Curso De Urgência MédicaDispneia e dor torácica Exacerbação de asma & DPOC Derrame pleural, pneumotorax, embolia pulmonar Edema agudo do pulmão Insuficiência respiratória aguda, diagnóst. e tratamento Abordagem da via Aérea José Chaves Caminha www.josecaminha.com Queixas Respiratórias no SU: O que fazer ? • Observar Tentar perceber a causa Antever a gravidade • História clínica Auscultar Oximetria • Radiografia de Tórax Gasimetria Arterial TAC e AngioTAC torácico Ecocardiograma Quais os recursos terapêuticos … • • • • • • • • • • Oxigénio Nebulização Corticosteroides Broncodilatadores Drenagem Pleural Hipocoagulação VNI ET e VM Internamento Outras especialidades Caso Clínico 1 • Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito. • No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. • SpO2 de 90% a receber FiO2 a 35%. Caso Clínico 1 • Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito. • No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. • Tem GSA com hipoxia (PaO2= 64mmHg) a receber FiO2 a 35%. Vamos VOTAR! • Manter oxigenioterapia com reforço de analgesia No S.U. está consciente e • Tentar ventilação não invasiva suado e colaborante, • Entubação traqueal queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. Tem GSA com hipoxia (PaO2=64mmHg) a receber FiO2 a 35%. 1 hora mais tarde, com FiO2 a 50%, tem GSA com hipoxia e hipercapnia (PaO2= 60.3 mmHg e PaCO2= 49.3 mmHg) • Insuficiência respiratória global: Por alteração da relação V/Q e hipoventilação • Causa: Volet torácico • Tratamento: Analgesia Entubação traqueal para Ventilação Mecânica Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 anos, não fumador • Toracalgia esq.ª • Mal estar geral há 2 semanas • Subfebril • Intolerância ao esforço • Emagrecido • Pálido • AP diminuição do m.v. no HE • SpO2 de 96% Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 anos, não fumador: • Toracalgia esq.ª • Mal estar geral há 2 semanas • Subfebril • Intolerância ao esforço • Emagrecido • Pálido • AP: diminuição do m.v. no HE, com maciçez à percussão • SpO2 de 96% Caso clínico 2 • Sexo masculino, 30 anos, não fumador: • Toracalgia esq.ª • Mal estar geral há 2 semanas • Subfebril • Intolerância ao esforço Vamos VOTAR! • Emagrecido • Pálido • AP: diminuição do m.v. no HE, com maciçez à percussão • SpO2 de 96% Tuberculose Pneumotora x Pneumonia Derrame Pleural Tratamento? Derrame Pleural Toracocentese e biopsia pleural Derrame Pleural Toracocentese e biopsia pleural PORQUE NÃO TEM HIPÓXIA? Caso Clínico 3 • • • • 77 anos, dispneia para pequenos esforços Medicado c/ furosemido, digoxina e ??? Pace maker há 6 anos Edema dos M.I. • SpO2 89% em repouso e ar ambiente • AP: diminuição discreta do m.v. na base esd.ª e crepitações bilaterais, na ½ inferior de ambos os hemitorax • AC: sopro sistólico (IV/VI) Oxigenioterapia, reforço de diurético, Optimização da terapêutica para Insuf. Cardíaca Toracocentese e Biopsia Pleural (?) Caso clínico 4 • 76 anos • Dispneia acentuada, Polipneia, Cianose • Edemas marcados dos M. Inferiores • AC: provável FA c/ 134/m; TA145/68mmHg • AP: crepitações bilaterais nas bases • SpO2 88% em ar ambiente • SpO2 92% c/ FiO2 50% • GSA: pH=7.38 PaO2= 66mmHg PaCO2= 44mmHg Edema Agudo do Pulmão IRA por alteração da V/Q e Shunt Tratamento: Oxigénioterapia, Furosemido, Tratamento de EAP Oxigenoterapia 5-15 L/min Posição sentada ou semissentada com pernas pendentes Nitratos (isossorbida, nitroglicerina sublingual ou IV) Diurético IV (furosemide) Sulfato de morfina IV Torniquetes rotatórios a cada 15 min · Manter e estabilizar o quadro clínico-hemodinâmico Digitálicos IV Sangria poliglobulia com hematócrito acima de 50% Aminofilina IV: sibilos pulmonares ou broncoespasmo associado • VNI ou Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa às medidas anteriores · • Tratamento da causa básica: estenose mitral, regurgitação valvular aguda ou crônica, comunicação interventricular ou ruptura de tendinosa pós-EAM ou pós endocardite infecciosa • • • • • • • • • • Caso Clínico 5 • 45 anos • Toracalgia esquerda • Dispneia intensa • AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssão • SpO2 93% em ar ambiente • SpO2 95% com FiO2 de 40% Caso Clínico 5 • 45 anos • Toracalgia esquerda • Dispneia intensa • AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssão Vamos VOTAR! • SpO2 93% em ar ambiente Derrame Pleural • SpO2 95% com FiO2 de 40% Embolia Pulmonar Pneumotorax Hipóxia por Shunt Tratamento: drenagem pleural Pneumotorax CAUSA DA HIPÓXIA ? Tratamento: drenagem pleural Vamos VOTAR! Shunt Alt V/Q V. Espaço Morto Shunt venoso arterial PaO2 O2 venoso arterial Caso clínico 6 • Leonor tem de 34 anos • Sem antecedentes respiratórios • Faz contracepção oral e fuma cerca de 15 cig./dia • Tromboflebite há 7 dias na perna direita • Toracalgia e dispneia intensa Achados adicionais: • AP e AC sem alterações relevantes • SpO2 89% com FiO2 a 21% • Congestão jugular • Bloqueio de ramo direito (ECG) Gasometria após FiO2 1.0 • PaO2 • PaCO2 • pH • BE 120 mmHg 49 mmHg 7.34 - 6.1 mmol / l Qual é o primeiro diagnóstico: Enfarte de miocárdio Trombo embolismo pulmonar Pneumotorax hipertensivo Hipovolemia Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo grave? 1 . Sim 2 . Não 3 . Não sei Fisiologia Normal O2 venoso arterial O2 venoso arterial Embolia Pulmonar O2 PaO2 mantida O2 venoso arterial Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo? Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo? Sim ! A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo ! Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo? Sim ! A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo ! O trombo embolismo é caracterizado por aumento da ventilação de espaço morto (PaCO2 e PetCO2 ) Tromboembolismo Pulmonar • Tratamento: – Heparina: 50 a 70 U/Kg em bolus (5.000 U/70Kg) seguida de 18U/Kg/h (1.260 U/h para 70 Kg) em perfusão contínua. – Heparina de BPM: 90U/kg/12-12h (5.400U de 12/12h para 60Kg) Caso Clínico 7 Dispneia para pequenos esforços Tosse escassa sem expectoração Sem cianose Diminuição marcada do m. v. s/ sibilos Sem edemas dos membros inferiores SpO2 de 89% GSA : pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg Ecocardiograma: Insuficiência tricúspide ligeira PAP=55mmHg Função biventricular conservada Dispneia para pequenos esforços Tosse escassa sem expectoração Sem cianose Diminuição marcada do m. v. s/ sibilos Sem edemas dos membros inferiores SpO2 de 89% GSA : pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg Ecocardiograma: Insuficiência tricúspide ligeira PAP=55mmHg Função biventricular conservada Caso Clínico 8 DPOC Bronquite Crónica Enfisema 83 anos Fuma 6 cig./dia Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso DPOC Bronquite Crónica Enfisema 83 anos Fuma 6 cig./dia Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso pH = 7.37 PaO 2 = 60 mmHg PaCO2 = 55 mmHg HCO3 = 47 DPOC Bronquite Crónica Enfisema 83 anos Fuma 6 cig./dia Consciente e colaborante Com agravamento súbito da dispneia em repouso ALTERAÇÃO DA V/Q pH = 7.37 PaO 2 = 60 mmHg PaCO2 = 55 mmHg HCO3 = 47 Tratamento da DPOC Agudizada • Oxigénio • Broncodilatadores • Corticosteroides • Teofilinas • Antibiótico (?) • VNI • VM Caso Clínico 9 • Sexo masculino, de 37 anos • Antecedentes de Asma Brônquica • SpO2 de 88% • AP: diminuição global do m.v.; sibilos expiratórios bilaterais com expiração prolongada • Tiragem intercostal Caso Clínico 9 • Crise de Asma • GSA • Terapêutica: – Oxigénio por ventimask – Broncodilatadores por nebulização – Corticoterapia I.V. Caso Clínico 10 • Sexo masculino, de 37 anos de idade, aproximadamente 80 kg de peso, há 5 dias com febre e dificuldade respiratória, toracalgia à d.ª • SpO2 de 88% • AP: diminuição do m.v. na ½ inf do HD; crepitações na ½ sup do HE Caso Clínico Toracalgia posterior Dª - 39.5 ºCClínico Caso - TA =110/65 mmHg – FR 36 cpm FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg SHUNT Hipoxia – O Essencial • Há só três mecanismos para uma anomalia relevante das trocas gasosas pulmonares: V/Q = 0 < VA / VQ < 1 VA / VQ = 0 O2 O2 O2 O2 Espaço Morto O2 ‘Mistura venosa’ ‘Shunt verdadeiro’ Critérios de Ventilação no SU • Insuficiência Ventilatória Aguda 1.Pulmonar DPOC agudizada por infecção ou depressão do c. respiratório 2.Não Pulmonar a)aguda D. neuromuscular aguda, volet torácico, depressão do c. respiratório b)crónica agudizada D. neuromuscular crónica, defeito da parede torácica (cifoescoliose) • Insuficiência Respiratória Hipoxica Critérios de Ventilação no SU • Hipoxia Alteração da V/Q Diminuição da Ventilação (Shunt) Pneumotorax Atelectasia Pneumonia Diminuição da Perfusão Trombo embolismoPulmonar ARDS DPOC / Enfisema (aumento da ventilação de espaço morto) Critérios de Ventilação no SU • Hipercapnia Diminuição da Ventilação Central Depressão do Centro Respiratório Periférica Diminuição da Força Muscular (Neuropatias) Grade costal (Volet) Critérios de Ventilação no SU • Hipoxia PaO2 < 70 mmHg SpO2 < 92% • Hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg • Insuficiência Respiratória: • Tipo I ou Parcilal: Hipoxia • Tipo II ou Global: Hipoxia e Hipercapnia Critérios de Ventilação no SU • Hipoxia PaO2 < 70 mmHg SpO2 < 92% • Hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg • Insuficiência Respiratória: • Tipo I ou Parcilal: Hipoxia • Tipo II ou Global: Hipoxia e Hipercapnia Oxigénio • • • Máscara de Venturi Máscara de Hudson Óculos Nasais • Sonda nasal Corticosteroides • Inalados • Orais • I.V Corticosteroides • • Inalados • Orais • • I.V Dose baixa <7.5 mg prednisona ou equivalente Doses médias 7.5 a 30 mg prednisona ou equivalente bloqueia <50% dos receptores • Doses altas 30 a 100 mg de predisona ou equivalente • Doses muito elevadas >100 mg bloqueiam >50% dos receptores bloqueiam a totalidade dos receptores podem induzir a síntese e expressão de novos receptores Terapêutica Inalatória • Fármacos – Broncodilatadores • Beta adrenergicos • Anti colinergicos – Corticosteroides • Nebulisador – Pneumático – Ultrassónico – Por O2 Terapêutica Anti Infecciosa • Antibioterapia – Bronquite Aguda – Agudização de Bronquite Crónica – Pneumonia Terapêutica Anti Infecciosa • Antibioterapia – Bronquite Aguda – Agudização de Bronquite Crónica – Pneumonia Macrólidos Quinolonas Cefalosporinas Abordagem da Via Aérea • Ventilação não Invasiva – CPAP – BiPAP • Entubação Traqueal – Ventilação mecânica A Hipoxia sem retenção de CO2 com frequência requer apenas suplemento de O2 Quando a Hipoxia se acompanha de Hipercania: a) bicarbonato aumentado (crónica agudizada - só O2) b) bicarbonato normal ou baixo (aguda) Insuficiência Respiratória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 < 45 mmHg Pneumonia Insuficiência Respiratória Crónica Agudizada PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg HCO3 N DPOC agudizada, Enfisema Insuficiência Ventilatória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg HCO3 baixo D. neuromuscular aguda, volet torácico Insuficiência Ventilatória Crónica Agudizada PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg - A sociedade tem que se preparar para conviver comunitariamente com uma percentagem cada vez maior de idosos. As doenças do Aparelho Respiratório, nos grupos etários com mais de 65 anos, são a segunda causa de internamento hospitalar e têm elevadas taxas de mortalidade. A idade por si só não é factor de risco de falência respiratória