1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG ========== BÙI MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTERBAUMANNII TẠI BÊNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHÓA 2011-2017 Hải phòng – 2017 6 2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG ========== BÙI MINH TRÍ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTERBAUMANNII TẠI BÊNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA HỆ CHÍNH QUY KHOA 2011- 2017 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Ths. Trần Thị Liên 2. Ths. Lại Thị Quỳnh Hải phòng – 2017 7 3. LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo đại học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng và toàn thể các bộ môn trong nhà trường đã giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và rèn luyện trong 6 năm vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới các bác sỹ khoa Các bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Việt tiệp, các bác sĩ khoa Vi sinh bệnh viện Việt Tiệp, các thầy cô Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Dược Hải Phòng đã luôn tạo điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn ban Giám đốc, Phòng KHTH, cùng toàn thể cán bộ nhân viên của Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã luôn tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths Trần Thị Liên, Giảng viên Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Dược Hải Phòng. Ths Lại Thị Quỳnh, Phó khoa Vi sinh Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng là những người thầy đã tận tụy, trực tiếp dạy đỗ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho em trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Cuối cùng, em xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tạo mọi điều kiện cho em có cơ hội học tập và rèn luyện. Hải Phòng, tháng 05 năm 2017 Bùi Minh Trí 4. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu được sử dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì một công trình nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm với cam đoan trên. Hải Phòng, tháng 05 năm 2017 Người làm luận văn Bùi Minh Trí ii 5. DANH SÁCH CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT A. baumannii Acinetobacter baumannnii. ALT Alanin amino transaminase AST Aspartate amino transferase BC Bạch cầu BN Bệnh nhân Hb Hemoglobin HC Hồng cầu HSTC Hồi sức tích cực I Intermediate (Trung gian) KS Kháng sinh N Neutrophyl ( Bạc cầu đa nhân trung tính) NC Nghiên cứu NKH Nhiễm khuẩn huyết R Resistant (Đề kháng) S Susceptible (Nhạy cảm) TC Tiểu cầu VK Vi khuẩn iii 6. Mục lục iv 7. Mục lục bảng Bảng 3.1 : Phân bố bệnh theo khoa điều trị của bệnh viện Việt Tiệp………. 19 Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo địa dư………………………………………… 21 Bảng 3.3: Các bệnh lý nền hay gặp ở BN NKH do A. baumannii………….. 22 Bảng 3.4: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu của NKH do A. baumannii……………... 22 Bảng 3.5: Tỷ lệ bênh nhân có sốt ở bệnh nhân NKH do A.baumannii……... 23 Bảng 3.6: Đặc điểm cơn sốt ở bệnh nhân NKH……………………………... 23 Bảng 3.7: Biểu hiện ở hệ hô hấp của BN NKH do A. baumannii…………... 24 Bảng 3.8: Biểu hiện ở hệ tim mạch của BN NKH do A. baumanni………… 24 Bảng 3.9: Biểu hiện ở hệ tiêu hóa của BN NKH do A. baumanni………….. 25 Bảng 3.10: Biểu hiện ở hệ thần kinh của BN NKH do A. baumanni……….. 25 Bảng 3.11: Biến đổi huyết học ở BN NKH do A.baumannii……………….. 26 Bảng 3.12: Biến đổi sinh hóa máu ở BN NKH do A. baumannii…………… 27 Bảng 3.13: Sự kháng kháng sinh của A.baumanii…………………………... 29 Bảng 3.14: Diễn biến bệnh theo điều trị kháng sinh đồ……………………... 31 v 8. Mục lục hình Hình 1. Hình thể của vi khuẩn A.baumanii………………………………… 3 Hình 2. Hình ảnh khuẩn lạc của A.baumannii trên môi trường thạch máu... 4 Hình 3. Cấu tạo màng lypopolysarcarid của vi khuẩn……………………... 5 Hình 3.1: Tỷ lệ NKH do A.baumannii theo tuổi……………………….......... 20 Hình 3.2: Tỷ lệ NKH do A.baumannii theo giới………………………..…... 20 Hình 3.3: Tỷ lệ NKH trên bệnh nhân có bệnh lý trước đó…………….…… 21 Hình 3.4: Thời điểm cấy máu cho kết quả A. baumannii sau nhập viện….... 28 Hình 3.5: Kết quả điều trị bệnh nhân NKH do A.baumannii…….………… 31 Hình 3.6: Thời gian nằm viện của BN NKH do A. baumannii……….……. 32 . vi 9. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết NKH được định nghĩa là 1 rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm trùng. Đây là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu. NKH có nguy cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan. Lâm sàng của NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏi nếu không được điều trị kịp thời [2], [21], [22]. Kết quả điều trị phụ thuộc vào các yếu tố như: chẩn đoán sớm hay muộn, điều kiện của cơ sở khám chữa bệnh, bệnh lý nền của bệnh nhân và đặc biệt phụ thuộc rất nhiều vào tác nhân gây bệnh. Hiện nay tác nhân gây NKH quan trọng là nhóm vi khuẩn Gram âm với các đặc điểm như: tỷ lệ mắc cao nhất, bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao dẫn đến điều trị khó khăn. Khi nói đến đề kháng kháng sinh thì tác nhân hàng đầu được nhắc đến là A. baumannii. A. baumannii là một trong những vi khuẩn Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, do khả năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong cao hơn so với các trường hợp NKH do các tác nhân khác. Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii thường là nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, hay gặp ở khoa Hồi sức tích cực, trên bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong mạch máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có phẫu thuật, hay bị bỏng [17], [19]. Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về NKH do vi khuẩn A.baumanni. Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và CS., năm 2012 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A. baumannii chung ở tất cả các nguồn bệnh phẩm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ BN có cấy máu dương tính và được chẩn đoán là NKH là 11,8% [6]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và CS., năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A. baumannii 18/188 (9,5%) [4]. Nghiên 1 10. cứu của các tác giả thực hiện tại BV Nhi Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là NKH có cấy máu dương tính chiếm với A. baumannii 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [8] . Một nghiên cứu mới đây của Vũ Đình Phú và CS, năm 2013 thực hiện trên 16 khoa HSTC ở 16 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy, NKH mắc phải trong bệnh viện chỉ chiếm 10,4%, nhưng trong đó do A. baumannii là 31% [5]. Ở Hải Phòng đã có rất nhiều nghiên cứu về NKH, đặc biệt NKH do vi khuẩn Gram âm, tuy nhiên chưa có 1 nghiên cứu cụ thể nào về NKH do A. baumannii. Do vậy chúng em tiến hành “ Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter Baumannii tại bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp trong thời gian 3 năm 2014- 2016” với sự hướng dẫn và giúp đỡ của Ths. Trần Thị Liên và Ths. Lại Thị Quỳnh nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng trong 3 năm 2014-2016 2. Nhận xét về kết quả điều trị bệnh nhân trên 2 11. Chương 1: Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm của vi khuẩn Acinetobacter baumannii 1.1.1 Đặc điểm chung A. baumannii là 1 vi khuẩn Gram âm, đa hình ( hình cầu khuẩn hoặc cầu trực khuẩn) có nguồn gốc từ trong thiên nhiên như đất, nước, thực phẩm…Ngày nay người ta đã phát hiện chúng như 1 tác nhân thường khu trú trong bệnh viện ( dụng cụ y tế, nhân viên y tế,..) và trở thành 1 trong những tác nhân hàng đầu gây NK bệnh viện. Chúng có khả năng phát tán và lây lan thành các vụ dịch nhất là ở khoa Hồi sức tích cực, trên những bệnh nhân nặng, nằm điều trị kéo dài và có thực hiện các thủ thuật xâm lấn, sử dụng nhiều loại kháng sinh kéo dài trong điều trị. Chúng gây nhiều bệnh lý khác nhau, ở những mức độ khác nhau từ viêm phổi tới nhiễm trùng vết thương và NKH nặng. Tỷ lệ A.baumannii trong nhiễm khuẩn bệnh viện ngày càng tăng lên trong những năm gần đây kết hợp với đó là sự tăng lên về khả năng kháng KS đặc biệt là nhóm KS điều trị đặc hiệu cho chúng là nhóm Carbapenem làm cho tình trạng NKH do A.baumannii càng đáng lo ngại. Hình 1. Hình thể của vi khuẩn A.baumanii 1.1.2 Đặc điểm sinh học A.baumannii là vi khuẩn hiếu khí tuyệt đối và dễ mọc trên các môi trường thông thường ở nhiệt độ 20-30ºC nhiệt độ tối ưu là 35ºC. Một số có thể phát triển ở nhiệt độ 41ºC- 44ºC. 3 12. Hình 2. Hình ảnh khuẩn lạc của A.baumannii trên môi trường thạch máu Vi khuẩn mọc dễ dàng trên môi trường thạch máu thỏ, cừu và không gây tan máu trên môi trường thạch máu. Khuẩn lạc nhẵn, màu xám trắng đôi khi hơi nhầy đường kính khoảng từ 1,5 - 3 mm. Các tính chất sinh hóa dùng để xác định là: có khả năng tạo catalase, không có khả năng tạo oxidase, indole và nitrate [10], [18]. Có tính chất sinh học thay đổi tùy theo điều kiện và môi trường sống do đó VK tồn tại lâu môi trường, dụng cụ chăm sóc và dụng cụ điều trị của bệnh viện. Nhờ : + Khả năng tạo màng sinh học: giúp vk có khả năng bám dính và tiết chất nhầy từ đó vk có khả năng bám vào bề mặt môi trường, các dụng cụ giúp kháng lại sức đề kháng của cơ thể, thuốc kháng sinh, thuốc sát khuẩn. + Khả năng tạo siderphores giúp VK phát triển trong điều kiện thiếu sắt. Cấu tạo màng lypopolysarcarid: Cũng giống như các vi khuẩn Gram âm gây bệnh khác, A. baumannii có thành phần cấu tạo màng ngoài là lipopolysaccharide (LPS), hay còn gọi là kháng nguyên O, đây là yếu tố độc lực chính của vi khuẩn đồng thời giúp cho màng tế bào vi khuẩn này trở nên ưa nước, và từ đó vi khuẩn dễ dàng bám vào tế bào biểu mô ở các cơ quan người thông qua vỏ và receptor của vi khuẩn.. Ngoài ra LPS của A. baumannii còn giúp tế bào có nhân thật sự giải phóng các chất trung gian hóa học như là các cytokine là một hóa chất trung gian gây ra rất nhiều các biến đổi trong cơ chế sinh bệnh gây NKH của A.baumannii. 4 13. Các porin trên bề mặt và ty thể của tế bào: Porin là 1 protein đóng vai trò quan trọng giúp bảo vệ sự toàn vẹn cấu trúc tế bào của vi khuẩn, và có khả năng liên hợp với vi khuẩn, gắn kết với kháng sinh, và sự hình thành các lỗ (kênh porin) trên màng tế bào vi khuẩn cho phép sự xâm nhập của các phân tử nhỏ như đường, axít amin, ion và KS đi qua. Nó cũng đóng vai trò trong cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn giúp vi khuẩn thiết lập sự bám dính, đẩy thuốc KS ra khỏi VK và tiết ra những chất độc thấm sâu vào trong mô gây hủy hoại tế bào và cơ thể ký chủ và từ đó gây nhiễm khuẩn toàn thân nặng[10], [15], [18]. Hình 3. Cấu tạo màng lypopolysarcarid của vi khuẩn 1.1.3 Khả năng gây bệnh của A. baumannii - Nguồn lây: A. baumannii có thể sống trong nhiều môi trường và điều kiện khác nhau của tự nhiên cũng như trong môi trường bệnh viện, đặc biệt vi khuẩn này có thể cư trú trên da bệnh nhân và người khỏe mạnh, nhân viên y tế làm cho họ trở thành người lành mang trùng và kể cả 1 số ký sinh trùng( chấy, rận..) cũng là nguồn chứa VK này nguy cơ lây nhiễm tiềm tàng rất cao. - Đường lây: 5 14. + Lây qua đường tiếp xúc: đây là con đường lây nhiễm chính. Bệnh nhân có thể tiếp xúc trực tiếp với các nguồn nhiễm như với bệnh nhân, nhân viên y tế bị nhiễm, hoặc gián tiếp qua những dụng cụ chăm sóc, các bề mặt môi trường bị nhiễm vi khuẩn này và đặc biệt là các dụng cụ xâm lấn vào cơ thể BN và từ đó đi vào trong dòng máu như các catheter mạch máu, ống nội khí quản, dây máy thở, ống thông tiểu và các dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật cấy ghép. + Lây qua đường giọt bắn: A.baumannii có thể lây qua đường giọt bắn hoặc không khí, điều này giúp lý giải cho khả năng lan tràn của vi khuẩn này trong môi trường bệnh viện. - Đối tượng cảm thụ: A.baumannii hay gây bệnh trên bệnh nhân có bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch do HIV/AIDS, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch hay thuốc chống phân bào, thuốc chống thải ghép,… Lứa tuổi > 60 tuổi, hoặc trẻ sơ sinh, đây là đối tượng mà hàng rào miễn dịch tự nhiên giảm hoặc trạng thái đa bệnh lý cùng lúc làm giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi trước bệnh lý nhiễm khuẩn. + Yếu tố liên quan đến thủ thuật xâm lấn: hầu hết những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii thường nặng, có sốc nhiễm khuẩn, nên việc sử dụng thủ thuật xâm lấn là cần thiết và đặc biệt trong lãnh vực hồi sức cấp cứu bệnh nhân , những thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt máy tạo nhịp, đặt catheter mạch máu trung tâm hoặc các thủ thuật xâm lấn khác,… đã tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập, nhân lên và tạo thành ổ nhiễm khuẩn thứ phát, từ đó vi khuẩn có thể xâm nhập vào dòng máu và làm tăng nguy cơ NKH mắc phải trong các bệnh viện. 1.1.4 Cơ chế kháng kháng sinh của A.baumannii Có bốn cơ chế thường gặp gây hiện tượng đa kháng thuốc ở A. baumannii được nói đến nhiều nhất là: + Thay đổi vị trí đích tác động. + Đột biến mất kênh porin (3 kênh) không cho kháng sinh qua màng vào bên trong vi khuẩn. + Bất hoạt kháng sinh qua các bơm đẩy kháng sinh ra ngoài. 6 15. + Tiết enzyme để phá hủy kháng sinh_ β lactamase. Ngày nay, với những tiến bộ trong nghiên cứu vi sinh học, người ta đã phát hiện, sự kháng thuốc của A. baumannii trên lâm sàng thông qua việc vi khuẩn này sản xuất ra enzyme ß-lactamase có khả năng kháng với các nhóm kháng sinh họ ß-lactam, kiểu kháng thuốc này được mã hóa trên các plasmid và nhiễm sắc thể. Chính điều này, đã giúp A. baumannii có thể di truyền yếu tố kháng thuốc trong cùng và khác loài. Vi khuẩn có thể cùng một lúc kháng lại nhiều loại kháng sinh, do vi khuẩn mang nhiều gen kháng thuốc nằm trên plasmid và từ một chủng A. baumannii mang gen kháng thuốc này có thể truyền cho một chủng A. baumannii (cùng loài) hoặc một vi khuẩn khác (khác loài) khả năng kháng nhiều loại thuốc kháng sinh của nó [28], [30]. 1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ tử vong nhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm. Vi khuẩn dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều có thể có khả năng gây NKH khi sức đề kháng của cơ thể của bệnh nhân suy giảm, thời gian nằm viện kéo dài, chịu đựng nhiều thủ thuật xâm lấn [22], [26], [31]. Lâm sàng của NKH nói chung và NKH do vi khuẩn Gram âm thường không đặc hiệu. Nhiều bệnh lý không phải NKH cũng có triệu chứng lâm sàng tương tự. Lâm sàng của NKH do thường có những biểu hiện sau đây [2]: - Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây sốt có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâm gây sốt ở vùng dưới đồi. Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc có thể không sốt trên các trẻ sơ sinh, bệnh nhân già, suy giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu trên các bệnh nhân này. 7 16. - Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, huyết áp động mạch thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợp thiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có biểu hiện NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn. - Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian. Đây cũng là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng này có thể có trước khi sốt và lạnh run. Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32 mmHg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng lên. - Thay đổi tri giác: Trên BN khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết, việc thay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm khuẩn. - Các biểu hiện về da: Tổn thương da (viêm mô tế bào, mụn mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan tỏa, hoại tử da,... ) không phải là triệu chứng đặc hiệu. Khi NKH có biến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, trên da thường có biểu hiện rối loạn vận mạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầu ngón tay, đầu ngón chân, tay. - Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nôn, nôn, tiêu chảy và tắc ruột. Gan, lách to khi có tổn thương hệ thống võng nội mô. Rối loạn chức năng gan dường như là biểu hiện cơ bản của hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn huyết. - Ổ nhiễm khuẩn: Ngoài biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống và tình trạng nhiễm khuẩn, BN có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu) hay thứ phát là những biến chứng của NKH do A. baumannii gây ra trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Ổ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi xuất hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết. Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất hiện sau khi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng. Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứ phát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng 8 17. dễ dàng với những bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩn này chỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu hiện chung như sau: + Hệ hô hấp: là vị trí thường gặp nhất của NKH, trong tiền sử của BN có thể có ho sốt, lạnh run. Khám lâm sàng có thể có ran phổi, thay đổi tính chất đờm. Chụp X-Quang có thể có hình ảnh viêm phổi như: viêm phổi, phế quản phế viêm, áp xe phổi, tràn mủ phế quản, màng phổi, áp xe phổi. + Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim. + Tiêu hóa: thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, viêm ruột, viêm ruột thừa, viêm túi mật, gan và lách có thể có ổ áp xe. + Tiết niệu: có rối loạn đi tiểu, có đặt thông tiểu, có triệu chứng viêm đài bể thận, viêm quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu. + Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng não- màngnão (áp xe não, viêm màng não). + Cơ, xương, khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động, ổ mủ. + Không tìm được đường vào chiếm một tỷ lệ khá cao. 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết * Xét nghiệm máu : - Công thức máu: + Bạch cầu: thường tăng đặc biệt là tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên cũng có trường hợp bạch cầu giảm, trường hợp này tiên lượng thường nặng nề hơn. + Hồng cầu, hemoglobin: bình thường hoặc giảm trong trường hợp NKH nặng hay sock nhiễm khuẩn. + Tiểu cầu: bình thường hoặc giảm trong NKH nặng và sock nhiễm khuẩn. - Hóa sinh máu: 9 18. + CRP là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường nồng. Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô. Khi có tình trạng viêm, CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ. Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình trạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó. CRP hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [1], [15], [22]. + Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Trong nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT sẽ gia tăng sớm và có thể phát hiện sau 2 giờ được sử dụng nhiều hơn so với các maker viêm khác[12]. Giá trị nồng độ PCT được khuyến cáo sử dụng theo Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006 như sau: • Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml • Giá trị PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh • Giá trị PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả. • Giá trị PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh. • Giá trị PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc. 10 19. • Giá trị PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim... • Giá trị PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng. • Giá trị PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn. + Lactat: Tăng có giá trị trong tiên lượng NKH và sock nhiễm khuẩn. + Các xét nghiệm hóa sinh khác: chức năng gan, thận, đường máu… cũng có thể thay đổi trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng. * Cấy máu: cấy máu mọc vi khuẩn là tiêu chuẩn vàng của NKH. * Các xét nghiệm khác: tùy thuộc định hướng ổ nhiễm khuẩn huyết nguyên phát. - Tim mạch: Điện tâm đồ, siêu âm tim… - Hô hấp: Xquang tim phổi thẳng, nghiêng, cấy đờm… - Tiết niệu: bạch cầu niệu, nitrit, cấy nước tiểu.... 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter baumannii 1.3.1 Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii Tiêu chuẩn vàng để xác định NKH do A. baumannii là cấy máu. Thời điểm tốt nhất là khi bệnh nhân có sốt, rét run trước khi sốt hay khi bệnh nhân đang lên cơn sốt. Thể tích cấy máu là 5 -10 ml, giúp khả năng cấy dương tính cao hơn. Cấy ít nhất 2 lần trên 2 mẫu máu lấy ở hai nơi khác nhau. Ngoài cấy máu, các kỹ thuật phát hiện các dấu ấn sinh hóa (Biomarker) như CPR, PCT, Interleukin 2, Interleukin 8,… cũng thường được sử dụng để phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết. Phát hiện ADN của vi khuẩn trong máu bằng các kỹ thuật sinh học phân tử như: PCR, Real Time PCR, PFGE,…. Giúp xác định nhanh, chính xác ở mức loài và chủng của vi khuẩn, và giúp tìm hiểu mối tương đồng về kiểu gen của các chủng phân lập được, cũng như giúp phát hiện gen kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn, từ đó đưa ra những khuyến cáo về sử dụng thuốc kháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả, cũng như giúp cho quá trình phòng ngừa sự lây lan gen kháng thuốc của các vi sinh vật nói chung và A. baumannii gây 11 20. nhiễm khuẩn huyết một cách hiệu quả nhất. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa áp dụng nhiều. 1.3.2 Tình hình nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii Trên thế giới: Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 đến 2002 cho thấy, A.baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây NKH ở Mỹ và tỷ lệ mắc chiếm 1,3% cho tất cả các trường hợp NKH mắc phải trong bệnh viện. NKH do A. baumannii là nguyên nhân thường gặp ở khoa HSTC hơn là khoa khác (1,6% so với 0,9%). Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoa HSTC và 16% ở các khoa khác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thời gian xuất hiện trung bình là 26 ngày kể từ khi nhập viện [29]. Nghiên cứu của Grupper và CS, năm 2007 tại Israel trong 3 năm có 219 trường hợp NKH do A.baumannii và tỷ lệ tử vong của NKH do A.baumannii là 36,5% và có sử dụng thủ thuật xâm lấn chiếm tới 50% trong khi do các vi khuẩn khác là 26% [24]. Nghiên cứu của Deris và CS., năm 2009 ở Malaysia cho thấy, tỷ lệ hiện mắc nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii là 6,11% và chiếm một tỷ lệ cao ở khoa HSTC hơn là khoa khác (53,4% so với 46,6%), thời gian xuất hiện NKH do A.baumannii trung bình là 16,6 ngày, trong khi do vi khuẩn khác là 13,52 ngày [28]. Ở Việt Nam Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về NKH do vi khuẩn A.baumannii. Một nghiên cứu của Đoàn Mai Phương và CS, năm 2012 tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tình hình nhiễm A. baumannii chung ở tất cả các nguồn bệnh phẩm tăng từ 24,9% (2002) lên 42% (2009), trong đó tỷ lệ BN có cấy máu dương tính và được chẩn đoán là NKH là 11,8% [6]. Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và CS., năm 2010 từ 16 bệnh viện ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A. baumannii 18/188 (9,5%) [4]. Nghiên cứu của các tác giả thực hiện tại BV Nhi Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán là NKH có cấy máu dương tính với A. baumannii 12 21. chiếm 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009) [8]. Một nghiên cứu mới đây của Vũ Đình Phú và CS., năm 2013 thực hiện trên 16 khoa HSTC ở 16 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy, NKH mắc phải trong bệnh viện chỉ chiếm 10,4%, nhưng trong đó do A.baumannii là 31% [5]. 13 22. Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng,thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp trong thời gian 3 năm. 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu - Về lầm sàng: hội đủ tiêu chuẩn theo những khuyến cáo đã được chấp nhận từ Hội nghị của Hiệp hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ và Hội Hồi sức cấp cứu (ACCP/SCCM-2001) định nghĩa về nhiễm khuẩn huyết ở người lớn. - Có kết quả cấy máu dương tính với A.baumannii ≥ 2 lần hoặc có kết quả cấy máu dương tính với A.baumanii 1 lần kèm theo kết quả cấy bệnh phẩm khác (đờm, nước tiểu, dịch mủ, đầu Catheter …) có cùng loại vi khuẩn. 2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đồng nhiễm thêm ≥ 1 tác nhân khác ngoài A.baumannii. - Bệnh nhân chỉ có kết quả cấy máu 01 mẫu dương tính với A.baumannii. - Bệnh nhân không được ghi nhận đầy đủ các dữ liệu cần thiết trong hồ sơ bệnh án. 2.1.2 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 03 năm, ( từ 1/1/2014 đến 31/12/2016). 2.1.3 Địa diểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng- bệnh viện tuyến cao nhất tại Tp Hải Phòng, được trang bị đầy đủ điều kiện về cơ sở vật chất và chuyên môn để điều trị bệnh nhân. Bệnh nhân được thu thập từ các khoa : Hồi sức ngoại, Hồi sức nội, Truyền nhiễm, Thần kinh, Nội 3. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả. 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu. 14 23. 33 bệnh nhân dủ tiêu chuẩn NC trong thời gian tiến hành đề tài. 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Thu thập dữ liệu - Đặc điểm dân số: tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ… - Đặc điểm lâm sàng : chẩn đoán, đường vào, các cơ quan bị tổn thương. - Đặc điểm cận lâm sàng. - Thể bệnh nhiễm khuẩn huyết : nhiễm khuẩn huyết nặng, choáng nhiễm khuẩn, rối loạn chức năng cơ quan, rối loạn chức năng đa cơ quan. - Số ngày nằm bệnh viện. - Kết quả điều trị (sống, tử vong). 2.2.3.2 Định nghĩa các biến số cần thu thập. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: dựa vào sự hiện diện của ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ >38ºC hoặc <36ºC. - Tần số tim >90 lần/phút. - Tần số hô hấp >20 lần/ phút hoặc PaCO2 <32mmHg. - Số lượng bạch cầu >12000/mm3 hoặc >10% dạng chưa trưởng thành. Nhiễm khuẩn huyết: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống + nhiễm khuẩn Theo hội nghị quốc tế bàn về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết năm 2001, nhiễm khuẩn huyết được chẩn đoán là quá trình bệnh lý do vi sinh vật gây ra, đã có bằng chứng hoặc còn nghi ngờ, và vài triệu chứng sau đây: * Các dấu hiệu toàn thân: - Sốt ( > 38,3ºC) hoặc hạ nhiệt độ (< 36ºC). - Nhịp tim > 90 l/phút. - Thở nhanh. - Thay đổi tri giác. - Phù nhiều hoặc cân bằng dịch dương tính ( >20ml/kg/24h ). - Tăng đường huyết ( >126mg/dl ) ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. * Các dấu hiệu phản ứng viêm: - Tăng bạch cầu ( >12000/mm3) hoặc giảm bạch cầu ( <4000/ mm3). 15 24. - Số lượng bạch cầu bình thường nhưng có >10% bạch cầu non. - Procalcitonin huyết tương tăng. * Các thông số về huyết động: - Tụt huyết áp: HA tâm thu <90 mmHg, HA trung bình <70 hoặc giảm HA tâm thu >40 mmHg ở người trưởng thành, hoặc dưới giá trị bình thường theo tuổi 2 độ lệch chuẩn. * Các dấu hiệu rối lọan chức năng các cơ quan: - Thiểu niệu cấp tính (lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ). - Creatinin tăng >0,5 mg/dl. - Giảm tiểu cầu (<100000/ mm3). Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu (bao gồm sự nhiễm toan lactic, thiểu niệu, rối loạn trạng thái tâm thần cấp), hoặc hạ HA. Sốc nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết nặng có tụt huyết áp không đáp ứng với điều trị bù dịch và phải dùng vận mạch ± lactate máu ≥4mmol/l. Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm đi ≥40mmHg so với giá trị ban đầu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng NKH do A. baumannii Đặc điểm chung của NKH do A.baumannii: - Giới tính: nam, nữ. - Tuổi: Người cao tuổi ≥ 60. - Khoa điều trị. - Ngày nằm viện: tính từ khi nhập viện đến khi xuất viện. - Thời gian cấy máu dương tính sau vào viện. - Ổ nhiễm khuẩn ban đầu: là ổ nhiễm khuẩn có trước khi cấy máu dương tính với A. baumannii và được xác định dựa trên thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng (cấy nước tiểu, cấy dịch nội khí quản, vết thương, vết bỏng và vết mổ; chẩn đoán hình ảnh,…). - Tình trạng bệnh mạn tính đi kèm lúc nhập viện: COPD, bệnh lý ở gan, thận, tiêu hóa và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, ung thư, … 16 25. - Có can thiệp thủ thuật trong thời gian nằm viện: đặt nội khí quản, thận nhân tạo, đặt sonde tiểu, đặt catheter tĩnh mạch……… * Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii Các triệu chứng lâm sàng được theo dõi từ lúc nhập viện đến khi cấy dương tính với A. baumannii và diễn tiến điều trị (bệnh nhân đỡ giảm, nặng hơn hay tử vong) bao gồm các triệu chúng như sau: - Nhiệt độ: nhiệt độ (cặp ở hõm nách) được đo vào các thời điểm cấy máu dương tính: nhiệt độ đo được vào thời điểm có chỉ định cấy máu. - Tim mạch: xác định tần số tim/phút (lần/phút). - Huyết áp động mạch. - Có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi. + Nhiệt độ tăng > 38°C hoặc < 36 °C, + Tần số tim > 90 lần/phút ở người lớn, + Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO < 32 mmHg (tự thở), + Bạch cầu >12 000 hoặc < 4000/mm3, hoặc > 10% bạch cầu non. * Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng NKH do A.baumannii Các dữ liệu cận lâm sàng được thu thập và theo dõi ở thời điểm xác định NKH do A. baumannii theo các đánh giá tình trạng bình thường, NKH, NKH nặng và SNK của các tài liệu hướng dẫn về tiêu chuẩn chẩn đoán NKH của Việt nam và thế giới như sau: + Các xét nghiệm huyết học: - Hồng cầu (số lượng HC/mm3): số lượng HC chia 3 mức độ tăng, trong giới hạn bình thường và giảm. - Hemoglobin (g/l): chia khoảng giới hạn ≤ 100 g/l và > 100 g/l, theo phân loại về thiếu máu cũng như tiên lượng điều trị trong NKH nặng và SNK cần phải truyền máu. - Bạch cầu (G/l): chia làm 3 mức độ giảm < 4G/l hoặc tăng BC > 12G/l và trong giới hạn bình thường (từ 4G/l – 12G/l). 17 26. - Bạch cầu đa nhân trung tính (%) chia làm 3 khoảng giảm < 50%, tăng > 75%, bình thường từ 50-75%. + Xét nghiệm sinh hóa: - GOT/GPT: tính trung vị. - Ure/creatinin: tính trung vị. - Procalcitonin: tính trung vị. * Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn * Kết quả điều trị: đỡ ,giảm, nặng hơn, tử vong. 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS version 16.0. Các thuật toán được sử dụng theo mục tiêu và số liệu của nghiên cứu. 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu đã được thông qua bởi hội đồng khoa học của trường Đại học Y dược Hải Phòng và sự cho phép của bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp. Các thông tin về bệnh án được giữ bí mật tuyệt đối. 2.2.6 Vật liệu nghiên cứu Bệnh án NKH do A. Baumannii theo tiêu chuẩn lựa chọn BN từ 1/1/2014 đến 31/12/2016. 18 27. Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii. 3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo khoa điều trị Trong thời gian nghiên cứu từ ngày 01/01/2014 đến ngày 30/12/2016, chúng tôi thu nhận 33 bệnh nhân NKH có kết quả cấy máu dương tính với A. baumannii và có đầy đủ tiêu chí chọn bệnh ở tất cả các khoa của bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp và phân bố tại các khoa sau: Bảng 3.1 : Phân bố bệnh theo khoa điều trị của bệnh viện Việt Tiệp Khoa điều trị n Tỷ lệ (%) Hồi sức ngoại 14 42,4 Hồi sức nội 10 30,3 Thần kinh 7 21,2 Truyền nhiễm 1 3 Nội 3 1 3 Nhận xét: Bảng 3.1 cho chúng ta thấy, các bệnh nhân được tập trung chủ yếu tại 3 khoa: Hồi sức ngoại, Hồi sức nội ,Thần kinh. 19 28. 3.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Hình 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Dựa vào biểu đồ 3.1 ta thấy tỷ BN cao tuổi (> 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất và nhóm tuổi < 40 ít gặp nhất. 3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:Theo hình 3.2, NKH do A.baumannii gặp nhiều hơn ở giới nam 20 29. 3.1.1.4. Phân bố BN theo địa dư Sự phân bố 33 bệnh nhân theo địa dư được trình bày theo bảng sau: Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo địa dư Địa dư n Tỷ lệ( %) Nông thôn 10 30,3 Thành thị 23 67,9 Tổng 33 100 Nhận xét: Từ bảng 3.2 thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa thành thị và nông thôn, trong đó thành thị có tỷ lệ cao hơn. 3.1.1.5. Các yếu tố nguy cơ ở BN NKH do A.baumannii Hình 3.3: Tỷ lệ có bệnh lý nền ở BN nghiên cứu Nhận xét: Nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii xảy ra chủ yếu ở nhóm có bệnh lý nền. Khi tìm hiểu về các bệnh lý nền ở bênh nhân nhiễm khuẩn huyết, chúng tôi thấy có 6 bệnh lý nền hay gặp và tỷ lệ mắc ở các bệnh nhân như sau (bảng 3.3.) 18.2% 81.8% Khỏe mạnh Có bệnh lý nền 21 30. Bảng 3.3: Các bệnh lý nền hay gặp ở BN NKH do A. baumannii Bệnh nền N Tỷ lệ (%) Tăng huyết áp 13 36,1 Bệnh phổi tắc nghen mạn tính 6 16,7 TBMN 6 16,7 Đái tháo đường 5 13,9 Xơ gan 4 11,1 Suy thận 2 5,5 Tổng 36 100 Nhận xét: Bảng 3.3 ta thấy: Bệnh lý nền hay gặp nhất là Tăng huyết áp sau đó là Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và Tai biến mạch não, Đái tháo đường , xơ gan và suy thận . 3.1.1.6 Đường vào của vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết: Chúng tôi căn cứ vào triệu chứng lâm sàng của cơ quan bị bênh đầu tiên và các xét nghiệm lúc vào viện để xác định ổ nhiễm trùng tiên phát hay còn gọi là đường vào của nhiễm khuẩn huyết. Bảng 3.4: Ổ nhiễm khuẩn ban đầu của NKH do A. baumannii Cơ quan n Tỷ lệ (%) Từ hô hấp 19 57,6 Từ tiêu hóa 4 12,1 Từ tiết niệu 2 6,1 Vết thương ngoài da 1 3 Không rõ 7 21,2 Tổng 33 100 Nhận xét: Ở bảng 3.4 cho thấy, sự nhiễm khuẩn bắt đầu từ cơ quan hô hấp có tỷ lệ cao nhất , tiếp sau là từ bộ máy tiêu hóa .Không tìm thấy ổ nhiễm khuẩn ban đầu còn 3.1.1.7 Đặc điểm sốt ở bệnh nhân NKH do A. baumannii. * Tỷ lệ bệnh nhân sốt Tình trạng thân nhiệt của 33 bệnh nhân NKH do A. baumannii: 22 31. Bảng 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân có sốt ở bệnh nhân NKH do A.baumanni Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Sốt 37,5- 38,50 C 14 42,4 > 38,5ºC 19 57,6 Không sốt 0 0 Hạ thân nhiệt 0 0 * Đặc điểm cơn sốt Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Sốt rét run 14 42,4 Sốt nóng 15 45,5 Sốt cơn 3 9,1 Sốt dao động 1 3 Bảng 3.6: Đặc điểm cơn sốt ở bệnh nhân NKH Nhận xét: Từ bảng 3.4 ta thấy: Tình trạng tăng thân nhiệt gặp ở 100% các trương hợp NKH do A.baumannii, trong đó tỷ lệ sốt cao chiếm 57,6%. Số bệnh nhân sốt nóng và sốt rét run có tỷ lệ cao lần lượt là 45,5% và 42,4%. 23 32. 3.1.1.8. Đặc điểm lâm sàng các cơ quan ở BN NKH do A. Baumannii * Hệ hô hấp: Trong quá trình thu thập dữ liệu, chúng tôi thấy có 24 bệnh nhân có biểu hiện ở đường hô hấp với các biểu hiện như sau: Bảng 3.7: Biểu hiện ở hệ hô hấp của BN NKH do A. baumannii Đặc điểm Số bệnh nhân (n = 24) Tỷ lệ (%) Ho 15 62,5 Khó thở 10 41,7 Khạc đờm 5 20,1 Đau ngực 2 8,3 Ran ở phổi 20 83 Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy, biểu hiện chủ yếu ở đường hô hấp là ran ở phổi, ho và khó thở. * Hệ tuần hoàn: Bảng 3.8: Biểu hiện ở hệ tim mạch của BN NKH do A. baumanni Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Mạch (chu kỳ/phút) < 60 1 3 60 -90 12 36,4 > 90 20 60,6 Huyết áp (mmHg) Tụt huyết áp 4 12,1 Bình thường 16 48,5 Tăng huyết áp 13 39,4 Khác Loạn nhịp tim 6 18,2 Tiếng thổi 2 6,1 Suy tim 0 0 24 33. Nhận xét: Về tình trạng rối loạn tim mạch, tình trạng rối loạn tim mạch chủ yếu trong thống kê của chúng em là nhịp nhanh chiếm. Về huyết áp và các rối loạn tim mạch khác: loạn nhịp tim, tiếng thổi ở tim, suy tim ít gặp. * Hệ tiêu hóa: Trong số BN nghiên cứu có 11/33 trường hợp (chiếm 33,3%) có biểu hiện triệu chứng tại đường tiêu hóa như sau: Bảng 3.9: Biểu hiện ở hệ tiêu hóa của BN NKH do A. baumanni Đặc điểm Số bệnh nhân (n= 11) Tỷ lệ (%) Đau bụng 5 45,5 Rối loạn phân (tiêu chảy, táo bón..) 7 63,6 Vàng da, vàng mắt 2 18,2 Gan to 1 9 Lách to 1 9 Tràn dịch ổ bụng 1 9 Nhận xét: Từ bảng 3.9 cho thấy, rối loạn phân (tiêu chảy, táo bón, ..), đau bụng là triệu chứng tiêu hóa hay gặp nhất. * Hệ thần kinh: Sự thay đổi về ý thức của BN NKH do A. Baumannii như sau: Bảng 3.10: Biểu hiện ở hệ thần kinh của BN NKH do A. Baumanni Đặc điểm n Tỷ lệ (%) Có sự thay đổi ý thức 3 9 Không có sự thay đổi ý thức 30 91 Nhận xét: Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 3 trường hợp bệnh nhân có sự thay đổi về ý thức. Và những bệnh nhân này không có các dấu hiệu thần kinh khu trú. 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii 25 34. 3.1.2.1 Đặc điểm về huyết học Bảng 3.11: Biến đổi huyết học ở BN NKH do A.baumannii Chỉ số n Tỷ lệ (%) Trung bình Bạch cầu (Tế bào/mm3) < 4000 4 8 15,12 ± 8,84000- 12000 8 24,2 >12000 21 63,6 N (%) Giảm 3 9,1 77,8 ± 14,9Bình thường 5 15,1 Tăng 25 75,8 Hồng cầu (T/L) Giảm 24 72,7 3,52 ± 0,88Bình thường 9 27,3 Hb (g/l) Giảm 15 45,5 105,1 ± 24,7 Bình thường 18 54,5 Tiểu cầu (G/L) Giảm 12 36,4 176,4 ± 26,7 Bình thường 21 63,6 Nhận xét: Bảng 3.6 cho thấy: + Bạch cầu: Đa số các trường hợp NKH do A.baumannii đều có sự tăng lên về số lượng BC. + Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tỷ lệ cao trong phần lớn các trường hợp , kể cả khi số lượng BC không tăng. + Hồng cầu và hemoglobin: bệnh nhân có số lượng HC giảm chiếm đa số tuy nhiên không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ giảm Hemoglobin ở những bệnh nhân này. + Tiểu cầu: Có 12 trường hợp có số lượng TC giảm. 26 35. 3.1.2.2 Biến đổi về sinh hóa máu Bảng 3.12: Biến đổi sinh hóa máu ở BN NKH do A. baumannii Chỉ số n Tỷ lệ (%) Trung bình Ure (mmol/l) Bình thường 20 60,6 10,1Tăng 13 39,4 Creatinin (μmol/l) Bình thường 23 69,7 142,1Tăng 10 30,3 AST (UI/L) < 80 UI/L 30 90.9 99,76≥ 80 UI/L 3 9,1 ALT (UI/L) < 80 UI/L 27 81,8 70,33≥ 80 UI/L 6 18,2 Procalcitonin < 2 ng/ml 7 21,2 10,23 ≥ 2 ng/ml 26 78,8 Nhận xét: + Biến đổi chức năng thận: Tỷ lệ bệnh nhân có tăng Creatinin là 30,3%, giá trị trung bình là 142,1μmol/l, cao nhất là 642.9 μmol/l. Số bệnh nhân có tăng ure máu là 39,4%, giới hạn cao nhất là 53,5mmol/l. + Biến đổi men gan: Số bệnh nhân có sự tăng lên gấp 2 lần về GOT và GPT lần lượt là 9,1% và 18,2%. + Thay đổi Procalcitonin: Tỷ lệ BN có procalcitonin tăng ≥ 2ng/ml là 78,8% với giá trị trung bình là 10,23 ng/ml giới hạn cao nhất là 75ng/ml. 3.1.2.3 Thời điểm cấy máu dương tính 27 36. Hình 3.4: Thời điểm cấy máu cho kết quả A. baumannii sau nhập viện Nhận xét: Số bệnh nhân có kết quả cấy máu dương tính với A.baumannii sau nhập viện 48h là 29 trường hợp (87,9%). Chỉ 12,1% có kết quả trong vòng 48h nhập viện. Thời gian thường gặp là 4 ngày và 7 ngày. 28 37. 3.1.2.4 Đặc điểm đề kháng kháng sinh của A.baumannii. Bảng 3.13: Sự kháng kháng sinh của A.baumanii Kháng sinh n Đề kháng (R) Trung gian (I) Nhạy cảm (S) n % n % n % Ampicillin- sulbactam 15 11 73,3 1 6,7 3 20 Ceftazidin 31 25 80,6 2 6,5 4 12,9 Cefotaxime 27 24 88,9 0 0 3 11,1 Ceftriaxone 10 10 100 0 0 0 0 Cefepime 13 9 69,2 0 0 4 30,8 Piperacillin- tazobactam 24 17 70,8 2 8,3 5 20,8 Ciprofloxacin 26 19 73,1 1 3,8 6 23,1 Levofloxacin 4 3 75 1 25 0 0 Gentamicin 29 20 69 1 3,4 8 27,6 Amikacin 28 14 50 2 7,1 12 42,9 Cloramphenicol 9 8 88,9 0 0 1 11,1 Tetracycline 21 12 57,1 2 9,5 7 33,3 Doxycycline 14 9 64,3 0 0 5 35,7 Trimethoprim- sulfamethoxazole 28 16 57,1 1 3,6 11 39,3 Imipemem 22 18 81,8 0 0 4 18,2 Meropemem 11 7 63,6 2 6,1 2 6,1 Colistin 33 0 0 0 0 33 100 Nhận xét: Từ bảng 3.13 thấy A.baumannii đã kháng với hầu hết các kháng sinh. Nhóm kháng sinh β- lactam có tỷ lệ kháng khá cao, trong đó ceftriaxone đã bị kháng 100%, Cefepime có tỷ lệ kháng thấp nhất nhưng cũng lên tới 69,2% sau đó là Ampicillin (kết hợp Sulbactam), Ceftazidin và Cefotaxime với tỷ lệ kháng lần lượt là 73,3%; 80,6% và 88,9%. Piperacillin có tỷ lệ kháng là 70,8%. Nhóm Quinolon: Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn với Ciprofloxacin và Levofloxacin lần lượt là 73,1% và 75%. Nhóm Aminozid có tỷ lệ kháng thấp hơn với Amikacin là 50% và gentamicin là 69%. 29 38. Các nhóm kháng sinh khác tỷ lệ bị vi khuẩn kháng thuốc chiếm tỷ lệ cao > 50% như: Tetracyclin 57,1%, Doxycyclin 64,3%, Trimethoprim- Sulamethoxazole 57,1%, Cloramphenicol là 88,9%. Nhóm Carbapemem trước đây là nhóm kháng sinh thường dùng để điều trị NK do A. baumannii trước đây thì nay tỷ lệ kháng đã khá cao với Imipemem là 81,8% và Meropemem là 63,6%. Riêng kháng sinh Colistin theo thống kê hiện nay chưa có hiện tượng kháng kháng sinh, nhạy cảm 100%. 30 39. 3.2 Kết quả điều trị BN NKH do A. baumannii. Hình 3.5: Kết quả điều trị bệnh nhân NKH do A.baumannii * Diễn biến bệnh theo điều trị: Trong quá trình điều trị, có bệnh nhân được điều trị phù hợp với Kháng sinh đồ (KSĐ) và có BN chưa điều trị phù hợp: Bảng 3.14: Diễn biến bệnh theo điều trị kháng sinh đồ Kết quả điều trị Điều trị theo KSĐ Khỏi (%) Đỡ, giảm (%) Nặng hơn (%) Phù hợp 9,1 0 24,2 Không phù hợp 9,1 21,2 36,4 Nhận xét: Từ biểu đồ 3.5 và bảng 3.13 thấy bệnh nhân bị NKH do A.baumannii tiên lượng xấu, bệnh nhân nặng hơn sau quá trình điều trị chiếm tỷ lệ cao. Số bệnh nhân khỏi bệnh được ra viện và bệnh nhân đỡ, giảm lần lượt là 18,2% và 21,2%. Tuy nhiên, việc điều trị theo kháng sinh đồ chưa cho thấy giá trị nhiều trong tiên lượng bệnh nhân. 31 40. 3.2.2 Thời gian điều trị. Hình 3.6: Thời gian nằm viện của BN NKH do A. baumannii Nhận xét: Đa số Bn có thời gian nằm điều trị > 14 ngày. 32 41. Chương 4: Bàn luận 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii Tần suất mắc nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii khác nhau ở mỗi khoa. Theo thống kê của chúng tôi, tỷ lệ mắc cao nhất là các khoa Hồi sức Ngoại và Hồi sức nội lần lượt là 42,2% và 30,3%. Kế đến là các khoa Thần kinh( 21%), Truyền nhiễm (21%). NC của chúng tôi tương tự như các tác giả khác trên thế giới, khoa HSTC luôn là khoa có tỷ lệ mắc cao [24], [27], [29], tỷ lệ xảy ra các vụ dịch do nhiễm A.baumannii cao hơn khoa khác và tỷ lệ chung dao động 50 – 60% . Như vậy NKH do A.baumannii chiếm một tỷ lệ mắc và cao ở các khoa HSTC, nơi thường tiếp nhận những BN nặng, nhiều thủ thuật xâm lấn được sử dụng trong chăm sóc và điều trị, nơi sử dụng nhiều loại KS điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Về độ tuổi mắc, NC của chúng tôi cho thấy, nhóm bệnh nhân người lớn tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn người trẻ tuổi (63,6% so với 36,4%), tuổi trung bình là 62 ± 18,9. Tại Việt nam nghiên cứu của Phạm Thị Như Thảo trên bệnh nhân NKH do nhiều tác nhân, tuổi trung bình là 58,2 ± 18,8 [7]. Như vậy, ở người lớn tuổi càng cao càng dễ có nguy cơ mắc NKH do A.baumannii có thể là do tuổi càng cao cộng với nhiều bệnh mãn tính đi kèm nên sức đề kháng suy giảm dẫn đến dễ bị các nhiễm khuẩn cơ hội. Đây cũng là lứa tuổi có nhiều nguy cơ mắc phải các nhiễm khuẩn bệnh viện khi nằm lâu và sử dụng nhiều thủ thủ thuật xâm lấn với mục đích chẩn đoán và điều trị. Về giới tính cho thấy, tỷ lệ mắc ở nam giới nhiều hơn là nữ giới (63,6% và 36,4%). NC cũng tương tự như các tác giả khác: Garcıa và CS., năm 2001 cho thấy, tỷ lệ mắc NKH ở nam giới cao hơn nữ giới ở cả nhóm NKH do A.baumannii cũng như NKH do các tác nhân khác là 67% [23]; Corbella và CS., năm 2000 cho thấy, NKH do A.baumannii ở những BN có sự cư trú hoặc nhiễm A.baumannii nhạy và kháng với carbapenem cũng thấy tỷ lệ nam là 74% [21]. Lee và CS., năm 2004 cho thấy, yếu tố nguy cơ NKH do A.baumannii tại 33 42. Hàn Quốc ở nam cũng cao hơn nữ và cao hơn so với những tác nhân khác (69,2% so với 60,1%) [89]. Về địa dư, tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii sống ở thành thị chiếm đa số 69,7%, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê do bệnh viện hữu nghị Việt Tiệp là cơ sở y tế tuyến đầu thành phố sẽ dẫn đến số bệnh nhân sống ở thành thị tăng lên. Điều này cho thấy bệnh ít hoặc không liên quan đến điều kiện sống và mức sống. Về nguồn nhiễm, theo thống kê của chúng tôi 87,9% bệnh nhân có nguồn nhiễm trong bệnh viện. Kết quả này phù hợp với đặc điểm sinh học của vi khuẩn A. baumannii [10], [18]. Tình trạng tăng thân nhiệt gặp ở 100% các trương hợp NKH do A.baumannii, trong đó tỷ lệ sốt cao chiếm 57,6%. Không có trường hợp nào hạ thân nhiệt. Trong một nghiên cứu của Jason và CS., năm 2012 cho thấy tình trạng rối loạn thân nhiệt trong NKH do nhiều tác nhân khác nhau chiếm đến 70% [27]. Như vậy, hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt trên mức cho phép đều có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên tình trạng hạ thân nhiệt thường hiếm gặp người lớn và hạ thân nhiệt thường là biểu hiện của NKH nặng và SNK. Ổ nhiễm khuẩn ban đầu trong nghiên cứu có 3 vị trí thường gặp nhất là: 57,6% là từ đường hô hấp, 21,2% là không rõ đường vào, và 12,1% từ đường tiêu hóa. Kết quả nghiên cứu này tương tự như NC của Phạm Lưu Nhất Hoàng ở các trường hợp NKH đường vào thường gặp nhất là từ nhiễm khuẩn đường hô hấp và đường tiêu hóa, đặc biệt là viêm phổi chiếm 87,85% [17] và NC của Phạm Thị Ngọc Thảo, đường vào của NKH nói chung từ đường tiêu hóa và hô hấp cũng chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 56,1%, và 21,1% với tỷ lệ tử vong cao, lần lượt là 66,7% và 61,5% [7]. Về triệu chứng tại cơ quan hô hấp, có 24/33 bệnh nhân có biểu hiện tai đường hô hấp, trong đó biểu hiện chủ là ran ở phổi, ho và khó thở với tỷ lệ lần lượt 83%, 62,5% và 41,7%. 34 43. Về tình trạng rối loạn tim mạch, tình trạng rối loạn tim mạch chủ yếu trong thống kê của chúng tôi là nhịp nhanh chiếm 60,6%. Về huyết áp, số bệnh nhân có tăng huyết áp chiếm 39,4%. Các rối loạn tim mạch khác: loạn nhịp tim, tiếng thổi ở tim, suy tim ít gặp. Tại cơ quan tiêu hóa, rối loạn phân (tiêu chảy, táo bón, ..), đau bụng là triệu chứng tiêu hóa hay gặp nhất với tỷ lệ 63,6% và 45,5% ở 11/33 bệnh nhân. Về sự thay đổi về ý thức có 3/33 bệnh nhân nghiên cứu có sự thay đổi về ý thức (9%) so với tình trạng bệnh nhân khi vào viện. Và những bệnh nhân này không có thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú. Như vậy, các triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii tương tự như các nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm khác 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii Về sự thay đổi Bạch cầu: Tần suất tăng về số lượng Bạch cầu (63,6%) và tăng lên về phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính(75,8%) ở bệnh nhân NKH do A.baumannii chiếm đa số. Kết quả cao hơn so với nghiên cứu của Yu và CS. (2007), thực hiện trên 56 bệnh nhân được chẩn đoán NKH do A.baumannii, tại Taiwan cho thấy,tình trạng giảm BC chiếm 5,4%, tăng BC (47,3%) [134]. Bạch cầu đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại tác nhân gây bệnh, nhất là trong NKH nặng. Tuy nhiên, sự kích hoạt BC quá mức sẽ gây tổn thương các mô cơ quan và hệ thống miễn dịch qua bạch cầu. Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy, BC đóng vài trò quan trọng trong quá trình đáp ứng viêm và đông máu của các tế bào miễn dịch, khi sự kích hoạt quá mức sẽ làm cho quá trình bệnh nặng lên và khó điều trị. Tình trạng thiếu máu với nhóm Hb < 100 g/l trong NC của chúng tôi khi được chẩn đoán NKH là 45,5%. Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Alicia và CS. (2011): Hb dưới 100 g/l chiếm 93% ở nhóm NKH do A.baumannii so với 76% ở nhóm không phải do A.baumannii [16]. Về số lượng tiểu cầu, hầu hết BN vào viện có số lượng TC bình thường 63,6%, số lượng TC trung bình 176,4 ± 26,7 G/L.. Kết quả này tương tự với NC của Harrison và CS. (2006) tổng kết 10 năm nghiên cứu về NKH ở Anh cho 35 44. thấy, số lượng tiểu cầu trung bình là 188.103/mm3 (116 – 274.103/mm3). Nghiên cứu của Phạm Ngọc Thảo (2012), số lượng tiểu cầu trung bình 182.103/mm3 (50 - 460.103/mm3). Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiên lượng và điều trị, khi tiểu cầu giảm xuống < 100 G/l nguy cơ rối loạn đông máu sẽ xảy ra và điều trị trở nên khó khăn hơn, BN cần phải truyền máu hoặc các yếu tố của máu và như vậy nguy cơ mắc NKH lại gia tăng. Với creatinin nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tại thời điểm chẩn đoán NKH, giá trị creatinin trung bình là 142,1μmol/l. Creatinin có vai trò quan trọng trong đánh giá chức năng thận, trong NKH và SNK khi cratinin tăng trên > 2mg/dl tổn thương thận có thể đã xảy ra. Thật vậy, trong NC Young và CS. (2010) cho thấy, tỷ lệ có suy thận cấp cao ở bệnh nhân NKH do A. baumannii hơn là so với nhóm NKH không phải do A. baumannii (38% so với 21,7%) [32]. Với Procalcitonin (PCT), NC của chúng tôi thấy số lượng BN có tăng PCT ≥ 2 ng/ml là 78,8%. Giá trị trung bình là 10,23 ng/ml. PCT có giá trị tiên lượng, khi PCT có giá trị từ 2 – 10 ng/ml cho thấy, có tình trạng đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng. Khi PCT trên 10 ng/ml cho thấy, tình trạng NKH nặng và có sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của Lê Xuân Trường, năm 2010 cho thấy, PCT của nhóm BN có sốc nhiễm khuẩn cao hơn nhóm không có sốc nhiễm khuẩn (64,74 ng/ml so với 22,93 ng/ml, với p<0,001) KÕt qu¶ nghiªn cøu cña chóng t«i thÊy r»ng A.baumannii kh¸ng 100% víi Ceftriaxon, 88,9% víi Cefotaxim, 81,8% víi imipenem. TÊt c¶ c¸c nhãm kh¸ng sinh cßn l¹i ®Òu cã mét tû lÖ kh¸ng nhÊt ®Þnh, ngo¹i trõ víi Colistin th× chóng t«i cha ph¸t hiÖn trêng hîp nµo ®Ò kh¸ng víi kh¸ng sinh nµy (B¶ng 3.2.1). Kết quả phù hợp với báo cáo của Nguyễn Thị Nam Liên và CS. năm 2010, cho biết tỷ lệ kháng imipenem của A. baumannii là 48,4%. Thêm vào đó nghiên cứu của Nguyễn Phú Hương Lan và CS., năm 2009 trên các chủng Acinetobacter phân lập từ 181 bệnh phẩm dịch hút khí quản và 396. mẫu cấy máu dương tính tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh trong năm 2010 cũng đã cho thấy, Acinetobacter đa kháng và kháng với 36 45. carbapenem rất cao trong dịch hút khí quản (75%), trong khi tỷ lệ này thấp hơn trong bệnh phẩm máu (31%). Hầu hết các chủng kháng với imipenem cũng kháng với meropenem[3].. Gần đây đã có một số nghiên cứu khác cũng cho thấy, sự đề kháng KS của chủng A.baumannii ở Bệnh Viện Nhiệt Đới Trung Ương, năm 2009 cho thấy, có một tỷ lệ kháng thuốc rất cao đến 90% với các kháng sinh cephalosporin, quinolon, carbapenem, và 100% còn nhậy với colistin và 81,7% với amikacin [9]. 4.2 Kết quả điều trị BN NKH do A. baumannii. Sau điều trị số BN nặng hơn, gia đình xin về chiếm tỷ lệ cao nhất 60,6%. Tuy không có bệnh nhân tử vong, song việc tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn, gia đình xin về còn cao cho thấy tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A. Baumannii có tiên lượng xấu. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu tại Hoa Kỳ từ năm 1995 đến 2002 cho thấy lệ tử vong thô dao động từ 34 - 43% ở khoa HSTC và 16% ở các khoa khác [29]. Nghiên cứu của Grupper và CS, năm 2007 tại Israel trong 3 năm có 219 trường hợp NKH do A.baumannii và tỷ lệ tử vong của NKH do A.baumannii là 36,5% [24]. Về thời gian điều trị, thời gian nằm viện trung bình là 20,4± 11,81 ngày trong đó, bệnh nhân có thời gian nằm viện trên 14 ngày có tỷ lệ cao nhất 60,6%, dài nhất là 54 ngày. Nhiễm khuẩn huyết làm tăng thời gian nằm điều trị tại bệnh viện. Việc điều trị phù hợp với kháng sinh đồ hay không chưa cải thiện được tiên lượng bệnh: tỷ lệ bệnh nhân khỏi ở cả 2 nhóm đều là 9,1%, tỷ lệ bệnh nhân nặng hơn, gia đình xin về có sự khác biệt (36,4% khi điều trị theo kháng sinh đồ so với 24,2% ) và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê có thể do trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii có kèm theo nhiều bệnh lý nên khác ( 81,8% ). 37 46. KẾT LUẬN Khảo sát 33 trường hợp NKH do A. baumannii tại Bệnh viện Việt Tiệp từ 01/01/2014 đến 31/12/2016, chúng tôi xin có một số kết luận như sau: 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NKH do trực A. baumannii: Đặc điểm lâm sàng: Tuổi mắc bệnh trung bình là 59,62 ± 18,99 tuổi (giới hạn từ 19 – 86 tuổi). Giới: Giới nam mắc bệnh nhiều hơn giới nữ tỷ lệ 2:1. Bệnh hay xảy ra trên cơ địa có bệnh lý nền hoặc có các yếu tố thuận lợi. Một số bệnh lý nền thuận lợi cho sự hình thành, phát triển bệnh: Tăng huyết áp, COPD.. Đường vào xác định được chủ yếu là đường hô hấp 57,6%, 21,2% là không rõ đường vào. Hầu hết các ca bệnh có nguồn nhiễm từ bệnh viện. 100% bệnh nhân có biểu hiệu sốt, trong đó sốt rét run có tỷ lệ cao 42,4% Tổn thương thực thể các cơ quan: không có tổn thương nào đặc hiệu cho NKH do A.baumannii. Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ 63,6%, hạ bạch cầu chiếm 12,1%. Tiểu cầu đa số bình thường 63,6%. Tỷ lệ tăng Procalitonin ở 100% trường hợp, trong đó tăng ≥ 2ng/ml chiếm tỷ lệ cao 78,8%. A.baumannii kháng hầu hết các loại kháng sinh, trừ Colistin mức độ nhạy cảm là 100%. 4. Kết quả điều trị Thời gian nằm viện của bệnh nhân kéo dài, đa số là trên 14 ngày. Kết quả điều trị bệnh nhân NKH do A.baumannii là không tốt với tỷ lệ bệnh nặng hơn, xin về là 60,6%. Tỷ lệ khỏi chỉ là 18,2%. Việc sử dụng thuốc theo kháng sinh đồ chưa thực sự đạt được kết quả tốt với tỷ lệ khỏi bệnh ở cả nhóm điều trị phù hợp KSĐ và không phù hợp với KSĐ đều là 9,1%. 38 47. KIẾN NGHỊ Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii không có triệu chứng đặc hiệu. Diễn tiến lâm sàng thường nặng, trong khi đó mức độ nhạy cảm với kháng sinh nhóm carbapenem và cephalosporin đều giảm. Do vậy, khi nghĩ đến NKH do A. baumannii cần tiếp cận chẩn đoán sớm, khi đã chẩn đoán xác địnhcần điều trị kịp thời và phối hợp kháng sinh nhất là với nhóm colistin giúp gia tăng hiệu quả và giảm độc tính của thuốc, góp phần làm giảm tử vong. Nhiễm khuẩn huyết do A. baumannii hay xảy ra khi bệnh nhân nằm viện. Vì vậy cần kiểm soát tốt việc lây truyền chéo trong quá trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân. 39 48. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012), Tình trạng sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn, Hồi sức cấp cứu và chống độc, Bệnh viện Bạch Mai, tr.11-18 2. Nguyễn Quốc Anh, Ngô Quý Châu (2012), Nhiễm khuẩn huyết, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Nhà xuất bản y học, tr.731. 3. Nguyễn Phú Hương Lan, Nguyễn Văn Vĩnh Châu, Đinh Nguyễn Huy Mẫn và CS(2012), "Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter Và Pseudomonas phân lập tại bệnh viện Nhiệt Đới năm 2010", Thời sự Y học TP. HCM, tập 3 (69), tr.9-12. 4. Phạm Hùng Vân, và CS. (2010), "Nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng imipenem và meropenem của trực khuẩn gram âm dễ mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại việt nam", Tạp chí Y hoc Tp. HCM, tập 14 (2), tr.280-286. 5. Vũ Đình Phú (2013), Khảo sát nhiễm trùng bệnh viện và sử dụng kháng sinh tại khoa Hồi sức tích cực ở Việt Nam, Hội nghị kháng kháng sinh Châu Á, Bệnh viện Bạch Mai. 6. Đoàn Mai Phương, Nguyễn Quốc Anh, Nguyễn Việt Hùng (2012), "Tỷ lệ, căn nguyên và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKH tại bệnh viện Bạch Mai năm 2002-2009", Tạp Chí Y học Thực Hành BYT, tập 5, tr.42. 7. Phạm Thị Ngọc Thảo (2010), "Đặc Điểm Bệnh nhân Nhiễm Khuẩn Huyết Điều Trị Tại Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh Viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y hoc TP. Hồ Chí Minh, tập 14 (2), tr. 348 - 352. 8. Lê Quốc Thịnh, Thân Đức Dũng và CS. (2010), Gíam sát đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/2005 -12/2009. Hội nghị khoa học về kiểm soát nhiễm khuẩn TP.HCM. 9. Văn Đình Tráng, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung (2011), "Nghiên cứu mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng 40 49. Acinetobacter baumannii phân lập tại Bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương năm 2009", Tạp chí Y học Thực hành, tập 781, tr. 41-44. 10. Nguyễn Vũ Trung (2009), Acinetobacter, Vi khuẩn học, Nhà xuất bản giáo dục, Đại Học Y Khoa Hà Nội, tr. 319. 11. Nguyễn Thị Thanh Hà (2015), “ Nghiêm cứu về đặc điểm lâm sàng và vi sinh ở bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết do acinetobacter baumannii 2011- 2012”. 12. Lê Xuân Trường (2010), Đánh giá giá trị Procalcitonin trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn, Đại học y dược TP.HCM. 13. Nguyễn Vũ Trung (2009), Acinetobacter, Vi khuẩn học, Nhà xuất bản giáo dục, Đại Học Y Khoa Hà Nội, tr. 319. 14. Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn, Đỗ Quốc Huy và CS. (2010), Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực và chống động Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương. Hội nghị khoa học Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương. Tiếng Anh 15. Angus DC., Linde-Zwirble WT., Lidicker J. et al (2001). "Epidemiology of severe sepsis in the unite States: analysis of incidence, outcome, and associated cost of care", Crit Care Med, 29, pp.1303-1310. 16. APIC (2010), Guide to the Elimination of Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings About APIC APIC’s mission is to Healthcare Settings, CDC, Access on 11 Jun 2013. 17. Bergogne-Bérézin E. Friedman H., Bendinelli M. (2008), Acinetobacter Biology and Pathogenesis, University of South Florida, USA, pp.19-211. 18. Bergogne-Bérézin E., Towner KJ. (1996), "Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features", Clin Microbiol Rev, 9, pp.148-65. 41 50. 19. Biendo M., Laurans G., Lefebvre JF. et al. (1999), "Epidemiological Study of an Acinetobacter baumannii Outbreak by Using a Combination of Antibiotyping and Ribotyping", Journal Of Clinical Microbiology, 37 (7), pp.2170-2175. 20. Brahm G., Brett G., Adrienne R. et al. (2005), "International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics", Pediatr Crit Care Med, 6, pp. 2-8. 21. Corbella X., Montero A., Pujol M. et al. (2000), "Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii", Journal Of Clinical Microbiology, 38 (11), pp.4086-4095. 22. Dellinger RP., Levy MM., Rhodes A. et al. (2013), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012", Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 41(2), pp.580-637. 23. Garcıa-Garmendia JL., Ortiz-Leyba C., Garnacho-Montero J. et al. (2001), "Risk Factors for Acinetobacter baumannii Nosocomial Bacteremia in Critically Ill Patients: A Cohort Study", Clinical Infectious Diseases 33, pp.939-46. 24. Grupper M., Sprecher H., Mashiach T. et al. (2007), "Attributable Mortality of Nosocomial Acinetobacter Bacteremia", Infection control and hospital epidemiology, 28 (3), pp.293-299. 24. Hall MZ., Williams SN., DeFrances CJ. (2011), "Inpatient Care for Septicemia or Sepsis: A Challenge for Patients and Hospitals", NCHS Data Brief, 62, pp.1-8. 25. Harrison (2012), Severe Sepsis and Septic Shock Harrison's Principles Of Internal Medicine 18, Mac Graw-Hill, pp.3602-3615. 26. Kim SY., Jung JY., Kang YA. et al. (2012), "Risk Factors for Occurrence and 30-Day Mortality for Carbapenem-Resistant 42 51. Acinetobacter baumannii Bacteremia in an Intensive Care Unit", J Korean Med Sci, 27, pp.939-947. 27. Kuo SC., Chang SC., Wang HY. et al. (2012), "Emergence of extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii complex over 10 years: Nationwide data from the Taiwan Surveillance of Antimicrobial Resistance (TSAR) program", BMC Infectious Diseases, 12, pp.200. 28. Wisplinghoff H., Bischoff T., Tallent SM. et al.(2004), "Nosocomial Bloodstream Infections in US Hospitals: Analysis of 24,179 Cases from a Prospective Nationwide Surveillance Study", Clinical Infectious Diseases 39, pp.309. 29. Nabil Karah (2011), Identification, molecular epidemiology, and antibiotic resistance characterization of Acinetobacter spp. clinical isolates, Philosophiae Doctor, University of Tromso, 30. Neviere R., Parsons P., Wilson K. (2013), Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis, UptoDate, http://www.uptodate.com, Acceess on 7 Nov 2013. 31. Deris ZZ., Harun A., Omar M. (2009), "The prevalence and risk factors of nosocomial Acinetobacter blood stream infections in tertiary teaching hospital in north-eastern Malaysia", Tropical Biomedicine 26 (2), pp.123-129. 32. Jeong SH., Bae LK., Park KO. et al. (2006), "Outbreaks of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii producing carbapenemases in Korea", J Microbiol 44, pp.423-31. 43 52. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO ACINETOBACTER BAUMANNII NH N HỮU NGHỊ VIỆT TIỆP Số bệnh án:…………………………Số bệnh án lưu trữ:……………………… I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên:…………………………………………………………………… 2. Tuổi……. …………………………...3 Giới: Nam □ Nữ □ 4. Nghề nghiệp:……………………………………………………………… 5. Địa chỉ:……………………………………………………………………… 6. Ngày vào viện:………………....... 7. Ngày ra viện:………………………… II. TIỀN SỬ □ Không □ Có 11. Xử trí trước vào viện Dùng kháng sinh: □ Không □ Có …………………………………………………………………………… □ Không rõ thuốc III. LÂM SÀNG 12: Lý do vào viện…………………………………………………………… 13:Thời gian bị bệnh trước nhập viện……………………………………… 14. Toàn thân: Tinh thần: 44 53. □ không - Liên tục - Thành cơn - Sốt rét run Mạch:…. l/p Huyết áp:…./…. mmHg :…. l/p SpO2:…% 14. Cơ quan bệnh nguyên phát: Tuần hoàn:□ Hô hấp: □ Tiêu hóa: □ Thận- Tiết niệu: □ Thần kinh: □ Cơ- Xương- Khớp: □ Tai- mũi- họng: □ Răng- Hàm- Mặt: □ Mắt: □ Cơ quan khác: □ …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… 15.Cơ quan bệnh thứ phát Nếu có mô tả rõ về lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… IV.CẬN LÂM SÀNG 45 54. Vào viện Ra viện HC Hb TC PT% BC N TC 17.Sinh a u: Vào viện Ra viện Ure Cre GOT/GPT/GGT Bil TP/TT Pro/Alb Pro-calcitonin Lactac 17. Kết quả chuẩn đoán hình ảnh nếu có tổn thương ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 18. Kết quả cấy máu: 19. Kết quả kháng sinh đồ: Loại kháng sinh Nhạy Trung Kháng Imipenem Meropenem 46 55. Cefuroxime Ceftazidim Ceftriaxone Cefotaxime Amox + A.clavulanic Ampi + Sulbactam Gentamycine Colistin Amikacin Ciprofloxacin Chloramphenicol Tetracyclin TMZ 19.Chuẩn đoán xác định…………………………………………………….. 20.Mức độ: □ NKH □ NKH nặng □ Sốc NK 21.Nguồn nhiễm : □ Cộng đồng □ Nhiễm trùng bệnh viện BV: V. ĐIỀU TRỊ Kháng sinh Liều lượng/ngày Thời gian dùng( Ngày) Ban đầu 1. 2. 47 56. Thay thế 1. 2. Số ngày điều trị:…………………………………………………………………. VI. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Ra viện: □ Xin về: □ Chuyển tuyến: □ Tử vong: □ 48
Comments
Report "Đề tài: NKH do Acinetobacter baumannii.doc"