FORMULIR IJIN KLIEN UNTUK TES/PEMERIKSAAN ANTI HIV( INFORMED CONSENT ) Sebelum menanda tangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa : Anda mempunyai hak untuk berperan serta dalam tes/pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan Anda mempunyai hak menarik ijin dari tes/pemeriksaan, kapanpun sebelum pemeriksaan tersebut dilaksanakan Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini : a. Keberadaan, kegunaan dan tujuan dari tes/pemeriksaan Anti HIV b. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes/pemeriksaan Antri HIV c. Keuntungan serta resiko dari tes/pemeriksaan Anti HIV dan darimengetahui hasil tes/pemeriksaan Anti HIV d. Pemahaman dari positif, negatif, negatif palsu, positif palsu, dan hasil meragukan, serta dampak dari masa jendela e. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan oleh HIV Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes/pemeriksaan Anti HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap dirahasiakan dan terbuka hanya kepada saya seorang. Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes/pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil tes/pemeriksaan anti HIV saya dengan cara-cara mengurangi resiko terkena HIV atau menyebarluaskan kepada orang lain untuk masa yang akan datang Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya di klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan saya secara negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil tes Anti HIV saya Saya, dengan ini mengijinkan untuk dilaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ________________________ Tanda tangan/cap jempol klien ______________________ Tanda tangan konselor ___________ Tanggal Untuk anak di bawah umur Saya_____________________orang tua/wali/pengasuh/teman/saudara terdekat*, memberikan ijin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ( *coret yang tidak perlu ) or while breast feeding. I understand that I can withdraw my consent for future tests at any time. Individuals with HIV/AIDS can adopt safe practices to protect uninfected and infected people in their lives from becoming infected or being infected themselves with different strains of HIV. drug equipment including needles). by HIVinfected pregnant women to their infants during pregnancy or delivery. • • The law prohibits discrimination based on an individual’s HIV status and services are available to help with such consequences. tattooing. If the results show I have HIV. I have been provided information with the following details about HIV testing: • HIV is the virus that causes AIDS and can be transmitted through unprotected sex (vaginal.Informed Consent to Perform HIV Testing My health care provider has answered any questions I have about HIV/AIDS. The law allows an individual’s informed consent for HIV related testing to be valid for such testing until such consent is revoked by the subject of the HIV test or expires by its terms. • • • • The law protects the confidentiality of HIV test results and other related information. I may revoke my consent orally or in writing at any time. anal. If I test positive for HIV infection. There are treatments for HIV/AIDS that can help an individual stay healthy. or oral sex) with someone who has HIV. contact with blood as in sharing needles (piercing. my provider may conduct additional tests without asking me to sign another consent form. I also agree to future tests to guide my treatment. In those cases. Patient Name: Signature: Patient or person authorized to consent Date: Medical Record #: . I agree to be tested for HIV infection. I agree to additional testing which may occur on the sample I provide today to determine the best treatment for me and to help guide HIV prevention programs. As long as this consent is in force. Testing is voluntary and can be done anonymously at a public testing center. I understand that my health care provider will talk with me about telling my sex or needle-sharing partners of possible exposure. my provider will tell me if other HIV tests will be performed and will note this in my medical record.