Nervenarzt 2002 · 73:851–860 DOI 10.1007/s00115-002-1369-1
Originalien M. Gostynski1 · V. Ajdacic-Gross1 · F. Gutzwiller1 · J.-P. Michel2 · F. Herrmann2 1 Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich 2 Dèpartement de Gériatrie,Hôpitaux Universitaire de Genève
Depression bei Betagten in der Schweiz
Zusammenfassung Auf der Basis des Canberra Interview for the Elderly wurde die depressive Verstimmung mittels der Psychogeriatric Assessment Scales (PAS) nach DSM-III-R-Kriterien bei 921 Probanden im Alter von 65 Jahren und mehr erfasst.Dabei wurden die Anzahl der depressiven Symptome (ADS) und die Prävalenzrate der Depression (PRD) allgemein,nach Alter und Geschlecht bestimmt.Die PAS-Skala ergab,dass 41,8% der Probanden keine depressiven Symptome aufweisen,50,2% 1–3 und 8,0% 4 oder mehr depressive Symptome hatten.Die durchschnittliche ADS betrug 1,27. Frauen wiesen eine statistisch signifikant höhere ADS auf im Vergleich zu Männern (1,53 vs.1,05).Die ADS stieg mit dem Alter an.Probanden mit niedriger Schulbildung sowie Geschiedene und Verwitwete wiesen eine statistisch signifikant höhere ADS auf verglichen mit Probanden mit hoher Schulbildung und Verheiraten bzw.Ledigen.Es bestand eine starke positive Assoziation der ADS mit Demenz und Behinderungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens.In der multivariaten Regressionanalyse erwies sich das Geschlecht – jedoch nicht das Alter – als starker Risikofaktor für ADS.Die allgemeine Prävalenzrate der Depression betrug 8,0%.Frauen wiesen eine statistisch signifikant höhere PRD auf als Männer (10,4% vs.3,9%).Die PRD stiegen mit dem Alter der Betagten an.Die multivariate logistische Regressionsanalyse bestätigte das Vorliegen einer positiven statistisch signifikanten Relation zwischen dem Alter sowie dem Geschlecht und der Depression,bereinigt für andere Risikofaktoren. Schlüsselwörter Depression · PAS-Skala · Betagten · Epidemiologie · Prävalenz
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epressionen im Alter stellen ein wesentliches medizinisches Problem dar und zwar wegen der Häufigkeit, der Diagnostik und der Kosten, die sie verursachen [11, 42]. Die Abschätzung der Prävalenzrate der Depression bei Betagten scheint auf der Bevölkerungsebene schwierig zu sein [32], was sich u. a. in den enorm großen Schwankungen der Prävalenzraten zwischen verschieden Studien widerspiegelt [4]. Dies rührt daher, dass sich Untersuchungen zur Prävalenz der Depression bei Betagten bezüglich der Diagnose phänomenologischen Besonderheiten gegenüber sehen [26, 30, 41]. Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenzrate der Depression bei Erwachsenen ihren höchsten Wert um das 40.Altersjahr erreicht [7], um dann kontinuierlich bis ins 65. Lebensjahr zu sinken. Hendersson et al. [19] und Ernst und Angst [7] gingen in ihren Arbeiten dieser Frage ausführlich nach und kamen zum Schluss, dass es bei Erwachsenen ab dem 40. Lebensjahr in der Tat zu einer Abnahme der Depressionshäufigkeit kommt. Es besteht jedoch kein Konsensus darüber, ob die allgemeine Prävalenzrate der Depression bei Betagten (65 Jahre alt und mehr) tiefer [26], höher [3, 27, 43] oder gleich [31] ist, im Vergleich zu jüngeren Personen (unter dem 65. Altersjahr). Es ist zudem unklar, ob nach dem 65. Lebensjahr die Prävalenzrate der Depression mit dem Alter wieder ansteigt, abnimmt, bzw. konstant bleibt. Befunde einiger Studien [20, 24, 25] deuten darauf hin, dass eine positive Relation zwischen Alter und Depressionshäufigkeit besteht. Es ist allerdings zu berücksichtigen, dass diese Zusammenhänge statistisch nicht abgesichert
werden konnten. In der Studie von Prince et al. [34] erwies sich allerdings das Alter bei Betagten als ein starker positiver Risikofaktor für die durchschnittliche Anzahl der depressiven Symptome. Im Bezug auf den Geschlechtsunterschied der Depression bei Betagten besteht – im Gegensatz zu jüngeren Probanden – auch kein klarer Konsensus. Befunde einiger Studien deuten darauf hin, dass diese Assoziation altersabhängig ist. So sollen bei jüngeren Probanden (unter dem 65.Altersjahr) Frauen häufiger von Depression betroffen sein als Männer [12]. Hingegen lassen sich bei Betagten keine Geschlechtsunterschiede vorfinden [9, 35]; möglicherweise leiden sogar Männer im Alter öfter an Depression als Frauen [5]. Um die diagnostischen Schwierigkeiten der Depression bei Betagten zu umgehen und um die Resultate unserer Analyse mit den Befunden der Studie von Prince et al. [34] vergleichen zu können, verwendeten wir als Proxyvariable für Depression die durchschnittliche Anzahl der depressiven Symptome. Diese Proxivariable erfasst auch unterschwellige Formen der Depression. Die Ziele der vorliegenden populationsbezogenen Studie waren somit einerseits die Bestimmung der durchschnittlichen Anzahl der depressiven Symptome bei Betagten und anderseits die Überprüfung des Zusammenhangs zwischen der
© Springer-Verlag 2002 Dr. M. Gostynski Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Zürich, Sumatrastraße 30, CH-8006 Zürich E-Mail:
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M. Gostynski · V. Ajdacic-Gross · F. Gutzwiller · J.-P. Michel · F. Herrmann Depression among the elderly in Switzerland Summary Data for this analysis came from a cross-sectional study on dementia, depression, and disability conducted in Zurich and Geneva in 1995/96.The random sample stratified by age and gender consisted of 921 subjects aged 65 and more.Based on the Canberra Interview for the Elderly, depression was assessed by means of psychogeriatric assessment scales (PAS) according to DSM-III-R criteria.The number of depressive symptoms (NDS) and the prevalence rate of depression (PRD) were computed for the whole sample as well as according to age and gender.To evaluate the independent effects of age as well as gender with regard to the risk of being depressed, multivariate analyses were conducted.On average, 13% of females vs 8% of males reported having at least one depressive symptom.The PAS yielded 298 (41.8%) subjects without depressive symptoms, 341 (50.2%) with 1–3 symptoms, and 60 (8.0%) with four or more.The average NDS was 1.27 (95% CI 1.16–1.39).For females, NDS values statistically significantly higher than those for males were calculated (1.53, 95% CI 1.35–1.70 vs 1.05, 95% CI 0.90–1.20).The NDS increased significantly with age.Subjects with low education levels and being divorced or widowed had statistically significantly higher NDS values than highly educated, married, or single persons. There were strong positive associations between NDS, dementia, and activities of daily living.Multivariate regression analysis revealed gender – however, not age – as a strong risk factor for NDS.Overall PRD amounted to 8.0% (95% CI 5.7–10.2%).Females had statistically significantly higher PRD values than males (10.4%, 95% CI 7.0–13.9% vs 3.9, 95% CI 2.0–5.9%).The PRD increased substantially with age.After adjustment for other risk factors, multivariate logistic regression analysis confirmed the positive statistically significant association between age, gender, and depression. Keywords Depression · PAS scale · Elderly · Epidemiology · Prevalence
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Originalien durchschnittlichen Anzahl der depressiven Symptome mit dem Alter sowie dem Geschlecht unter Berücksichtigung weiterer Risikofaktoren für Depression wie Schulbildung, Zivilstand, Wohnsituation, Demenz und Aktivitäten des täglichen Lebens. Ein weiteres Ziel der Studie bestand darin, die Prävalenzraten der Depression nach Alter und Geschlecht abzuschätzen und den Einfluss des Alters bzw. des Geschlechts auf die Prävalenzraten der Depression mit Einbezug der gleichen oben erwähnten Merkmale zu überprüfen.
Methoden Die Daten stammen aus einer Querschnittstudie über Demenz, Depression und Behinderungen im Alter, die im Zeitraum von Mitte 1995 bis Ende 1996 in den Städten Zürich und Genf durchgeführt wurde [16]. Die Studie erfolgte auf der Basis einer nach Geschlecht und Altersgruppen (65–69, 70–74, 75–79, 80–84, 85–89, 90 und mehr) geschichteten Zufallsstichprobe. Von den lokalen Behörden wurde eine Adressenliste mit 2870 Namen zur Verfügung gestellt. Die Auswahl der Probanden wurde innerhalb der Alters- und Geschlechtsschichten nach dem Zufallsprinzip aus dem Einwohnerregister gezogen und vom Einwohnermeldeamt mittels eines Computerprogramms vorgenommen. Die Stichprobe bestand dabei aus institutionalisierten (Pflegeheim, Altersheim, Alterssiedlung) und nichtinstitutionalisierten Betagten. Von den 2870 ausgewählten Personen waren schließlich 1921 (67%) Probanden verfügbar für unsere Befragung. Davon wurden 921 (48%) Probanden befragt. Die Befragung fand bei Probanden (entweder zu Hause oder in der Institution) statt. Von den nicht verfügbaren Probanden wurden 295 (10%) Personen überhaupt nicht kontaktiert, da die Anzahl der vorgesehenen 75 Befragungen pro jede Altersklasse und Geschlecht früher erreicht wurde, weitere 473 (17%) Personen konnten telefonisch nicht gefunden werden und bei 181 (6%) Personen lagen verschiedene Verweigerungs- bzw. andere Nichtteilnahmegründe vor. Bei den letzteren handelte sich im Einzelnen um: Tod vor dem Interview (72 Fälle), Auszug aus dem Untersuchungsgebiet (61 Fälle), Seh- und/oder Hörprobleme (24 Fälle), ungenügende Sprachkenntnisse (5 Fäl-
le), Verschiebung des Interviews wegen akuter Krankheit oder Ferien (10 Fälle); zu 4 Probanden wurde der Zutritt verweigert. Die Probanden, welche eine Teilnahme an der Studie abgelehnt hatten, wurden gemäß Weisungen der Kantonsbehörden kein 2. Mal kontaktiert. Eine Vergleichanalyse sowohl der verfügbaren Probanden (1921) mit den nicht verfügbaren (949) als auch der Befragten (921) mit den Nichtbefragten (1000) ergab keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüglich des Alters,des Geschlechts,der Wohnsituation sowie des Zivilstandes. Ferner haben wir bei 1162 Probanden (465 Teilnehmer und 697 Nichtteilnehmer) der Bruttostichprobe des Zürcher Kollektives aus den Jahren 1995/96 den Vitalstatus bestimmen können (Stand am 31.12.1997).Probanden,die vor dem Interview verstarben (38 Fälle), wurden aus der Mortalitätsanalyse ausgeschlossen. Insgesamt verstarben zwischen dem Abschluss der Studie (Stichdatum 31.12.1996) und dem 31.12.1997 101 Probanden (43 Teilnehmer und 58 Nichtteilnehmer),1050 Personen waren am Leben (418 Teilnehmer und 632 Nichtteilnehmer), 11 Probanden (4 Teilnehmer und 7 Nichtteilnehmer) sind verloren gegangen. Die Moratalitätsrate betrug bei Teilnehmern 9,7/100 Personenjahre und bei Nichtteilnehmern 8,3/100 Personenjahre.Eine Cox-Regressionsanalyse ergab keine statistisch signifikanten Mortalitätsunterschiede zwischen den beiden Vergleichgruppen (Cox-Regressionsanalyse OR 1,19; 95%VB 0,80–1,77 bereinigt für Alter und Geschlecht).
Instrumente Bei der Befragung wurde das Canberra Interview for the Elderly (CIE) verwendet [37]. Das CIE ist ein standardisiertes Instrument und setzt ein Probandenund ein Informanteninterview voraus. Die Fragen des CIE sind voll ausformuliert, sodass die Durchführung der Befragung grundsätzlich keine fachspezifische Ausbildung der Untersucher voraussetzt. Das CIE überprüft insgesamt 28 depressive Symptome nach Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition-revised (DSMIII-R)-Kriterien [1], die in der letzten 2 Wochen vor dem Interview überwiegend vorhanden waren. In der vorliegenden Studie wurde die depressive Verstimmung mittels der
Psychogeriatric Assessment Scales (PAS) [21, 22, 23] abgeschätzt. Die PAS-Skala basiert vollständig auf dem CIE-Interview und überprüft 12 folgende depressive Symptome: ● ● ● ● ●
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depressive Verstimmung, Ein-/Durchschlafprobleme, Einnahme von Schlafmitteln, Erschöpfung/Energieverlust, Verlangsamung von Sprache bzw. Bewegung, Agitiertheit, Selbstvertrauensverlust, Verlangsamung von Denken, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Gedankenverwirrtheit, Beeinträchtigung von Endscheidungsvermögen, Wunsch nach Sterben.
Die Summe der depressiven Symptome bewegt sich somit zwischen 0 und 12 Punkten.Die PAS-Skala liefert zwar keine eindeutige Diagnose der Depression nach DSM-III-R-Kriterien [1],es wurde jedoch gezeigt, dass Personen mit 4 oder mehr depressiven Symptomen auf der PASSkala mit einer 80%igen Wahrscheinlichkeit an einer Depression leiden [22].
Definition der Variablen ◗ Depression: Sie ist definiert als 4 oder mehr depressive Symptome auf der PAS-Skala nach DSM-III-R-Kriterien. ◗ Alter: Aus den ursprünglich 6 Altersklassen (65–69 bis 90+) wurden drei 10-jährige Altersklassen (65–74, 75–84 und 85+) gebildet. ◗ Schulbildung: Die Probanden wurden 3 Gruppen – niedrige, mittlere und hohe Schulbildung – zugeordnet; zur niedrigen Schulbildungsgruppe gehören Probanden, die nur die obligatorische Schulbildung (d. h. 9 Schuljahre) abgeschlossen haben; als eine mittlere Schulbildung gilt die Berufslehre, Maturitätsschule oder Diplommittelschule, Personen mit Universitätsbildung wurden der Kategorie „hohe Schulbildung“ zugeordnet. ◗ Zivilstand: Es wurden 4 Gruppen – geschieden, verwitwet, verheiratet und ledig – gebildet. ◗ Wohnsituation: Es wurde zwischen zu Hause und nicht zu Hause (Alterssiedlung, Altersheim oder Pflegeheim) wohnenden Betagten unterschieden.
◗ Demenzdiagnose: Sie geht aus dem Computeralgorithmus des CIE-Instruments hervor und entspricht den DSM-III-R-Kriterien; die Demenzdiagnose wurde ferner nach Schweregrad in 3 Gruppen – leicht, mittel, schwer – unterteilt. ◗ Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL): Sie wurden anhand des Barthel-Index beurteilt [29], wobei 10 Aktivitäten (Baden/Duschen, Waschen, Anziehen, Essen, aufs WC gehen, Urin- Stuhlinkontinenz, Bewegungsfähigkeit, Spazierengehen und Treppensteigen) erfasst und bewertet wurden. Je nach Anzahl der erzielten Punkte wurden Betagte der Gruppe „ganz unabhängig“ (70–100 Punkte), der Gruppe „teilweise abhängig“ (40–69 Punkte) oder schließlich der Gruppe „ganz abhängig“ (0–39 Punkte) zugeordnet.
Datenlage Angaben zu den einzelnen depressiven Symptomen konnten im Durchschnitt bei 844 Probanden (92%; Range 838–851) gewonnen werden. Bei durchschnittlich 77 Probanden (8%; Range 70–83) fehlten hingegen die entsprechenden Informationen. Für die Beurteilung der depressiven Stimmung mittels der PAS-Skala reduzierte sich allerdings die Anzahl der Probanden mit vollständigen Angaben auf 699 (76%) Personen, weil der Com-
puteralgorithmus der PAS-Skala stets klar verschlüsselbare Antworten verlangt. Deshalb fehlten bei 222 (24%) Probanden die entsprechenden Informationen; dabei war bei 80 (9%) Probanden nur ein Informanteninterview oder ein unterbrochenes Probandeninterview (d. h. die Fragen nach depressiver Verstimmung konnten nicht gestellt werden) vorhanden; bei 142 (15%) Probanden mit vollständigem Interview (d. h. Probanden- und Informanteninterview lag vor) waren einzelne Antworten nach depressiver Verstimmung nicht verschlüsselbar und wurden deshalb vom Computeralgorithmus aus der Analyse ausgeschlossen. Unter nicht verschlüsselbare Antworten fallen gemäß der Anweisungen für das CIE Interview „weiß nicht“ oder „unverständliche Antwort“. Eine Vergleichanalyse ergab, dass Probanden ohne bzw. mit unvollständigen Angaben verglichen mit Probanden mit vollständigen Angaben zur depressiven Verstimmung eher älter, eher Frauen, eher Demente, eher behindert bezüglich ADL und eher institutionalisiert waren. Die festgestellten Unterschiede zwischen den Gruppen erwiesen sich zudem als statistisch signifikant.
Untersucher Der Hauptstudie ging ein eintägiges Training der Untersucher und eine Pilotstudie voraus. 18 (90%) Untersucher ver-
Tabelle 1
Häufigkeit der einzelnen depressiven Symptome Depressionssymptome
Depressive Verstimmung Ein- bzw. Durchschlafstörungen Einnahme von Schlafmitteln Erschöpfung/Energieverlust Verlangsamung von Sprache bzw. Bewegung Agitiertheit Selbstvertrauensverlust/Unzulänglichkeit Verlangsamung von Denken Verminderte Konzentrationsfähigkeit Gedankenverwirrtheit Beeinträchtigung von Endscheidungsvermögen Wunsch nach Sterben
Antwort: ja na/Nb
[%]
135/851 265/844 232/847 159/847 35/844 30/843 32/846 40/843 82/843 17/846 50/838 66/844
16,0 32,7 27,1 19,0 2,8 3,7 3,5 4,1 9,8 1,8 6,3 6,1
a Anzahl der Probanden mit Ja-Antwort, b Anzahl der Probanden mit vollständigen Angaben
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Originalien Tabelle 2
Häufigkeit der einzelnen depressiven Symptome nach Geschlecht Depressionssymptome
Frauen na/Nb
Depressive Verstimmung 78/403 Ein- bzw. Durchschlafstörungen 149/401 Einnahme von Schlafmitteln 140/400 Erschöpfung/Energieverlust 89/400 Verlangsamung von Sprache bzw. Bewegung 10/399 Agitiertheit 14/398 Selbstvertrauensverlust/Unzulänglichkeit 16/399 Verlangsamung von Denken 19/397 Verminderte Konzentrationsfähigkeit 44/397 Gedankenverwirrtheit 7/399 Beeinträchtigung von Endscheidungsvermögen 30/396 Wunsch nach Sterben 34/400
Männer
p-Wert
[%]
n/N
[%]
19,4 37,4 32,8 21,5 2,2 3,6 3,5 3,9 11,0 1,7 7,5 6,8
57/448 116/443 92/447 70/447 25/445 16/445 16/447 21/446 38/446 10/447 20/442 32/444
10,1 24,6 17,3 14,7 3,9 3,9 3,5 4,4 7,7 1,9 4,2 4,9
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