I. VALORACIÓN 1.DATOS GENERALES Datos personales Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Religión Estado civil : : : : : : : : N.V.M. 33 años Femenino 29/06/1977 juliaca jirón madre de dios nº s/n católica. soltero y y y y y y y y 1.2. Datos clínicos Servicio Cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio Nº de historia clínica Fecha de valoración Diagnostico : : : : : : : cirugía A 10 29/04/11 21/50 PM 355410 03/04/11 colelitiasis y colecistitis aguda y y y y y y y 2. MOTIVO DE INGRESO Paciente adulto joven de 33 años de edad ingresa al servicio de cirugía A procedente de de emergencia , por presentar nauseas y vómitos de color verde de moderado cantidad , acompañado con dolor abdominal tipo cólico que al identificar se decide su hospitalización con diagnostico medico: colelitiasis y colecistitis aguda 3. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente de post operada inmediata de sexo femenino de 33 años de edad, en el servicio de cirugía A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis aguda .Paciente refiere ³me duele mi herida operatoria ´ A la observación en AMEG, REG, REH, .con facie de dolor , con sonda naso gástrica , mucosas orales secas , en el abdomen blando doloroso ala palpación y con apósitos cubiertos de gasa , con sonda vesical , y vía periférica en MSD filtrando cloruro de sodio 9% a XLV Gotas X min, se encuentra en posición fowler,., miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular. 4. FUNCIONES VITALES y y y y FC: 74X FR: 26X Tº: 35.8ºC P/A: 110/70 mmHg 5. DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis aguda 6. TRATAMIENTO MEDICO y y y y y y y N.P.O.+ S.N.G. ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v. Ranitidina 50mg c/8horas E,V, B.H. C.F.V. 7.- ANÁLISIS DE LABORATORIO Lecositos 10,000m3 Glucosa: 73dl 8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS colisistis y colelitiasis aguda Mal estado general. Higiene corporal regular. Piel pálida. Cabello ligeramente sucio. con S-N.G. sonda vesical Mucosas orales secas. Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad. Tos inefectiva. Disminución da la fuerza muscular. FC: 74X FR: 26X Tº: 35.8ºC P/A: 110/70 mmHg N.P.O.+ S.N.G. ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v. Ranitidina 50mg c/8horas E,V, B.H. C.F.V. y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y y COLELITIASIS Definición Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación Factores de riesgo una dieta rica en calorías, la obesidad, la pérdida rápida de peso fármacos que inhibien la HMGCoA Reductasa, como los estrógenos. También son favorecidos por una disminución de la secreción de sales biliares como ocurre en alteraciones anatómicas (resecciones del íleon terminal), aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon. alcoholismo, infecciones biliares o situaciones de hemólisis crónica. Diabetes millitus Signos y síntomas dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio (zona del estómago). Suele durar unas 5-6 horas. náuseas, fiebre si se asocia infección-inflamación Cólico Biliar Ictericia Fiebre Nauseas y vómitos Leucocitosis Hipotensión Taquicardia Sudoración Complicaciones Colecistitis aguda Coledocolitiasis Colangitis Abscesos Pancreatitis Colangitis Cirrosis Biliar Fístulas Peritonitis Biliar Cómo se diagnostica? Ecografía Colecistografia Hemograma PCR Perfil lipidico Perfil Bioquimico Enzimas Pancreáticas Tumografia axial compotarisada Intervenciones de enfermería Aliviar del dolor El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Reducción de secreciones pancreáticas Control desequilibrio hídrico y electrolítico Prevención y tratamiento de infecciones Tratamiento medico Tratamiento de apoyo nutricional Farmacoterapia Tratamiento quirúrgico Medidas preoperatorias Colecistectomía laparoscopia´ Colecistectomía Coledocostomia Colecistectomía percutánea COLECISTITIS AGUDA La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar que se acompaña de dolor y síntomas digestivos. Es una causa muy frecuente de consulta de urgencias y de cirugía en personas mayores Causas En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula biliar también la pueden causar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Síntomas Nauseas y vomitos Dolor abdominal Fiebre moderada Ictiricia Leocitosis moderada Llenura abdominal Heces de color arcilla Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia) Pruebas y exámenes Un examen físico mostrará que el abdomen es sensible al tacto. El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre: Amilasa y lipasa Bilirrubina Conteo sanguíneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glóbulos blancos más alto de lo normal Pruebas de la función hepática Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son, entre otros: Ecografía abdominal Tomografía computarizada abdominal Radiografía abdominal Colecistografía oral Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos Tratamiento Busque asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso. En la sala de emergencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección. Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cirugía para extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o reaparece. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos pacientes no necesitan cirugía inmediatamente. El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida). La cirugía de emergencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco. Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la cirugía. Complicaciones y y y y y Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen Prevención La extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir ataques posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo de cálculos II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de aspiración relacionado a:presencia sonda naso gástrica , Dolor agudo R, A, agentes lesivos, traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de líquido secundario a cirugía abdominal. Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda) PLAN DE CUIDADOS 1.- Riesgo de aspiración relacionado a: presencia sonda naso gástrico Objetivo: paciente disminuirá riesgo de aspiración durante el turno: paciente disminuirá riesgo de asfixia intevenciones: valorar patrón actividad y ejercicio mantener en posición semifowler ( 30º) comprobar posición de la sonda nasogastrica. Auscultar ampos campos pulmonares. Valorar saturación de oxigeno. Valorar el color dela piel buscando signos de cianosis. Administrar bloqueadores de los receptores h2 de la histamina : ranitidina 50gm cada 8 horas . 2.- Dolor agudo R,A, agentes lesivos , traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor . Objetivo : Paciente presentara disminución del dolor durante el turno: Resultados esperados: Paciente mostrara facies de alivio y ausencia de quejido durante el turno Paciente presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros normales. Intervenciones . Valorar patrón nutricional metabólico la intensidad del dolor antes y después de administrar el analgésico a través de la expresión facial. En la escala de de 1 a 10 Ayudar al paciente a adoptar posición cómoda Control de funciones vitales cada 2 horas en el turno. Administrar el analgésico según la indicación médica : keterolaco 60 gramos c/ 8 horas. Facilitar el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura más cómoda. Utilizar sabanas suves / Controlar la temperatura ambiental. Recomendar el uso de técnicas de relación por ejemplo imágenes guiadas ejercicios de respiración. 3.-riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de líquido secundario a cirugía abdominal. Objetivo: paciente disminuirá riesgo de desequilibrio de volumen liquido durante el turno. Intervenciones: valorar patrón nutricional metabólico realizar balance hídrico.: control de diuresis horaria. Control de secreciones. Controlar los drenajes de sonda naso gástrico. Monitorizar los electrolíticos séricos: examen de laboratorio. De sangre. Valorar los signos de deshidratación: sequedad de las mucosas. Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos. Control de goteo estricto de suero fisiológico. 4.- Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda) Objetivo : paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno. Intervenciones: Valorar patrón actividad/ ejercicio Controlar temperatura cada cada 2 horas Realizar medidas de bioseguridad. Lavado de las manos antes y después de procedimiento. Valorar las características de la herida, zona de drenaje y venupuncion en busca de signos de infección. Administrar antibióticos según la indicación médica ciprofloxacino horas EV valorar los resultados de recuento leucocitario. vigilar la aparición de signos de infección. 200gr C/12 UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO DE COLELITIASIS AGUDA, COLICISTIS AGUDA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO SERVICIO: CIRUGIA A ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIRA LIC: GOMERCINDA PORTILLO Juliaca, MAYO del 2011 I. VALORACIÓN 2. DATOS GENERALES Datos personales Nombre del paciente Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Estado civil : : : : : : : T. R. Y. Y. 47 años Masculino 25/ 08/ 1964 Caracoto Juliaca casado y y y y y y y 1.2. Datos clínicos Servicio Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso al servicio Fecha de valoración Diagnostico : : : : : cirujia A 28/04/11 15/50 PM 03/04/11 apendicitis aguda : y y y y y 2.-. SITUACION PROBLEMÁTICA Paciente de post operada mediata de sexo masculino de 47 años de edad en su cuarto día de hospitalización , en el servicio de cirugía A , con diagnostico medico: apendicitis aguda es su unidad .R. E.G. , R.E.H. , lucido preocupado en espacio y tiempo y persona .Paciente refiere ³estar de que hay leve dolor a nivel de la herida aprobatoria´., en el abdomen blando doloroso ala palpación y , se observa vía periférica filtrando dextrosa 5% + agregados a 30 gotas por minutos miembros superiores movibles, y miembros inferiores con presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular. 4. FUNCIONES VITALES FC: 75X FR: 22X Tº: 36.8ºC P/A: 100/70 mmHg 5. DIAGNOSTICO MEDICO: apendicitis aguda 6. TRATAMIENTO MEDICO dieta liquida restringida. Dextrosa 5% Hipersodio 1 ampolla Kalium 1 ampolla Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V. Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V. C.F.V. curación de herida. 8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS apendicitis aguda Mal estado general. Higiene corporal regular. Cabello ligeramente sucio. y y y y y Mucosas orales semi humedas.. FC: 75X FR: 22X Tº: 36.8ºC P/A: 100/70 mmHg dieta liquida restringida. Dextrosa 5% Hipersodio 1 ampolla Kalium 1 ampolla Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V. Metronidasol 500gm c/ 8 horas E.V. C.F.V. curación de herida. II. DIAGNOSTICO 1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Riesgo de infección : relacionado por: herida operatoria secundario a intervención quirúrgico (apendicitis aguda) Dolor agudo relacionado distención de los tejidos intestinales secundario incisión quirúrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distracción. Deterioro de la integridad tisular relacionados a factores mecánicos secundarios cirugía abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, subcutánea en el abdomen.) PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA 1.-Riesgo de infección: relacionado por: herida operatoria secundario a intervención quirúrgico (apendicitis aguda) Objetivo: Paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno y estancia hospitalaria. Intervenciones: Controlar la temperatura cada 4 horas Realizar el lavado de las manos antes y después del procedimientos Aplicas llos medios de seguridad ante cada procedimiento. Valorar las características de la herida en busca de infección. Administrar el antibiótico según la indicación medica.: Ceftriaxona 1 gramo c/ 12 horas E.V. Observar secreciones que manchan los apósitos. Cambiar catéter endóvenoso cada 72 horas. Realizar la higiene corporal diariamente: baño , higiene bucal, higiene perineal. Explicar la familia la importancia del lavado de las manos antes y después de tender al paciente. 2.- Dolor agudo relacionado distención de los tejidos intestinales secundario incisión quirúrgica. Evidenciado por referencia de un leve dolor, conductas de distracción;: Objetivo: Paciente evidenciara disminución del dolor durante el turno: Resultados esperados: Paciente evidenciara facie de alivio durante el turno Intervenciones: Valorar el dolor , comprobando su localización , características Mantener al paciente en reposos , en posición semifowler. Animar al paciente que camine pronto. Proporcionar actividades recreativas. Aplicar los masajes en la espalda para darle comodidad al paciente. 3.-Deterioro de la integridad tisular relacionada a factores mecánicos secundarios cirugía abdominal Evidenciados por: lesión tisular (tegumentaria, subcutánea en el abdomen.) Objetivo: paciente recuperara integridad cutánea y tisular durante estancia hospitalaria. Resultados esperados: paciente evidenciara buen proceso de cicatrización durante la estancia hospitalaria. Intervenciones: valorar patrón nutricional metabólico: características dela piel. Realizar curación de herida postoperatoria durante la hospitalización. Coordinar con la nutricionista para la dieta hiperproteica. Observar la herida en busca de signos de infección de cicatrización. UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P. DE ENFERMERÍA INFORME DE PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON DIAGNÓSTICON MÉDICO DE APENDICITOS AGUDA DEL HOSPITAL CARLOS MONGE MEGRANO SERVICIO: CIRUGIA A ASIGNATURA: ENFERMERÍA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I ALUMNO: NATTY QUISPE COAQUIRA LIC: GOMERCINDA PORTILLO Juliaca, MAYO del 2011