Arritmias Cardíacas

ARRITMIAS CARDÍACASJOSÉ LUÍS DA COSTA PINTO BRANDÃO SERVIÇO DE CUIDADOS INTENSIVOS Arritmias Cardíacas Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, na regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da activação miocárdica. O Sistema de Condução Cardíaco    Nó sinusal Nó auriculoventricular Sistema His-Purkinje P R T NS NAV Q S PRi HEINISCH, RH Exames para o diagnóstico das arritmias Eletrocardiograma  Deve ser feito durante os sintomas de uma potencial arritmia  Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos   As arritmias frequentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir a sua origem por:   Presença de via anómala Sinais incipientes de toxicidade medicamentosa  Prolongamento do QT por antiarrítmicos Prova de esforço    A principal indicação é evidenciar isquemia no esforço Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço Também para avaliar o prognóstico de uma arritmia .  A não acentuação da arritmia pelo esforço é um sinal de bom prognóstico Holter  Gravação do ritmo cardíaco por 24/48h  2 a 3 derivações   Permite análise contínua do ritmo cardíaco Detecta episódios de isquemia miocárdica Monitor de Eventos Permite registo de arritmias sintomáticas por tempo longo  O paciente aciona o gravador no momento do evento  Tilt Test     “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de inclinação ortostática passiva Consiste em inclinar o paciente em um ângulo definido, com a cabeça para cima Diagnóstico de síncope vasovagal Resposta clássica na síncope vasovagal  Queda abrupta na P.A. e FC Tilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao stress postural. Tilt Test PROTOCOLO  Medida da PA e FC de minuto em minuto    Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 800 ( head up legs down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por nitroglicerina ou isoproterenol Síncope  A ANAMNESE e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico  Podem não contribuir para identificar a causa Cardiovasculares     Causas mais comuns  Vasovagal- a causa mais comum de síncope Bradiarritmias Taquiarritmias   Psicogénica Neurológica Síncope vasovagal   Causa mais comum de síncope Factores precipitantes    dor trauma ficar muito tempo em pé  A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia     tontura, náusea, zumbido palidez visão turva síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas Estudo Electrofisiológico   Consiste na colocação de eléctrodos intracardíacos para registo e estimulação eléctrica para diagnóstico e tratamento de arritmias Principais indicações     Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Síncope de causa desconhecida Ritmo Sinusal ° Diagnóstico Eletrocardiográfico  Ondas P precedendo cada QRS  Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)  Frequência entre 60 e 100 bpm Taquicardia Sinusal  Fisiológica  Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções  Farmacológica   Atropina, Adrenalina, β agonistas Café, Fumo, Álcool  Patológica  Choque, Infecções, Anemia, Hipertiroidismo, Insuficiência Cardíaca Taquicardia Sinusal Diagnóstico Clínico     Palpitações Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico  Taquicardia Taquicardia Sinusal Diagnóstico Electrocardiográfico  Frequência acima de 100 bpm  Ritmo regular Bradicardia Sinusal  Fisiológica   Atletas Qualquer pessoa durante o sono Morfina β bloqueadores Estimulação vagal pelo vômito Hipotiroidismo Hipotermia Fase aguda do EAM inferior  Farmacológica    Patológica     Bradicardia Sinusal Diagnóstico Clínico    Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar tonturas e síncope Exame físico   Bradicardia A FC aumenta com o exercício Bradicardia Sinusal Diagnóstico Eletrocardiográfico  Frequência cardíaca abaixo de 60bpm  Ritmo regular Arritmia Sinusal  Geralmente tem relação com a respiração  Arritmia sinusal respiratória   Comum em crianças Não necessita tratamento  Mais raramente pode não ter relação com a respiração  Pode ser manifestação de Doença Degenerativa do Nó Sinusal Extrassístoles   Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal Manifestações clínicas   Assintomáticas Palpitações Sístole prematura geralmente sem onda de pulso Pausa prolongada pós extrassístole  Exame físico    A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG Taquicardia Supraventricular    O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassistole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White Wolff Parkinson White Síndrome de Wolff Parkinson White Taquicardia Supraventricular    Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico   FC alta, acima de 160 bpm. Ritmo regular Isquemia cardíaca Enfarte do Miocárdio Edema agudo de pulmão  Repercussões dependem da FC e do miocárdio    Tratamento da Taquicardia Supraventricular TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL ADENOSINA 6MG EV BOLUS ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV BAIXO DÉBITO CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100J Fibrilação auricular   É muito comum Etiologia     Valvulopatia mitral Cardiopatia isquémica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais  As aurículas despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como conseqüências:   Perda da contração auricular (DC ⇓ 20%) Formação de trombos auriculares ⇒ embolias sistêmicas e pulmonares Fibrilação auricular Diagnóstico clínico  Palpitações  Assintomático Exame físico  Ritmo cardíaco irregular  FC variável  Déficit de pulso (depende da FC) Fibrilação Auricular Diagnóstico Eletrocardiográfico  Ausência da onda P  Espaços R-R variáveis  QRS normal Características da Fibrilação Auricular DETECÇÃO INICIAL PAROXÍSTICA Resolução espontânea (geralmente < de 24 horas) PERSISTENTE (Sem resolução espontânea) PERMANENTE* *CARDIOVERSÃO MAL CARDIOVERSÃO SUCEDIDA OU NÃO REALIZADA Princípios do Tratamento da Fibrilação Auricular    Arritmia embolígena  O uso contínuo de anticoagulantes é obrigatório Só tentar reversão após anticoagular por 40 dias A reversão da arritmia pode deslocar um trombo  Nas primeiras horas (24-48) de instalação da arritmia o risco embolígeno é pequeno  Pode-se reverter FA aguda sem anticoagular previamente  Na dúvida se FA é aguda → CONSIDERÁ-LA CRÓNICA Taquicardia Ventricular É a ocorrência de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com frequência acima de 100 bpm. Geralmente está associada a cardiopatias graves Manifestações clínicas  A repercussão irá depender da disfunção miocárdica pré existente e da frequência ventricular  Pode levar a Fibrilação Ventricular Exame físico  Ritmo regular ou discretamente irregular Taquicardia Ventricular Diagnóstico Eletrocardiográfico  FC: ⇑ 100 e ⇓ 220 bpm  Ritmo: regular ou discretamente irregular  Ondas P :   Com FC alta não são visiveis Quando presentes não tem relação com o QRS Tratamento da Taquicardia Ventricular TAQUICARDIA VENTRICULAR PACIENTE INSTÁVEL PACIENTE ESTÁVEL CARDIOVERSÃO ELÉCTRICA SINCRONIZADA AMIODARONA 150 IV EM BOLUS EM 10 MINUTOS Fibrilação Ventricular FV fina    A atividade contráctil cessa O débito cardíaco é zero, não há pulso, nem batimento cardíaco ⇒PARAGEM CARDÍACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T FV grosseira Tratamento da Fibrilação Ventricular     O tratamento é a desfibrilação eléctrica A sobrevida depende da precocidade da desfibrilação Cada minuto de demora em desfibrilar equivale a perda de 10% da chance de reverter ( e de sobrevida do paciente) Há necessidade da disseminação de desfibriladores automáticos Desfibriladores Externos Automáticos