Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSAAnemias Moderador: Paulo Paiva Serviço de Medicina 2 do HGSA Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Conceitos: Anemia •Redução do número de eritrócitos circulantes •Detectada em 20 a 40% dos doentes internados •Definição (intervalo de confiança de 95%) •13 g/dl nos homens •12 g/dl nas mulheres •A relação Hb vs. volume/hidratação Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Eritropoiese •Eritrócito: vida média de 120 dias, com responsabilidade de transportar oxigénio •A hemoglobina constitui 90% do conteúdo do eritrócito •A principal consequência da anemia é hipóxia tecidular •A produção é controlada por mecanismo de feedback Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Eritropoiese normal Nível de Hb (transporte de O2) Células justaglomerulares do rim Diferenciação de precursores na medula Produção de eritropoietina (EPO) Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Os reticulócitos •Precursores dos eritrócitos com reticulo ribossómico durante 4,5 dias: 3,5 na medula, 1 no sangue •Valor normal: 0,5 – 1,5% •Contagem de reticulócitos Vs Índice de Reticulócitos Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Os reticulócitos Ht (%) 45 Na medula 3,5 1 No sangue 35 3,0 1,5 25 2,5 2 15 1,5 2,5 Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Índice de Reticulócitos •1ª correcção para o hematócrito (Ht actual / 45%) •2ª correcção para a saída precoce da medula (Se Ht <25%, dividir por 2) •Uma resposta reticulocitária adequada terá um índice >2% Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Patogénese das anemias •Destruição/perda de eritrócitos ou •Diminuição da capacidade medular de produzir eritrócitos Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Patogénese das anemias •Destruição/perda de eritrócitos •Hemólise por defeitos intrínsecos do eritrócito • da membrana • dos enzimas • da hemoglobina •Hemólise por defeitos extrínsecos ao eritrócito • por anticorpos • por traumatismo (macro ou microangiopatia) • por infecção • por hiperesplenismo • por defeitos adquiridos da membrana Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Patogénese das anemias •Diminuição da capacidade medular de produzir eritrócitos •Defeito da eritropoietina (normocíticas) •Falta de células progenitoras (normocíticas) •Defeito na síntese de DNA/divisão dos progenitores (macrocíticas) •Defeito na síntese do heme (microcíticas) •Defeito na síntese das globinas (microcíticas) Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Abordagem das anemias: Anamnese:Sintomas de anemia Vs hipovolémia Antecedentes: História médica passada, pessoal e familiar Exame físico: Sinais de hemorragia, hemólise, ... Exames: Índices eritrocitários, reticulócitos, esfregaço Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Modelos de abordagem das anemias: A - Abordagem cinética ou fisiopatológica (reticulócitos) B - Abordagem morfológica (índices eritrocitários) C - Abordagem “prática” (SU) Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Abordagem cinética Anemia Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Índice de reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa > 2,5 = perda/destruição Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Macro Normo > 2,5 = perda/destruição Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Macro Normo Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Macro B12 Folatos Esfregaço ↓ B12/folato D. Hepática ↓ Tiroide Normo Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Macro B12 Folatos Esfregaço ↓ B12/folato D. Hepática ↓ Tiroide Normo VS/PCR Despiste d. infl. D. Crónica Ins renal Cr. SMD/Aplasia Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Hemorragia Macro B12 Folatos Esfregaço ↓ B12/folato D. Hepática ↓ Tiroide Normo VS/PCR Despiste d. infl. D. Crónica Infeções Ins renal Cr. Neoplasias SMD/Aplasia Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Índices de hemólise Bilirrubinas DHL Hemorragia Macro B12 Folatos Esfregaço ↓ B12/folato Atrofia gástrica D. Hepática SMD ↓ Tiroide Normo VS/PCR Despiste d. infl. D. Crónica Infeções Ins renal Cr. Neoplasias SMD/Aplasia Esquizócitos Haptoglobinas Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Anemia Reticulócitos < 2,5 = hipoproliferativa Índices eritrocitários Esfregaço Hipo Ferro CTFF Ferritina Ferropenia Talassemias > 2,5 = perda/destruição Hemólise Congénitas Esferocitose Drepanocitose Hemorragia Adquiridas Imunes (coombs +) Microangiopática Macroangiopáticas Infecções Hiperesplenismo Macro B12 Folatos Esfregaço ↓ B12/folato Atrofia gástrica D. Hepática SMD ↓ Tiroide Normo VS/PCR Despiste d. infl. D. Crónica Infeções Ins renal Cr. Neoplasias SMD/Aplasia Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Abordagem rápida (4 perguntas): Há perdas de sangue (actuais ou passadas)? Há sinais de hemólise? Há sinais de depressão medular? Há sinais de ferropenia? Porquê? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Caso clínico 1 Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Caso clínico: Mulher de 88 anos, com cardiopatia hipertensíva e isquémica (angor estável), medicada com indapamida, ramipril, aspirina e nitrato transdérmico. Recorre ao médico por agravamento de dispneia, edemas desde há 2 semanas, tonturas e cefaleias. Desde há 2 dias com mais episódios de dor anginosa. O médico constata palidez intensa, taquicardia regular (110 ppm), crepitações inspiratórias bibasais pulmonares e edemas até aos joelhos. •Que dados lhe parecem relevantes nesta história? •Que perguntas colocaria à doente? •Que exames pediria? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 1: Os exames revelaram: Hb = 6,2 g/dl (Ht= 20%) Índice de Reticulóctos = 1,2% Esfregaço: Hipocromia e microcitose marcadas. Glicose, ionograma e função renal normais. Ferro sérico baixo Transferrina elevada Ferritina baixa •Como classifica a situação? •Que medidas tomaria de imediato? •Que exames adicionais? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 2: Foi enviada ao SU para transfusão de 2U GR. Iniciou ferro oral. Realizou em ambulatório: EDA: Normal Colonoscopia: Normal Ao fim de 4 semanas tinha Hb= 9,8 g/dl, estava assintomática. Índice de Reticulócitos = 5,5 % •Tomava medidas adicionais? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 3: Dois meses depois a doente volta ao médico referindo disúria e dor hipogástrica. Realizou Combur na consulta que apresentava hematúria de +++. Pediu ecografia pélvica que revelou massa vegetante na parede posterior da bexiga. Diagnóstico final: Neoplasia da bexiga Hematúria microscópica ferripriva com anemia Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Caso clínico 2 Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Caso clínico: Mulher de 88 anos, com cardiopatia hipertensíva e isquémica (angor estável), medicada com indapamida, ramipril, aspirina e nitrato transdérmico. Recorre ao médico por agravamento de dispneia, edemas desde há 2 semanas, tonturas e cefaleias. Desde há 2 dias com mais episódios de dor anginosa. O médico constata palidez intensa, taquicardia regular (110 ppm), crepitações inspiratórias bibasais pulmonares e edemas até aos joelhos. •Que perguntas colocaria à doente? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Caso clínico: Questionada sobre outros sintomas, a filha disse que a doente andava mais esquecida. Tinha mais dificuldade em andar, o que atribuíam à idade, e caia com frequência. O exame neurológico sumário mostrava diminuição das sensibilidades profundas nos membros inferiores. A doente tinha aparente perda de faculdades superiores desde a última consulta, 6 meses antes. •Que dados lhe parecem relevantes nesta história? •Que exames pediria? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 1: Na 2ª visita a doente mantinha queixas, embora com menos edemas. Os exames revelaram: Pancitopenia com predominio de anemia (Hb = 6,2 g/dl ; VGM = 121 fl) Reticulóctos = 1,2% Esfregaço: Macrocitose. Neutrófilos hipersegmentados. Glicose, ionograma e função renal normais. DHL elevada. Vitamina B12 baixa Ácido fólico normal. •Como classifica a situação? •Que medidas tomaria ? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 2: Foi enviada ao SU para transfusão de 2U GR. Realizou em ambulatório: EDA: Atrofia gástrica do corpo e antro Pesquisa de anticorpos anti célula parietal gástrica e anti factor intrínseco – negativos •Como medicava a doente? •O que espera acontecer às alterações neurológicas? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 3: Iniciou Vitamina B12 IM, 1 amp/dia durante 7 dias, depois 1 por semana X 4 semanas e depois mensal. Ao fim de 4 semanas tinha Hb= 9,8 g/dl, estava assintomática. Reticulócitos = 3,5 % Melhorou as alterações neurológicas periféricas mas não as centrais. Diagnóstico = anemia megaloblástica atrofia gástrica Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Caso clínico 3 Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Caso clínico: Seis meses depois a mesma doente apresenta as seguintes analises: Hb= 9,2 g/dl, normocitica e normocrómica. Leucocitos e plaquetas normais. Vitamina B12 e ácido fólico normais. •Que perguntas colocaria à doente? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 1: Nessa visita a filha conta que a doente come pouco e tem emagrecido. Mais uma vez, atribuído à idade e ao “problema do estomago”. Está quase sempre na cama e queixa-se de dores ósseas. •Que exames adicionais? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 2: Realizou: Reticulócitos = 0,8% Esfregaço sem alterações. Ferro sérico baixo; Transferrina baixa e ferritina elevada. VS = 110 mm/h •Que tipo de anemia tem? •Que estudo fazia? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 3: Realizou: Rx pulmonar: silhueta cardíaca alargada, sem outras alterações Mamografia: normal Ecografia abdominal: normal Exame ginecológico normal Pesquisa de sangue oculto nas fezes - 3 amostras negativas Proteinas totais elevadas; albumina baixa. Electroforese de proteínas com pico monoclonal na banda gama • Que diagnóstico suspeita? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 4: A imunofixação de Igs revelou gamapatia monoclonal IgG lambda. O Rx do esqueleto axial revelou múltiplas imagens líticas compatíveis com mieloma múltiplo. Fez mielograma que revelou 15% de plasmócitos. Discutida com Hematologia e com a familia: dada a idade e o quadro demencial e o grau de dependência achou-se não ter indicação terapêutica para o mieloma. Mantinha valores de Hb entre 8 e 9 g/dl. Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 5: Iniciou eritropoietina 3000 U 3X semana s.c., com melhoria da Hb para > 10g/dl. Diagnóstico final: Mieloma múltiplo Anemia de doença crónica Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Caso clínico 4 Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Caso clínico: Mulher de 22 anos, com LES diagnosticado há 3 anos. Apresentava atingimento cutâneo, poliartrite e proteinúria vestigial. Medicada com hidroxicloroquina e AINE. Tinha analises normais há 1 mês. Recorre ao SU por astenia intensa, dispneia e arrepios. No SU constata-se palidez, taquicardia, ictericia, febre (38,3ºc) e púrpura palpável dos membros inferiores. As analises iniciais revelam Hb = 7,3 normocrómica Ureia = 45 mg/dl; Creatinina = 1,1 mg/dl. •Como abordaria esta anemia? •Que exames pediria de imediato? g/dl, normocitica e Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Abordagem prática (4 perguntas): Há perdas de sangue (actuais ou passadas)? Há sinais de hemólise? Há sinais de depressão medular? Há sinais de ferropenia? Porquê? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 1: Não há história de perdas hemáticas. Bilirrubina total = 3,8 mg/dl (Bil. directa = 1,3mg/dl). DHL = 385 U/L. Esfregaço: Morfologia eritrocitária normal, com pontudo basófilo. Ausência de esquizócitos. Provas de Coombs directa e indirecta – Positivas. Leucocitos e plaquetas normais. Não tem sinais de ferropenia (anemia normocitica, esfregaço sem anisocitose) •Como interpreta estes resultados? •Como espera os reticulócitos? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 2: Reticulócitos = 6,8% Biópsia cutânea revelou vasculite cutânea com IF positiva para IgG e Complemento. Estudo imunológico complemento. com ANAs elevados e consumo de Iniciou tratamento com doses elevadas de corticoide oral, sem suporte transfusional. Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 3: Boa evolução, com subida da Hb Desaparecimento das lesões cutâneas. a partir do 8º dia. Ao 11º dia desenvolve letargia, taquicardia e hipotensão. Sem febre. Extremidades frias e mal perfundidas. Na gasometria, Hg = 10,5 g/dl. O que pode ter acontecido? Como actuaria? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Abordagem rápida (4 perguntas): Há perdas de sangue (actuais ou passadas)? Há sinais de hemólise? Há sinais de depressão medular? Há sinais de ferropenia? Porquê? Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA •Evolução 3: Sinais de hipovolémia!!! Administrado volume rápido, com melhoria dos sinais/sintomas. Colheu hemograma, bioquimica e grupo. Introduzida SNG com saída de sangue vivo (hematemese). Hemograma inicial sobreponível ao do dia anterior. Seis horas depois, Hb = 6,5 g/dl. Bilirrubina e DHL normais. Coombs negativas. Iniciou transfusão de 2 U GR. Realizada EDA que revelou úlcera duodenal sangrante. Realizada hemostase. Iniciou pantoprazol e.v.. Boa evolução, sem descidas adicionais da Hb. Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Diagnósticos finais: LES com anemia hemolitica autoimune + vasculite cutânea; Hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal (AINE + Corticoide?) Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Mestrado Integrado em Medicina ICBAS/HGSA Mensagens finais: Investigação regular: preferir abordagem cinética, a partir do índice de reticulócitos Doente urgente: preferir abordagem rápida Há perdas de sangue (actuais ou passadas)? Há sinais de hemólise? Há sinais de depressão medular? Há sinais de ferropenia? Porquê?