signo-sintomatología de reexperimentación? evitación y activación Spinazzola. Sutherland. Ante. 2005). Bressan y Mello. MoghaJdam. Israeli-Shalev. 2005) se consideran psiQpfármacos de primera línea - der Kolk. más Simpson. 1989 NHMRC. Ramaswamy et al. Connor y Barnett. 2010 Beiraghdar et ai. 2011 Fluvoxamina Spivak. 2005). y P r . Trevisan. 2005). 2007. 2004. Mellman. 2005) Hertzberg. 2007.. Brown. Frank. con un tiempo total de tratamiento de alrededor de un año luego'de la (MCE. et ai. Davidson. ja venlafaxina y la mirtazapina. Tucker. Panahi. con los psicofármacos de primera línea (antidepresivos Nefazodona Davis. A partir de la información que se extrae de los estudios mencionados previamente y Hertzberg. Blaustein. "2002. 2005). Kotler y Weizman. í'írx (Otío ¡ n ÍH.. TEPT. 2014. 2013) han im- combinado: en algunos se aplicó combinación secuencial de tratamientos y en otros | plernentado. en combinación con la psicoterapia. I Í C .i'-. en administrar DSC previo. Difede y cois. (2014) evaluaron a 25 ese mismo se que las terapias psicológicas tuvieron de abandono con TEPT crónico al de las Torres Gemelas.: t e i U»m»ento. . Fuf. en general los estudios incluyen la combinación de terapia de exposición con al- como por ejemplo. 156 veteranos de guerra de de la toma del psicofármaco acarrea una recaída.' Combinación de tratamientos para el trastorno por estrés p'ostraumático (2010)./•' '• .. 2004). y a muestra en dos grupos: uno de ellos recibió terapia de exposición de virtual y DCS. c|c psicofarmacológM'-oc / psicoteiapéuticos E»i t=l año 2Ü13. que en el grupo placebo. evaluada debido a la experiencia de diferentes traumas (ataques terroristas. j 1 . si con que las decisiones que en comparación con el y el alprazolam. por lo cual muchas personas pueden verse imposibilitadas de elegir por esta opción.íerr bír. Sin embargo. i .-. • . se podría concluir que no se encuentra en relación directa con la reducción sintomática (como sí se observa en los la combinación secuencial parecería beneficiar en mayor medida a aquellos pacientes que psicofármacos). A su vez. Los resultados mostraron una mejoría.i< ij'. se observó que los efectos del tratamiento de la terapia conductual y EMDR se y ai otro grupo se le aplicó la misma terapia y placebo (tanto el DCS. Esto se ha estudiado previamente con -animales. .j •. no en todos los estudios se implemento la misma modalidad de tratamiento | Kusters. eii gran parte se debe a que. 2014) se evaluaron a. * realidad virtual. muchas veces la interrupción En otro estudio (Rothbaum et al. Otras. tienen un alto nivel de eficacia en el tratamiento del TEPT. dificulta la comparación y generalización de los resultados. como el placebo.. Rothbaum et al. Foa. se observó que la DCS redujo en mayor los de cortisol y la de las virtuales. se mantuvieron el seguimiento de 15 semanas (Van Etten y Taylor. por medio de la facilitación del aprendizaje durante el tratamiento de la exposición (Hofmann.' de eficacia con un objetivo diferente al resto de los psicofármacos: su resultado positivo En general. . como con el tratamiento farmacológico de primera TEPT aún se en investigación. y la se en a lo en los anteriores. . Sin embrago. r //. La falta de resultados consistentes. " ".. normalmente indicado para el tratamiento de la tuberculosis.i! c ". 2014.. » « . y el tercero con No hay olvidar las del a la medi. . Por ejemplo.mía UÍILL Je K'~ iuoiiosc. evaluando la facilita- De acuerdo a los resultados presentados en estos estudios. Kleine. los medicamentos conllevan Irak y Afganistán..i del } M « " ef TrvfT jjoi nebí*. llendriks. ( M .apia^ JJQJ- \ Tradielonalmeule.. „ . Se armaron tres grupos: todos ellos recibieron terapia de exposición de efectos secundarios.us •/ que el étfa/. Todo ello. el segundo con alprazolam. . en un se la y la farmacoterapia de primera línea En con con TEPT..10 . . observándose farmacológico sea el único disponible y la persona no pueda acceder a un terapeuta cali- ficado paira recibir le tratamiento psicológico de peores resultados en el grupo con alprazolam. . l'Oíítf. r o f ^ t ^ y . 2013). . Se la en con los farmacológicos. . el primero combinado con DCS. Broekman y Minnen.'. no se podría recomendar ción de la en la del de las por la de primera elección. .ij>.. i í ü O:-icjuíiüíij Iri . argumentan que sí bien los IRSS y más rápida de los síntomas de TEPT en el grupo con DCS. -I . como se los >ir ") ''ciudi').„ ! . También puede ocurrir que el tratamiento encontraron diferencias significativas el alprazolam y el placebo. a que no en la Si los ios de la DCS en el el el que se tanto con el tratamiento psicológico. . K í r ñ i ñ .. se el de mayor . sin el grupo con DCS y el placebo. "/ "/ . En las (a tres meses). un antibiótico: la D-cicloserina (DCS).. Y a su vez. nuevas investigaciones (Difede eí e//. 2012. 1. 2012)..j t ir. ' : r . Por último. 1998). 1998). Je 5. . nías la heterogeneidad de la población Este medicamento (agonista parcial de los receptores NMDAglutamatérgicos centrales).t. ¡nr{r. En el caso particular de escasez de estudios. < » : !. se ha evaluado la eficacia de para el TEPT alcanzan resultados (Van Etten y Taylor. rapia. orí lo i f v Todos esias soo que hay que en a la de un realizada por el equipo de investigación (ungido poi deslían Gara y (Fiííipaldi et ai . Ledgerwood y Cranney. su vez. guerras. se ha incluido en los estudios .«.. a la exposición..). además cíe la re reunios a la combinación de psicoterapia y psicofármacos. aun esia poco estiidiado el resallado de la coiiibmanop.• • ] _ • • • -n^ p .. en su libro.vjju ¡oada. Tart et al. Hallaron de los en los grupos.eKiP'- ( ' . la falta de un diseño factorial que incluya todos los grupos necesarios. placebo. formato simultáneo de combinación. etc. se cación como de elección. . 192 En el caso del TEPT. Por otro administraban 90 minutos de la sesión). hablamos de combinado en nos separado.I M Í I Í H ¿i. mayor lado. se tanto a la el momento./ „ . ( gún ISRS. sino que su beneficio estaría dado por su efecto potenciado!" de la psicote- presentan un TEPT severo y que obtuvieron bajos con (Fittipaldí et al. más allá de las diferencias que presentan los estudios.' ' f . varias de las investigaciones presentan limitaciones metodológicas.'¿^--. . Friedman y Cohén (2009). Asimismo. Por otro lado. sobie loo posibles u atamientos a con y '. . tratamiento psicoterapéutico. tanto para el tratamiento farmacológico hombres. Asimismo se le dan medidas higiénico- como dentro de un TEPT crónico de inicio demorado (entendiendo por inicio demorado dietéticas de sueño para mejorar el mismo. A su vez. se brindan posibilidades al respecto: realizar tratamiento farmacológico dificultoso ya que viven a dos horas de distancia. Sabiendo que para este trastorno la es con que su esposo trabaja se va a dormir a la casa de sus padres. t un en su la '•• > . j¿ljj^. . explicándole que la misma La. % v //./.v .sintomatología por se el del tratamiento constituye el tratamiento psicofamacológico de primera línea para su. . Asimismo. Desde aquel momento Marina no lia podido volver a dormir sola en su casa. dando como motivos de dicha no se lo ha a por a de "débil'3. Su no se ya que estaba de guaidia debido a su trabado paciente. -^ { . aclarándole que dicha mejoría es un proceso que la seis del y por crónico que los sintonías perduran de tres meses). NHMRC..194 195 dificultades el sueño. aunque ésto sea sumamente monoterapia.f" -»r « J . No se encuentran las malestar que describe como una fuerte opresión en el pecho y sensación de ahogo./ . Una vez pasadas 6 © Respecto a la. sertralina. Dice que en el último tiempo ha sentido incomprensión por sus amigos cercanos y por decisión que la psicoterapia de joven no le ha resultado efectiva y que siente que en este su a de los momento no puede lidiar con lo que le pasa y que no va a poder hablar al respecto. la por la y no un efecto ver con tres hipnótico. oe dialoga.. donde se le indica de su vida privada en las sesiones. / . _ • / / . de su casa y su trabajo. 2005) y las investigaciones realizadas hasta el . por los demás. .. ya que dilatar de así del más la iniciación del la (la de vivido. En punto del tratamiento. (ISRS) como para el tratamiento psicológico (la terapia cognitíva conductual y el EMDR). 2013. las síntoma evitativo por sí mismo. la a la es y un © Acerca de la evitación no o en. violaciones primera. Si tomáramos en consideración ei cuarto grupo sintomático.l¡ /V. } -//. hacer para evitar pen- a y que la iniciar el psicoterapéutico. ha per- í uc ^c puestas de 32 de Ir ai aro i en lo psicológic <.• .. f ~ " /. siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas que realizaba. y que mismas recomendaciones en la guía clínica de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA. gradual y que la sertralina. el cual discontinuó por no querer hablar de algunas temáticas Es así que comienza con el tratamiento psicofarmacológico. ya Refiere haber realizado tratamiento psicológico a sus 18 años por no saber qué estudiar que se angustia demasiado al tocar el del acontecimiento traumático y prefiere evitar luego de terminar la secundaria y haber presentado en esa época crisis de angustia realizando sentirse así. „ . en dosis de 150 mg/día (en una toma por la mañana)./. en el y. refiere no poder mirar noticieros o tratamiento psicoterapéutico. Aquí cabe destacar tanto la NICE (2005) como la I Relata que luego de vivir el asalto no presentó sintomatología alguna pero a los meses NHMRC (2013). una latencia para el efecto de entre 4 y 6 semanas.< • / . semanas. sobre todo hacia los 2004). Finalmente la psicoeducación realizada a la paciente logra que con el suceso. píHin íip (Ü'-híi eynloanoi) diagnóü'tHM y de la devolución de la misma a la que le dé todo ".cuadro y que tendrá. el uso de psicofármacos se recomienda cuando el series televisivas en las que se hablen de estos temas ya que comienza con altos niveles de paciente-presenta problemas en el sueño (como en el caso presentado). reexperimentación ubica que tiene tanto pensamientos e imágenes re. se el hace un año y Marina decide realizar tratamiento farmacológico. Describe que ha dejado de salir de su casa sola luego preferencia del paciente o que la persona no esté en condiciones de comenzar por un/ de las ocho de la noche por miedo a sufrir un asalto. la cual refiere que hay evidencia a favor. las son en su y no salir a la calle de las ocho de la (APA. üK qoe no conoce a no de no pura ninguno ndiviclad y ^nc la de que le ¡ rice /« elli o r. } . se le explica la importancia de iniciar el proceso psicoterapéutico. las noches duiación estimada. 777z casa y de repente me despierto con apuniáun'^ui^ . línea (terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma o EMDR) y desalentar-- muertes que le provocan altos niveles de ansiedad y que limitan algunas de las actividades el uso de psicofármacos como tratamiento de primera elección. NICE. recomiendan ofrecer en primera instancia el tratamiento psicológico de comenzó con pensamientos e imágenes recurrentes sobre temáticas de robos. tiene una actitud de desconfianza hacia las personas que no conoce. sobre todo el complejo signo-sintomatológico que presenta. . agregado en el DH1VÍ un apro^imaií-nn^Hí a si esa er. va a contribuir a la del insomnio a través de la acción anteriormente mencionados: favorable. y con una buena respuesta en la signo-sintomatología de reexperimentación y de activación. resalta en varias ocasiones a los ISRS como de línea. excepto que éste sea de " que realizaba hasta ese momento. que si bien no son del todo sin establecer una jerarquía intervenciones. o terapia cognitivo-conductual. 2004. permitiendo al terapeuta recabar información sobre el suceso traumático. en el caso de Marina. eii Lis sucesivas pudo n contclaiido hasta llegar n lumat contarlo roí» ios ospeckis m. © Comorbilidad con otro trastorno. entrenamiento respiratorio con el objetivo de que sirva como herramienta para momentos de activación emocional. generalizando lo: caso— son: aprendido a otras experiencias y situaciones. creencias respecto a ¡o ocurrido ya no se perciben ideas de culpabilidad en ella ni ideas de o Presencia de problemas interpersonales a nivel familiar.. tanto por sus múltiples como por su temor a la exposición se fue de forma más y tiempo a que se establezca un vínculo de confianza con el terapeuta.1 (les^onedm^ icJacionan diré cía mente con la de! el de esta podemos del relato. ya que las relajarla y de de forma efectiva y rápida. El tratamiento con Marina finaliza al año. el en un inicio se centrará en una y en brindar una visión general del que lógica de la exposición prolongada (imaginada y en vivo). poniendo especial énfasis en el cambio de la experiencia durante el transcurso Otros motivos que sugieren realizar un tratamiento combinado -que no aplican para este del tratamiento y un repaso detallado de los progresos de la paciente. se realiza junto a la paciente una jerarquía de actividades o que la paciente está evitando. Es así que en disponibles.196 si ya no hay que la del por la hay que llevar a la de un secuencia'!. Asiíiiismo. aquí se recomienda lo mismo que en el ítem anterior © Exposición a previos. con el objetivo de se a en su vida Una vez que la se siente en condiciones de comenzar con la exposición. como dificultades para abrirse © Conductas hetera y/o auto-agres i vas. la evocación se de forma imaginaria. comenzando con tratamiento farmacológico hasta y pedir ayuda a los otros. Es importante contar con el tiempo necesario para .uu. dando lugar a trabajar sobre los logros de <• la terapia.ís nngusiiosos del mismo Todas las exposiciones fueron seguidas de disrmioiipQ >: Lxx. algunos aspectos más relacionados a su personalidad. en la cual es instruida que relate el 45 a 60 minutos. Si bien. Éstas resultaron de suma utilidad para Marina. prolongada. a poder hablar sobre el trauma. desconfianza para con los otros. ai indagar sobre ¡ys de del trastorno. realizar la psicoeducación sobre el tratamiento no suele llevar de una o dos sesiones. la exposición al trauma comienza a disminuir. siendo trabajado durante los últimos cuatro' meses. las reacciones de la paciente frente al trauma y su efecto en ella. tu^-os con la En se • víiMiAión Jfc a la el ut-a/aisc CiiiociOiiaimenie y Sm evitar ccjuectaroc uun ci. Dichos factores se Si bien en las primeras exposiciones se percibía tendencia en Man na . La con el cognitivo conduciría!.GoL. © Riesgo suicida. de con el de exposición. Mientras esto transcurría se fue introduciendo con prácticas tanto fuera como dentro de la sesión. como así también altas exigencias para con ella misma sostenidas que cedan éstas conductas ya que es criterio de exclusión para la terapia de exposición en creencias de autoeficacia. Es así que la cantidad del tiempo dedicado en la sesión a o Pre-existencia de vulnerabilidad psicológica. íi i '.52257. H i l K i f I t L I! ' . S / / í .'!. r .. .fcy/y/^^ í'/////'-'////^. \/ Oíiv.v// r. 1 . Psychiatry online. / A í Mil i) ni) iiifiic. Vi . I i. ( . G u i ' l r l i n e Wat el i.l d í R ! p1 / S l i ) Í .ilí ( •'/ 'v '< . > / ) í "h íK i l i l ' [ ' . Piaclic^ guideline fui llie íientiutnl dormir) ' ) í ¡ J i í L i í j ' í í i .'. T71\/rr^0 -'( r** Coinsiderar realizar tnitaoiiicEiite coiiilblnaclo I V. i U U ' . i ./7///. ¡'üVL'IHtni \ ^ULIltiJ C i U i i í C i l b ü (. ' . .v r ..V.\\\l í H . 9780890423363. / . V esfera neurovegetativa (como problemas para Aiiifincaii Psvcliiatric Associatiun (?0() c )). l l i ' . doi: 10. I ¡i i i .vv ^JUJ ) V J_. . ' ' / / / / / •'//.'.JU iú-> " i C ü J J l i H i i d l lc¡ iJoICOÍCí il]nl\ oOiu Cl í .LlpciiitiO út."!i^üfl \\'dfr}> ¡x]f í. í ! i . l'uk.'//' ^í'Üil. } ! i (í .J.-.//v//f'. i /^luyn '.id L Ü d í L \ . ' . ' .Crnr el skológko de primera desdén: rr-^O /17m .1176/appi. r . / .'fii'inrd. observen síntomas de hiperactivación de la books.JL>J. I .!•') ! .[ n ¡ Ü í t i O L L ! ' .'. HT&iiilil jiíllíKi .VJ. sobre todo cuando se acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. ' / / . ante: Evaluar severidad** Presencia de comorbilidad American Psychiatric Association (2004). } L Ü S Ü ' l . ¡ ¡ ! . Lvt-(.V//MTr/'/i///TU//////t^o/. Practice guideline for the treatment of patients with Síntoniatología severa. . L. International Clinical Psychopharmacology.. . stress disorder. 84^88. J . M y Connor. y S. R.s H. C.. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. J. Core of stress H° r-(¡ . y Donahoe. íf ¡ '007. 3. 99(1). Foa. M.. (eds. Brewin. L. E. L. British Journal of Psychiatry. double blind comparison of sertraline for posttraumatic stress disorder in a Department of Davidson. K '/ ''/„. Nenropsiqíiiütría. augn»«'iitdíioii of fxp'jsure i l ^ i n p y (oí jjosi-tinjinaíi 1 cu^cr d i ñ . y Farfel. (1989)... G. ¡ Clinical of Psychopharmacology.. Henibree E. . 281. y Rothbaum.. 41-57. 303. (2008). T. (2001). Casat. C. 40. 72(10). Donatti. W.1158-1165. J. (1991). 395-401. M. Archives Genenal of Psychiatry. y Cohén. C. Journal of Clinical Psychopharmacology. Ambrose. Malik. 155-176. K. 63. B. C..). The posttraumatic cognitions 175. Resnick. B. M. J. B..). Hertzberg. M.. Foa./V< / A / ///. O.. Foa. Davis. 1226-1229. Alexander. J. Revista Chilena de en Psicología.. 197-203. y Etchevers. Lee. 711-720. 21-25. et al. D'Alessandro. D. C. Multicenter.^ ' í ' i /'. Vietnam combat veterans with i . R (1985). Bowden. Sikes. M. L.. Garay. M. 184. M. Farley. 25. and discontinuation study. G... M. Foa. B. S.J. G. E.•/ V . in post-traúraatic stress disorder: randomised. (1997). Administered PTSD scale. 329-337. R.• . Psychological Science in the Public ínteres t. M. 451-452). posttraumatic stress disorder: effects of open-label and double-blind discontinuation treatment. D.istss. de la World Wide. Rothbaum B. Connor. U-cyci(ísenn. M. Bornes. Psychological bulletin. • ! « ' « • . C. L y Petty F.. placebo in a piiot trial. D. B. B. M./. C.. Tolin. B. R. M".).. E. Korman. J Clin Clinical Experience Research. (1985). D. 485-492. . R. E. 68. . A. (2001)' in the a Internatior. J. A.. Baker. Weisler. 14 (2). (2008). Maser (Eds. J. Ehlers. Foa. 53. C. • .html. E. y Bryant. Stein. D>alessandro. Foa. M.. E. Beckham. Friedman. Memorias del V Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional Abnormal Psychology. M. Pearlstein/L. M... K. " posttraumatic stress disorder: analysis of marital and cohabitating adjustment. M. (2003). 166-169. Marinar. Cloitre. E. Behavioral/cognitive conceptualizations of post- Davidson. (2001). Ford.. B. c-/ al ( 2 0 M ) .. et al (2012). 63-79. R. en el de los de 188 491.A. J. F. (1999). military. C. y J. M. S. (2013). J. O. Weisler. Biológica'!.. Rothbaum. J. 58. (2005) traumatic stress disorder. S. 45. . A.. M . y Davidson.r n ^ o > !... Fluoxetine information. L.pdf Connor.'/• / / / < • / .J. Courtois. E. Davidson. Bartolucci. y B. E. M. 94(3). S. J. S. C. Connor. 16(2). C. u i í o i u. L. J. R. Randomized. / / ' . L. double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic Friedman. Wykn. M. ° ^ stress disorder in trauma-exposed Journal ofconsulting and cluucal ¡jsychulugy. M. H .. M. R. A. (1998). Ward.. Pérez. i. Connor. B. M.. Treating the trauma ofrape. Cukoi. M. Fabrissin. H. W y Abraham K. ittipaldi.. /'•. (2001) Efficacy of Behavior Therapist. Clinical Global Impressions and the Clinician.. del. R.. with in disorder: a placebo-controlled Foy. C. S. 11(3). E. Treatment ofanxiety disorders: Implicationsforpsychopathology. W. Van Der Kolk.. Recuperado de traumática. V. Premilitary. Psicopatología clínica. Benattia. 20(2). R. Treatment Practice Guidelinesfrom the International Societyfor Traumatic Stress Studies (2 ed. R. (2006). S. F. S. in the Investigaciones en Psicología. R. y Orsillo. M. J. D. M.. A.. Kuper. D..17-22. Archives Genenal of Psychiatry. J. É. B. English. " for-Complex-PTSD-Updated-060315 . Davis. legal y forense. (2009). Psychiatry. D. Wilson. Carvajal. American Journal ofPsychiatiy> 158. Steketee. B y Bartolucci. T. Effective Treaiments for PTSD: Davidson. Challenges and successes in dissemination of Davidson. (2002). 19. Foy. R. M. y Carroll. y Rothbaum. Crespo. Rosales. [ t / í r A H U i \ii!)¿hK r Lrru I M t i P disorder unimpróved by Journal of Clinical Psychiatry. Veterans Affairs Journal ofClinical Psychiatry. i)Wüi'}^> f ' ' . H y Payne.^'r// 'A. Emotional processing of fear: exposure to corrective Psychopharmacology. double-blind study. las XX Jornadas de Investigación y el IX Encuentro de Investigadores del MERCOSÜR. R. Zhang. M. Tratamiento combinado para el trastorno por postraumático: una. R.. (2000).ndoii'i2..<V(5)..l. Gillihan S. K. H. Brady. C. M.. K. postmilitary factors ín the development of combat-related posttraumatic stress disorder. Trastorno de Postraumatico. E. (2006).. R y Farfel. L. Jewell. B. Creen. Post-traumatic stress disorder: An overview./. K ./ ' o i'i'jll1 ti syidv 1 MÍ u*. M. revisión sobre su eficacia. A. Hillsdale.¡azadone for the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. (2011a). B. Psychological assessment. A. J.-/. Tras tomo por esüés postra urnáíico: aspectos clínicos.46-5Q. Guía del terapeuta. D. H. W. Procesamiento emocional de experiencias traumáticas. Clark.. M. (1986). 85-87. Colombo.. New of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended reléase: a 6 month randomized York: Guilford. G. J. . 29. R. 20. The Foa E. J. G. Olden. A placebo.. Foa. y Valentine. M.. Turna y J. L. J. of posttraumatic Journal ofClinicalJPsychopharmacol.. K. D. 20-34.. M. H. New York: Guilford. J. Sikes.ncptsd.org/treatinent/literature/overview/ Davidson/' J. Etenberg. E. M.. 51. Sutherland. B. D. L. Hertzberg. sertraline m preventing relapse of posttraumatic disorder: resulta of a 28-week double. A.. S. J . controlled trial. vs. Journal of (2013). Londborg. Tiagabine for In A. (2003). R. / . Remission in post-traumatic stress disorder (PTSD): of sertraline evidence-based for as assessed by the Davidson Trauma Scale. y Bell. M. C.. B. (1986).. B.. cl_overview. M. J. Rothbaum. Buenos http://www. (1999).200 inthetreatmentofco-occurring alcohol dependence and posttraumat' ' " i . Carroll. y Kozak. Baldwin. 65-111. K. H... Recuperar su Vida después de una experiencia - ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adiáis. R.. Sipprelle. et al. Behavior therapy. (2004). O. Briere. E. placebo-controlled study. Friedman. Sutherland. D. K. E. D.. Rueger. y Gómez.org/ISTSS^Main/media/Documents/ISTSS-Expert-Concesnsus-Guide Aires: SAPsi. Andrews. F.. ^ . Biological Psychiatry. • / .. 16. Anxiety and the anxiety disorders (pp. 1974-1981. G. National Center for PTSD blind.u! c ' i i n c ^ } t n s l Nt-iiiuí>SyL¡ioijhiu ¡nritolog}^ J9'f>l \OfJ2-}(^H 748^776. Weisler.. M. Feldman.. / / / / / / R. J. A. Tupler.D. O. (2007). (1999). M.. S.. M. 3-9. 236-8... Ahmed. for PTSD.. de: http://www. Davidson. y Kozak. The Davidson. J. Butterfield. R. A.L. Meta-analysis of risk factors for posiuaumatic Diícdc. Propuesta de un inventario para la evaluación y el diagnóstico inventory (PTCI): Development and validation. Hollinan. NJ: Eílbaum..• «>/• //. B. R.. DeMet. Marshall. R. KA. Facilitation of fear extinction by D-cycloseríne: Kosten. Disease.. L C ü I i p ^ I u d ^ ílc l i t l p //*»/. R. D. Psychological Medicine. 12. J..' 13 V " <UvV ^ í ^ / r / í . T. et al. i9 l J—20o. and comorbid alcohol dependence. Neria. (2009). Amsel.. R. 1048-1060. (2015). 101-105. W. . A " . 27. M. BS. Rounsaville. edith. 77-84. Suh. E._. Jovanovic. L. 32(T).„ . Y y Timineíman M A. ai. SE. G. 345(20). L.. 28. The American Journal of Psychiatry. U. » .((/... (2012).. Van Ommeren.. TM. (2014).. B. American Journal disorder.. L.\. S.i.L. (2002). y Mímien A. JC.ajp. A. Kaufrmann. Estudio epidemiológico de sucesos traumáticos.. M.. A. (2012).. Pearce. C. f"U-^lí. Petrakis. P. Garner. y Prakash.o:. i ' i . i £ .202 Hertzberg. Kusters.. Kessler. R. 905-932 Rothbaum. 12. uiitSb diSuiCífci. Z... tí Któ'. prolonged exposure therapy and for PTSD to the World Trade Center attack: Martenyi. 146.. Beebe. A.. (2004). C. Sonn.u ^di^'. H. 617-627.. K. Purcell. Journal ofNervous and Mental Rothbaum.. C. Wilkins. y Pollack.. D. JR.. dissociation and interpersonal Schneier. K'lleen. A randomized. NB. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). A.. (2011). Kar. Valdivia.T. 625-638.. M. . British Journal of Psychiatry. C. Learningy Meinoiy. E. I. R. MH. . L.. B. double blind.. R. 49 (5)..icuiv^) . Ramaswamy. Saygin. J. Ralevski. FJ. J ]_..'-. Lewis-Fernandez. j u a i ^ j i m -jiiiii. M. I . F..i itiuagLMit JK ' -i ptL. T. J. Dc Madrid: Panamericana. 1—5. E. L. (2004) Hetrick. Be- Review with clinical applications. A. u k / i m cui'. Y. New 315-320. A. Chea. FR... ui jjuSiii'ciiliiidíit. l \ t ^C'^iinuu rr'iCiíc''Tf ¡J''¡< h / / / • / n't I . W. i 1 ion . Psychological and Pharmacological Treatments for Adiilts With Posttraumatic Stress Panahi. (2006). Hendriks. Kohn. Foa. W. M.i<. N.fiicni >'. E. J... EJ. Fluoxetine v. (2007). 24. 169(1). K. C.. M. B. v . D. C. '•i. B. trastorno de estrés post-traumático y otros R. Sahebkar. G. J. 5 Lin.ií/'. Journal of Traumatic Stress. et al. . R. K T. D. E. 2159-66. D. D... (2003). Collins. Z..5 Brownley.exposure therapy for posttraumatic stress disorder in Iraq and Afghanistan War doméstico: evaluación de un programa de intervención.C.ncbi. 167-181. . h j .n'"-1'". (2012).behavioral therapy for the treatment of posttraumatic stress disorder: A Pérez Benítez.. J. fl . E. 171. SR... Sangdahl.. Ba.l ( ... y Bisson. J. Trastorno de estrés postraumático en víctimas de maltrato virtual reality . M. Monnahan. Neuropsychiatric Disease and Treatment.. Zhang. R. J. Jong. N. Gershuny. 21. Dunlop.. Price. M.. Simpson. abuse in women. S. British Journal of Psychiatry. B. 1. Capehart. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: a pilot study of combination treatment with cognitive-behavior therapy vs... A controlled trial of paroxetine íbr chronic PTSD. Archives of General Psychiatry. Zlotnick. in prevention of relapse in post-traumatic stress disorder. Middleton. L. C. Singapore: John Wiley y Sons. H. International Clinical Psychopharmacology. Dankova. . 19(5). . (2002). Blanco. . Treat- stress disorder: systematic review and meta-analysis. : . T. placebo controlled trial on the efficacy and tolerability of sertraiine ponible en: http://www. et ai (2012).vt r> ¡tia't' H e t i l C L . y Cranney. Vicente.. Psychiatry. 513-516. Bromet. Archives of general psychiatry. McPae. Biológica! Psychiatry. O. E. . Sungur. y Rincón. Haier.. R. (1991). M.Jvguii iviolLaii'íc. . A. G. EB. A. F. DE..nlm. Connor.n < j i H Ü U U L aun i . v ii" 7 i . R. G. et treatment of posttraumatic stress disorder..V*'. Koke. R. .. LocntLinc DaíaLu^e o/ Depresión cmdAmietv. (7000. B. American Journal Controlled Trial of d-Cycloserine to Enhance Exposure Therapy for Posttraumatic Stress of Psychiatry. McDougle.íi». doi: 10. A.. M. Posttraumatic stress trastornos psiquiátricos en una muestra representativa de Chile.. (2005) Prevalence.. • .9 Johnson. Marcil. M. M. Pharmacotherapy for theoretical and clinical implications. S.... S. (2011). S.11767 posttraumatic disorder. sertraiine alone. B. . M. 158. 179. L.. . y Parslow. B. 41.11020321 Martenyi. Psychobiological approaches for anxiety dísorders: treatment combint.2011.«/p..ümpui Idminiiu Hoskins. S. C. Dan.. A Disorder (PTSD). E. double-blind evaluation of D-cycloseríne or alprazolam combined with Labrador. 206. B y Caldweíl. A Kleine. l l f i . Seedat. 41 (11). C / / T / ^ V pi. 62 (6).. .. ^ ) &yS I £ /77 61 í í C i! tí V I. P.. Combined phannacotherapy and Compaiison of nefazodone ard sertraiine íor the trealmenl oí nostliaumalio slress di^ordei psyf iioiügicai diciapies íbi pusi traiiinaíic suess disoidci (PÍSD). 181. Madison. . Ris- Joñas. N. 5 Feldman. (1989). y Nelson.c « j i ^ . Psychiatry. 93-100 ment of pharmacotherapy-refractory posttraumatic stress disorder among Cambodian reñí gees: Jeffreys. Cavanaugh. Bulletin of Clinical Psychopharmacology. Trevisan.. .'//. (2010). Gueorguieva.. A. Salud mental. R. Pavlicova. Dis.i. W. Barbui. Anational survey of stress reactions after the 11. W. L. veterans. KM. H. Depression and Anxiety. Análisis y Modificación de Conducta. T. haviour Research and Therapy. Oldham. Forneris. C.... Mermar T. Nazari. (2012).. L. u .. P. R. M. Hinton.. Beiraghdar. M. FL.. J. P. • l. BN.(.. M.iai / c JIL '. A Randomized Placebo controlled trial of desipramine in 18 men with posttraumatic stress disorder. Weil. Efficacy and safety of paroxetine Augmentation of sertraiine with prolonged exposure in the treatment of posttraumatic stress treatment for chronic PTSD: a fixed-dose. Trttstoinos ¡ntúfales y M i. S.. ' « « . Nefazodone versus sertralina in Marshaíl. disorder in the National Comorbidity Survey. 80-8. appi. et al. B. ^ \ " . 7. 2001. (2013).nih. Sabol.gov/books/NBK137702/ in Iranian veterans with post-traumatic stress disorder. A. C. Chin. 19 1C)Ü-Í% | \ / " I I Í I . R. . D.pdl straiegies. . J.P.. Norrholm.oii.. Frank. Phannacotherapy for post-traumatic Otto. Marshall. E. Padala.S Davidson.Greenblatt. Sonis.. C. B. J-jin ¡luí uj ^liiitc ai r¿\>L.. . R. .. J. 37. Organización Mundial de la ÍJalud Í2000) CJE-10. Demler. BO. J rl..»! y auu LiLcr. 77(11).iiíi'.. Brown. M. Ledgerwood. y Friedman. (2007). / ... J. Journal of Rehabilitation Research andDevelopment. E. 366-370. 703-716.. Reist. C. / / / > / / / . Stein. and comorbidity Noradrenergic vs serotonergic antídepressant with or without naltrexone for veterans with PTSD of twelve-month-DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).. Broekman. Vermes. S. 52(12). J. Severity.S Compton. A. Price. Gerardi. y Davidson. H. J-.-. 640-648. placebo Schiistei... et al. y Cetinkaya..507-1512.. y Gaynes. 145-153. S.. « I .„. (1995). H. R. y Zamnelli.i ^ n : : i L. Desai. A T . 510-516. y Walters. L^L . Combined problems in mostly minority adults.u. Hembree.(.. et al. B. .^iiíji_. American Journal of Psychiatry. i i . Jaycox. Chicz-DeMet.5 Chen. Failed efficacy in the of a controlled trial. terrorist attacks. placebo-controlled study. 1271 -1276. Feltner. Korbly. L.ltn L.. E. Cusack. randp'mized. Elliott. C. KR.. Bethell... C. Cognitive . et al. CA. 11(5). E. 166-170. review.. Tol. Richardson.. 962-968. B.. posttraumatic stress disorder using phenelzine or imipramine.. y/9 Moghaddam. 996-1010.j for in PTSD: a trial in ven-iii-ii: Aanch (y'''~Y/.»-^. Neuropsychopharmacology.. D... 1982-1988. L L. Mer. M. L Í j l j í'ír L d i l u í (Í(. Disorder. peridone monotherapy for posttraumatic stress disorder related to sexual assault and domestic . Journal of Clinical Psychiatry.. R. D. . N. (2001). T > a d y .'t l\>fj. Engíand Journal of Medicine._a^ .. 275-280. R. " . Olmsted. J y Giller. / .. O. M. (2002). Cahill. A. et al (2006). L r ! . (2001). B.166-176... R. Spinazzola.. 62. A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. y M. stress. General Psychopharmacol. Zaninelli. M. 305-310. (1998). M. Journal ofPsychiatiic Research. R. randomized controlled trial to study the'efficacy of topiramate in a civilian sample of PTSD.. DeBocr. C. 37.. (2007). 68. N. E. 126-144 Vernberg. E. of sertraline. Journal of Clinical Psychiatry.. Clinical Psychology and Psychotherapy.. clouble blind. R D Shakc-d..F. Y. 26. L. 436-446. and-placebo. M. y'Nowak... Hopper.. Archives of general psychiatry. Capece. D. A. D. EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing. F. 19 (4). J. A. Y. Wang.. y R. 201-206. Wyatt. D. C. R. Tucker. S. Costa. Roscnfield. M. W. 37-46. E... Dreyfuss. Tan. J. S. I. y Taylor. 97-101. J. A. A... R. H. G 5 Sliabash. EMDR: The breakthrough therapy for overcoming anxiety. Burgin. W. flexible- dosage trial.. Cheng. Silverman. D. Würz A. (1996). (1994). L. Fluoxetine treatment in posttraumatic stress disorder. (2009). (2011). Heath. A randomised controlled study on prevention of posttraumatic stress disorder.. Pollack. Augmentation of exposure therapy with post-session administration of D-cycloserine. M. D. J. Handelsman. (1997). Yehuda. StrouF. C. Does Pharmacotherapy support or hinder psychotherápy? Questions. W. A. H. Journal of Clinical Psychiatry. L.. VA/DoD Clinical Practica Guideline for Management of Post-Traumatic Stress. Potter-Kimball. K. 68. . A. Van der Kolk. fluoxetine and pill placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder: treatment effects and long-term mainténance. R.. M.pdf True. (2010). y Prinstein. 55. Michaels. Psychopharmacology. 168-174. Prevention vVíirz. D.. R. G.Y. 152-156. y Pitts. problems. D.. Hofmann.. A. J. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized. A. Disponible en: http://www. Berkowitz. M. R R. T. M. S. et al. J. D. of posttraumatic by Archives of General Psychiatry... The Management of Post-Traumatic Stress Working Group (2010).. M. Journal..105(2)í231. 69.5 0(4). M. Ankrí. Goldberg.190-195. J. et al. M. Desensibilización y blind. (2003). B. sertraline... S.. Van Etten. Bisen. C.. (2007). (2009b). R. (2004). Ry S. A. K. Ruggiero. of Clinical Psychiatry. F. A double- Shapiro. Comparative Efficacy of Treatrnents for Post-traumatic Stress Disorder: AMeta-Analysis. R. L. (2001).. M > Weiznian A UUUo). placebo controlled trial. and trauma. M. et al. R. Dillingham.. CNSNenroscience & Therapeutics. Journal of Clinical Psychology in MedicalSettings. Mari. S.in veterans with posttraumatic stress schopharmacolozv. B. R. New York: Basic Yeh. L 1-3. 5'pivalc.. B. E. Journal of Clinical Psychiatry.. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder: results of a placebo-controlled. Israeli-Shalev.gov/PTSD-FULL-201 Oc. Prediction of posttraumatic stress symptoms in children after Hurricane Andrew. 175. Z. Clien. Lyons. 135-149. y Forrest. y Fisler. Parker. 22. Wu. Tari.. Wyatt. B. Tucker. Journal of abnormal psychology. C.. mastery and expertise. Van der Kolk.. Keboxelme vcrsus iiuvoxaniiiie m Irealnicnl uf muior vehicle accidcm rdated pc^ttrnusnüiíc suess dú.healthquality va. y Jones. B. K. y Mello. C. Klinik Psikofarmakoloji Bületini. Wang. J. S..ordrn Journal Clinical ofPsychopharmacology. Korn. Tucker. 517-522. E. M. (1993). Kotlcí. R. C. Hopper. Trautman. Z.. A randomized clinical trial of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Wang. S.. et al (2013).. Q.. D... Shera. H. Can physiologic assessment and side effects tease out differences in PTSD triáis? A double-blind comparison of citalopram. J. Thompson J. Rice. La Greca. Andreolí. J. 860-868. y Sungur M (2009a). in the treatment of anxiety disorders: truc or false hopes? Bulletin of Clinical Shapiro. H. 19(1). C. R. B. 257-264. R. D.. 47. A. C. Y... J. G.204 Shalev. Z. M. Blaustein. distinta del delirio (Vallejo y Berrios. Previo al 18005 el obispo Moore de Norwich describía personas que se sentían desbordadas por pensamientos "poco ortodoxos (desa- gradables) y blasfemos". MARÍA CECILIA COLOMBO . Sin embargo. a de ser un trastorno intelectual. el Zwangsvorstellung fue traducido obsession. de allí el nacimiento de la palabra escrúpulo (Mora. 2006). 2013). 2006). En un los en tér- minos sociales y religiosos (Mora. Términos como obsessio. 1994). y por lo tanto. 1986. Diferencias importantes se en las y las (Jenike. Krafft-Ebing acuño el término Zwangsvorstellung (pensamientos irre- sistibles). Schwartz. Es Westphal (1877) quien sugirió que los estados obsesivos resultan de un trastor- no de la (de las ideas). 1969). como compulsión'. En el siglo XIX. continuó influ- yendo a la psiquiatría alemana hasta el siglo XX.. compulsio e impulsio se usaron la Edad Media para re- ferirse a explicaciones religiosas de los comportamientos obsesivo-compulsivos (Berrios. 2006). era ego-distónica.I» Reseña histórica A lo largo del tiempo. Westphal dividió a dichas presentaciones en "experiencias mentales puras" (ideas obsesivas o rumiaciones) y precursoras de acciones la de que la era obser- vación de importancia: la obsesiva. En Gran Bretaña. utilizada en el siglo XVII para referirse a pensamientos repetitivos de tipo religioso (Vallejo y Berrios. Minichiello.UEMIÁN E.CRISTIAN GARAY . 2006)= . Vallejo y 2006). de ahí el nombre de Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) a modo de solución de compromiso (Vallejo y Berilos.. 1969). Introducción í. que venían "a sus mentes mientras realizaban obras de adoración al Señor" (Mora. en las últimas décadas ha desperta- do un en la psiquiatría anglosajona (APA. y en Estados Unidos. distintos autores europeos han realizado grandes trabajos sobre este trastorno (Vallejo y Berilos. RODANTE . y Carey. 1969). Trélat. de du se pro- Si bien. 1994. h lu^i". y el de (Grubelnsuchf).. Legrand su Saulle. A comienzos (V?llejo y Beños.ií. se han utilizado múltiples tér- En la escuela inglesa. muy ansiógenos. sugiriendo la del 'oL. Arnaud plantea que la idea obsesiva era el núcleo alrededor del cual naturaleza mórbida intelectual (llamada folie avec co asciende. to interno y privado (Falret. Pitres. las cuales consumen una importante cantidad bido caracterizado por la experiencia ansiosa de pensamientos y emociones parásitos que de tiempo y generan una mala calidad de vida. la segunda mitad del siglo XIX. (Reí ríos. '.. basándose en la génesis emocional y los síntomas somáticos que muchos de sus pacientes presentaban. del siglo XIX. mo y su atmósfera de duda (Vallejo y Berrios. termino obsesión tuvo diversos significados.-'«. por Scíineider adjehvaí H su ¡u ]c. 1861). preocupaciones de la vida real. / /:.Ur M'MdUÜ" ('l^lM'rv'" -jh^i / • . estresantes y casi imposibles de controlar sin (refiriéndose metafóricamente a la incapacidad de sus completar tareas ayuda (Cía. recurrencia de obsesiones y compulsiones. sino por sus implicancias (Berrios. 1889).. no se a Freud. fue de los que se a conceptos acuunes d -Injeron numeroso? debate c eniie las distintas escuelas en ipJaeión a si ios trastornos obse- du en su "Locura de la con de tac. More! el énfasis en el aspecto emocional (delirio emotivo de Morel)./o//e ¿/w ¿tefe ¿zvec delire de toucher (locura de la duíln con Wemickc. como neurosis en gue of Pshysicians reconoció la "locura obsesiva" (Berrios..ü:. 2013). hasta que Luys (1883) lo convirtió'en un asun. de similar evolución. un conjunto de pensamientos. En resumen. se catalogó al trastorno como una locura parcial. La de los del TOC es la personalidad consciente" (Vallejo y Berrios. onomatomama (Seglas. :i. -debido a sus rituales-) y a la reducción de la tensión psicológica.r_ c . Pitres y Regis (1902) consideran también a la emoción como el En la actualidad. deli. impulsos o recurrentes/persistentes y egodistó- (Berrios.. y Hollander. 1815). improductivos. por lo que tardó en introducirse al diccionario médico. que lugar a la o a un significativo. En 1897. En contraposición con la consideración de Westphal y Esquirol. raron corno formas de locura o insania (monomanía). Morel. que las siva del ego contra intolerable. 2007). y reclasifica estos estados obsesivos en el campo de las neurosis. asociándose con un malestar clínicamente fuerzan ai sujeto y conducen a una forma de disociación psíquica. Billod.. mismo.. indicaría la presencia de fuentes de culpabilidad ocultas (goce de la actividad sexual Pujol y Savy (1983) han ubicado como las características esenciales de las obsesiones. intrusivos..i <. no pueden ser rechazados (Yaryura Tobías. 2006). definiéndola como un "síndrome mór. . delirio cíe tacto. Ribot y Arnaud re émolif (delirio emocional. El remanente de la consideración etiológica del trastorno Es Esquirol en 1838 quien nombra al trastorno como "monomanía instintiva" (volitiva). 2013). y la volitiva por Esquirol. 2000).i j * ^ c s i í . du Saulle.-q í : . . sino también a fobias. < « • /• -1 ^ n n m .. 0 obsesivos: maníesansdelire de la 1889).. . En 1906. considerándolos reacción defen. a paiib riel aporte. 2013).v i' • ' • . ' i / . a pesar de utilizar la palabra delirio. quedando implícita su Interesantemente. y y las perspecti-. A pesar de ellos. El se oiganizaban temporalmente las emociones. » .///e (e^Uira. Por SU la . emoción y voluntad) todavía impacta en el debate actual sobre la naturaleza del considerando al mismo como una alteración de la voluntad por lo irresistible de sus sínto. 1866).•" • «• .»n(l'.un desdoblamiento de significativo (APA. > t . ti. Aschaffenburg.}. Posteriormente. . toda la historia del concepto fue necesaria a fin de llegar a las mas. 2000) las pánico. podemos decir que a lo largo de la historia.1' :. • ..las de de anancasmus (Vallejo y Bemos. la teoría emocional ñor Morel. y finalmente. para dar carácter insólito y parásito. la palabra obsession se usaba para describir minos para denominar a lo que hoy conocemos como obsesiones. Janet describe su psicastenia. sentimientos y conductuales que son intrusos. no sólo actuales teorías del componente neurobiológico del TOC. 2006).. El DSM-IV-TR (APA. (intelecto. el Las obsesiones son pensamientos forzados. Insiste en que no se trata de una locura. locura cor conciencia). indeseados y persistentes que concepto de psicastenia no solo incluía a los estados obsesivos. el concepto de monomanía se desmoronó y fue cuestionado. se dejaría de lado la teoría mecanicísta.. 1889).cs.o. . su infantil prohibida). teniendo la hipó. entre otros. n . es en a la cíe los tn/ 1 '-.Lyi" i M M ^ r i m " ' í ' n n i u t ' i ' ^ i.j í/. entendemos al TOC como un trastorno caracterizado por la elemento primitivo y fundamental de la obsesión. Berrios.. las cuales controlaban la conducta (Berilos. ) ./><. La Luoría intelectual íue iipo/uda por y dad de la Falret. en 1866. ¿/w £/./-. su carácter repetitivo y y la del psiquis- lugar a la comprensión de la estructura de la personalidad obsesiva.ntii'. seguidas de un período de transición siendo Tuke en 1892 quien prefirió hablar de ideas imperativas.« . 1903. el Royal Colle.\'. (Berrios. 2006).ru¡j. 2006.. Kraepclin. Posteriormente. ' . 1994. la y la del de 2013). Freud. sin embargo. basándose en el sentido de incompletud deseados.^ t \v ^adecen reconocen su carácter excesivo e (Koran. fobias de obsesiones. 18^2). algunos estados confusionales y algunas formas de epilepsia describe como pensamientos. 2013). 2013). hipocondría. folie lucida (locura lúcida.rí: .. no En. de teorías luego de la caída del concepto de monomanía. por la que abarcaba. 2013). 2013).208 En 1968. ¡'. 'j«. 2001). /cu r • n. 2006). Las mismas se conside- al acto de ser asediado por el diablo. Podemos de» ¡i cjae. Breuler.K. . risuaí-^c. Mt'.ne. 2001). 2001)..2. dciítuu uiigeil al ÜÍIGÜÍU itiisiógenu del TOC (YaryuíTi la personalidad obsesiva puede ncíquínr un c'macter"m5s"7írámáüco cuando e] sujeto. Los con lentitud obsesiva primaria (Rachman y Hodgson. Se caracteiizan por vivii los síntomas de forma egosin- 7. Fenomenología de obsesiones y compulsiones fónico. o r ni "mismo. 2006): las personas que interfieren en tal medida con la vida que eventualmente no se funcionar. api vípialLt ü ilii k.ítiiüo oue a Lutiiio ciicíii'i uiocíiciñ crezca riüeyaiíiftiiíe niris y mas mene. creando 'así una radamente el tiempo para completartareas simples..íiiüí iuaí íío ciiíci l i i ü ü ü d .7. Los contenidos de las obsesiones en diversos subgrupos: (fe ios núnicjos. Boí olro lado. Si sienten que no han realizado la a la perfección. xfic. se sienten descórnenlos pero no ansiobos. 1994. 1994. ('hxesHvie?: agresivas: en el temor o la posibilidad de o lastimar 1' of v o°. 10 nüe cnusn Obsesiones cíe orden y stmeíñ(¡. 1980) emplean inusual y exage- pacientes pueden buscar ayuda de otras personas para tomar decisiones. Yaryura Tobías. arreglar y El TOC en la de y vacilación continu programar. Tobías. Cüru'^s iiíi^uiai) presenil o c v j í í u r. perfecta y precisa.alasíiuifcs niia^íurmas yoi atedio f\>. Yaiyiira Tobías. hi necesidad de períeeoionismo y orden que caracteriza que la ansiedad vucivíi n gcísciaiyc. dedica gran parte de su tiempo a organizar. Este sub grupo dos de presentaciones (Cía. se enciienüan las perüonos caracierizadas por el peasomieuío LÜÓ ^íco. deteniéndose en hacerlo de manera dependencia hacia terceros (Yaryura Tobías.'"Los e de estos pacientes suelen carac- . inmerso en un estado obsesivo. siguiendo un patrón bimodal con un primer pico a los 10 años de patologías formando un espectro.. pensamiento^ obsesivos. 2000. 1988). 2 subgrupos de pacientes. con especial incidencia en trastornos pobre insight: el individuo..2007). 1980: Rapoporí. Hasta la década de los ochenta del siglo XX se consideraba al TOC como un trastorno La mayoría de los realizados ia actualidad que es muy relativamente raro siendo las cifras próximas de incidencia del 0.. Rosario Campos et al. r .' ¡ i / . Kamo y Goding.|| j M h '«i! i „-> í.« o í d t M L i I ^m.2.hombres con patología. Lensi et al. resaltar que el sujeto reconozca a las obsesiones como excesivas e irracionales. 1994. 1991. Boggeto et al.U^ el !_:. depresivos. .6%) de (Koran.05% (Vallejo y Bienios. 1989: Noshirvani et al. Rasmussen y Eisen. i > « f '. j | ' » í i I H I ¡i >t r _. el control de los impulsos.t j i f ^ i u l i UvOiali. 1994) por detrás de fobias. 1 » oí i i j . En la actualidad..¡. ííi uj ty. permitiendo distinguir inclusión de pacientes más diversos bajo este diagnóstico (Toro Martínez. es decir. 2013). 2013). . 2006. y se Respecto-a factores familiares se han descripto altos porcentajes (76.{-. clásica. 1991. fundamentando introducir quedan futuras investigaciones relevamiento sobre la implicancia de este nuevo especificado!* (APA.•/. es que se ha quitado al TOC del En la actualidad. y con ausencia de insight/creencias delirantes. 1996. 2007). esto se forzado de las obsesiones: contempla la evitación. La cronicidad del TOC permite explicar.. Yaryura-Tobias. llfganuu pauíejit^s ron diveisas euniOfuiHuatíes y u-! 1 .". el 30% de paciente^ TOC tienen antecedentes de tics. la variable ambiental como moduladora de la conducta del TOC. la detención de pensamiento y la explicar por el inicio precoz del TOC en hombres (lo que dificultaría desde temprana compulsión en sentido estricto. y de © Reemplazo del término "impropiado" por "no deseado": considerando que el primero contaminación y limpieza en mujeres (Castle et al.6%) de trastornos especificador que consta de 3 grados: con buen o razonable insight'.im2. Ct al. et al. Si bien. et al. la relevantes a señalar son (Toro Martínez. 1998. . ataques de pánico.(n ' t n n e i i i u .. se y hijos (Castle et al..'" \">s puros: este de los ya no las en el et al.~ ' / > y * ~ < j f 'i^üivif.M' U M I y v i -* i o' ír.uU j c . . Sorenson. MJ C '/Í/. 2013): aparición"'inicial de compulsiones y luego de obsesiones. manifestándolo de forma abuso de sustancias y depresión (Karno. presentar otro tras I orno psiquiátrico. 11007}. no asociados a otro trastorno psiquiátrico 2006). . frecuencia en ia niñez y adolescencia temprana. Esto lo aparta de la perspectiva... en comparación subjetividad en el propio paciente. evitando ia confusión diagnóstica con los trastornos en y/o Síndrome de Tourette (Sobin et al. 2001). © Nuevo especificado!* (antecedentes o presencia de tics): en el DSM-5 se resalta que 1996). i^ ji. y Buxnam. A nivel de los criterios operacionalizados del TOC las modificaciones que resultan más presentar bajo insight.L. historia familiar de cuadros del espectro obsesivo compulsivo.. 1980. se señala que la edad media del TOC puede fijarse alrededor de los 20 Capítulo de Trastornos de Ansiedad. a nivel estructural del manual. con psiquiátricos entre los familiares de primer grado. í J í ' í ><./Í" y '. ubicándolo en un capítulo aparte junto a otras años (Karno et al. © Introducción de otros modos de la compulsión de al fenómeno 1980. 2000). Nosliirvaní et al. y í j í í n t . j ' / . sobre todo de tipo depresivo. TOC y rasgos obsesivos de personalidad (Lensi y cois..1992). menor o Reemplazo del término "impulsos" por "urgencias": a los fines de simplificar el uso del respuesta al tratamiento psicofarmacológico (ISRS) y una mayor comorbilidad con tics manual a los distintos usuarios. Golding. ubicándolo la Organización Mundial de la Salud como el cuarto trastorno psiquiátrico más 1991). Angst.// .j -males Los se en la el de el (50. en la actualidad no se desconoce la influencia genética para este trastorno.2. 2012) adolescencia media y la adultez (Yaryura Tobías y Neziroglu. 2004). 1996. . © Especificado!* según grado de insight: se elimina el criterio acerca de la validez de que a nivel social resulta de menor aceptación. 1 . mayor gravedad clínica. las relaciones interpersonales). mientras que los la angustia Ce estima que el tiempo transe urj ido entie ia apanciór de ior sin lomo c del TOC y U nució obsesivo mamante ia iiTitizanón fíe internos. Una proporción significativamente superior de mujeres obsesivas. El primer cambio.ui t O i . prevalencia de los TOC puros. 1996) y el 67% y Bisen. i i . mientras que no deseado esta 1999). Lo característico del grupo de inicio precoz es el sexo masculino. 1999). / u r 1 í l e * dailO. / N T j i u ^ L ' í .. la. como así también el tipo de contenido obsesivo (sexual).2% (Yaryura-Tobias y cois. llegando una de de 2 y 3% en la a cifras de M. Hollingsworth et al. Criterios diagnósticos actualizados según DSM-5 (APA. ¡ U i . y las mujeies desarrollario la 7. se ubica como uno de los de comunes (Antony. e ! « > » / í < ^ : ¡ i í « ^ ' H < ) ! .-» i t m¡ » < r '/vi . sólo de forma parcial. 1991. abriendo la vida y un segundo pico durante los primeros años de la edad adulta. D^wrne y Swinson. 1988) y una de secundaria al TOC (Clork. estaba muy ligado a la subjetividad del evaluador. el elevado riesgo de frecuente (Organización Mundial de la Salud.« . necesidad de ejecutor uitinas mentales y a fin de de los et al. l -. io L f ' l i í " " ion ' . !jí-Tíii 'ií i i i . con. Se ha descripto mayor frecuencia de obsesiones de contenido sexual en hombres. ríe un íiatamtenío ^js tlr niíie 7 y i J anos.^«uoi-i'] !íib~jL\ií~.« . . ¡(Sn í%i í. mayor comorbilidad con. et al.. i 1 ' l'M 1 1 -""' ( 1 -3(_ J i J ' t G o u t a i l IJLtUUllilJlriDít'jlieiilt LlllU lililí'JLldll fJlTUCUl. generando malestar asociado a la idea de © Trastorno de Acopio (Hoarding) descartar las mismas. como de EOC actualmente aceptado: 2000. \^\\\'¿*\\ • 'xpr>r. del cual formaron parte diversos diagnósticos y diferentes momentos d<* sn tratamientos... prevalencia del género masculino. 2012. Pertusa et al..^ . r s H ^ . Esto genera cjne exista wia ac u mi! lar ion cié objetos que congestiona y or.• ^ r . 2005._. et al. como LUÍ anvio cíe aionn ícnsióii o estíos. comienzo temprano y bajo insight (Pérez Rivera. ser considerado como un y et al. independientemente de su valor real.i/oai . Mataix-Cols et al. í ^ « ^r q.. TCC...y combinación de evolucionando. Frost et al.i de del ''Tneterno He (Skin-Picking) Trastorno Dismórfico Corporal Ei« U 1 ) j ( oij]oiiifiií<'i. í a iiLc^'iítí'ui con u f > /~< .-.í^í-ií" 1 ^ í ' / ' / ' ' . .i M t í ' .iinn T i e n n r íP ' o n v ' v c nC'Vi ' i i f i r .u t v. trastornos de personalidad (cluster A).irf!' iO. /V| .' '^ r*<Y\^ r.t r:f vpy Qü ii1i!i''n''.t dejó de considerarse un síntoma del TOC (Pérez Rivera. 2008).i. I / ^ ^pf~^/-^^ i i • i . 2008). .. . ZÜÍ2). ri conrcpío c'c Espectro Obüc. 2005.. (AíV x 'O! i ) . brevemente cada uno de ellos.e. u. n j ' P S t Í Ó n llO Se Ti . © TOC La persona presenta una dificultad o despojarse de o Trastorno Dismórfico Corporal posesiones. .. . IM ¡iccesidtid <.a ^ a u f a r s e r] íjfJo n G í n .k./i i. a semejanza aci niuaí en i e lucio o n ia ¡Gea OOSCGIVD T f -'"^¡p ! ::. 1/1 ít>: • ['•-'' ~'^"^ / • * "j" ' *''''!_•> r''-' '.. .í-'C ti^-uL^/Íii^'L j\ y^^ Jk iv'(.Mvu Cunipulsivo (EOC) ha iíio caracterizado por tendencia a a EPR.". .. M .c^ í. 2000.. IRS. el Inventa- (Pérez Rivera.j-r . 2005: Alonso el al. El es de 40 y ico ti la la es: de (O a 7). futuro y económico). Escala Yale-Rrown para el Trastorno Obsesivo Compulsivo (YBOCS) (Goodman et al.'ji A'i1""--" ' ( í r f su" r ':.. Sin independientes de et al.r.^1 ¿i'. se necesita de la realización de un diagnóstico los trastornos antes mencionados (APA. y excesivas que con obsesivas. seguridad personal Debido a las de la YBOCS (ej.::• !. la en que las de las con TAG i ^89a. por lo cual presentan sesgos sintomatológicos. . al../¿j///. (C-BOCI) (Clark y 2002). et al..t ^i ijiti. el trastorno de excoriación (Skin Picking) y Según Goodman y Príce (1989). nes más frecuentes: limpieza y comprobación (MOCI) (Hodgson y 1977). celos obsesivos (se caracteriza por una preocupación al paciente).-• ¿ « p p t s n ¡y. Otros instrumentos de este grupo Existen otros trastornos.SÍ^UM b . el In- el juego patológico y la compulsión sexual. 2012). Goodman et al.M « ' . 2006). Af. publicados. manifestando intentos de controlar o disminuir dicha ronduc ta ( A P A . 2010. que no contribuyen a la y de allegados. las pruebas autoadministradas se corresponden y prestan confusión con otros cognitivo-conductual (TCC) con exposición y prevención de respuestas.. leve (8 a 15). 1989a. división de dos intrusiva (Cía.. 1989a). el gold standard sigue siendo la ensayos prospectivos con adecuada metodología para su investigación. trastorno de conducta repetitiva enfocada en el cuerpo (ej. un trastorno que valen la su diferenciación El trastorno que y la calificación total valorar las de las se confundir con TOC es el Trastorno de (TAG) por sus compulsiones. De et al.. las valora Generalmente el diagnóstico de TOC no presenta dificultades. Es decir.--"t. estos constructos considerados falta de especificidad para sintonías obsesivo-compulsivos. estos son.--i o •. L . a dicha cognición). 2004). el síndrome de Gilíes de la Tourette. i ' o f "• n"* . Aclarado esto. 701 3. Estos cuadros pueden examinan solo ciertos tipos de obsesiones y compulsiones. ' ". 2008).'. /. .aisiéranios dejar de 1 . no fueron incluidos dentro del DSM-5. a los fármacos inhibidores selectivos de la recaptación de seratonina y a la terapia Además.. obsesivo-compulsiva genera malestar clínicamente significativo o deterioro social... (16 a 23). necesarias técnicas específicas para su tratamiento (Pérez Rivera. en general. el Inventario Obsesivo-Compulsivo diversos especializados de importancia suxelación con el TOC de Vancouver (revisión y actualización del MOCI) (VOCI) (Thordarson 2004). parte de la fenomenología del TOC y no trastornos independientes. i ' . diferenciarse dpi deliiio ríe pansHori? de FVhn (Poyurovsky y Koran. " .-í-. pero si en el DSM-5..r. 1998) y su versión revisada (OC1-R) (Foa 2002) y el Hay dos trastornos que no figuran en ninguno de los espectros anteriormente Inventario Obsesivo-Compulsivo de Clark. y la preocupación excesiva es automática y no severidad de TOC -resistencia a y compulsiones-. ser egosintónicas. y que sólo brinda información sobre severidad del . pero no reúne criterios para instrumentos de screening o tamizaje. laboral debe aclarar que ia mayoría de estas no se administran con fines diagnósticos ni como-' o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 1989b). ///. rio Obsesivo-Compulsivo (OCI) (Foa. previo a fin de su aplicación. que desencadena actos mentales o motores repetidos La. tigación es el Inventario de Padua (PI) (Sanavio 1988). la personalidad obsesivo-compulsiva. TDC con defecto real. (24 a 31) y muy grave (31 a 40). Poyurovsky et al. ' i M ' > . Sin ventario Obsesional de Leyton (LOI) (Cooper 1970). Otros trastornos específicos obsesivos-compulsivos y trastornos relacionados JU/ Dentro de esta categoría se incluyen cuadros cuya presentación sintomatológica Como primera aproximación a la utilización de escalas en el paciente con TOC. confunden y rasgos. encontrarnos instrumentos auto administrados (los TDC sin conducta repetitiva. el contenido de sus preocupaciones es habitual (salud.. sin embargo hay síntomas específicos del TOC. ^. 2013)."/. una mala respuesta son insuficientes y sus propiedades psicométricas mejorables (Goodman et al. 2001. no delirante de infidelidad de la pareja. factores -obsesiones y compulsiones-. sus estudios de validación llegar a generar altos niveles de discapacidad y. La misma no es un instrumento diagnóstico. escala autoadministrada utilizada con mayor frecuencia en el ambiente de la inves- en respuesta.. así como diseñar En cuanto a los instrumentos heteroadministrados.. i . s i í .f u.r. La del checklist de la YBOCS un elevado poder de discriminación. respecto a sus limitaciones. los autoinformes al acopio compulsivo (Hoarding). .con TOC y a.ic^. por lo que son síntomas como depresión y ansiedad. completa el mismo paciente) como heteroadministrados (lo completa y aplica el profesional morderse las uñas... clásicamente considerados como parte del EOC como la son el Inventario de Maudsley Obsesión-Compulsión (útil para evaluar las dos compulsio- hipocondría. Dentro de este es que podemos a los TOC con y ai TOC con por ios dos con et al. r» Ol {íl(tlLt'.. 2007). Alonso et al. 2005. o».'_. En el pasado. 1989b). y permite medir la del TOC y no el contenido de su sintomatología.'^íj-'Sf por r s 5 h pc.L "• ... como por ejemplo. posee sensibilidad y selectividad a la severidad sintomática..'! ^-36%) (Catapano et en la piel. se..xB|. -I ._„ . 2007) quienes en El diagnóstico diferencial se debe hacerse con una conducta dc-Foigarpzdda do son mal con compulsivos frndcniO del espertio esquizofrénico.T'¡¡o. morderse el labio). M ' ..olis L U Í ' t í í b/^st'J \( i M i M ü i i . i | r .z l i p n i a p M X d t K f o t . i ' . '.'.'UlC í'lÍPTCÜICíaS '^llif'" 2()Jü).yr m íZi'K y iia íicníoslrado aumemai pi cierto íf-ripéun'./.Ue. . í -/'. T . ío H | Í M ups^r^'c 1 ! ¡P.j.habiendo generado un sólido vínculo terapéutico. -'.< ^ I ' x ^ r>Q<—f-f-< i-/'-" -I -| nPc-y'* " 't" [ t " \> > » "i i ¡ >H * i a ] FT" í ^ ^».. Alderlon y Castle. t . I IJ > Ci I ! ' * 'i M »^ I I> O » ' í IOS í i n c > p o r r a l i s l^uio 0 l i i f f J ' A r i p E-i'Pp ^ V i1r>r. • • . L i ' ' . I ' M Í ] . • u 1 i «j'ii (ii( . « / t J í . M .< V n ios. Una vez y Prevención de Respuesta ÍEPR) habiendo rlenioslratlo eficacia incluso con pacientes expuesto en sesión se invita al paciente a comc-uzai a exponeist en su vida cotidiana.i i í^ .^ ^ í'^ff 0 ?! ^ r !'"i'7 inr>n\ f/i. carnbsos n e m o q H n b í ns Iras U H ^ R . C t .L. con 1 <". . r . . í . 2001) mismas.'í'^ . tener r p _ r v i p r > / .•. " . o u l a i c luego de.'.r. M t i i/-¡ ( i I. I l_.. r..í í>í> .CH e-. no? í s-> n.. ]991) que se genera un nuevo íiijrendizoje de !M c v p r n r . La exposición puede realizarse de forma imaginada o cu vivo y debe reiterarse Hí í r iUamienlc más estudiado es cíe orientación condueUial y se conoce como Exposición ai la terapia lautas veces sea necesario iiasta que la respuesta haya desaparecido. V . . .J<. jj/íitoj ^oí-Lidius c t p u y d H id míf-gjacióii de los modelos e o n d u c t t i a í o s y ios inodplos ü e M ' O ' í i o i Q g t e o s .¡/(-I • I « t í . I I > t . rompiendo con el circuito obsesivo compulsivo u partir de remover el reJbrzamieuto negativo. l j . Hl p n n c j p a i probiema cíe i fjpp r^. 1 1 ^ _ ' j n Sl.>ri . r ' . l í j t t ^ u j í ^ ¡u i i > j t U i. ' _ ' • . p f ( i ^ ü ^ f r s o r < ¡r •^ J L t. • • < . //(. y.} \ "•• '.i.K !•/_< ' ^ un ef.y esiu upo Je a l . i ' » S í ' L V í . < .L i t ^ . Vnryurn -Ihhias.-. .[ s ^ ' . . / J. ..n c i u en -1 cuni kí perdona -vCiíñcii que las cosas a k¡s cuates fcnic.o He esfM c»i C-^U)«ÍN»S c o n l i o i . . se identifican las situaciones ansiógenas de forma jerárquica (medidas en El alivio completo de los síntomas del TOC es infrecuente y alrededor del 30% de los unidades subjetivas de ansiedad) con el objetivo de ir exponiéndolo de modo gradual a las pacientes son refractarios al tratamiento (Hood.. | { .'ilL-lid1' í .i í l í v .Í!IC|P ÍPIICF « . l t i .y «juidudo #"ii ¡eaí¡z. .« . ." 'Oii r ./- ){ ''...' I I I ..--.í!íir í i r. Una vez realizada la psicoeducación. .I L ^ S j .' {'. ¿jo suceden 'fi¡\i'nn¡^ n c » realice la r-onducÍH. ¡ . . 220 excesiva que diferencial id estos pacientes de quienes padecen oíros trastornos .de La terapia se la en los en de la, del sea el se a TCC, o Tj^ntr , He lo1-1 modHoi 1 rngniíivns, otras linear, de i uve su envión estudiaron lo que ne el psiquíatra se con la imposibilidad de un cogniti- f ufü^r, oOiiio íütiv^it ijpuSóiriieriso "' Jiou (i5t;iÍLj.ii y Jiii'«"'~" i / i'-, - i i l í * •; L > f . ^-' iit-j"'; ¡ • ^rj en TOC 2007).-El es U'rM-.erftiniC'ite más el ideíco-obsesívo, las , , - « ,<!<!• ; i.- « • ! « • - , • { . , |M" • !-• "'¡h' ' f ^ ' n ^ 'i f , f « " í ' í "- ; " " ( ' • '^ro 1 «'-iiitL'.» 'os ¡f f f « ' , M ijir,, ; J J - '' .-••'•; y 2011). r'e- { v .c ,., f .r^i - ^ : 'í liando -n r^nsr.rkiniío r,c piAseria cu eJ I"ÍT.I ! s í'r su ^ o n c í ' ' ! ) ' ^ ' ' » [<' ^Ijrtivo del del TOC se en 3 iomcu que éste tengo lugar en ia íeandad o que uilos miamos «o uausoú. i or ejcmpío, " Controlar y moderar las las las y la si se les presenta la imagen de ellos a alguien, hacerlo realmente y autoagresión. por lo tanto intentan evitar que esta imagen se presente en el flujo de su conciencia. Como mencionamos antes a propósito del modelo conductual, la imposibilidad de evitar o Lograr una disminución de la intensidad y frecuencia de los síntomas. que estos contenidos mentales se presenten los lleva a intentar neutralizar las temidas o Lograr una actitud indiferente hacia los síntomas que antes resultaban perturbadores. consecuencias en el terreno de la realidad mediante rituales o evitaciones conductuales. Las principales mejorías se pueden observar por la disminución de la urgencia de rea- La TC derivada de este modelo se centra en las creencias, ideas y actitudes de los lizar compulsiones, así como en un aumento de la habilidad para resistir a los síntomas. Es pacientes acerca de sus propios pensamientos intrusivos más que en éstos en sí mismos así importante psicoeducar al paciente en tolerar, no solo los efectos adversos, sino la espera a -' como en demostrar que los esfuerzos por controlarlos son innecesarios y contraproducentes la aparición de la respuesta. (Salkovskis y Kirk, 1997). Como hemos mencionado en la introducción, en la actualidad Los jáitidepresivos Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) son los modelos de tratamiento integran componentes cognitivos y conductuales. el primer paso psicofarmacológico para el tratamiento del TOC. La fluvoxamina fue el primer en demostrar un efecto beneficioso en individuos con TOC por el grupo de 2.1.2 Nuevos aportes de la terapia cognitiv o-conductual Goodman y cois. (1989), y a su vez, fee el primer en ser aprobado por la FDA para el TOC (Koran et al, 2007), ese más de 20 En la actualidad investigaciones la aplicabilidad, eficacia y acep- probaron la de los en el del TOC (Soomro, Alunan, tabilidad de intervenciones del Modelo de Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT, gopal, Oakley, Browne et al., 2008). Por su y perfil de adversos, siglas en inglés) considerando sí el mismo produce algún beneficio en el grupo de pacientes los ISRS son la primera opción farmacológica en el tratamiento de este trastorno (Koran refráctanos (30%) a los descriptos. Si bien los resultados son de et al, 2007). mayor eficacia que el entrenamiento en relajación progresiva (PRT), ésta nunca fue formal- Es importante en cuenta que no existe evidencia de que algún ISRS tenga mayor mente validada para este trastorno (Twohig, Hayes, Plumb, Praitt, Collins, Hazlett-Stevens eficacia por sobre otro (Soomro et al, 2008); por esto, la elección del basarse en et al, 2010, Ost, et al, 2015) y ambos modelos, por el momento, son planteados como un los efectos adversos, la tolerancia, las interacciones y la del adicional al tratamiento de base. paciente (Pittenger y Bloch, 2014). En general, los son más efectivos en el TOC cuan- ACT propone trabajar con estrategias como el compromiso conductual, la aceptación, do se utilizan a dosis mayores que las indicadas en el prospecto de cada fármaco, ya que los la defusión, la conciencia plena y el uso de metáforas (Hayes, Strosahl, y Wilson, 1999), con rangos de dosis se basan en estudios con pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM; el objetivo de que el paciente tome contacto con aquellas acciones y eventos privados de su Koran et al., 2007; Pittenger y Bloch, 2014). Sin embargo, es de buena práctica comenzar vida valorados conio que se encuentran imposibilitados de realizar por la con las dosis diarias estipuladas la por el de y compulsiones. Se que la que el Lo importante es a la en el no el que controlando continuamente sus obsesiones, exacerban y perpetúan el cuadro, en lugar de en mstalarse^fMussa, 2008). Al ser frecuente la utilización de dosis "supra-antidepresivas" mejorarlo. (sobre todo en pacientes que muestran una buena tolerancia), y demostrar un claro mayor Desde esta perspectiva, se lia evidenciado que ACT muestra una mejoría clínicamente beneficio (McDougle et al, 1995; Bloch et al, 2010), más es ia titulación,, significativa en comparación con el PRT, un efecto mayor mayor es la tolerancia al fármaco. Al parecer, el efecto antiobsesivo se lograría luego de la los en la de y los y de los 5HT-1D, re- psicológicos (Twohig et al., 2010). Si mayor de. estudios con duciendo así ia del circuito cortico-estriado-talámo-cortical Clark, una adecuada, ACT ser al TOC. Iqbal y Ackermann, 2001; y 2000); que esto se es mayores dosis por mayor tiempo (Jufe, 2006; Vallejo y Berrios, 2006; 2011). Por otro lado, la latencia del "efecto antiobsesivo" es que el antidepresivo en el Hní;iaíH iS) pí'f ni i tcSgu Gb proülíGiJ dnüiTfjüíiüclCJeS eícCIíOCaidiOgJTüilJiS y cilí iliiiiclS i Ku- rauy uSmipson, 7013). Por esto y debido a la eficacia similar, se recomienda el uso de otros o Combinar f^RS con olro iarmaco (potenciacióii/. ÍPRS por sobre e¡ c iíalopram. En el caso de niños y adolescentes, íus únicos íarmaros '-• Cui nbiiiiir 13RS con terapia cogn i ti vo/condi ictiíai. aprobados para el TOC infantil son la, fíuoxetina (desde los 7 años), la seilralina (desde los •-1 Tratamientos farmacológicos nuevos o experimeiiiaies. 6 años) y la fluvoxam'ma (desde los 8 años) (Pittenger y-Bloch, 2014). Para los piiLÍeníes o Abordajes no farmacológicos. que düíanle las primeras 12 semanas hayan alcanzado una respuesta parcial, se considera Otras estrategias de potenciación no .están bien establecidas, pero resultan apropiadas a como primera medida terapéutica, esperar un tiempo prudente, pudiendo mostrar respuesta la hora de que las opciones de primera y segunda línea ya hayan sido utilizadas (Pittenger y los meses posteriores (Mussa, 2008). Bloch, 2014). Entre las mismas se encuentran la poicnciauóii con buspiíoiui, pmdolol, inu- La clorimipiamina, aiuidepresivo írieídieo con gran potencia Inhibidora de la Recajv siio!, sulfato de morfina semanal, tramado! y antagonistas glntamatér^icos corno el uluzol íii< ió'i de SeiotOhinrt ÍÍRS), d^-inos-ró pioHncir un beneficio ntifiOilante on esíos naiirnles haua ja déí.nda < h * S-V>0, arnobándosc por la Fl.)/\ ei¡ i9o 1 ) (inctiiso cu aiiíos mayor' ¡, di- 10 aíios; AI^UPOS 'niindíos p í r i u i n H i i SM ^ñi,fi( i:» S ^ M ^ Í K ) ) ^ ¡os Í Í > l ^ S (Ack"tíirnM3i y G i i - « . u j r i i K J , M l f j f l ^ i ü í - f 1 ' ) ; ) ' » 1 «r r n i p ' f s r o « " H Í i'níirgC nr- H r p ^ i v í l'U^tj.iKiaí d f ;j2C ^ ilir S utriT^.ilt:'" Í 0 n ; - , n ! o » M ; ( i o f o g í i olses* /n -ompíiSs!^; (QO; sigiLiric;ilivc luego de estos iiaíairiicuí Ajxiúd^ í t j c i p t S í L , soij ( , í ) » » c j d ü i r i u ; i s cu (;iU}|rj';¡ l i n e a ui e. i í M Í D m < e i H O dci 1 O*_' r »'i OI'L'JÍ ( i v o r a u e/ / / / . „ '^007;, iMiCii^as qn<', la; 1 guías d" ^xpeiios recomiendan sólo la lerapi,", ^o uHciapici bula uwii fjaiuAC'ute o «.iüiiiiíip «í^^n n.Or'-HiC" M I J s l-'* • ' • " i - s i " ^-'i^ í í l ; i „ f-y,^^ ,jp ja r^rapia rombinnda pn adullos, incluso arjiíellor, pacientes que recibieron le logia tiende a agravar ios (Mesiadt et al., 2009). Sin pacientes sapia lombiuacla obnjvicron lespucsia clinicn con mayoi ífcujencia (Toa e¡ aL, 200 r >). rccibr»! antagonistas de los 1RS, lo ,r )0 .- Pr>rjrr «o a !n p')L4a r ión ppíüáfnca, los dos esnidior más importantes publicados en la nne rnmbipn contribuir a la mejoría de los tics (Valerio et ai,, 2012), Por otro Jado, de la evidencia que compara íerapia c-ombjiiada versiiL «u psi^oicjapiu h^a.T.a, de 33 de a su pre- sola, los dibtintos estudios no encuentran una diferencia significativa entre ambos grupos sentándose muy angustiada y con dificultad a su historia. Impresiona (1997, Cotüaux eí al., 1990, Foa et al, 2005). A diferencia de la farmacoterapia, el agrega- acobardada, frágil y con mucha dificultad para desenvolverse, debido a vergüenza, culpa y do de terapia combinada no sumó beneficios respecto al grupo que continuó solo con tera- timidez de compartir los síntomas actuales. pia de EPR (de Hann et al, 1997). Sólo un estudio de 2004, encontró que la combinación Refiere que se encuentra muy ansiosa "contando las horas para venir a la consulta" fue más efectiva a la hora de reducir sintomatología OC respecto, tanto a la psicoterapia desde el episodio que vivenció días previos en el cual se le presentaron pensamientos e sola como a la mono terapia psicofarmacológica (Eddy). imágenes intrusivas de asfixiar y matar a su bebe de 2 meses. En resumen, la escasa evidencia aportada por distintos trabajos controlados randomiza- Indagando un poco más en su historia vamos tomando conocimiento del universo de - dos muestra que la terapia combinada para el tratamiento del TOC es superior al tratamien- obsesiones, compulsiones, miedos y dudas que constantemente la fuerzan a una situación to psicofarmacológico con ISR, pero no a la terapia de EPR (Foa et al, 2005; Romanelli que ella describe como "la sensación horrenda de estar volviéndose loca". Relata que pese et al, 2014). - ! a haber'sido diagnosticada hace más de 10 años de TOC en los últimos meses, mientras Ahora bien, existen determinadas situaciones en donde es necesario considerar la tera- una intensa agudización de su la cual cons- pia combinada de inicio: ta de diversas ideas obsesivas, actos compulsivos ritualísticos y dudas centradas princi- palmente en la posibilidad de que algo malo le a sus hijos siendo ella la responsa- ® TOC con que a IRS. ble. Todo esto condiciona en sumo su afecto como su conducta, restringiéndola ® SI no a la cada vez más en su ámbito laboral y social al punto de llegar a. estar prácticamente confi- © Los que el de con nada a un aislamiento hogareño donde sólo encuentra y control de sí misma bajo © TOC severo en búsqueda de reducción sintomática para permitir comenzar el tratamien- la supervisión de sus familiares más cercanos. Refiere que en la actualidad pasa aproxima- to combinado con psicoterapia. damente 4 horas de su día realizando rituales y compulsiones para disminuir su ansiedad frente a las obsesiones que aparecen de forma constante. En el caso de que el paciente con TOC presente comorbilidad, se considerar Bianca vive con su pareja de 40 años, y tienen 2 hijos: de 5 años y de 2 meses. No seriamente el tratamiento combinado, ya. que cerca del 90% de los pacientes con TOC completó el secundario a pesar de haber tenido buen desempeño los últimos ya posee un diagnostico psiquiátrico adicional, haciendo al TOC puro más la excepción que que fiíe convocada desde la adolescencia a trabajar en televisión, como modelo y promo- la (Valerio et al, 2012). Las de son los tora. A su vez,.refiere haberse desempeñado en otras áreas tales como: artesanía, pintura y trastornos del llamado espectro obsesivo compulsivo, la depresión (incluyendo distimia), maquillaje, siempre con adecuada funcionalidad y rendimiento. A sus 22 años se mudó a trastornos de ansiedad, y trastornos por tics. Lochner y Stein (2010) demostraron que la vivir junto a su pareja y abandonó su carrera artística, trabajando como camarera. Allí cur- farmacoterapia del TOC mostró en comorbilidades como el TDC3 trastorno por só su y de la del al excoriación y la y 2010). Por la después, y se sin ocupación laboral, su el único de fármacos IRS mejora otras comorbilidad como el TAG, el trastorno de ansiedad so- económico de la familia. Niega otras enfermedades de importancia así como otros trata- cial, la el por postraumático, el trastorno por pánico y la mientos médicos tanto en la en el pasado. Tabaquista de 15 cigarrillos dia- La más es la ck rios que, según dice, "la ayudan a calmar su ansiedad"; otro hábitos tóxicos actuales. que los en el con TOC con el agregado de IRS al De su que era muy y ya sea un TDM una secun- y no los de ni los daria al TOC. los demás y que necesitaba lavar cotidianamente sus útiles escolares, todas características bien contrastantes con las costumbres de sus familiares. Creció en un hogar de me- dia y describe haber tenido una vida familiar de características generales durante el tiempo lavado concienzudo de ropas y objetos ÍMMS fc-n íormH relíemela desconfiando de los sucesivos resultados negativos. de creciente angustia. nortn^or^s HP! «/iris. i a i j t f í . si bien siempre two esas ideas de contagio y en el transpone público por miedo a que alguna mujer se hubiese sentado antes es- LOhlnrnnMOiÓM.eu I. o a no sentarse interacción social.'soe 1 ( ( . ínc niiSi'n'is ei. toma incontables recaudos a la hora de utilizar baños Ideas de contagio de WV: las cuales Ja llevaban a no usar baños públicos por miedo a públicos o utensilios de nso compartido y empezará poco a poco a tener dificultades en la que le salpicara orina al sentarse y que esto vehiculizara la infección. A parí ir de ese incidente Rían en empieza progresivamente a sentir reiterado de sus manos utilizando sucesivamente jabón-lavandina-jabón-aicolioi lo que e1 aui'ido que la rodea.» I ( un k > i i ! H j 5 í e ei pi uñero. niíUKlo enipi^zn c'^jiín í"»iéli se e x í e j i u í . Atraviesa su adolescencia sintiendo temor a besarse con los chicos que le gustan por miedo al contagio.: i V. si ü«eo sns HnLomas se inoroíiipníciroii •/ce inr.I H U O i i v H i M i ' i ü í . en un estado de sus hijos que la menor duda de suciedad eran descartados a la basura. no'liVí "iiíiufíjíir nfv'-h fr<ndo ert período mensímní y híiya deiado sangro sobrp el nsicnto' ideación (pie Inm- d a b f i j í H / h-n^-j íHTiisjuS sr-i" y."»1'" Será ¿\ p o k l i i de S'ís « .M ÍH-J-II /{«-.u luí. s « .m tniiciu» menos ''onüi<'ioiuuiíes: ft i:if. eii' r . P i b ü i j i z o s . f.fVi^í'. y menos aún sexna! y que tenía mucho miedo ríe ciln en contrasie con ests cornnañeja a !a cual desenlie romo "hippie y promiscua". aiius. :i pcs/u" de reconocer qn r rn habían ^'jsiidc s"ti:?c . se hace cada vez más amenazante: comienza a nacerse serolo- que le ocasionaba dermatitis y escoriaciones. n ú n no i i a b í u lentüu ninguna experiencia amorosa.r.I'I^A ¡íioac |^oj ii. De esa época refiere que.n mnnic* y sir hCf ¡ I I Ó H Í I psl'. consulta). sin embargo recuerda vagamente haber tomado dos comprimidos de la misma y recuerda también que en aquella No Respuesta oportunidad. ha i n i c i a . ex. con la a las y rituales y ti abajando dec Remisión: Y-BOCS < 16 Comorbilidades que presenten buena de la reestructuración cognitiva en los de excesi va. lo mal llrv i -. La primera. (Inhibidores Selectivos de la ** de si Recaptación de Serotonina) con Trastorno IRS (ISRS y Clorimipramina) de la APA (Anüpsicoticos Alipicos) . debido al puntaje de la YBOCS por encima de 16 puntos (plausible de farmacoterapia).. Agregar reestructuración cognitiva perimentó un nerviosismo el por el que no dispuesta Cambiar a otro ISRS Agregar Farmacoterapia de Potenciar con dosis bajas de volver a pasar. que produjo la.\ Aplicación de YBOCS para rvaluac ion según la gravedad En la se la YBOCS un de 30 puntos (TOC grave). se decide comenzar tratamiento psicofamiacológico de primera primera línea JLU VkJ i línea con un fármaco ÍSRS distinto de la flouxetina debido a la poca tolerabilidad del efe cío (dosis máxima loleiaua) J adverso mencionado. Se decide iniciar tratamiento farmacológico desde el inicio debido a dos razones. EOC). A largo plazo. gran incapacidad. Maníeiiei sesiones de refuerzo a ^ { Rotar a clorimipramina t gún tolerancia en el lapso de 4 semanas. por lo que se encontró en condiciones de iniciar TCC especializada en Respuesta total: >35% en Y-BOCS y CGÍ ] psicofarmacológica cuando: el trastorno en privada. que remitieron a los 10 días tras ajuste de dosis. Bianca reconoció no recordar lo administrado. sus más de una (Es^aJa de Impresión a% en Y-BOCS. Depresión. *Iniciar monoterapia • ! seguir un empleo. luego de establecer buena Recaída: aumento 25% de Y-BOCS TCC. Recuperación: Y-BOCS < 8 respuesta ATD (ej. üi'1-' :a A su vez. i. La segun- da razón. ñie la ausencia de accesibilidad a un terapeuta cognilivo í Iniciar terapia combinada de conductual por parte de su obra social. en el ámbito laboral. Al reducii la sintomatología. por 12 a 24 meses e iniciar A las 16 semanas de la primera administración. Mantener farmacoterapia comenzó a referir disfunción sexual leve (esfera de deseo del ciclo de respuesta sexual). de mayor relevancia. Sumado esto a la preocupación de la paciente por el de peso. Se continuó titulación a 200 mg/ día se. bobicc&iuf. Bianca pudo con.-Bianca experimentó efectos adversos a corto plazo los 3 a 6 meses como náuseas y cefalea.círactaiiediid: r*-1 i1'"1/ respuesta a IRSs El paciente se a terapia individual. ni a ICC. se tomó nuevamente la escala YBOCS discontinuación gradual con una reducción del 30% de la sintomatología obsesivo compulsiva (9 puntos). hora por día. Actualmente. careciendo en ese momento de medios económicos Iniciar monoterapia con TCC I primera línea para pagar un terapeuta privado. Respuesta se nució tratamiento con sertralina (¡unto con la fluoxetina. dosis inicial de 25 mg/día por la mañana. de que y la pensamiento-acción. pero menos de (tiempo que le llevaban al a. posología y duración del tratamiento pre- vio con fluoxetina. R. (EPR) * -j Terapia cíe EPR 13-20 sesiones semanales \ + ISRS Desde la farmacoterapia se indaga la dosis. APA*"5 Es así que inicialmente. alimentando a 50 mg/ día ( Mantener psicoterapia especifica^ ! de TOC durante la primer semana por adecuada tolerancia.ciCí oí. el ISRS con incidencia de aumento de peso). a pesar de tener una respuesta parcial luego de una correcta1 catamnesis. se o TDM el se- (YBOCS 8-15) miológico y la de la (HDRS). este de y se acompa- íiaii de una tícuGacióu de duda conc^uíc y í r m n t -míe juí-iOicamentr tor«o. No haya accesibilidad de profesionales do exitosamente TCC encontrándose en la sesión número doce. . E. 10(3). J. randomized. disorders using a structured clinical interview. 350-358. Iqbal. placebo-controlled trial. 206. Journal ofClinical Psychiatry. R. 15. 11(1). Manual diagnóstico y estadístico de lo . . (2001).. y bteei. The natural history of obsessional neurosis. Obsessions intellectuelles et emotives.. E. S.. 354-361. Berrios. Mollard. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short versión. Trastorno obsesivo Compulsivo. 22(3). Liebowitz. North America. M.. A. I..J7(2). Donnelly. New York: Guilford. R (2011). J. y Pittenger. Swinson. Sepede. Controlled Trial of Cognitive Therapy versus Intensive Behavior Therapy in Obsessive-Com- Barsky. y Stein.. Deale. r . ín.. L.'i>t<! ' (-• '>i>'íl '~> r ' «-"'-"i 1 research and mentales (3a ed. J. (1994/1995). D.. and treatment (pp. 14(4). srve and compulsive sympioms: validaLion uf the Clark-Beck Obscssive-Compulsive Inven- American Psychiatric Association (2013): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Kichic. y Amir... R. P.. Washington. 25: 263-284. y Ackermann R. F«. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry. . mecanismo y forma.. y Rivera.. Historia de los síntomas de los trastornos mentales: la psicopatología de. R.. Langner.. R. Psychotherapy andPsychosomatics. De Santis. chopharmacology. (1875). Obses. -i .OÜ^) Cop»oibiHíiv foi ol»5tFSÍ^e í 4 ')tpp»'lsive Hi'ioidcr in bipolar and (2008). Rasmussen y Bisen. 114-117. Barcelona: Robinbook.. and neurologic'al disorders (pp. D. J. Marks. N. Carano. N. Insight Baxter. Hypochondriasis and obsessive compulsive disorder. R. der. Starcevic V.. Clinical Psychology Review. Journal ofaf. (1998). M. Leiberg. Kozak. A.. D. (2005). Alberto. revised) (DSM-IV-TR).. . (2008).. 507-512. Scieening for obses. L. Psychological medicine. M. M. M.A. 5(1). 55(8). Antony. V./ v Disolví í ' M. Meta. American Journal of Psychia- Catapano. A. A Randomized/ sessive-compulsive disorder: Theory. y Maj. A. M. 850-855. (1992). R. (DSM-5).. In D. M. Barcelona: Masson American Psychiatric Association (2000). clinical diffe. su comportamiento obsesivo. 42(4). F. Santos. Cortical-subcortical systems in and alexithymia in adult outpatients with obsessive-compulsive disorder. Kelmendi. European Archives of the mediation of obsessive-compulsive disorder: Modeling in thebrain's mediation of a classic Psychiatry and Clinical N. K.. R. R M. J. (2002). DC: American Psychiatric Publishing. 21-27. tory. Mollard. duToit. European Psychiatry. B. J. Penis. DC: American Psychiatric Publishing. J. Anxia. Foa. H. R P. (1995). M. Bloch. V. C. P. Downie.. j J '_.../. J.. Lichter y J. Diagnostic issues and epidemiology in obses. study of fluvoxamine and exposure in obsessive-compulsive disorder. sessment. p O O I ) . M» H. Nury. Journal ofClinical Psychopharmacology. Rachnian y M.' F. Gambi. . 151-161. M. S. A systematic review: antipsychotic. S.. Richter.. 17-30. M. 29(1).. C. G. 434-41. Cioffi.PsychologicalAsses¿unen1. 3-32). The Leyton Obsessional Inventor/. J. y Dyck. (2004). R. E.. ' ' . S. Hajcak. R. 274-293. Menchón. F. (2006). A Antony. Comparison of obsessive-com. E.•-.. and their combination: A randomized. Lafont. Jr. S. Leckman. 162. try. Landeros-Weisenberger. V. 34(2). Molecular psychiatry. Beck. 49(3). nitive behaviour therapy and phamiacotherapy. A.. 485-496. (2010). \..ul i'\M. of body Foa.. B. A controlled- fective disorders. R. 255(5). 75(8). G. D L y Oüeudicl. B. G. Multi vari ate meta-analysis of controlled drug skidü s Coi rhamblcss. Neziroglu. Cottraux.). R.' De Berardis.. fractory to serotoninreuptakeinhibitors. Treatment of obsessive compulsive disorder by exposure and ritual prevention. 12. Borda. obsessive-compulsive disorder scale: The Obsessive-Compulsive Inventory. México: Fondo de Cultura Económica. y Wilson. (2013). New York: Guilford. McGuire. 291-300. L.. Molecular Foa. G.augmentation witli treatment refractory obsessive. (2010).ui C1C ír>. pulsive disorder patients with and without comorbid putative obsessive-compulsive spectrum compulsive disorder. L. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Divorri<>r<¡ riark. L. M. Insight and in pa. i20u¿j.. de Geus. Campeas. Kozak. Catapano.. F. y Salkovskis.. Spinhoven. Falret. E. E. . analysis of thedose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsivedisorder. Cottraux. Davies. late improvement in OCD patients treated with cog- Berlea D.. Note.G. (2001). Emp'iically Sapp^iird Psychological Interventions: obsessive-compulsive disorder. J.. 685-716. . 70. Maina. M.. Fabrazzo.•/'•'/'"/' •' '-. 305-312. M. Coles. 207-230).}¡iui'rt<. 2. H. F. Salkovskis. International clinicalpsy. T.. Venturello. logical assessment. R. Sluys. Frontal-subcortical circuits in psychiatric de Haan.. . C. tients with obsessive-compulsive disorder. / tj \'( liíUÍI V Jti^CLiii / / . 62-68. . (1998). "neurosis". En R. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder.'\ (4th ed. R. (1990). M.230 231 Referencias rtivdiui'huí ina^ülux\' uncí iJiíjlu£¡n.L. (2001). Swinson. B. E. 288-297. Cooper. A. et al. Thought-action fusión: Review of the literature and future direc. P. D. 5tli ed. ' . J. 309 31 7 Cüiitioveisú'S and Evidcnc^ Amnial P. Archives de Neurologie. 1040-1048 Black. E.euroscience. J. Foa. Jiménez-Murcia. et al. •• > í .. Comprehensive Psychiatry. Venza sus obsesiones. r.. Clinical of in obsessive-compulsive dísorcu-i on'nrp i l f l t D U I H i '~\ If. M.. ' . V. Psychiatric Clinics of pulsive Disorder. 132. (2001). Du Saulle. sive-compulsive disorder.. 1(1). Ob. P.). (2005). A double-blind. obsessive compulsive disor. S. 48-64.. rences in obsessive-compulsive disorder... y Greenland. R. research. D. B. y Westenberg. et al. y Swinson. E. Sperandeo. S = s Cardonal "M >^í r l | / n i e n y y. J. Cummings (Eds. _r/(¿ . 791-801. P. Landeros-Weisenberger. A.. Ackerman.. J.. G. 14.. 25(4). A. Psychopathology. (1999).rriw of Psvchnlng}*. Antony. van Megen. E. (2002). (1970). Psycho- Castle. y Ravizza.. B. The validation of a new psychiatry.. Lanzaro. Bouvard. (2001).. 14. Acta Psychiatrica Scandinavica. Prediction of outcome and early vs. Bloch. Salini. E. R. -'"'.. S. (1997). V. y Maj. et al. Th H .. L. D. M.. clomipramme. D. J. / . D. M. L. La folie du doute:(avecdélire du toucher). Oppen. L. placebo-controlled trial of quetíapineaddition in patientswithobsessive-compulsivedisorderre- scriptiva desde el siglo XIX. Adrien Delahaye. Hoogduin. Journal ofanxiety disorders. Bracken. J. R. O. N. (1998).. y Marks. Psychological As~ Bogetto. (2005). M. H. M. Franklin. Campanella. M. :• Angst. Clark. Denys.. 622-632. B. M M. disorder in Argentina. R. 143-151.. Un revolucionario método para liberarse de Borda T. A. van Kradenburg. M. 96(5). Niehaus. M.•.>\. F.. M. P. '/-v-'-r hensive Psychiatry. 50(2). D. K. Alonso. J. Giacco. Coric. (1974/2001). Penis. Nan Yao. A. R.. L. G. (1889).¡. D.. Note. tions.. Washington. Y Leckman... . (1996). y Leckman. British Journal of sessive-compulsive disorder in childhood. Delgado. Nakagawa. 118-127. do Rosario-Campos. (1986). LÍY. C. 74(5). (1866). Minichiello. (1996). N. 117-120. Baer. trial. Obsessive-compulsive disorder: treatment and treatment ofPsychotherapy and Practice Research. Su-. Kunovac. D. Marks. M fíoíding. Psychiatry.. y Linnoila. y Simpson. C. The Yale-Brown Obsessive Compulsiva Scale: I.n í • i / i .-M.-• '-\ cale Psycliiatric.. Behaviour Re- compulsivedisorder: a double-blind trial of clomipramine and clorgyline. Fyer. R. VA: American Psychiatric Association. try. L. try. S. Obsessional-compulsive complaints. (2001).. use. 134-144.. E.. Strosahl. M.. y Price. 1812-18. Practice parameter for the assessment and treatment of children and D isorders. E. Behaviour compulsive dicordej in iivc UC communiti>s /trr/i/Vr. A. A. Riddle.. Nakatani.? . J. Liggan. W. Sood. and reliability.. Y. Rossi. et al.• Geller. sessive-compulsive disorder.. H. C. J.es. 9(2). P. 360-373. Nakao. periential approach to behavior change. D. Du delire émotif. patients wilh obsessive-compulsive disorder.. (1989b). IvL A. Tanguay.' ' ' ! '/" Journal ofClinical Psychiatry. 1224-1232. I. et al (2005).. Focus^ 10(3). L. A. The Interna. Nestadt. L. G. 152. (1999). N. C. American Journal of Psychiatry. EL (1995). Foa. 515-520. K. (2004).. París: Techniques ' guideline for the treatment of'patients with obsessive-compulsive disorder. A. S. Cognitive behavior therapy augín pulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study II (POTS II) randomize dcontrolled tri. L. P. E.. J. R. (1966). R. K. y March. H. symptomatology. J... E. 40(6). R. Ravagli. American Journal of Psy. 143(4). 1 . L. Obsessive-compulsive spectrum disorders in obsessive-compul- resistance.-O'Dwyer. G. 1094- Research and. 397-401. J. T. J.. L.. O. chives of General Psychiatry. C. 273-280. Comprehensive Psychiaíry.. D. . del Inventario de Padua. y Holland. S.. of behavior therapy and fluvoxamine. sive-compulsive disorder: the Pediatric OCD Treatment Study (POTS) . Archives of general psy. 19(1). Rasmussen. A. Greenberg. zapine monotherapy in refractory obsessive-compulsive disorder. Gammon. C.. H. J. T.. J. C. Development. (1977). New York: Guilford. Cooke. P. Meyer. Z. y Kay. 306(íl). Schwartz.. M. G. Ar. Practice guideline for the treatment of . G. McGuire. Risperídone augmentad011 ín treatment. Psychotherapy andpsychosojnati. Hodgson.v v . Price.. S.. Koran. S. y Pabst. Grossman. Asselin. L.. et al (2009). K. Curry.. New York: Guilford. y Rachman. placebo-controlled study. R. J. JAMA. R. 43(6). W.. 101-107.. Comorbidity of obsessive . V. (2005). JAMA. 605-612. 60(Suppl 18). Mora. try. A. E. J. 176. Heninger. 27^32. 103-118. compulsive disorder in bipolar disorder. 169(1). T. (2003).. « ' " . O. Washington. S.X . H. 34(2). C. A cognitive-behavioral of compulsive hoarding. y Aboiijaou^.. . Nabeyama. L. y Srinath. /-/MV//.. S. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: II. qmlrmiology of obsessive- Frost.. ri. (1999). Areview. tional Journal ofNeuropsychopharmacology.. (1969). (1999). M. 155(4). J. Hasey. Australasian Psychiaíry. behavior therapy. Psychopathology. (2010)... (2012). (J 989a). G. Leahy. 1006-1011. Lochner. 45(12). J. B. M. G.vnson.. D. Jaisoorya. et al... Psychiati. Cognitive- Therapy. Subjective Hollingsworth. British Journal of Psychia- Hayes. Reddy. Concomitan! randomized controlled tria! of Japanese patients with obsessive-compulsive disorder-effective- obsessive-compulsive disorder and schizotypal personality disorder. Acceptance and commitment therapy: An ex. y Carey. Freeman.. sertraline. Cohén. 292(16). comorbidity cal Psychiaíry... Modification of expectations in cases with obsessionals rituals. Chrisman. . R. C. Mazure. 163-174... Y. Guideline watch (2013).. . E. y González. Journal ofClini. Some Neurobiological Aspects of Psychotherapy. D. Minn-zupinr for obsessive-compulsive disorder: an open trial followed by d • ' ' • • I I . American Psychiatric Publishing. 317-323. K n m o . Lensi. Journal of the American Academy of Child Psychia.. Lack of efficacy. M. E. (1995). E. American Journal of Psychia- Insel. S. 5 A.randomized controüed resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind. F. K. (1981). et al. Fieischmann.. T. (2000).. y Stein. H. y Aldskal. Krüger. G.. A. névrose du systéni enerveux ganglionnaire visceral París: to putative spectnmi disorders: results from an ludían study. Goodman.. Revista Internacional de Psicología Clínica y.. T. W. Grados. Price. Correddu. D. 2. Obsessive. J. M. N. M. N 'VX"J\'. Mazure. K.' . . The scrupulosity syndrome. L. 34(4}* 341-350. 5(2). j M. S./Cassano. S. 263-288. Mechan. R. yPallanti. E. Baer. 1012-1016. Ph. y Persad.. C. 19694976. E. Journal ofaffective disorders. K. Psychiatry. S. (2002). S. 46(11). and their combination for ehildren and adolescents with obses- Hollander. Ob- Goodman.Therapy. C. 7 i i < . L.v of ^u^ntl ¡'xyt'/tidtjy. Rasmussen. P. A. A multidimensional model of Ibáñez.. 44(4). D. Olmedo. Péñate. A.. 46(11). L. » f V . Di. L. .of clo- Journal ofClinical and Health Psychoiogy. W.. L. and course with special reference to gender-related differences. E. R. E. 228-238.y Castle. 269-276.. 389-396. 5(4). (2000). C. Choung. A... L.. Arimgton. B. A ( i 0 ^ . I. Goodman. W. Hill. J. 5(04). Joma. D(_'- Goodman. 4(4). S.. Behaviour Research and March. Aronson. The relationship of obsessive-compulsive disorder Morel. S. M. Alderton. Obsessive-compulsive disorder: diagnosis and treatment. M. G. Obsesiones y compulsiones: estructura obsessive-compulsive disorder. 162(2). D. sive disorder and other anxiety disorders. D... y Haití. Journal Hood. Long-term outcome of ob~ imagery in obsessive-compulsive disorder before and after exposure therapy. y Wiison. L.. > chiatry. B y Buriinin. 389-395./ ' • ! « . chiatry. Treatment Plans andlnterventionsforDepression andAnxiety .. Greist. M. B. H. 387-391. Internationalpsychiatiy clinics. 15(5). Fitzgerald. 66(4). B. W. L. A Jenike.Franklin. G... E. M. Archives of General search and Therapy. 530-532. M. (1983). L. C. Mataix-Cols.. l'/l. D.. W. R. 457-469... et al. Validity.de la Saliid/Iiiternational McDougle. Familial-developmental history. (2003).. B.. al. adolescents with obsessive-compulsive disorder. L. S. Joiirnnl ofpsvcliiu.). sivo-compulsivo y su espectro (pp. D. i . 1365-1371. L.. Pérez-Rivera. ( Saxefia. ^.. Phenotypic differences in early-and late-onset Pérez Rivera.. ' I V ^ di"or'l^ l'SVchUlíl ¡( ( 'lillir. V/ei/jiian. Cia (Ed. R. M. Anxia. l'sychicilric Clinics oj'North Ániericn. M . ! . 156-169.i"> Pur. ?J(3) 5^3-^86. (2011). El espectro obsesivo-compulsivo. . Clínica!psycholügy review. Faragia/u ¡LI. S. En A. M. H. ruciis. y Kaueii.'li UCL. í . ¿Cómo llegamos al espectro del. (2012). G. 41(5). E B.i M! íj'ríii'/ojj'iíejí a svi. obsessivc-compulsive disorder. J ?(J).'iLül. v OrD^^son J tí / 1982\ Fecení advanccs in the behaviora! Ireatniení o!" '2014. Foa. í u l .í u » ^ ü i n i / . A systcmatic rcview and mela-analysis of studies publishrd i<W~ Slekctee. R (2007). ! . vStnhl.í-0!4) The dlicaey oí'Acceplanoe and Cciiiinilineiii Theiapy.M . y Karayiorgou. « o . Ilrídiatii.. í/I. M A / . {'.'005)... '¡fNnt n¡ -'^"C-T/Cí. obsessive-conipulsíves. Buenos Aires: Potemos.jcm. An uniiaíed sysiemaíie compulsive disorcier. Co~ 38-46. 223-238). trastorno-obsesivorcompnlsivo? F Í I H ^ H Í . !'ans: K i i e l l .'.s Blundell. 10. ! J I I I | « . ('H)] ¿).o called c ornorbid depiesciv^ and aimHy fr'c rw'itrJ) 1C)(4} ' l .. Dues iuiti obsescional pliaiinyi'OtlH x iat>y ü e i í :.. 59(12).olypy vs. Havncn. r . R. Sobin. Archives of General Psychiaíry. L..015). C.. iev'iew ciüd iriLía-ítnmysis tie¡!u\>io'in' Research cinc] rl'!icru¡r\> 61 ! 0^-121 Scgias. B. Theprescriber's guide. (2004). Cambridge: Cambridge University Press. P r í o í < o R i l v n ^ ' . T. j. El Espectro Obsesivo-Compulsivo.. rímica! psyrholow. i n i u . f . C i .. Ll yLCv. /¿^V. í>). fx eí H! /^OflP/! . . S. (2011). Pasltíiurm. V O S . Cogniüve behavioral treatments oí obses. l ( . ylCvale. Soomro. (2008).. Oes írouhles c/n ¡uiigíig^ cln?¿ les iniéiiés (Vol. M A ..' / l ^ » '"'oy'jrovnl'y. ^ r ¿ ¡ s i v » .p. üsl. Rajagopal. J /3 jlx l.n!¡i7n. (^U(jU). A. M. ( i í í V Z ) . ansiedad y depresión An\ia iníiibiiors (SGRls) versas placebo foi obscssive cumpulsive disorder (OCD) (Rcvitrw). Coniprehensivc psychindy. 40. O. n . " '.Uí>iví-fonipnlsivf íiisorrtcj (i )Cl>) w i i i t sehi'/. A.-: diagjiostj r dilíM'mníis ai id dif-mpeiiiÍL implir-ations. DSM-5. 22-30. 373-379. R. rtiücnonMi neuroima^ing and üie nf-íuroynaioiny ni obsessive- ^'~ '-' ( J. y Borda.(2000). Hlor-iy ÍV! M ^0!'!}. \/ Je iV^íhir.. Selective serotonin re-uplakc Pérez Rivera. Ouü(-. HíaiPi. Hanseu. (2. G. y Oaídey Browne..9'> '!OP poyuroví'ky. El Trastorno obse. Pérez Rivera.^Ical L i U i í . A^man. M.. sive-couipulsive disorder. G. Trastorno obsesivo-compulsivo.s. i^. Sudak. 2005. 2011). Las revisiones'existentes sobre el tratamiento en colaboración sugieren su influencia en. Lagomarsino y 2000) a que de los la del se ha enfatizado que la psicoterapia refuerza la a la medicación y viceversa (Norcross y Goldfríed. aunque se nombrar a los tratamientos combinados como "tratamientos en colaboración" (collaborative treatments). Por otro lado. Por el "efecto de habilitación" (Fernández-Alvarez. 2011. en otro estudio (Sutter.99. es decir. 2006. 1999. Sammons y Schmidt. Parboosingh. Sudak. Sudak.NATALIA PUTRINO 1» Ititrodiiccióii El tratamiento combinado de medicación y psicoterapia es una práctica clínica frecuen- te en el campo de la salud mental (Garay et al. La combinación puede ser llevada por un mismo profesional. ETCHEVERS . Sudak. se ha desta- fí. Torrente. Taylor y Deutsch Lan- . 2005. La comunicación y el trabajo en equipo son mencionados corno (Mujumdar y Santos. y Balón. lo que se integrado" (integrated treatmenf) (Norcross y Goldfried. 2006). que el médico psiquiatra realice tanto el tratamiento psicofarmacológico como el psicoterapéutico. 1999. red de y 2011). Torrente. 2013. lo cual describe de forma más clara el trabajo en equipo y de mutua colaboración que debiera representar (Riba y Balón.ido que en el los con. 19. 2011). 2001). 2014). Lipovetzky y Agrest. 1999. Riba y Balón. Riba y Balón. Kirsch. MARTÍN J. 2003. la profesionales es fundamental el éxito del combinado. Se trata de un trabajo ínter- disciplinario que lia sido denominado "tratamiento dividido" (split treatmenf) (Norcross y Goldfiied. 2006.NATALIA HELMICH .SHEILA GITJSTI . que el médico psiquíatra se ocupe del tratamiento biológico y el psicólogo clínico conduzca la psicoterapia (Riba y Balón. A su vez. En dicha práctica. el paciente recibe dos abor- dajes terapéuticos diferentes (psicoterapia y psicofarmacología) para tratar determinado problema clínico. 2005. Sudak. Arthur. 1999. Arndt. 2011). 2007). Riba y Balón. el éxito del tratamiento (Hedrick et al. 2011). ' ' . Resulta razonable pensar que el tipo de relación que se establece con el pacien- Recomendaciones Prob'cmas l r ecuentes te está influida por esta gran diferencia de contacto.i i i ' . t . '.Aérente en e! coso de los pacientes internados cada 45 días en promedio. I S } ". ' • '' •' ' . 1 . f^s'prí i F r v M n r¡p 1 ( ' S ])r'i{psionnlts ÍJC debe L U ü S i ü C I a i C¡ iiitlitCju üu •\iinc y maniio(izados. '•' ' • • ' ' . ' " • . s IÁ a ! t < im cíiíe} j_iíj tísl coiíiO ni'ícíias v'su's el Mr.bCsaiiü csíai ai tar¡ü> de las . inieníras que las visitas a ia psicoterapia son mayoi itariamenie semanales.< H i ¡ f 'ií-. r!p n^aji^rn la) nue los terapeutas sis luiciones dr cr<siy y tir^encin que i^a'i^an los 'jr'jí'rsiüüoles r/> í'.j v . En una investigación en curso. .s jH.'DClíl p! O! e S l O ü H ¡ .I K _ I ..:'. .'ÍS'bí'rS í. "I í . . s © Es necesario tener en cuenta el -marco la forma de abordar la problemática del í .TV. indepeiidienieinenie de :. . -.. en ios tratamientos ambulatorios (esto es d. { ! > • • . lo cual ubica a los terapeutas (psico- o Es fundamental para el éxito del © La poca claridad en el motivo de terapeuta y farmacoterapeuta) en situaciones asimétricas para el acuerdo en la concepción tratamiento la relación entre ambos tratamiento combinado del problema clínico que asisten colabora!ivamente. '. '' ' . atienden a sus pacientes men- © Es esencial la comunicación y el trabajo profesionales frente al otro . I .O I .s ü l ' i ' J q i n ."'" • ' " . I I H . . .> • ' ' . nuestro profesionales o Que el paciente critique a uno de los equipo encontró que Ja mayoría de ios psiquiaüas estudiador.. smlmmlr mieníias que loe psicólogos.: Jos m ^ í y c o s '» • ' " " ' • . i i. ' . ' .ti orieplacióii.irólo^u es H M . .! . ' « .' cunera'" 1 *«efi. lo liaren en equipo © Los desacuerdos entre profesionales sobre s^nanahi'í jile ( H . > í ' . 1989) y el manifiesto. Heinonen.: ta. de manera tal que podría tomarse en tos componentes suele impactar en los otros. Ablon y Káchele. "me siento prenden de estudios de resultados en los cuales los pacientes se encontraban en tratamiento vacío dentro de mí mismo" o "yo debería haber reaccionado distinto. "no me siento yo mismo". por lo cual es importante aclarar esto para mantener su cooperación. que permita Terapéutica (AT) se desprenden de estos primeros conceptos para aludir a una "relación que sea el paciente quien tome la decisión de incluirse en un tratamiento combinado. el estudio de psicotera. como algo extraño o una herramienta de control (vg. medicación prescripta y los cambios en la dosis. Para real" dentro del vínculo terapéutico. de se a la de se en el (en a las y de ios con TLP. podría favorecer la diagnóstico en combinado. me hace más lento. para abordar nuevos desafíos terapéuticos. De manera conjun. etc. la el de de es- curioso ya que es sumamente extendida su práctica. tenias centrales a incluir dentro de la psico- existen recomendaciones que surgen de diferentes estudios (Casari.. 2012). y (1999) que la los con nalidad en los TLP es difícil tanto ellos como el terapeuta. situación frecuente dentro de la psicoterapia cuenta como un campo a explorar. directa al estudio de la relación terapéutica en el tratamiento combinado y tampoco hemos -Recordemos que si la AT se compone del acuerdo de tareas. los posibles efectos secundarios de la nado.isi . me deja más vulnerable"). la estabilización ( iel les y conductuales en los terapeutas» de y ayudar a los a las mejorando . En casos es 1. los efectos de la medicación pueden tomar algún tiempo en ponerse de Alianza de Trabajo (Working Alliance Inventory. imprevisibilidad. 2004. 2013. . en otros casos desarrollar. la explicación y comprensión gradual de fenómeno. Términos como alianza de trabajo y Alianza Los profesionales deben hacer una recomendación clara. Como liemos mencio. ^ de pacientes con TLP. terapia. no obstante.. Por otra parte. Con e! avance de la investigación en psicoterapia se ello resulta útil informar al paciente acerca de las razones de dicho abordaje. mejora de los síntomas. de objetivos y tipo encontrado ningún que se a este tipo de lo es de vínculo (Bordin. psicoterapia breve) y el paciente modifique la creencia según la cual los sintonías su "verdadera persona- dos terapias a largo plazo (psicoterapia psicodinámica a largo plazo y el psicoanálisis) para lidad" orientándose a considerar que el tratamiento farmacológico no lo "cambia" sino que el de del de o le sus Cerca de la de la en de la perso. incluso Cuestionario Revisado de la Alianza de Ayuda (Revised Helping Alliance Questionnaire si experimentan poco beneficio inicial. interpretar a la medicación Existen numerosas investigaciones sobre la relación terapéutica o alianza. es la medicación que tanto psicoterapéutico como farmacológico (Levi. adaptar y. se han generado muchos avances en este vasto campo de la relación "paciente . nían.tera. un y. Los profesionales. Las en ia del ! lian sea por la de los el o la la el y su a lo del El gran las que la con y avance de las psicológicas el inicio del y la década sólo en el contexto de relación de del 650 generó la necesidad de ampliar. que los del en y psiquiatras Fonagy y (2004) que la del es en 1947 con que los se lia en el de la y en el clínico. reuniones para discutir el cambio de ios síntomas. Dichos pacientes pueden. no hemos ninguna investigación que se aboque de manera paciente responde a la medicación (Fonagy y Bateman. Fonagy y Bate.. explicar que la medicación puede ios cuales es el de Edward Bordin (1979) el de mayor uso y difusión. nuevas ideas al vínculo entre terapeuta y paciente. Cabe que esta diíi- un de que el es un -. que se des. pero respetuosa. [WAl]) (Horvath y Greenberg. abilidad. se en a las del en el del Trastorno Límite de la (TLP). 2004). . demostrando interés en la forma en que el peuta". 2012) un de se dos desarrollar funcionales de la Es de a corto plazo (terapia en soluciones. En línea. Sin embargo. por ejemplo. de positivos esperados y los posibles efectos secundarios. El trabajo sobre estos aspectos dentro de los objetivos de la psicoterapia mediante. siendo el Inventario de ia nía.240 241 ca que no de en ios se la de la 2000/2002). alentando a pia de (Knekt et al. 2014) sobre la relación terapéutica en pacientes que por el tipo de por ejemplo.) que en muchas provocan emociona- farmacoterapia esencial ya que permite una. ayudar a utilizar la terapia de manera más efectiva siendo un complemento de la mis. 1979). percepción por del paciente de de crecimiento. En el de la el que en el de la de la ser en la al la la de y la y (2006) miento. se desarrollaron instrumentos para la medición del mismo. los efectos . desarrollaron conceptos que permiten una definición operativa del constructo teórico.> . deben organizar regularmente [HAq-II]) (Luborsky et al 1996) los de mayor uso en nuestro medio. i i f ^ í i f . ílu ObSiaiilC nO pttcdC CÍCjcll MC pCi!Sal Cjlu 1 .io .h í i u t ^onlcnc ckíin.f í . nespüóí:. Se trata de un paciente de 35 años..» r r f f M / f . i a í u s <~v í i rtitt'jí i juiomaies < * ¡ > ' ^ L l O J L i d l l IOS U Ü ¡ e l i V i .1* ¡«p^» H f V r1p '\V. rl.Nt h i í t io ¡ ) . . .« . el présenla una crisis en el contexto do un trastorno psicológico. Anteriormente ansiolíticos durante el tratamiento anterior. i . ((-> | .v< ta! > ( » < > ! y p . s i < i 4 . « al falleció.' } j í ^ t í a í n n .M « . sin control médico. C" bebé.\/ \¡\ r. Ese mismo día. .s r . El paciente ya había tomado .1n ! hi¡ f [ r a r o íj" pu<"dr o.» " . tenía 'buena relación u u »T qu<: <-.j » s u í r\/í ^ i ¡ i í t-f . que existen recursos en nuestro sistema de salud y en su cobertura médica para mejorar su problema.<:" '^rlaHa. Siempre qu^ pide QHP se 'e n'Cí). luego de confe- Luego de 20 sesiones. u ranAiüai.5M) Vi i U i ( . M L « rl í í í r l Jl^LUClllL^ . Su rehízo su con pareja. Unor ano:.co n¡i tiCíTipc u t t a c lidüki m i i n í c n i » ! . n • u ' . fue dado de alta por el terapeuta. ". se íe resoonde r!e ia :nismn manera: además de La posible enfermedad viral.|p> .jh'ri . desesperado. ideo á^ oii^ oigo o¡r>)ve ocurrirá.>r -\\\ u« S I > I H . casado. Actualmente dos hijos. u y L b i l U Í U ^ U L ' cL S U ^ L l i i .i consta r í c n n ~/j. GlaoitxM tícuciflo <-n íjiindaí una í u .. n i i l a n d o por e! ''p-aprip'a v plr a qiF hr.»n^rva¡ h itnpoi''nncia de la ^OJIIUP^ a ^ i ú o e n í ^ p "P'>o" _/ d« I.ln Slgí-GS o. i SÍ .. t < A r .Í:M j i p ü i r j i ' t f i u b i r . . con. durante la sesión se solicita una interconsulta psiquiátrica. había estado en tratamiento por síntomas de ansiedad en relación a un problema laboral.s i O í j v e u c j i .r * S ' Í F St í i i ' H i >¡e <"i i ( l .CSUí cliíCmlü m q u i u a S JL bu iíiLiiir: i. í í » y .t 11< *! i í M \ U i if. ¡i. íj Ijí-'V^' 'Jt ia ¡ílCimiClZL i t l l e i j>jV. K ' i ú i i i c u < « ! :iri » / n . Esa misma noche se pone en contacto con su terapeuta. que algo le está pasando y se le va a ayudar.í t í (. • /I|¡ÜG / (^uip i )i i.M l . Sus padres biológicos estaban di- sarle tudo a la esüosa. la c u a l lejos de enojarse (rala de calmarlo infriicioosanicníc. loca el t i r n b i e < l r l ntvrlerA e l i V l n » o f ) i p p . Se lo vorciados.í t~ . ^ su "impulsiva y Es con a su Por lo un en lo de a de de mi com. la creencia de los C. . Los tratamientos combinados poseen la particularidad de necesitar - significativa disminución del malestar y una mejor respuesta del entorno de la paciente. obteniendo una estabilidad. el bienestar del paciente sea el objetivo de la medicación.. nales. por lo que la del y coterapéuticas. En resumen. ge.). los resultados les brindan un marco coherente. uso de la por los trastornos de ansiedad. za estas cualidades del nuevo terapeuta. Casaii. 2013.bu CUlUJLUj ti p u l C j a o . de los mismos. Panorama de su la en en los y la de prole.<¡i'y. HlVi. Muchos problemas con combinado. importante que los psicólogos clínicos conoci- mientos en farmacología. Los autores consideran que estas apreciaciones son debidas a Bogiaizian. Un vínculo colaborativo favorecerá la comunicación entre los terapeutas y a su vez. Por ello es necesario acompañar el proceso de un tratamiento farmacoló- gico con un acercamiento empático y fortaleciendo el vínculo con el a alcanzar. El psiquiatra refuer. para acompañar a sus pacientes en el proceso de un tratamiento La adherencia al tratamiento farmacológico es un tema importante para al menos el 50% de los pacientes psiquiátricos (Butler. de las cuestiones psicoterapéuticas: aspectos relaciónales. R. previsible y de contención para las intervenciones especí. A su vez. Mondin. sino también entre ios profesio- relación emocional con un joven. y psicólogos realicen trabajos colabo- la falta de cumplimiento de los planes farmacológicos se remontan a la falta de asistencia rativos. que los en "\ (olvidos. según ella. Psvchotherapy: Theory. Galli y cois. P. recent ideas on compliance. 47-53. a quien la paciente considera muy paternal y 1997).. En caso. S. ÍJAJ ila ColaUÍtS lií illLi u. a que médicos. cobrar gran relevancia en los resultados del mismo. creencias y suposiciones acerca un vínculo triangular. Liceaga. con mayor 'atención. 20. el profesional en cuestión le brinda un peuta y el paciente es una variable inespecífica o factor común que favorece ampliamen- poco más de tiempo y la escucha. consideramos necesario que en la formación de los de la se un vínculo con los con las del del 4» y área de la salud. la confianza y la coordinación de los tratamientos. 1996). Durante este período se logra una dos" para ser "de tres". the and to change: por sus suposiciones acerca de los riesgos que posee la administración de los mismos. varios estudios han demostrado que la relación terapéutica entre el psicotera. En dos ocasiones. 1357.Ü. muy cansada. Habitualmente que no a las citas diversos motivos Así. Benson y Ahn. Research and Practice. algún malestar físico. creemos que en los tratamientos combinados la relación terapéutica deja de ser "de _ solvente. si se en en la esquizofrenia o el trastorno E. problemática. . Canadian Medical Association Journal. ficas de cada componente del tratamiento combinado. una baja o del de sus eS. donde prime la comunicación. perdida de las llaves de su casa. la paciente solicita al psiquiatra cambio de psicoterapeuta. Rollnick y Stott.. y que se un en el El de se a la el no y vez la se . (1996). Por otro lado. (2000) encontraron que los psicólogos manifiestan un ma- yor acuerdo con los aspectos negativos y desacuerdo con los aspectos positivos de los psicofármacos y relacionan estos efectos negativos con la posibilidad de inducir adicción y severos efectos secundarios. & Stott. y en los del ya que etc. las y la a las psi.- bipolar el tratamiento de elección primario y eficaz es el farmacológico. The w<>i. 252-260. Es por ello que el vínculo no Consecuentemente se ordenó su conducta laboral. con sus pacientes. que los profesionales trabajen bajo un modelo colaborativo. 154(9).. con pacientes psiquiátricos. Inició una sólo debe generarse entre cada profesional y el paciente. Rollnick. te los resultados de los tratamientos (Wampold. (2014). Esta interpretación de los psicólogos resulta Anxia. aumentando la adherencia a los tratamientos y por ende. The practitioner. A la tercera consulta con un psicólogo clínico. . 16(3). (1979). para que el y una de vida Sin portamiento Una de sus es y le el no son tan del de dos de un ansiolítico. Por último. neralmente acompañado de quejas por falta de interés o calidez de los profesionales. Stieh. Paralelamente. puede observarse cómo el acuerdo y el apoyo mutuo entre los profesiona. Moody. S. el psicólogo hace lo propio. N. y López Salazar. Tratamientos combinados. La el de TLP. A su vez. D. Si bien.. (1996). 5. l . IVíoreno. M. Combinación de medicación y psicoterapia en eí tratamiento de los York: Knopf U H M O J Ü O S de la personalidad. K A. L. Hirsch. Helping Alliance Questionnaire (HAq-11) Psychometric Properties. Fernández. Psychotherapyfor borderlinepersonality disorder. (inédito). (2004). I 7 erü. Lagomarsino. (2005). S. >?. A. 11 (39).. E. E. IvL H e l r n i e h .. (3. Johnson.iiidc r / !. ( T i O V j Mftft'ini »f p'itnr f'irnw/ n^r<-!¡n¡¡yinunir /n i ' » 1 / / » > / / " ' / • / / / • . N. KtiriH'Slr. (2000). L. nií-i K y n i ' s y o i i i f i i r i í ' i H D i i m í l n r . Vértex. New •' Gabbard. Gadi i. y G i u n i . i . M. Siqueland. Intencionalidad.. P^/roicrüjjiu en los Menéndeiz. y Bateman. P..aU ¡GUI.' i ¡ i i médicos. T. 263-269. Bn j. 185-207. Mentalization. (2003).» articulaciones prácticas.i n i « l n i i )V i / . Oxford: Oxford University Press. 3. (2000). Journal ofPsychotherapy Fonagy. experiencia y -función: la articulación de los saberes ^ Z t H j í ) ^ . et al. Of Two Minas: The Growing Disorder in American Psychiatry. N. Luhrmann. ' W . 33-69. Gnndeison y G.. » ! i i ' i .). U' .. 1 5 ( M)!-!). i «iímoaiTicj i r a n n yohn ^. (2006). The Revised ¿Corno y cuándo combinarlos? Vértex. I!. (14). León. . P u t n n o .. Revisto de Antropología Social. Psicoterapia y psicofármacos Luborsky.!' 1. < I M ¡ Menéndez. i ' A . Practice and Research. M. Najavits. Ciencia y Saúde Coletiva.' { ' « ¡ í í /-jo lor. based treatment. "f c i í ^ r . O. 260-271. H. G.. 8(1). G. i ' ^ r d ^ r .\'C/'li<ttl i< '¡mutis 2'-í(n) 327 -"*» >2 i í .a i i e n t .-P. A. Etchevers. G. hL : V ( lio'ji"-1 í i p i ^ i r » r¿.. psiquiatras y psicoterapeutas. .l u ./ ' . K s f í i l n i í í ' * .¡ i . 5-12. f s : n m \ v o f A niul e o m m u n u n l i o n : an e l í e e i i v e í i p p i o a e h 10 ¡ . Gabbard íFds. L. '. Caradei íslícas de los p s i c o i e r a p e u t n n Lipovetzky. Barber. sprmger. Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre de i Sueños A ii'í's. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y Irdsioinos de leí ncrsoihillt¡n¡¡(i)p 6v L "M^ Rrn'rHorsrr P " ¡ r n i ¡ . í l y í l n n t o r : .Álvarez. I ¡i i i . y Pagés. l i . d ^ R. L. S.' / f ('}. (2000/2002). y Agrest. J.. 17(68).