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Drake’s Clerkship Survival GuideClerkship Survival Guide Pediatrics Preface 為什麼要做這本手冊？給學弟妹們用，讓他們過得更好。 人的教學熱誠很難永保高昂，我們已經確認每個老師每次所上的課常會因為不可抗拒之因素而有高有低，為了確 保來人不會錯失了各個老師的精彩教學內容，特製做此手冊。 在一班中的 50 人裡面做第一名沒意思，要比就要跟所有醫學生比。50 個人的水準一起提升了，再互相彼此激勵 才有進步的動力。 為了不要讓來人浪廢時間在抄寫幻燈片裡的內容，特將各老師的幻燈片內容重點製做講義附在手冊之中。希望不 要再有人因為做文抄公而忽略了老師上課精彩的分析與思路。 為了 test 自己的 heart 有多 pure; will 有多 strong; 不要讓 natural drive/desire to excel 使得自己的面容日趨醜惡，於 是花時間準備此手冊。 學習的重點在於思考與推理，記憶與背頌只是過程中的一個里程。沒有推理的習慣，記住再多也是枉然。常常思 考如何 approach 一個病人，該問哪些問題？一步步推想才是最終要學的重點，也是老師努力在口試裡希望我們 能學會的。 本組同學尚文、柏銘、修御、建和、寬哲、欣屏、志斌。我們在這段時間有彼此爆發衝突、對立；到最後組成討 論會，甘苦與共，一群人在尚文家和寬哲家或席地而坐或圍桌而議，有零食吃、有飲料喝〈感謝博瀚！〉並完成 一次又一次的討論。無暗坑無藏私，彼此扶助，讓我們都覺得很爽。這本手冊是為了紀念這一段日子而做的。 我們希望在我們之後的每一個人都能在小兒科的見習日子裡表現得更好。 這本手冊希望來人能再加以補足改進。手冊的檔案放在 http://203.64.80.238/~Drake/Clerkship/index.htm. 想增改的 請自行去抓來改。我只有幾個小小的要求： 請不要任意刪除 preface, orientation 裡的任何文字 請儘量維持原本的排版和編排，尤其是表格的格式 如果覺得好用，那請增改後傳後；如果發現很沒用，那就把它丟了吧 本手冊儘提供研讀的方向與易忽略的重點，請不要讓它變成另外一本臨床兒科學 Contributor 鄭子傑，謝昌成，謝慕揚，方修御，李建和，陳欣屏，洪寬哲，陳志斌，馮尚文，黃柏銘 One for all, and all for one. 1 Drake’s Clerkship Survival Guide Contents Clerkship Survival Guide Pediatrics .........................................................................................................1 Preface .......................................................................................................................................................1 Contents .....................................................................................................................................................2 Orientation.................................................................................................................................................3 In the ward .................................................................................................................................................4 In the outpatient department......................................................................................................................8 In the NOR & PICU...................................................................................................................................9 Pediatric infectious diseases with rashes ................................................................................................13 Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder..........................................................................................17 Pediatric Basic Cardiology .....................................................................................................................24 Pediatric Basic Genetics..........................................................................................................................24 Pediatric Basic Neurology.......................................................................................................................26 Pediatric Seizures ....................................................................................................................................29 Basic knowledge of vaccination...............................................................................................................32 Most frequently asked questions ..............................................................................................................36 2 Drake’s Clerkship Survival Guide Orientation 首先，要會看佈告欄！第一天一定要搞清楚狀況，跟哪一個 VS, 跟哪一個 R, 連 intern 要跟誰都要馬上在到護理 站五分鐘之內搞清楚。主治醫師巡房前，都毫無預警，最好的辦法是一直待在護理站〈station〉 ，不要亂跑。跟得緊緊 的，招子放亮，不然一不小心主治醫師就走進病房了，你找都找不到，當然一定會 miss 掉很多東西。 必備的 equipments 如下：stethoscope, light pen, 壓舌板，及一個小筆記本。筆最好選多色融在一隻的原子筆，因 為方便。 首先，概要地說，你要先有一個通盤的計劃：我如何在我的 clerkship 裡面 study? 你是一個小小的肉腳 clerk, 你 什麼都不懂，面對大部頭的教科書，拼死拼活是永遠都唸不完的。可是其實其它的 intern, R, 和 VS 他們也都是人，當 年唸過的他們很多也都忘了。因此他們最後剩下來還留在腦海裡的，絕對都是最 practical, 最 condensed, 整理得最好 的臨床知識。現階段進了臨床，你絕不可能在一個 topic 上花兩三個晚上研讀，這樣子很傷神，也很沒效率。試著做一 些表格，將碰到的病，依照好發年齡、診斷、clinical presentation, CXR finding, 治療與預後來整理，是最有效的。書 任意你買，但是買了一定要用，不要浪費。有一個網站 www.mdconsult.com 上面有很多教科書的全文，上去查是不錯 的選擇。 General data 身高：49~50cm, 體重：range 較大, 2300~3800gm, 頭圍：33~34cm 輸血：每公斤輸 10~15c.c 可上升 Hb 1.5 輸血小板：每公斤輸 0.2U 可上升 3~5 萬 Apgar score 膚色(A) 0 1 2 青紫中帶白 身體粉紅肢端青紫 全身粉紅色 心跳(P) 無 反射動作(G) (抽吸動作) 無 <100 >100 皺眉或臉部微抽動 哭或咳嗽 肌肉張力(A) 癱軟 四肢彎曲 活力良好 呼吸情況 無 慢而不規則 哭且良好 3 知道什麼叫做很危急的情況，什麼時候病情又已 好轉？如何做 DDx? 從以下方面下手： Age Prodrome Sings/symptoms PE findings X-ray/sonography Meningitis Meningitis 即是指腦膜炎，千萬不要再沒水準地把它跟 encephalitis〈腦實質發炎〉搞混了。順 便一提 encephalitis 和 encephalopathy 差在哪？〈一個有發炎，看得到發炎細胞；另一則無〉 常造成 meningitis 的 pathogen? (1) 新生兒: 腸內菌如: [Ecoli] [Pseudomonas][ Klebsiella][Group B streptococcus] (2) 1~2m/o: [Group B streptococcus][Streptococcus pneumoniae][Neisseria meningitides] [H. 小孩子會喊痛。 還有其它的如 rigid neck.influenza type B] (3) 2m/o~12y/o:[S. 小孩子會痛會哭。 Brudzinski sign 施力使小孩子的脖子 flexion. 什麼樣子是病得很重？要能區分 illness 的 degree. pneumoniae][N. Kernig sign 將小孩子的大腿延 hip joint 進行 flexion. influenza] 什麼是 meningeal sign? Meningeal sign 指的即是腦膜炎發作時的特定癥候：Kernig sign and Brudzinski sign. Bronchitis Kawasaki disease and Scarlet fever Pneumonia Febrile seizure (febrile convulsion) Biliary atresia Ileus Acute lymphocytic leukemia (ALL) Croup Acute otitis media (AOM) Acute Sinusitis herpangina General principle 在病房裡最重要的事情是：建立起對疾病的認知。要知道什麼情況下我們說小孩子很 irritable.Drake’s Clerkship Survival Guide In the ward 以下疾病相當重要，在 3 西病房見習時，一定要熟習： Meningitis (septic or aseptic) Acute gastroenteritis (AGE) Asthma Bronchiolitis.meningitides][H. inability to rotate head 等都跟 meningitis 有關。 CSF study 何時做 CSF study? 同時怎麼樣去判讀數據以鑑別 bacterial infection 和 viral infection? 還有如何抽 CSF? 抽 CSF 又有何 contraindication? 4 . and focal neurologic sign’s existence (generalized or partial)而分。 Frequency Duration Typical (simple) 1 time per 1 episode of fever < 15 minutes Atypical (complex) 發作不只一次 > 15 minutes Neurologic sign Generalized Partial (focal) 大部份的小兒發燒若是有 febrile convulsion 發生，一次發燒多半只抽一次筋，並且是全身性的， 且每次抽筋不超過十五分鐘。比較 atypical 的表現其特點如上表所載，但注意 focal neurologic sign 指的是意識是清楚的，可能只有手的顫抖罷了〈focal neurologic sign〉。 記得問你的 R. compromised cardiopulmonary function. >180mmHg /mm3 PMN dominant Protein neutrophil Glucose >50 mg/dL >80% 100-500 mg/dL 會下降 <40 mg/dL 會上升 <300 (mean:100) <20% 一開始 PMN 多. 一般多在 3m/o 到 5y/o 之間好發，最常見於 12~18m 大的小孩子，<3m/o 很少。 更細分為兩個 type.Drake’s Clerkship Survival Guide Contents condition Normal Bac. duration.後 一點) 來 lymphocyte 多 <50 mg/dL 若不治療會 漸漸低 Meningitis 的預後？ Lumbar puncture 之 contraindications? 小孩子 IICP. 請問 febrile convulsion 看起來是啥樣子？給啥藥 treat? (P. 兩 type 之間依據： frequency.後 50-200 mg/dL 來變 mononulcear cell 多 大部分不變 mump 會<40 150~200(上升 <50% 50-500 一開始 PMN 多.25) 5 . Meningitis pressure 50~80 mmHg WBC <5 個/mm3 20-45 mg/dL 會上升 >75% lymphocyte 1000-10000 個 會上升 100~300 mmHg Viral meningitis 不變或稍微上升 80~150 mmHg (often normal) TB meningitis 常會上升. infection at puncture area. Comparison of common respiratory infections Disease Bronchitis Etiology (most common) Clinical presentation Fever Auscultation Rhonchi Chest X ray Bronchiolitis Pneumonia Asthma RSV Fever. nasal discharge Very high fever No fever Wheezing Rales Wheezing Emphysematous change Patchy infiltration No finding at all Febrile convulsion 指的是小孩子發燒到一定程度(>38`C 缸溫)，所產生的一種 generalized tonic seizure. .41 型與腸胃炎有明確相關 Ileus 小兒腸阻塞。分為哪兩個 type? Paralytic type and obstructive (mechanical) type 初步的 treatment 應為如何？ NG tube. no gas in colon hypoactive Sinusitis 小孩最常被感染的是 maxillary sinus 和 ethmoidal sinus.Drake’s Clerkship Survival Guide Contents Pneumonia 最常見導致 pneumonia 之 pathogen? Mycoplasma pneumonia 又名 walking pneumonia 或 atypical pneumonia. blood-tangled Low Tenesmus Watery〈像蛋花湯〉 Large in volume Viral origin 小兒最重要的脫水症狀如何判斷？頭部：囟門、眼、口；四肢：出汗、活力 小兒最常見的病毒性腸胃炎為(1)Rotavirus (2) Norwalk virus (3)Adenovirus，其中會合併 seizure 的是 Rotavirus Rotavitus: 會先發燒倦怠等感冒症狀->嘔吐->腹瀉 Norwalk virus:又叫 winter vomiting disease Adenovirus: (1)僅有 40. CRP↑但是 CBC 卻→，CXR 什麼 pattern 都行。 Prolonged fever 小兒有持續不斷的高燒要看哪裡？中耳〈急性中耳炎 AOM〉、尿液〈UTI. and fluid resuscitation 何時應開刀？〈Indications of surgery?〉 Ileus 指的即是腸阻塞。你一定要知道 ileus 可以分為兩種：mechanical & paralytic type. Distension Paralytic ileus Surgery Hypokalemia Appendicitis Chemical irritation Air-fluid level. prophylactic antibiotics. 臨床症狀小孩子不 會像一般的肺炎一樣病得厲害，另外 ESR. Ileus Etiology Bowel sounds KUB Mechanical ileus Adhesion Hyperactive Neoplasm Intussusseption Inflammatory bowel disease……. urinary tract infection〉、和尋找可能的腫瘤〈tumor〉。 Acute gastroenteritis 如何判斷細菌性和病毒性的感染？How to differentiate a bacterial and a viral infection? Stool Appearance Volume Clinical presentation Bacterial origin Mucoid. 因為這兩個 sinuses 在一出生就長好 了；而 sphenoidal sinus 要至 1~2y/o 才能在 X ray 上成像，到 6y/o 才長好，frontal sinus 要到 10y/o 6 . Scanol). Kascoal) 解熱鎮痛常用藥物：Acetaminophen(Panadol. 漲氣用藥：Simethicone(Gascon. 絕對禁用 buscopan. Methon).Drake’s Clerkship Survival Guide Contents 才長好。Frontal sinus 最慢才長好。 診斷要靠 X ray 之 water view 和 CT Drugs 止咳常用藥物：dextromethorphan(Medicon. Loratadine(Clarityne)(長效) 止咳化痰抗組織安綜合用藥：Antica 抗過敏、蕁麻疹藥物：cyproheptadine(Pilian). Aspirin. peace(短效). acetylcysteine(acetein) 止咳化痰綜合用藥：Medicon-A 氣管擴張劑：Procaterol(Meptin) 拉肚子常用藥物：Kaopectin（懸浮劑）. NSAID 抗鼻塞(組織安)常用藥物：Mintapp. 化痰常用藥物：Ambroxol(Musco). Impdium 便秘用藥：Bisacdyl(Ducolax). Guaifenesin(Robitussin).. OPA. lactobacilli and Glycobacteria(Biofermin). diphenhydramine(Vena) 7 . and hoarseness，偶爾可見 suprasternal retraction 〈注意拼字，我絕沒拼錯半個字〉 X-ray 和 laryngoscope 是絕對必要的工具─對於診斷 croup 尤為重要。 CXR findings: croup 是 Steeple 〈尖塔〉sign (APview)，而 epiglottitis 是 thumb sign.(lateral view) 看起來如何？ Croup 要和啥做 D. rhinorrhea. inspiratory stridor. hemorrhagic diarrhea. 流口水 Rare hoarseness. influenza type b Age 6m/o~5y/o Prodrome URI 初 Cough. 快速惡化 S/S Breath sounds Rhonchi. wheezing at 末期 Laryngoscope 聲門下水腫 Others Sudden high fever Dysphagia. rarely cough Inspiratory stridor 紅腫的 epiglottis 愛採坐姿，下鄂向前突出以維持 呼吸道的通暢 8 . fever 後 croup’s triad 夜間嚴重 2~7y/o Rapid. and vomiting Enterovirus infection 最危急的情況？Tachycardia. nausea.Dx.?〈重要〉 croup 一定要和 epiglottitis 做鑑別！為什麼？因為 epiglottitis 是 upper respiratory tract 唯一常見 bacterial infection 的部位。而且 epiglottitis 容易致死。 Croup 原名？Laryngotracheobronchitis 最常見的原因？Parainfluenza virus Croup Epiglottitis Etiology Parainfluenza virus H. and focal neurologic abnormality Croup 什麼是 croup’s triad?〈必考〉Croup’s triad 包括以下三點：Barking cough. tachypnea.Drake’s Clerkship Survival Guide In the outpatient department 門診時一定要熟習的 infectious diseases: Croup Infectious erythema Mumps Measles Scarlet fever Rubella Adenovirus Enterovirus Adenovirus Adenovirus infection 伴隨著 conjunctivitis. It appears within in 24hrs Bilirubin rising in the rate greater than 5mg/dl/24hrs Bilirubin>12mg/dl in fullterm. neonatal congenital pneumonia.c (0. lethargy.Drake’s Clerkship Survival Guide In the NOR & PICU Neonatal diseases 新生兒應在出生後 48 hours 內排便，若無則要考慮 Hirschsprung disease Hirschsprung disease 男生多〈男比女 4:1〉，在 preterm baby 則很少見 Duodenal obstruction 的症狀：bilious vomiting without abdominal distension. dyspnea.72kcal/c.c (0. 3. bacteremia.c) 9 . hypothermia.c) Neosure: 22kcal/30c. Neonatal jaundice: 分 Physiologic and pathologic Pathological: 1.8kcal/c.72/c. PROM (Premature Rupture Of Membrane) 可能造成：neonatal sepsis. 4. 5.c (0.67kcal/c.c (0. 多在新生兒之第一 天便被發現。此病在產檢時即可在超音波下見到 double bubble sign.c) 母奶(BF): 22kcal/30c. bilirubin>15mg/dl in preterm Jaundice persist 2 wks of the life Direct-reacting bil>1mg/dl at any time Formula IF: 20 kcal/30c. meningitis Neonatal sepsis 多半由 enterococci 造成，有如下症狀：fever. 2.c) PF: 24kcal/30c. politeal angle: 將嬰兒仰臥，將其大腿先彎曲於胸前成 knee-chest position，然後稍用力將小腿慢慢的往頭彎曲，使 下肢伸直，至有阻力不能用力彎為止 5.Drake’s Clerkship Survival Guide Dubowitz score （背）(評估早產兒的表，差兩星期相信婦產科的，差兩星期以上相信自己做的) 1. arm recoil: 先將嬰兒肘關節彎區五秒，然後拉直放鬆觀察其手臂回復之快慢與姿勢 4. posture: 讓嬰兒平躺，觀察其自然姿勢，手腳彎區度越佳者肌肉神經系統發育越好。 2. square window: 讓嬰兒手彎屈，觀察其彎屈之難易與角度之大小 3. heel to ear: 微用力將腳跟慢慢的拉起至頭部來觸碰耳朵，觀察其彎曲難易之程度 10 . scarf sign: 將嬰兒之手稍用力拉向對側，觀察手肘之位置是否能超過胸部中線，注意肩部要平放在桌上不可抬起 6. tightly = -2 slow recoil Genitals. pinna flat. Prominent Prominent Majora and Majora large. Majora cover female labia flat clitoris. Scrotum flat. translucent peeling and/or areas. soft but firm. Clitoris prominent. no cracked. Scrotum empty. friable. minora equally minora small clitoris and labia minora enlarging minora prominent 11 minora 5 . stays pinna. deep rugae rugae rugae Genitals. no creases transverse crease anterior 2/3 = -2 only Breast Imperceptible 4 entire sole Barely Flat areola. few veins veins vessels wrinkled Thinning Bald areas Mostly bald Creases over Creases over visible veins Lanugo None Sparse Abundant Plantar Heel-toe 40-50 Heel-toe >50 Faint red marks Anterior Creases mm = -1. transparent 1 2 3 Gelatinous red. Full areola. Superficial Cracking.Drake’s Clerkship Survival Guide Physical maturity (口訣: PlantarBreastLanugo. small clitoris. Testes in upper Testes Testes down.SkinEarX) sex means genital Sign -1 0 Skin Sticky. Raised areola. rare cracking. soft with pinna. 5-10 perceptible bud 1-2 mm bud 3-4 mm bud mm bud Slightly curved Well-curved Formed and Thick cartilage. Smooth pink. few good rugae pendulous. pale Parchment. Ear = -1. deep Leathery. loosely Lids open. Testes male smooth faint rugae cannal. with ear stiff folded ready recoil instant recoil Eye & Lids fused. no Stippled areola. rare descending. <40 mm mm. rash. 6. hypoglycemia. 7. 體溫調節不好→放保溫箱 respiratory：RDS、apnea→PPHN→BPD→chronic lung disease heart：PDA cranial：IVH→PVL GI：feeding→NEC metabolic disease：metabolic acidosis.Drake’s Clerkship Survival Guide In the pediatric intense care unit Preterm baby complication 1. 3. 5. hypocalcemia eye：ROP (retinopathy of prematurity Meconium aspiration syndrome (MAS) Perinatal asphyxia Cephalohematoma Persisted pulmonary hypertension (PPH) 12 . 4. 2. type A Etiology Complication 中耳炎. erythema or 指 erythroderma 甲邊脫屑) (4) Polymorphous rash. 3-5 y/o Rash 像細砂 無 lethargy 的 fever Slapped-cheek appearance 前囟門鼓起 →Lacy.congenital abnormalies Febrile convulsion (-) EBV Aplastic anemia PS: SSPE=subacute sclerosing panencephalitis Scarlet fever versus Kawasaki disease Kawasaki disease 相當重要！雖然可能在小兒科見習的時候完全沒碰過此病，但是因為它太重要 了，你無論如何都要了解它！ Kawasaki disease 最重要的事情就是將它和 scarlet fever 做鑑別診斷！請見下表： Scarlet fever Kawasaki disease Fever>5 days unresponsive to antibiotics. atypical Circumoral pallor lymphocyte Antecubital fossa >10%.常在 groin and BCG 13 .SSPE Arthritis.且以下五點 內起碼有四點符合 Circumoral pallor PE 要注意的重 點 (1) Bilateral nonsuppurative conjunctival injection Patia line (2) Oral mucosal change(erythema or fissuring of the Strawberry tongue〈白轉紅〉 lips. reticular rash at 由 trunk 迅速到 Rash 由頭頸部擴散到全身. GTP abnormal 只在 trunk upper and lower limb trunk and proximal extremity Scales (+) (-) Passive IG 有效 無效 (-) (-) Paramyxoviridae RNA virus Togaviridae RNA virus HHV-6. Fever and rash 外表呈暗紅色之 pattern maculopapaular lesion I.肺炎. 7 (-) Human parvovirus B19 Strepto.M.Drake’s Clerkship Survival Guide Pediatric infectious diseases with rashes 常見出疹病 要仔細比較下表： Measles(Rubeola) Rubella Roseola Erythema infantum infectiosum 3C+Koplik spots Coryza(acute rhinitis) Conjunctivitis Characteristics Cough 特徵 Koplik spot:為灰白色小點 2/3: subclinical infections Catarrhal symptoms Tender lymphadenitis 圍有紅暈，多出現在下方臼 Fever 1-3 days (Fifth disease) 齒黏膜旁 Most common Fever 之高峰→rash 5~9 y/o In 6 m/o to 2 y/o Fever 之高峰→rash Fever 之消失→rash 無 fever! 5-15 y/o Scarlet fever Erythroderma (at 額前、臉頰) Monocyte >50%. WBC > 10000 有 Patia lines Trunk rash. Rash combine with GOT. strawberry tongue) Fever responsive to antibiotics (3) Extremity change(末端 edema. 即使未符合傳統的診斷標準(如上表所述)還是可以診斷為 Kawasaki disease 並給予治療. 至少一個且大於 1. epididymitis.所以懷疑是 Kawasaki 記的要去照心超 好發 3-5 歲以上小孩 好發五歲以下小孩 比較會出現家族學校的 infection 相異處 較少 penicillin 有效 Aspirin 有效 比較會有 tonsil exudates 比較不會有 眼睛比較少會紅 眼睛會紅 不會影響 coronary artery 會!!!!! Rash Erythroderma 相似點 Fever (1) Kawasaki disease 造成 coronary artery aneurysm 的 risk factors: (a) male (b) <1 y/o (c) anemia (Hb<10) (d) WBC>30000 (e) CRP>6 (f) Fever last longer than 2 weeks (g) Hypoalbuminemia (h) Recurrence of fever after an afibrile period of 24 hrs (i) Signs of cardiac involvement (2) What is “atypical Kawasaki disease”? 若照心臟超音波發現有 coronary artery involvement.抗發炎(減少動脈損傷) 低劑量 aspirin 可以抗血小板凝集 易有繼發性 bacterial infections 之感染病：VZV (Chickenpox. 水痘).這種情況我們稱為 atypical Kawasaki disease (3) Kawasaki disease 的治療 (a) Gamma globulin:最好在一個星期內打.Kawasaki disease 常常會有 coronary artery 的 involvement.可 block Fc receptor 避免自體免疫 (b) Aspirin:先給高劑量(80-100mg/day/kg)到退燒 2.可能會造成 coronary aneurysm. oophoritis 要和 suppurative parotits 做 DDx 14 .Drake’s Clerkship Survival Guide injection site (5) Cervical lymphadenopathy.5cm 另外最重要的是. measles (腮腺炎) Mumps: 青春期後易併發：orchitis.3 天後改低劑量(3-5mg/day/kg)直到症狀恢復且沒有 coronary a 變化 PS: 高劑量 aspirin 可以退燒. gingiva Hand-foot-and-mouth disease 手口足病 Chickenpox 水痘 好發於四肢與臀部 在軀幹部長得最多. 多位於 soft palate. B Echoviruses Enteroviruses 造成 Acute conjunctivitis Herpangina (DDx with herpetic gingivostomatitis) Hand-foot-and-mouth disease (DDx with chickenpox) Blisters Herpangina Herpetic gingivostomatitis 2~12 個. mumps 15 . headache Clinical presentation NS dysfunction 多無 Meningeal sign 影響 motor 大於 sensory 影響 sensory 大於 motor Polio versus polio-like syndrome Polio 由小兒麻痺病毒引起，其神經症狀永遠不會消失； Polio-like syndrome 由其它腸病毒引起，其神經系症狀只持續一段時間，會自行消失。 Aseptic meningitis 最常見致病因：Enteroviruses. pharynx 多位於口腔前部.Drake’s Clerkship Survival Guide Enteroviruses 盛行夏秋. post. sparing palmar. plantar 沒有感覺或是稍痛 極癢 Blisters 多 subclinical infections 少 subclinical infection Clinical presentation 〈凡感染必發病讓人知〉 Enterovirus type 71 腸病毒 71 型最常併發 nervous system disorder! 所以若有人問預後最差的 enterovirus serotype 應答 71 型。71 型也會造成手口足病喔!! Polio 小兒麻痺也是由腸病毒這一族系造成，必須和 Guillain-Barre syndrome 區分！ Polio 小兒麻痺 Etiology By enteroviruses Guillain-Barre syndrome An autoimmune disorder 較少 fever. by: Polioviruses Coxsackieviruses A. periventricular type 16 .Drake’s Clerkship Survival Guide Neonatal infections Hearing loss 要考慮 congenital rubella syndrome 和 CMV infection Intracranial calcification 要考慮 toxoplasmosis 和 CMV infection Hearing loss Rubella (congenital rubella syndrome) CMV infection Intracranial calcification Congenital toxoplasmosis. diffuse type CMV infection. BW 會回復至出生時之 BW 1. neonate 之 body weight (BW)皆會下降↓。 原因：出生時，neonate 皆為 over-hydration (水佔 80%. neonate 的消化道功能尚未成熟 Feeding of neonate Neonate 該吃什麼？BM (Breast Milk) 母乳之優點：(必考. 必背) 自然、新鮮、無菌、方便易得 〈母乳剛分泌出來絕對無菌〉 Nutrition 完整均衡 〈※物種專一性，所以牛乳人不適用〉 可預防 allergy 可預防 infections: 有 psychotherapy 的效果 促進母親健康 (nipple stimulation→ oxytocin production. DM mother 應儘早哺餵以免 hypoglycemia。 哺乳的時間表都是由 neonate 自己所決定的 1 m/o. 一般人 60~70%) 出生後 14 d/o.5 m/o 之後，可以不必半夜起床餵食 4~6 m/o 之後，睡前可以不必再吃 9~12 m/o 之後，一天三餐即可滿足 Gut function. Bifidus. lactoferrin. Spp. 90%的 infants 可以建立自己的飲食習慣 出生後 5~7 days. avoid post-partum hemorrhage) Breast feeding 不易得乳癌 Prolactin inhibit estrogen and FSH 符合環保 IgA Ab.Drake’s Clerkship Survival Guide Pediatric Nutrition and Nutritional Disorder 出生後 4~6 小時即可開始哺乳(本院是 4 小時). 17 . 成人約 2~3 pH<4. characteristics of neonates Neonate 之 gastric pH 為 4~6. 所有細胞皆會死亡 Pepsinogen→pepsin Gastric juice 可殺菌+幫助 pepsin 作用 Neonate 之 pepsin 功能弱且濃度低 Neonate 出生後幾週才會有 pancreatic enzyme 分泌 pancreatic enzyme 至 1y6m/o 才會成熟 Neonate 之 IgA 剛開始功能很差 In conclusion. MO. 這樣子才會有飽食感，↓排空速率 母乳和配方奶之差異 母乳乳清(whey)蛋白多 配方奶一定是乳酪(casein)蛋白多 牛奶之 Fe 只有 5%的吸收率 母奶之 Fe 有 50%以上的吸收率 Immunoprotective components in human milk (必考. vitamin. Spp. IgA2. 30%可通到其他地方 Lactoferrin. casomorphin. minerals 無脂肪〈必考〉 後奶：More lipids. complement Immunoglobulins in human breast milk IgA 佔 90%. thick. 再細分為 IgA1. low volume 較多 immunoglobulin 和 live leukocytes，只有初乳有 IgE 富生長因子 是輕瀉劑 Neonate 之 stomach volume 為 20~30 ml 前奶和後奶的比較 前奶： 多 proteins. TSH.Drake’s Clerkship Survival Guide 初乳的特性 初乳指泌乳最初兩週之乳 Yellow. 必背) IgA immunoglobulin. 促進鐵的吸收 和 enterocytes 之 antigen receptors 結合 Milk lipid 有 antibiotics 的效果 Lysozyme Bifidus factor(probiotics 益生菌) 使 Bifidus. 血流內最多之 Ig 為 IgG 18 . IgG 較少 初乳之 IgA concentration 最多！〈Labor 完一天內最多：4gm〉day10→1gm 至 4th month 時，IgA 漸減至零《生物功能下降，營養功能為主》 人體內最多之 Ig 為 IgA. 乳鐵.生長受促進 使 bowel lumen pH↓至 pH 5 食用配方乳 bowel lumen pH 只能至 pH 7 Milk leukocytes (phagocytosis) Bacteriostatic agent: lactoferrin Bacteriocidal agent: Lysozyme 人體內有的，breast milk 亦有： Oligosaccharide 使 Bifidus factor 生長(prebiotics 益生源) hormone. lactose〈乳醣〉. GI peptides. a 無 glycine〈因人可自行合成〉其餘較多 有 glycine Lipids 多 w3. w6 ω3. Linoleic→Arachidonic acid 屬何系列 英名 中名 產生 ω3 Linolenic acid 次亞麻油酸 可產生 DHA 亞麻油酸 可產生 Arachidonic acid ω6 Linoleic acid 注意：DHA 只有 3 個字母. w6 少 w3. glutamine. 但少 Fe & Cu Taurine (牛磺酸)↑ (牛磺酸)↓ Calorie Proteins 19 . NGF. insulin. Salmonella. somatomedin-C Lactose 可促進 GI 之 mature，扮演 hormone 的角色 單醣有哪些？Sucrose. 以 sucrose 替代(易蛀牙) ↓ ↑ Mainly 乳清蛋白 whey〈70:30〉 Mainly 乳酪蛋白 casein a. 只有多 Fe & Cu 較多 minerals. 且對熱穩定〈heat stable〉 Breast milk factors promoting maturity of GI tract EDGF. thyroxine. IGF. α-Linolenic acid→DHA ω6. lactose. w6 多長鏈多元不飽和脂肪酸，少飽和型 多含飽和脂肪酸 Minerals 較少 minerals. 此和 CNS 發育有關 Human breast milk ↑ Cow milk ↓ 多 lactose 少 lactose. 次亞麻也是三個字 牛乳少很多 lactose〈所以市售奶粉多添加 sucrose 以替代→寶寶易蛀牙〉 母乳熱量最多，以乳清蛋白(whey)為主 母乳長鏈不飽和脂肪酸多，母乳之 minerals 較牛乳少 母乳 30 ml 即有 22kCal 的熱量〈母乳熱量最多〉 母乳之 Fe 較牛乳多，且母乳有 lactoferrin 配方奶之 Fe 不足，所以寶寶喝易有 iron deficiency anemia E.Drake’s Clerkship Survival Guide 母乳之 IgA30%可以經由 GI tract 至 infants 的全身各處 Polymeric IgA 可產生 passive immune protection IgG 可以活化 complement. galactose.coli. maltose Human milk versus cow milk 牛乳蛋白質多〈→增加肝的負擔〉 ，初乳蛋白質高是因為 IgA 含量很高的緣故 牛乳以酪蛋白(casein)為主 牛乳少很多 w3. aminosugar. cortisol. Shigella 喜歡在 high Fe 的環境裡生長 (colon) 母奶多 taurine. c) Arachidonic acid 含量不可>20% Ca : P = 2 : 1 → 若在足月則為 1.c PF: 16%→0.5%→0. allergen 才得以進入〉 Treatment: 去除含牛奶的飲食. hypoallergic formula，能恩 HA 20 . Lactose.5 : 1，preterm 需 亞麻:次亞麻約為 5~15:1 用母乳可以預防 Infantile colic 嬰兒腸絞痛→每日下午三點準時 痛 Ectopic dermatitis〈嬰兒濕疹〉 腸胃過敏 Sudden infant death syndrome(SIDS) Diarrhea Necrotizing enterocolitis Hypocalcemic seizure Iron deficiency anemia(鐵吸收率較高 50%) Obesity + hypertension Constipation Dental carie(不含蔗糖) 牛奶過敏 發生於出生後 3 m/o.c Preterm feeding 對於 preterm 的餵食，應 多些中鏈脂肪酸，靠直接 diffusion 吸收，如此不需 bile 即可吸收 熱量要多 24 kcal/ 30c. 不會馬上在出生後發生，因為需時間致敏 Vomiting. Fe & Cu.c (0.Drake’s Clerkship Survival Guide 記憶： 人奶多的只有 Calorie. diarrhea.67kcal/c.c 半奶: 7% Neosure: 14. abdominal pain 為臨床表現 誘發因子：腸道感染〈infection 破壞 mucosa. 長鏈多元不飽和脂肪酸 IF: 13%→0. 乳清蛋白之比例， w3 & w6.72kcal/c.8kcal/c.8kcal/c.c BF: 0.72kcal/c. Drake’s Clerkship Survival Guide BM feeding WTO 的建議： 約 0. folic acid Evaporated milk Prepared milk Condensed milk Dried milk Hypoallergenic milk 將蛋白質切得更碎 副食品添加之原則〈必考〉 21 . 餵純母乳 4~6 m/o → 添加副食品，而母乳可以餵到 2 y/o 以上 母親乳內之 IgA 在泌乳 4 months 之後會消失 如何評估小孩是否吃過頭？ 1d/o 2d/o 1w/o 3m/o 應 8~12 次 feedings 起碼要尿 6 次、大便 4 次以上 體重已開始回升，2w/o 回升至出生時 每週體重上升 120gm 寶寶吃得夠不夠不是以進食量來決定，而是以生長發育的需求來決定 如何促進乳汁分泌？ 推廣母乳餵食問的方法？ Postpartum 儘早開始餵食母乳 勤餵母乳 只餵母乳 母親要均衡攝取 nutrition 母親不要食用太多刺激性的食物 「妳打算何時讓妳的寶寶喝母奶？」 Average feeding quantity 1~2w/o 60~90ml 3w~2m/o 120~150ml 乳頭受傷的原因？ Times of feeding 餵食方法不對，姿態不良 寶寶吸奶方法不對〈因為乳頭混淆〉 Birth~2w/o 6~10 times 1y/o 3 times Milk formulas Raw milk Acid & fragmented milk Pasteurized milk Homogenized milk (已將 fat globules 打碎) Goat milk 少鈉，多鉀和氯 多 linoleic acid→多 arachidonic acid 少 Vitamin D. iron.5~1 hr/o → 4 m/o. 可先 嘗試添加 Vegetables 可在 7m/o 大時添加 Meats. small amount → 逐漸增加〈for 1~2 weeks〉 1~2 weeks 內只能 try add 1 kind of food Cereal 多 Fe 和 vitamin B 4m/o 後應添加 cereal Fruit Orange.Drake’s Clerkship Survival Guide Once a day. apple 不易產生 allergy. purple. eggs 可在 6m/o 時添加 Food additives 易產生 allergy Feeding problems 1st year Underfeeding Overfeeding Diarrhea Constipation Colic Regurgitation and vomiting 2nd year Reduced calorie intake Self selection Self feeding 6m/o 可抱奶瓶 9m/o 可握 cup 2y/o 可自食 1~2y/o 的飲食習慣可影響一輩子 2nd ~ 5th year(背) 父母過度堅持飲食習慣之特性，父母應尊重小孩 Too much confusion at mealtime 進食時間不夠 父母習慣與子女不同 食物難吃沒有吸引力 素食(背) 營養足夠但是寶寶的生長發育會較慢 in first 2 years ↓serum cholesterol Faster transit time 全素→缺 vitamin B12 (Biotin deficiency)←Pernicious anemia Bulkier stool 22 . Drake’s Clerkship Survival Guide Primary & secondary lactose tolerance 不可吃母奶 Breast milk 保存在-4`C 可以維持 1 month available 23 . Family Hx final Ht of family members mid-parenteral Hx adolescent Hx of family members.Drake’s Clerkship Survival Guide Pediatric Basic Cardiology Interpretation of congenital heart disease from CXR Tachypnea:會喘. 右 30 度. AS TOF Ebstein’s anomaly 何謂 TOF? ANS: 1. VSD. TA TGA TAPVR CXR and clinical finding (背) Increase pulmonary vascularity without cyanosis 會喘不會黑 Increase pulmonary vascularity with cyanosis 會喘也會黑 Normal pulmonary vascularity 不會喘不會黑 Decrease pulmonary vascularity 會黑不會喘 ASD. height age(HA). PAPVR TGA. heart 後面的兩個空間有沒有長東西出來 Abnormal cardiac silhouette (背) Boot shape (木鞋型) Egg shape (蛋型) Snowman shape (雪人型) TOF. bone age(BA) 7. cyanosis:會黑 Bronchus: 左 45 度. PDA. age of menarche 9. 你如何 approach 他？〈這個問題很大，要從 history taking 問哪些問 題、physical examination 要注意哪裡入手回答才能讓人滿意！〉 說明 Eisenmenger’s complex 的成因？它是一個 primary disease 還是一個 complicated disease? 說明 systolic murmur 分哪幾型？各有可能代表什麼病？ 說明 diastolic murmur 分哪幾型？各有可能代表什麼病？ 在背部可以聽哪裡的心雜音？可能是什麼病？ 老師發的上課講義回去可以念一念對考試有點幫助。 Pediatric Basic Genetics 如何 approach 一個 short stature 的病人？ 6. aorta overriding 何謂 Eisenmenger’s complex? VSD + pulmonary artery stenosis 一個 neonate 有 dyspnea. 3. 2. VSD. Dietary Hx deprivation syndrome? 8.PA outlet stenosis. Chronological age(CA). TA. 4. 小孩可以見到 thymus Lateral view 特別要注意 retrosternal. TAPVR COA. RV hypertrophy. Maturation process-bone age <3 m/o knee and foot 24 . 考試是必考的. thyroid. MR 如何看表校正身高？ 這個很重要喔.eyes. Metabolic problem electrolytes. Age of onset of growth abnormality-growth curve growth rate (velocity) association of malformation 11.Drake’s Clerkship Survival Guide >3 m. Other organic involvement? cardiac. Ca. 問是何病？Down syndrome (trisomy 21) 朱姐會順勢問下去. Hormonal imbalance? pituitary. Disproportioned? symmetric? arm spans vs. Prenatal infection? hepatosplenomegaly brain dysfunction heart.sensory defect. progressive neuronal disease. neuromuscular disease.有兩種表可以用.請務必要去找朱姐問清楚.o hand and wrist 10. adrenal 15. P-urine and blood Alkaline phosphates Urine metabolic screening 14.. renal. Ht segmental ratio 12.etc 13. CNS. 近親通婚 多次流產 (9) teratogen exposure (10) 高齡產婦 25 . 看一張 karyotype.Down syndrome 的外表會有哪些表徵(請起碼可說出 5 項以上) 哪些人需要 genetic counseling? 〈逐條回答！〉 (1) 有 family Hx (2) 有 Birth defect (3) (4) (5) (6) (7) (8) Mental Retardation 有染色體異常 有 metabolic disorder 第二性徵遲緩或無月經. respiratory. Drake’s Clerkship Survival Guide Pediatric Basic Neurology Infant REM. 所以新生兒 neurologic examination 時一樣可以用 hypotonicity 抓出 CP 的小寶寶 Normal resting posture 是 semi-flexion 的，且身體和床板不會密貼 M type hip joint 原因是 breech dystocia 而造成 spinal cord trauma. 會不會分左右手〈一歲前應不會分〉 General knowledge Cerebral palsy 早期其實是 hypotonicity. elbow Grasp palmar reflex (-) Forearm. 腳會 overabduction. cry. 可以是 transient or permanent Fencing posture 西洋劍 若 persistent. NREM (I~IV) Quiet sleep Active sleep Drowsiness Alert inactivity Active awakening Crying 以上列出寶寶的 conscious change 之類別 Posture and muscle tone 要注意的是 resting tone 和 active/passive tone Observation 的要點：State of alertness. 要注意的是，寶寶若持續是這個姿勢都不改變就代表有問題 Brachial plexus injury 由 shoulder dystocia 造成 Term Upper brachial plexus injury (Erb’s palsy) Lower brachial plexus injury (Klumpke’s palsy) 要和 osteomyelitis 做鑑別診斷 Affected reflex Region of control Moro reflex (-) Shoulder. 有 sweating. resting posture. 其實 fencing posture 就是 asymmetric tonic neck reflex 時所產生的姿勢. wrist. 過一陣子才會變成 hypertonicity. abdominal respiration 26 . hand Lower cervical spinal cord injury 手會 overflexion. 則為 brain damage Asymmetric tonic neck reflex 是正常的〈在 neonate〉. 應是 brain damage (-). upper brachial plexus injury Asymmetric tonic-neck reflex 在 2m/o 時最明顯 Neck righting reflex 有了才能翻身，此時為了翻身所需，asymmetric tonic-neck reflex 應該要消失 Parachute reflex 分 forward (6M). Stepping r. 20W 之前全部 neurons 皆長成，20W 也開始 myelination 出生時，myelination 已至 brainstem 時期 Neonate 2m/o Myelination 已至 反射 Spinal cord + Primitive reflex medulla oblongata Pons 反射內容 Sucking r. Neck righting r.Drake’s Clerkship Survival Guide Primitive reflex Fetal neuron myelination 在 uterus 內之發育，是由 posterior 往 anterior. unilaterally. Rooting r. Moro r. side (8M). Cross-extension r. Parachute r. 應是 lower brachial plexus injury 又分 palmar 和 plantar 兩種 Moro reflex 在 preterm 就會有了 (-). bilaterally. Asymmetric tonic-neck r. 9~10m/o Cerebrum Equilibrium reflex Hopping r. rooting reflex 只在餓的時候會出現 Grasp reflex (-). unilaterally. Landau r. Supportive r. Labyrinth righting r. classic 27 . Grasp r. Tonic-neck reflex 4~6m/o Midbrain Righting reflex Optic righting r. (10m/o) Tilt border r. 由下往上 ascending. (12m/o) 能力 等同 Supine 魚 Anti-gravity 兩棲類 坐爬翻 四足類 立行 二足類 此表格必記 Sucking reflex. Drake’s Clerkship Survival Guide Tone of muscles 後弓反張←tetanus Hypotonia≠weakness Hypotonia 指的是 gamma-motor system 的問題. 對於 passive movement 有 low resistance Abnormal posture Frog posture Inverted U pattern Loose shoulder Scarf sign 全身鬆軟，從肚子將寶寶托起，會軟掉呈 U 字形 不要碰到 scapula elbow 過 chin 中線 Traction Double-folding sign neck extension. leg abduction heel-to-ear sign Different types of hypotonia (考) 特徵 Central hypotonia Lower motor neuron hypotonia No muscle weakness No DTR↓ Muscle weakness DTR↓ Pyramidal sign (+) No muscular atrophy Hypotonia (central type)→cerebral palsy Pyramidal sign (-) Muscular atrophy Miscellaneous 視覺 1m/o 1~2m/o 2m/o 3m/o No response Gaze Track a little Track 180o No response A little 聽覺 Toy in hand Cloth on face Put it down Put in mouth 4m/o 5~6m/o 6m/o No problem Sensitive No problem Put in mouth Really playing No response 掙扎卻拿不開 2 hands 試述 hypotonia 和 weakness 的分別？ 做哪些 physical examination 可以診斷出 hypotonia? Epilepsy 的定義？Chronic recurrent afebrile seizure〈少任何一形容詞皆錯！〉 28 1 hand . CSF study 以 R/O meningitis 對於 viral encephalitis 在第一時間應該要降 IICP HSV encephalitis 好發 frontal & temporal lobe. 必須和 intracranial infection 無關且無 definite cause 和遺傳、發育有關、和 body temperature 有關，但是和體溫上升的速度無關！ 會造成 fever + convulsion 之 diseases Roseola(24%):HHV-6. a-febrile seizure 即可鑑別 FS 若和 epilepsy 有關，則： 有 complex feature 有 developmental disorder. after fever rash pursues Shigella (13%): 特徵 Trismus 牙關緊咬 Flaccid / tonic DDx with FS (febrile seizure) Anoxic seizure 由 enterovirus 造成→myocarditis→heart failure→brain ischemia→seizure Febrile shivering Tremor 和 convulsion 不同！ Febrile delirium 是興奮、irritable Febrile seizure 的分型 Frequency Duration Typical (simple) 1 time per 1 episode of fever < 15 minutes Atypical (complex) 發作不只一次 > 15 minutes Epilepsy mimicking febrile seizure 注意到 recurrent. 台灣約 4~5%。 Definition Fever 3~5 days 造成的 convulsion.7. 有 30%變成 epilepsy FS 對 brain 現在一般認為無後遺症 針對 FS 做 EEG 是沒有意義的，因為就算見到 spike 也未必是 seizure FS 必要時可做 lumbar puncture. neither cough nor pneumonia. neurologic disorder 和 heredity 有關 腦性麻痺(CP)有 50%變成 mental retardation.Drake’s Clerkship Survival Guide Pediatric Seizures Febrile seizure (the height of fever is more important than the rate of raise) 總發生率 4~5%. then fever↑. 易有 hemorrhagic infarct FS 之治療: 單純型不用治療，若有 epilepsy 之遣在因素則需給與預防 預防 Phenobarbital (luminal). 白人最少 2%. valproic acid (depakine) 急性發作治療 diazepam (valium) 發作的處理原則： 29 Neurologic sign Generalized Partial (focal) . 日本人最多 8%. and epilepsy Convulsion Seizure Epilepsy 指抽筋，不見得和腦部有關 腦部的不正常放電造成行為改變，分 non-convulsive. 給肛門塞劑 Vaccination 死菌疫苗比活菌疫苗早產生症狀→fever 所以 vaccine 可以引起 febrile convulsion 百日咳可以引起 seizure→考慮接種新式第二代疫苗 若有進行性 neuropathy 不可以接種疫苗 Convulsion. seizure. 移除附近危險物品 6. 側躺 3. headache. 計算 convulsion time. 鬆開衣領 2. sweating. convulsive 指反覆、慢性的 seizure 發作，和 EEG 非絕對相關，要和臨床配合才行 Epileptic seizure Generalized Tonic-clonic Tonic Clonic Atonic Absence Myoclonic Partial Simple Complex 此表必記 Autonomic seizure 有 abdominal rising sensation.Drake’s Clerkship Survival Guide 1. flushing. psyche Automatism 愣住、站著、口動、不倒 和 absence seizure 不同，時間拖得很長 Atonic seizure 和 syncope 不同，在於意識喪失之有無 Complex partial seizure 可，也不，合併 automatism 多在 temporal lobe 發生 30 . 保持冷靜. 若大於 10 分鐘送醫 5. 移除口中異物 4. if high fever. Drake’s Clerkship Survival Guide limbic cortex 的問題 31 . HAV MMR. 要 2~8 weeks 才會出現 所以打了死菌疫苗後若是出現高燒超過 3 days 就要注意了！可能是疫苗以外的感染 引起的 32 . OPV Measles Chickenpox. OPV DPT.Drake’s Clerkship Survival Guide Basic knowledge of vaccination 小兒 vaccination 的時間表〈必考〉？何為 vaccination 之 contraindication? 各 vaccines 的組 成為何？何為活菌？何為死菌？ 活菌疫苗 BCG OPV MMR 水痘 死菌疫苗 DPT JVE HAV HBV H. DPT. influenza Influenza virus Rabies Pneumococcus Cholera Vaccine Time DPT. OPV HBV (3). JVE DPT. OPV 2nd 4th 6th month 18th month (1Y6M) HAV 12th month HBV <24 hr 0 (3rd~5th day) 1st 6th month BCG <24 hr JVE 1Y3M 2Y3M MMR 1Y3M Measles 9th month Chickenpox 12th month 注射疫苗的 contraindications Fever Severe response〈對前幾劑〉 TB without treatment〈TB 削弱免疫力〉 對活菌疫苗的 additional contraindications: Immunocompromised Malignancy Pregnancy 先前已打過 immunoglobulin Time <24 hours >24 hours 3rd~5th day 1st month 2nd month 4th month 6th month 9th month 12th month 1y3m 1y6m 2y3m Vaccine HBV (Anti-HBV Ig) BCG HBV (1) HBV (2) DPT. OPV JVE Malnutrition 打疫苗後，症狀之出現 死菌疫苗的症狀出現較早，1~2 days 活菌有潛伏期，一般要 1~2 weeks 較特別的是 VZV. Rabies. coma. 避免使用水楊酸製劑六週 (Reye syndrome) DTP (Diphtheria-Tetanus-Pertussis) 肌肉注射，接種在大腿前外側(嬰兒)或上臂三角肌(小孩)。DT 沒有含 pertussis(副作用較大，大 33 . 尤其是 JEV 會造成 rash 為特別 Pertussis 的第一代疫苗會造成神經性的 complications: convulsion 等 Anaphylaxis: cyanosis. Influenza virus. swelling. 年齡愈小愈少發生)，終生潛伏: 可復發為帶狀泡疹. 常需注射多次. Dengue fever. 不會引起感染. Malnutrition 同時接種 皆可同時接種，如不同時至少 須間隔一個月。 無 皆可同時接種，除了 JEV+DTP， 怕引起神經系統過敏性副作用 BCG (Bacille Calmette-Guerin) 早產兒需>2500gm 才可以接種，皮內注射於左上臂三角肌中央部位，不可皮下注射，會引起 厲害的局部反應，此疫苗主要是減輕疾病嚴重度，對肺結核的保護力效果不佳。注射後會出現 輕微的局部反應不需要特別的處理，如果感染 TB 需以 isoniazid 治療三個月 Chickenpox (Varicella) 活性減毒疫苗，保護性抗體產生比率將近 100%，保護效益: 77% . MMR. 先前已打過 immunoglobulin (IM 隔 3M. Pregnancy (天花). redness. fever Allergy. OPV. Malignancy (除水痘外). HAV. 安 全顧慮少. Cholera 製備較容易. shock. Pneumococcus. Rotavirus. dyspnea. 效果較佳 DTP. 但 發生率與嚴重度均低於自然感染，接種疫苗以後避免懷孕三個月. 一般最好在床邊備好 epinephrine 再施打 活菌疫苗與死菌疫苗之比較 活菌疫苗 (live attenuated 死菌疫苗 (killed vaccine) vaccine) 種類 優點 缺點 Complication 出現的時間 BCG. Cholera 免疫反應較持久. 免疫力無法持久 MMR 1~2 週之後 1~2 天以內就會出現 contraindication Immunocompromised.Drake’s Clerkship Survival Guide Vaccination 的 complications Tenderness. Yellow fever. Chickenpox. HBV. JEV. IV 隔 11M). H. 比較不會受到外來抗 體干擾 安全性的顧慮較大 易受外來抗體影響：水痘、 免疫效力較低.93%，持續時間可長達數十 年，副作用可能產生輕微水痘 (0-6%. influenza type b. 有 apnea. influenza 是重要的原因。Vaccine 是將多醣類抗原(capsular polysaccharide)與蛋白抗原結合，免疫反應較強且有免疫記憶與免疫增強效應，主要是 B 細胞 的抗體反應，發燒等全身性副作用較少見. jaundice. 腦膜炎.出生 體重低於 2200 公克不可注射第一劑，早產兒出生一個月後即可注射； 3. 青春期可併發睪 丸炎或卵巢炎. 變異性 A > B > C，平均每一至三年流行一次，疫苗僅含有 A (2) 型與 B (1) 型成份，每年接種一次，保護效益: 70-90%，接種對象建議 65 歲以上、慢性心肺 疾病之病患，六個月以下的小孩因為免疫能力較差不建議使用。 JVE (Japanese Encephalitis Vaccine) 此疫苗由老鼠腦部細胞純化出來，皮下注射於上臂外側。感染原為病媒蚊，夏天易感染 9 歲以 下兒童，但感染年齡有逐漸提高的趨勢，如過敏可能產生蕁麻疹、多形性紅斑、Stevens-Johnson syndrome contraindication：患有比感冒還嚴重的疾病者.Drake’s Clerkship Survival Guide 人感染百日咳的機會較低)，是專給<6y/o 且有進行性神經疾患的小孩打，Td 除了沒有百日咳 疫苗外，白喉的劑量也比較低，是給>6/o 的大小孩打，因為過量的 diphtheria 疫苗在大小孩會 產生過度劇烈的症狀。DTP 的副作用主要是來自於 pertussis，詳細的就請大家在看書囉，有點 複雜。 目前有一種新的非細胞性百日咳疫苗(acellular pertussis vaccine)，為純化俱保護力的抗原，去 除不必要菌體成份，減少副作用的發生，保護效果差不多。 HAV vaccine 兒童感染與衛生環境差較有關；純化自人類細胞株的病毒，肌肉注射，無肝功能異常的副作用 contraindication: 急性病症. 對疫苗有過敏反應. influenza type B (Hib) 五歲以下兒童細菌感染 H. 但一般的感冒除外 免疫機能不全者 正使用腎上腺皮質素或抗癌藥物治療者 34 . seizure 之病人； 4. 局部腫痛 25%。國內因為感染率比西方國家低很 多，沒有 routine 的在施打，不過可以自費使用。 Influenza virus vaccine 流行性感冒病毒: A. 如發高燒者不能使用。 MMR 皮下注射於上臂外側，保護效果大於 90%以上。rubella 懷孕早期可能導致胎兒先天性感染的 後遺症，一般注射後可能會出現關節痛，mumps 併發腮腺炎.measles 併發中耳炎. 嚴重的心肺疾病. 血小板低下 HBV vaccine 第一代是用帶原者的血漿純化抗原而製成，第二代則是用酵母菌選殖基因大量製造。e 抗原陽 性母親：出生時注射免疫球蛋白，HBV vaccine 為肌肉或皮下注射於大腿前外側(嬰兒)或是上臂 三角肌(小孩)，已有抗體者再接種疫苗不會有特殊副作用。 衛生署公佈之禁忌如下：1. B. 腦炎. SOB.congenital abnormaly。 H.出生觀察 48 小時後認為嬰兒外表或內臟機能有不正常者； 2. C 三型. 肺炎. 腦炎 MMR contraindication 患有嚴重疾病者. protein 與 sugar 上升一點點。 Pneumococcus 涵蓋 85-90% 以上的侵襲性菌種，保護效力與個人的免疫功能有關，免疫功能正常的成人與兩 歲以上兒童，保護效力 50-80%，兩歲以下不建議使用，效果五年或稍久。 建議接種對象為> 65 歲之病患 Rotavirus vaccine 是小孩急性腸胃炎最主要的原因，發生的年齡多在五歲以下。目前已有一種四價輪狀病毒疫苗 上市(tetravalent rotavirus vaccine)，含有 G1~G4 血清型病毒，保護力約 49~68%，對於嚴重的 腹瀉為 69~91%，副作用為發燒。可與其他的疫苗一起使用，不建議使用在早產兒。 同時接種 活菌可以和死菌疫苗同時接種，除了黃熱病+霍亂（國內沒有使用） ，與 OPV 所含三型病毒株 之間，但接種多次就可以克服。 四合一疫苗：MMR＋Hib 五合一疫苗：MMR+Hib+IPV 六合一疫苗：MMR+Hib+IPV+HBV 35 . 則不可服用。 打 Polio 得 polio 其有四型：(1)不明顯症狀 (2)肌肉疼痛 (3)麻痺型 (4)侵犯延腦 CSF： cell count 100~200.Drake’s Clerkship Survival Guide 孕婦 (三個月內避免懷孕) 接受免疫球蛋白治療者應間隔三至十一個月 對蛋白有立即型過敏反應 (麻疹疫苗不可使用因為是用雞胚胎製成) OPV (Oral Polio Vaccine) 對溫度很 sentitive，需存放在冰箱裡。Onset：30 天到 6 個月。 口服的優點有: (1)產生腸道免疫力 (2)口服比注射容易實施 (3)民眾接受度高 (4)產生群體免 疫(herd immunization)因為是藉由糞便排出，接觸者也可以得到相同的效果 (5)在消滅小兒麻痺 上有實際的成效。 使用前後半小時不可飲水或進食，>18y/o，或有 diarrhea. body length. and B/A? How to approach neutropenic fever? 小兒之 growth milestone? Developmental milestone? Breast milk 之好處？ 母奶比牛奶多了？ Diagnostic signs of intussusception? (1) Barium enema coiled spring sign (2) Ultrasound tubular appearance Pseudokidney sign Sandwich sign Target sign (3) clinical triad pain palpable sausage shaped mass jelly stool Diarrhea 和 appendicitis 之鑑別診斷？吐和痛的時序關係。先痛再吐應是闌尾炎。 Drugs for a diarrhea patient 之用量？如何給？ Simple. U/A. head circumference. chest circumference PE Reflex Heart sounds (5 sites are required to auscultate) Remember to wash your hand Status epilepsy 之 definition? Type? When to irradiate a child’s blood? How do you interpret stool/A. complex seizure 之鑑別？ Hypotonia 和 weakness 之差別在哪？ Differential diagnosis of upper and lower motor neuron lesions? Moro reflex: if one hand is not moving.Drake’s Clerkship Survival Guide Most frequently asked questions 小兒 vaccination 的時間表〈必考〉？何為 vaccination 之 contraindication? 各 vaccines 的組 成為何？何為活菌？何為死菌？ 如何判斷小兒已經脫水？What are the signs of dehydration? VED (Vacuum extraction delivery)以真空吸引引產時，在 neonate 所產生的軟組織隆起叫什 麼？Caput Succedaneum Neck mass 之 differential diagnosis? How do you approach a patient? If the child is crying. how do I perform auscultation? Neonatal physical examination: Birth weight. then what do you do? Check palmar grasp reflex 36 . 小孩子容易產生 UTI 的原因為何?VCUG 全名? Grade 如何分?DMSA 是幹什麼的? 37 . 原因：不正常的 dilation of blood vessels Milk allergy Allergy 之 proof? Eosinophil count IgE concentration 新生兒檢查之六種疾病？ G6PD Congenital adrenal hyperplasia homocystinuria Phenoketonuria(PKU) Galactosemia Jaundice 黃疸 最早在 sclera 可以見到；最嚴重的話在腳板都可以見到 最糟的後果：kernicterus Jaundice 之 DDx? Physiologic jaundice + congenital hepatitis DBI/TBI < 1/2 時，比較可能是 physiologic jaundice 小兒 OPD 最常見之 complaint? Fever due to URI Fever 要小心？脫水加抽筋 長牙時會？Fever + diarrhea 小孩多大開始長牙？6m/o 乳牙共 20 顆 〈m-6 即乳牙數〉 2y6m/o 應長完全部的乳牙 小鬼最常見流鼻血的原因？自己挖的 Why 3m/o 之後嬰兒易流口水？因為唾腺已發育完成但吞嚥功能不佳 嬰兒口乾的原因？不會喝水和 nasal obstruction Pedigree〈必考〉 考繼父繼母怎麼畫？如寫記載病？如何畫雙胞胎？ Tonsillitis 如何分級？如何圖示？ 小孩一天要喝多少水？〈必考！〉 0~10kg 100ml/kg/day 10~20kg 50ml/kg/day 20~25kg 20ml/kg/day IICP 有那些 sign? Down syndrome 會有那些 sign? UTI 最常見的 pathogen.Drake’s Clerkship Survival Guide How to perform a neurological examination on a neonate? 治療用奶粉有哪些？治 diarrhea? 治 milk allergy? 小孩之 allergy disease? Asthma Allergic rhinitis Ectopic dermatitis (Urticaria).