Originalarbeit – Diagnostik · Original Article – Diagnostics Verhaltenstherapie 2009;19:237–242 DOI: 10.1159/000246278
Online publiziert: 30. Oktober 2009
Fragebogen körperdysmorpher Symptome (FKS): Ein Screening-Instrument Ulrike Buhlmanna Sabine Wilhelmb Heide Glaesmerc Elmar Brählerc Winfried Rief d a
Humboldt-Universität zu Berlin, Deutschland Massachusetts General Hospital und Harvard Medical School, Boston, MA, USA c Universität Leipzig, Deutschland d Philipps-Universität Marburg, Deutschland b
Schlüsselwörter Körperdysmorphe Störung · Selbstbeurteilungsinstrument · Allgemeinbevölkerung · Körperbild
Key Words Body dysmorphic disorder · Self-rating inventory · General population · Body image
Zusammenfassung Hintergrund: Die Körperdysmorphe Störung (KDS) zeichnet sich durch eine übermäßig starke Beschäftigung mit eingebildeten oder leichten Makeln oder Defekten in der körperlichen Erscheinung aus. Es gibt bislang wenig deutschsprachige Erhebungsinstrumente zur Erfassung der KDS. Aus diesem Grund war das Ziel der vorliegenden Studie, einen reliablen Fragebogen zur Erfassung körperdysmorpher Symptome (FKS) zu entwickeln und in der Allgemeinbevölkerung zu evaluieren. Material und Methoden: Der FKS wurde an 45 Personen mit einer KDS (nach DSM-IV-Kriterien, basierend auf Selbstangaben) und 45 Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung evaluiert. Ergebnisse: Der FKS weist eine gute interne Konsistenz sowie diskriminante Validität auf. Schlussfolgerung: Erste Ergebnisse deuten daraufhin, dass der FKS ein reliables und valides Selbstbeurteilungsinstrument ist. Weitere Studien sollten den FKS an entsprechenden Patientenstichproben evaluieren.
Summary Body Dysmorphic Symptoms Inventory: A Screening Instrument Background: Body dysmorphic disorder (BDD) is characterised by an excessive preoccupation with an imagined or slight imperfection in appearance. So far there are only few German-language instruments for the assessment of BDD. Thus, the goal of the current study was to develop a BDD questionnaire and to test its psychometric characteristics in the general population. Methods: 45 individuals with BDD (who met DSM-IV criteria, based on self-descriptions) and 45 control subjects participated in this study. Results: The FKS showed good internal consistency as well as discriminant validity. Conclusion: Our results suggest that the FKS is a reliable and valid selfreport instrument. Future studies should evaluate the FKS in clinical samples.
Hintergrund
rican Psychiatric Association (APA), 2000]. Am häufigsten beziehen sich die subjektiv wahrgenommenen Defekte auf Körperregionen des Gesichtes oder des Kopfes wie z.B. ausdünnendes Haar, Falten, Narben, Form oder Größe von Nase oder Augen [APA, 2000]. Aus Unwissenheit über ihre Störung oder auch fehlender Einsicht ziehen viele Betroffene mit einer KDS keine psycho-
Die Körperdysmorphe Störung (KDS) zeichnet sich durch eine übermäßig starke Beschäftigung mit von den Betroffenen subjektiv wahrgenommenen Makeln oder Defekten in der körperlichen Erscheinung aus, die für andere Personen entweder gar nicht vorhanden oder kaum sichtbar sind [Ame-
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Dr. Ulrike Buhlmann Humboldt-Universität zu Berlin AG Klinische Psychologie Rudower Chaussee 18, 12489 Berlin, Deutschland Tel. +49 30 2093-9304, Fax - 4859
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therapeutische Hilfe in Erwägung, sondern nehmen bevorzugt dermatologische Behandlungen sowie kosmetische Operationen in Anspruch, was jedoch meistens zu keinem Behandlungserfolg führt [z.B. Phillips und Diaz, 1997]. So beschreiben unter anderem Veale et al. [2003] in einer Studie, dass bei einem Fünftel der Patienten, die sich einer Nasenoperation unterziehen wollten, die Diagnose einer KDS wahrscheinlich war. Altamura et al. [2001] fanden in einem Behandlungszentrum für ästhetische Medizin eine Prävalenzrate der KDS von 6% sowie eine Prävalenzrate von 18% für Individuen mit subklinischen Symptomen. Betroffene mit einer KDS sprechen oft auch nicht bereitwillig über ihre Symptome. So fanden Grant et al. [2001], dass in einer stationär behandelten psychiatrischen Stichprobe 13% der Patienten die Diagnosekriterien der KDS erfüllten. Alle dieser Patienten gaben an, dass sie ihre KDS-Symptome dem Arzt gegenüber nicht offenbaren würden, es sei denn, sie würden explizit danach gefragt. Dies galt selbst für die Patienten, die die KDS als ihr primäres Problem betrachteten. Folglich sind Instrumente zur Erfassung körperdysmorpher Symptome essenziell. Im deutschsprachigen Raum hingegen sind solche Instrumente bislang rar. Eine Ausnahme ist die von Stangier et al. [2000] ins Deutsche übersetzte Body Dysmorphic Disorder Modification of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale [BDD-YBOCS; Phillips et al., 1997], die ein Fremdbeurteilungsinventar zur Erfassung der KDS ist. Im Speziellen besteht die BDD-YBOCS aus 12 Items, die den Schweregrad der KDS während der letzten Woche erfassen. Die BDD-YBOCS erfasst sowohl das Ausmaß der gedanklichen Beschäftigung mit dem Äußeren als auch das Ausmaß damit verbundener Verhaltensweisen wie z.B. das Überprüfen des Äußeren im Spiegel. Jeweils separat für die gedankliche Beschäftigung sowie Verhaltensebene erfasst die BDD-YBOCS weiterhin das damit verbundene Leiden sowie Beeinträchtigungen im sozialen oder beruflichen Leben. Zusätzlich werden die Krankheitseinsicht sowie das Ausmaß von Vermeidungsverhalten erfasst. Weiterhin gibt es eine deutsche Übersetzung des Dysmorphic Concern Questionnaire [DCQ; Oosthuizen et al., 1998; Stangier et al., 2003], der speziell für KDS-Screenings in dermatologischen Settings entwickelt wurde. Der DCQ besteht aus 7 Items und stellt ein reliables Screening-Instrument dar, das jedoch nicht den Schweregrad der Symptomatik sowie die speziellen Körperregionen erfasst, die im Mittelpunkt der Besorgnis stehen (insbesondere eine primäre Beschäftigung mit dem Gewicht) und folglich nicht zwischen KDS und Essstörungen differenzieren kann. Selbstbeurteilungsinstrumente, die sowohl körperdysmorphe Symptome als auch den Schweregrad der Symptomatik erfassen, gibt es jedoch unseres Wissens nicht. Folglich war das Ziel der vorliegenden Studie, ein reliables Selbstbeurteilungs instrument zu entwickeln und in der Allgemeinbevölkerung zu evaluieren, das sowohl als Screening-Instrument als auch zur Erfassung des Schweregrades aktueller körperdysmorpher Symptome verwendet werden kann.
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Verhaltenstherapie 2009;19:237–242
Methode Entwicklung und Auswahl der Items des Fragebogens Körperdysmorpher Symptome (FKS) Die einzelnen Items des FKS wurden sorgfältig aufgrund der klinischen Erfahrung der Autoren ausgewählt. Im Speziellen ist der FKS ein aus 18 Items bestehendes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung körperdysmorpher Symptome. Mit Ausnahme von Items 2 und 3, die die spezifischen Körperregionen erfassen, die im Mittelpunkt der Besorgnis stehen (z.B. Augen, Haut; Item 2), bzw. nur zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung zur Essstörung dienen (Item 3) und nicht in den Gesamtwert eingehen, werden die Items auf einer Skala von 0 («überhaupt nicht», «nie» bzw. «denke gar nicht darüber nach») bis 4 («sehr stark», «über 5-mal» bzw. «über 8 Stunden pro Tag») beurteilt. Weiterhin erfasst der FKS das Ausmaß der Zeit, das der Betroffene täglich über die entsprechenden Körperregionen nachdenkt (0 = «denke gar nicht darüber nach» bis 4 = «über 8 Stunden pro Tag») sowie das Ausmaß von ritualisierten, auf das Aussehen bezogenen Handlungen (0 = «überhaupt nicht» bis 4 = «über 8 Stunden pro Tag»). Ebenfalls werden Häufigkeitsangaben zu bisherigen kosmetischen Operationen erfasst (0 = «nie» bis 4 = «über 5-mal»). Die Werte des FKS liegen zwischen 0 und 64. Zusätzlich zum FKS wurden 4 Fragen vorgegeben, die die Kriterien einer KDS nach DSM-IV erfragen (vgl. Buhlmann et al. [im Druck] sowie Rief et al. [2006] für eine detaillierte Beschreibung der Methodik). Diese Fragen dienten zur Definition der Personengruppen mit versus ohne KDS. Rekrutierung Die Daten wurden 2007 im Rahmen einer bevölkerungsrepräsentativen Befragung durch ein Meinungsforschungsinstitut (USUMA, Berlin) erhoben (258 Sample-Points, davon 210 in den alten und 48 in den neuen Bundesländern). Die Stichprobenziehung der Haushalte erfolgte nach dem «Random-Route-Verfahren», die Zielpersonen im Haushalt per Zufall ermittelt. Die Face-to-face-Befragung erfolgte durch 236 geschulte Interviewer. Die Repräsentativität der Stichprobe wurde durch die Ziehung von ADM-Stichproben (Arbeitskreis Deutscher Marktforscher) und durch den Vergleich mit den Angaben des Statistischen Bundesamtes gesichert. Von 4205 ausgewählten Zielhaushalten und -personen fielen 150 (3,6%) aufgrund qualitätsneutraler Ausfälle (Wohnung unbewohnt, keine Person der Grundgesamtheit im Haushalt) aus. 1545 Personen (38,1%) konnten aufgrund systematischer Ausfallgründe (Krankheit, Urlaub, Verweigerung der Teilnahme, Nichterreichbarkeit, Person kann Interview nicht folgen) nicht befragt werden. Insgesamt wurden 2510 Personen in die Stichprobe eingeschlossen (Ausschöpfung 61,9%). Innerhalb dieser Stichprobe erfüllten 45 die Diagnosekriterien für eine KDS nach DSM-IV [vgl. Buhlmann et al., im Druck]. Stichproben KDS-Gruppe. Die KDS-Gruppe bestand aus 45 Personen, die nach Selbstangaben die Diagnosekriterien einer KDS nach DSM-IV-Kriterien [APA, 2000] erfüllten. Das Durchschnittsalter lag bei 48,91 Jahren (SD = 19,06; Range = 15–80). 62,2% der Versuchspersonen waren weiblich. Folgende Körperregionen waren im Mittelpunkt der Besorgnis (Mehrfachantworten waren möglich): Bauch (42,2%, n = 19), Hüften/Po (33,3%, n = 15), Haut (33,3%, n = 15), Brust/Oberkörper (22,2%, n = 10), Nase (15,6%, n = 7), Haare (15,6%, n = 7), Ohren (11,1%, n = 5), Mund (8,9%, n = 4), Hände (6,7%, n = 3), Füße (4,4%, n = 2), Genitalien (4,4%, n = 2), Augen (2,2%, n = 1), Beine (2,2%, n = 1) und Größe und Form der Muskeln (2,2%, n = 1). 8,9% (n = 4) gaben als Körperregionen «Andere» an. Kontrollgruppe. Die Kontrollgruppe bestand aus 45 Personen, die mit der KDS-Gruppe bezüglich Alter und Geschlecht parallelisiert wurde (ps > 0,99) und bei denen nach Selbstangaben die Diagnose einer KDS ausgeschlossen werden konnte. Zunächst wurden mit Hilfe von SPSS 17.0
Buhlmann/Wilhelm/Glaesmer/Brähler/Rief
Tab. 1. Ergebnisse der Faktorenanalyse nach Kaiser-Guttmann und VarimaxRotation
Item
Faktor 1
Faktor 2
1. Machen Sie sich Sorgen über das Aussehen eigener Körperteile, die Sie als unattraktiv einschätzen?
0,751
0,015
0,819 0,812
0,122 0,201
4. Wünschen Sie sich, dass Sie nicht so oft an Ihr körperliches Aussehen denken müssen? 5. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Sorgen über Ihr körperliches Aussehen belastet? 6. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Sorgen über Ihr körperliches Aussehen in Ihrem Leben beeinträchtigt (z.B. in der Arbeit, zu Hause oder in der Freizeit)?
0,751
0,326
7. Vermeiden Sie bestimmte Situationen wegen Ihres körperlichen Aussehens (z.B. in Gesellschaft ausgehen, Familienfeiern)?
0,621
0,390
8. Wie viel Zeit verbringen Sie pro Tag damit, über Ihre hässlichen oder besonders unattraktiven Körperteile nachzudenken?
0,757
0,292
9. Haben andere Menschen Ihnen schon öfters mitgeteilt, dass Sie sich zu viele Sorgen über Ihr körperliches Aussehen machen?
0,691
0,157
10. Wie überzeugt sind Sie, dass bestimmte Körperteile von Ihnen hässlich sind? 11. Schauen Sie öfters in den Spiegel oder andere reflektierende Oberflächen wie z.B. Schaufenster, um hässliche oder entstellende Körperteile zu prüfen?
0,853
0,096
0,803
0,093
12. Vermeiden Sie, in den Spiegel oder andere reflektierende Oberflächen zu schauen? 13. Vergleichen Sie Ihr körperliches Aussehen häufig mit anderen Personen? 14. Fragen Sie häufig andere Personen (z.B. Freunde oder Familienmitglieder), ob Ihr Aussehen in Ordnung ist?
0,512 0,743
0,366 0,137
0,582
0,171
15. Wie viel Zeit verbringen Sie mit auf Ihr Aussehen bezogenen Handlungen oder Vermeidungsverhalten (z.B. Überprüfen des Aussehens in Spiegeln, Vermeiden von Spiegeln, Vergleichen des Aussehens mit dem von anderen, exzessive Körperpflege)?
0,619
0,276
16. Wie häufig haben Sie eine Operation in der kosmetischen Chirurgie durchführen lassen, um Teile Ihres Körpers zu verändern?
0,113
0,775
17. Haben Sie schon mal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen, weil Sie Teile Ihrer körperlichen Erscheinung so hässlich finden?
0,218
0,845
18. Haben Sie schon mal versucht, sich das Leben zu nehmen, weil Sie Teile Ihrer körperlichen Erscheinung so hässlich finden?
0,120
0,873
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) die den Kriterien entsprechenden Probanden ausgewählt. Erfüllten mehrere Probanden die Kriterien, wurde die Auswahl per Losverfahren entschieden. Folgende Körperregionen standen bei der Kontrollgruppe im Mittelpunkt der Besorgnis (Mehrfachantworten waren möglich): Bauch (28,9%, n = 13), Hüften/Po (13,3%, n = 6), Haare (8,9%, n = 4), Nase (8,9%, n = 4), Füße (4,4%, n = 2), Haut (4,4%, n = 2), Ohren (4,4%, n = 2), Augen (2,2%, n = 1), Beine (2,2%, n = 1), Brust/Oberkörper (2,2%, n = 1), Größe und Form der Muskeln (2,2%, n = 1), Hände (2,2%, n = 1) und Mund (2,2%, n = 1). 2,2% (n = 1) gaben keine Körperregionen an.
Ergebnisse
Prozedur Die Versuchspersonen wurden einzeln getestet. Nachdem sie über die Studienprozedur informiert wurden und Gelegenheit hatten, Fragen zu stellen, unterschrieben sie eine Einverständniserklärung. Im Falle von Minderjährigen wurde ebenso eine Einverständniserklärung eines Erziehungsberechtigten eingeholt. Anschließend wurden die Versuchspersonen über den Zweck der Untersuchung aufgeklärt.
Reliabilitätsanalyse innerhalb der KDS-Gruppe Schwierigkeits-Indices und Trennschärfe-Koeffizienten der Items des FKS sind in Tabelle 2 veranschaulicht. Items 2 und 3 wurden nicht in die statistische Auswertung miteinbezogen, da es sich hierbei um offene Antwortformate handelt, die keine Informationen zum Schweregrad der Symptomatik liefern (z.B. um welche Körperteile es sich handelt). Die Berechnung der internen Konsistenz des FKS basierte auf den restlichen 16 Items und lag bei α = 0,88, während die Trennschärfe der Items zwischen r = 0,31 (Item 14) und r = 0,75 (Item 5) variierte (Tab. 2); die Item-Schwierigkeiten lagen zwischen p = 0,09 (Item 16) und p = 0,54 (Item 10). Obwohl die Items 16–18 eine jeweils sehr niedrige Item-Schwierigkeit aufwiesen (ps < 0,1), wurden sie aufgrund ihres informativen Wertes nicht ausgeschlossen. Die internen Konsistenzen der Subskalen (Faktoren 1 und 2) lagen bei α = 0,86 (Faktor 1) und α = 0,91 (Faktor 2).
Statistische Vorgehensweise Zunächst wurde innerhalb der Allgemeinbevölkerung (n = 2510) eine Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse nach Kaiser-Guttman und Varimax-Rotation) durchgeführt. Anschließend wurden die ItemSchwierigkeiten des FKS, Item-Gesamt-Korrelationen sowie Cronbachs Alpha-Koeffizienten berechnet. Zur Analyse der diskriminanten Validität wurden Mittelwertsvergleiche zwischen der KDS-Gruppe und der Kontrollgruppe berechnet.
Fragebogen körperdysmorpher Symptome
Faktorenanalyse Wie in Tabelle 1 veranschaulicht, lassen sich die Ergebnisse der Faktorenanalyse am besten durch eine 2-FaktorenLösung interpretieren. Items 1 und 4–15 laden auf Faktor 1 («Spezifische KDS-Symptome»), während die Items 16–18 auf Faktor 2 («Assoziierte Merkmale») laden.
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Tab. 2. Schwierigkeits-Indices und Trennschärfe-Koeffizienten der Items des FKS innerhalb der KDS-Gruppe Item 1. Machen Sie sich Sorgen über das Aussehen eigener Körperteile, die Sie als unattraktiv einschätzen? 4. Wünschen Sie sich, dass Sie nicht so oft an Ihr körperliches Aussehen denken müssen? 5. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Sorgen über Ihr körperliches Aussehen belastet? 6. Fühlen Sie sich wegen Ihrer Sorgen über Ihr körperliches Aussehen in Ihrem Leben beeinträchtigt (z.B. in der Arbeit, zu Hause oder in der Freizeit)?
Schwierigkeitsindex p
Trennschärfea
Trenn schärfeb
0,53
0,47
0,50
0,51 0,49
0,47 0,75
0,56 0,75
0,41
0,60
0,54
7. Vermeiden Sie bestimmte Situationen wegen Ihres körperlichen Aussehens (z.B. in Gesellschaft ausgehen, Familienfeiern)?
0,30
0,48
0,42
8. Wie viel Zeit verbringen Sie pro Tag damit, über Ihre hässlichen oder besonders unattraktiven Körperteile nachzudenken?
0,35
0,64
0,60
9. Haben andere Menschen Ihnen schon öfters mitgeteilt, dass Sie sich zu viele Sorgen über Ihr körperliches Aussehen machen?
0,37
0,52
0,55
10. Wie überzeugt sind Sie, dass bestimmte Körperteile von Ihnen hässlich sind? 11. Schauen Sie öfters in den Spiegel oder andere reflektierende Oberflächen wie z.B. Schaufenster, um hässliche oder entstellende Körperteile zu prüfen?
0,54
0,58
0,67
0,47
0,62
0,64
12. Vermeiden Sie, in den Spiegel oder andere reflektierende Oberflächen zu schauen? 13. Vergleichen Sie Ihr körperliches Aussehen häufig mit anderen Personen? 14. Fragen Sie häufig andere Personen (z.B. Freunde oder Familienmitglieder), ob Ihr Aussehen in Ordnung ist?
0,25 0,48
0,60 0,51
0,53 0,59
0,36
0,31
0,29
15. Wie viel Zeit verbringen Sie mit auf Ihr Aussehen bezogenen Handlungen oder Vermeidungsverhalten (z.B. Überprüfen des Aussehens in Spiegeln, Vermeiden von Spiegeln, Vergleichen des Aussehens mit dem von anderen, exzessive Körperpflege)?
0,32
0,49
0,41
16. Wie häufig haben Sie eine Operation in der kosmetischen Chirurgie durchführen lassen, um Teile Ihres Körpers zu verändern?
0,09
0,46
–
17. Haben Sie schon mal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen, weil Sie Teile Ihrer körperlichen Erscheinung so hässlich finden?
0,14
0,61
–
18. Haben Sie schon mal versucht, sich das Leben zu nehmen, weil Sie Teile Ihrer körperlichen Erscheinung so hässlich finden?
0,10
0,50
–
a
Korrigierte Item-Total-Korrelation vor Ausschluss der Items 16 bis 18. Korrigierte Item-Total-Korrelation nach Ausschluss der Items 16 bis 18.
b
Gruppenunterschiede zwischen der KDS-Gruppe und der Kontrollgruppe Mittelwerte und Standardabweichungen sind in Tabelle 3 veranschaulicht. Um eine Alpha-Fehler-Inflation zu vermeiden, wurde das Signifikanzniveau auf 0,003 erhöht. Abgesehen von Item 16 («Wie häufig haben Sie eine Operation in der kosmetischen Chirurgie durchführen lassen, um Teile Ihres Körpers zu verändern?», p = 0,14), wies die KDSGruppe sowohl bei dem Gesamtwert, den Subskalen als auch bei den einzelnen Items signifikant höhere Werte auf als die Kontrollgruppe. ROC-Analyse Aus der ROC-Kurve für den Fragebogengesamtwert ergab sich eine Fläche unter der Kurve von 0,96 (p < 0,01; KI 95% 0,93–0,99). Zur Trennung der Gruppen wurde ein optimaler Cut-Off-Wert von 14 mit einer Sensitivität von 0,87 und einer Spezifität von 0,07 ermittelt.
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Verhaltenstherapie 2009;19:237–242
Diskussion Das Ziel unserer Studie war, ein Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung körperdysmorpher Symptome zu entwickeln und in der Allgemeinbevölkerung zu evaluieren. Unsere Ergebnisse deuten daraufhin, dass der FKS ein reliabler und valider Fragebogen ist, der signifikant zwischen Personen mit und ohne KDS diskriminieren kann. Faktorenanalytisch lässt sich der FKS am besten mit zwei Skalen interpretieren. Die Skala «Spezifische KDS-Symptome» besteht aus 14 Items und bezieht sich auf das Ausmaß der körperdysmorphen Symptome sowie dysfunktionaler Verhaltensweisen wie Rituale und Vermeidung, die mit der KDS in Zusammenhang stehen. Die Skala «Assoziierte Merkmale» besteht aus 3 Items und bezieht sich auf die Durchführung ästhetischer Operationen sowie Suizidalität. Die Tatsache, dass der FKS sich sowohl in der Allgemeinbevölkerung (unselegierte Stichprobe ohne Vorwissen über die KDS) als auch in der selegierten KDS-Stichprobe mit einem Alter von 15–80 Jahren als gut verständlich und durch-
Buhlmann/Wilhelm/Glaesmer/Brähler/Rief
Tab. 3. Mittelwerte und Standardabweichungen der FKS-Items innerhalb der KDS-Gruppe und der Kontrollgruppe KDS-Gruppe M (SD)
Kontrollgruppe M (SD)
p Wert
Gesamtwert Skala «Spezifische KDS-Symptome» (Items 1, 4–15) Skala «Assoziierte Merkmale» (Items 16–18)
24,22 (10,98) 21,42 (8,78) 1,13 (2,51)
4,73 (4,43) 4,49 (4,13) 0,02 (0,15)