Ficha de investigación clínico-epidemiológicaSemana epidemiológica N° para la vigilancia Dengue, Chikungunya, Zika y otras arbovirosis I. DATOS GENERALES: 1. Subsistema de vigilancia al que pertenece 3. Dirección de Salud: a. Definición de casos b. Vigilancia centinela* c. Vigilancia de febriles** MINSA Sanidad PNP Sanidad FA Privados 8. Telefono/Celular del paciente M A. Paterno A. Materno 14. Departamento 18. Gestante Otro Estos datos deben registrarse para todos los febriles y los casos 7. H.Clínica N° 9. Año 5.EESS notificante EsSalud II. DATOS DEL PACIENTE Dia Mes (**) Solo en investigacion en caso de incremento. 4. Red 6. Institucion de salud: 2. Fecha de investigación: Nota: (*) Solo para EESS centinela. Nombres 15. Provincia Si 10. DNI/Pasaporte 16. Distrito IV. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS F 12.Género 17. Localidad (AH, Urb, Resid, etc) 19. Edad gestacional: No 11.Edad (años) 13. Ocupación 17. Dirección Semanas Registrar los datos solo para los casos que cumplen la definicion de caso 20. ¿Dónde estuvo en las últimas dos semanas (14 dias) antes de enfermar? Si viajó fuera de Perú, incluso en linea de frontera pase a la 27. 1.2.21. Direccion 24. Distrito 22. Referencia. 23. Localidad del 27. País donde estuvo. 28. Estado/Departamento/provincia del país donde estuvo 30. Tuvo dengue anteriormente: Si 31. Año No 25. Provincia 26. Departamento al 29. Fecha de permanencia: 32. Recibio vacuna antiamarílica: Si No 33. Año de aplicación vacuna contra la Fiebre amarilla: V. DATOS CLINICOS En el caso del febril solo debe registrarse la fecha de inicio de sintomas y la fecha de toma de muestra 34. Fecha de inicio de síntomas: Dia 35. Fecha de toma primera muestra 36. Fecha de toma segunda muestra Mes Año Dia 37. Signos y síntomas frecuentes Fiebre T º C Artralgias/ artritis Poliartralgias Mialgias Cefalea Dolor retroocular Dolor lumbar Erupción cutánea (exantema, rash) Conjuntivitis /hiperemia conjuntival (ojor rojos) Náuseas Vomitos Diarrea Otros ……………………… V. 38. Signos de alarma (dengue) Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes Sangrado de piel y mucosas (petequias, equimosis y eistaxis) Hepatomegalia > 2 cm Incremento del hematocrito (……….%) Acumulacion de liquidos: ascitis o derrame pleural o pericardico) Disminucion de plaquetas (…………/mm3) 43. Fue hospitalizado 44. Falleció 45. Salió de alta 46. Fue referido 46. 47. 48. 48. Solo para casos hospitalizados Fecha hospitalizacion Fecha defunción Fecha de alta Fecha referencia Día VI. EXAMENES DE LABORATORIO Mes Año En áreas nuevas de transmisión tomar muestras hasta confirmar el brote, luego solo a grupos de riesgo y a formas graves. 1= ≤ 5 días 50. Tiempo de enfermedad al momento de la toma de muestra: 51. Prueba solicitada 52. Fecha de resultado a. ELISA NS1-Dengue b. PCR-RT c. Aislamiento viral d. ELISA IgM (1era muestra) e. ELISA IgM (2da muestra) f. Muestra de tejido para inmunohistoquímica 55. Órgano a. b. c. d. e. f. 2= 6 ≥ días En los febriles solo tomar en ≤ 5 días 53. Resultado Positivo Negativo ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. ……/……../……. 54 Agente etiológico a. b. c. d. e. f. Riñón= 1, Hígado = 2, Otro: ……………………….. =3. VII. CLASIFICACIÓN FINAL Descartar un caso con una segunda muestra después de los 10 días de enfermedad. Sospechoso Confirmado Descartado 56. Dengue sin signos de alarma 57. Dengue con signos de alarma 58. Dengue grave 59. Chikungunya 60. Otro: Zika ……………… 61. En caso de que sea un caso descartado y no es ninguno de los lista, indicar el resultado final: Fiebre amarilla Leptospirosis Otro: …………. VIII. PROCEDENCIA DEL CASO 62. Caso autóctono Si No 63. Caso importado: Nacional=1, Internacional=2. 64. Departamento / País IX. Año 40. Compromiso grave de organos Especifique : …………… 41. Sangrado grave Hematemesis Melena (deposiciones negras) Ginecorragia voluminosa Hematuria macroscópica (orina roja) Otros sangrados: ……………………… 42. Escala de Glasgow Apertura ocular (1-4) Respuesta motora (1-6) Respuesta verbal (1-5) Total Dengue grave 39. Escape importante de plasma con: Pulso débil e indetectable Taquicardia Extremidades frías o cianóticas Presion arterial media (menos de 65 Hgmm) EVOLUCION DE CASOS GRAVES Y DATOS DE EGRESO Mes OBSERVACIONES X. INVESTIGADOR Nombre de la persona responsable Cargo: Celular: ………………………… Firma y Sello