ARTICLE IN PRESS Fuß & Sprunggelenk 6 (2008) 222—231
www.elsevier.de/fuspru
ORIGINALARBEIT
Ergebnisse einer Umfrage u ¨ber die Anwendung der Blutleere und Blutsperre unter den Mitgliedern der DAF (Deutsche Assoziation fu ¨r Fuß- und Sprunggelenk e.V) und Vergleich der Ergebnisse mit der aktuellen Literatur Results of a survey of tourniquet use among the members of the DAF (German Orthopaedic Foot and Ankle Society) and comparison with the current literature H. Waizy, J. Emmerich, H. Windhagen, C. Stukenborg-Colsman Orthopa ¨dische Klinik und Poliklinik der Medizinische Hochschule Hannover (MHH), im Annastift, Anna-von-Borries-Str. 1-7, 30625 Hannover, Germany Eingegangen am 5. August 2008; akzeptiert am 14. September 2008
KEY WORDS Tourniquet; Exanguination; Foot and Ankle Surgery ¨ SSELWO ¨ RTER SCHLU Blutleere; Blutsperre
Summary Introduction: Which location, how long and which pressure are often discussed questions in the use of tourniquets. The aim of this study was the survey of the standards among the members of the DAF and comparison with current literature. Materials and Method: The authors conducted an e-mail survey. 425 members of the DAF were asked to fill out a survey. The 27 questions concernd the type of tourniquet, location, pressure and complications. Additionally an analyses of the current literature was done. Results: 87 responses (23%) were evaluated. The thigh was the most used location for application of a tourniquet. Most of the surgeons determined the cuff pressure based on the dimension of the leg or the blood pressure. The most commonly used pressure for thigh was 301 to 350 mmHg and for ankle 251 to 300 mmHg. In literature the limb occlusion pressure is the advised measure for determination of the cuff pressure. After 2 hours of operation about half of the responders open the
Korrespondierender Autor. Dr. med. Hazibullah Waizy, Orthopa ¨dische Klinik und Poliklinik der Medizinische Hochschule Hannover im Annastift, Anna-von-Borries-Str. 1-7, 30625 Hannover. E-Mail:
[email protected] (H. Waizy).
doi:10.1016/j.fuspru.2008.09.063
ARTICLE IN PRESS Blutleere/Blutsperre
223 tourniquet, another 1/3 of the surgeons tolerate 2 1/2 hours ischemia. The most surgeons experienced less than 5 complications (skin injuries, nerve injuries, deep vein thrombosis), secondary to lower extremity tourniquet use. Conclusion: The results of this survey show that the application of a tourniquet is common. The used cuff pressures are often about 50 mmHg higher than the advised pressures in literature. But surgeons who use a higher cuff pressure do not experience more complications than other surgeons. If handled appropriate, the tourniquet is a safe tool.
Zusammenfassung Einleitung: Welche Lokalisation, wie lange und welcher Druck sind ha ¨ufig gestellte Fragen hinsichtlich der Anwendung der Blutleere und Blutsperre. Das Ziel dieser Studie war die Erfassung der aktuellen Anwendungsstandards unter den Mitgliedern der DAF und der Vergleich mit der Literatur zur Etablierung einer Empfehlung. Material und Methoden: 425 Mitglieder der DAF wurden mittels eines anonymen Internetfragebogens bestehend aus 27 Fragen per E-Mail angeschrieben. Die Fragen bezogen sich auf das Ta ¨tigkeitsfeld der Mitglieder (Praxis, Gro ¨ße des Krankenhauses, Bettenzahl, Anzahl der Fuß und Sprunggelenksoperationen) und die Anwendung einer Blutleere und Blutsperre hinsichtlich Lokalisation, Material, Ho ¨he des Druckes und Komplikationen. Zusa ¨tzlich erfolgte eine Literaturrecherche hinsichtlich bestehender Empfehlungen und experimenteller Ergebnisse. Ergebnisse: 87 Antworten konnten ausgewertet werden. Die Vorfußoperation wurde als ha ¨ufigste Operation benannt. Als ha ¨ufigster Ort der Anlage wurde der Oberschenkel angegeben. Die Gro ¨ße der Extremita ¨t und der Blutdruck wurden als wichtigste Parameter zur Festlegung des Manschettendruckes angegeben. Am Oberschenkel werden in der Mehrzahl Dru ¨cke zwischen 301 und 350 mmHg und am Sprunggelenk Dru ¨cke zwischen 251 und 300 mmHg angelegt. Nach 2 Stunden Operationszeit ero ¨ffnen nahezu die Ha ¨lfte der Befragten die Blutleere/Blutsperre, ein weiteres Drittel der Befragten toleriert eine Blutleere/Blutsperre von bis zu 2 1/2 Stunden. An Komplikationen (Hautscha ¨digungen, Nervenla ¨sionen, Tiefebeinvenenthrombosen) wurden in der Mehrzahl keine bis unter 5 Fa ¨lle berichtet. Zusammenfassung: Die Ergebnisse zeigen, daß die Anwendung der Blutleere/ Blutsperre eine ga ¨ngige Praxis ist. Die angelegten Dru ¨cke sind in der Regel 50 mmHg ho ¨her als in der Literatur empfohlen. Bei korrekter Anwendung handelt es sich um ein sicheres und komplikationsarmes Instrument.
Einleitung Vor dem Hautschnitt stellt sich die Frage nach der Ho ¨he des anzulegenden Manschettendruckes. In der Regel wird diese Frage von vielen Kolleginnen und Kollegen aufgrund eigener Erfahrungen oder abteilungsinternen Vorgehensweisen beantwortet. Denn meist ist die Extremita ¨t bereits bis auf das Operationsgebiet abgedeckt, der Blutdruck am Ana ¨sthesiemonitor ist nicht zu erkennen und die Akte des Patienten mit anamnestischen Angaben nicht zur Hand. Zur Erfassung dieser individuellen Erfahrungen und Vorgehensweisen bei der Anwendung der Blutleere/Blutsperre (BL/BS) fu ¨hrten wir eine Internetumfrage durch. Die Ergebnisse werden im folgenden dargestellt und mit der aktuellen Literatur verglichen.
Zur Begriffskla ¨rung soll erla ¨utert werden, daß eine Blutleere durch vorhergehendes Hochhalten und Auswickeln der Extremita ¨t mit anschließendem Aufpumpen der Manschette hergestellt wird. Eine Blutsperre ist dagegen die reine Unterbrechung der arteriellen Blutzufuhr [3,21]. Bei operativen Eingriffen des Fußes besteht grundsa ¨tzlich die Mo ¨glichkeit der Anlage am Oberschenkel, Unterschenkel, Sprunggelenk oder bei Zeheneingriffen an der Zehe direkt.
Material und Methoden Zur Erfassung der bestehenden Anwendungsstandards der BL/BS entwickelten wir einen Fragebogen. Dieser umfaßte 27 Fragen mit vorgegeben Antwortmo ¨glichkeiten. Mit Einversta ¨ndnis der DAF
ARTICLE IN PRESS 224
H. Waizy et al.
(Deutsche Assoziation fu ¨r Fuß- und Sprunggelenkschirurgie e.V.) wurden 425 Mitglieder, deren E-Mail Adressen auf der Internetseite der DAF vero ¨ffentlicht waren, per E-Mail angeschrieben und gebeten den Fragebogen auszufu ¨llen. Der Fragebogen war u ¨ber einen Link zu erreichen. Die Auswertung erfolgte anonymisiert. Der Beantwortungszeitraum umfaßte 2 Wochen.
Ergebnisse Der Fragebogen wurde von 87 Kolleginnen und Kollegen ausgefu ¨llt. 48 E-Mail Adressen waren fehlerhaft. Damit ergibt sich eine Ru ¨cklaufquote von 23%. Die Mehrzahl (47%) der Kolleginnen und Kollegen arbeitet in Einrichtungen, die 100–400 operative Eingriffe pro Jahr am Fuß oder Sprunggelenk durchfu ¨hren (Abb. 1). Dabei sind 45% der Kolleginnen und
Operative Eingriffe am Fuß/Sprunggelenk pro Jahr
Tabelle 1. ten.
25% 22% 16%
15% 11%
10%
0-50
50-100
100-200 200-400 400-500
>500
Ha ¨ufigste Operation. Anzahl der Antwor-
Ha ¨ufigste Operationen
1.
2.
3.
Vorfuß Ru ¨ckfuß OSG Arthroskopie Trauma Diabetische
65 2 1 1 17 1
16 29 17 14 6 3
8 16 30 16 3 6
Abbildung 1. Anzahl der Operationen im Jahr.
Tätigkeitsort 45%
16%
14%
10%
Ambulant in der Praxis
Belegabteilung
Krankenhaus der Regelversorgung
Krankenhaus der Maximalversorgung
Universitätsklinik
14%
Abbildung 2. Ta ¨tigkeitsort der antwortenden Kollegen.
Größe der Abteilung (Betten) 29%
21%
21%
19% 13%
< 30
30-50
50-70
> 70
kein Krankenhaus
Abbildung 3. Gro ¨ße der Abteilung.
ARTICLE IN PRESS Blutleere/Blutsperre
225 Die Blutleere/Blutsperre wird angelegt durch: 48%
46%
Orthopäde/Chirurg
OP-Personal
2%
3%
Anästhesist
Andere
Abbildung 4. Die Anlage der Blutleere/Blutsperre erfolgt durch die jeweiligen Berufsgruppen.
Material unter der Manschette 85%
9%
6% Nichts
Stockinette
Watte
Abbildung 5. Material welches zusa ¨tzlich unter der Manschette benutzt wird. Häufigste Ort der Anlage 76%
16% 8% Oberschenkel
Unterschenkel
Sprunggelenk
Abbildung 6. Der ha ¨ufigste Ort der Anlage der Blutleere/ Blutsperre.
Kollegen die den Fragebogen ausgefu ¨llt haben an einem Krankenhaus der Regelversorgung ta ¨tig (Abb. 2). Die jeweilige Abteilungsgro ¨ße ist aus der Abbildung 3 zu ersehen. Als mit Abstand ha ¨ufigste Operation wurde die Vorfußoperation von 75% der Kolleginnen und Kollegen als ha ¨ufigste angegeben (Tabelle 1). Hinsichtlich der Anwendung der BL/BS erfolgt die Anlage in nahezu der Ha ¨lfte der Fa ¨lle durch einen Orthopa ¨den oder Chirurgen, in der anderen Ha ¨lfte der Fa ¨lle erfolgt die Anlage der BL/BS durch die OP-Pflegekra ¨fte (Abb. 4). 85% gaben Watte als Material an, welches als Abpolsterung unter der Manschette benutzt wird (Abb. 5). 76% der Kolleginnen und Kollegen gaben den Ober-
schenkel als ha ¨ufigsten Ort der Anlage der BL/BS an (Abb. 6). In der Abbildung 7 ist die Verteilung von Blutleere zur Blutsperre nach Lokalisation an der Extremita ¨t dargestellt. Hinsichtlich der Herstellung der Blutleere bevorzugen die meisten Kolleginnen und Kollegen das Auswickeln mit einer Esmarchbinde (Abb. 8). Die Anlage der BL/BS erfolgt nahezu zu gleichen Anteilen steril und unsteril (Abb. 9). Bei gleichzeitiger Regional-/ Lokalana ¨sthesie und Anwendung einer BL/BS gaben die meisten (79%) keine bis selten entstehende Toleranzprobleme durch die Patienten an (Abb. 10). Zur Festlegung des anzulegenden Druckes der Manschette ist der Blutdruck des Patienten (47%) oder die Gro ¨ße der Extremita ¨t (40%) fu ¨r die Kolleginnen und Kollegen ausschlaggebend. Der arterielle Verschlußdruck spielt bei nur 13% der Befragten die entscheidende Rolle (Abb. 11). Aus der Abbildung 12 ist zu ersehen, welcher Druck an welcher Lokalisation von den Kollegen bevorzugt wird. Bei der Anwendung am Oberschenkel sind es in der Mehrzahl Dru ¨cke von 301 bis 350 mmHg, am Unterschenkel und Sprunggelenk sind es Dru ¨cke von 251–300 mmHg. Im Bezug auf die Ha ¨ufigkeit von Komplikationen (Hautscha ¨digung, Nervenscha ¨digung, Tiefebeinvenenthrombose) die mit der Anwendung von BL/BS assoziiert waren, wurden in der Mehrzahl keine bis 5 aufgetretene Fa ¨lle berichtet. Die Hautscha ¨digung wurde in Relation zur Nervenscha ¨digung und Tiefenbeinvenenthrombose am ha ¨ufigsten genannt (Abb. 13). In den Tabellen 2 und 3 wird die Prozentzahl der Kolleginnen und Kollegen angegeben die bei dem jeweiligen Manschettendruck o5 oder 5–10 Komplikationen (Nervenscha ¨digung, Hautscha ¨digung, tiefe Beinvenenthrombose) bisher erlebt hatten. Es zeigt sich dabei kein signifikant erho ¨htes Auftreten von Komplikationen bei Kolleginnen und Kollegen, die ho ¨here Dru ¨cke anlegen. Lediglich bei entstanden Hautscha ¨den aufgrund der Anlage von Manschettendru ¨cken von 4250 mmHG am Sprunggelenk zeigten sich mehr Komplikationen. Die
ARTICLE IN PRESS 226
H. Waizy et al. Was und Wo (n = Anzahl der Antworten)? 44
42 Blutleere
34
Blutsperre 27 18
16
Unterschenkel
Oberschenkel
Sprunggelenk
Abbildung 7. Verha ¨ltnis der Anwendung der Blutleere/Blutsperre in Bezug zum Ort der Anlage.
Die Blutleere wird erzeugt durch:
69%
13%
Auswickeln (Esmarchbinde)
Auswickeln (Elastische Binde)
11%
Hochlagern
7% gar nicht
Abbildung 8. Eine Blutleere wird hergestellt durch die genannten Maßnahmen.
Häufigkeit der sterilen Anlage der Blutleere/Blutsperre 30%
27% 22%
21%
< 50%
> 50%
Probleme der Toleranz der Blutleere/Blutsperre bei Regional/Lokalanästhesie 42% 37% 21%
Keine
nie
immer
Abbildung 9. Die Blutleere/Blutsperre wird mit der genannten Ha ¨ufigkeit steril angelegt.
Nervenscha ¨digung wurde als am meisten gefu ¨rchtete Komplikation der BL/BS genannt (Abb. 14). Bei Operationen, die la ¨nger als 2 Stunden dauern, besteht ein unterschiedliches Vorgehen in der Handhabung der BL/BS. 49% der Kolleginnen und Kollegen ero ¨ffnet die BL/BS nach 2 Stunden ohne eine erneute Anlage, ca. 28% tolerieren die BL/BS bis zu 2 1/2 Stunden, weitere 20% bevorzugen im genannten Fall die Ero ¨ffnung nach 2 Stunden und die erneute Anlage. Lediglich 2 der Kolleginnen und Kollegen tolerieren eine BL/BS von bis zu 3 Stunden (Abb. 15). Aus der Abbildung 16 ist zu ersehen, daß fu ¨r 52% der Kolleginnen und Kollegen weder eine arterielle Durchblutungssto ¨rung noch eine tiefe Ben-
Selten
Häufig
Abbildung 10. Ha ¨ufigkeit der Probleme mit der Toleranz von Regional/Lokalana ¨sthesien und der Anlage von einer Blutleere/Blutsperre.
venenthrombose noch eine Infektion eine Kontraindikation fu ¨r die Anwendung der BL/BS darstellt.
Diskussion Die Methodik eines Fragebogens zur Erfassung der ga ¨ngigen Technik ist eine bereits in der Literatur etablierte Vorgehensweise [9,26]. In dieser Arbeit wurde ein Internetfragebogen eingesetzt. Die Ru ¨cklaufquote ist mit 23% gro ¨ßer als bei einer Umfrage unter Podiatern in den USA zur Anwendung der BL/BS mit 19% [9]. Die Daten aus einer Umfrage mit freiwilliger Ru ¨ckantwort ko ¨nnen natu ¨rlich nicht
ARTICLE IN PRESS Blutleere/Blutsperre
227 Ausschlaggebende Faktor zur Festlegung des angelegten Druckes 47% 40%
13% 0% Größe der Extremität
arterieller Verschlussdruck
Blutdruck
Größe des Eingriffes
Abbildung 11. Der ausschlaggebende Faktor zur Festlegung des no ¨tigen Druckes der Blutleere/Blutsperre.
Angewendeter Druck (mmHg) am:
Tabelle 3. Prozent der Befragten die die jeweiligen Manschettendru ¨cken am Sprunggelenk anlegen und o5 oder 5–10 BL/BS assoziierte Komplikationen angaben.
60 50 Oberschenkel 40
201–250 mmHg 4250 mmHg
Unterschenkel
30
Sprunggelenk
Komplikationen
o5
5–10
45
Nervenscha ¨digung Hautscha ¨digung Tiefe Beinvenenthrombose
38,5% 61,5% 30,8%
0% 7,7% 0%
23,1% 0% 30,8% 15,4% 34,6% 7,7%
5–10
20 10 0 350
Abbildung 12. Der angelegt Druck, verteilt nach Lokalisation der Manschette. Aus der y-Achse ist die Anzahl der Nennungen zu ersehen.
Welche Komplikation befürchten Sie am meisten? 37%
Aufgetretene Komplikationen 22%
60
26% 15%
50 40
Hautschädigung
30
Nervenschädigung
20
TBVT
10 0 0
20
Abbildung 13. Die aufgetretenen Komplikationen. Aus der y-Achse ist die Anzahl der Nennungen zu ersehen.
Tabelle 2. Prozent der Befragten die die jeweiligen Manschettendru ¨cken am Oberschenkel anlegen und o5 oder 5–10 BL/BS assoziierte Komplikationen angaben. 201–300 mmHg 4300 mmHg Komplikationen
o5
5–10
45
Nervenscha ¨digung Hautscha ¨digung Tiefe Beinvenenthrombose
47,6% 62% 28,6%
9,5% 14,3% 9,5%
34,4% 0% 50% 12,5% 21,9% 1,6%
5–10
Hautschädigung Nervenschädigung
TBVT
Blustauung
Abbildung 14. Die von den antwortenden Kollegen befu ¨rchteten Komplikationen der Blutleere/Blutsperre.
als repra ¨sentativ angesehen werden. Die Antworten von 87 Kolleginnen und Kollegen ko ¨nnen aber dazu ¨ berblick u dienen einen U ¨ber Anwendung der BL/BS zu liefern. Um eine einfache Handhabung des Fragenkataloges zu gewa ¨hren, beinhaltete der Fragenkatalog jeweils eine Auswahl an Antwortmo ¨glichkeiten. Bei der Frage nach Komplikationen wurde gezielt nach Nervenscha ¨digungen, Hautscha ¨digungen und tiefen Beinvenenthrombosen als mo ¨glich aufgetretenen Komplikationen gefragt. Die vorgegeben Antwortmo ¨glichkeiten beruhen auf einer Datenerhebung von Kalla et al. [9]. Dabei wurden Hautscha ¨digungen und Nervenscha ¨digungen als ha ¨ufigste Komplikationen genannt.
ARTICLE IN PRESS 228
H. Waizy et al. Verhalten nach 2 Stunden Blutleere/Blutsperre 49% 28% 20% 2% Eröffnung
Toleranz bis zu 2 1/2 Stunden
Toleranz bis zu 3 Stunden
Eröffnung und erneute Anlage
Abbildung 15. Angaben u ¨ber das Verhalten der Kollegen, wenn die Operation la ¨nger als 2 Stunden dauert.
Was stellt keine Kontraindikation für die Anlage einer Blutleere/Blutsperre dar? 53%
TBVT
Keine
3% Infektion
8% arterielle Durchblutungs störung
35%
Abbildung 16. Fu ¨r die Anlage einer Blutleere/Blutsperre stellen die dargestellten Angaben keine Kontraindikation dar.
Bezu ¨glich der Anwendung der BL/BS ist anzumerken, daß u ¨ber 85% der Kollegen Watte zur Unterpolsterung benutzen. Eine entsprechende Polsterung und wasserdichtes Abkleben entspricht auch den Empfehlungen in der Literatur, um Druckscha ¨den und Verbrennungen zu vermeiden [6,9]. Als ha ¨ufigster Ort der BL/BS wurde in der Umfrage der Oberschenkel genannt. Um etwaige Druckscha ¨digungen zu vermeiden wird zusa ¨tzlich zur Unterpolsterung auch eine mo ¨glichst proximale Anlage mit entsprechend großem Weichteilmantel empfohlen [21]. Die Anwendung der Esmarchbinde wird immer wieder aufgrund der fehlenden Drucksteuerung kritisiert. So konnten Spitzendru ¨cke von bis zu 1400 mmHg gemessen werden, jedoch waren die angelegten Dru ¨cke meist zwischen 321– 413 mmHg [1,2,13]. In Bezug auf druckinduzierten Nervenla ¨sionen durch die Esmarchbinde konnte in einer retrospektiven Studie bei u ¨ber 5000 Fußoperationen mit Anlage der Esmarchbinde am Sprunggelenk keine signifikant erho ¨hte Rate an Nervenscha ¨digungen aufgezeigt werden.
Ho ¨he des Manschettendruckes Zur Festlegung des no ¨tigen Drucks der BL/BS wurde von den Kolleginnen und Kollegen der Blut-
druck des Patienten (47%) und die Gro ¨ße der Extremita ¨t (40%) am ha ¨ufigsten genannt. Der arterielle Verschlußdruck wurde lediglich von 14% der Befragten angegeben. Es ist bekannt, daß zur Verringerung des operativen Traumas, der geringste no ¨tige Druck angelegt werden sollte. Der arterielle Verschlußdruck stellt diesen Wert dar und wird auch in der Literatur als Parameter empfohlen [5,11,12,14–17,21,25–27]. Eine direkte intraoperative Erfassung des arteriellen Verschlußdruckes ist jedoch schwierig und ko ¨nnte daher die Angaben der Kolleginnen und Kollegen erkla ¨ren. Als Richtwert wird der systolische Blutdruck plus einem Sicherheitsbonus von 40–100 mmHg fu ¨r den Oberschenkel und 40–80 mmHg fu ¨r das Sprunggelenk empfohlen. Es sollten am Oberschenkel Werte von ca. 250– 300 mmHg und am Sprunggelenk 200–250 mmHg angelegt werden [5,11,12,14–17,21,25–27]. Im Verha ¨ltnis zu diesen Empfehlungen sind die unter den Kolleginnen und Kollegen angewendeten Manschettendru ¨cke um ca. 50 mmHg ho ¨her. Die Tabellen 2 und 3 zeigen jedoch, daß die Kolleginnen und Kollegen die ho ¨here Manschettendru ¨cke benutzen nicht mehr Komplikationen erlebt haben als die Kollegen die tendenziell niedrigere Manschettendru ¨cke benutzen. Lediglich Kolleginnen und Kollegen die Manschettendru ¨cken 4250 mmHg am Sprunggelenk anwenden berichteten u ¨ber mehr
ARTICLE IN PRESS Blutleere/Blutsperre Hautscha ¨digungen als die Kolleginnen und Kollegen die Manschettendru ¨cke von 200–250 mmHg benutzen. Alle weiteren Korrelationen zeigen keine ho ¨heren Komplikationsrate bei den Kolleginnen und Kollegen, die ho ¨here Manschettendru ¨cke benutzen. Die erwa ¨hnten Empfehlungen aus der Literatur [5,11,12,14–17,21,25–27] ko ¨nnen daher hinsichtlich entstandener Nervenscha ¨digungen, Hautscha ¨digungen und tiefer Beinvenenthrombosen nicht unterstu ¨tzt werden.
Dauer der Blutleere/Blutsperre Das Trauma, welches durch die BL/BS entsteht, ist neben dem angelegten Druck auch von der Dauer abha ¨ngig. In der Literatur werden maximale Ischa ¨miezeiten von 60, 90 oder 120 Minuten angegeben [4,26]. Aussagen zu kritischen Ischa ¨miezeiten beruhen bisher auf tierexperimentellen Arbeiten. Stock et al. [23] konnten zeigen, daß bereits nach 90 Minuten reversible Degradationen der Mitochondrien der Muskelzellen sichtbar werden und nach 4 Stunden irreversible Scha ¨digungen der Muskulatur auftreten. Eine generelle Empfehlung fu ¨r die klinische Ta ¨tigkeit ist hieraus nicht abzuleiten. Die Problematik von Operationen die einer BL/ BS bedu ¨rfen, aber la ¨nger als 2 Stunden dauern, wird von den Kolleginnen und Kollegen unterschiedlich gelo ¨st. In einer tierexperimentellen Studie mit Anlage einer Blutleere wurde hinsichtlich der Zeiten unterschiedlich verfahren [20]. Bei der Gruppe I erfolgte die kontinuierliche Anlage u ¨ber 3 Stunden, in Gruppe II erfolgte die Anlage u ¨ber 2 Stunden, anschließender Reperfusionsphase von 5 Minuten und erneuter Anlage fu ¨r 1 Stunde. Die Blutleere in der Gruppe III erfolgte u ¨ber zwei 90 Minuten-Intervalle, welche wiederum von einer 5 Minuten Reperfusionsphase unterbrochen wurde. In der Gruppe IV wurden 3 Perioden von jeweils 60 Minuten angelegt. In allen Gruppen wurde eine 3 stu ¨ndige Ischa ¨miezeit erreicht. Die histologische Auswertung zeigte dabei in der III. und IV. Gruppe eine signifikant geringe Alteration der Strukturen. Die Verla ¨ngerung der Reperfusionsphasen auf 15 Minuten zeigte aber keine Verbesserung der Ergebnisse. Die Autoren empfehlen daher die Anlage der BL/BS in Intervallen von maximal 90 Minuten. Klinische Daten fehlen diesbezu ¨glich, es ist nochmals darauf hinzuweisen, daß diese Empfehlungen nur auf tierexperimentellen Arbeiten beruht. Bezu ¨glich der Frage nach Ero ¨ffnung der BL/BS vor oder nach der Hautnaht, konnte in einer tierexperimentellen Studie gezeigt werden, daß die Ero ¨ffnung der BL/BS nach der Hautnaht zu einer signifikant erho ¨hten Rate an Ha ¨matomen fu ¨hrt [7]. Dagegen konnten
229 Thorey et al. [24] in einer prospektive randomisierte Studie bezu ¨glich des Ero ¨ffnungszeitpunktes der BL/BS bei der Implantation von Knieendoprothesen keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Wundheilung und Ha ¨matomen feststellen. Die Operationszeit war dagegen bei der Ero ¨ffnung nach der Hautnaht und Anlage des Verbandes signifikant ku ¨rzer. Die Autoren sind dennoch der Meinung, daß der Fuß aufgrund der anatomischen Gegebenheiten keine ausreichende Kompensationsmo ¨glichkeit von Ha ¨matomen hat, wie z.B. das Kniegelenk. Daher besteht die Empfehlung der Autoren, die BL/BS vor der Hautnaht zu ero ¨ffnen und eine Blutstillung durchzufu ¨hren.
Komplikationen Die Definition von BL/BS assoziierten Komplikationen ist schwer, da eine direkte Zuordnung selten mo ¨glich ist. Dagegen waren die vor der Einfu ¨hrung der gezielten Drucksteuerung der Manschetten berichteten Paralysen oder Nekrosen oft auf zu hohe Dru ¨cke und eine zu lange BL/BS-Zeit zuru ¨ckzufu ¨hren [26]. Zur genauen Darstellung, bzw. Differenzierung der BL/BS assoziierten Komplikationen liegen wenige Studien vor. In einer prospektiv randomisierten Studie konnte gezeigt werden, daß bei der Anwendung von einer BL bei der Implantation von Knieendoprothesen eine erho ¨hte Rate von Wundheilungssto ¨rungen besteht [18]. Ebenso wurde in einer prospektiv randomisierten Studien gezeigt, daß bei der Plattenosteosynthese der Tibia und der distalen Fibula eine erho ¨hte Rate an Wundheilungssto ¨rungen besteht [19]. Daten von prospektiv randomisierten klinischen Studien zu Wundheilungssto ¨rungen bei Operationen am Fuß liegen nicht vor. Ein weiteres Probleme der BL/BS ist die voru ¨bergehende Hypera ¨mie nach Ero ¨ffnung der BL/BS, dabei besteht die Mo ¨glichkeit der Kompartmententstehung [10]. Die Gefahr von Lungenembolien ist, wenn Thromben bestehen, beim Auswickeln der Extremita ¨t erho ¨ht. Dies konnte durch echokardiographische Untersuchungen besta ¨tigt werden [8]. Dagegen konnte durch eine prospektiv randomisierte Studie von Simon et al. [22] gezeigt werden, daß bei der Anlage einer BL/BS am Oberschenkel bei Vorfußoperationen keine signifikant erho ¨hte Thromboserate besteht. Die Thrombose stellt auch bei der Auswertung der vorliegenden Umfrage keine ha ¨ufige Komplikation dar. Arterielle Durchblutungssto ¨rungen und das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose sind fu ¨r 52% der Kolleginnen und Kollegen keine Kontraindikation fu ¨r eine BL/BS. In der von Kalla et al. [9]
ARTICLE IN PRESS 230 durchgefu ¨hrten Umfrage unter Podiatern in Kanada und den USA sahen dagegen 83% der Befragten das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose als Kontraindikation an. Leider fehlt eine Differenzierung hinsichtlich des Anlageortes der BL/BS. Die Autoren der vorliegenden Arbeit fu ¨hren bei Z.n. tiefer Beinvenenthrombose eine Anlage der Manschette am OSG durch. Studiendaten liegen hierzu nicht vor. An Komplikationen, die bei der Anwendung der BL/BS auftreten ko ¨nnen, werden die Nervenla ¨sionen mit 37% am ha ¨ufigsten befu ¨rchtet. Die Ursache der Befu ¨rchtungen ist in dieser Umfrage nicht weiter untersucht worden. Es ist zu vermuten, daß die Schwere der Funktionssto ¨rungen bei einer Nervenscha ¨digung die Ursache fu ¨r die Befu ¨rchtungen der Kolleginnen und Kollegen ist. In der Umfrage von Younger et al [26] unter Podiatern, war die Nervenscha ¨digungen ebenfalls am meisten befu ¨rchtet.
Forensische Aspekt Bestimmte Operationen bedu ¨rfen aus gutachterlicher Sicht eine Anlage der BL/BS. Insbesondere sind dies Eingriffe, bei denen die Darstellung von neurovaskula ¨ren Strukturen no ¨tig ist. Das OLG Du ¨sseldorf (OLG Du ¨sseldorf (1996) 8U 98/95) besta ¨tigte dieses in einem Urteil und betonte ausdru ¨cklich die Dokumentationspflicht. Eine fehlende Dokumentation wird als nicht angelegt gewertet.
Zusammenfassung Die Anwendung der BL/BS bei Fuß- und Sprunggelenksoperationen ist komplikationsarm. Dennoch sollte die Indikation sorgsam gepru ¨ft und die Ischa ¨miezeit und der Druck so niedrig wie mo ¨glich gehalten werden. Eine technisch optimale Handhabung der BL/BS mit ausreichender Unterpolsterung und wasserdichtem Abdichten ist wichtig. Die Benutzung von ausreichend breiten und druckgesteuerten Manschetten wird empfohlen. Als Richtwert zur Festlegung des no ¨tigen Manschettendruckes wird der arterielle Verschlussdruck oder der einfacher zu ermittelnde systolische Blutdruck mit einem Sicherheitsbonus von 40–100 mmHg empfohlen. Am Oberschenkel sollten Dru ¨cke zwischen 250–300 mmHg und am Sprunggelenk Werte von 200–250 mmHg angelegt werden. Bei Operationen die eine la ¨ngere BL/BS als 2 Stunden beno ¨tigen, wird aufgrund von tierexperimentellen Arbeiten die Intervallanlage empfohlen. Die Autoren mo ¨chten sich nochmals bei der DAF ¨ berlassung der E-Mail Adressen bedanken. fu ¨r die U Unser besonderer Dank gilt den Kollegen, die sich
H. Waizy et al. die Zeit genommen haben den Fragebogen zu beantworten.
Literatur [1] E. Abraham, F.M. Amirouche, Pressure controlled Esmarch bandage used as a tourniquet, Foot Ankle Int. 21 (2000) 686–689. [2] W.C. Biehl III, J.M. Morgan, F.W. Wagner Jr, R.A. Gabriel, The safety of the Esmarch tourniquet, Foot Ankle 14 (1993) 278–283. [3] D. Buck-Gramcko, F.E. Dietrich, Allgemeine operationstechnik, in: H. Nigst, D. Buck-Gramcko, H. Millesi, Handchirurgie, First ed., Thieme: Stuttgart, 1981. [4] R. Derner, J. Buckholz, Surgical hemostasis by pneumatic ankle tourniquet during 3027 podiatric operations, J. Foot Ankle Surg. 34 (1995) 236–246. [5] E.L. Diamond, M. Sherman, M. Lenet, A quantitative method of determining the pneumatic ankle tourniquet setting, J. Foot Surg. 24 (1985) 330–334. [6] J.C. Dickinson, B.N. Bailey, Chemical burns beneath tourniquets, BMJ 297 (1988) 1513. [7] H.N. Himel, M. Ahmad, S.R. Parmett et al., Effect of the timming of tourniquet release on postoperative hematoma: an experimental animal study, Plast Reconstr. Surg. 83 (1989) 692–700. [8] A.A. Hoffmann, R.W. Wyatt, Fatal pulmonary embolism following tuorniquet inflation. A case report, J. Bone Joint Surg. Am. 67 (1985) 633–634. [9] T.P. Kalla, A. Younger, J.A. McEwen, K. Inkpen, Survey of tourniquet use in podiatric surgery, J. Foot Ankle Surg. 42 (2003) 68–76. [10] K.D. Luk, W.K. Pun, Unrecognised compartment syndrome in a patient with tourniquet palsy, J. Bone Joint Surg. Br. 69 (1987) 97–99. [11] G. Lundborg, Bloodless field and tourniquet compression, Acta Orthop. Scand. 62 (1991) 513–514. [12] J.A. McEwen, D.L. Kelly, T. Jardanowski, K. Inkpen, Tourniquet safety in lower leg applications, Orthop. Nurs. 21 (2002) 55–62. [13] A.C. McLaren, C.H. Rorabeck, The pressure distribution under tourniquets, J. Bone Joint Surg. Am. 67 (1985) 433–438. [14] J.D. Michelson, M. Perry, Clinical safety and efficacy of calf tourniquets, Foot Ankle Int. 17 (1996) 573–575. [15] L.R. Mohler, R.A. Pedowitz, R.R. Myers et al., Intermittent reperfusion fails to prevent posttourniquet neurapraxia, J. Hand Surg. [Am] 24 (1999) 687–693. [16] R.A. Pedowitz, D.H. Gershuni, M.J. Botte et al., The use of lower tourniquet inflation pressures in extremity surgery facilitated by curved and wide tourniquets and an integrated cuff inflation system, Clin. Orthop. Relat. Res.24 (1993) 237–244. [17] P.R.A. Pedowitz, D.H. Gershuni, A.H. Schmidt et al., Muscle injury induced beneath and distal to a pneumatic tourniquet: a quantitative animal study of
ARTICLE IN PRESS Blutleere/Blutsperre
[18]
[19]
[20]
[21] [22]
[23]
231
effects of tourniquet pressure and duration, J. Hand Surg. [Am] 16 (1991) 610–621. A.A. Salam, K.S. Eyres, Effects of tourniquet during total knee arthroplasty. A prospectiv randomised study, J. Bone Joint Surg. Br. 77 (1995) 250–253. A.A. Salam, K.S. Eyres, J. Cleary, H.H. El-Sayed, The use of a tourniquet when plating tibial fractures, J. Bone Joint Surg. Br. 73 (1991) 86–87. A.A. Sapega, R.B. Heppenstall, B. Chance et al., Optimizing tourniquet application and release times in extremity surgery. A biochemical and ultrastructural study, J. Bone Joint Surg. Am. 67 (1985) 303–314. M.R. Sarkar, L. Kinzl, Blutleere und Blutsperre, Oper. Orthopa ¨d. Traumatol. 11 (1999) 243–251. M.A. Simon, D.P. Mass, C.K. Zarins et al., The effect of a thigh tourniquet on the incidence of deep venous thrombosis after operations on the fore part of the foot, J. Bone Joint Surg. Am. 64 (1982) 188–191. W. Stock, H.J. Bohn, W. Isselherd, Die Restitution des Energiestoffwechsels der Skelettmuskulatur der
[24]
[25]
[26]
[27]
Ratte nach langdauernder Ischa ¨mie, Res. Exp. Med. 159 (1973) 306–320. F. Thorey, C. Stukenborg-Colsman, H. Windhagen, C.J. Wirth, The effect of tourniquet release timing on preoperative blood loss in simultaneous bilateral cemented total knee arthroplasty: a prospective randomized study, Technol. Health Care 16 (2008) 85–92. R.L. Worland, J. Arredondo, F. Angles et al., Thigh pain following tourniquet application in simultaneous bilateral total knee replacement arthroplasty, J. Arthroplasty 12 (1997) 848–852. A.S. Younger, T.P. Kalla, J.A. McEwen, K. Inkpen, Survey of tourniquet use in orthopaedic foot and ankle surgery, Foot Ankle Int. 26 (2005) 208–217. A.S. Younger, J.A. McEwen, K. Inkpen, Wide contoured thigh cuffs and automated limb occlusion measurement allow lower tourniquet pressures, Clin. Orthop. Relat. Res. (2004) 286–293.
)M,AUFEUNSERES,EBENS TRAGENUNSUNSERE FASTDREIMALUMDIE7ELT
&àE
* 1- 7INKELSTABILES ABGESTUFTES ,APIDUS 0LATTENSYSTEM MIT+OMPRESSIONSSCHRAUBE
$AMITDIESAUCHIN:UKUNFTSOBLEIBT BIETETAXOMED INNOVATIVEWINKELSTABILE0LATTENSYSTEMESOWIE BEWÊHRTE3CHRAUBENSYSTEMEFàRDIE&UCHIRURGIEAN