ANESTÉSICOSTEMA: GENERALES ASIGNATURA: FARMACOLOGÍA SEMESTRE: 2015-II UNIDAD: I SEMANA: 5 Dr. Felipe Ulco Anhuamán Docente Farmacología – Medicina USMP Mg. Docencia Universitaria
[email protected] 9/2/15 "ACREDITACIÓN: COMPROMISO DE 1 TODOS" MOTIVACIÓN 9/2/15 2 ANESTESICOS GENERALES OBJETIVO: 1. Comprender la Farmacodinamia de los Anestésicos Generales. 2. Conocer la Farmacocinética de los Anestésicos Generales. 3. Conocer los Anestésicos más usados. 9/2/15 3 CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Definición Anestésicos generales. Clasificación de Anestésicos generales. Farmacocinética de Anestésicos. Farmacodinamia. Periodos de Anestesia general inhalatoria. Conclusiones. 9/2/15 4 ANESTESICOS GENERALES Definición de Anestesia general : Estado reversible de depresión del sistema nervioso central (SNC) , caracterizado por pérdida: de conciencia (hipnosis), de sensibilidad (analgesia), de motilidad (relajación muscular) y de los reflejos (arreflexia). Definición de Anestésicos generales: Agentes farmacológicos que deprimen el sistema nervioso central (SNC) lo suficientemente para permitir la realización de 5 9/2/15 OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL 9/2/15 6 CLASIFICACIÓN GENERALES DE ANESTÉSICOS Según su vía de administración: - Inhalatorios - Endovenosos 9/2/15 7 ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS 1. 9/2/15 Líquidos Volátiles: A) Éteres: a) Éteres simples: éter dietilico = éter b) Éteres fluorados: - Metoxiflurano (Pentrane) - Enflurano (Ethrane) - Isoflurano (Forane), isomero de enflurano - Sevoflurano (Sevorane) - Desflurano (Suprane) 8 ANESTÉSICOS GENERALES INHALATORIOS 1. Líquidos Volátiles: B) Hidrocarburos halogenados: a) Halogenados simples: - Cloroformo - Cloruro de etilo b) Halogenados fluorados: - Halotano (Fluotane) 2. Gases Anestésicos: A) Gases inorgánicos: Oxido nitroso (N2O) B) Gases Orgánicos: Ciclopropano o trimetileno 9/2/15 C) Gases Últimos: Xenón 9 ANESTÉSICOS GENERALES ENDOVENOSOS Tiopental Ketamina Propofol: 2,6 diisopropilfenol 9/2/15 10 9/2/15 11 FARMACOCINÉTICA DE A. G. INH. ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN: Pulmonar: Alveolos Sangre Órganos bien vascularizados (SNC, hígado, corazón) Resto de organismo METABOLISMO: - Hepático (halothano 20-25%> Sevofluorano 3% > Isofluorano 0,17%) ELIMINACIÓN: Vía pulmonar principalmente, y renal. DIFUSIÓN ALVEOLOCAPILAR 9/2/15 15 Pulmone s Tejidos 9/2/15 16 ALVEO LO O2 = 104 O2 = 104 [ ] O2 = 40 ARTERIA PULMONAR D= α ALVEO LO CO2 = 40 CO2 = 45 CO2 = 40 [ ] VENA PULMONAR ARTERIA PULMONAR VENA PULMONAR PxAx gx √PM D = Velocidad de difusión P = Gradiente de presión α = Coeficiente de solubilidad A = Área de membrana alveolar g = Grosor de membrana alveolar PM = Peso molecular de gas GASES EN LÍQUIDO λ= [A [A (a)] sangre (s)] en alveolo equilibrio Pp . A s = P p . Aa λ = Coeficiente de partición sangre/gas = Solubilidad del anestésico Captación = λ x Q x ( PPA - PPV ) FARMACOCINÉTICA ANESTÉSICOS INHALATORIOS Potencia y dosis : - Estos anestésicos tienen márgenes de seguridad pequeños. - Se requieren métodos precisos para elegir la dosis de un anestésico y evaluar la profundidad de la anestesia. - MAC: minimum alveolar concentration: concentración del anestésico a 1 atmósfera que produce inmovilidad en el 50 % de los pacientes expuestos a un estimulo nocivo. 9/2/15 19 9/2/15 20 VAPORIZADORES 9/2/15 21 VAPORIZADOR 9/2/15 22 VAPORIZADOR 9/2/15 23 9/2/15 24 9/2/15 25 FARMACOCINÉTICA ANESTÉSICOS INHALATORIOS Coeficiente de partición sangre: gas ( ) ג: - Es la proporción de la concentración del anestésico en la Sangre con respecto a la concentración del anestésico en la fase gaseosa (alveolo), cuando la presión parcial es igual en ambas fases. - Es la solubilidad del anestésico en la sangre. - 9/2/15 Durante la anestesia general, la presión26 parcial de PROPIEDADES DE ANEST. GENERALES INHALATORIOS ANESTÉSICO S CAM (%) COEFIC. PARTIC. SANGRE:G AS TIEMPO INDUCCIÓ N TIEMPO RECUPERA CIÓN ETER 0.16 12 15-20 minuto 1–2 h METOXIFLUR ANO 0.16 15 HALOTANO 0.75 2.3 2-7 5–10 mint ENFLURANO 1.68 1.9 ISOFLURANO 1.4 1.4 SEVOFLURA NO 2.05 0.69 DESFLURAN O 6 0.45 105 0.47 1–2 minuto 1–2 27 minuto N2O 9/2/15 POTENCIA ANESTÉSI CA + - N2O ETER ALVEO LO CAPILAR SANGUÍNE O SANGR E ALVEO LO < pp >[ ] • > Liposolubilidad • > Potencia • < CAM (0.16%) • > [ ] anestésico, lo que genera < pp de anestésico en sangre • > Tiempo de inducción • < Velocidad de inducción CAPILAR SANGUÍNE O SANGR E • < Liposolubilidad • < Potencia • > CAM (105 %) > pp <[ ] •< [ ] anestésico, lo que genera pp de anestésico en sangre • < Tiempo de inducción •> Velocidad de inducción > SOLUBILIDAD DEL GAS ANESTESICO EN SANGRE ARTERIAL Cuanto más soluble es un anestésico en sangre (Eter), mayor es la cantidad que admite para alcanzar una presión determinada: . Mayor será el tiempo que tardará en aumentar la presión parcial y equilibrarla con la del aire alveolar. . La inducción es más lenta con los anestésicos SOLUBILIDAD: Coeficiente sangre/gas Comparación entre el oxido nitroso y el halotano en cuanto a sus características farmacocinéticas: solubilidad, presión parcial y concentración en cerebro. 9/2/15 31 FARMACOCINETICA ANESTÉSICOS NHALATORIOS - La profundidad de la anestesia varía en proporción directa con la tensión del anestésico en el encéfalo y las velocidades de inducción y recuperación dependen de la velocidad de cambio de tensión en este tejido. 9/2/15 32 RUTAS DE METABOLISMO y ELIMINACION DE ANESTESICOS VOLATILES 9/2/15 34 PERIODOS DE LA ANESTESIA GENERAL Inducción o analgesia Delirio o excitació n Anestesia quirúrgica Depresión Bulbar 9/2/15 Katzung, B. 2010. Farmacología básica y clínica. 1Oª 36 edición. 9/2/15 37 ANESTESIA GENERAL Monitoreo: Fc Fr P. Arterial Oximetría de pulso Concentración Oxigeno inspirado Auscultación Cardio - Pulmonar Capnografía ECG PVC Tº Analizador de Gases MECANISMO GENERAL DE ACCIÓN DE ANESTESICOS GENERALES Actúan produciendo parálisis descendente no selectiva del SNC (Ley de Jackson), primero se deprime la corteza cerebral, luego los centros subcorticales, los del tallo cerebral, medula espinal y finalmente el bulbo. Hay depresión del SAAR 9/2/15 39 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANESTESICOS GENERALES INHALATORIOS A. Teoría de Meyer y Overton = Liposolubilidad. * Correlaciona la potencia del anestésico con su liposolubilidad * El sitio primario de acción de los anestésicos es la matríz lipídica de la membrana celular 9/2/15 40 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANESTESICOS GENERALES INHALATORIOS B. Teoría de Pauling y Miller = Clatratos. * Los anestésicos precipitan la formación de hidratos en el citoplasma de la neurona. * Estos hidratos están formados por moléculas de agua que rodean a la molécula central del anestésico. * Estos microcristales alteran la 9/2/15 41 MECANISMO DE ACCIÓN DE ANESTESICOS GENERALES INHALATORIOS C) Teoría de los Receptores: * Son agonistas de receptores GABA A, excepto: N2O, xenón, ciclopropano y Ketamina (estos bloquean los receptores NMDA). * Aumentan la sensibilidad de los receptores GABA A al GABA. * Otros receptores en los que actuarían: glicina, Ach nicotínico de neuronas, conductos de potasio con 9/2/15 43 ANESTÉSICOS INHALATORIOS Efectos adversos: - El halotano ha sido involucrado en la producción de necrosis hepática postoperatoria, que afortunadamente se presenta excepcionalmente. - Un metabolito del metoxiflourano puede producir insuficiencia renal. - En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de operaciones se observa una frecuencia mayor de abortos. Los anestésicos inhalatorios han sido señalados como responsables de esta anomalía. 9/2/15 44 ANESTÉSICOS INHALATORIOS Usos clínico: Es mas común que se usen en combinación con agentes intravenosos en esquemas conocidos como anestesia balanceada. 9/2/15 45 ANESTESICOS INTRAVENOSOS Son sustancias de diferentes clases químicas que interrumpen la conciencia cuando son administradas intravenosamente y pueden ser usados como anestésicos generales: • • • • 9/2/15 Barbitúricos : tiopental, metoxipental Propofol Ketamina Fármacos diversos: Droperidol, etomidato, dexmedetomidina. Se ha incrementado su uso como coadyuvantes de los anestésicos inhalatorios. 46 ANESTESICOS INTRAVENOSOS Farmacocinética: - Corta duración de su acción. - Debido a principalmente a la redistribución: después de la inyección intravenosa, la concentración en el cerebro sube rápidamente a niveles anestésicos por el alto flujo cerebral, luego la droga se distribuye en el organismo y se concentra en tejidos periféricos, pero cae en el cerebro y cesa la anestesia. - Una segunda inyección de la misma dosis produce 47 9/2/15 ANESTESICOS INTRAVENOSOS: 9/2/15 48 ANESTESICOS INTRAVENOSOS: 9/2/15 49 MECANISMO DE ACCION 9/2/15 50 Receptor NMDA (n-metil d-aspartato) - Receptor complejo. - Regula la conductancia al calcio. - Su Acción es Excitatoria. - Mediada por Glutamato o Glicina. ANESTESICOS INTRAVENOSOS Tiopental: - Prototipo de los barbitúricos de acción corta que se utiliza como inductor de la anestesia general. - Producen pérdida de la conciencia en 15 a 30 segundos. - Después de una dosis única sus efectos también desaparecen rápidamente por redistribución del anestésico hacia otros tejidos. 53 -9/2/15 Posteriormente la casi totalidad de la droga es ANESTESICOS INTRAVENOSOS Propofol: - Utilizado como inductor de la anestesia general. - Produce pérdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. - La recuperación también es rápida siendo mínimo el estado de sedación posterior. - Se usa como componente de anestesia balanceada. - Vida media 2 -8 minutos. Se metaboliza en el hígado 10 veces mas rápido que el tiopental y se excreta por la orina como sulfato y glucoronido conjugados. 9/2/15 54 ANESTESICOS INTRAVENOSOS Ketamina: Anestesia disociativa: un estado caracterizado por analgesia, amnesia, euforia, alucinaciones y catatonía. La sensación de disociación del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la conciencia motiva la denominación de esta modalidad de anestesia general. Alcanza rápidamente concentraciones anestésicas en el SNC, de corta duración de acción por redistribución a otros tejidos. La ketamina tiene la característica de ser el único anestésico que produce estimulación del aparato 55 9/2/15 cardiovascular. ANESTESICOS GENERALES Interacciones Los anestésicos generales, pueden interactuar con otras drogas. Cuando esto sucede los efectos de uno o ambas drogas pueden ser alterados o el riesgo de efectos adversos es mayor. Serias y fatales reacciones pueden ocurrir cuando anestésicos generales son dados a paciente consumidores de cocaína, marihuana, fenciclina, anfetaminas, barbitúricos, heroína u otros narcóticos. 9/2/15 56 IDEAS CLAVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Anestesia General: Depresión reversible del SNC. Clasificación: Endovenosos e inhalatorios. M. Acción Inhalatorios: agonistas de receptores GABA. AG Inhalatorios: sevoflurano, desflurano, xenón. AGE: Ketamina, tiopental, propofol. Periodos de Anestesia: I, II, III, IV 9/2/15 57 CONCLUSIONES 1. Anestesia general: ausencia de sensación asociada con perdida de conciencia reversible. 2. Anestésicos generales: agentes que deprimen los tejidos excitables incluyendo neuronas, músculos cardiaco, liso y estriado. Pueden administrarse vía EV o por inhalación. 3. Los A. inhalados son sustancia volátiles o gases. Su velocidad de inducción es inverso a su liposolubilidad. Ej halotano y oxido nitroso. 4. Los anestésicos IV, son fármacos de acción rápida usados principalmente en la inducción anestésica y como coadyuvantes en la anestesia balanceada. Ej tiopental, propofol, fentanil. 5. Uso clínico: en las diversas etapas de la anestesia quirúrgica. Todos tienen efectos colaterales e interacciones con estimulantes o depresores del 58 9/2/15 SNC. ¡ GRACIAS ! 9/2/15 59