CAPITULO 20 ESPIROMETRIAAPLICACION CLINICA DE LA ESPIROMETRIA La espirometría y los gases en sangre arterial son los exámenes de función pulmonar más extensamente usados en clínica. Las bases fisiológicas de este examen y sus alteraciones en las diferentes enfermedades se analizan en otros capítulos de este libro. En esta parte revisaremos las bases de su empleo en clínica y veremos algunos ejemplos que la ilustran. Se parte de la base que se cuenta con evidencias que el operador está técnicamente capacitado, que el paciente ha cooperado con su máximo esfuerzo y que el informe, que se refiere al examen, debe analizarse en conjunto con el cuadro clínico para aplicarlo al enfermo Valores normales Como ya se resaltó en el capítulo 2, para interpretar correctamente el resultado de una espirometría, al igual que el de cualquier otro examen, es necesario relacionarlo con los valores de referencia obtenidos en individuos normales. Cuando se mide algún índice espirométrico en una población normal los individuos presentarán diferentes porcentajes del valor de referencia que le corresponde según su edad, sexo y estatura. En la Figura 20-1 la curva a la derecha indica las frecuencias en que cada porcentaje individual se registró en una población normal: Figura 20-1. Distribución de frecuencia de los valores de un examen funcional pulmonar, expresados como porcentaje del valor de referencia(abscisa), en sujetos normales y en enfermos. Se puede apreciar que la dispersión de los valores porcentuales es relativamente alta y que el percentil 95, sobre el cual está el 95% de los sujetos, cae aproximadamente en el 75% del valor de referencia. En la misma figura, a la izquierda se muestra la distribución teórica de un grupo de pacientes con una enfermedad cualquiera, por ejemplo asma. Se puede observar que existe sobreposición con los normales, motivo por el cual una proporción de los enfermos tiene cifras dentro del rango normal ( Área achurada), mientras que un 5% de los individuos sanos tiene valores de acuerdo a pautas establecidas y en relación a un determinado set de valores de referencia. Tipos de alteración espirométrica Existen tres tipos básicos de alteración espirométrica (Tabla 20-1). ya que caen bajo el percentil 95 ( área negra). Cuando se quiere evaluar la evolución de un paciente es conveniente que las espirometrías sean del mismo laboratorio y.que son debieran ser considerados como "anormales". ya que es posible. lo que se traduce en una relación VEF1/CVF normal. Este tipo de enfermo podría identificarse con exámenes más sensibles o si se dispone de exámenes preventivos previos que permitan demostrar una caída del parámetro estudiado más allá de la velocidad propia de la edad. La alteración en estos casos es generalmente pequeña y de sólo uno de los índices. b) Las alteraciones espirométricas no son 100% específicas. Esto no significa que ellos carezcan de compromiso funcional. de no ser así. ya que aisladamente puede inducir errores.-LIMITACION VENTILATORIA RESTRICTIVA Se caracteriza por disminución de la CVF con caída proporcional del VEF1. El análisis de esta figura demuestra dos hechos importantes: a) La espirometría no es 100% sensible. TABLA TIPOS DE ALTERACION ESPIROMETRICA PATRON Restrictivo Obstructivo CVF normal con N * CVF VEF1 VEF1 /CVF N 20-1 Obstructivo con CVF disminuida * Algunos pacientes pueden tener VEF1 normal 1. que siempre debe ser identificado en el informe. valor todavía dentro del rango normal. El análisis final de los resultados y su aplicación al paciente debe efectuarlo el médico tratante en conjunto con el resto de los datos clínicos. por ejemplo. se puede concluir que el resultado de una espirometría siempre debe ser analizado en conjunto con el resto de la información clínica. verificar si se han empleado los mismos valores de referencia. ya que algunos normales tienen pruebas "anormales". Como corolario de lo anterior. debe considerarse que el informe que proporciona el laboratorio es sólo un análisis de las cifras obtenidas. En este sentido. ya que algunos enfermos no son detectados. que un paciente haya comenzado con un valor de 120% y caiga a un 80%. Este tipo de trastorno espirométrico se observa en múltiples . Si son diferentes se deben comparar los valores absolutos y no los porcentajes del valor de referencia. Obesidad .enfermedades pulmonares.Traumatismos . tórax.Neumoconiosis Lesiones que ocupan espacio intratorácico .Edema pulmonar .Quistes. inmunológicas . nervios.Toracoplastías .Tumores . TABLA CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO RESTRICTIVO Enfermedades con compromiso alveolar .Atelectasias . bulas .Ascitis 20-2 .Neumonitis infecciosas.Cifoescoliosis .Resección pulmonar Enfermedades intersticiales .Edema pulmonar .Dolor Enfermedades neuromusculares .Miopatías . músculos o estructuras extrapulmonares vecinas (Tabla 20-2). tóxicas.Neumotórax Enfermedades que afectan la pared torácica . como también en afecciones de la pleura.Fibrosis pulmonar difusa .Derrame pleural .Neumonías alveolares . que se caracterizan por disminuir el volumen pulmonar funcionante o por alterar su distensibilidad.Fibrotórax .Polineuritis Enfermedades extrapulmonares . El análisis aislado de la espirometría no permite diferenciar estos dos subtipos. en los cuales el aumento del volumen residual es tan acentuado que disminuye la CVF. se puede producir por dos mecanismos: a) En enfermos con obstrucción bronquial difusa avanzada pura.2. Este patrón se observa en pacientes con obstrucción bronquial difusa leve. Este último volumen se mide sólo en casos seleccionados.Compresión extrínseca Obstrucción bronquial difusa . Este tipo de alteración.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DISMINUIDA Se caracteriza por una disminución de todos los índices espirométricos. Aun cuando en la mayoría de los casos existe disminución absoluta de VEF1. Además de los tres trastornos mencionados. que da una buena estimación de la CPT. en cambio. antiguamente llamada mixta. índice más sensible que el . ya que es costoso y requiere de equipos disponibles sólo en centros especializados. El clínico.por tabaco (enfermedad pulmonar crónica obstructiva (EPOC)) .asociada a bronquiectasias . examen físico y radiografía de tórax. b) En enfermos en que existen simultáneamente obstrucción bronquial difusa y alguna enfermedad causante de restricción. que sólo puede ser detectada por el FEF25-75. Este tipo de alteración se observa en enfermedades con obstrucción de vía aérea en sus etapas menos avanzadas TABLA 20-3 CAUSAS DE PATRON ESPIROMETRICO OBSTRUCTIVO CON CVF NORMAL Obstrucción vía aérea central .Limitación crónica del flujo aéreo . con normalidad de CVF.por bronquiolitis . podría distinguirse un cuarto denominado alteración ventilatoria obstructiva mínima.-LIMITACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVA CON CVF DENTRO DE LIMITES NORMALES Se caracteriza por disminución de la relación VEF1/CVF. consistente en una disminución del FEF25-75 con valores normales del resto de los índices espirométricos.por fibrosis quística 3. En estos casos la CPT es normal o alta. En estos enfermos la CPT suele estar disminuida. en algunos con CVF muy grande el VEF1 puede no salir del rango normal.Cuerpo extraño . suele no tener dificultad para hacerlo basado en la anamnesis.Tumores faríngeos y laríngeos .Asma bronquial . No obstante. Esto implica que el mecanismo de la obstrucción es completamente reversible. Variabilidad con broncodilatador 20-4 La administración de broncodilatadores en pacientes obstructivos permite estimar los mecanismos que causan el trastorno. c) Ausencia de cambios significativos. Los valores escogidos son arbitrarios. * : P95: percentil 95 & : la relación VEF1 /CVF debe ser < P95 en casos con VEF1 normal. Esta falta de respuesta puede observarse tanto en asmáticos como en pacientes con LCFA. b) Cambio significativo del VEF1 pero sin llegar al rango normal. por lo que tampoco debe ser utilizada como criterio diagnóstico. a) Normalización con broncodilatador. en la graduación de la incapacidad física para efectos legales y en investigación. estas cifras son útiles. Se puede observar tres tipos de respuesta. Tiene el inconveniente que la dispersión de sus valore normales es muy alta. Este tipo de respuesta implica que existe un componente de broncoespasmo importante que responde al broncodilatador empleado. TABLA GRADUACION DE LAS ALTERACIONES ESPIROMETRICAS ALTERACION RESTRICTIVA leve CVF < P95* > 65 % moderada CVF < 65 % > 50 % avanzada CVF < 50 % ALTERACION OBSTRUCTIVA leve& VEF1 > 65 % moderada VEF1 < 65 % > 50 % avanzada VEF1 < 50 % Valores expresados como % del valor teórico.VEF1 y que la relación VEF1/CVF. El cambio es significativo si alcanza un 15% o más. lo que generalmente se asocia al diagnóstico de asma bronquial. Este aumento del VEF1 no permite efectuar un diagnóstico etiológico. ya que se puede observar tanto en asmáticos como en enfermos con enfermedad pulmonar crónica obstructiva. cifra que representa la variación espontánea máxima del método en enfermos obstructivos. sin tratamiento broncodilatador. ya que no existe una correlación perfecta con la limitación de la capacidad física. pues son usadas en el informe espirométrico que entregan los laboratorios de función pulmonar. como el espasmo bronquial . Graduación de las alteraciones espirométricas En la Tabla 20-4 se muestra la graduación de los trastornos espirométricos adoptada en Chile. La . la utilidad de este examen no estriba sólo en el diagnóstico funcional. Además. etc. . lo que es útil en múltiples circunstancias. Además. ya que existen múltiples razones. en los cuales la obstrucción bronquial sólo puede ser detectada con la espirometría. edema pulmonar.). el examen físico y la radiografía de tórax. la espirometría sólo confirma características esperables de la enfermedad. Por estas razones. etc. en muchos pacientes. etc. la identificación de un trastorno obstructivo o restrictivo puede efectuarse en la mayoría de los casos por la anamnesis. a predominio de obstrucción por edema y secreciones que no se modifican rápidamente. la falta de respuesta en un enfermo con LCFA no permite concluir que el broncodilatador sea terapéuticamente inútil. por lo que resulta innecesario realizarla (derrames pleurales. especialmente en los enfermos restrictivos. es esencial en otros aspectos : suele haber pacientes obstructivos con manifestaciones clínico-radiográficas mínimas o ausentes. neumonías. Por otra parte. evaluación objetiva de la respuesta a un tratamiento. a falta de llegada de éste al sitio de la obstrucción. tales como estimación objetiva del riesgo quirúrgico. sino que también en la evaluación de la magnitud del trastorno. En cambio. se comprende que su utilidad para el diagnóstico de una enfermedad determinada es limitada. que se analizarán más adelante. índice de la incapacidad física para efectos legales. por las cuales puede haber una disociación entre una respuesta broncodilatadora clínicamente efectiva y la falta de cambios del VEF1 en la espirometría USOS DE LA ESPIROMETRIA La espirometría tiene múltiples finalidades (Tabla 20-5).falta de cambios del VEF1 en un asmático puede deberse a dosis insuficientes del broncodilatador. TABLA USOS DE LA ESPIROMETRIA 20-5 Diagnóstico funcional respiratorio Evaluación de mecanismos de obstrucción bronquial Graduación de la capacidad funcional Evaluación de respuesta a tratamientos Estimación de riesgo quirúrgico Medición de la incapacidad física (médico legal) Evaluación de la reactividad bronquial inespecífica y específica Componente de los exámenes de salud Examen preocupacional en faenas con riesgo respiratorio Detección precoz de daño en fumadores y otros riesgos inhalatorios Parte de exámenes de salud Investigación clínica y epidemiológica Si tenemos presente que la espirometría entrega información sobre trastornos funcionales y que existen variadas causas para cada patrón de alteración espirométrica. seguimiento de la evolución . De esta forma es posible poner de manifiesto y medir la hiperreactividad bronquial.478 105 16 FEF 25-75 4.. etc.: dos personas con un mismo VEF1 bajo pueden diferir en el grado de dificultad respiratoria que presentan si tienen diferentes capacidades de musculatura somática y respiratoria La espirometría se utiliza también para evaluar objetivamente la respuesta de la vía aérea ante estímulos broncoconstrictores inespecíficos (metacolina. aspirina.904 61 117 VEF1/ 85 CVF% 73 71 76 Ref = valor de referencia L. con leve sensación de disnea después del ejercicio.inf Absol % teórico Absol % % cambio teórico CVF (L) 4.Paciente de sexo masculino.250 81 3.in = límite inferior normal Absol= valor absoluto L Interpretación: existe un trastorno obstructivo leve que se normaliza con broncodilatador. EJEMPLOS REPRESENTATIVOS a. talla 178 cm. no es siempre estrecha. Por la historia compatible con asma bronquial. por ejemplo. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L.760 59 2. Examen físico normal. . de manera que la correlación de este indicador con la disnea. histamina. aire frío) o específicos (alergenos. se justifica iniciar tratamiento con broncodilatador. 18 años. Además se esta acumulando creciente evidencia que valores espirométricos bajos. aunque aun estén dentro del rango normal .).Es importante tener presente que lo que el VEF1 mide es un trastorno fisiológico que. junto con otros factores puede ser causante de síntomas.860 91 4.876 118 5. Por esta razón la espirometría siempre debe formar parte de los exámenes de salud preventivos . se asocian a mayor frecuencia de patologías cardiociculatorias a medida que avanza la edad.860 118 0 VEF1(l) 4.980 80 5.475 52 2. inhalantes industriales. Paciente de 78 años.588 21 0. claros signos de hiperinsuflación pulmonar. portadora de un cáncer bronquial sin diseminación.Paciente de 56 años. que incluyó 30 mg diarios de prednisona.200 0.770 0. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L. 162 cm.8 Interpretación: existe una alteración ventilatoria obstructiva avanzada con CVF disminuida. que no se modifica con el tratamiento intensivo.Paciente de 58 años. además.inf 72 73 57 69 Post broncodilatador Absol % Absol % % teórico teórico cambio 2. . Se efectúa una espirometría después de 1 semana de tratamiento broncodilatador intensivo. Pese a que el tumor pulmonar es resecable.inf Absol % Absol % % cambio teórico teórico CVF (L) 3. Consulta por disnea.180 73 2.100 0. 158 cm.4 FEF 25-75 2. c.440 2.. ya que persiste con disnea pese a estar clínicamente compensado de su problema cardíaco.456 56 1. sexo masculino. Espirometría: TEORICO OBSERVADO Basal Ref CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1/CVF% 3.480 78 2. La Rx de tórax con aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación demuestra que la causa de la disminución de CVF es una obstrucción bronquial difusa.520 58 4. La Rx de tórax muestra.b.650 10. fumador.510 81 L.770 0. sexo femenino.430 35 73 31 16 4.000 2. sexo femenino..600 77 1.0 VEF1/CVF% 81 70 59 60 23 Interpretación: existe un trastorno obstructivo de moderada intensidad que no se modifica significativamente con aerosol broncodilatador..410 36 70 31 16 2. con cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca izquierda.544 80 2. En este paciente. talla 161 cm. fumadora. Se efectúa una espirometría para descartar EPOC. d.5 VEF1 (l) 2.800 40 0. este grado de disfunción pulmonar contraindica una intervención quirúrgica. a quien se efectuó una lobectomía y una toracoplastía hace 40 años. los resultados indican que la disnea probablemente se debe a una limitación crónica del flujo aéreo que debe ser tratada simultáneamente con el problema cardíaco.7 0 0. lo que permite detectar más fácilmente defectos de ejecución. junto con los otros datos clínicos.817 1. hipoxemia e hipercapnia leves.0 2. No hay evidencias de obstrucción.235 68 1. Este resultado.900 85 13.474 40 1.046 73 2.0 VEF1 (l) 3.301 77 1.254 69 1. sugiere una EPOC.574 78 L. por lo que no hay indicación de tratar con broncodilatadores.500 62 2.523 62 1.301 77 2.474 40 0. con exacerbaciones frecuentes. que consulta por disnea de larga data.4 60 Interpretación: en la primera espirometría se observa un patrón obstructivo grave que no se modifica con broncodilatador. .0 VEF1/CVF% 81 71 46 46 Se indica un tratamiento broncodilatador que incluye 30 mg diarios de prednisona durante una semana y se repite la espirometría.030 61 FEF 25-75 3. Sin embargo.Espirometría TEORICO Ref CVF (L) VEF1 (l) FEF 25-75 VEF1/CVF% 2.inf Absol % teórico CVF (L) 4.. e.143 35 1. 170 cm.Paciente varón de 51 años. fumador. Espirometría TEORICO OBSERVADO Basal Post broncodilatador Ref L.268 81 84 Interpretación: se observa una limitación restrictiva moderada. el tratamiento fue capaz de modificar marcadamente la espirometría.327 38 9.212 35 VEF1/CVF% 81 71 59 TEORICO Post broncodilatador Absol % teórico % cambio 3.98 28 1.448 1.0 1.450 85 VEF1 (l) 3. este enfermo debe ser manejado como asmático.600 64 4. hecho que sugiere un asma bronquial. En consecuencia.186 36 3.7 FEF 25-75 3. Su radiografía muestra hiperinsuflación pulmonar y sus gases en sangre arterial.046 73 3.340 71 15.inf 72 73 57 67 OBSERVADO Basal Absol % teórico 1. Esta alteración puede explicarse por su resección pulmonar. lo que indica que el mecanismo de su obstrucción es potencialmente reversible. Los espirómetros más modernos adjuntan al informe la curva flujo/volumen correspondiente.142 73 81 Post broncodilatador Absol % % teórico cambio 1.498 61 1.100 32 12.inf Absol % Absol % % teórico teórico cambio CVF (L) 4. OBSERVADO Basal Ref L.